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Mara Dolores Len Prez: Control de la va area!

CONTROL DE LA VA AREA.
El manejo de la va area (VA) es la A del ABC de la medicina moderna ( A : va area, B: ventilacin y C : circulacin). Su control supone un reto para el anestesilogo y en general, para todo mdico, ya que es el eje asistencial de los pacientes inconscientes y anestesiados. La anestesia general permite realizar procedimientos diagnsticos y teraputicos imposibles en los pacientes despiertos, pero es bien conocido que sta provoca efectos depresores sobre las funciones respiratorias y cardiovascular que debemos controlar. ANATOMA DE LA VA AREA. Denominamos va area a aquella parte de la anatoma que pone en comunicacin los pulmones con el aire ambiente. Podemos distinguir va area superior ( nariz, cavidad oral , faringe y laringe) y la va area inferior (rbol traqueobronquial y parnquima pulmonar).

1.Nariz: Est formada por las fosas nasales separadas por el tabique nasal. Su funcin es calentar, humidicar y ltrar el aire inspirado. 2.Cavidad oral: Est formada por el arco alveolar, dientes, paladar duro y blando y
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lengua. 3.Faringe: Es un tubo con forma parecida a un embudo. En ella podemos diferenciar tres partes: nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. Une en su porcin superior las cavidades nasal y oral y distalmente, por delante la laringe y por detrs el esfago, y por lo tanto es compartida por el aparato respiratorio y digestivo. 4.Laringe: Es un rgano impar, medio y mvil que se extiende desde la epiglotis hasta el extremo inferior del cartlago cricodes. Sus funciones son de proteccin de la va area (la epiglotis desva el alimento durante la deglucin impidiendo el paso a la va respiratoria), fonacin y respiracin. Esta constituida por cartlagos, ligamentos y msculos. Se distinguen nueve cartlagos:tres impares ( epiglotis, tiroides y cricoides) y tres pares: aritenoides, corniculados o de Santorini y cuneiformes o de Wrisberg. Presenta una porcin media ms estrecha, llamada glotis; en funcin de ella se divide en tres zonas: zonas supragltica, gltica e infragltica. La zona gltica es la porcin esencial de la laringe por su funcin fonatoria. La glotis es un espacio limitado por las cuerdas vocales y los cartlagos aritenoides; estas cuerdas vocales son especialmente mviles y se aproximan la una a la otra siguiendo las fases respiratorias. La glotis es la porcin ms estrecha de la va area del adulto, mientras que el cartlago cricoides lo es en el nio pequeo ( zona subgltica). La membrana cricotiroidea conecta el cartlago tiroides y el anillo cricoides y permite un acceso quirrgico de emergencia de la va rea ( cricotiroidotoma). 5.Trquea: Se extiende desde el borde inferior del cartlago cricoides hasta la carina,donde se bifurca en bronquio principal derecho e izquierdo. Tiene forma de cilindro formado por cartlagos en forma de U. VALORACIN DE LA VA AREA. Cuando realicemos la valoracin preoperatoria del paciente debemos prestar especial inters en la va area y buscaremos signos de va area difcil. Para ello, en primer lugar, realizaremos una historia clnica detallada y luego un examen fsico del paciente. 1.Historia clnica. Debemos investigar: -Antecedentes de va area difcil en anestesias previas. -Enfermedades asociadas a una va area dicil( VAD): Patologa de la VA, enfermedades del mediastino anterior, masas tiroideas, quemaduras, radiodermitis, patologa de la columna cervical, hipertroa amgdalar, macroglosia, patologa mandbular ( micrognatia, retrognatia...). - Signos y sntomas de obstruccin de la VA: disnea, disfona, estridor... 2. Examen fsico: el paciente debe estar sentado y lo exploraremos de frente y de perl. 2.1 De frente: Test de Mallampati-Samsoon y la apertura oral ( distancia interdental). El test de Mallampati-Samsoon se realiza con el paciente sentado, la cabeza en posicin neutra y se le pide que abra la boca, saque la lengua y diga "aaa". Se valoran grados segn la visualizacin de las estructuras farngeas: - Clase I: visin de vula, fauces, paladar blando y pilares amigdalinos.
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- Clase II: pilares amigdalinos no visibles. - Clase III: slo se ve paladar blando. - Clase IV: slo paladar duro visible. Valoraremos adems, el estado de la denticin, movilidad lingual...

