Reviso: Pneumonia associada ventilao mecnica

Noyal Mariya Joseph, Sujatha Sistla , arun !umar "utta , #sho$ Shan$ar %adhe , Su&hash 'handra Parija

Resumo: # pneumonia associada ventilao mecnica (P#)* + a in,eco mais ,re-.ente na / 0, com uma incid1ncia variando de 2 a 345 67, 4, 8,9:; )<rios estudos mostram -ue pacientes doentes =ravemente esto so& risco de ter in,ec>es hospitalares 68,9:; P#) continua a ser uma das principais causas de mor&idade, mortalidade e =era maior custo ,inanceiro dentro da / 0 63, 2, ?,@:; #o lon=o dos anos houve um avano si=ni,icativo em nosso entendimento so&re a pneumonia associada a ventilao mecnica; Aste arti=o analisa os v<rios aspectos da P#), tais como de,inio, ,atores de risco, a=entes etiolB=icos, dia=nBstico, tratamento e preveno, com 1n,ase nos recentes avanos; C 4D7D Eederao Auropeia de Medicina 0nterna; Pu&licado pela Alsevier %; ); odos os direitos reservados; Pa=ina do jornal: www.elsevi e r.com/locate/ejim

1.

Definio

4; Incidncia

P#) + de,inida como pneumonia ocorrida por mais de 9@ horas apBs o inFcio da intu&ao tra-ueal e ventilao mecnica 67:; P#) tam&+m pode ser conceitualmente como uma in,lamao do par1n-uima pulmonar causada por a=entes in,ecciosos 6?:; #pesar da clareGa dessa de,inio, numerosas de,ini>es ,oram propostas ao lon=o das d+cadas, mas nenhuma + universalmente aceita 6@:; Mesmo de,ini>es &aseadas na an<lise histopatolB=ica do tecido da &iBpsia ou autBpsia, podem =erar um resultado ,alsoHpositivo para P#); # aus1ncia de um Ipadro ouroI para o dia=nBstico continua =erando controv+rsia so&re a padroniGao das de,ini>es da P#); P#) prematura, -ue ocorre durante os primeiros -uatro dias de )M, normalmente + menos =rave, associada a um melhor pro=nBstico; P#) tardia, -ue se desenvolve em cinco ou mais dias apBs o inFcio da )M, + causada por um patB=eno muito resistente (M"R* e est< associada com aumento da mor&idade e mortalidade 6@:;

Pneumonia associada ventilao mecnica (P#)* + mais ,re-.ente na / 0, com uma incid1ncia variando de 2 a 345 67,4:; )<rios estudos t1m mostrado pacientes =ravemente doentes so& risco de ter in,ec>es hospitalares 68,9:; # incid1ncia de P#) varia de estudo para estudo, dependendo da de,inio, tipo de hospital ou / 0, populao estudada e nFveis de eJposio aos anti&iBticos; Pneumonia Nosocomial (K#P* ,oi in,eco mais comum a,etando aproJimadamente 4?5 dos pacientes criticamente doentes nos Astados /nidos (National Nosocomial 0n,ection Surveillance* envolvendo mais de 79;DDD pacientes internados em / 0 674:; Luase MD5 dos episBdios de K#P entre os pacientes internados na / 0 ocorreram durante a )M 678:; Am recentes relatBrios, a taJa de incid1ncia de P#) varia de 78;4 a 37 por 7DDD dias de ventilao mecnica 679H72:; #s taJas de P#) tem uma media de 3 casos por 7DDD dias em pacientes pedi<tricos e 83 casos por 7DDD dias em pacientes -ueimados 67?:; Am =eral, as / 0s cirNr=icas t1m maiores taJas de P#) em comparao com as / 0s m+dicas 67?:; # incid1ncia da pneumonia nosocomial (K#P* ,oi de 47,25 em pacientes internados em uma / 0 cardiotor<cica, 795 na / 0 cirNr=ica e M,85 em uma / 0 m+dica;

3. Os fatores de risco

a&ela 4;Micro a=entes causadores da P#); 'ausas comuns 'ausas incomunsV raras
Kaemophilus in,luenGae esp+cies de Prevotella esp+cies de ,un=os #ctinomyces esp+cies de 'andida 'ocos esp+cies )eillonella Peptostreptococci &act+ria atFpica esp+cies de Re=ionella Mycoplasma pneumoniae 'hlamydia pneumoniae Eun=os esp+cies de #sper=illus e outros ,un=os Pneumocystis jirovecii )Frus 0n,luenGa e outros vFrus respiratBrios O vFrus herpes simpleJ !le&siella cocos QramHne=ativas 'itome=alovFrus esp+cies Antero&acter esp+cies de )<rias causas Neisseria esp+cies de Proteus esp+cie MoraJella Myco&acterium tu&erculosis 'ocos Qram positivos &acilos Qram positivos Staphylococcus aureus esp+cie 'oryne&acterium (diptheroids* Streptococcus pneumoniae Risteria monocyto=enes Outros estreptococos esp+cies de Nocardia Os esta,ilococos coa=ulase ne=ativos &acilos aerB&icos QramHne=ativos esp+cies de enterococos Serratia #erB&ico &acilos =ramHne=ativos Ka,nia alvei Ant+ricos QramHne=ativos &acilos Stenotrophomonas maltophilia Ascherichia coli %ur$holderia cepacia esp+cies 'itro&acter &act+rias anaerB&icas No ,ermentadoras &acilos QramHne=ativos Pseudomonas spp; %acteroides #cineto&acter spp; Euso&acterium species Kaemophilus in,luenGae Prevotella species

Os v<rios ,atores de risco para o desenvolvimento da P#) documentados em di,erentes estudos esto listados na a&ela 7 63,72,7MH49:; Am um estudo envolvendo -uatro / 0s multidisciplinar em #tenas,,oi ,eito uma an<lise univariada -ue indicou -ue a tra-ueostomia, &roncoscopia, nutrio enteral, tempo de ventilao mecnica P 3 dias, #P#'KA 00 P 7@ na admisso e estado ,isiolB=icoP 7D na admisso ,oram si=ni,icativamente associados P#) 67M:; # se=uir ,oram demonstrados ,atores de risco independentes para o desenvolvimento de P#) por meio de an<lise multivariada em di,erentes estudos: tra-ueostomia, mNltiplas inser>es na linha venosa central, reHintu&ao, o uso de anti<cidos, durao da estadia, coma, depresso da consci1ncia, nutrio enteral 63,4D:; "urante as M2 h antes da ventilao mecnica, intu&ao de emer=1ncia e sedativos intravenosos ,oram considerados preditores independentes de P#);
4. Os agentes etiolgicos

O a=ente etiolB=ico varia de acordo com a populao de doentes, da unidade, hospital ou paFs; Os a=entes causadores da P#) esto listados na a&ela 4 6?,@,43,42:; Astes a=entes podem vir da ,lora endB=ena do hospedeiro, ou podem ser ad-uiridos de outros pacientes, pro,issionais de saNde, e-uipamentos, ou do am&iente hospitalar 67?:; Pav prematura + =eralmente causada por Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Kaemophilus in,luenGae, en-uanto P#) tardia + mais ,re-.entemente causada por Pseudomonas aeru=inosa, #cineto&acter spp ou Antero&acter;, ou S; aureus resistente meticilina (MRS#* 62,7?:;
4.1. Patgenos Multirresistentes (MDR)

