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Trabajo de revisin
Vol. 77, Nm. 4 Julio-Agosto 2010 pp 164-171

Frmulas elementales y semi-elementales en pediatra

(Elementary and semi-elementary formulas in pediatrics) Rubens Feferbaum,* Cistina Miuki Abe Jacob,** Patricia Zamberlan,*** Vanesa Fuchs Tarlovky****
RESUMEN Frmulas elementales son aqullas en que la fuente proteica es representada por aminocidos; las frmulas semi-elementales son aquellas compuestas por nutrimentos predigeridos, en el que predominan las protenas parcialmente hidrolizadas. Estn indicadas en la nutricin de nios con enfermedades digestivas diversas como sndrome de mala absorcin, alergia a las protenas de la leche de vaca y a la soya. La presente revisin tiene como objetivo caracterizar estas frmulas y describir las principales indicaciones clnicas en pediatra. El estudio muestra una revisin de artculos originales, de la legislacin existente relacionada al tema que se obtuvo de varias bases de datos como Medline y Scielo, en las lenguas inglesa, espaola y portuguesa y en el periodo de 1990 a 2009. Se concluye que son necesarios ms estudios y ensayos clnicos para indicar correctamente estas frmulas en el rea peditrica. Palabras clave: Frmulas elementales, alergia alimentaria, mala-absorcin, nutricin infantil. SUMMARY Elementary formulas are those in which the protein is represented by simple amino acid; semi-elementary formulas are those that nutrients are pre-digested, with a predominance of proteins in a partially hydrolyzed form. They are used in nutrition of children with various gastrointestinal diseases such as malabsorption syndrome, allergy to heterologous proteins from cows milk and soy. This review aims to characterize these formulas and clinical indications in children. The study shows a review of articles from authors, legislation and various bases such as Medline and Scielo given on the subject, in English, Spanish and Portuguese in the period 1990 to 2009. We conclude that further studies are needed and clinical protocols for the correct indication of these formulas in the pediatric age group. Key words: Elemental diets, food allergy, mal absorption, child nutrition.

Profesor Libre. Docente en Pediatra. Facultad de Medicina de la Universidad de So Paulo. Mdico de Neonatologa y EMTN del Instituto da Crianca do Hospital das Clinicas da FMUSP . ** Profesora Asociada del Departamento de Pediatra de la Facultad de Medicina de So Paulo y Jefe de la Unidad de Alergia e Inmunologa del Instituto da Crianca do Hospital das Clinicas da FMUSP . *** Nutricionista del Instituto do Crianca do Hospital das Clinicas da FMUSP . Maestra en Ciencias de la Salud de la FMUSP . **** Investigadora D en Ciencias Mdicas. Servicio de Oncologa, Hospital General de Mxico.
Este artculo tambin puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/rmp/

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El desarrollo tcnico-cientfico de las frmulas para uso peditrico trajo como consecuencia la posibilidad de nutrir a nios gravemente enfermos, con intolerancias alimentarias por malabsorcin o alergia a los componentes comunes de las frmulas infantiles, especialmente pro tenas intactas o portadores de errores innatos del metabolismo, donde la exclusin selectiva de determinado nutrimento es la base de la teraputica. Entre las diversas frmulas propuestas para la teraputica de estas condiciones destacan las frmulas deno minadas elementales y semi-elementales. Se define esta ltima como aqullas compuestas por nutrimentos predigeridos, basadas en protenas de forma parcialmente hidrolizada denominados oligopptidos; y frmulas elementales como aqullas en que la protena se presenta compuesta por aminocidos. Estas dietas son conside-

