UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA.

EXTENSIN TCHIRA HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTBAL DR JOSE MARIA VARGAS CTEDRA DE PEDIATRA II

NEUMONA

Jaime Domnguez Zambrano V-17493.649

San Cristbal, Diciembre de 2013.

INTRODUCCIN La neumona es un tipo de infeccin respiratoria aguda que afecta a los pulmones. stos estn formados por pequeos sacos, llamados alvolos, que en las personas sanas se llenan de aire al respirar. Los alvolos de los enfermos de neumona estn llenos de pus y lquido, lo que hace dolorosa la respiracin y limita la absorcin de oxgeno.

La neumona es la principal causa individual de mortalidad infantil en todo el mundo. Se calcula que mata cada ao a unos 1,2 millones de nios menores de cinco aos, lo que supone el 18% de todas las defunciones de nios menores de cinco aos en todo el mundo. La neumona afecta a nios y a sus familias de todo el mundo, pero su prevalencia es mayor en el frica subsahariana y Asia meridional. Pueden estar protegidos mediante intervenciones sencillas y tratados con medicacin y cuidados de costo bajo y tecnologa sencilla. La mejor manera de reducir la mortalidad asociada con esta enfermedad es administrar un tratamiento eficaz sin prdida de tiempo.

Lo ideal sera identificar cada caso desde el punto de vista bacteriolgico y tratarlo con los agentes anti-infecciosos especficos. No obstante, la realidad clnica impone instaurar en la gran mayora de casos un tratamiento emprico, por lo menos inicialmente.

NEUMONA La neumona es la inflamacin del parnquima pulmonar. Aunque la mayora de los casos se produce por microorganismos, existen varias causas no infecciosas, como la aspiracin de alimentos o de cido gstrico, de cuerpos extraos, de hidrocarburos y de sustancias lipoideas, las reacciones de hipersensibilidad y la neumonitis inducida por frmacos o por radiacin. Las causas de infecciones pulmonares en los neonatos y en otros pacientes inmunodeprimidos son distintas de aquellas que afectan a los lactantes y a los nios normales. ETIOLOGA La causa de la neumona en un paciente individual con frecuencia es difcil de establecer porque el cultivo de tejido pulmonar es invasivo y raramente se realiza. Los cultivos realizados con muestras obtenidas del aparato respiratorio superior o esputo generalmente no reflejan de forma precisa la causa de una infeccin de las vas respiratorias bajas. Mediante las pruebas diagnsticas disponibles actualmente, puede identificarse la bacteria o virus que causa una neumona en 40-80% de los nios con neumona adquirida en la comunidad. Streptococcus pneumoniae (neumococo) es el microorganismo bacteriano ms frecuente, seguido de Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. Adems del neumococo, otras causas bacterianas de neumona en nios previamente sanos incluyen el estreptococo grupo A (Streptococcus pyogenes) y Staphylococcus aureus. Streptococcus pneunomiae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus son las principales causas de ingreso hospitalario y muerte debido a neumona en los nios de pases en vas de desarrollo, aunque en los nios con infeccin por VIH deben considerarse Mycobacterium tuberculosis, micobacterias atpicas, Salmonella, Escherichia coli y Pneumocystis jirovecii.

Los patgenos vricos son una causa destacada de infecciones respiratorias de vas bajas en lactantes y nios de <5 aos de edad. A diferencia de la bronquiolitis, en la cual la incidencia mxima se encuentra en el primer ao de vida, la frecuencia ms elevada de la neumona vrica se produce entre los 2 y los 3 aos de edad y se reduce lentamente a partir de este momento. De los virus respiratorios, el virus influenza y el virus respiratorio sincitial (VRS) son los principales patgenos, especialmente en los nios menores de 3 aos. Otros virus frecuentes que producen neumona comprenden el