# maioria dos patB=enos da P#), como esp+cies de Pseudomonas, esp+cies de #cineto&acter, MRS#, e &acilos ent+ricos QramH ne=ativos eJpressando AS%R e #mp' SHlactamases apresentam altos nFveis de resist1ncia aos anti&iBticos; Assas &act+rias so re,eridas como TpatB=enos MultiHresistentes (M"R*U 6@,4?:; #nti&ioticoterapia pr+via ou internao pr+via nos Nltimos MD dias predisp>e a coloniGao e in,eco por patB=enos M"R;

PatB=enos M"R, so ,re-uentemente associados com P#) tardia; O mecanismo de resist1ncia aos SH lactmicos +: a produo de SH lactamases, ,alta de penetrao da dro=a devido mutao nas porinas, presena de &om&as de e,luJo e altera>es nas proteFnas de li=ao penicilina (PRP* -ue impedem a sua ao 64@:; SHlactamases de espectro estendido (AS%R* e SH lactamases #mp' con,erem principalmente resist1ncia a penicilinas e ce,alosporinas, en-uanto metaloHSH lactamases (M%R* contri&ui para a resist1ncia aos car&apen1micos 64MH87:; O Modi,icado de Kod=e e teste de siner=ia de disco A" # (A"S* so comumente usados como m+todos de deteco de car&apenemases e M%R, respectivamente 684,88:; este de #mp' e !ir&yH %auer so usados com ,re-.1ncia para detectar de ,orma est<vel as SHlactamases #mp', 689,83:;
4. . Infeco !oli"icro#iana

a&ela 7; Eatores de risco para P#) Eatores do hospedeiro

Oro,arin=e coloniGao coloniGao =<strica leso t+rmica (-ueimadura* pBsHtrauma PBsHcirNr=ica comprometimento da consci1ncia 0munossupresso ,alha de Br=os Sinusite Qravidade da doena su&jacente 0dade avanada (P 2D anos*, Presena de comor&idades

P#) com mais de um microor=anismo identi,icado ocorre em torno de 8DH?D5 dos casos 68?:; Am um estudo realiGado por 'om&es et al; intu&ao de emer=1ncia as in,ec>es polimicro&ianas ,oram dia=nosticados em ReHintu&ao 9@5 dos casos de P#) 68@:; Am dois estudos indianos, tra-ueostomia &roncoscopia em 74,85 e 72,85 dos casos de P#) ,oram sonda naso=<strica polimicro&ianas 68M,9D:; am&+m ,oi o&servado -ue a "urao de internao na / 0 V estadia epidemiolo=ia e os resultados dos pacientes com P#) inser>es em linha venosa monomicro&iana e polimicro&iana no di,eriram Sedativos si=ni,icativamente 68@:; pro,ilaJia da Nlcera de estresse ,atores de interveno
#ntes Vdepois anti&ioticoterapia imunossupressores (corticoides* posio ca&ea em supino

$. Patognese

$. . Pa!el da coloni%ao g&strica

Pneumonia + representada por uma resposta in,lamatBria devido a uma invaso micro&iana no par1n-uima pulmonar -ue normalmente + est+ril 697:; # ma=nitude desta resposta depende do tipo de inBculo e da sua dimenso, virul1ncia do patB=eno e do sistema imunolB=ico do hospedeiro 697:; Normalmente, os mecanismos de de,esa do hospedeiro, incluindo a ,iltra=em e umidi,icao do ar nas vias a+reas superiores, a=entes antimicro&ianos da saliva, re,leJo de tosse intacto, depurao mucociliar, ,a=Bcitos e opsoninas, resposta sist1mica imediata e imunidade humoral, podem impedir a invaso &acteriana 679,97:; Am pacientes internados em estado =rave na / 0, essas de,esas do hospedeiro esto normalmente alteradas por causa da doena de &ase, comor&idades, sedao, desnutrio e dispositivos como o tu&o endotra-ueal 679,94:; /ma veG -ue os patB=enos che=am re=io distal do pulmo, eles se multiplicam causando uma doena invasiva;
$.1. Pa!el da coloni%ao da orofaringe

Os principais ,atores predisponentes para a coloniGao =<strica incluem condi>es -ue reduGem o pK =<strico, como, acloridria, pro,ilaJia da Nlcera (anta=onistas K4 ou ini&idores da &om&a de prBtons*, ou nutrio enteral 694:; "ecN&ito e a presena de tu&o nasoH=<strico podem ,avorecer o re,luJo =<strico dos microor=anismos, -ue podem mais tarde ser aspirados para dentro da tra-u+ia, apesar da presena de um man=uito endotra-ueal 694:; O estWma=o tem sido apontado como um potencial reservatBrio de &act+rias resistentes a anti&iBticos em especial na P#) tardia 678:; Mas a viso atual + -ue, em&ora o estWma=o muitas veGes seja ,ortemente coloniGado por &acilos ent+ricos QramHne=ativos, o percurso =astroHpulmonar no + uma via importante para o desenvolvimento de P#) 6?,99:;
'. Orige" dos !atgenos da P()

Numerosos estudos mostram -ue, no momento da admisso na / 0, nos pacientes =ravemente doentes, a ,lora oral muda drasticamente e a um predomFnio de &acilos QramHne=ativos ent+ricos, Staphylococcus e P; aeru=inosa 694,98:; No paciente em ventilao mecnica a ader1ncia de &act+rias + ,avorecida pela reduo da imuno=lo&ulina #, produo de protease aumentada, eJcesso de muco, pK elevado das vias a+reas e aumento do nNmero de receptores das vias a+reas

AJistem v<rias ,ontes onde os microor=anismos podem XsairY e =anhar acesso para os pulm>es e causar P#); # ,onte de in,eco pode ser endB=ena ou eJB=ena 694,93:; Assas ,ontes de patB=enos da P#) so representadas na ,i=ura; 7; # coloniGao da oro,arin=e e coloniGao =<strica pode atuar como o ,onte endB=ena de micror=anismos 6?,@,94,92:; 0nstrumentos respiratBrios contaminados (&roncoscBpio, circuitos de ventilao, humidi,icadores e cateteres de suco*, aerossBis in,ectantes do am&iente da / 0, mos contaminadas e vestu<rios dos tra&alhadores de saNde (devido ao contato com outros pacientes contaminados* so as principais ,ontes eJB=enas de

Fig. 1. Fonte dos patgenos da PAV. As fontes endgenas so: colonizao da orofaringe (a) e colonizao gstrica (b). As fontes exgenas so aerossis conta inados ar a biente (c)! instr" entos respiratrios conta inados (d) os e aparel#os de profissionais de sa$de conta inados (e).

