Episodio de posible amenaza a la vida-ALTE Gua de practica clnica-2005 Comit en sndrome de muerte sbita del lactante Asociaci n Latinoamericana

de !ediatra
Introduccin A pesar de los avances en el conocimiento mdico los lactantes "ue presentan un episodio de posible amenaza a la vida son un enorme desa#i para el clnico pediatra$ El concepto de ALTE o Episodio de posible amenzada a la vida %del in&ls' Apparent Li#e T(reatenin& Event)* describe una multiplicidad de #actores observados por la persona "ue cuidaba a un ni+o al momento de suceder el episodio$ ,ic(a entidad #ue de#inida en el a+o -../ por el 0nstituto 1acional de 2alud de los Estados 3nidos de 1orteamrica$ ,esde entonces* se (a de4ado de utilizar el concepto de 5near-miss by SIDS5 con el ob4etivo de eliminar una posible asociaci n con el sndrome de muerte sbita del lactante %262L)$ E7iste en la literatura an&losa4ona un importante nmero de consensos 8 publicaciones relacionados con el tema$ Este in#orme sintetiza el traba4o realizado por el Comit de muerte sbita in#antil de la Asociaci n Latinoamericana de !ediatra* "ue tiene como ob4etivo estandarizar desde su nomenclatura al idioma castellano* su de#inici n* metodolo&a de estudio 8 tratamiento* a travs de una &ua de practica clnica$

Definicin' Es a"uel episodio inesperado 8 brusco "ue alarma al observador pues correspondera a una situaci n de ries&o de muerte* caracterizado por uno o m9s de los si&uientes si&nos: compromiso de la actividad respiratoria %cese respiratorio* a(o&o o so#ocaci n)* cambio de coloraci n % cianosis* palidez o rubicundez) 8;o alteraciones del tono muscular$ El ALTE no es una enfermedad especifica en s misma, sino una forma de presentacin clnica de diversos problemas o patologas. Las causas in#ormadas oscilan entre dia&n sticos reconocidos como re#lu4o &astroeso#9&ico* mal#ormaciones* in#ecci n respiratorias o sistmicas %por e4emplo* in#ecci n por bordetella pertussis* en#ermedad por virus sincicial respiratorio* sepsis* miocarditis viral* etc$)* (asta el abuso in#antil e into7icaciones$ Cual"uier causa "ue impresione al observador "ue lleva al ni+o sbitamente al borde de la muerte puede considerarse ALTE$ ,el 50< al =0< de los casos poseen una e7plicaci n mdica o "uirr&ica$ Las principales entidades relacionadas con el ALTE se detallan a continuaci n en orden decreciente se&n su incidencia 8 traba4os publicados$ Tabla 1. >Causas digestivas. ?e#$&astroeso#-0n#ecci n- mal#ormaci n$ Causas neurolgicas Basova&al$Convulsi n 0n#ecci n$ Causas respiratorias. 0n#ecci n* mal#ormaci n -5< C< @=<$ A-<

2.<$

--<

de va area

>Causas cardacas %arritmias) Trastornos del ritmo cardaco Causas metablicas Trastornos en el ciclo de la urea - o7idaci n mitocondrial !iscel"nea 2o#ocaci n accidental* into7icaci n* abuso$

@$5<

2$5<

2=<

A< 2

En relaci n a su #recuencia oscila desde el 2< de los ni+os internados en centros pedi9tricos como ocurre en Drancia* (asta el .*@ por mil nacidos vivos en 1ueva Eelanda$ 1in&uno de estos traba4os evala los episodios "ue se mane4aron de manera ambulatoria$ El ob4etivo de la evaluaci n de estos ni+os es intentar determinar la causa del ALTE$ El ALTE idiop9tico* se de#ine cuando dic(o episodio carece de e7plicaci n medica$ La (ospitalizaci n* los estudios iniciales 8 secundarios 8 muc(as veces la evoluci n clnica posterior al alta (ospitalaria pueden contribuir a establecer una causa especi#ica del evento$ Caractersticas Clasi#icamos para su mane4o practico inicial a los eventos se&n su &ravedad en ALTE ma8or: a a"uel episodio "ue revierte a travs de una estimulaci n vi&orosa o reanimaci n cardiopulmonar 8 ALTE menor: al episodio "ue revierte espont9neamente o a travs de una estimulaci n leve$ 3na (istoria clnica detallada* centrada en el problema 8 un e7amen #sico adecuado constitu8en los cimientos m9s importantes para la correcta elaboraci n dia&n stica