virus parainfluenza, los adenovirus, los rinovirus y el metaneumovirus. La edad del paciente puede ayudar a identificar a los posibles patgenos. Desde el punto de vista epidemiolgico, es til distinguir la neumona segn se adquiera en la comunidad (neumona extrahospitalaria) o en el hospital (neumona intrahospitalaria). Por ltimo, es clsico dividir las neumonas de acuerdo con la presentacin clnica en tpicas y atpicas, si bien este criterio no tiene tanta validez como se crea para atribuir el proceso a un agente etiolgico concreto NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Cuando afecta a la poblacin general se denomina neumona adquirida en la comunidad o extrahospitalaria, para diferenciarla de las que aparecen en pacientes ingresados en un hospital, que tienen un espectro etiolgico distinto y, en general, un peor pronstico. La neumona extrahospitalaria no es un proceso nico, sino un grupo de infecciones causadas por diferentes microorganismos y que afecta a diferentes tipos de personas, lo que condiciona una epidemiologia, una fisiopatologa, un cuadro clnico y un pronstico especficos. ETIOPATOGENIA La va respiratoria baja se suele mantener estril por unos mecanismos de defensa fisiolgicos, que incluyen la limpieza mucociliar, las propiedades de las secreciones normales, como la inmunoglobulina A (IgA) secretora y la limpieza de la va por la tos. Entre los mecanismos de defensa inmunolgica pulmonares que limitan la invasin por patgenos destacan los macrfagos alveolares y bronquiolares, la IgA secretora y otras inmunoglobulinas. La neumona viral suele deberse a la diseminacin de una infeccin de las vas respiratorias y se suele acompaar de una lesin directa del epitelio respiratorio, con obstruccin de la va por la tumefaccin, la presencia de secreciones anmalas o los restos celulares. El menor calibre de la va respiratoria en los lactantes pequeos les hace especialmente susceptibles de desarrollar infecciones graves. La atelectasia, el edema intersticial y los desequilibrios entre la ventilacin y la perfusin pueden causar una hipoxemia significativa, que con frecuencia se asocia con obstruccin respiratoria. Las infecciones virales de la va pueden predisponer al paciente a desarrollar una sobreinfeccin bacteriana secundaria, al alterar los mecanismos defensivos normales del husped, modificar sus secreciones y tambin la flora bacteriana. Cuando se produce una infeccin bacteriana en el parnquima pulmonar, el cuadro morfolgico variar segn el organismo responsable. M. pneumoniae se une al epitelio respiratorio, inhibe la accin ciliar y determina la destruccin celular, con aparicin de una respuesta inflamatoria de la submucosa. Cuando la infeccin progresa, se produce descamacin de los detritos celulares, de las clulas inflamatorias y del moco, lo que puede obstruir la va y permitir la diseminacin de la infeccin por el rbol bronquial, como sucede en la neumona viral. S. pneumoniae produce edema local, que permite la proliferacin de grmenes y su extensin hacia zonas adyacentes del pulmn, determinando la tpica afectacin lobular. La infeccin por estreptococo del grupo A de la va respiratoria baja causa una infeccin ms difusa con neumona intersticial. Morfolgicamente se produce necrosis de la mucosa traqueo-bronquial, con formacin de una gran cantidad de exudado, edema y hemorragia local que se extiende a los

tabiques inter-alveolares, compromiso de los vasos linfticos y mayor probabilidad de afectacin pleural. La neumona por S. aureus se manifiesta con una bronconeumona confluente, que suele ser unilateral y se caracteriza por la presencia de extensas reas de necrosis hemorrgica y cavitacin irregular del parnquima pulmonar, que ocasionan neumatoceles, empiema o, en algunos casos, una fstula broncopulmonar. NEUMONIA NOSOCOMIAL La neumona intrahospitalaria (NIH) o nosocomial es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso, ausente en el momento del ingreso hospitalario, y que se desarrolla tras ms de 48 h de haber ingresado en el hospital. Se conoce por neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAVM) el subgrupo de NIH que inciden en pacientes con ventilacin mecnica a travs de intubacin traqueal, que llegan a representar ms del 80% de las neumonas adquiridas en UCI.