*. O diagnstico da P()

O dia=nBstico clFnico da P#) + eJtremamente sensFvel por-ue h< outras causas potenciais de ,e&re, leucocitose, secre>es tra-ueais No eJiste um padro ouro para o dia=nBstico de P#); No entanto, uma purulentas e in,iltrado pulmonar 63M:; Os sinais sist1micos da P#), com&inao de crit+rios clFnicos, radiolB=icos e micro&iolB=icos podem como ,e&re e leucocitose, so inespecF,icos e pode ser causado por ser utiliGados de ,orma e,icaG para o dia=nBstico precoce e preciso da P#); -ual-uer condio -ue li&ere citocinas como, interleucinaH7, /m simples al=oritmo para o dia=nBstico da P#) + representado na ,i=ura; interleucinaH2, ,ator de necrose tumoral al,a, e inter,eronH=ama 4, com &ase nas recomenda>es de diversos autores 6?,@,8?,9?H39:; 64,?:; #s condi>es -ue induGem a li&erao de citocinas como uma resposta in,lamatBria so: trauma, cirur=ia, trom&ose venosa +. O diagnstico cl,nico pro,unda, pancreatite, em&olia pulmonar, edema pulmonar e in,arto 64,?:; Am um estudo prospectivo por Meduri et al; 495 dos casos de O dia=nostico clinico + dado com &ase na presena de ,e&re ( emperatura Z8@;8 [ '*, leucocitose san=.Fnea (Z7D, DDDVmm8*, ,e&re ou ,oi relacionado a uma causa no in,ecciosa 62D:; Nos pacientes leucopenia (\9DDDVmm8*, secreo tra-ueal purulenta, e em a estado crFtico na / 0, doenas de &ase como a imunossupresso, insu,ici1ncia renal crWnica podem suprimir os sinais sist1micos de presena de um novo e V ou persistente in,iltrado radio=r<,ico; No entanto, in,eco, o -ue representa a ,alsa ne=atividade desses parmetros estes parmetros clFnicos vistos de ,orma individual t1m limitado o valor do clFnicos para o dia=nBstico da P#) 679:; AJpectorao purulenta dia=nBstico 633:; #ssim, o dia=nBstico clFnico da P#) + ,eito -uando h< um tam&+m pode ser atri&uFda a tra-ueo&ron-uite e nem sempre indica novo ou pro=ressivo in,iltrado radio=r<,ico e pelo menos 4 dos 8 se=uintes envolvimento do par1n-uima pulmonar 627:; # Nnica a&orda=em parmetros estejam presentes: ,e&re, leucocitose ou secreo tra-ueal para o dia=nBstico clFnico da P#) + o escore de 0n,eco purulenta 632,3?:; Am&ora essa de,inio seja altamente sensFvel,alternativa sua pulmonar clFnica ('P0S*, -ue ,oi proposto por Pu=in et al;, com &ase especi,icidade + &aiJa 632,3?:; ] de conhecimento -ue somente um tero dos em 2 avalia>es clFnicas, cada uma valendo DH4 pontos, tais como: casos dia=nosticados clinicamente da P#) ,oi con,irmado ,e&re, micro&iolo=icamente utiliGando culturas -uantitativas 6?:; Ea=on et al; conta=em de leucBcitos, -uantidade e purul1ncia de secre>es na tra-u+ia ,oJi=enao, tipo de anormalidade radio=r<,ica e relataram -ue o resultados dia=nBstico clFnico da P#) est< associado a 4DH435 de ,alsoHpositivos e cultura de escarro e colorao de Qram 68?,9?:; Am seu estudo, 8DH835 de resultados ,alsoHne=ativos 679:; Astudos pBsHmorte em uma da s+rie Pu=in de pacientes com leso pulmonar a=uda demonstraram -ue os crit+rios et al; mostrou -ue a correlao entre o 'P0S e o Fndice de &roncoalveolar (R%#* de &act+rias ,oi de D,@ comprovando clFnicos sB levaram a um dia=nBstico incorreto da P#) em 4M5lava=em dos -ue o dia=nostico clinico pode ser to preciso -uanto dia=nBstico clinicamente casos suspeitos 63@:; micro&iolB=ico &aseado em cultura -uantitativa do R%# 632:; Am um estudo prospectivo post mortem o 'P0S o&teve uma sensi&ilidade de ?45 e especi,icidade de @35 624:; #m&i=.idades no sistema de pontuao ou ,alta de dados -ue ,oram necess<rios para calcular o 'P0S poderia resultar em uma =rande varia&ilidade interHo&servador 632:; Outra desvanta=em do 'P0S + -ue ele est< associado com um atraso de 49H9@ h em relao aos resultados de culturas do aspirado tra-ueal; Portanto Sin=h et al; propWs -ue um 'P0S modi,icado com apenas cinco vari<veis clFnicas poderia ser utiliGado para o dia=nBstico inicial de P#), Paciente na )M se=uido pelo c<lculo de 'P0S com &ase em todas as seis vari<veis apBs ?4 h, de modo -ue os anti&iBticos possam ser interrompidos em pacientes com &aiJa pontuao ('P0S* apBs 8 dias de tratamento, evitando o consumo desnecess<rio de anti&iBticos 628:; Eartou$h et al; in,ormou -ue o 'P0S modi,icado apresentou &aiJa acur<cia dia=nBstica, no entanto, incorporando os resultados Qram na pontuao (somando mais dois pontos -uando Qram ,oi positivo* #mostra coletada A# pode aumentar a sensi&ilidade do escore clFnico e ajudar a tomada de deciso em pacientes com suspeita clFnica de pneumonia 633:; Ales tam&+m relataram -ue mesmo apBs o 'P0S com uma 'olorao Qran e Qiemsa incorporao de resultados micro&iolB=icos ainda havia uma taJa de ,alsoHne=ativo de 72 a 435 633:;
-. Diagnstico radiolgico 'ultura semi-uantitativa e -uantitativa
'ultura semi-uantitativa : Nenhum crescimento ou pouco 'ultura -uantitativa \7D^3cu,Vml 'ultura semi-uantitativa : Moderado ou alto crescimento 'ultura -uantitativa Z7D^3cu,Vml

Suspeita clinica de in,eco

Suspeita de P#) con,irmado por %#R A PS% Suspeita de outros pato=enos Procurar o ,oco da in,eco 'ultura de san=ue e derrame pleural %#R ou PS%

#plicar 'P0S e &iomarcadores (P' VS RAM7 e 'RP

Numerosos estudos t1m demonstrado -ue achados na radio=ra,ia de tBraJ, como a cavitao pro=ressiva do in,iltrado pulmonar, processo no espao a+reo adjacente a uma ,issura e &ronco=rama a+reo Nnico esto associados com uma especi,icidade de M25 para o dia=nBstico da P#); # radio=ra,ia de tBraJ + so&retudo Ntil na eJcluso da P#) -uando a mesma + normal 64:; 0n,iltrado pulmonar assim+trico na radio=ra,ia de tBraJ compatFvel com P#) pode ser causada por v<rias condi>es no in,ecciosas, tais como atelectasia, en,isema, pneumonia -uFmica, edema assim+trico cardiopulmonar, em&olia pulmonar, contuso pulmonar, hemorra=ia pulmonar e reao a dro=as 64,?,97:; # especi,icidade de uma opacidade pulmonar consistente com pneumonia + apenas 4?5 a 835 64:;

Ei=; 4; O al=oritmo para o dia=nBstico de P#); 'P0S, Ascore clFnico de in,eco pulmonar, P' procalcitonina, P'RHproteFna 'Hreativa, A#Haspirado endotra-ueal, 0'%H&act+rias intracelulares, 'E/Hunidades ,ormadoras de colWnia, P#) pneumonia associada ventilao mecnica, lava=em &roncoHR%#, PS%Hamostra escovada prote=ida;

