Tratamiento quirrgico de la infeccin odontognica

Leonardo Berini Ayts, Joaqun Garatea Crelgo, Cosme Gay Escoda

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21.1. SELECCIN DE LA ANESTESIA

La anestesia es imprescindible para un desbridamiento correcto; sta se puede conseguir de muy diversas formas. Hay que tener presente que se va a trabajar sobre un substrato inflamado y doloroso, tanto espontneamente como al ms mnimo contacto. Esto explica la ineficacia de la anestesia infiltrativa, sobre todo si tenemos en cuenta que en el acto del desbridamiento hay que penetrar con nuestro instrumental en un plano ms profundo que el subcutneo o el submucoso. Por lo tanto el uso de la anestesia infiltrativa queda reducido a abscesos muy superficiales como son los intrabucales, tanto el vestibular como el palatino. Prcticamente lo mismo puede decirse de la anestesia por refrigeracin, con el agravante que no puede emplearse en el interior de la cavidad bucal; nicamente puede usarse como ltimo recurso para el desbridamiento de un absceso cutneo que ya est a punto de abrirse al exterior de forma espontnea. Otra posibilidad, segn la topografa del absceso, ser practicar una anestesia troncular, ya que la inyeccin se efecta lejos de la zona dolorosa. De todas maneras su utilidad queda restringida a las formas que requieran una apertura endobucal. Para la gran mayora de los abscesos que han de desbridarse por va extrabucal, no se obtiene una analgesia satisfactoria con las tcnicas de anestesia local, y hay que pasar a efectuar alguna tcnica de sedacin, de cortsima duracin (figura 21.1). Esto ya implica la necesidad de tener un quirfano bien equipado, porque adems de los riesgos propios de esta tcnica anestsica, existe siempre el peligro de que se produzca una aspiracin bronquial de material purulento.

En el caso de que el absceso interese un espacio de trascendencia vital, la anestesia de eleccin ser la general con intubacin traqueal; sta muchas veces estar dificultada por la existencia de trismo, que suele acompaar a estas formas graves. En estos casos deberemos efectuar la intubacin nasotraqueal bajo gua fibroscpica.

21.2. INSTRUMENTAL NECESARIO PARA EL DESBRIDAMIENTO

La mesa operatoria debe contener este material dispuesto de forma convenientemente ordenada (figura 21.2): Material para anestesia local. Material para separar: abrebocas, separador lingual, separador de Minnesota, etc. Bistur con hojas desechables de los nmeros 15 u 11. Tijera de diseccin curva de punta roma tipo Metzenbaum. Pinzas hemostticas rectas o curvas, sin dientes; segn la profundidad del absceso a desbridar, puede ser necesario tener dos juegos de distinta longitud, o sea, tipo Kocher y tipo mosquito. Jeringa de 5 cc y agujas estriles para la obtencin de material para cultivo microbiolgico. Batea para recoger la salida de la coleccin purulenta caso de desbridamiento extrabucal; cuando es intrabucal es necesario un aspirador potente con una cnula gruesa. Material de drenaje del tipo Penrose (dedo de guante); en algn caso, si quieren hacerse lavados intracavitarios, puede ser necesario colocar algn tubo de polietileno.

Figura 21.1. Absceso paramandibular de origen odontognico que debe desbridarse por va extrabucal.

Figura 21.2. Instrumental necesario para efectuar un desbridamiento preparado en una mesa operatoria.

Figura 21.3. Lneas de Langer. (A) Vista frontal. (B) Visin lateral.

Eventualmente, si se aprovecha este acto para efectuar la exodoncia: frceps universales, elevador recto, elevadores de Pott, etc. Instrumental de sutura: pinza, portaagujas y tijeras de Mayo. Seda de 3/0 con aguja atraumtica C16. Gasas estriles para colocar el apsito si la apertura es extrabucal.