La distancia nterdental se valora con la mxima apertura bucal y se mide la distancia interincisiva. Se valoran 3 grados: grado 1: > o igual 5 cm. grado 2: 5- 3.5cm. grado 3: < 3.5 cm.

2.2 De perl: subluxacin mandibular, movimiento de cabeza y cuello, distancia tiromentoniana, y retrognatia. ! La subluxacin mandbular valora la capacidad de deslizar la mandbula por
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delante del maxilar superior.

- Movimiento de cabeza y cuello: colocamos un dedo ndice en la prominencia occipital inferior del paciente y el otro ndice en su mentn y le pedimos al paciente que extienda al mximo la cabeza hacia atrs y valoraremos la movilidad en tres grados: > 100%: el dedo ndice del mentn se eleva ms que el de el occipital + / - 90%: los dos dedos ndices quedan en el mismo plano, < 80%: el dedo ndice del mentn queda por debajo del de la prominencia occipital. - La distancia tiromentoniana mide la distancia entre el cartlago tiroides y el borde inferior de la snsis mandbular, con la boca cerrada y la cabeza en hiperextensin.

Se consideran predictores de VA difcil: historia previa de intubacin difcil, patologa asociada a intubacin difcil, signos de obstruccin de la va area, los grados III y IV de test de Mallampati-Samsoon, la distancia interdental inferior a 3.5cm, imposibilidad de subluxacin mandbular (quedando los incisivos inferiores por detrs de los superiores), limitacin de la extensin cervical, distancia tiromentoniana inferior a 6.5cm.. Predictores de ventilacin difcil con mascarilla facial ( OBESE): O-obesidad, B-barba, E-edentacin, S-SAOS o "snoring" ( historia de ronquidos diarios), E- edad ( > 55aos).

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DISPOSITIVOS Y PROCEDIMIENTOS DE CONTROL DE LA VA AREA. En un paciente anestesiado o inconsciente podemos controlar la va area mediante diversos dispositivos y procedimientos, siempre teniendo en cuenta, que lo principal es mantener una oxigenacin ptima del paciente. 1.Mascarilla facial: Este dispositivo permite la asistencia ventilatoria mediante el ajuste adecuado a la cara del paciente, siendo importante evitar fugas, as como la obstruccin de la VA

Tcnica: debemos seleccionar la mascarilla del tamao adecuado; sta se sostiene con la mano izquierda; el dedo meique se coloca en el ngulo mandibular del paciente, los dedos anular y corazn a lo largo de la mandbula y el ndice y pulgar sobre la mascarilla; la mano derecha controla la bolsa reservorio. En ocasiones, se requiere para el ajuste adecuado las dos manos. En el paciente anestesiado o inconsciente hay una prdida del tono muscular de las estructuras farngeas y cada posterior de la lengua, lo que diculta la ventilacin por obstruccin de la glotis; una lengua grande o la falta de denticin la incrementan. Para solucionar estos problemas existen maniobras de apertura de la va area: la maniobra frentementn es la hiperextensin del cuello asociada a la apertura de la boca al traccionar del mentn; en caso de sospecha de lesin medular, la extensin cervical est contraindicada realizaremos una apertura de la boca ms la maniobra de elevacin o traccin mandbular.

En ocasiones estas maniobras son insucientes y necesitaremos usar las cnulas farngeas, que son dispositivos que mantienen abierta la va area, sujetan la lengua y mantienen lejos la pared posterior de la faringe. Existe dos tipos: ! Cnulas orofarngeas o de Guedel: es un tubo rgido en forma de S, de diferentes
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tamaos, que se introduce por la boca, adaptndose al paladar y que para ser tolerada es preciso que los reejos larngeos estn abolidos. Posibles complicaciones: vmitos, traumatismos, laringoespasmo.