1.. O diagnstico la#oratorial

7D;4;7; 'ultura -ualitativa

O dia=nBstico micro&iolB=ico da P#) + &aseado numa microscopia direta da cultura em an<lise; # -ualidade das secre>es das vias respiratBrias in,eriores + de eJtrema importncia para uma melhor interpretao da microscopia e cultura 629,23:; Am&ora no eJista orientao a&soluta, as recomenda>es para =arantir a -ualidade ade-uada das secre>es so: 7* secre>es respiratBrias do trato in,erior devem ser o&tidas antes -ue os anti&iBticos sejam medicados ou alterados; 4* Luando a coleta do R%#, tiver menos de 7D5 de retorno do lF-uido instilado ,provavelmente representa uma amostra=em inade-uada; 8* -uando o escovado prote=ido da amostra (PS%* + utiliGado para a amostra=em do trato respiratBrio in,erior, a serin=a deve ter eJatamente 7 ml de lF-uido; 9* #mostras devem ser tratadas dentro de 8D min ou serem re,ri=eradas se houver demora 6?,29,22:;
7D;7; Microscopia 7D;7;7; # colorao de Qram

# d+cada de Qram ,oi Ntil na deteco de &act+rias e leveduras em secre>es respiratBrias; #s porcenta=ens de epit+lio escamoso ou c+lulas dos &rWn-uios podem ser usadas para prever contaminao no trato superior 6?:; # presena de mais de 75 de c+lulas epiteliais ou 7D c+lulas epiteliais por campo (ampliao, _ 7DD* ,oi proposto como um crit+rio de rejeio 64,?,29:; No entanto, em um estudo postHmortem, R%# com \3D5 neutrB,ilos teve 7DD5 do valor preditivo ne=ativo para a pneumonia 62@:; # presena do nNmero de leucBcitos no ,oi marcador para determinar cultura positiva, mas em sua aus1ncia, uma cultura positiva era improv<vel, uma veG -ue representa, provavelmente, amostra=em inade-uada 623,2M:; "u,lo E et al; mostrou -ue nos pacientes com P#), a correlao entre colorao de Qram e R%# de culturas -uantitativas ,oi completa em 8M5, parcial em 4@5, e ausente em 885 6?D:; #ssim, a colorao de Qram no + se=ura avaliar para a adaptao precoce da -uimioterapia empFrica;
7D;7;4; 'olorao Qiemsa

#spirado tra-ueo&rWn-uico -ualitativo + altamente sensFvel Z?3(5* mas pouco especF,ico (\435* para o dia=nBstico de P#) 68?:; 'ulturas -ualitativas de secreo tra-ueal (# * no + uma ,erramenta de dia=nBstico especF,ica, pois + associada a uma alta porcenta=em de ,alsos positivos devido coloniGao do trato respiratBrio in,erior 679:; No entanto, devido ao alto valor preditivo ne=ativo, eles podem ser Nteis para eJcluir P#), particularmente em pacientes sem o pr+vio tratamento antimicro&iano 68?:; 'omo a cultura -ualitativa + eJtremamente sensFvel, a continuao do tratamento com anti&iBtico com &ase apenas em uma pes-uisa pode levar ao uso desnecess<rio de anti&iBticos, ,omentando resist1ncia &acteriana e conse-.entes custos 6?8:; Am um estudo ,oi o&servado -ue 3?5 dos pacientes estavam com eJcesso de uso de anti&iBticos com &ase no aspirado endotra-ueal -ualitativo (A#* 6?9:; Am outro estudo, uma cultura -uantitativa de secreo tra-ueal em pacientes selecionados criticamente doentes apresentaram diminuio da sensi&ilidade comparados com a cultura -ualitativa (235 e @75 respectivamente* 6?3:; Por conse=uinte, a cultura -ualitativa, em&ora no muito especF,ica, no pode ser su&stituFda pela cultura -uantitativa para con,irmar um dia=nBstico clFnico de P#);
7D;4;4; 'ultura semi-uantitativa

'ultura semi-uantitativa + realiGada com &ase nos -uatro -uadrantes usando um loop cali&rado; #spirado endotra-ueal (#A* + analisado semi-uantitativamente o&servando o crescimento nos -uatro -uadrantes, o -ue indica o nNmero aproJimado de /E' V ml de &act+rias na amostra 6?9:; Am um estudo comparando a cultura semiH-uantitativa (t+cnica ala cali&rada* e da cultura -uantitativa (t+cnica de diluio em s+rie* de 747 amostras de R%#, uma &oa concordncia entre as t+cnicas ,oi o&servada com apenas um resultado discordante 634:; No entanto, o uso de culturas semi-uantitativas para orientar a terapia com anti&iBticos pode estar associada com uso eJcessivo de anti&iBticos como o&servado em um estudo realiGado por %runH%uisson et al;, onde 7@5 dos pacientes ,oram tratados com anti&iBticos desnecessariamente com &ase em culturas semi-uantitativas da A# 6?9:;
7D;4;8; 'ultura -uantitativa

Qiemsa + recomendado para avaliao da P#), uma veG -ue o,erece um nNmero de vanta=ens so&re a colorao de Qram, incluindo uma melhor visualiGao da mor,olo=ia da c+lula hospedeira, melhor deteco de &act+rias, em particular &act+rias intracelulares e deteco de al=uns protoGo<rios e ,un=os patB=enos, como Kistoplasma capsulatum, Pneumocystis jirovecii, oJoplasma =ondii, e 'andida spp; 6?,22:; Am um estudo realiGado por Sirvent et al;, um ponto de corte Z45 de c+lulas -ue cont1m &act+ria intracelular teve a maior sensi&ilidade (@D5* e especi,icidade (@45* no eJame microscBpico de lava=em &roncoalveolar com ,luido para o dia=nBstico de P#) 6?7:; 'hastre et al; mostraram -ue a presena de P 35 de or=anismos intracelular tiveram uma sensi&ilidade, especi,icidade, valor preditivo positivo e valor preditivo ne=ativo de M75, @M5, M75 e @M5, respectivamente 637:;
7D;4; 'ultura

# amostra para cultura deve ser coletada, de pre,er1ncia antes da prescrio de anti&iBticos ou -uando no h< nenhuma mudana na terapia anti&iBtica nos Nltimos 8 dias; O valor preditivo ne=ativo + alto (M95* para cultura dessa amostra coletada de ,orma ade-uada 6?4:; /ma taJa de ,alsoHne=ativo de 7D a 9D5 pode ser o&servada na presena de anti&ioticoterapia pr+via 64:;