Ramas del nervio facial Arteria transversal de la cara

21.3. INCISIN
21.3.1. CARACTERSTICAS GENERALES La incisin correcta para un desbridamiento debe cumplir estos 3 requisitos: debe ser suficiente, prctica y esttica. Si bien el cirujano suele tener claro el concepto de suficiencia en sus acciones, otros especialistas pueden caer en la tentacin de hacer incisiones puntiformes a fin de obtener un buen resultado esttico y as lo nico que se logra es que se vuelva a cerrar el absceso y se perpete la infeccin. Si en las presentaciones intrabucales bastara una longitud de 1 cm, para las extrabucales es recomendable efectuar una incisin de unos 2 cm. El error ms comn al drenar un absceso es realizar una incisin demasiado econmica. Para ser funcional, la incisin debe practicarse en la parte ms declive del absceso despreciando si es necesario aquellos puntos no declives por los que el absceso tiende a desbridarse espontneamente; as se evita la posibilidad de que la piel se necrose y sobre todo una fibrosis cicatricial excesiva que se produce al incidir en una zona cutnea fina y poco vital. Finalmente, para obtener un resultado estticamente satisfactorio, siempre que se pueda se intenta un abordaje intrabucal, pero por desgracia en las formas profundas e importantes, cuyo punto de partida suele ser mandibular y casi nunca en el maxilar superior, ello no suele ser posible. En el caso de que la incisin sea cutnea, deben seguirse preferentemente los pliegues naturales de la cara y el cuello (lneas de Langer) y hay que ser respetuoso con las distintas estructuras anatmicas, que pueden herirse de forma irreversible cuando su presencia no es tenida en cuenta (figura 21.3). Otra astucia que disponemos para esconder la incisin es aprovechar la sombra de la mandbula, es decir, efectuarla siempre justo por debajo de la basilar. 21.3.2. ESTRUCTURAS ANATMICAS A EVITAR Cuando el abordaje sea intrabucal hay que tener en cuenta una serie de estructuras superficiales que pueden lesionarse fcilmente. Desta-

Conducto de Stensen

Glndula partida

Vasos faciales Figura 21.4. Estructuras anatmicas superficiales de la cara.

camos entre ellas, en el caso de un absceso vestibular inferior, el nervio mentoniano; si es superior, el nervio infraorbitario y los vasos angulares. Cuando el absceso es palatino, sobre todo hay que evitar los vasos palatinos. Finalmente, cuando el absceso ocupa la regin del suelo de la boca se vigilar no daar la glndula sublingual, el conducto de Wharton, el nervio lingual y la vena sublingual. Cuando la incisin debe efectuarse fuera de la cavidad bucal, en la gran mayora de las veces si el espacio afectado es profundo, lgicamente debern respetarse las estructuras propias de aquella regin. Basta nicamente tener en cuenta la topografa de distribucin de las ramas del nervio facial, el recorrido de la arteria y de la vena facial, y la disposicin del conducto de Stensen (figura 21.4). Sin embargo, clsicamente se han descrito unas zonas neutras tanto en la cara como en el cuello, en las que no hay ningn peligro de herir alguna de estas estructuras nobles.

Trapecio de Ginestet

Tringulo de Friteau Tringulo de Ginestet

Figura 21.5. Zonas neutras de la cara. (A) Tringulo de Friteau. (B) Trapecio y tringulo de Ginestet.

Figura 21.6. (A) Cuadriltero de Poggiolini. (B) Zona de alto riesgo de Finochietto. (C) Modificacin de Ziarah de la zona de riesgo.

21.3.3. ZONAS NEUTRAS Y DE ALTO RIESGO CERVICOFACIALES Nos interesan nicamente en la regin geniana el tringulo de Friteau y el trapecio de Ginestet; en la regin submaxilar el cuadriltero de Poggiolini, el tringulo de Finochietto y la modificacin de Ziarah, y en la regin submentoniana, el tringulo de Ginestet. As, en la mejilla situamos el tringulo de Friteau, que fue descrito en 1896 con el fin de evitar los troncos principales del nervio facial. Sus lmites son un poco aleatorios: una lnea superior que parte del lbulo de la oreja hasta el cuarto externo del labio superior, y una lnea inferior que parte del cuarto inferior del borde posterior de la rama ascendente mandibular hasta el cuarto externo del labio inferior (figura 21.5A). Sin embargo, por el tringulo de Friteau transcurren los vasos faciales, que lo atraviesan en una direccin que Ginestet precisa de la siguiente manera: una lnea que parte del centro de la sutura frontonasal y que desciende hasta un punto situado en la basilar mandibular, unos 4 cm por delante del gonin; as queda constituido el trapecio de Ginestet, que es una zona de mayor seguridad respecto al tringulo de Friteau (figura 21.5B). A nivel submaxilar, Poggiolini describi en 1913 un cuadriltero a fin de evitar la lesin de las ramas mandibulares del nervio facial (figura 21.6A). Sus lmites son:

