COMIT DIRECTIVO 2001-2003 PRESIDENTE Dr. Eusebio Angulo Castellanos VICEPRESIDENTE Dr. Arturo Vargas Origel SECRETARIO Dr.

Jos Luis Masud Yunes Zrraga TESORERO Dr. Ernesto Jimnez Balderas PROTESORERO Dr. Francisco Javier Vzquez Corts

OBJETIVO Este programa de actualizacin continua para el mdico es un medio para hacer llegar a los especialistas un material de actualizacin y autoevaluacin desarrollados por expertos en cada tema abordado.

Libro 3

Insuficiencia respiratoria neonatal

Autores Dra. Dina Villanueva Garca Dr. Jos Luis Masud Yunes-Zrraga Coautores Dra. Mnica Villa Guilln Dr. Ricardo vila Reyes Dr. Patricio Fernndez Martorell Dra. Nora Ins Velzquez Quintana Dr. Daniel Snchez Durn Dra. Mara Isabel Herniz Arce Dra. Hilda Palafox Vzquez Coordinador Dr. Javier Mancilla Ramrez

Autores
Dra. Dina Villanueva Garca Pediatra-Neonatloga Jefa de Servicio del Departamento de Neonatologa del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez Investigacin Neonatal en Floating Hospital for Children at New England Medical Center, Tufts School of Medicine, Boston, MA Socio numerario de la Academia Mexicana de Pediatra Dr. Jos Luis Masud Yunes-Zrraga Pediatra-Neonatlogo Coordinador Estatal de Investigacin en Salud de Tamaulipas Adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del ISSSTE en Cd. Victoria, Tamaulipas Adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Infantil de Tamaulipas Investigador Asociado B de la Secretara de Salud Acadmico de nmero de la Academia Mexicana de Pediatra

Coautores
Dra. Mnica Villa Guilln Jefa de Servicio de Terapia Intermedia Neonatal. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez Profesora adjunta de pregrado de la asignatura de Pediatra en la Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle Profesor titular del Curso de Reanimacin Neonatal, Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle Miembro de la Seccin Perinatal de la Academia Americana de Pediatra Dr. Ricardo vila Reyes Investigador Asociado B de la Secretara de Salud Presidente del Colegio de Pediatra del Estado de Tamaulipas Captulo Victoria Adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Infantil de Tamaulipas Dra. Nora Ins Velzquez Quintana Pediatra-Neonatloga Profesora titular del curso de especializacin en Neonatologa del Hospital Infantil de Tamaulipas Adscrita a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Infantil de Tamaulipas Dr. Daniel Snchez Durn Medico adscrito al rea de Neonatologa en el Hospital Materno-Infantil de San Luis Potos, Secretara de Salud Miembro del Colegio de Pediatra de San Luis Potos Miembro y Expresidente de la Asociacin Potosina de Neonatologa y Estudios Perinatales A. C.

Una edicin de:

Intersistemas, S.A. de C.V.

Aguiar y Seijas 75 Lomas de Chapultepec 11000, Mxico, D.F. Tel.: (5255) 55202073 Fax: (5255) 55403764 intersis@data.net.mx www.intersistemas.com.mx PAC Neonatologa-1 Primera Edicin 2003

Esta publicacin se ha realizado con el patrocinio de

El contenido de los artculos expresa la opinin mdico-cientfica de los autores y no necesariamente la de Wyeth

Copyright 2003 Intersistemas, S.A. de C.V. Todos los derechos reservados. Este libro est protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en algn sistema de recuperacin, o transmitida de ninguna forma o por ningn medio, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa del editor. ISBN 970-655-582-X Edicin completa ISBN 970-655-606-0 Libro 3 En funcin de los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diagnstico, tratamiento, tipo de frmaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, editor y patrocinador no se hacen responsables de ningn efecto adverso derivado de la aplicacin de los conceptos vertidos en esta publicacin, cuya aplicacin queda a criterio exclusivo del lector. Cuidado de la edicin: Dra. Ma. del Carmen Ruz Alcocer/Dra. Gabriela Len Jimnez Portada: Edgar Romero Escobar Diseo y diagramacin: Marco A. M. Nava Impreso en Mxico

Dr. Patricio Fernndez Martorell Pediatra del Instituto Nacional de Pediatra Neonatologa del University of Kentucky Childrens Hospital Kentucky, EUA Cardiologa Peditrica del Johns Hopkins Childrens Hospital Maryland, EUA y del University of California in San Diego Medical Center California, EUA ECMO (Oxigenacin de Membrana Extracorporea) del Childrens National Medical Center Washington, DC Dra. Mara Isabel Herniz Arce Ingeniera Biomdica de la Universidad Iberoamericana Maestra en Ingeniera Electrnica de McGill University, Montreal, Canad Doctorado en Ingeniera Biomdica de la University of Kentucky Kentucky, EUA (sobre ventilacin de alta frecuencia, y mecnica pulmonar oscilatoria; posdoctorado de investigacin en fisiologa pulmonar en la University of California, San Diego California, EUA Dra. Hilda Palafox Vzquez Pediatra-Radiloga Maestra en Ciencias Mdicas, Universidad Autnoma de Mxico Sociedad Mexicana de Radiologa e Imagen

Coordinador
Dr. Javier Mancilla Ramrez Mdico Pediatra, Neonatlogo, Infectlogo Maestra y Doctorado en Ciencias Mdicas Investigador Titular del Departamento de Infectologa e Inmunologa del Instituto Nacional de Perinatologa y del Hospital del Nio de la Secretara de Salud de Tabasco Profesor Titular de Posgrado de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politcnico Nacional Profesor de Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico Acadmico Numerario de la Academia Nacional de Medicina Acadmico Numerario de la Academia Mexicana de Pediatra Socio de la American Academy of Pediatrics, Seccin de Medicina Perinatal Socio numerario de la New York Academy of Sciences Socio activo de la Federacin Nacional de Neonatologa de Mxico

FEDERACIN NACIONAL DE NEONATOLOGA DE MXICO, A.C. Miembro de la Confederacin Nacional de Pediatra de Mxico, A.C.

COMIT DIRECTIVO 2001-2003 PRESIDENTE Dr. Eusebio Angulo Castellanos VICEPRESIDENTE Dr. Arturo Vargas Origel SECRETARIO Dr. Jos Luis Masud Yunes Zrraga TESORERO Dr. Ernesto Jimnez Balderas

PRESENTACIN Dentro de 25 a 30 aos, el quehacer diario de nuestra nacin estar siendo dirigido por los nios que en estos tiempos estn naciendo. Visto de tal manera, los pediatras y neonatlogos estamos construyendo hoy las posibilidades futuras de nuestro pas en cada uno de los recin nacidos que atendemos. Estos futuros ciudadanos que conformarn nuestra sociedad debern ser productivos en los diferentes contextos en que se desarrollen, para alcanzar da a da las metas que permitan forjar un pas mejor. Para ello, cada uno requerir de sus potenciales fsicos y mentales ntegros, a fin de desarrollar las diferentes acciones que el entorno social les exija. Para poder ofrecer al recin nacido una asistencia til, necesitamos de slidos conocimientos que nos permitan contribuir a mantener la salud neonatal o restituirla en quienes tengan la desgracia de nacer con alguna de las muchas enfermedades que aquejan a los recin nacidos, como la prematurez, asfixia perinatal, infecciones, problemas respiratorios, alteraciones del sistema nervioso, malformaciones congnitas, malnutricin o trastornos hematolgicos, entre otras. En este contexto, la Federacin Nacional de Neonatologa de Mxico, A. C. se ha propuesto como objetivo primordial acercar de manera continua a los neonatlogos y pediatras los conocimientos actualizados sobre diferentes tpicos de la Neonatologa. Con tal fin nace este Programa de Actualizacin Continua en Neonatologa, PAC Neonatologa-1, con temas escritos por expertos especialistas mexicanos, que pretenden acercar al mdico que atiende a neonatos las herramientas cognoscitivas de los problemas cotidianos en el manejo del recin nacido, con el objetivo primario de ofrecer a cada neonato las mejores opciones mdicas para su desarrollo futuro. Quiero expresar mi agradecimiento a Wyeth por el patrocinio total de este esfuerzo acadmico, ya que constituye un valioso apoyo para la buena prctica de la Neonatologa y la Pediatra en beneficio de los nios y nias de nuestro presente y futuro. Mi reconocimiento a Intersistemas Editores, por su excelente labor editorial en apoyo a la publicacin de esta serie de temas neonatolgicos. De manera muy especial, mi reconocimiento y agradecimiento a los distinguidos colegas que participan como autores y coautores de los ocho libros de esta edicin y particularmente al distinguido doctor en ciencias Javier Mancilla Ramrez, por su entrega continua en la coordinacin de este instrumento acadmico. A ustedes, queridos pediatras y neonatlogos de Mxico y de pases hermanos de habla hispana, me permito asegurarles que complementarn y gratificarn nuestro esfuerzo al apoyar su prctica diaria en los planteamientos que les ofreceremos en cada volumen de este PAC. Al final, mi agradecimiento al primero y ltimo motivo de nuestro quehacer diario: los recin nacidos.

COORDINADOR PAC NEONATOLOGA-1 Dr. Javier Mancilla Ramrez

Dr. Eusebio Angulo Castellanos Presidente, Mesa Directiva 2001-2003 Federacin Nacional de Neonatologa de Mxico, A. C.

PROGRAMA DE ACTUALIZACIN CONTINUA PAC NEONATOLOGA-1

Av. Mxico No. 3370 Local 0 Zona L Col. Monraz, Guadalajara, Jalisco. C.P . 44670 Tels: (33) 3813-4050 (33) 3124-3826 E-mail: congneonat2003@yahoo.com.mx comesa1@hotmail.com

Contenido

AUTOEVALUACIN INICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DESARROLLO SISTEMA PULMONAR Y SURFACTANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . Surfactante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Control hormonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FORMACIN DEL LQUIDO PULMONAR FETAL Y SU REMOCIN AL NACIMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MECNICA RESPIRATORIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIN NACIDO Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisiopatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuadro clnico/diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SNDROME DE ASPIRACIN DE MECONIO El paso del meconio al lquido amnitico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisiopatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asociacin del SAM con hipertensin pulmonar persistente del recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuadro clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ENFERMEDAD PULMONAR CRNICA Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisiopatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Criterio diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El papel de la ventilacin mecnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SNDROME DE FUGA AREA EN EL PERIODO NEONATAL Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevalencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clasificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuadro clnico y diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR PERSISTENTE DEL RECIN NACIDO Definicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisiopatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Criterios diagnsticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento fisiopatolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manejo farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Analgesia, sedacin y relajacin muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Algoritmo de Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VENTILACIN DE ALTA FRECUENCIA Y OXIGENACIN DE MEMBRANA EXTRACORPREA Ventilacin de alta frecuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ventiladores de alta frecuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Experiencia clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estrategia de reclutamiento pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estrategia clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sugerencias para el uso de la ventilacin de alta frecuencia en la terapia intensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estrategias clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Consideraciones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oxigenacin de membrana extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipo de ECMO veno-venoso y veno-arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ECMO veno-venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Suspensin del ECMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIDO NTRICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vasodilatadores dependientes del endotelio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vasodilatadores independientes del endotelio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores que disminuyen ON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endotelinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toxicidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EVALUACIN RADIOLGICA DE TRAX DEL RECIN NACIDO . . . . . . . . . RESPUESTAS DE AUTOEVALUACIN INICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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197 197 199 200 201 201 202 203 204 205 205 206 206 177 178 178 178 179 180 177 207

REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

Prlogo
"LA SALUD DEL NEONATO, NUESTRO COMPROMISO"
La disminucin de las cifras de mortalidad de los recin nacidos en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) es una aspiracin permanente de quienes trabajamos en labores asistenciales con este endeble grupo etario. Si logramos mantener o restituir una condicin de salud con calidad a esta poblacin, estaremos en posibilidad de ofrecer un futuro promisorio para cada individuo, para su familia y para la sociedad en general. La asfixia, las infecciones perinatales y la propia prematurez representan los grandes problemas a resolver para lograr las tan anheladas tendencias decrecientes en las cifras de mortalidad neonatal. En este contexto, una de las reas a las que ms atencin debemos prestar es a la patologa respiratoria del recin nacido, tanto en su conocimiento como en su manejo clnico. Para el conocimiento y reconocimiento de las diversas patologas respiratorias es indispensable contar con instrumentos acadmicos que conjuguen tanto el conocimiento disciplinar, como la experiencia clnica de la regin o pas donde se labora. La publicacin de este tipo de documentos sirve de apoyo a las UCIN que atienden pequeos en condiciones de trabajo similares y que difcilmente pueden emular las acciones de un contexto econmico, asistencial y tecnolgico diferente al de nuestro quehacer cotidiano. Este tercer volumen del PAC Neonatologa contribuye a uno de los objetivos fundamentales de la Federacin Nacional de Neonatologa de Mxico en apoyo a la actualizacin continua y superacin acadmica de sus socios y de los pediatras y neonatlogos que atienden neonatos en condiciones crticas. Como podrn ustedes constatar, amables lectores, este Libro 3 aborda las principales enfermedades respiratorias del recin nacido, sus complicaciones ms frecuentes y las alternativas de manejo y tratamiento ms recomendables en el momento actual. Los autores de este volumen, Dina Villanueva Garca y Jos Luis Masud Yunes Zrraga, al igual que los coautores invitados, son neonatlogos reconocidos en nuestro pas como personalidades distinguidas por su entrega diaria al trabajo en el rea de la patologa respiratoria neonatal, estudiosos constantes de la misma, expositores continuos en foros nacionales e internacionales en los diversos temas aqu tratados y, por supuesto, excelentes clnicos, lo que garantiza que todos ellos estn aportando su granito de arena a la salud de los pequeitos de nuestro Mxico. Cuando el mdico que atiende a un pequen haya ledo este instrumento, al aplicar en la prctica lo aprendido de este Libro, con seguridad podr asistir a su pacientito de la manera ms eficiente posible. Dr. Eusebio Angulo Castellanos Presidente (2001-2003) Federacin Nacional de Neonatologa de Mxico, A. C.

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Autoevaluacin inicial
Ver respuestas en la pgina 120

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Cul es la causa del sndrome de dificultad respiratoria a. Dficit de surfactante b. Asfixia perinatal c. Deficiencia de protena B del surfactante d. Neumona por estreptococo del grupo B e. Prematuridad Cul es la alteracin de la funcin respiratoria caracterstica del SDR? a. Aumento de la resistencia de la va area b. Aumento de la capacidad residual funcional c. Disminucin de la distensibilidad pulmonar d. Aumento de la constante de tiempo e. Disminucin de la constante de tiempo Cul es el estudio de laboratorio definitivo para el diagnstico de SDR? a. Relacin L/E en lquido amnitico b. Medicin de fosfatidilglicerol en lquido amnitico c. Determinacin de cuerpos laminares en lquido amnitico d. Determinacin de protenas de surfactante en lquido amnitico e. No existe una prueba definitiva En qu consiste el grado II radiolgico de SDR? a. Infiltrado reticulogranular b. Infiltrado reticulogranular y broncograma areo c. Broncograma areo y disminucin del volumen pulmonar d. Infiltrado reticulogranular y borramiento de los ngulos costofrnicos e. Broncograma areo, infiltrado reticulogranular y borramiento de la silueta cardiaca Cules son los hallazgos en la gasometra arterial en el SDR? a. Hipoxemia, hipercapnia y acidosis b. Hipoxemia, normocapnia y acidosis c. Hipoxemia e hipercapnia d. Normoxemia y acidosis e. Hipoxemia e hipercapnia sin acidosis El tratamiento preventivo actual ms eficaz para SDR es: a. Prevencin de la prematuridad b. Esteroides posnatales c. Surfactante d. Esteroides prenatales e. Tocolticos

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PAC Neonatologa-1

Libro 3

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En el manejo ventilatorio del SDR a. Debe manejarse PEEP bajo y PIP alto b. La presin media de va area depende slo de la presin pico c. El tiempo inspiratorio entre 0.4-0.45 d. La FiO2 inicial mayor de 60% y PEEP alto (5-6 mmHg) e. FiO2 100% y presin pico alta Son opciones para el manejo ventilatorio de la hipoxemia en el SDR a. Aumentar la presin pico b. Aumentar FiO2 c. Disminuir tiempo inspiratorio d. Todas son ciertas e. a y b son ciertas Las siguientes son las formas ms comunes de escapes areos extrapulmonares, excepto: a. Neumotrax b. Neumoperitoneo c. Neumomediastino d. Enfisema intersticial pulmonar e. Neumopericardio Las siguientes son complicaciones comunes del barotrauma, excepto: a. Estado de choque por gasto cardiaco bajo b. Paro cardiorrespiratorio sbito c. Hemorragia intra/periventricular d. Infecciones pulmonares e. Displasia broncopulmonar Velocidad de la produccin del lquido pulmonar fetal: a. 10-15mL/kg/da b. 3-6 mL/kg/h c. 30-60 mL/kg/da d. 100 mL/kg/da e. 50 mL/m2 de superficie corporal Los principales factores involucrados en la gnesis del dao pulmonar crnico son: a. Antecedentes de asma bronquial y factores genticos b. Toxicidad por oxgeno c. Barotrauma e infeccin pulmonar d. Trauma por presin positiva y volumen e. Principalmente b y d Los pulmones de los productos ms pequeos y prematuros: a. Son en general ms resistentes al dao pulmonar crnico b. Presentan lesiones menos fibrticas al examen patolgico c. Tienen mayor dao histolgico d. Son capaces de producir citocinas proinflamatorias in situ e. Son correctas b y d

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9.

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Autoevaluacin inicial

14.

El meconio puede ser visto por primera vez en el tracto gastrointestinal fetal tan temprano como en la semana 10 a 16 de gestacin: a. Verdadero b. Falso El SAM leve se define como: a. Aquellos casos que requieren terapia con oxgeno mayor de 40% por ms de 48 horas b. Aquellos casos que requieren terapia con oxgeno mayor de 60% por menos de 48 horas c. Aquellos casos que requieren terapia con oxgeno menor de 40% por ms de 48 horas d. Aquellos casos que requieren terapia con oxgeno menor de 40% por menos de 48 horas e. Ninguna de las anteriores Son caractersticas del xido ntrico endgeno: a. Modula el tono basal en el pulmn fetal b. Se libera por estmulos farmacolgicos; acetilcolina y fisiolgicos; aumento de PO2, ventilacin c. Contribuye a la disminucin normal de las resistencias vasculares pulmonares (RVP) al nacimiento d. Mantiene RVP bajas y modula la vasorreactividad en el pulmn posnatal normal e. Todas las anteriores Qu vincula y apoya la transicin a la vida extrauterina? a. La produccin de surfactante b. La transformacin de los pulmones de rgano secretorio a respiratorio c. La maduracin paralela de las circulaciones pulmonar y circulatoria d. La deficiencia de mielina tubular e. a, b, c son correctas Las siguientes son caractersticas de las clulas de tipo II, excepto: a. Sintetiza surfactante b. Interviene de manera fundamental en el intercambio gaseoso c. Produce factores de crecimiento como HB-EGF, TGFd. Produce citocinas como MIP-2, MCP-1 y GM-CSF(4) e. Sintetiza componentes del sistema de complemento En la actualidad se estima que la hipertensin arterial pulmonar persistente del recin nacido se puede presentar: a. En 1/20 nacidos vivos b. En 1/ 500 nacidos vivos c. En 1/1,500 nacidos vivos d. En 1/5,000 nacidos vivos e. En 1/10,000 nacidos vivos

15.

16.

17.

18.

19.

20. En la actualidad se estima que el diagnstico de hipertensin arterial pulmonar persistente del recin nacido es: a. Uno por ciento de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales b. Cinco por ciento de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales c. Quince por ciento de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales d. Treinta por ciento de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales e. Cincuenta por ciento de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

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PAC Neonatologa-1

Libro 3

21.

Pueden causar vasoconstriccin arterial pulmonar, las siguientes situaciones: a. Hiperglucemia b. Alcalosis c. Hipoxemia d. Hipocarbia e. Hiperoxemia

22. Pueden causar vasodilatacin arterial pulmonar, las siguientes situaciones: a. Acidosis b. Hipoglucemia c. Fro d. Hipoxemia e. Hiperoxia alveolar 23. Uno de los principales objetivos en el tratamiento de la hipertensin arterial pulmonar es: a. Mantener la presin arterial sistmica por arriba de la pulmonar b. Mantener la presin arterial pulmonar por arriba de la sistmica c. Mantener la presin arterial pulmonar al mismo nivel de la sistmica d. Mantener las resistencias vasculares pulmonares por arriba de las resitencias vasculares sistmicas e. Ninguna de las aseveraciones anteriores es correcta 24. Cules de estos aspectos es el ms importante en el manejo hemodinmico de la hipertensin arterial pulmonar persistente del recin nacido? a. Mantener un cronotropismo 120 - 160 b. Mantener presiones auriculares derechas entre 12 y 15 c. Mantener el ducto arterioso abierto d. Mantener las resistencias vasculares sistmicas por arriba de las pulmonares e. Todas las anteriores 25. Debemos evitar el ruido, provocar dolor, hipotermia, estimulacin tctil y succin traqueal en el recin nacido con hipertensin arterial pulmonar debido a que: a. Aumenta la saturacin venosa de O2 b. Aumenta el gasto cardiaco c. Aumenta el cortocircuito de izquierda a derecha a travs del ducto arterioso d. Aumenta las resistencias vasculares pulmonares e. Aumenta el transporte de oxgeno 26. Cul es la causa principal de disfuncin ventricular derecha en el neonato con hipertensin arterial pulmonar? a. Hipertensin arterial sistmica b. Hipocalcemia c. Isquemia subendocrdica d. Arritmias e. Insuficiencia tricuspdea

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Autoevaluacin inicial

27.

La diferencia pre-posductal se presenta nicamente si hay un cortocircuito de derecha a izquierda a travs de: a. Comunicacin interventricular b. Foramen oval c. Ducto arterioso d. Ducto venoso e. Todos los anteriores

28. Idealmente cuando se utiliza el sulfato de magnesio para controlar la hipertensin arterial pulmonar los niveles sricos de magnesio se deben mantener entre: a. 1- 2 mmol /L b. 5-6 mmol /L c. 10-20 mmol /L d. 30-40 mmol /L e. ninguno de los anteriores 29. Cunto tiempo tarda en inactivarse el xido ntrico al llegar a la sangre? a. 10 minutos b. 30 minutos c. 2 horas d. 12 horas e. Inmediatamente 30. Qu caractersticas tiene la ventilacin de alta frecuencia? a. Usa volmenes corrientes de pequea amplitud, que generalmente son menores al espacio muerto anatmico b. Se generan a alta frecuencia, > 120 ciclos/minuto (2 Hz) c. Se sobrepone a una presin media continua de la va area d. Se usa la amplitud para el control del CO2 e. Todas las anteriores 31. Qu beneficios de la estrategia de volumen pulmonar ideal se han observado? a. Mejora la oxigenacin b. Mejora el volumen pulmonar c. Reduce el dao estructural d. Reduce formacin de membranas hialinas y el dao grave a la va area epitelial e. Todas las anteriores

32. Son criterios generales para el uso de ECMO: a. Peso mayor de 2 kilogramos b. Enfermedad reversible c. No existir dao cerebral, ni coagulopata grave d. Fracaso en el tratamiento mdico y/o quirrgico e. Todas las anteriores son correctas 33. En una radiografa de trax normal, qu aspecto tiene el pulmn neonatal? a. b. c. d. e. Aspecto radiotransparente excepto en las regiones hiliares y parahiliares Mltiples zonas de atelectasia Congestin parahiliar Buena definicin de las estructuras vasculares perifricas Zonas qusticas generalizadas 139

34.

Hallazgos radiolgicos ms caractersticos de SDR son: a. Infiltrado fino granular b. Presencia de broncograma areo c. Radioopacidad generalizada d. a, b y c son correctas e. Ninguna de las anteriores

35. Hallazgos radiolgicos en sndrome de aspiracin meconial: a. En los casos leves la radiografa puede ser normal b. Existen condensaciones alveolares bilaterales c. reas de sobredistensin pulmonar d. Zonas de atelectasia alveolar e. Todas las anteriores son correctas

Desarrollo sistema pulmonar y surfactante

Dra. Dina Villanueva Garca Dr. Patricio Fernndez Martorell Dra. Mara Isabel Herniz Arce

El desarrollo del sistema pulmonar, vincula, morfognesis, adaptacin del sistema pulmonar al medio ambiente extrauterino y maduracin del sistema neuromuscular para el control de la respiracin. La mayor parte del desarrollo fetal ocurre durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. La morfognesis pulmonar se divide en tres periodos: Embrionario, fetal y posnatal. Periodo embrionario. Tiene lugar entre los 26 das-6 semanas de gestacin. El pulmn se desarrolla del intestino primitivo anterior en la cuarta semana de gestacin. El surco laringotraqueal se desarrolla del endodermo anterior alrededor del da 26 de gestacin y se invagina formando el brote pulmonar. Clulas epiteliales del endodermo del intestino anterior invaden el mesodermo circunvecino para formar las estructuras proximales del tracto respiratorio. En el da 33 de gestacin tiene lugar la divisin en sus dos ramas. Siguiendo a la formacin de la trquea y el bronquio principal se forman los cinco lbulos y al final de este periodo ya se reconocen los 18 lobulillos mayores. Los vasos pulmonares se originan a partir del sexto arco artico, desde este arco se forma un plexo vascular que se ramifica con las vas areas, la arteria pulmonar puede ser identificada cerca del da 37 de gestacin, mientras que las estructuras venosas aparecen ms tarde. Evidencia actual sugiere que el mesodermo circunvecino regula la ramificacin del rbol traqueobronquial. La mayor parte de anomalas mayores pulmonares se presentan en este periodo. Periodo fetal. Se divide en tres etapas: pseudoglandular, canalicular y sacular. Fase pseudoglandular. Ocurre entre la 7 y 16 semanas de gestacin, llamado as porque los tubulos epiteliales estn rodeados por tejido mesenquimatoso grueso. Se caracteriza por

la divisin progresiva de los bronquiolos terminales hasta completar entre 22 y 23 divisiones de la va area al trmino de la semana 16. El mesnquima sigue a las vas areas y formar el futuro cartlago, msculo, tejido conectivo, vasos linfticos y pulmonares. Al final de esta fase, la va area y la vascularizacin pueden ser como las de un adulto, aunque funcionalmente muy diferentes. A la semana 16, las arterias preacinares estn presentes. En etapas posteriores, las arterias se desarrollan en los bronquiolos y sculos y se denominan arterias intraacinares. Es vital en este periodo la relacin entre endodermo y mesodermo, ya que a las 16 semanas de gestacin todas las ramas de la porcin conductora del rbol traqueobronquial, desde la trquea hasta los bronquiolos terminales se han formado. Fase canalicular. Comprende desde la semana 16 hasta la 25 de gestacin, se caracteriza por la aparicin de las unidades acinares, diferenciacin epitelial, desarrollo de la barrera alveolo-capilar e inicio de la sntesis del surfactante. En esta fase se desarrollan los acinos pulmonares (de estos se diferenciarn los alvolos) y las membranas basales del epitelio respiratorio vascular los cuales se fusionan permitiendo el intercambio gaseoso. A las 20 a 22 semanas de gestacin se pueden reconocer las clulas que van a dar origen a las clulas epiteliales I y II. Los neumocitos tipo II mantienen su forma cuboide apareciendo en su citoplasma, glucgeno y cuerpos laminares que indican la sntesis temprana de surfactante en el pulmn fetal, lo que representa la transformacin de un pulmn previable a un pulmn potencialmente viable desde el punto de vista del sistema respiratorio. Fase sacular: Este periodo ocurre entre las 25 semanas y la gestacin de trmino. Se observan cuerpos laminares ms grandes y en

El desarrollo del sistema pulmonar, vincula, morfognesis, adaptacin del sistema pulmonar al medio ambiente extrauterino y maduracin del sistema neuromuscular para el control de la respiracin.

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PAC Neonatologa-1

Libro 3

Periodo posnatal. Al nacer, el epitelio que delinea los sculos es delgado y continuo, con neumocitos tipo I que recubren el rea de intercambio gaseoso y de tipo II que secretarn surfactante pulmonar.

El desarrollo y proliferacin de clulas musculares lisas y fibroblastos, pueden contribuir significativamente en la remodelacin e hipertensin pulmonar.

mayor cantidad, durante esta etapa se transforman los bronquiolos terminales en bronquiolos respiratorios y aparecen los sculos, que permiten el intercambio gaseoso. A travs de toda la gestacin el grosor del epitelio disminuye, de esta forma al nacer las vas areas prximales estn delineadas por epitelio columnar pseudoestratificado; las vas areas intermedias, por un epitelio cuboidal y las ms distales, por epitelio aplanado. Periodo posnatal. Al nacer, el epitelio que delinea los sculos es delgado y continuo, con neumocitos tipo I que recubren el rea de intercambio gaseoso y de tipo II que secretarn surfactante pulmonar. Se asume que las clulas tipo II son precursores del tipo I. Existe un gran desarrollo del parnquima pulmonar durante los primeros meses de vida, en las primeras ocho semanas se presenta una rpida formacin de alvolos, a travs de maduracin de los ductos transicionales y los sculos alveolares. El sistema respiratorio se subdivide en zona de conduccin y la zona de intercambio que realiza la hematosis. De acuerdo a la idealizacin de Weibel de las vas areas humanas, las primeras 16 generaciones corresponden a la zona de conduccin y las ltimas siete generaciones a la zona de transicin y respiratoria. La trquea corresponde a la generacin cero, los bronquios primarios o principales a la generacin 1, los bronquios secundarios o lobares a la generacin 2, los bronquios segmentarios a la generacin tres, bronquiolos y bronquiolos terminales generaciones 4-16, bronquiolos respiratorios generaciones 17-19. Los conductos alveolares corresponden a las generaciones 20-22, los sacos alveolares corresponden a la generacin 23. La transicin a la vida extrauterina, vincula la produccin de surfactante, la transformacin de los pulmones de rgano secretorio a respiratorio y la maduracin paralela de las circulaciones pulmonar y cardiaca. Debido a la dificultad de estimar el nmero de alvolos al nacimiento se da un rango entre 20 a 50 millones de alvolos pequeos e inmaduros con delgado septum, los cuales se incrementan hasta llegar a 300 millones de alvolos de 0.3 mm de dimetro en el pulmn adulto, de los cuales 90% se tiene en los primeros dos aos de edad, aunque, se ha informado incremento en alvolos hasta los ocho aos de

edad, factores como la ventilacin mecnica y displasia broncopulmonar pueden provocar disminucin y alargamiento de estos alvolos. La pared de un alvolo siempre es compartida con el alvolo vecino, conformndose tabiques interalveolares, con gran irrigacin debido a que contiene la mayor capilarizacin del organismo, se encuentran recubiertos por clulas epiteliales segn la forma externa de su diferenciacin citoplasmtica en neumocitos de tipo I y tipo II. Los neumocitos de tipo I, recubren aproximadamente 5,000 um2 de la superficie alveolar en comparacin con cerca de 200 um2 de las clulas de tipo II, reposan sobre la membrana basal que se funde a lo largo de amplios tramos con la membrana basal de las clulas endoteliales de los capilares alveolares. Las clulas endoteliales forman junto con las lminas basales y el endotelio vascular, la barrera para el intercambio gaseoso, estas clulas no son capaces de subdividirse. Los neumocitos tipo II, tienen forma cbica y un dimetro cerca de 9 um, su citoplasma en ms rico en organelos que los del tipo I, presentan retculo endoplsmico rugoso, ribosomas, mitocondrias, lisosomas, cuerpos multivesiculares y un gran aparato de Golgi. La caracterstica morfolgica diferencial de estas clulas la constituyen los cuerpos laminares que son el sustrato sinttico de estas clulas unindoseles posteriormente sustancias tensoactivas producidas intracitoplasmticamente, estas sustancias pueden verterse en la cavidad alveolar por un proceso de secrecin mercrina. La barrera alveolocapilar tiene un rea de superficie calculada en 50 a 100 m2, la cual es ms grande que la barrera broncocapilar estimada en 2.5 m2. Un elemento celular importante, que no forma parte de la pared del alvolo sino de su lumen, son los macrfagos alveolares, que fagocitan partculas de material como polvo y bacterias, conservando un ambiente estril dentro de los pulmones. El desarrollo y proliferacin de clulas musculares lisas y fibroblastos, pueden contribuir significativamente en la remodelacin e hipertensin pulmonar. Estas clulas musculares lisas existen como una poblacin heterognea en los vasos pulmonares: desde inmaduras hasta maduras. La tnica media de los vasos restringira el crecimiento y diferenciacin de

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Desarrollo sistema pulmonar y surfactante

estas clulas. Sin embargo, bajo situaciones de estrs o agresin, la media puede daarse, producindose la diferenciacin de las mismas.1-4 La regulacin del crecimiento pulmonar normal est influenciada por factores de crecimiento y de transcripcin como el factor nuclear heptico, el cual parece ser requerido para la formacin del intestino anterior del cual se deriva el lecho pulmonar primitivo, este factor tambin puede influenciar la expresin de otros factores nucleares (factor de transcripcin tiroideo (TTF-1) y TTF-1 mRNA), el TTF-1 parece incrementar la expresin de las protenas del surfactante. Muchos de los factores de crecimiento son producidos por el mesnquima circunvecino de las clulas epiteliales pulmonares, por lo que el mesnquima dirige el ltimo destino de las clulas epiteliales.1 La matriz extracelular, se ha definido como una red de colgena, elastina, glucoprotenas, proteoglicanos, clulas del estroma circunvecinas y clulas epiteliales y endoteliales subyacentes. Tiene funciones de modulador dinmico de varios procesos biolgicos, esto es realizado a travs de la unin selectiva y liberacin subsecuente de factores de crecimiento y citocinas y su interaccin con los receptores celulares de superficie. Aunque la colgena y las fibras elsticas son el mayor constituyente de la matriz extracelular, toda funcin es definida por la interrelacin entre todos los componentes. El desarrollo de un rgano tan complejo como el pulmn necesita de multiplicacin y diferenciacin celular y de un sistema integrado de sealamientos para modular este proceso. La matriz extracelular provee del ambiente y arquitectura necesaria para la expansin de cada uno de los compartimentos del pulmn.5

SURFACTANTE
Kurt von Neergaard, fsico suizo en 1921, descubri que haba una marcada diferencia en las propiedades elsticas retrctiles del pulmn dependiendo si estaba lleno de aire o solucin salina. Sin embargo, esta observacin permaneci ignorada por 25 aos. Neergaard tambin trat de ver si el alvolo contena un material activo de superficie, pero escogi el mtodo equivocado y fall en encontrar lo que ahora se ha llamado surfactante pulmonar.

Jere Mead y col., en la Escuela de Salud Pblica de Harvard, trataban de entender cmo ciertos agentes causaban edema pulmonar, con salida y acumulacin de espuma que bloqueaba las vas areas. Este problema los llev a pensar en las acciones de la tensin de superficie sobre la mecnica pulmonar. Jere Mead y Clements, independientemente demostraron que los fosfolpidos podran disminuir la tensin de superficie de los extractos de pulmn. El investigador ingls Pattle, pens acerca de la tensin de superficie de los pulmones, estimulado por los estudios de Mead y col., por los efectos del edema en la mecnica pulmonar, ya que le asombraba la estabilidad de las burbujas en la espuma que sala de las vas areas durante el edema agudo, concluyendo que estos pacientes traan consigo una capa de protena que poda abolir la tensin de la superficie alveolar. En 1959, Avery y Mead, informaron que no se encontr surfactante en los extractos de pulmn de nios que fallecieron por sndrome de dificultad respiratoria y realizaron la hiptesis que la prematuridad y la falta de surfactante eran la causa. Esto provoc gran inters en todo el mundo y estmulo a la realizacin de gran cantidad de estudios de investigacin bsica y clnicos. La interfase aire-lquido que se encuentra entre los gases respiratorios y las molculas solubles que componen la superficie del epitelio respiratorio crea un rea de alta tensin de superficie. La presencia de surfactante pulmonar disminuye dicha tensin en esta interfase, por lo que este resulta indispensable para la adaptacin del feto al medio externo. Se ha estimado que la distancia entre la interfase aire-lquido a los capilares es de un espesor 10 veces mayor en las vas areas que en el alvolo. Tensin de superficie. Es la tendencia de una superficie lquida a contraerse debido a las fuerzas de cohesin entre las molculas de la superficie y las cercanas a ella. Estas fuerzas son enormes cerca de 13 veces mayor de magnitud que la fuerza de la gravedad de la tierra sobre las molculas. La diferente gravedad que acta sobre grandes distancias y las fuerzas de cohesin son significativas slo cuando las molculas estn casi tocndose. A ms fuerzas de atraccin, mayor tendencia de la superficie a contraerse. Cuando la superficie es curva como las burbujas de aire en agua, la tensin de superficie eleva la presin interior, ante burbujas ms

La matriz extracelular, se ha definido como una red de colgena, elastina, glucoprotenas, proteoglicanos, clulas del estroma circunvecinas y clulas epiteliales y endoteliales subyacentes.

