ISSN 00347272

ARTIGO DE REVISO

Reaes medicamentosas na cavidade oral: aspectos relevantes na Estomatologia

Drug-induced oral reactions: relevant aspects to Stomatology

Simone Macedo do Amaral Aluna de Especializao em Estomatologia da Unesa guida Maria Menezes Aguiar Miranda Fbio Rama Pires Professores do Curso de Especializao em Estomatologia da Unesa

Introduo
prtica da Odontologia complica-se cada vez mais pelo grande nmero de medicamentos que produzem as mais diversas reaes fisiolgicas, sendo cada vez mais comum encontrarmos pacientes em atendimento odontolgico de rotina fazendo uso de drogas que, alm de alteraes sistmicas e locais, podem manifestar efeitos colaterais na cavidade oral. Estes efeitos adversos podem simular outras doenas orais e a associao causal entre um frmaco e seu efeito adverso pode ser observada mesmo aps diversos meses do seu uso. Adicionalmente, em algumas situaes pode ser difcil estabelecer a associao da manifestao com o frmaco administrado, em funo da diversidade de medicamentos usados por alguns pacientes. Somente com uma anamnese adequada ser possvel ao profissional fazer o diagnstico correto e decidir a conduta clnica mais adequada para minimizar ou no agravar tais efeitos colaterais. O objetivo deste estudo foi listar os medicamentos com potencial de efeitos colaterais na cavidade oral atravs de uma reviso da literatura.

Resumo
Muitos medicamentos tm o potencial de induzir alteraes e sequelas na cavidade oral, e no sistema muscular e esqueltico. Por essa razo, torna-se crucial que todo profissional de sade tenha conhecimento dos possveis efeitos indesejveis causados por drogas utilizadas com ou sem prescrio mdica, possibilitando o correto diagnstico e a conduta clnica adequada. O presente trabalho tem como objetivo revisar e listar medicamentos e suas reaes adversas com enfoque na cavidade oral. Palavras-chave: medicamentos; efeitos adversos; efeitos colaterais; sequelas; cavidade oral; boca; dentes; ossos maxilares; toxicidade.

Abstract
Several drugs have the potential of inducing alterations and sequelae on the oral soft and hard tissues. All health professionals should be aware of these drug-induced oral side effects of the most frequently prescribed drugs in order to establish proper diagnosis and treatment. The objective of this study is to review and list the most commonly prescribed drugs and their side effects with emphasis on the oral tissues. Keywords: drugs; side effects; sequelae; oral cavity; mouth; tooth; maxillary bones; toxicity.

Material e Mtodo
Realizamos a reviso dos grupos farmacolgicos causadores de leses especficas na cavidade oral, citados nos compndios de Estomatologia, Patologia Oral e Medicina Oral e em peridicos oriundos de artigos cientficos, e os correlacionamos com suas respectivas instrues de uso e composio, segundo os guias de medicamentos (2, 5, 6, 15, 17). A confeco das tabelas que se encontram aps a descrio dos efeitos colaterais teve como objetivo facilitar a consulta do profissional que busca o diagnstico diferencial de leses primrias com os efeitos colaterais de substncias que as simulam. As recomendaes de uso dos medicamentos foram analisadas buscando efeitos colaterais especficos e, aps cuidadosa anlise, as substncias foram ento includas em uma tabela e adicionadas ao final de cada subitem. Encontramos algumas diferenas na nomenclatura dos efeitos colaterais e procuramos padronizar a sua terminologia, segundo os compndios mais tradicionais de Patologia Oral e Estomatologia (3, 4, 6, 13, 20, 23). No descreveremos em detalhes as complicaes orais infecciosas e no-infecciosas causadas por drogas utilizadas no tratamento antineo-

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PIRES, Fbio Rama et al. plsico, pois em virtude de sua complexidade e importncia, devem ser tratadas isoladamente. Entretanto, achamos necessrio incluir nas tabelas ao final de cada alterao alguns desses medicamentos. xica do produto. As manifestaes clnicas das reaes medicamentosas dependem do tipo da droga, da dose e de particularidades de cada indivduo (1). A associao pode ser aguda e bvia ou o incio das alteraes ou queixas por parte do paciente pode ocorrer tardiamente (13). efeito adverso estimulao do fluxo salivar, produzindo o quadro clnico de sialorreia (Tabela II). Algumas drogas podem levar a hipertrofia compensatria das glndulas salivares como efeito colateral, incluindo anti-hipertensivos, psicotrpicos, simpaticomimticos, clorexedina, clozapina, fenilbutazona, isoproterenol, etambutol, fenotiazida, sulfisoxazol, compostos iodados e alguns metais pesados (13, 15). Este quadro clnico caracterizase por aumento bilateral usualmente das partidas, sendo geralmente assintomtico.

Reviso da Literatura
A despeito da maioria das reaes medicamentosas acometer a pele, as mucosas em geral, incluindo a mucosa oral, so tambm frequentemente afetadas. A patognese das reaes medicamentosas pode estar relacionada a mecanismos imunolgicos e no imunolgicos. A maioria destes efeitos adversos mediada pelo sistema imunolgico e por alergias medicamentosas, segundo trs mecanismos: reao da droga com anticorpos do tipo IgE associados a mastcitos; reao de citotoxicidade mediada por anticorpos quando as drogas j esto acopladas superfcie das clulas e circulao de um antgeno por longo perodo, permitindo a sensibilizao do sistema imune e a produo de novos anticorpos. J as reaes que no envolvem o sistema imunolgico no so anticorpo-dependentes, podendo afetar os mastcitos diretamente causando a liberao de mediadores qumicos ou como resultado de overdose ou toxicidade a droga (1). Um efeito imprevisvel particular de um agente qumico ou medicamento a idiossincrasia. Trata-se de condio na qual um produto qumico induz a leso de modo imprevisvel, sem depender da dose e sem estar relacionado a mecanismos de sensibilizao do sistema imunitrio. possvel que as idiossincrasias dependam de efeitos metablicos (enzimticos) no detectados que possibilitam a ao t-