Posteriormente, una lnea vertical que prolongara el borde posterior de la rama ascendente hasta el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo. Superiormente, la basilar en sus dos tercios posteriores. Anteriormente, una lnea vertical formada por la unin entre la comisura labial y un punto situado entre los dos tercios posteriores y el tercio anterior del cuerpo mandibular; esta lnea se prolonga hacia abajo. Inferiormente, una lnea horizontal situada 1,5 cm por debajo de la basilar. Dentro de este cuadriltero de Poggiolini, Finochietto defini una zona de alto riesgo, de forma triangular, que con el paciente situado en posicin operatoria, es decir, con la cabeza girada forzadamente hacia el lado sano, cambia ostensiblemente el lmite inferior: la base del tringulo se forma por una lnea que pasa por un punto anterior que es la proyeccin de la comisura labial hacia la basilar, y otro punto posterior que sera la interseccin de una lnea que prolongara el borde superior del cartlago tiroides con el msculo esternocleidomastoideo (figura 21.6B). Posteriormente Ziarah, observando la peculiar trayectoria de las ramas mandibulares del nervio facial (ms que una sola rama habra va-

Figura 21.7. Incisiones para el desbridamiento de un absceso vestibular. A B

Figura 21.8. Incisiones para el desbridamiento de un absceso palatino.

rias en forma casi de plexo), propone aumentar esta zona de peligro en 2 cm tanto posterior como inferiormente (figura 21.6C). Por ltimo, en la regin submentoniana, Ginestet describe una gran zona neutra, mediana, de forma triangular, compuesta por un vrtice que es el punto medio del labio inferior, dos lados formados por los vientres anteriores de los msculos digstricos y una base que es el hioides (figura 21.5B). 21.3.4. INCISIONES INTRABUCALES En la regin vestibular la incisin se har a nivel apical en direccin perpendicular al eje mayor del diente, vigilando las estructuras nobles como, por ejemplo, el nervio mentoniano; de este modo tambin se evita la posible secuela de una brida cicatricial que podr ser un obstculo para una futura prtesis (figura 21.7). En las regiones palatina y sublingual las incisiones deben ser siempre mediales, nunca transversales, a fin de no herir su contenido anatmico; en el paladar es preferible efectuarla a nivel del surco alveolopalatino mejor que junto al rafe medio (figura 21.8). En la figura 21.9 se pueden ver las incisiones recomendadas en los abscesos linguales. 21.3.5. INCISIONES EXTRABUCALES En base a lo expuesto anteriormente -requisitos de la incisin correcta, estructuras anatmicas a evitar, zonas neutras- hay descritas una serie de incisiones cutneas que pueden considerarse casi especficas para los desbridamientos. La mayora de ellas son caudales con respecto a la basilar mandibular y siguen las lneas de Langer: as, tenemos la incisin de Lindemann, apta para el absceso parotdeo; la incisin subangulomandibular que permite acceder a espacios ms profundos cuando

la va intrabucal es imposible por trismo; las incisiones submaxilares alta y baja; y las incisiones submentales horizontal y mediana, aunque esta ltima no sigue ninguna lnea de Langer pero presenta la ventaja esttica de estar situada en la lnea media (figura 21.10). Tambin cabe resaltar como incisin cutnea la incisin temporal oblicua cuyo inters radica en ser la va de abordaje externo del espacio temporal (figura 21.10).

21.4. DESBRIDAMIENTO
Despus de la incisin que efectuamos con hoja de bistur de los nmeros 11 15, pasamos a introducir una pinza hemosttica curva sin dientes tipo mosquito, que penetra cerrada, y que dirigiremos en todas las direcciones de la cavidad del absceso con el fin de ir rompiendo los septos que constituyen las diferentes estructuras anatmicas, bsicamente las aponeurosis y tambin algn msculo superficial como, por ejemplo, el buccinador; esta maniobra se ayuda con la apertura suave y controlada de esta pinza, siempre en una direccin paralela a los elementos anatmicos a respetar. En ocasiones es posible efectuar esta maniobra con el dedo. Con ello se obtiene la salida del material purulento y necrtico, se descomprime el absceso lo que alivia el dolor, adems de oxigenar favorablemente el medio alterando el ecosistema que favorece la proliferacin de microorganismos anaerobios (figuras 21.11 y 21.12).