#istoria clnica centrada en el problema >Antecedentes patol &icos #amiliares: #allecimientos: trastornos &enticos* metab licos* cardiacos o nneurol &icos* patolo&a resp$obstructiva* ALTE o 262L* maltrato in#antil >Antecedentes perinatales* numero de &estaciones* embarazo deseado o no* nmero de partos* anemia durante el embarazo* controles durante el embarazo* antecedentes placentarios* tipo de parto* A!GA?* !eso al nacimiento 8 edad &estacional* 2u#$#etal a&udo* antecedentes maternos' Taba"uismo* alco(ol* dro&adicci n* #9rmacos$ >F9bitos &enerales 8 del sue+o* 1i+o in"uieto;tran"uilo* semiolo&a del sue+o' posici n en la "ue suele dormir* duerme en (abitaci n soloG* duerme en cuna;cama soloG* mientras duerme *permanece con la cara cubiertaG H2uda;transpira e7cesivamenteG H2e

mueve muc(o;pocoG H?onca (abitualmenteG* H!resenta pausas respiratoriasG* 3sa c(upete$ >Caractersticas alimentaras' 2ucci n dbil o di#icultosa* alimentaci n a (orario #i4o o a libre demandaG Tanto durante el da como en la noc(eG Lec(e materna o # rmula l9cteaG 2i es con lec(e materna' alimentado al pec(o o lec(e en biber n;mamadera;botellaG* toma el ni+o in#usiones* te* posici n* lactante re&ur&itadorG * eructa* es un ni+o vomitadorG Caractersticas del evento >El evento de ALTE* #ue precedido por #iebre* al&una en#ermedad* inmunizaciones* privaci n de sue+o* uso de al&n medicamento* cambios en la rutina del da o de la noc(e o cambios en el comportamiento del ni+o$ >H, nde ocurri G %casa* auto* cuna* so#9* cama de los padres) >HIuines estaban presentesG >Iue medidas se realizaron para cortar el eventoG >El episodio #ue en vi&ilia o sue+o >A "ue (ora ocurri el episodioG >Tuvo cambio de coloraci n en cara o cuerpoG >Iue postura ad"uiri %(iper o (ipotona)* movimientos anormalesG >HCu9nto tiempo duro el episodioG >Iue medidas tomo para abortarloG >Tuvo relaci n con la comida* llanto* posici n* etc$ >Como era el estado de conciencia lue&o del evento En la ma8ora de los casos* el an9lisis detallado del relato del episodio 8 el e7amen #sico e7(austivo orientar9n a la necesidad o no de (ospitalizaci n$ Consideramos "ue los episodios de ALTE menor* beni&no 8 con un e7amen #sico normal no re"ueriran (ospitalizaci n* s un se&uimiento ambulatorio adecuado$ ?eservamos e7clusivamente la (ospitalizaci n para a"uellos ni+os "ue presentaran episodios menores con #actores de ries&o % Tabla 2) 8 a"uellos "ue presentan episodios de ALTE ma8or$ Tabla $.ALTE menor con factores de riesgo

>?ecurrentes >Episodio de ALTE durante el sue+o >!rematuros con episodios de ALTE >Antecedentes de #amiliar con muerte sbita ine7plicada del lactante 8;o ALTE >Dactores de ries&o social >Dactores de ries&o para 262L %dro&adicci n materna* madre F0B* ci&arrillo* etc$)$

