A viabilidade da atividade fsica precoce em pacientes na Unidade de Terapia Intensiva: Um estudo prospectivo observacional

Gael Bourdin MD, Jack Barbier, Jean-Francois Burle, Grard Durante, Sandrine Passant, Bernard Vincent, Michel Badet MD, Frdrique Bayle MD, Jean-Christophe Richard MD PhD, and Claude Gurin MD PhD

JUSTIFICATIVA: A imobilizao prolongada pode ser prejudicial na unidade de terapia intensiva (UTI), e a mobilizao precoce foi proposta para neutralizar esse processo. Descrevemos nossa experincia em reabilitao precoce dos pacientes de UTI, e seus efeitos sobre os resultados fisiolgicos. MTODO: Foram includos todos os pacientes que permaneceram em nossa UTI (14 leitos) > 7 dias submetidos ventilao mecnica invasiva > 2 dias. O programa de reabilitao incluiu sentar na cadeira, inclinar-se apoiando-se nos braos e andar. Coletamos os sinais vitais antes e aps cada interveno. RESULTADOS: Durante um perodo de 5 meses estudamos 20 pacientes, aps um perodo mdio de permanncia na UTI de 5 dias. A contra-indicao para a interveno estava presente em 230 dias (43%). Sedao (15%), choque (11%), e suporte renal (9%) foram as contra-indicaes mais freqentes. Obtivemos dados completos de 275 de 424 intervenes, 33% dos que foram submetidos a ventilao mecnica . A interveno para a posio de sedestao na cadeira foi a mais freqente (56%), seguido pelo ato de inclinar-se apoiando-se nos braos (25%), e em seguida a interveno caminhada (11%), e os braos para cima apoiou a interveno de inclinao (8%). A interveno para sentar foi associada com uma significativa (P=0,03) diminuio da freqncia cardaca (mdia-3,5 bpm, intervalo de confiana de 95% [CI] -6,5 para -0,4 bpm) e freqncia respiratria (- 1,4 ciclos / min, a CI 95% -2,6 a 0,1 ciclos / min), enquanto saturao de oxignio no sangue (medido atravs de oximetria de pulso [SpO2] ) e presso arterial mdia no alterou significativamente.As freqncias cardacas e respiratrias aumentaram com a inclinao para cima: 14,6 batimentos / min, CI 95% 10,8-18,4 batimentos / minuto, e 5,5 respiraes / min, 95% CI 3,6-7,3 respiraes / min, sem suporte dos braos, e 12,4 batimentos / minuto, 95% CI 7,0-17,9 batimentos / min e 2,6 ciclos / min, 95% CI -0,4 a 5,7 ciclos / min com os braos apoiados). A freqncia cardaca e respiratria tambm aumentaram com o ato de andar: 6,9 batimentos / minuto, CI 95% 2,6-11,1 batimentos / minuto, e 5,9 ciclos / min, 95% CI 3,8 a 8,0 ciclos / min. A interveno de caminhada diminuiu significativamente a SpO2 . Um evento adverso ocorreu em 13 (3%) das 424 intervenes, mas nenhuma teve consequncias nefastas. CONCLUSES: A reabilitao precoce vivel e segura para pacientes internados na UTI por mais de uma semana. O ato de sentar foi a interveno associada melhora da oxigenao no significativa. A interveno de inclinao para cima foi um esforo to intenso como o passeio. Palavras-chave: reabilitao, mobilizao precoce; terapia fsica, unidade de terapia intensiva, ventilao mecnica; imobilizao.