21.5. DRENAJE
Finalmente se coloca un medio de drenaje que se mantiene durante los das suficientes a tenor de la evolucin del proceso; en realidad sue-

Figura 21.9. Incisiones para el desbridamiento de un absceso lingual.

Figura 21.10. Principales lneas de incisin cutnea adaptadas al desbridamiento de abscesos cervicofaciales. (A) Visin frontal. (B) Vista lateral. Destacamos las incisiones siguientes: 1. Parotdea de Lindemann. 2. Subangulomandibular. 3. Submaxilar alta. 4. Submaxilar baja. 5. Submaxilar horizontal. 6. Temporal oblicua.

Figura 21.11. Desbridamiento del absceso. (A) Incisin con el bistur con hoja del n 11. (B) Desbridamiento con una pinza hemosttica tipo mosquito.

Figura 21.12. Desbridamiento con una pinza hemosttica curva sin dientes tipo mosquito. A

Figura 21.14. Drenaje tipo Penrose fijado a uno de los bordes de la herida.

Figura 21.13. Colocacin de un drenaje tipo Penrose, fijado a un borde de la herida mediante un punto de seda.

len bastar 24-48 horas, pero si se observa que la supuracin contina deber dejarse los das necesarios. La finalidad de este drenaje es que no se cierre la herida y que por ella vaya eliminndose el material purulento, a la vez que oxigena la zona. De todas formas, en abscesos de pequeo tamao, como son los vestibulares, la colocacin de un drenaje no suele ser necesaria; en cambio en los voluminosos, en los que afectan espacios profundos, y en las celulitis difusas, su indicacin es obvia, y ante tales situaciones puede ser necesario ms de una incisin, colocando varios drenajes, que pueden incluso conectarse entre ellos. Habitualmente se coloca un drenaje de tipo Penrose mediante un dedo de guante o cualquier artificio de goma blanda hipoalrgica que permita su lavado sin perder sus cualidades; no es aconsejable el uso de gasa orillada, ramillete de crin, etc; la razn es que favorecen la coagulacin entre sus fibras y por ello obstruyen la salida del contenido purulento (figura 21.13). El drenaje siempre debe quedar fijado a un borde de la herida mediante un punto doble con seda de 3/0 para no permitir su escape ya que, adems de perder toda su eficacia, representara un factor de riesgo (desplazamiento hacia espacios profundos, aspiracin), tanto si el drenaje se ha colocado endobucalmente como por va externa (figura 21.14). En este tipo de drenaje el hecho de practicar agujeros adicionales no slo no mejora la eficacia sino que puede acarrear inconvenientes puesto que aumenta la dificultad de su retirada, que es ms dolorosa; adems existe

el riesgo adicional de que pueda romperse y se quede en el interior del absceso. En casos graves, sobre todo en las formas difusas, puede estar indicada la colocacin de tubos de polietileno con pequeas perforaciones que permiten un lavado de la cavidad residual y la oxigenacin del medio ms que una accin in situ del antibitico. El drenaje debe cubrirse con un apsito formado por gasas que quedar bien sujeto por un vendaje o simplemente por tiras de esparadrapo hipoalrgico; debe renovarse varias veces al da para evitar la maceracin de la piel. Cuando se retire el drenaje no se ha de pretender suturar la incisin puesto que el resultado ser decepcionante; nicamente se intentar aproximar los bordes de la incisin mediante pequeas tiras de esparadrapo de papel o bien simplemente se esperar el cierre por segunda intencin. En las figuras 21.15 y 21.16 podemos ver la secuencia del desbridamiento de un absceso por va intrabucal y por va cutnea.