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radas elementales solamente en lo que se refiere a la fuente proteica, ya que los lpidos e hidratos de carbono no son completamente elementales.1 Estas frmulas son utilizadas frecuentemente en la nutricin de nios por va enteral, aun cuando el tracto digestivo debido a diversas patologas resulta poco funcional. Actualmente, ha aumentado el inters por estos nutrimentos por el hecho que la falta de estmulo del alimento ocasiona que empeore el trofismo intestinal, situacin que conlleva a malabsorcin y desnutricin consecuente, translocacin bacteriana y desarrollo de la denominada sepsis endgena, condicin comn en nios internados en la Unidad de Terapia Intensiva.2 Las frmulas elementales y semi-elementales no sustituyen la leche materna y no estn indicadas para nios sanos; stas deben ser utilizadas bajo orientacin y supervisin estricta del mdico o nutricionista. Actualmente existen protocolos nutricionales especializados que contemplan el uso de estas frmulas, como aqullas desarrolladas para pacientes con alergia a la protena intacta de la leche de vaca.3 Clasificacin de las frmulas nutricionales para uso peditrico Las frmulas infantiles pueden ser clasificadas de acuerdo a su composicin nutricional en: Frmulas completas: contienen todos los nutrimentos (protenas, lpidos, hidratos de carbono, minerales, oligoelementos y vitaminas); Frmulas incompletas: Les hace falta uno o ms nutrimentos, se presenta en forma de mdulos nutricionales como, por ejemplo, mdulos de protenas o aminocidos, de lpidos, hidratos de carbono, vitaminas y minerales. De acuerdo con la complejidad de los macronutrimentos, las frmulas tambin pueden ser clasificadas en: Polimricas: Contienen los macronutrimentos en forma compleja, por ello, las protenas estn presentes en su forma natural o purificada (casena, protenas del suero de la leche de vaca o de soya); anlogamente, los hidratos de carbono estn presentes en forma de disacridos, oligosacridos o polisacridos, y los lpidos estn presentes como una mezcla de cidos grasos poliinsaturados de cadena media y larga. Estas frmulas contienen nutrimentos de alto peso molecular y son de baja osmolaridad. Oligomricas: Contienen pptidos y aminocidos en la forma libre y los hidratos de carbono se presentan

en la forma de oligo o polisacridos; los lpidos se encuentran en forma de triglicridos de cadena media (TCM) y larga (TCL) (Cuadro 1). Definicin y composicin de las frmulas elementales y semi-elementales Las frmulas semi-elementales y elementales son definidas como oligomricas por contener pptidos y aminocidos en su forma libre: en contraste con las frmulas completas que forman parte de las recomendaciones nutricionales del Codex Alimentarius-FAO/WHO5 y se caracterizan por ser: Ampliamente hidrolizadas (semi-elementales): presentan la mayor parte de su protena con peso molecular inferior a 1,500 Daltons. Parcialmente hidrolizadas: aqullas cuyas protenas presentan peso molecular superior a 6,000 Daltons y son frecuentemente indicadas para prevencin y no para el tratamiento de la alergia. La protena puede derivarse en su forma hidrolizada de las protenas de la leche, como es el caso de la casena y las protenas del suero, o bien, hidrolizados de la protena de soya y colgeno. En las frmulas elementales, los aminocidos estn presentes en su forma libre, los lpidos que estas frmulas contienen se encuentran en cantidades variables y frecuentemente como TCM y cidos grasos esenciales (AGE) poliinsaturados de cadena larga de las series omega-3 y omega-6. En cuanto a los hidratos de carbono, stos se encuentran como polmeros de glucosa o maltodextrina ofreciendo mejor digestibilidad y reduccin en la osmolaridad.1,4 Las vitaminas, minerales y oligoelementos deben estar presentes segn las recomendaciones del Codex Alimentarius-FAO/OMS.5
Cuadro 1. Clasificacin de los tipos de frmulas.4 Completas Polimricas Protenas naturales Protenas purificadas (casena/protenas del suero de la leche/soja) Oligomricas Aminocidos libres (elementales) Extensamente hidrolizadas (semi-elementales) Parcialmente hidrolizadas Incompletas Modulares Suplementos dietticos

