Métodos de Tratamento

Substitutivo Renal
na IRC
 Diálise

• Remoção de solutos urémicos

• Remoção
R ã de
d fluidos
fl id

• Correcção de
d acidose
id metabólica
b li
• Equilíbrio iónico (Na, K, Ca, Ph, Mg)

• Suplemento nutricional
– Glicose
– Aminoácidos
Difusão
Dif ã Ul fil ã
Ultrafiltração
(diálise)
 Peritoneal Membrane
Mesothelium

Interstitium
Connective tissue
Lymphatics

Capillaries

Atlas of Peritoneal Dialysis, Pert Dial Int ,20, Suppl 3, 2000

Atlas of Peritoneal Dialysis, Pert Dial Int ,20, Suppl 3, 2000
Atlas of Peritoneal Dialysis, Pert Dial Int ,20, Suppl 3, 2000
Atlas of Peritoneal Dialysis, Pert Dial Int ,20, Suppl 3, 2000
 Solução hipertónica

dif ã
difusão osmose

H2 O

seiving absorção
 A “MEMBRANA PERITONEAL” NORMAL
FORÇAS
Poro transcelular
0 5 nm (H2O)
r < 0.5
π ppredomina
Poro ppequeno
q
r = 4.0 - 6.0 nm
π P

Poro grande P ppredomina

r > 20.0
20 0 nm

Flessner JASN
Flessner, JASN, 1991
Transporte transcelular de água
Diálise Peritoneal
Características de Transporte - TEP
D/P creatinina
1,1

1,0 ALTO

0,8 MÉDIO ALTO

MÉDIO BAIXO
0,6
BAIXO
0,4

02
0,2

0 1 2 3 4 horas
 Diálise Peritoneal

• Eficácia
Efi á i
• Simplicidade
• Co ve ê c a
Conveniência
• Baixo custo
 EFICÁCIA

Nolph
p e al mostraram com modelos matemáticos que q para
p o mesmo valor de
KT/V a remoção de ureia é maior na DP do que em HD: na HD proporcional
aos picos (intermitente), na DP eliminação paralela á produção (contínua)
 Melhor remoção de médias
moléculas com DP
Melhor preservação da função residual
Diálise Contínua
Poros grandes
Perda de albumina

R Vanholder, Fev 2004

 DP ou HD?

Favorecedores de opção
pç por
p DP

Perfil de autonomia Capital

i l vascular
l
Instabilidade hemodinâmica
Capacidade e A it i cardíacas
Arritmias dí
motivação para Risco hemorrágico
autodiálise
Geriatria
Existencia de apoio familiar
Actividade laboral Infecção virica B,C,HIV
Pós-TR
Função residual
 Vantagens da DP

Terapêutica domiciliaria
Flexibilidade terapêutica
Poupança do capital vascular
Preservação da função residual
Qualidade de vida superior
Melhor controlo tensional
Estabilidade hemodinâmica
Ausência de alterações bruscas da homeostasia
Menor necessidade de eritropoietina
Melhor função imune
Possibilidade de insulinoterapia peritoneal
Estabilidade da função ocular
Aporte nutricional calórico
 Factores limitantes da opção por DP

Problemas psicosociais Corticoterapia

Incapacidade de Hipertrigliceridemia
autodiálise grave
Cirurgias abdominais Transtornos do transito
multiplas intestinal
Hx. Diverticulite Ostomias
Pancreatite crónica Hernia do hiato com
Obesidade esofagite refluxo
DPOC Gastroparesia diabética
Dça
ç poliquistica
p q grave
 Contrindicações para DP
Multiplas bridas intraabdominais
Di ti lit activa
Diverticulite ti
Isquemia /angina intestinal
Abcesso intraabdominal
Dça
ç psicotica
p ou depressão
p grave
g
Incapacidade de autodiálise sem helper
Situações particulares