PATOGENIA La patogenia de la NIH es multifactorial y puede explicarse por tres mecanismos: a) Micro-aspiracin a las vas areas de contenido orofarngeo y/o gstrico colonizado por bacterias; b) Inoculacin directa de microorganismos a las vas areas a travs de aerosoles generalmente originados por la contaminacin bacteriana de los equipos de terapia respiratoria, y c) Infecciones pulmonares causadas por la diseminacin hematgena de focos spticos localizados en otras partes del organismo. El primer mecanismo es el ms frecuente. En individuos hospitalizados se pueden producir cambios de la flora saprofita comensal por microorganismos potencialmente patgenos que no existen de manera habitual en estas zonas del organismo. La cavidad orofarngea es colonizada por BGN y/o Staphylococcus aureus. La secuencia de colonizacin bacteriana depende del tipo de microorganismo. Se ha comprobado que P. aeruginosa coloniza selectivamente el rbol traqueobronquial de los pacientes tratados mediante ventilacin artificial. En esta colonizacin selectiva por P. aeruginosa, el estado nutricional del enfermo desempeara un papel primordial. A mayor grado de desnutricin, mayor sera la adherencia de las clulas de la mucosa bronquial para dicho microorganismo. Por el contrario, los BGN entricos colonizaran inicialmente y de forma preferencial la cavidad orofarngea. Por otra parte, la cavidad gstrica es estril en condiciones normales debido a la acidez del jugo gstrico. Cuando el pH gstrico es superior a 4 se favorece la colonizacin por microorganismos. La alcalinizacin gstrica y su consiguiente colonizacin bacteriana se ven favorecidas por la nutricin enteral por sonda nasogstrica y la prevencin farmacolgica de la lcera de estrs utilizada en pacientes ventilados mecnicamente. La sonda nasogstrica que con frecuencia llevan estos pacientes favorece la apertura y la incontinencia del esfnter esofgico inferior, con el consiguiente riesgo de regurgitacin y colonizacin retrgrada de la orofaringe por jugo gstrico contaminado e incluso de microaspiracin del contenido gstrico a las vas areas si los mecanismos de cierre gltico estn alterados.

Hasta el 45%-50% de los individuos sanos aspiran durante el sueo, en cuyo caso no tiene consecuencias porque su orofaringe contiene microorganismos comensales y se preserva la tos, el aclaramiento mucociliar y la respuesta inmune celular y humoral. En individuos hospitalizados, la combinacin de una funcin inmune deprimida, la supresin de la deglucin y el reflejo tusgeno, junto al deterioro del aclaramiento mucociliar del sistema respiratorio y la presencia de enfermedades de base, desnutricin y organismos patgenos, hacen que la aspiracin contribuya significativamente en el desarrollo de la NIH. Diversas situaciones clnicas facilitan la aspiracin silente de secreciones, aumentan la cantidad y patogenicidad de los microorganismos inoculados y reducen las defensas locales de las vas respiratorias e incluso la inmunidad sistmica, lo que suele ligarse a alteraciones de los mecanismos defensivos del husped (intrnsecas) y/o a intervenciones diagnstico-teraputicas (extrnsecas).

En pacientes intubados y con ventilacin mecnica, la aspiracin de secreciones orofarngeas colonizadas por patgenos alrededor del baln del tubo endotraqueal es el mecanismo patognico principal para el desarrollo de la NAVM. Estos balones, aunque diseados para controlar la presin ejercida contra la pared de la trquea y evitar dao traqueal, forman pliegues a lo largo de la superficie de contacto del manguito con la pared traqueal, para provocar la aspiracin constante secreciones orofarngeas. Los agentes patgenos tambin pueden crecer en la superficie interna del tubo endotraqueal, ya que las bacterias se adhieren fcilmente en la superficie interna de cloruro de polivinilo del mismo para formar una estructura compleja llamado biofilm, que comprende bacterias ssiles incrustadas dentro de una matriz de polisacridos de produccin propia. Estas partculas se pueden desprender por efecto de la ventilacin mecnica hasta la va area distal.