'ultura -uantitativa + realiGada por diluio seriada da amostra; #s culturas ,oram relatadas como unidades ,ormadoras de colWnia por mililitro (/E' V ml*, apBs a correo para a diluio inicial; Se o nNmero de /E' V ml + i=ual ou superior aos valoresHlimites para a t+cnica especial, um dia=nBstico de pneumonia + dado; Rimite de valores comumente empre=ados para o dia=nBstico de P#) por culturas -uantitativas so P 7D3 P 7D9 e P 7D8 /E' V ml para a A#, %#R, e PS%, respectivamente 6?,39,?2:; 'ultura -uantitativa + =eralmente pre,erFvel em relao cultura -ualitativa para a tomada de decis>es relativas terapia para P#); O resultado da cultura -uantitativa + in,luenciada por v<rios ,atores, tais como o est<=io de pneumonia, anti&ioticoterapia pr+via, ade-ua&ilidade da amostra, ha&ilidade do operador, m+todo de processamento, atraso nos transportes 64:; 'ulturas -uantitativas ,alsoHpositiva poderiam ser secund<rias a doena pulmonar o&strutiva crWnica (t1m alta conta=em &acteriana sem pneumonia* e &ron-uiolite 64:; 'onsiderando essas possFveis limita>es, uma cultura -uantitativa -ue eJcede um valor limiar nem sempre + dia=nBstico de P#);
7D;4;9; #mostras &roncoscopicas

#s t+cnicas mais utiliGadas so R%# ou PS% 6?:; # sensi&ilidade m+dia e especi,icidade do R%# em v<rios estudos + de ?85 e @45 respectivamente, en-uanto PS% tem uma sensi&ilidade de @M5 e especi,icidade de M95 697:;

'hastre et al; mostrou -ue, a %#R teve uma sensi&ilidade de M75, uma especi,icidade de ?@5, valor preditivo positivo de @85 e um valor preditivo ne=ativo de @?5, en-uanto PS% teve uma sensi&ilidade de @45, uma especi,icidade de @M5, um valor positivo valor preditivo de MD5 e um valor preditivo ne=ativo de @M5 em relao a eJame histopatolB=ico e cultura -uantitativa do tecido pulmonar 637:; Am&ora a &roncoscopia tenha apenas um risco inerente, mesmo para pacientes criticamente doentes, ela pode raramente levar a arritmias cardFacas, hipoJemia, ou &roncoespasmo 6?:;
7D;4;3; #mostra noH&roncoscBpica (aspirao tra-ueal*

#spirado tra-ueal -uantitativo de cultura (A#* pode ser uma ,erramenta aceit<vel para o dia=nBstico de P#) sendo uma a&orda=em no invasiva, &arata e amplamente disponFvel 68?:; A# -uantitativa tam&+m teve um alto valor preditivo ne=ativo (@@,M5*, =arantindo a sua utiliGao no inFcio do dia=nBstico da P#) 638:; Luando o dia=nBstico de P#) ,oi &aseado num eJame pulmonar postHmortem, a A# -uantitativa teve um patamar de 7D3 /E' V ml, 285 de sensi&ilidade e ?35 de especi,icidade, com ponto de corte de 7D2 /E' V ml sendo 335 sensFvel e @35 especF,ica 64:;
7D;4;2; #mostras &roncoscBpicas vs NoH&roncoscBpicas

O 'RP pode ser usado para prediGer a =ravidade da doena; %aiJos nFveis de P' (\D;43 m= V l* em pacientes sem sinais clFnicos de doena =rave su=erem a retirada se=ura de anti&iBticos, limitando assim o uso de anti&iBticos em eJcesso; #lternativamente, P' P D,3 u= V ml, necessita de tratamento com anti&iBticos sendo indicativo de in,eco &acteriana ativa 69M:; P' apresentou altos nFveis, em m+dia, dois dias antes do dia=nBstico clFnico de P#) e, portanto, pode ser usado como um marcador precoce para o dia=nBstico de P#) 6@4:; AndotoJinas permite o dia=nBstico r<pido de &act+rias QramHne=ativas 6@7:; MRHpro#NP (peptFdeo prBHatrial natriur+tico midre=ional*, ' H pro#)P e a procalcitonina ,oram encontrados em nFveis elevados de acordo com a =ravidade da sepse e pode ser utiliGado como um preditor de mortalidade em P#) 6@7, @9,@3:;
77; Mortalidade

# A# -uantitativamente e coleta de amostras via &oncoscopia teve uma correlao muito &oa 6??:; SancheGHNieto et al; o&servaram uma concordncia total entre os resultados da cultura -uantitativa da A#, R%# e PS% e no houve di,erena si=ni,icativa na mortalidade 639:; Am um estudo clFnico prospectivo o&servacional da A# -uantitativa o limite de 7D3 /E' V ml apresentou sensi&ilidade de M4,@5 e especi,icidade de @D5 e si=ni,icativamente correlacionados com PS% e %#R em pacientes com suspeita de P#) 638:;)<rios investi=adores concluFram -ue as t+cnicas com &roncoscBpico no ,oram mais precisas no dia=nBstico da P#) do -ue crit+rios radiolB=icos com&inados com culturas aspirado tra-ueal 629:; Ea=on et al; constatou -ue, em casos suspeitos de P#), -ue a estrat+=ia noH invasiva ,oi associada a uma maior utiliGao de anti&iBticos em relao a estrat+=ia invasiva 6?@:;
7D;4;?; Papel do san=ue e culturas do derrame pleural

# taJa de mortalidade da P#) varia de 4D5 para ?25 em v<rios estudos 6?,79:; Am 4 di,erentes estudos so&re Pseudomonas ou #cineto&acter a pneumonia ,oi associada com altas taJas de mortalidade de 235 e @?5, -ue ,oi si=ni,icativamente maior em comparao com P#) (87H335* de outros microor=anismos 6?:; "a mesma ,orma, S; aureus resistente a meticilina (MRS#* ,oi associado com uma mortalidade de @25 diretamente atri&uFvel pneumonia; # an<lise multivariada realiGada para avaliar o papel independente da P#) em induGir a morte no conse=uiu identi,icar a P#) como uma vari<vel independentemente associada com letalidade em dois estudos 6?:;
74; Mor&idade e custo

Am um estudo de coorte retrospectivo utiliGando dados com&inados de um &anco de dados de pacientes internados com P#) onde tiveram um nNmero si=ni,icativamente elevado na durao )M (79,8 ` 73,3 dias vs 9,? ` ?,D dias*, Perman1ncia na / 0 (77,? ` 77,D dias vs 3,2 ` 2,7 dias* e de internao hospitalar (43,3 ` 44,@ dias vs 79,D ` 79,2 dias* 62:; # internao prolon=ada e perman1ncia na / 0 tem =rande desta-ue na parte ,inanceira em relao a interna>es devido a P#);
78; ratamento

Am&ora o re=istro de or=anismos do san=ue e do lF-uido pleural em pacientes com P#) seja considerado si=ni,icativo, o seu papel no dia=nBstico de P#) + limitado, a disseminao para o san=ue ou espao pleural + \7D5 dos casos de P#)6?:;# sensi&ilidade da cultura do san=ue para a divul=ao da pato=enia da P#) + de 425 com um valor preditivo positivo de ?85 6?M:; #l+m disso, a &acteremia pode ser devido in,eco eJtraHpulmonar em at+ 295 dos casos, mesmo na presena de P#) 64:; #l+m disso, a presena de &acteremia no indica doena =rave ou prev1 complica>es ,uturas, e tam&+m no est< relacionado durao da doena 6?M:; "evido a isso, a maioria dos especialistas recomenda analise de culturas do li-uido pleural e san=ue somente -uando nenhuma outra ,onte de in,eco + conhecida 6?:;
7D;8; O eJame histopatolB=ico e cultura de tecidos pulmonares