Alteraes no Fluxo Salivar e nas Glndulas Salivares

Xerostomia se caracteriza pela manifestao clnica da disfuno das glndulas salivares. O paciente pode se queixar de sensao de secura na boca algumas vezes no decorrer do dia, sendo que a mucosa apresenta-se normal (16, 23). Em outros casos, h ausncia quase completa de saliva e, se a deficincia de saliva for acentuada, a mucosa pode apresentar-se seca, atrfica, eritematosa, inflamada ou plida e translcida. Nesta situao, o paciente pode referir grande desconforto (1, 13, 16). As caractersticas clnicas mais comuns da xerostomia so: sensibilidade, ardncia, queimao e dor na mucosa da lngua. A saliva torna-se mais viscosa e frequentemente h formao de saburra (placa esbranquiada) no dorso lingual, com desenvolvimento de halitose. Em outros casos, a lngua pode mostrar atrofia das papilas filiformes, inflamao, fissurao, rachaduras e at desnudao (16, 19). Entre as drogas que diminuem a produo de saliva esto os analgsicos, anticonvulsivantes, anticolinrgicos, antiemticos, anti-hipertensivos, anti-histamnicos, descongestionantes, diurticos e psicotrpicos (13, 15, 16) (Tabela I). De forma contrria, outras drogas podem apresentar como

Alter aes no P aladar Alteraes Paladar

Vrias drogas podem induzir anormalidades no paladar devido a processos ainda no totalmente compreendidos ( Tabela III). As alteraes podem incluir a diminuio da sensibilidade gustativa (hipogeusia), perda dessa habilidade (ageusia) ou a distoro da correta percepo da substncia como, por exemplo, salgado por doce (disgeusia) (1). As alteraes gustativas causadas por medicamentos so as causas mais comuns das alteraes no paladar e so normalmente temporrias (5, 15, 21).

Angioedema
Esta condio uma reao de hipersensibilidade mediada ou no por IgE, que causa tumefao edematosa difusa dos tecidos moles. Envolve os tecidos subcutneo e submucoso, podendo acometer os tratos respiratrio e gastrointestinal. A causa mais comum, vinculada a IgE, a degranulao dos mastcitos, levando liberao de histamina e s alteraes clnicas subsequentes a vasodilatao (13). Os angioedemas no mediados por IgE esto mais associados ao

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Reaes medicamentosas na cavidade oral: aspectos relevantes na Estomatologia uso de drogas inibidoras da enzima conversora de angiotensina (ECA) (1, 13, 15), utilizadas no tratamento da hipertenso e da insuficincia coronariana. Outras substncias incluem: cido acetilsaliclico, beclometasona, brometo de ipratrpio, broncodilatadores, captopril, clindamicina, droperidol, enalapril, lisinopril, losartana, mianserina, nortriptilina, penicilina e procainamida. O angioedema peri-oral e peri-orbitrio tpico do angioedema alrgico e o envolvimento oral pode acometer lbios, lngua, vula, assoalho de boca e bochecha (5). cluem cido tranexmico, anlodipina, anticoncepcionais, cetoconazol, ciclosporina, cotrimoxazol, diltiazem, divalproato de Sdio, eritromicina, etosuximida, felodipina, fenitona, fenobarbital, hidantona, lamotrigina, Ltio, nicardipina, nifedipina, nitrendipina, pirimidona, sertralina, topiramato, verapamil, vigabratina. Diversos mecanismos patognicos tm sido sugeridos para a condio incluindo a inibio de colagenases e a alterao na relao biofilme dentrio-tecidos periodontais (1, 8, 9, 15, 22, 23). Nem todos os indivduos usurios destas drogas desenvolvero o quadro e alguns fatores parecem importantes em seu desenvolvimento, tais como: higiene bucal insatisfatria, tempo de uso da droga, susceptibilidade individual, predisposio gentica, capacidade de metabolizao das drogas e fatores hormonais (7). do, reduo do fluxo salivar (ver item xerostomia), corticoterapia (beclometasona, triacinolona, por exemplo, para tratamento de bronquite e asma), alteraes do sistema gastrointestinal (gastrites tratadas com omeprazol) e alteraes hormonais (contraceptivos orais) (21, 23).

Discinesia Tar dia ardia

Alm das sndromes extrapiramidais agudas, os antipsicticos podem causar a Discinesia Tardia, uma sndrome extrapiramidal de incio tardio, caracterizada por movimentos hipercinticos involuntrios, anormais, repetitivos e involuntrios tpicos, localizados, principalmente, na regio orofacial, os quais incluem mascar, movimento de protruso de lngua, movimentos vermiculares de lngua, movimentos de beijo, piscar repetido e rpido, e movimentos de abrir e fechar os lbios. Extremidades inferiores e superiores tambm so afetadas, alm do sistema respiratrio. Esta alterao acomete pelo menos 20% dos indivduos em uso de neurolpticos, aparecendo aps o uso crnico usualmente aps dois anos, com taxas de incidncia de 3 a 5% ao ano, podendo chegar a 30% entre os idosos expostos ao uso crnico (12). A dor no comum, mas pode surgir como efeito secundrio do trauma crnico devido movimentao anormal (1). As drogas mais associadas incluem: cido lisrgico, agonistas dopaminrgicos, amilsulpirina, anfetaminas, benzamidas, bromocriptina, carbamazepina, cocana, difenil butiropiperidina, fluoxetina, haloperidol, levodopa, metoclopramida, olanzapina, penfluriol, pimozina, pipotiazina, risperidona, sulpirina, teofilina, ziprazidona.