El paso final hacia el desarrollo de la NIH es la alteracin de los mecanismos de defensa pulmonares. Los mecanismos de defensa inespecficos son el transporte mucociliar, la activacin de sustancias antimicrobianas (lisozima e interfern) y el aclaramiento alveolar llevado a cabo por los macrfagos alveolares y los linfticos pulmonares. El transporte mucociliar est alterado en pacientes con enfermedades crnicas de las vas areas, en fumadores, en alcohlicos y en pacientes con enfermedades vricas recientes. La actividad de los macrfagos alveolares puede estar afecta por una serie de factores endgenos y exgenos, como tabaquismo, alcoholismo, terapia con glucocorticoides, hipoxia, uremia, acidosis y enfermedades vricas. Los mecanismos de defensa especficos consisten en la respuesta inmunolgica humoral y la celular. En el primer caso, las IgG y las IgA son las principales inmunoglobulinas del aparato respiratorio. Respecto a la inmunidad celular, el macrfago alveolar es nuevamente la clula clave.

El origen de los agentes causales de la colonizacin e infeccin tambin puede ser exgeno, cuando proceden del entorno. Se incluye la inhalacin de aerosoles infectados, nebulizadores contaminados, condensado de agua en las tubuladuras de ventiladores, equipos de anestesia, broncoscopios, as como las manos e indumentaria del personal sanitario. Hoy en da, con los cuidados establecidos en el cuidado de los

equipos de terapia respiratoria y la existencia de material desechable de un solo uso, la incidencia de neumona por contaminacin de estos aparatos debera ser baja. El tercer mecanismo etiopatognico que se debe tener en cuenta en la NIH es la diseminacin a distancia de focos spticos por va hematgena. Este es probablemente el mecanismo menos frecuente, pero debe tenerse siempre presente en pacientes graves que estn sometidos a mltiples instrumentaciones (como cateterizacin intravenosa y urinaria) que son focos potenciales de sepsis. Tiene inters para el tratamiento antibitico clasificar la NIH segn el agente etiolgico provenga de la propia flora endgena del individuo o por inoculacin exgena. Esta clasificacin sera la siguiente: a) neumona endgena primaria, tambin llamada neumona precoz o temprana, que es la causada por la propia flora del individuo y ocurre en los primeros 4 das de estancia hospitalaria; en este caso los agentes etiolgicos son microorganismos que causan neumona en la comunidad como S. pneumoniae, H. influenzae o S. aureus; b) neumona endgena secundaria o neumona de adquisicin tarda, que tambin est causada por la flora endgena pero ocurre a partir del cuarto da de ingreso; en la flora causal predominan los BGN entricos y P. aeruginosa, y c) neumona exgena, que est causada por la inoculacin externa de microorganismos a las vas areas mediante aerosoles contaminados o bien por transmisin cruzada a travs de personas, objetos o instrumentos diagnsticos (p. ej., fibrobroncoscopio).

MANIFESTACIONES CLNICAS Debe sospecharse en nios febriles con dolor torcico. Casi todos estos pacientes tienen un antecedente de tos y datos fsicos de estertores, taquipnea y disminucin de los ruidos respiratorios. Puede presentarse derrame pleural y causar dolor que empeora con la inspiracin profunda. Aunque las radiografas son tiles para confirmar la existencia de derrame, la presencia de taquipnea y la auscultacin de ruidos respiratorios disminuidos deben despertar la sospecha de este trastorno. Las neumonas bacterianas y virales vienen precedidas, habitualmente, por unos das con sntomas de infeccin respiratoria alta, sobre todo rinitis y tos. En las neumonas virales suele existir fiebre, aunque las temperaturas son ms bajas que en las bacterianas. La taquipnea es el hallazgo clnico ms habitual en la neumona, aunque tambin es frecuente el aumento del trabajo respiratorio, con retracciones inter, subcostales y supraesternales, aleteo nasal y utilizacin de los msculos accesorios. La infeccin grave puede asociarse con cianosis y fatiga respiratoria, sobre todo en los lactantes. La auscultacin torcica puede poner en evidencia sibilancias y crepitantes, aunque con frecuencia resulta difcil localizar su origen en los nios muy pequeos con trax muy hiperresonantes. Con frecuencia no es posible distinguir clnicamente la neumona vrica de la enfermedad producida por Mycoplasma y otros patgenos bacterianos. La neumona bacteriana habitualmente empieza en los adultos y nios mayores de forma abrupta, con escalofros seguidos de fiebre muy alta, tos y dolor torcico. En los nios mayores y en adolescentes se produce una infeccin respiratoria alta seguida de unos escalofros de inicio sbito con fiebre alta, obnubilacin y perodos intermitentes de inquietud, con respiraciones rpidas, tos seca y no productiva, ansiedad y, en algunos casos, delirio. Se puede producir cianosis perioral. Muchos nios tienden