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La composicin de las frmulas elementales y semielementales utilizadas en pediatra est resumida en el cuadro 2. Digestin y absorcin de las frmulas elementales y semi-elementales Protenas La digestin de las protenas se inicia por la protelisis gracias a las enzimas secretadas por el estmago (pepsina), seguidas por las pancreticas (tripsina) y duodenales (peptidasas). El ataque enzimtico rompe las cadenas de la protena, esto da como resultado la formacin de pptidos y aminocidos libres, que son absorbidas por el enterocito mediante transporte activo. En esta clula, las peptidasas presentes en el citoplasma hidrolizan los pptidos reminiscentes hasta formar aminocidos, stos son transportados hacia el hgado por la vena porta, procesados y convertidos en las distintas protenas circulantes como albmina e inmunoglobulinas, entre otras.6 Las protenas hidrolizadas de las frmulas semi-elementales a travs de tratamiento qumico o enzimtico son transformadas en oligopptidos (pequeos di o tripptidos), molculas pequeas, de reducido poder antignico, que entran al enterocito por el mecanismo descrito. De acuerdo con el grado de hidrlisis, las frmulas oligomricas pueden ser clasificadas como extensamente o parcialmente hidrolizadas, conforme a definicin anterior. Se ha demostrado que en lactantes de 3 4 meses de vida, la mucosa intestinal permite la absorcin de pequeas cantidades de pptidos de alto peso molecular que no sufren protelisis al nivel del enterocito, y alcanzan la circulacin sistmica, las cuales posiblemente presenten una reaccin alergnica.7,8 De esta manera, la permeabilidad de la mucosa intestinal puede estar aumentada en

distintas enfermedades del tracto digestivo, lo que frecuentemente ocasionar sensibilizacin. Lpidos La Academia Americana de Pediatra (AAP)9 recomienda que los nios reciban 30% de las necesidades nutricionales en forma de lpidos; mientras tanto, las frmulas elementales y semi-elementales tienden a seguir los patrones de la leche humana, que contiene aproximadamente 50% de las caloras sobre la forma de este nutrimento.10 Las grasas son hidrolizadas por las lipasas de la lengua y del estmago. Posteriormente, en el intestino delgado, ocurre la accin de la colipasa y lipasa pancretica, resultando en la ruptura de la molcula de grasa en mono, di o triacilglicerol, los cuales forman micelas por accin de la bilis. De esta forma son absorbidos por difusin pasiva por el enterocito, transformndose en quilomicrones, que son transportados por los ductos linfticos y por la corriente sangunea hacia los tejidos. Los TCM, frecuentemente usados en las formas elementales y semi-elementales son los cidos grasos de cadena media que contienen de 6 a 12 carbonos. Se encuentran en su forma natural formando parte de aceites vegetales, tales como el de coco y palma, as como en la leche, en menores cantidades. Por ser lpidos de bajo peso molecular y altamente solubles, son hidrolizados fcilmente por las lipasas hasta formar cidos grasos y glicerol, siendo re-absorbidos por el intestino sin la necesidad de utilizar cidos biliares. Incluso en la ausencia de la lipasa pancretica los TCM se absorben de manera considerable. Una vez absorbidos no sufren ningn tipo de esterificacin en el enterocito, por lo que son lanzados a la circulacin portal y aprovechados como fuente de energa en la mitocondria, ya que no alcanzan a incorporarse en los tejidos. Debido al proceso se introdu-

Cuadro II. Composicin de las frmulas elementales y semi-elementales utilizadas en pediatra. Frmulas Protena Lpidos Aceite de azafrn, coco y soja, aceite de pescado* o alga** y hongos*** Aceites de palma, coco, girasol y semilla de colza Aceite de maz, soya, azafrn, con y sin TCM, aceite de alga y fungo Grasa lctea, aceite de maz, TCM, aceite de pescado y GLA*** Carbohidratos

Elementales Aminocidos libres Semi-elementales Soya y colgeno (hidrolizados proteicos) Casena Protena del suero de la leche

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Malto dextrina Malto dextrina, amido Polmeros de glucosa, amido Malto dextrina, amido