Introduo Numa Unidade de Terapia Intensiva (UTI), o paciente com qualquer doena aguda comumente exposto a leses resultantes da imobilizao prolongada, disfuno de rgos vitais, sepsis, hipoxemia, acidose, ou toxicidade neuromuscular. Como resultado, o sistema cardiovascular pode estar danificado e sndromes neuromusculares podem ocorrer, podendo aumentar o atraso do desmame e, portanto, o aumento da estadia na UTI. Alm disso os sobreviventes da UTI frequentemente exibem reduo da qualidade de vida, apenas metade deles pode retornar para o trabalho. Repouso prolongado no leito pode ser um fator primrio neste processo. Os pacientes que experimentam mais de uma semana de repouso ao leito tem at 40% de perda da fora muscular dos msculos antigravitacionais. Mobilizao precoce de pacientes de UTI atravs da manuteno da fora muscular deve aumentar a taxa de sucesso de desmame, diminuir a estadia na UTI e hospital, e melhorar a qualidade de vida na UIT e ps alta. O objetivo deste estudo descrever nossa experincia em reabilitao precoce de pacientes na UTI submetidos a ventilao mecnica. Ns focamos sobre a viabilidade e os efeitos das intervenes de reabilitao precoce analisando as variveis fisiolgicas comuns. Nosso programa de reabilitao est em curso em nossa UTI por muitos anos. A literatura tem poucos dados para orientar uma interveno de mobilizao precoce na UTI, decidimos realizar um estudo observacional piloto para coleta de dados e descrio de sua viabilidade, segurana e benefcios potenciais. Mtodos Pacientes Ns selecionamos todos os pacientes internados em nosso 14 leitos da UTI de um hospital universitrio de atendimento tercirio. Para ser includo um paciente, teria que receber ventilao mecnica invasiva por mais de dois dias e ficar na UTI por pelo menos 7 dias. O programa de reabilitao foi realizado diariamente a menos que os seguintes critrios de excluso estivessem presentes: Agitao, confuso, resposta comprometida ausncia da mesma para simples comandos. ou Taquicardia (freqncia cardaca >130 bpm, ou > 20% de aumento do valor de base) Arritmia cardaca Este relatrio baseado em atendimento de rotina, por isso a nossa comisso tica local dispensou a exigncia de consentimento informado. Protocolo de Reabilitao Em pacientes que esto ou estiveram sob ventilao mecnica por via traqueal, o principal objetivo do nosso programa de reabilitao em UTI proporcionar mobilizao ativa no leito com vrias atividades fsicas, incluindo sedestao, inclinar-se (com ou sem braos de apoio), e andar. Se um paciente elegvel para ser includo no programa de reabilitao de acordo com a deciso do clnico. Este procedimento monitorado a cada dia pelo mdico responsvel, que escolhe o tipo de interveno em consulta com o fisioterapeuta. Que especificamente o primeiro a examinar o paciente e ento sugerir algum programa de atividade. A segunda avaliao da capacidade motora dos membros superiores e inferiores. Se este for o caso, o paciente pode ser transferido para a cadeira, ento pode andar. Em pacientes com neuropatia grave, a interveno de inclinar-se administrada em primeiro lugar . Se o teste dos msculos do quadrceps for inferior a 3 numa escala de fora muscular (intervalo de 1 [ pior] a 5 [ melhor] ), a inclinao para cima com os braos apoiados, a interveno preferida. Esta interveno pode ser realizada diariamente, incluindo sbados e domingos, por um dos 5 fisioterapeutas de nossa equipe da UTI. Interveno para sentar A sedestao oferecida a qualquer paciente includo, desde que o tnus do tronco, braos, pernas sejam forte o suficiente para sustentar essa posio. Mantendo a mesma base de ventilao mecnica, o paciente movido para fora da cama para uma cadeira ( SM608A, Hill-Rom, Frana Pluvigner, Frana). O paciente fica sentado na cadeira por at 1 hora na primeira tentativa. A durao dessa interveno pode ser aumentada para 1-2 horas, bem como o nmero de intervenes para 1-2 por dias. A interveno na cadeira interrompida e o paciente retorna para a cama, se ocorrer qualquer uma das seguintes situaes:

Choque, definido como presso arterial sistlica < 90 mmHg ou necessidade de vasopressores em curso. Insuficincia respiratria persistente, definida como freqncia respiratria > 35 respiraes/ min e/ou relao de PaO2 a frao inspirada de oxignio (FIO2) < 200 mmHg e/ou PaCO2 > 50mmHg, e/ou pH < 7,30 Terapia de suporte renal em curso Sedao contnua intravenosa Extubao programada Procedimento realizado fora da UTI

Fig. 1. Dispositivo para ficar em p com os braos apoiados Fig. 2. Mesa inclinvel, para a inclinao do paciente para cima com os braos sem apoio. os braos sem apoio.