ALTE #ospitali%acin. &b'etivos generales >Jbservaci n del lactante 8 evaluaci n del vinculo madre-(i4o* tcnica alimentara* ritual para "ue se duerma 8 eventualmente* para "ue se despierte* etc$ >6onitoreo durante el sue+o con saturometria de pulso* re&istro &ra#ico 8;o memoria >Evaluaci n clnica completa >E79menes complementarios iniciales >E79menes espec#icos >Evaluaci n psicol &ica 8 mane4o de la ansiedad #amiliar >,ia&nostico 8 or&anizaci n del e&reso (ospitalario 2e recomienda un traba4o interdisciplinario para evaluar los casos de ALTE durante su (ospitalizaci n$ 2i estando el paciente internado se identi#ica la causa del ALTE* no se re"ueriran otras investi&aciones de laboratorio 8;o im9&enes e7cepto de "ue los episodios de ALTE se repitan a pesar de un adecuado tratamiento* El pediatra a car&o del &rupo interdisciplinario deber9 decidir "u e79menes deben o no realizarse considerando la (istoria clnica personal del ni+o a tratar* as como los resultados obtenidos en la evaluaci n #sica$ Los pasos detallados a continuaci n constitu8en s lo &uas practicas o pautas a se&uir % Tabla A)* se recomienda comenzar los estudios lue&o de -2 a 2@ (s de internacion 8 observaci n* en los casos "ue no se encuentre causa aparente$

Tabla (.Estudios Iniciales.

>Femo&rama con #ormula leucocitaria

>EAK-0ono&rama con cloro-Calcemia-enzimas (ep9ticas$ >Glucemia >Jrina completa 8 urocultivo >?adio&ra#a de T ra7 >Eco&ra#a cerebral >ECG con ,00 lar&a >Evaluaci n o#talmol &ica 8 e7amen intraocular con #ondo de o4o$ >,e&luci n 8 seriada eso#a&o&astroduodenal$ >2e&n criterio clnico' Jbtenci n de suero-orina-secreci n nasal 8 eventual LC?* para estudios bacteriol &icos-virol &icos* metab licos 8 to7icol &icos ,ebido a la multiplicidad de posibles causas del ALTE* si en este momento de la evaluaci n clnica* se cuenta con un dia&nostico* no e7iste 4usti#icaci n para realizar estudios cardiorespiratorios de rutina 8;o otros estudios considerados de ma8or comple4idad 8 costo$ Es importante considerar tambien "ue a pesar de determinar una patolo&a concomitante muc(as veces no implica "ue se (a determinado la causa$ En caso de no (aber encontrado causa al&una se deber9 continuar con los estudios secundarios %Tabla @)

Tabla ).Estudios *ecundarios >0nterconsulta con &astroenterolo&a 8 evaluaci n de ?e#lu4o &astroeso#a&ico >0nterconsulta con J?L -Endoscopia respiratoria-Larin&oscopia >0nterconsulta con Cardiolo&a 8 Ecocardio&ra#a >?ealizar estudios metab licos pendientes >0nterconsulta con 1eurolo&a 0n#$-EEG de sue+o 8 Estudio polisomno&ra#ico de sue+o con o7imetra de pulso >Estudio 8 ?7-Craneo#acial >Folter cardiolo&ico -TAC cerebral$ 1o se recomienda realizar los estudios de polisomno&r9#ico 8 la p( metra de manera simultanea$

ALTE recurrente e idiopatico Fa sido asociado con apneas obstructivas durante el sue+o* trastornos di&estivos* neurol &icos* trastornos metab licos* 2ndrome de 6unc(ausen por poderes o so#ocaci n inducida. 2e su&iere ampliar el plan de estudio a video electroence#alo&ra#a 8 ?esonancia ma&ntica nuclear$ En los casos de acidosis metab lica* amonio 8 l9ctico aumentado* (istoria #amiliar de ALTE; 262L* (ipo&lucemia 8;o Convulsiones* debemos pensar en en#ermedad metab lica en un ni+o con ALTE 8 realizar los estudios correspondientes En a"uellos casos de episodios recurrentes* severos observados siempre 8 nicamente por la misma persona 8 cu8a madre realizo numerosas internaciones en di#erentes (ospitales* sospec(ar 2ndrome de 6unc(ausen por poderes$