En 1959, Avery y Mead, informaron que no se encontr surfactante en los extractos de pulmn de nios que fallecieron por sndrome de dificultad respiratoria y realizaron la hiptesis que la prematuridad y la falta de surfactante eran la causa.

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Libro 3

Cuatro protenas especficas del surfactante, con diferentes propiedades funcionales y estructurales. Se nombraron SP-A, SP-B, SP-C, Y SP-D.

Estudios de inmunocitoqumica han mostrado que el SP-A est presente en las clulas de tipo II y en las clulas claras bronquiolares no ciliadas, as como en los macrfagos alveolares.

pequeas mayor presin, ste es un ejemplo de la Ley de Laplace (la diferencia de presin a travs de la superficie es directamente proporcional a la tensin e inversamente proporcional al radio de su curvatura), la cual explica la tensin de superficie en el alvolo.6,7,15 El surfactante es una sustancia biolgica compleja que cubre la superficie alveolar del pulmn, compuesta principalmente de fosfolpidos heterogneos estructuralmente (80%90%), protenas (10%) y una pequea cantidad de lpidos neutros. El principal fosfolpido es la dipalmitoilfosfatidilcolina (DFFC), que se encuentra en su forma saturada en 50%-60%, es sintetizada en el retculo endoplsmico de los neumocitos tipo II, su incremento se relaciona con la aparicin de los cuerpos laminares a partir de la semana 22 de gestacin con las protenas de surfactante (SP), SP-B y SP-C. La mayor funcin del surfactante pulmonar es reducir la tensin de superficie en la interfase aire-lquido del alvolo, lo que previene el colapso alveolar a la espiracin. En un pulmn lesionado la DFFC puede disminuir por dos mecanismos: 1. DFFC no saturadas del plasma y membranas de los glbulos rojos pueden contaminar el surfactante, 2. Alteracin en la capacidad de las clulas del tipo II para sintetizar y secretar surfactante. Otros constituyentes del surfactante son fosfatidilglicerol y fosfatidilinositol (5%-15%), la presencia del primero en lquido amnitico se utiliza para prediccin de madurez pulmonar.9 En 1973 King y col. demostraron que el surfactante tambin contena protenas. Se han identificado hasta el momento cuatro protenas especficas del surfactante, con diferentes propiedades funcionales y estructurales. Se nombraron SP-A, SP-B, SP-C, y SP-D, de acuerdo al orden cronolgico de su descubrimiento. Se dividen en dos familias: las hidrofbicas de bajo peso molecular (SP-B y SP-C) y las hidroflicas de elevado peso molecular (SP-A SP-A y SP-D). Las SP-A, B y C, se aislaron de preparaciones de material activo de superficie de lavado bronquial, mientras que la SP-D se identific al investigarse las protenas de la matriz extracelular secretadas por las clulas de tipo II. SP-A. Es la protena asociada a surfactante de mayor cantidad, constituye aproximadamente 3%-4% de la masa total del surfactante

aislado y 50% del total de la protena del surfactante, es sintetizada en monmeros de 26-38 kD, con una masa molecular total de 650 kD En humanos se han identificado dos genes funcionales de SP-A (SP-A1 y SP-A2) as como un pseudogen en el brazo largo del cromosoma 10. SP-A2 se expresa slo en las clulas de las vas areas y SP-A1 y SP-A2 en las clulas de tipo II. Estudios de inmunocitoqumica han mostrado que el SP-A est presente en las clulas de tipo II y en las clulas claras bronquiolares no ciliadas, as como en los macrfagos alveolares. Aunque el pulmn parece ser el mayor sitio de sntesis de SP-A, se ha detectado la expresin de SP-A en varios tejidos extrapulmonares. Esta macromolcula en colaboracin con SP-B incrementa la transformacin estructural de los cuerpos laminares en mielina tubular. La mielina tubular ha sido descrita como una matriz formada por fosfolpidos y protenas que ayuda a mantener la monocapa lpidica. La SP-A participa en la regulacin del metabolismo del surfactante, aumentando la reabsorcin de fosfolpidos e inhibiendo su secrecin por los neumocitos tipo II. Adems parece tener una funcin inmunitaria ya que ayuda a regular la funcin de los macrfagos alveolares y opsonizar algunas bacterias y virus. SP-B. Constituye 1-2% de la masa total, se ha estimado su masa molecular en aproximadamente 15-18 kD en condiciones de no reduccin, se requieren procesos complejos y especializados para sintetizar y liberar esta protena altamente hidrofbica en el compartimento alveolar extracelular. El gen humano de SP-B est localizado en el cromosoma 2. Aunque no tiene funcin inmunomodulatoria o reguladora, parece ser una protena clave en la organizacin de los cuerpos laminares y de la mielina tubular. Se ha asociado con sndrome de dificultad respiratoria grave por deficiencia de surfactante en recin nacidos con mutacin homocigota por mutacin en codn 121 del gen SP-B. SP-C es procesada, en los cuerpos multivesiculares del pptido maduro que es almacenado en los cuerpos laminares y secretado junto con SP-B maduro y lpidos del surfactante, la deficiencia en humanos se ha relacionado con enfermedad pulmonar intersticial. La SP-D, tiene similitudes en la estructura y la funcin de SP-A, aunque su funcin no se

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Desarrollo sistema pulmonar y surfactante

ha definido completamente, se ha informado que las protenas hidroflicas SP-A y SP-D, protegen directamente a los fosfolpidos y macrofagos del surfactante de dao oxidativo. Como causa de enfermedad pulmonar fatal se ha informado la ausencia de cuerpos laminares los cuales son el principal sitio de almacenamiento de surfactante en las clulas de tipo II.6,8,10-13 El aislamiento de clulas de tipo II tambin permiti el descubrimiento de potentes factores de crecimiento sobre las clulas epiteliales alveolares. Se ha demostrado que las clulas epiteliales son un importante recurso de citocinas y factores de crecimiento que alteran la cascada inflamatoria. Las clulas de tipo II sintetizan componentes del sistema de complemento, producen factores de crecimiento como HB-EGF, TGF- y citocinas como MIP-1, MIP-2 y GM-CSF.6 Villanueva y col. han informado en modelo animal que la exposicin al factor de crecimiento epidrmico (EGF) afecta la expresin de los receptores del EGF sobre su unin especfica, por lo que la sntesis de surfactante en el pulmn fetal podra ser controlada por

cambios en la cantidad de receptores del EGF en el pulmn en desarrollo.14

CONTROL HORMONAL
Sesenta y un aos despus que Gudernatsch demostr los efectos de maduracin de la tiroides de caballo sobre los renacuajos. En 1973, Wu y col., encontraron que la tiroxina poda acelerar la diferenciacin de las clulas de tipo II en los fetos de conejo, incrementando el contenido de cuerpos laminares y disminuyendo el glucgeno. Debido a que las hormonas tiroideas alcanzan en forma limitada la circulacin fetal porque son metabolizadas en forma importante en la placenta, Rooney y col. utilizaron hormona liberadora del tiroides, que es un tripptido que atraviesa fcilmente la placenta elevando los niveles fetales de T3, T4 y prolactina. Investigaciones experimentales sugieren que los glucocorticoides y las hormonas tiroideas tienen una accin sinrgica con relacin a la sntesis de surfactante y distensibilidad pulmonar.7
Villanueva y col. han informado en modelo animal que la exposicin al factor de crecimiento epidrmico (EGF) afecta la expresin de los receptores del EGF sobre su unin especfica, por lo que la sntesis de surfactante en el pulmn fetal podra ser controlada por cambios en la cantidad de receptores del EGF en el pulmn en desarrollo.

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Formacin del lquido pulmonar fetal y su remocin al nacimiento

Dra. Nora VelzquezQuintana Dr. Ricardo vila Reyes

La adecuada resucitacin fetal y la delicada transicin a la respiracin area, es un proceso complejo que requiere la orquestacin de varios eventos. La habilidad del recin nacido (RN) para establecer una adecuada ventilacin y oxigenacin es dependiente de la expansin alveolar, la remocin del lquido fetal pulmonar (LPF) y la disminucin de la resistencia vascular pulmonar de la que depende el establecimiento de la circulacin neonatal.1,2 El pulmn fetal est lleno de lquido en un volumen parecido a la capacidad funcional residual del RN: aproximadamente 20 a 30 mL/kg de peso corporal,3,4 su velocidad de produccin aproximada es de 3 a 6 mL/kg/h.3,5 Jost y Policard, citados por Strang,4 en 1948 en un estudio en conejos encontraron que el LPF era de origen pulmonar y no amnitico. Es ms, el LPF contribuye de una manera constante, a travs de toda la gestacin, junto con la orina a la formacin de lquido amnitico.2 Esta situacin es de singular valor clnico, ya que cuando se analiza el lquido amnitico para evaluar madurez pulmonar, la concentracin de sustancias producidas por el pulmn fetal, como la prueba de estabilizacin de burbuja, las clulas naranja, la actividad de la -amilasa, la relacin lecitina/esfingomielina, el fosfatidilglicerol y otras fracciones del surfactante o la protena de clulas claras, se encuentran en tal magnitud en el lquido amnitico, que es posible determinar con bastante exactitud el estado de madurez pulmonar.6 No se conoce de manera exacta en qu momento se inicia la produccin del LPF, pero es necesario para su aparicin, la presencia del epitelio de los futuros espacios areos y el contacto ntimo de ste con el endotelio capilar, que conforman la ulterior barrera hematoarea, que aparece a partir del da l9, de vida intrauterina.7

La produccin del LPF se realiza a partir del transporte activo de Cl- del plasma con intercambio en la direccin opuesta del HCO3. El LPF cruza la membrana endotelial microvascular a una velocidad determinada por las presiones hidrosttica y osmtica transmembranosa y la conductancia de la membrana permeable en el pulmn.8 El transporte inico del epitelio pulmonar promueve los movimientos de agua y sodio mediante un mecanismo dependiente de la Na+-K+-ATPasa de la membrana basolateral y de los canales de Cl- y Na+. Durante la vida fetal existe una secrecin activa del cloro y un movimiento paralelo del sodio a travs del epitelio hacia el lumen del pulmn en desarrollo, que induce la acumulacin de lquido en el espacio areo potencial.9 Este tipo de filtracin le confiere al LPF caractersticas singulares respecto al plasma, linfa pulmonar y al lquido amnitico, estas diferencias estn representadas en el cuadro 1 determinadas en fetos de cordero. La permanencia del lquido en los pulmones se hace mediante el cierre de la glotis, raramente el rbol traqueobronquial est en contacto con el lquido aminitico. Las secreciones de la nasofaringe y de la cavidad oral pueden mezclarse con el lquido que se encuentra en la trquea.10 Los movimientos respiratorios fetales, poco contribuyen a la movilizacin del LPF, slo cuando el feto es estimulado y boquea se ejerce la suficiente presin para que aspire lquido amnitico y ocasionalmente, como lo demuestran las autopsias, detritus escamosos y meconio en los pacientes con sufrimiento fetal crnico.11 Existen movimientos contrctiles espontneos en las vas areas fetales que viajan en sentido distal y desplazan el lquido a lo largo del lumen de las eventuales vas areas hacia los tbulos terminales, lo que tiende a expandir las unidades respiratorias ter-

La habilidad del recin nacido (RN) para establecer una adecuada ventilacin y oxigenacin es dependiente de la expansin alveolar, la remocin del lquido fetal pulmonar (LPF) y la disminucin de la resistencia vascular pulmonar de la que depende el establecimiento de la circulacin neonatal.

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PAC Neonatologa-1

Libro 3

Cuadro 1.

Composicin del LPF, linfa pulmonar, plasma y lquido amnitico en corderos LQUIDO
PULMONAR

LINFA
147 4.8 107 25

PLASMA
150 4.8 107 24 2.3 0.62 7.34 8.2 4.09 291

LQUIDO
AMNITICO

Na+* K+* Cl-* HCO3-* Fosfatos* Ca++* pH* Urea* Protena g/dL Osmolaridad

150 6.3 157 2.8 < 0.2 0.22 6.27 7.9 0.027 294

113 7.6 87 19 3.2 7.02 10.5 0.1 265

7.31 3.27

* Valor promedio expresado en mmol/kgH2O

Modificado de Strang LB4

minales. Cuando ceden las contracciones el flujo de lquido se invierte, esto ha sido demostrado en cerdos. La distensin de las unidades terminales permite su crecimiento hacia el mesnquima perifrico.12 Junto con el espacio intratorcico y el volumen del lquido amnitico, la presencia del LPF parece afectar el crecimiento pulmonar. Los factores fsicos que producen hipoplasia, producen pulmones inmaduros y aquellos que producen hiperplasia provocan la maduracin pulmonar.13 La funcin exacta del LPF an no ha sido identificada, pero se ha demostrado tanto en anomalas congnitas como en modelos animales que el desarrollo normal del pulmn depende del mantenimiento de la presin hidrosttica de este lquido, dentro de las vas areas potenciales. Los fetos animales, a los que se les ha realizado ligadura de trquea con el subsiguiente acmulo de LPF, han desarrollado hiperplasia pulmonar,14,15 a diferencia de aquellos en los que se realiz traqueostoma, permitiendo por lo tanto una libre salida del LPF, que ha desencadenado hipoplasia pulmonar. Lo anterior, sugiere que es necesaria cierta presin mecnica de distensin para favorecer un desarrollo pulmonar normal.14 La oclusin de trquea en conejos produce, en una fase inicial, una detencin del crecimiento pulmonar; seguida de una fase de distensin de los futuros espacios areos; incrementos en la proliferacin celular y una aceleracin en la maduracin de las clulas y de la arquitectura 148

pulmonar, tan slo en cinco das posteriores a la ligadura.16 El oligohidramnios en cambio, retrasa el crecimiento pulmonar produciendo menor distensin; en modelos animales se ha encontrado que las clulas alveolares tipo I cubren menor superficie en los espacios areos distales.17 Unos dos a tres das antes del parto, se inicia el movimiento del LPF hacia el intersticio pulmonar,10 en animales casi 50% del total del LPF es reabsorbido en este periodo.5 Durante un parto vaginal, una tercera parte del lquido es expulsado por las compresiones torcicas al paso por el canal del parto, otra tercera parte es removida por los linfticos y el resto sale por los capilares.18 Desde este momento y hasta el nacimiento existe evidencia de la activacin del transporte de Na+ del lumen que en direccin basolateral saca al lquido del alvolo dejndolo seco y lleno de aire. En ratas, usando amilorida, un bloqueador de los canales de Na+, se encontr que la sensibilidad a este producto, aumentaba durante la gestacin y continuaba aumentando hasta 40 horas despus del parto. Uno de estos canales sensibles a amilorida, es el canal epitelial de sodio (ENaC) que actualmente est siendo estudiado.19,20 Se ignora hasta este momento cules son las circunstancias bioqumicas que provocan que la membrana que inicialmente funciona con intercambio activo de cloro, pase a un transporte activo de sodio. Broackes y col.,20 estudiaron el regulador de conductancia transmembrana de la protena de la fibrosis qustica (CFP), que es un conductor de los canales de Cl- y parece que quizs interacte con el ENaC. Este sustrato se encuentra ms elevado en el epitelio pulmonar a partir del segundo trimestre de la gestacin, disminuyendo hacia el trmino y persiste hasta despus del parto, mientras que el ENaC se elev desde el principio del tercer trimestre en ovejas, lo que apoya el papel del CF en la diferenciacin del epitelio pulmonar. Con el trabajo de parto se inician los mecanismos, aun no bien determinados para la remocin del LPF, probablemente mediados por -adrenrgicos y por la mecnica del paso por el canal del parto. La remocin de LPF en conejillos de India, demostr que la alta depuracin del LPF que estos animales presentan, est asociada con altos niveles de epinefrina plasmtica endgena, mientras que la epinefri-

Formacin del lquido pulmonar fetal y su remocin al nacimiento

na exgena no tuvo la misma accin, sin embargo la inhibicin del sistema -adrenrgico con propranolol s redujo la velocidad de depuracin.21 En otro estudio, mediante el uso de bloqueadores de receptores -adrenrgicos en conejos no produjo un cambio significativo en el flujo de agua sugiriendo que las catecolaminas endgenas pueden tener poco efecto en la depuracin.22 La oxitocina, presente slo al final de la gestacin, aumenta la liberacin de epinefrina en todos los estudios animales y podra ser la responsable de la estimulacin del sistema adrenrgico.23 La epinefrina estimula la depuracin del LPF mediante la estimulacin de receptores -adrenrgicos y el transporte de sodio, en cuanto la epinefrina plasmtica desciende, la depuracin disminuye.24 Existen otras sustancias mediante las cuales se puede acelerar la remocin de LPF, entre ellas las endotoxinas que son capaces de producir un incremento de la captacin de sodio a travs de la estimulacin de los canales de sodio.25 Las toxinas bacterianas en ratas, se asocian con incrementos de epinefrina de 100% incrementan en el mismo porcentaje la depuracin del LPF y la adicin de cmo los -bloqueadores cancelaron el efecto endotxico.26 El efecto de la hipoxia tambin ha sido estudiado en ratas, demostrndose que se reduce la depuracin del LPF, aunque el sistema adrenrgico funciona adecuadamente.27 El uso

de -bloqueadores crnicos en la madre altera la remocin del LPF por interferencia con el sistema adrenrgico.28 Con el establecimiento de la respiracin, el lquido pulmonar ha sido removido casi en su totalidad. Se necesitan entre 20 y 30 cmH2O para iniciar la insuflacin del pulmn fetal. El agua se mueve de los espacios areos hacia el tejido conectivo laxo del intersticio extraalveolar y gradualmente es removido por los linfticos.10 Existen algunas entidades que son capaces de provocar un retardo en la remocin de LPF, como la presencia de un parto precipitado, diabetes materna, la prematuridad, el exceso de sedacin y los estados hipovolmicos.19 Sin embargo, es la taquipnea transitoria del recin nacido, la patologa pulmonar neonatal que mejor caracteriza el retraso en la remocin del LPF, que se presenta con cierta frecuencia en nacidos mediante cesrea, en su mayora sin trabajo de parto previo y donde probablemente intervengan tanto la disminucin de adrenalina como la ausencia de expresin pulmonar por el canal del parto.28 Dada la importancia que tiene la presencia del LPF para la formacin y maduracin del pulmn y lo esencial que es su desaparicin para el establecimiento de la funcin vital de la respiracin al nacimiento, debern continuarse los esfuerzos para despejar las incgnitas que an quedan respecto a este tema.

Se necesitan entre 20 y 30 cmH2O para iniciar la insuflacin del pulmn fetal. El agua se mueve de los espacios areos hacia el tejido conectivo laxo del intersticio extraalveolar y gradualmente es removido por los linfticos.

149

Mecnica respiratoria
Dra. Maria Isabel Herniz Arce Dra. Dina Villanueva Garca Dr. Patricio Fernndez Martorell

En una manera muy simplificada, pero prctica, se puede considerar al pulmn como una serie de ductos que conducen gases de la boca a los capilares y viceversa a travs de una barrera permeable a fin de lograr el intercambio gaseoso. La funcin del pulmn es incorporar al organismo el oxgeno del aire y eliminar al exterior dixido de carbono. El motor que determina la intensidad del flujo de gas a travs de los ductos son el diafragma y los msculos respiratorios en caso de la respiracin espontnea-; o bien, la presin media de la va area, en caso de la ventilacin mecnica. El esfuerzo del motor se mide en trminos de diferencias de presin, mejor conocido como "delta P", es decir, DP (donde D se lee como diferencial, incremento o cada de presin). En un mismo ducto, mientras mayor sea DP, mayor ser la intensidad del flujo de gas. La efectividad de este proceso depender de distintos factores: (i) las dimensiones de las vas areas -mientras ms largo y ms estrecho sea un ducto, mayor ser la DP necesaria para lograr un flujo determinado. La presencia de sangre o meconio, por ejemplo, reducirn el lumen de la va area y por lo mismo se requerir una mayor DP para lograr el mismo flujo. (ii) El tipo de flujo presente: turbulento o laminar. Dependiendo del dimetro de la va area, de la velocidad y de la relacin entre la inercia y la viscosidad del gas se dar uno u otro tipo de flujo. La cada de presin o DP que ocurre durante el flujo turbulento es mucho mayor a aquella que ocurre durante el flujo laminar. El intercambio gaseoso a travs de la barrera alvolo-capilar se logra por un proceso de difusin pasiva siguiendo el principio de que habr un mayor intercambio gaseoso mientras mayor sea la diferencia de presin parcial de un gas a travs de la barrera alvolo-capilar, mayor sea su superficie y menor sea el grosor de la misma (Ley de Fick ) (Figura 1). Si existe alguna condicin que comprometa cualquiera de estas variables reduccin de la su-

P2 B P1 (S) Superficie = A x B (G) Grosor AP = (P1 P2) D SOL : constante de difusin P.M. Vgas S D (P1 P2) G Vgas = flujo de gas

Figura 1. Difusin a travs de una barrera permeable. La cantidad de gas transferido de un lado a otro de la barrera es proporcional a la superficie de la misma (S), a la constante de difusin (D), y a la diferencia de la presin parcial del gas. Es inversamente proporcional al grosor de la barrera (G). La constante de difusin es proporcional a la solubilidad del gas (sol), pero inversamente proporcional a la raz cuadrada del peso molecular (PM).

perficie de la barrera alvolo-capilar, aumento de su grosor, o disminucin de la diferencia de presin parcial del gas a travs de la barrera-, se limitar el intercambio gaseoso y se comprometer la situacin del paciente. El pulmn posee propiedades fsicas, o mecnicas, que resisten la inspiracin, tales como el regreso elstico, la resistencia y la inertancia. La interaccin dinmica entre estas propiedades determina el esfuerzo que se debe de ejercer durante la respiracin espontnea o mecnica a fin de lograr un determinado volumen de gas en los pulmones.

REGRESO ELSTICO
El pulmn contiene tejidos elsticos que se deben de estirar para que se logre la inspiracin pulmonar. Los pulmones y la pared torcica funcionan como una unidad (el sistema respiratorio) que se acoplan mediante la interfase entre la pleura parietal y la visceral. La 151

PAC Neonatologa-1

Libro 3

D = (DV) / (DP)
D2 = Volumen pulmonar V2 Inspiracin V2 P Espiracin

V1

D1 =

V1 P

Presin de distensin

Figura 2. Curva de presin-volumen pulmonar. La curva no es lineal y se aplana en las presiones altas. Las curvas en la inspiracin y la espiracin hacen diferente recorrido debido a la histresis. Para una misma DP la distensibilidad D2 es mucho mayor en el asa espiratoria que la distensibilidad D1 en el asa inspiratoria.

tendencia del pulmn a colapsarse en estado de reposo, se balancea por la tendencia del regreso elstico hacia fuera de la pared torcica, lo que resulta un una presin intrapleural negativa (subatmosfrica). El volumen al cual el balance de fuerzas ocurre es lo que se denomina capacidad funcional residual (CFR). Espiracin por debajo de CFR requiere de una maniobra de espiracin activa. El volumen residual (RV) se define como el volumen de aire que no se puede espirar con espiracin forzada. La inspiracin del sistema respiratorio por arriba de CFR requiere de una presin de distensin positiva. Cuando la musculatura inspiratoria se contrae, la cavidad torcica se expande, generando una presin an ms negativa, que por medio de la cavidad pleural, repercute sobre el pulmn distendindolo y provocando una entrada de aire dentro del mismo. Este proceso conlleva cambios en la presin alrededor del pulmn y en el volumen de gas dentro de mismo que se expresan en la "Curva de Presin- Volumen" (Figura 2). Durante la espiracin se produce el fenmeno contrario. La constante de proporcionalidad es el cambio o incremento de volumen (DV) dividido por el cambio o incremento de presin (DP), lo que se denomina como distensibilidad pulmonar (D). 152

Mientras ms pendiente sea la curva de presin volumen, mayor ser la distensibilidad pulmonar, habr un mayor incremento de volumen para un incremento de presin dado (ver figura 2. D1 > D2). A lo largo del rango del volumen corriente, la relacin entre la presin y el volumen es lineal. A mayores volmenes pulmonares, cuando el pulmn alcanza su lmite elstico (su capacidad total pulmonar), esta relacin se aplana y la distensibilidad disminuye. El recorrido de la curva de presin-volumen vara durante ambas fases del ciclo respiratorio debido a la histresis pulmonar, segn la cual, durante la espiracin, el pulmn contiene un mayor volumen de gas, o lo que es lo mismo, para un nivel de presin de distensin determinado, la cantidad de gas pulmonar es mayor durante la espiracin que durante la inspiracin. Este comportamiento se debe a la presencia del surfactante en los alvolos pulmonares. El surfactante disminuye la tensin superficial que tiende al colapso alveolar, mejorando la distensibilidad pulmonar y estabilizando las poblaciones de alvolos de distintas dimensiones aquellos alvolos de menor dimetro generan mayor tendencia al colapso. Cuando el surfactante falta, desaparece el factor de equilibrio alveolar, disminuye la capacidad funcional residual pulmonar (CRP) y aparecen las atelectasias. Esto se observa cuando hay inmadurez pulmonar, como ocurre en el prematuro (membrana hialina o distrs respiratorio del prematuro) o, en el nio de mayor edad, por ventilacin mecnica prolongada, lavados bronquiales excesivos, spsis por grmenes gramnegativos, etc. Si se compara la curva de presin-volumen de un pulmn normal (a) contra la curva de un pulmn con deficiencia de surfactante (b) (Figura 3), se observa que la histresis desaparece y la pendiente curva disminuye, lo que refleja la disminucin en la distensibilidad pulmonar, p.ej., para un mismo DV se requiere un aumento en DP.

RESISTENCIA
Resistencia al flujo de gas ocurre por la friccin que existe entre las molculas de gas y las paredes de las vas areas (resistencia de

Mecnica respiratoria

las vas areas) y por la friccin entre los tejidos pulmonares y la pared torcica (resistencia de tejido viscoso). La resistencia de las vas areas representa 80% aproximadamente de la resistencia total del sistema respiratorio. El gas fluye slo en respuesta a una diferencia o gradiente de presin (DP). La intensidad de la resistencia al paso del gas va a depender, tanto de las caractersticas anatmicas del rbol bronquial, como de la propia composicin del gas. Unas y otras van a condicionar que el flujo de gas sea laminar (la corriente de gas se mueve paralela a los lados del tubo por el que transita, formando capas concntricas que se desplazan tambin paralelas entre s) o turbulento (la corriente se arremolina formando torbellinos) (Figura 4). El flujo laminar responde a la ley de Poiseuille, de la que se puede deducir el clculo de la resistencia (R): R = 8 x longitud del tubo x viscosidad del gas x (radio)4 Segn sta, la resistencia al flujo ser tanto mayor cuanto ms largo y menor radio tenga el tubo, y mayor sea la viscosidad del gas. El radio del tubo tiene gran trascendencia pues, al estar su valor elevado a la cuarta potencia, significa que pequeas reducciones en su tamao van a incrementar en forma extraordinaria la resistencia (como sera el caso de aspiracin de meconio o sangrado pulmonar). Otra caracterstica del flujo laminar es que el gas que transita por el centro del tubo lo hace a una velocidad muy superior al que lo hace por la periferia. El flujo turbulento tiene propiedades diferentes. La resistencia deja de ser lineal respecto al flujo, para hacerse proporcional a su cuadrado; la viscosidad del gas deja de tener importancia, y la adquiere su densidad. La adherencia entre las molculas del gas que permitan un flujo laminar ordenado, se pierde cuando la velocidad del flujo aumenta, y la inercia de la masa de gas se impone rompiendo los lazos de unin entre las molculas, lo que genera la turbulencia (mientras mayor sea la densidad del gas, mayor ser la inercia del mismo, y ms fcilmente se romper el flujo laminar). El flujo de gas se vuelve turbulento en los puntos de ramificacin de las vas areas, en si-

Volumen pulmonar

A B

P P2

Presin de distensin

Figura 3. Comparacin entre la curva de presin-volumen de un pulmn normal (a) vs. la curva de un pulmn con deficiencia de surfactante (b). Se observa que la histresis desaparece y la pendiente curva disminuye, lo que refleja la disminucin en la distensibilidad pulmonar, i.e., para un mismo V se requiere un aumento en P (P2 >> P1).

Flujo laminar

P = RQ

Flujo turbulento

P = RQ2

Figura 4. Comparacin entre el flujo laminar y el flujo turbulento. En el flujo laminar, la corriente de gas se mueve paralela a los lados del tubo por el que transita, formando capas concntricas que se desplazan tambin paralelas entre s. La cada de presin P es proporcional a la resistencia (R) multiplicada por el flujo (Q). En el flujo turbulento la corriente se arremolina formando torbellinos. La cada de presin DP es proporcional a la resistencia (R) multiplicada por el flujo al cuadrado (Q2).

tios de obstruccin y cuando el flujo es rpido. La turbulencia ocurre cuando el flujo aumenta a tal punto que el nmero de Reynolds (Re) es mayor a 2000. 153

PAC Neonatologa-1

Libro 3

Re = 2 x radio x velocidad promedio x densidad del gas Viscosidad del gas Este nmero adimensional es directamente proporcional al radio del tubo, a la velocidad promedio y a la densidad del gas, e inversamente a la viscosidad del mismo. Por lo que, el flujo turbulento se espera en las vas areas centrales, cuyo dimetro es mayor, y tambin lo es la velocidad promedio, en lugar de en la periferia del pulmn donde el flujo se divide en un gran nmero de vas areas, lo que disminuye la velocidad y la cantidad de flujo en cada va. Es posible tomar ventaja de la diferencia entre flujo laminar y flujo turbulento para determinar el sitio de alguna obstruccin area en el pulmn. Si la obstruccin del gas ocurre en las vas areas centrales, entonces el flujo turbulento es el ms afectado. Dado que el flujo turbulento del gas depende principalmente de la densidad del gas, entonces el permitir al paciente respirar una mezcla de gas menos denso (tal como helio mezclado con oxgeno) puede reducir la resistencia al flujo de gas. Si el sitio de la obstruccin es en la periferia, la mezcla de helio y oxgeno no afecta la resistencia apreciablemente. La inspiracin del pulmn aumenta con la longitud de las vas areas y puede entonces esperarse que aumente la resistencia de la va area. Sin embargo, la inspiracin pulmonar tambin aumenta el dimetro de las vas areas. Dado que la resistencia de las vas areas vara con el cuarto a quinto poder del radio de la va area, entonces el efecto de los cambios del dimetro de la va area domina, y la resistencia al flujo es entonces inversamente proporcional al volumen pulmonar. De tal modo que, la resistencia de las vas areas es menor durante la inspiracin que durante la espiracin debido al efecto de los cambios de la presin intrapleural en el dimetro de las vas areas. Durante la inspiracin, la presin pleural es negativa se crea una presin de distensin a travs del pulmn. Esta presin de distensin aumenta el dimetro de las vas areas as como el dimetro alveolar, decreciendo la resistencia al flujo del gas. Durante la espiracin la presin pleural incrementa comprimiendo las vas areas. El colapso de la va area se evita 154

por el soporte cartilaginoso de las vas areas y por la presin que ejerce el gas en el lumen de las mismas. Durante la espiracin pasiva, estas defensas son suficientes para prevenir el colapso de la va area. Cuando la presin intrapleural es alta durante la espiracin activa, sin embargo, las vas areas pueden colapsarse y el gas puede atraparse en el pulmn. Este problema se puede acentuar en el recin nacido pretrmino dado que cuenta con vas areas centrales pobremente soportadas.

CONSTANTES DE TIEMPO
En la ventilacin pulmonar intervienen fundamentalmente la resistencia de la va area y la distensibilidad pulmonar. El producto de ambos factores constituye lo que se denomina "constante de tiempo" (CT). CT = distensibilidad x resistencia La constante de tiempo respiratoria se define como el tiempo necesario para alcanzar una presin alveolar de 63% del total del incremento de presin de las vas respiratorias (Figura 5). El total de la inspiracin o espiracin se completa hasta alcanzar un tiempo mayor a cuatro constantes de tiempo, en la cual la respuesta queda dentro del 2% del valor final. Mientras mayor sea la resistencia de la va area (mayor longitud y menor lumen), mayor ser el tiempo que llevar el llenar la unidad alveolar y viceversa. Por otra parte, mientras menor sea la distensibilidad alveolar (tiene poca capacidad a la deformacin para acomodar grandes volmenes de gas), menor ser el tiempo que nos lleve alcanzar su mxima capacidad de llenado, y viceversa. En el pulmn enfermo se pueden encontrar grupos alveolares que tengan exclusivamente altas resistencias (por ejemplo, vas areas obstruidas), junto con baja distensibilidad (deficiencia de surfactante, por ejemplo), coexistiendo con otros grupos alveolares normales. Cada grupo tendr entonces una constante de tiempo diferente y, por tanto, un nivel de ventilacin alveolar distinta. Estimar las constantes de tiempo involucradas en el manejo de un paciente es importante a fin de poder utilizar tiempos inspiratorio o espiratorio ade-

Mecnica respiratoria

cuado segn la patologa pulmonar que presente el recin nacido.

% max presin

PROPIEDADES VISCOELSTICAS DEL PULMN

Hasta el momento se ha hablado del pulmn en trminos de sus propiedades elsticas y de resistencias. Hay sin embargo, otro aspecto poco conocido pero no por ello menos importante de la mecnica pulmonar, nos referimos a las propiedades viscoelsticas del pulmn. Todos los tejidos biolgicos tienen propiedades viscoelsticas. Estas propiedades se refieren a la deformacin resultante que depende del tiempo que se aplique la fuerza, tensin o presin sobre el tejido. En el caso del pulmn, consideramos la magnitud de la presin y el tiempo de aplicacin de la misma a los bronquiolos terminales y a los alvolos. Hasta el momento se ha considerado que por el hecho de aplicar una presin (DP), el alvolo se deformar aumentando su volumen. La realidad es que el alvolo slo se deformar si la presin se aplica durante suficiente tiempo. Si el tiempo de aplicacin es insuficiente, el alvolo no se deformar, y ser el bronquiolo terminal el que reciba el impacto de la presin, daando el tejido pulmonar, y comenzando la cascada de dao pulmonar que puede conducir a la displasia broncopulmonar. En el caso de los pulmones normales, los tiempos necesarios para la deformacin alveolar son tan cortos que se logra un buen reclutamiento alveolar con la respiracin espontnea. Sin embargo, en el caso de los pulmones enfermos, la situacin puede cambiar drsticamente ya que las caractersticas del tejido pulmonar son diferentes, y por tanto, se requerirn tanto mayores DP como mayores tiempos de aplicacin de DP a fin de lograr introducir aire a los alvolos. Este principio tiene implicaciones muy importantes en la aplicacin de la ventilacin mecnica. Solamente si se logra aplicar una DP adecuada durante suficiente tiempo, se lograr el reclutamiento alveolar. En caso contrario, los alvolos no se deformarn, y los bronquiolos terminales, que estn diseados para conduccin y no para recepcin del gas, se daarn con las presiones pico utilizadas por el ventilador (Figura 6).

0.632

CT1

CT2

CT3

CT4

CT5 tiempo

Figura 5. La curva de respuesta muestra el comportamiento de la presin conforme se van dando las constantes de tiempo (CT). En una constante de tiempo (CT1), la curva de respuesta ha ido desde cero hasta 62.3% del valor final. En dos constantes de tiempo (CT2), la respuesta alcanza 86.7% del valor final. En tiempo = CT3, CT4 y CT5, la respuesta alcanza 95, 98.2 y 99.3%, respectivamente, del valor final. Entonces para un tiempo > CT4, la respuesta queda dentro de 2% del valor final, y, para efectos prcticos, se considera ya en estado estable. En otras palabras, se requieren cuatro constantes de tiempo para considerar llena o vaca la unidad alveolar.

bronquiolo terminal

bronquiolo terminal

alveolo (A) alveolo

bronquiolo terminal

(B)

alveolo

Figura 6. Comparacin en el tiempo de aplicacin de la P al bronquiolo terminal y al alvolo. (A) Si la duracin de la aplicacin de P es insuficiente para provocar la deformacin del alvolo, entonces ser el bronquiolo terminal quien reciba el impacto de la presin, iniciando la cascada de dao pulmonar. (B) Si se aplica una P adecuada durante suficiente tiempo, se lograr el reclutamiento alveolar.