Taquipnia (freqncia respiratria > 35 ciclos / min, ou 20% de aumento da linha de base prmobilizao) Saturao de oxignio no sangue (medido atravs de oximetria de pulso [SpO2]) < 88% para >1 min A presso arterial sistlica < 90 mm Hg ou >180 mm Hg Agitao Ansiedade Sudorese

O paciente fixado mesa inclinvel. A posio de inclinao mantida por 10-30 min e gerida pelo fisioterapeuta. Durante as intervenes o paciente continua a receber ventilao mecnica com as mesmas configuraes. A freqncia cardaca, presso arterial, e SpO2 so monitorados continuamente (IntelliVue MP60, Philips Frana, Suresnes, Frana).

Interveno de caminhada Interveno de inclinar-se Esta interveno de recondicionamento realizada com um dos 2 dispositivos. O primeiro, que permite a inclinao do paciente para cima com os braos sem suporte (GT Permanente, Rupiani, Vauxen-Velin, Frana) (Fig. 1), usado em pacientes cujo msculos do tronco e das pernas so suficientemente fortes para sustentar a posio ereta, mas no forte o suficiente para permitir ficar de p.Os braos do paciente podem ser apoiados, se necessrio, e os ps so protegidos. O outro dispositivo (bancad abdominal lisa, Multi-Form, La Roque d'Anthron, Frana) (Fig. 2) permite a inclinao com os braos do paciente apoiados, indicado para pacientes com fraqueza neuromuscular difusa, que incapaz de ficar ereto sem esse apoio. O paciente pode ter a oportunidade de caminhar no corredor da UTI, com assistncia do fisioterapeuta. A distncia percorrida e a durao depende da tolerncia paciente. Se o paciente est em ventilao mecnica, a ventilao contnuada durante a interveno de andar, com um ventilador Onyx (ResMed, Savigny-le-Temple, Frana), institudo em presso de suporte e modo de oxignio suplementar, se necessrio. SpO2 monitorada durante a caminhada, e o fisioterapeuta administra a presso de suporte e fluxo de oxignio .

Coleta de Dados Prospectivamente recolhemos dados sobre antropometria, presena de doena respiratria crnica, Pontuao simplificada da Fisiologia Aguda 2 (SAPS2), durao de ventilao mecnica antes do inicio da reabilitao e fisiologia (freqncia respiratria, freqncia cardaca, presso arterial mdia e SpO2 ) antes e no final de cada interveno, tempo e nmero de intervenes e eventos adversos. Os eventos adversos foram queda de tnus muscular, hipoxemia (definida como SpO2 < 88% para > 1 min), extubao no programada, e hipotenso arterial ortosttica (definida como presso arterial sistlica <80 mm Hg em posio de p permanente).

Resultados Descrio da coorte Entre abril e agosto de 2006, 225 pacientes foram admitidos a nossa UTI, e 20 (14 homens) pacientes consecutivos (9%) foram includos no estudo. A idade foi 68 (32-85) anos, ndice de massa corporal foi de 28 (23-30) kg/m2, SAPS2 42 (22-75), prevendo uma taxa de mortalidade de 28% (589). Quinze pacientes foram admitidos devido insuficincia respiratria aguda, trs por choque sptico, um por insuficincia mltipla de rgos, e 1 por falha do desmame. Onze pacientes tinham doenas respiratrias crnicas (7 obstrutiva, 2 restritivas, e 2 em conjunto obstrutivas e restritivas). Apenas 1 paciente dos 20 morreu durante a internao na UTI (taxa de mortalidade de 5%).