Condiciones para el egreso +ospitalario La persistencia de condiciones ambientales 8;o de cuidado del lactante inadecuadas contraindican el alta (ospitalaria* desde situaciones &enerales como son los problemas sociales "ue di#icultan los cuidados domiciliarios* (asta especi#icas de sue+o* como son la posici n ventral durante el sue+o* el taba"uismo materno o intra domicilio* el sobreabri&o del lactante 8 particularmente cubrirle la cara* el e7ceso de temperatura ambiental* la #ra&mentaci n 8 restricci n del sue+o 8;o prolon&aci n;#orzamiento de la vi&ilia$ % ver ane7o -) Los pacientes con ALTE secundario controlada la causa deber9n e&resar con el tratamiento especi#ico de su patolo&a de base* (aber realizado el curso de reanimaci n cardiopulmonar para padres 8;o cuidadores del ni+o 8 condiciones ambientales adecuadas con un pro&rama de se&uimiento clnico 8 red de emer&encias$ !onitoreo Domiciliario 1o e7iste en la actualidad un criterio aceptado por toda la comunidad cient#ica para determinar a "u ni+os debemos conectar a un monitor domiciliario$ 1o se (a publicado nin&n estudio en el "ue se apli"ue en #orma aleatoria el monitor cardiorrespiratorio a un &rupo de ni+os en ries&o* ni tampoco se (a comprobado "ue el monitoreo domiciliario pueda incidir en la disminuci n del ries&o del 262L en nin&uno

de los &rupos de ries&o - prematuros* (ermanos de vctimas del 262L 8 ni+os con ALTE$ !or lo &eneral* se considera la utilizaci n del monitoreo domiciliario cuando se detecta al&n sntoma clnico "ue as lo re"uiera 8 "ue constitu8a un alto ries&o de apnea o bradicardia recurrente o en casos de ALTE idipopatico$ !or lo tanto el Consenso su&iere el e&reso a travs de un pro&rama de monitoreo domiciliario % tabla 5) a los ni+os con ALTE idiopatico ma8or* ALTE secundario* (asta tener completamente de#inida 8 controlada la causa 8 a a"uellos ni+os con ALTE "ue persistan con episodios de apneas 8 bradicardia* du rante la (ospitalizaci n

Tabla ,. -rograma de !onitoreo domiciliario -$2e&uimiento clnico-psicol &ico del ni+o 8 su #amilia 2$6onitoreo domiciliario* durante* no menos de - mes sin episodios e idealmente pasadas situaciones de estrs$ % vacunaci n-in#ecciones respiratorias leves) A$2istema de comunicaci n tele# nica 8 sistema de emer&encias @$Lu&ar de derivaci n* inclu8endo el apo8o tcnico para el buen uso 8 adecuado #uncionamiento de los monitores %asistencia tcnica) 5$La condici n ideal del monitoreo es a"uel monitor cardio-respiratorio con saturaci n de o7&eno e idealmente &rabador de eventos* 02* bolsa 8 mascara para la edad$ /$Curso de ?C! para padres 8 cuidadores =$!autas de 2ue+o se&uro % e7plicar 8 entre&ar &r9#ico) C$Consentimiento in#ormado debe incluir una e7plicaci n clara a los padres "ue inclu8a aspectos del cuidado domiciliario

Ane.o 1.-autas de sue/o seguro -$!osici n supina durante el sue+o$ 2$Co(abitaci n ; no colec(o A$ Evitar el e7ceso de calor en la pieza donde duerme el ni+o- Evitar abri&arlo e7cesivamente durante el sue+o @$!ro(ibici n del uso de tabaco en el ambiente del beb