*,** Fuente de LCPUFA omega-3, *** Fuente de LCPUFA omega-6

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jeron las frmulas que contienen PUFAs (cidos grasos poliinsaturados de cadena larga) de las series omega-6 (cido linoleico) y omega-3 (cido alfa linolnico) que son precursores de los LCPUFAs (cidos grasos de cadena muy larga) especialmente para nios de baja edad con rpido crecimiento somtico y del sistema nervioso central (SNC). Con el objetivo de mejorar el desarrollo de la visin, algunas frmulas, inclusive las elementales y semi-elementales, son adicionadas con LCPUFAs como el cido araquidnico (ARA) y el docosahexanoico (DHA).6,11 El uso de TCM en las frmulas debe ser hecho con cuidado, pues la leche humana contiene bajos niveles de TCM y su exceso puede llevar a la produccin de cidos carboxlicos circulantes. Hoy en da, los TCL especialmente los insaturados, tambin presentan fcil digestin, absorcin y funciones esenciales, pues participan de la formacin de la membrana celular, son ricos en AGE, modulan el sistema inmunolgico y transportan vitaminas liposolubles. Debido a esto, las nuevas frmulas tienden a contemplar y presentar una mayor proporcin de triglicridos de cadena larga y muy larga de insaturados.10 Hidratos de carbono Los hidratos de carbono estn disponibles en la forma de almidn y polmeros de glucosa. El almidn es hidrolizado por la amilasa hasta obtener maltasa, alfadextrinas y maltotriosas. Estas molculas son nuevamente hidrolizadas por las oligosacaridasas (sacarasa-isomaltasa, lactasa-hidrolasa y maltasa-glicoamilasa) hasta la obtencin de monosacridos que no requieren hidrlisis para su absorcin intestinal, siendo entonces absorbidos por el mecanismo de difusin simple, contra gradiente de concentracin, para lo cual se necesita de energa. La lactosa es desdoblada por la accin de la lactasa intestinal en glucosa y galactosa que se adapta al mecanismo de transporte de sodio, facilitando su entrada al medio intracelular. Los hidratos de carbono son ms utilizados para aumentar la densidad energtica de las frmulas, siendo los polmeros de glucosa de cadena larga los que tienen menor osmolaridad comparados con los oligo o monosacridos. Por esta razn, son los ms utilizados en las frmulas elementales y semi-elementales. Asimismo, stos presentan mejor digestibilidad debido a la presencia de las tres isomaltasas intestinales que se afectan menos que las otras oligosacaridasas en las diversas enfermedades gastrointestinales.6 Sin embargo, las frmulas semi-elementales y elementales son exentas de lactosa y sacarosa.

Indicacin de las frmulas elementales y semi-elementales en Pediatra Por las caractersticas de alta digestibilidad y de hipoalergenidad de los macronutrimentos presentes en las frmulas elementales y semi-elementales, stas se indican en distintas condiciones patolgicas del nio, principalmente las afecciones digestivas, como las de sndro me de malabsorcin de diversas etiologas y las alergias a las frmulas de uso comn para lactantes con base en protena de vaca o de soya. Estas frmulas son indicadas con frecuencia como dieta enteral a travs de sondas o de ostomas en nios desnutridos, con el tracto digestivo comprometido (Cuadro 3). Alergia a la protena de la leche de vaca (APLV) La APLV puede ocurrir tanto en lactantes amamantados al seno, como en los no amamantados, con el uso de frmulas a base de protena de leche de vaca, siendo la beta-lactoglobulina la protena desencadenante de este fenmeno en la mayora de las veces. La APLV se define como una reaccin de hipersensibilidad que ocasiona una respuesta del sistema inmunolgico secundaria a la protena. Las manifestaciones clnicas pueden ser inmediatas o tardas e involucran rganos o tejidos como la piel, el tracto digestivo y respiratorio12 (Cuadro 4). El diagnstico clnico de la alergia inmediata mediada por la inmunoglobulina E (IgE) es frecuente en nios que manifiestan reacciones alrgicas hasta 2 horas despus de la ingestin de pequeas cantidades de leche, es difcil que sea sta la causa en el caso de las reacciones tardas. Existe un dato en la anamnesis que hay que considerar y es la historia familiar de atopia en familiares de primer grado. ste es uno de los ms importantes factores de riesgo para APLV, siendo una alerta o indicador de

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Digestivas Hepatopatas Nutricin enteral

Cuadro III. Principales indicaciones de las frmulas elementales y semi-elementales en pediatra. Intolerancias alimentarias/alergias Mala absorcin/diarrea persistente Sndrome del intestino corto Sndrome colesttica del recin-nacido y lactante Colestasis asociada a nutricio parenteral Dao en la digestin/absorcin Secuencia de la nutricin parenteral