O sucesso do tratamento de pacientes com P#) continua a ser uma di,Fcil e compleJa tare,a, pois + in,luenciada por v<rios ,atores, tais como ,alta de dia=nBstico de,initivo de P#), di,iculdade em di,erenciar coloniGao de in,eco ativa, a ,alta de uma ade-uada e vi<vel t+cnica para detectar o local preciso da in,eco no pulmo, e ,re-.ente associao com patB=enos M"R 6?:; O al=oritmo para o tratamento de P#) com &ase em di,erentes estudos e recomenda>es de especialistas + mostrado na ,i=ura; 8 6@,8?,9M,@2H@@:;

O eJame histopatolB=ico e cultura de tecido pulmonar o&tido por &iBpsia ou necropsia so =eralmente considerados o Ipadro ouroI para dia=nBstico de P#) 64:; Mas eles tam&+m esto associados com certos pro&lemas inerentes; K< uma variao si=ni,icativa de cerca de 4D5 para 8@5 na interpretao dos achados histopatolB=icos por parte de di,erentes patolo=istas 6@D:;
7D;9; Papel dos &iomarcadores como marcadores de dia=nBstico e pro=nBstico da P#)

#o lon=o dos Nltimos anos, os &iomarcadores t1m emer=ido como ,erramenta indispens<vel para o dia=nBstico e pro=nBstico da P#); ProteFna 'Hreativa ('RP*, a procalcitonina (P' *, receptor solNvel desencadeador eJpresso em c+lulas mielBidesH7

a&ela 8 erapia empFrica inicial para P#);

# #merican horacic Society (# S* recomenda para o tratamento de P#) -ue a terapia empFrica inicial deve ser &aseada na presena ou aus1ncia de ,atores de risco para patB=enos M"R como hospitaliGao prolon=ada (3 dias ou mais*, a admisso em uma unidade de saNde, e anti&ioticoterapia recente 6@:; # terapia empFrica inicial recomendada pela #merican horacic Society para o tratamento de pacientes com P#) e sem ,atores de risco para patB=enos M"R esta resumida na a&ela 8 6@:; # seleo de anti&iBticos especF,icos deve ser direcionada de acordo com o local da ,lora micro&iana, via&ilidade, custo e disponi&ilidade; # durao da terap1utica empFrica seja tradicionalmente 79 a 47 dias, em pacientes com &oa resposta clFnica com a resoluo da in,eco, pode ser reduGida para ? dias, eJceto -uando tratar P; aeru=inosa e esp+cies de #cineto&acter @:; Am um estudo realiGado por PorGecans$i o&servouHse -ue uma diretriG &aseada em uma a&orda=em -ue utiliGa o padro de sensi&ilidade aos anti&iBticos, pode aumentar a pro&a&ilidade de uma ade-uada anti&ioticoterapia inicial e reduGir o uso =lo&al de anti&iBticos ;Recentemente, uma nova a&orda=em conhecida como estrat+=ia Ide desescaladaI tem sido su=erida para a entre=a e,etiva da terapia empFrica ade-uada para P#), sem o uso eJcessivo de anti&iBticos 6@2:; "esescalada re,ereHse utiliGao de dados clFnicos e micro&iolB=icos para mudar de um lar=o espectro inicial, do es-uema terap1utico empFrico multiHdro=a a uma terap1utica com menos anti&iBticos; Asta + uma a&orda=em promissora para aper,eioar o uso de anti&iBticos no tratamento da P#);

P#) sem ,atores de risco para a M"R patB=enos Ceftriaxone ou Levofloxacin, moxifloxacin, ou ciprofloxacin ou Ampicillin/sulbactam ou Ertapenem

P#) com ,atores de risco para patB=enos M"R Antipseudomonal cephalosporin (cefepime, ceftazidime) ou Antipseudomonal carbepenem (imipenem ou meropenem) ou S-Lactam/S-lactamase inhibitor (piperacillintazobactam) mais Antipseudomonal fluoroquinolone (ciprofloxacin ou levofloxacin) ou Amino l!coside (ami"acin, entamicin, ou tobram!cin) mais Linezolid ou vancom!cin

Suspeita de P#)
,atores de risco para patB=enos M"R

Re=ime de alto espectro de anti&iBticos (vide ta&ela 8 *

erapia empFrica

Re=ime de &aiJo espectro de anti&iBticos (vide ta&ela 8*

/m estudo avaliando o papel de colistina na ne&uliGao mostrou ser raGoavelmente e,icaG e se=uro para o tratamento de M"R P; aeru=inosa e #cineto&acter &aumannii com uma taJa de resposta clFnica =eral e micro&iolB=ica de 3?,75 e @3,?5, respectivamente 6@M:; #pesar do ,ato de -ue o uso de anti&iBticos em aerossol possa e,icaGmente matar as &act+rias limitadas ao epit+lio da via a+rea na ,ase inicial da in,eco, a evid1ncia clFnica para apoiar esta a&orda=em para o tratamento da P#) + escassa 6MD:; 'onsensos &aseados em evid1ncias de v<rios =rupos so contra o uso rotineiro de anti&iBticos em aerossol para preveno da P#) devido a preocupa>es so&re o alto custo e o possFvel desenvolvimento de resist1ncia a anti&iBticos 6MD:;
79; Preveno

#valiao depois 94H?@hrs

Sem melhora clinica 'P0S elevado Radio=ra,ia tBraJ anormal P' PD;43u=Vl

Melhora clinica 'P0Sa2 Radio=ra,ia tBraJ normal P' \D,43 u=VR

'ultura -uantitaviva %#RP7D^9 'E/Vml ou PS% P7D^4 'E/Vml

'ultura -uantitativa

'ultura -uantitaviva %#RP7D^9 'E/Vml ou PS% P7D^4 'E/Vml

#s medidas importantes para a preveno de P#) incluem a implementao da hi=ieniGao das mos usando <lcool, reduo da durao de ventilao mecnica, tanto -uanto possFvel, a manuteno da posio semiHinclinada e evitar os ,atores de risco modi,ic<veis, tais como tra-ueostomia, reHintu&ao, corticoterapia, Nlcera de estresse pro,ilaJia e contaminados respiratBrios, <=ua ou am&iente 64,M7:; Para concluir, P#) continua a ser um =rande desa,io para a / 0; # maioria dos ,atores de risco da P#) + evit<vel; P#) + cada veG mais associada a patB=enos M"R; # resist1ncia a mNltiplas dro=as desses patB=enos decorre principalmente devido produo de AS%R e #mp' SHlactamases e metalo SHlactamases; P#) deve ser dia=nosticada com &ase em uma com&inao de di,erentes crit+rios clFnicos e la&oratoriais como 'P0S, cultura -ualitativa e -uantitativa de secre>es coletadas via &roncoscopia ou noH&roncoscopica; P#) est< associada a aumento da mor&idade e imp>e encar=os ,inanceiros si=ni,icativos ao sistema de saNde; # terapia empFrica inicial das P#) deve &asearHse na presena ou aus1ncia de ,atores de risco para patB=enos M"R; # consci1ncia de importantes ,atores de risco da P#) + essencial para a eJecuo simples e e,icaG de medidas preventivas;