21.6. PARTICULARIDADES TCNICAS SEGN EL ESPACIO AFECTADO

21.6.1. VESTBULO BUCAL Es obvio que la coleccin purulenta se evacuar por va endobucal gracias a una incisin horizontal situada generalmente a nivel del pice, y la mayora de las veces resulta innecesaria la colocacin de un dre-

Figura 21.15. Tiempos del desbridamiento de un absceso vestibular en la mandbula. (A) Visin preoperatoria. (B) Incisin. (C) Desbridamiento. (D) Colocacin del drenaje. (E) Tcnica quirrgica ya finalizada.

naje. Para ello es suficiente efectuar una anestesia local suplementada con un bloqueo troncal cuando ello sea posible (figuras 21.17 y 21.18). 21.6.2. ESPACIO PALATINO Es aconsejable que la incisin se haga en el punto ms declive posible, si puede ser paralelamente al rafe, y lo ms cerca del cuello de los dientes para evitar el trayecto de los vasos y nervio palatinos anteriores (figura 21.19). La cantidad de anestesia local es mnima y no suele ser necesaria la colocacin de un drenaje, debido a la accin favorecedora de la fuerza de la gravedad. 21.6.3. ESPACIO SUBLINGUAL La anestesia a efectuar es la del nervio lingual; el abordaje es intrabucal y la incisin se hace en el surco gingivolingual cerca de la cortical interna de la mandbula, a fin de evitar las estructuras que asientan o recorren superficialmente el espacio sublingual: glndula sublingual, conducto de Wharton, nervio lingual y vena sublingual; el desbridamiento se llevar a cabo de delante atrs. Se dejar un drenaje tipo Penrose suturado en la mucosa alveolar para que no salga con los movimientos linguales (figura 21.20). Al afectarse muchas veces el espacio sublingual opuesto puede ser necesaria una doble incisin; en este caso se colocar un drenaje de Penrose que pasar de un lado a otro. 21.6.4. ESPACIO CANINO A pesar de que la tumefaccin es claramente externa -hay un gran componente edematoso- el abordaje ha de ser endobucal: la incisin se har dentro de la boca, en lo alto del vestbulo de la zona correspondiente al canino y al primer premolar superior (figura 21.7). La pinza hemos-

ttica se introduce verticalmente, traspasando el msculo canino, a fin de evitar el riesgo de herir los vasos angulares. Se dejar colocado un drenaje de tipo Penrose. 21.6.5. ESPACIO GENIANO Puede emplearse la va intra o extrabucal; la eleccin de la va depende de varios factores, entre ellos el grado de lesin cutnea -si ya es patente ser preferible la va externa- y la existencia de trismo, aunque ello indica que ya hay diseminacin hacia otros espacios ms posteriores y ms profundos. En este caso, y en prcticamente todos los que iremos comentando a partir de ahora, la anestesia local por s sola es insuficiente para realizar un desbridamiento correcto. Si se emplea la va endobucal, la incisin ser horizontal justo en el fondo del vestbulo, generalmente a nivel de los premolares; una incisin vertical sera muy poco efectiva debido a la contraccin muscular, presentando adems la posibilidad de herir el conducto de Stensen (figura 21.15). En este caso se debe atravesar mejor que desinsertar el msculo buccinador ya que ste protege el absceso cuando se acta desde la va intrabucal. La va extrabucal se obtiene mediante una incisin horizontal en el borde inferior de la mandbula aunque el absceso est claramente situado ms alto. La introduccin de la pinza hemosttica se hace verticalmente de abajo arriba, sin traspasar el msculo buccinador, y sin herir los vasos faciales; caso de lesionarlos se observar una hemorragia tumultuosa que puede cohibirse bien por esta va, a diferencia de lo que ocurre cuando esto sucede por va endobucal. Siempre es necesaria la colocacin de un drenaje de tipo Penrose que se sutura al borde de la herida cutnea (figuras 21.16 a 21.21).

Figura 21.16. Tiempos del desbridamiento de un absceso paramandibular. (A) Palpacin del absceso. (B) Puncin para obtener material para estudio bacteriolgico. (C) Incisin cutnea. (D) Desbridamiento. (E) Colocacin del drenaje.

Figura 21.17. Desbridamiento de un absceso en el vestbulo de la zona incisal inferior. (A) Puncin para obtener material para el estudio bacteriolgico. (B) Incisin y drenaje.