5$Evitar posiciones en las cuales la cabeza del beb "uede #le7ionadas contra el t ra7 para evitar estrec(amiento de la va area$ E4emplo bab8 seat* car seat* etc$ /$Colc( n duro 8 "ue no permita "ue la cabeza del bebe "uede atrapada entre el colc( n 8 la cuna$ Los brazos del beb deben "uedar por #ueras de la ropa con ello* se evita la posibilidad de cubrir la cabeza$ =$?espetar el ciclo natural de dormir 8 de despertar del lactante' no despertarlo ni impedir "ue se duerma

Comit0 en sndrome de muerte s1bita del lactante 2ALA-E Consenso realizado en el marco del B 2imposio Latinoamericano en muerte sbita del lactante, 4unio del 2005* Dlorian polis* Krasil$ Coordinador3 ,r$6anuel ?occa ?ivarola %Ar&entina) Integrantes3 ,ra$ Cecilia A&arin Crespo %C(ile)* ,ra$ 6arcela Kor&(ini %Ar&entina)* ,r$Drederic Camarasa !i"uer %Espa+a)* ,r$ Drancisco Dollett %Ar&entina)* )* ,ra$6a&da La(or&ue 1unes % Krasil)* ,r$ 6ario Alberto 6artnez Alc9zar %67ico)* ,r$,aro ?ubn 6atas 6artnez$ %67ico)* ,r$ Lui&i 6atturri %0talia)* ,ra$6aria E$6azzola %Ar&entina)* ,r$ Los Emilio Jlivera %Espa+a)* ,r$ !atricio !eirano % C(ile)* ,r$?a#aelle !iumelli % 0talia)* ,r$Alberto ?odr&uez %3ru&ua8)*,r$?omeo 2$?odr&uez %67ico)* ,ra$0vonne ?ubio%3ru&ua8)* ,ra$Ana !$2ilveira !in(o %Krasil)* ,r$Ale4andro LeniM%Ar&entina)* ,ra$Bir&inia Nanopa %3ru&ua8)* ,ra$Cristina 2cavone %3ru&ua8)$ Correspondencia' mrroccaOintramed$net$ar

Kiblio&ra#ia recomendada -$ Al-Nind8 F* CPt A %200A) E7treme cardiorespirator8 events in in#ants (ospitalized #or ALTE$ Am L ?esp Crit Care 6ed$ -/=' A/== 2$ American Academ8 o# !ediatrics %200A) Apnea* sudden in#ant deat( s8ndrome* and (ome monitorin&$ !ediatrics ---' .-@Q.-=