"esescalada &aseada na sesi&ilidade ou reavaliao depois de ?H@ dias

Sem uso de anti&iBticos

#lterao de anti&iBticos &aseado na sensi&ilidade Suspeita de complica>es 0denti,icar ,oco da in,eco

Repetir cultura -uantitativa Outros pato=enos Suspeita de complica>es Procurar outro local de in,eco

Ei=; 8; O al=oritmo para o tratamento da P#); P#) pneumonia associada ventilao mecnica, M"RHResistentes a mNltiplas dro=as, 'P0SHescore clinico de in,eco pulmonar, P' H procalcitonina, /E'Hunidades ,ormadoras de colWnia, lavado &roncoHR%#, PS%Hamostra escovada prote=ida; ;

73; Pontos de aprendiGa=em

b # taJa de incid1ncia de P#) varia de 78H37 por 7DDD ventiladorVdia b P#) + cada veG mais associado a patB=enos M"R b # ,onte de in,eco pode ser endB=ena ou eJB=ena b # -ualidade das secre>es das vias respiratBrias in,eriores + de eJtrema importncia para melhor interpretao b #m&os os crit+rios clFnicos ('P0S* e os crit+rios micro&iolB=icos ('ultura -uantitativa* so essenciais para o dia=nBstico b # colorao de Qram no + con,i<vel para a adaptao precoce da -uimioterapia empFrica b Os &iomarcadores so ,erramentas indispens<veis para o dia=nBstico e pro=nBstico de P#) b O tratamento empFrico da P#) + &aseado na presena ou aus1ncia de ,atores de risco para patB=enos M"R b # escolha dos anti&iBticos + &aseada no padro de suscepti&ilidade local da ,lora micro&iana, via&ilidade, custo e disponi&ilidade b estrat+=ia IdesescaladaI + uma a&orda=em promissora para a e,etiva entre=a de terapia empFrica ade-uada para P#), sem o uso eJcessivo de anti&iBticos b #s taJas de mortalidade para a ,aiJa de P#) ,oram de 4D5
#$% &avis 'A( )entilator-associated pneumonia* a revie+( , -ntensive Care .ed /0012/$*/$$/1( #/% 'oeni 3., 4ru+it ,&( )entilator-associated pneumonia* dia nosis, treatment, and prevention( Clin .icrobiol 5ev /0012$6*17898( #7% Lizan-:arcia ., ;e!ro 5, Cortina ., Crespo .&, 4obias A( <osocomial infection surveillance in a sur ical intensive care unit in 3pain, $661 /000* a time-trend anal!sis( -nfect Control =osp Epidemiol /0012/8*9> 6( #>% <icastri E, ;etrosillo <, .artini L, Larosa ., :esu :;, -ppolito :( ;revalence of nosocomial infections in $9 -talian hospitals* first point prevalance stud! for the -<?-<@3 proAect( -nfection /00727$(3uppl /)*$0 9( #9% Erba! 5=, Balcin A<, Cencir ., 3erin 3, Atala! =( Costs and ris" factors for ventilator-associated pneumonia in a 4ur"ish universit! hospitalDs intensive care unit* a casecontrol stud!( E.C ;ulm .ed /00>2>*7( #1% 5ello ,, @llendorf &A, @ster :, et al( Epidemiolo ! and outcomes of ventilatorassociated pneumonia in a lar e F3 database( Chest /00/2$//*/$$9 /$( #8% Chastre ,, ?a on ,B( )entilator-associated pneumonia( Am , 5espir Crit Care .ed /00/2$19*G18607( #G% <iederman .3, Craven &E( :uidelines for the mana ement of adults +ith hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia( Am , 5espir Crit Care .ed /0092$8$*7GG>$1( #6% .arquette C=, Copin .C, Hallet ?, et al( &ia nostic tests for pneumonia in ventilated patients* prospective evaluation of dia nostic accurac! usin histolo ! as a dia nostic old standard( Am , 5espir Crit Care .ed $6692$9$*$G8G GG( #$0% 5oub! ,,, .artin &L, ;oete ;, et al( <osocomial bronchopneumonia in the criticall! ill( =istolo ic and bacteriolo ic aspects( Am 5ev 5espir &is $66/2$>1*$096 11( #$$% 'irtland 3=, Corle! &E, Hinterbauer 5=, et al( 4he dia nosis of ventilatorassociated pneumonia* a comparison of histolo ic, microbiolo ic, and clinical criteria( Chest $6682$$/*>>998( #$/% 5ichards .,, Ed+ards ,5, Culver &=, :a!nes 5;( <osocomial infections in medical intensive care units in the Fnited 3tates( <ational <osocomial -nfections 3urveillance 3!stem( Crit Care .ed $6662/8*GG8 6/( #$7% 'ollef .=( Hhat is ventilator-associated pneumonia and +h! is it importantI 5espir Care /009290*8$>/$( #$>% Alp E, )oss A( )entilator associated pneumonia and infection control( Ann Clin .icrobiol Antimicrob /00129*8( #$9% Al! <B, Al Asar el 3.( <osocomial infections in a medical sur ical intensive care unit( .ed ;rinc ;ract /00G2$8*7878( #$1% ,oseph <., 3istla 3, &utta 4', Eadhe A3, ;ariAa 3C( )entilator-associated pneumonia in a tertiar! care hospital in -ndia* incidence and ris" factors( , -nfect &ev Ctries /00627*88$8( #$8% Craven &E( Epidemiolo ! of ventilator-associated pneumonia( Chest /0002$$8* $G1383( #$G% 'ollef .=( )entilator-associated pneumonia( A multivariate anal!sis( ,A.A $6672/80*$61980( #$6% Apostolopoulou E, Ea"a"os ;, 'atostaras 4, :re ora"os L( -ncidence and ris" factors for ventilator-associated pneumonia in > multidisciplinar! intensive care units in Athens, :reece( 5espir Care /0072>G*1G$G( #/0% -brahim E=, 4rac! L, =ill C, ?raser ),, 'ollef .=( 4he occurrence of ventilatorassociated pneumonia in a communit! hospital* ris" factors and clinical outcomes( Chest /00$2$/0*9991$( #/$% Chevret 3, =emmer ., Carlet ,, Lan er .( -ncidence and ris" factors of pneumonia acquired in intensive care units( 5esults from a multicenter prospective stud! on 661 patients( European Cooperative :roup on <osocomial ;neumonia( -ntensive Care .ed $6672$6*/911>( #//% 4orres A, Aznar 5, :atell ,., et al( -ncidence, ris", and pro nosis factors of nosocomial pneumonia in mechanicall! ventilated patients( Am 5ev 5espir &is $6602$>/*9/7G( #/7% Coo" &,, Halter 3&, Coo" 5,, et al( -ncidence of and ris" factors for ventilatorassociated pneumonia in criticall! ill patients( Ann -ntern .ed $66G2$/6*>77>0(