21.6.6. ESPACIO MENTONIANO Se prefiere la va endobucal, penetrando mediante una incisin horizontal efectuada en el fondo del vestbulo de la regin incisal inferior (figura 21.22A). Es una regin que no ofrece ningn peligro anatmico, por lo que el hecho de atravesar o desinsertar la musculatura mentoniana, en especial el msculo borla del mentn, se efecta sin problemas. Hay que resaltar que la fuerza de la gravedad y la presencia de la muscula-

tura son los impedimentos naturales para una correcta salida del material purulento; en ocasiones, si el resultado es insatisfactorio, podr abrirse una va cutnea (figura 21.22B). 21.6.7. ESPACIO PARAMANDIBULAR Es posible efectuar su desbridamiento tanto por va endo como extrabucal. La va endobucal permite un abordaje a travs del vestbulo in-

ferior, ms esttico sin duda, pero con el riesgo de que en caso de herir los vasos faciales, hay que atravesar el msculo buccinador; se crea una situacin de emergencia difcil de resolver desde este campo; adems, la salida de la coleccin purulenta queda contra la fuerza de la gravedad (figura 21.15). La va cutnea ofrece un acceso ms fcil; debe evitarse la presencia de los filetes de la rama inferior del nervio facial intentando hacer la incisin lo ms baja posible y siempre paralela a la basilar mandibular (figura 21.22C). 21.6.8. ESPACIO TEMPORAL SUPERFICIAL El abordaje del espacio temporal superficial es externo, con una incisin en la fosa temporal, uno o dos traveses de dedo por encima del arco cigomtico, que sea paralela y posterior a la rama temporofacial del nervio facial, que es la nica estructura anatmica a evitar. As

Figura 21.18. Desbridamiento de un absceso vestibular superior con salida de pus.

B Fosas nasales

Seno maxilar

Seno maxilar

Figura 21.19. Desbridamiento de un absceso palatino. Incisin y drenaje.

Glndula sublingual V Conducto de Wharton L

Arteria sublingual

Msculo milohioideo Figura 21.20. Desbridamiento de un absceso sublingual. Incisin y drenaje.

Figura 21.21. Desbridamiento por va cutnea de un absceso geniano.

21.6.9. ESPACIO TEMPORAL PROFUNDO Si la afectacin fuese pura, la va de abordaje es intrabucal (figura 21.23B y C), y utiliza la misma tcnica que para el desbridamiento del espacio cigomtico pero introduciendo la pinza hemosttica ms arriba, hasta tener contacto con el hueso temporal. Esta va no es posible a menudo ya que el trismo presente lo impide. As pues, y dado que en la mayora de los casos coexiste con la implicacin del espacio temporal superficial, podr aprovecharse la va cutnea, traspasando el msculo hasta llegar al hueso temporal. Acto seguido, con un instrumento largo y romo se va descendiendo hasta llegar al fondo del vestbulo correspondiente a la zona de la tuberosidad del maxilar superior, efectundose una contraapertura. Es ms conveniente en este caso dejar colocado un drenaje mediante un tubo de polietileno agujereado gracias al cual pueden realizarse lavados de dichos espacios que tendrn, adems de un efecto de arrastre, la finalidad de oxigenar el medio (figura 21.24). 21.6.10. ESPACIO CIGOMTICO Si no hay trismo puede accederse a este espacio por va endobucal efectuando una incisin vertical, lo ms alta posible, justo por dentro del borde anterior de la rama ascendente mandibular. Acto seguido se introduce la pinza hemosttica hacia arriba siguiendo la cara medial de la apfisis coronoides pero sin llegar a sobrepasar el agujero cigomtico.
C V L

caemos en seguida sobre la coleccin purulenta (figura 21.23A); puede aprovecharse la zona cabelluda, previo rasurado, para disimular la incisin. Como ya se haba comentado anteriormente, en la mayora de las ocasiones coexistir con la afectacin del espacio temporal profundo; en este caso, el propio msculo temporal impide el acceso hacia esta zona ms profunda, por lo que es necesario abrir una segunda va complementaria endobucal tal como se explicar ms adelante.
A B

Figura 21.22. (A) Incisin de abordaje endobucal del espacio mentoniano. (B) Incisiones en un desbridamiento por va cutnea de un absceso del espacio mentoniano. (C) Desbridamiento extrabucal de un absceso del espacio paramandibular. A B C

Figura 21.23. (A) Incisin cutnea de abordaje al espacio temporal superficial. (B) Incisin intrabucal de abordaje a los espacios temporal profundo y cigomtico. (C) Perspectiva externa de la incisin intrabucal.