Aumento Gengival Induzido por Drogas

O aumento gengival induzido por drogas uma alterao caracterizada pelo aumento do volume gengival causada pela utilizao de medicamentos que interferem com o metabolismo dos fibroblastos e do colgeno. Nos estgios iniciais, o aumento gengival caracterizado por crescimento indolor da papila interdental, que usualmente surge nos primeiros 6 meses de tratamento, e que pode chegar a encobrir completamente a coroa dentria, tendo evoluo mais rpida em regies de higiene oral inadequada (8, 9). A frequncia de desenvolvimento do aumento gengival medicamentoso extremamente varivel, podendo oscilar entre 13 e 82% dos usurios no caso da ciclosporina, e usualmente necessrio um perodo mnimo de 3 meses de uso para o incio do aparecimento das manifestaes clnicas (7, 8, 9, 13, 22). Embora vrias drogas possam apresentar o aumento gengival como efeito colateral, os medicamentos mais associados com o processo in-

Candidose
A cavidade oral constitui um ambiente favorvel para a colonizao e proliferao de microrganismos, os quais, em condies normais, mantm-se em equilbrio devido atividade competitiva por nutrientes e pela ao de fatores fsico-qumicos prprios do meio bucal. Candidose uma das infeces que pode manifestar-se na cavidade oral quando este equilbrio micorbiano natural rompido. As drogas capazes de predispor o surgimento de candidose na cavidade oral normalmente o fazem por uma das seguintes vias: comprometimento do sistema imunolgico (agentes antineoplsicos, imunosupressores e leucopenia induzida por medicamentos), antibioticoterapia de amplo espectro por longo pero-

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Discrasias Sanguneas
Diversos medicamentos podem induzir discrasias sanguneas, como sequelas indesejveis e estas, indiretamente, podem manifestar-se na cavidade oral ( Tabela IV ) (3, 4, 5, 13, 23). Essas discrasias so responsveis por cerca da metade das mortes relacionadas ao uso de drogas. Muitas drogas podem afetar a produo de neutrfilos na medula ssea ou das plaquetas ou ainda do mecanismo da coagulao, e as alteraes resultantes podem promover o surgimento de ulceraes ou sangramento oral (13). Outras alteraes sanguneas associadas ao uso de medicamentos podem incluir anemia aplsica, anemia hipoplsica, trombocitopenia, granulocitopenia, leucopenia, pancitopenia, hepatite aguda (com alterao na coagulao) (4, 23).

das as reas da cavidade oral, sendo usualmente bastante dolorosas. A gravidade das leses varia e algumas reas podem apresentar apenas ligeiro eritema na mucosa, em contraste com grandes leses vesculo-bolhosas hemorrgicas que podem estender-se juno mucocutnea e envolver os lbios, nos quais comumente h a formao de crostas (18). Na pele, h habitualmente o envolvimento da regio palmo-plantar. O incio do quadro costuma ser sbito, porm depois de estabelecidas as leses, a doena pode tornar-se crnica, com perodos de remisso e exacerbao (23).

Eritema Pigmentar Fixo

Algumas drogas utilizadas sistemicamente tm a capacidade de produzir erupes pigmentadas eritematosas localizadas na mucosa oral, em um quadro conhecido como eritema pigmentar fixo. Essas erupes fixas por drogas se manifestam clinicamente como alteraes inflamatrias da mucosa ou da pele que recorrem no mesmo lugar aps nova administrao do alrgeno (15). Essas manifestaes ocorrem com as doses usuais da medicao, enquanto a estomatite por contato ocorre devido a uma hipersensibilidade (1). As principais drogas associadas incluem cido acetil saliclico, ampicilina, analgin, aurotiomalato de sdio, barbitricos, clorexedina, clorpromazina, codena, cotrimoxazol, dapsona, fenacetina, fenazona, fenolftalena, indometacina, lidocana, meprobamato, mercrio, ouro, paracetamol, penicilamina, pirazolonas, salicilatos, sulfonamidas e tetraciclina.

denominadas erupes liquenoides ( Tabela VI). Embora semelhantes, diferentemente do que ocorre no lquen plano verdadeiro, as erupes liquenoides desaparecem aps a retirada do suposto agente causador (1, 7, 13). Por sua semelhana clnica, todos os pacientes portadores de lquen plano devem ser questionados sobre a utilizao de medicamentos, especialmente porque vrias drogas associadas s erupes liquenoides so utilizadas para controle e tratamento de condies crnicas em pacientes adultos, mesmo grupo etrio acometido pelo lquen plano.

Estomatite de Contato (Estomatite Venenata) e Outras Estomatites

Estomatites de contato so reaes nas quais a leso da mucosa ocorre em uma regio aps o contato repetido com o agente causal. Esta forma de alergia parece resultar de uma combinao do contato constante com protenas das clulas epiteliais, alterando assim os antgenos e, por sua vez, induzindo a formao de anticorpos, usualmente no circulantes, mas que produzem a reao antgeno-anticorpo usual (19). Podem ser agudas ou crnicas. Nas reaes agudas a ardncia o sintoma mais frequente e a mucosa acometida apresenta uma rea eritematosa suave ou brilhante, com ou sem edema. Podem surgir ulceraes superficiais, prurido, formigamento e edema (13). Em geral, a reao ao verdadeiro contactante no aparece imediatamente como acontece com as substncias simplesmente irritantes, como os cidos inorgnicos ou outros escarticos. Nos casos crnicos a mucosa afetada

Er itema M ultifor me Multifor ultiforme

O eritema multiforme uma reao imunolgica mucocutnea geralmente observada aps infeces virais, em especial pelo vrus herpes simples (18). Situaes associadas a medicamentos tambm tm sido reportadas, respondendo por 4 a 80% dos casos (1). As drogas associadas so capazes de produzir modificaes nos antgenos da superfcie das clulas ou a produo de anticorpos de reao cruzada, que poderiam resultar em destruio tecidual (15, 16, 18, 23) ( Tabela V ). Os pacientes mais comumente afetados so adultos jovens do sexo masculino (1). Aps a administrao das drogas surgem, geralmente, sinais prodrmicos como febre, mal-estar, mialgia, atralgia e eventualmente vmitos (13). O aspecto das leses orais heterogneo (23) e estas podem acometer quase to-