#/>% Cunnion '., Heber &,, Eroadhead HE, =anson LC, ;ieper C?, 5utala HA( 5is" factors for nosocomial pneumonia* comparin adult critical-care populations( Am , 5espir Crit Care .ed $6612$97*$9G1/( #/9% ;ar" &5( 4he microbiolo ! of ventilator-associated pneumonia( 5espir Care /009290*8>/17( #/1% ,oseph <., 3istla 3, &utta 4', Eadhe A3, 5asitha &, ;ariAa 3C( )entilator-associated pneumonia in a tertiar! care hospital in -ndia* role of multi-dru resistant patho ens( , -nfect &ev Ctries /0$02>*/$G/9( #/8% 4rouillet ,L, Chastre ,, )ua nat A, et al( )entilator-associated pneumonia caused b! potentiall! dru -resistant bacteria( Am , 5espir Crit Care .ed $66G2$98*97$ 6( #/G% ;erez ?, =uAer A., =uAer '., &ec"er E', 5ather ;<, Eonomo 5A( :lobal challen e of multidru -resistant Acinetobacter baumannii( Antimicrob A ents Chemother /00829$*7>8$G>( #/6% Coudron ;E, .oland E3, 4homson '3( @ccurrence and detection of AmpC betalactamases amon Escherichia coli, 'lebsiella pneumoniae, and ;roteus mirabilis isolates at a veterans medical center( , Clin .icrobiol /00027G*$86$ 1( #70% Eradford ;A( Extended-spectrum beta-lactamases in the /$st centur!* characterization, epidemiolo !, and detection of this important resistance threat( Clin .icrobiol 5ev /00$2$>*6779$( #7$% Halsh 45, 4oleman .A, ;oirel L, <ordmann ;( .etallo-beta-lactamases* the quiet before the stormI Clin .icrobiol 5ev /0092$G*701/9( #7/% Lee ', Chon B, 3hin =E, 'im BA, Bon &, Bum ,=( .odified =od e and E&4A-dis" s!ner ! tests to screen metallo-beta-lactamase-producin strains of ;seudomonas and Acinetobacter species( Clin .icrobiol -nfect /00$28*GG6$( #77% <o!al .,, .enezes :A, =arish E<, 3uAatha 3, ;ariAa 3C( 3imple screenin tests for detection of carbapenemases in clinical isolates of nonfermentative :ramne ative bacteria( -ndian , .ed 5es /0062$/6*808$/( #7>% 3in hal 3, .athur 4, 'han 3, et al( Evaluation of methods for AmpC beta-lactamase in ram ne ative clinical isolates from tertiar! care hospitals( -ndian , .ed .icrobiol /0092/7*$/0>( #79% Jin K, Heissman 3,, Chesnut .?, Chan E, 3hen L( 'irb!-Eauer disc approximation to detect inducible third- eneration cephalosporin resistance in Enterobacteriaceae( Ann Clin .icrobiol Antimicrob /00>27*$7( #71% 4hornsberr! C, .c&ou al L'( 3uccessful use of broth microdilution in susceptibilit! tests for methicillin-resistant (heteroresistant) staph!lococci( , Clin .icrobiol $6G72$G*$0G>6$( #78% 4orres A, Carlet ,( )entilator-associated pneumonia( European 4as" ?orce on ventilator-associated pneumonia( Eur 5espir , /00$2$8*$07> >9( #7G% Combes A, ?i liolini C, 4rouillet ,L, et al( -ncidence and outcome of pol!microbial ventilator-associated pneumonia( Chest /00/2$/$*$1$G/7( #76% .u"hopadh!a! C, Ehar ava A, A!!a ari A( 5ole of mechanical ventilation L development of multidru resistant or anisms in hospital acquired pneumonia( -ndian , .ed 5es /0072$$G*//679( #>0% 3in hal 5, .ohant! 3, 3ood 3, &as E, 'apil A( ;rofile of bacterial isolates from patients +ith ventilator associated pneumonias in a tertiar! care hospital in -ndia( -ndian , .ed 5es /0092$/$*17 >( #>$% =unter ,&( )entilator associated pneumonia( ;ost rad .ed , /0012G/*$8/ G( #>/% 3afdar <, Crnich C,, .a"i &:( 4he patho enesis of ventilator-associated pneumonia* its relevance to developin effective strate ies for prevention( 5espir Care /009290*8/976( #>7% E+i 3, 4orres A, El-Ebiar! ., et al( Eacterial colonization patterns in mechanicall! ventilated patients +ith traumatic and medical head inAur!( -ncidence, ris" factors, and association +ith ventilator-associated pneumonia( Am , 5espir Crit Care .ed $6662$96*$GG6G( #>>% 'ollef .=( Hhat is ventilator-associated pneumonia and +h! is it importantI 5espir Care /009290*8$>/$( #>9% Eer mans &C, Eonten .,, van 4iel ?=, et al( Cross-colonisation +ith ;seudomonas aeru inosa of patients in an intensive care unit( 4horax $66G297*$097G( #>1% 4orres A, El-Ebiar! ., 3oler <, .onton C, ?abre as <, =ernandez C( 3tomach as a source of colonization of the respirator! tract durin mechanical ventilation* association +ith ventilator-associated pneumonia( Eur 5espir , $66126*$8/6 79( #>8% ;u in ,, Auc"enthaler 5, .ili <, ,anssens ,;, Le+ ;&, 3uter ;.( &ia nosis of ventilator-associated pneumonia b! bacteriolo ic anal!sis of bronchoscopic and nonbronchoscopic blind bronchoalveolar lava e fluid( Am 5ev 5espir &is $66$2$>7*$$/$6( #>G% ;ovoa ;, Coelho L, Almeida E, et al( C-reactive protein as a mar"er of infection in criticall! ill patients( Clin .icrobiol -nfect /0092$$*$0$G( #>6% 3hehabi B, 3eppelt -( ;ro/Con debate* is procalcitonin useful for uidin antibiotic decision ma"in in criticall! ill patientsI Crit Care /00G2$/*/$$( #90% :ibot 3, Cravois! A, Lev! E, Eene .C, ?aure :, Eollaert ;E( 3oluble tri erin receptor expressed on m!eloid cells and the dia nosis of pneumonia( < En l , .ed /00>2790*>9$G( #9$% Chastre ,, ?a on ,B, Eornet-Lecso ., et al( Evaluation of bronchoscopic techniques for the dia nosis of nosocomial pneumonia( Am , 5espir Crit Care.ed $6692$9/*/7$ >0( #9/% Afessa E, =ubma!r 5&, )etter EA, et al( Eronchoscop! in ventilator-associated pneumonia* a reement of calibrated loop and serial dilution( Am , 5espir Crit Care .ed /0012$87*$//67/( #97% Hu CL, Ban &-, Han <B, 'uo =4, Chen ;C( Juantitative culture of endotracheal aspirates in the dia nosis of ventilator-associated pneumonia in patients +ith treatment failure( Chest /00/2$//*11/G( #9>% 3anchez-<ieto ,., 4orres A, :arcia-Cordoba ?, et al( -mpact of invasive and noninvasive quantitative culture samplin on outcome of ventilator-associated pneumonia* a pilot stud!( Am , 5espir Crit Care .ed $66G2$98*78$ 1( #99% ?artou"h ., .aitre E, =onore 3, Cerf C, Cahar ,5, Erun-Euisson C( &ia nosin pneumonia durin mechanical ventilation* the clinical pulmonar! infection score revisited( Am , 5espir Crit Care .ed /0072$1G*$876(