Anlise Estatstica Programa de Reabilitao Os dados quantitativos so apresentados como mediana e intervalo interquartil. A diferena absoluta da freqncia cardaca, freqncia respiratria, a mdia da presso arterial e SpO2 antes e aps cada interveno foram computadas e analisadas ao longo do tempo atravs de regresso linear com efeitos mistos. O tempo foi o nmero de dias de UTI, entre o incio da interveno e de cada medio. A varivel dependente foi a diferena absoluta, a varivel independente com efeitos fixos, foi o tempo de internao com o interveno. Os valores dos parmetros da anlise de regresso so dados com a confiana de 95%. Se o tempo da interveno no foi significativo o modelo de regresso foi descartado. A ocorrncia de valores fora da faixa de freqncia cardaca, freqncia respiratria, presso arterial sistlica e SpO2, foi calculado de acordo com a variao do nmero de eventos para o nmero de intervenes. A anlise dessas propores foi realizada utilizando um modelo linear misto com o binmio de distribuio e uma ligao logit. As probabilidades previstas de experimentar um valor fora da faixa para cada varivel fisiolgica foram comparadas entre as diferentes intervenes. A anlise estatstica foi realizada com o software estatstico (R verso 2.6.2, R Foundation for Statistical Computing, e SPSS verso 15.0, SPPS, Chicago, Illinois).Um P<0,05 foi considerado estatisticamente significativo. A Tabela 1 mostra as principais caractersticas do programa reabilitao. Os 20 pacientes gastaram um total de 524 dias em nossa UTI, sendo que a mdia por paciente foi de 17 (10-43) dias. A durao mdia da ventilao mecnica foi de 7 (4 27) dias. Treze pacientes iniciaram o programa de reabilitao enquanto eles estavam em ventilao mecnica invasiva, e 7 iniciaram o programa nas 24 horas aps a extubao. Entre esses, 3 foram submetidos ventilao no-invasiva. Em 7 pacientes, houveram 8 casos de falha na extubao. Em um desses uma traqueostomia, para a ventilao mecnica prolongada foi realizada. Os 6 pacientes restantes foram eventualmente desmamados com sucesso. As contra-indicaes para o incio do programa de reabilitao de 230 dias (43%), foram: sedao endovenosa contnua (n= 78 d, 15%), choque, (N=59 d, 11%), suporte renal (n=48 d, 9%), procedimento fora da UTI (n=17 d, 3%), falha respiratria persistente (n=11 d, 2%), extubao programada (n=9 d,2%), agitao, confuso ou ausncia de resposta ou de compreenso (n? 8 d, 1%). Se uma contra-indicao foi encontrada, as intervenes foram canceladas para outro dia. Foram realizadas 424 intervenes de reabilitao, com um mdia de 2 (1-3) intervenes por paciente/ por dia. No entanto, apenas 275 (65%) puderam ser analisadas, enquanto que 149 (35%) no puderam devido falta de valores durante a coleta de dados fisiolgicos. A durao da ventilao mecnica invasiva antes do incio reabilitao foi de 5 (2-9) dias. O tempo de admisso na UTI para o incio da reabilitao foi de 5 (2-8) dias. Nessa coorte de pacientes da UTI, 19 dos 20 foram extubados e 1/20 necessitou de traqueostomia. O paciente que necessitou de traqueostomia morreu no 49 dia aps a admisso na UTI.

A Tabela 1. Recursos do Programa de Reabilitao na UTI usados neste Estudo.

Dias de internao na UTI at o incio da reabilitao (Mediana, intervalo interquartil) contra-indicaes (N% e dias na UTI) Sedao Choque Suporte Renal Procedimento fora da UTI Angstia respiratria aguda Extubao agendadas Alterao cognitiva Total Todas as intervenes realizadas Reabilitao (n,%) Sedestao Inclinar com braos apoiados Inclinar com os braos sem suporte Andar a p Total Intervenes de reabilitao, com ventilador (n,%) Sedestao inclinar com os braos sem suporte inclinar com os braos apoiados Andar Total Durao de cada interveno (Mediana e intervalo interquartil min) Sedestao Inclinar com os braos apoiados Inclinar com os braos sem suporte Distncia percorrida (mediana metros)

5 (1,5-9)

78(15) 59(11) 48 (9) 17 (3) 11 (2) 9 (2) 8 (1) 230 (43)

155 (56) 22 (8) 68 (25) 30 (11) 270 (100)

55 (35) 18 (82) 18 (26) 0 (0) 91 (33)

150 (90-240) 15 (10-18) 10 (15/04) 80 (25-100)

Noventa e uma (33%) intervenes de reabilitao foram realizadas durante a ventilao mecnica invasiva, e as 184 restantes, enquanto as pacientes estavam respirando espontaneamente aps a extubao. Suplementao de oxignio foi recebido por 82% deles, com um fluxo mdio de 2 (1-3) L / min. Sedestao foi a interveno mais freqente(N=155, 56%), seguido pela inclinao para cima com os braos sem apoio (N=68, 25%), caminhada (n=30, 11%), e inclinar com os braos apoiados (n =22, 8%). A mdia no tempo das intervenes foram 150 (90 240) min, 15 (10 -18 min) e 10 (4-15) minutos para a cadeira, inclinao com os braos apoiados, e inclinao com os braos sem apoio, respectivamente. A distncia de caminhada mdia foi de 80 (25-100) m.