a inmovilizar el lado afectado para reducir el dolor pleurtico y mejorar la ventilacin; en ocasiones tumbndose de lado con las rodillas flexionadas hasta la altura del pecho. Los hallazgos fsicos dependen del estadio de la neumona. En las primeras fases de la enfermedad se auscultan ruidos respiratorios disminuidos, crepitantes diseminados y roncus en el campo pulmonar afectado. Al consolidarse o aparecer complicaciones (derrame, empiema o neumotrax), se produce matidez a la percusin y puede haber una importante disminucin de los ruidos respiratorios. En el lado afectado se suele percibir un retraso en las excursiones respiratorias. Puede manifestarse una importante distensin abdominal como consecuencia de la dilatacin gstrica, por el aire que el nio traga o por un leo. El dolor abdominal es frecuente en la neumona del lbulo inferior. El hgado parece aumentado de tamao, por el desplazamiento en sentido caudal del diafragma secundario a la hiper-insuflacin del pulmn o bien por la aparicin de una insuficiencia cardaca congestiva. Tambin puede llamar la atencin la rigidez de nuca, en ausencia de meningitis, sobre todo en los casos de afectacin del lbulo superior derecho. Los sntomas descritos en los adultos con una neumona por neumococo tambin pueden aparecer en nios mayores, pero no suelen observarse en los lactantes ni en los nios pequeos, en los que la clnica es mucho ms variable. En los lactantes se puede producir un prdromo de infeccin respiratoria alta con disminucin del apetito, antes de que aparezca la fiebre, la inquietud, la ansiedad y la dificultad respiratoria. Estos lactantes impresionan de enfermedad cuando presentan dificultad respiratoria manifestada por quejido, aleteo nasal o retracciones inter y subcostales o supraclaviculares, taquipnea, taquicardia, disnea y, con frecuencia, cianosis. La exploracin fsica puede inducir a confusin, sobre todo en lactantes muy pequeos, con escasos hallazgos, desproporcionados para el nivel de taquipnea. Algunos lactantes con una neumona bacteriana sufren sntomas digestivos, como vmitos, diarrea, anorexia y distensin abdominal secundarios a un leo paraltico. En los casos ms graves de neumona bacteriana se produce una rpida progresin de los sntomas. DIAGNSTICO El indicador ms til en un diagnstico de neumona es la frecuencia respiratoria sobre las 25 respiraciones por minute. Este nivel de taquipnea tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad de un 95% para neumona como estudio. Otro indicador clnico til para el diagnstico de neumona incluye la fiebre, un cambio en el tipo o cantidad de esputo, y el incremento de tos. La oximetra puede ser una prueba til como diagnstico y evaluacin del tracto respiratorio, pero no es tan accesible en muchos lugares y no ha sido evaluado exhaustivamente para el uno de esta poblacin. Incluso cuando una radiografa de trax es obtenida, la interpretacin no es definitiva. Cambios crnicos, falla cardiaca congestiva, neumonitis qumica, y otros hallazgos puedes mal interpretarse como neumona. Hay un poco consistencia entre observadores entre los radilogos en la identificacin de neumona en radiografas de trax en pacientes con estadas hospitalarias largas. Las radiografas de trax no siempre confirman el diagnstico de neumona pero pueden poner de manifiesto complicaciones, como el derrame pleural o el empiema. En general, la neumona viral se caracteriza por una hiperinsuflacin con infiltrados intersticiales bilaterales y manguitos peribronquiales. La neumona por neumococo

