La vida es corta, el arte largo, la oportunidad fugitiva, la experiencia engaosa, el juicio difcil.

Wilder Penfield (1958)

NUR CONSTANZA VERGARA PEA MEDICO FISIATRA

IMPACTO EN LA CALIDAD DE

VIDA
EJERCICIO FISICO

VOLVER AL TRABAJO

VIAJES

OCIO

CONDUCIR

Generalidades
Principal causa de discapacidad en USA Incapacidad moderada 40% y entre el 15-30% severa. Colombia hay 37.800 casos nuevos cada ao Prevalencia de 19.9 por cada 1000 en mayores de 50 aos. Sobrevivientes 252.000 Solo el 10% se reincorpora laboralmente

 Los estudios de Clark y Opit en Gran Bretaa sobre

incapacitados viviendo en la comunidad o en residencias muestran que a medida que aumenta la edad el estado de dependencia empeora considerablemente. Un tercio de los pacientes entre 65 y 74 aos, y casi la mitad de los mayores de 75 aos se hacen altamente dependientes requiriendo asistencia frecuente en las actividades de la vida diaria (AVDs). La proporcin de sujetos incapacitados que viven con familiares ms jvenes e hijos aumenta a partir de los 75 aos, declinando en nmero aqullos que viven con su cnyuge. Los pacientes que viven solos tras el ACV tienen una dependencia muy pequea o ausente.

 Organizacin Mundial de la Salud ha definido la calidad de

vida como la percepcin que las personas tienen de su posicin en la vida en el contexto de la cultura y el sistema de valores en los cuales viven y en relacin con sus objetivos, esperanzas e intereses. La investigacin en Calidad de Vida es til para comprender las reacciones del paciente ante la enfermedad y para evaluar la eficacia de las intervenciones teraputicas. Por lo tanto, los efectos de un tratamiento en el ACV deberan medirse en trminos de calidad de vida, adems de incapacidad y supervivencia.
WHOQOL Group. Development of the World Health Organization WHOQOL-BREF quality of life assessment. Psychol Med 1998; 28: 551-8.

 En modelos de anlisis multivariante

se han identificado variables que mejor predecan la capacidad del sujeto para vivir autnomamente tras la rehabilitacin y se estim que un 80% de la variancia era debido a las variables estado marital, edad, ndice de Barthel (IB), trastornos de la comunicacin y la capacidad para subir en un vehculo de motor.

 La rehabilitacin debe durar hasta que no se

identifiquen objetivos funcionales que lograr

Tener en cuenta
Respecto al patrn de recuperacin en el tiempo, hay

evidencia que la recuperacin funcional se completa en el 95% de los pacientes a las 13 semanas y vara con la gravedad inicial del ACV. La funcin ms alta en AVD se alcanza en un promedio de 2 meses (8,5 semanas) en pacientes con ACV inicialmente leves.

 Dentro de los 3 meses (13 semanas) en pacientes con

ACV moderados. A los 4 meses (17 semanas) en pacientes con ACV graves. A los 5 meses (20 semanas) en los ACV muy graves. Es difcil detectar cambios ni en los dficit neurolgicos ni en la recuperacin funcional ms all de los 5-6 meses.

Evaluacin Actividades de la vida diaria

MOVILIDAD EN LA CAMA SILLA DE RUEDAS AUTOCUIDADO VESTIRSE COMER

TRANSFERENCIAS DEAMBULACION SUBIR ESCALERAS

ESCRIBIR USAR COMPUTADOR LLAMAR POR TELEFONO USAR DISPOSITIVOS ESPECIALES

LIMPIARSE BAARSE ASEO PERSONAL

LLAVES INTERRUPTOR DE LUZ GRIFOS PUERTAS Y VENTANAS

Actividades Instrumentales
MANEJO DEL HOGAR COMPRAS PLANEAR COMIDAS PREPARAR COMIDAS LIMPIAR LAVAR CUIDAR LOS NIOS MANEJO DE LA SALUD TOMA DE MEDICAMENTOS MANEJO DE SEGURIDAD MANEJO DE FUEGO ACTIVIDADES ESPECIFICAS EN COMUNIDAD MANEJO DE DINERO Y FINANCIERO USO DE TRANSPORTE PUBLICO CONDUCIR COMPRAS ACCEDER A ACTIVIDADES RECREATIVAS