A mudana na freqncia cardaca foi significativamente diferente em cada interveno (ver Tabela 2). O aumento da freqncia cardaca foi clinicamente importante, em ambas as intervenes de inclinao. A diminuio significativa da freqncia cardaca na sedestao poder ser clinicamente relevante. O aumento na freqncia respiratria foi estatstica e clinicamente importante depois de andar e inclinar-se sem suporte nos braos. O aumento da presso arterial mdia quando de p com os braos apoiados foi estatisticamente e clinicamente importante. Considerando que a SPO2 diminuiu significativamente com caminhadas e inclinao, com braos sem apoio, somente o primeiro pode ser clinicamente relevante. A melhoria no significativa da SPO2 com a sedestao pode ter relevncia clnica. A probabilidade de freqncia cardaca > 130 bpm ou >20% durante a interveno foi de 36% (1663) com inclinao para cima com braos sem apoio, que foi significativamente maior do que ficar de p (8% (02/23), P<0,001), com inclinao para cima com os braos apoiados 7% (02/23), P<0,001), e na cadeira (5% (2-13),P<0,001). A probabilidade da taxa respiratria> 35 ipm ou > 20% durante a interveno foi de 63% (46-77) em p, que foi significativamente maior do que 33% (16-55), com inclinao para cima com os braos apoiados (P=0,03) ou a 17% (12-26), na cadeira (P<0,001). A probabilidade deste evento foi de 49% (35-64), com inclinao para cima com braos sem apoio, o que no foi significativamente diferente da caminhada, mas significativamente maior do que sentar-se (P<0,001). A probabilidade de presso arterial sistlica<90 mm Hg ou >180 mm Hg durante a interveno foi de 20% (0-10) na caminhada, que foi significativamente maior do que o 12% (27/05), na inclinao para cima com os braos sem apoio (P=0,046) ou 7% (3-13), com uma cadeira de inclinao (P<0,001). A diferena entre as cadeiras de sentar e inclinar com braos suportados tambm foi significativa (P<0,001). No houve valores de SpO2< 88% com a interveno exceto para inclinar-se com os braos apoiados. Eventos Adversos

Os dados fisiolgicos A Figura 3 uma representao grfico de caixa, dos efeitos das intervenes, repetida ao longo do tempo, nas variveis fisiolgicas. A Tabela 2 compara as diferenas mdias de zero para cada interveno. O tempo no teve efeito significativo sobre as variveis fisiolgicas entre as intervenes. Os eventos adversos foram observados em 13 casos (3% das 424 intervenes). Queda no tnus muscular (n=7) foi o mais freqente. Isso nunca resultou em queda do paciente. Hipoxemia, definida como SpO2<88% para>1 min (n=4), extubao no programada (n=1) e hipotenso arterial ortosttica (n=1) foram menos freqentes. Nenhum dos eventos adversos esteve associado morte, embolia pulmonar, arritmia ou infarto do miocrdio durante o perodo de observao. Devido baixa taxa de eventos adversos, no foi possvel determinar se alguma das intervenes apresentou um risco significativamente maior do que qualquer outra. O paciente que teve autoextubao teve boa evoluo clnica e no requereu reintubao.

Fig. 3. Alteraes nas variveis fisiolgicas antes e aps cada interveno em todo o dia na unidade de terapia intensiva. * P =03. P =0,001. P= 0,001 versus zero para cada interveno.

Discusso As principais concluses do estudo so que nosso programa de reabilitao precoce do paciente na UTI vivel e seguro, respeitando as contra-indicaes a seguir: sedao endovenosa contnua, choque, suporte renal, procedimento fora da UTI, insuficincia respiratria persistente, extubao programada, resposta prejudicada a ordens simples, agitao ou confuso. Mobilizar os pacientes para fora da cama na UTI pode ser visto como um processo de reabilitao precoce para manter a massa muscular, fora e mobilidade articular, melhorar o desempenho do sistema respiratrio e para evitar alteraes cardiovasculares em resposta interveno. Esses fatores podem facilitar o desmame da ventilao mecnica, encurtar a estadia na UTI e hospital e melhorar a qualidade de vida aps a internao na UTI. Embora a fisioterapia uma prtica comum na maioria das UTIs, so poucos os dados sobre a sua prtica atual, viabilidade e benefcios.