@$ Arad-Co(en 1* Co(en A* Tiros( E %2000) T(e relations(ip betReen &astroesop(a&eal re#lu7 and apnea in in#ants$ L !ediatr -A=' A2-QA2/ 5$ Arens ?* Gozal ,* Lain N %-..A) !revalence o# medium-c(ain ac8l-CoA de(8dro&enase de#icienc8 in t(e sudden in#ant deat( s8ndrome$ L !ediatr -22' =-5Q=-C /$ Arens ?* Gozal ,* Silliams LC* ,avidson-Sard 2L* Neens TG %-..A) ?ecurrent apparent li#e t(reatenin& events durin& in#anc8' a mani#estation o# inborn errors o# metabolism$ L !ediatr -2A' @-5Q@-C =$ Aria&no ?L* Guilleminault C* KaldRin ? %-.C2) 6ovements and &astroesop(a&eal re#lu7 in aRaMe term in#ants Rit( near-miss 20,2* unrelated to apnea$ L !ediatr -00' C.@QC.= C$ Kecro#t ,6J* T(ompson L6,* 6itc(ell EA %200-) 1asal and intrapulmonar8 (aemorr(a&es in sudden in#ant deat( s8ndrome$ Arc( ,is C(ild C5' --/Q-20 .$ Ker&man AK* ?a8 CG* !omero8 6A* Sa(l !S* KecMRit( LK %-.=2) 2tudies o# t(e sudden in#ant deat( s8ndrome in Nin& Count8$Sas(in&ton 000$ Epidemiolo&8$ !ediatrics @.' C/0QC=0 -0$ Ca##e8 L %-.=@) T(e R(iplas( s(aMen in#ant s8ndrome' manual s(aMin& b8 t(e e7tremities Rit( R(iplas(-induced intracranial and intraocular bleedin&s* linMed Rit( R(iplas(-induced intracranial and intraocular bleedin&s* linMed Rit( residual permanent brain dama&e and mental retardation$ !ediatrics 5@' A./Q@0A --$ CorRin 6L* Lister G* 2ilvestri L6* !eucMer 6* KrooMs LL* Sard 2L,* Funt CE* 1euman 6?* CroRell ,F* Colton T and T(e CF06E 2tud8 Group %-..C) A&reement amon& raters in assessment o# p(8siolo&ic Rave#orms recorded b8 a cardiorespirator8 monitor #or (ome use$ !ediatr ?es @@' /C2Q /.0 -2$ CPt A* Fum C* Krouillette ?T* T(emens 6 %-..C) Dre"uenc8 and timin& o# recurrent events in in#ants usin& (ome cardiorespirator8 monitors$ L !ediatr A-2' =CAQ =C. -A$ ,aniTls F* 1aulaers G* ,eroost D* ,evlie&er F %-...) !ol8somno&rap(8 and (ome documented monitorin& o# cardiorespirator8 pattern$ Arc( ,is C(ild C-' @A@Q@A/ -@$ ,avidson Sard 2L* Neens TG* C(an L2* C(ipps KE* Carson 2F* ,emin& ,,* Nris(na B* 6ac,onald F6* 6artin G0* 6eredit( N2* 6erritt TA* 1icMerson KG* 2toddard ?A* van der Fal AL %-.C/) 2udden in#ant deat( s8ndrome in in#ants evaluated b8 apnea pro&rams in Cali#ornia !ediatrics ==' @5-Q@55

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-5$ ,avis L6* 6etraMos N* Aranda LB %-.C/) Apnoea and seizures$ Arc( ,is C(ild /-' =.-QC-=$ ,e6aio LG* Farris 6C* ,euber C* 2pitzer A? %-.C.) E##ect o# blood trans#usion on apnea #re"uenc8 in &roRin& premature in#ants$ L !ediatr --@' -0A.Q-0@-/$ ,esmarez C* Klum ,* 6ontauM L* Na(n A %-.C=) 0mpact o# (ome monitorin& #or sudden in#ant deat( s8ndrome on #amil8 li#e$ A controlled stud8$ Eur L !ediatr -@/' -5.Q-/-=$ Edner A* Natz-2alamon 6* La&ercrantz F* Ericson 6* 6ilerad L %2000) Feart rate variabilit8 in in#ants Rit( apparent li#e-t(reatenin& events$ Acta !aediatr C.' -A2/Q-A2. -C$ Edner A* Sennbor& 6* Alm K* La&ercrantz F %200A) To be or not to be a#ter alte$ E2!0, Jslo Con&ress -.$ Funt CE* Krouillette ?T %-.C=) 2udden in#ant deat( s8ndrome' -.C= perspective$ L !ediatr --0'//.Q/=C 20$ Na(n A* Klum ,* Fennart !* 2ellens C* 2amson-,oll#us ,* Ta8ot L* Gill8 ?* ,utru&e L* Dlores ?* 2ternber& K %-.C@) A critical comparison o# t(e (istor8 o# suddendeat( in#ants and in#ants (ospitalised #or near-miss #or 20,2$ Eur L !ediatr -@A' -0AQ -0= 2-$ Na(n A* 2ottiau7 6* Appelboom-Dondu L* Klum ,* ?ebu##at E* Levitt L %-.C.) Lon&-term development o# c(ildren monitored as in#ants #or an apparent li#e-t(reatenin& event durin& sleep' a -0-8ear #olloR-up stud8$ !ediatrics CA' //CQ/=A 22$ Na(n A* ?ebu##at E* 2ottiau7 6* ,u#our ,* Cadranel 2* ?eitener ? %-..-) Arousals induced b8 pro7imal esop(a&eal re#lu7 in in#ants$ 2leep -@' A.Q@2 2A$ Na(n A* ?ebu##at E* Dranco !* 1 ,uRimana 6* Klum , %-..2) Apparent li#et(reatenin& events and apnea o# in#anc8$ 0n' KercMerman ?C* Krouillette ?T* Funt CE %eds)?espirator8 control disorders in in#ants and c(ildren$ Silliams and SilMins* 1eR UorM pp -=CQ-C. 2@$ Na(n A* Kauc(e !* GrosRasser L* ,ramai7 6* 2caillet 2 and t(e RorMdin& &roup o# t(e Groupe Kel&e de !diatres Drancop(ones %200-) 6aternal education and risM #actors #or sudden deat( in in#ants$ Eur L !ediatr -/0' 505Q50C0/ 25$ Nron&rad E* J 1eill L %-.C/) 1ear miss sudden in#ant deat( s8ndrome episodes G A clinical and electrocardio&rap(ic correlation$ !ediatrics ==' C--QC-5 2/$ 6c1amara D* 2ullivan CE %2000) Jbstructive sleep apnea in in#ants' relation to #amil8 (istor8 o# sudden in#ant deat( s8ndrome* apparent li#e-t(reatenin& events* and obstructive sleep apnea$ L !ediatr -A/' A-CQA2A