- Cnulas nasales: se introducen por va nasal, son bien toleradas en pacientes despiertos. Pueden ocasionar traumatismos, epistaxis.. 2.Mascarilla larngea ( ML). Fue diseada por Archie Brain y se introdujo en la prctica clnica en 1988. Supuso un autntico avance en el control de la va area ya que es una alternativa a la ventilacin con mscarilla facial y el tubo traqueal, adems, su colocacin es tcnicamente fcil, a ciegas, puede usarse en situaciones y escenarios muy diversos ( extra e intra hospitalarios) y es un recurso muy til en el manejo de la va area difcil cuando otros han fracasado , incluida la situacin " no se puede ventilar ni intubar". La ML una vez colocada, se asienta en la hipofaringe a nivel de la unin entre los tractos respiratorios y digestivo, donde forma un sello circunferencial de baja presin en torno a la glotis. Contraindicaciones: riesgo de aspiracin del contenido gstrico, distensibilidad pulmonar disminuida, necesidad de ventilacin mecnica prolongada, reejos intactos de la va area ( broncoespasmo). Existen diferentes modelos y tamaos para todas las edades y se eligir segn el peso del paciente. Destacaremos: - ML clsica, que fu la primera diseada.

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- ML de intubacin o Fastrach. Est idea para la intubacin a travs de ella, a ciegas o mediante un brobroncoscopio y para el manejo de la va area difcil. Para su insercin no es necesaria la manipulacin del cuello ni la cabeza.

- ML Proseal. Est ideada para evitar la regurgitacin, para ello tiene un tubo de drenaje que permite la salida y aspiracin del contenido gstrico.

3.Intubacin ENDOTRAQUEAL. Es la colocacin de un tubo ENDOTRAQUEAL a travs de la boca o de la nariz hasta la trquea. Indicacion: quirrgicas o anestsicas: aquellas donde existe riesgo de aspiracin pulmonar,cirugas especcas, prolongadas, por la posicin del paciente...y en enfermedades crticas, donde el paciente es incapaz de proteger la va area, fracaso respiratorio, prevencin de la hipercapnia... Material necesario: - Tubo traqueal: es un tubo respiratorio que presenta un manguito de baja presin y
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alto volumen prximo a su extremo distal que protege de la aspiracin pulmonar y garantiza un volumen de ventilacin adecuado. Existen varios tamaos ( mm. de dimetro interno) segn la edad del paciente y tipos adaptados a las caractersticas de la ciruga: anillados, para ciruga lser, de doble luz... - Laringoscopio: necesario para realizar la laringoscopia, procedimiento que nos permite exponer el espacio gltico, donde se insertar el tubo traqueal. Existen dos tipos de palas: Macintosh ( pala curva) y Miller ( pala recta). Recientemente, han surgido otros laringoscopios diseados para situaciones de dicultad en la intubacin (McCoy) y los videolaringoscopios, que transeren la imagen a un monitor (Glidescope, Airtraq, McGraf)

Tcnica: ser descrita en el taller prctico. Una vez conseguida la intubacin, se comprobar la colocacin adecuada del tubo mediante capnografa ( deteccin del CO2 teleespirado), auscultacin pulmonar, movimientos respiratorios torcicos... Tipos: orotraqueal y nasotraqueal. La intubacin nasotraqueal est indicada en ciruga intraoral o cuando exista imposibilidad de intubacin oral; est contraindicada en caso de fractura de base de crneo,coagulopatas, plipos nasales... Complicaciones: traumatismos de labios, dientes, faringe, trquea...en la nasotraqueal, adems: epistaxis,lesiones de amgdalas,adenoides,absceso tabique nasal... 4.Otros dispositivos para situaciones especiales. 4.1. Intubacin con brobroncoscopio exible. El brobroncoscopio ha supuesto un enorme avance en el manejo de la va area difcil, de hecho, el mtodo de eleccin ante una VAD anticipada, es realizar la intubacin con el paciente despierto y anestesia tpica complementaria usando ese dispositivo.

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4.2. Otros: estiles pticos, varilla con luz, intubacin traqueal retrgrada...