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PAC Neonatologa-1

Libro 3

VENTILACIN PULMONAR
Ventilacin es un proceso cclico de inspiracin y espiracin. En fisiologa el trmino se expresa como ventilacin minuto. Ventilacin minuto (VM) es el volumen de aire espirado en un minuto. Es el producto del volumen que se mueve hacia dentro y fuera durante cada respiracin o volumen corriente (VC) por el nmero de respiraciones que se producen en un minuto (F). La F se expresa en ciclos por minuto. Est dada por el tiempo inspiratorio, duracin en segundos desde el inicio al final del volumen inspiratorio y el tiempo espiratorio. Tiempo espiratorio, duracin en segundos desde el final del flujo inspiratorio hasta el inicio del ciclo siguiente: VM = (VA + VEM) X F El volumen corriente es la suma del aire de la zona de conduccin o espacio muerto (VEM) en el que no se produce intercambio gaseoso, compuesto por el espacio muerto anatmico (vas areas de conduccin) y el espacio alveolar. Se refiere al volumen de gas en reas de "ventilacin desperdiciada" que se encuentra en los alvolos pobremente ventilados o poco perfundidos y la zona respiratoria o espacio alveolar (VA) en el que se hace efectivo el intercambio de gases. En el volumen alveolar, se lleva a cabo el intercambio gaseoso: VA = VC - VEM El volumen de gas total que no interviene en el intercambio gaseoso se llama espacio muerto fisiolgico. Es la suma del espacio muerto anatmico y alveolar. En una persona normal puede ser igual al espacio muerto anatmico. La VA es el producto de la F y VA. Los volmenes de reserva representan el volumen mximo de gas que puede moverse hacia arriba o hacia abajo del volumen corriente normal. Estos valores representan el balance entre el pulmn, la elasticidad de la pared torcica, fuerza respiratoria y movilidad torcica: Volumen de reserva inspiratoria (VRI). Volumen de gas mximo que puede ser inspirado desde el pico del volumen corriente. 156

Volumen de reserva espiratoria (VRE). Volumen de gas mximo que puede ser espirado despus de una espiracin corriente normal. Volumen residual. Volumen de gas que permanece.

CAPACIDADES PULMONARES
Capacidad pulmonar total (CPT). Es la cantidad de gas en el sistema respiratorio despus de una inspiracin mxima. Es la suma de los cuatro volmenes pulmonares. Capacidad vital (CV). Es el mximo volumen de gas que puede ser expelido de los pulmones despus de una inspiracin mxima: CV= VRI+ VT+ VRE Capacidad funcional residual. Es el volumen de gas en el pulmn en reposo. Esto es el volumen en el pulmn al final de la espiracin normal. El proceso de respiracin espontnea ocupa cerca de la mitad de la CPT por lo que cerca de dos terceras partes de la CPT est disponible como reserva. Volumen residual espiratorio (VRE). Volumen de aire que permanece en el sistema respiratorio al final de una posible espiracin mxima: VR= CFR- VRE La CFR, se puede medir en el recin nacido por medio de un sistema de circuito cerrado con tcnica de dilucin de helio o por circuito de sistema abierto (lavado de N2) Volumen de gas torcico (VGT). Es la cantidad de gas total en el pulmn o trax al final de la espiracin este valor difiere de la CFR y la diferencia podra indicar la magnitud del atrapamiento de aire. El principio que permite esta medida es la Ley de Boyle; es la relacin que existe entre la presin y un volumen de un gas es una constante, siempre y cuando la temperatura sea constante: P1 x V1 = P2 x V2 La determinacin del volumen pulmonar se basa en la medida del gas intrapulmonar, el

Mecnica respiratoria

cual se puede realizar por la valoracin de la cantidad de gas contenido en los pulmones en dos estados de insuflacin distintos: la CFR y la CTP. Existen diversas tcnicas para su determinacin, en cualquiera de ellas el volumen es determinado por integracin del flujo, previa calibracin con un volumen conocido imitando inspiracin y espiracin: pletismografa, neumotacografa por impedancia, anemmetro caliente, neumotacografa. El VGT se determina mediante pletismografa. El principio que permite esta medida es la Ley de Boyle, en la que la relacin existente entre la presin y el volumen de un gas es una constante, a temperatura constante. Relacin ventilacin - perfusin. En circunstancias normales el alvolo debe estar bien ventilado y perfundido, siendo as la relacin V/Q = 1. En el recin nacido, esta relacin puede verse alterada por: a) Incremento

Cuadro 2.

Volmenes pulmonares normales en recin nacidos de trmino VOLUMEN ESTTICO RV 10-15ML/KG

CFR VGT CPT CV 25-30mL/kg 30-40mL/kg 50-90mL/kg 35-80mL/kg

VOLUMEN VENTILATORIO VC 5-8ML/KG

F VEM VM VA 40-60 respiraciones/min 2-2.5mL/kg 200-480mL/min/kg 60-320mL/min/kg

SIVIERI EM, Buthani VK.: Spontaneous breathing. En Sinha SK, Donn SM. Manual of Neonatal Respiratory Care 2000; 2:19.

de la resistencia vascular pulmonar con cortocircuito de derecha - izquierda a travs del conducto arterioso o foramen oval y, b) Cortocircuitos intrapulmonares anmalos por colapsos alveolares mltiples secundarios a deficiencia de surfactante (Cuadro 2).

157

Sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido

Dra. Mnica Villa Guilln

INTRODUCCIN
El sndrome de dificultad respiratoria (SDR), conocido anteriormente como enfermedad de membrana hialina, es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en el recin nacido pretrmino (RNP). Se presenta en aproximadamente 10% de todos los RNP, con una mayor incidencia en aquellos que pesan menos de 1,500 g.1 Hack y col., informaron una frecuencia de 56% en RN de 501-1,500g y de estos, 85% entre los de 501 a 750g, 79% entre 701 a 1,000g, 48% entre 1,000 a 1,250 g y 27% entre 1,250 y 1,500 g.2 La frecuencia de SDR en RNP en el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez durante el periodo de 1993 a 1997 fue de 40%.3 Los hijos de madres diabticas con pobre control metablico y los recin nacidos (RN) con asfixia perinatal, hemorragia maternofetal o productos de embarazos mltiples tienen mayor riesgo de presentar este sndrome.

En donde: P es la presin intraalveolar necesaria para contrarrestar la tendencia del alveolo al colapso. Esta presin es directamente proporcional al doble de la tensin superficial (TS) en la pared del alveolo e inversamente proporcional al radio (r) del mismo. As, a menor radio, se requiere mayor presin para evitar el colapso. La principal alteracin funcional en el SDR es la disminucin en la distensibilidad pulmonar, trmino que se usa para describir la relacin entre un cambio de volumen y el cambio de presin para producir dicho cambio en volumen y refleja las caractersticas elsticas de los pulmones. En la figura 7 se aprecia la diferencia en la curva de volumen presin de un pulmn nor-

El sndrome de dificultad respiratoria (SDR), conocido anteriormente como enfermedad de membrana hialina, es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en el recin nacido pretrmino

FISIOPATOLOGA
La causa del SDR es el dficit de material surfactante, el cual es producido a partir de la semana 24 de gestacin, pero no es adecuado ni en cantidad ni calidad sino hasta la semana 35. El surfactante est compuesto predominantemente de fosfolpidos de los cuales la dipalmitoilfosfatidilcolina es la ms abundante seguida por la fosfatidilcolina. Ms de 10% del surfactante est representado por las protenas A, B, C y D, las cuales juegan papeles importantes en la organizacin y funcin as como en la homeostasis del material tensoactivo. La principal funcin del surfactante es disminuir la tensin superficial en el alveolo y as evitar el colapso alveolar. La ley de Laplace explica este fenmeno: P= 2TS/ r.
Volumen (mL)

Pulmn RN normal

Pulmn C/SDR

Presin (cmH2O)

Figura 7. Comparacin de la curva volumen-presin de un recin nacido normal y uno con SDR. Ntese la pequea histresis (la diferencia entre la parte inspiratoria y espiratoria de la curva) en el caso de SDR debida a la falta de surfactante. Modificado de ref. (falta)

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PAC Neonatologa-1

Libro 3

mal y de un pulmn con SDR en donde a un cambio de presin corresponde un cambio mnimo en volumen. Otro concepto importante para entender el SDR es la constante de tiempo (CT) que se define como el tiempo necesario para que la presin en la va area cambie y llegue al equilibrio (entre la presin alveolar y la de la va area proximal) y determina el tiempo requerido para la inhalacin o la exhalacin de los pulmones. Se obtiene al multiplicar la distensibilidad por la resistencia La CT normal en los recin nacidos es aproximadamente 0.15 seg. En general se necesitan tres constantes de tiempo para equilibrar un cambio de presin de 95% en las vas areas y cinco constantes de tiempo para equilibrarla a 99%, lo cual permite ajustar los tiempos espiratorios e inspiratorios. En un recin nacido normal CT= 0.15 x 3 = 0.45 seg. En los pacientes con SDR la CT es menor (distensibilidad pulmonar disminuida) y de aqu que los tiempos inspiratorios que se utilizan en el manejo ventilatorio tengan que ser ms cortos. El SDR es una enfermedad difusa en donde la falta de surfactante pulmonar condiciona atelectasias progresivas, prdida de la capacidad residual funcional, alteraciones en la relacin ventilacin perfusin (V/Q) y distribucin desigual

de la ventilacin. Todo esto se complica por la debilidad de los msculos respiratorios del prematuro y por la inestabilidad de la caja torcica. La hipoxemia y la acidosis (metablica y/o respiratoria) contribuyen al incremento de la resistencia vascular pulmonar. Cuando la presin pulmonar supera la sistmica, se establece un cortocircuito de derecha a izquierda a travs del conducto arterioso y/o del foramen oval que exacerba la hipoxemia y se instala un crculo vicioso que es imperativo romper (Figura 8).

CUADRO CLNICO/ DIAGNSTICO

Son tres los aspectos que se requieren para hacer el diagnstico de SDR: clnico, gasomtrico y radiogrfico. Clnico. El SDR se presenta al nacer o dentro de las primeras seis horas de vida con un cuadro caracterizado por dificultad respiratoria progresiva que incluye taquipnea, quejido, retracciones y cianosis que se acompaa de requerimientos de oxgeno cada vez mayores. A la exploracin fsica pueden encontrarse estertores, disminucin de los ruidos respiratorios, uso de msculos accesorios de la respiracin, aleteo nasal y patrones alterados de respiracin e incluso apnea. Los requerimientos progresivos de oxgeno y la necesidad de ventila-

Deficiencia de surfactante

Atelectasias

Desequilibrio V/Q

Hipoventilacin

Hipoxemia Acidosis mixta Vasoconstriccin pulmonar Alt. integridad endotelio-capilar Exudado proteinceo

Hipercarbia

Corto circuito der-izq Hipertensin pulmonar persistente del RN

Figura 8.

Fisiopatologa del sndrome de dificultad respiratoria. (Modificado de ref. 20)

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Sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido

cin mecnica ocurren en las primeras 24 horas de vida y persisten por varios das. Gasomtrico. En la gasometra arterial se encuentra hipoxemia, hipercapnia y acidosis metablica, esta ltima de grado variable ya que depende del grado de hipoxemia y el tiempo de evolucin de la enfermedad. Radiolgico (Figura 9). Desde el punto de vista radiolgico, el SDR se clasifica en cuatro estadios: I. Patrn reticulogranular difuso II. Broncograma areo que rebasa la silueta cardiaca III. Desaparece la silueta cardiaca IV. Desaparece la imagen diafragmtica En el SDR no complicado, la recuperacin es rpida y los RN no requieren de oxgeno o de ventilacin mecnica despus de la primera semana de vida. Sin embargo, en el caso de los bebs ms prematuros, existe mayor riesgo de SDR grave as como de complicaciones como hemorragia intraventricular/periventricular, persistencia del conducto arterioso, fugas de aire, hipertensin vascular arterial persistente e infeccin entre otras, lo que contribuye a prolongar la necesidad de oxgeno o de ventilacin mecnica convencional o de alta frecuencia. En el Hospital Infantil de Mxico de 1993 a 19973 las principales complicaciones fueron sepsis (50%), hemorragia intraventricular (48%), persistencia de conducto arterioso (47%) y displasia broncopulmonar (23%).

Figura 9. Radiografa de trax de un RN prematuro con SDR. Se observa el infiltrado reticulogranular difuso, el broncograma areo y la disminucin del volumen pulmonar caractersticos.

deficiencia parcial o total de la protena B del surfactante secundaria a una mutacin homocigota en el codn 121 del DNAC de la protena B. Se presenta con insuficiencia respiratoria grave al nacimiento. Radiogrficamente es indistinguible del SDR pero clsicamente se presenta en neonatos de trmino o cercanos a trmino y no responden adecuadamente al tratamiento con surfactante.4

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial, principalmente debe hacerse con neumonas por estreptococo del grupo B y Listeria monocytogenes en donde la imagen radiolgica es prcticamente indistinguible por lo que es necesario iniciar tratamiento con antibioticoterapia. Es importante mencionar que en el caso de estas infecciones, la evolucin es rpida hacia la insuficiencia respiratoria grave con menos repuesta a la oxigenacin y presin positiva que en el caso de SDR. La taquipnea transitoria del recin nacido y el sndrome de adaptacin pulmonar se distinguen principalmente por su rpida evolucin a la mejora y fcil respuesta a la oxigenacin. Se han descrito casos de deficiencia de protena B, alteracin pulmonar causada por la

TRATAMIENTO
Preventivo. Mediante la determinacin de la madurez pulmonar puede decidirse o no concluir un embarazo. Existen algunos mtodos para esta evaluacin: a) Medicin de la relacin lecitina/esfingomielina. Cuando sta es mayor a 2:1 significa madurez pulmonar. En hijos de madre diabtica o con eritroblastosis fetal esta prueba no es confiable. b) Determinacin de fosfatidilglicerol (FG) en lquido amnitico, un valor de ms de 500 mg/dL indica madurez, sin embargo, su ausencia no predice inmadurez pulmonar. c) Cuenta de cuerpos laminares fetales, un mtodo rpido y confiable descrito recientemente.5 161

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d) Esteroides prenatales. Tambin dentro del tratamiento preventivo, actualmente el manejo ms eficaz es el de los esteroides prenatales administrados a la madre por 24 horas o ms antes del nacimiento o en los siete das previos al mismo (aunque cierta mejora se ha informado si el manejo dura menos de 24 horas) con lo cual se ha visto reducida la mortalidad por SDR as como de la hemorragia intraventricular/periventricular.6 Puede utilizarse betametasona IM 12 mg cada 24 horas en dos dosis, 6 mg cada 12 horas en 4 dosis o 4 mg cada 6 horas en seis dosis; o bien dexametasona IM 6 mg cada 12 horas en cuatro dosis.

SURFACTANTE
El tratamiento con material tensoactivo en humanos se inform por primera vez por Fujiwara y col. en 1980.7 Actualmente esta terapia es el estndar de la prevencin y tratamiento para el SDR. Existen surfactantes naturales y sintticos, Los primeros son preparaciones animales que contienen fosfolpidos y protena B y C (ej: Survanta, Curosurf, Infasurf.); los sintticos se componen principalmente de fosfolpidos. (ej: Exosurf). El cuadro 3 muestra datos comparativos de los diferentes productos disponibles. La administracin profilctica de surfactante al momento del nacimiento en RNP intubados menores de 30 semanas comparada con la terapia de rescate en pacientes con SDR es-

tablecido, ha demostrado que mejora el pronstico porque disminuye el riesgo de mortalidad, neumotrax, enfisema pulmonar intersticial y enfermedad pulmonar crnica o muerte.8 Se han informado beneficios similares a favor del tratamiento temprano selectivo (antes de dos horas) comparado con la administracin tarda en RNP intubados por dificultad respiratoria.9 Aunque no hay estudios aleatorios que comparen tratamiento profilctico contra selectivo temprano (antes de dos horas), algunos estudios sugieren que hay ms beneficios con el primero. Kending y col. demostraron que los beneficios del tratamiento profilctico permanecen incluso si la terapia se retrasa hasta 10-15 minutos despus del nacimiento.10 La mortalidad por SDR y prematuridad ha disminuido significativamente en Estados Unidos con la introduccin del surfactante exgeno. La nica complicacin que ha aumentado discretamente con esta teraputica es la hemorragia pulmonar.11,12 Otras complicaciones extrapulmonares no se han visto afectadas significativamente. En el estudio latinoamericano de surfactante,13 la mortalidad general al egreso disminuy significativamente de 46.6% en la era presurfactante a 40.9% en la era postsurfactante, con el mayor impacto en el grupo de 700 a 999 g en donde la mortalidad disminuy de 97% a 78%.

Cuadro 3. CLASE

Terapias de reemplazo con surfactante actualmente disponibles# ORIGEN

Extracto de ternera

NOMBRE
Infasurf (calfactant) Alveofact (SF- RI 1) bLES Survanta (beractant) Surfacten (Surfactante TA) Curosurf (Poractant) Exosurf (colfoceril) ALEC (Pulmactant) Surfaxin (Lucinactant)& Venticute (r SP-C)&

PROTENAS
SP-B, SP-C

DOSIS ML/KG
3*

DE SURFACTANTE

Natural (heterlogo)

Lavado de pulmn bovino Porcino Sinttico DPPC, PG

SP-B, SP-C SP-B, SP-C Ninguna Pptido KL4 Sinapultide r SP-C

4* 4* 5**

DPPC: Dipalmitoilfosfatidilcolina, FG: Fosfatidilglicerol, SP-B: protena B, SP-C: protena C, &: Empleo en ensayos clnicos * mximo cuatro dosis, ** en dos dosis, # Modificado de ref. 21, bLES = bovine lipid extract surfactant, r SP-C = protena C recombinante

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Sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido

Cuadro 4. NDICE
Aumentar FiO2 Aumentar PIP

Manejo ventilatorio de la hipoxemia e hipercarbia en recin nacidos pretrmino con SDR RESULTADO
Aumenta PaO2 Aumenta PaO2 Disminuye PaCO2 Aumenta PaO2 Aumenta PaO2 Disminuye PaCO2 Aumenta PaO2

JUSTIFICACIN
Aumenta O2 alveolar Aumenta PMVA y vc

RIESGOS
Toxicidad por oxgeno Neumotrax, volutrauma, disminucin del gasto cardiaco Aumenta PaCO2, (disminuye VC) y disminuye GC Disminuye Te (atrapamiento de aire) Disminuye Te Aumenta PaO2* PEEP inadvertido

Aumentar PEEP Aumentar Ti Aumentar ciclados Aumentar flujo

Aumenta PMVA Aumenta PMVA Aumenta ventilacin alveolar Aumenta PMVA

*Slo si se mantiene el tiempo inspiratorio; vc= volumen corriente; GC= gasto cardiaco; PMVA= Presin media de va area, Ti = tiempo inspiratorio

VENTILACIN MECNICA CONVENCIONAL (VMC)

El objetivo principal de la VMC es mantener la PaO2 y PaCO2. Los valores ptimos de estos gases en RNP con SDR son de 50-80 mmHg y de 40-55 mmHg respectivamente. El pH mnimo aceptado es de 7.25. En la VMC para el manejo de la hipoxemia se emplea la FiO2 y la presin media de va area. Esta ltima se puede incrementar si se aumenta el PIP (presin inspiratoria pico), el PEEP (presin positiva al final de la espiracin), el tiempo inspiratorio (Ti), el flujo y los ciclados (si se mantiene el mismo Ti). Para el manejo de la hipercapnia puede incrementarse el ciclado que incrementa el volumen minuto, o bien aumentar el PIP o disminuir el PEEP con lo cual se aumenta el volumen corriente. Slo es aconsejable disminuir PEEP cuando hay datos de sobredistensin pulmonar (Cuadro 4). Deben evitarse cifras de PaCO2 menores a 35-40 mm Hg ya que se ha demostrado que la hipocapnia en las primeras horas de vida est asociada con mayor riesgo de displasia broncopulmonar14 en prematuros con SDR. En cuanto a la hipercapnia, en un metaanlisis de 269 neonatos, no se demostr un beneficio significativo entre el manejo de hipercapnia permisiva sobre la ventilacin convencional.15 Hasta el momento las estrategias ventilatorias con niveles elevados de PaCO2 (> 55 mmHg) slo deben considerarse en el contexto de estudios clnicos controlados.

Los ndices de ventilacin iniciales deben establecerse de acuerdo al estado clnico de cada paciente. El PIP deber ser suficiente para lograr la expansin torcica, el PEEP adecuado para reclutar las unidades alveolares y el Ti inicial relativamente corto. Los ndices ventilatorios iniciales seran: Flujo 5-8 L/min, FiO2 100%, PIP 18-22 cmH2O, PEEP 4-5 cm H2O, CPM 40 x min y Ti de 0.30-0.35. Despus de la utilizacin de surfactante, la distensibilidad pulmonar mejora y debe vigilarse estrechamente al paciente para hacer los descensos necesarios de PIP y FiO 2. Es recomendable no modificar ciclado a menos que la PaCO2 est baja y tampoco disminuir PEEP a menor que existan datos radiogrficos de sobredistensin pulmonar.

CPAP
La presin continua de la va area ya sea con mscara facial, puntas nasales o nasofarngeas es una alternativa de manejo en pacientes con SDR. Algunos estudios 16 sugieren que su aplicacin temprana en prematuros de alto riesgo reduce la necesidad de ventilacin mecnica y la mortalidad, pero tambin se ha asociado a un aumento en el riesgo de neumotrax por lo que debe utilizarse con precaucin. Cuando los recursos son limitados como en los pases en desarrollo, el uso de CPAP puede tener un papel importante. 163

PAC Neonatologa-1

Libro 3

El SDR actualmente es la patologa ms frecuente del neonato pretrmino, por lo que los esfuerzos futuros debern encaminarse probablemente a establecer sistemas de regionalizacin que permitan mejorar el pronstico de estos pacientes.

OTROS MEDICAMENTOS
Ante la imposibilidad de distinguir inicialmente entre SDR y neumona, se sugiere que los pacientes con SDR sean tratados con doble esquema de antibiticos (ampicilina-aminoglucsido). La digoxina y los diurticos no han demostrado ningn beneficio en la terapia de estos pacientes.17, 18

El balance de lquidos debe ser estrictamente monitorizado, debido a que el exceso de los mismos puede hacer manifiesto un conducto arterioso persistente con insuficiencia cardiaca.19 Tambin es importante recordar que los RNP durante la fase aguda de la enfermedad pueden presentar diuresis en lmites bajos, entre 0.5 y 1 mL/kg/hora, por lo cual no deben aumentarse los lquidos en un intento por lograr mayores gastos urinarios durante las primeras 48 horas de vida.

MEDIDAS GENERALES
Es indispensable mantener al RN con monitorizacin continua de signos vitales, normotrmico, administrar los lquidos necesarios de acuerdo a su edad gestacional y condiciones particulares, proporcionar caloras a travs de alimentacin parenteral de ser posible desde el primer o segundo da de vida y por va enteral en cuanto sea posible, manejo de la va area, estimulacin mnima, deteccin y manejo oportuno de complicaciones y prevencin de infecciones nosocomiales.

CONCLUSIONES
El SDR actualmente es la patologa ms frecuente del neonato pretrmino. A pesar de que el manejo con surfactante ha disminuido significativamente las tasas de mortalidad, las complicaciones an representan un problema sobre todo en los pases en desarrollo, por lo que los esfuerzos futuros debern encaminarse probablemente a establecer sistemas de regionalizacin que permitan mejorar el pronstico de estos pacientes.

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Sndrome de aspiracin de meconio

Dr. Daniel Snchez Dran

El sndrome de aspiracin de meconio (SAM), es una entidad compleja que ocurre en el periodo neonatal, que puede conllevar una elevada morbilidad y mortalidad respiratoria. El lquido amnitico se tie de meconio en aproximadamente 12.5% de todos los partos.1 De estos, en promedio 11% desarrollar SAM con un rango que va de 2% a 36%. Aproximadamente 30% o ms de estos recin nacidos (RN) requiere alguna forma de ventilacin mecnica. El trmino meconio fue originalmente acuado por Aristteles quien lo tom de la palabra griega meconium-arion que significa parecido al opio, debido a que consider que el meconio induca el sueo fetal,2,3 derivado de la observacin y el reconocimiento de la asociacin entre la presencia de meconio en el lquido amnitico y la presencia de depresin del estado de alerta en algunos RN, quienes adems mostraban problemas respiratorios graves y muerte neonatal. La mortalidad asociada a SAM es alta, oscilando entre 4% a 19%.3 El meconio es una sustancia viscosa, verde, que puede teir el lquido amnitico de este mismo color y modifica en diferente grado su consistencia. En la mayora de las ocasiones el lquido amnitico es fluido, no espeso, pero en algunas, particularmente cuando coexisten episodios repetidos de asfixia grave fetal, el lquido puede teirse fuertemente de color verdoso debido al paso de meconio del tracto gastrointestinal y aumentar su consistencia hasta ser francamente espeso. El meconio est compuesto primariamente de agua (72% a 80%) pero otros componentes incluyen secreciones gastrointestinales, bilis, cidos biliares, moco, jugo pancretico, detritus celulares, lquido amnitico, lanugo, vrmix caseoso y sangre.2,4 Esta sustancia puede ser identificada en el tracto gastrointestinal fetal tan temprano como de la semana 10 a 16 de gestacin, sin embargo, es muy raro su paso al lquido amnitico antes de las 34 semanas.

EL PASO DEL MECONIO AL LQUIDO AMNITICO

Dentro del tero, el paso del meconio al lquido amnitico no es tan comn debido a la falta de una adecuada peristalsis fetal, la presencia de un esfnter anal con tono aumentado y a una capa distal de meconio viscoso o espeso. Para muchos RN de trmino o postrmino, el paso del meconio es probablemente un evento de madurez fisiolgica. El paso del meconio es raro antes de las 34 semanas de gestacin y puede ocurrir en ms de un tercio de los embarazos que llegan a las 42 semanas o ms.5 Los niveles de motilina, (hormona responsable del movimiento gastrointestinal en adultos), han sido encontrados ms elevados en RN de trmino y postrmino que en los pretrmino,6 lo que apoya la hiptesis de que la maduracin del tracto gastrointestinal juega un papel muy importante en el paso del meconio al lquido amnitico. El paso de meconio, in tero, tambin se ha asociado con la presencia de acidemia fetal prenatal o intra-parto.7,8 Sin embargo, no todos los casos de acidemia fetal y lquido amnitico teido de meconio terminan en aspiracin traqueal de meconio. Ramin y col.,9 informaron una relacin inversa entre el pH arterial umbilical al momento del parto y el riesgo de presentar SAM en neonatos obtenidos con lquido amnitico teido de meconio. De hecho, en este mismo estudio 55% de todos los casos de SAM ocurri con un pH umbilical igual o mayor a 7.20 al momento del parto. De modo que el SAM puede ocurrir sin acidemia al momento del parto. Sunno y col. describieron cuatro casos de nios con SAM despus de haber sido obtenidos mediante cesrea electiva, sin ninguna evidencia de compromiso fetal o anormalidad en el patrn de la frecuencia cardiaca fetal.10 Un estudio reciente de Blackwell y col.,11 informa hallazgos similares a los encontrados anteriormente por Nathan y col.,7 en donde 60% de
El sndrome de aspiracin de meconio (SAM), es una entidad compleja que ocurre en el periodo neonatal, que puede conllevar una elevada morbilidad y mortalidad respiratoria.

El paso del meconio es raro antes de las 34 semanas de gestacin y puede ocurrir en ms de un tercio de los embarazos que llegan a las 42 semanas o ms.

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Libro 3

sus casos de SAM tena pH arterial umbilical igual o mayor a 7.20 al momento del parto. Una posible explicacin a esto es que otros mecanismos no relacionados con la oxigenacin fetal o el estado cido-base podran haber estado involucrados, entre ellos, cambios histopatolgicos relacionados con dao vascular producidos por el meconio. Tambin se ha mencionado que el oligohidramnios puede producir compresin de la cabeza fetal o del cordn umbilical, resultando en respuesta vagal y permitiendo el paso de meconio al lquido amnitico.3

rededor de 5% de todas las muertes en el periodo perinatal.1 El SAM tambin est asociado con convulsiones neonatales de inicio temprano y con alteraciones neurolgicas crnicas. Berkus y col.12 observaron un incremento de siete veces en el riesgo para desarrollar convulsiones neonatales y cinco veces de incremento en la posibilidad de hipotona en RN obtenidos con lquido amnitico meconial moderado o espeso, en comparacin con el lquido amnitico ligeramente teido o claro.

ETIOLOGA
La etiologa del sndrome de aspiracin de meconio ha evolucionado con el tiempo. En la dcada de 1970, el SAM fue considerado un evento posnatal, que ocurra con la aspiracin de meconio al momento de la primera respiracin neonatal. As, se crea que la apropiada succin de la orofaringe fetal y de la trquea al momento del parto, podran disminuir su aparicin.13-15 La implementacin de tales procedimientos result en una disminucin de los casos de SAM leve y moderado, pero no disminuy significativamente la aparicin de las formas ms graves de SAM.16,17 Esto llev a sostener la hiptesis de que la aspiracin de meconio en el periodo pre o intraparto, se asociaba con ciertos procesos que podan interferir con el aclaramiento del meconio, causando un SAM grave.1,2 En la actualidad, varios estudios han cambiado el concepto de que la aspiracin de meconio es responsable del SAM masivo o grave y sugieren que otros eventos relacionados causan el sndrome, y que el meconio en las vas areas es un hallazgo incidental o un signo acompaante de una compleja patologa.

DEFINICIN
No hay una definicin uniforme para el SAM, pero varios criterios, desde signos radiogrficos hasta la presencia de meconio bajo las cuerdas vocales o la gravedad de la presentacin de los signos clnicos han sido utilizados como herramientas clave para el diagnstico.

No hay una definicin uniforme para el SAM, pero varios criterios, desde signos radiogrficos hasta la presencia de meconio bajo las cuerdas vocales o la gravedad de la presentacin de los signos clnicos han sido utilizados como herramientas clave para el diagnstico. Sin embargo, podra ser til definir por separado la simple aspiracin de meconio, del SAM. La aspiracin de meconio se define como la presencia de meconio bajo las cuerdas vocales. El SAM clsico, se ha definido como la enfermedad respiratoria que se desarrolla a corto plazo despus del nacimiento con evidencia radiogrfica de neumonitis por aspiracin y un antecedente de lquido amnitico teido de meconio. Recientemente debido al vasto conjunto de cambios radiogrficos posibles, el SAM se ha descrito simplemente como la enfermedad respiratoria que se presenta en un RN obtenido con evidencia de lquido amnitico teido de meconio cuyos sntomas no pueden ser explicados de otro modo.1 Tambin se han mencionado tres grados de SAM con base en la necesidad de concentracin y duracin de la terapia con oxgeno. El SAM leve se define como aquellos casos que requieren oxgeno suplementario a menos de 40% por menos de 48 horas. El SAM moderado son aquellos casos que requieren terapia con oxgeno a ms de 40% y por periodos mayores de 48 horas y el SAM grave o masivo son los casos que requieren de ventilacin mecnica asistida. La mortalidad relacionada al SAM ocurre solamente en los casos de aspiracin grave.2 La muerte ocurre en aproximadamente 12% de los pacientes con SAM y ocupa al-

FISIOPATOLOGA
La fisiopatologa de la aspiracin del meconio y del SAM es compleja, y el tiempo en que se presenta el dao inicial permanece en controversia. Se reconocen efectos tempranos y tardos. Los efectos tempranos pueden ser causados por la naturaleza misma del meconio y son primariamente el resultado de la obstruccin de la va area que lleva a aumento en la resistencia espiratoria, inactivacin del surfactante, disminucin de la distensibilidad dinmica pulmonar, hipoxemia, hipercapnia y acidosis. Los efectos

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Sndrome de aspiracin de meconio

tardos son causados por los componentes del meconio e incluyen cambios inflamatorios con colapso alveolar secundarios a la neumonitis qumica. En esta entidad, se ha mencionado que los movimientos respiratorios fetales irregulares o jadeos, la obstruccin mecnica de la va area, la inactivacin del surfactante, el dao a la vasculatura umbilical, las alteraciones vasculares intrapulmonares, la infeccin intrauterina y la asfixia aguda y crnica juegan un papel importante en la fisiopatologa del SAM. Tambin hay una fuerte asociacin entre el SAM y la hipertensin pulmonar persistente del recin nacido (HPPRN). Varios investigadores han sugerido, que muchos casos de aspiracin de meconio ocurren in utero cuando se inician los movimientos de jadeo en el feto antes del parto. Block y col.18 encontraron que la hipoxia y la hipercapnia en fetos de mandriles inducan el jadeo intrauterino y la aspiracin de meconio. Sin embargo, Gooding y col.19 no encontraron esto mismo al inducir hipoxia en fetos de perros. Algunos estudios retrospectivos han provisto de evidencia indirecta que algunos casos de aspiracin de meconio en humanos son eventos prenatales ms que posnatales. Por ejemplo, el meconio ha sido encontrado en los alvolos de algunos neonatos que murieron a escasas horas del parto. As, se piensa que el SAM algunas veces ocurrir a pesar de un manejo apropiado de la va area al nacer.20 Es una idea comn que el problema inicial y ms importante del recin nacido con SAM es la obstruccin por el meconio de las vas areas. Thureen y col.20 en un estudio de autopsias en nios que fallecieron de SAM, no encontraron evidencia de tal obstruccin. Usualmente pequeas cantidades de meconio emigran lentamente a las vas areas perifricas. La aspiracin del meconio puede causar tanto una obstruccin parcial como completa de estas vas. La obstruccin parcial puede provocar el efecto de vlvula, en el cual el aire pasa el meconio al alvolo durante la inspiracin, incrementando la resistencia pulmonar espiratoria, la capacidad residual funcional y aumentando el dimetro anteroposterior del trax,2,21 con la subsiguiente formacin de atelectasias y atrapamiento de aire, desarrollndose as fugas areas como neumotrax y neumomediastino.22 Las fugas areas pulmonares son diez veces ms fre-

cuentes en pacientes con aspiracin de meconio que en aquellos que no aspiran, y estas fugas a menudo se desarrollan durante la reanimacin.21 La obstruccin de la va area produce los hallazgos radiogrficos clsicos del SAM: atelectasias, infiltrados como manchas, neumotrax y reas hiperclaras del pulmn. Sin embargo, tambin pueden presentarse radiografas relativamente normales. Yeh y col.23 observaron que las imgenes de consolidacin o atelectasias en las radiografas de trax parecan ser ms predictivas de mala evolucin. No obstante, Valencia y col.24 no pudieron predecir la gravedad de la enfermedad en nios con SAM usando la primera radiografa de trax. En la actualidad se acepta que los hallazgos radiogrficos no predicen la gravedad de la enfermedad.1,24,25 No existe una correlacin adecuada entre la presencia de meconio en la trquea y los sntomas clnicos, ya que hasta unas dos terceras partes de los neonatos con meconio en la trquea no tuvieron enfermedad respiratoria y la mitad de aquellos con enfermedad respiratoria y el antecedente de lquido amnitico teido de meconio no tienen meconio en los pulmones. Adems, slo la mitad de los pacientes con SAM tienen meconio bajo las cuerdas vocales.26,27 La presencia de meconio en las vas areas puede tambin inducir una respuesta inflamatoria intensa en los bronquios y alvolos desde las primeras horas de la aspiracin. En un estudio retrospectivo de casos de autopsias con evidencia histolgica de exposicin a meconio, 67% de los casos presentaron evidencia de inflamacin pulmonar secundaria.28 Los estadios tardos del meconio en las vas areas se caracterizan por dao al endotelio microvascular con desarrollo de cortocircuitos intrapulmonares, colapso alveolar, y necrosis celular inducidos por neumonitis qumica.29 La neumonitis ocurre en cerca de la mitad de los casos de SAM.13,28 El parnquima pulmonar y la va area son inicialmente infiltrados por un gran nmero de leucocitos polimorfonucleares y macrfagos, los cuales producen un dao local por la liberacin de mediadores inflamatorios y radicales libres de oxgeno. Dependiendo del grado de hipoxia, se ha observado la formacin de membranas hialinas, hemorragias pulmonares y necrosis vascular.30,31 La respuesta inflamatoria es causada por cito-

No existe una correlacin adecuada entre la presencia de meconio en la trquea y los sntomas clnicos, ya que hasta unas dos terceras partes de los neonatos con meconio en la trquea no tuvieron enfermedad respiratoria y la mitad de aquellos con enfermedad respiratoria.