Erupes Liquenoides
Vrias substncias podem provocar reaes teciduais na mucosa oral indistinguveis s do lquen plano oral (7, 13, 15), sendo

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Reaes medicamentosas na cavidade oral: aspectos relevantes na Estomatologia est em contato com o agente causal podendo estar eritematosa, esbranquiada ou hipercerattica. Diversos produtos de uso dirio, incluindo cremes dentais e compostos aromatizados com canela, podem causar eritema difuso com descamao do epitlio oral (1, 13). Outras substncias podem incluir anestsicos tpicos, antibiticos, antisspticos, cosmticos, esterides tpicos, formalina e iodetos. Outros medicamentos podem produzir outros quadros clnicos conhecidos como estomatites, nos quais h o surgimento de reas eritematosas, erosivas e por vezes ulceradas, comumente mltiplas na cavidade oral, embora no exista consenso na literatura se essas reaes so verdadeiramente reaes de contato (21). Estes incluem: amitriptilina, amoxicilina, bleomicina, carbamazepina, cetorolaco, cefalosporina, clorambucil, diclofenaco, diflunisal, doxorrubicina, enalapril, eritromicina, lincomicina, lovastatina, metotrexato, nabumetona, naproxeno, nicotina, norfloxacino, nortriptilina, penicilina, piroxicam, secnidazol, telitromicina, tetraciclina, triazolam, trimetropim. e inserida. Pode haver extenso para o palato e reas edntulas tendem a apresentar alteraes menos intensas (13). tiotixeno, tramilcipromina (7,13). O tabagismo e a higiene oral deficiente podem agravar a condio (1).

Glossite
Este um termo inespecfico e heterogneo que representa um quadro inflamatrio da lngua, caracterizado por discreto edema e dor, desconforto e ardncia de intensidade variveis. Casos mais graves, associados a infeces e eventos traumticos podem ocasionalmente vir acompanhados de salivao, febre e lifadenomegalia regional (1, 21). Algumas substncias tm sido associadas ao desenvolvimento de glossites, entretanto essencial descartar outras possibilidades diagnsticas, envolvendo especialmente desordens sistmicas (anemias e hipovitaminoses) e infeces locais (candidoses) ( Tabela VII).

Lpus Eritematoso Induzido por Drogas

Fatores ambientais e genticos tm sido identificados como agentes etiolgicos do lpus eritematoso. Dentre os primeiros, certos agentes qumicos, tinturas capilares, drogas, alimentos e infeces tem sido mencionados (15, 23). Parece que um aumento do nmero de clulas produtoras de anticorpos resulta na gerao de anticorpos que reagem contra antgenos prprios e a perda da tolerncia imunolgica parece ser fator chave no desenvolvimento da doena. Algumas drogas, como hidralazina, procainamida e a D-penicilamina induzem a uma reao sistmica positiva para anticorpos antinucleares (ANA) (16) e, com menos frequncia, a uma sndrome semelhante ao lpus eritematoso. Neste ltimo caso, embora haja comprometimento de mltiplos rgos, rara a presena de doena renal e do sistema nervoso central (23), comuns no lpus eritematoso convencional. Alm disso, em geral, o lpus eritematoso induzido por drogas sofre remisso aps interrupo do suposto agente associado (23). Outras drogas possivelmente associadas incluem: anticonvulsivantes, beta bloqueadores, carbamazepina, clorpromazina, estreptomicina, etossuximida, griseofulvina, hidantona, hidralazina, isoniazida, lisinopril, ltio, metildopa, nifedipina, ouro, penicilamina, piritinol, primidona, procana, procainamida, quinidina, quinina, reserpina, sulfonamidas, tiouracila e trimetadiona.

Lngua Pilosa
As papilas filiformes linguais podem tornar-se alongadas com relativa frequncia, na condio conhecida como lngua pilosa, a qual pode tornar-se secundariamente pigmentada nas cores negra, branca, amarela, castanha ou esverdeada, em virtude da deposio de corantes ou de microorganismos cromognicos (21, 23). Esta condio pode ocorrer subsequentemente ao uso de drogas como amitriptilina, amoxicilina, benzitropina, cefalosporina, claritromicina, clomipramina, clonazepam, cloranfenicol, desipramina, esterides, estreptomicina, fluoxetina, griseofulvina, imipramina, lansoprazol, maprotilina, metildopa, nortriptilina, penicilina, perborato de sdio, perxido de sdio, sulfonamidas, tetraciclina,

Gengivite Plasmocitria
Este quadro caracteriza-se por uma alterao inflamatria gengival em decorrncia de uma reao de hipersensibilidade aos componentes de diversas substncias, incluindo gomas de mascar, dentifrcios com ervas, balas de hortel, pimentas e medicamentos. A queixa principal de dor na cavidade oral com incio rpido e, ao exame clnico, observa-se um aumento de volume difuso, eritematoso, brilhante e com perda do pontilhado normal em toda a gengiva marginal

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Mioesferulose
uma reao de corpo estranho, nica resultante do uso tpico de antibitico com base de petrolato (vaselina) colocado em um stio cirrgico (alvolo), na tentativa de evitar ostete alveolar (13). Microscopicamente, este tratamento resulta na formao de espaos claros na rea de cicatrizao e na presena de eritrcitos alterados que adquirem o aspecto de esfrulas isoladas ou em grupo, confundidas com microorganismos grandes (19). Pode ocorrer em qualquer regio no interior do tecido mole ou osso aonde o antibitico tenha sido colocado. Essa reao pode ocorrer tambm aps procedimento cirrgico em que se tenha usado gaze com petrolato, tetraciclina em p ou curativos de polmeros. As caractersticas usualmente envolvem tumefao na rea envolvida e radiotransparncia circunscrita em stio de extrao prvia, podendo estar associada drenagem purulenta