Um programa de reabilitao que incluiu pacientes com DPOC aps episdios de insuficincia respiratria aguda foi testado em um centro num estudo randomizado com 80 pacientes. O protocolo incluiu quatro etapas, desde sentar at um programa completo de reabilitao dos membros inferiores, e foi comparado com a terapia mdica padro. A ventilao mecnica invasiva esteve presente em metade dos pacientes e no-invasiva em um quarto deles. Efeitos positivos e significativos foram observados nesses itens: fora dos msculos respiratrios, escore de dispnia, mas no em permanncia ou desmame. Martin et al analisaram 49 pacientes crnicos dependentes de ventilao mecnica que foram admitidos para a reabilitao depois de uma estadia na UTI.Todos os pacientes foram clinicamente estabilizados e acamados. Fraqueza muscular de membros e descondicionamento foram graves, o que sugere uma elevada prevalncia de doena da neuromiopatia grave associada.

Tabela 2. Mudanas nos parmetros fisiolgicos aps cada Interveno

Varivel e interveno mdia (mudana) 95CI P*

Freqncia cardaca (batimentos / min) Sedestao -3,5 Andar -6,9 Inclinar braos sem suporte -14,6 Inclinar braos apoiados -12,4 Freqncia respiratria (respiraes / min) Sedestao -1,4 Andar -5,9 Inclinar braos sem suporte -5,5 Inclinar braos apoiados -2,6 A mdia da presso arterial (mm Hg) Sedestao -2.13 Andar -0,9 Inclinar braos sem suporte -0,3 Inclinar braos apoiados -8,9 SPO2 (%) Sedestao -0,5 Andar -1.4 Inclinar braos sem suporte -0.9 Inclinar braos apoiados -1

6,5 -0,4 2,6-11,1 10,8-18,4 7,0-17,9 2,6-0,1 3,8-8,0 -3,6-7,3 0,4-5,7 -4,7-0,42 3,9-5,8 3,6-4,2 1,8-16,0 0,0-1,0 2,2-0.5 1,7 -0.2 2,2-0,2

0,03 0,002 <001 <001 0,03 <001 <001 0,09 0,10 0,70 0,87 0,01 0,07 0,001 0,001 0,10

*Em relao a 0

Esse estudo no controlado mostrou que a reabilitao de todo o corpo pode ser eficiente e melhora significativamente a fora muscular e a capacidade funcional. Curiosamente, o desmame foi alcanado em todos os pacientes, e houve um aumento significativo na correlao inversa entre o tempo de desmame e fora motora dos membros superiores, o que sugere que o desmame pode depender da fora muscular-esqueltica. Nosso estudo descreve uma prtica de reabilitao precoce durante a permanncia na UTI de 20 pacientes que foram mecanicamente ventilados e cuja permanncia na UTI foi maior do que 1 semana. A maioria dos pacientes foram admitidos devido falha respiratria aguda, e mais da metade tinha doena respiratria crnica. A reabilitao precoce foi iniciada uma vez que a estabilidade clnica foi obtida, na primeira semana de internao na UTI. A sedao, a terapia de suporte inotrpico e terapia renal de apoio foram as trs contra-indicaes mais freqentes para iniciar este programa de reabilitao. Os eventos adversos foram raros, ocorreram em apenas 3% de todas as intervenes. Nenhum dos eventos adversos, incluindo a extubao acidental, teve conseqncias desastrosas para evoluo do paciente. Reintubao no foi necessria. Os resultados presentes obtidos sugerem a viabilidade da reabilitao precoce na UTI (Contra-indicaes de restrio). Nossos pacientes apresentaram uma mdia de 2 intervenes de reabilitao (01/03) por dia, sem contra-indicao, e metade das intervenes foram na cadeira de sedestao.