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Libro 3

Se ha visto que el meconio puede tener cierto efecto en otros tejidos tales como la placenta, membranas corinicas y sobre el cordn umbilical.

cinas tales como interleucina 8 (IL-8), IL-1B y factor alfa de necrosis tumoral, y se ha visto que los neonatos que al momento del parto tenan el antecedente de lquido amnitico teido de meconio presentan niveles ms altos de IL-6.32 La respuesta inflamatoria por s sola, produce elevacin de los niveles de mediadores vasoactivos como tromboxanos, leucotrienos y prostaglandinas,33 mismos que juegan un papel muy importante para el desarrollo de la HPPRN. Tambin, se ha observado que el meconio inhibe las propiedades oxidativas de los neutrofilos y la fagocitosis.34 A pesar de todo esto, hay controversia sobre los efectos del meconio en el pulmn. Muchos estudios realizados en modelos animales, describen los cambios de la fisiologa respiratoria sin detallar los hallazgos histolgicos en los pulmones y vas areas, los cuales, cuando se informan, son confundidos por el dao a los pulmones causado por la ventilacin mecnica por s misma.35,36 Al revisar la evidencia provista por estudios en animales recin nacidos en los cuales el meconio fue instilado dentro de la trquea preferentemente antes de la primera respiracin, algunos investigadores concluyen que la presencia del meconio en los pulmones no causa un dao pulmonar grave. Con base en estas observaciones se puede sealar: 1. Que los pulmones de los neonatos que aspiraron meconio tienen cambios similares a los de aquellos neonatos que aspiraron lquido amnitico claro y no se document una neumonitis qumica causada por el meconio como si fuera una toxina pulmonar.37 2. El meconio parece interferir con la funcin o la produccin del factor tensoactivo, como se demostr al revertir el dao pulmonar con la administracin del surfactante.38,39 3. La recuperacin ocurre en los animales entre 48 y 72 horas, lo cual es opuesto en el SAM severo.40 4. La aspiracin de meconio por s sola, es insuficiente para producir los cambios histolgicos y fisiolgicos del SAM grave.37,41 Por lo tanto, concluyen que falta evidencia para sostener que el dao pulmonar en el SAM grave sea solo causado por la presencia del meconio.27 El SAM en humanos es mediado, en parte, por la inactivacin del surfactante endgeno.42,43

Las protenas y cidos grasos en el meconio aspirado pueden interferir con la funcin del surfactante. En el estudio de Moses y col.,42 se encontr que la inhibicin del surfactante est relacionada tanto con la consistencia del meconio (meconio espeso), como con la concentracin del surfactante. Cuando el surfactante estaba en una baja concentracin, un meconio bastante diluido poda inhibir su funcin, mientras que un meconio espeso no lograba esto cuando se encontraban altas concentraciones de surfactante.As, cabe la sugerencia de que los pacientes con meconio espeso, podran ser beneficiados si se trataban con surfactante exgeno. Se ha visto que el meconio puede tener cierto efecto en otros tejidos tales como la placenta, membranas corinicas y sobre el cordn umbilical. Se ha informado inflamacin y dao focal de los vasos umbilicales que en ocasiones puede ser grave.28 El dao que induce el meconio sobre la pared vascular del cordn umbilical es producto de espasmo y necrosis, con la consecuente hipoperfusin fetal. Altshuler informa que la necrosis vascular umbilical provocada por meconio fue observada en 1% de las placentas teidas de meconio.44 Con relacin a la infeccin intrauterina, la asfixia crnica y aguda, las tres entidades, tienen la propiedad no slo de daar directamente a los pulmones, sino tambin, de interferir con la remocin del meconio aspirado a los pulmones por los cilios bronquiales, macrfagos alveolares y la circulacin capilar. Varios estudios muestran evidencia suficiente del importante papel que juega la asfixia crnica en la gnesis del SAM grave. La HPPRN, que se halla frecuentemente en los casos ms graves de SAM, puede ser tambin encontrada como causa de muerte fetal o neonatal temprana, resultado de la hipoxia crnica en ausencia de meconio.45 Una serie de autopsias demostr que la evidencia histolgica de muscularizacin arterial intraacinar, un dato caracterstico de la HPPRN, estaba presente en 19 de 20 neonatos con lquido amnitico teido de meconio pero sin aspiracin de meconio a los pulmones, y en 18 de 18 neonatos que nacieron con antecedente de desprendimiento de placenta.45 El desgaste fetal de los productos postrmino puede reflejar una inmadurez placentaria inducida por cambios provocados por hipoxia crnica. En un estudio de 44 casos de

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Sndrome de aspiracin de meconio

SAM el desgaste fetal estuvo presente en 41% de los neonatos.46 Las siguientes observaciones sugieren que la infeccin intrauterina puede contribuir a los casos de SAM grave: 1. La incidencia de corioamniotis clnica es significativamente ms alta en la presencia de SAM grave que el leve.47 2. Se ha observado una frecuencia de hemocultivos positivos, seis veces mayor en los casos de SAM grave que en aquellos nacidos slo con lquido amnitico teido de meconio sin aspiracin.46,47 3. Entre las mujeres en trabajo de parto, la prevalencia de cultivos de lquido amnitico positivos en la amniocentesis es significativamente ms alta en aquellas con lquido teido de meconio que con lquido claro.48 En un estudio de 44 casos consecutivos de SAM grave, la corioamniotis histolgica estuvo presente en 74% de los casos.46 El nico dato ms importante que predice un SAM grave en el monitoreo preparto es la taquicardia fetal,47 la cual se asocia con un incremento de 26 veces en la necesidad de ventilacin mecnica. La taquicardia fetal es un indicador adecuado de infeccin intrauterina en ausencia de arritmia fetal o administracin de drogas simpatico mimticas a la madre, y se ha observado que precede a la aparicin de fiebre materna.49 Sin embargo, prevalece la duda acerca de si el paso del meconio es secundario a una infeccin intrauterina establecida, o si el paso del meconio a la cavidad amnitica estril promueve el subsiguiente crecimiento bacteriano. Independientemente del proceso, la aspiracin de lquido amnitico infectado, antes o despus del paso de meconio, puede conducir a un SAM grave a travs de toda la activacin de la cascada de eventos descritos como la activacin de citocinas proinflamatorias, tromboxanos y leucotrienos (que pueden ser los responsables de que se presente HPPRN), adems de la activacin de macrfagos y neutrfilos. La asociacin entre asfixia aguda y SAM masivo o grave contina en controversia. En un estudio de Thibeault y col.,50 los neonatos que tuvieron SAM y asfixia aguda tuvieron peor evolucin que los no asfixiados pero su estudio no seala los indicadores de asfixia crnica, de modo que el papel independiente de la asfixia aguda no pudo ser establecido.

Una relacin causal entre el SAM masivo y asfixia fetal aguda podra sostenerse por la asociacin entre la gravedad del SAM y el pH arterial umbilical, con valores ms bajos de ste en la mayora de los casos de SAM grave. Sin embargo, esto no ha sido bien documentado. Mientras que el pH arterial umbilical est asociado con la presencia de meconio bajo las cuerdas vocales, ninguna asociacin significativa se ha documentado entre el pH arterial umbilical y la gravedad del SAM.11,45 El papel de la acidosis en la gnesis de un SAM leve es apoyado por la observacin que cerca de la mitad de neonatos con SAM leve tiene oliguria y elevacin de la creatinina srica dentro de las primeras 20 horas de vida.17 La asfixia aguda puede causar hipotensin y reducir la filtracin glomerular resultando en oliguria transitoria, hallazgo comn en neonatos con SAM leve. En resumen, la asfixia aguda parece participar como la causa o exacerbacin de un SAM leve o moderado, pero no ha probado hasta ahora incidir sobre los casos de SAM grave.27

ASOCIACIN DEL SAM CON HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE DEL RECIN NACIDO
Esta asociacin se ha descrito en ms de 40% de los casos con SAM grave y en 75% de los casos de SAM grave que requieren oxigenacin de membrana extracorprea; muchos de estos terminan en forma fatal. En una serie de 82 casos de aspiracin de meconio, la HPPRN estuvo significativamente ms relacionada con la presencia de SAM grave que con el leve.47 La HPPRN est caracterizada por cortocircuitos de derecha a izquierda (a travs de un conducto arterioso o un foramen oval) como resultado de la intensa vasoconstriccin pulmonar. sta, puede ser causada por hipoxia como resultado de cualquiera de los mecanismos mencionados (obstruccin mecnica, inflamacin pulmonar o inactivacin del surfactante). La vasoconstriccin puede ser mediada tanto por espasmos temporales secundarios a vasorreactividad pulmonar o cambios anatmicos permanentes en las arteriolas pulmonares con hipertrofia muscular y muscularizacin de novo dentro de las arteriolas pulmonares intraacinares no muscularizadas.51 Una vez establecida la
El nico dato ms importante que predice un SAM grave en el monitoreo preparto es la taquicardia fetal, la cual se asocia con un incremento de 26 veces en la necesidad de ventilacin mecnica.

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Libro 3

HPPRN, se produce ms hipoxia, acidosis metablica, y mayor vasoconstriccin pulmonar, establecindose as, un crculo vicioso. En autopsias de casos de SAM grave, que fallecieron en las primeras 48 horas de vida, se evidenci que la muscularizacin de las arteriolas pulmonares distales estaba presente en cerca de 100% de los casos.20,45 Debido a que la muscularizacin de novo, requiere un mnimo de tres a ocho das para que se desarrolle, queda implcito que sta antecede a la aspiracin de meconio.47 As, el paso del meconio asociado con HPPRN puede ser, ya sea causa directa de dao pulmonar o un simple marcador de hipoxia intrauterina crnica. Tomando en cuenta la importancia relativa de cada mecanismo mencionado, parece que muchos casos de SAM estn relacionados solamente con la hipoxia crnica y sus secuelas, y no pueden ser prevenidos por los esfuerzos para eliminar el meconio de la nasofarine fetal. Pero tambin, es aparente que una proporcin sustancial de casos de SAM son directamente causados por el meconio mismo, y por lo tanto, considerando estas bases fisiopatolgicas, no se deben abandonar las medidas recomendadas en la actualidad para limpiar la nasofaringe fetal.52

para condicionar morbimortalidad neonatal. La evidencia de meconio fluido en recin nacidos parece reflejar ms un evento de madurez fisiolgica y es frecuente que estn sanos al nacer.2 El meconio que es detectado durante el trabajo de parto despus de haber observado lquido amnitico claro indica que ha sucedido un evento agudo. No hay suficientes estudios de los efectos de la resolucin inmediata del embarazo mediante cesrea cuando est presente el meconio espeso sobre la morbilidad y mortalidad neonatal. Sin embargo, se sigue recomendando que todas las pacientes en trabajo de parto con lquido amnitico teido de meconio sean estrecha y continuamente vigiladas por monitorizacin.4,26

PREVENCIN
Se ha documentado una disminucin en la incidencia y gravedad del SAM, gracias a la implementacin de varias estrategias ms agresivas. Entre ellas se han mencionado la identificacin de factores de riesgo para el SAM, la realizacin temprana de amniotoma para detectar la presencia del meconio, el monitoreo fetal continuo, la amnioinfusin, y la succin de la faringe y trquea al momento del parto. La ms til determinacin de los factores de riesgo fue hecha por Usta y col.,55 en su estudio de cerca de 1,000 casos con meconio espeso, en el cual se sealan cinco principales factores de riesgo: 1. La admisin para induccin sin vigilancia del patrn de frecuencia cardiaca fetal. 2. La necesidad de intubacin y succin endotraqueal. 3. La calificacin de Apgar de cuatro o menor, al primer minuto. 4. La resolucin va operacin cesrea y 5. El antecedente de cesrea previa. Tambin se encontr que el riesgo de SAM disminua 14 veces entre mujeres fumadoras. La razn para esta fuerte asociacin aun es desconocida. Un estudio ms reciente encontr que la edad gestacional mayor a 40 semanas, la operacin cesrea, calificaciones bajas de Apgar (menos de 6 al minuto 1 y 5), fueron factores de riesgo para desarrollar SAM.56 A diferencia del estudio de Usta, la posmadurez no fue un factor de riesgo para SAM. En su estudio, Usta y col. tambin encontraron un

CUADRO CLNICO
Se presentan todos los signos de dificultad respiratoria, adems de grados variables de cianosis y alteraciones neurolgicas, secundarias a los eventos hipxicos. Sin embargo, como ya se ha mencionado en algunas ocasiones puede no haber signos clnicos a pesar de tener el antecedente de lquido amnitico teido de meconio y/o una radiografa de trax con infiltrados diversos. Los casos ms graves de SAM, presentan alteraciones muy tempranas, desde la sala de partos, con depresin grave respiratoria, lo cual amerita grandes esfuerzos en su reanimacin. Generalmente los casos ms graves guardan relacin con la consistencia del meconio, siendo ste ms espeso con partculas gruesas, en lugar de fluido o delgado. El riesgo de muerte perinatal se incrementa de cinco a siete veces ms, cuando el meconio grueso o espeso est presente al inicio del trabajo de parto. La presencia de meconio espeso tan temprano en el trabajo de parto, refleja un volumen bajo del lquido amnitico, que es por s solo, un factor de riesgo
53,54

Los casos ms graves de SAM, presentan alteraciones muy tempranas, desde la sala de partos, con depresin grave respiratoria, lo cual amerita grandes esfuerzos en su reanimacin.

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Sndrome de aspiracin de meconio

riesgo para SAM siete veces mayor en embarazos con lquido amnitico teido de meconio y patrones de frecuencia cardaca fetal anormales al momento de la admisin a las salas de labor. Adems, encontraron incremento de sam en embarazos con desaceleraciones tardas y desaceleraciones variables moderadas o graves durante el trabajo de parto. Sin embargo, otros trabajos no han encontrado tales asociaciones.4 Otro estudio demostr que la pulso-oximetra fetal puede ser til para detectar eventos hipxicos agudos que pudieran acompaarse de SAM.57 La amniotoma temprana pudiera tericamente ser de beneficio en los embarazos postrmino, en embarazos complicados por patrones de frecuencia cardiaca anmala, o en embarazos acompaados de otros factores de riesgo, para prepararse en aquellos casos complicados con lquido meconial. No obstante, deben considerarse sus complicaciones, como el prolapso de cordn umbilical, la corioamniotis y la compresin del cordn, antes de promocionar este procedimiento. Desde la descripcin inicial de la amnioinfusin para el tratamiento de las desaceleraciones variables transparto en la dcada de 1980, se ha generado un inters sustancial por el uso de la amnioinfusin para la prevencin de la morbilidad neonatal asociada a la presencia de lquido amnitico teido de meconio. Se supone que incrementando el volumen del lquido amnitico podra diluirse el meconio con lo cual se disminuye la toxicidad de sus componentes. Adems, en presencia de oligohidramnios, donde es ms frecuente el lquido amnitico teido de meconio, especialmente en los embarazos postrmino, la compresin del cordn puede ser aliviada incrementando el volumen del lquido amnitico, lo que previene la hipoxia y acidosis fetal, la peristalsis con expulsin del meconio, el jadeo fetal y la aspiracin de meconio in utero. Ya se ha mencionado que la aspiracin de meconio fluido o delgado pudiera dar menos complicaciones respiratorias comparativamente con el meconio ms espeso. Varios estudios retrospectivos y estudios clnicos aleatorios han evaluado la efectividad de la amnioinfusin para mejorar la evolucin neonatal. Algunos han demostrado un mejoramiento en el estado cido base58 y la disminucin de la posibilidad de

tener meconio bajo las cuerdas vocales59,60 y SAM,58,59,61 mientras que otros no han encontrado mejora con estos procedimientos.26,62 Estas diferencias pueden ser en parte explicadas por el pequeo tamao de la muestra, y a sus diferentes diseos. Un estudio multicntrico llevado a cabo en Zimbawe y Sudfrica, s encontr una reduccin significativa en la aparicin del SAM en el grupo tratado con amnioinfusin. Un informe hecho reciente de Rathore y col.,63 corrobora los hallazgos descritos en la mayora de los estudios realizados sobre este tema; informando un porcentaje de cesrea menor en el grupo que recibi amnioinfusin que en el grupo control. La amnioinfusin tambin se asoci con una disminucin significativa en la presencia de meconio bajo las cuerdas vocales, mejor calificacin de Apgar al primer minuto, disminucin en la incidencia de enfermedad respiratoria y menores ingresos a las reas de Neonatologa comparado con los controles. Sin embargo, no demostraron disminucin en la aparicin de SAM, probablemente debido a la baja incidencia del mismo en su institucin (0.34 %) y al tamao de la muestra. En un meta-anlisis, sobre la amnioinfusin para el manejo del lquido teido de meconio durante el trabajo de parto, Hofmeyer65 informa una disminucin en la incidencia de SAM, de encefalopata hipxico isqumica (EHI) y de la necesidad de ventilacin mecnica. Por otra parte Spong y col.62,65 concluyen que la sola amnioinfusin como tratamiento del lquido teido de meconio no es ms beneficiosa que cuando se usa en embarazos con desaceleraciones, complicados con lquido amnitico teido de meconio. Los datos actuales parecen inducir la recomendacin de amnioinfusin solamente para los casos de embarazos que presentan meconio espeso junto con desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal, aunque son necesarios ms estudios para establecer que la amnioinfusin deba ser un estndar de cuidado en los embarazos con lquido amnitico teido de meconio. La succin de la orofaringe y trquea de los neonatos que nacen con meconio espeso, adems de ser parte primordial de la prevencin, es fundamental en el tratamiento en la sala de partos por lo que se tratar en la siguiente seccin.

La succin de la orofaringe y trquea de los neonatos que nacen con meconio espeso, adems de ser parte primordial de la prevencin, es fundamental en el tratamiento en la sala de partos

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TRATAMIENTO MANEJO EN LA SALA DE PARTOS

En la dcada de 1970, la succin de la orofaringe y trquea para limpiar estos sitios del meconio aspirado se volvi una prctica comn en todos los pacientes con antecedente de lquido amnitico teido de meconio, para prevenir los efectos de la neumonitis intensa. Se realizaba la aspiracin de la boca y la nariz al momento del parto de la cabeza pero antes de la salida de los hombros. Despus de esto, al salir completamente el neonato, de rutina, se realizaba la laringoscopia y se aspiraba la trquea. De este modo, Carson y col.66 sealaron que con una adecuada succin de la orofaringe, no era necesario la succin endotraqueal si no se observaba meconio en las cuerdas vocales. En contraste, Falciglia y col.17 no demostraron menor incidencia de meconio bajo las cuerdas vocales o SAM en que recibieron succin temprana de la orofaringe (despus de la expulsin de la cabeza), comparada con una succin tarda (despus de la expulsin del trax). En un estudio de neonatos con lquido amnitico teido de meconio a quienes se succion adecuadamente la orofaringe en el perineo, antes de la expulsin de hombros, se encontr mejor calificacin de Apgar en los minutos 1 y 5, menos anormalidades en las radiografas de trax, y menor necesidad de ventilacin mecnica.67 Con base en estos hallazgos desde 1992, la Academia Americana de Pediatra y la Academia Americana de Cardiologa recomiendan la succin de la orofaringe antes de la expulsin de hombros en pacientes que presenten lquido amnitico teido de meconio.68 La eficacia de la intubacin y succin traqueal ha sido ms difcil de probar. Debido a sus complicaciones potenciales (hipoxia, bradicardia, infeccin, trauma, etc.), el uso selectivo de la intubacin y succin traqueal parece ser de mayor ayuda. Desde 1990, Cunningham y col.69 recomendaron la intubacin traqueal slo para los neonatos deprimidos al nacer, con lquido amnitico teido de meconio. En 1992, la Academia Americana de Pediatra y la Academia Americana de Corazn, slo recomendaron este procedimiento para los neonatos deprimidos al nacer, en aquellos con sufrimiento fetal, que presen-

taban meconio espeso y en neonatos en los que no se haba realizado la succin adecuada de la orofaringe.68 En la ms reciente publicacin sobre las Guas Internacionales para la Reanimacin Neonatal, las indicaciones para la succin directa a la trquea en presencia de lquido amnitico teido de meconio se limitan RN no vigoroso; con ausencia de respiraciones o depresin al nacer, si la frecuencia cardiaca es menor de 100 por minuto, o presentan pobre tono muscular.70 Se ha mencionado la hiptesis de que la fisioterapia sobre el trax podra ser de beneficio en los pacientes con lquido amnitico teido de meconio para mejorar la movilizacin del mismo y evitar su cmulo. Sin embargo, faltan datos y evidencias que puedan sostener esto. Numerosas complicaciones incluyendo neumotrax, hipoxemia, arritmias, y dao tisular han sido informadas con este procedimiento, por lo tanto, su uso rutinario en neonatos que han aspirado meconio no esta an justificado.3

APLICACIN DE SURFACTANTE
Ya se ha mencionado el efecto que ejerce el meconio en la inactivacin de las propiedades del surfactante. Se han realizado varios estudios con modelos animales y en humanos utilizando terapia de reemplazo con surfactantes de diferentes tipos, naturales o sintticos, y precedidos o no de lavados bronquiales con diferentes soluciones incluyendo tambin el mismo surfactante. En un estudio en cerdos,71 la terapia con surfactante tanto con palmitato de colfoscerilo (Exosurf) o beractant (Survanta), con o sin ventilacin de alta frecuencia jet, no mejor la ventilacin ni la oxigenacin. En contraste, en un estudio en conejos con SAM,72 la oxigenacin mejor despus de la aplicacin de surfactante exgeno (Infasurf y Corosurf). La importancia de la funcin de surfactante en neonatos con SAM ha sido parcialmente aclarada por Bui y col.,73 quienes demostraron un incremento dramtico en los fosfolpidos, la fosfatidilcolina desaturada, y los niveles de la protena SP-A en el aspirado traqueal de neonatos con oxigenacin de membrana extracorprea (ECMO), por falla respiratoria, justo antes del cese de la oxigenacin. Usando beractant a dosis de 6 mL/kg en infusin durante 20 minutos, Findlay y col.,74

Se han realizado varios estudios con modelos animales y en humanos utilizando terapia de reemplazo con surfactantes de diferentes tipos, naturales o sintticos, y precedidos o no de lavados bronquiales con diferentes soluciones incluyendo tambin el mismo surfactante.

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Sndrome de aspiracin de meconio

demostraron una mejora en la oxigenacin, disminucin de las fugas areas y reduccin en la posibilidad de requerir ECMO en neonatos tratados con surfactante dentro de las primeras seis horas de vida, comparados con un grupo control. Es importante resaltar que los investigadores no apreciaron mejora en el estado respiratorio hasta la aplicacin de la segunda dosis de surfactante. En un estudio de meta-anlisis, se concluy que el surfactante utilizado para el manejo teraputico del SAM puede reducir la gravedad de la enfermedad respiratoria y disminuir el nmero de neonatos con falla respiratoria progresiva que requiere de ECMO,75 hallazgos similares a los de un estudio previo, donde se utiliz lavado pulmonar con solucin salina y posterior aplicacin de surfactante bovino.76 La manera de administrar el surfactante es variable. Puede ser por bolos o en infusin continua. En un estudio reciente en modelo animal de conejos, Robinson y Roberts77 informan que la infusin continua de surfactante exgeno es ms efectiva que la administracin en bolos para mejorar la funcin pulmonar despus de la aspiracin de meconio. A pesar de que existe suficiente evidencia del beneficio que ofrece el uso de surfactante exgeno para el manejo del SAM, an se necesita establecer en forma bien definida el papel que desempea el surfactante en el manejo de estos neonatos, incluyendo la dosis ptima, el tiempo de su administracin, el tipo de surfactante y el modo de administrarlo (en bolos, infusin continua o lavado).

fisema intersticial, fugas areas persistentes y falla respiratoria grave. Tal vez una de las indicaciones ms frecuentes para ECMO sean los casos de SAM masivo o grave que se han complicado lo suficiente como para ameritar esta tcnica a fin de mejorar su oxigenacin. En la mayora de los centros se requiere un ndice de oxigenacin de 40 o mayor para entrar a esta modalidad. Se han usado dos formas de ECMO para los neonatos con SAM. Muchos centros se enfocaron en usar primero el modo veno-arterial, pero ms recientemente el modo veno-venoso ha sido el tratamiento de eleccin para neonatos con insuficiencia respiratoria grave sin inestabilidad hemodinmica.79 La mortalidad calculada entre el grupo de neonatos con insuficiencia respiratoria seleccionada para esta intervencin es de cerca de 80%. Otra modalidad es el uso de ECMO de transporte, para aquellos casos en los que otras modalidades han fallado para mejorar la oxigenacin y se necesita llevar al paciente a un centro donde se disponga de ECMO. En un estudio donde se informa la experiencia de 16 aos con esta modalidad, se demuestra su eficacia pero sin dejar de ser un medio muy riesgoso y caro.80 El uso de la ventilacin parcial lquida con perfluorocarbonos o con el uso previo de lavado con surfactante,81-83 se han empleado tambin pero en modelos animales como una nueva modalidad de tratamiento para el SAM. En estos, se ha demostrado una mejora en la oxigenacin y la distensibilidad pulmonar, y los sobrevivientes presentaron menor dao pulmonar sin afeccin de la funcin cardiovascular.

En un estudio de meta-anlisis, se concluy que el surfactante utilizado para el manejo teraputico del SAM puede reducir la gravedad de la enfermedad respiratoria y disminuir el nmero de neonatos con falla respiratoria progresiva que requiere de ecmo

USO DE LA VENTILACIN MECNICA

En los casos ms leves de aspiracin de meconio a los pulmones, el suplemento de oxgeno en casco ceflico o en CPAP nasal es de corta duracin. Por supuesto, los casos ms graves de SAM tienen que manejarse con ventilacin mecnica, y que se ha utilizado en todas sus formas, desde la convencional hasta los grados ms extremos como la ventilacin de alta frecuencia oscilatoria, la terapia con xido ntrico,78 ECMO y ventilacin lquida, con diferentes resultados segn los protocolos de cada institucin.79 Es importante sealar, que estos grados extremos de ventilacin mecnica son utilizados para tratar, en su mayor parte las complicaciones asociadas, como HPPRN, en-

USO TEMPRANO DE ESTEROIDES

Existe un marcado inters por el uso teraputico de los glucocorticoides en el SAM, debido al proceso inflamatorio que se produce al liberarse la cascada proinflamatoria con el subsiguiente dao al pulmn. Sin embargo, su empleo ha generado resultados controversiales. En 1975, un estudio realizado en conejos con aspiracin de meconio o solucin salina, se utiliz cortisol, pero sus resultados fueron desalentadores pues se increment la mortalidad en el grupo de tratamiento.84 Yeh y col.85 mostraron un incremento en la duracin de la ventilacin mecnica y en la necesidad de oxgeno suplementario en los neonatos con SAM 173

PAC Neonatologa-1

Libro 3

que fueron tratados con esteroides. Sin embargo, cabe mencionar que muy pocos neonatos en todos los grupos estudiados requirieron ventilacin mecnica. Aos mas tarde, Yeh y col.86 en un estudio clnico aleatorio demostraron mejora en la oxigenacin e ndices de ventilacin, con disminucin en la duracin de la ventilacin mecnica en neonatos con SAM tratados en forma temprana con dexametasona. Un estudio ms reciente realizado por Riikka y col.87 apoya los hallazgos de mejora en la oxigenacin y atenuacin del dao pulmonar estructural con el uso temprano de dexametasona. Sin embargo, se requieren de ms estudios en humanos, bien controlados, que demuestren la prevencin o mejora del dao pulmonar y la menor necesidad de ventilacin mecnica en neonatos con SAM para establecer el uso de esteroides en la teraputica del SAM.
El SAM esta asociado en muchos casos con enfermedad respiratoria neonatal, a complicaciones neurolgicas y respiratorias y a muerte.

CONCLUSIONES
La presencia de lquido amnitico teido de meconio y el SAM son problemas relativamente comunes. El SAM esta asociado en muchos casos con enfermedad respiratoria neonatal, a complicaciones neurolgicas y respiratorias y a muerte. El SAM es una entidad compleja, con sntomas que van desde ligera insuficiencia respiratoria hasta formas graves con HPPRN, resultando en muerte de algunos neonatos. La fisiopatologa del SAM permanece no del todo entendida y sus nuevas formas de tratamiento an carecen de criterios bien establecidos para normar su uso. La succin de la orofaringe por el obstetra antes de la salida de hombros duran-

te el parto, continua siendo una parte importante en el manejo de estos pacientes, y la intubacin y succin de la trquea ya tiene criterios bien definidos. La intubacin y succin de la trquea en neonatos vigorosos, no resulta en una disminucin de la incidencia de problemas respiratorios. La evidencia actual, no puede establecer que la aspiracin de meconio por s sola, cause un SAM grave. El SAM, como un evento aislado en un recin nacido sin antecedentes de importancia, con crecimiento fetal adecuado, puede slo causar una ligera insuficiencia respiratoria que se resuelve en las primeras 48 horas. Sin embargo, el mismo evento en presencia de un compromiso fetal prolongado antes de presentarse el trabajo de parto o estando presente una infeccin intrauterina, puede dar como resultado un dao pulmonar grave, y a pesar de usar ventilacin mecnica o ECMO puede resultar en muerte del neonato. Por lo tanto, la presencia de un problema respiratorio grave asociado a lquido teido de meconio, obliga a buscar meticulosamente un proceso patognico subyacente ms que atribuir el compromiso respiratorio neonatal a la aspiracin del meconio solamente. Muchos protocolos de manejo del lquido amnitico teido de meconio y SAM han sido realizados, pero frecuentemente carecen de efectos basados en la evidencia. Los profesionales en la salud que tratan estos pacientes debieran conocer lo actualmente aceptado y descrito y aquello que an esta en controversia para as tomar las decisiones ms apropiadas, mejorando la supervivencia y reduciendo al mnimo la posibilidad de secuelas.

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Enfermedad pulmonar crnica

Dr. Jos Luis Masud YunesZrraga

INTRODUCCIN
La definicin del trmino enfermedad pulmonar crnica (EPC), resulta aun ahora un tanto complicado, ya que puede interpretarse como la referencia a la clsica displasia broncopulmonar (DBP), o la inclusin de formas diversas de dao pulmonar que inician en el periodo neonatal y tienen una evolucin a la cronicidad, como seran el sndrome de Wilson-Mikity,1 la insuficiencia pulmonar crnica de la prematuridad (IPCP) o pulmn inmaduro,2 y otras como la linfangiectasia, la hipoplasia pulmonar, la proteinosis pulmonar, etc.3 Ms an, la misma DBP ha sufrido este conflicto denominativo, ya que aunque inicialmente fue descrita como displasia broncopulmonar, diversos informes segn la poca, tambin le han denominado enfermedad pulmonar crnica (EPC), sin embargo, esta ltima definicin se presta a muchas confusiones. De este modo, se ha optado por mantener el nombre de DBP para los sndromes de dao pulmonar del pretrmino y recin nacido (RN) de trmino.4 La aplicabilidad del criterio original para definirla5 ha sido cuestionada debido a que la dependencia de oxgeno a los 28 das no resulta un buen parmetro para la evaluacin de la persistencia de problemas pulmonares hasta el ao de edad, en nios menores de 30 semanas de edad gestacional (SEG) y/o peso al nacer menor a 1,500 g.6 Al considerar la evolucin de los pretrmino extremadamente pequeos, se apreci que no todos ellos requeran de oxgeno suplementario y que algunos tenan mnimos problemas pulmonares al egreso, por lo que se cambi el criterio de DBP para la dependencia de oxgeno a las 36 semanas de edad posconcepcional.7 Ms recientemente8 se propuso otra descripcin clnica para la DBP bajo el trmino EPC, justificadamente, porque incluye dos presentaciones atpicas, basada en la observacin de 177 RN pretrmino menores de 1,250 gra-

mos. Esta propuesta considera la DBP clsica a aquella en la que los pacientes ameritan oxgeno suplementario por lo menos hasta los 28 das y cursan con anormalidades radiolgicas sugestivas. Una de las presentaciones atpicas corresponde a RN pretrmino con antecedente de sndrome de dificultad respiratoria (SDR), tambin denominado enfermedad de membrana hialina (EMH),9 quienes se recuperan del mismo, logrando permanecer bien oxigenados en aire ambiental por los menos durante 72 horas, pero que posteriormente necesitaron oxgeno suplementario hasta los 28 das por lo menos, acompaados de alteraciones radiolgicas. La otra presentacin atpica corresponde a nios que sin presentar enfermedad respiratoria durante los primeros seis das de edad, desarrollan ulteriormente dificultad respiratoria y radiografas anormales. Este tipo de presentaciones atpicas ocup la tercera parte de los casos con dependencia prolongada al oxgeno, aunque su evolucin clnica fue mucho menos grave que la DBP clsica.8 As, la DBP clsica, fue descrita hace aproximadamente 35 aos por Northway y col.5 quienes describiendo la evolucin clnica, radiolgica y hallazgos anatomopatolgicos de 32 nios pequeos que haban padecido SDR, establecieron cuatro estadios de la enfermedad: El estadio I, apareca entre el primero y tercer da de vida y se caracterizaba por un marcado edema alveolar e intersticial con membranas hialinas, atelectasias y necrosis de la mucosa bronquial en el estudio patolgico. La correlacin radiolgica era indistinguible de la que corresponde a SDR. El estadio II se present entre los cuatro y diez das de vida y los hallazgos patolgicos correspondan a atelectasias ms extensas alternando con reas de enfisema, amplia necrosis y reparacin de la mucosa bronquial con abundantes detritus celulares en el interior de las vas areas. La radiografa mostraba opacidad de los campos

La definicin del trmino enfermedad pulmonar crnica (EPC), resulta aun ahora un tanto complicado, ya que puede interpretarse como la referencia a la clsica displasia broncopulmonar (DBP), o la inclusin de formas diversas de dao pulmonar que inician en el periodo neonatal y tienen una evolucin a la cronicidad.