Ostete Alveolar
O uso de anticoncepcionais (por exemplo, estradiol) tem sido associado ao aumento significante do risco de ostete alveolar, aps procedimentos cirrgicos orais (por exemplo, a remoo de terceiros molares inclusos), e a probabilidade aumenta se existirem doses de estrognio no anticoncepcional (1).

dos mecanismos mencionados, a necrose induzida por esteroides a mais comum (4), especialmente em virtude do fato de que a dexametasona e a prednisona, semelhana de outras drogas como a talidomida, a vincristina, a ciclofosfamida e o metotrexato possuem efeitos antiangiognicos por inibio do fator de crescimento vascular endotelial (14). Mais recentemente (desde 2002), a associao entre o uso dos bisfosfonatos e uma forma peculiar de osteonecrose dos maxilares tambm tem sido relatada. Esses medicamentos so potentes inibidores da rebsoro ssea sendo usualmente so administrados a pacientes portadores de osteoporose e disseminao ssea de neoplasias malignas (10, 14). Esses pacientes apresentam risco maior para o desenvolvimento de reas de necrose e exposio ssea, com dor e ulcerao da mucosa oral, eventualmente associados infeco secundria e, conseqentemente, drenagem purulenta. Dentro do grupo dos bisfosfonatos, trs drogas apresentam risco maior: o alendronato de sdio, o pamidronato e o cido zolendrnico.

Pigmentao Oral e Dentria

A pigmentao dos tecidos moles da cavidade oral pode ser tanto de natureza fisiolgica como patolgica, de origem exgena ou endgena. A histria da alterao da pigmentao, assim como a investigao quanto ao histrico familiar, uso de medicamentos, durao, grau de colorao e distribuio das leses so importantes para o diagnstico diferencial (11, 13, 23). A administrao sistmica, ou eventualmente tpica, por perodos prolongados de determinadas drogas pode produzir reas difusas multifocais de pigmentao oral (7, 13, 15, 23). Mercrio e bismuto quando

Osteonecrose
O infarto dos ossos e da medula ssea relativamente comum e pode ocorrer na cavidade medular das metfises ou difises e na regio subcondral das epfises. Os mecanismos que levam ao desenvolvimento de isquemia local incluem: interrupo vascular (fratura), trombose e embolia, leso e compresso vascular (vasculite, radioterapia), hipertenso venosa e utilizao de esteroides. Dentro

ingeridos ou inalados podem causar uma pigmentao linear ao longo da margem gengival (13). Antimalricos, como a cloroquina, a pirimetamina, a quinina, a quinacrina e a quinidina, tambm utilizados para o tratamento do lpus eritematoso e da artrite reumatoide, podem promover o aparecimento de leses maculares pigmentadas com bordas bem delineadas na mucosa oral (8, 23). Pigmentaes periorais e intraorais podem ser observadas aps a utilizao de contraceptivos orais (7, 13, 16, 23), e pacientes portadores do vrus HIV fazendo uso de azidotimidina ou zidovudina podem apresentar leses maculares circunscritas ou difusas na mucosa oral (7, 13). O uso permanente de ouro pode tambm produzir uma ligeira pigmentao violcea da gengiva e antibiticos da classe das tetraciclinas, principalmente a minociclina, tem como efeito adverso o surgimento de leses pigmentadas na pele e na mucosa oral (1, 23). Outras drogas associadas pigmentao oral incluem alcatro, amiodarona, amodiaquina, arsnico, bismuto, bleomicina, busulfan, caroteno, cetoconazol, chumbo, ciclofosfamida, clofazimina, clorexedina, clorpromazina, cobre, doxorrubicina, enxofre, estrgeno, fenitona, fenilbutazona, fenoftalena, fenotiazinas, ferro, fluorouracil, herona, hidroxicloroquina, isotretinona, mangans, mepacrina, metildopa, metotrexato, nicotina, nitrato de prata, talidomida, tlio, vandio e zinco. Alm da pigmentao de partes moles, medicamentos podem tambm causar pigmentao dentria (7, 13, 21). A tetraciclina e suas homlogas tm afinidade seletiva para deposio nos os-

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Reaes medicamentosas na cavidade oral: aspectos relevantes na Estomatologia sos e nos dentes, possivelmente pela formao de um complexo com iontes clcio na superfcie dos microcristais de hidroxiapatita (19). A poro do dente pigmentada determinada pela fase de desenvolvimento dentrio na poca da administrao. Os dentes afetados apresentam uma pigmentao castanho-acinzentada que mais acentuada na poca da erupo dos dentes (19). A clorexidina, um agente antibacteriano que reduz a formao de placa dentria, pode causar manchamento nos dentes, mas esta pigmentao considerada externa a superfcie do esmalte (7). Outras drogas so tambm capazes de produzir pigmentao dentria, tais como: albuterol, bismuto, cdmio, ciprofloxacino, clorpromazina, clortetraciclina, cobre, ferro, flor, fluoreto estanhoso, isoproterenol, mangans, mercrio, minociclina, nitrato de prata, nitrofurantona, ouro, oxitetraciclina, e tetraciclinas. ntico das reaes vesculo-bolhosas a medicamentos ainda no foi esclarecido, mas diversas drogas, incluindo, por exemplo, esteroides inalatrios, tm sido associados a maior propenso no desenvolvimento de bolhas na mucosa oral (1). Outras substncias tm tambm produzido reaes vesculo-ulcerativas (ou estomatites inespecficas) na cavidade oral, especialmente agentes antineoplsicos e quimioterpicos. Vale ressaltar que cerca de 40% dos pacientes que fazem uso dessas medicaes desenvolvem algum tipo de complicao bucal. Essas drogas possuem elevado grau de citotoxicidade destruindo as clulas da mucosa como resultado da inibio mittica, causando atrofia epitelial e propiciando o aparecimento de vesculas, bolhas e ulceraes. Esse quadro geralmente inicia 4 a 7 dias aps o tratamento quimioterpico e geralmente caracteriza-se por eritema doloroso generalizado (7, 13). As principais drogas associadas a reaes vesculo-bolhosas na cavidade oral so: barbitricos, benzodiazepnicos, bleomicina, brometos, digitais, diurticos, espironolactona, fenilbutazona, fluorouracil, gentamicina, ibersartana, indometacina, iodetos, meprobamato, mercrio, metildopa, penicilamina, piritinol, procana, propanolol, sais de ouro, tiazida, e tolbutamina. Outras reaes podem lembrar clnica e microscopicamente as vesculas e bolhas caractersticas do pnfigo, sendo chamadas de pnfigo induzido por medicamentos ou reaes medicamentosas semelhantes ao pnfigo. As drogas associadas a estas reaes incluem: alfa-mercaptopropionil, ampicilina, captopril, cefalexina, etambutol, fenilbutazona, fenobarbital, glibenclamida, glicina, herona, ibuprofeno, isoniazida, ouro, penicilamina, piritinol, piroxicam, practolol, procana, propanolol, rifampicina e tiopromina (13, 15, 20). De forma semelhante, algumas substncias so capazes de produzir reaes medicamentosas que lembram clnica e microscopicamente o penfigide e a doena por IgA linear, incluindo anti-inflamatrios no esteroidais, penicilaminas, penicilina, sulfonamidas e vancomicina (13, 15, 20).