Crianças
i
Idosos
Cardíacos
d
Diabéticos
Ci ó i
Cirróticos
 Doentes com cardiopatia

– Maior tolerancia hemodinâmica

• Menos episódios de angina, arritmias e crises
hipertensivas
– Controlo HTA
– Diminuição
ç do nº de drogasg hipotensoras
p
– Diminuição da HVE
– Diminuição de carga cardíaca:
– Ausencia de FAV
– Evita IC alto débito
– Menos desiquilíbrios iónicos
– Controle
C t l de d anemia i com menor dose
d de
d EPO
Francisco Coronel, Dialisis peritoneal en el paciente diabético.
In La Dialisis Peritoneal
 utilização
tili ã global
l b l dda DP
mexico 91%
nova zelândia 56%
U.K. 51%
colombia 45%
finlandia 42%
canadá 37%
dinamarca 37%
venezuela 33%
australia
li
33%
suecia 32%
holanda
30%
b il
brasil 19%
E.U.A.
17%
itália 11%
frança 9%
alemanha 9%
japão 6%
portugal 2%

Adaptado de Westman J. - Annual survey by Baxter Healthcare Inc. 1993

DPCA
8 12 18 23 8 12 18 23

CCPD
8 12 18 23 8 12 18 23

regimes
g de diálise peritoneal contínua
 NIPD
8 12 18 23 8 12 18 23

IPD
8 12 18 23 8 12 18 23

regimes
g de diálise peritoneal intermitente
DPCA
alta dose
8 12 16 20 23 8 12 16 20 23

DPCA
alto volume
8 12 18 23 8 12 18 23

regimes
gim ded DPCA dde alta do
dose
CCPD
alta dose I
8 12 18 23 8 12 18 23

CCPD
alta dose II 8 12 18 23 8 12 18 23

regimes
gim ded CCPD dde alta do
dose
Diálise Peritoneal
E
Esquema sugerido
id de
d abordagem
b d d doentes
dos d t com IRC
Referência precoce
a centro de trat. de IRC

Programa de educação

Diálise Peritoneal como 11ª escolha

se conveniente e tecnicamente possível

DP

HD Transplante

Coles GA, William JD, Kidney Int,1998

Resultados

QUALIDADE DE VIDA DP HD

BOA 18% 8%
SATISFATÓRIA 42% 31%
PRECÁRIA 40% 58%
MUITO PRECÁRIA 0% 3%
 Preparação do candidato pré-TR
• História e exame físico
• Avaliação psiquiátrica
• Determinar causa de nefropatia e função renal residual
• Tratamento dentário
• Marcadores víricos,CMV,HIV,E-B
• Urocultura
• HLA e título de anticorpos linfocitóxicos
• Rx ppulmonar,, ECG,, ecocardiograma
g
• Ecog. Abdominal , renal, vesical, prostática
• Rastreio oncológico(mama, colo do útero, prostata)
• Scanning de perfusão miocárdica, cateterismo
• Cistouretrografia,...
 Contraindicações para TR
• Absolutas • Relativas
– Infecção activa – Dça renal com elevado
– Dça maligna risco de recorrencia
– Arteriopatia extensa – Problemas
P bl urológicos
ló i
– Risco operatório – Dça coronária
– Recusa do doente – Dça sistemica activa
– Toxicomania
– Psicose não controlada
– Non-compliance
 Efeitos laterais dos Imunossupressores

ciclosporina corticoides azatioprina OKT3

Nefrotoxicidade Infecção Infecção Infecção

Hepatotoxicidade Cushing Mielotoxicidade Febre/arrepios

Hirsutismo Diabetes Hepatotoxicidade Dispneia

Hipertrofia Doença ossea Anemia Dor torácica

gengival megaloblástica
Hipertensão Hipertensão alopecia Sintomas g-i

neoplasia? cataratas Neoplasia? Neoplasia?

 DP
TR

HD

A melhor terapêutica para um dado doente num dado momento!