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pulmonares, con broncograma areo y frecuentemente aire intersticial. El estadio III se presentaba entre los once y trece das de edad, caracterizado por una extensa metaplasia bronquial o bronquiolar y evolucin hacia hiperplasia, con reas de enfisema rodeadas de reas atelectsicas, acompaadas de edema intersticial masivo y delgadas membranas basales. La radiografa consiste de reas qusticas hiperinsufladas y zonas de atelectasia. Finalmente la etapa IV que se presenta despus de los 30 das de vida extrauterina, se acompaa de fibrosis pulmonar masiva con destruccin de los alvolos y de las vas areas adems de hipertrofia del msculo bronquial y metaplasia de la mucosa de la va rea y afectacin de toda la vasculatura, con prdida de las arteriolas y capilares pulmonares. La radiografa muestra para entonces fibrosis masiva y zonas sugestivas de edema, consolidacin y sobredistensin.5 Los autores sugirieron que la toxicidad del oxgeno; el barotrauma ocasionado por la ventilacin asistida; los problemas de la intubacin endotraqueal o algunas combinaciones de estos daban por resultado el desarrollo de la DBP.

cidencia de persistencia conducto arterioso (PCA) y DBP.13 La presencia de sepsis, especialmente con la participacin de Ureaplasma urealiticum.14 Con menor claridad, se ha establecido una correlacin entre DBP y los antecedentes familiares de asma bronquial y viceversa.15 An ms controversial sobre la evolucin a DBP parece el efecto de la desnutricin intrauterina, ya que al menos un trabajo16 le confiere mayor riesgo de DBP al bajo peso para la edad gestacional, mientras que otro estudio clnico,17 establece lo contrario. Hay en cambio un claro consenso por aceptar la relacin que existe entre el uso de ventilacin mecnica y la evolucin a EPC, independientemente de la estrategia de ventilacin empleada. As, ajustando los posibles factores de confusin involucrados, el requerir de apoyo con ventilacin mecnica desde el primer da de vida tiene un riesgo relativo (RR) de 13.4, que disminuye a 9.6 cuando se inicia entre el segundo y tercer da y a 6.3 cuando es iniciada entre los cuatro y siete das, segn los resultados de un anlisis de regresin logstica multivariada.18

ETIOLOGA
El trauma pulmonar provocado por la presin positiva y el volumen de ventilacin, junto con la toxicidad del oxgeno, explican en su mayor parte la gnesis del dao pulmonar

EPIDEMIOLOGA
La neonatologa se ha desarrollado en un periodo relativamente corto, pero sus progresos y avances han sido dramticamente rpidos. Por la naturaleza caracterstica de los RN y la teraputica intervencionista a que obliga la patologa propia de este grupo etario, han aparecido entidades nosolgicas que anteriormente difcilmente hubieran sido posibles; ejemplo tpico de ello es la DBP y otras enfermedades crnicas (como el sndrome de Wilson-Mikity y la insuficiencia pulmonar crnica de la prematuridad o pulmn inmaduro) que slo se presentan en este periodo de la vida. En parte como consecuencia del tratamiento ventilatorio, se asocian procesos inflamatorios agudos y crnicos que evolucionan paralelamente a la ltima fase de desarrollo del tejido pulmonar an inmaduro. La primera descripcin de la DBP se public en la dcada de los sesenta, y para los aos ochenta ya se aceptaba ampliamente la relacin entre bajo peso al nacer y DBP. Avery y col.19 informaron en 1987, una incidencia de DBP de 13%, para los sobrevivientes con peso

El trauma pulmonar provocado por la presin positiva y el volumen de ventilacin, junto con la toxicidad del oxgeno, explican en su mayor parte la gnesis del dao pulmonar; sin embargo, la neumona nosocomial, el bajo peso al nacer, la baja calificacin de Apgar a los cinco minutos, la gravedad del SDR, el gnero masculino, la raza blanca, y la hiperventilacin influyen sobre el desarrollo de DBP.10 Producto de la observacin clnica, se han identificado asociados al desarrollo de DBP otros mltiples factores, entre los que destacan: La administracin de lquidos en volmenes elevados y la presencia de PCA.11 La leucopenia temprana en RN pretrmino de menos de dos horas de edad se asocia con una mayor gravedad del SDR durante la primera semana y un incremento en la frecuencia de DBP.12 La insuficiencia suprarrenal temprana manifestada por descenso en los valores de cortisol, cursa con un incremento en la in-

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entre 1,250 y 1,500 g y de 75% para los menores de 1,000 g, recopilando informacin de varios centros de Estados Unidos de Amrica (EUA). Las estadsticas de supervivencia y secuelas pulmonares y neurolgicas, se modifican importantemente de acuerdo a la edad gestacional de los productos, especialmente en pases desarrollados donde ya es muy comn que logren sobrevivir RN pretrmino de menos de 26 semanas de edad gestacional y peso inferior a los 800 gramos. El informe de un trabajo donde los autores comparan sus resultados con otros estudios de meta-anlisis seala que la supervivencia de nios de 23 semanas al nacer, puede ir desde 2% a 35%; a las 24 semanas, el promedio de supervivencia va de 17% a 58% y a las 25 semanas alcanza entre 35% a 85%, mientras que la DBP se presenta entre 57% a 70% de los bebs de 23 SEG; entre 33% y 89% de los de 24 SEG y de 16% a 71% de los sobrevivientes de 25 SEG.20 En general al comparar la frecuencia de discapacidad neurolgica en EUA antes de 1990, no se aprecian cambios con respecto de la ltima dcada, pero an en los mejores centros, 30% de los sobrevivientes de 23 SEG quedan con secuelas neurolgicas mayores. Para quienes nacen a las 24 SEG el grado de discapacidad grave oscila entre 17% y 45% y los de 25 SEG muestran problemas de incapacidad grave entre 12% y 35%.20 A su vez, la prevalencia de DBP antes y despus del uso generalizado de esteroides prenatales, muestra un incremento de 41% a 63%. As, mientras que los lmites de viabilidad han sido superados progresivamente, la morbilidad neonatal sigue siendo un problema mayor, y la DBP en particular pareciera ir en aumento.20 En Chile para la dcada de los noventa se informa una incidencia de DBP de 9.5% en una serie de 200 recin nacidos ventilados, y se confirma una relacin inversa con el peso al nacer, ya que en los menores de 1,000 g fue de 75%.21 Flores Nava y col. en Mxico informan una incidencia de menos de 2% en casi 2,000 neonatos que ameritaron ventilacin mecnica, con una mortalidad global de 29%, atribuyendo 16% de las muertes directamente a la DBP.22 Otro informe nacional, que si bien no seala la magnitud real de la DBP, se muestra optimista con respecto a las secuelas neurol-

gicas para el ao de edad en menores de 1,000 g (12% con ausencia de secuelas y 78% con secuelas menores), aunque por corresponder a un centro de concentracin altamente especializado, no representa el verdadero panorama nacional.23

FISIOPATOLOGA
Las lneas de investigacin clnica y experimental han permitido grandes avances en la compresin de la fisiopatologa de la EPC, ya que incluyen no slo los cambios que se producen en la tradicional DBP, sino identifican las interacciones del proceso de crecimiento y maduracin del pulmn del prematuro extremo, con los efectos del dao inflamatorio y su reparacin bajo diversas circunstancias. As, los pulmones de nios muy pretrmino que evolucionan a displasia estn ms uniformemente insuflados y tienen lesiones areas o fibrosis mnimas. La disminucin en el nmero de alvolos que bien podra ser considerada como una franca hipoplasia alveolar corresponde a la mayor anormalidad encontrada.24 Debido a que el pulmn fetal termina su estado canalicular de proliferacin vascular en el mesnquima, alrededor de las 26 SEG y los potenciales espacios areos distales alcanzan su morfologa sacular aproximadamente a las 24 SEG, el alvolo no aparece como tal hasta despus de las 30 SEG. Por ende, el pulmn pretrmino funciona con sculos para el intercambio gaseoso en un prematuro de 26 SEG en lugar de alvolos. Este pulmn fetal debe continuar su desarrollo para que el nio sobreviva. Algunos estudios en animales muestran que despus del tratamiento con ventilacin mecnica, los pulmones disminuyen su desarrollo capilar y presentan diversas anormalidades; sus espacios areos contienen clulas inflamatorias y citocinas proinflamatorias.25,26 Los nios que han desarrollado DBP tambin tienen mediadores proinflamatorios similares en sus vas areas.27,28 El parnquima pulmonar y las clulas inflamatorias reclutadas en el mismo parecen ser origen de estas citocinas. Los neutrfilos son incorporados al pulmn daado, explicando as las menores cifras de neutrfilos perifricos en el periodo neonatal inmediato de nios con enfermedad pulmonar grave,12 adems se ha documentado un incremento de leucocitos en los lavados

los pulmones de nios muy pretrmino que evolucionan a displasia estn ms uniformemente insuflados y tienen lesiones areas o fibrosis mnimas.

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El diagnstico clsico podra estar basado en una historia que incluya la exposicin a factores dainos para el pulmn (fraccin inspirada de oxgeno FiO2 alta, aplicada con presin positiva; ciclado respiratorio elevado), datos de dificultad respiratoria; intercambio gaseoso anormal y radiografa de trax compatible con alteraciones anatomopatolgicas.

bronquiales de los nios que desarrollan DBP.29 Tambin se han identificado marcadores de inflamacin pulmonar en el lquido traqueobronquial de los pretrmino con SDR.30 Existe evidencia de que el incremento en los niveles de citocinas proinflamatorias interviene no slo favoreciendo el dao, sino tambin afecta el desarrollo pulmonar.31 La infeccin intrauterina crnica se asocia frecuentemente con partos pretrmino de menos de 30 SEG y por consecuencia con DBP.32 El Ureaplasma urealiticum, germen frecuentemente asociado con amnioitis, parto prematuro e infecciones neonatales, incrementa el nivel de citocinas en el lquido amnitico.14 La corioamniotis aislada se ha identificado como un factor beneficioso para la madurez pulmonar y por ende conlleva a la disminucin de DBP, sin embargo, cuando se asocia a ventilacin temprana por ms de siete das e infeccin posnatal, el dao pulmonar es mayor que el provocado por la ventilacin mecnica por s sola.33 La hiperoxia neonatal reduce la divisin septal alveolar, disminuye el tamao del espacio areo terminal e incrementa la fibrosis pulmonar, particularmente despus del sptimo da y en forma ms pronunciada a los 28 das. La disminucin de la alveolarizacin es precedida por una disminucin de la proliferacin celular pulmonar.34 Si bien, la exposicin prenatal a mediadores inflamatorios puede acelerar la maduracin pulmonar y disminuir el SDR, el precio es alto, ya que el pulmn prematuro responde a citocinas que pueden ser especialmente sensibles para activar un grave dao ante la exposicin a oxgeno o la ventilacin mecnica, produciendo rupturas alveolares que no pueden evitarse ni con el reemplazo de surfactante al nacimiento y que aparentemente ocurren en ausencia de hiperoxia.35 La peroxidacin lpida y la produccin de radicales libres de oxgeno parecen asociarse con una inhibicin del crecimiento pulmonar.36 Existe evidencia del posible papel de oxidantes derivados del xido ntrico en la gnesis de la DBP.37 No hay duda del papel que juegan los radicales libres de oxgeno para exacerbar el dao celular.38 Ms an existen especies reactivas de oxgeno que pueden jugar un importante papel en la morbilidad pulmonar crnica de nios pretrmino y los surfactantes naturales difieren marcadamente en su sensibilidad a estos e inclusive pueden ser inactivados

por la oxidacin, reduciendo su efecto benfico.39 Los niveles bajos de vitamina A tambin se han asociado a EPC.40 En forma resumida, se ha propuesto la siguiente secuencia de eventos para explicar el desarrollo de la EPC: al nacimiento el nio pretrmino menor de 30 SEG, tiene tejido y retraccin elstica inadecuada, pero alta tensin superficial de retraccin. Despus del tratamiento con surfactante la retraccin de la tensin de superficie disminuye marcadamente permitiendo que los sculos y ductos con muy poco tejido elstico retrctil sean sobredistendidos por volutrauma. Los pulmones as daados, responden con elastosis; crecimiento acinar distorsionado; permitiendo la afluencia celular y sobrerregulacin de la respuesta inflamatoria y de protenas reparadoras.41 Todo ello sin descartar la posibilidad de una predisposicin gentica para el dao pulmonar neonatal.42

CRITERIO DIAGNSTICO
Como se ha comentado previamente, el diagnstico se presta a una serie de dificultades. La DBP es una enfermedad crnica que se desarrolla durante el periodo neonatal, particularmente, aunque no de manera exclusiva en nios pretrmino, con antecedentes de exposicin a oxgeno, barotrauma, infecciones respiratorias y otros factores. Puede desarrollarse entre la primera y la cuarta semana de edad, pero es prudente diferir el diagnstico definitivo hasta los 28 das de edad. El diagnstico clsico podra estar basado en una historia que incluya la exposicin a factores dainos para el pulmn (fraccin inspirada de oxgeno FiO2 alta, aplicada con presin positiva; ciclado respiratorio elevado), datos de dificultad respiratoria; intercambio gaseoso anormal y radiografa de trax compatible con alteraciones anatomopatolgicas caracterizadas por metaplasia epitelial, distensin alveolar no uniforme y una combinacin de enfisema, fibrosis e inflamacin. Sin embargo, debido a que la EPC actualmente se presenta con ms frecuencia en nios menores de 1,000 g, el diagnstico clnico est basado en la necesidad de oxgeno suplementario a las 36 semanas de edad posconcepcional.43 Un resumen de un taller patrocinado por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos de Amrica sobre displasia contiene

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una definicin que combina la necesidad de ventilacin con presin positiva o presin positiva continua (PPC) y la edad gestacional como la mejor forma de evaluar la gravedad de la displasia.4 La decisin del taller fue mantener el nombre de DBP para los sndromes de dao pulmonar de los pretrmino y nios de trmino, ya que el trmino EPC no confiere especificidad para la enfermedad y puede resultar confuso, especialmente para mdicos que no estn en el campo de la Neonatologa. Los hallazgos radiolgicos de la clasificacin propuesta por Northway,5 se han ido dejando de lado, ya que muchos nios no siguen necesariamente la progresin de etapas I a la IV, adems, algunos pacientes con datos clnicos graves tienen radiografas que corresponderan a una lesin radiolgica menos grave, por lo que se han propuesto otras clasificaciones que incluyen diversos grados de sobredistensin pulmonar, cardiomegalia, presencia de infiltrado por fibrosis intersticial, imgenes qusticas, broncograma areo y opacificaciones diversas.2, 8, 44

EL PAPEL DE LA VENTILACIN MECNICA

ste es uno de los puntos ms difciles de evaluar, ya que puede analizarse bajo la ptica de estrategias de prevencin o como un factor de riesgo en s misma. Se han propuesto a travs de estudios aleatorios, monitorizados y multicntricos, diversas opciones, tanto para el tratamiento temprano del SDR como para la atenuacin del dao pulmonar a largo plazo.45,46 Tambin existen algunas evaluaciones de meta-anlisis que comparan los resultados de la ventilacin de alta frecuencia (VAF) contra la ventilacin convencional (VMC) respecto de DBP, que sin bien sealan cierta ventaja con VAF para disminuir el riesgo de DBP, no son concluyentes y hasta el momento no puede recomendarse el uso rutinario de la ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) para nios con SDR.47 La VMC comparada contra la ventilacin mecnica sincronizada (VMS) a travs de meta-anlisis demostr que si bien la VMS disminuye el riesgo de fugas areas, en comparacin con VMC, no existe una reduccin significativa en la incidencia de DBP.48 Se han descrito mltiples intentos para la prevencin de la DBP mediante diversas mo-

dalidades de ventilacin, pero destacan las consideraciones sobre la estrategia de utilizar bajos volmenes corrientes, permitiendo valores mayores de 50 mmHg de PaCO2 (hipercapnia permisiva). El uso de PPC (CPAP), con la intencin de disminuir la necesidad de intubacin, aunque esta intervencin es imprecisa, requiere experiencia y una constante vigilancia y algunas modalidades basadas en el uso de volmenes corrientes bajos que parecen provocar menor lesin pulmonar y la recomendacin de reducir la exposicin a altas concentraciones de oxgeno, aunque tambin las bajas concentraciones aportadas crnicamente pueden agravar o perpetuar el dao pulmonar.4 Tratar de definir una estrategia de proteccin pulmonar para los neonatos resulta sumamente difcil si se consideran todas las posibles variables que pueden ajustarse durante el manejo ventilatorio como el tiempo inspiratorio, la presin positiva al final de la espiracin (PPFE), PIP, volumen administrado, sincronizacin ventilatoria, VAFO, ventilacin Jet, conjuntamente con la amplia gama de enfermedades tratadas con ventilacin asistida (sndrome de aspiracin de meconio, neumona, SDR, fugas areas, hernia diafragmtica, etctera). Por ello, debe primero entenderse claramente la fisiopatologa subyacente de cada enfermedad para intentar optimizar su manejo.49 El punto crtico para identificar el dao pulmonar inducido por la ventilacin mecnica (DPIVM) en los neonatos, consiste en considerar que cada cambio en la estrategia ventilatoria usada tiene una consecuencia,49 de modo que, aun pequeos volmenes corrientes de ventilacin, aplicados sobre pequeas reas pulmonares incluso en pulmones normales, se asocian con una prdida progresiva del volumen pulmonar total y a disfuncin del surfactante. Deben por lo tanto aplicarse niveles fisiolgicos de PPFE para prevenir la hipoxemia, entender que la limitacin del volumen corriente, requiere a su vez, volmenes altos de PPFE y/o FiO2 para mantener una adecuada oxigenacin y asumir que los niveles elevados de FiO2 pueden contribuir al dao pulmonar inducido por oxidacin. Las siguientes consideraciones son fundamentales para la eleccin de las estrategias de ventilacin:49 1. La inflamacin o dao previo del pulmn, lo hace ms susceptible al dao por volutrauma y oxgeno.

El punto crtico para identificar el dao pulmonar inducido por la ventilacin mecnica (DPIVM) en los neonatos, consiste en considerar que cada cambio en la estrategia ventilatoria usada tiene una consecuencia.

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2. El dao pulmonar promueve un ciclo de inflamacin que puede afectar rganos distantes. 3. El oxgeno a altas concentraciones es txico. 4. El principal factor para DPIVM es la sobredistensin regional de unidades alveolares o vas areas, incrementando el dao por compresin y no tanto por la presin per se. 5. Comparados con adultos, los neonatos tienen una mayor distensibilidad del trax, lo que permite que bajo una presin similar de vas areas, el grado relativo de distensin sea mayor. 6. Otro factor involucrado en DPIVM se relaciona con el concepto de atelectrauma, que se supone resulta de los colapsos totales y reaperturas cclicas en los alveolos del pulmn con deficiencia de surfactante. 7. Finalmente, el DPIVM, se establece rpidamente y puede ocurrir desde la primera respiracin, que se presenta en la sala de expulsin, donde a menudo se ignora el volumen corriente y PPFE aplicados al momento de la reanimacin. El estrs mdico ante la urgencia puede favorecer volmenes de ventilacin exagerados para salvar la vida, sin administrar PPFE, lo cual representa la mejor manera de iniciar el proceso. Sin embargo, dada la naturaleza multifactorial de la EPC y que muy pocas intervenciones teraputicas pueden anticipar grandes efectos, las diferencias entre los tratamientos slo pueden ser demostradas convincentemente, mediante grandes ensayos clnicos, ya que las diferencias informadas por los pequeos estudios piloto parecieran sobrestimar los efectos de los tratamientos.50

PREVENCIN
La ms antigua y efectiva manera de reducir la incidencia de DBP es el uso de esteroides prenatales.

La prevencin es desde luego el modelo ideal de medicina y la EPC no escapa a la intencin de ser evitada, sin embargo, conseguirlo no resulta tan sencillo, en gran parte por los problemas planteados en la etiologa y fisiopatologa de la enfermedad. No obstante, existen algunas propuestas de prevencin. La ms antigua y efectiva manera de reducir la incidencia de DBP es el uso de esteroides prenatales,51 debido su capacidad para inhibir la respuesta inflamatoria pulmonar, limitando el flujo de neutrfilos hacia los pulmones y con ello la liberacin de elastasas y otras proteasas.52 Sin embargo, aunque un curso

aislado de betametasona se recomienda de rutina en todo parto prematuro, los cursos semanales si no ocurre el parto en los prximos siete das, pueden tener efectos adversos.4 El uso de esteroides posnatales es todo un captulo. A manera de prevencin, se han usado tan tempranamente como antes de las 96 horas de vida.53 El meta-anlisis de 15 estudios aleatorios mostr buenos resultados en el sentido de una extubacin ms rpida y reduccin en la frecuencia de fugas areas y displasia. No afect la mortalidad, incidencia de sepsis, enterocolitis necrosante (ECN), hemorragia pulmonar o hemorragia intracraneana (HIC), se asociaron con mayor frecuencia de sangrado y perforacin intestinal, y trastornos del neurodesarrollo con incremento de parlisis cerebral, por lo cual se recomend reconsiderar su empleo.53 Usados en fases moderadamente tempranas, entre 7 y 14 das de edad posnatal han demostrado reduccin de la mortalidad e incidencia de DBP y mayor facilidad para extubacin, aunque el costo de los efectos adversos a corto plazo no permiten recomendarlos con liberalidad.54 Tambin se ha intentado administrarlos va inhalada,55 aunque el meta-anlisis de ocho ensayos clnicos no mostr diferencias con respecto a la incidencia de DBP a los 28 das o 36 SEG. Se ha planteado necesario un nmero de 10 tratamientos inhalados para evitar el tratamiento sistmico. Los riesgos del tratamiento con esteroides en pretrmino, se incrementan en forma proporcional al nmero de dosis y duracin del tratamiento y los efectos adversos tambin ocurren ms frecuentemente cuanto ms temprano se empleen al nacer o a menores edades gestacionales.4 Adems, la gran irona del uso de dexametasona posnatal es que si bien puede suprimir la inflamacin, tambin puede daar la alveolarizacin e interferir con el desarrollo pulmonar.56, 57 Se ha propuesto el empleo de hidrocortisona como alternativa, ya que carece de los defectos txicos de la dexametasona sobre el sistema nervioso central.57 Los diurticos, tanto furosemida como tiacidas y espironolactona, usados en forma sistmica o aerosolizados, si bien mejoran la mecnica pulmonar a corto plazo y disminuyen el riesgo de reintubacin, no reducen la frecuencia de DBP.58-60 El uso de surfactante, adems de su efecto sobre la gravedad del SDR en mortalidad neonatal, parece reducir el riesgo de barotrauma y DBP.61 Los antioxidantes artificiales como

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la superxido dismutasa, la vitamina E y el inositol, podran ser una alternativa de prevencin que no est bien estudiada.52 El uso de vitamina A parece disminuir la probabilidad de DBP.62 Debe evitarse el manejo de lpidos endovenosos en fases tempranas ante la posibilidad de incrementar el riesgo de DBP.52 La restriccin en la cantidad de lquidos aportados disminuye la frecuencia de PCA y DBP.52, 63 Los intentos de prevencin mediante diversas estrategias ventilatorias ya se han comentado. El empleo de broncodilatadores bsicamente tiene un enfoque teraputico. Un aspecto digno de considerar es la necesidad de una nutricin adecuada ya que est bien demostrado el retraso en el crecimiento de los nios con DBP,64 aparentemente por un altsimo gasto energtico.52

COMPLICACIONES
Las complicaciones ms comnmente observadas corresponden a trastornos cardiovasculares como el cor pulmonale crnico asociado con vasoconstriccin pulmonar hipxica,10 y los pro-

blemas neurolgicos asociados.6, 22 Es un hecho que los nios con EPC muestran una marcada tendencia a presentar infecciones respiratorias recurrentes65 (hasta en 63%), secuelas neurolgicas (37%) y retinopata del prematuro (12%) en comparacin con otros RN menores de 32 SEG que no cursaron con DBP. Existen evidencias de que al menos en los primeros dos aos de vida, los reingresos al hospital por infecciones respiratorias o exacerbaciones de la enfermedad pulmonar crnica son comunes.66 Se han propuesto cinco criterios para predecir un posible fallecimiento por DBP:67 1. La naturaleza y gravedad de la enfermedad respiratoria inicial. 2. Falla de mejora respiratoria durante el primer trimestre de vida. 3. Malos resultados en la hematosis a los tres meses. 4. Incapacidad para mantener y mejorar la funcin respiratoria al reducir las medidas teraputicas. 5. Pobre ganancia en peso y circunferencia ceflica.

Las complicaciones ms comnmente observadas corresponden a trastornos cardiovasculares como el cor pulmonale crnico asociado con vasoconstriccin pulmonar hipxica.

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Sndrome de fuga area en el periodo neonatal

Dr. Jos Luis Masud YunesZrraga Dr. Ricardo vila Reyes

INTRODUCCIN
Las fugas areas extrapulmonares son una complicacin comn de la ventilacin asistida en la etapa neonatal. Su presencia es grave y a menudo se acompaa de intensos trastornos gasomtricos, hemodinmicos y elevada mortalidad. Inicialmente conocido como barotrauma, debido a que la lesin se atribua al exceso de presin de distensin aplicada al interior de las vas areas, condicionando ruptura alveolar de diversa magnitud y colapso pulmonar asociado.1 Ahora ha cambiado su enfoque fisiopatolgico por lo que se denomina volutrauma, ya que el principal componente que produce la lesin alveolar, parece ser la sobredistensin que causa el elevado volumen corriente, en el caso de recibir apoyo ventilatorio.2 No obstante, se han encontrado evidencias de fugas areas extrapulmonares sin el antecedente de manejo ventilatorio, es decir neumotrax u otras formas de escapes areos espontneos,1,3 por lo que la fuga area extrapulmonar corresponde en realidad a un verdadero sndrome. Las causas ms comnmente relacionadas con sobredistensin de la va area son: a) Procesos semiobstructivos que permiten la entrada del aire a las vas areas terminales, pero que impiden su libre salida, como por ejemplo, la presencia de meconio, secreciones mucosas o exudados inflamatorios. b) Sobreexpansin de un segmento pulmonar para compensar la prdida de aireacin en otro segmento o pulmn, o sobredistensin por exceso de presin en un pulmn o segmento pulmonar, como el caso de una cnula endotraqueal mal colocada (pasada) o hernia diafragmtica. c) Sobredesarrollo de una porcin del pulmn, como el caso del enfisema unilobar idioptico.

d) Presin o volumen excesivos, administrados mediante una bolsa de presin positiva o un ventilador mecnico.

PREVALENCIA
Es posible observar pequeos neumotrax espontneos asintomticos hasta en 1% a 2%, de todos los recin nacidos sanos.3 Ocurrencias mayores sugieren enrgicas maniobras de reanimacin en la sala de partos.4 Por alguna razn no del todo aclarada, los nacidos mediante cesrea tienen una discreta tendencia a presentar con ms frecuencia neumotrax, sin embargo, la incidencia se eleva bruscamente hasta 8% a 30% en los nios que reciben ventilacin mecnica con presin positiva intermitente (PPI)1,5,6 y puede alcanzar casi 50% cuando se emplean adems valores altos de presin positiva al final de la espiracin (PPFE).7

Las fugas areas extrapulmonares son una complicacin comn de la ventilacin asistida en la etapa neonatal. Su presencia es grave y a menudo se acompaa de intensos trastornos gasomtricos, hemodinmicos y elevada mortalidad.

FACTORES DE RIESGO
Desde luego la necesidad de apoyo ventilatorio es con mucho el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de fugas areas extrapulmonares,5,8 las variables de ventilacin principalmente involucradas son altos valores de PPI y especialmente de PPFE y/o el empleo de tiempos inspiratorios (Ti) prolongados (mayores de 0.5 segundos), aunque algunos autores han cuestionado la participacin de las variables de ventilacin en la gnesis del barotrauma;9 adems el bajo peso al nacer y la prematuridad parecen ser un factor de riesgo per se, aunque debido a que ambos se asocian con mayor frecuencia a problemas respiratorios que obligan el uso de ventilacin mecnica, bien podran ser una variable de confusin, ya que se ha demostrado que el pulmn ms maduro, se rompe bajo presiones transpulmonares ms bajas que el pulmn menos ma183

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duro.10 Otros factores de riesgo sugeridos son pertenecer al sexo masculino, tipo de patologa de fondo, especialmente el sndrome de aspiracin de meconio (SAM), el sndrome de dificultad respiratoria (SDR) y la baja calificacin de Apgar a los cinco minutos.1,9

CLASIFICACIN
Existen bsicamente cuatro entidades clnicas de fugas areas bien distinguibles. El neumotrax, que con mucho es la forma ms frecuente, el neumomediastino, el enfisema pulmonar intersticial (EPI) y el neumopericardio, con menor frecuencia el enfisema subcutneo y el neumoperitoneo se asocian con alguna de las formas descritas.11,12

sicos como es el caso de la aspiracin de moco o meconio.13 Existen desde luego las fugas areas causadas por lesiones que nada tienen que ver con la sobrepresin de las vas areas, como las ocasionadas por tcnicas deficientes o exageradas de masaje cardiaco externo, por puncin intracardiaca, toracocentesis, o por fallas en los intentos de punciones vasculares subclavias o yugulares.8

CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO

Los sntomas clnicos comunes de la dificultad respiratoria se presentan en casi todas las formas de fugas areas extrapulmonares, aunque tambin se pueden identificar algunas diferencias que permiten orientar la sospecha diagnstica segn el tipo de barotrauma que se trate,3,13 aunque al parecer la aparicin de los signos y sntomas clnicos podra corresponder a un retardo en el diagnstico oportuno, se sugiere vigilar estrechamente el comportamiento gasomtrico mediante monitorizacin transcutnea continua.15 a) El neumotrax si bien puede presentarse en cualquier momento y edad, ocurre ms tempranamente en nios postrmino quienes parecen ms vulnerables a esta forma clnica,1,13 especialmente si se asocia con SAM. Con mayor frecuencia afecta el hemitrax derecho, aunque puede observarse con cierta frecuencia en forma bilateral.1,2 El cambio en la condicin clnica, previamente estable, generalmente es brusco, se acompaa de irritabilidad importante, taquipnea intensa, estertores o gruidos, retracciones y cianosis, en la exploracin detenida puede apreciarse asimetra torcica y timpanismo en la percusin del hemitrax afectado, ocasionalmente podra detectarse disminucin de ruidos respiratorios, aunque este dato puede faltar a menudo. El choque de la punta del corazn est desviado si se observa cuidadosamente. En los nios que se encuentran recibiendo ventilacin asistida, se puede identificar un deterioro sbito, de menor o mayor gravedad en los valores de los gases arteriales, presentando o acentundose la hipoxia y la hipercapnia. En su forma ms grave (neumotrax a tensin), se acompaa de hipotensin arterial sistmica, bradicardia, pulso dbil, sudoracin profusa y puede desencadenar un paro cardiorrespiratorio de no resolverse rpida y correctamente. Para comprobar la sospecha diagnstica,

FISIOPATOGENIA
En general se acepta que el barotrauma o volutrauma ocurre como resultado de la alta presin intraalveolar que sigue a la inhalacin, la insuflacin o la retencin de volmenes de aire anormalmente elevados.

En general se acepta que el barotrauma o volutrauma ocurre como resultado de la alta presin intraalveolar que sigue a la inhalacin, la insuflacin o la retencin de volmenes de aire anormalmente elevados, de modo que el gradiente de presin resultante, se transmite al tejido adyacente, rompiendo la base del alvolo o del ovillo vascular. El aire que se fuga a travs de la ruptura de la trama de capilares y se desplaza por las vainas perivasculares, migra hacia el hilio pulmonar produciendo el neumotrax o neumomediastino.13 Sin embargo, parece que este mecanismo es diferente en el pulmn inmaduro, donde las rupturas ocurren a nivel de las pequeas vas areas terminales ms que en los sculos distales an no expandidos y no distensibles, de modo que la lesin de la base membranosa alveolar permite el paso del aire fugado al espacio peribronquial y a los linfticos en el septo interlobar, evolucionando entonces a la forma clnica conocida como enfisema pulmonar intersticial, mucho ms frecuente en RN pretrmino sometidos a ventilacin asistida.13,14 En el pulmn maduro en cambio, la distensin alveolar causada por la intensa presin negativa intrapleural durante las primeras respiraciones espontneas puede por s misma romper las unidades alveolares permitiendo el escape de aire al interior del espacio pleural, pericrdico o mediastinal, situacin que se agrava cuando hay sobredistensin de algunos alvolos, mientras otros permanecen atelect-

184

Sndrome de fuga area en el periodo neonatal

puede ser til la transiluminacin con fibraptica del trax, aunque la radiografa es el estudio de certeza. Los hallazgos radiolgicos consisten en acmulo de aire en el espacio pleural de proporciones variables, identificacin de la lnea de la pleura visceral, colapso pulmonar y desviacin mediastinal de diversa magnitud (Figura 10). Aunque con frecuencia es posible esperar el estudio radiolgico, cuando las condiciones son crticas y ponen en serio peligro la vida del paciente, es vlido guiarse por los datos clnicos y efectuar una puncin diagnstica-evacuadora aspirando el rea y colocando un pequeo sello de agua en tanto se coloca una sonda pleural formal. b) El neumomediastino es un problema que en forma aislada, puede presentarse espontneamente en neonatos por lo dems sanos, puede ocurrir tambin espontneamente en pretrmino con SDR, aparecer como consecuencia de las maniobras de reanimacin neonatal o durante el manejo con ventilacin mecnica. Cuando ocurre en recin nacidos aparentemente sanos, es generalmente asintomtico, aunque puede acompaarse de taquipnea, discreta retraccin esternal, ruidos cardiacos apagados o dbiles y ocasionalmente cianosis. El diagnstico se establece mediante radiografa. La placa anteroposterior de trax muestra un halo areo que rodea parcial o casi totalmente la silueta cardiaca, a excepcin del borde diafragmtico; cuando la cantidad de aire es considerable puede levantar el timo permitiendo verlo como una mariposa sobre el corazn, y cuando es pequea, a veces slo puede visualizarse en la placa lateral, donde se observa aire en el espacio retroesternal o en la parte superior del mediastino cuando el RN est en posicin vertical. c) El enfisema pulmonar intersticial (EPI) usualmente ocurre en los pacientes ms pequeos y con mayor grado de inmadurez pulmonar que reciben apoyo mecnico a la ventilacin. Sus principales manifestaciones clnicas son mayor demanda de oxgeno suplementario e incremento en la retencin de bixido de carbono (CO2). A menudo se asocia con mayor incidencia de hemorragia intra/periventricular por incremento en la presin pleural y retorno venoso alterado. En los pacientes muy pequeos, el EPI puede preceder o asociarse con neumotrax hasta en 50% de los casos. Puede sobrevenir el deceso por fracaso para ventilar

Figura 10. Hiperclaridad del hemitrax derecho por gran neumotrax a tensin. Se observa el pulmn colapsado y hemidiafragma derecho desplazado.

adecuadamente al paciente y se calcula que su letalidad vara de 45 a 67%.16 El EPI solamente se puede diagnosticar mediante estudio radiolgico y tiene dos caractersticas fundamentales: un componente radiolcido lineal y otro de lesiones qusticas de tamao variable, aunque en general son pequeas (Figura 11). A menudo la lesin es bilateral, pero pueden presentarse formas localizadas. El broncograma areo no debe confundirse con el aire intersticial. d) El neumopericardio constituye una de las emergencias ms crticas del periodo neonatal, generalmente ocurre en asociacin con una o ms de las formas clnicas de escapes areos. Su presentacin es muy rara en ausencia de ventilacin mecnica. El signo clnico de inicio ms comn es aparicin o acentuacin brusca de cianosis, acompaada de ruidos cardiacos apagados. En los casos ms graves los ruidos cardiacos pueden no auscultarse en absoluto y resulta evidente la reduccin del voltaje en el trazo electrocardiogrfico o en el monitor electrnico. Eventualmente si el volumen de aire es muy grande puede comportarse como tamponade, con estado de choque por bajo gasto cardiaco, hipotensin arterial, pulso dbil, bradicardia. La hipoxia profunda asociada con aci185

PAC Neonatologa-1

Libro 3

g) El embolismo areo sistmico, es una forma muy rara pero muy grave de escape areo. Ocurre generalmente en pacientes con ventilacin asistida, bajo la forma de livedo reticularis particularmente en cuello hombro, regin anterior del trax y angioedema de cara o cuello. Estos signos pueden acompaarse de trastornos neurolgicos como parlisis facial, hemiparesia o crisis convulsivas.17 Su diagnstico adems del cuadro clnico no resulta fcil.

TRATAMIENTO
El tratamiento tambin difiere segn el tipo de barotrauma que se presente, de manera que el neumotrax puede manejarse de manera conservadora si es marginal, es decir, corresponde a menos de 20% y no compromete la respiracin y puede emplearse oxgeno suplementario en caso de dificultad respiratoria leve. Se supone que con estas medidas, se reabsorber el aire extrapulmonar a razn de 1.25% del volumen cada 24 horas.18 Puede resolverse mediante aspiracin nica mediante puncin con aguja o ameritar la instalacin de una sonda intrapleural para drenaje continuo con sello de agua y presin negativa a 10 cm H2O, particularmente si se est empleando ventilacin asistida con PPFE;1,13,17 el empleo de mayores presiones de succin parecen resultar desfavorables.11 En raras ocasiones puede requerirse la aplicacin de una segunda o tercera sondas para la resolucin completa de un neumotrax de evolucin errtica, por otra parte no es tan infrecuente la presentacin bilateral.2 Como se coment anteriormente, lo ideal es contar con un estudio radiolgico previo para valorar la instalacin de un sello formal con tcnica estndar, pero si la condicin del paciente se torna bruscamente crtica, la puncin a ciegas ante una muy buena sospecha diagnstica le podr salvar la vida en tanto se toma la radiografa de control.3 El neumomediastino por lo general se maneja de manera muy conservadora, sin maniobras invasoras ni oxgeno suplementario, a menos que se acompae de compromiso vascular grave,17 empero se ha propuesto el uso de oxgeno a concentraciones elevadas, incluso al 100%, por periodos breves, las cuales deben disminuirse al mejorar los sntomas cardiovasculares. No obstante, de manera rara amerita

Figura 11. Enfisema pulmonar intersticial que afecta al pulmn derecho.

dosis metablica puede disminuir la perfusin tisular y agravar el bajo gasto cardiaco. El diagnstico de certeza es radiolgico, aprecindose un amplio halo radiolcido que rodea el corazn, incluyendo su borde inferior (diafragmtico). La proyeccin lateral muestra una amplia separacin area del corazn respecto del esternn y en menor grado, del diafragma. e) El enfisema subcutneo se presenta siempre asociado con alguna de las otras formas de escape areo extrapulmonar y su diagnstico clnico consiste en la palpacin de crepitaciones debajo de la piel de los tejidos adyacentes al trax, aunque puede extenderse a veces hasta el resto del tronco y escroto. La confirmacin es radiolgica, donde se aprecian burbujas areas en las partes blandas. f) El neumoperitoneo usualmente sugiere perforacin de alguna vscera hueca intraabdominal, sin embargo, est plenamente demostrado como complicacin de escapes areos aberrantes del trax. La principal dificultad de esta condicin consiste en excluir la posibilidad de un proceso abdominal quirrgico, lo que puede efectuarse mediante la comprobacin de ausencia de lquido peritoneal, pared abdominal y asas blandas, depresibles sin dolor y ausencia de niveles hidroareos en asas intestinales. 186

Sndrome de fuga area en el periodo neonatal

manejo ventilatorio con ventilacin de alta frecuencia cuando el paciente se deteriora progresivamente en ventilacin convencional.19 Bsicamente su importancia radica en que puede ser el preludio de otras formas de barotrauma para las cuales deber estarse prevenido con sello de agua y observacin clnica estrecha.3,13,17 El neumopericardio, como ya se ha comentado, puede poner en grave riesgo la vida del paciente y ameritar drenaje mediante pericardiocentesis por puncin y aspiracin nica o repetitiva o la colocacin de un drenaje mediante tubo intrapericrdico para succin con presin negativa; aunque existen formas clnicas menos graves que pueden ser observadas cercanamente sin medidas invasivas,3,13 la recurrencia puede alcanzar ms de 50%. La mortalidad se relaciona estrechamente con el buen o mal manejo del problema y puede oscilar entre 20% a 80%. Para el EPI no existe una teraputica precisa y adecuada, se ha intentado minimizar la presin inspiratoria pico, acortar el Ti y reducir la presin de distensin, elevando la frecuencia de ciclado respiratorio, no obstante que el EIP por s mismo, obliga a un manejo ventilatorio vigoroso y a veces es necesario aumentar las presiones para mantener una oxigenacin y ventilacin adecuadas.13,14 Otras medidas recomendadas son el empleo de ventilacin de alta frecuencia en diversas modalidades,20,21 la obstruccin selectiva del principal bronquio afectado22 y finalmente la propuesta del empleo de esteroides23 que an deber superar los ensayos meta-analticos.