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riesgo para que se puedan adoptar medidas preventivas para que se incentive y mantenga la alimentacin al seno materno, especialmente durante el 1er ao de vida. Los signos y sntomas clnicos ms comunes consisten en diarrea y/o vmitos, clicos intensos, distensin abdominal, lesin de piel y otras seales de atopia cutneos de mayor gravedad incluyen heces con sangre, manifestaciones respiratorias con crisis de silbidos y en algunos casos menos comunes, reacciones anafilcticas. El dficit en aumento de peso es frecuente, muchas veces est asociado a los vmitos y la diarrea constantes. En Brasil, la evaluacin de los eosinfilos y los niveles de IgE como manifestacin de laboratorio, es menos significativa, pues estos datos son inespecficos, y es probable que se encuentren alterados a causa de parasitosis intestinal. El diagnstico a nivel de estudios de laboratorio puede darse a partir de alergias con reacciones inmediatas por IgE, a travs de pruebas como las cutneas de hipersensibilidad inmediata (prick test) y el RAST (radio allergosorbent test). Debe resaltarse que cuando estas pruebas son positivas, no necesariamente indican que el paciente es alrgico a un alimento, para ello se necesita confirmacin mediante pruebas de provocacin oral duplo ciego placebo controlado. Las reacciones tardas son mediadas principalmente a travs de la inmunidad celular, pudiendo ocurrir das despus de la ingestin de la protena intacta. En esta situacin, el diagnstico por exmenes de laboratorio puede ser difcil, siendo necesario biopsia intestinal y pruebas de provocacin. Estas pruebas son complejas en su ejecucin e incluyen eliminacin del antgeno. La alimentacin del nio con frmula o placebo puede inducir, segn protocolo pre-establecido, pequeas cantidades del alergeno en la frmula de prueba. Para mayor seguridad esta prueba debe hacerse en el ambiente hospitalario (Cuadro 4).8,15

El tratamiento de la APLV es evitar totalmente la ingestin de leche y sus derivados. Las manifestaciones clnicas mejoran despus de eliminarlos de la dieta. La eliminacin del alergeno, adems de aliviar los sntomas, preserva la funcin de la barrera intestinal, evitando la absorcin de otras protenas, adems de la protena de la leche de vaca.8,12,13 En el caso de lactantes alimentados con leche humana, la protena de la leche de vaca debe ser excluida de la dieta materna y la lactancia natural debe ser mantenida lo ms prolongada posible.12,16 La sustitucin de las frmulas que contienen protena de leche de vaca por frmulas con base en la protena aislada de soya es frecuentemente utilizada. Sin embargo, el nio tambin podr presentar alergia a esta protena.15,17,18 Las leches de cabra y de oveja no son adecuadas para los nios alrgicos a la leche de vaca, debido a que presentan una gran semejanza entre sus protenas.12,16 En esta situacin, el uso de las dietas semi-elementales podr estar indicado por el hecho de que el proceso de hidrlisis de las protenas, en general, disminuye su alergenicidad, ya que los eptopos (sitio de ligacin especfico del alergeno que es reconocido por un anticuerpo o por un receptor de superficie de linfocito T) alergnicos, en especial los coformacionales, degradados durante este proceso.12,19 Las frmulas a base de aminocidos (elementales), no suelen ser desarrolladas a partir de la hidrlisis de una protena; stas se desarrollan a partir de la mezcla de aminocidos sintticos, por lo que estas frmulas son consideradas no-alergnicas.16 Las frmulas elementales estn reservadas para uso en un subgrupo de pacientes altamente alrgicos que no toleran los hidrolizados. Estos pacientes pueden presentar manifestaciones digestivas graves y pueden tener mltiples intolerancias alimentarias. Consecuentemente, necesitan regmenes dietticos altamente restrictivos.20-22

Cuadro 4. Manifestaciones clnicas de alergia alimentaria segn el mecanismo inmunolgico involucrado.14 Alteracin Mediada por IgE No IgE mediada Sistmica Cutnea Gastrointestinal alrgica inducida Respiratoria pulmonar Mecanismo mixto IgE y celular mediado

Choque anafilctico, anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimento Urticaria, angioedema, rash morbiliforme, Dermatitis urticaria aguda de contacto herpetiforme Sndrome de alergia oral, alergia gastrointestinal Proctocolitis, enterocolitis Rinoconjuntivitis aguda, Hemosiderosis broncoespasmo agudo (Sndrome de Heiner)

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Dermatitis atpica, dermatitis de contacto Esofagitis eosinoflica alrgica y gastroenteritis Asma