5.Procedimientos invasivos o quirrgicos de la va area. 5.1. Cricotiroidotoma con aguja percutnea. Se coloca un catter del calibre 14 mediante puncin cricotiroidea y se administra oxgeno con alto ujo mediante un adaptador de tubo traqueal de 3mm.; es una maniobra de urgencia, provisional no exenta de complicaciones. 5.2. Cricotiroidotoma. Mtodo rpido y seguro de tratamiento urgente de la obstruccin de la va area; se realiza una incisin en la lnea media de la membrana cricotiroidea y se inserta un tubo de traqueostomia o tubo traqueal. 5.3. Traqueostoma. En los pacientes con vas areas especialmente difciles puede realizarse una traqueostoma con anestesia local antes de la induccin de la anestesia general; dado que requiere un tiempo su realizacin, no es la opcin adecuada ante una emergencia.

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VA AREA DIFCIL. Hasta un 30% de las muertes relacionadas con la anestesia se deben a problemas relacionados con la va area. Las principales complicaciones de la intubacin difcil son la muerte, el dao cerebral o miocrdico y el traumatismo de la va area. En la gua de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) del 2002, se dene como la situacin clnica en la que un anestesilogo experto encuentra dicultad para ventilar con mascarilla facial , intubar o ambas. Son recomendadas para el manejo adecuado de la VAD: una valoracin preanestsica de la VA, una preparacin del paciente y del equipo necesarios, estrategias para la intubacin y extubacin de la VAD. Las guas de prctica clnica de la ASA establecen estas recomendaciones para el manejo de la VAD: A.Intubacin del paciente despierto.

En caso de fallo de la intubacin de un paciente despierto, propone 3 actuaciones: cancelar la intubacin, considerar otras opciones ( anestesia mediante mascarilla facial o larngea o anestesia local o regional) o practicar un acceso quirrgico de la va area. B.Intento de intubacin tras la induccin de la anestesia.

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Cuando falla la intubacin las acciones propuestas son la vuelta a la ventilacin espontnea, despertar al paciente y pedir ayuda. Se pasa a continuacin a alguno de los algoritmos siguientes. C.Va area reglada.

Se aplica en el caso en que se haya inducido la anestesia y no se pueda intubar al paciente pero se le pueda ventilar correctamente con mascarilla facial. La accin
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recomendada es seguir con los intentos de intubacin mediante un mtodo alternativo hasta conseguirlo o hasta que la ventilacin con mascarilla llegue a ser inadecuada. Como mtodos alternativos se consideran entre otros, el uso de otras palas de laringoscopio, la intubacin con el paciente despierto, la intubacin a ciegas nasal u oral, la intubacin mediante brobroncoscopio, estilete, cambiador de tubo o varilla luminosa y la intubacin retrgrada. En caso de fallo, las posibilidades son despertar al paciente, seguir la anestesia mediante mascarilla o establecer una va area quirrgica. Si la ventilacin mediante mascarilla se vuelve inadecuada, se pasa al cuarto algoritmo. "#Va area de emergencia.

Se aplica en aquellos pacientes anestesiados a los que no se ha conseguido intubar ni ventilar adecuadamente con mascarilla. Se recomienda considerar el uso de la mascarilla larngea. Si la ventilacin con ella es adecuada, se pasa al algoritmo anterior. Si no es adecuada o no se consigue colocar la mascarilla larngea, se pasa a la va area de emergencia. Si sta ltima falla, se pasa a la va quirrgica; si se consigue se pasa al primer algoritmo. Entre las opciones de la va area no quirrgica de emergencia se consideran la ventilacin por jet transtraqueal o mediante broncoscopio rgido y el combitubo esfago-traqueal. Entre las quirrgicas estn la traqueostoma quirrgica o percutnea y la cricotiroidotoma.

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BIBLIOGRAFA 1. Alikhani S., T. Roberts J.Evaluacin y asistencia de las vas areas. En: E. Hurford W. et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5 ed. Madrid: Marbn. 1999. p. 204-222. 2. Madrid V. et al. Va area e intubacin endotraqueal. En: Torres, L.M.. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Madrid: Arn; 2001. p.!1575-1628. 3 Prctice !guidelines !for management of the difcult !airway. Anesthesiology 1993;98: 1269-77. 4. Valero !R. et al. Evaluacin y manejo de la va area prevista y no prevista: adopcin de guas de prctica. Rev. Espaa. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 563-570.

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