El manejo del enfisema subcutneo est orientado nicamente a la resolucin del problema de fondo, el aire que diseca los tejidos blandos eventualmente se reabsorbe espontneamente.17

COMPLICACIONES
Son diversas las complicaciones que pueden asociarse con el barotrauma, las ms comunes, aunque indirectas, seran los procesos neumnicos concomitantes, atribuibles a una mayor permanencia en el ventilador; las complicaciones cardiovasculares, bsicamente trastornos del ritmo cardiaco, hipotensin e isquemia miocrdica.8 Desde luego los problemas hemodinmicos que comprometen el retorno venoso generando bajo gasto cardiaco.5,8 Quiz la complicacin ms catastrfica del barotrauma, adems del eventual paro cardiorrespiratorio por compresin o distorsin de los grandes vasos, sera la hemorragia intracraneal, producida por el incremento en la resistencia para un retorno venoso adecuado, lo que potencialmente puede dejar secuelas neurolgicas permanentes.5 Otra posible complicacin de la fase aguda sera la evolucin a una fstula broncopleural8,17 y desde luego, el propio barotrauma asociado con la toxicidad del oxgeno pueden conllevar a una mayor predisposicin a displasia broncopulmonar y al fenmeno de hiperreactividad bronquial con infecciones recurrentes en etapas posteriores.5,14
Quiz la complicacin ms catastrfica del barotrauma, adems del eventual paro cardiorrespiratorio por compresin o distorsin de los grandes vasos, sera la hemorragia intracraneal, producida por el incremento en la resistencia para un retorno venoso adecuado, lo que potencialmente puede dejar secuelas neurolgicas permanentes.

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Hipertensin arterial pulmonar persistente del recin nacido

Dr. Patricio Fernndez Martorell Dra. Dina Villanueva Garca Dra. Mara Isabel Herniz Arce

DEFINICIN
La hipertensin arterial pulmonar persistente del recin nacido (HPPRN) es un sndrome caracterizado por cianosis central grave, que se debe a un cortocircuito de derecha a izquierda a travs del conducto arterioso y del foramen oval, en ausencia de cardiopata congnita y que en muchos casos se acompaa de disfuncin ventricular derecha grave. Se denomin inicialmente por Gersony en 1969, persistencia de la circulacin fetal. Su incidencia es de 1/1,500 nacidos vivos y se estima que aproximadamente comprende 1% de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).

FISIOPATOLOGA
Consiste en una falla de la circulacin pulmonar neonatal en alcanzar o mantener una baja resistencia vascular tras el nacimiento, por lo que persisten elevadas las resistencias vasculares pulmonares. En su gnesis intervienen: falla en la liberacin sostenida de dilatadores endgenos; prostaciclina (PGI2) y xido ntrico (ON), con aumento en los productos vasoconstrictores (leucotrienos, tromboxanos, factor activador plaquetario, y endotelinas), falla en la respuesta ante estmulos mecnicos o qumicos (metablicos, canales del calcio), remodelacin vascular restrictiva y otras anomalas estructurales (Figura 12). Clasificacin fisiopatlogica del sndrome de HPPRN (Cuadro 5): 1. Restriccin de flujo anatmica, con anomalas estructurales de los vasos pulmonares, por disminucin del nmero de arterias o por aumento de la muscularizacin de las arteriolas. Suelen ser formas graves. 2. Restriccin de flujo funcional, sin ano-

malas estructurales de los vasos pulmonares y con el denominador comn de las vasconstriccin arteriolar pulmonar. Este tipo suelen ser formas ms benignas o deberse a alteraciones pulmonares hipxicas, infecciosas, metablicas o cardiocirculatorias que afectan al recin nacido (RN) durante sus primeras horas de vida. La HPPRN puede atribuirse a la relacin entre las resistencias vasculares pulmonares y las sistmicas. Cuando la resistencia vascular pulmonar (RVP) es mayor que la resistencia vascular sistmica (RVS), la sangre que entra al corazn procedente de la vena cava inferior se dirige preferentemente a travs del foramen oval hacia la aurcula izquierda, provocando un cortocircuito de derecha a izquierda intracardiaco. El flujo de la vena cava superior pasa a travs del corazn derecho, pero debido al alto valor de las RVP es dirigido de nuevo a travs

Resistencias vasculares pulmonares

PaO2 pH PaCO2 Leucotrienos Endotelina

Expansin pulmonar: PaO2 pH PaCO2 xido ntrico Prostaciclinas

Feto

Nacimiento

Recin nacido

Figura 12. Evolucin en tiempo de las resistencias vasculares pulmonares y los diferentes factores fisiolgicos que producen vasoconstriccin o vasodilatacin arterial pulmonar.

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PAC Neonatologa-1

Libro 3

Cuadro 5.

Clasificacin del sndrome de HPPRN

CON ANOMALAS ESTRUCTURALES DE LOS VASOS PULMONARES

Hipoxia fetal crnica: Preeclampsia, sndrome de HELLP, eclampsia Cierre precoz del ducto arterioso: Ingestin materna (ms de 2-3 das) de inhibidores de las prostaglandinas (indometacina, salicilatos ) Hipoplasia pulmonar: hernia diafragmtica congnita, oligohidramnios (sndrome de Potter, displasia renal, agenesia renal)

SIN ANOMALAS ESTRUCTURALES DE LOS VASOS PULMONARES

Hipoxia: Sufrimiento fetal agudo Membrana hialina Anemia o poliglobulia Insuficiencia cardiaca: Choque Fstula arteriovenosa Cardiopatas congnitas Alteraciones metablicas: hipotermia Acidosis Hipoglucemia Hipocalcemia

Hiperflujo pulmonar:

Sepsis:

Estreptococo del grupo B Ureaplasma urealyticum Reanimacin incorrecta o tarda Neumotrax bilateral Sobredistensin extrema

Inadecuada expansin pulmonar:

del conducto arterioso permeable, provocando un segundo cortocircuito de derecha a izquierda extracardiaco. Por ello los vasos del cuello y la cabeza reciben una proporcin netamente mayor de oxgeno que la aorta descendente. As pues, cuando las RVP siguen ms altas que las sistmicas despus del nacimiento, los cortocircuitos de derecha a izquierda a travs de las vas fetales, persisten y el recin nacido estar ciantico (Figura 13). En presencia de resistencias vasculares relativamente equilibradas el cortocircuito a nivel del ducto arterioso puede ser intermitente o nulo. Sin embargo, puede persistir un cortocircuito de derecha a izquierda a travs del foramen oval, incluso cuando la presin de la arteria pulmonar sea menor que la presin sistmica (Figura 14). Adems en determinadas circunstancias, puede haber hipertensin arterial pulmonar no suprasistmica sin cortrocircuitos de derecha a izquierda, pero con disfuncin ventricular derecha y a veces tambin izquierda. 190

La gama de alteraciones miocrdicas en la hipertensin arterial pulmonar va desde una disfuncin ventricular derecha leve a disfuncin biventricular grave. La funcin del ventrculo derecho (VD) es muy sensible a la impedancia ofrecida por los vasos pulmonares aumento de poscarga (Figura 15). El flujo sanguneo a la pared libre del VD parece ser el factor limitante principal en la respuesta del VD a los aumentos de la poscarga. Normalmente el flujo sanguneo coronario del VD tiene lugar durante ambas etapas, la sstole y la distole. Ante una sobrecarga de volumen o presin, el flujo sanguneo coronario queda limitado a la distole, con lo que se enfatiza la importancia que en estas situaciones tiene el mantener una presin de perfusin coronaria adecuada. Como factores aditivos se pueden incluir: la hipoxemia generalizada, acidemia, hipoglucemia, hipocalcemia y/o actuaciones teraputicas, como la reduccin de la precarga al VD mediante ventilacin con presin positiva continua

Hipertensin arterial pulmonar persistente del recin nacido

Resistencias vasculares pulmonares

Resistencias vasculares sistmicas

Cortocircuitos de derecha a izquierda La saturacin O2 preductal es mayor 15-20 % que la posductal

Foramen oval

Ducto arterioso

Cianosis central

Figura 13. Fisiologa del corto circuito de derecha a izquierda cuando las resistencias vasculares pulmonares son mayores que las resistencias vasculares sistmicas.

Resistencias vasculares pulmonares

Resistencias vasculares sistmicas

Cortocircuito de derecha a izquierda

Ducto arterioso

Foramen oval

No hay diferencia preductal/posductal

Cianosis central

Figura 14. Fisiologa del cortocircuito de derecha a izquierda cuando las resistencias vasculares pulmonares son iguales a las resistencias vasculares sistmicas.
Hipertensin pulmonar Poscarga ventrculo derecho Fraccin de eyeccin Volumen ventricular derecho Presin telediastlica Tensin de la pared ventricular Isquemia subendocrdica Arritmias Gasto cardiaco Taquicardia

Perfusin coronaria derecha

Insuficiencia tricuspdea Insuficiencia cardiaca derecha

Figura 15. Efecto de la hipertensin arterial pulmonar persistente del recin nacido en la funcin del ventrculo derecho.

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PAC Neonatologa-1

Libro 3

Hipertensin pulmonar

Fraccin de eyeccin ventrculo derecho

Volumen telediastlico ventrculo izquierdo

Distensibilidad ventrculo izquierdo

Volumen y presin telediastlica ventrculo derecho

Desplazamiento del septum intraventricular a la izquierda

GASTO CARDACO

Figura 16. Efecto de la hipertensin arterial pulmonar persistente del recin nacido en la funcin del ventrculo izquierdo.

Estmulo: Dolor, tacto, succin traqueal, hipotermia, ruido, acidosis, hipoxemia Cortocircuito de derecha a izquierda a nivel foramen oval y duelo arterioso Transporte de O2 Gasto cardaco Bradicardia SvO2 Muerte SaO2

Resistencias pulmonares

Crisis hipertensin arterial pulmonar (vasoconstriccin hipoxmica)

Figura 17. Efecto de los diferentes estmulos externos sobre la presin arterial pulmonar. SaO2 = saturacin arterial de xigeno, SvO2 = Saturacin venosa de oxgeno

y/o compresin de los ventrculos con la sobredistensin pulmonar. Otra consecuencia importante de la sobrecarga de volumen del VD es el desplazamiento del septum interventricular hacia el lado izquierdo produciendo restriccin al llenado ventricular izquierdo (Figura 16). De este modo, en la hipertensin arterial pulmonar el gasto cardiaco bajo no refleja primariamente una disminucin en la contractilidad del ventrculo izquierdo, sino una alteracin de la mecnica diastlica de dicho ventrculo a consecuencia de la disfuncin del VD.

CLNICA
Los signos suelen aparecer en las primeras 6 a 12 horas de la vida y se hacen rpidamente 192

progresivos. El signo cardinal es la cianosis central, que coexiste con dificultad respiratoria, acidosis e hipoxemia grave y refractaria. Los pulsos perifricos y la tensin arterial pueden ser normales o ligeramente disminuidos. Recordar que la relacin entre las resistencias vasculares pulmonares y las resistencias vasculares sistmicas es lo ms importante y no los valores absolutos de las mismas. Si la presin arterial sistmica es normal pero est por debajo de la presin arterial pulmonar, no existe un gradiente favorable para que haya una presin de perfusin arterial pulmonar adecuada. En muchas ocasiones se escucha un soplo sistlico que revela una insuficiencia tricspidea y un segundo ruido intenso en ocasiones nico. Generalmente son bebs muy lbiles al

Hipertensin arterial pulmonar persistente del recin nacido

menor dolor, tacto o ruido se desaturan importantemente (Figura 17).

CRITERIOS DIAGNSTICOS RADIOGRAFA DE TORAX

Llama la atencin la desproporcin entre las necesidades de oxgeno y las escasas alteraciones radiolgicas.

de color. Herramienta que permite: visualizar si el cortocircuito es de izquierda a derecha, derecha a izquierda o bidireccional, determinar la insuficiencia tricuspdea y cuantificar la presin arterial pulmonar, ver la funcin sistlica y diastlica ventricular, y descartar cualquier cardiopata congnita.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se establecer el diagnstico diferencial con cardiopatas congnitas ciangenas que cursen con hipertensin arterial pulmonar y con otras entidades que cursen con cianosis central e insuficiencia respiratoria grave.
Se establecer el diagnstico diferencial con cardiopatas congnitas ciangenas que cursen con hipertensin arterial pulmonar y con otras entidades que cursen con cianosis central e insuficiencia respiratoria grave.

GASOMETRA
Muestra hipoxemia grave y cambiante, con gran labilidad en la oxigenacin, a causa de la gran inestabilidad vascular pulmonar y acidosis grave. Al aplicar la prueba de hiperoxia (mantener 10 minutos al RN con una FiO2 a 100%), la PaO2 se mantiene baja, lo cual es propio de un cortocircuito de derecha a izquierda secundario a una cardiopata congnita o a HPPRN. En ocasiones llama la atencin la facilidad con que se hiperventila al neonato (PaCO2 bajas) en contraposicin con las altas concentraciones de oxgeno que necesita.

TRATAMIENTO FISIOPATOLGICO
Determinar en nuestro paciente cualquier situacin fisiolgica o fisiopatolgica que pudiera estar contribuyendo al incremento de las RVP y estos factores pueden ser: hipoxia, hipercarbia, acidosis, estmulos tctiles o auditivos, aumento de tono simptico (dolor), presencia de vasoconstrictores endgenos o exgenos, hipotermia, anemia, policitemia.

GASOMETRAS PREDUCTALES
Y POSDUCTALES

MANEJO HEMODINMICO
1. Mantener una precarga elevada del VD para que su gasto cardiaco pueda mantenerse al incrementarse la poscarga derecha (mantener presiones auriculares derechas 12 a 15 mm Hg) 2. Mantener las RVS por arriba de las RVP. De esa forma se establece una gradiente de perfusin arterial pulmonar, adems de que el VD es incapaz de incrementar su gasto cardiaco para compensar cualquier disminucin de RVS. Si esto ocurre, se establece un circulo vicioso y progresivo de hipotensin sistmica, isquemia miocrdica derecha, disminucin del gasto cardiaco e hipotensin sostenida y progresiva que llevaran al paciente al choque cardiognico. 3. Disminuir la poscarga del VD, corrigiendo todos los factores precipitantes de hipertensin arterial pulmonar. 4. Mantener en ptimas condiciones el inotropismo del VD para que pueda mantener su gasto cardiaco ante cualquier aumento de las RVP. 193

Los bebs muestran una diferencia de 15 a 20 mmHg de PaO2 [o de ms de 5% de saturacin de hemoglobina (SatHb)] entre las muestras preductales y posductales, lo cual indica un cortocircuito de derecha a izquierda a travs del ducto arterioso. Cuando el cortocircuito es a nivel auricular no se evidencia esta diferencia de PaO2 (o de SatHb).

PRUEBA DE HIPEROXIA E HIPERVENTILACIN

Est basada en la hiperventilacin, y por lo tanto la alcalosis (pH > 7.6), y/o la hipocapnia (20 25 mmHg), que producen un descenso significativo de la presin arterial pulmonar, con lo que revierte el cortocircuito y aumenta la PaO2. Usualmente esto ocurre al cabo de 5 a 10 minutos de iniciada la prueba.

ECOCARDIOGRAFA
En la actualidad el mtodo diagnstico de eleccin es la ecocardiografa Doppler con mapeo

PAC Neonatologa-1

Libro 3

Estmulos Correcin de: Anemia Acidosis Hipoglucemia Hipocalcemia Hipomagnasemia Policitemia

Analgesia Sedacin Parlisis

Estrategia cardiovascular:

+
Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria Estrategia: Volumen pulmonar ideal pCO2: 25-30 mmHg Surfactante (en enfermedad difusa)

Funcin ventrculo derecho: Dopamina Dobutamina Milrinona Epinefrina

+
xido ntrico inhalado 10-20 ppm Resistencias vasculares pulmonares

Precarga Presin aurcula derecha 10-15 mmHg Administrar lquidos Solucin salina Plasma Paquete globular Albmina

Presin arterial sistmica Dopamina Epinefrina Neosinefrina

Poscarga xido ntrico inhalado PGI2 PGE2 Adenosina Sulfato de magnesio

Perfusin coronaria derecha Funcin ventrculo derecho

Figura 18.

Algoritmo de manejo de la hipertensin arterial pulmonar persistente del recin nacido.

5. Mantener un cronotropismo adecuado evitando la bradicardia, ya que el gasto cardiaco del neonato depende en mayor porcentaje de la frecuencia que el nio ms grande o el adulto.

MANEJO FARMACOLGICO ANALGESIA, SEDACIN Y RELAJACIN MUSCULAR

Estos aspectos son fundamentales, pues cualquier crisis de llanto o desadaptacin del neonato seguir de hipoxemia y vasoconstriccin pulmonar (crisis de hipertensin arterial pulmonar), difciles de recuperar. Por ello se evitarn al mximo las manipulaciones innecesarias del beb. La administracin de fentanilo (1-2 mcg/kg/dosis) disminuye la vasoconstriccin pulmonar secundaria a maniobras que producen dolor, como la instalacin de venoclisis o aspiracin endotra194

queal. Este analgsico tambin es utilizado para tratar la hipertensin arterial pulmonar a dosis altas (hasta 25 mcg/kg/hora) (Figura 18). El midazolam (0.4 a 0.6 mcg/kg/min) es un buen sedante, pero a altas dosis o ministrados a pretrminos puede condicionar hipotensin arterial. La relajacin en aquellos casos especficos que se requiera en pacientes con hernias diafragmticas, se conseguir con vecuronio (0.1 mg kg cada 1 2 horas) o atracuronio.
PH ALCALINO

La infusin continua de bicarbonato de sodio permite llevar el pH a la alcalosis metablica con excesos de base de + 10 y +15 meq/L. Anteriormente se produca hiperventilacin con un ventilador mecnico convencional o de alta frecuencia oscilatoria para mantener PaCO2 entre 20 y 25 mm Hg y de

Hipertensin arterial pulmonar persistente del recin nacido

esa manera reducir las RVP, sin embargo, se informaron en ocasiones sorderas neurosensoriales cuando la PaCO2 se manejaba por debajo de 20 mm Hg.

VASODILATADORES PULMONARES
INTRAVENOSOS NO SELECTIVOS

Limitaciones y peligros de los vasodilatadores intravenosos con efecto sistmico en el manejo de la HPPRN: a) Estas drogas causan hipotensin sistmica e inducen estimulacin simptica refleja a nivel pulmonar causando vasoconstriccin pulmonar y por lo tanto exacerbando la hipertensin arterial pulmonar. b) La hipotensin sistmica disminuye la contractilidad ventricular derecha secundaria a disminucin en la presin de perfusin coronaria. c) Algunas de las drogas tiene efectos inotrpicos negativos al actuar bloqueando los canales del calcio. Idealmente si se tienen otros vasodilatadores pulmonares selectivos no se deben usar: tolazolina, hidralazina, isoproterenol, nifedipina.

sis es de 10 a 40 partculas por milln (ppm) inicialmente dependiendo del peso, de la edad gestacional, de la respuesta inicial del paciente y de la gravedad del paciente. Una vez que la presin arterial pulmonar es la mitad de la sistmica, que la FiO2 en el ventilador est entre 45% y 55%, que el paciente est estable hemodinamicamente, y que su oxigenacin ya no est lbil, se debe bajar lenta y gradualmente hasta dejarlo en 5 ppm hasta el momento en que se piense destetar al paciente. Recordar que a mayor dosis usada mayor produccin de metahemoglobina, N2O2 y menor la FiO2 que le llega al paciente. Se inactiva inmediatamente al entrar en contacto con la hemoglobina. Otros vasodilatadores pulmonares selectivos 1. Prostaciclina (Flolan) PGI. Aumenta los niveles de adenosin monofosfato cclico (cAMP). La dosis es 0.01 a 0.02 mcg/kg/min incrementndose cada 30 minutos hasta alcanzar el efecto deseado o cuando se presenten efectos secundarios indeseables como la hipotensin arterial sistmica. Su vida media es de dos a tres minutos. En aerosol es un vasodilator selectivo pulmonar muy efectivo. 2. Adenosina. Aumenta los niveles de cAMP. La dosis es 50 mcg/kg/min se va incrementando cada dos minutos hasta que se alcanza el efecto deseado o se causen efectos colaterales. 3. Dazmegrel. Inhibidor de los leucotrienos. Dosis 10mg/kg en sepsis por estreptococo del grupo B. Hay estudios que muestran un beneficio en esta situacin en particular. 4. Prostaglandina E1. Aumenta el cAMP. Indicada en aquellos pacientes con hipertensin arterial pulmonar en la cual el conducto est cerrado. Dosis: 0.05 g/kg/min a 0.4 g/kg/min. 5. Sildenafil (Viagra). Estimula la produccin endgena de xido ntrico, 5 mg va oral cada ocho horas en la fase de destete del ON. En pacientes ON- dependientes que han estado mucho tiempo con el iON y su sistema de produccin endgena est hipofuncionante. 6. Sulfato de magnesio. Se ha informado en la literatura que a dosis de impregnacin de 200 mg/kg/dosis, mantenimiento de 1 mg/kg/
La eleccin de vasodilatadores pulmonares selectivos que no causen hipotensin arterial sistmica, recordando que el efecto final en el paciente es la relacin entre las RVP y las RVS es de suma importancia.

TRATAMIENTO CON VASODILATADORES

PULMONARES SELECTIVOS

La eleccin de vasodilatadores pulmonares selectivos que no causen hipotensin arterial sistmica, recordando que el efecto final en el paciente es la relacin entre las RVP y las RVS es de suma importancia. En la actualidad se considera que el mejor vasodilatador pulmonar selectivo es el xido ntrico inhalado (iON). Cuando la molcula de ON alcanza el torrente sanguneo es neutralizada por la hemoglobina, lo que impide la aparicin de hipotensin sistmica. El ON se produce en las clulas endoteliales a partir del aminocido L-arginina y por la accin de una enzima, la sintetasa del ON, se convierte en ON y citrulina. Acta estimulando la guanilato ciclasa transformando el guanosin trifosfato (GTP) en guanosin monofosfato ciclco (cGMP) lo que produce vasodilatacin pulmonar selectiva. El xido ntrico inhalado ya ha sido aprobado por la Federal Drug Administration (FDA) para uso clnico en la HPPRN. La do-

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hora, para mantener niveles sricos de magnesio en 5 6 mmol/L y tensin arterial sistmica, contrarresta la vasoconstriccin pulmonar en animales de experimentacin y bebs.

ALGORITMO DE MANEJO
El manejo global de la HPPRN est ilustrado en la figura 18.

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Ventilacin de alta frecuencia y oxigenacin de membrana extracorprea

Dr. Patricio Fernndez Martorell Dra. Mara Isabel Herniz Arce Dra. Dina Villanueva Garca

VENTILACIN DE ALTA FRECUENCIA DEFINICIN

La ventilacin de alta frecuencia (VAF) se compone de volmenes corrientes de pequea amplitud que generalmente son menores al espacio muerto que se generan a alta frecuencia (> 120 ciclos/minuto; o bien > 2 Hz; 1 Hz = 1 evento por segundo; usualmente en el rango de los 15 Hz), que se sobreponen a una presin media continua de la va area. La excrecin de CO2 se maneja con el control de la amplitud del volumen corriente (VT)con una relacin aproximada de VCO2 =

frecuencia x VT2,1 lo que permite que, a pesar de ser volmenes corrientes menores al espacio muerto, haya una buena ventilacin. Ms aun, precisamente por manejar volmenes corrientes de pequea amplitud se disminuye el baro-volutrauma pulmonar y por tanto la incidencia de displasia broncopulmonar (DBP). Por otra parte, la presin media de la va area es un control independiente que determina el volumen pulmonar y por tanto la oxigenacin del paciente. La posibilidad de tener independencia en el control de la oxigenacin y de la ventilacin del paciente, es lo que hace a la VAF radicalmente diferente de la ventilacin mecnica convencional (VMC) (Figura 19).

Presin

PIP

PEEP

TI

TE

Tiempo

Figura 19. Comparacin entre la ventilacin de alta frecuencia (VAF) y la ventilacin mecnica convencional (VMC). En la VAF hay pequeas fluctuaciones de presin alrededor de la presin media. la presin media constante previene el colapso alveolar, permitiendo la oxigenacin del paciente. Las fluctuaciones de presin permiten la ventilacin del paciente aun en volmenes corrientes menores al espacio muerto. Durante la VMC hay variaciones de presin desde la presin positiva al final de la expiracin (PEEP), hasta la presin pico mxima (PIP) que se aplica durante el tiempo inspiratorio (Ti), despus del cual se regresa al nivel de PEEP durante el tiempo de espiracin (TE). Los picos de presin que se manejan durante la VMC son los principales responsables del dao alveolar.

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VENTILADORES DE ALTA FRECUENCIA

Clnicamente, existen dos formas principales de VAF: la que genera oscilaciones de alta frecuencia de presin positiva y negativa con respecto a una presin mediaque se puede lograr mediante el uso de pistones, diafragmas o fuelles, entre otros esta modalidad se conoce como ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO), y los equipos comnmente se conocen como osciladores (Figura 20a). La segunda modalidad VAF genera vibraciones mediante la interrupcin a alta frecuencia de un flujo continuo de gas (Figura 20b). En este ltimo grupo, los fabricantes utilizan diferentes mecanismos, tales como vlvulas solenoides, vlvulas rotatorias, o membranas, entre otros, a fin de interrumpir el flujo de gas constante. Algunos equipos son combinaciones o hbridos de estos dos principios. Existe una tercera forma es la VAF que es de tipo jet, la cual se ocupa cada vez menos clnicamente, por lo que omitiremos profundizar en ese tema.2 En la VAFO, la oscilacin consiste en pulsos de presin positivos y negativos con respecto a la presin media que se maneje. Durante la fase positiva, se empuja el aire hacia el paciente, y durante la negativa se succiona. A este fenmeno se le llama espiracin activa. Con este principio, algunos osciladores, como aquellos que funcionan por medio de un pistn, son capaces de administrar mayores volmenes corrientes con menor riesgo de atrapamiento de aire en los pulmones. El poder contar con un mayor rango en el volumen corriente es muy conveniente ya que permite poder ventilar no nicamente a pacientes pretrmino o neonatos con sndrome de dificultad respiratoria (SDR), sino tambin a pacientes neonatos con problemas pulmonares de tipo obstructivo y/o restrictivo graves, como en el caso del sndrome de aspiracin de meconio o el de la hipoplasia pulmonar. As mismo, un mayor rango de volumen corriente permite ventilar en alta frecuencia a pacientes peditricos con SIRPA o neumonas graves. En los equipos con el principio de interrupcin de flujo, un flujo de gas continuo se inyecta hacia el paciente y se interrumpe durante algunos milisegundos a una frecuencia determinada. Durante esta interrupcin, el gas se acumula detrs de la compuerta cerrada de tal forma que,

dependiendo de la cantidad de gas ah acumulado, ser la amplitud de la siguiente vibracin. Por otra parte, mientras el flujo est interrumpido hacia el paciente, el regreso elstico del pulmn es el principal responsable de la espiracin del gas. La espiracin se asiste por una presin negativa, creada por un sistema venturi, que se coloca cerca de la vlvula de expiracin. A este principio se le llama espiracin pasiva-asistida. Elevar la frecuencia o aumentar el volumen corriente administrado al paciente puede entonces traer como consecuencia el atrapamiento de aire en los pulmones dado que el aire no se succiona activamente, del paciente y el tiempo de espiracin puede ser insuficiente. Estas diferencias de diseo en la forma de generar la ventilacin explican por qu los osciladores por pistn tienen mayor potencia que otros equipos (Figura 21), por lo que son capaces de ventilar pacientes de mayor peso y/o con peor grado de dao pulmonar.3

EXPERIENCIA CLNICA
Los informes clnicos respecto al uso de la VAF arrojan resultados controversiales. Mientras algunos estudios informan resultados muy favorables al uso de este modo de ventilacin, mostrando una reduccin significativa en la incidencia de DBP, as como en los das de intubacin del paciente, y en los das de terapia con oxgeno;4-6 otros estudios no informan una disminucin en la incidencia de la DBP,7 y otros ms adems de no informar una disminucin en la incidencia de la DBP, informan aumento en la incidencia de hemorragia intraventricular (HIV) y leucomalacia periventricular (LPV) con el uso de este modo de ventilacin.8-10 A quin se le hace caso? Cuando se lee la literatura en VAF hay que ser muy cautos en examinar detenidamente varios puntos, los cuales pueden darnos las pistas sobre por qu el estudio en cuestin lleg a los resultados y conclusiones presentadas. Algunos de los puntos a considerar son los siguientes: 1. Estrategia de reclutamiento pulmonar utilizada 2. Forma de ventilacin de alta frecuencia utilizada 3. Lmites gasomtricos permitidos 4. Experiencia del grupo que desarrolla el estudio

En la vafo, la oscilacin consiste en pulsos de presin positivos y negativos con respecto a la presin media que se maneje. Durante la fase positiva, se empuja el aire hacia el paciente, y durante la negativa se succiona. A este fenmeno se le llama espiracin activa.

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Ventilacin de alta frecuencia y oxigenacin de membrana extracorprea

Pistn

Flujo de gas continuo Vlvula exhalatoria Pulmones

)
Interruptor de flujo Presin de la va area

Flujo de gas continuo

Presin de la va area

Vlvula exhalatoria

<0

Pulmones

Sistema Venturi

Figura 20A Y 20B. Diagramas esquemticos del funcionamiento de: (A) ventilador de alta frecuencia oscilatoria (VAFO); (B) ventilador de alta frecuencia por interrupcin de flujo. En ambos diagramas, un flujo de gas constante se dirige hacia el paciente. El volumen de gas dentro de los pulmones, depender de la cantidad de gas que salga a travs obstruccin de la vlvula exhalatoria al gas representada aqu por un tornillo que limita el paso del gas por el asa espiratoria , y de la magnitud del flujo de alimentacin. Mientras ms cerrada est la vlvula exhalatoria, mayor ser la presin media en la va area y mayor ser el volumen de gas en los pulmones. Asimismo mientras mayor sea la intensidad del flujo hacia el paciente, tambin ser mayor la presin media de la va area. Por el contrario, mientras ms abierta est la vlvula exhalatoria, mayor ser la salida del gas por el asa espiratoria, y por lo mismo, menores sern la presin media de la va area y el volumen pulmonar. Del mismo modo, mientras menor sea el flujo hacia el paciente, tambin menores sern la presin media de la va area y el volumen pulmonar. De este modo, la apertura de la vlvula exhalatoria y la magnitud del flujo hacia el paciente determinan la presin media en la va area. La presin media de la va area, a su vez, determina el volumen pulmonar, y por tanto la oxigenacin del paciente. En el diagrama (a) el pistn, con su desplazamiento hacia delante y hacia atrs, da movimiento al gas. Cuando se desplaza hacia delante, el pistn comprime el gas, elevando la presin en la va area y distendiendo los pulmones. Cuando se mueve hacia atrs, succiona aire de los pulmones, reduciendo la presin en la va area, produciendo lo que se conoce como espiracin activa. Dependiendo de la amplitud del desplazamiento del mbolo dentro del pistn, ser la amplitud del volumen corriente entregado al paciente. Dado que, en la ventilacin de alta frecuencia, la excrecin de CO2 del paciente depende principalmente de la amplitud del volumen corriente (VCO2 es proporcional a frecuencia x VT2), entonces, el control del desplazamiento del pistn determinar el volumen corriente y por tanto controlar la ventilacin del paciente. En este sistema, la oxigenacin del paciente depende de la presin media de la va area, que a su vez depende de la intensidad del flujo y de la apertura de la vlvula exhalatoria. La ventilacin del paciente depende principalmente del volumen corriente, mismo que depende del desplazamiento del pistn. Debido a que el volumen corriente y la presin media se controlan por principios independientes, entonces, en este diseo, la oxigenacin y la ventilacin del paciente se controlan independientemente. En el diagrama (B) la compuerta interrumpe el suministro de gas al paciente. Cuando eso ocurre las molculas de gas se acumulan detrs de la compuerta cerrada de tal forma que, dependiendo de la cantidad de gas ah acumulado, ser la amplitud del volumen corriente entregado al paciente. Si se requiere un

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mayor volumen corriente es entonces necesario aumentar la intensidad del flujo continuo de gas lo cual conlleva aumentar el riesgo de atrapamiento de aire en los pulmones -, o bien, mantener la compuerta cerrada por ms tiempo lo cual se puede lograr reduciendo la frecuencia de ventilacin. Mientras el flujo est interrumpido hacia el paciente, el regreso elstico del pulmn es el principal responsable de la espiracin del gas. La espiracin se asiste por una presin negativa, creada por un sistema Venturi, que se coloca cerca de la vlvula de expiracin. A este principio se le llama espiracin pasiva-asistida. Es importante hacer notar que en este diseo, tanto la presin media como el volumen corriente se afectan directamente mediante la intensidad del flujo de gas hacia el paciente. Esto trae como consecuencia una interdependencia entre la oxigenacin y la ventilacin del paciente.

SensorMedics 10 8 Volumen (mL) 6 4 2 0 0 50 100 0

Humming V

Drager

Infant Star

Infant Star 950

50

100

50

100

50

100

50

100

Amplitud (%)

Figura 21. Comparacin de la potencia de distintos ventiladores de alta frecuencia. La frecuencia se estableci a 15 Hz en todos los equipos. El dao pulmonar inducido por el lavado de surfactante y el uso de ventilacin con presin positiva, disminuye el volumen corriente generado por todos los equipos. Crculos abiertos: prelavado; crculos cerrados: postlavados. Los dos ventiladores de alta frecuencia oscilatoria que generan la oscilacin por el principio un pistn muestran una mayor potencia que el resto de los equipos (Hatcher D, et al. Mechanical performance of clinically available, neonatal, high frequency, oscillatory-type ventilators. Crit Care Med 1998;26(6):1081-1088).

5. Caractersticas de los sujetos del estudio 6. Momento de conexin a la VAF, p.ej., si la VAF se est utilizando en forma primaria o como rescate Profundizaremos ahora en cada uno de estos aspectos.

ESTRATEGIA DE RECLUTAMIENTO PULMONAR

Con respecto a la estrategia de reclutamiento pulmonar, se utiliz una estrategia de bajo volumen pulmonar o una estrategia de volumen pulmonar ideal? Una estrategia de bajo volumen (< 8 espacios intercostales) traer como consecuencia colapso pulmonar, de tal suerte que sern los bronquiolos terminales los que reciban el impacto del volumen corriente presin y por ende habr una mayor 200

incidencia en DBP (Figura 22a). Por otro lado, la hipoxia e hipoventilacin resultante pudieran desencadenar mayores ndices de HIV y LPV. En contraste, una estrategia de volumen pulmonar ideal (8-9 espacios intercostales; medido a partir de la lnea media clavicular) permitir tener vas areas patentes, y por tanto permitir que sean los alvolos los que reciban el volumen corriente-presin, reduciendo, sustancialmente, la incidencia de DBP, mejorando la oxigenacin y la ventilacin del paciente (Figura 22b).