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Debido a las dificultades para indicar las dietas elementales y semi-elementales en la ALPV, se desarrollaron diversos protocolos de conducta que fueron adoptados por el rgano Estadual de la Salud del Estado de So Paulo en Brasil quien aconseja que el uso de estos nutricionales sea de acuerdo a la gravedad y la edad del nio.3 El tiempo de duracin de la dieta de exclusin tiene como variables la edad del paciente al iniciar el tratamiento, su adhesin a ste, las manifestaciones clnicas presentadas y el historial familiar de alergia. Se sabe que la mayora de los nios desarrollar tolerancia clnica en los primeros 3 aos, cosa que puede ser variable. Para la alergia a la leche de vaca, se recomienda que la dieta de exclusin sea por lo menos de seis a doce meses o ms prolongada cuando la IgE haya sido medida y resulte elevada mediada.12 Diarrea persistente La diarrea en lactantes y nios de baja edad puede ocurrir por diversos motivos: las gastroenterocolitis son las

causas ms comunes, cuya etiologa principal son los virus y las bacterias. Para evitar esto es necesario un manejo adecuado y mantener el estado de hidratacin, situacin que se autolimita a pocos das de evolucin. Sin embargo, hay nios que presentan diarrea persistente (duracin superior a 14 das) con prdidas fecales acentuadas y sndrome de malabsorcin, acompaada del compromiso del estado nutricional y sin tener un diagnstico establecido. Cuando esto le sucede a lactantes menores de tres meses son diarreas que evolucionan y comprometen la vida del paciente.23,24 Despus del periodo de infeccin de la diarrea, es comn que el nio se encuentre temporalmente sensibilizado a varias de las protenas de la dieta y presente intolerancia a los carbohidratos. Los mecanismos propuestos para su manutencin durante el periodo de la diarrea persistente, es procurar evitar la absorcin de molculas antignicas en la dieta, en particular de la leche de vaca, que perjudican los mecanismos inmunolgicos del intestino. Las alteraciones fisiopatolgicas de esta situacin se observan en la figura 1.23

Agresin de la mucosa intestinal

Mecanismo de defensa

Agresin persistente por toxinas, bacterias, virus, parsitos, alteracin de la microflora

Alteracin estructural y funcional de la mucosa intestinal

Aumento de la permeabilidad de la mucosa

Alteracin en la motilidad

Absorcin de antgeno heterlogo

Intolerancia alimentaria (lactasa, sacarosa)

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Alergia alimentaria (protena de la leche de vaca, soya) Alteracin de la absorcin/secrecin Diarrea persistente Desnutricin Figura 1. Fisiopatologa de la diarrea persistente.23

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La desnutricin es consecuente con la diarrea persistente, factor importante para que se desencadene un sndrome de malabsorcin por atrofia de la muco sa intestinal, con la consecuente prdida de sustancias nitrogenadas fecales y muy frecuentemente la falta de soporte nutricional adecuado hace que el cuadro se complique. La NP est reservada para los casos que evolucionan mal, con muy mala intolerancia alimentaria y malabsorcin.25 Actualmente, el tratamiento nutricional para la diarrea persistente es basada en el uso de las frmulas semi-elementales constituida por hidrolizados proteicos; las frmulas a base de protena aislada de soya pueden sensibilizar al nio, tal como ocurre con las frmulas con protenas de leche de vaca. En los casos de mayor gravedad, que no presentan mejora de la diarrea con el uso de los hidrolizados proteicos, es necesario probar tolerancia a la dieta elemental basada en aminocidos. Sndrome del intestino corto (SIC)