causa consolidacin lobular confluente. El aspecto radiolgico no es diagnstico y se deben valorar otras caractersticas clnicas. No se requiere repetir las radiografas de trax para demostrar la curacin de los pacientes con neumona no complicada. El recuento de leucocitos en sangre perifrica puede resultar til para distinguir la neumona bacteriana de la viral. En la viral, dicho recuento puede ser normal o alto, pero en general no supera las 20.000 clulas/mm3, con predominio de linfocitos. En las neumonas bacterianas (en ocasiones, la neumonas por adenovirus) suelen existir recuentos entre 15.000-40.000 clulas/mm3 con predominio de granulocitos. Un derrame pleural importante, una consolidacin lobar y una fiebre elevada al inicio de la enfermedad sugieren tambin etiologa bacteriana. La neumona atpica debida a C. pneumoniae o M. pneumoniae es difcil de diferenciar de la neumona neumoccica mediante radiografa u otras pruebas diagnsticas, y aunque la neumona neumoccica se asocia a un recuento leucocitario superior y a una velocidad de sedimentacin (VSG) y una protena C reactiva (PCR) elevadas, existe un solapamiento considerable. El diagnstico definitivo de una infeccin viral se basa en el aislamiento del virus o en la deteccin de su genoma o antgeno en las secreciones respiratorias. El crecimiento del virus en cultivo tisular suele tardar unos 5-10 das. Actualmente se dispone de reactivos fiables y precisos para la deteccin rpida del ADN o ARN de VSR, parainfluenza, influenza y adenovirus. Tambin se pueden usar tcnicas serolgicas para diagnosticar una infeccin respiratoria viral reciente, aunque, por lo general, obligan a analizar dos muestras de suero (de la fase aguda y de recuperacin) para determinar el incremento de los anticuerpos frente a un virus determinado. Esta tcnica diagnstica es laboriosa, lenta y no suele ser til en la clnica, porque la infeccin suele resolverse antes de la confirmacin serolgica. El estudio serolgico es til desde el punto de vista epidemiolgico para definir la incidencia y prevalencia de los distintos patgenos virales espiratorios. El diagnstico definitivo de una infeccin bacteriana pasa por el aislamiento del germen en la sangre, en el derrame pleural o en el pulmn. El cultivo de esputo tiene escaso valor para el diagnstico de neumona en los nios pequeos. Los hemocultivos slo son positivos en el 10% de los nios con neumona neumoccica. En la infeccin por M. pneumoniae se encuentran ttulos de crioaglutininas >1:64 en la sangre de 50% de los pacientes. Sin embargo, estas crioaglutininas son inespecficas, ya que otros microorganismos tambin las aumentan (como el virus de la gripe). La infeccin aguda causada por M. pneumoniae puede diagnosticarse en funcin de una PCR positiva o una conversin serolgica en un anlisis de IgG. Existen datos serolgicos que pueden ser tiles para el diagnstico de la neumona por estreptococos del grupo A, como los ttulos de antiestreptolisina (ASLO). TRATAMIENTO Generalmente se deben usar antibiticos orales (p. ej., amoxicilina o eritromicina), sin embargo si posee alguno de los criterios de hospitalizacin para neumona, deber ser internado en un centro asistencial y considerar antibiticos endovenosos hasta que mejore su condicin clnica.
Criterios de hospitalizacin

Menor de 3 meses Taquipnea: 1. 0-2 meses: >60 2. 1-12 meses: >50 3. 1-5 aos: >40 Dificultad respiratoria, quejido Hipoxemia, SaO2 92%, cianosis Riesgo psicosocial: Imposibilidad de adquirir el tratamiento

Intolerancia va oral Desnutricin Patologa de base nefropata, oncolgico) (cardiopata,

Fracaso del tratamiento anterior Domicilio lejano, difcil seguimiento Complicaciones: neumotrax, derrame pleural, absceso pulmonar

El tratamiento de una posible neumona bacteriana depende de la causa considerada como ms probable y del aspecto clnico del nio. En los nios con cuadros leves que no requieren ser hospitalizados se recomienda la amoxicilina. En las comunidades con un porcentaje elevado de neumococos resistentes a la penicilina se deben prescribir dosis altas de amoxicilina (80-90 mg/kg/da). Las alternativas teraputicas incluyen la cefuroxima axetilo o la amoxicilina/clavulnico. En los nios en edad escolar y en los casos de posible infeccin por M. pneumoniae o C. pneumoniae (neumonas atpicas) se debe usar un macrlido, como la azitromicina. En los adolescentes puede considerarse una fluorquinolona respiratoria (levofloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino) para las neumonas atpicas. Se observa de manera ms especfica y mucho mejor expuesto en los flujogramas de las pautas de tratamiento antibacteriano inicial en pacientes peditricos.