FORMA DE VENTILACIN DE ALTA

FRECUENCIA UTILIZADA

Como se coment anteriormente, hay distintos tipos de VAF. Los equipos con espiracin de tipo pasiva-asistida conllevan intrnsicamente ma-

Ventilacin de alta frecuencia y oxigenacin de membrana extracorprea

Flujo

)
Bronquiolo terminal

Bronquiolo terminal

Alvolo

Alvolo

Alvolo

Figura 22a y 22b. (a) Si el alvolo est colapsado, adems de no existir un intercambio gaseoso adecuado, es el bronquiolo terminal quien recibe el impacto de la presin-volumen. Evidentemente, el bronquiolo terminal no est diseado para recibir los cambios cclicos de presin y de volumen lo que inicia la cascada de dao pulmonar. (b) Mediante el uso de una presin media adecuada, el alveolo est patente y se permite entonces el intercambio gaseoso.

yor riesgo de atrapamiento de aire en los pulmones dado que la espiracin depende principalmente del regreso elstico del pulmn, a diferencia de los osciladores, en los que la espiracin es activa. Esta diferencia pudiera explicar la presencia de un mayor ndice de HIV y LPV cuando se utilizan equipos con espiracin pasiva-asistida.

LMITES GASOMTRICOS PERMITIDOS

Como se coment en la definicin, la excrecin de CO2 durante la VAF, se aproxima a la relacin: VCO2= frecuencia X VT2. En otras palabras, la ventilacin de alta frecuencia es muy eficiente barriendo el CO2. Esto exige un control gasomtrico ms estricto. Permitir CO2 por debajo de 45 mmHg pudiera traer como consecuencia mayores ndices del HIV y de LPV.

puede manejar en ventilacin de alta frecuencia. Sin embargo, como veremos ms adelante, son muchas las patologas que se pueden manejar en este modo de ventilacin siempre y cuando se siga una estrategia de ventilacin adecuada. Es importante entonces definir si la estrategia de ventilacin que sigui el grupo de estudio fue la adecuada para el grupo de pacientes considerado.

MOMENTO DE CONEXIN DEL PACIENTE

Es muy importante considerar si la VAF se est utilizando en forma primaria o como rescate. Un estudio reciente demuestra que mientras ms tarda sea la conexin a la VAF, peor ser el pronstico del paciente.10 Evidentemente mientras ms temprano se apoye el paciente con una estrategia adecuada en VAF, entonces mayores sern las posibilidades de xito.
En resumen, los resultados obtenidos por los distintos estudios dependern entonces del diseo del estudio, la experiencia del grupo de estudio y el tipo de ventilador utilizado.

EXPERIENCIA DEL GRUPO

QUE DESARROLLA EL ESTUDIO

Como con cualquier otra nueva tecnologa, el buen manejo de la VAF, requiere de una curva de aprendizaje. Es por tanto importante considerar la experiencia del grupo que refiere el estudio.
CARACTERSTICAS DE LOS PACIENTES DEL ESTUDIO

RESUMEN
En resumen, los resultados obtenidos por los distintos estudios dependern entonces del diseo del estudio, la experiencia del grupo de estudio y el tipo de ventilador utilizado. Es de resaltar, sin embargo, los resultados obtenidos con la combinacin del uso de: ventilacin de alta frecuencia oscilatoria + estrategia de volumen pulmonar ideal + hipercapnia permisiva en pacientes de muy ba-

Hay la creencia que slo cierto tipo de paciente con determinadas y muy pocas patologas se

201

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jo peso. Recientemente se complet un numeroso estudio multicntrico en el que se enrolaron 500 recin nacidos entre 6011,200 g de 26 centros de Estados Unidos.11 De los 482 pacientes que completaron el estudio, 232 se enrolaron en VAFO y 250 en ventilacin mandatoria sincronizada intermitente (SIMV) con control de volumen. Los pacientes se asignaron a una forma de ventilacin tan pronto fuera posible despus del nacimiento. Los pacientes se trataron con una estrategia de volumen pulmonar ideal e hipercapnia permisiva. Los resultados muestran una reduccin, estadsticamente significativa, en los das de intubacin y en la presencia de DBP en aquellos pacientes asignados a VAFO. Asimismo, los resultados muestran que no hubo diferencia en la presencia de HIV y/o LPV en ambos grupos.

ESTRATEGIA CLNICA OXIGENACIN

La oxigenacin durante la VAF, como en la VMC, depende del volumen pulmonar. El volumen pulmonar, a su vez, depende de la pre-

sin media de la va area en virtud de las propiedades elsticas del pulmn (Figura 23). Durante la VAF se han utilizado dos estrategias de volumen pulmonar. Estrategia de bajo volumen - baja presin: en un intento por reducir barotrauma bajo la premisa de que a menor presin menor dao pulmonar. Sin embargo, ocurre el fenmeno antes descrito (Figura 22a). Estrategia de volumen pulmonar ideal: para mejorar la oxigenacin, el pulmn necesita estar abierto por arriba de la presin de cierre. Volumen pulmonar ideal: 8-9 espacios intercostales; medido a partir de la lnea media clavicular. Es importante considerar que una estrategia de reclutamiento pulmonar agresiva es relevante a pulmones enfermos pero no a pulmones sanos. En animales con pulmones normales, un aumento modesto en la presin media de la va area no afectar mayormente el intercambio gaseoso. Sin embargo, un aumento importante en la presin media de la va area puede resultar en un detrimento del intercambio gaseoso debido a la sobredistensin. Una presin media de la va area elevada es innecesaria para oxigenar pulmones sanos y puede causar depresin cardiaca.

)
Volumen pulmonar Espiracin Ve Inspiracin

)
Volumen pulmonar Ve

Vi P1

Vi P1 >0 Presin de distensin

>0 Presin de distensin

Figura 23. Propiedades elsticas del pulmn. A mayor presin de distensin, mayor volumen pulmonar. Durante la inspiracin y la espiracin se siguen distintas curvas de presin-volumen gracias al efecto del surfactante pulmonar. Durante la inspiracin se van reclutando alvolos conforme se alcanza la presin de apertura de los mismos. Una vez abiertos, el surfactante compensa la tensin superficial del alveolo fuerza que tiende al colapso alveolar lo que permite que para una misma presin de distensin haya un mayor volumen pulmonar. Para una presin de distensin P1 el volumen pulmonar alcanzado durante la inspiracin (Vi) es mucho menor que aquel alcanzado durante la espiracin (Ve). Es entonces evidente que, durante la ventilacin de alta frecuencia, lo que se busca es ventilar al paciente sobre el lazo espiratorio de la curva de presin-volumen, es decir, una vez reclutado el volumen pulmonar. Para una misma presin de distensin, hay mayor volumen pulmonar, y por tanto una mejor oxigenacin del paciente. (B)

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Ventilacin de alta frecuencia y oxigenacin de membrana extracorprea

BENEFICIOS DE LA ESTRATEGIA
DE VOLUMEN PULMONAR IDEAL

En los estudios animales,12-14 la estrategia de volumen pulmonar ideal ha resultado en: 1. Mejora en la oxigenacin 2. Mejora en la mecnica pulmonar (un volumen pulmonar de 23.4 mL/kg en comparacin con 7.8 mL/kg con una estrategia de bajo volumen) 3. Reduccin en el dao estructural Reduccin en la formacin de membrana hialina y en el dao grave de la va area epitelial. En los estudios clnicos, nicamente aquellos estudios en los que se ha seguido una estrategia de volumen pulmonar ideal,4-6 y no aquellos en los que se ha empleado una estrategia de bajo volumen,8 se ha asociado con una reduccin en la incidencia de DBP cuando se usa VAF en comparacin con la VMC. La oxigenacin es independiente de la frecuencia y del volumen corriente, excepto a volmenes muy bajos.15

al paciente. La succin del paciente debe hacerse nicamente cuando sta sea absolutamente necesaria, y utilizando circuitos cerrados de aspiracin. Normalmente no es necesario paralizar a los recin nacidos conectados a VAF. Una indicacin para sedacin o bloqueo neuromuscular sera si hubiera agitacin extrema, o bien, esfuerzos respiratorios muy obvios y vigorosos.

VOLUMEN CORRIENTE
El volumen corriente se ajusta inicialmente de 5 a 7 mL/kg del paciente. A partir de ese momento la amplitud se debe ajustar hasta que la pared torcica est vibrando leve pero visiblemente. En caso de que el ventilador en uso no cuente con control de volumen corriente, se ajusta el control de la amplitud de la seal de presin hasta que la pared torcica est vibrando visiblemente. La amplitud de la vibracin se afecta con el tamao del tubo endotraqueal, la posicin del mismo, y la presencia de moco o sangre. Una reduccin en la amplitud de la vibracin torcica que normalmente se asocia con un aumento en la amplitud de la seal de presin en la va area, en ausencia de cambios en los parmetros del ventilador, implica que algo est mal y la causa debe ser investigada inmediatamente.

ELIMINACIN DEL BIXIDO DE CARBONO

La eliminacin del dixido de carbono depende de la relacin: VCO2 es proporcional a: frecuencia x VT2.1 Esta relacin implica que el volumen corriente tendr un efecto mayor en la eliminacin de CO2 que la frecuencia. Un pequeo aumento en la amplitud del volumen corriente (proporcional a la amplitud de la seal de presin administrada al paciente) puede traer como consecuencia un gran aumento en la eliminacin de CO2. Durante la VAF la eliminacin de CO2 se vuelve sumamente efectiva por lo que se requiere un monitoreo muy cercano de esta variable a fin de evitar hipocapnia. La eliminacin del CO2 es independiente del volumen pulmonar, excepto a muy bajos volmenes.

FRECUENCIA DE VENTILACIN
A qu frecuencia conviene ventilar al paciente? Dependiendo de las caractersticas de potencia del equipo utilizado, existen diferentes paradigmas de manejo clnico del paciente. A fin de evitar caer en discusiones concretas respecto al manejo de la frecuencia de ventilacin idnea con base en los diseos de los equipos, iremos ms atrs para comprender qu implica el uso de distintas frecuencias en el mbito de la mecnica pulmonar. La figura 24 compara las curvas de presin de la ventilacin mecnica convencional (VMC) ventilacin de baja frecuencia y la ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) al mismo nivel de presin media de la va area (MAP). Una vez que entra en la trquea despus de pasar a travs del tubo

Un pequeo aumento en la amplitud del volumen corriente (proporcional a la amplitud de la seal de presin administrada al paciente) puede traer como consecuencia un gran aumento en la eliminacin de CO2..

SUGERENCIAS PARA EL USO DE LA VENTILACIN DE ALTA FRECUENCIA EN LA TERAPIA INTENSIVA VOLUMEN PULMONAR
El mantenimiento del volumen pulmonar es crtico y por tanto se debe evitar desconectar

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Libro 3

VMC

VAFO

MAP

MAP

MAP

Figura 24. Comparacin de las curvas de presin generadas por la ventilacin mecnica convencional (VMC) y la ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) a un mismo nivel de presin media de la va area (MAP). Mientras mayor sea la frecuencia de ventilacin, menor ser la amplitud de los cambios de presin a nivel alveolar y por lo tanto, menor ser el dao causado al tejido pulmonar (Dr. Katsuyuki Miyasaka, Director del Laboratorio de Investigacin de Patofisiologa, Childrens National Medical Research center, National Childrens Hospital, Tokio, Japn).

endotraqueal. La amplitud de la presin en VAFO cae drsticamente de tal forma que hay variaciones mnimas de presin en la periferia de las vas areas cerca de los alvolos. Es entonces evidente que, para determinada presin media de la va area, VAFO causa mucho menor dao al alvolo en comparacin del dao que causan las variaciones de presin a baja frecuencia que se dan durante la VMC. El rbol traqueobronquial acta como filtro reduciendo la amplitud de las variaciones de presin conforme se avanza a lo largo del mismo. Si lo que se busca es reducir el dao a nivel alveolar, es entonces evidente que mientras mayor sea la frecuencia de oscilacin, menor ser la amplitud de los cambios de presin a nivel alveolar y por tanto, menor ser el dao causado al tejido pulmonar. Reducir la frecuencia implica aumentar el dao pulmonar debido a que la amplitud de seal se filtra menos y por lo tanto, hay mayor deformacin del tejido pulmonar. 204

Por lo tanto, respondiendo a la pregunta original: a qu frecuencia conviene ventilar al paciente? Conviene ventilar al paciente a la mayor frecuencia posible que permita una buena vibracin torcica, y por lo tanto, una adecuada eliminacin del CO2. Si se cuenta con un equipo suficientemente potente que permita ventilar adecuadamente al paciente en "alta frecuencia" (17 Hz, por ejemplo), entonces se debe permanecer en esa frecuencia. Si por el contrario, la ventilacin del paciente es inadecuada aun en la mxima amplitud de vibracin para determinada frecuencia, se requiere entonces reducir la frecuencia a fin de aumentar la potencia del equipo hasta lograr una buena vibracin torcica y, por lo tanto, una adecuada ventilacin. Hasta dnde se debe reducir entonces la frecuencia? Hasta la mayor frecuencia que permita una adecuada vibracin torcica. Mientras mayor sea la frecuencia, menor ser el dao al nivel alveolar.

Ventilacin de alta frecuencia y oxigenacin de membrana extracorprea

ESTRATEGIAS CLNICAS
Los parmetros utilizados durante VAF dependern del diagnstico del paciente. Cada patologa requiere un manejo ventilatorio diferente.

ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA Y HOMOGNEA

Fisiopatologa: consiste en atelectasias, edema, disminucin en la distensibilidad pulmonar, y alteracin en la relacin ventilacin/perfusin. Abarca desde el sndrome de distrs respiratorio (SDR), neumonas (estreptococo del grupo B), y sndrome de insuficiencia respiratoria aguda anteriormente conocido como pulmn de choque. Metas 1. Mejorar la distensibilidad pulmonar. 2. Obtener un volumen pulmonar ideal. 3. Mejorar la alteracin en la relacin ventilacin/perfusin. 4. Sin causar dao pulmonar. Estrategias de reclutamiento pulmonar a. Incremento gradual de la presin media de la va rea. b. Suspiro sostenido intermitente sobre la presin media de la va area o equivalente. Se debe iniciar con 2 cmH2O por arriba de la presin media de la va area utilizada durante la ventilacin mecnica convencional y a partir de ese punto incrementar gradualmente de 1 en 1 cmH2O o de 2 en 2 cmH2O dependiendo de la gravedad del paciente hasta alcanzar clnica, gasomtrica, por oximetra de pulso, y radiolgicamente un volumen pulmonar ideal (9 espacios intercostales lnea media clavicular). El suspiro o equivalente se debe utilizar con 10 cm de H2O por arriba de la presin media de la va area que se est utilizando, con duracin de 0.5 a 10 segundos y frecuencia variable dependiendo de la gravedad del paciente, de la urgencia del reclutamiento pulmonar y de las capacidades del ventilador.

qumica, hipoxemia, vasoconstriccin pulmonar e hipertensin arterial pulmonar grave. Metas 1. Lograr un volumen pulmonar ideal. 2. Lograr un buen movimiento de trax. Estrategias 1. Reclutar volumen pulmonar pero sin exacerbar las reas de sobredistensin pulmonar regional. 2. Recordar que a mayor impedancia de la va area menor es el volumen de amplitud de la oscilacin a nivel alveolar. Sin embargo, siempre debemos de darle a nuestro paciente la mayor frecuencia respiratoria que tolere ya que a mayor frecuencia, mayor filtracin de la amplitud de la oscilacin, menor volumen corriente a nivel alveolar = menor baro-volutrauma. 3. Volumen corriente o amplitud de la seal de presin: 5 a 7 mL/kg de peso y se va ajustando gradualmente en base al movimiento del trax y a la gasometra arterial.

Enfermedad pulmonar difusa y homognea Fisiopatologa: consiste en atelectasias, edema, disminucin en la distensibilidad pulmonar, y alteracin en la relacin ventilacin/perfusin.

HERNIA DIAFRAGMTICA
Fisiopatologa: hipoplasia pulmonar bilateral mucho ms de un lado que de otro que coincide generalmente con el lado de la hernia, deficiencia de surfactante, disminucin del rea de corte seccional del sistema arterial pulmonar con hipertensin arterial pulmonar grave, hipoplasia de ventrculo izquierdo en ocasiones. Metas 1. Proteger el nico pulmn con el que podemos ayudar al paciente. Estrategia a. Estrategia de bajo volumen pulmonar (7.5 a 8 espacios intercostales lnea media clavicular), presin media de la va area suficiente para lograrlo. b. Mantener PCO2: 45 mm Hg a 55 mm Hg. (hipercapnia permisiva en VAF), con volmenes corrientes bajos. c. Mantener una oximetra de pulso preductal: > 92%, independientemente de la lectura posductal.

SNDROME DE ASPIRACIN DE MECONIO

Fisiopatologa: consiste en tapones de meconio, obstruccin de la va area, reas de sobredistensin pulmonar, reas de atelectasia, deficiencia de surfactante secundaria, neumonitis

HIPOPLASIA PULMONAR BILATERAL

Fisiopatologa: Oligohidramnios, compresin torcica de inicio temprano y tiempo prolongado, deficiencia de surfactante, disminucin 205

PAC Neonatologa-1

Libro 3

en el rea de corte seccional del sistema arterial pulmonar, hipertensin arterial pulmonar, hipoxemia. Metas 1. Proteger los dos pequeos pulmones, que son fcilmente susceptibles a daarse. Estrategia igual que en la hernia diafragmtica.
Fuga de aire Fisiopatologa: Impedancia de la fuga area muy disminuida; distensibilidad de la fuga = infinita, por lo que una gran parte del volumen corriente del paciente se pierde en la fuga produciendo hipoxemia e hipercapnia.

FUGA DE AIRE + ENFERMEDAD DIFUSA Y HOMOGNEA + HIPERTENSIN ARTERIAL

PULMONAR

FUGA DE AIRE
Fisiopatologa: Impedancia de la fuga area muy disminuida; distensibilidad de la fuga = infinita, por lo que una gran parte del volumen corriente del paciente se pierde en la fuga produciendo hipoxemia e hipercapnia. En los nios pretrmino menores de 1,000 g lo ms frecuente es el enfisema intersticial. En nios de trmino, neumotrax, neumomediastino, neumopericardio, fstulas broncopleurales. Metas 1. Cerrar la fuga. Estrategia 1. Estrategia de bajo volumen pulmonar ( 7 a 7.5 espacios intercostales, lnea media clavicular). 2. Presin media de la va area suficiente para lograr ese volumen pulmonar. 3. Mantener gases arteriales aceptables hasta que cierre la fuga, es decir, PH: >7.25, PCO2: 55-60, PaO2: >45.

Fisiopatologa: atelectasias con cortocircuito intrapulmonar grave, fuga de aire con ventilacin no efectiva, e hipertensin arterial pulmonar que se agregan para llevar al paciente a una hipoxemia grave, hipercapnia grave y finalmente a una disfuncin ventricular grave. Metas 1. Cerrar la fuga y empezar a manejar la hipertensin arterial pulmonar con VAF y iON. Estrategia 1. Solucionar la fuga como se indic antes en fuga area. Administrar simultneamente el iON. 2. Una vez solucionada la fuga, reclutar volumen pulmonar lenta y gradualmente para resolver la enfermedad difusa y homognea sin reabrir la fuga. Continuar con el manejo del xido ntrico inhalado hasta revertir la hipertensin arterial pulmonar.

CONSIDERACIONES GENERALES FRECUENCIA

Utilizar la mxima frecuencia permitida por la patologa del paciente. Dado que: mayor frecuencia = mayor filtracin de la amplitud de la vibracin = menor amplitud oscilatoria a nivel alveolar = menor barovolutrauma.

HIPERTESIN ARTERIAL PERSISTENTE DEL RECIN NACIDO

Fisiopatologa: Vasoconstriccin pulmonar grave de diferentes etiologas con persistencia del patrn circulatorio fetal. Cortocircuito de derecha a izquierda a travs del foramen oval y ducto arterioso con hipoxemia grave secundaria. Metas 1. Lograr un volumen pulmonar ideal. 2. Manejar la hipertensin arterial pulmonar con VAF y xido ntrico inhalado (iON) simultneamente.14 Estrategia 1. Lograr un volumen pulmonar ideal tal y como se describi antes en Enfermedad pulmonar difusa y homognea. 2. Una vez logrado el volumen pulmonar ideal, administrar el xido ntrico 20-40 PPM. 206

VOLUMEN CORRIENTE
O AMPLITUD DE LA SEAL DE PRESIN EN LA VA AREA

5 a 7 mL/kg de inicio e ir incrementando y ajustando en base al movimiento oscilatorio de trax del paciente y a la gasometra arterial.

PRESIN MEDIA
Enfermedad homognea y difusa: 2-3 cmH2O por arriba de la presin media utilizada en modo convencional. Ajustar con base en radiografa y a la gasometra arterial. Fuga de aire: 2 cmH2O por debajo de la presin media utilizada en modo convencional. Ajustar con base en radiografa y a la gasometra arterial.

Ventilacin de alta frecuencia y oxigenacin de membrana extracorprea

FRACCIN INSPIRADA DE OXGENO

Igual que en convencional. Generalmente 1.0 al inicio.

Cuadro 6. DIAGNSTICO

Resultados del tratamiento con ecmo neonatal SUPERVIVENCIA DESPUS

DE TRATAMIENTO

FORMA DE ONDA
En aquellos equipos que tengan opciones, se recomienda utilizar la forma de onda sinusoidal debido a que la evidencia sugiere que hay una reduccin en las fuerzas cortantes sobre las paredes bronquiales con este tipo de onda, lo que reduce el posible dao pulmonar.3

Sndrome de aspiracin de meconio Hipertensin arterial persistente Sepsis y neumona Sndrome de dificultad respiratoria Hernia diafragmtica Total
Datos Registro de ELSO 2000 , 14340 pacientes

94% 82% 76% 84% 59% 83%

OXIGENACIN DE MEMBRANA EXTRACORPREA INTRODUCCIN

En 1944, Kolff y Berk se dieron cuenta que la sangre se oxigenaba conforme iba pasando a travs de las membranas de celofn de su rin artificial. Esta histrica observacin desencaden el desarrollo de la oxigenacin de membrana extracorprea (ECMO), inicialmente para ciruga cardiovascular y posteriormente como una tcnica de soporte vital. El uso de ECMO en nios fue publicado por primera vez en 1971 por J. White, de John Hopkins Hospital y el primer neonato tratado con xito fue en 1975 por el Dr. Robert Bartlett. Situacin actual. El ECMO es un sistema de circulacin y oxigenacin extracorprea universalmente aceptado para el tratamiento de neonatos con insuficiencia respiratoria y/ o cardiaca grave, pero potencialmente reversible, que no responden al tratamiento mximo convencional. La supervivencia de los 14,340 pacientes tratados a nivel mundial con ECMO es de 83% en neonatos, teniendo en cuenta que estos pacientes presentan una mortalidad de 80%100% con tratamiento convencional los resultados son ms que satisfactorios (Cuadro 6). En la actualidad ECMO est siendo utilizado en 83 centros alrededor del mundo de los cuales 63 estn en Estados Unidos y el resto repartidos en Japn, Australia y Europa.

piratoria y/o cardiaca grave, pero potencialmente reversibles que no responden al tratamiento mximo convencional. Criterios generales Los pacientes deben de cumplir todos los puntos siguientes: 1. Peso mayor de 2 kilogramos 2. Enfermedad reversible 3. No existir dao cerebral grave 4. No existir coagulopata grave 5. Fracaso del tratamiento mdico y/o quirrgico Criterios especficos respiratorios 1. Diferencia alvolo-arterial de oxgeno (AaDO2) 605-620 por 4-12 hr 2. ndice de oxigenacin = PaO2 X FiO2 X100 = 35-60 de 0.5 a 6 h 3. PaO2 = 35-50 mmHg de 2-12h 4. Deterioro agudo PaO2: 30-40 mmHg Criterios especficos cardiacos 1. pH <7.25 con una tensin arterial media de 30 con oliguria por ms de tres horas 2. Imposibilidad de retirar bomba de circulacin extracorprea despus de ciruga cardiovascular.

TIPO DE ECMO: VENO-VENOSO Y VENO-ARTERIAL INDICACIONES, VENTAJAS E INCONVENIENTES

ECMO veno-arterial Esta forma proporciona un excelente soporte para el pulmn y el corazn ya que la sangre 207

SELECCIN DE PACIENTES
La utilizacin de ECMO est indicada en todos los recin nacidos con insuficiencia res-

PAC Neonatologa-1

Libro 3

Esta forma depende de la funcin cardiaca y no disminuye la presin de filtracin capilar pulmonar. La sangre venosa una vez oxigenada, vuelve al sistema venoso recirculando a travs del corazn.

venosa una vez oxigenada, retorna directamente a la aorta. La desviacin bypass venoarterial est indicado cuando adems de insuficiencia respiratoria grave existe disfuncin ventricular grave, o bien la patologa es primariamente cardiaca con insuficiencia cardiaca grave pero reversible. La sangre venosa se obtiene por medio de un catter situado en la aurcula derecha, a travs de la vena yugular interna o vena femoral, y retorna a la aorta a travs de otro catter, situado en la arteria cartida derecha. Ventajas Excelente soporte de corazn y pulmn Excelente oxigenacin con flujos bajos No depende de la funcin cardiaca Desventajas Ligadura de la arteria cartida La presencia de cualquier particular, burbuja o cogulo en el circuito, puede producir un embolismo. Hiperoxia potencial

Mediante dos catteres, de modo que la sangre venosa drene a travs de un catter situado en la aurcula derecha a travs de la venoyugular interna derecha y retorne de nuevo a la aurcula derecha a travs de otro catter situado en la femoral derecha. Otra forma de hacerlo es a travs de un solo catter pero de doble va, situado en la vena yugular interna derecha a travs de la cual drena y regresa la sangre. Ventajas No se liga la arteria Las partculas, burbujas, o cogulos del circuito no pasan directamente al sistema arterial La oxigenacin de la sangre venosa puede resolver la hipertensin arterial Desventajas Se requieren flujos altos, para una adecuada oxigenacin, ya que hay recirculacin Es necesaria una adecuada funcin de bomba Complicaciones Embolismo areo Sepsis Hemorragias Trombosis

ECMO VENO-VENOSO
Esta forma depende de la funcin cardiaca y no disminuye la presin de filtracin capilar pulmonar. La sangre venosa una vez oxigenada, vuelve al sistema venoso recirculando a travs del corazn. El ECMO venovenoso est indicado cuando la patologa principal del paciente es pulmonar con una buena funcin de bomba. Se puede realizar de dos formas diferentes:

SUSPENSIN DEL ECMO

Cuando el paciente est hemodinamicamente estable y mantiene gasometra arterial adecuada con flujos iguales o menores que 50% de su gasto cardiaco, se intentar la disminucin gradual del soporte cardiopulmonar hasta su suspensin y retiro de catteres.

208

xido ntrico
Dra. Dina Villanueva Garca Dr. Patricio Fernndez Martorell Dra. Mara Isabel Herniz Arce

Aunque desde 1980, el xido ntrico (ON) ha sido reconocido como un vasodilatador endgeno, mediador inflamatorio, inhibidor de agregacin plaquetaria y neurotransmisor es en 1867 que Brunton, describe el uso de amylnitrito (descubierto en 1859), en un paciente con probable angina de pecho recurrente nocturna.1 Los nitrovasodilatadores desde entonces han sido usados por ms de 130 aos, en angina de pecho, insuficiencia cardiaca congestiva, emergencias hipertensivas, hipertensin pulmonar (HP), fibrinlisis, angioplasta coronaria percutnea y complicaciones despus de cateterizacin.2 En 1980 Furchgott y Zawadsky informan que la relajacin vascular inducida por acetilcolina era dependiente de la presencia de endotelio y demuestran que este efecto es mediado por un factor humoral lbil, ms tarde conocido como factor de relajacin derivado del endotelio (FRDE). En 1986, Furchgott e Ignarro reconocen simultneamente la gran similitud en las propiedades biolgicas del FRDE y ON. La identificacin qumica y farmacolgica del FRDE y del ON se realiza en el siguiente ao. La demostracin de la formacin del ON por una enzima en las clulas endoteliales vasculares, abri lo que ahora se considera una nueva rea en la investigacin biolgica.3,4 En 1992 se le llam al ON la molcula del ao. El Instituto Karolinska, concedi el Premio Nobel de Medicina 1998 a Robert F. Furchgott, Louis J. Ignarro y Ferid Murad por sus descubrimientos sobre las implicaciones del ON como molcula de sealamiento en el sistema cardiovascular. El ON endgeno es sintetizado del aminocido rico en nitrgeno L-arginina por una enzima, la sintetasa del ON (sON) que en presencia de oxgeno, acta sobre la arginina para producir ON, agua y citrulina, el ON es una pequea molcula que se mueve libremente a travs de las membranas celulares as

como de una clula a otra, debido a su inestabilidad en la presencia de oxidantes, se une rpidamente con la hemoglobina por lo que acta muy cerca del sitio en que se forma. Una adecuada estimulacin del endotelio produce un efectivo efecto vasodilatador local. El ON endgeno se difunde a las clulas del msculo liso adyacente, activa la guanilato ciclasa soluble, se incrementa el 35 guanosin monofosfato cclico (cGMP) lo que produce relajacin en el msculo liso. El ON difunde al espacio intravascular en donde rpidamente se une a la hemoglobina (su afinidad es 1,500 veces la del monxido de carbono), formando nitrosylhemoglobina que es metabolizada a metahemoglobina, el ON puede tambin formar NO2 y NO3 por oxidacin directa de oxihemoglobina a metahemoglobina. La metahemoglobina es reducida a su nativa hemoglobina por la metahemoglobina reductasa del eritrocito. El ON puede tambin difundirse al espacio alveolar y ser detectado en el gas exhalado en humanos y animales por mtodo de quimiluminiscencia. El ON es muy inestable en modelos biolgicos, con vida media entre 6-50 segundos. Se han descrito al menos tres diferentes tipos de sON de las que existen dos isoformas: Constitutiva; sintetasa tipo I, en neuronas del cerebelo y en la astroglia, es calcio y calmodulina dependiente, existe evidencia que 50% de la secuencia de esta sintetasa es idntica a la citocromo reductasa P-450 y sintetasa tipo III. Ha sido aislada en ambas fracciones (citoplasma y membrana) de las clulas endoteliales, dependientes de Ca++/calmodulina, la calmodulina es una protena fijadora del calcio. Cincuenta por ciento de la secuencia de aminocidos de esta sintetasa es idntica a la tipo I. En las clulas del msculo liso vascular, de las plaquetas y de las neuronas, el ON estimula la enzima guanilato ciclasa para que se convierta el guanosin trifosfato cclico (cGTP) en cGMP. Inducible; sintetasa tipo II, aislada en macrfagos, aunque tambin se ha encontrado en

Aunque desde 1980, el xido ntrico (ON) ha sido reconocido como un vasodilatador endgeno, mediador inflamatorio, inhibidor de agregacin plaquetaria y neurotransmisor

En 1980 Furchgott y Zawadsky informan que la relajacin vascular inducida por acetilcolina era dependiente de la presencia de endotelio y demuestran que este efecto es mediado por un factor humoral lbil, ms tarde conocido como factor de relajacin derivado del endotelio (FRDE).

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PAC Neonatologa-1

Libro 3

La elevacin de iCa++ incrementa la asociacin entre calmodulina y la sON constitutiva promoviendo la sntesis del ONDE.

algunas clulas de la glia (por ejemplo microglia cerebral), es inducida por citocinas, parece ser calcio independiente. Sintetiza ON en grandes cantidades y por periodos prolongados destruyendo bacterias y parsitos. La excesiva produccin de ON por parte de los macrofagos en el caso de choque sptico, puede producir una marcada vasodilatacin perifrica con la consiguiente hipotensin en muchos de los casos de tipo refractaria. El mecanismo por el cual se realiza la vasodilatacin pulmonar dependiente del endotelio es por una reaccin de un receptor y un agonista (ejem; acetilcolina o bradiquinina), que activa las G protenas y fosfolipasa C, lo que incrementa los niveles del inositol trifosfato (IP3) e inositol 1,3,4,5,-tetra-isofosfato (IP4). El IP3 incrementa el Ca++ intracelular (iCa++) por estimulacin de liberacin del Ca++ del retculo sarcoplsmico. Esta liberacin de iCa++ es seguida de una entrada de calcio extracelular el cual es esencial para la sntesis de ON derivado del endotelio (ONDE), la ruta por la

cual entra este calcio no es bien conocida. Recientemente se ha sugerido que el IP4 puede promover su entrada abriendo canales del Ca++ en la membrana endotelial. Por la interaccin receptor-agonista generada por IP3 e IP4 este canal puede jugar un importante papel en la entrada del receptor mediada por Ca++. La elevacin de iCa++ incrementa la asociacin entre calmodulina y la sON constitutiva promoviendo la sntesis del ONDE. Despus de la sintesis del ONDE en el endotelio, este se difunde a las clulas musculares lisas vasculares subyacentes, aqu el blanco del ONDE es la forma soluble de la guanilato ciclasa, su activacin disminuye el tono vascular por incremento en la produccin de cGMP. La produccin de cGMP, condiciona la entrada de sodio y potasio a travs de los canales de calcio y la activacin de las cinasas con fosforilacin de las protenas, lo que origina la relajacin del msculo liso vascular de las arteriolas y arterias. Existen factores que pueden disminuir la sntesis de ON (Figura 25)

PLC PIP2

La produccin de cGMP, condiciona la entrada de sodio y potasio a travs de los canales de calcio y la activacin de las cinasas con fosforilacin de las protenas, lo que origina la relajacin del msculo liso vascular de las arteriolas y arterias.

DAG

IP3 +

Ca+

Inhibidores L-NMMA L-NIO L-NAME L-NAA

{
Hb

SR Ca++

Lumen endotelial Calmodulina

L-arginina
S

ON

L-citrulina

ON ON
ON Cinasa inactiva Cinasa activa cGM Protena Protena PO Relajacin Ca++ Ca++ Ca++

Msculo liso vascular GTP

GC
Mg++ PDE GM

Ingreso de Na+y K+ a los canales de Ca++

PLC= Fosfolipasa C, IP3= inosiltrifosfato, DAG= Diacilglicerol, SR= reticulo sarcoplsmico, sON=sintetasa de xido ntrico. ON= xido ntrico. Hb= hemoglobina, GC= guanilato ciclasa, GTP= guanosintrifosfato. cGMP= guanosinmonofosfato cclico, PDE= fosfodiesterasa, L-NMMA=L-N-monometil arginina, L-NIO= N-imino-etil-L-ornitina, L-NAME=L-nitroarginina metil ster, L-NAA= L-nitroamino arginina, Mg++ = Magnesio, Ca++= Calcio, PO4= Fosfato

Figura 25.

Sntesis y liberacin de xido ntrico.

210

xido ntrico

Estudios experimentales sugieren que el ON endgeno: 1) modula el tono basal en el pulmn fetal, 2) puede ser liberado por estmulos farmacolgicos; acetilcolina y fisiolgicos; aumento de PO2, ventilacin, 3) contribuye a la disminucin normal de las resistencias vasculares pulmonares (RVP) al nacimiento, 4) mantiene RVP bajas y modula la vasorreactividad en el pulmn posnatal normal, y 5) puede incrementar con la maduracin. La bioqumica y biologa molecular del ON y sON estn bajo una intensa investigacin, la va enzimtica que convierte L-arginina a L-citrulina y genera ON, es activa en muchos tipos de clulas, incluyendo clulas endoteliales, neuronas, neutrfilos, macrofagos activados, clulas beta pancreticas y bajo ciertas condiciones, clulas musculares lisas vasculares. Sin embargo, no todos los vasodilatadores actan a travs de mecanismos dependientes del endotelio. Los que actan independientemente parecen hacerlo directamente sobre el msculo liso vascular, por lo que estos vasodilatadores son usados para conocer la funcin del endotelio y tejido liso vascular en el feto y recin nacido sano y enfermo.

inhibe la liberacin de ON por las clulas endoteliales y del tejido vascular, este compuesto ha sido de gran ayuda en la investigacin del significado biolgico de la L-arginina: Debido a que no se puede prevenir por inhibidores de la L-arginina toda la relajacin dependiente de endotelio, esto, sugiri que hay ms de un FRDE. El ms probable mediador de relajacin dependiente de endotelio que no puede ser atribuido a la liberacin del ONDE se llama factor de hiperpolarizacin derivado del endotelio (FHDE). La hiperpolarizacin de membrana dependiente de endotelio ocurre en ambos sistemas, venoso y arterial. La elevacin del calcio en citoplasma en las clulas endoteliales y la calmodulina parecen ser importantes en la liberacin de FHDE. El mecanismo para iniciar su efecto en el msculo liso vascular es por activacin de los canales de K+. Aunque la naturaleza qumica del FHDE no se ha dilucidado completamente, se sugiere la posibilidad de que sea un metabolito lbil del cido araquidnico incluido en la va del P-450.