Sndrome da Ardncia Bucal

A sndrome da ardncia bucal (estomatodinia, glossodinia) uma condio complexa e multifatorial caracterizada pela sensao que queimao e desconforto na cavidade oral, percebida de forma mais marcante na lngua, sem que sejam visualizadas alteraes clnicas na cavidade oral. Alguns autores tm sugerido que alguns medicamentos podem predispor ao aparecimento da condio, muito embora outros sustentem que a reduo do fluxo salivar induzida por medicamentos possa precipitar ou agravar os sintomas (1, 15, 21). Outros componentes etiolgicos incluem fatores psicognicos, desequilbrios hormonais, deficincias de folato, ferro ou piridoxina, e reaes de hipersensibilidade. Dentre os medicamentos associados podemos citar: cido nicotnico, amitripilina, benzitropina, biperidina, buspirona, captopril, clonazepam, clorpropamida, cromolin, enalapril, ergotamina, estreptomicina, griseofulvina, hidralazina, iodeto de potssio, isoniazida, levodopa, lisinopril, ltio, nitroglicerina, nitrofurantona, penicilina, propanolol, ticarcilina, tolbutamina, triamtereno, triazolam e vitamina A.

Queilite
As queilites so inflamaes dos lbios, em especial nas regies de vermelho e pele labial, as quais podem apresentar superfcie eritematosa, ressecada, descamativa e fissurada. Estes quadros so usualmente dolorosos e quase sempre esto associados infeco por Candida e a xerostomia, possivelmente induzida por drogas (13). Drogas associadas a queilite incluem: atrovastatina, busulfan, cianocobalamina, clofazimina, clomipramina, estreptomicina, indinavir, isotretinona, metildopa, psoralens, ritonavir, sais de ouro, saquinavir, sinvastatina, sulfasalazina, tetraciclina e vitamina A.

Reaes VesculoBolhosas
O exato mecanismo patoge-

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Ulcerao e Necr ose ecrose

Medicamentos tanto de uso sistmico como de utilizao tpica podem provocar o aparecimento de leses ulceradas na mucosa oral, principalmente quando utilizados de forma inadequada pelo paciente ( Tabela VIII). Os materiais usados localmente incluem principalmente substncias irritantes ou custicas, muitas das quais empregadas pelo dentista em vrios procedimentos teraputicos ou tcnicos (19). Como exemplos podemos citar a aspirina utilizada localmente, o perborato de sdio (utilizado largamente como colutrio e em dentifrcios) e o fenol e o cido tricloroactico (utilizados como agentes custicos) (1, 19). Clinicamente, as queimaduras da boca apresentam-se como reas de tecido necrtico esbranquiado recobrindo uma base de tecido conjuntivo exposto, frequentemente acompanhadas de dor (19, 23). Medicamentos de uso sistmico, ainda que administrados corretamente, podem desencadear o surgimento de lceras na cavidade oral, algumas das quais semelhantes a ulceraes aftosas (1, 13, 15). Essa reao usualmente no tem

base na alergia ou na sensibilidade, usualmente ocorrendo em virtude de superdosagem e podendo ser parte de uma reao epidrmica generalizada ou achado especfico da boca (7, 13, 19). Outras, entretanto, possuem fundo anafiltico, sendo provocadas logo aps a ingesto do medicamento, que ao entrar na circulao se liga aos complexos mastcito-IgE. Nesses casos, pode no ocorrer choque anafiltico sistmico, mas apenas alteraes localizadas na cavidade oral (13). importante ressaltar ainda que algumas alteraes da medula ssea que produzem neutropenia, tais como anemia aplsica, leucemias e neutropenia cclica podem causar ulceraes na mucosa oral. Algumas substncias so capazes de induzir leucopenia mediamentosa e devem ser includas em seu diagnstico diferencial (23).
Tabela I. Drogas associadas xerostomia, inibio da funo ou alterao da composio salivar

Acetaminofeno Albuterol Alprazolam Amitriptilina Anantadina Anfetaminas Anticolinrgicos Antiemticos Anti-histamnicos Antineoplsicos Atropina Anti-histamnicos Astemizol Atenolol Beclometasona Benzodiazepnicos Beta-bloqueadores Budesonida Bumetanida Buspirona Cdmio Captopril Carbamazepina Carbidopa Cefaclor Cefadroxil Cefalexina Cefixime Cefuroxime Cetoprofeno Cetorolaco Chumbo Ciclobenzaprina

Ciclosporina Ciprofloxacino Clemastina Clomipramina Clonazepam Clonidina Clorofeniramina Cocana Cromolin Descongestionantes Diazepam Diclofenaco Didanosina Diltiazem Disopiramida Diurticos Dozapram Duloxetina Enalapril Escitalopram Escopolamina Esterides inalatrios Etodolac Famotidina Fenilpropanolamina Fenitona Fenotiazida Fexofenadina Fluoxetina Flurbiprofen Furosemida Gemfibrozil Gentamicina