RECONOCER RIESGOS MEDICOS HACER LLAMADOS MEDICOS

LLAMAR A LINEA DE EMERGENCIA RESPUESTA A DETECTOR DE HUMO IDENTIFICAR SITUACIONES PELIGROSAS

 Lo mnimo para reincorporarse y estar solo en casa es

Preparar una comida
Usar precauciones de seguridad, buen juicio, ser capaz

de tomar medicacin y llamar a emergencias si lo requiere mas las actividades bsicas del hogar y actividades en comunidad

Recomendaciones
Cada

paciente participe en un programa de prevencin secundaria. Debe ser controlado por el servicio de salud para manejo de comorbilidades y control de factores de riesgo. Se debe educar al paciente y a la familia sobre los factores de riesgo de ACV

Factores de riesgo
MODIFICABLES

NO MODIFICABLES
Edad

Hipertensin arterial. Ateromatosis Enfermedad cardiaca Cigarrillo Dislipidemia Diabetes Mellitus Alcohol Obesidad Sedentarismo Anticonceptivos orales

Sexo
Raza Historia familiar de ACV Antecedente de ACV

PREVENCION SECUNDARIA

Recomendaciones (Nivel de evidencia) Grado Recomendacin

Todo paciente con ACV debe recibir educacin y

consejo en relacin con los factores del estilo de vida que pueden reducir su riesgo de recurrencia. (2) B A todo paciente fumador que presente un ACV se le debe recomendar dejar de fumar. (2) B A todo paciente alcohlico o bebedor excesivo se le debe recomendar dejar de beber alcohol. (1) A

 En todo paciente obeso que ha sufrido un ACV se debe

recomendar bajar de peso. (2) B

Para pacientes que han sufrido un ACV y que estn en

condiciones de hacer actividad fsica se debe recomendar la realizacin de ejercicios aerbicos por 30 minutos al menos 3 veces por semana. (1) A
paciente hipertenso que haya superado la fase aguda de su ACV. (1) A

Se debe indicar tratamiento antihipertensivo a todo

 Se sugiere una reduccin de 10/5 mm Hg en la PAS y

PAD, respectivamente o presiones normales 120/80 mm Hg. (1) A Se recomienda el tratamiento antihipertensivo tambin en pacientes no hipertensos, ya que la reduccin del riesgo de recurrencia es semejante a la que obtienen los pacientes hipertensos. (1) A En pacientes diabticos con ACV o CIT se sugiere control estricto de los niveles de glicemia con una meta cercana a la normoglicemia para reducir la progresin de dao microvascular. (1)A

 La meta de hemoglobina glicosilada (HbA1c) en

pacientes diabticos que han sufrido CIT o ACV es inferior a 7%. (2) B En diabticos se debe utilizar estatinas en la prevencin secundaria del ACV. (1)A En pacientes con hipercolesterolemia (Col LDL> 135 mg/dl) con enfermedad coronaria o ACV de etiologa presumiblemente aterotrombtica debe indicarse una estricta adherencia a dieta hipocolesterolmica, ajustes en estilo de vida y estatinas. (1)A

 La meta recomendada de Col LDL es <100 mg/dl. En

pacientes de muy alto riesgo la meta de Col LDL es <70 mg/dl (concomitancia con enfermedad coronaria, diabetes, enfermedad vascular perifrica) (1)A
En

pacientes con CIT o ACV de etiologa presumiblemente aterotrombtica pero con colesterolemia normal y sin enfermedad coronaria concomitante, se recomienda el uso de estatinas. (1) A

 En pacientes con ACV o CIT y FA crnica o

intermitente (paroxstica) se debe indicar anticoagulacin oral con un INR meta de 2,5 (rango 2.0-3.0) (1) A
En pacientes con ACV o CIT que ocurre en el contexto

de un IAM con un trombo mural documentado por ecografa, indicar anticoagulacin oral con un INR meta de 2,5 (rango 2.0-3.0) por un perodo de 3 meses1 ao. (2) B

 La terapia antiagregante plaquetaria puede efectuarse

con o AAS en dosis de 50-325 mg/da (1) o Clopidogrel 75 mg/da (1) o Terapia combinada de AAS 50 mg ms dipiridamol 400 mg/da(1) A La terapia antiagregante plaquetaria recomendada es AAS 100-325mg dia (1) A En caso de intolerancia a AAS se recomienda el uso de clopidogrel (1) A

VIDA NORMAL
DISPOSITIVOS

Si requiere apoyos especficos para lograr seguridad y

funcionalidad en la consecucin de una determinada tarea o actividad en el hogar, trabajo o comunidad se deben confeccionar las adaptaciones que estas requieran. La entrega y entrenamiento en el uso debe hacerse previo al alta.