El tratamiento emprico de una posible neumona bacteriana en un nio hospitalizado depende de la clnica de presentacin. Cuando se sospecha un origen bacteriano, el tratamiento debe consistir en cefuroxima parenteral (150 mg/kg/da), cefotaxima o ceftriaxona; si la clnica indica una posible infeccin por estafilococos (neumatoceles o empiema), el tratamiento antimicrobiano inicial deber incluir tambin vancomicina o clindamicina. O se pueden seguir las pautas de los flujogramas de las pautas de tratamiento antibacteriano inicial en pacientes peditricos.

Si se sospecha una neumona viral, es razonable posponer la antibitico-terapia, especialmente en los pacientes con una enfermedad leve, que tienen clnica sugestiva de infeccin viral y que no sufren dificultad respiratoria. Hasta un 30% de los pacientes con una infeccin viral demostrada puede tener una co-infeccin bacteriana. Por tanto, cuando se decide retrasar el tratamiento antibitico ante un diagnstico de infeccin viral, un deterioro del estado clnico debe hacer sospechar una infeccin bacteriana superpuesta y obliga a empezar la antibitico-terapia. En los pases en vas de desarrollo, el zinc oral (20 mg/da) ayuda a acelerar la recuperacin de la neumona grave. RESPUESTA AL TRATAMIENTO Normalmente, los pacientes con neumona bacteriana adquirida en la comunidad no complicada responden al tratamiento con mejora de los sntomas clnicos (fiebre, tos, taquipnea, dolor torcico) en 48-96 h tras el inicio de los antibiticos. La evidencia radiolgica de la mejora se produce un tiempo despus de la mejora clnica. Deben considerarse varios factores cuando un paciente no mejora con el tratamiento antibitico adecuado (neumona de resolucin lenta): 1) complicaciones, como el empiema; 2) resistencia bacteriana; 3) etiologas no bacteriana como los virus y la aspiracin de cuerpos extraos o de alimentos; 4) obstruccin bronquial debido a lesiones endobronquiales, cuerpos extraos o tapones mucosos; 5) enfermedades preexistentes como las inmunodeficiencias, la discinesia ciliar, la fibrosis qustica, el secuestro pulmonar o la malformacin adenomatoidea qustica, y 6) otras causas no infecciosas

(como la bronquiolitis obliterante, la neumonitis por hipersensibilidad, la neumona eosinoflica, la aspiracin y la granulomatosis de Wegener). La repeticin de la radiografa de trax es el primer paso para determinar la razn del retraso en la respuesta al tratamiento. Tambin se puede seguir las pautas de los flujogramas de las pautas de tratamiento antibacteriano inicial en pacientes peditricos teniendo en cuenta las complicaciones en una neumona bacteriana adquirida en la comunidad.

COMPLICACIONES Las complicaciones de la neumona son resultado, por lo general, de una infeccin bacteriana por diseminacin directa dentro de la cavidad torcica (derrame pleural, empiema, pericarditis) o consecuencia de una bacteriemia con siembra hematolgica. Las infecciones por neumococo o H. influenzae tipo b se diseminan por va hematolgica y se pueden complicar, en raras ocasiones, con meningitis, artritis supurativa u osteomielitis. S. aureus, S. pneumoniae y S. pyogenes son las causas ms frecuentes de derrame paraneumnico o empiema. El tratamiento del empiema depende del estadio (exudativo, fibrinopurulento o en fase de organizacin). Las pruebas radiolgicas, como la ecografa y la TC, resultan tiles para determinar dicho estadio. El tratamiento incluye antibioticoterapia y drenaje mediante toracostoma con tubo de trax. Otros posibles tratamientos son los fibrinolticos (urocinasa, estreptocinasa, alteplasa) y una toracoscopia ayudada con vdeo (VATS) para desbridar, romper las adherencias y drenar reas de pus organizado. El diagnstico y tratamiento precoces,

especialmente mediante la VATS, pueden evitar una toracotoma y desbridacin abiertas.

Bibliografa
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