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2=$ 6en8 ?G* Carrol LL* Carbone 6T* Nell8 ,T %-..@) Cardiorespirator8 recordin&s #rom in#ants d8in& suddenl8 and une7pectedl8 at (ome$ !ediatrics .A' @@Q@. 2C$ 1ational 0nstitutes o# Fealt( %-.C=) Consensus development con#erence on in#antile apnea and (ome monitorin&* 2ept 2. to Jct -* -.C/$ !ediatrics =.' 2.2Q2.. 2.$ ?amanat(an ?* CorRin 6L* Funt CE* Lister G* Tinsle8 L* Kaird T* 2ilvestri L6* CroRell ,F* Fu##ord ,* 6artin ?L* 1euman 6* Seese-6a8er ,E* Cupples LA* !eucMer 6* Sillin&er 6* Neens TG* and T(e Collaborative Fome 0n#ant 6onitorin& Evaluation %CF06E) 2tud8 Group %200-) Cardiorespirator8 events recorded on (ome monitors' comparison o# (ealt(8 in#ants Rit( t(ose at increased risM #or 20,2$ LA6A 2C5' 2-..Q220= A0$ 2amuels 6!* 2out(all ,! %200A) Alarms durin& apparent li#e-t(reatenin& events$ Am L ?espir Crit Care 6ed -/=' A/== A-$ ?occa ?ivarola 6* A$LeniM$et al Evento de aparente amenaza a la vida$ E7periencia de un en#o"ue pedi9trico interdisciplinario$ Arc($Ar&$!ediatria $Bol .A$-..5 A2$ Lo(n Carroll* 6, Apparent Li#e T(reatenin& Event %ALTE) Assessment $ !ediatric !ulmonolo&8* 2upplement 2/' -0C--0. %200@) AA$ Na(n A$et al Evaluacion clinica recomendada para ni+os con evento de aparente amenaza a la vida$,ocumento del consenso de de la sociedad europea para el estudio 8 prevenci n de la muerte in#antil$Espid 200A$$ European Lournal o# !ediatrics$,ic$200A A@$ 1unes 6L* ,a Costa LC* Derreira C!* Garcia CC* 6aru"es DC* 2polidoro LB Associated pat(olo&ies and pro&nosis in ALTE$ L !ediatr %?io L) -...: =5' 55-5C$ A5$Causes o# ALTE' a s8stemic revieR$ 2mit( V 6cGovern $ Arc($ ,is C(ild 200@: C.' -0@A--0@C A/$ !eirano !* Al&arn C* 3au8 ? $2leep-RaMe states and t(eir re&ulator8 mec(anisms t(rou&(out earl8 (uman development$$ L$ !ediat$ 200A* -@A' =02-=.2$

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