 Algunas personas requieren la prescripcin y uso de rtesis de extremidades inferiores para

estabilizar tobillo o rodilla para mejorar la marcha y prevenir cadas. Pueden ser estndar pero, si se estima que el uso ser prolongado, es deseable que sean confeccionadas a medida. La prescripcin de silla de ruedas debe considerar las habilidades y limitaciones de la persona y el ambiente en que vivir.

ACTIVIDADES EN TIEMPO LIBRE

Sjogren identifico que se reducan en 75%. Altera la comunicacin y las actividades en conjunto

Depresin en 50% y miedo a la estigmatizacin en

un 41%. Mujeres, jvenes y mas educados. Terapia ocupacional especializada para aumentar bienestar sicolgico y la satisfaccin de vida a travs de actividades de ocio
Parker CJ, Gladman JR, Drummond AE. The role of leisure in stroke rehabilitation. Disabil Rehabil 2000; 19: 1-5

 Evaluar actividades previas

Metas a corto y largo plazo

Evaluar si hay barreras fsicas. Abandonar malos hbitos Elegir cuidadosamente la actividad a desarrollar

dentro de sus capacidades No crearse falsas expectativas. Familia y pareja Soporte social

 Cuidador

Irritabilidad
Perdida de control de impulsos Baja tolerancia ala frustracin

Labilidad emocional
Baja motivacin.

Directamente proporcional a la severidad del ACV

EJERCICIO FISICO
Debe estar en un programa de actividad aerbica y

fortalecimiento muscular en casa o comunidad, diseado segn su funcionalidad y comorbilidades. Siempre bajo supervisin de un especialista Prescripcin adecuada para disminuir riesgos.

REGRESO AL TRABAJO
Rehabilitacin vocacional requiere: Rehabilitacin cognitiva (velocidad, las habilidades visuoespaciales y memoria) Enfoque conductual (compensacin, la organizacin, la abstraccin) La adaptacin del perfil de trabajo.

Annoni JM, Colombo F. Return to work after brain lesions: cognitive and behavioral factorsRev Med Suisse. 2011 May 4;7(293):944-7.

 Paciente
Esta asociado con las habilidades cognitivas /

comunicacin. Expectativas Evaluar las actividades que desempeaba. Se debe hacer una evaluacin de su potencial actual, para recomendar el reingreso.

 Debe ser direccionado a orientacin vocacional.

Si puede trabajar pero presenta barreras sicolgicas se

debe direccionar al servicio de sicologa. Apoyo familiar.

Pacientes jvenes el 50% regresan al trabajo.

 Empleador

Acercamiento con el empleador.( Horarios, puesto de

trabajo, cooperacin ) Intervencin con los compaeros de trabajo Adaptaciones del medio. Recomendaciones de seguridad

Barreras
Desconocimiento de la enfermedad Barreras arquitectnicas

Limitacin del acceso y del conocimiento de los

profesionales de la salud de las fuentes de rehabilitacin vocacional. Actitud negativa de los profesionales de la salud al reintegro laboral Depresin o perdida motivacional

 Modelos de gestin de casos, con intervencin

temprana, la continuidad del cuidado y coordinacin, aumenta dos veces la adaptacin total o parcial

VIAJES
Cualquier medio de transporte

Llevar historia mdica

Medicacin nombres, dosis, horarios. Llevar la cantidad suficiente y con usted. Evaluar tiempo del viaje. Sitio a donde viaja.