Todos os pacientes foram desmamados com sucesso e sobreviveram ao episdio agudo. O paciente no desmamado foi submetido traqueostomia e foi a bito na UTI. Bailey et al relataram um estudo de coorte prospectivo de 1 ano com 103 pacientes que necessitaram de ventilao mecnica por mais de quatro dias e que foram encaminhados UTI respiratria. Foram realizadas as seguintes atividades: sentar na borda da cama, suporte e transferncia para a cadeira, sentar na cadeira, e andar. A maioria dos pacientes foram encaminhados por outras UTIs, onde os pacientes tinham permanecido por um perodo mdia DP 10.59,9 dias. O atraso entre internao em UTI e sentar na beira da cama (que era o incio do processo de reabilitao) foi 6,65,5 dias, que prximo ao do presente estudo. No estudo de Bailey et al, um tero dos pacientes da reabilitao estavam sentando em uma cadeira, e mais da metade estavam andando, em comparao a 56% e 11%, respectivamente, em nosso estudo. Uma possvel explicao para esta discrepncia que o nosso programa oferece quatro intervenes distintas. Alm cadeira de sedestao e caminhada nosso programa inclui inclinao com braos sem apoio ou suporte, e nestas duas atividades permitem o paciente a experimentar a posio vertical. A terapia de inclinao pode aumentar a ventilao, excitao e facilitar a interveno dos membros inferiores e, portanto, podem acelerar retomadas da deambulao. Em nosso estudo uma mesa de inclinao constitua quase um tero de todas as intervenes. Dados atuais no suportam que essa mesa de inclinao facilita a locomoo. Infelizmente, no h nenhum estudo sobre medida de fora muscular. Em nosso estudo, a maior parte da reabilitao foi iniciada aps a extubao (13 de 20 pacientes). Alm disso, em nosso estudo, 33% da reabilitao foi realizada durante a ventilao mecnica. Um estudo prospectivo recente comparou 165 pacientes internados em UTI que receberam o tratamento padro, aps 48 hrs de intubao e com 4 etapas de reabilitao. As etapas consistiram de mobilizaes passivas e ativas, sentar na beira da cama ou numa cadeira, ficar em p, e deambulao. Esse estudo mostrou que um programa desse tipo aumentou a proporo de doentes que podem se beneficiar da reabilitao (80% vs 47%, P<0,001). A proporo de pacientes submetidos a posio vertical e para locomoo no foi relatada .

A menor permanncia hospitalar (o ponto final primrio) foi relatada, mas no houve diferena na durao da ventilao mecnica, e o papel da reabilitao precoce no desmame ventilatrio ainda precisa ser avaliado.

Referncias
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Limitaes Nosso grupo era pequeno por causa do estudo de curta durao e o fato de que foram includos apenas pacientes entubados no momento da internao e na UTI por mais de uma semana. Outra limitao a ausncia de um grupo controle, mas este estudo foi uma investigao preliminar destinada a descrever a nossa prtica atual, a sua viabilidade, e alguns efeitos fisiolgicos. Nesta fase, no estvamos interessados em avaliar os efeitos a longo prazo da reabilitao precoce em resultados de pacientes e qualidade de vida. Outras investigaes para resolver estas questes devem ser feitas. Outra limitao potencial que no tnhamos registro de quantos pacientes no foram includos no estudo devido escolha do mdico. Finalmente, nosso estudo limitado pelo nmero de valores escassos das variveis fisiolgicas. A implementao bem sucedida de um modelo de cuidados respiratrios, incluindo mobilidade precoce, exige que a cultura da UTI mude. Uma fora do nosso estudo foi a medio de interesse comum e relevantes variveis clnicas. A sedestao melhorou a oxigenao e reduziu significativamente a freqncia respiratria e cardaca, que pode ser o resultado da melhoria dos volumes pulmonares e relao V/Q, mas as diferenas eram pequenas e algumas tinham importncia clnica limitada. O ato de inclinar aumentou significativamente a freqncia cardaca e respiratria , o que sugere que inclinar requer considervel esforo do paciente e, portanto, pode ser uma alternativa interessante em pacientes que no podem deambular (pacientes por exemplo, com neuromiopatia grave). Outro ponto forte foi a determinao dos tipos de contra-indicaes da reabilitao, que pode ajudar outros pesquisadores a contornar esses problemas, no futuro, e informar os nossos colegas de outras instituies sobre o que fazer perante a essas situaes adversas. Concluses Reabilitao precoce na UTI uma terapia adjuvante atraente para neutralizar os efeitos nocivos da imobilizao e evitar morbidades na UTI. Em nossa coorte de 20 pacientes internados em UTI, a reabilitao precoce era vivel e segura. Outras investigaes so necessrias para avaliar os efeitos da reabilitao precoce na qualidade de vida, em pacientes com deficincia, como portadores de doenas respiratrias crnicas ou doena da neuromiopatia grave.