A B

Figura 21.24. Desbridamiento del espacio temporal. (A) Comunicacin de los abordajes externo e intrabucal. (B) Colocacin de un tubo de polietileno como drenaje. A B 1

Figura 21.25. (A) Incisiones de drenaje de abscesos del espacio maseterino (1) y del espacio pterigomandibular (2). (B) Abordaje extrabucal del espacio maseterino.

Tenemos que dejar un drenaje de tipo Penrose bien sujeto a los labios de la herida mucosa a fin de que no pueda escaparse hacia la profundidad (figura 21.23). Cuando existe trismo severo hay que efectuar el mismo abordaje externo descrito para el desbridamiento y la contraapertura del espacio temporal profundo. Caso de que no se haga esta contraapertura, la fuerza de la gravedad y el largo camino a recorrer hacia arriba por la coleccin purulenta sern dos factores que ensombrecern el xito de este desbridamiento (figura 21.24). 21.6.11. ESPACIO MASETERINO El abordaje es intrabucal mediante una incisin vertical sobre la lnea oblicua externa de la mandbula que desciende anteriormente siguiendo el surco gingivovestibular hasta el nivel del segundo molar inferior. Despus de visualizar la insercin del masetero, se introduce una pinza hemosttica corta entre el msculo y la cara externa de la rama ascendente, y se deja un drenaje de tipo Penrose (figura 21.25A). Caso de que haya trismo intenso debe efectuarse un abordaje extrabucal; para ello se practica una incisin a la altura del ngulo mandibular, un travs de dedo por debajo del mismo, para evitar el nervio facial. Acto seguido se incide la insercin del msculo en la cara inferior del ngulo mandibular, y se introduce una pinza hemosttica, con la que se va ascendiendo (dos centmetros son suficientes), entre msculo y

hueso. Finalmente se deja colocado un drenaje de tipo Penrose (figura 21.25B). 21.6.12. ESPACIO PTERIGOMANDIBULAR El desbridamiento de este espacio siempre es difcil por el trismo existente; la va de abordaje, a pesar de ello, debe ser intrabucal. La incisin se efecta verticalmente en la mucosa de la cara medial de la rama ascendente, aproximadamente al nivel de la puncin de la anestesia troncular del nervio dentario inferior. El desbridamiento se lleva a cabo con una pinza hemosttica larga y curva; Ginestet recomienda el uso de un instrumental especfico tal como las pinzas de Lubet-Barbon, cuya forma favorece esta maniobra, que debe ser muy cuidadosa; finalmente se coloca un drenaje de tipo Penrose (figura 21.25A). 21.6.13. ESPACIO SUBMENTONIANO El abordaje es cutneo por ser ms cmodo y exento de riesgo; la incisin para el desbridamiento de este espacio presenta la particularidad, recordemos que es una zona neutra, de que puede tener distintos diseos: mediana cuando se aprovecha la lnea media, transversal cuando es paralela al hioides o curvilnea si sigue el contorno de la snfisis mandibular (figura 21.26A). En casos graves, con participacin de los espacios submaxilares, se harn varias incisiones, una principal mediana vertical y dos accesorias laterales tambin verticales.

2 Figura 21.26. (A) Drenaje de abscesos del espacio submentoniano. Incisin horizontal en la lnea media o bien incisiones curvilneas. (B) Incisiones para el absceso submaxilar (1), y el parotdeo (2).

1 2 Figura 21.27. (A) Abordaje intrabucal del espacio farngeo lateral. (B) Incisiones cutneas para acceder a los espacios farngeos: (1) Espacio farngeo lateral. (2) Espacio retrofarngeo.

La penetracin de la pinza hemosttica depender de la extensin del proceso; en las formas puras no hace falta profundizar, y se respeta el msculo milohioideo; tampoco es necesario practicar una contraapertura bucal. Si el caso no es complicado, bastar con asegurar el drenaje con un drenaje de tipo Penrose. 21.6.14. ESPACIO SUBMAXILAR El abordaje es extrabucal, con una incisin horizontal en el borde inferior de la tumefaccin, dos dedos por debajo de la basilar mandibular (figura 21.26B). Con la pinza hemosttica se traspasar el msculo cutneo del cuello y la aponeurosis cervical superficial, sin herir los vasos faciales ni la rama inferior del nervio facial, todos ellos estructuras anatmicas superficiales. En los casos simples no es necesaria la contraapertura bucal; se termina colocando un drenaje de tipo Penrose. 21.6.15. ESPACIO PAROTDEO Se practicar una incisin retromandibular alta, similar a la que se hara para el abordaje de la rama ascendente por va cutnea (figura 21.26B). El desbridamiento ha de ser muy cuidadoso para no desestructurar la glndula partida -en los casos raros en los que la infeccin de este espacio no se deba a patologa glandular- y para no herir las