CONDUCIR
Conducir es un factor clave para mantener la

autonoma y la participacin en la vida. En las ultimas dcadas los pacientes en su mayor parte, no se evaluaron ni se re-entrenaron. Poco se sabe sobre la gestin de la prctica actual. La alteracin del campo visual es una de las principales causas de accidentes de trfico y es un problema comn experimentado despus del ACV

 Se debe evaluar tambin atencin, atencin dividida,

control de impulsos y la rapidez en la toma de decisiones. Condiciones como convulsiones. Leyes locales al respecto

 Todos los pacientes deben recibir una evaluacin

clnica de sus funciones fsicas, cognitivas y conductuales para determinar su disposicin a volver a conducir. Se recomienda re entrenamiento convencional mas tcnicas de simulacin con aplicacin de entrenamiento cognitivo.

Retraining moderately impaired stroke survivors in driving-related visual attention skills. Akinwuntan AE. Top Stroke Rehabil. 2010 Sep-Oct;17(5):328-36

 El personal mdico debe considerar referir a los

pacientes con dficit residual a los programas de enseanza de conduccin de adaptacin para minimizar el dficit, eliminar los problemas de seguridad, y asegurar que los pacientes sean capaces de pasar la prueba de conduccin .

ACTIVIDAD SEXUAL
Estudios observacionales demuestran que un 45 a un

83% presentan alteracin de su vida sexual posterior al evento, sin alteracin de la libido. Sus causas podran tener base orgnica o sicolgica, siendo ms frecuentes en aquellas personas que presentan trastornos de la comunicacin.
Las intervenciones deben ser interdisciplinarias y

contemplar tratamientos disfuncin erctil.

no

invasivos

si

hay

 Dudas
Podre tener vida sexual?

Los medicamentos afectaran mi desempeo sexual?

Es un riesgo para un nuevo evento?

No olvidar a la pareja.

No hay trabajos que evalen el impacto de las

intervenciones teraputicas relacionadas alteracin de la vida sexual post ACV.

con

la

 Se encuentran problemas sexuales relacionados con la

funcin sexual y la imagen corporal. Alteracin en la sensibilidad. Hemi-inatencin Alteracin en la comunicacin Dificultad en los movimientos

 ACEPTAR LOS CAMBIOS

Requiere tiempo y esfuerzo

SU CUERPO HA CAMBIADO , PERO SIGUE SIENDO SUYO

 La actividad sexual suele disminuir y, a veces cesa, pero

el sexo sigue siendo un problema importante para la mayora de los pacientes post-ACV . Se recomienda que se discutan durante la rehabilitacin y de nuevo despus de la transicin a la comunidad cuando el paciente post-ACV y su pareja estn listos

 Dilogo con la pareja. Expresar los temores

A menudo no son tratados adecuadamente.

Identificar si hay signos y sntomas de depresin. El 75%

de los compaeros presentan depresin, cansancio del cuidador o miedo a lesionar. Al ao el 80% presenta an alteracin en su calidad de vida

 Evaluar si la medicacin produce alteraciones en el

desempeo sexual. Al reiniciar la actividad sexual se debe recomendar que sea de inicio lento, sin sentir presiones, intentar primero en las maanas y con disposicin de tiempo. Se recomienda vaciar la vejiga previamente.

 Si hay alteraciones en la sensibilidad la pareja debe

conocerlas para hacer una adecuada estimulacin, al igual debe conocer si presenta zonas dolorosas para evitarlas. La alteracin del movimiento no es contraindicacin, se deben buscar posturas y ayudas externas . Muchas formas de contacto sexual

SOMOS SERES

BIOSICOSOCIALES

Limitar la restriccin en la participacin

Importante el apoyo social Apoyo emocional

Depresin y morbilidad sicolgica del cuidador (50%) Asociado a severidad ACV Nivel socioeconmico Salud previa del cuidador Cantidad de tiempo de cuidado

 Conducta y humor del paciente Paciente joven Red social pequea. Puntos de vista de la funcionalidad-conflicto

Funcionamiento familiar Comunicacin efectiva Adecuada resolucin de problemas Fuerte inters emocional

 Fuerte evidencia del beneficio en la educacin de la

familia y el acompaamiento activo en cada una de las fases. Deterioro social y desempeo de actividades en el tiempo libre se afectan no solo por la depresin, si no por la percepcin de los otros. Beneficio de la terapia vocacional.

Parker CJ, Gladman JR.A multicentre randomized controlled trial of leisure therapy and conventional occupational therapy after stroke. TOTAL Study Group. Trial of Occupational Therapy and Leisure. Clin Rehabil. 2001;15:4252.