VASODILATADORES DEPENDIENTES DE ENDOTELIO

Acetilcolina, sustancia P, bradiquinina, difosfato de adenosina, pptido intestinal vasoactivo, histamina, tolazolina.

ENDOTELINAS
Las endotelinas (ET). La ET es un pptido de 21 aminocidos, que se obtiene por accin de la enzima convertidora de endotelina en la proendotelina en el espacio extracelular. Existen tres endotelinas, la ET-1, ET-2 y ET-3. En orden de vasoconstriccin la ET-1 = ET-2 > ET-3. La vasoconstriccin inducida por ET puede ser mediada por dos vas de sealamiento (regulada por protenas G, apertura de canales de calcio) y activacin de fosfolipasa C. La endotelina-1 es estable en la sangre, su vida media de siete minutos, es eliminada de la circulacin, su eliminacin es rpida por la circulacin pulmonar y renal. Se han demostrado dos protenas G unidas a los receptores de la ET-1, uno con alta especificidad para ET1 (receptor ETA), representa el receptor de msculo liso vascular. El segundo receptor se une a todas las isoformas del pptido (receptor ETB), no se expresa en el msculo liso vascular y parece representar al receptor endotelial relacionado a la produccin de prostaglandina I2 y ON. La estimulacin de la ET a los receptores ETB, no slo produce ON, tambin va estimulacin del cGMP, produce una
Las endotelinas (ET). La ET es un pptido de 21 aminocidos, que se obtiene por accin de la enzima convertidora de endotelina en la proendotelina en el espacio extracelular.

VASODILATADORES INDEPENDIENTES DE ENDOTELIO

Nitroprusiato de sodio, factor natriurtico auricular, isoproterenol, prostaciclina, 8-bromoguanosina, monofosfato, xido ntrico.

FACTORES QUE DISMINUYEN EL ON

Disminuyen la sntesis: Hipoxia, L-N- monometil arginina, (L-NMMA), L- nitroarginina metil ster (L-NAME), N-imino-etil-L-ornitina (LNIO), L- nitro amino arginina (L-NAA). Inhibidor de receptor: azul de metileno. Inactiva xido ntrico: Hemoglobina, mioglobina, hiperoxia, radicales libres de oxgeno, catecolaminas, hidroquinona, fenidona. Estudios in vitro indican que la L-NMMA, es un inhibidor competitivo de la sON, tambin

211

PAC Neonatologa-1

Libro 3

Se han informado cuatro alteraciones principales con respecto a toxicidad por iON: Lesin pulmonar parenquimatosa inducida por oxidantes, produccin de metahemoglobina, inhibicin de agregacin plaquetaria.

disminucin inhibitoria de la retroalimentacin de la liberacin de la ET-1.5-12,16 Pepke-Zaba y col. Fueron los primeros en reconocer la potencial aplicacin de ON como terapia inhalada para la hipertensin pulmonar en adultos.13 En 1992, dos informes describieron los efectos agudos del iON en la hipertensin arterial pulmonar del recin nacido (HPPRN) grave. Roberts y col. informaron que el iON a 80 ppm mejor la oxigenacin pre y posductal sin cambios en la presin arterial de dixido de carbono, y presin sistmica en cinco de seis recin nacidos (RN) con HPPRN grave. El iON fue suspendido despus de breve exposicin y cinco de seis pacientes posteriormente requirieron manejo con ECMO. Al mismo tiempo Kinsella y col. informaron los efectos del iON en 9 RN con HPPRN que haban calificado para ECMO, con la diferencia que usaron dosis bajas de iON 10-20 ppm, los pacientes mejoraron rpidamente en oxigenacin y en sus signos ecocardiogrficos de hipertensin pulmonar sin hipotensin sistmica, tres pacientes tratados por breve tiempo requirieron ECMO, sin embargo en seis pacientes tratados con iON a 6 ppm por 24 horas mostraron sostenida mejora en oxigenacin a travs del periodo de estudio y se recuperaron sin ECMO.15 Los hallazgos anteriores propiciaron la realizacin de varios estudios multicntricos en el mundo. Protocolo de iON, en este captulo se describe el que se usa en el Departamento de Neonatologa del Hospital Infantil de Mxico propuesto por Kinsella y col. en recin nacidos a trmino o cercanos a trmino (se sugiere ver captulo de HPPRN). a) Se inicia inhalacin de ON a 20 partculas por milln (ppm), por 30 minutos. Se trata de mantener constantes los ndices de ventilacin mecnica convencional y/o ventilacin alta frecuencia los primeros 30 minutos de tratamiento con iON. b) Los pacientes que permanezcan con PaO2 < 60 torr despus del tratamiento con 20 ppm de iON, se incrementa a 40 ppm por una hora y despus de este periodo el iON se disminuir a 20 ppm por cuatro horas. c) En pacientes con buena evolucin a las cuatro horas, la concentracin de iON se disminuir a 6 ppm, la cual se continua disminuyendo progresivamente por el resto del periodo del tratamiento. La concentracin

resultante del iON es verificada en el monitor de ON (mtodo qumico). Se decide duracin mnima de tratamiento con iON de 24 horas porque aunque es posible que una breve exposicin < 24 horas a ON podra resultar en mejora sostenida en HPPN, muchos de los pacientes tratados han presentado labilidad vascular pulmonar durante este periodo, con alto riesgo de volverse a presentar HP. Adems, este tiempo permitir cambios en los ndices de ventilacin tanto convencional y/o alta frecuencia. La duracin total del tratamiento, en general es menor de cinco das, aunque hay excepciones (hipoplasia pulmonar). Se debe considerar cuando el tratamiento es mayor de cinco das o poca respuesta al uso de iON, la presencia de displasia alveolocapilar. Se puede suspender el iON si; a) FiO2 es 0.40 con PaO2 > de 60 mm Hg, b) No existe evidencia de que se vuelva a presentar HP, c) Incremento no mayor de FiO2 de 15% despus del retiro de iON. Se debe medir metahemoglobina y NO2 a las cuatro horas de haber iniciado el tratamiento con iON y despus cada 24 horas o antes si as lo amerita hasta suspenderlo. Es indicacin de suspender el iON cuando: a. Los niveles de metahemoglobina excedan del rango normal. Niveles sostenidos mayores de 10% en dos muestras con seis horas de intervalo. b. Niveles de NO2 que excedan 5% c. Falla del tratamiento con iON

TOXICIDAD
Se han informado cuatro alteraciones principales con respecto a toxicidad por iON: 1. Lesin pulmonar parenquimatosa inducida por oxidantes. 2. Produccin de metahemoglobina. 3. Inhibicin de agregacin plaquetaria. El ON que se produce en el endotelio vascular, difunde hacia la pared de los vasos, y hacia su luz, ingresando al interior de las plaquetas, este ON inhibe la agregacin plaquetaria, disminuyendo la coagulacin. 4. Efecto inotrpico negativo. Las enfermedades pulmonares que incluyen inflamacin, aumentan la formacin de radical superxido (O2-) del oxgeno. ON reacciona con O2- para formar peroxinitrito,

212

xido ntrico

un compuesto potencialmente citotxico. Recientemente se ha informado que los metablitos del oxgeno y derivados de los xidos de nitrgeno pueden producir lesin celular epitelial, peroxidacin lpidica y alteracin en las protenas del surfactante in vitro.17,18 Sin embargo, otros experimentos han sido incapaces de encontrar estos efectos adversos. Los niveles de seguridad recomendados para exposicin a ON y sus productos de oxidacin son 25 ppm para ON y 5 ppm para NO2 por un periodo de ocho horas,19,20 estos informes estn basados en estudios de animales saludables o voluntarios con pulmones sanos. No hay niveles de seguridad en los RN con enfermedad pulmonar. Sin embargo, estudios en neonatos en los que se reduce la conversin de ON en NO2 sugieren que exposicin controlada a ON puede ser segura.14 La Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos de Amrica evalu dos grandes estudios aleatorios multicntricos, controlados, de RN de trmino y cercanos a trmino con insuficiencia respiratoria hipoxmica que mostraron mejora con el tratamiento con iON. El Grupo de Estudio de iON Neonatal document que iON reduce la necesidad de ECMO sin incremento de anormalidades de neurodesarrollo, conducta y mdicas a los dos aos de edad. Estos resultados fueron corroborados por el estudio del Grupo de Investigacin de iON Clnico, en el cual el iON redujo la necesidad de ECMO y la incidencia de enfermedad pulmonar crnica. El iON, no fue efectivo en nios con hernia diafrgmatica congnita (HDC). La insuficiencia respiratoria hipoxmica en pacientes con HDC es compleja, incluye hipoplasia pulmonar, disfuncin de surfactante, anormalidades estructurales y funcionales del lecho vascular pulmonar y disminucin del tamao y funcin del ventrculo izquierdo, esto ltimo puede ser la causa de la poca respuesta a iON. Los informes que se han publicado hasta la fecha sobre la utilizacin de iON en RN pretrmino con hipoxemia sugieren que dosis bajas de iON mejora la oxigenacin ms no la supervivencia por lo que se requieren mayor cantidad de estudios aleatorios sobre el uso de iON en los RN pretrmino debido a que ellos pueden presentar con mayor frecuencia efectos txicos que los RN a trmino o cercanos a trmino.

Es de gran importancia que los RN que cursen con insuficiencia respiratoria en donde ha fallado el apoyo ventilatorio convencional, sean trasladados para su tratamiento a una institucin que cuente con disponibilidad inmediata de personal, incluyendo mdicos, enfermeras e inhaloterapistas que tengan adecuada experiencia en el manejo de diferentes modos de ventilacin y nuevas terapias en el tratamiento de hipoxemia refractaria, as como apoyo radiolgico y de laboratorio.21,22 El iON ha probado tambin su eficacia en el tratamiento de pacientes con HP y falla de ventrculo derecho (VD) despus de ciruga cardiaca, su selectiva vasodilatacin pulmonar reduce la poscarga del VD, mejorando su fraccin de eyeccin y el gasto cardiaco sin disminuir la presin arterial sistmica. Se provoc un gran incremento en el precio del iON despus que se aprob su uso por la FDA el 12 de diciembre de 1999 y la Agencia de Equipo Mdico Europea en 2001. Esto ha hecho que se empiecen a buscar nuevas alternativas con otros vasodilatadores inhalados (drogas donadoras de ON) como: Prostaglandinas. Se unen a los receptores de la superficie celular, los cuales son parte de la superfamilia de la G-protena, produciendo activacin de la adenilato-ciclasa. Debido a que el pulmn remueve ms de 70% de la PGE-1 cuando se ministra por va endovenosa, se ha sugerido que la PGE-1, puede actuar como vasodilatador selectivo, sin embargo, otros investigadores no han sido capaces de confirmarlo. Prostaglandina I2 (epoprostenol, prostaciclina, flolan, prostaglandina I2). La prostaciclina es un miembro de los mediadores de los lpidos derivado del cido araquidnico, sintetizado predominantemente en las clulas endoteliales, adems es el ms potente inhibidor plaquetario conocido, estimula la liberacin endotelial del ON y a su vez el ON aumenta la produccin de PGI 2 en las clulas del msculo liso de la arteria pulmonar humana. Las prostaglandinas inhaladas tienen potenciales ventajas sobre iON; como la falta de toxicidad de sus metabolitos y que el aparato para su administracin es muy barato y rpidamente disponible en cualquier hospital. Inhibidores de fosfodiesterasa. El cGMP es rpidamente metabolizado por fosfodieste-

Las prostaglandinas inhaladas tienen potenciales ventajas sobre iON; como la falta de toxicidad de sus metabolitos y que el aparato para su administracin es muy barato y rpidamente disponible en cualquier hospital.

213

rasas, terminando el efecto del ON, ON Ichinose y col. demostraron que estos inhibidores inhalados de la clase tipo 5 (zaprinast y sildenafil) no slo aumentan el efecto del iON cuando se combinan, sino que producen selectiva vasodilatacin pulmonar cuando se administran solos, aunque pueden producir hipotensin sistmica cuando se dan dosis mximas de al-

guno de ellos como zaprinast. Tambin se han estudiado nitroprusiato de sodio y nitroglicerina. Actualmente la elaboracin de drogas donadoras de ON es una rea muy activa en investigacin, tratando de encontrar agentes que puedan tener aplicacin clnica y puedan evidenciar mayores ventajas que el uso de iON.23 (se sugiere ver captulo HPPRN)

Evaluacin radiolgica del trax en el recin nacido

Dra. Hilda Palafox Vzquez Dina Villanueva Garca

INTRODUCCIN
El estudio de imagen ms solicitado en las unidades de cuidados intensivos neonatal es la radiografa de trax, debido al gran nmero de pacientes que presentan insuficiencia respiratoria.1 La sintomatologa clnica de las diferentes entidades puede ser poco definida y por lo tanto es el estudio radiogrfico de trax uno de los estudios ms importantes para establecer el diagnstico. La etiologa de la insuficiencia respiratoria se puede agrupar en tres amplias categoras; a) Los padecimientos que requieren de un tratamiento mdico como el sndrome de dificultad respiratoria, la taquipnea transitoria del recin nacido, el sndrome de aspiracin de meconio y la neumona entre otras. b) Los padecimientos que requieren correccin quirrgica como las hernias diafragmticas, las fstulas traqueoesofgicas, la enfermedad adenomatoidea qustica etc., y c) Los padecimientos de etiologa cardiolgica.

Figura 26. Trax normal, se observan los campos pulmonares hiperlucidos con poca definicin de la trama broncovascular.

RADIOGRAFA NORMAL
El pulmn neonatal normalmente expandido tiene un aspecto radiotransparente excepto, en las regiones hiliares y parahiliares en donde las estructuras vasculares, bronquiales e hiliares producen un leve aumento de la densidad, que no es tan aparente como en los nios mayores, este aspecto pulmonar caracterstico es ms evidente en los nios pretrmino donde existe una franca tendencia de los pulmones a ser hipertransparentes y con poca definicin de las estructuras vasculares perifricas. (Figura 26). Tcnicamente es necesario utilizar tcnicas con bajo kilovoltaje y cuidar que la exploracin tenga un grado adecuado de inspiracin para evitar que la distorsin pueda sugerir una enfermedad cardiaca o pulmonar grave.2

Entre las variantes normales es comn observar las cisuras interlobulares especialmente del lado derecho. Por otra parte debido a la flexibilidad de la trquea es comn encontrarla desviada a la derecha o a la izquierda en relacin con los movimientos del cuello. El pulmn pseudohipertransparente se debe a la rotacin del trax que provoca del lado al que se rota, un aumento de la transparencia. Los pliegues cutneos son el artefacto ms comnmente observado en los recin nacidos, con mayor frecuencia se observa en recin nacidos pretrmino, se producen al plegarse la piel sobre el chasis o la mesa de rayos X y pueden observarse como una lnea vertical que se extiende por fuera del trax hasta el aire exterior o hasta el abdomen sobrepasando el hemidiafrgma. El timo se observa en la proyeccin anteroposterior como un ensanchamiento mediastinal que frecuentemente se confunde en sus bordes con los de la silueta cardiaca, puede presentar una gran variedad de formas y modificarse con la inspiracin y la espiracin, como seran; una separacin muy clara con la

El pulmn neonatal normalmente expandido tiene un aspecto radiotransparente excepto, en las regiones hiliares y parahiliares en donde las estructuras vasculares, bronquiales e hiliares producen un leve aumento de la densidad, que no es tan aparente como en los nios mayores, este aspecto pulmonar caracterstico es ms evidente en los nios pretrmino donde existe una franca tendencia de los pulmones a ser hipertransparentes y con poca definicin de las estructuras vasculares perifricas.

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Libro 3

1)Radio-opacidad acentuada, que es menos aparente cuando el paciente se encuentra con ventilacin asistida, 2) Presencia de infiltrado fino granular que ocasiona las imgenes caractersticas de "vidrio esmerilado" (Figura 27) como resultado de la visualizacin de los bronquiolos terminales distendidos y conductos alveolares secundarios a atelectasia alveolar generalizada y, 3) Presencia de broncograma areo, que se extiende hasta las porciones distales del pulmn. Las manifestaciones radiogrficas estn dadas por la gravedad de la enfermedad.

silueta cardiaca que puede ser unilateral o bilateral o la clsica imagen de la " vela marina" que es ms comn observar en el lado derecho. En las proyecciones laterales el timo ocupa el espacio mediastinal anterior y superior la silueta cardiaca es redondeada y con aumento en sus dimensiones.

SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA (SDR)

El SDR, es uno de las causas ms frecuentes de dificultad respiratoria en el recin nacido (RN) y la segunda causa de mortalidad en este periodo, slo precedida por malformaciones congnitas. Su incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional, afecta entre 60-80% de los RN pretrmino entre 24- 28 semanas de gestacin, aunque tambin puede afectar al RN cercano a trmino o de trmino se presenta en RN > 36 semanas de gestacin en 5%.

piracin al exhalar contra una glotis cerrada, retracciones, el RN utiliza los msculos accesorios de la respiracin para ayudar a superar el incremento de la presin requerida para tratar de proporcionar un adecuado volumen al pulmn y cianosis, esto es un reflejo de la alteracin en oxigenacin en la cual hay ms de 5 g/dL de hemoglobina desoxigenada. A la exploracin fsica se auscultan ruidos respiratorios disminuidos en ambos hemitrax, con frecuencia se presentan alteraciones hemodinmicas (llenado capilar prolongado e hipotensin arterial), hay mayor gravedad cuando se asocia a asfixia, hipotermia y acidosis.

SIGNOS RADIOGRFICOS
1)Radio-opacidad acentuada, que es menos aparente cuando el paciente se encuentra con ventilacin asistida, 2) Presencia de infiltrado fino granular que ocasiona las imgenes caractersticas de "vidrio esmerilado" (Figura 27) como resultado de la visualizacin de los bronquiolos terminales distendidos y conductos alveolares secundarios a atelectasia alveolar generalizada y, 3) Presencia de broncograma areo, que se extiende hasta las porciones distales del pulmn. Las manifestaciones radiogrficas estn dadas por la gravedad de la enfermedad.3,4 (Figura 28). Es frecuente que existan complicaciones como barotrauma, apertura de conducto arterioso o broncodisplasia pulmonar (Figuras 29 y 30)

FISIOPATOLOGA
Su alteracin fundamental es un dficit de surfactante (se produce en las clulas tipo II de los alvolos pulmonares), en la interfase aire-lquido, en el alvolo pulmonar que produce un aumento en la tensin superficial, con tendencia al colapso alveolar al final de la espiracin, disminucin de la distensibilidad pulmonar y de la capacidad funcional residual lo que altera el intercambio gaseoso. Se presenta hipoxemia por la aparicin de cortocircuitos intrapulmonares de derecha-izquierda, con aumento de la permeabilidad capilar por dao endotelial capilar y epitelial alveolar con fuga plasmatica alveolar y la formacin de clulas necrticas y fibrina lo que produce un material eosinfilico llamado membranas hialinas.

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO (TTRN)

Las manifestaciones de dificultad respiratoria se presentan inmediatamente despus del nacimiento o en las primeras seis horas de vida, la sintomatologa frecuentemente es leve o moderada caracterizada por; taquipnea, quejido espiratorio, retracciones torcicas, en raras ocasiones cianosis. Existe el antecedente de cesrea, es difcil diferenciarlo del SDR pero en general los nios con TTRN, tienen sntomas menos graves que ceden en dos a tres das.

CUADRO CLNICO
Se inicia con dificultad respiratoria dentro de las primeras seis horas de vida, caracterizado por taquipnea, incrementa la frecuencia respiratoria tratando de compensar la disminucin en volumen corriente, aleteo nasal por disminucin de la resistencia de las vas areas superiores, quejido espiratorio, como intento de producir una presin positiva al final de la es216

FISIOPATOLOGA
Durante la vida fetal, los pulmones se expanden por un ultrafiltrado de lquido srico fe-

Evaluacin radiolgica del trax en el recin nacido

Figura 27. SDR campos pulmonares con infiltrado reticulonodular bilateral con prdida de la definicin de los contornos cardiacos.

Figura 30. Evolucin posoperatoria del paciente de la figura 29. Se observa mejora del infiltrado reticulonodular y rea cardiaca normal.

Figura 28. SDR Grado III con broncograma areo que se extiende hasta la periferia de los campos pulmonares.

tal. Durante y despus del nacimiento este lquido debe ser removido y reemplazado por aire. El paso del recin nacido por el canal de parto comprime el trax lo que ayuda a eliminar el lquido de los pulmones, los capilares y los linfticos ayudan a remover el lquido restante. La TTRN se ha asociado a remocin de lquido pulmonar lenta o incompleta, disminucin o falta de compresin torcica (cesrea) o disminucin del esfuerzo respiratorio (sedacin) e intervalos de trabajo de parto prolongados. La incidencia en Estados Unidos es de 11 x 1,000 nacidos vivos. Por definicin la TTRN no debe tener mortalidad ni morbilidad, cuando la sintomatologa se prolonga ms de cinco das debe hacerse diagnstico diferencial con sndrome de aspiracin de meconio, neumona neonatal, enfermedad cardiaca congnita, linfangiectasia congnita, policitemia etc.

Congestin parahiliar de tipo radiante simtrica, radiopacidad generalizada, en algunas ocasiones cardiomegalia leve y engrosamiento de cisuras predominantemente del lado derecho y derrame pleural leve, ocasionalmente el pulmn derecho se observa ms opaco que el izquierdo.

SIGNOS RADIOGRFICOS
Congestin parahiliar de tipo radiante simtrica, radiopacidad generalizada, en algunas ocasiones cardiomegalia leve y engrosamiento de cisuras predominantemente del lado derecho y derrame pleural leve, ocasionalmente el pulmn derecho se observa ms opaco que el izquierdo. La apariencia radiogrfica suele ser semejante a la del SDR pero la resolucin clnica y radiolgica es ms rpida y adems se presenta con mayor frecuencia en recin nacidos de trmino5 (Figura 31) 217

Figura 29. SDR complicado con apertura de conducto arterioso hay infiltrado reticulonodular y cardiomegalia global.

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Libro 3

y/o alta frecuencia), cuando se asocia con hipotensin arterial, disfuncin miocrdica facilita la persistencia de conducto arterioso y el no cierre de foramen oval con cortocircuito de derecha-izquierda complicndose con hipertensin pulmonar persistente lo que frecuentemente puede llevar a hipoxemia refractaria.

SIGNOS RADIOGRFICOS
Las imgenes varan segn el grado de aspiracin. En los casos leves la radiografa puede ser normal, pero clsicamente hay condensaciones alveolares bilateral que alternan con reas de sobredistensin pulmonar (Figura 32) infiltrados nodulares bilaterales que representan reas de atelectasia alveolar (ver captulo de SAM).3,6 (Figura 33)

Figura 31. TTRN, RN de trmino con 6 horas de vida extrauterina, se observa sobredistensin de campos pulmonares con infiltrado intersticial leve y cardiomegalia.

Las imgenes varan segn el grado de aspiracin. En los casos leves la radiografa puede ser normal, pero clsicamente hay condensaciones alveolares bilateral que alternan con reas de sobredistensin pulmonar

SNDROME DE ASPIRACIN DE MECONIO (SAM)

El SAM, se produce como consecuencia de la entrada de lquido amnitico teido con meconio a la va area distal y alvolos pulmonares, frecuentemente cuando el feto presenta sufrimiento fetal lo que le ocasiona "jadeo" y eliminacin de meconio.

FISIOPATOLOGA
La entrada de meconio a las vas areas condiciona aumento de la resistencia y distribucin irregular de la ventilacin alveolar, las partculas de meconio pueden actuar como un mecanismo de vlvula produciendo reas de sobredistensin con el riesgo de rotura alveolar como neumotrax y neumomediastino.

Figura 32. RN de trmino con SAM, se observa zona de sobredistensin basal del lado derecho y presencia de infiltrado alveolar asimtrico

CUADRO CLNICO
Se presenta con mayor frecuencia en RN postrmino con signos de dificultad respiratoria de diferente gravedad, segn la cantidad de meconio aspirada, se complican fcilmente con neumotrax y neumomediastino. En los casos graves se produce disminucin de la distensibilidad pulmonar por la inactivacin del surfactante y por la reaccin inflamatoria por la presencia del meconio en el alvolo. Los casos ms graves presentan hipercarbia e hipoxemia desde las primeras horas de vida, requiriendo ventilacin mecnica (convencional 218

Figura 33. Infiltrado alveolar bilateral predominante en el lado derecho que muestra el aspecto caracterstico en parche del SAM.

Evaluacin radiolgica del trax en el recin nacido

NEUMONA NEONATAL
Es un cuadro de insuficiencia respiratoria grave, que inicia en las primeras 48 horas de vida y generalmente se asocia a un cuadro infeccioso generalizado con alteracin metablica y hemodinmica que puede conducir a disfuncin multiorgnica. Los microorganismos ms frecuentemente implicados son estreptococo del grupo B (agalactiae), bacilos gramnegativos como Escherichia coli, Klebsiella y Pseudomonas, Listerias, Hemophilus, Chlamydia trachomatis y Cndida albicans etc. Estos microorganismos colonizan la vagina materna y en caso de rotura prematura de membranas colonizan e infectan al feto.
1) ndulos difusos pequeos, 2) Infiltrado grueso dispuesto en forma de placas 3) Pulmones difusos y 4) Lesiones parahiliares intersticiales que pueden complicarse formando zonas de necrosis pulmonar y neumatoceles

Figura 35. Neumona por estafilococo, complicada con mltiples zonas de necrosis pulmonar.

CUADRO CLNICO
Es indistinguible de una sepsis precoz, la cual cursa frecuentemente con hipotensin, apnea, insuficiencia respiratoria grave e hipoxemia.

SIGNOS RADIOGRFICOS
Los hallazgos radiolgicos son muy variados, pueden observarse consolidaciones lobulares, pero lo ms comn es que existan algunos de los siguientes patrones 1) ndulos difusos pequeos, 2) Infiltrado grueso dispuesto en forma de placas (Figura 34) 3) Pulmones difusos y 4) Lesiones parahiliares intersticiales3,6 que pueden complicarse formando zonas de necrosis pulmonar y neumatoceles (Figuras 35 y 36).

Figura 36. Neumona con extenso neumatocele basal derecho.

FUGAS AREAS
Las caractersticas anatmicas del parenquima pulmonar del RN lo hacen muy vulnerable a la aparicin de aire extraalveolar. El paso de aire a travs del espacio intersticial se ve favorecido por la disminucin de fibras elsticas, permitiendo que el aire diseque los espacios perivasculares, llegando al espacio pleural, mediastinal, pericrdico, peritoneal y al tejido celular subcutneo. Segn el espacio donde se localice este aire, se presentaran diferentes cuadros clnicos. Se puede producir aire extraalveolar en RN 1) Sanos por las altas presiones que se necesitan durante las primeras inspiraciones al nacimiento para lograr adecuada expansin pulmonar o durante maniobras de reanimacin con presin positiva intermitente, 2) Secundario a manejo dinmico de presiones ins219

Figura 34. Neumona neonatal, hay infiltrado de tipo alveolar bilateral con predominio en el lado derecho.

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Libro 3

Figura 39. Enfisema mediastinal grave con acumulacin importante de aire en mediastino superior.

NEUMOTRAX
Figura 37. Neumotrax a tensin con colapso pulmonar derecho, hay desviacin de estructuras mediastinales a la derecha y abatimiento del hemidiafrgma derecho.

Se produce cuando el aire extraalveolar llega al espacio pleural, debe sospecharse cuando un RN esta con ventilacin mecnica y presenta deterioro brusco, con disminucin de los ruidos respiratorios en un hemitrax, desplazamiento del latido cardaco hacia el lado contrario, con hipoxemia e hipercarbia.

SIGNOS RADIOGRFICOS
El nico signo es un aumento en la radiolucidez del hemitrax afectado 3,6 (Figura 37)

ENFISEMA INTERSTICIAL PULMONAR

Aparece en los RN pretrmino muy inmaduros que cursan con SDR y estn con ventilacin mecnica.
Figura 38. Enfisema intersticial grave del lado izquierdo. Se observa el clsico aspecto serpentinoso con multiples burbujas areas que se extinden hasta la periferia pulmonar.

SIGNOS RADIOLGICOS
Aparecen pequeas "burbujas" uni o bilateral, secundario al acmulo de aire intersticial (Figura 38) las colecciones "serpentinosas" de aire a lo largo de las vainas broncovasculares aparecen como burbujas tortuosas dando un aspecto bastante caracterstico.7 (Figura 39)

piratoria y espiratoria, 3) Patologa pulmonar previa (con SAM, SDR, hipoplasia pulmonar) que son tratados con ventilacin mecnica. 220

Evaluacin radiolgica del trax en el recin nacido

NEUMOMEDISTINO
Se produce cuando el aire extraalveolar ocupa el mediastino, produciendo tonos cardiacos y murmullo vesicular disminuidos.

NEUMOPERICARDIO
Es el acumulo de aire en el espacio pericrdico, el cuadro clnico es el de un RN muy grave al que se le ha dejado de auscultar el latido cardaco, pese a existir seal elctrica en el monitor. Estos RN tienen el riesgo de taponamiento cardaco. (Figura 41)

SIGNOS RADIOLGICOS
Se caracteriza por un halo hiperlcido, que bordea la silueta cardaca y eleva el timo, dando lugar a la tpica imagen en "vela de barco". (Figura 40)

DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Es una enfermedad pulmonar crnica que se desarrolla con mayor frecuencia en el RN pretrmino. Se define como una dependencia a oxgeno a los 28 das de edad acompaado por alteraciones radiolgicas o alternativamente dependencia a oxgeno a las 36 semanas de edad gestacional para los RN muy pretrmino. La incidencia depender de la definicin utilizada en la poblacin estudiada, aunque permanece entre 20-40%, siendo menor en los RN de trmino. Se han implicado varios factores que producen lesin pulmonar: barotrauma, por presin inspiratoria mxima, volutrauma, por manejo de gran volumen pulmonar, atelectrauma, por presin inspiratoria (PIM) y presin positiva al final de la espiracin (PEEP) inadecuados y biotrauma, activacin de cascada inflamatoria que asociados a imbalance entre oxgeno y antioxidantes, Inflamacin, in-

Figura 40. Neumopericardio, obsrvese el halo radiolcido que rodea la silueta cardiaca. Hay enfisema intersicial en la base pulmonar derecha.

Figura 41. Dos pacientes con enfisema intersticial grave del lado derecho muestra tambin neumotrax.

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PAC Neonatologa-1

Libro 3

Zonas de hiperaireacin con tejido pulmonar no-homogneo y mltiples lneas finas que se extienden a la periferia.

feccin, alteraciones en nutricin, exceso de lquidos parenterales e historia familiar de atopia, asma bronquial y HLA2.

dad pulmonar en un inicio puede estar disminuida por la presencia de atelectasias, ms en estadios tardos por atrapamiento de aire se aumenta. La CFR.4

FISIOPATOLOGA
Cambios cardiovasculares. La circulacin pulmonar es anormal por degeneracin y proliferacin de las clulas endoteliales e hipertrofia del msculo medio, extensin perifrica del msculo liso y obliteracin vascular.

SIGNOS RADIOLGICOS
Zonas de hiperaireacin (Figura 42) con tejido pulmonar no-homogneo y mltiples lneas finas que se extienden a la periferia.7

CUADRO CLNICO
La sintomatologa depender del estadio de la DBP, caracterizado por dependencia prolongada de oxgeno, polipnea, aleteo nasal, tiros intercostales. Con incremento en la resistencia pulmonar, aumento del trabajo respiratorio y alteracin en ventilacin-perfusin. La capacidad funcional residual (CFR) y la distensibili-

SNDROME DE MIKITY-WILSON
Es una forma de enfermedad pulmonar crnica en RN pretrmino, que se caracteriza por un rpido desarrollo de enfisema a los pocos das de nacido, estos RN requieren de tiempo prolongado de ventilacin y oxgeno, es realizar diagnstico diferencial con DBP porque ambos se presentan en RN pretrmino y los cambios radiolgicos y anatomopatolgicos son seme-

Muy semejantes a los de DBP, aunque se presentan con mayor frecuencia pequeas imgenes qusticas

Figura 42a,b,c,d. Evolucin radiolgica de broncodisplasia pulmonar en RN de pretrrmino, en la figura A se observan datos de SDR al primer da de vida extrauterina (estadio 1). En la figura B a los 10 das persiste el infiltrado reticulonodular severo (estadio 2). En la Figura C a los 20 das hay zonas hiperaereadas en base derecha y regin retroesternal con presencia de infiltrado reticular e imgenes redondeadas (estadio 3). En la Figura D a los 55 das se observan los cambios clsicos de displasia pulmonar con atrapamiento de aire abatimiento de hemidiafragmas, cardiomegalia y fibrois (estadio 4).

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Evaluacin radiolgica del trax en el recin nacido

jantes, por lo que nos debe guiar el tiempo de aparicin. Recientemente se ha correlacionado significativamente con evidencia de inflamacin intrauterina. Takami y col. han informado un caso con niveles elevados de KL-6 (marcador srico que refleja dao alveolar en neumona intersticial y fibrosis pulmonar).

SIGNOS RADIOGRFICOS
Muy semejantes a los de DBP, aunque se presentan con mayor frecuencia pequeas imgenes qusticas (Figura 43).8

HERNIA DIAFRGMATICA CONGNITA (HDC)

Se presenta cuando existe falla en el cierre correcto del diafragma. La hernia diafragmtica ms comn en el RN es la posterolateral o de Bochdalek, es cinco veces ms frecuente del lado izquierdo que del derecho debido a la presencia del hgado en este ltimo lado. El grado de hipoplasia ipsilateral se relaciona
Figura 43. Sndrome de Mikity. Infiltrado difuso y desigual, con cambios qusticos pequeos.

Figura 44. En la figura de la derecha se observa un gran defecto diafragmtico con elevacin del hemidiafrgma derecho y asas intestinales en cavidad torcica. En el lado izquierdo la imagen clsica de hernia diafrragmtica izquierda. Obsrvese que en ambas radiografas hay ausencia de asas intestinales en cavidad abdominal.

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Libro 3

con el tamao de la hernia y el estadio de desarrollo fetal en que se present. Existen casos en los que las hernias son tan grandes que producen hipoplasia pulmonar contralateral.

CUADRO CLNICO
Puede existir historia de polihidramnios, se presenta a los pocos minutos de nacer, signos de dificultad respiratoria y cianosis, aunque el inicio de la sintomatologa puede presentarse despus de varios das. Frecuentemente el RN presenta un abdomen "excavado", con gran disminucin de los ruidos respiratorios en hemitrax izquierdo, auscultacin de latido cardiaco en el hemitrax derecho. Se han encontrado anomalas en cariotipo en 4% de los RN aunque tambin se puede asociar a alteraciones no cromosmicas como el sndrome de Lange.

gado y grueso, as como de algunos rganos slidos en la cavidad torcica, del lado derecho solo el hgado y una porcin de coln tienden a herniarse. Las hernias bilaterales son poco frecuentes y usualmente son fatales. La HDC, se caracteriza por diferente grado de hipoplasia pulmonar con incremento de la muscularizacin intraacinar de las arterias, en casos muy graves se presenta hipoplasia ventricular izquierda, el hipoflujo sanguneo capilar es por la vasorreactividad pulmonar y por la disminucin de la luz en la vasculatura pulmonar. La HDC, se presenta en 1 de cada 2004000 nacidos vivos y explica el 8% de todas las anomalas congnitas mayores, el riesgo de recurrencia es de 2%, en algunos casos con patrn autosmico recesivo.

SIGNOS RADIOLGICOS
La colocacin de una sonda orogstrica previo a la toma de radiografa de trax, ayudar a determinar la posicin del estmago, se observan intestinos llenos de agua o de aire en el hemitrax izquierdo y los latidos cardiacos que se auscultan en hemitrax derecho estan dados por el desplazamiento de la silueta cardiaca hacia la derecha.9 (Figura 44)

FISIOPATOLOGA
Existen tres tipos de HDC. Hernia posterolateral de Bochdaleck (90% de los casos) la cual se presenta aproximadamente a las seis semanas de gestacin, la anterior o de Morgagni y la hernia hiatal. Las hernias del lado izquierdo permiten el desplazamiento del intestino del-

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Respuestas
AUTOEVALUACIN INICIAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. a c e b a d e e b d b e 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. e a d e e b b a c e a e 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. d e c b e e e e a d e

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