delicadas ramas del nervio facial. Se coloca despus un drenaje de tipo Penrose. 21.6.16. ESPACIOS FARNGEOS El espacio farngeo lateral se puede abordar mediante una incisin similar a la efectuada para el desbridamiento del espacio pterigomandibular pero en este caso la pinza hemosttica se lleva en direccin posteromedial, a lo largo de la superficie profunda del msculo pterigoideo interno, hasta llegar al espacio farngeo lateral (figura 21.27A). Si no se puede acceder por esta va endobucal, puede emplearse un abordaje externo mediante una incisin por debajo del ngulo de la mandbula, conocida como incisin de Dingman; la pinza hemosttica se dirige hacia arriba y adentro para ir a buscar igualmente la superficie profunda del msculo pterigoideo interno que nos guiar hasta el espacio laterofarngeo (figura 21.27B). Los abscesos del espacio retrofarngeo suelen resolverse con el desbridamiento del espacio parafarngeo; si fuera necesario, tambin pueden resolverse mediante una incisin intrabucal practicada verticalmente en la mucosa de la pared farngea por fuera de la lnea media. El paciente debe estar en posicin de anti-trendelenburg para evitar la aspiracin del contenido del absceso.

Figura 21.28. (A) Incisiones cutneas para el desbridamiento de una angina de Ludwig. (B) Direcciones que debe seguir la pinza hemosttica en el tratamiento de una angina de Ludwig.

Figura 21.29. Drenaje cervical con un tubo de polietileno.

Figura 21.30. Drenajes efectuados en un paciente con angina de Ludwig.

Figura 21.31. Tratamiento quirrgico de la mediastinitis. (A) Incisin en el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo. (B) Diseccin con el dedo a travs del espacio pretraqueal hasta llegar a la bifurcacin traqueal. (C) Colocacin de drenajes aspirativos en el cuello y en el mediastino.

y tras separar la vaina carotdea, se acceder al msculo constrictor inferior de la faringe (figura 21.27B).

21.7. TRATAMIENTO DE LAS FORMAS GRAVES

En las formas difusas como las celulitis gangrenosas, cuyo prototipo es la angina de Ludwig, el tratamiento es multidisciplinario pero sin duda la accin que salvar la vida del paciente es el desbridamiento profilctico. Ms correcto sera hablar de desbridamientos ya que deben efectuarse por varias vas como las cutneas, por los dos espacios submaxilares y por el submentoniano; en este ltimo, es recomendable efectuar varias incisiones: mediana y laterales, y endobucalmente, dos vas sublinguales; debe establecerse la comunicacin entre todas estas vas a fin de garantizar, ms que la evacuacin del pus, una buena oxigenacin de estos espacios (figuras 21.28 y 21.29). Aqu est indicada la colocacin de tubos de drenaje de polietileno ms que drenajes de Penrose (figura 21.30). Sin embargo es imprescindible el control del estado general del paciente y vigilar estrechamente sus constantes ya que existe un estado febril, una septicemia y una deshidratacin importantes; adems de las medidas de reposicin parenteral de fluidos y electrolitos, de la antibioticoterapia larga manu (a dosis plenas), en este caso es importante la administracin de corticosteroides. Debe valorarse muy bien el grado de dificultad respiratoria del paciente por la posibilidad de tener que efectuar una intubacin profilctica; cuando sta no es posible, slo quedar el recurso de la traqueostoma. En las figuras 21.31 y 21.32 podemos ver la secuencia operatoria en un caso de mediastinitis y el tratamiento quirrgico de la fascitis necrotizante de la regin cervical.

Figura 21.32. Incisiones cervicales ante una fascitis necrotizante. La diseccin es amplia y se efecta con el dedo.

Cuando hay posibilidades manifiestas de que el absceso se rompa al introducir el tubo de intubacin nasotraqueal -peligro de aspiracin bronquial-, puede estar indicada la traqueostoma previa o bien intentar el desbridamiento desde una va externa; para ello es necesaria una incisin a lo largo del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo,