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HOSPITALIZACIN GUIA DE PEDIATRIA ELABOR VERIFIC Comit de Calidad, Subgerencia de Salud APROBO

CODIGO DEL FORMATO: VERSION: 01

HS-GI-H-11 FECHA DE ULTIMA ACTUALIZACION: 26 de Septiembre de 2012

Auditor de Calidad

Coordinador del Servicio, Asesor de Planeacin

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E.S.E HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ


COORDINACION DE LA GUIA: COORDINACION DE PEDIATRIA HUEM DR. CARLOS ALBERTO RINCON POVEDA AUDITOR DE CALIDAD HUEM

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GUIAS DE MANEJO DE PEDIATRIA


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GUIAS DE MANEJO SERVICIO PEDIATRIA

AUTORES
PEDIATRAS HUEM

COLABORADORES SERVICIO DE PEDIATRIA AUDITORIA DE CALIDAD

COORDINADOR DE PEDIATRIA: Dra. Nubia Gomez

Fecha de elaboracin: Febrero de 2.011

Fecha de ltima revisin: Febrero de 2012

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INTRODUCCION
La ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz con el firme propsito de brindarle a los mdicos que laboran con la institucin en el servicio de Pediatria y a los estudiantes una mejor orientacin que facilite la uniformidad de criterios y un mejor entendimiento en el manejo del paciente que ingresan y que son valorados y manejados por el departamento de Pediatria, elabor y adopt las guas de manejo de las diferentes patologas que a diariamente se atienden en el servicio de Pediatria; las cuales estn a disposicin de todo el personal medico para su consulta, revisin y comentarios a que halla lugar. El presente manual de Guas de manejo de Pediatria de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz no pretende ser un texto de Pediatria; el objetivo primordial es el de clarificar los conceptos y dar las pautas sobre los diferentes manejos diagnsticos, clnicos y teraputicos basados en la evidencia clnica de nuestra institucin, tratando de encontrar el camino ms adecuado y sustentado para que las conductas derivadas de su aplicacin, beneficien el trabajo del mdico general y de los Pediatras y se establezcan criterios prcticos an para el especialista, con el propsito de beneficiar a los usuarios. En un primer intento no exento de errores, pero como intento pretende llegar en forma clara y concisa al manejo del problema. Remitimos al interesado a los textos de Pediatria, para la ampliacin del tema en cuanto a fisiologa, fisiopatologa y clnica, en los cuales encontrar aspectos de inters puesto que en el presente documento no se incluyen por estar fuera de los objetivos y alcances propuestos. Se aclara que las dosis de los diferentes medicamentos son aquellos promedios de la literatura mundial y son las sugeridas. Estas pueden ser modificadas de acuerdo al criterio mdico y del estado del paciente en el momento que se requiere y con el propsito de lograr la recuperacin del paciente.

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OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL


Clarificar y Unificar criterios en el manejo del paciente en el servicio de Pediatria de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz para brindar un servicio de calidad y ofrecer unos resultados ptimos.

OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Estandarizar los criterios de manejo de las patologas de presentacin frecuente en el servicio de Pediatria. 2. Garantizar el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud al usuario. 3. Proveer al servicio y a la institucin de un instrumento de apoyo a sus prcticas docentes. 4. Racionalizacin de los recursos 5. Disponer de un instrumento de evaluacin y auditoria clnica.

CAMPO DE APLICACIN
La totalidad de los pacientes que requieran atencin en el Servicio de Pediatria de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz

EVALUACION COSTO BENEFICIO

El real costo beneficio institucional de la presente gua es procurar que todo el personal que maneja las pacientes con esta patologa en el Hospital Universitario Erasmo Meoz lo haga de igual forma y con el mismo criterio. De igual forma las evaluaciones de las guas ser definida por la Coordinacion del servicio de Pediatria y la Subgerencia de Servicios de Salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz

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ACTUALIZACION
La actualizacin de las guas se realizaran en forma ordinaria cada dos aos o de acuerdo a las necesidades del servicio; y estar a cargo de la coordinacin del departamento de Pediatria, Pedriatras y medicos del servicio.

MONITORIZACION
Inicialmente se socializar entre todo el personal que labora en el servicio de Pediatria. Posteriormente se revisarn las historias clnicas de aquellos pacientes que presenten alguna Patologia descrita en las guias.

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INDICE
CONTENIDO Introduccin Objetivos Objetivo general Objetivos especficos Campo de aplicacin Evaluacin costo beneficio Monitorizacion ndice Guia de Prctica clinica de Asma Guia de Prctica clinica de Bronquiolitis Guia de Prctica clinica Cetoacidocis diabetica en pediatria Guia de Prctica clinica Dengue Guia de Prctica clinica Enfermedad Diarreica Aguda Guia de Prctica clinica Infeccion de Vias Urinarias Guia de Prctica clinica Insuficiencia Cardiaca Aguda en Pediatria Guia de Prctica clinica Tratamiento General del paciente Peditrico Intoxicado Guia de Prctica clinica Neumonas Guia de Prctica clinica Sndrome Convulsivo Guia de Prctica clinica Meningitis Guia de Prctica clinica Leucemias PAG. 4 5 5 5 5 6 6 7 8 23 34 47 70 92 101 115 126 143 154 161

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GUIA DE PRCTICA CLINICA ASMA

Fecha de elaboracin 24 de Feb. 2011


Nota: Esta gua corresponde a una de las 10 primeras causas de morbi-mortalidad del servicio Causa No. ___

AUTORES : DIRECCION O RESPONSABLE DE LA GUIA: Gerardo Gonzlez Gngora Pediatra

GRUPO COLABORADOR:

Servicio de Pediatria
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RESUMEN

El asma es una enfermedad crnica de elevada prevalencia en nuestro medio. Afecta a aproximadamente al 15% de los nios, siendo la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia y adolescencia. Su importancia radica en la elevada frecuencia, su carcter crnico que afecta la calidad de vida, el ausentismo escolar y laboral y los elevados costos que genera. La atencin del asma infantil comienza con el establecimiento de objetivos del tratamiento para el nio, los padres y el clnico. Para el nio y sus padres el principal objetivo es reducir los sntomas y las exacerbaciones relacionadas con el asma, disminuyendo los efectos adversos. Y para el mdico tratante, lograr los objetivos de atencin, disipar las preocupaciones del nio y de sus padres, sobre la enfermedad y el tratamiento y asegurar aos de calidad de vida sin repercusiones negativas de la enfermedad y de los medicamentos.

INTRODUCCION
El asma bronquial es un sndrome caracterizado por una inflamacin crnica de las vas areas perifricas, en el cual intervienen mltiples clulas y procesos y que se manifiesta como episodios recurrentes de obstruccin. En individuos susceptibles esta inflamacin, desencadenada por mltiples estmulos, causa sntomas asociados con bronco espasmo, edema e hipersecrecin difusos pero variables, reversibles espontaneas o farmacolgicamente.

OBJETIVOS
Unificar el manejo de la enfermedad para que redunde en beneficio del paciente acortando estancia hospitalaria y logrando impacto en costo - beneficio

DIRIGIDO A:

Mdicos generales, estudiantes de medicina, personal paramdico enfermeras); que laboran en el servicio de Pediatra de la ESE HUEM

(fisioterapeutas,

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1. MARCO TEORICO
Epidemiologa: El asma es una de las entidades ms frecuentes en cualquier edad y tambin una de las causas de mayor utilizacin de recursos de salud en todos los niveles de atencin, es la enfermedad crnica ms frecuente en los nios. Ocasiona ms del 1% de todas las consultas ambulatorias y es una causa importante de ausentismo escolar. La prevalencia del asma es muy variable desde el 5% hasta el 25% o ms en algunos pases; esta diferencia tan evidente se debe a las diversas denominaciones y definiciones que del asma existen. En nuestro pas es an desconocida, pero se considera que puede estar alrededor del 5% al 10%. Los factores ms relevantes en las diferencias de prevalencia estn condicionados por el rea geogrfica la edad la etnia, el medio ambiente y el status socioeconmico. El inicio del cuadro clnico suele ser en la infancia; la mayora antes del los 8 aos y el 50% de los caso se presenta antes de los 3 aos es ms frecuente en varones que en nias, aunque la proporcin puede modificarse con el aumento de edad. Los mayores factores de riesgo para asma son, gnero masculino, raza afroamericano e hispana y medio ambiente de hacinamiento y pobreza, contaminacin, tabaquismo en personas cercanas al nio, antecedentes neonatales patolgicos (prematurez, displasia broncopulmonar) y antecedentes familiares de atopia o asma. El mal pronstico se asocia ms con crisis frecuentes y severas, hospitalizacin frecuente, dependencia de medicamentos y familia desintegrada o con problemas en su dinmica. La definicin ms adecuada es la de los consensos peditricos, como sigue: sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situacin en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes. A partir de los 3 aos el asma se hace progresivamente ms definitiva y a partir de los 6-7 aos, pues ya pueden aplicarse las definiciones fisiopatolgicamente ms estrictas de los consensos generales (GINA): (Inflamacin crnica de las vas areas en las que desempean un papel destacado determinadas clulas y mediadores celulares, la inflamacin crnica causa un aumento asociado en la hiperreactividad de la va area que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo a menudo reversible de forma espontanea o con tratamiento. Fenotipos de asma: aunque la fisiopatologa del asma est lejos de ser comprendida si parece existir diferentes fenotipos clnicos de esta enfermedad en el nio y que han sido caracterizado en diferentes pases. La exacta definicin de estos fenotipos es muy importante: ASMA TRANSITORIA: se inicia antes de los 3 aos y tiende a desaparecer entre los 5-7 aos. Agrupa entre el 40-50% de todos los casos de asma. Es no atpica (no hay historia familiar positiva) la funcin pulmonar esta disminuida en el periodo neonatal y se normaliza a los 11 aos aproximadamente.
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ASMA PERSISTENTE: se inicia antes de los 3 aos de edad y persiste hasta los 6-8 aos constituye el 25-30% de todos los casos de asma. La funcin pulmonar es normal al nacimiento y disminuida a los 6 aos, se puede diferenciar dos subfenotipos: atpicos (IgE total elevada, con historia familiar positiva, hiperrespuesta bronquial positiva, suele persistir hasta los trece aos aproximadamente, la primera crisis aparece despus del ao en la mayora de los casos y hay un predominio marcado del sexo masculino) y no atpico (IgE total normal, sin historia familiar de atopia, hiperrespuesta bronquial aumentada, que se disminuye con los aos, suele desaparecer a los 13 aos aproximadamente, la primera crisis ocurre antes del ao, y esta relacionada con la bronquiolitis por VRS, afecta por igual a nios y nias. ASMA TARDA: se inicia entre los 3-6 aos de edad, constituyendo un 20-30% de todos los casos de asma. La funcin pulmonar normal a los 6 aos con deterioro progresivo. Es atpica, con historia familiar positiva gran predominio del sexo masculino, es el asma atpica persistente, de comienzo tardo. PREDICCIN DEL FENOTIPO ASMTICO: Como un enfoque prctico es importante clasificar el fenotipo sibilante de un nio desde las primeras crisis. Un nio que presenta sibilancias precoces y posee un factor de riesgo mayor o dos menores de los que se indica a continuacin, tendr una posibilidad alta de padecer un asma persistente atpica. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que estos criterios ofrecen una sensibilidad baja (39.3%; es decir, incluyen falsos negativos), pero con una especificidad bastante alta(82%; es decir, excluyen todos los falsos positivos) el ndice predictor de asma(IPA), se aplica en pequeos lactantes con ms de 3 episodios de sibilancias o crisis broncoobstructivas por ao, durante los primeros 3 aos de vida, que adems cumplan con un criterio mayor y dos menores FACTORES DE RIESGO MAYORES: Diagnostico medico de asma en los padres. Diagnostico medico de dermatitis atpica FACTORES DE RIESGO MENORES: Diagnstico mdico de rinitis Sibilancias no relacionadas con resfriados Eosinofilia igual o superior al 4% La sensibilidad, la especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del (IPA) para predecir que un lactante con sibilancias recurrentes desarrollara asma en la edad escolar de 6-13 aos fue de 16%, 97%, 77% y 68% respectivamente. Dicho de otra manera si un lactante con sibilancias recurrentes llega a la consulta y tiene un (IPA) positivo podemos decir
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con un 77% de certeza que ser un futuro asmtico cuando sea escolar; en cambio, si el (IPA) es negativo tendr un 68% de certeza de mejorarse. Los lactantes con (IPA) positivo tienen 7 veces ms riesgo de ser asmticos en la edad escolar, que aquellos con un (IPA) negativo. Se debe realizar una anamnesis cuidadosa que nos permitir distinguir los nios con asma persistente en general se debe aplicar la regla del 2: cualquier paciente que tenga asma persistente y manifieste sntomas ms de 2 veces por semana o ms de 2 noches por mes debe ser tratado como tal.

CUADRO CLNICO Las manifestaciones clnicas son muy variadas as como la intensidad que puede ser leve, moderada o grave. Su carcter es crnico, pero se presenta en forma recurrente, con exacerbaciones peridicas o agudizaciones en crisis. El signo cardinal del asma es la sibilancia. Adems, la tos, diversos grados de dificultad respiratoria y la prolongacin del tiempo espiratorio son indicativos de crisis. En periodos intercrticos la mayora de nios pueden estar asintomticos. Es frecuente la asociacin con rinitis, blefaroconjuntivitis, sinusitis, dermatitis atpica, eccema, prrigo estrfulo y otras manifestaciones atpicas.

CLASIFICACIN
Desde el punto de vista prctico y teniendo en cuenta la frecuencia de los sntomas y de las crisis se puede clasificar en cuatro grupos:

ASMA LEVE INTERMITENTE Corresponde al 75% de la poblacin asmtica. El factor ms importante para su desencadenamiento es la infeccin respiratoria aguda, cuya etiologa es generalmente viral. Sus sntomas ms importantes son tos, rinorrea y cuadro de obstruccin bronquial y tiene las siguientes caractersticas: Los sntomas se presentan menos de dos veces por semana No hay sntomas y las pruebas de funcin respiratoria (PFR), son normales entre exacerbaciones. Las exacerbaciones son breves (de pocas horas o pocos das) Los sntomas nocturnos se presentan menos de dos veces por mes. Las PFR por encima del 80% y su variabilidad es menor del 20%.

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ASMA LEVE PERSISTENTE Los factores desencadenantes casi siempre son las infecciones respiratorias superiores, cambios de temperatura, humedad, alergenos, actividad fsica, y emociones. Los sntomas se presentan ms de dos veces por semana pero menos de 1 vez por da. Las exacerbaciones afectan la actividad normal. Hay sntomas nocturnos ms de dos veces por mes. Las PFR estn iguales o menores a 80% y su variabilidad est entre 20% y 30%

ASMA MODERADA Los desencadenantes son mltiples: infecciones respiratorias agudas superiores, alergenos, cambios de temperatura y humedad ambiental, emociones o ejercicio. - Hay sntomas diarios y el paciente requiere Beta2 diarios. - Las exacerbaciones afectan la actividad y se presentan ms de 2 veces por semana; pueden durar das. - Hay sntomas ms de una vez por semana. - Las PFR son menores del 60% y las variaciones son mayores del 30% ASMA SEVERA Es la menos frecuente en los nios; requiere un seguimiento y control estrictos. - Los sntomas son continuos. - La actividad fsica es limitada. - Las exacerbaciones son muy frecuentes. - Hay sntomas nocturnos frecuentes. - Las PFR son menores del 60% y las variaciones son mayores de 30%.

2-ABORDAJE CLNICO
El diagnstico de asma en los nios se basa en una historia clnica con interrogatorio dirigido que detalle los antecedentes personales y familiares, el medio ambiente donde se desenvuelve el nio, sus actividades y manifestaciones, as como un minucioso examen fsico y una completa valoracin funcional. Todo nio "asmtico" debe recibir el beneficio de la duda metdica en su diagnstico, puesto que existe un sinnmero de entidades (fibrosis qustica, broncoaspiracin crnica, cuerpos extraos, neumonitis alrgica), con una expresin clnica muy semejante al asma. Slo un juicioso anlisis de la historia clnica y el seguimiento del paciente garantizan un certero diagnstico y un tratamiento adecuado y oportuno. El diagnstico del asma, es bsicamente clnico; las pruebas funcionales determinan en forma objetiva el grado de compromiso obstructivo; el resto de exmenes de laboratorio y la radiologa sirven como apoyo al diagnstico, pero no son patognomnicas por su y me
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inespecificidad; las pruebas cutneas de alergia e IgE srica, no contribuyen al diagnstico en s, pues el 30% de la poblacin sana tiene resultados positivos sin ser asmticos y su indicacin por tanto, debe limitarse a pacientes en quienes sean completamente pertinentes y deben ser siempre realizadas por personal profesional en la materia. Una vez se tenga razonable certeza en el diagnstico, debe comunicarse a la familia sin rodeos, llamando por su nombre al asma, sin recurrir a trminos tan imprecisos, ambiguos y distractores, como "bronquitis asmticas", "asma bronqutica" "hiperreactividad bronquial", "alergia", bronquitis sibilante", "sndrome sibilante del lactante", "principio de asma", etc., que al minimizar la existencia del asma, no hacen ms que aplazar en forma peligrosa un adecuado enfoque teraputico, reconocido factor de aumento de la morbilidad y mortalidad. Se ha vuelto costumbre en nuestro medio el no llamar a las situaciones por su nombre, lo cual genera mayor incertidumbre y angustia en los padres y pacientes. Una comunicacin adecuada, clara y directa, hecha con tacto, respeto y consideracin, genera confianza y compromiso en asumir el problema y poder darle solucin.

3. ENFOQUE PARACLINICO
Diagnstico etiopatognico. El fondo alrgico queda muchas veces aclarado por la Anamnesis personal o familiar con antecedentes de afecciones similares y otras alergias y el examen clnico, que puede aportar datos de inters, como el aspecto de la mucosa nasal, facies especial de algunos nios alrgicos (ojeras palidez), lengua geogrfica, etc. Tambin apoyan la existencia de predisposicin alrgica el aumento de la eosinofilia sangunea y en secreciones (moco, esputo), y la elevacin de la IgE total srica, aunque esto no siempre ocurre y, en ocasiones, este aumento est relacionado con otros procesos (parasitosis, inmunodeficiencias). La inflamacin bronquial puede demostrarse por el estudio del esputo inducido en el que se valora el contenido en eosinfilos, linfocitos, neutrfilos, diversas citocinas e IgE, aunque no es una tcnica usual. Con el mismo propsito se valora el contenido de xido ntrico en el aire exhalado, tcnica ms simple que no requiere una especial colaboracin por parte del nio. La investigacin del alergeno se inicia con las pruebas cutneas, como la puntura (Prick-test) o la inyeccin (intradermorreaccin) de extractos de alergenos. sas pruebas orientan sobre la sensibilizacin a determinados alergenos, pero la certeza de que stos son los responsables de las manifestaciones clnicas en estudio tan slo las proporciona las pruebas de provocacin con los mismos alergenos. No obstante, la coincidencia habitual de los resultados de ambas pruebas hacen innecesario, en la mayora de los casos, llevar a cabo las provocaciones, que son de ejecucin lenta y no exentas de riesgo. La provocacin bronquial se lleva a cabo haciendo inhalar un extracto del alergeno en estudio, valorando las variaciones de los flujos espiratorios mediante espirometra. La rinitis alrgica requiere la provocacin nasal con el alergeno, cuya respuesta se comprueba
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por signos clnicos (hidrorrea, estornudos) o por la disminucin del flujo areo nasal, mediante rinomanometra. Las pruebas de laboratorio genuinamente inmunolgicas permiten demostrar los anticuerpos (reaginas) especficos, siendo la ms conocida el radioalergosorben - test (RAST, CAP) y sus variantes por mtodo enzimtico, florometra, o Quimioluminiscencia. Los test biolgicos tratan de reproducir in Vitro la reaccin alrgica. Una prueba biolgica, poco usual, es la degranulacin de basfilos. Ms usada es la dosificacin de la histamina liberada in vtro por los basfilos del paciente al agregar el antgeno (Test de liberacin de histamina [TLH]). Otra tcnica valora los leucotrienos liberados en la reaccin (CAST-test). Diagnstico funcional. La exploracin funcional respiratoria por espirometra, factible a partir de los seis-siete aos de edad, permite estudiar la capacidad vital y, lo que tiene ms inters, el volumen respiratorio mximo en el primer segundo (VEMS o FEV 1), que relacionado con la anterior, consigue obtener el llamado ndice de Tiffeneau (FEV1%). La prueba de provocacin con histamina o metacolina, por inhalacin de esas sustancias, sirve para comprobar la existencia de hiperreactividad bronquial, base patognica del asma, as como la intensidad de la misma. Tambin la prueba broncodilatadora, con salbutamol, es til para este propsito y, ms recientemente, la provocacin con aire fro puede ser de gran utilidad. En lactantes, otros procedimientos, como el uso de la "chaquetilla neumtica", permiten conocer el funcionalismo respiratorio, as como las tcnicas para estudio de la resistencia de las vas areas (RVA o awR), de fcil realizacin, que son tiles en nios menores de siete aos. Para el conocimiento real del estado de las vas areas como es importante valorar el inmenso flujo espiratorio, o zona comprendida entre el 25 y 75% de la curva espiratoria, que informa sobre la obstruccin de las pequeas vas areas. El control diario, por el propio paciente, del flujo-punta (peak-flow: PEF) mediante un sencillo aparato, puede ayudar al control de casos graves de asma. Se puede completar el estudio funcional por la exploracin de las alteraciones hemticas y bioqumica dependiente de la insuficiencia respiratoria por gasometra: PaCO2, bicarbonato, pH, etc. En el tratamiento de las crisis, para determinar rpidamente su gravedad es muy aconsejable practicar una pulsioximetra. Las pruebas de sobre-esfuerzo permiten comprobar el asma por ejercicio fsico, mediante un ergmetro (pasillo rodante, bicicleta, etc.), valindose, asimismo, de las pruebas funcionales antes y despus de realizar el ejercicio fsico. La espirometra debe realizarse al menos 2 veces al ao.

4. ENFOQUE TERAPEUTICO TRATAMIENTO DE LA CRISIS.


Los principios del tratamiento de la crisis de asma son: Uno.- El objetivo principal del tratamiento es la reversin rpida de la obstruccin bronquial y de la inflamacin de las vas areas. Dos- La administracin repetitiva de beta-2-adrenrgicos por va inhalatoria logra la reversin
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rpida de esta obstruccin. Tres- El proceso inflamatorio se revierte con la administracin precoz de esteroides sistmicos (va oral o intravenosa). Cuatro- Si hay hipoxemia debe corregirse con la administracin de oxgeno suplementario. En pocos casos se requiere manejo de UCI y ventilacin mecnica. Cinco- El seguimiento del paciente requiere evaluacin clnica y mediciones de la funcin pulmonar peridicas, para establecer objetivamente la respuesta al tratamiento. El tratamiento de la crisis asmtica debe empezar en el hogar por los padres y el paciente; en caso de no mejorar debe ser llevado al hospital. TRATAMIENTO EN EL HOGAR. Lo ms importante es reconocer en forma temprana el inicio de la crisis, an antes de que aparezca la dificultad respiratoria y las sibilancias. Un aumento de la tos en un nio con diagnstico de asma nos debe llevar a iniciar o aumentar la frecuencia de los broncodilatadores y/o esteroides. El uso del flujmetro para medir el pico respiratorio forzado (PEF) en el hogar puede ayudar a detectar en forma precoz el inicio de una crisis. Cadas del PEF pueden predecir con 48 a 72 horas el inicio de la exacerbacin del asma. En otras palabras, la cada de los valores habituales del PEF indica el inicio de una crisis y un tratamiento ms agresivo en la casa puede revertir la obstruccin bronquial an antes de hacerse sintomtico. Debe reconocerse, sin embargo, que existe algn grado de controversia alrededor del uso del PEF y algunas investigaciones no lo consideran adecuado para la evaluacin de la crisis. Es fundamental la educacin de los padres del nio asmtico. Ensearles a evaluar la frecuencia respiratoria y a reconocer la presencia de retracciones y otros signos de crisis o empeoramiento del paciente. En caso de detectar deterioro clnico de alguno de estos parmetros (clnico o funcional) se recomienda a los padres incrementar la frecuencia de los medicamentos inhalados. El uso de inhaladores de dosis medidas con espaciador ha permitido un manejo ambulatorio ms adecuado. Los pacientes pueden aumentar la frecuencia a dos puff o disparos del inhalador cada hora e incluso ms frecuente, iniciar esteroides sistmicos (slo en pacientes con antecedentes de crisis severas y con muy buena educacin en el manejo de la enfermedad) y reconocer los parmetros de deterioro que hacen necesario acudir al servicio de urgencias de inmediato. El uso de esteroides en casa debe instituirse si no hay mejora con los broncodilatadores o si el paciente tiene antecedentes de crisis muy severas o historia de deterioro sbito en crisis precedentes. Se utiliza idealmente metilprednisolona a dosis de 1 a 2 mg/ kg/da en una sola toma por periodos cortos de cinco a siete das Hay que enfatizar que el manejo en casa debe ser cuidadoso. La educacin deficiente de los padres puede convertirse en un arma de doble filo, pues, confan en exceso en los
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medicamentos inhalados y no consultan al mdico en forma oportuna. stas indicaciones de manejo en casa de las crisis slo debe darse a padres que estn en un programa de educacin sobre el asma bien establecido, pues hacerlo a padres inexpertos y sin conocimientos adecuados sobre la enfermedad, puede ser contraproducente y peligroso, es preferible recomendar a los padres sin suficiente educacin acerca de la enfermedad que ante cualquier sntoma de exacerbacin acudan al mdico y no esperen mejora con aplicacin de medidas caseras ineficaces. En caso de recomendar el tratamiento en casa, hacer nfasis que ante crisis severas o si no hay mejora en horas o si hay alguna duda, deben consultar de inmediato al mdico para iniciar el tratamiento en el servicio de urgencias o en el hospital. TRATAMIENTO HOSPITALARIO. Crisis leves y moderadas. Oxigenoterapia: cnula nasal o mscara y con sistema Venturi. Mantener saturacin por encima del 92% a nivel del mar o 90% a 2600 m de altura. Beta-2-adrenrgicos: se usan los de accin corta como salbutamol con inhalador de dosis medidas (IDM) y espaciador adecuado. As: dos puff cada 10 minutos la primera hora y cada 20 minutos las dos horas siguientes. Al mejorar se van espaciando los puff. Los beta-2 adrenrgicos en inhalador de dosis medidas con espaciador adecuado son tan o ms efectivos que en nebulizacin.

Dado el componente hpersecretante de los lactantes, puede ser til administrar beta-2+ bromuro de ipratropium en IDM. La utilizacin de epinefrina o beta-2-adrenrgicos por va subcutnea, se ha abandonado en la actualidad. Su efectividad no es mayor que la va inhalatoria y tiene mayores efectos colaterales cardiacos y un inicio de accin ms retardado. Adems es traumtica y dolorosa, lo cual puede llevar al paciente a rechazar el tratamiento. Por lo anterior, no se recomienda el uso de medicamentos subcutneos en el tratamiento de la crisis asmtica. Esteroides: su uso en el tratamiento de las exacerbaciones agudas de asma es fundamental. Un ciclo corto oral de metilprednisolona o prednisona a dosis de 1 a 2 mg/kg/da en una toma, disminuye en forma significativa las hospitalizaciones y recadas y los reingresos al servicio de urgencias; se recomienda un ciclo corto de cinco a siete das con suspensin abrupta. El esteroide ms efectivo y recomendado es la metilprednisolona por su alta afinidad por el tejido pulmonar. La terapia esteroidea por va oral es tan efectiva como la intravenosa, por lo tanto, si es tolerada, en nios se prefiere administrarlos por va oral.

Si luego de esto hay mejora, se dar salida con beta-2 adrenrgicos inhalado, ciclo corto esteroides y control por consulta externa en una semana. Los criterios para dar salida del servicio de urgencias son: un estado clnico estable con disminucin progresiva del ndice respiratorio. El uso del flujmetro es indicador de esta mejora. La oximetra de pulso tiene COORDINACION DE LA GUIA: COORDINACION DE PEDIATRIA HUEM 17 DR. CARLOS ALBERTO RINCON POVEDA AUDITOR DE CALIDAD HUEM ______________________________________________________________________

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un valor predictivo til para establecer la posibilidad de recada. Los nios con desaturacin de la hemoglobina tienen mayor riesgo de recaer y regresar al servicio urgencias. Cuando se prescribe un beta-2-adrenrgico es absolutamente necesario comprobar que el paciente utiliza el inhalador de dosis medidas con espaciador en forma correcta. La causa ms comn de recada con su consecuente reingreso es que slo se ensea la teora de la forma de usar el inhalador y no se muestra ni comprueba su utilizacin adecuada. Hay que recalcar que el xito teraputico de los inhaladores depende fundamentalmente de su correcta utilizacin. Si la mejora es parcial, se repiten las inhalaciones, adems de las otras drogas mencionadas. Si no hay mejora o empeora, se maneja como crisis severa de asma.

Crisis severas o crisis con factores de riesgo.


El manejo inicial se puede hacer como crisis leves y moderadas; si no responde despus de una hora, se debe hospitalizar. Bases generales de tratamiento de las crisis severas o crisis moderadas que no responden al esquema anterior: Hospitalizar Broncodilatadores en inhalador de dosis medidas (IDM) Esteroides Goteo o inhalacin contina de beta-adrenrgicos. Ventilacin mecnica. Nunca utilizar sedantes ni antitusivos.

Medicacin en crisis severas - Oxgeno para alcanzar una saturacin normal. - Nada va oral. Lquidos IV: hay que evitar la sobrehidratacin por el riesgo de edema pulmonar pues en crisis severas es frecuente el sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. Administrar 75% de los requerimientos diarios. Beta-2-adrenrgicos: IDM a la dosis descrita para crisis leves y moderadas. Bromuro de ipratropium: aunque no es un potente broncodilatador, algunos trabajos han demostrado que si se combina con beta-2-adrenrgicos puede tener efectos sumatoria, especialmente en crisis severas. La combinacin de estas drogas produce una mejora de la funcin pulmonar ms prolongada. Aminofilina IV: su utilidad en el manejo de las crisis es cada da ms discutida. Se ha
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demostrado que no hay efectos sumatoria broncodilatadores con los beta-2-adrenrgicos; sin embargo, en los casos en los que la respuesta a los beta-2 y esteroides es pobre, se puede utilizar, pues, estimula el centro respiratorio, previene y disminuye la fatiga muscular respiratoria y aumenta el aclaramiento mucociliar, efectos que pueden ser importantes en pacientes con asma severa con pobre respuesta al tratamiento broncodilatador. Modo de utilizacin: Bolo inicial de 6 a 7 mg/kg en 50 cc de DAD al 5% en 20 a 30 minutos. Se contina goteo de 1 mg/kg/hora. Si estaba recibiendo xantinas orales, disminuir el bolo inicial a la mitad o no utilizarlo. Esteroides IV: idealmente metilprednisolona IV A dosis inicial de 2 mg/kg seguida de 0.51 mg/kg/dosis inicial cada 6-8 horas, o en su defecto hidrocortisona a dosis inicial de 10 mg/kg seguida de 5 mg/kg/dosis cada 6-8 horas, o como tercera opcin dexametasona a dosis inicial de 1 mg/kg seguida de 0.3-0.5 mg/kg/dosis cada 6-8 horas.

Si hay mejora luego de algunas horas, se da salida con beta-2 inhalado y ciclo corto de esteroides orales y control por consulta externa. Los esteroides por la va inhalatoria son poco efectivos en el manejo de las crisis asmticas y no se deben utilizar. Slo se recomienda el uso de esteroides por va sistmica (oral o IV). Los esteroides en IDM se reservan para el manejo ambulatorio de pacientes con asma. Algunos trabajos sugieren que esteroides inhalados a dosis altas podran ser tiles en las crisis asmticas, pero por ahora no se recomienda su uso de rutina.

Trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI)


Criterios para la admisin a la UCI: PaCO2 elevada. Pulso paradjico mayor de 20mmHg. Uso persistente de msculos accesorios, especialmente el esternocleidomastoideo. Diaforesis intensa. Empeoramiento de los gases arteriales con respecto a los iniciales. Somnolencia, confusin, coma. Complicaciones: neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo, atelectasia pulmonar total. PaO2 menor de 50mmHg y cianosis con FIO2 mayor de 40%.

VENTILACIN MECNICA
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Debe considerarse ante la presencia de una PaCO2 persistentemente elevada a pesar de un tratamiento adecuado o ante la evidencia de fatiga muscular respiratoria. La utilizacin de beta-2-adrenrgicos en goteo IV continuo, o mejor an en nebulizacin continua, en UCI bajo monitorizacin cardaca, puede evitar en muchos casos la necesidad de ventilacin mecnica. En la actualidad el uso de la nebulizacin continua de beta-2-adrenrgicos ha demostrado ser igual de efectiva que el goteo IV continuo y con menos efectos txicos, por lo cual es la forma recomendada de "ventilador farmacolgico. La ventilacin mecnica en asma es difcil y con muchos riesgos de complicaciones como neumotrax y otras formas de escape areo (neumomediastino, neumopericardio y enfisema subcutneo). Por lo anterior, en casos de necesidad se debe hacer con los parmetros mnimos que logren controlar la acidosis respiratoria, empezando en general con volmenes corrientes de 10 mg/kg y alta frecuencia para corregir la hipercapnia. Es necesario utilizar sedacin y parlisis muscular para evitar "lucha" con el ventilador. Se debe tratar de desconectar lo ms rpido posible, luego de corregir la obstruccin bronquial con medicamentos. El pH bajo no se debe corregir con bicarbonato, lo ms importante es corregir la causa de la acidemia; disminuir la PaCO2 con ventilacin adecuada antes de aplicar bicarbonato, pues la causa es la alteracin de la relacin ventilacin/perfusin y no un trastorno metablico. La aplicacin de bicarbonato sin haber corregido la hipercapnia es contraproducente y empeora la retencin del CO2.

5. FLUJOGRAMA DEL ABORDAJE ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA, SEGN GRAVEDAD

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6. EVALUACION COSTO BENEFICIO INSTITUCIONAL


El real costo beneficio institucional de la presente gua es procurar que todo el personal que maneja los pacientes con Asma en el Servicio de Pediatra de la ESE Hospital Universitario
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Erasmo Meoz lo haga de igual forma y con el mismo criterio. De igual forma las evaluaciones de las guas ser definida por la Coordinacion del servicio de Pediatra y la Subgerencia de Servicios de Salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz

7. ACTUALIZACION
Se prev que esta gua, publicada en marzo de 2011, ser actualizada en el plazo de dos aos o bien con anterioridad si hubiera evidencia que justificara un cambio en las recomendaciones publicadas y/o de acuerdo al criterio de la Coordinacin de Pediatra y de la Subgerencia de Servicios de salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz.

8. MONITORIZACION
Inicialmente se socializar entre todo el personal que labora en el servicio de Pediatra. Posteriormente se revisarn las historias clnicas de aquellas pacientes que presenten esta patologa.

9. BIBLIOGRAFIA
Global Initiative for Asthma (GINA): A Pocket Guide for Asthma Management and prevetion in Children updated 2007. www.ginasthma.com . Schuh S. Evidence based management of severe asthma in the emergency department Pediatric Emeregency Medicine Database 2008 PemDatabase.Org Global strategy for Asthma Management and Prevetion National Institutes of health National Heart Lung and Blood Institute, 2006 Maryland Bethesda Revised Edition November 2006. Osmond M. Diner B. Nebulizer versus inhalers whit spacers for acute asthma in pediatrics. Ann Emerg Med. 2004;43:413-5. Gull M Asthma Update Clinical Aspects and management Pediatrics in Review. 2004;25:335-44 Guilbert TW, Morgan WJ Zeiger RS et al. Adopic characteristic of children with recurrent wheezing al high risk for the development of childhood asthma, J. Allergy Clin Immunol, 2004;114:1282-7. Josep Bowen J. Klerk, N. Holt PG et al. Relationship Of Asthma , atopy and Bronchial responsivennes to serum eosinophil cationic proteins in early childhood . J. Allergy Clin Immunol 2004;114:1040-5
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Posada R. Tratamiento de la crisis de asma, En: Fundamentos de Pediatria Tomo II, 3 edicin, CIB;2006 p.418-24.

Responsable elaboracin (Director)

Firma de aprobacin

Resolucin de adopcin de la gua No.

Fecha de elaboracin

Fecha de aprobacin

Vigente a partir de

GUIA DE PRCTICA CLINICA BRONQUIOLITIS


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Fecha de elaboracin 24 Feb 2011


Nota: Esta gua corresponde a una de las 10 primeras causas de morbi-mortalidad del servicio Causa No. ___

AUTORES : DIRECCION O RESPONSABLE DE LA GUIA: Dra: Maritza Alavarado Pediatra RESUMEN

GRUPO COLABORADOR: Servicio de Pediatria.

La bronquiolitis es una de las primeras causas de consulta y hospitalizacin en nuestra institucin (HEM) como dificultad respiratoria por sndrome broncostructivo.
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La mayora de las veces su curso es benigno en ocasiones puede progresar hasta falla respiratoria.

INTRODUCCION
Esta gua prctica de bronquiolitis resalta aspectos generales acerca de etiologa, epidemiologa, abordaje clnico, diagnostico, y tratamiento. Tiene como objetivos unificar criterios ya que es importante el reconocimiento temprano de la enfermedad, para poder realizar un diagnostico adecuado y un tratamiento oportuno que nos permita evitar y disminuir complicaciones, como secuelas a largo plazo, ya que la recada se presenta entre 40 y 55% de los casos y son causas de hospitalizacin recurrentes y elevadas mortalidad. A pesar de que existen controversias en cuanto al manejo de dicha patologa los pacientes que ingresen al servicio urgencia de esta institucin (HEM), se valoraran y sern manejados de acuerdo al score de gravedad para sndrome bronquial obstructivo (BIERMAN Y PIERSON-TAL).

OBJETIVOS
-Estandarizar el manejo en el Hospital Universitario Erasmo Meoz de los nios con diagnostico de bronquiolitis. - Actualizar las recomendaciones teraputicas en la bronquiolitis teniendo en cuenta el nivel de evidencia actualmente existente.

DIRIGIDO A:
Profesionales que laboran en nuestra institucin en los diferentes servicios de Pediatria, urgencias, hospitalizacin y neonatologa.

1. MARCO TEORICO
DEFINICION:
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Es una inflamacin difusa y aguda de las vas areas inferiores de origen infeccioso que se manifiesta por obstruccin de la va area pequea. El termino bronquiolitis corresponde a una descripcin de tipo anatomopatolgico, pero se ha convertido en sinnimo de un diagnostico clnico que describe una enfermedad aguda. Las lesiones principales son: edema peribronquial y obstruccin de la luz por tapones de mocos y detritus celulares. EPIDEMIOLOGIA: _ Presentacin en menores de 2 aos _ El pico de incidencia se observa entre primer y sexto mes de vida _ La hospitalizaciones son ms frecuentes en menores de 1 ao. _ Es de distribucin mundial, con epidemias anuales en el invierno o la estacin lluviosa en climas ms templados. _ En Amrica del sur ocurre durante las temporadas fras y lluviosas o fras y hmedas. _ Es ms frecuente y severa en los varones. ETIOLOGIA: El virus sincitial (VRS) es el principal patgeno, responsable de ms del 70%..El virus (VRS) es un virus RNA que pertenece a la familia paramicxoviridae. su genoma codifica 10 protenas,5 de ellas asociadas a membrana: protena F (fusin ),protena G( de unin o enlace),protena SH (hidrofobica pequea),M1 (protenas de matriz),por lo cual poseen epitopes que inducen la respuesta de anticuerpos neutralizantes protectores. Hay dos tipos de VRS el A y el B. el A produce epidemia todos los aos y el B cada uno o dos aos. El tipo A tiene mayor agresividad y produce la forma ms grave de infeccin. Otros virus implicados incluyen: RINOVIRUS, ADENOVIRUS, VIRUS DE LA INFLUENZA, Y LA PARAINFLUENZA. En el 2001 se descubri el metapneumovirus, este virus es el responsable del 12% de las infecciones respiratorias bajas en nios menores de 2 aos. La infeccin que ocasiona es similar a la del VRS En algunos casos se detecta la asociacin de dos virus por ejemplo VRS ms coinfeccin por adenovirus, causando enfermedad ms severa. En nios inmunodeprimidos hay que tener en cuenta el citomegalovirus (CMV).

MODO DE TRANSMICION: El virus VRS se trasmite por medio de contacto directo o fmites contaminados, con personas
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infectadas mediante el inoculo de gotas gruesa de secreciones al igual que la asistencia a guarderas, y contagio intrafamiliar. FACTORES DE RIESGO BRONQUIOLITIS: QUE AUMENTAN LA PROBABILIDAD DE ADQUIRIR

Asistencias a guarderas Contacto intrafamiliar con proceso infeccioso respiratorio Falta de alimentacin con leche ,materna Padres fumadores Prematurez Bajo peso al nacer alto riesgo social ( asinamiento condiciones socioeconmicas precarias) patologas respiratorias neonatales

FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD SEVERA: Prematurez inmunodeficientes menores de 6 semanas de edad lactantes con trastorno neurolgico congnito y metablico displasia broncopulmonar enfermedad cardiaca congnita enfermedad respiratoria crnica como la fibrosis qustica

2. ABORDAJE CLINICO
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO COMPLETA: Teniendo en cuenta que le diagnostico de bronquiolitis es inminentemente clnico. MANIFESTACIONES CLINICAS: Inicialmente presentan rinorrea hialina, tos seca por 3 a 5 das que se puede a acompaar de fiebre o no y sntomas generales como disminucin del apetito posteriormente puede evolucionar con mayor compromiso respiratorio como taquipnea, tirajes subcostales, y a la auscultacin cardiopulmonar hay taquicardia,crepitos,con sibilacias o no. La apnea se puede presentar en el 18 al 20% de los ingresados. En 1983 MC Connochie estableci 5 criterios de carcter clnico para diagnostico de bronquiolitis. 1. Edad menor de 24 meses
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2. Primer episodio se sibilancias 3. Disnea espiratoria de comienzo agudo 4. Signos de enfermedad respiratoria vrica (tos,coriza,fiebre) 5. Con o sin indicios de dificultad respiratoria neumona o atopia. De acuerdo al grado de la obstruccin de la va area ser la gravedad del cuadro clnico de igual manera puede variar el manejo medico, para lo cual se ha determinado un serie de parmetros clnicos y paraclinicos.

SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCCTIVO,SCORE DE GRAVEDAD (BIERMAN Y PIERSON-TAL)

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
-Dificultad respiratoria que imposibilita la hidratacin por va oral. -Taquipnea: Fr:> 60 xm en menores de dos meses de edad >50 xm entre 2 y 12meses de edad >40 xm en > de dos meses edad -Intolerancia a la va oral -Signos de hipoxia (cianosis, somnolencia.letargia, irritabilidad). -hipoxemia: Sat de O2 < 90% respirando aire ambiente o cianosis. -Deshidratacin >5%o aspecto toxico. -Prematurez
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- primeros 3 meses de vida. -reconsultante al servicio de urgencias en 24 horas -Mala adherencia al tratamiento -Alto riesgo social -Desnutricin severa Todos los anteriores mencionados en factores de riesgo.

3. ENFOQUE PARACLINICO
AYUDAS DIAGNOSTICAS: El diagnostico de esta enfermedad es clnico es importante realizar una historia clnica y examen fsico completo. DIAGNOSTICO RADIOLOGICO: Puede variar, en ocasiones desde una RX. DE TORAX normal hasta una imagen con atrapamiento de aire, atelectacias o infiltrados neumnicos asociados. CUADRO HEMATICO: Es inespecfico, puede mostrar leucocitos normales, o levemente aumentados y el diferencial puede o no evidenciar linfocitosis. Puede tener utilidad junto a la PCR para detectar infeccin bacteriana DETECCION DEL VIRUS: El estudio rutinario de aspirado nasofarngeo para deteccin de antgenos virales por inmunofluorescencia o por Elisa para VRS puede ser positivo, pero un resultado negativo no excluye por completo la infeccin por VRS. HEMOCULTIVOS: Pacientes que presentan aspecto txico, con temperaturas mayores a 39C y si existe la sospecha de coinfeccin bacteriana. GASES ARTERIALES: No es un mtodo de uso rutinario en la bronquiolitis. Deben ser solicitados en caso de deterioro rpido u obstruccin moderada o score (6-8 puntos). Generalmente encontramos PCO2 disminuida (30-35 mmHg) como mecanismo compensatorio a la hipoxemia, si PCO2 entre (40 y 45 mmHg) o en aumento indica el comienzo de falla respiratoria. Una PAO2 con cifras por debajo de 60 mmHg es un indicador de la enfermedad de gravedad. La oximetra de pulso es til ya que no es un mtodo invasivo y permite una vigilancia constante. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: asma bronquial, neumona, tos ferina, fibrosis qustica, cardiopata congnita, cuerpo extrao.

4. ENFOQUE TERAPEUTICO

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. La finalidad del tratamiento consiste en garantizar medidas de soporte adecuadas si el paciente requiere hospitalizacin por lo dicho anteriormente (score respiratorio) se debe realizar monitorizacin cuidadosa del estado clnico, mantener la va area permeable, correcta hidratacin y oxigenacin, se debe dar una adecuada informacin a los padres sobre el estado del paciente. BRONQUIOLITIS LEVE: -Manejo ambulatorio -sintomtico: si hay fiebre acetaminofen 15mg x kg/dosis/por 6 horas. -si hay rinorrea hialina u obstruccin nasal, realizar limpieza nasal con SSN a necesidad o antes de cada alimentacin. -adecuada administracin de lquidos orales. -signos de alarma y recomendaciones. Tener en cuenta lactantes con abundantes secreciones nasales u orales que impidan la alimentacin oral que pudieran requerir manejo hospitalario.

BRONQUIOLITIS MODERADA: -Hospitalizacin con o sin factor de riesgo asociado. -Hidratacin y Nutricin: garantizar aporte de requerimientos hdricos basales mas perdidas insensibles si hay intolerancia a la va oral se continuara con esta en menores de 6 meses si no hay tolerancia oral se realizara por zonda orogastica, se suspender va oral y se iniciara lquidos endovenosos si la dificultad respiratoria es moderada a severa.se debe evitar la sobrehidratacion por las complicaciones que esta conlleva. -Medidas generales control de la fiebre, oxigeno terapia, manejo con broncodilatadores y corticoides. -Oxigenoterapia de acuerdo al grado de dificultad respiratoria y oximetra de pulso que muestra saturacin menor del 92% a nivel del mar. Utilizando segn necesidad sistema de bajo flujo o sistema de alto flujo (cmara ceflica con sistema ventury). -Terapia respiratoria no se recomienda en forma rutinaria solo en casos de pacientes con componente hipersecretor o RX. DE TORAX que evidencia atelectacias. -Broncodilatadores el uso de B2 adrenrgicos en algunos casos produce una mejora moderada a corto plazo en el curso clnico de la enfermedad, se recomienda el uso de:B2 nebulizado o inhalado durante los primeros 60 minutos de atencin y se debe continuar de acuerdo a la respuesta clnica en forma individualizada. NMB con B2 agonista de accin corta:
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a.Salbutamol 0.03 a .0.15 mg/kg, dosis inicialmente c/20minutos continuar con esquema de crisis en forma individualizada. b.Terbutalina:1 gota por cada 6kg de peso mas 3cc de SSN c/20 minutos continuar con esquema de crisis. Como efectos secundarios pueden presentarse: taquicardia, intranquilidad, temblores y aumento en el consumo de oxigeno. si no se observa mejora con ninguna de los dos anteriores se iniciara adrenalina a 0.2 a 0.4 mg/kg cada 20 minutos por 1 hora pudiendo hacer esquema de crisis cada 1 a 2 horas por 3 veces y luego cada 4 a 6 horas, si no responde se tratara como severo. El bromuro de ipratropio o combinado con B2 adrenrgico no es recomendado al igual que las xantinas no se recomienda para tratar a los nios afectados por bronquiolitis. -Antiinflamatorios: a. Esteroides: prednisolona 1mgxkg dosis diaria va oral se puede realizar un ciclo corto de estos por 5 das y si el paciente tolera va oral en paciente con bronquioltis moderada . -Metilprdnisolona: en bronquiolitis de moderada a severa, dosis de 1 a 2 mg x kg da c/6 horas EV. Otras alternativas se encuentran: -Hidrocortisona inicial 10mg/kg- dosis continuar 5mg/kg dosis c/6 horas. -Dexametasona: 05 a1 mg/kg./ dosis cada 8 a 12 horas. - Montelukast: los leucotrienos actan como mediadores del proceso fisiopatologico de la bronquiolitis causada por el (VRS). Ellos pueden reducir la frecuencia y la persistencia de sibilancias posinfecciosa. _Antibitico: no indicados en el tratamiento de la bronqueolitis solo si hay evidencias de coinfeccion bacteriana por Rx DE TORAX. La Rivabirina: no hay evidencia que aporte beneficios a nios con bronquiolitis causada por el (VRS), tiene un alto costo y no disminuye la frecuencia de las sibilancias posinfecciosas. -Palivizumab: es un anticuerpo monoclonal, recombinante, humano, dirigido contra la glucoprotenas de superficie del virus VRS para la prevencin de la bronquiolitis en prematuros y los de mayor riesgo, pacientes con enfermedad pulmonar crnica o cardiaca congnita. Dosis 15mg/kg intramuscular en 5 dosis mensual.

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5. FLUJOGRAMA DEL ABORDAJE BROQUIOLITIS

SCORE LEVE <5

SEVERA MODERADA 6a8

>9

Manejo UCIP No bronco-obs Manejo ambulatorio Medidas generales Bronco obs Manejo en urgencias B2 esquema de crisis observacin urgencias oxigeno terapia B2 de prueba Con esquema de crisis

Indicacin BM

Mejora Desaparece broncoespasmo Y dificultad respiratoria B2 inhalado 3 a 4 puff c/4 Medidas generales Continuar observacion

No mejora Hospitalizar Adrenalina MNB Esteroides Ev Gases arteriales PO2 menor de 60mmHg PCO2 40 a45mmHg o en aumento Sat.O2 8085% Riesgo de falla respiratoria Manejar como severa

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Indicaciones para ventilacin mecnica: PH < 7.25 PCO2 mayor de 60. PO2 menor de 60 con FIO2 40%. PCO2 que aumente a pesar de tratamiento, con persistencia de la dificultad respiratoria. Dificultad respiratoria en aumento sin respuesta al manejo y riesgo de la fatiga respiratoria. Apnea que no responde al manejo medico. 6. EVALUACION COSTO BENEFICIO INSTITUCIONAL
El real costo beneficio institucional de la presente gua es procurar que todo el personal que maneja los pacientes con Bronquiolitis en el Servicio de Pediatra de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz lo haga de igual forma y con el mismo criterio. De igual forma las evaluaciones de las guas ser definida por la Coordinacion del servicio de Pediatra y la Subgerencia de Servicios de Salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz .

7. ACTUALIZACION
Se prev que esta gua, publicada en marzo de 2011, ser actualizada en el plazo de dos aos o bien con anterioridad si hubiera evidencia que justificara un cambio en las recomendaciones publicadas y/o de acuerdo al criterio de la Coordinacin de Pediatra y de la Subgerencia de Servicios de salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz.

8. MONITORIZACION
Inicialmente se socializar entre todo el personal que labora en el servicio de Pediatria. Posteriormente se revisarn las historias clnicas de aquellas pacientes que presenten esta patologa.

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9. BIBLIOGRAFIA
1. Reyes Aristizabal, Leal Neumologa peditrica. Editorial Panamericana Ed. Cuarta Bogot 2001.pgs.291-295. 2. WELLIVER JR, WELLIVER R.C.Bronchiolitis.Pediatric in Rev.1993; 14:134-139. 3. Mallory gb.Montoya ek.Bronchial reactivity in infants in acute respiratory failure with viral bronchiolitis.pediatr pulmonol.1989:6:253-9. 4. PRENDIVILLE A. airway responsiveness in wheezy infants: eviudence for functional beta adrenergic receptors.thorax.1987; 42:100-4.

Responsable elaboracin (Director)

Firma de aprobacin

Resolucin de adopcin de la gua No.

Fecha de elaboracin

Fecha de aprobacin

Vigente a partir de

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GUIA DE PRCTICA CLINICA CETOACIDOSIS DIABETICA

Fecha de elaboracin 24 Feb. 2011


Nota: Esta gua corresponde a una de las 10 primeras causas de morbi-mortalidad del servicio Causa No. ___

AUTORES : DIRECCION O RESPONSABLE DE LA GUIA: Dr. lvaro Barrera P.

GRUPO COLABORADOR: Servicio de Pediatra


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Pediatra RESUMEN
Las guas para el manejo de la cetoacidosis diabtica deben tener en cuenta las conclusiones de una declaracin de consenso resultante de un taller que tuvo lugar en el Reino Unido en junio de 2003 y del consenso ISPAD que actualizo esta gua en el 2007, con la participacin de la Sociedad Europea de Endocrinologa Peditrica (ESPE), la Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES) y otras sociedades como la Australasian Paediatric Endocrine Group (APEG). Los factores precipitantes ms comunes para el desarrollo de la cetoacidosis diabtica incluyen la infeccin, a menudo como resultado de una inadecuada terapia insulnica durante una enfermedad concomitante y omisin de la insulina. La cetoacidosis diabtica es la causa ms comn de muerte en pacientes con diagnstico reciente de diabetes tipo 1. El mayor riesgo de mortalidad por cetoacidosis diabtica es por edema cerebral. Aunque poco comprendidos, los factores de riesgo de edema cerebral en la cetoacidosis diabtica incluyen la presentacin de nueva aparicin de diabetes tipo 1; menor edad; nitrgeno ureico srico elevado y/o severidad de la deshidratacin a la presentacin; la severidad de la acidosis; una mayor hipocapnia en la presentacin (despus de ajustar por grado de la acidosis); un incremento de sodio en suero atenuado durante el tratamiento de la cetoacidosis diabtica; tratamiento con bicarbonato para corregir la acidosis tambin se ha asociado a edema cerebral. La evaluacin inmediata de la cetoacidosis diabtica debe constar de historia clnica, evaluacin y la confirmacin bioqumica (vase el algoritmo). Se recomienda la insulina a "dosis bajas" por va intravenosa para el tratamiento de la cetoacidosis diabtica moderada a severa. Un especialista pediatra con capacitacin y experiencia en el manejo de la cetoacidosis diabtica debe dirigir el manejo. El nio debe ser atendido en una unidad que tiene personal de enfermera experimentado y capacitado en el monitoreo y el manejo de la cetoacidosis diabtica, guas para el manejo de la cetoacidosis diabtica redactadas de forma clara, y acceso a laboratorios que puedan proporcionar una medicin precisa y frecuente de las
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variables bioqumicas. Los nios con hiperglicemia moderada y cetonemia moderada, pero que no presentan emesis, pueden ser manejado en un establecimiento de atencin ambulatoria (por ejemplo, una sala de emergencia con endocrinlogo pediatra). Los nios con signos de cetoacidosis diabtica severa o los que estn en mayor riesgo de presentar edema cerebral se debe considerar para el tratamiento inmediato una unidad de cuidados intensivos (peditrica si es posible) o una sala peditrica especializada en la atencin de la diabetes.

El manejo del edema cerebral en la cetoacidosis diabtica es una emergencia mdica


y el tratamiento (restriccin de lquidos, manitol, evaluacin neurolgica) se debe iniciar en una unidad de cuidados intensivos tan pronto como se sospeche la presencia de la condicin.

INTRODUCCION
Las siguientes guas para el manejo de la cetoacidosis diabtica tienen en cuenta las conclusiones de dos declaracin de consenso producto de la estrecha colaboracin entre la ESPE y LWPES y la Sociedad Internacional para la Diabetes Peditrica y Adolescente (ISPAD)

OBJETIVOS
La presente gua tiene como objetivo general unificar los criterios de manejo del paciente peditrico que se presenta con cuadro de Cetoacidosis diabtica, con el fin de optimizar su manejo, y prevenir el desarrollo de complicaciones, reduciendo la morbimortalidad de estos pacientes. Objetivos del tratamiento: 1) Rehidratar al paciente 3) Correcin de la acidosis 2) Correcin de la cetosis 4) Mejora de la hiperglicemia 5) Correcin de las alteraciones electrolticas 6) Prevencin de nuevos eventos

DIRIGIDO A:
Mdicos generales, Pediatras, Urgencilogos ,Intensivistas Pediatras, Personal de enfermera
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1. MARCO TEORICO
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la diabetes mellitus como un trastorno metablico de mltiples etiologas caracterizado por hiperglicemia crnica con alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas resultantes de defectos en la secrecin de insulina, la accin de la insulina, o ambos.1 La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune crnica en la inmensa mayora de casos y representa ms del 90 por ciento de la diabetes en nios y adolescentes. La destruccin de clulas pancreticas beta mediada por clulas T lleva a la deficiencia de insulina. 1 La susceptibilidad a la diabetes autoinmune tipo 1 est determinada por la interaccin de mltiples genes, siendo los genes HLA los que tienen una asociacin ms fuerte. La destruccin progresiva de las clulas beta se produce a una tasa variable y la enfermedad se convierte en clnicamente sintomtica cuando aproximadamente el 90 por ciento de las clulas beta pancreticas son destruidas.2 La deficiencia de insulina se manifiesta entonces clnicamente a modo que aumentan los niveles de glucosa en la sangre a niveles patolgicos. La aparicin de esta enfermedad es predecible, especialmente en los familiares de las personas afectadas, mediante una combinacin de mediciones de auto-anticuerpos, pruebas de tolerancia a la glucosa por va intravenosa y tipificacin gentica. 3;4 Los factores ambientales desencadenantes (qumicos y/o virales) que inician el proceso de destruccin autoinmune de las clulas pancreticas beta siguen siendo en gran medida desconocidos. Los procesos patolgicos que llevan a la diabetes tipo 1 inician de meses a aos antes de que los sntomas clnicos se manifiesten (vase el captulo 2). La diabetes tipo 1 no autoinmune tiene caractersticas clnicas similares, pero se caracteriza por la falta de auto-anticuerpos contra los antgenos en los islotes de Langerhans (anticuerpos antiislotes pancreticos -ACI), o antgenos de la clula beta (anti-insulina, anti-GAD65 o anticuerpos anti-IA2).1 La cetoacidosis diabtica es un trastorno que amenaza la vida, que se debe a la disminucin de la concentracin de insulina circulante,2 en asociacin con la resistencia a la insulina3;4 y el aumento de la produccin de hormonas contra-reguladoras, como el glucagn, las catecolaminas, el cortisol y la hormona de crecimiento.5-8 Estos cambios hormonales causan: Aumento de la produccin de glucosa heptica y renal y la disminucin de la utilizacin de glucosa perifrica, lo que conduce a hiperglicemia e hiperosmolaridad. Aumento de la liplisis y produccin descontrolada de cuerpos cetnicos (betahidroxibutirato y acetoacetato),9 resultando en cetonemia y eventualmente acidosis metablica.
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La hiperglicemia conduce a diuresis osmtica, prdida de electrolitos y deshidratacin, que pueden agravar la acidosis metablica.10 Los criterios bioqumicos para el diagnstico de la cetoacidosis diabtica incluyen: Hiperglicemia, definida como glicemia > 200 mg/dl. pH venoso <7.3 o Bicarbonato <15 mmol/L. Evidencia de cetonemia y/o cetonuria Los nios jvenes o parcialmente tratados y las adolescentes embarazadas, pueden presentarse en cetoacidosis diabtica, con valores de glucosa cercanos a los normales (cetoacidosis euglicmica). La cetoacidosis diabtica puede ser clasificada por la severidad de la acidosis: Leve (pH venoso de 7.25 7.30; bicarbonato 10 15 mmol/L). Moderada (pH 7.1 7.24; bicarbonato 5 10 mmol/L). Severa (pH <7.1; bicarbonato <5mmol/L). La cetoacidosis diabtica se asocia normalmente deshidratacin de al menos 5%, vmito y/o somnolencia. Algunos factores asociados con la cetoacidosis diabtica en nios con diagnstico reciente de diabetes tipo 1 son: menor edad (los menores de cinco aos corren el mayor riesgo de edema cerebral y cetoacidosis severa en el debut), nios sin un pariente de primer grado con diabetes tipo 1,12 y los de familias de menor nivel socioeconmico. Se ha reportado que los glucocorticoides en dosis altas, los antipsicticos, el diazxido y los frmacos inmunosupresores precipitan la cetoacidosis diabtica en individuos sin diagnstico previo de diabetes tipo 1. La cetoacidosis diabtica ha sido reportada en al menos el 25% de los nios con diagnstico nuevo de diabetes tipo 2. El riesgo de cetoacidosis diabtica en personas con diabetes tipo 1 establecida se incrementa en nios y jvenes con control metablico deficiente o episodios anteriores de cetoacidosis diabtica. Los factores precipitantes ms comunes de la cetoacidosis diabtica incluyen la infeccin, a menudo como resultado de la terapia de insulina insuficiente durante una enfermedad intercurrente. Las adolescentes, los nios con trastornos psiquitricos (como trastornos de la alimentacin), y los de familias de estatus socioeconmico bajo tambin se encuentran en mayor riesgo. La cetoacidosis diabtica es rara en los nios cuya insulina es administrada por un adulto responsable.21 De hecho, despus de la intervencin mdica y educativa, mejora el control metablico y disminuye la cetoacidosis diabtica.
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La cetoacidosis diabtica se ha reportado en asociacin con la infusin continua de insulina subcutnea (Bomba de insulina), ya que una interrupcin inadecuada del suministro por desconeccin del catter, acodamiento de la aguja o desplazamiento de esta puede precipitar la cetoacidosis diabtica, aunque cada vez son ms sensibles y seguras las alarmas de las nuevas bombas de insulina disponibles. Sin embargo, los estudios recientes no han podido encontrar un mayor riesgo de cetoacidosis diabtica en los pacientes tratados con bomba de insulina. Se recomienda que los nios y adolescentes tengan disponible insulina de accin rpida y jeringuillas o inyectores en caso de mal funcionamiento de la bomba de insulina o de presencia de cetosis con bomba de insulina.

2. ABORDAJE CLINICO
La presentacin de emergencia usual de la cetoacidosis diabtica en un nio o adolescente comprende las siguientes caractersticas clnicas: Deshidratacin severa. Shock (taquicardia, mala circulacin perifrica, moteado y cianosis perifrica). Hipotensin (un signo tardo y raro en nios con cetoacidosis diabtica). Vmito frecuente. Poliuria que contina a pesar de la deshidratacin. Prdida de peso debido a la prdida de lquidos y el desgaste de msculo y grasa. Mejillas ruborizadas debido a la cetoacidosis. Acetona detectada en el aliento. La hiperventilacin de la cetoacidosis diabtica (respiracin de Kussmaul) se caracteriza por una alta frecuencia respiratoria y el gran volumen corriente de cada respiracin, que le da una caracterstica de suspiro.

Alteracin del estado de conciencia (desorientado, semicomatoso o rara vez comatoso). 3. ENFOQUE PARACLINICO
Los siguientes exmenes paraclnicos deben ser solicitados de urgencia: Glucosa en sangre.
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Electrolitos en sangre (calcule el sodio corregido) (vase la frmula de correccin para la reposicin de sodio) y la osmolaridad (calculada con 2[Na+ K+] + glucosa). pH venoso y estado cido base (gases arteriales si tiene signos de shock). Hemograma y hematocrito (los leucocitos pueden estar elevados debido al estrs y no puede interpretarse como un signo de infeccin). BUN y creatinina (la creatinina podra estar falsamente elevada por interferencia de las cetonas en el examen). Microscopa de la orina y cultivo. Hemocultivos y radiografa de trax, si estn indicados.

Uroanlisis para cetonas (y/o cetonas en sangre) 4. ENFOQUE TERAPEUTICO


Siempre que sea posible, un pediatra con entrenamiento y experiencia en el manejo de la cetoacidosis diabtica debe dirigir el manejo. El nio debe ser atendido en una unidad de tercer nivel de atencin que tenga: Personal de enfermera capacitado y experimentado en la monitorizacin y manejo de los pacientes con cetoacidosis diabtica. Guas claras por escrito para el manejo de la cetoacidosis diabtica. Acceso a un laboratorio que pueda proporcionar mediciones precisas y frecuentes de las variables bioqumicas. Los nios con signos de cetoacidosis diabtica severa (larga duracin de los sntomas, compromiso circulatorio, alteracin del estado de consciencia) o aquellos que pueden estar en mayor riesgo de edema cerebral (<5 aos de edad, nueva aparicin de diabetes, urea sangunea alta, pCO2 baja) deben ser considerados para tratamiento inmediato en una unidad de cuidados intensivos47 (peditrica si est disponible) o en un pabelln para nios especializado en el cuidado de la diabetes con recursos y supervisin equivalentes. Es posible manejar los nios con cetosis e hiperglicemia en el hogar o en un establecimiento de atencin ambulatoria (como una sala de emergencias) si no presentan emesis. La respuesta al tratamiento debe ser evaluada con frecuencia (cada 2-4 horas). Si la cetosis no se corrige con hidratacin oral e insulina subcutnea en 12 horas, el nio debe ser reevaluado y la necesidad de lquidos IV, insulina y admisin al hospital debe revisarse. En urgencias:
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1) Interrogar sobre evento desencadenante (infeccin, suspensin de dosis), hacer glucometra y parcial de orina para cetonas 2) Ordene canalizar 2 accesos venosos. 3) Si hay compromiso circulatorio 20 cc/kg SSN 0,9% en 30 min 1 o 2 bolos. 4) Solicite Glicemia, Na, K, Cl, Gases venosos, BUN, Creatinina, Calcio, Fsforo, Cultivos si hay sospecha de infeccin. 5) Ordene EKG o DII largo si K>6.0 o <3.0 o encuentra arritmia. 6) Ordene hospitalizar si el paciente cumple los criterios de CAD a. Ordene ingreso inmediato a UCI si 1. Menor de 5 aos 2. Alteracin del estado de conciencia 3. pH < 7.0 PCO2 bajo BUN elevado Hipernatremia 4. Solicite interconsulta a endocrinologa peditrica. Posterior a bolo LEV inicial inicie rehidratacin 1). Utilice SSN 0,9% o L Ringer por las primeras 6 horas a. Agregue potasio a la mezcla 1. K <3.5, adicione 60 meq/L 2. K=3.5-5.5, adicione 40 meq/L 3. K >5.5, no K hasta confirmar diuresis y revalorar con control a las 2 hrs 4. Si encuentra Fsforo bajo reemplace 1/3 parte del potasio como Fosfato de potasio (4,4 meq de K/cc) 2). Cambie a suero glucosado cuando la glicemia alcance 250 mg/dl o cuando descienda mas de 100 mg /dl en 1 hr 3) Haga el clculo de la rehidratacin para minimo 36 a 48 horas a. No administre mas de 4000 ccm2dia 4) Monitorice el paciente de forma horaria en signos vitales lquidos y glucometria y cada 2 a 4 hrs electrolitos y gasometra. 5) NVO hasta que est alerta 15/15 y no haya presentado vomito, inicie lquidos claros Insulina: 1) Despues de 1 a 2 hrs de LEV inice goteo de insulina 0.1 U/kg/hr (Sin bolo). a. Si edad <3 aos considere menos dosis 0.05-U/kg/hr. 2) No disminuya el goteo de insulina hasta resolver la acidemia y corregir el anin gap. Si es necesario utilice infusiones mayores de glucosa
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3) Glucagn (1 mg IM) o DAD 10% deben estar disponibles para corregir hipoglicemias severas. Bicarbonato de Sodio (Administrar nicamente en UCI): 1) Si el pH is <6.95 luego de la hidratacin inicial, reemplace el 50% del dficit de bicarbonato diluyndolo 1 a 6 en 6 hrs. Tome gases cada 2 hrs y si el pH es >7.15 suspenda. a. Recuerde: HCO3 dficit= Peso (kg) X 0,3 X diferencia de base exceso Laboratorios: 1) Glucometra horaria confirme con glicemia central cada 2 hrs 2) Monitorice Na, K y pH cada 2 horas hasta que retire la infusin de insulina. 3) Ca y P debera ser medido cada 4 hrs 4) Los cuerpos cetnicos en orina pueden permanecer positivos varias horas despus de la resolucin de la CAD Monitoreo Neurolgico: 1) Enfermera debe hacer hoja neurolgica horaria las primeras 12 horas. 2) Manitol selo ante la sospecha de edema cerebral 0,25 a 1 gm/kg en 30 minutos Paso a Insulina subcutnea: Por favor asesrese del Endocrinlogo pediatra para realizar este cambio, nunca suspenda la infusin IV hasta haber iniciado el esquema SC Educacin Es un paso fundamental luego de resolver la CAD tanto en el paciente nuevo como en el Diabtico conocido. Egreso 1) Para egresar de debe: a. La familia debe tener claridad en la fecha del control de consulta externa, debe ser valorado en 3 a 5 das b. Deben tener y saber usar un glucmetro. c. Deben saber medir unidades en la jeringa y realizar la aplicacin.
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d. Deben saber manejar la hipoglicemia e idealmente aplicar glucagn e. Conocer los principios bsicos de nutricin y carbohidratos Manejo del Edema Cerebral El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se sospeche la presencia de esta condicin. La incidencia de edema cerebral es de 0,5 a 0,9 % y la tasa de mortalidad es de 21 a 24%, factores de riesgo para el desarrollo de edema cerebral son 2 : Pacientes pequenos Debut de diabetes Sintomas previos al ingreso prolongados En estudios de asociacin de riesgo que pueda favorecer la presentacin de edema cerebrtal se ha encontrado: Mayor hipocapnia ajustando para el grado de acidosis BUN alto al momento del diagnstico Acidosis metablica severa Uso de bicarbonato Falla en la elevacin del sodio srico concomitante con la diosmuinucin de la glicemia Alto aporte hdrico en l;as primeras 4 horas de manejo Administracin de insulina en la primera hora de hidratacin

El debut del edema cerebral se puede presentar entre las 4 y 12 horas luego del inicio del manejo, pero puede presentarse tanb tarde como 48 horas despus. Los signos de Alarma incluyen: Dolor de cabeza y bradicardia Alteracin del exmen neurolgico con nfasis en irritabilidad, somnolencia, incontinencia urinaria no apropiada para la edad del paciente HTA Hipoxemia Son criterios diagnsticos mayores: Respuesta motora o verbal anormal al dolor Postura de decorticacin o decerebracin Parlisis de oculomotores Respiracin apneusica o de Cheyne Stokes Son criterios diagnsticos menores:
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Vomito Cefalea Letargia o estupor PA diastlica mayor de 90 mm Hg Menor de 5 anos La sospecha de edema cerebral se establece con dos criterios mayore so uno mayor y dos menores copn una sensibilidad del 92% y una tasa de falsos positivos del 4% El manejo debe incluir: Reduccin en la tasa de administracin de lquidos. Se debe administrar manitol intravenoso (0.25-1.0 g/kg en 20 minutos) en pacientes con signos de edema cerebral antes de la insuficiencia respiratoria inminente. Aunque el manitol ha demostrado tener efectos beneficiosos en reportes de casos, no se ha determinado un efecto beneficioso o perjudicial en estudios epidemiolgicos. 37;70 El momento de la administracin (la administracin tarda es menos efectiva) puede alterar la respuesta. Repetir la administracin de manitol en 2 horas si no hay una respuesta inicial. 71 La solucin salina hipertnica (3%) en dosis de 5-10 ml/kg en 30 minutos puede ser una alternativa al manitol. Puede ser necesario intubar y ventilar al paciente, pero la hiperventilacin agresiva se ha asociado con desenlaces pobres en estudios retrospectivos de edema cerebral asociado a cetoacidosis diabtica. 36. El paciente debe ser transferido a una unidad de cuidados intensivos y se debe ordenar una evaluacin neurolgica y una resonancia magntica o tomografa computarizada. Se debe realizar intubacin si se prevee falla ventilatoria inminenete evitando hiperventilacin pCO2 ideal mayor de 25 mm Hg.

5. FLUJOGRAMA DEL ABORDAJE


Algoritmo para el Manejo de la Cetoacidosis Diabtica (adaptado de las guas ISPAD) COORDINACION DE LA GUIA: COORDINACION DE PEDIATRIA HUEM DR. CARLOS ALBERTO RINCON POVEDA AUDITOR DE CALIDAD HUEM

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Historia clnica Poliuria, polidipsia Prdida de peso Dolor abdominal Fatiga Emesis Confusin

VALORACIN INMEDIATA Valoracin clnica Valore hidratacin, perfusin, TA, Glasgow, respiracin de Kussmaul, olor a cetonas, letargo/somnolencia vmito

Investigaciones Gases venosos, CH, electrlitos, urea, creatinina, otras Signos bioqumicos de CAD: Ketonuria/cetonemia Glucosa >200 mg/dl pH <7,25; HCO3 <15 mmol/L

DIAGNSTICO DE CETOACIDOSIS DIABTICA CONFIRMADO Shock (pulsos perifricos disminuidos) Estado de conciencia alterado Coma Deshidratacin >5% sin shock Acidtico clnicamente (hiperventilacin) Vmito Terapia IV Calcule lquidos y corrija en 48 horas Use SS 0.9% como eleccin inicial Monitoree EKG para elevacin de T Adicione 40 mmol de KCl por litro de liquidos administrados a una taza no mayor de 0,5 meq/k/h Sin mejora CAD leve (pH7.25-7.3) Clnicamente estable Tolerando va oral

Reanimacin A -Va Area SNG B -Respiracin (O2 100%) C -Circulacin (SSN 10-20 ml/kg en 1-2 horas)

Terapia Empiece insulina SC Contine hidratacin oral

Infusin continua de insulina a dosis bajas 0,1U/kg/h (considere 0.05 U/kg/h en nios menores

Acidosis no

Observaciones Crticas Nivel de glucosa cada hora, signos vitales Balance de lquidos por hora (use sonda vesical si el estado de conciencia est alterado) Estado neurolgico al menos cada hora Electrolitos y gases sanguneos cada 2-4 horas despus de iniciar la terapia IV Monitoree el EKG para cambios en la onda T

mejora

Cuand o la glucosa sea < 270 mg/dl o la glucosa caiga >90 mg/hora Re-evale Clculos de lquidos IV Dosis y admn. de insulina Reanimacin adicional Considere sepsis

Signos de deterioro neurolgico Cefalea, bradicardia, irritabilidad, prdida de la conciencia, incontinencia, signos neurolgicos

Terapia IV Cambie a SS 0.45% + DAD 5% Ajuste infusin de insulina (no <0.05 U/kg/h) Ajuste infusin de sodio para producir un aumento en el sodio srico

Mejora. Clnicamente estable. Tolera VO

Excluya hipoglicemia. Transicin a insulina SC Empiece insulina SC y detenga la insulina IV 90 minutos despus Es edema cerebral? Manejo edema cerebral Manitol 0.5-1 g/kg Restriccin de lquidos IV Pida interconsulta. Traslade a UCI. Considere TAC/RNM cerebral

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6. EVALUACION COSTO BENEFICIO INSTITUCIONAL


El real costo beneficio institucional de la presente gua es procurar que todo el personal que maneja los pacientes con Cetoacidocis diabtica en el Servicio de Pediatra de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz lo haga de igual forma y con el mismo criterio. De igual forma las evaluaciones de las guas ser definida por la Coordinacion del servicio de Pediatra y la Subgerencia de Servicios de Salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz

7. ACTUALIZACION
Se prev que esta gua, publicada en marzo de 2011, ser actualizada en el plazo de dos aos o bien con anterioridad si hubiera evidencia que justificara un cambio en las recomendaciones publicadas y/o de acuerdo al criterio de la Coordinacin de Pediatra y de la Subgerencia de Servicios de salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz.

8. MONITORIZACION
Inicialmente se socializar entre todo el personal que labora en el servicio de Pediatra. Posteriormente se revisarn las historias clnicas de aquellas pacientes que presenten esta patologa. Revisin de casos, estadsticas de morbi-mortalidad, realizacin de CPC

9. BIBLIOGRAFIA
Guas de prctica clnica en el sistema general de seguridad social en salud. Ministerio de La Proteccin Social. Fundacin Santa Fe de Bogot - Centro de Estudios e Investigacin en Salud. 2010

Responsable elaboracin (Director)

Firma de aprobacin

Resolucin de adopcin de la gua No.

Fecha de elaboracin

Fecha de aprobacin

Vigente a partir de

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GUIA DE PRCTICA CLINICA DENGUE

Fecha de elaboracin 24 Feb 2011


Nota: Esta gua corresponde a una de las 10 primeras causas de morbi-mortalidad del servicio Causa No. ___

AUTORES : DIRECCION O RESPONSABLE DE LA GUIA: Dr. Juan Agustn Ramrez Montoya Pediatra

GRUPO COLABORADOR: Servicio de Pediatria


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RESUMEN
El dengue es la enfermedad emergente de mayor morbimortalidad en los ltimos aos. Norte de Santander y su capital Ccuta, se considera zona endmica. En la presente revisin, antes de describir el manejo, se recuerdan la clasificacin y los grados de severidad del dengue segn la Organizacin Mundial de la Salud. Se revisa detalladamente el manejo del dengue, fiebre hemorrgica del dengue y sndrome de choque por dengue, siguiendo el curso natural de la enfermedad en tres fases: febril, afebril y de convalecencia; haciendo nfasis en la terapia con lquidos orales y endovenosos, describiendo las mezclas de eleccin, clculos de volmenes y velocidades de infusin, as como el monitoreo clnico y de laboratorio. El volumen y velocidad de infusin de la terapia con lquidos endovenosos debe ser adecuado para mantener la circulacin efectiva durante el periodo de fuga plasmtica, que no es constante, por lo cual debe ajustarse peridicamente segn las variaciones del monitoreo. Se mencionan los signos de recuperacin, los criterios de alta del hospital, el manejo de las complicaciones, de las manifestaciones inusuales, infecciones sobreagregadas y coinfecciones. Finalmente, por ser una enfermedad de mltiples facetas debe vigilarse estrechamente su evolucin. Debe tenerse en cuenta la importancia del diagnstico y manejo oportunos con nfasis en la administracin adecuada de lquidos, base fundamental del tratamiento, para prevenir complicaciones fatales.

INTRODUCCION
El dengue es una enfermedad viral, de carcter endmo-epidmico, transmitida por mosquitos del gnero Aedes, principalmente por Aedes aegypti, que constituye hoy la arbovirosis ms importante a nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e impacto econmico. (Martnez, 2008). Tiene diversas formas clnicas desde cuadros indiferenciados, asintomticos hasta formas graves que llevan a shock y fallas en rganos vitales pero debe ser enfocada como una sola enfermedad. En Colombia el dengue representa un problema prioritario en salud pblica debido a mltiples factores entre ellos la reemergencia e intensa transmisin viral con tendencia creciente, el comportamiento de ciclos epidmicos cada vez ms cortos, el aumento en la frecuencia de brotes de dengue hemorrgico y otras formas graves de la enfermedad, la circulacin simultnea de los cuatro serotipos, la infestacin por Aedes aegypti del ms del 90% del territorio nacional situado por debajo de los 2.200 m.s.n.m., y la urbanizacin de la poblacin por problemas de violencia en el pas, pone en riesgo a aproximadamente 25 millones de personas que habitan en zonas urbanas con transmisin de esta enfermedad. De esta forma, el dengue es una de las patologas infecciosas con mayor impacto en Colombia y constituye un evento cuya vigilancia, prevencin y control revisten especial inters
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en salud pblica. El comportamiento epidemiolgico de la enfermedad en las ltimas dcadas ha sido ascendente; caracterizado por aumento exponencial de las reas endmicas en las diferentes dcadas. Su comportamiento cclico se ha caracterizado por picos epidmicos cada tres o cuatro aos, relacionados con el reingreso de nuevos serotipos al pas. En el lapso comprendido entre 1978 a 2008, se han registrado oficialmente en el pas un total de 803.157 casos de dengue, estimndose que ocurren anualmente un promedio de 25.177 casos, lo que corresponde a 119.8 casos por 100.000 habitantes en riesgo. Desde el primer caso de dengue hemorrgico en diciembre de 1989, en Puerto Berrio (Antioquia), se ha observado en el pas una tendencia al rpido incremento en el nmero de casos, al pasar de 5.2 casos por 100.000 habitantes en la dcada de los 90 a 18.1 casos por 100.00 habitantes en los ltimos 5 aos. La mortalidad por dengue es evitable en el 98% de los casos y est estrechamente relacionada con la calidad en la atencin de paciente, la identificacin precoz de los casos busca principalmente evitar mortalidad. En los ltimos 10 aos se presentaron en promedio 29 muertes por ao, con una letalidad promedio de 1,17%, esta no sobrepasa lo tolerable (2%) pero puede ser por un subregistro en el sistema de casos de dengue grave. Los departamentos que histricamente han tenido mayor transmisin de dengue en el pas son: Atlntico, Santander, Norte de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima, Huila, Casanare y Cundinamarca, entre ellos se distribuye ms del 60% de los casos notificados anualmente en lo que ha transcurrido del presente siglo. En Norte de Santander, se evidencian un crecimiento constante de la tasa del dengue en la poblacin, marcada por el siguiente comportamiento en los ltimos aos: Ao 2007 313,88 (*) Ao 2008 335,2(**) Ao 2009 577,4 (**)

(*) fuente sivigila IDS (**) Estado de indicadores del componente de salud pblica, MPS

OBJETIVOS
Establecer criterios clnicos y de laboratorio tiles para el diagnstico y manejo de los casos de dengue clsico y dengue grave en la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz, con el propsito de brindar una mejor atencin a las personas afectadas y, de esa manera, reducir el riesgo de muerte o la ocurrencia de complicaciones.
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DIRIGIDO A:
Todos los profesionales de la salud que laboran actualmente en la ESE HUEM en los servicios de urgencias y hospitalarios peditricos con el fin de garantizar una atencin integral de los pacientes que ingresen por esta patologa.

1. MARCO TEORICO
El dengue es una enfermedad viral aguda, endmo-epidmica, transmitida por la picadura de hembras de mosquitos del gnero Aedes, principalmente por Aedes aegypti, que constituye hoy la arbovirosis ms importante a nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e impacto econmico. (Martnez, 2008). El agente etiolgico es el virus dengue, que es del gnero Flavivirus y posee cuatro serotipos (DENV1, DENV2, DENV3, DENV4), los cuales estn circulando simultneamente en nuestro pas. El dengue es ocasionado por cualquiera de cuatro serotipos de virus que no desencadenan inmunidad cruzada, lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar hasta cuatro veces. Su perodo de incubacin gira alrededor de los 7 das. La infeccin que causa el virus resulta en un amplio espectro de presentaciones clnicas, que van desde formas asintomticas y subclnicas hasta cuadros muy graves con compromiso vascular, afeccin de rganos y sistemas que se asocian a mortalidad. (Guzmn, 1999). Para que en un lugar haya transmisin de la enfermedad tienen que estar presente de forma simultnea: el virus, el vector y el husped susceptible. 1.1 Etapas Clnicas de la enfermedad

El dengue es una enfermedad de amplio espectro clnico incluyendo desde cuadros inaparentes hasta cuadros graves, que pueden evolucionar a muerte, por lo tanto debe ser vista como una sola enfermedad que puede evolucionar de mltiples formas. Entre las formas graves se destaca la hepatitis, la insuficiencia heptica, encefalopata, miocarditis, hemorragias severas y choque. El espectro clnico del dengue tan variado explica la diversidad de cuadros clnicos que podemos encontrar en una poblacin durante una epidemia, pues algunos pacientes (la mayora) estarn con sintomatologa leve y errneamente ni siquiera buscarn atencin mdica; otros tendrn sntomas inespecficos (oligosintomticos) y otros estarn muy afectados, con gran postracin y quizs con una evolucin desfavorable, deterioro clnico y muerte; a veces en pocas horas. Cada uno de los cuatro virus del dengue puede producir cualquier cuadro clnico mencionado
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previamente. Tambin existen las formas clnicas que por no ser tan frecuentes se les llama atpicas que resultan de la afectacin especialmente intensa de un rgano o sistema: encefalopata, miocardiopata o hepatopata por dengue, as como la afectacin renal con insuficiencia renal aguda y otras que tambin se asocian a mortalidad (Martnez, 2005). El dengue es una enfermedad muy dinmica, a pesar de ser de corta duracin (no ms de una semana en casi el 90% de los casos). Su expresin puede modificarse con el paso de los das y puede tambin agravarse de manera sbita; por lo cul el enfermo necesita que el mdico realice seguimiento, preferentemente en forma diaria. El curso de la enfermedad del dengue tiene tres etapas clnicas: Etapa febril; la nica para la inmensa mayora de los enfermos. Etapa crtica. Etapa de recuperacin (Figura 1).

La etapa febril: es variable en su duracin y se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia). Como en otras enfermedades, la evolucin hacia la curacin pasa por la cada de la fiebre y durante la misma el enfermo va a tener sudoracin, astenia o algn decaimiento, toda esta sintomatologa es transitoria. La cada de la fiebre se asocia al momento en que el paciente se agrava, y la defervescencia (transicin de la etapa febril a la etapa afebril), anuncia el inicio de la etapa crtica de la
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enfermedad. La etapa crtica coincide con la extravasacin de plasma y su manifestacin ms grave es el choque, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia e hipotensin. A veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas, as como alteraciones hepticas y quizs de otros rganos. El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas que ya venan descendiendo alcanzan sus valores ms bajos. En la etapa de recuperacin generalmente se hace evidente la mejora del paciente, pero en ocasiones existe un estado de sobrecarga lquida, as como alguna coinfeccin bacteriana. En dengue el primer da afebril es el da de mayor riesgo donde pueden presentarse las complicaciones.

2. ABORDAJE CLINICO
Generalmente la primera manifestacin clnica es la fiebre de intensidad variable, aunque puede ser antecedida por diversos prdromos. La fiebre se asocia a cefalea, dolor retroocular, artralgias, mialgias que es el cuadro conocido como dengue sin signos de alarma. En los nios, es frecuente que la fiebre sea la nica manifestacin clnica o que la fiebre este asociada a sntomas digestivos bastante inespecficos. La fiebre puede durar de 2 a 7 das y asociarse a trastornos del gusto bastante caractersticos. Puede haber eritema farngeo, aunque otros sntomas y signos del aparato respiratorio no son frecuentes ni importantes. Puede existir dolor abdominal discreto y diarreas, esto ltimo ms frecuente en los pacientes menores de dos aos y en los adultos.

2.1 Secuencia de los signos clnicos en el diagnstico de las formas clnicas del dengue. Identificar la secuencia de las manifestaciones clnicas y de laboratorio es muy importante para diferenciar el dengue de otra enfermedad que pudiera tener alteraciones semejantes pero en distinto orden de presentacin y adems, constituye la nica posibilidad de detectar precozmente cual es el paciente de dengue que puede evolucionar o est ya evolucionando hacia la forma clnica grave como dengue hemorrgico y choque por dengue. En los primeros das aparece exantema en un porcentaje variable de los pacientes; no se ha demostrado que el exantema sea un factor de pronstico. Las manifestaciones referidas predominan al menos durante las primeras 48 horas de enfermedad y pueden extenderse durante algunos das ms en la que pudiramos considerar como la ETAPA FEBRIL de la enfermedad. COORDINACION DE LA GUIA: COORDINACION DE PEDIATRIA HUEM 53 DR. CARLOS ALBERTO RINCON POVEDA AUDITOR DE CALIDAD HUEM ______________________________________________________________________

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En la fase febril no es posible reconocer si el paciente va a evolucionar a la curacin espontnea o si es apenas el comienzo de un dengue grave, con choque o grandes hemorragias. Entre el 3 y 6 da para los nios, y entre el 4 y 6 da para los adultos (como perodo ms frecuente pero no exclusivo de los enfermos que evolucionan al dengue grave), la fiebre desciende, el dolor abdominal se hace intenso y mantenido, se observa derrame pleural o ascitis, los vmitos aumentan en frecuencia y comienza la ETAPA CRTICA de la enfermedad, por cuanto es el momento de mayor frecuencia de instalacin del choque. Tambin en esta etapa se hace evidente la hepatomegalia. La presencia de signos de alarma es muy caracterstico del trnsito a esta etapa y anuncian complicaciones tales como el choque (Rigau & Laufer, 2006). El hematocrito comienza siendo normal y va ascendiendo a la vez que los estudios radiolgicos de trax o la ultrasonografa abdominal muestran ascitis o derrame pleural derecho o bilateral. La mxima elevacin del hematocrito coincide con el choque. El recuento plaquetario muestra un descenso progresivo hasta llegar a las cifras ms bajas durante el da del choque para despus ascender rpidamente y normalizarse en pocos das. El choque se presenta con una frecuencia 4 5 veces mayor en el momento de la cada de la fiebre o en las primeras 24 horas de la desaparicin de sta; que durante la etapa febril. Existen signos de alarma que anuncian la inminencia del choque, tales como el dolor abdominal intenso y continuo, los vmitos frecuentes, la somnolencia y/o irritabilidad, as como la cada brusca de la temperatura que conduce a hipotermia a veces asociada a lipotimia. Estos signos identifican precozmente la existencia de una prdida de lquidos hacia el espacio extravascular que por tener un volumen exagerado y producirse de manera sbita el paciente difcilmente podr compensar o no podr compensar por s solo. Los signos de alarma indican el momento en el cual el paciente puede ser salvado si recibe tratamiento con soluciones hidroelectrolticas en cantidades suficientes para reponer las prdidas producidas por la extravasacin de plasma, a veces agravada por prdidas al exterior (sudoracin, vmitos, diarreas). No tienen que estar presente, de inicio, todos los signos clnicos de choque. Basta constatar la disminucin de la presin arterial (P.A.) diferencial o presin del pulso (diferencia de 20 mm Hg o menos entre la P.A. mxima o sistlica y la mnima o diastlica), la cual generalmente ha sido precedida por signos de inestabilidad hemodinmica (taquicardia, frialdad, llenado capilar lento, entre otros). Por tanto, no es necesario esperar la hipotensin para diagnosticar choque (Martnez & Velzquez, 2002).

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Los signos de choque la mayora de las veces tienen duracin de algunas horas. Cuando el choque se hace prolongado o recurrente, o sea, se prolonga ms de 12 24 horas y excepcionalmente ms de 48 horas, se aprecian en el pulmn imgenes radiolgicas de edema intersticial a veces semejando lesiones neumnicas. Ms adelante puede instalarse un sndrome de dificultad respiratoria por edema pulmonar no cardiognico, con mal pronstico. Despus de la etapa crtica, el enfermo pasa un tiempo variable en la ETAPA DE RECUPERACIN que tambin requiere de la atencin mdica pues durante este perodo es que el paciente debe eliminar fisiolgicamente el exceso de lquidos que se haba extravasado hasta normalizar todas sus funciones vitales; en el nio y el adulto sano esta diuresis aumentada es bien tolerada, pero hay que vigilar especialmente a los pacientes con algn tipo de cardiopata, nefrpata o adultos mayores. Debe vigilarse tambin una posible coinfeccin bacteriana, casi siempre pulmonar, as como la aparicin del llamado exantema tardo (10 das o ms). Algunos pacientes adultos se mantienen muchos das con astenia y algunos refieren bradipsiquia durante semanas. 2.2. Complicaciones y formas graves e inusuales de dengue 2.2.1. Choque por dengue: Est presente en la inmensa mayora de los enfermos que agravan y fallecen, como causa directa de muerte o dando paso a complicaciones tales como: hemorragias masivas, coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar no cardiognico, fallo mltiple de rganos (sndrome de hipoperfusin-reperfusin). Ms que complicaciones del dengue se trata de complicaciones del choque prolongado o recurrente. Prevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las dems complicaciones del dengue y evitar la muerte. En los enfermos con dengue es frecuente que exista alguna alteracin heptica, generalmente recuperable. Tambin pueden existir alteraciones miocrdicas particularmente en adultos, con poca expresin electrocardiogrfica. Con menor frecuencia se observan alteraciones renales y neurolgicas. 2.2.2. Otras formas graves: No obstante, algunos enfermos con dengue pueden manifestar alteraciones de un rgano o sistema por lo que se les han llamado formas graves de dengue con compromiso de rganos, en ocasiones asociadas a extrema gravedad y muerte. Por su relativa poca frecuencia tambin se les ha llamado formas atpicas de dengue, a veces asociadas a una determinada predisposicin individual u otra enfermedad previa o coexistente (infecciosa o no infecciosa). Durante una epidemia es posible que se presente alguno de estos casos: hepatitis o COORDINACION DE LA GUIA: COORDINACION DE PEDIATRIA HUEM 55 DR. CARLOS ALBERTO RINCON POVEDA AUDITOR DE CALIDAD HUEM ______________________________________________________________________

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hepatopata, que conduce a fallo heptico agudo (Shah, 2008); encefalitis o encefalopata, expresada frecuentemente en alteraciones de la conciencia (coma), a veces tambin con convulsiones; miocarditis o miocardiopata, que se manifiesta como hipocontractilidad miocrdica con disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo y posible insuficiencia cardaca; as como nefritis o nefropata que puede ser causa de insuficiencia renal agudo o puede afectar selectivamente a la funcin de reabsorcin propia del tbulo renal distal y de esa manera contribuir al aumento de lquido del espacio extravascular. 2.2.3 Clasificacin clnica para el manejo del Dengue: Dengue grave: 1. Extravasacin severa del plasma conducente a: Sndrome de Choque por dengue (SCD) Acumulo de lquidos con dificultad respiratoria 2. Hemorragias severas segn criterio clnico 3. Dao grave de rganos: Hgado: TGO o TGP >o igual a 1.000 Sistema Nervioso Central: Alteraciones estado de consciencia (convulsiones, inconsciencia) Corazn: miocarditis o miocardiopata Otros rganos 2.3 Definiciones de caso 2.3.1 Caso probable de dengue: Todo paciente que presente una enfermedad febril aguda de hasta siete das, de origen no aparente, acompaada de 2 o ms de los siguientes sntomas: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, postracin, exantema, puede estar acompaado o no de hemorragias y que tenga un hemograma sugestivo de enfermedad viral, y que adems tenga antecedente de desplazamiento (hasta 15 das antes del inicio de sntomas) o que resida en un rea endmica de dengue. 2.3.2 Caso probable de Dengue con Signos de alarma: Paciente que cumple con la anterior definicin y adems presenta cualquiera de los siguientes signos de alarma: Dolor abdominal intenso y continuo, vmitos persistentes, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensin postural,hepatomegalia dolorosa > 2cms, disminucin de la diuresis, cada de la temperatura,hemorragias en mucosas, leucopenia (<4.000), trombocitopenia (<100.000). 2.3.3 Caso probable de Dengue grave: Paciente que presenta cualquiera de las siguientes manifestaciones y tiene antecedente previo de fiebre: Extravasacin severa del plasma, Hemorragias severas segn criterio clnico o Dao grave de rganos. 2.3.4 Caso confirmado de dengue: Caso probable de dengue, dengue grave, o mortalidad por dengue confirmado por alguno de los criterios de laboratorio para el diagnstico (pruebas COORDINACION DE LA GUIA: COORDINACION DE PEDIATRIA HUEM 56 DR. CARLOS ALBERTO RINCON POVEDA AUDITOR DE CALIDAD HUEM ______________________________________________________________________

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serolgica IgM dengue o pruebas virolgicas como aislamiento viral o RT- PCR. 2.3.5 Caso probable de muerte por dengue: Es la muerte de un caso probable de dengue grave con diagnstico confirmado por laboratorio y por histopatologa. Todo caso probable que fallece con diagnstico clnico de dengue grave sin muestra adecuada de tejido ser considerado por el nivel nacional como caso compatible de muerte por dengue y representa una falla del sistema de vigilancia epidemiolgica. 2.4 Anamnesis La historia clnica del paciente probable de dengue debe ser lo ms detallada posible, y se deben registrar los tem evaluados en la historia clnica. Enfermedad actual: Precisar el da y hora de inicio de la fiebre, cronologa de los signos y sntomas, bsqueda de signos de alarma (Tabla 1), bsqueda manifestaciones hemorrgicas como hematemesis, melenas, epistaxis, etc. En nios los sntomas son inespecficos presentando prdida de apetito, y sntomas gastrointestinales principalmente vmito, dolor abdominal y distencin abdominal, etc. Tabla 1. Signos de alarma de dengue 1. Dolor abdominal intenso y continuo 2. Vmitos persistentes 3. Hipotensin postural /lipotimias 4. Hepatomegalia dolorosa 5. Hemorragias importantes: Melenas, hematemesis 6. Somnolencia o irritabilidad 7. Disminucin de la diuresis 8. Disminucin repentina de la temperatura /hipotermia 9. Aumento del hematocrito 10. Cada abrupta de plaquetas 11. Acumulacin de lquidos: ascitis, edema, derrame pleural.

Comorbilidad: Embarazo, nios menores de 5 aos, mayores de 65 aos, presencia de enfermedades crnicas como: Hipertensin Arterial, Diabetes mellitus, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), enfermedades hematolgicas crnicas (anemia falciforme), enfermedad renal crnica, enfermedad cardiovascular grave, enfermedad cido pptica y enfermedades autoinmunes, paciente con riesgo social (Pacientes que vivan solos, difcil acceso a un servicio de salud, pobreza extrema y otros). Examen fsico.
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Examen fsico general Se debe buscar edema (palpebral, de pared abdominal, y de extremidades), verificar llenado capilar, manifestaciones hemorrgicas en piel, mucosas, escleras. Evaluar estado de hidratacin. Signos vitales: Toma de tensin arterial en dos posiciones, frecuencia cardiaca, pulso, frecuencia respiratoria, temperatura (importante evaluar teniendo en cuenta que es importante para establecer la fase en la que se encuentra el paciente) y peso. Verificar tensin arterial diferencial menor o igual a 20 mmHg. (tabla 2). Tabla 2. Signos de choque 1. Hipotensin arterial 2. Presin arterial convergente (PA diferencial <20 mmHg) 3. Extremidades fras, cianosis 4. Pulso rpido y fino 5. Llenado capilar lento (>2 segundos) Examen fsico trax: Buscar signos de dificultad respiratoria (tirajes), signos de derrame pleural y pericrdico. Examen fsico Abdominal: Hepatomegalia, dolor y ascitis. Examen fsico Sistema Nervioso: Signos de irritacin menngea, evaluar estado de consciencia, alteraciones comportamiento (llanto, irritabilidad), convulsiones, sensibilidad y fuerza muscular. IMPORTANTE: En nios de debe utilizar el manguito apropiado para edad y peso. El rango para tensin arterial en neonatos es sistlica 40-80 mmHg y la TA Diastlica 20-55 mmHg. Tabla 3. Valores normales para evaluar frecuencia cardiaca en nios
EDAD Recin Nacidos 1-3 Meses 3 Meses Aos 2 Aos-10 Aos 10 Aos- Adultos Frecuencia Cardiaca Por Minuto 80-180 80-180 80-160 65-130 55-90

Tabla 4. Valores de tensin arterial


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EDAD 2 6 9 12

PERCENTIL (SISTOLICA/DIASTOLICA) 50% 95% 96/60 112/78 98/64 116/80 106/68 126/84 114/74 136/88

Prueba de torniquete: La prueba de torniquete permite evaluar la fragilidad capilar y orienta el diagnostico del paciente con dengue, pero no define su severidad, esta deber ser realizada obligatoriamente en todos los casos probables de dengue durante el examen fsico. Los pacientes con dengue frecuentemente tienen prueba de torniquete es positiva pero NO hace diagnstico de dengue grave y si es negativa no descarta la probabilidad de dengue. Tcnica: 1. Dibujar un cuadro de 2,5 cms X 2,5 cms en el antebrazo del paciente y verificar la presin arterial. 2. Calcular presin arterial media. 3. Insuflar nuevamente el manguito hasta el valor medio y mantener por 5 minutos en adultos (3 minutos en nios) o hasta que aparezcan petequias o equimosis. 4. Contar el nmero de petequias en el cuadrado. La prueba ser positiva cuando se cuentan 20 petequias o ms en el adulto o 10 o ms en los nios.

3. ENFOQUE PARACLINICO
No se dispone de exmenes rpidos para comprobar el diagnstico del dengue, as que adems del criterio clnico se sugiere la siguiente secuencia de exmenes paraclnicos. En todos los casos: Cuadro hemtico completo con recuento de plaquetas tan pronto se sospeche el diagnstico con control diario durante 2 das de la fase afebril en todos los grados. El Hematocrito en ascenso que indica hemoconcentracin es el primer indicador de fuga plasmtica y el que mejor se correlaciona con la severidad de la enfermedad; sin embargo, la hemoconcentracin puede prestarse a confusin cuando hay hemorragia franca o se han administrado lquidos de reemplazo en exceso. El hematocrito debe realizarse por lo menos una vez al da en los pacientes sin signos de hipoperfusin (DH grados I y II), pero debe controlarse con mayor frecuencia, cada 6 horas o con mayor frecuencia en grados III y IV. Los leucocitos en sangre perifrica, al inicio son normales o bajos con predominio de neutrfilos en su mayora en forma juveniles; al final de la fase febril, hay leucopenia y neutropenia con incremento en el nmero de leucocitos. Uno o dos das despus de la
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defervescencia se observa linfocitosis relativa con presencia de linfocitos atpicos y en la convalecencia los eosinfilos y granulocitos aumentan en forma progresiva. La leucopenia usualmente alcanza su punto ms bajo antes o al tiempo de la cada de la temperatura y retorna a lo normal dos a tres das despus de la desfervescencia. El recuento plaquetario puede mostrar trombocitopenia moderada en caso de dengue (FD) pero es marcada y es un hallazgo constante en casos de dengue hemorrgico. La disminucin en el recuento de las plaquetas sigue a la leucopenia, alcanza su punto mas bajo el dia de la defervescencia y la mayora de las veces permanece bajo por tres a cinco das para luego aumentar rpidamente hasta lo normal durante la convalecencia. Pacientes con choque tienen un recuento menor de 50.000, con un promedio alrededor de 20.000, pero no siempre se asocia con sangrado severo. Recordar que el aumento progresivo del hematocrito simultneo con el descenso progresivo de las plaquetas es signo de alarma de choque. Adicionalmente, es necesario realizar: Proteinemia, al ingreso y dependiendo de la evolucin clnica se repite. Ya que es un buen indicador de fuga plasmtica porque no se altera con la administracin de lquidos. Aminotrasferasas. PT y PTT Y dependiendo de la evolucin clnica pueden realizarse: Electrolitos sricos y gases arteriales en SCD. Examen general de orina y pruebas de funcin renal cuando se requiera. Examen de LCR y TAC cerebral en pacientes con compromiso neurolgico importante. Electrocardiograma y ecocardiograma para estudiar disfuncin miocrdica en pacientes con choque prolongado o sin respuesta al manejo adecuado con LEV.

Los estudios imagenolgicos han adquirido cada vez mayor importancia en el diagnstico y manejo del dengue hemorrgico. El ultrasonido es una herramienta esencial en la determinacin de los grados de severidad del dengue ya que permite identificar en forma precoz derrame pleural, ascitis, engrosamiento de la pared de la vescula biliar y otras formas de derrame serosos. Exmenes con ultrasonido detectan las fugas de plasma en mltiples compartimientos al tiempo de la defervescencia, an antes de los cambios en el hematocrito, por lo cual, hoy se considera una de las herramientas mas tiles para la deteccin de fuga de plasma en el dengue. Radiografa de trax (preferible en decbito lateral derecho) cuando se sospeche derrame pleural; tambin cuando se piense en complicaciones como edema pulmonar o neumona sobreagregada.
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Comprobacin diagnstica La confirmacin diagnstica por laboratorio es necesaria para la documentacin medica del paciente y para la vigilancia de salud pblica, pero la orientacin del tratamiento no puede depender de estas pruebas. Las ms usadas son: Aislamiento del virus en los cinco primeros das de la enfermedad mediante diferentes tcnicas de cultivo. Deteccin de antgenos con la utilizacin de mtodos inmunohistoqumicos o la deteccin del genoma viral mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (RCP). Diagnstico serolgico Los anticuerpos IgM contra el virus del dengue se pueden detectar en ms de 95% de los casos a partir del sexto da de la enfermedad y slo permanecen dos a tres meses. Los anticuerpos IgG comienzan ms tarde (segunda a tercera semana) y permanecen casi toda la vida, por lo cual slo tienen valor cuando su titulo aumenta cuatro o ms veces en muestras pareadas.

Deteccin de antgeno NS1 se ha enfocado como marcador de Viremia (severidad) y como predictor de DH. El antgeno NS1 es una glicoprotena no estructural del virus y es esencial para su replicacin y viabilidad. Aparece temprano en el primer da de la fiebre y disminuye a niveles no detectables despus del da quinto a sexto.

Diagnstico en casos de mortalidad: Toda muerte debe ser investigada. Se debe tener muestra de suero almacenada de todo paciente que puede evolucionar a muerte para la realizacin de laboratorios especficos. Cuando el paciente fallece se debe hacer una necropsia clnica, por ser una muerte por un evento de inters en salud pblica, se deben tomar fragmentos de hgado, bazo, pulmn., ganglios y cerebro con el fin de esclarecer la etiologa de la muerte. Para la realizacin de exmenes histopatolgicos e inmunohistoqumicos, el material recolectado debe ser almacenado en un frasco con formol taponado al 10% y transportado en temperatura ambiente. A su vez se debe almacenar tejido en solucin salina normal y debe ser refrigerado con el fin de realizar pruebas virolgicas.

4. ENFOQUE TERAPEUTICO
Los datos de la anamnesis y el examen fsico sern utilizados para la estratificacin de casos y para orientar las medidas teraputicas pertinentes. Es importante recordar que el dengue es una enfermedad dinmica y el paciente puede evolucionar de un estado a otro rpidamente. COORDINACION DE LA GUIA: COORDINACION DE PEDIATRIA HUEM 61 DR. CARLOS ALBERTO RINCON POVEDA AUDITOR DE CALIDAD HUEM ______________________________________________________________________

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El manejo adecuado de los pacientes depende del reconocimiento precoz de los signos de alarma, el continuo monitoreo y reestratificacin de los casos y el inicio oportuno de la reposicin hdrica. Por lo que es importante la revisin de la historia clnica acompaada de un examen fsico completo, de la reevaluacin del paciente con un registro adecuado en la historia clnica incluyendo los datos mencionados previamente. Los signos de alarma y el empeoramiento del cuadro clnico ocurren en la fase de remisin de la fiebre o fase de defervescencia. Todo paciente febril debe ser interrogado con pensamiento clnico y epidemiolgico (residente o procede de rea endmica de dengue), se debe precisar el da que iniciaron los sntomas (primer da de fiebre), con esto el mdico tratante debe hacerse 3 preguntas bsicas que orientarn a estratificar y a definir el tratamiento a instaurar en cada el paciente. 1. Tiene dengue? 2. Tiene alguna comorbilidad o signos de alarma? EMBARAZO, VIH 3. Est en choque? TIENE ALGUNA COMPLICACIN? Las respuestas a esas preguntas permiten clasificar al paciente en uno de tres grupos (A, B o C) y decidir conductas: Grupo A: Tratamiento ambulatorio (sintomtico e hidratacin) con indicaciones, signos de alarma y control el primer da sin fiebre. Grupo B: Hospitalizacin para una estrecha observacin y tratamiento mdico. Grupo C: Tratamiento intensivo urgente 4.1. Grupo A: Pacientes que pueden ser manejados ambulatoriamente. Nivel de atencin: PRIMER NIVEL Definicin: Fiebre de 2 a 7 das (caso probable de dengue), no hay hemorragia, deshidratacin, signos de alarma o choque. Son pacientes que pueden tolerar volmenes adecuados de lquido por va oral, mantienen buena diuresis, no tienen signos de alarma, particularmente durante la defervescencia (transicin de la etapa febril a la etapa afebril). El paciente ambulatorio debe ser valorado cada 48 horas en busca de signos de alarma hasta que se encuentren fuera del perodo crtico (al menos dos das despus de la cada de la fiebre). Se debe orientar al paciente y a los familiares acerca del reposo en cama, la ingesta de
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lquidos (Harris et al., 2003) en abundante cantidad (2 litros o ms para adultos o lo correspondiente a nios), puede ser leche, sopas o jugos de frutas (excepto ctricos). El agua sola no es suficiente para reponer las prdidas de electrolitos asociadas a sudoracin, vmitos u otras prdidas, adems se debe hacer nfasis respecto a los signos de alarma, particularmente en el momento de la cada de la fiebre (Azevedo et al.,2002); los cuales deben ser vigilados, para acudir urgentemente a un servicio de salud. Los signos de alarma son: dolor abdominal intenso y continuo, vmitos frecuentes, somnolencia o irritabilidad as como el sangrado de mucosas, incluido el sangrado excesivo durante el periodo menstrual. Para aliviar los sntomas generales (mialgias, artralgias, cefalea, etc.) y para controlar la fiebre, se debe administrar Acetaminofn (nunca ms de 4 g por da para los adultos y a la dosis de 10-15 mg/ Kg de peso en nios), as como la utilizacin de medios fsicos, hasta que descienda la fiebre. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y los Salicilatos (Aspirina) estn contraindicados en pacientes con dengue. No se debe utilizar ningn medicamento por va intramuscular. La Dipirona debe ser considerada para manejo exclusivo de segundo y tercer nivel, no se debe administrar intramuscular, ni en paciente peditrico, y cuando se utilice se debe informar riesgos. Seguimiento: A los pacientes del grupo A se les debe hacer un seguimiento estricto, se debe realizar una valoracin el da de la defervescencia (primer da sin fiebre) y posteriormente evaluacin diaria hasta que pase el periodo crtico (48 horas despus de la cada de la fiebre), donde se tiene que evaluar el recuento de plaquetas, hematocrito y aparicin de signos de alarma. 4.2. Grupo B: Pacientes que deben observacin y tratamiento mdico. Nivel de atencin: SEGUNDO NIVEL Son los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones: Signos de alarma Pacientes con enfermedades crnicas como: Hipertensin arterial, diabetes mellitus, asma, enfermedades hematolgicas o renales crnicas, enfermedades del sistema cardiovascular, enfermedad acido pptica o enfermedad autoinmune. Nios menores de 2 aos Pacientes embarazadas Pacientes mayores de 65 aos Paciente con riesgo social (Pacientes que vivan solos, difcil acceso a un servicio de salud, pobreza extrema y otros).
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ser

hospitalizados

para

una

estrecha

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Tratamiento en pacientes CON signos de alarma Iniciar reposicin de lquidos por va intravenosa (I.V.) utilizando soluciones cristaloides, como solucin salina isotnica al 0.9% u otra (Dung et al., 1999; Wills et al., 2005). Comenzar por 10 ml/Kg/hora y posteriormente mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clnica del paciente. Se debe tomar una muestra para hematocrito antes de iniciar la reposicin de lquidos por va intravenosa (I.V.) y despus repetir el hematocrito peridicamente (cada 6 horas). Administrar la cantidad mnima necesaria para mantener la adecuada perfusin y una diuresis adecuada (0.5 ml/kg/hora). Habitualmente se necesita continuar esta administracin de lquidos por va I.V. durante 48 horas. Si hay empeoramiento clnico o elevacin del hematocrito, aumentar la dosis de cristaloides I.V. a 10 ml/kg/peso/hora hasta la estabilizacin del paciente o hasta su remisin a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Tratamiento en pacientes SIN signos de alarma Estimularlos a ingerir abundante cantidad de lquidos por va oral, mantener reposo en cama y vigilar la evolucin de los sntomas de dengue y de los signos propios de cualquier otra enfermedad que padezca (comorbilidad). Si no puede ingerir lquidos, iniciar tratamiento de reposicin de lquido por va I.V. utilizando solucin salina al 0.9%, con o sin dextrosa, a una dosis de mantenimiento. Debe monitorearse la temperatura, el balance de ingresos y perdidas de lquidos, la diuresis y la aparicin de cualquier signo de alarma, as como la elevacin progresiva del hematocrito asociada a la disminucin progresiva del recuento plaquetario en tiempo relativamente corto. Seguimiento: A los pacientes del grupo B se les debe hacer un seguimiento estricto y monitorear signos de alarma hasta que pase la fase crtica, balance de lquidos. Se debe monitorear constantemente (1- 4 horas) Signos vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PAM), perfusin perifrica, gasto urinario (4 - 6 horas), Hematocrito (12 horas), funcin de otros rganos (funcin renal, heptica). 4.3.Grupo C: Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y cuidados intensivos porque tienen dengue grave Nivel de atencin: TERCER NIVEL

Manejo del paciente peditrico: El tratamiento est enfocado al manejo del choque mediante resucitacin con aporte por va I.V. de soluciones cristaloides, preferiblemente Lactato de Ringer un bolo de 20 ml/Kg. Este plan de reanimacin est diseado para estabilizacin del paciente en 8 horas. Re-evaluar la condicin del paciente (signos vitales,
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tiempo de llenado capilar, hematocrito, diuresis, entre otros) y decidir, dependiendo de la situacin clnica, si el paciente continua inestable se pueden administrar hasta 2 bolos de cristaloides o aplicar coloides, si el paciente evidencia mejora se hace una reduccin progresiva de la cantidad de lquidos as: De 5 a 7 mL/Kg/hora por 2 horas y reevaluar, 3 a 5 mL/k/h en las siguientes 4 horas y reevaluar y 2 cc/Kg/h por 2 horas. Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene el estado de choque, pensar en que se ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, se indica transfusin de glbulos rojos. Si con el manejo anterior el paciente no est estable se sugiere iniciar soporte inotrpico por posible disfuncin miocrdica y /o miocarditis por dengue. Si el paciente evoluciona satisfactoriamente se debe continuar lquidos de mantenimiento. Los pacientes con choque por dengue deben ser monitoreados frecuentemente hasta que el periodo de peligro haya pasado. Debe mantenerse un cuidadoso balance de todos los lquidos que recibe y pierde. Los pacientes con dengue grave deben ser atendidos en un lugar donde reciban cuidados intensivos (Ranjit et al., 2005; Shann, 2005). Seguimiento: A los pacientes del grupo C se les debe hacer un seguimiento estricto y monitorear signos de alarma hasta que pase la fase crtica, balance de lquidos. Se debe monitorear constantemente cada hora Signos vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PAM), perfusin perifrica, gasto urinario (4 - 6 horas), Hematocrito (cada 12 horas), funcin de otros rganos (funcin renal, heptica). Criterios de egreso: Ausencia de fiebre de 24 48 horas Mejora del estado clnico (estado general, apetito, gasto urinario, estabilidad hemodinmica, no signos de dificutad respitaroria). Aumento en el recuento plaquetario, usualmente precedido de aumento en los leucocitos. Hematocrito estable an sin Lquido endovenosos.

5. FLUJOGRAMA DEL ABORDAJE

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6. EVALUACION COSTO BENEFICIO INSTITUCIONAL


El real costo beneficio institucional de la presente gua es procurar que todo el personal que maneja los pacientes con Dengue en el Servicio de Pediatra de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz lo haga de igual forma y con el mismo criterio. De igual forma las evaluaciones de las guas ser definida por la Coordinacion del servicio de Pediatra y la Subgerencia de Servicios de Salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz .

7. ACTUALIZACION
La presenta gua rige a partir de la fecha de aprobacin y ser revisada cada dos (2) aos o de acuerdo a las versiones emitidas por el Ministerio de Proteccin Social.

8. MONITORIZACION
La coordinacin del servicio de pediatra establecer mensualmente un nmero de muestras de historias clnicas de pacientes con diagnstico de dengue para evaluar la adherencia a la gua implementada, generando planes de mejora de acuerdo a los hallazgos encontrados.

9. BIBLIOGRAFIA
Gua de Atencin Clnica Integral del Paciente con Dengue. Ministerio de Proteccin social Instituto Nacional de Salud - Organizacin Panamericana de la Salud OPS/OMS, 2010. Boshell J, Groot H, Gacharn MG, Mrquez G, Gonzlez M, Gaitn MO, y col. Dengue en Colombia. Biomdica. Revista del Instituto Nacional de Salud. Ministerio de Salud de Colombia. 1986; 6:101-6. Convers SM, Villar LA, Harker A, Martnez RA, Mndez CX, Gmez JA, Rojas EM. Clnica gastrointestinal y su asociacin con la severidad del dengue. Infectio. Revista de la Asociacin Colombiana de Infectologa 2001;5:21-30. Daz, FJ. Infecciones por arbovirus y rubeola. Fundamentos de Medicina. Enfermedades infecciosas. Quinta Edicin. Editorial Corporacin para Investigaciones Biolgicas. Medelln, Colombia.1996. 688-95. Daz, F. Martnez, R. Villar, LA. Criterios clnicos para diagnosticar el dengue en los primeros das de enfermedad. Biomdica 2006; 26:22-30. COORDINACION DE LA GUIA: COORDINACION DE PEDIATRIA HUEM 68 DR. CARLOS ALBERTO RINCON POVEDA AUDITOR DE CALIDAD HUEM ______________________________________________________________________

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Ocazionez RE, Corts F, Villar LA. Vigilancia del dengue basada en el laboratorio: diferencias en el nmero de casos y virus aislados segn la recoleccin del suero y la prueba serolgica. Revista Colombia Mdica, Vol. 36, No. 2, 2005, pp. 65-72 Organizacin Panamericana de la Salud. Dengue y dengue hemorrgico en las Amricas: guas para su prevencin y control. Publicacin cientfica No. 548.1995. Pan American Health Organization. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever in the Americas: Guidelines for prevention and control. Washington 1994. Thaithumyanon P, Thisyakorn U, Deerojnawong J, Innis BL. Dengue infection complicated by severe hemorrhage and vertical transmission in a parturient woman. Clinical Infect Dis 1994 ; 18:248-9. United Nations. The United Nations World Water Development Report 2003. Water for life. World Health Organization. Fifty-fifth World Health Assembly. Dengue Bulletin, 2002 ; 26 : 218-20 Zucker-Franklin D. The effect of viral infections on platelets and megakaryocytes. Sem Hematol 1994; 31:329-337

Responsable elaboracin (Director) Juan Agustn Ramrez Montoya Md Pediatra Fecha de elaboracin Febrero 2011

Firma de aprobacin

Resolucin de adopcin de la gua No.

Fecha de aprobacin

Vigente a partir de

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GUIA DE PRCTICA CLINICA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

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Nota: Esta gua corresponde a una de las 10 primeras causas de morbimortalidad del servicio Causa No. ___ AUTORES : DIRECCION O RESPONSABLE DE LA GRUPO COLABORADOR: GUIA: Dr. GIovanny Moncada O. Servicio de Pediatra
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Pediatria RESUMEN
La enfermedad diarreica aguda es un problema de salud pblica en los pases en va de desarrollo. La etiologa es viral en la mayora de los casos. El diagnostico de la enfermedad diarreica aguda en nios incluye una buena historia clnica que nos acerque a la posible etiologa y a las complicaciones que se derivan de la enfermedad. La interpretacin de las pruebas paraclinicas es fundamental para un esquema teraputico adecuado, cuyo objetivo es disminuir la morbimortalidad. El manejo de la enfermedad diarreica aguda comprende: el uso del suero de rehidratacin oral y/o lquidos endovenosos, el tratamiento de las posibles complicaciones y la recuperacin nutricional inmediata, una vez que el estado de deshidratacin del nio se haya restablecido. En Colombia, los nios menores de 5 aos, atravesarn un promedio de uno o dos episodios de diarrea al ao. Esta se produce por una irritacin de la pared intestinal que puede ser causada por una infeccin, por la presencia de una sustancia txica o venenosa o por algn problema orgnico como el sndrome de malabsorcin, derivado de la enfermedad celiaca; por estrs, por agua y la calidad del saneamiento ambiental; por consumo de alimentos en mal estado, tratamiento con medicamentos como los anticidos o antibiticos o por una enfermedad grave: cncer o sida. Estos episodios darn por resultado consulta a profesionales de la salud requiriendo, en algunos casos, cuidados especiales, hospitalizaciones y algunos que no se cuidaron pueden llegar hasta la muerte.

INTRODUCCION
Las Enfermedades Diarricas Agudas continan siendo uno de los problemas de salud pblica ms serios en los pases en desarrollo, en los que constituyen una de las causas principales de enfermedad y muerte en los nios menores de 5 aos, causando aproximadamente 3.2 millones de muertes al ao por esta causa. En promedio, los nios padecen 3.3 episodios de diarrea al ao, pero en algunas reas, pasa de nueve episodios anuales. Dentro de este grupo de edad, los nios menores de dos aos, son los que sufren mayor morbilidad y mortalidad. Se estima que aproximadamente 80-90% de las muertes por diarrea ocurre en estos nios. En Colombia, a pesar de los logros alcanzados en la ltima dcada, las Enfermedades Diarricas Agudas, continan ocupando los primeros lugares de morbilidad y mortalidad en la poblacin menor de cinco aos, especialmente en los municipios con menor grado de desarrollo.

OBJETIVOS
Este documento tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en la evidencia cientfica actual sobre el tratamiento y abordaje de un episodio diarreico, de acuerdo a la poltica
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institucional de uso racional de los medicamentos.

DIRIGIDO A:
Profesionales que laboran en nuestra institucin en los hospitalizacin y neonatologa. diferentes servicios, urgencias,

1. MARCO TEORICO
Definicin Segn OMS-OPS se define diarrea como la presencia de 3 o ms deposiciones normalmente lquidas en 24 horas, con o sin sangre. Es decir, es un sndrome clnico que se caracteriza por la disminucin de la consistencia, aumento en el volumen o aumento de deposiciones (ms de tres en 24 horas) que puede o no tener algn grado de deshidratacin y que de acuerdo con el agente causal puede estar acompaado de moco y sangre. Generalmente se asocian a otros sntomas como vmito, nuseas, fiebre, dolor abdominal y anorexia. El nmero de las evacuaciones intestinales hechas en un da vara segn la dieta y la edad de la persona. Epidemiologia Segn la OMS se estima que 1,8 millones de personas mueren cada ao en el mundo debido a enfermedades diarreicas (incluido el clera), 90% de esas personas son nios menores de cinco aos, principalmente procedentes de pases en desarrollo. Se considera que 88% de las enfermedades diarreicas son producto de un abastecimiento de agua insalubre y de un saneamiento y una higiene deficientes lo cual si fuera corregido habra una reduccin entre 21% y 32% de la morbilidad por diarrea, adems las medidas de higiene, entre ellas la educacin sobre el tema y la insistencia en el hbito de lavarse las manos, pueden reducir el nmero de casos de diarrea en hasta 45%. La enfermedad diarreica aguda es un problema de salud a nivel mundial que afecta a la poblacin infantil de distintas regiones. Casi todos los estudios epidemiolgicos se han hecho en pases con estaciones y poco se informa su comportamiento en pases sin estaciones, donde la enfermedad es endmica con picos epidmicos. Los estudios epidemiolgicos mundiales de los agentes causales suministran datos que han creado paradigmas en el conocimiento. Uno de ellos consiste en que la diarrea viral est presente en pocas de invierno mientras que la causada por bacterias o parsitos es comn en pocas de verano. Otros informes sealan que se presenta ms en nios que en nias, con un grupo de alto riesgo conformado por nios entre 6 y 24 meses de edad; se informa tambin que su aparicin se asocia con las condiciones socioeconmicas, de higiene y educacin del nio y de la madre y que los factores climticos como temperatura, humedad y precipitacin, contribuyen a su desarrollo. El comportamiento epidemiolgico de los agentes asociados con la EDA depende no slo de la zona sino de la poca del ao en que se haga su determinacin y la capacidad que muestran estos agentes de tener comportamientos cclicos que los llevan a presentarse en determinadas
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pocas y lugares. Si bien el rotavirus A ha sido el patgeno ms asociado con EDA, hay estudios donde bacterias como Escherichia coli, Campylobacter y Clostridium difficile, parsitos como Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichuris trichura y Ascaris lumbricoides o virus del tipo enterovirus no polio son los que han ocupado lugares preferenciales. Asimismo, hay informes de microorganismos que sin ocupar los primeros lugares de prevalencia, requieren difciles manejos y por ende, merecen gran atencin, como Shigella y Salmonella. Factores de Riesgo Factores de la conducta o No lactancia materna exclusiva (durante los primeros 6 meses de vida). o Usar biberones. o Conservar los alimentos a temperatura ambiente durante varias horas antes de su consumo. o No lavarse las manos despus de defecar o antes de tocar los alimentos, no desechar correctamente las heces. o Deficiencias en higiene personal, domstica y/o ambiental. Factores del husped o Desnutricin o Inmunosupresin por infecciones virales. Variaciones climticas o Diarreas virales se incrementan durante el invierno. o Diarreas por bacterias se incrementan en pocas de sequa. Factores Protectores Lactancia materna exclusiva durante un mnimo de 6 meses. Alimentacin complementaria adecuada a partir de los 6 meses Inmunizaciones. Infecciones Asintomticas La mayora de las infecciones entricas son asintomticas; la proporcin de las asintomticas se incrementa despus de 2 aos de edad, por el desarrollo de la inmunidad activa que evita que algunas infecciones intestinales se manifiesten clnicamente. Los sujetos con infecciones asintomticas, las cuales pueden durar varios das o semanas, eliminan en sus heces fecales virus, bacterias o quistes de protozoos. Influencia de la Edad La Enfermedad Diarrica es ms intensa en los nios menores de cinco (5) aos, especialmente entre los seis (6) meses y los dos (2) aos de edad, teniendo consecuencias graves en los menores de seis (6) meses. Este patrn refleja los efectos combinados de la
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disminucin de anticuerpos adquiridos por la madre, la falta de inmunidad activa en el nio menor de un ao, la introduccin de alimentos que pueden estar contaminados con enteropatgenos, y el contacto directo con heces humanas o de animales cuando el nio empieza a gatear. Despus de los dos (2) aos, la incidencia declina notoriamente porque los nios han desarrollado inmunidad a la mayora de los enteropatgenos. Etiologa Los patgenos ms frecuentes asociados con diarrea son:

Virus

Rotavirus Adenovirus entricos

10-50% 3-5%

Bacterias

E.coli enterotoxignica E. coli enteropatgena Campylobacter jejuni Shiguella Cholerae 01 Salmonella no tifi

12-34% 5-40% 5-20% 8-30%

Variable
1-5%

Protozoos

Crytosporidium G.Lamblia E.Histolytica

3-8% 2% 1%

El origen es viral, parasitario, bacteriano y no infeccioso este ltimo puede deberse a: transgresin alimentara, alergia, uso de medicamentos, intolerancia a algn componente alimentario (lactosa, glucosa, etc.). Viral.- Generalmente de comienzo brusco, con vmitos y fiebre que preceden en varias horas al comienzo de la diarrea. Los rotavirus son la causa ms comn especialmente en lactantes y nios pequeos, lesionan las clulas epiteliales del intestino delgado, produciendo tumefaccin, vacuolizacin y necrosis a causa de sus enter toxinas. Produce cambios en la microcirculacin alterando la absorcin de nutrientes y lquidos lo que ocasiona una diarrea osmtica. Bacteriana.- Generalmente en nios mayores. Con condiciones deficitarias de higiene y alimentacin. Las diarreas son acuosas con moco y pueden contener sangre. La diarrea se produce por 3 mecanismos. 1). Liberacin de enterotoxinas (V. Cholerae, E coli
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enterotoxigenica. 2) Enteroinvasin (E. Coli enterohemorrgica). 3) Proliferacin intracelular (Shigella) esta ltima adems puede ocasionar alteraciones en el sensorio, convulsiones y coma por liberacin de neurotoxinas. Parasitaria.- Transmitida por va ano-mano-boca. E. histoltica puede causar diarrea mucosanguinolenta con poco compromiso del estado general. Crystoporidium y Giardia lamblia si bien se asocia a diarrea prolongada, puede dar episodios de diarrea aguda. Mecanismos fisiopatolgicos de la diarrea La funcin intestinal predomina sobre la secretora, establecindose normalmente un balance. Este se pierde cuando hay enfermedad del intestino delgado o grueso, en la que se disminuye la absorcin, aumenta la secrecin o ambas. En conclusin la diarrea se produce por una rotura del equilibrio absorcin-secrecin. Lo anterior nos permite clasificar fisiopatolgicamente las diarreas segn sean producidas por una alteracin de la absorcin (malabsorcin) o por secrecin activa (diarrea secretoria). Aunque no existe consenso universal, un tercer mecanismo productor es aquel en el cual hay alteraciones en la motilidad intestinal (hper o hipomotilidad) . Existen tres puntos en los cuales determinados grupos de grmenes pueden actuar para producir la diarrea: 1. Algunos se localizan en plena luz y desde all bombardean los enterocitos apicales, que son eminentemente absortivos, con sustancias (enterotoxinas) que invierten su ciclo metablico, impiden la absorcin, pero fundamentalmente estimulan la secrecin activa en ellos, de agua y electrolitos. Estas son las diarreas secretoras cuyos prototipos son el E. Coli enterotoxignico (con sus toxinas termoestables-TS y termolbiles-TL l-TL II) y el Vibrin Colrico (con su toxinaTC). Estas son dramticamente abundantes y persistentes (tanto, como que pueden llevar al choque y a la muerte en cuestin de horas), son como "agua de arroz", sin un olor especial y que tienen concentraciones de sodio de hasta 100 Meq/litro. 2. Otros daan directamente el enterocito, y por supuesto el borde en cepillo absortivo, ocasionando un dficit de las enzimas localizadas all e impidindose por lo tanto la absorcin intestinal. Al no digerirse ni absorberse tanto el sustrato alimenticio como los electrolitos, se acumulan en la luz intestinal, aumentando la osmolaridad intraluminal y por gradientes osmticos arrastran agua desde la pared intestinal hacia la luz, reduciendo diarreas osmticas, cuyo prototipo son el E. Coli enteropatgeno (con su mecanismo de adherencia y esfacelamiento AE) y los virus (principalmente rotavirus). La Shigella, puede clasificarse dentro de este grupo fisiopatolgico como en el siguiente. Una vez que se encuentra en el interior del enterocito, lo lesiona por medio de su citotoxina (toxina de Shiga) desencadenando reaccin inflamatoria en la membrana basal. El ataque se realiza del sentido proximal al distal, invadiendo de un enterocito al enterocito contiguo, hasta finalmente llegar al colon. El mecanismo fundamental de la Shigella es la diarrea osmtica, con COORDINACION DE LA GUIA: COORDINACION DE PEDIATRIA HUEM 76 DR. CARLOS ALBERTO RINCON POVEDA AUDITOR DE CALIDAD HUEM ______________________________________________________________________

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componente disentrico y se asocia a respuesta sistmica por la liberacin hacia la circulacin de su toxina (toxina de Shiga). En el aspecto clnico, las diarreas de los grupos 1 y 2 son llamadas " enteriformes o coleriformes", no son tan frecuentes pero son un abundante contenido lquido, explosivas, de un mal olor sugeneris (fermento, cido, podrido, ftido) dependiendo de los macronutrientes que principalmente se est malabsorbiendo, producen dficit hidroelectroltico a veces severo y en ocasiones queman el rea del paal. El promedio de perdida de sodio es del orden de los 50 mEq/litro, son igualmente las que mayores desplomes nutricionales ocasionan. 3. Existen un tercer grupo constituido generalmente por bacterias invasivas que tienen su localizacin en proximidades de la vlvulas leocecal y en sentido distal hacia el colon, que invaden enterocitos, traslocan por antonomasia a la submucosa, producen all reaccin inflamatoria y migran a continuacin a lo ganglios linfticos mesentricos, en donde son objeto de un intento de eliminacin, con la consecuente reaccin inflamatoria. Mientras ocurre el paso enterocitario, la diarrea ocasionada por ellos es de tipo osmtico, rpidamente va cambiando, tornndose moco, sangre y en ocasiones pus (diarrea disenteriforme). En la submucosa se encuentran los plexos mientricos de Meissner y Auerbach, estacin neurolgica de impulsos aferentes y eferentes que controlan la motilidad intestinal, que se ven afectados por la reaccin inflamatoria y la liberacin de prostaglandinas. En efecto final es un estado de hiperexitibilidad de dichos plexos que conducen a la hiperexitabilidad intestinal, diarrea disenteriforme y un estado de reactividad sistmica (fiebre, taquicardia, leucocitos) por el flujo de todas los metabolitos, producidos en la reaccin sistmica. Son prototipos de este tercer grupo la E. Coli Entero hemorrgica (con su verotoxina 1 y 2), yersinia enterocoltica (con su enteroxina termoestable) y la salmonella (con su enterotoxina). Es importante anotar que si el estado inmune del paciente afectado es competente, se logra finalmente la eliminacin del germen en los ganglios linfticos regionales. Cuando ello no existe o cuando se tienen especficamente serotipos tiphy y paratiphy de salmonella, se diseminan al torrente sanguneo, por va linftica y a continuacin se siembran en el sistema fagocticohistiocitario (bazo, hgado, pulmn), desencadenando all procesos inflamatorios por accin directa o a distancia por reaccin inmune Manifestaciones Clnicas. En funcin del agente etiolgico la diarrea se puede manifestar como un complejo sindrmico que incluye vmitos, deposiciones acuosas o sanguinolentas con o sin tenesmo, dolor abdominal y fiebre. Aunque en las diarreas de origen infeccioso una potencial causa de mortalidad y morbilidad puede deberse a la diseminacin del microorganismo originando sepsis, artritis o meningitis, sobre todo en individuos inmunodeprimidos o lactantes en sus primeros meses de vida; la mayor mortalidad y morbilidad de los episodios diarreicos se debe a la deshidratacin originada del disbalance entre prdidas hdricas e ingresos. Por otro lado, durante los episodios de gastroenteritis aguda se produce una mayor absorcin de macromolculas por parte del intestino, que puede relacionarse en los lactantes pequeos COORDINACION DE LA GUIA: COORDINACION DE PEDIATRIA HUEM 77 DR. CARLOS ALBERTO RINCON POVEDA AUDITOR DE CALIDAD HUEM ______________________________________________________________________

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con el ulterior desarrollo de sensibilizacin a las protenas alimenticias; esta situacin puede prolongarse durante meses, aunque desaparece siempre en el curso del primer ao.

2. ABORDAJE CLINICO
Evaluacin del paciente La frecuencia o el volumen de las deposiciones o vmitos no ayudan a determinar el estado de hidratacin del paciente, pero indican la intensidad de la enfermedad y deben tenerse en cuenta para prevenir la deshidratacin Anamnesis: Averiguar forma de comienzo, caractersticas de las deposiciones, tiempo de evolucin, presencia de fiebre, vmitos, sed, apetito, diuresis, tratamientos instituidos, alimentos ingeridos. Examen Fsico: El examen clnico debe ser completo para descartar otros focos infecciosos. El dato de mayor relevancia es el estado de hidratacin Evaluacin del estado de hidratacin Independientemente del germen causal, la orientacin teraputica de cada caso de diarrea debe basarse en la evaluacin del estado de hidratacin del paciente. Las tres columnas siguientes rotuladas: A, B y C, describen cmo aparecen estos signos segn el estado de hidratacin del paciente, o sea, desde la ausencia de signos de deshidratacin hasta el estado grave. Igualmente existen en el cuadro algunos signos claves sealados con asterisco, deshidratacin grave. El estado comatoso indica shock hipovolmico:
A
1.Observe Condicin Ojos Lagrimas Boca y lengua Sed Bien alerta Normales Presentes Hmedas Bebe normal sin sed Intranquilo, irritable Hundidos Escasas Secas Sediento, bebe rpido y vidamente Comatoso, hipotnico * Muy hundidos y secos. Ausentes Muy secas Bebe mal o no es capaz de beber *

indican

2. Explore Signo del Desaparece Desaparece Desaparece muy

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pliegue

Rpidamente

Lentamente

lentamente (> 2 segundos)*

3. Decida

No tiene signos, Si presenta dos o mas Si presenta dos o ms tiene de signos, tiene signos incluyendo por deshidratacin deshidratacin lo menos un signo * tiene DESHIDRATACIN GRAVE. ESTADO COMATOSO INDICA SHOCK.

4. Trate

Use Plan A, si es posible

Use Plan B. Pese al nio

Use Plan C. Pese al nio

Otros signos que indican la presencia de shock, son :tiempo de llenado capilar mayor de 5 segundos, pulso radial ausente o muy dbil, presin sangunea baja El propsito de esta clasificacin es unificar criterios de diagnstico del estado de hidratacin con el fin de facilitar el manejo correcto del paciente con diarrea en todos los niveles de atencin. Al mismo tiempo, orienta el uso racional de la hidratacin endovenosa slo en los casos con deshidratacin grave y/o shock, cuando el paciente no puede beber (y no es posible utilizar sonda nasogstrica) y cuando fracasa la terapia de rehidratacin oral (TRO).

3. ENFOQUE PARACLINICO
El laboratorio en la diarrea aguda: Es un tema de amplia discusin, apetecido por un buen nmero de investigadores y abrumado por innumerables bibliografas pero que realmente desde el punto de vista eminentemente prctico en general para el manejo correcto en la mayora de los casos de E.D.A. no se requiere de ayudas paraclinicas en forma rutinaria. Respecto a la identificacin del agente etiolgico, en la mayora de los casos no es necesario pues como se menciono anteriormente el mayor numero de episodios de diarrea son infecciones virales o bacterianas Autolimitadas en las que el conocer su agente causal no modifica en nada el plan teraputico, el pronostico ni la duracin del episodio. Unas pocas pruebas podran ser tiles para definir la naturaleza de algunas diarreas y su impacto en el nio. La diarrea sanguinolenta, por ejemplo, si hay duda en la informacin recogida debera confirmarse con alguna prueba especfica ya que varios agentes pueden simular la aparicin de sangre. Los colorantes alimenticios usado en zumos o gelatinas pueden
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colorear de rojo las heces; pueden ser oscuras o negras cuando hay consumo de hierro o bismuto, presentes an en algunos medicamentos de mostrador que usan en e l manejo de las diarreas. La interpretacin correcta de los paraclnicos es muy importante ya que existe un gran volumen de consultas con falsos resultados de laboratorio, causando un alto costo en salud, especialmente en las gentes de menguados recursos que son las que ms sufren de diarrea. En un gramo de heces hay ms bacterias que seres humanos en el planeta ya que desde el nacimiento se adquiere una gran cantidad de microorganismos que cumplen misin trascendental en el intestino constituyendo la flora normal. Las bacterias ayudan en la produccin de substancias qumicas que limitan al agresor que llegue. Por ejemplo: La E. coli es capaz de producir colisticinas que actan contra la Klebsiella, la Salmonella y otros grmenes que podran agredir la pared. Por esto en los cultivos pueden aparecer grmenes como enterobacterias, estreptococos, estafilococos, pseudomonas sin que tengan un significado patgeno y que sin embargo reciben tratamientos agresivos con antibiticos de amplio y variado espectro por parte de algunos mdicos. El Laboratorio debe realizar, cuando se decide usarlo, cultivos dirigidos con nfasis a los grmenes enteropatgenos como la E. Coli, la Salmonella y el Campylobacter, como a parsitos del tipo de la E. Histolytica, la Giardia y hasta el Cryptosporidium (FRANCO R. et al. , 1986). Diarrea lquida: Por lo general y con altsima frecuencia es de origen viral y realmente en estas circunstancias el coproscpico como motivo de espera para tomar una decisin teraputica, es un error mdico. Sera solamente en el caso de sospecha de problema de clera, caso en el cual el camino a seguir es diferente y est trazado claramente en todos los manuales de procedimientos epidemiolgicos de los Servicios de Salud. Posiblemente la medicin del pH fecal y la bsqueda de reductores para detectar acidez en las heces por intolerancia a disacridos sean de utilidad siempre y cuando el profesional que los solicita sepa qu hacer de acuerdo a sus resultados. Una de las varias contraindicaciones para el empleo de las SRO es la presencia de heces de alto gasto y este fenmeno se presenta cuando el dao de las vellosidades es tan profundo que hace que la glucosa sea no tolerada; entonces se debera buscar glucosa en heces. Diarrea Disentrica: Como siempre existir la duda de si estas heces son de diarrea bacteriana invasiva o parasitaria (amebiasis); hay dos exmenes que podran orientar en forma muy rpida: a) Leucograma: esperando una leucocitosis de 15.000 o ms y/o presencia de cayados en el caso de confirmar sospecha de bacteriana invasiva. b) Examen de materia fecal en fresco (frotis rectal) para buscar intencionalmente amebas. Diarrea persistente: Por tratarse de una enfermedad sindromtica, multifactorial, con un componente iatrgeno importante, es la que ms asesora paraclnica necesitara, si hay posibilidades y si se quiere manejarla correcta y seguramente.
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Juega un papel importante en su aclaracin etiolgica averiguar el pH fecal y reductores, tener uno o dos coproscpicos, coprolgico seriado para bsqueda de Giardia y/o micelios, examen fecal en fresco para bsqueda de amebas, coprolgico para buscar intencionalmente Strongyloides (especialmente si se vive en climas de temperaturas medias, ribereas, cafeteros). Otros paraclnicos ya dependeran de las patologas que se vayan presentando o sospechando, para tener luces en el manejo de este problema tan complejo. Por lo dicho, se concluye en esta parte, que la realizacin de los siguientes procedimientos de laboratorio en las heces de nios con diarrea solamente son tiles para definir si hay enteritis o colitis, si hay alguna posibilidad de invasividad, si hay problema de absorcin y de pronto si hay un protozoario: pH y reductores, moco fecal, Leucograma, coprolgico en fresco, pero no sin enfatizar lo que ha predicado la OMS: En el manejo de la Enfermedad Diarrica Aguda, los paraclnicos no son estrictamente necesarios (TRUJILLO H. et al.1996) (OMS/OPS, 1983). Los paraclnicos slo pueden ser interpretados a la luz de la clnica y jams se debe postergar el tratamiento de un nio con diarrea hasta obtener resultados de exmenes Interpretacin del coproscpico: Este examen incluye, adems de un examen coprolgico corriente, las siguientes pruebas: leucocitos, pH y azcares reductores. El pH fecal puede ser til para la determinacin etiolgica, pH cidos indican EDA de tipo viral y pH alcalinos indican EDA invasivas. El pH fecal est alterado en la intolerancia de los azcares, porque la reduccin de los azcares por las bacterias en el colon produce cido. Los micelios nos indican EDA producida por hongos (las levaduras no tienen importancia). Los leucocitos estn presentes en las heces en enfermedades instestinales inflamatorias, esto puede ser el resultado de una EDA bacteriana o parasitaria, es as que entre 10-20 leucocitos (principalmente polimorfonucleares) indican EDA bacterianas invasivas. Recuento leucocitario: E. Coli:> 20 leucocitos xc, 80% PMN Salmonellosis: Recuentos < 20 leucocitos xc, 75% PMN Campylobacter jejuni: Shiguellosis: Recuento < 20 leucocitos xc, 85% PMN Yersinia enterocoltica: Recuento < 20 leucocitos xc, 75% PMN. Recuento < 20 leucocitos xc, 75% PMN Azcares reductores: los ms comnmente encontrados, son: maltosa y lactosa. Estos carbohidratos y otros como la sacarosa, se encuentran en materia fecal cuando existen fallas congnitas o adquiridas de disacaridasas intestinales o de protenas transportadoras de los monosacridos, enzimas stas producidas en las vellocidades intestinales. Se detectan con las
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tabletas de clinitest. Las diarreas osmticas se presentan por fermentacin de los carbohidratos por lo virus o bacterias sacarolticas intestinales

4. ENFOQUE TERAPEUTICO
Terapia de rehidratacin oral TRO, prevencin y tratamiento de la deshidratacin Se define como Terapia de rehidratacin oral (TRO) a la administracin oral de lquidos para prevenir o corregir la deshidratacin producida por a diarrea y al mantenimiento de la alimentacin del nio durante la etapa aguada y de convalecencia de la enfermedad. La TRO tiene tres componentes bsicos: La prevencin de la deshidratacin con el empleo de lquidos caseros y/o las sales de rehidratacin oral (SRO). El tratamiento de la deshidratacin utilizando las SRO La continuacin de la alimentacin Ventajas de la terapia de Rehidratacin oral TRO Puede utilizarse como nica medida para hidratar exitosamente entre el 90-95% de los pacientes deshidratados por enfermedad diarrica. Puede reducir entre el 40-50% las tasas de letalidad intrahospitalaria por enfermedad diarrica. Puede reducir entre un 50-60% las tasas de admisin hospitalaria por enfermedad diarrica. Permite continuar la alimentacin del nio. Puede ser utilizada en diarrea de cualquier etiologa. Es un procedimiento sencillo y de bajo costo. Puede ser utilizada en cualquier grupo de edad. Corrige satisfactoriamente los desequilibrios de sodio, potasio y acido-bsicos. Puede ser utilizada en pacientes con vmito y en cualquier grado de deshidratacin sin estado de shock. Contraindicaciones de la terapia de rehidratacin oral TRO leo paraltico y distensin abdominal. Paciente que no puede beber: Sin embargo, puede recibir por sonda nasogstrica, mientras se canaliza una vena. Gasto fecal elevado (prdida mayor que la ingesta). Vmito incoercible (4 o ms en una hora). Mala absorcin de glucosa PLAN A. PARA TRATAR LA DIARREA EN EL HOGAR:
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Tres reglas para seguir: 1. Dar ms lquidos de lo usual para prevenir la deshidratacin. Suero oral. Lquidos caseros (galletas de soda, agua-arroz) 2. Dar suficientes alimentos para prevenir la desnutricin. Continuar con la lactancia materna. Continuar con la leche usual. o Menor de 4 meses: leche ms frecuente o Mayores de 4 meses: cereal, fideos o papa. Mezclando leguminosas, verduras, carne o pollo. Agregar 1 cucharada de aceite vegetal. Jugos de frutas frescas, agua de coco o banano. Alimentos frescos recin preparados o molidos. Estimular al paciente a comer, ofrecindole 6 comidas al da. Despus que al diarrea termine, administre una comida extra hasta alcanzar el peso adecuado 3. Llevar al paciente a la institucin de salud si acaso no parece mejorar despus de 2 das, o si presenta cualquiera de los signos: Muchas evacuaciones intestinales lquidas. Vmitos a repeticin. Sed intensa Sangre en heces.

Forma de administrar el suero oral

EDAD

SUERO ORAL DESPUES DE CADA EVACUACION

SOBRE DE SRO NECESARIOS

< 1 ao 1-10 aos > 10 aos

50-100 ml (2-3 onzas) 100-200 ml (3-6 onzas) Todo lo que desee

1 sobre/da 2 sobre/da 4 sobre/da

Administracin de sulfato de zinc El zinc disminuye la duracin y la severidad de la diarrea. El zinc es importante para el sistema
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inmune del nio y le ayudar a prevenir futuros episodios de diarrea en los 2 a 3 meses siguientes PLAN B. TRATAR LA DESHIDRATACION POR VIA ORAL: Se calcula: 50-100 ml/peso (Kg) 2-3 onzas

Promedio:

75 ml/peso (Kg)

2-1/2 onzas

Deshidratados:

120-130 ml/peso (Kg)

Graves:

ml/peso (Kg)va oral o sonda nasogstrica

Sin shock:

Peso Kg 3 5 8 10 15

Volumen 50-100 ml/kg 150-300 250-500 400-800 600-1.000 750-1.500

Peso Kg 18 25 30 40 60

Volumen 50-100 ml/kg 900-1.8000 1.250-3.000 1.500-3.000 2.000-4.000 3.000-6.000

Observar al paciente cuidadosamente y ayudar a dar suero oral: < 2 aos: 1 cucharadita continuamente > 2 aos: Sorbos frecuentes de 1 vaso o con cucharadita continuamente

Despus de cuatro horas evaluar al paciente usando el cuadro de evaluacin. Luego seleccionar el Plan para continuar el tratamiento.

Si NO hay signos de deshidratacin: Use Plan A.


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Si contina deshidratado: Repetir Plan B, 2 horas y reevaluar. Si la deshidratacin aument: Cambiar al plan C

Deshidratacin severa Estos nios requieren rehidratacin rpida intravenosa, deben ser hospitalizados, una vez empiece a encontrarse mejora de su cuadro se les debe iniciar rehidratacin oral Tratamiento: Se debe iniciar inmediatamente hidratacin intravenosa, seguida de hidratacin oral una vez el paciente pueda beber normalmente, la mejor mezcla para utilizar es el Lactato de Ringer`s (tambin llamada solucin Hartmann). Si el lactato de Ringer`s no esta disponible se puede utilizar solucin salina (0,9% NaCl), soluciones dextrosadas al 5% o mayores no deben ser usadas y son peligrosas si se usan rpidamente. Manejo del nio con diarrea y deshidratacin grave. (PLAN C.) Se identifican aqu dos tipos de pacientes que por sus caractersticas clnicas implican un tratamiento inicial algo diferente: Pacientes con diarrea y en choque: Es una verdadera urgencia mdica y la presencia de un nio en estas condiciones realmente pone en jaque la organizacin y la efectividad del personal y del organismo de salud que lo atiende. Comience I.V inmediatamente. En su defecto, puncin sea. En su defecto SNG. Supresin de va oral por completo, salvo que no fuere posible ninguno de los procedimientos anteriores, caso en el cual hay que suministrar SRO con gotero en forma permanente, mientras se decide qu hacer. Administre lactato ringer o solucin salina al 0.9% segn: o 1a. Hora: 50 ml/kg o 2a. Hora: 25 ml/kg o 3a. Hora: 25 ml/kg

Evale al paciente continuamente; si no est mejorando aumente velocidad infusin. Al poder beber (usualmente en 2-3 horas), pruebe la tolerancia al suero oral, mientras contina I.V. Al completar I.V., evale al paciente para seleccionar el Plan A, B o continuar con el Plan COORDINACION DE LA GUIA: COORDINACION DE PEDIATRIA HUEM 85 DR. CARLOS ALBERTO RINCON POVEDA AUDITOR DE CALIDAD HUEM ______________________________________________________________________

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C. Lo anterior conlleva aproximadamente una o dos horas de tratamiento rpido, transfusional en que lo que se pretende no es precisamente rehidratar sino reanimar al paciente que por su hipovolemia franca est en alto riesgo de fallecer. Sabe usar sonda nasogstrica? Comience suero oral por sonda nasogtrica. Dar 20-30 ml/kg/hora. Por 4 horas hasta completar 100 ml/kg Evale al paciente cada hora. Si vomita o tiene distencin abdominal, interrumpa por 10 minutos y luego dele 5-20 ml/kghora. Si no mejora despus de 2 horas, refiralo para Tratamiento I.V. Despus de 4 horas: evale al paciente y seleccione Plan A, B, o C. ALIMENTACION DEL NIO CON DIARREA: Las madres y familiares deben aprender cmo alimentar al nio durante la diarrea. A pesar de que el nio cuando presenta diarrea tiene poco apetito, se le debe: Continuar la lactancia materna, sobre todo en el menor de seis meses, ya que los nios que la reciben tienen mayor posibilidad de mejorar ms rpido. Ofrecer a los nios ms lquidos caseros, como jugos de frutas (guayabas, pera, manzana) sopas de arroz, pastas, trigo, avena, maz. Ofrezca estos lquidos cada dos hora o despus de cada deposicin. No olvidar que los alimentos deben se frescos preparados con utensilios limpios y previo lavado de las manos con agua y jabn. Continuar la alimentacin corriente que recibe el nio, para evitar que la diarrea contine por ms tiempo y pierda peso. No dar azcar, miel, panela, gaseosa, gelatina, gatorade, no dar suero oral sabor (cereza, manzana). Administrar caldos: pollo, carne (molida o licuada), preparados de la manera tradicional. Sopitas o purs: papa, pasta arroz, pltano; con pollo o carne, preparados de la manera tradicional. Administrar harinas: galletas de soda, calados, tostadas, pan de sal.
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RECOMENDACIONES: Algunas recomendaciones en alimentacin del nio con diarrea. Existen lquidos que no deben darse en nios con diarrea. Estos incluyen jugos y refrescos industrializados, bebidas gaseosas y bebidas hidratantes para deportistas, estos en su conjunto, son hiperosmolares por su alto contenido de glucosa y pueden causar diarrea osmtica Debe continuarse administrando las frmulas infantiles en menores de un ao y la leche de vaca en nios mayores. Estas deben darse en cantidad y dilucin normal. En general, los alimentos que deben darse durante la diarrea son los mismos que el nio recibe, cuando est sano, lo cual se basa en evidencia de que durante la diarrea, a pesar de la disminucin transitoria en absorcin intestinal, se digiere y utiliza la mayor proporcin de los nutrientes ingeridos. El inicio de la alimentacin en diarrea debe ser oportuna ms no prematura. El nio debe estar totalmente hidratado para iniciar cualquier tipo de alimento. Si el nio se deshidrata se suspender la alimentacin por 4-6 horas durante la rehidratacin y luego se reiniciar nuevamente la alimentacin. Es importante incrementar el contenido energtico de la dieta agregando 5 10 cm de aceite vegetal a un alimento de consumo usual. Deben ofrecerse alimentos cada 3-4 horas, las comidas deben ser pequeas y frecuentes, ya que son mejor toleradas. Despus de que la diarrea haya cesado, el nio deber recibir por lo menos una comida extra al da, durante dos semanas, usando los mismos alimentos que se dieron durante la diarrea. Reiniciar la dieta normal despus de 3 das de superar el cuadro de diarrea Empleo de otros medicamentos en la Enfermedad Diarreica El tratamiento antimicrobiano no afecta la evolucin clnica de la diarrea aguda bacteriana en la mayora de los casos.

Indicacin absoluta (siempre indicado) de antibiticos: Shighella, ECEI, Vibrio Cholerae, Salmonella Typhi Indicacin relativa (indicado en algunas circunstancias clnicas):

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Especies de Salmonella, Campylobacter, ECEP, ECET, Clostridium, Yersinia. No indicado (no aclarado): ECEH. , ECEA, Aeromonas, Plesiomonas, Vibrios no colricos. Por lo funcionales para nuestro medio, por lo fciles de realizar, por lo sencillas y porque definitivamente dan buenos resultados, se recomiendan ahora las pautas en ese sentido dadas por AEIPI 2001. que indica lo siguiente: Primera opcin: Acido Nalidxico (50 mgr/Kilo/da) en 4 dosis, durante 5 das. Segunda opcin: Trimetroprim-Sulfa (8 mgr/Kilo/da) en 2 dosis, por 5 das. Estas anteriores opciones para casos en que se haya clasificado al paciente como disentera y siempre y cuando no sea ni menor de 2 meses ni desnutrido grave porque en esos casos debe ser hospitalizado para tratamiento, diferente, ms agresivo. Amebiasis: Si est comprobada se ordena Metronidazol a 30 miligramos por kilo, 3 dosis al da, durante 10 das. Giardiasis: Metronidazol a 30 miligramos por kilo, 3 veces al da, por 5 das. Finalmente se vuelve a recurrir a la OPS (PALTEX, No 23, 1991), que pone de presente en la introduccin de ese valioso documento lo referente a los antibiticos en la diarrea: ... Los antibiticos deben usarse slo para tratar disentera y casos sospechosos de clera. Lo s antibiticos no tienen ningn valor prctico y no deben usarse en diarreas de otras etiologas...

5. FLUJOGRAMA DEL ABORDAJE

PLANES DE REHIDRATACIN
PLAN A: Tratar la diarrea en casa PLAN B: Tratar la deshidratacin con SRO: 1. Aumentar lquidos Si no conoce el peso: dar SRO a libre COORDINACION LA GUIA: COORDINACION DE PEDIATRIA HUEMuna taza y cucharilla Dar las siguientes instrucciones DE a la madre: demanda usando 88 DR. CARLOS ALBERTO DE CALIDAD HUEM Darle el pecho con frecuencia, y por RINCON mas POVEDA AUDITOR Si conoce el peso: dar 50 a 100 mL/Kg ______________________________________________________________________ tiempo cada vez durante 4 horas. O si el nio quiere ms SRO, Si el nio se alimenta exclusivamente de leche darle ms materna, darle sobres de Rehidratacin Oral Muestre a la madre cmo se administra la (SRO) despus de cada deposicin, adems de

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tente administrar SRO mientras se consigue

nible, Suero Fisiolgico, segn el esquema

jorando, aumente la velocidad de infusin de 2 a 3 horas), pruebe tolerancia al SRO,

iente, para seleccionar Plan B, Plan A o

ra durante 6 horas (total 120 mL/Kg)

nsin abdominal, dar el lquido ms

ificar la deshidratacin. En seguida,

dura la rehidratacin endovenosa o

Tercera hora

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pida a Hora kg

il iares a mantenerlo hidratado.

3 horas, referirlo para que reciba

25mg/kg

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Plan C: Tratar rpidamente la deshidratacin grave.

SI

Puede administrar lquidos IV inmediatamente?

SI

6. EVALUACION COSTO BENEFICIO INSTITUCIONAL


Los siguientes indicadores son de utilidad para el seguimiento y evaluacin del programa, perno hacen parte del Sistema de Fortalecimiento de la gestin de las Administradoras por lo tanto no deben reportarse peridicamente.
Porcentaje de Casos de Diarrea segn Plan de Tratamiento No. de casos de EDA en < 5 aos segn plan de tratamiento (A, B o C) No. Total de casos de EDA en < 5 aos
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X 100 90

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URGENTE Refiera para tratamiento IV

Sabe usar sonda Nasogstrica?

NO

NO

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Corresponde a la proporcin del manejo de pacientes de acuerdo al grado de deshidratacin. Este indicador permite identificar el grado de conocimiento del equipo de salud para el manejo correcto de casos y tambin nos da conocimiento de la forma tarda de la atencin, en la medida en que se incrementa el porcentaje de atencin en el Plan C y hospitalizacin. Indicadores Epidemiolgicos

Tasa de Mortalidad por diarrea Peso Porcentual de la Mortalidad por diarrea Incidencia de diarrea en menores de 5 aos Peso porcentual de la morbilidad por diarrea Tasa de Letalidad por Diarrea

No. de defunciones x EDA en < 5 aos Poblacin < de 5 aos No. de defunciones x EDA en < 5 aos Total defunciones en < 5 aos

X 100.000 X 100 X 1.000

No. de casos nuevos de EDA en < 5 aos Poblacin < de 5 aos No. Total de casos de EDA en < 5 aos Total de casos por todas las causas en < 5 aos No. de defunciones x EDA en < 5 aos Total de casos x EDA en < 5 aos

X 100

X 1.000

Los datos de mortalidad y morbilidad en menores de cinco aos por Enfermedad Diarrica, lugar y su tendencia en el tiempo. Un aumento progresivo de estos indicadores nos puede alertar al fortalecimiento de las intervenciones de Promocin, Prevencin, Vigilancia en Salud Pblica y Control de Factores de Riesgo. El real costo beneficio institucional de la presente gua es procurar que todo el personal que maneja los pacientes con Enfermedad diarreica aguda en el Servicio de Pediatra de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz lo haga de igual forma y con el mismo criterio. De igual forma las evaluaciones de las guas ser definida por la Coordinacion del servicio de Pediatra y la Subgerencia de Servicios de Salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz.

7. ACTUALIZACION
Se prev que esta gua, publicada en marzo de 2011, ser actualizada en el plazo de dos aos o bien con anterioridad si hubiera evidencia que justificara un cambio en las recomendaciones publicadas y/o de acuerdo al criterio de la Coordinacin de Pediatra y de la Subgerencia de Servicios de salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz. Cualquier modificacin en este sentido quedara reflejada en la siguiente versin que estar a disponibilidad de los interesados.
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8. MONITORIZACION
Inicialmente se socializar entre todo el personal que labora en el servicio de Pediatra. Posteriormente se revisarn las historias clnicas de aquellas pacientes que presenten esta patologa.

9. BIBLIOGRAFIA
1. Congreso Nacional. Ley 100 del 23 de diciembre de 1.993 2. Manejo de la diarrea aguda de presunto origen bacteriano: Estudio de casos y controles. Colombia, Pediatra Organo Oficial De La Sociedad Colombiana De Pediatra ISSN: 0120-4912, 2009. 3. Delgado MF, Hernn Sierra C, Calvache JA, Sales I, Agredo F. Conocimientos maternos sobre signos de peligro en diarrea aguda en el marco de la estrategia AIEPI. Revista Colombia Mdica (peridica en lnea). 2006; 37 4. Enfermedades Diarricas. Prevencin y Tratamiento. Washington, D.C. OPS/OMS.1995. 5. BERNAL P., Carlos. Hidratacin Parenteral. Universidad de Antioquia. Departamento de Pediatra. Mimeografiado. 6. ORTIZ, JL, CHUMACERO, Ll. AEIPI y el Uso de los Antibiticos. Noticias AIEPI.3, 2000 7. SOCIEDAD COLOMBIANA DE PEDIATRIA. REGIONAL VALLE DEL CAUCA. Curso Clnico AIEPI.2001. 8. GARZA V., Ral. Patologa Involucrada en las Enfermedades Diarricas: Enteropatas Ocasionadas por ECET y ECEP. Tribuna Mdica. 17 (12) 63. 2002. Responsable (Director) elaboracin Firma de aprobacin Resolucin de adopcin de la gua No.

Fecha de elaboracin

Fecha de aprobacin

Vigente a partir de

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INFECCION DE VIAS URINARIAS

Fecha de elaboracin 24 de Feb. 2011


Nota: Esta gua corresponde a una de las 10 primeras causas de morbi-mortalidad del servicio Causa No. ___

AUTORES : DIRECCION O RESPONSABLE DE LA GUIA: Dra: Nubia Gomez G. Perdiatra RESUMEN

GRUPO COLABORADOR: Servicio de Pediatria

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La mayora de los patgenos urinarios son bacterias Gran que forman parte de la flora normal del intestino. En la poblacin peditrica ms del 90% de los casos son por Escherichia Coli. Otros grmenes son la Klebsiella sp, Enterobacter, Pseudomona, citrobacter y Proteus. De las bacterias Gram+ patgenas para el aparato urinario las ms comunes son: Streptococus fecales, Staphylococcus epidermidis (adolescentes). En R.N. en orina tomada por puncin suprapbica los ms comunes son E. Coli, Proteus y Klebsiella. Los Adenovirus se han relacionado con cistitis hemorrgica.

INTRODUCCION
INFECCIN URINARIA Crecimiento de microorganismos en el tracto urinario. PIELONEFRITIS AGUDA Infeccin urinaria alta con compromiso del parnquima renal. Ms frecuente en el lactante y en la primera infancia. CISTITIS Infeccin urinaria baja limitada a la vejiga. BACTERIURIA ASINTOMTICA Crecimiento de bacterias en el Urocultivo, en paciente asintomtico y con sedimento normal. CICATRIZ PIELONEFRITICA Defecto parenquimatoso focal, secuela de pielonefritis aguda. I.V.U. RECURRENTE Cuando se presenta la reaparicin de nuevos episodios de I.T.U, sea que se trate de recidivas (un nuevo episodio debido a la misma especie) o una re infeccin, debido a otra especie.

OBJETIVOS
La motivacin de las guas de manejo es estandarizar el enfoque clnico dado a las patologas ms frecuentes en el servicio de PEDIATRA de nuestra institucin para tratar de COORDINACION DE LA GUIA: COORDINACION DE PEDIATRIA HUEM 94 DR. CARLOS ALBERTO RINCON POVEDA AUDITOR DE CALIDAD HUEM ______________________________________________________________________

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unificar las diferentes escuelas y lograr impactar en costo-beneficio.

DIRIGIDO A:
Profesionales que laboran en nuestra institucin en sus diferentes servicios Pediatra, Urgencias, hospitalizacin y R.N.

1. MARCO TEORICO
Las infecciones urinarias son comunes en la infancia. La prevalencia de I.V.U. en el periodo neonatal es cercano al 1% en el caso de los recin nacidos de trmino y de 3% en el de los prematuros. La prevalencia en el primer ao de vida es de 3,5 a 6,5% en el sexo femenino y de 1,1 a 3,3% en el masculino. Despus del primer ao de vida la prevalencia en nias se incrementa a 8,1% y en nios disminuye a 1,9%. En la edad escolar la prevalencia en nias es de 3% y en nios de 1,1%. La mayor frecuencia en neonatos varones pudiera tener relacin con la frecuencia de anomalas congnitas Algunos estudios sugieren que los nios no circuncidados el riesgo de desarrollar I.V.U. son cinco a 20 veces mayor, aunque es un dato an controvertido. En las nias se observa una distribucin trimodal: hay un primer pico en el primer ao de vida, un segundo pico en el segundo y tercer ao de vida (cuando se inicia el adiestramiento en el control de esfnteres) y el siguiente al principio de la actividad sexual. Al parecer, no hay especial predisposicin por raza. Existen tres vas de acceso conocidas: la va ascendente, considerada la ms frecuente, la va hematgena que se presenta por lo comn en R.N. y pacientes inmunodeprimidos y la va de extensin directa en pacientes que tienen malformaciones congnitas genitourinarias o fstulas adquiridas.

2. ABORDAJE CLINICO EVALUACION DEL PACIENTE


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1.ANAMNESIS 1. Antecedentes familiares: Uropata, reflujo vesicoureteral, poliquistosis, litiasis. 2. Antecedentes personales: fiebre sin foco, sepsis neonatal, ictericia prolongada, episodios de deshidratacin, trastornos gastrointestinales, dolor abdominal, vejiga neurognica, constipacin, alteracines miccionales (retencin urinaria, urgencia, incontinencia), flujo vaginal, parasitosis. 2. SIGNOS Y SINTOMAS A) Segn la edad - Neonato y menor de 2 meses: Las manifestaciones son la de sepsis (dificultad para alimentarse, vmito, diarrea, irritabilidad, hipertermia, hipotermia, ictericia) - De 2 meses a 2 aos: Manifestaciones poco o nada especficas, tales como pobre ganancia de peso, fiebre, vmitos, dolor abdominal. - Preescolares y escolares: Surgen ms claramente las diferencias de acuerdo a la localizacin de la infeccin. B) Segn localizacin - Alta: Fiebre, dolor en el flanco, dolor abdominal, poliuria, vmitos. - Baja: Febrcula o ausencia de fiebre, disuria, alteracin de los hbitos miccionales (urgencia, incontinencia, enuresis, polaquiuria). 3. EXAMEN FISICO Peso, talla, estado nutricional, tensin arterial, palpacin de masas renales, palpacin y percusin de la vejiga, examen perineal (fusin de labios menores, hipospadas, epispadias), caractersticas del chorro miccional, malformaciones congnitas extrarrenales ( alteraciones de los arcos branquiales, angiomas o nevos lumbosacros). 4.CRITERIOS DE INTERNACION Pacientes menores de 2 meses y los lactantes y nios mayores con severo compromiso sistmico o compromiso funcional. En ellos se realizar tratamiento ATB endovenoso. Una vez mejorado el estado clnico y conocida la sensibilidad ATB, se podr continuar el tratamiento en forma ambulatoria con antibiticos orales.
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3. ENFOQUE PARACLINICO EXAMENES COMPLEMENTARIOS


LABORATORIO Orina completa: Densidad, ph, hematuria (+ de 5 hemates por campo), leucocituria (+ de 10 leucocitos por campo), proteinuria, piuria tiene una sensibilidad de 54 a 85% y especificidad de 70 a 80%, nitritos un resultado positivo es virtualmente diagnstico de infeccin. Es esencial para poder asignarle valor al sedimento urinario, la higiene adecuada previa a la toma de la muestra. Urocultivo, recuento de colonias y antibiograma. Existen varios mtodos para la obtencin de la muestra: En el neonato puede hacerse por puncin supra pbica - Bolsa recolectora: tiene una alta tasa de falsos positivos que va del 85 al 99%, por eso solo es til para descartar I.V.U. - Cateterizacin vesical por sonda: es recomendada por la Academia Americana de Pediatra como los mtodos de recoleccin para Dx: de I.V.U en menores de dos aos - Miccin espontanea o recoleccin al acecho del chorro medio: no debemos abandonarla y se debe hacer con una higiene adecuada en nias y nios preescolares, escolares y adolescentes. Tener en cuenta que la muestra debe ser procesada en forma inmediata o conservada a 4C por no ms de 24 horas. Se considera UROCULTIVO POSITIVO Recuento = o mayor 10 a la 5, nico germen tomado al acecho Recuento = mayor 10 a la 4, nico germen tomado al acecho con uropata Conocida. Recuento = mayor 10 a la 4, nico germen tomado por cateterismo. Recuento menor de 10 a la 4, tomado por puncin supra pbica. Recuentos menor de 10 a la 4 tomados al acecho, por cateterismo se consideran dudosos y deben repetirse. Los urocultivos con crecimiento poli microbiano se consideran contaminados deben repetirse. Hemocultivo y puncin lumbar: Se realizara en todos los pacientes menores de 2 meses por la lata incidencia de bacteriemia. En lactantes y nios mayores se realizarn HMC en aquellos que presenten severo compromiso sistmico. Otros exmenes: Hemograma, VSG , funcin renal ( Nitrogeno ureico Creatinina) DIAGNOSTICO POR IMGENES
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La realizacin de estudios de imagen tiene objetivos precisos: Detectar infeccin aguda Detectar lesin renal Identificar malformaciones en las vas urinarias Evaluar cambios en las vas urinarias durante el seguimiento Identificar alteraciones funcionales

Ecografa renal: Deber incluir riones, urteres y vejiga. Descartar patologa obstructiva, hidronefrosis, duplicacin o dilatacin del sistema colector. Puede realizarse en la fase aguda. Cistouretrografa Miccional: Se realizar una vez curada la infeccin, y realizando el paciente profilaxis. Estudio de R.V.U, permite observar la uretra posterior, cuello vesical, vejiga, unin vesicoureteral y urteres, antes, durante y despus de la miccin. Gammagrafa renal con DMSA: De eleccin para el diagnstico de cicatrices pielonefrtica, malformaciones y procesos inflamatorios. Debe realizarse en todo paciente con Dx de R.V.U. Tiene una sensibilidad del 90% y especificidad del 100%. Gammagrafa con DTPA con Tc 99: Mide la funcin de cada rin.

Urodinamia: Previa consulta con urlogo, en pacientes con alteraciones miccionales


(incontinencia, residuo postmiccional, alteraciones vesicales y vejiga neurognica).

Cistografa radio isotpica: Observacin continua y prolongada del rion y la vejiga. 4. ENFOQUE TERAPEUTICO
La finalidad del tratamiento consiste en: Erradicar la Infeccin Corregir las anomalas anatmicas y funcionales Prevenir las recurrenciasEvitar dao renal

El antimicrobiano para utilizar se debe seleccionar teniendo en cuenta la susceptibilidad bacteriana de las cepas frecuentes en el sitio donde se trabaja, que se puede detectar peridicamente. Si hay ms del 10% de resistencia de un microorganismo a un antibitico, ste no debe utilizarse en forma emprica.
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1. Tratamiento ATB: en un paciente con signos, sntomas y sedimento compatible con I.V.U. o sospecha de pielonefritis Aguda debe iniciarse inmediatamente despus de la toma del urocultivo. EDAD 2 meses VIA E.V. E.V. ANTIBIOTICO Ampicilina Gentamicina Amikacina Ceftriaxona DOSIS 200 mg/kg/da en 4 dosis 5 mg/kg/da en 1 dosis 15 mg/kg/da en 1 dosis 100mg/kg/da en 2 dosis ceftriaxona

+ 2 meses

Para inicio de Amikacina tener en cuenta funcin renal. Si est alterada iniciar Oral Cefalexina TMP-SMX Acido Nalidixico

50mg/kg/da en 4 dosis 8mg/kg/da en 2 dosis 55mg/kg/da en 4 dosis

2. Cistitis Nitrofurantoina Acido Nalidixico Trimetropin Sulfa 5 7 mg/kg/da cada 6 horas 55 mg/kg/da cada 6 horas 8 mg/kg/da cada 12 horas

En el paciente con grmenes resistentes por antibiograma, pero con buena respuesta clnica y sedimento mejorado en 48 a 72 horas, no es necesaria la rotacin de ATB. En el paciente con mala respuesta clnica y germen resistente por antibiograma, se realizar rotacin ATB. La duracin del tratamiento ser de 10 das. 3. Quimioprofilaxis Todo paciente que haya tenido I.V.U. febril hasta la realizacin de la ecografa y la C.U.G.M. Todo paciente en que una vez realizada la ecografa y la cistouretrografa se detecte una uropata, hasta que esta se resuelva. Todo paciente con I.V.U. recurrente ( 3 o ms episodios en 6 meses) por un periodo no menor de 4 a 6 meses ANTIBIOTICO Cefalexina Acido nalidixico DOSIS 25 mg/kg/da en 1 dosis 30 mg/kg/da en 1 2 dosis 99

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Trimetropin sulfa Nitrofurantoina

2 mg/kg/da en 1 dosis 2 mg/kg/da en 1 dosis

El control de los urocultivos de har 48 a 72 horas terminado el tratamiento ATB y peridicamente durante los primeros 2 aos, mensual los primeros 3 meses, bimestral los siguientes 6 y luego cada 3 o 4 meses. La bacteriuria asintomtica no necesita tratamiento ni ATB profilctico. Otros aspectos a considerar en la prevencin de las recurrencias son:

Ingesta abundante de lquidos Adecuada higiene perineal Tratamiento de la parasitosis Tratamiento de la constipacin Atencin de los hbitos miccionales. Recomendar vaciado frecuente y completo de la vejiga.

SEGUIMIENTO Al alta dar cita por consulta externa para continuar estudios y manejo profilctico. Se recomienda que todos los nios de alto riesgo sean seguidos por un tiempo prolongado segn evolucin y los factores pre disponentes que se hayan encontrado. Es necesario el diagnstico y tratamiento precoz y apropiado de las recurrencias de infeccin para reducir el riesgo de dao renal y en aquellos que ya tienen cicatrices renales es necesario un seguimiento constante hasta la adolescencia o edad adulta, por el riesgo de desarrollar hipertensin arterial y falla renal crnica. En muchos casos se necesitan exmenes imagenolgicos de seguimiento y evaluaciones especializadas de Urologa y Nefrologa Peditrica.

5. FLUJOGRAMA DEL ABORDAJE

PACIENTE CON FIEBRE SIN FOCO CLARO Y SOSPECHA DE I.V.U.


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HISTORIA CLINICA COMPLETA

EXPLORACION FISICA: -Observar aspecto Enfermo grave? Rigidez de nuca? Evaluar actitud y respuesta frente al estmulo social Caractersticas de la piel Prueba de torniquete y TA Estado de hidratacin Anomalas urogenitales SOLICITAR: CH, P de O, Gram, PCR NORMAL PATOLOGICO Buscar otro foco CRITERIO PARA HOSPITALIZAR 1.Mal estado general 2.Aspecto sptico 3.No tolerancia va oral 4.Aumento de reactantes de fase aguda 5.Sospecha de no cumplimiento de tto 6.Riesgo social 7.Menor de 3 meses 8.Seguimiento Inadecuado NO CRITERIO

Urocultivo Hemocultivo (sepsis) BUN- Creatinina Ecografa renal Tratar procesos predisponentes ATB E.V.

Urocultivo ATB oral BUN-Creatinina Ecografa renal Educacin Control prioritario

6. EVALUACION COSTO BENEFICIO INSTITUCIONAL


Si puede establecerse a travs de la gua, el valor que representa su implementacin desde el punto de vista costo beneficio, sera ideal colocarlo en este espacio; podra hacerse uso de
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datos estadsticos. De igual forma las evaluaciones de las guas ser definida por la Coordinacion del servicio de Pediatra y la Subgerencia de Servicios de Salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz

7. ACTUALIZACION
Se prev que esta gua, publicada en marzo de 2011, ser actualizada en el plazo de dos aos o bien con anterioridad si hubiera evidencia que justificara un cambio en las recomendaciones publicadas y/o de acuerdo al criterio de la Coordinacin de Pediatra y de la Subgerencia de Servicios de salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz.

8. MONITORIZACION
El servicio de pediatra establecer mensualmente un nmero de muestras de historias clnicas de pacientes con diagnstico de I.V.U para evaluar la adherencia a la gua implementada, generando planes de mejora de acuerdo a los hallazgos encontrados.

7. BIBLIOGRAFIA
1. DE LA CRUZ GORDILLO G. Infeccin del rion y de las vas urinarias. NEFROLOGIA PEDIATRICA. Ed. Gordillo Madrid. Mosby/Doyna 1995 2. Hellerstein, S. Urinary tract infections. Old and New Concepts. Pediatric Clin North Am 3. Napolen Gonzlez Saldaa Infectologa Clnica Peditrica Mc Graw Hill

4. Pediatra de Nelson.
Responsable elaboracin (Director) Firma de aprobacin Resolucin de adopcin de la gua No.

Fecha de elaboracin

Fecha de aprobacin

Vigente a partir de

GUIA DE PRCTICA CLINICA


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INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA EN PEDIATRIA

Fecha de elaboracin 24 Feb 2011


Nota: Esta gua corresponde a una de las 10 primeras causas de morbi-mortalidad del servicio Causa No. ___

AUTORES : DIRECCION O RESPONSABLE DE LA GRUPO COLABORADOR: GUIA: Dr. Daniel Quintero Quintero Servicio de Pediatria Pediatra RESUMEN
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La insuficiencia cardiaca (IC) es un estado fisiopatolgico dado por la incapacidad del corazn o del sistema circulatorio de mantener un adecuado aporte sanguneo a los tejidos en relacin a las demandas metablicas corporales, que en los nios incluyen las demandas de crecimiento y desarrollo a una presin venosa fisiolgica normal. El corazn responde frente a una demanda aumentada con el incremento de la frecuencia cardiaca, la cual es controlada por el sistema neurohumoral, aumentando la contractilidad ventricular, aumentando la precarga; una vez las demandas superan los mecanismos compensatorios, ocurren los signos de IC que en su expresin ms grave comprometen la perfusin perifrica y compromiso multiorganico. El diagnostico de IC depende de varias fuentes clnicas que incluyen la historia clnica, examen fsico, radiografa de trax, ecocardiograma. No existe un nico test especfico. El manejo incluye el control de los factores o causas subyacentes o contribuyentes de la IC, medidas generales, terapia farmacolgica, monitoreo clnico y farmacolgico.

INTRODUCCION
Es un sndrome clnico progresivo con numerosas etiologas y variada sintomatologa, con causas y presentacin clnica que difieren entre nios de diferentes grupos de edades, la etiologa principal de la IC son las cardiopatas congnitas o las enfermedades cardiacas adquiridas o miscelneas.

OBJETIVOS
Prevencin de los estados de IC reconociendo y controlando oportunamente los factores precipitantes. Reduccin de la moribimortalidad asociada a la IC y mejorar la calidad de vida de estos pacientes Estandarizar el manejo de la IC aguda en nios

DIRIGIDO A:
Mdicos generales y de Urgencias, Pediatras e Intensivistas pediatras. Personal de Enfermera y Terapia Respiratoria en el servicio de urgencias peditricas.

1. MARCO TEORICO
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La IC en un sndrome patolgico progresivo que culmina en dilatacin ventricular, adelgazamiento de sus paredes y pobre contractilidad. Existe una interrelacin compleja entre la mecnica cardiaca y las vas complejas que modulan el rendimiento normal y anormal cardiaco. La presentacin clnica abarca desde un recin nacido con IC secundaria a una cardiomiopata dilatada idioptica hasta un adolescente con disnea con una cardiopata congnita con un procedimiento quirrgico paliativo, lo que dificulta lograr una teora unifica que explique tan variada etiologas. Las causas de IC son diversas. Las causas ms comunes son sobrecarga de volumen o de presin o ambas, debido a enfermedad cardiacas congnitas o adquiridas y enfermedades miocrdicas. Las arritmias tambin pueden causar IC. En lactantes la principal causa son las cardiopatas congnitas, en edades posteriores la disfuncin miocrdica de diversas etiologas son causas importantes de IC. Dentro de las causas raras de IC estn enfermedades metablicas y endocrinas, anemia, enfermedades pulmonares, hipertensin arterial sistmica y pulmonar, enfermedades neuromusculares y frmacos como las tetraciclinas. Causas de insuficiencia cardiaca congestiva debido a enfermedades cardiacas congnitas.

Edad
Al nacer

Causa
Sndrome de corazn izquierdo hipoplsico Lesiones con sobrecarga de volumen: Insuficiencia tricspide o pulmonar severa Fistula arteriovenosa sistmica, grande.

1 semana

Transposicin de grandes arterias Ductus arterioso permeable (DAP) en prematuros pequeos Sndrome de corazn izquierdo hipoplsico Retorno venoso pulmonar anmalo total Otros: Fistula arteriovenosa sistmica Estenosis aortica y pulmonar criticas

14 semanas

Coartacin de aorta con anomalas asociadas Estenosis aortica critica Cortocircuitos grandes de I-D (Comunicacin interventricular -CIV-, DAP) Las lesiones previas descritas

46 semanas

Algunas lesiones con cortocircuito I-D como el canal atrioventricular


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6 sem4 meses

CIV grandes DAP grandes Otras como origen anmalo de la arteria coronaria izquierda de la arteria pulmonar

Causas de insuficiencia cardiaca congestiva


Cardiomiopatas adquiridas Disfuncin miocrdica (Asfixia, sepsis, Miocarditis) Enfermedad de Kawasaki Colagenopatas. Enfermedades neuromusculares. Fibroelastosis endocrdica Miocardiopatas: - Anemia severa - Trastornos nutricionales - SIDA Enfermedades del pericardio Cardiopata reumtica Cor pulmonale Endocarditis Arritmias (bloqueo auriculoventricular completo, taquicardia Supraventriculares y ventriculares) Hipertensin arterial Endocrino/metablico Alteraciones electrolticas Hipoglucemia Hipotiroidismo Trastornos del calcio y el magnesio Errores congnitos del metabolismo Enfermedades de depsito Otras Txicos

La clasificacin de la severidad de la IC de la New York Heart Association (NYHA) no es


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aplicable a toda la poblacin peditrica. La clasificacin de Ross y su modificacin es aplicable a todas las edades peditricas; se describen la clasificacin modificada de Ross y se aplicar a los nios de todas las edades.

Clasificacin Modificada de Ross del grado de insuficiencia cardiaca.


Clase I Asintomtico. Clase II Lactante con taquipnea o sudoracin leves durante la alimentacin. Nios mayores con disnea de ejercicio. Clase III Lactante con taquipnea o sudoracin marcadas durante la alimentacin. Duracin prolongada de las tomas. Estancamiento ponderal. Nios mayores con marcada disnea de ejercicio. Clase IV Sntomas de reposo: taquipnea, diaforesis, retracciones, quejido.

2. ABORDAJE CLINICO
EXAMEN FISICO Se deben preguntar antecedentes de cardiopata ya conocida, enfermedades crnicas, medicaciones, problemas en periodo neonatal o de lactancia Sntomas generales (valorar su presencia y el tiempo de aparicin): - Estado general y nivel de conciencia - Fatiga, cansancio con el juego, el deporte o incluso las actividades cotidianas. - Estancamiento ponderal o incluso prdida de peso. - Rechazo del alimento, dificultades en la alimentacin. Auscultacin cardiopulmonar: taquicardia, ritmo de galope, soplos, tonos apagados, estertores, sibilancias. Hepatomegalia y edemas perifricos (evaluar regin sacra). Pulsos dbiles, mal relleno capilar, palidez, diaforesis. Ingurgitacin venosa yugular. Cianosis. Oliguria. Toma de signos vitales: T, FC, FR, TA.

Sntomas y signos sugestivos de IC:


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- Por fallo miocrdico: . Mala perfusin perifrica. . Taquicardia basal (> 150 en el lactante y > 100 en el nio mayor). . Ritmo de galope. . Sudoracin, frialdad. . Pulsos dbiles y rpidos. . Oliguria. . Falta de medro en lactantes. - Por edema pulmonar: . Disnea, ortopnea. . Taquipnea. . Tos. . Sibilancias y crepitantes (en fases iniciales slo hay taquipnea y sibilancias; los crepitantes implican un edema pulmonar importante). . Cianosis. . Infecciones respiratorias frecuentes - Por congestin venosa: . Hepatomegalia. . Edemas perifricos, ascitis, anasarca

Datos clnicos que pueden orientar el diagnstico etiolgico


Historia previa de amigdalitis, soplo. Presencia de otros criterios de Jones Historia de infeccin respiratoria de vas altas Alteraciones ECG Fiebre Palpitaciones Dolor torcico, Tonos apagados, +/frote pericrdico Carditis reumtica Miocarditis, Pericarditis

Endocarditis, Sepsis Taquiarritmias Pericarditis

3. ENFOQUE PARACLINICO
PRUEBAS ANALITICAS Y RADIOLOGICAS
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Buscan llegar a un diagnstico complementario a la anamnesis, examen fsico; son pruebas que algunas de ellas se solicitan desde el servicio de urgencias. Rx de trax Sirve de apoyo diagnstico, evaluar el ndice cardiotorcico (ICT), parnquima y flujo pulmonar. Es frecuente que en IC haya cardiomegalia.

ICT normal: Neonatos 0,60 < 2 aos 0,55 > 2 aos: 0,50 Vascularizacin pulmonar. Determinar el patrn de flujo: Patrn de congestin venocapilar (IC izquierda), caracterizado por redistribucin del flujo a los lbulos superiores > que los inferiores), tractos hiliofugales, lneas B de Kerley, edema intersticial-alveolar. Patrn de pltora pulmonar o hiperflujo pulmonar por cortocircuito I-D. Se observa un aumento de tamao de arterias pulmonares principales, imgenes redondas (arterias cortadas de travs y mayores que el bronquio satlite. Patrn de hipertensin pulmonar. Si caracteriza por arterias hiliares dilatadas y perifricas disminuidas.

Parnquima pulmonar: Enfisema lobar por compresin bronquial por dilatacin vascular, edema intersticialalveolar, atelectasias, condensaciones Es importante en los lactantes diferenciar la silueta cadiotimica normal. Electrocardiograma Es diagnostico en las arritmias. Valora alteraciones en la repolarizacin y el voltaje en enfermedades miocrdicas y pericrdicas, adems signos de hipertrofia de cavidades.

Laboratorio clnico
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La orientacin de las determinaciones a solicitar va a depender del grado de enfermedad, conocimientos de los antecedentes e, impresin diagnostica etiolgica. Son de utilidad el valorar: Hemograma: descartar anemia, poliglobulia y valorar signos de infeccin. Electrolitos: descartar desequilibrios causantes de arritmias o efectos dilucionales, vigilar potasemia. Gases sanguneos: descartar desequilibrios cido bsicos, evaluar oxigenacin y ventilacin. Bioqumica: glicemia, funcin heptica y renal, PCR, CPK, CK-MB y troponina si se sospecha isquemia o miocarditis. Ecocardiografa. Para descartar cardiopata estructural o funcional, derrame pericardico. Diagnostico de las cardiopatas congnitas Digoxinemia en los casos de los pacientes que reciben dicho frmaco. Microbiologa. Si la orientacin diagnostica involucra entidades infecciosas que pueden ser aislados los microorganismo causales o identificacin serolgica o reaccin de cadena de la polimerasa de las mismas, como puede ser estudio para adenovirus, enfermedad de chagas, coxsackie, virus Echo, influenza, VRS, parainfluenza, varicela, CMV, EBV, HIV, parvovirus, enterovirus, Mycoplasma, Borrelia, dengue. Evaluar cuando corresponda portadores de streptococco B hemoltico grupo. Estudio metablico: para descartar enfermedades mitocondriales y otros errores congnitos del metabolismo en las sospechas de cardiomiopatas metablicas. Estudio de enfermedades autoinmunes, cuando la orientacin diagnstica involucre estas entidades, incluye la solicitud de Anti-Ro, Anti-La, ANA, anticuerpos antimiosina, anti-ANT, FR y VSG. La determinacin del pptido natriurtico (hormona secretada por el miocardio) se eleva en pacientes con IC. Su magnitud se correlaciona directamente con el grado de IC e inversamente con la fraccin de eyeccin. Es de ayuda para la valoracin de la descompensacin de pacientes cardipatas. El digital es un frmaco altamente txico, sea que el paciente lo venga recibiendo o se vaya a administrar es necesario tener presente los signos de toxicidad. La intoxicacin digitlica se caracteriza por sntomas generales (anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, alteraciones visuales, debilidad, empeoramiento de la IC preexistente) y por alteraciones del ritmo cardiaco, que pueden ser muy graves. En general debe pensarse que cualquier arritmia en un paciente digitalizado est relacionada con el frmaco. Hay que distinguir los cambios electrocardiogrficos propios del efecto de la digital de aquellos que son consecuencia de la toxicidad digitlica: Efectos farmacolgicos no txicos: acortamiento del QTc, descenso del ST (cubeta) y disminucin de la amplitud de la onda T. Toxicidad: COORDINACION DE LA GUIA: COORDINACION DE PEDIATRIA HUEM 110 DR. CARLOS ALBERTO RINCON POVEDA AUDITOR DE CALIDAD HUEM ______________________________________________________________________

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- Prolongacin del PR, que puede progresar a bloqueo AV de segundo grado. - Bloqueos de segundo o tercer grado. - Bradicardia sinusal profunda. Arritmias supraventriculares: extrasstoles auriculares, taquicardia supraventricular (que se acompaa frecuentemente de bloqueo AV), fibrilacin y flutter auricular. - Arritmias ventriculares: bigeminismo, trigeminismo, extrasstoles ventriculares, taquicardia y fibrilacin ventriculares. Con los datos clnicos y estudio paraclnico se busca identificar causas de IC o signos de bajo gasto cardiaco y compromiso multiorgnico.

4. ENFOQUE TERAPEUTICO
Estabilizacin inicial y medidas generales: Estas medidas estn orientadas a la adecuada monitorizacin y control de estos pacientes, correccin de factores que pueden empeorar la situacin de IC y minimizar los estmulos y acciones que puedan causar irritabilidad y aumento de las demandas metablicas. ABC de reanimacin, va area permeable, valorar estado de conciencia. Posicin semisentada 20 30 Reposo (evaluar pertinencia de sedacin) evitar estmulos que aumenten la irritabilidad (ambiente tranquilo), normotermia Monitorizacin cardiorespiratoria y saturacin de oxgeno. Restriccin de lquidos (50-75% de las necesidades basales). En general se efecta por cortos periodos de tiempo en la fase aguda de la enfermedad, para no limitar el aporte calrico y segn respuesta de la sintomatologa congestiva. Control presin arterial, peso diario. Control de lquidos administrados / eliminados: Meta de diuresis 1-2 cc/kg/h, control de edemas o sobrecarga circulatoria. Correccin de los desequilibrios (DHE) electrolticos y cido bsicos. Diurticos: de eleccin la furosemida. Es preciso controlar los niveles de potasio y sodio sricos, puede producir alcalosis hipoclormica. Dosis: VO, 0,5-3 mg/kg/dosis; IV, 0,5-1 mg/kg/dosis, ajustada a estado de hidratacin y diuresis. Oxigenoterapia. Evitando los estados de hiperoxia o alta presin de oxgeno. en los casos de sospecha o diagnsticos de hiperflujo pulmonar por cortocircuito de izquierda a derecha o fisiologa univentricular Consulta con Cardiologa infantil. Ingreso en UCIP en los casos graves de choque cardiocirculatorio o inestabilidad
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cardiorespiratoria o severa alteracin hdrico electroltica o signos de bajo gasto cardiaco. Apoyo inotrpico, guiado por el patrn hemodinmico congestivo, vasodilatacin o distributivo o de hipoperfusin. Tratamientos especficos: - Antiarrtmicos o cardioversin segn el compromiso hemodinmico o no de la arritmia y orientacin diagnstica - Inmunoglobulina en Kawasaki y en miocarditis. - PgE1 en cardiopatas congnitas debut para mantener el conducto arterioso permeable. Dosis: 0,01 0,1 mcg/kg/minuto. Sedantes. Cuando su administracin sea requerida, considerar: Morfina: 0,05 0,1 mg/kg subcutnea o intravenosa cada 4 o 6 horas Midazolam: 0,2 0,3 mg/kg intranasal o 0,05 0,1 mg/kg endovenoso Diurticos: La furosemida es el diurtico de eleccin en la IC aguda (nivel de evidencia C)

Uso de diurticos
Frmaco Furosemida Dosis nio Dosis adulto

0,5-3 mg/kg/dosis cada 6-8-12 20-80 mg/dosis cada 8 horas vo horas vo 0,5-1 mg/kg/dosis cada 6-8-12 20-40 mg/dosis cada 8 horas e horas e.v.

Furosemida

Espironolactona

2-3 mg/kg/da cada 8 o 12 horas, vo

25-100 mg cada 12 horas

Hidroclorotiazida

2-4 mg/kg/da cada 8 o 12 horas, vo

50-100 mg cada 12 horas

Inotrpicos:
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En el tratamiento de la IC aguda grave generalmente es necesario el uso inicial de inotrpicos potentes como catecolaminas en infusin continua. Como tratamiento de continuacin o para el manejo de los casos menos graves suele utilizarse la digital.

Digitalizacin / mantenimiento en nios.

Digitalizacin1 (g/kg/da)

Mantenimiento2 (g/kg/da)

Edad

Oral

EV

Oral

EV

Pretermino

20

15

3-4

RNT y < 2 meses

30

20 - 25

8 10

6-8

2 meses - 2 aos

40

30

10

7-9

>2 aos

30

25

8 10

6-8

Adolescente-adulto

1 1.5 mg/dia

0.5 1 mg/dia

125 500 g/da

100-400 g/da

Se divide en tres dosis cada 8 horas: 1 (50%), 2 (25%) y 3 (25%). Se divide en 2 dosis iguales cada 12 horas. Niveles teraputicos: 0,7-2 ng/ml

La digital en la infancia (nivel de evidencia C) es de eleccin como manejo en los casos no graves sintomticos. Su indicacin es precisa conociendo el estado basal de los electrolitos y
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electrocardiograma, as como la funcin renal. Contraindicada en caso de miocardiopata hipertrfica, bloqueo cardiaco completo o taponamiento cardiaco. Se recomienda calcular la dosis por dos personas distintas dado su estrecho rango teraputico. En los casos sintomticos leves comenzar con la dosis de mantenimiento; se reserva la va endovenosa para los casos graves. Seguimiento electrocardiogrfico y monitoreo de electrolitos y funcin renal en el paciente inestable. Los frmacos inotrpicos ms potentes estn reservados a la UCIP o cuando se asegure una va endovenosa central y ptimo monitoreo hemodinmico. Se indica con clnica de bajo gasto cardiaco importante que no responde rpidamente a las medidas generales de estabilizacin inicial y en los estados de IC grave. Segn el patrn hemodinmico se consideraran dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina, vasopresina,isoproterenol, milrinone. Vasodilatadores: Desde el punto de vista fisiopatolgico su finalidad es reducir la postcarga ventricular y segn el estado clnico y orientados por la fisiopatologa de la causa de la IC sern indicados. Son un complemento del manejo general, diurtico e inotrpico. Captopril o enalapril: no est indicado como tratamiento inicial en la descompensacin aguda, pero s es frecuente su utilizacin como terapia crnica de la IC, sobre todo en la disfuncin ventricular de grado moderado o severo (nivel de evidencia B). Nitroprusiato. En los estado graves donde es necesario optimizar la postcarga para controlar los factores patognicos agravantes o limitar el dao. Nitroglicerina. Con un diagnostico definido se instaura el tratamiento especifico como el caso de drenaje de un taponamiento cardiaco, salicilatos para la pericarditis, antiarrtmicos en las arritmias cardiacas, inmunoglobulinas en la miocarditis o sndrome de Kawasaki, tratamiento especifico de las cardiopatas congnitas cuando es necesario, manejo de la crisis o estados de hipertensin arterial sistmica. Escapan a los objetivos de la presente gua, pero es necesario considerar que frente al fracaso teraputico farmacolgico en los casos que no est indicado para control o manejo del estado agudo de IC o de choque cardiognico de medidas invasivas teraputicas en hemodinmica peditrica o de un procedimiento quirrgico cardiovascular, la existencia de la aplicacin de tcnicas invasivas de asistencia extracorprea (ECMO asistencia mecnica de oxigenacin extracorprea).

5. FLUJOGRAMA DEL ABORDAJE

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6. EVALUACION COSTO BENEFICIO INSTITUCIONAL


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Con la implementacin de un proceso clnico diagnostico en IC a travs del desarrollo de una va clnica que establece las bases para optimizar el abordaje y actuando precoz en el desarrollo de la enfermedad, es costo beneficio en la atencin de los pacientes en edades peditricas actuar con criterios unificados en el manejo en la IC y evaluar los resultados en el tiempo.

7. ACTUALIZACION
Se prev que esta gua, publicada en marzo de 2011, ser actualizada en el plazo de dos aos o bien con anterioridad si hubiera evidencia que justificara un cambio en las recomendaciones publicadas y/o de acuerdo al criterio de la Coordinacin de Pediatra y de la Subgerencia de Servicios de salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz.

8. MONITORIZACION
Inicialmente se socializar entre todo el personal que labora en el servicio de Pediatra. Posteriormente se revisarn las historias clnicas de aquellas pacientes que presenten esta patologa. Tasa de ingreso con diagnsticos de IC en los servicios de urgencias, mortalidad, das estancia hospitalaria, porcentaje de remisin, porcentaje de traslado a UCIP, causas etiolgicas de IC. Revisin de casos clnicos.

9. BIBLIOGRAFIA
1. Quintill JM. Insuficiencia cardiaca en urgencias. Servicio de Pediatra. Seccin de Urgencias. Hospital Sant Joan de Du. Universitat de Barcelona. http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/insuficiencia_cardiaca_en_urgencias. pdf. 12 - 02 -2011. 26-02-2011. 2. Lt Col Mukti Sharma LC, Nair CM, SK Jatana LC, BN Shahi LG. Congestive Heart Failure in Infants and Children. MJAFI 2003; 59:228-233 3. Hsu DT, Pearson GD. Heart Failure in Children Part I: History, Etiology, and Pathophysiology. Circ Heart Fail. 2009;2:63-70 4. Hsu DT, Pearson GD. Heart Failure in Children : Part II: Diagnosis, Treatment, and Future Directions. Circ Heart Fail. 2009;2:490-498 5. Park MK. Pediatric Cardiology for Practitioners. 5th ed. 2008: chapter 27. 6. Satou GM, Halnon NJ. Pediatric Congestive Heart Failure. 2009. http://emedicine.medscape.com/article/901307-overview. 12 -02 -2011. 26 -02 -2011. Responsable elaboracin (Director) Fecha de elaboracin Firma de aprobacin Resolucin de adopcin de la gua No. Vigente a partir de

Fecha de aprobacin

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GUIA DE PRCTICA CLINICA TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE PEDITRICO INTOXICADO AGUDO

Fecha de elaboracin 24 Feb 2011


Nota: Esta gua corresponde a una de las 10 primeras causas de morbi-mortalidad del servicio Causa No. ___

AUTORES : DIRECCION O RESPONSABLE DE LA GUIA: Dr. Victor Gomez Pediatra

GRUPO COLABORADOR: Servicio de Pediatria


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RESUMEN
Una de las causas ms comunes de accidentes en nios menores de 6 aos es la ingestin de sustancias txicas. Las sustancias txicas que los nios ingieren con mayor frecuencia son productos de limpieza, medicamentos y productos de cuidado personal. En la mayora de los casos, el agente ingerido tiene efectos mnimos o no es txico en realidad, pero en otras ocasiones los efectos secundarios ponen en riesgo la vida del nio. Las intoxicaciones son situaciones en las cuales los nios o adolescentes entran en contacto con sustancias potencialmente letales y que demandan una accin rpida por parte de la familia o del cuerpo mdico y paramdico para evitar disminuir los efectos. Se pueden caracterizar dos grupos: Menores de 6 aos, en quienes la exposicin es generalmente a un slo txico. Ingieren poca cantidad, no son intencionales. Si los responsables se dan cuenta, consultan en forma relativamente oportuna. En los casos que se presentan 2 o ms txicos, o si es reiterativo, o el paciente tiene otras lesiones, puede constituir indicios de maltrato. Mayores de 6 aos y adolescentes. En estos es frecuente la exposicin a mltiples agentes, las sobredosis de drogas, psicoactivos y alcohol, el gesto suicida y la demora en la atencin. Es nuestro deber contar con unas guias de manejo general para abordar posteriormente cada caso de manera especfica y salvaguardar la vida de cada paciente

INTRODUCCION
Las intoxicaciones constituyen un problema frecuente en Pediatra. Estudios efectuados en diversos lugares revelan que hasta el 7% de las consultas de Urgencia corresponden a ingestiones e intoxicaciones, que en nios pequeos habitualmente son el producto de un accidente. En adolescentes y adultos, por el contrario, se deben casi siempre a la ingesta voluntaria con fines suicidas Al revisar las causas de Intoxicacin, en primer lugar estn los medicamentos, con un 44%, seguido de productos Industriales y Qumicos con un 11% y productos de Aseo y Plaguicidas con un 10 y 8 % respectivamente. Al analizar el grupo de medicamentos, los ms frecuentes son aquellos que comprometen el Sistema Nervioso Central con un 53,6 %, seguido por medicamentos para el Tracto Respiratorio y los Antimicrobianos. Entre los que afectan el Sistema Nervioso Central predominan las benzodiazepinas con 52,2 %, seguidas por los antidepresivos con un 13.2%. Los nios generalmente ingieren un solo compuesto, mientras que los adultos y adolescentes tienden a tener ingestiones mltiples.
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La historia dada por el paciente es habitualmente inadecuada. Debe interrogarse cuidadosamente a los familiares y acompaantes acerca de la posibilidad de acceso a frmacos y la presencia de envases de ellos en las cercanas, los que se deben presumir originalmente llenos. Los trastornos resultantes de una intoxicacin se producen habitualmente a las cuatro horas pos ingestin, pero los alimentos pueden retardar su inicio. El grado de compromiso orgnico y el tiempo que tomen ellas en expresarse depender de la forma de ingreso al organismo. La ingestin, aspiracin, contacto drmico y otras formas de contaminacin tienen su propia dinmica. En nios las causas son diferentes segn edad. La evaluacin clnica debe ser rpida y debe considerar, en primer lugar el registro de signos vitales, mantenimiento de la va area permeable, evaluacin neurolgica y la funcin cardiocirculatoria. La orofaringe debe ser examinada en bsqueda de quemaduras o trozos de material txico.

OBJETIVOS
Identificar las acciones bsicas de la atencin del paciente peditrico con intoxicacin aguda en urgencias. Identificar los principios generales para el manejo de intoxicados en urgencias.

DIRIGIDO A:
Profesionales mdicos generales y especialistas en pediatra que laboran en el servicio de urgencias de pediatra del Hospital Universitario Erasmo Meoz.

1. MARCO TEORICO
Las intoxicaciones son situaciones en las cuales los nios o adolescentes entran en contacto con sustancias potencialmente letales y que demandan una accin rpida por parte de la familia o del cuerpo mdico y paramdico para evitar disminuir los efectos. Se pueden caracterizar dos grupos: Menores de 6 aos, en quienes la exposicin es generalmente a un slo txico. Ingieren poca cantidad, no son intencionales. Si los responsables se dan cuenta, consultan en forma relativamente oportuna. En los casos que se presentan 2 o ms txicos, o si es reiterativo, o el paciente tiene otras lesiones, puede constituir indicios de maltrato.
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Mayores de 6 aos y adolescentes. En estos es frecuente la exposicin a mltiples agentes, las sobredosis de drogas, psicoactivos y alcohol, el gesto suicida y la demora en la atencin. Entre los txicos que las causan estn los siguientes: - Los plaguicidas, principalmente Organofosforados, Carbamatos, Paraquat, Amitraz. - Roenticidas: Coumarnicos, Fluoracetato de sodio y Talio. - Cianuro y Creolina (veterina). - Otras sustancias: hidrocarburos, inhalantes y psicoactivos Con relacin a los medicamentos se presentan tanto reacciones de idiosincrasia como sobredosis. - antiemticos, fenotiazinas, antitusivos. - anticonvulsivantes: carbamazepina, cido valprico y fenobarbital. - analgsico: salicilatos y acetaminofen. - hierro. - digitlicos. - remedios caseros: sauco (sambucus nigra)(*), paico (Chenopodium ambrosioides), yantn (plantago major), rnica (rnica chamissonis), catapis (thevetia peruviana)(**); - plantas: hongos y bayas.

2. ABORDAJE CLINICO
Examen fsico, interpretacin de los hallazgos, establecimiento del diagnstico y ayudas diagnsticas. Anamnesis: Durante el interrogatorio, en el caso de tener historia clara de contacto con alguna sustancia txica, se deben hacer todas las preguntas: Qu sustancia pudo ingerir? En qu cantidad pudo ingerir? Cundo?, Cmo? Dnde?, Quin?, Por qu? y de ser posible conseguir una muestra del elemento. En qu circunstancias se encontraba el paciente? Qu sustancias o medicamentos tienen en la casa y por qu? No siempre se pueden obtener estos datos y menos la evidencia, en estos casos sospechamos de intoxicacin: Cuadro clnico de inicio sbito o de causa desconocida: neurolgico, gastro-Intestinal, cardiovascular o que comprometa varios sistemas. Si existen otras personas afectadas. Paciente en estado grave Si no existe relacin entre la historia clnica y el examen fsico. Si existe la duda.
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Se debe tener precaucin con pacientes asintomticos inicialmente, en intoxicaciones con sustancias como: Acetaminofen Hierro Paraquat Roenticidas: - anticoagulantes

Examen Fsico. Si se encuentra pasividad en el nio, sin reacciones ante estmulos desagradables y es un nio que probablemente est en malas condiciones y probablemente con compromiso cel sistema nervioso central. Desde el principio se debe efectuar un "triage" adecuado, que puede implicar el detectar y corregir al mismo tiempo. Siempre se tener en cuenta el A B C (que en Toxicologa puede llegar hasta E F)

A: Vas Areas. El paciente respira o no. La posicin relajada y hacia adelante, "roncando" o con estridor puede indicar que el paciente est obstruido. Se debe inspeccionar si tiene aumento en todas sus secreciones, presencia de vomito, signos de broncoaspiracin. B: Breath. Esfuerzo respiratorio; detectar signos de falla respiratoria. La primera causa de paro cardiorespiratorio en pediatra es la hipoxemia. C: Circulacin. Evaluar si el paciente est en paro cardiorespiratorio o no, la frecuencia cardaca, el llenado capilar, los pulsos, el color de la piel, la presin arterial (debe hacerse con los implementos adecuados para cada nio), la temperatura, si hay signos de sangrados activos o previos. D: "Disability" (alteracin de las funciones) y Dextrometer. E: Examen fsico, Estado neurolgico (pupilas, conciencia, convulsiones, reflejos, tono, movimientos anormales), ECG.

Se debe incluir el examen de los genitales (en nias y nios) para descartar abuso sexual
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como causa de la intoxicacin; en este caso se debe guardar la ropa en forma adecuada. Los txicos como el Amitraz pueden dar todos los signos de muerte cerebral. Los sedantes como benzodiacepinas y barbitricos es posible que generen depresin respiratoria y alteraciones severas del estado de conciencia hasta el coma. Los organofosforados producen bradicardia e incremento en las secreciones. En nios, por la diferente distribucin de receptores, por las rutas metablicas distintas, existe la posibilidad de que se presenten cuadros clnicos atpicos; por ejemplo, con los organofosforados pueden ser ms frecuentes las manifestaciones del sistema nervioso central y el sndrome intermedio que las muscarnicas clsicas. La presencia de ciertos sntomas y signos pueden clasificarse en sndromes txicos, dentro de los cuales los principales estn: Anticolinrgico: Midriasis, fiebre, leo, taquicardia, rubor, mucosas secas, visin borrosa, retencin urinaria, mioclonus, psicosis txica, agitacin, convulsiones y coma. Causado por: Atropina, antihistamnicos, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, floripondio (planta alucingena). Colinrgico: Miosis, salivacin, epifora, defecacin, emesis, bradicardia, broncoconstriccin. Causado por: Insecticidas organofosforados y carbamatos, pilocarpina. Extrapiramidal: Coreoatetosis, hiperreflexia, trismos, opisttonos, rigidez y temblor Causado por: Haloperidol, fenotiazinas. Alucingeno: Alucinaciones, despersonalizacin, desrealizacin. Causado por: Anfetaminas, canabinoides, cocana, fenciclidina, alcaloides indol. Narctico: Estado mental alterado, respiracin profunda, bradipnea, miosis, bradicardia, hipotermia. Causado por: Opioides, propoxifeno, pentazocina Sedante/hipntico: Sedacin con depresin del SNC progresiva. Coma, sopor, apnea, delirium, alucinaciones. Causado por: Anticonvulsivantes, antipsicticos, barbitricos, benzodiazepinas, etanol, fentanil, opioides, propoxifeno, antidepresivos tricclicos.

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Serotoninrgico: Confusin, mioclonus, hiperreflexia, diaforesis, temblor, rubor, diarrea, fiebre. Causado por: Clomipramina, fluoxetina, isoniazida, paroxetina, sertralina, citalopram. Estimulante: Agitacin, taquicardia, temblor, insomnio, convulsiones, euforia, midriasis, anorexia y paranoia.Causado por: Anfetaminas, cafena, cocana, nicotina, efedrina, pseudoefedrina. Solvente: Letargia, confusin, mareos, cefalea, agitacin, incoordinacin, desrealizacin, despersonalizacin. Causado por: Acetona, hidrocarburos, naftaleno, tricloroetano, tolueno.

3. ENFOQUE PARACLINICO
AYUDAS DIAGNSTICAS. El paciente debe estar monitorizado.

- Qumica sangunea: Glucosa en sangre, inicial glucometra (hipoglicemia en lactantes: <40, nios mayores <70 o si hay signos y sntomas), iononograma completo, pruebas de funcin renal, hepticas, pH y gases arteriales, cuadro hemtico, pruebas de coagulacin. - Citoqumico de orina. - Rayos X: (Rx de abdomen en sulfato ferroso y algunas fenotiazinas), bolsas para el transporte de estupefacientes, signos de broncoaspiracin, SDRA, perforaciones por custicos, neumotrax o neumomediastino. - ECG: Bsico en el diagnstico de arritmias e intoxicaciones por medicamentos carditxicos. - Pruebas rpidas: cianuro, fenotiazinas, salicilatos, etc. - Dosificacin: en sangre y orina, Idealmente selectiva de acuerdo con los hallazgos clnicos. En nuestro medio se puede detectar: alcohol metlico y etlico, salicilatos, opiodes/herona, canabinoides, anticonvulsivantes como fenobarbital, carbamazepina, cido valprico, metales pesados y colinesterasas entre otros.

4. ENFOQUE TERAPEUTICO
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MANEJO GENERAL. La reanimacin y estabilizacin del paciente debe realizarse al mismo tiempo con el ABC D, E... A: vas areas: Alinear la cabeza, levantar la mandbula. En nios la cabeza debe estar en posicin neutra, pues la hiperextensin obstruye; coloque una almohadillita delgada o una sabana de bajo de los hombros del paciente. Aspirar secreciones. B: Oxigenar y si no hay va area adecuada intubar: En casos de intoxicacin con Paraquat no se debe suministrar oxgeno. C: Circulacin: Canalizar una vena adecuada, recuperar volemia, hidratar. Avanzada: masaje cardaco, adrenalina, atropina, NaHCO3, etc. D: Dextrometer. En casos de hipoglicemia (0,25 - 0,5g /Kg).en lactantes: dextrosa 10% 1- 2 cc/Kg, en nios mayores: dextrosa 25%: 1 -2 4 cc/K. "Disability": vigilar el estado neurolgico y las otras fallas. Descontaminacin. E: Exposicin: Retirar al paciente de la fuente del txico, desvestir. Baar y arroparlos por el riesgo de hipotermia. Estado cido-bsico. Endoscopia: Indicada en el caso de ingesta de custicos. (debe realizarse en forma en forma temprana para evitar el riesgo de perforaciones, ingesta de fsforo blanco( pues puede quedar muy adherido a las mucosas). UCI: En casos graves, de falla respiratoria, falla orgnica multisistmica, que necesiten ventilacin mecnica asistida o soporte inotrpico. Descontaminacin. Disminuir la absorcin de la sustancia. Desvestir: Cuando sea del caso. Baar. En el caso de nios debe ser con agua tibia y arroparlos por el riesgo de hipotermia. Recordar la proteccin al personal que realiza este procedimiento para evitar su intoxicacin. Dilucin de txicos est indicado los casos de custicos, y lo ms recomendable es la ingesta de agua. Tambin se ha utilizado papilla o leche. Lavado gstrico. Elimina aproximadamente un 30% del txico.

Es ms seguro pasar la sonda por va nasogstrica pero la va orogstrica permite pasar una
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sonda de mayor dimetro. Se puede pasar un volumen de 10 - 15 cc/Kg en cada recambio, hasta obtener un lquido transparente igual al que se est ingresando, con un total aproximado de 3000cc. Se realiza con SOLUCION SALINA en casi todos los casos por el riesgo de producir desequilibrios hidroelectrolticas en los menores. En caso de intoxicacin con barbitricos e inhibidores de colinesterasas (organofosforados y carbonatos) se puede utilizar una solucin de bicarbonato de sodio al 3%. Si el paciente tiene alteraciones de conciencia, debe ser intubado previamente. Riesgos: - Broncoaspiracin. - Laringoespasmo. - Respuestas vgales. - Rupturas viscerales, Neumotrax o Neumomediastino. Contraindicaciones relativa: depresin de Sistema Nervioso Central (SNC) por el riesgo de Broncoaspiracin. Contraindicaciones: Intoxicacin por Hidrocarburos y Custicos. Hipertensin endocraneana. Carbn activado Es una de las piedras angulares del tratamiento en Toxicologa, algunos lo llaman la "Dilisis Intestinal", pues capta elementos y algunas veces ayuda a eliminar a travs de las vellosidades intestinales los ya absorbidos. No es til para hierro, litio, metales pesados, custicos, hidrocarburos, alcohol, etilenglicol, cianuro Dosis: 1g /Kg en solucin con agua al 25%; 4cc de agua por c/1g de carbn activado Otros Adsorbentes: Tierra de Fuller en intoxicacin por Paraquat, colestiramina en organofosforados y digitlicos y almidn en intoxicacin por yodo. Riesgos: - Impactacin fecal y la formacin de un verdadero bezoar, (mayor precaucin con los opiceos, pues disminuyen en forma significativa el peristaltismo.) - Broncoaspiracin. Catrticos. La mayora tienen efecto osmtico. Su utilidad es mnima en la descontaminacin pero es bsico para evitar la impactacin por el carbn activado, pues si no se ha presentado deposicin en 6 horas, el catrtico debe ser repetido. - Manitol 20%: dosis: 1gr / K (5cc /K), por sonda o por va oral. En pediatra tiene la ventaja de ser dulce, si el nio se retira la sonda, caso que es frecuente, COORDINACION DE LA GUIA: COORDINACION DE PEDIATRIA HUEM 125 DR. CARLOS ALBERTO RINCON POVEDA AUDITOR DE CALIDAD HUEM ______________________________________________________________________

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se puede administrar por va oral con facilidad - Sulfato de Magnesio: "Sal de Epson" al 25% bien pesada o "Leche de Magnesia Phillips" al 8,5%. Dosis: nios: 250 mg /K , adultos: 500mg / K Riesgo: deshidratacin e inestabilidad hemodinmica Irrigacin intestinal o descontaminacin gastrointestinal total. Est indicada en intoxicaciones por elementos en que no es til el carbn activado, en casos de medicamentos de liberacin lenta o en el lavado gstrico no se logra recuperar gran cantidad del txico. Se realiza con sustancias no absorbibles por el intestino como el polietilenglicol, que producen diarrea sin efecto osmtico y sin riesgo de deshidratacin o prdidas electrolticas. Riesgo: vmito Polietilenglicol (PEG): se diluye 1 sobre en 1 litro de agua y se administra por sonda nasogstrica. Dosis: 15 - 25cc/Kg/hora hasta que las heces sean completamente claras, iguales al lquido que ingresa o hasta que no haya evidencia radiolgica del txico en el intestino Alcalinizacin. .Se utiliza principalmente en intoxicaciones por cidos dbiles, pues al variar el pH urinario inhiben la reabsorcin del txico a nivel de los tbulos renales. Indicada con sustancias como fenobarbital, salicilatos, cido 2,4D, metanol, clorpropamida, metotrexate. En lactantes la dilucin debe ser en mayores 1 : 1 proporcin 1: 3, en pre-escolares 1 :2 y en nios

El Bicarbonato de sodio es el antdoto especfico en la intoxicacin por Antidepresivos tricclicos, caso en el cual est indicado el bolo en forma rpida y a veces sin diluir. Se suministra un bolo de 1 mEq/ Kg. Dosis de mantenimiento: a los lquidos de mantenimiento del nio, los cuales son de acuerdo a su edad, peso, prdidas proyectadas y estado de hidratacin, se puede suministrar inicialmente una mezcla en Dextrosa al 5% que contenga Bicarbonato de sodio con 40mEq/L y se va incrementando su concentracin en forma progresiva, para mantener un pH urinario entre 7 y 8, o un pH srico entre 7,45 y 7,55. Las soluciones con NaHCO3 son inestables y no deben prepararse por ms de 4 Horas. Es importante tener en cuenta que es ms fcil corregir una acidosis metablica que una alcalosis metablica.

Antdotos. Solo se mencionados algunos: Intoxicacin Antdoto

Metanol.........................................Etanol, cido flico


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Benzodiazepinas...........................Flumazenil, Aminofilina Opiceos.......................................Naloxona, Aminofilina Antidepresivos Tricclicos.............Bicarbonato de sodio Acetaminofen................................N-Acetil-Cisteina Fenotiazinas..................................Difenhidramina, Biperideno Hierro............................................Desferoxamina Coumarnicos...............................Vitamina K1 Heparina........................................Protamina Atropina.........................................Fisostigmina Captopril........................................Naloxona Calcio Antagonistas.......................Gluconato o cloruro de calcio Bloqueadores.............................Glucagn Digitlicos......................................Anticuerpos anti digital, Sulfato de Magnesio. Metahemoglobinemia....................Azul de metileno Organofosforados.........................Pralidoxima, Difenhidramina Cianuro.........................................Nitrito de amilo, Nitrito de sodio, Hiposulfito de sodio Monxido de Carbono..................Oxigeno hiperbrico. Plomo........................................... EDTA Talio..............................................Penicilamina Mercurio, Arsnico........................BAL

5. FLUJOGRAMA DE ABORDAJE

FLUJOGRAMA INTOXICACION AGUDA EN URGENCIAS


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PACIENTE CON INGESTA DE TOXICO

INCONCIENTE

CONCIENTE

A-B-C

MEDIDAS DE SOPORTE, BRONCOESPASMO-HIPOXIA SHOCK BRADIARRITMIAS

RCP-BASICO RCP AVANZADO

PRINCIPIOS BASICOS INTOXICACION

PRINCIPIO BASICO INTOXICACIONES

IDENTIFICACION DEL TOXICO

MANEJO ESPECIFICO

APOYO A LOS SITEMAS

BLOQUEO DE LA ABSORCION DEL TOXICO

AUMENTO DE LA ESCRECION DEL TOXICO

EMPLEO DE ANTIDOTOS ANTAGONISTAS ESPECIFICO

6. EVALUACION COSTO BENEFICIO INSTITUCIONAL


El real costo beneficio institucional de la presente gua es procurar que todo el personal que maneja los pacientes con Intoxicaciones en el Servicio de Pediatra de la ESE Hospital
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Universitario Erasmo Meoz lo haga de igual forma y con el mismo criterio. El manejo protocolizado en base a unas guas de manejo permite generar un actuar racional de los recursos en base a una orientacin diagnstica y teraputica, sin que esto signifique no tener en cuenta la aplicacin del conocimiento en base a la experiencia y pericia del mdico. De igual forma las evaluaciones de las guas ser definida por la Coordinacion del servicio de Pediatra y la Subgerencia de Servicios de Salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz

7. ACTUALIZACION
Se prev que esta gua, publicada en marzo de 2011, ser actualizada en el plazo de dos aos o bien con anterioridad si hubiera evidencia que justificara un cambio en las recomendaciones publicadas y/o de acuerdo al criterio de la Coordinacin de Pediatra y de la Subgerencia de Servicios de salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz.

8. MONITORIZACION
Inicialmente se socializar entre todo el personal que labora en el servicio de Pediatra. Posteriormente se revisarn las historias clnicas de aquellas pacientes que presenten esta patologa.

9. BIBLIOGRAFIA
-Gua de Manejo del Paciente Peditrico Urgente Intoxicado Por doctora Mara Beatriz

Mesa Restrepo Pediatra Servicio de Urgencias H.U.S.V.P. www.laboratoriosamerica.com.co -Guas de Manejo de Pacientes Intoxicados Convenio interadministrativo entre el departamento de Antioquia direccin seccional de salud y la universidad de Antioquia, facultad de medicina, departamento de toxicologa. 2005 -Intoxicaciones en pediatra. Manejo general. Pontificia Universidad Catlica de Chile. www.scielo.cl/scielo ANEXO Dr. Enrique Paris

En la ciudad existe el Laboratorio Clnico Toxicolgico, ubicado en la Av. 12 E # 4- 30 Centro Medico Los Samanes, tel. 5772339 y cel. 3156271762 En donde podemos solicitar en diferentes muestras sangre, orina o contenido gstrico
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diferente txico: Cianuro Clorados Colinesterasa srica y eritroctica Organoclorados Organofosforados Carbamatos Plomo Talio

Alcaloides Alcohol etlico y metlico Alucingenos Barbitricos Benzodiazepinas Carbamazepina Fenitoina Fenobarbital Cocana Cannabis Fenotiazinas Morfina Metacualona

A NIVEL NACIONAL EL CENTRO NACIONAL DE TOXICOLOGIA

Responsable elaboracin (Director)

Firma de aprobacin

Resolucin de adopcin de la gua No.

Fecha de elaboracin Febrero 2011

Fecha de aprobacin

Vigente a partir de

GUIA DE PRCTICA CLINICA MENINGITIS


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Fecha de elaboracin 24 Feb. 2011


Nota: Esta gua corresponde a una de las 10 primeras causas de morbimortalidad del servicio Causa No. ___
AUTORES : DIRECCION O RESPONSABLE DE LA GUIA: GRUPO COLABORADOR:

Dra. Mara Eugenia Barbosa Pediatria


RESUMEN:

Servicio de Pediatra.

La meningitis bacteriana sigue siendo una patologa infecciosa que causa morbimortalidad en la poblacin infantil a pesar del ingreso exitoso de vacunas como la utilizada contra el
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Haemophilus influenza y la reciente introduccin de la vacuna contra el Pneumococo en nuestro programa ampliado de inmunizaciones PAI. La sospecha de esta enfermedad nos obliga a descartarla mediante la realizacin de la puncin lumbar y la adecuada interpretacin del citoqumico y bacteriolgico del LCR. El uso adecuado y racional de los antibiticos de acuerdo al grupo etareo nos brindar un manejo de la patologa, evitando el deterioro y las secuelas de la enfermedad. Evitar en lo posible las secuelas neurolgicas est en nuestras manos, para impactar en salud pblica, disminuyendo el porcentaje de discapacidad cognitivo-motora de la poblacin infantil.

INTRODUCCION
La meningoencefalitis bacteriana (MB) sigue siendo la ms importante infeccin del SNC en nios. A pesar de la tcnicas modernas y agresivas en cuidado intensivo, nuevas tecnologas de diagnstico, advenimiento de agentes antimicrobianos con altos ttulos bactericidas en liquido cefalorraqudeo (LCR), y entendimiento de la patognesis, ha disminuido la mortalidad; sin embargo, no parecen encontrarse iguales resultados en la morbilidad.

OBJETIVOS
Los objetivos de esta gua son mejorar la capacidad detectar a los nios con meningitis, facilitar al clnico orientacin objetiva para el diagnostico adecuado y seleccionar los mtodos diagnsticos apropiados. Racionalizar la recomendacin de utilizar microbianos, as como los indicados son los tradicionales o si se requiere antibiticos segunda o tercera lnea. Las recomendaciones aqu consignadas no tiene la pretensin de ser obligatorias pero su utilidad radica en que estn planteadas para estndares medios de atencin y ofrecen un tratamiento racional en el enfoque racional del paciente.

DIRIGIDO A:
La gua va dirigida a estudiantes de pregrado mdicos generales y pediatras para el tratamiento de esta enfermedad en el mbito hospitalario en el tercer nivel de atencin .

1. MARCO TEORICO
EPIDEMIOLOGIA
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En Colombia ocurren aproximadamente 10.000 casos por ao, con una mortalidad del 10%. En pases en que se ha implementado la vacunacin contra el Haemophilus influenzae tipo b, la incidencia de MB por este patgeno ha disminuido en 99%. ETIOLOGA Los agentes etiolgicos de la MB varan de acuerdo con la edad: Periodo neonatal: se deben, a grmenes adquiridos en el parto y unidades de cuidado neonatal, donde predomina un ambiente bacteriano rico en cepas resistentes y son frecuentes los procedimientos invasivos. El neonato por sus caractersticas fisiolgicas especiales es ms vulnerable a las infecciones. Los grmenes ms frecuentes en nuestro medio son los bacilos entricos Gram. negativos, ocupando el E.coli el primer lugar; son importantes las cepas con el antgeno capsula K1 de mayor virulencia, seguido por Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp, Serratia marcenses, Salmonella sp, Proteus sp, y Pseudomonas sp. A diferencia de lo reportado en la literatura anglosajona, hasta el momento empiezan a informarse casos de MB por Estreptococos del Grupo b (SGB) y listeria monocytogenes. Periodo gris: se ha denominada el periodo entre 1-3 meses de edad, en que la etiologa de la MB tiene comportamiento impredecible. Las posibilidades etiolgicas en esta etapa incluyen bacterias Gram. negativas, listeria monocytogenes, propias del periodo neonatal, y H. influenzae, Streptococcus pneumoniae ms frecuentes en el grupo etreo inmediatamente posterior. Tres meses a cuatro aos: la mayor incidencia de MB ocurre entre los 3-8 meses de edad permaneciendo alta hasta los 2 aos. Los principales grmenes son Streptococo pneumoniae, Haemophilus influenzae b y Neissera meningitidis; aunque varan los porcentajes, ste orden se mantiene en la mayora de series dependiendo de las coberturas de vacunacin. El S. pneumoniae y N. meningitidis comienzan a convertirse en las causas predominantes de MB en mayores de 1 mes. Un reto epidemiolgico es el aumento en el nivel mundial de cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina y cepas multirresistentes. Aun se siguen presentando casos endmicos y epidmicos de meningitis por diferentes serotipos de N. meningitidis.

FISIOPATOLOGA Las manifestaciones clnicas de la MB son el resultado de una compleja interaccin entre los patgenos bacterianos y factores inmunes del hospedero. El conocimiento de la fisiopatologa COORDINACION DE LA GUIA: COORDINACION DE PEDIATRIA HUEM 133 DR. CARLOS ALBERTO RINCON POVEDA AUDITOR DE CALIDAD HUEM ______________________________________________________________________

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lleva a plantear nuevos enfoques en esta enfermedad. Para que un nio desarrolle MB, debe ocurrir una progresin secuencial de pasos como son: Presencia del patgeno bacteriano en la mucosa Infeccin viral del tracto respiratorio superior (facilita la penetracin de la bacteria colonizante a travs del epitelio nasofarngeo). Invasin del torrente circulatorio por el patgeno menngeo Siembra bacteriana de las meninges, debida a la entrada del agente causal a travs de los plexos coroideos o de la microvasculatura cerebral. Inflamacin menngea inducida por la entrada de componentes plasmticos (Leucocitos, protenas), a travs de la barrera hematoenceflica permeable.

Aumento de presin intracraneana y flujo sanguneo cerebral.

2. ABORDAJE CLINICO
CLINICA Se encuentra un amplio de signos y sntomas, especialmente en el neonato y lactante pequeo, cuyas manifestaciones clnicas pueden ser inespecficas y similares a las encontradas en otras entidades. En este grupo de edad no hay signos ni sntomas patognomnicos. La clnica de meningitis bacteriana vara de acuerdo con la edad, respuesta individual a la infeccin y duracin de la enfermedad antes de la consulta. Recin nacido y lactante menor de 3 meses: los sntomas ms frecuentes a esta edad son hipotermia en la mitad de los casos, y fiebre en el resto. Se evidencia hipoactividad, letargia, dificultad respiratoria, vmito y/o rechazo a la va oral. Usualmente el nio tiene mal aspecto. La fontanela abombada es un hallazgo tardo y se presenta en 20% de los casos. En 40% pueden presentarse convulsiones focales o generalizadas. Durante un cuadro sptico 2530% de los neonatos presentan meningitis. Lactante mayor de 3 meses: a esta edad se encuentran fiebre, vmito e irritabilidad que pueden alternar con somnolencia y cambios en el patrn de comportamiento. Los signos menngeos no son frecuentes y el abombamiento de la fontanela no es hallazgo constante, y desaparece en nios con signos de deshidratacin. Preescolares, escolares y adolescentes: los sntomas son fiebre y cefalea intensa acompaada de vmito. Pueden presentarse convulsiones, cuya base fisiopatologa es
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compleja e incluye fiebre, hiponatremia (por secrecin inadecuada de hormona antidiurtica), enfermedad cerebrovascular (isquemia y lesiones focales) y lesiones intracraneales ocupando espacio (absceso, empiema y efusin subdural). Algunos pacientes estn somnolientos o letrgicos y puede presentar confusin mental. En ms de la mitad de los nios mayores hay rigidez menngea y los clsicos signos menngeos de Kerning y Brudzinsky. Hay algunas otras manifestaciones que se asocian con meningitis bacteriana; en meningitis meningocccica y meningococcemia se presenta rash petequial caracterstico que se observa en fases iniciales de la enfermedad y se asocia precozmente con hipotermia y choque. Al examen neurolgico pueden encontrarse signos de focalizacin (hemiparesia, cuadriparesia y parlisis facial) acompaados de defectos visuales (10-15%); hallazgos como papiledema, signos de focalizacin y pupilas dilatadas son infrecuentes y suelen asociarse con complicaciones endocraneanas y sugerir riesgo de herniacin. Algunos nios con MB presentan desde el ingreso o en forma precoz ataxia y/o dficit auditivo, especialmente en meningitis por H. influenzae, causados posiblemente por laberintitis. DIAGNOSTICO Puncin Lumbar (PL): Debe realizarse precozmente ante cualquier sospecha clnica de MB. Est indicada en recin nacidos con probable sepsis, (25-30% de neonatos con sepsis presentan meningitis). Tambin se indica en menores de 1 ao con celulitis craneofacial, cuello, y posible bacteriemia por H. influenzae tipo b o fiebre sin causa aparente o convulsiones que no llenan criterio de febriles. Siempre debe incluirse la medicin de presin de apertura y post recoleccin de LCR mediante una llave de tres vas. La presin normal llega hasta 150mm de agua. En MB suele encontrarse elevada. Se deben recolectar muestras en tres tubos para practicar los siguientes exmenes al LCR: cito qumico, tincin de gram, cultivo exmenes inmunolgicos (aglutinacin con ltex, coaglutinacin, inmunoelectroforesis por contracorriente) y exmenes especiales (tinta china, KOH). En condiciones normales, el LCR es incoloro, (cristal de roca), con densidad de 1004. Para hacer diagnstico de MB. Tabla 1. Valores normales en LCR. Grupo de Leuc(x edad ml) CAN PMN (%) Glucosa Glucosa (mg x LCR/S 100ml) Protena s (mg x 100ml) 135

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RN prematur o RN a trmino 0-4 semanas > 4 semanas

0-29

NI

0-66

24-63

0.74

65-150

0-32 0-50 0-10

NI 0-7.5 < De 1

0-61 0-15 0

34-119 36-61 45-65

0.81 NI 0.6-0.9

20-170 35-189 14-45

NI= no informado (*)= relacin glucorraquia/ Glicemia Leuc= Leucocitos Cuantificacin absoluta de neutrofilos PMN= Polimorfonucleares.

CAN=

Citoqumico: la presencia de PMN en LCR generalmente se considera anormal y usualmente es indicativa de infeccin bacteriana. Tincin de gram: es uno de los primeros e importantes exmenes que deben hacerse en el LCR. La mayora de casos de MB tienen ms de 10? Unidades formadoras de colonias (UFC) de microorganismos x ml, 60% de muestras con 10-10? UFC/ml y ms de 97% con ms de 10? UFC tienen tincin de gram positiva para grmenes. El porcentaje de tinciones de gram positivas para microorganismo depende el patgeno, pudindose hacer diagnstico en 99% de neumococo, 80% en meningitis por H. influenzae y 50% si el agente etiolgico es un germen gram negativo. Cultivos de LCR: siempre debe cultivarse el LCR en placas de agar sangre, chocolate y caldos de cultivos. Se han encontrado cultivos positivos para grmenes en lquidos con citoqumico y gram no sugestivos de MB, que han sido tomados de manera precoz en el curso de la enfermedad. Se deben hacer cultivos especiales para mico bacterias y hongos cuando la clnica y epidemiologa sugieran esta posibilidad. Glucorraquia: es derivadas del nivel de glicemia central con un desfase de 40-60 min (ideal la toma de glucosa en sangre con este tiempo de anticipacin) su valor de la glicemia central. La presencia de hipoglucorraquia marcada (< de 20mg7dl) es altamente sugestiva de MB. La relacin glicemia/glucorraquia 0,4 tiene sensibilidad de 80% y especificidad de 98% para MB en nios mayores de 2 meses. Proteinorraquia: la concentracin normal de protenas en el LCR despus del primer mes de edad es menor de 40mg/dl. En pacientes con MB pueden encontrarse valores por encima de 100mg/dl. En pacientes que han recibido manejo antibiticos antes de la PL pueden presentarse modificaciones, los hallazgos siguen siendo sugestivos de MB; las concentraciones de glucosa y protenas permanecen alterados por varios das an con manejo adecuado.
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Otros mtodos diagnsticos en LCR: Aglutinacin con partculas de ltex: se detectan antgenos polisacridos de H. infleunzae tipo b, S. pneumoniae, N. meningitidis, E. coli K1, y Streptococcus grupo B. La prueba se puede realizar en 25-30 min con sensibilidad de 95% y especificidad de 88-92%. Contraindicaciones para PL: unas pocas contraindicaciones justifican aplazar o no practicar una PL ante sospecha de MB. Compromiso cardiorrespiratorio, especialmente en neonatos. Signos de hipertensin endocraneana. Signos de focalizacin al examen neurolgico. Infeccin cutnea en el rea donde se practicar la PL. Discrasia sangunea severa (hemofilia, trombocitopenia). Indicaciones para repetir PL PL inicial dudosa RN: repetir las 24-48 horas y al finalizar tratamiento En inmunosuprimidos Si no hay evidencia de buena respuesta clnica. En meningitis por neumococo a las 24-36 horas. Otros exmenes y procedimientos tiles en el diagnstico de meningitis bacteriana Cuadro hemtico: leucocitosis >15000 con neutrofilia y cayademia >1500. Se ha considerado til en el diagnstico la relacin de neutrfilos inmaduros/ recuento total de neutrfilos. Valores >0.12 mostraron fuerte asociacin con MB. Hemocultivo: existe alto porcentaje de bacteriemia en nios con MB, siendo la mayor positividad (80-90%) en H. influenzae. Hay correlacin inversa entre duracin de la enfermedad antes del diagnstico y presencia de hemocultivo positivos. Neuroimgenes (TAC y Resonancia magntica): aunque la tomografa axial computarizada (TAC) no se considera examen rutinario, debe hacerse en pacientes, en quien se sospeche complicaciones (efusin subdural, dilatacin ventricular, infarto cerebral, cerebritis, absceso, vasculitis). Algunas de las indicaciones para la toma de neuroimgenes son: COORDINACION DE LA GUIA: COORDINACION DE PEDIATRIA HUEM 137 DR. CARLOS ALBERTO RINCON POVEDA AUDITOR DE CALIDAD HUEM ______________________________________________________________________

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Convulsiones (focales o generalizadas) que se presenten despus del tercer da de tratamiento (tardas) o recurrentes. Signos de focalizacin en cualquier momento durante el curso de la enfermedad. Depresin prolongada del estado de conciencia sin otros signos de hipertensin endocraneana. Pacientes infectados por grmenes no habituales como Acinetobacter y Staphylococcus aureus, Proteus sp, Salmonella y Citrobacter diversus. Incremento rpido en el permetro ceflico. MB recurrente. La prctica de neuroimgenes ha ayudado a entender la patognesis de ciertas complicaciones de la MB. Dficits neurolgicos focales y convulsiones pueden producirse por varios mecanismos. La TAC ayuda a diferenciar etiologa isqumica de aquella debida a infecciones localizadas como cerebritis, abceso, empiema y/o aclarar causas de hipertensin endocraneana. Las neuroimgenes son tiles para detectar fuentes contiguas potenciales de infeccin como sinusitis y mastoiditis. Ecografa transfontanelar: til en neonatos y lactantes menores complicaciones como hidrocefalia, higromas o efusiones subdurales. para valorar

Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral: deben realizarse en todo paciente al terminar tratamiento de MB para detectar secuelas auditivas. Electroencefalograma: en paciente con convulsiones. El uso de tcnicas de reaccin de polimerasa en cadena, de rango amplio muestra una sensibilidad del 100%, especificad de 98,2% y valores predictivos positivos de 98.2% con valor predictivo negativo de 100%.

3. ENFOQUE PARACLINICO
Clasificacin de evidencia de los estudios paraclnicos propuestos anteriormente.

4. ENFOQUE TERAPEUTICO
TRATAMIENTO
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MEDIDAS GENERALES Estabilizacin hemodinmica y cardiorrespiratoria: se recomiendan lquidos se mantenimiento a 1200cc x m2, con reemplazo de perdidas sin restricciones, son base a que algunos pacientes pueden estar deshidratados o hipovolmicos. La restriccin de lquidos podra causar isquemia cerebral y empeoramiento del pronstico. Se debe asegurar el buen funcionamiento de cardiovascular y respiratorio, con oxigenacin adecuada, y mantenimiento de circulacin efectiva. En casos de edema cerebral o convulsiones de difcil manejo se debe considerar la posibilidad de intubacin y ventilacin asistida. Las primeras 48-72 horas de tratamiento son criticas, en este periodo pueden presentarse complicaciones como sepsis y choque; debe hacerse cuidadoso monitoreo de lquidos, tensin arterial y permetro ceflico (PC). Durante los primeros das hay que considerar la posibilidad de que se presenten alteraciones en la secrecin de hormona anti diurtica. El paciente debe tener estricto monitoreo de peso, electrolitos sricos, os molaridad srica, urinaria y balance de lquidos. TERAPIA ANTIMICROBIANA Para la eleccin de un antibitico en MB hay que tener en cuenta una serie de aspectos sobre caractersticas especiales del SNC. Los anticuerpos especficos y complemento estn ausentes del LCR, dando como resultado fagocitosis ineficiente, y rpida multiplicacin bacteriana. El tratamiento antibitico ptimo, requiere que la droga tenga un efecto bactericida en el LCR y las concentraciones en LCR superen las concentraciones bactericidas mnimas. Los principales factores que afectan la actividad bactericida de un antibitico en el LCR son grado de penetracin, concentracin, y actividad intrnseca en el liquido infectado (propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas). La penetracin del antibitico al LCR est influenciada por las caractersticas del antimicrobiano e integridad de la barrera hematoencefalica (BHE). Cuando la barrera est intacta, la penetracin es limitada; sin embargo, durante la meningitis hay un aumento de transporte a travs de las clulas endoteliales en las vnulas menngeas, llevando a aumento de permeabilidad de la BHE a diferentes antibiticos, especialmente betalactmicos, aztreonam y amikacina cuya penetracin al LCR solo se produce si hay inflamacin de la BHE. Para antibiticos altamente solubles en lpidos (cloramfenicol, rifampicina, trimetropimsulfa), con buena penetracin al LCR, aun cuando las meninges no estn inflamadas.

Tratamiento emprico: dado el potencial de mortalidad y morbilidad, es importante instaurar la terapia antimicrobiana tan pronto como sea posible. El esquema escogido para el tratamiento inicial debe tener un espectro amplio que cubra los posibles patgenos para el grupo de edad. Se considera prudente iniciar terapia de amplio espectro hasta obtener resultados de cultivos y susceptibilidad a patgenos aislados. Terapia contra patgenos especficos

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Haemophilus influenzae b: actualmente en USA, un 20% de cepas de haemophilus influenzae son resistentes a ampicilina, por produccin de b- lacta masas. En nuestro medio, H: Trujillo en Medelln informo un 12% de resistencia. La recomendacin actual en meningitis por H. influenzae es cefotaxime o ceftriaxona Recomendaciones de Terapia Emprica para MB basada en Edad y en condiciones especficas (Tabla 2) (Tomado de la referencia 16). Factor disponente Edad < 1 mes Pre Patgenos Comunes Bacterianos Terapia Antimicrobiana

1-3 meses

3 meses a 5 aos

Cefotaxime o Ceftriaxona o Cef III+Vancomicina en reas con alta prevalencia de neumococo resistente Derivacin Ventrculo- Estafilococos coagulasa Vancomicina+Cefepime o Petritoneal negativos (especialmente Vancomicina+Meropenem Staph epidermidis, S aureus) bacilos aerobios gran negativos.

Escherichia coli, Streptococcus agalactae, Listera monocytogenes Klesbsiella species. Streptococcus agalactae, Listera monocytogenes, Escherichia coli, Streptococus Pneumoniae, Haemophilus influ .tipo b Streptococcus Pneumoniae,Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae B.

Ampicilina+Cefotaxime o Ampicilina +Aminoglucsido

Ampicilina + Cefotaxime o Ceftriazxona

Neisseria meningitidis: actualmente se sigue considerando la penicilina como la droga de eleccin. En aquellos pacientes que no presentan una adecuada respuesta clnica, deben analizarse los aislamientos bacterianos y cambiar la terapia por cefotaxime o ceftriaxona si el cultivo es resistente a penicilina (CIM> 0.1 Mcr x ml). Listeria monocytogenes: ampicilina o penicilina son los tratamientos de eleccin, aunque ninguno de ellos es bactericida n vitro. Se recomienda asociar estos
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antibiticos con un aminoglicsido. Actualmente se estn adelantando estudios con meropenem con buenos resultados. Streptoccus agalactiae (Strep grupo b); la terapia de eleccin es la combinacin de penicilina con gentamicina, o amikacina debido a sinergismo de estas drogas in vitro, y a informes de cepas tolerantes a penicilina. Bacilos entricos gram negativos: la MB or estos grmenes, especialmente en el perodo neonatal conlleva problemas especiales, de manejo y pronstico. Con frecuencia la erradicacin del patgeno es demorada, y son frecuentes abscesos y otras complicaciones con alta morbimortalidad y secuelas. Con el advenimiento de cefalosporinas de amplio espectro (cefotaxime, ceftriaxona, cefepime), el pronstico clnico mejor considerablemente debido al alto nivel de actividad de estos antibiticos contra patgenos gram negativos, y su buena penetracin al LCR. La meningitis por Pseudomonas aeroginosa debe tratarse con cefepime +aminoglucsido. Otras alternativas de tratamiento son meropenem y, aztreonam. DOSIS DE ANTIBIOTICOS Duracin del tratamiento; la duracin de la terapia antimicrobiana se basa en el agente causal, la respuesta clnica y la presencia de complicaciones.

Haemophilus influenzae

7-10 das

Neisseria meningitidis

7 das

Antibitico

Dosificacin

Ampicilina

RN: 1-4 SEM < 4 SEM

100mg en 2 dosis 200mg en 3 dosis 200-300mg en 3-4 dosis

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Amikacina

15-20mg dosis nica

Cefotaxima

Prematuros : RN: > 3 meses

100mg en 2 dosis 100-150mg en 3 dosis 150-300mg en 3 dosis

Ceftriaxona

>3 meses

100-150mg en 1-2 dosis

Vancomicina

60mgrs en 4 dosis

Meropenem

120mgrs en 3 dosis

Rifampicina

20mgrs en 2 dosis

Streptococcus pneumoniae Streptococcus agalactiae (grupo b) Listeria monocytogenes

10-14 das 14-21 das 14-21 das

Bacilos entricos gram negativos 21 das

5. FLUJOGRAMA DEL ABORDAJE

ABORDAJE CLINICO MENINGITIS BACTERIANA

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SINTOMAS y SIGNOS

SOSPECHA CLINICA

TOMA DE EXAMENES
(CH, GLICEMIA, PUNCION LUMBAR, ELECTROLITOS SERICOS)

LCR ANORMAL NORMAL

TTO ANTIBIOTICO PARACLINICA


SEGN GRUPO ETAREO o ESPECFICO

REINTERROGAR, REVALORACION CLINICA y

6. EVALUACION COSTO BENEFICIO INSTITUCIONAL


El real costo beneficio institucional de la presente gua es procurar que todo el personal que maneja los pacientes con Meningitis en el Servicio de Pediatra de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz lo haga de igual forma y con el mismo criterio. De igual forma las evaluaciones de las guas ser definida por la Coordinacion del servicio de Pediatra y la Subgerencia de Servicios de Salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz
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7. ACTUALIZACION
Se prev que esta gua, publicada en marzo de 2011, ser actualizada en el plazo de dos aos o bien con anterioridad si hubiera evidencia que justificara un cambio en las recomendaciones publicadas y/o de acuerdo al criterio de la Coordinacin de Pediatra y de la Subgerencia de Servicios de salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz.

8. MONITORIZACION
Inicialmente se socializar entre todo el personal que labora en el servicio de Pediatra. Posteriormente se revisarn las historias clnicas de aquellas pacientes que presenten esta patologa.

9. BIBLIOGRAFIA
Sez-llorens X, McCracken G. Meningitis. In: Gershon A. Hotez P. Katz S. Krugman infectiuos Diseases of Children. 11 edition Mosby 2003. Morris S, Moss W, Halsey N. Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine use and effectiveness. Lancet infect Dis 2008;8:435-43. Chvez-Bueno S, McCracken 2005;52:795-810. G. Bacterial Meningitis in children. Pediatr Clin N Am

Schrag S, Phil D, Gorwitz R, Fultz-Butts K, Schuchat A. Prevention of Perinatal Group B, Streptococcal Disease: Revised Guidelines From CDC. MMWR. MMWR Recomm Rep 2002;51:1-22. Scarborough M, Thwaites G. The diagnosis and management of acute bacterial meningitis in resourcepoor settings. Lancet Neurol 2008; 7:637-48.

Van de Beek D, de Gans J, Mclntyre P, et al. Corticosteroids in acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1:CD004405. PALAU J.M. Neuroinfeccin. Meningitis bacteriana aguda. En: Infecciones en Pediatria (2 edicin). lvarez, Palau 1997; MC Graw Hill-Interamericana. Bogot pp: 307-18. CASTRO R. Meningitis bacteriana. PRECOP (Programa de Educacin Continua en Pediatria). Mdulo 4-Agosto 2002;15-29 falta volumen.
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KAPLAN SL. Clinical manifestations, diagnosis and prognostic factors of bacterial meningitis. Infect Dis Clin North Am 1999;13:579-90. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Pneumococcal infections. In. Pickering IK, ed. RedBook: report of the Commitee on InfectiousDiseases. 26th edtion. ElK Grove Village ILL, American Academy of Pediatrics, 2003:490-500.

Responsable elaboracin (Director)

Firma de aprobacin

Resolucin de adopcin de la gua No.

Fecha de elaboracin

Fecha de aprobacin

Vigente a partir de

GUIA DE PRCTICA CLINICA SINDROME CONVULSIVO

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Fecha de elaboracin 24 Feb 2011


Nota: Esta gua corresponde a una de las 10 primeras causas de morbi-mortalidad del servicio Causa No. ___

AUTORES : DIRECCION O RESPONSABLE DE LA GUIA: Dr. Gabriel Sierra R. Pediatra RESUMEN

GRUPO COLABORADOR: Servicio de Pediatra.

El sndrome convulsivo en la infancia es una de las consultas neurolgicas ls frecuentes en la edad peditrica; se estima en un 15.63 x 1000 la prevalencia de epilepsia en Colombia. Conociendo que la mayor frecuencia de epilepsia se presenta en las edades extremas, infancia y edad senil, se escoji hasta la adolescencia (18 aos de edad para desarrollar una gua de prctica mdica para el diagnstico y manejo del sndrome convulsivo en la infancia.
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Se espera con ella proporcionar herrramientas claves para el manejo adecuado de nios con diagnstico de sndrome convulsivo que son atendidos por mdicos generales, peditras y neurlogos-pediatras en un nivel de atencin I, II y III, tanto en un servicio de consulta externa como de urgencias del Instituto de Seguros Sociales e instituciones adscritas. Al realizar la gua se tuvo como objetivo principal mejorar el diagnstico y pronstico, utilizacin racional de ayudas diagnsticas y el manejo adecuado de los anticonvulsivantes en la edad peditrica.

INTRODUCCION
Las convulsiones son la urgencia neurolgica ms frecuente en pediatra. Aunque la mayora de las veces los nios llegan a la consulta en la fase poscrtica, es decir sin actividad convulsiva, en ocasiones puede tratarse de una urgencia vital, especialmente en las crisis prolongadas que conducen al status convulsivo

OBJETIVOS
El objetivo de esta gua es dar un enfoque prctico y unificado de cmo abordar los casos de los nios que presentan sndrome convulsivo, mejorando as una mejor atencin y optimizando resultados tanto como lograr impactar en costo-beneficio.

DIRIGIDO A:
Profesionales mdicos generales y especialistas en pediatra del HUEM.

1. MARCO TEORICO
Una crisis convulsiva es una descarga sincrnica excesiva de un grupo neuronal que dependiendo de su localizacin se manifiesta con sntomas motores, sensitivos, autonmicos o de carcter psquico, con o sin prdida de conciencia. Las convulsiones pueden ser sintomticas o secundarias, es decir, desencadenadas por un estmulo transitorio que afecte a la actividad cerebral (hipoglucemia, traumatismos, fiebre, infeccin del sistema nervioso central), o de carcter idioptico sin relacin temporal con un estmulo conocido; cuando stas ltimas tienen un carcter recurrente se utiliza el trmino epilepsia. En la Tabla I aparece esquematizada la clasificacin de las crisis epilpticas segn la Liga Internacional contra la Epilepsia (1981). ETIOLOGA En la Tabla II figuran las causas ms frecuentes de convulsiones en funcin de la edad. Aun considerando todos los grupos de edades, las convulsiones febriles son la causa ms frecuente de crisis convulsiva en la infancia; de hecho entre el 2-4% de todos los nios han tenido algn episodio. Las caractersticas principales de las crisis febriles aparecen
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resumidas en la Tabla III. TABLA I. Clasificacin de las crisis epilpticas Crisis parciales simples (sin afectacin del nivel de conciencia)

Crisis parciales (focales) Crisis parciales complejas (con afectacin del nivel de conciencia) Crisis parciales que evolucionan a crisis secundariamente generalizadas Crisis generalizadas Ausencias Crisis mioclnicas simples o mltiples Crisis clnicas Crisis tnicas Crisis tnico-clnicas Crisis atnicas (astticas)

- Motoras - Con signos somatosensoriales (visuales, auditivos, olfatorios, gustativos, vertiginosos) - Con sntomas autonmicos - Con sntomas psquicos

Crisis inclasificables

TABLA II. Causas ms frecuentes de convulsin segn la edad.

Neonatos Encefalopata hipxico-isqumica


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Infeccin sistmica o del sistema nervioso central Alteraciones hidroelectrolticas Dficit de piridoxina Errores congnitos del metabolismo Hemorragia cerebral Malformaciones del sistema nervioso central.

Lactantes y nios

Convulsin febril Infeccin sistmica y del sistema nervioso central Alteraciones hidroelectrolticas Intoxicaciones Epilepsia

Adolescentes

Supresin o niveles sanguneos bajos de anticonvulsivantes en nios epilpticos Traumatismo craneal Epilepsia Tumor craneal Intoxicaciones (alcohol y drogas)

TABLA III. Principales caractersticas de las crisis febriles.


Concepto Son crisis convulsivas asociadas a fiebre que ocurren entre los 6 meses y 5 aos de edad (mayor frecuencia entre 18-24 meses), en ausencia de infeccin intracraneal
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Clasificacin

Reincidencia

Puncin lumbar

EEG

Tratamiento

Profilaxis

Pronstico

o alteracin metablica y sin antecedentes de crisis afebriles. En relacin al pronstico, se dividen en crisis febriles simples (generalizadas, duracin < 15 minutos) y complejas (focales, duracin > 15 minutos, recurrentes en el mismo episodio, recuperacin lenta del sensorio, focalidad neurolgica residual). Las crisis complejas tienen mayor riesgo de complicacin. El riesgo de reincidencia es del 30%. Los principales factores de riesgo son: primera crisis antes de los 12 meses de edad y los antecedentes familiares de convulsiones febriles y afebriles. Deber realizarse en los menores de 12 meses y en cualquier nio que presente signos de meningitis o recuperacin lenta del sensorio. Adems, debern valorarse especialmente los nios entre 12 y 18 meses, las crisis complejas y los nios que han recibido tratamiento antibitico previo. No est indicado en los nios sanos que han tenido una crisis febril simple, ya que no detecta el riesgo de desarrollar epilepsia. Debe realizarse en las crisis complejas repetidas. Es el mismo que para cualquier crisis, aunque en la mayora de los casos, cuando llegan a la consulta, la convulsin ha cedido espontneamente. El tratamiento profilctico con diazepam rectal (0,3 mg/kg/da c/12 horas; max: 10 mg dosis y 48 horas de duracin) es controvertido, ya que los efectos secundarios como hipotona y sedacin pueden interferir con la valoracin del estado general en el nio con fiebre sin foco; por otra parte, no hay evidencia de que la profilaxis de las crisis febriles evite el desarrollo de epilepsia. Su indicacin principal son los nios con antecedentes de convulsiones febriles prolongadas. El tratamiento antitrmico no ha demostrado prevenir la aparicin de crisis. El riesgo de desarrollar epilepsia (1%) es ligeramente superior a la poblacin general (0,4%). En este sentido, los factores de riesgo son: antecedentes familiares de epilepsia, existencia de alteracin neurolgica previa, crisis febriles complejas.

2. ABORDAJE CLINICO
1) Identificar que se trata verdaderamente de una crisis convulsiva En este sentido es importante preguntar sobre las caractersticas de la crisis: dnde se encontraba el nio en el momento de la convulsin?, qu estaba
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haciendo?, hubo algn acontecimiento desencadenante?, existi prdida de conciencia, cunto dur?, qu tipo y cul fue la secuencia de los movimientos?, hubo desviacin de la mirada, ruidos respiratorios guturales, cianosis, salivacin, incontinencia de esfnteres?. Existe una serie de cuadros clnicos que pueden ser confundidos con una crisis convulsiva; los ms importantes son: sncope vasovagal, sncope febril, espasmos del sollozo, crisis de hiperventilacin, vrtigo paroxstico benigno, crisis histricas, narcolepsia-catapleja, trastornos del sueo, ataques de pnico, migraa, tics, disquinesias paroxsticas, distonas, mioclonas fisiolgicas. Aunque cada uno de estos cuadros tiene unas caractersticas especficas que los definen, en general, debe sospecharse que no son crisis convulsivas aquellos procesos que se desencadenan en situaciones concretas (durante la extraccin de sangre, en lugares cerrados concurridos, durante el peinado o tras una rabieta). Tampoco suelen ser convulsiones aquellos movimientos que ceden con maniobras mecnicas como sujetar un miembro o cambiando de posicin al nio 2) Tratamiento de la crisis convulsiva Independientemente del tipo de crisis, el tratamiento urgente es comn a todas las convulsiones (exceptuando el periodo neonatal en el que la primera droga de eleccin es el fenobarbital en vez del diazepam). En la tabla IV aparecen las pautas de actuacin en el tratamiento de una crisis convulsiva. 3) Anamnesis Mientras se trata la convulsin, otra persona deber realizar una historia clnica rpida de urgencias a los familiares para intentar conocer la naturaleza de la crisis. Los aspectos ms importantes sobre los que debe incidirse son: Tiene fiebre?. Las convulsiones asociadas a fiebre en ausencia de infeccin del sistema nervioso central o de una causa metablica y sin antecedentes de crisis convulsivas afebriles son diagnosticadas de convulsiones febriles (Tabla III). Sin embargo, en aquellos nios que tienen fiebre y no cumplen las caractersticas de convulsin febril, es fundamental descartar la posibilidad de infeccin del sistema nervioso central (meningitis, absceso cerebral). Es la primera convulsin o ya ha tenido ms crisis?. En los nios que han tenido ms crisis, es importante conocer si han sido diagnosticados de alguna enfermedad neurolgica, si tienen retraso psicomotor, qu tipo de medicacin estn tomando y el grado de control de sus crisis. La causa ms frecuente de convulsin en los nios que han tenido ms crisis afebriles y que estn con medicacin anticonvulsiva es la existencia de niveles infraCOORDINACION DE LA GUIA: COORDINACION DE PEDIATRIA HUEM DR. CARLOS ALBERTO RINCON POVEDA AUDITOR DE CALIDAD HUEM

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teraputicos de medicacin. Ha podido existir algn factor precipitante de la crisis que no sea la fiebre?. En los nios afebriles, sobre todo si es la primera convulsin, es fundamental conocer si existe algn factor asociado o precipitante. En muchas ocasiones las crisis no podrn controlarse totalmente hasta que no es tratada la causa desencadenante. En los neonatos y en los lactantes es importante investigar la existencia de patologa pre y perinatal (prematuridad, sufrimiento fetal, cuadros de hipoxia-isquemia) o de cuadros que puedan producir alteraciones metablicas (hipoglucemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia). En todos los nios se valorarn los antecedentes de traumatismos previos, la existencia de hipertensin intracraneal o focalidad neurolgica (cefalea progresiva, vmitos, alteraciones oculares, dficits neurolgicos), as como la posible ingestin de txicos accidental (nios pequeos) o voluntaria (adolescentes). 4) Examen fsico

a) Valoracin del estado general. Los dos cuadros ms graves que deben ser diagnosticados con urgencia son: sepsis (disminucin de la perfusin perifrica, hipotensin, fiebre, petequias) e hipertensin intracraneal (bradicardia, hipertensin arterial, alteracin del patrn respiratorio, vmitos). Inicialmente, algunos de estos datos sern difciles de explorar si existe actividad convulsiva. b) Exploracin general. En cuanto sea posible y la crisis haya cedido se realizar una exploracin sistematizada por aparatos buscando signos de infeccin focal (otitis), deshidratacin, lesiones en la piel (manchas de caf con leche en la neurofibromatosis, adenomas sebceos en la esclerosis tuberosa), etc. En los lactantes se explora r el nivel de la fontanela (abultamiento en la hipertensin intracraneal) y se medir el permetro ceflico (microcefalia en las infecciones congnitas, macrocefalia en la hidrocefalia y en el hematoma subdural). c) Exploracin neurolgica. Debe ser minuciosa con especial atencin a los signos de infeccin intracraneal (meningismo, alteracin del sensorio) o de focalidad neurolgica. Es importante realizar repetidamente el examen neurolgico, sobre todo cuando la recuperacin del sensorio es lenta o existen dficits neurolgicos residuales. Hay que tener en cuenta que la medicacin anticonvulsiva puede alterar la valoracin de los signos menngeos o del nivel de conciencia.

3. ENFOQUE PARACLINICO

No existe ninguna indicacin sistemtica de pruebas complementarias en los nios que han tenido una convulsin, su realizacin estar en funcin de la sospecha etiolgica y de las manifestaciones clnicas. COORDINACION DE LA GUIA: COORDINACION DE PEDIATRIA HUEM 152 DR. CARLOS ALBERTO RINCON POVEDA AUDITOR DE CALIDAD HUEM ______________________________________________________________________

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a) Estudio metablico. Est indicado fundamentalmente en los neonatos y en los lactantes pequeos en los que se sospeche una causa metablica. Debern determinarse la glucemia, urea, creatinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, pH gases bicarbonato, cido lctico y amoniaco. Si las convulsiones ocurren en el contexto de un deterioro neurolgico progresivo es til extraer y congelar una muestra de suero para hacer un estudio metablico ms complejo (acidurias orgnicas, enfermedades lisosomales); en estos casos el suero debe ir acompaado de una muestra de orina y de LCR

b) Puncin lumbar. Debe realizarse en todos los nios menores de 12 meses que tienen una convulsin asociada a fiebre (ver tabla III) y en todos los nios con sospecha de infeccin intracraneal (meningitis).

c) Tomografa axial computarizada (TAC), resonancia magntica (RM). Estn indicadas en aquellos nios que presentan: signos de hipertensin intracraneal, focalidad neurolgica, crisis parciales, focalidad en el EEG, historia de traumatismo previo, o dificultad para controlar las crisis. La RM es ms sensible para la deteccin de patologa relacionada con las convulsiones.

d) Niveles sanguneos de anticonvulsivantes. Se extraern en los nios con tratamiento previo. Determinacin de txicos en sangre. Se har en caso de sospecha de intoxicacin.

e) Electroencefalograma (EEG). No es una prueba de urgencias excepto en aquellas convulsiones difciles de controlar o en los casos en los que el sensorio no se recupera en un tiempo razonable. De forma diferida est indicado en todos los nios con una primera convulsin afebril, en las crisis febriles atpicas y en los nios epilpticos en los que el patrn o la frecuencia de las crisis hayan cambiado.

4. ENFOQUE TERAPEUTICO TABLA IV. Secuencia de actuacin en el tratamiento de las crisis convulsiva
Va area: Mantener en decubito lateral (salvo si existe
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1. Estabilizacin de las funciones vitales (ABC)

traumatismo previo). Aspirar secreciones. Poner cnula orofarngea. Ventilacin: Administrar O2 100% (mascarilla con reservorio, intubacin endotraqueal) Valorar: color, movimientos torcicos, frecuencia respiratoria, auscultacin pulmonar, pulsioximetra. Circulacin: Canalizar va IV. S. Glucosado 5% Valorar: perfusin perifrica, pulsos, frecuencia cardiaca, tensin arterial

2. Determinacin de glucemia (tira reactiva). Extraer sangre para laboratorio (electrolitos, pH, gases, bicarbonato, urea, creatinina, niveles de anticonvulsivantes) 3. Si hipoglucemia S. Glucosado 25% 2 ml/kg. IV

4. Administracin de medicacin anticonvulsiva

Min. 0-5: Diazepam2 0,3 mg/kg IV en 2-4 min. (max: 10 mg) 0,5 mg/kg rectal 3. En los nios menores de 18 meses debe ensayarse una dosis de piridoxina 150 mg/kg IV (50 mg en recin nacidos). Min. 5-10: Repetir la dosis de diazepam Min. 10: Fenitona 15-20 mg/kg IV (max: 1 g) en 10-20 min (monitorizacin ECG y TA) Min. 20: Repetir la dosis de diazepam (riesgo de depresin respiratoria) Min. 30: Fenitona 10 mg/kg IV o fenobarbital 15-20 mg/kg IV. A partir de este tiempo se considera un status epilptico debindose proceder a la induccin de un coma barbitrico. Cuando la crisis no revierte con el tratamiento habitual es necesario descartar que exista alguna causa subyacente, fundamentalmente: lesiones estructurales, traumatismo, infeccin del SNC, metabolopata, intoxicacin

5. FLUJOGRAMA DEL ABORDAJE VER TABLA IV


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6. EVALUACION COSTO BENEFICIO INSTITUCIONAL


El real costo beneficio institucional de la presente gua es procurar que todo el personal que maneja los pacientes con Asma en el Servicio de Pediatra de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz lo haga de igual forma y con el mismo criterio. De igual forma las evaluaciones de las guas ser definida por la Coordinacion del servicio de Pediatra y la Subgerencia de Servicios de Salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz

7. ACTUALIZACION
Se prev que esta gua, publicada en marzo de 2011, ser actualizada en el plazo de dos aos o bien con anterioridad si hubiera evidencia que justificara un cambio en las recomendaciones publicadas y/o de acuerdo al criterio de la Coordinacin de Pediatra y de la Subgerencia de Servicios de salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz.

8. MONITORIZACION
Inicialmente se socializar entre todo el personal que labora en el servicio de Pediatra. Posteriormente se revisarn las historias clnicas de aquellas pacientes que presenten esta patologa.

9. BIBLIOGRAFIA
1. Appleton R, Choonara I, Martland T, Phillips B, Scott R, Whitehouse W. The treatment of convulsive status epilepticus in children. Arch Dis Child 2000; 83: 415-9. 2. Armon K, Stephenson R, MacFaul R, Hemingway P, Werneke U, Smith S. An evidence and consensus based guideline for the management of a child after a seizures. Emerg Med J 2003; 20: 13-20. 3. Casado J. Convulsiones y status convulsivo. En: Casado Flores, Serrano A, editores. Urgencias y tratamiento de nio grave. Madrid: Ergon; 2000. p. 321-5. 4. Fontain N, Adams R. Midazolam treatment of acute and refractory status epilepticus. Clin N europharmacol 1999; 22: 261-7. 5. Haslam RA. Nonfebrile seizures. Pediatr Rev 1997; 18: 39-49. 6. Hirtz DG. Febrile seizures. Pediatr Rev 1997; 18: 5-8. 7. Hizt D, Ashwal S, Berg A, Bettis D, Camfield C, et al. Practice parameter: Evaluating a first
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nonfebrile seizures in children. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, the Child Neurology Society, and the American Epilepsy Society. Neurology 2000; 55: 616-23. 8. Kaafiz A, Kissoon N. Status epilepticus: current concepts. Pediatr Emerg Care 1999; 15: 119-29. 9. Mcintyre J, Robertson S, Norris E, Appleton R, Whitehouse W, et al. Safety and efficacy of bucal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children: a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 205-10. 10. Practice Parameter: The Neurodiagnostic Evaluation of the Child with a First Simple Febrile Seizure. Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Febrile Seizures. Pediatrics 1996; 97: 769- 72. 11. Sabo-Graham, Alan SR. Management of status epilepticus in children. Pediatr Rev 1998; 19: 306-9. 12. Tasker RC. Emergency treatment of acute seizure and status epilepticus. Arch Dis Child 1998; 79: 78-83. 13. Terndrup TE. Clinical issues in acute childhood seizures management in the emergency department. J Child Neurol 1998; 13 Suppl 1: S 7-10. 14. Waruiru C, Appleton R. Febrile seizures: an update. Arch Dis Child 2004; 89: 751-6. 15. Wolf TR, Macfarlane TC. Intranasal midazolam therapy for pediatrics status epilepticus. Am J Emerg Med 2006; 24: 343-6.

Responsable elaboracin (Director) Fecha de elaboracin

Firma de aprobacin

Resolucin de adopcin de la gua No. Vigente a partir de

Fecha de aprobacin

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Fecha de elaboracin 24 de Feb. 2011


Nota: Esta gua corresponde a una de las 10 primeras causas de morbi-mortalidad del servicio Causa No. ___

AUTORES : DIRECCION O RESPONSABLE DE LA GUIA: Dr.Felix Bermudez S. Pediatra RESUMEN

GRUPO COLABORADOR: Servicio de Pediatria

Las recomendaciones aqu consignadas no tienen la pretensin de ser obligatorias, pero su


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utilidad radica en que estn planteadas para estndares medios de atencin y ofrecen un tratamiento racional en el enfoque general del paciente.

INTRODUCCION
En los pases en desarrollo, la neumona produce en nios menores de cinco aos alta morbilidad, mortalidad y letalidad. La OMS calcula que trece millones de nios menores de cinco aos de edad mueren cada ao en el mundo. El 99% de las muertes ocurridas en 2004 sucedieron en los pases no desarrollados y fueron ocasionadas por enfermedades transmisibles prevenibles en el 50% de los casos. La infeccin respiratoria es la enfermedad ms comn en los seres humanos y de ella la neumona es una de las causas principales de morbimortalidad, atribuyndose alrededor de cuatro millones de las muertes ocurridas en la niez.

OBJETIVOS
El servicio de pediatra del H.U.E. M. considera que los objetivos de este protocolo son mejorar la capacidad de detectar a los nios con neumona, facilitar al clinico orientacin objetiva para el diagnostico adecuado y seleccionar los mtodos diagnsticos apropiados.

DIRIGIDO A:
Pedatras, mdicos generales, estudiantes de medicina.

1. MARCO TEORICO

EPIDEMIOLOGIA En los pases en desarrollo tradicionalmente se ha considerado que las mayora de las neumonas son de origen viral como las ocasionadas por el VSR (25-29%), como las mas frecuentes seguidas por las ocasionadas por adenovirus, parainfluenza e influenza. Micoplasma pneumoniae y chlamydia pneumoniae se encuentran frecuentemente en nios mayores de 5 aos (42 y 20% respectivamente).

UNO A TRES MESES


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Chlamydia trachomatis VSR Virus de parainfluenza tipo 3 Metapneumovirus Bacterias gramnegativas Streptococo pneumoniae Bordetella pertussis Staphylococcus aureus

TRES MESES A CINCO AOS: VSR Metapneumovirus Virus de parainfluenza Virus de influenza Adenovirus Rinovirus Streptococo pneumoniae Haemophilus influenza tipo B Micoplasma pneumoniae Chamydia pneumonia Staphylococo aureus Mycopbacterium tuberculosis

CINCO A DIECISIETE AOS Mycoplasma pneumoniae Streptococcus Pneumoniae Staphylococcus aureus Mycobacterium tuberculosis

CLASIFICACION PRACTICA DE LA GRAVEDAD DE LA NEUMONIA - Enfermedad muy grave (neumona en el paciente sptico): el paciente no puede beber, convulsiones, estridor en reposo o desnutricin o esta anormalmente somnoliento. Tiene mal llenado capilar, taquicardia, taquipnea, hipotensin o cianosis. - Estridor en reposo: el paciente tiene obstruccin de la va area superior. - Neumona grave: el paciente tiene tiraje subcostal con taquipnea o sin ella. - Neumona : el paciente tiene taquipnea pero sin tiraje subcostal: hasta dos meses >60/min, de 2 a 11 meses: >50/min, de 12-47 meses: >40/min - No es neumona (tos o resfriado) no tiene tiraje ni respiracin rpida o taquipnea. COORDINACION DE LA GUIA: COORDINACION DE PEDIATRIA HUEM 159 DR. CARLOS ALBERTO RINCON POVEDA AUDITOR DE CALIDAD HUEM ______________________________________________________________________

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TIPOS DE NEUMONIAS Las neumonas pueden ser clsicas (tpicas o atpicas). Adems virales bacterianas o mixtas. Las clsicas o tpicas se caracterizan por los sntomas agudos de fiebre, tos, dificultad respiratoria o dolor torcico, a diferencia de las atpicas en que los sntomas son insidiosos y consisten en tos seca, fiebre y sintomatologa farngea. Los grmenes atpicos se consideran patgenos frecuentes causantes de gran nmero de neumonas que pueden cursar clnicamente hacia la gravedad. Su prevalencia es de 6-20% en pacientes ambulatorios y de 40% en hospitalizados. Las neumonas atpicas son ocasionadas por Micoplasma pneumoniae,Chlamydia trachomatis,chlamydia pneumoniae, legionella,rickettias.

2-ABORDAJE CLNICO
ORIENTACION DIAGNOSTICA Para la orientacin diagnstica es necesario definir si el paciente con cuadro clnico respiratorio agudo tiene infeccin respiratoria alta o baja, si la infeccin respiratoria baja es bronquiolitis o neumona y si es neumona, esta es viral o bacteriana (clsica o atpica). Se considera que un paciente tiene neumona cuando hay sntomas y signos respiratorios agudos (menores de quince das acompaados de taquipnea segn la edad , con fiebre o sin ella, asociados a infiltrados pulmonares en la radiografa. Cuando se adquiere fuera del mbito hospitalario se denomina neumona adquirida en la comunidad. De todos los signos clnicos en menores de 5 aos, la taquipnea como la defini la OMS tiene la ms alta sensibilidad (74%) y especificidad (67%) para neumona, pero es menos sensible y especifica en los primeros tres das de la enfermedad. La frecuencia respiratoria mayor de 60/min en menores de 2 meses; mayor de 50/min en nios de 2-11 meses de edad y mayor de 40/min en nios de doce meses hasta cinco aos, es un hallazgos ms sensibles y especifico en el examen fsico en comparacin a la apariencia clnica, crpitos, y retracciones . CRITERIOS CLINICOS Y EPIDEMIOLOGICOS No hay criterios clnicos que aisladamente sean capaces de diferenciar entre causa viral y bacteriana, pero se considera que la fiebre > 39 C, apariencia toxica, dolor pleurtico, y persistencia por varios das de sntomas respiratorios han sido relacionados por algunos autores como enfermedad invasiva y es bien sabido que son ms invasivas las bacterias que los virus. Existen algunos factores epidemiolgicos estrechamente relacionados con la causa de la neumona: el virus sincitial respiratorio, el adenovirus y el de la influenza tienen comportamiento variable con respecto a las estaciones, ocurren brotes en pocas fras o de lluvias las bacterias exhiben menos fluctuaciones estacionales. Los contagios en guardera
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deben hacer pensar en causa viral y en cambio el antecedente de haber estado recientemente hospitalizado es un factor de riesgo para infeccin por estaficlococo resistente a meticilina. De igual manera, la edad es un factor que debe relacionarse con la determinacin del germen causal mas probable, al igual que el estado de inmunizacin del nio.

3. ENFOQUE PARACLINICO
Pruebas de laboratorio. No existen pruebas de laboratorio que aisladamente determinen si hay neumona o su diferenciacin entre viral o bacteriana. Las pruebas especificas solo deben hacerse si contribuyen a modificar el tratamiento. Cuadro hemtico. La leucositosis de mas de 15.000/mm3 y la sedimentacin mayor de 30 no logran diferenciar entre neumona viral o bacteriana. Se recomienda tomarlo en el paciente hospitalizado para tener un dato de base en caso de deterioro y para eventualmente evaluar mejora. Protena C reactiva. Es un mtodo utilizado para identificar infeccin bacteriana en pacientes febriles, por lo que distintos valores de esta se han postulado como punto de corte para diferenciar entre enfermedad viral y bacteriana pero hasta el momento no es posible establecer un valor que ofresca alto valor de sensibilidad y especificidad. Procalcitonina. Esat es casi indetectable en condiciones fisiologicas pero se eleva en forma muy llamativa (por encima de 1 ng/ml) en respuesta a bacteremia o fungemia y parece estar relacionada con la gravedad de la infeccion. Reactantes de fase aguda. Un conteo total de leucocitos > 15.000/mm3 , un conteo total de neutrofilos > 10.000/mm3, de bandas > 5% proteina C reactiva > 80 mg/l y procalcitonina > 1 ng/ ml, analizados en conjunto, son los parmetros mas utiles psrs difereciar enfermedad bacteriana de viral, por lo que es recomendable su utilizacin para la evaluacion de los pacientes hospitalizados por neumona.. Hemocultivos. Son positivo solo el 10-30% de los pacientes con neumonia. Se recomiendan en el paciente con evolucin desfavorable, con formas graves de neumona, con sospecha de grmenes resistentes o con formas inusuales. Puncin pulmonar. Es un mtodo sensible, con alto rendimiento diagnstico y bajas tasas de falsos positivos. Con positividad hasta de 79%, pero solo es aceptable hacerla en situaciones especiales: como neumona con grave afectacin del estado general, con riesgo de morir y sin diagnstico causal presciso. Pulsooximetra. Proporciona estimacin no invasiva de la oxigenacin arterial, por lo cual debe tomarse en todo nio con neumona que sea admitido en el hospital. Estudio el derrame pleural. Todo paciente con derrame asociado a neumona debe 161

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puncionarse, sin importar el tamao del derrame. El liquido obtenido debe enviarse al laboratorio para recuento total y diferencial de glbulos rojos, glucosa,ph, deshidrogenasa lctica, proteinas, tincin de gram y cultivo para grmenes comunes y anerobios. Adems para tincin de Ziehl Nielsen y cultivo para micobacterias si existe la sospecha de esta causa. Evaluacin imagenolgica La radiografa de trax es un elemento de gran ayuda para la confirmacin del diagnstico de neumona, pero no es un criterio o una certeza. Los signos clsicos de neumona bacteriana son los infiltrados alveilares en parche o la consolidacin lobar o de distribucin subsegmentaria, pero estos tambien se pueden encontrar en neumonas virales y atpicas. La consolidacin lobar o segmentaria , los neumatoceles, y el absceso pulmonar estn significativamente asociados a infeccin bacteriana. Con respecto a la radiografa de trax se recomienda hacerla en pacientes: Que ameriten hospitalizacin( neumona grave) Con sospecha de complicaciones Nios menores de 36 meses, con fiebre > 39 C y foco oculto Con evolucin hacia el empeoramiento y/o evidencia de complicaciones en una radiografa inicial

4. ENFOQUE TERAPEUTICO
Tratamiento del paciente con neumona viral Es prioritariamente de soporte, segn la afectacin y la gravedad. Incluye medidas de hidratacin, nutricin y oxigenacin para conservar la homeostasis. En caso de existir componente broncoobstructivo se puede administrar broncodilatadores B2. Los antibiticos no deben ser utilizados, solo en el caso de documentar coinfeccin bacteriana. Tratamiento del paciente con neumona bacteriana Para decidir el tratamiento antimicrobiano se debe tener en cuenta principalmente la edad, el estado general, si el paciente ha recibido antibitico previamente, si hay o no efusin pleural y si el tratamiento se har en forma ambulatoria o intrahospitalaria. Pacientes de tratamiento ambulatorio En el paciente con neumona adquirida en la comunidad previamente sano, sin factores de riesgo y que no esta crticamente enfermo el tratamiento puede hacerse ambulatoriamente.
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Pacientes de uno a tres meses de edad. Si el paciente est afebril se debe formular eritromicina 40 mg/kg/da por dos semanas como primera eleccin. Azitromicina 10 mg/kg/da el primer da y despus 5 mg/kg/da por cuatro das ms o claritromicina 15 mg/kg/da por diez das. Pacientes de tres meses a cinco aos. S i el paciente est afebril se recomienda los macrlidos considerados en el grupo anterior. Si hay fiebre se debe dar amoxicilina 80-90 mg/kg/da . En segunda linea se recomienda cefuroxima 30 amoxicilina/clavulanato 50 mg/kg/da ( dos dosis).

mg/kg/da

dos

dosis)

Pacientes mayores de cinco aos. Si se sospecha neumona atpica se debe formular macrlidos. Si se sospecha neumona clsica, se debe dar amoxicilina o amoxicilina clavulanato. Como antibitico de segunda lnea se recomiendas cefuroxima Pacientes de tratamiento hospitalario Los siguientes son los criterios aplicables a un paciente con neumona adquirida en la comunidad para hacerle el tratamiento hospitalariamente. Edad < 2 meses Apnea Signos de dificultad respiratoria Hipoxemia (saturacin <92 % a nivel del mar) Aspecto toxico Incapacidad para alimentarse Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio Complicaciones (derrame pleural o absceso pulmonar) Enfermedad subyacente, general o respiratorio previa o concomitante y/o afectacin inmunolgica o cardiopata congnita Antecedente de prematurez o apnea Residir en sitio no ptimo para tratamiento o incompetencia familiar para el tratamiento

Pacientes de uno a tres meses de edad. Si el paciente est afebril se recomiendan los macrlidos considerados previamente. Si hay deterioro clnico o aparicin de fiebre, se debe adicionar uno de los antibiticos del
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grupo siguiente: Ampicilina 200 mg/kg/da IV en cuatro dosis Segunda lnea cefuroxima 150 mg/kg/da IV ( entres dosis) o cefotaxime 200 mg/kg/da IV ( 3-4 dosis)

Pacientes de tres meses a cinco aos. Ampicilina o penicilina cristalina 200.000-300.000 U/kg/da (4-6 dosis) Segunda lnea : cefuroxime o cefotaxime o ampicilina /sulbactan IV 150-200 mg/kg/da ( cuatro dosis)

Pacientes mayores de cinco aos. Si hay sospecha de neumona atpica se recomiendan los macrlidos. Si hay sospecha de neumona clsica o falta de respuesta al tratamiento ambulatorio, se debe usar penicilina cristalina (primera lnea) o cefuroxima ( segunda lnea) El paciente con neumona adquirida en la comunidad previamente sano, sin factores de riesgo y que est crticamente enfermo debe recibir tratamiento antibitico intrahospitalariamente. La duracin del tratamiento IV debe durar veinticuatro horas despus de controlada la fiebre, que haya mejora en las condiciones generales y tolerancia a la va oral, posterior iniciar el antibitico en foema oral. Se aconseja por cinco a siete das en pacientes con neumona no grave . En los pacientes con neumona grave diez das y en los co neumona complicada catorce a veintin das. Pacientes de uno a tres meses de edad. Ampicilina IV ms cefotaxima o ampicilina IV ms amikacina 15 mg/kg/da o gentamicina 5 mg/kg/da. Paciente de tres meses a cinco aos. Cefuroxima o cefotaxima o ceftriaxona 100 mg/kg/da Iv (dos dosis) Ante la posibilidad de que el germen causal sea Staphylococcus aureus se debe adicionar la cefalosporinas de tercera generacin oxacilina 200mg/kg/da(cuatro dosis) o vancomicina 4060 mg/kg/da IV(cuatro dosis).

Pacientes mayores de cinco aos. En estos nios se debe usar cefuroxima o cefotaxima o ceftriaxona IV en la dosis ya mencionadas.

Medidas de soporte: Las medidas de soporte tanto para el paciente con tratamiento ambulatorio como para el paciente hospitalizado son:
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Continuar alimentacin a libre demanda. Permeabilizar las fosas nasales con suero fisiolgico. Si la temperatura es > 38.5 C se debe administrar acetaminofn (10-15mg/kg/dosis) para disminuir la incomodidad del nio.

Terapia respiratoria: La terapia respiratoria debe estar orientada al manejo ptimo de oxigenoterapia mediante monitorizacin de pulsooximetra y mantenimiento de la permeabilidad de las vas respiratorias altas. La fisioterapia del trax solo en benfica para pacientes con enfermedad supurativa crnica como fibrosis qustica y bronquiectasias y hay poco o ninguna evidencia que apoye su uso en procesos pulmonares agudos. Es de utilidad en pacientes con atelectasias, si se suma a uso de broncodilatadores, y maniobras que estimulen la tos. El drenaje postural y la percusin del trax en pacientes crticamente enfermos solo estarn indicados en los pacientes con componentes supurativo claro. Terapia respiratoria en el nio hospitalizado La pulsooximetra debe tomarse de rutina al ingreso y en el seguimiento del paciente hospitalizado. La oxigenoterapia est indicada para mantener saturacin >92%, suministrando el oxigeno con el equipo que resulte ms cmodo para el nio. Seguimiento La antibioticoterapia debe durar mnimo siete a diez das Todo paciente que se trate en forma ambulatoria debe ser controlado a las 48-72 horas o antes si aparecen signos de alarma. Si la fiebre persiste ms de 2 o 3 das se debe replantear el diagnostico. Si la evolucin es favorable, no se debe controlar reactantes de fase aguda. No se recomienda repetir radiografa de trax en pacientes con evolucin favorable. Se consideran signos predictivos de muerte por neumona: Cianosis, retracciones subcostales, incapacidad para ingerir lquidos, quejido espiratorio, radiografa con cambios notorios, curso afebril en desnutridos y alteraciones del estado de conciencia.

Como criterio de egreso se tienen: Control del proceso infeccioso, aceptacin y tolerancia de la vida oral y compromiso de la familia con el tratamiento.

5. FLUJOGRAMA DEL ABORDAJE

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6. EVALUACION COSTO BENEFICIO INSTITUCIONAL


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El real costo beneficio institucional de la presente gua es procurar que todo el personal que maneja los pacientes con Neumonia en el Servicio de Pediatra de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz lo haga de igual forma y con el mismo criterio. Si puede establecerse a travs de la gua, el valor que representa su implementacin desde el punto de vista costo beneficio, sera ideal colocarlo en este espacio; podra hacerse uso de datos estadsticos.

7. ACTUALIZACION
Se prev que esta gua, publicada en marzo de 2011, ser actualizada en el plazo de dos aos o bien con anterioridad si hubiera evidencia que justificara un cambio en las recomendaciones publicadas y/o de acuerdo al criterio de la Coordinacin de Pediatra y de la Subgerencia de Servicios de salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz.

8. MONITORIZACION
Inicialmente se socializar entre todo el personal que labora en el servicio de Pediatra. Posteriormente se revisarn las historias clnicas de aquellas pacientes que presenten esta patologa.

9. BIBLIOGRAFIA
Dejar constancia de las fuentes bibliografa consultada: 1. Benguigui Y. Manual de atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia. OPS, Organizacin Panamericana de la salud. Serie HCTP/AIEPI. Washington. 2004 2. Knowledge into action: the WHO strategy for child and adolescent health and development. April/2002. WHO/PAHO. 3. Programa de anlisis de situacin de salud. Division de salud y desarrollo humano. 1997, OPS/OMS. Responsable elaboracin (Director) Fecha de elaboracin Firma de aprobacin Resolucin de adopcin de la gua No. Vigente a partir de

Fecha de aprobacin

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LEUCEMIAS

Fecha de elaboracin 24 de Feb. 2011


Nota: Esta gua corresponde a una de las 10 primeras causas de morbi-mortalidad del servicio Causa No. ___

AUTORES : DIRECCION O RESPONSABLE DE LA GUIA: Dr. Esteban Hernndez Flrez Pediatria RESUMEN

GRUPO COLABORADOR:

Servicio de Pediatra

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La leucemia es un cncer de los glbulos blancos (leucocitos). Es el tipo ms comn de cncer en nios. Las clulas sanguneas se forman en la mdula sea. Los glbulos blancos ayudan a su organismo a combatir las infecciones. Sin embargo, en los casos de leucemia la mdula sea produce glbulos blancos anormales. Estas clulas reemplazan a las clulas sanguneas sanas y dificultan que la sangre cumpla su funcin. La leucemia puede desarrollarse lenta o rpidamente. La leucemia aguda es un tipo de crecimiento rpido y la leucemia crnica crece lentamente. Los nios con leucemia suelen tener uno de los tipos agudos. Los factores de riesgo para la leucemia en nios incluyen tener un hermano o hermana con leucemia, tener determinados trastornos genticos y recibir tratamiento con radiacin o quimioterapia. Generalmente, la leucemia infantil se cura con tratamiento. Las opciones de tratamiento incluyen quimioterapia, tratamiento con otros medicamentos y radiacin. En algunos casos, un trasplante de mdula sea y de clulas madre puede ayudar

INTRODUCCION
La leucemia linfoblstica aguda (LLA) es la primera causa de cncer en nios menores de 15 aos y se caracteriza por un comportamiento biolgico y teraputico diferente a la LLA del adulto. En las dos ltimas dcadas se han modificado los elementos del protocolo original Berlin Frankfurt-Muenster, (BFM) luego de detallados anlisis peridicos realizados por los miembros del comit. Esto ha permitido mejorar los resultados y la calidad del tratamiento no slo en Alemania y en Europa sino tambin en muchos pases de varios continentes. Estrategias como la introduccin de la reintensificacin tarda han demostrado mejora significativa en la sobreviva a cinco aos en todos los grupos de riesgo de LLA. En la dcada de los ochenta, la identificacin de la respuesta temprana al tratamiento, denominada prefase con prednisona, se ha constituido en uno de los ms decisivos factores de pronstico para el resultado a largo plazo, y ms recientemente la evaluacin de la respuesta en mdula sea al da 15 de tratamiento se ha considerado como otro factor de relevancia pronostica. El anlisis de citogentica en mdula sea al momento del diagnstico ha mostrado tambin hallazgos de significancia pronostica de valor independiente, adems, la caracterizacin molecular basada en la identificacin de los rearreglos del ADN en genes Especficos ha proporcionado un mtodo de alta sensibilidad en la evaluacin de respuesta al tratamiento. La medicin de la poblacin residual mnima ha permitido la introduccin de nuevas definiciones en la asignacin de grupos de riesgo. Su desventaja podra ser el alto esfuerzo logstico y tecnolgico que conlleva cuando se aplica en un gran nmero de pacientes, debido a la falta de clones especficos o a las limitaciones de sensibilidad propias de algunos casos.

OBJETIVOS
Ofrecer un conocimiento que permita sospechar oportunamente el diagnostico de Leucemia
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Linfoide Aguda. Unificar criterios de valoracin y manejo inicial del paciente leucmico infantil

DIRIGIDO A:
Pediatras, Mdicos generales y personal de enfermera del Departamento de Pediatra

1. MARCO TEORICO
La incidencia de cncer infantil en general es de 9 a 14 casos nuevos por cada 100.000 nios menores de 15 aos por ao. De ellos 2.5 casos nuevos corresponden a LLA, lo cual en la casustica internacional corresponde aproximadamente al 30% del diagnstico de cncer infantil, siendo sta la forma ms frecuente de cncer en nios menores de 16 aos. La supervivencia a largo plazo en las ltimas tres dcadas del siglo XX ha mostrado una dramtica mejora de cifras menores al 20% llegando hasta un 80% en la actualidad. Estos resultados esperanzadores se deben a un diagnstico oportuno, a los avances en la metodologa diagnstica: clasificacin MIC basada en morfologa, inmunotipificacin, citogentica y biologa molecular y a la calidad del tratamiento probada por los grupos internacionales como el BFM, que en sus resultados consecutivos mostrados a travs de un perodo de seguimiento mayor a 25 aos ha mostrado que la LLA es una enfermedad potencialmente curable. Tambin ha mostrado el BFM que los logros obtenidos con la aplicacin de quimioterapia intensiva para LLA estn basados en el uso de mltiples agentes de quimioterapia sin resistencia cruzada y en la aplicacin de reinducciones y reintensificaciones con el menor volumen tumoral, o sea, cuando el nio ha logrado remisin completa clnica y hematolgica Indudablemente la tolerancia y buen resultado de estos tratamientos demandan una mayor disponibilidad y rapidez en el inicio de medidas de soporte para manejo de complicaciones esperadas como la neutropenia febril, la trombocitopenia y otras relacionadas con el tratamiento. Para lograr resultados exitosos de las complicaciones mencionadas es fundamental contar con centros de referencia especializados, con equipos multidisciplinarios que ofrezcan atencin integral tanto del manejo del tratamiento oncolgico como de las complicaciones y con recursos para la educacin no slo de la familia afectada sino de la comunidad en general. 1. CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DE RIESGO:

CRITERIOS DE RIESGO ESTNDAR

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Buena Respuesta a Prednisona da 8 (menos de 1000 blastos absolutos en sangre periferico) Edad mayor de 1 ao y menor de 16 aos Cualquier recuento leucocitario Mdula sea al da 15: M1 o M2 Mdula sea al da 33: M1 Inmunofenotipo pre B o T Citogenetica todas las alteraciones excepto Traslocacin 9;22 o 4;11 DEBEN CUMPLIRSE TODOS LOS CRITERIOS ANTES MENCIONADOS CRITERIOS DE RIESGO ALTO: Pobre respuesta a prednisona al da 8 (ms de 1000 blastos absolutos en sangre perifrica) Mdula sea M3 : da 15 Mdula sea M3: da 33 Traslocacin 9;22 o 4;11 AL MENOS UNO DE LOS CRITERIOS DEBE CUMPLIRSE RESPUESTA TEMPRANA AL TRATAMIENTO Respuesta a prednisona : Se obtiene por el recuento absoluto de blastos en sangre perifrica en el da 8 despus de 7 das de prefase con prednisona y una dosis de MTX IT en el da 1 2 con o sin alopurinol. El da de la primera dosis de prednisona es el da 1. BUEN RESPONDEDOR: paciente con conteo absoluto de blastos en el da 8 de < 1000/uL POBRE RESPONDEDOR: paciente con conteo absoluto de blastos en el da 8 de > 1000/Ul. Ser tratado de acuerdo a protocolo de riesgo alto despus de finalizar el protocolo I . Estado de la medula sea en el da 15: Mdula sea M3 con > = 25% de blastos en el da 15 : La mdula sea ser evaluada 2 semanas despus del inicio de prednisona, una dosis de vincristina, daunorrubicina y asparaginasa y dos dosis de MTX IT. Los pacientes sern clasificados en riesgo estndar de acuerdo al conteo de leucocitos inicial, edad, respuesta a prednisona al da 8 y mdula sea da 33; si es una mdula sea M3 al da 15 se pasar a riesgo alto. Estado de la mdula sea en el da 33 : Si se presenta el criterio morfolgico para mdula sea M1 (M1<5% blastos) pero no tiene hallazgos de regeneracin de hematopoyesis como hiperplasia eritroide esta en neutropenia , el paciente ser clasificado como riesgo alto Remisin completa al final de la induccin: Adems de la remisin a la medula sea y de la citologa LCR tambien se debe confirmar por imgenes la remisin de los sitios inicialmente comprometidos (por ejemplo masa mediastinal)

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Definicin: - La medula sea del da 33 debe tener < 5% de blastos en una muestra con celularidad normal o ligeramente disminuida con recuperacin hematolgica. - No hay infiltrados o masas localizadas desde el punto de vista clnico o en los estudios de imgenes. - No hay clulas leucmicas en el LCR del da 33 Si no hay Remisin Completa al da 33 se pasan a riesgo alto. Dificultades en la Evaluacin del Estado de Remisin: -. Presencia de clulas sospechosas entre 5% y 25%: puede tratarse de clulas blsticas o clulas precursoras muy tempranas. En este caso deber repetirse la mdula sea en una semana, sin hacer ningn tipo de intervencin mdica(quimioterapia), y esta nueva muestra deber procesarse con citometra de flujo para diferenciar clulas malignas de precursores benignos. -. Medula sea con celularidad disminuida y sin blastos: si el paciente tiene mas de 2000 leucocitos y mas de 50.000 plaquetas debe considerarse dilucin de la muestra con sangre perifrica y deber repetirse el aspirado medular. -. No se encuentran blastos en la mdula sea por encontrarse aplsica. Esta situacin se refleja en sangre perifrica con trombocitopenia, leucopenia y reticulocitopenia; en este caso deber diferirse la quimioterapia por una semana y se debe repetir la mdula sea en ese tiempo. La recuperacin de la hematopoyesis es uno de las condiciones para considerar Remisin Completa. -. En pacientes con masa mediastinal o compromiso testicular al diagnstico se espera su reduccin al final de la Induccin, deben ser evaluados con imgenes para asegurar la desaparicin de esta infiltracin. Si no hay reduccin se deber hacer una nueva evaluacin al da 52, si las imgenes en este momento muestran lesiones ocupando espacio se debe hacer biopsia de las lesiones para asegurar la presencia de blastos. Si persisten los blastos el paciente debe cambiarse a una estrategia de alto riesgo. La persistencia de leucemia testicular puede requerir radioterapia testicular con 18 Gys. -. Presencia de clulas dudosas en LCR: puede encontrarse un LCR con clulas difciles de identificar entre blastos y linfocitos reactivos. Es necesario estar seguros que el LCR NO esta contaminado con sangre perifrica (muestra atraumtica). La Inmunotipificacin de las clulas puede contribuir a la identificacin de las clulas dudosas. Muchas veces un examen de deoxinucleotidil transferasa terminal (Tdt) puede ser suficiente en estas muestras. EXCEPCION: - Pacientes con LLA Ph+ (BCR/ABL) o pacientes con t(4;11) (MLL/AF4) se clasifican en riesgo alto sin importar la respuesta a prednisona.
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CONSIDERACIONES ESPECIALES: -. La presencia de masa mediastinal o timo aumentado de tamao, no es una caracterstica en si misma para definir riesgo. Los pacientes con ensanchamiento o masa mediastinal debern tener una medida del sitio de mayor ensanchamiento y a nivel de T5 para compararlo con una nueva medida en el da 33. Si para el da 33 no hay disminucin de este ensanchamiento mediastinal deber repetirse imgenes con TAC de trax una semana despus de terminada la Induccin. Si hay masa residual deber intentarse una biopsia con marcadores para establecer si se trata de infiltracin leucmica, si es positiva el paciente se asignar para continuar con el protocolo de Alto Riesgo y deber considerarse adems la administracin de radioterapia. Si la lesin residual NO tiene infiltracin leucmica blstica el paciente deber mantenerse en el protocolo del riesgo inicialmente propuesto. -. El compromiso testicular al diagnstico NO define clasificacin de riesgo. Si al final de la Induccin NO hay resolucin de las manifestaciones testiculares deber hacerse una nueva evaluacin al final del protocolo I, sta puede incluir una biopsia testicu lar bilateral. Si se encuentran blastos leucmicos, el paciente deber cambiarse al protocolo de Alto Riesgo. Pacientes con persistencia de infiltracin leucmica testcular, se hace necesaria la biopsia para demostrar la infiltracin blstica y deber considerarse la Radioterapia testicular con 24Gy en el testiculo comprometido y 18Gy en el testculo sano. -. El compromiso seo No es un criterio para establecer riesgo. No hay un riesgo adicional por esta infiltracin al diagnstico. Si hay persistencia de blastos al final de la Induccin demostrados por patologa deber hacerse consideracin particular de estos pacientes. -. El compromiso de SNC por s mismo NO ubica al paciente en una categora de estratificacin de riesgo. La enfermedad de SNC (segn categora del LCR), junto con la edad, el grupo de riesgo al diagnstico y el inmunofenotipo van a definir la terapia profilctica o teraputica para cubrir el SNC. -. La coexpresin de marcadores mieloides No es un criterio de estratificacin de riesgo en s mismo. Los datos del BFM de Schrappe y de otros investigadores (Pui) muestran que la LLA con expresin My+ o My- se comportan de manera similar. -. El fenotipo T per se, NO es un criterio para clasificar riesgo.
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No obstante los pacientes con LLA de clulas T merecen mayor intensidad de tratamiento 2. DEFINICION DE ESTADOS DE SNC AL DIAGNOSTICO La puncin lumbar al diagnstico es una parte esencial en la evaluacin del paciente con LLA. Debe ser practicada antes de comenzar la prefase de citorreduccin con prednisona. An la hiperleucocitosis mayor de 100.000/uL no es una contraindicacin para realizar la puncin lumbar. Este procedimiento es estrictamente necesario para establecer el estado inicial del SNC al diagnstico. Slo ser pospuesto bajo condiciones excepcionales. En lo posible debe contarse con preparaciones de Citospin para su anlisis con una tcnica estandarizada y en lo posible ser remitidas al centro de referencia para su revisin por expertos, de no ser posible procesar la muestra con citospin no es criterio para no continuar en el protocolo pero se debe informar. La TAC o RNM cerebral solo se har deacuerdo al cuadro clnico de sospecha de compromiso a SNC o blastos en LCR. Las siguientes definiciones son las usadas por el protocolo BFM: SNC estadio I: negativo: No evidencia clnica de compromiso de SNC como parlisis de pares craneanos que pueda ser atribuida a la LLA en forma inequvoca No hay evidencia de compromiso de SNC en las imgenes ya sea en la TAC o RM en ca so de haberse tomado que pueda ser atribuida a la LLA en forma inequvoca Fondo de ojo normal LCR sin evidencia de blastos y ausencia de cualquier otro signo que sugiera leucemia en SNC SNC estadio II: negativo: Blastos obvios identificados en un lquido contaminado con glbulos rojos: relacin RBC/WBC: 100:1, en preparacin de citospin con un conteo de clulas de 5 por microlitro. Con esta relacin esta puncin lumbar se considera no traumtica y el LCR se considera no contaminado con sangre. Linfoblastos identificados en un lquido contaminado con glbulos rojos, con una relacin RBC/WBC mayor de 100:1 en una preparacin de citospin. Con esta relacin la puncin lumbar se considera traumtica y el LCR contaminado con sangre. Puncin lumbar traumtica ser aquella combinada con un conteo inicial de blancos mayor de 50.000/uL.
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SNC estadio III: positivo: Evidencia de masa en el parenquima cerebral o en las meninges ya sea en el TAC o en la RM Parlisis de nervios craneanos no relacionada con otra etiologa diferente a la LLA an con evidencia de un LCR sin blastos o evidencia en las imgenes (TAC o RM) de una lesin no circunscrita ocupando espacio. Este es un criterio nuevo adoptado para la definicin de compromiso de SNC Compromiso puro de retina con un LCR libre de blastos y sin evidencia de masa en las imgenes. Este es otro criterio diagnstico nuevo Una puncin lumbar no traumtica que muestra un LCR con un conteo mayor de 5 clulas/uL y la mayora de ellos corresponden a blastos en la preparacin del citospin Si contina siendo dudosa la contaminacin con sangre del LCR, el diagnstico de compromiso de SNC puede todava ser hecho siguiendo estas dos recomendaciones: Conteo celular mayor de 5 clulas/uL (conteo por cmara ) y la mayora de ellas son blastos (citospin) y la relacin rojos/blancos es de 100:1 por el citospin Conteo de clulas mayor de 5 /uL (cmara) con un porcentaje de blastos mayor en LCR en comparacin con el porcentaje hallado en sangre perifrica 3. RECADA Definicin de Recada segn el sitio: -. Hematolgica aislada( medular aislada): ms de 25% de las clulas nucleadas de la mdula sea son linfoblastos. -.Aislada en SNC: a) ms de 5 clulas en LCR con linfoblastos claros en la preparacin de citospin.

b) Masa Intracerebral: en el TAC o RM cerebral sin linfoblastos en LCR, sangre perifrica o mdula sea: Es necesario hacer biopsia para establecer el diagnstico. -.Testicular aislada: aumento indoloro y duro del volumen testicular uni o bilateral, ms de 2 veces el volumen para la edad segn el orquidmetro de Prader. El diagnstico debe ser confirmado por biopsia. COORDINACION DE LA GUIA: COORDINACION DE PEDIATRIA HUEM 175 DR. CARLOS ALBERTO RINCON POVEDA AUDITOR DE CALIDAD HUEM ______________________________________________________________________

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-. Infiltracin aislada de otros sitios: siempre debe confirmarse con biopsia. -. Recada Combinada: combinacin de 2 sitios de los ya descritos. La mdula sea se considera comprometida si hay ms de 5% de blastos.

2. ABORDAJE CLINICO
La presentacin usual del paciente con Leucemia Linfoide Aguda en pediatra incluye anemia, fiebre y sangrado muy probablemente en ese orden de aparicin.

La anemia generalmente se ha notado 10 o ms das antes de la consulta y se va acentuando progresivamente; los sntomas que la acompaan dependen de su severidad empezando por palidez, astenia, adinamia, prdida del apetito llegando incluso a signos de dificultad respiratoria, taquicardia y edemas. La fiebre generalmente lleva ms de 7 das y puede deberse solo a la leucemia pero puede ser causada por infecciones usualmente de va respiratoria, mucosas o piel. Los sangrados tienen una evolucin ms corta ya que alarman mas a los familiares y aceleran la necesidad de llevar al paciente a consulta. Al examen fsico se encuentra la palidez producida por la anemia, los sntomas propios de la sobreinfeccin que pueda tener el paciente y lesiones purpuricas en piel y mucosas. Pueden encontrarse crecimientos ganglionares y visceromegalias y es muy frecuente dolor oseo si se busca deliberadamente.

3. ENFOQUE PARACLINICO
Los exmenes iniciales deben incluir: Cuadro hemtico automatizado Recuento de plaquetas Extendido de sangre perifrica Acido rico Deshidrogenasa lctica Transaminasas Creatinina Nitrgeno ureico Electrolitos Tiempo de protrombina Tiempo parcial de tromboplastina Parcial de orina Coprolgico
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HBsAg HIV Rx Trax PA y lateral Exmenes posteriores para confirmar y clasificar la leucemia: Biopsia de mdula sea por aspiracin para Mielograma, estudio de inmunofenotipo por citometra de flujo y citogentico en mdula sea.

4. ENFOQUE TERAPEUTICO
Protocolo LLA ACHOP 2006. (Se anexa). Este incluye ramas de riesgo estndar y riesgo alto. La seleccin de la rama de tratamiento debe ser realizada por el Oncohematlogo. Adems estn las medidas de soporte general que son igual de importantes y que deben ser implementadas por los mdicos generales y los pediatras: Correccin de anemia con trasfusin de concentrados de glbulos rojos 10 a 20 cc por Kg de peso, cuando la Hemoglobina este por debajo de 8. Control del sangrado con medidas locales como taponamientos nasales anteriores y/o posteriores; compresin de sitios de sangrado en mucosa oral. Trasfundir plaquetas, usualmente 1 unidad por cada 6 kilos de peso cuando el valor de plaquetas este por debajo de 10000 o en caso de trombocitopenia sobre esta cifra pero con sangrado activo.

Deteccin y manejo oportuno de infecciones acompaantes de etiologa bacteriana, viral, mictica o parasitaria. Debe monitorearse los signos vitales para detectar y manejar oportunamente deterioro clnico por las infecciones como septicemias y shock sptico. Vigilancia de diuresis y funcin renal as como seguimiento de laboratorio para prevenir y manejar el sndrome de lisis tumoral aguda.

5. FLUJOGRAMA DEL ABORDAJE


Establecer la ruta a seguir que involucre tanto el abordaje paraclnico como el teraputico.

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6. EVALUACION COSTO BENEFICIO INSTITUCIONAL


Si puede establecerse a travs de la gua, el valor que representa su implementacin desde el punto de vista costo beneficio, sera ideal colocarlo en este espacio; podra hacerse uso de datos estadsticos.

7. ACTUALIZACION
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Se prev que esta gua, publicada en Febrero de 2011, ser actualizada en el plazo de dos aos o bien con anterioridad si hubiera evidencia que justificara un cambio en las recomendaciones publicadas

8. MONITORIZACION
Revisin de casos estableciendo el tiempo trascurrido entre el ingreso y la sospecha diagnostica y entre la sospecha y la confirmacin del diagnostico. Adherencia al tratamiento y detectar causas de abandono o eventos como recadas o muertes

9. BIBLIOGRAFIA

Responsable elaboracin (Director) Dr. Esteban Hernndez F Fecha de elaboracin Marzo de 2011

Firma de aprobacin

Resolucin de adopcin de la gua No.

Fecha de aprobacin

Vigente a partir de Abril 2011

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