Guaifenesina Guanfacina Hidroclorotiazida Ibuprofeno Imipramina Indapamida Inibidores da serotonina Inibidores de proteases Inibidores do xido ntrico Ipratrpio Isossorbida Isotretinona Levodopa Lisinopril Ltio Lorazepam Lovastatina Metildopa Metoprolol Mianserina Milnaciprano Mitarzapina Moclobemida Morfina Nabumetona Nadolol Nefazona Nicotina Nifedipina Nitroglicerina Nizatidina Norfloxacino Nortriptilina Ofloxacina

Olanzapina Omeprazol Ondansetron Paroxetina Penicilina Pentoxifilina Piretamida Piritinol Piroxicam Pramipexol Prednisona Proclorperazina Prometazina Propanolol Prazozina Reboxetina Reserpina Rilmenidina Rubdio Sertralina Sucralfato Temazepam Terazosin Terfenadina Tiabendazol Timolol Tramadol Tranilcipromina Triamterene Triancinolona Triazolam Verapamil Ziprazidona

Antidepressivos tricclicos Clorotiazida

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Concluso

Tabela II. Drogas associadas ao aumento do fluxo salivar e sialorreia

cido mefenmico Divalproex Lisinopril Rivastigmina fundamental dentro da prtica odontolgica o conhecimento das alteAlprazolam Ltio Succinilcolina Edrofonium raes e efeitos colaterais orais dos diAmiodarona Lorazepam Tacrina Gentamicina versos medicamentos utilizados por Betanecol Mercrio Tobramicina Guanetidina nossos pacientes e por ns prescritos. Buspirona Venlafaxina Imipenem/Cilastatina Nindazol Devemos ter em mente que algumas alCanamicina Nortriptilina Zaleplon Iodetos teraes da cavidade oral podem no Cetoprofeno Pentoxifilina Ketamina significar uma patologia primria, mas Clozapina Pilocarpina Lamotrigina sim secundria ao uso de medicamenDiazoxida Risperidona Levodopa tos. A observao correta da possibilidade de sequela associada terapia Tabela III. Drogas Acarbose Dantroleno Fluvoxamina Carmustina associadas ao desenmedicamentosa volvimento de ageuAcetaminofeno Deoxiciclina Ganciclovir Cefaclor essencial para o sia, hipogeusia e disAcetazolamida Desipramina geusia Gemfibrozil Cefadroxil correto diagnstico Aciclovir Dexfenfluramina e manejo de cada Gliburida Cefalexina uma das condies cido etacrnico Cefalosporina Diazepam Glipizina deste grupo. Albuterol Diazoxida Granisetron Cefixime Alendronato Alopurinol Alprazolam Amilorida Amiodarona Amitriptilina Amoxicilina Ampicilina Anfotericina Anlodipina Aspirina Atropina Atrovastatina Auranofina Azatioprina Baclofeno Bauranofina Beclometasona Benzitropina Biguanida Bleomicina Bromocriptina Buspirona Busulfan Calcitonina Captopril Carbimazol Ceftirizina Cefuroxime Celecoxib Cetoprofeno Cetorolaco Ciclobenzaprina Ciprofloxacino Ciproheptadina Cisplatina Citalopram Claritromicina Clidinium Clindamicina Clofazimina Clofibrale Clomipramina Clonazepam Clonidina Clorexedina Clorotiazida Clozapina Cocana Codena Colchicina Colestiramina Cotrimoxazol Dacarbazina Diciclomina Diclofenaco Griseofulvina Guanfacina Dihidroergotamina Hexetidina Hidroxicloroquina Diltiazem Donepezila Dorzolamida Doxepina Doxorrubicina Enalapril Ertapenm Espironolactona Estreptomicina Etambutol Etidronato Famotidina Fenfluoramina Fenformina Fenilbutazona Fenitona Fenindiona Fentanila Fitonadiona Flecainida Fluconazol Fluouracil Fluoxetina Flurazepam Fluvastatina Hidroclorotiazida Idoxuridina
Imipenem/Cilastatina

Imipramina Indometacina Indinavir

Inibidores da ECA Inibidores de Proteases

Interferons
Iodeto de potssio

Isotretinona Labetalol Lamotrigina Lansoprazol

Lauril sulfato de sdio

Leuprolia Levamiol Levodopa Lincomicina Linezolida Lisinopril Ltio Loratadina Lorazepam

Carbamazepina Cromolin

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Losartana Lovastatina Maprotilina Mesalamina Metanfetamina Metformina Metimazol Metocarbamol Metoprolol Metotrexato Metronidazol Midazolam Minoxidil Naratriptan Nicotina Nifedipina Norfloxacino Nortriptilina Ofloxacina

Olanzapina Omeprazol Pamidronato Penicilamina Penicilina Pentamidina Pentazocina Pentoxifilina Pergolida Perindopril Pilocarpina Pirimetamina Prednisona Procainamida Propafenona Propanolol Propantelina Propiltiouracil Quinidina

Ranitidina Ribavirina Rifabutina Rifonavir Riluzole Risperidona Ritonavir Rivastigmina Sais de ouro Secnidazol Selegilina Sertralina Sinvastatina Sulfadoxina Sulfassalazina Sulfonamidas Sumatriptan Tabaco Tacrina

Tamoxifeno Terbinafina Terbutalina Tetraciclina Timolol Tolazamida Tolbutamida Tolmetina Topiramato Tramadol Triamtereno Triancinolona Triazolam Trimipramina Vancomicina Venlafaxina Vinblastina Vincristina Zidovudina

Tabela IV. Drogas associadas ao desenvolvimento de discrasias sanguneas

cido oxilnico Amantadina Ampicilina Azlocilina Aztreonan Benzonidazol Butazona Carbenicilina Cefoperazona Cefoxitina Cefuroxima Cidofovir