dad, siendo ofrecidos de forma modular en pequeos volmenes. Las dietas semi-elementales estn indicadas, siendo los pptidos de mejor absorcin comparado con aminocidos libres.27-29 Conforme el paciente tolere y el intestino se adapte, se pueden usar las frmulas polimricas. Sndrome colesttico del lactante La colestasis aguda o crnica que acompaa la enfermedad heptica provoca malabsorcin de nutrimentos y esteatorrea que ocasionan desnutricin energetico-proteica, acompaada de anorexia y reduccin de la masa muscular. La malabsorcin que se sigue a la colestasis se debe principalmente a la mala digestin de las grasas, que no presentan la emulsificacin adecuada y por lo tanto no son absorbidas, provocando esteatorrea, deficiencia en la absorcin de otros nutrimentos y distintas consecuencias sobre el estado nutricional.11 Las necesidades energticas estn aumentadas en esta situacin y la dieta debe contener por lo menos 3 g/kg/da de protenas. En el caso de la insuficiencia heptica, existe la necesidad de proporcionar mayores concentraciones de aminocidos de cadena ramificada. La dieta del recin nacido con sndrome colesttico en la fase inicial de la enfermedad, debe estar constituida por leche materna. Estos pacientes, aun recibiendo leche humana, son aconsejados a complementar la dieta con frmulas que contengan cidos grasos poliinsaturados de cadena muy larga (LCPUFAs), que previene la deficiencia de AGE y propicia la ganancia de peso. Se recomienda la ingestin de 300 mg de cido linoleico para cada 100 kcal/kg/da de energa.30 La suplementacin de la dieta con TCM que contiene el 85% de estos provenientes de cidos grasos de cadena media y corta en su composicin fue ampliamente utilizada hasta la ltima dcada, pero estn conformadas por mnimas cantidades de AGE, que provoca su deficiencia despus de ms o menos 30 das de uso. Otras frmulas que contienen menor proporcin de TCM y AGEs de cadena larga, pueden tener absorcin parcial, pero son preferibles a largo plazo.30-32 Debido a la necesidad de suplementar AGEs preparados, se han utilizado para ello cidos linoleico, linolnico y sus derivados. Entre las frmulas semi-elementales, se indican aquellas que contienen TCM y cido linoleico. Las frmulas que contienen LCPUFAs incluyendo cido araquidnico (AA) y cido docosahexaenoico (DHA) presentan proporcin ms adecuada entre los cidos grasos omega 6 y 3, composicin de inters en la nutricin de nios con sndrome colesttica.11

Este documento es elaborado Medigraphic El sndrome clnico que resulta de la por reseccin masiva del
intestino delgado es causada por diversas condiciones de gravedad que afectan este rgano, como la enteritis necrosante, la gastrosquisis y onfalocele, los vlvulos, la intususcepcin intestinal y las obstrucciones intestinales, entre otras causas. El dficit nutricional depender del lugar y compromiso de la remocin quirrgica, lo que ocasionar diarrea y falta de absorcin de todos los nutrimentos, minerales y vitaminas. La malabsorcin de los hidratos de carbono conlleva a diarrea osmtica y al exceso de produccin de cidos grasos de cadena corta, ocasionando acidosis, deshidratacin y desequilibrio electroltico. A largo plazo los efectos de la desnutricin comprometen el crecimiento del nio. En estos casos, la nutricin parenteral total (NPT) es el tratamiento ms frecuente para estos nios, al igual que en las pequeas resecciones. Sin embargo, algn aporte nutricional va nutricin enteral (NE) debe ser instituido rpidamente a fin de prevenir el trofismo intestinal, apoyando, en los lactantes, el mantenimiento de la coordinacin, suc cin-degluticin y previniendo la aparicin de colestasis asociada a NP . Los pacientes con menor reduccin del intestino y aquellos que conservan la vlvula ileocecal toleran mejor la alimentacin enteral temprana y los incrementos de volumen de la dieta.27 La leche humana, cuando est disponible, tiene importancia primordial por su composicin nutricional y factores hormonales trficos. De manera general, durante la fase de adaptacin postreseccin los nutrimentos deben ser simples, hidrolizados y de baja osmolariRev Mex Pediatr 2010; 77(4); 164-171

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Conclusiones Las dietas elementales y semi-elementales se indican en diversas patologas de los nios que afectan su capacidad de digestin y absorcin, hecho que frecuentemente ocasiona desnutricin y el desarrollo de complicaciones de la enfermedad de base como consecuencia de la misma. La utilizacin de estas dietas debe ser cuidadosamente evaluada por el mdico, nutricionista o bien, dentro del hospital por el equipo de la terapia nutri cional que atiende a los nios enfermos. Es altamente recomendable la utilizacin de protocolos clnicos para indicar estas dietas en pediatra. Es de resaltar que en muchas de las condiciones patolgicas referidas lo mejor sera prevenirlas. Recomendamos asimismo, que el personal de salud incentive la lactancia materna. Agradecimientos Mara Esther Jurfest Ceccon, MD y Jorge Higuera, MD por las sugerencias. Referencias
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