Clindamicina Clonazepan Cloranfenicol Clozapina Cumarinas Diltiazen Dipirona Eflornitina Escitalopram Fenilbutazona Fenotiazidas

Flucitocina Imunossupressores Interferon Isoniazida Lincomicina Linezolida Metildopa Metotrexato Mezlocilina Mitarzapina Penicilina Piperacilina

Pirimetamina Primaquina Rifabutina Rifampicina Rosoxacino Secnidazol Sulfonamidas Tazobactam Ticarcilina Utetimida

Antineoplsicos Cloroquina

Espironolactona Nifurtimox

Tabela V. Drogas associadas ao aparecimento de eritema multiforme

cido acetil saliclico

Analgsicos

Carbamazepina Ciclofosfamida Ciprofloxacina Clindamicina Cloranfenicol Clormezanona Cloroquina

Clorpromazina Clorpropamida Clozapina Codena Cotrimoxazol Dapsona Diclofenaco

cido para-amino-saliclico Anticoncepcionais Antiepilpticos Agentes alquilantes Alopurinol Amifenazol Amobarbital Amoxiciclina Ampicilina Anti-inflamatrios no-esteroidais Antipirina Barbitricos Butazona

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Diltiazen Enalapril Etambutol Estrognio Fenilbutazona Fenitona Fenobarbital Fenolftalena Fenoprofeno Fenotiazina Fluconazol Ginseng

Glutetimida Hidantona Hidralazina Ibuprofeno Iodetos Isoniazida Ltio Meprobamato Mercrio Metaqualona Mitarzapina Metotrexato

Minociclina Minoxidil Naproxeno Oxican Penicilamina Penicilina Pentobarbital Pirimetamina Piroxicam Ranitidina Rifampicina

Risperidona Sais de Ouro Sulfadoxina Sulfametoxazol Sulfonamidas Sulindaco Tetraciclina Tenoxican Tiacetasona Trimetadiona Trimetoprima

Vancomicina Verapamil Ziprazidona

Progesterona Tolbutamida

Tabela VI. Drogas associadas ao aparecimento de erupes liquenoides orais

cido para-aminosaliclico Alfa-metildopa Alopurinol Amifenazol Anfotericina B

Clorotiazida Clorpropamida Contraceptivos orais Dapsona Espironolactona

Inibidores da ECA Procana Isoniazida Labitalol Levamisol Levopromazina Ltio Lorazepam Mepacrina Metildopa Metopromazina Oxiprenolol Paldio Penicilamina Pirimetamina Piritinol Practolol Propanolol Quinacrina Quinidina Quinina Sais de Ouro Sulfonilureia Tetraciclina Tiazidas Tolazamida Tolbutamina Tripolidina Valproato de sdio

Anti-inflamatrios no esteroidais Estreptomicina Fenclofenato Arsenicais Beta bloqueadores Bismuto Captopril Carbamazepina Cetoconazol Cianamida Cimetidina Cinarazina Cloroquina Fenitona Fenilbutazona Fenotiazinas Flunarazina Furosemida Hidrocloroquina Hidroclortiazida Hidroxicloroquina Hidroxiureia

Tabela VII. Drogas associadas ao aparecimento de glossite

cido mefenmico Amoxicilina Antidepressivos tricclicos Atrovastatina Benzodiazepnicos Bleomicina Captopril Carbamazepina Cefaclor Cefadroxil Cefalexina Cefalosporina

Cefixime Ceftriazona Cefuroxime Claritromicina Clomipramina Cloranfenicol Clorexedina Doxepina Enalapril Etidronato Fluoxetina

Fluvoxamina Gabapentina Hidroclorotiazida Lansoprazol Lincomicina Mercaptopurina Metotrexato Nicotina Olanzapina Penicilamina Penicilina

Rivastigmina Sais de Ouro Secnidazol Sildenafil Sulfonamidas Tacrina Tetraciclina Traimtereno Triazolam Trihexifenidil Trimetroprim Venlafaxina

Anti-inflamatrios no-esteroidais Ciclosporina

Imipenem/cilastatina Sertralina

Clorpropamida Metronidazol

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Tabela VIII. Drogas associadas ao aparecimento de ulcerao e necrose na cavidade oral

cido acetil-saliclico Alendronato Alopurinol Alprazolam

Colutrios orais Cocana Disopiramida Doxorubicina

Interferons Isoproterenol Lamotrigina Levamisol Lincomicina Ltio Losartana Melfalam Marcaptopurina Mesalamina Metimazol Metotrexato Metronidazol Mitomicina Naproxeno Nicorandil Nitrato de prata Olanzapina Pancreatina Panaquat Penicilamina
Perborato de Sdio Perxido de hidrognio

Piroxicam Olanzapina Penicilamina Penicilina Proguanil Prometazina Propanolol Propiltiouracil Quinidina Ritonavir Saquinavir Sais de Ouro Sertralina Sulfonamidas Terbutalina Tetraciclina Venlafaxina Vincristina Warfarin Zidovudina

Anti-inflamatrios no esteroidais Enalapril Antineoplsicos Ergotamina Aspirina Atrovastatina Azatiopurina Barbitricos Bisfosfonatos Bleomicina Captopril Cetoprofeno Ciclosporina Citarabina Clonazepam Clorambucil Cloranfenicol Cloroquina Clorpromazina Cisplatina Codena Eritromicina Estreptomicina Fenitona Fenol Fluconazol Fluorouracil Fluoxetina Formol Ganciclovir Gentamicina Hidralazina Hidroxiuria Ibersartana Ibuprofeno Imipramina Indinavir Indometacina

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Recebido em: 03/11/2008 Aprovado em: 03/12/2008 Fbio Rama Pires Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580/cobertura Recreio dos Bandeirantes Rio de Janeiro/RJ, Brasil CEP: 22790-701 E-mail: ramoafop@yahoo.com

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