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PROY ECT O MP AR-5 MEJORA DE LOS P ROCE SOS DE EV ALUACIN DE RESULTADOS EN ATE NCIN PRIMARIA

PODER RESOLUTIVO Y ATENCIN PRIMARIA Factores limitantes Visiones y aproximaciones


Septiembre 2003

Grupo de trabajo: Montserrat Figuerola Maria Jess Gonzlez Antoni Pons Roco Mara Riera Amando Martn Zurro

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NDICE
Introduccin.................................................................................................. 4

Sobre la definicin de poder resolutivo de la atencin primaria ...................6 Antecedentes ...............................................................................................7 Una perspectiva conceptual de los condicionantes del poder resolutivo de la atencin primaria..........................................................................................9

Los factores limitantes actuales del poder resolutivo de la atencin primaria ..................................................................................................................... 12

Visiones y aproximaciones en relacin al poder resolutivo de la atencin primaria ........................................................................................................18 Bibliografa consultada .................................................................................24

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INTRODUCCIN
La reforma de la atencin primaria iniciada legislativamente en el ao 1985 se ha extendido a la totalidad de la poblacin de Catalua. En estos momentos, y por iniciativa del Departamento de Sanidad y Seguridad Social, est en marcha un anlisis estratgico sobre el futuro de la atencin primaria. Parece que hace falta revisar las actuaciones polticas y de planificacin y gestin de servicios impulsadas a lo largo de estos aos para corregir los defectos observados, profundizar en la potenciacin de los elementos de progreso introducidos por la reforma y posibilitar su adaptacin a los nuevos retos. Realmente, la nueva atencin primaria ha dado respuesta suficiente a las expectativas generadas en el momento de su diseo y puesta en marcha?. Esta respuesta es valorada positivamente y responde a las expectativas de todas las partes implicadas: ciudadanos, profesionales, gestores y polticos?. Ha conseguido la reforma solucionar los problemas principales propios de la antigua asistencia mdica ambulatoria pblica? . En definitiva, la nueva atencin primaria surgida con la reforma tiene una capacidad suficiente para resolver, desde las perspectivas asistencial, docente e investigadora, los problemas propios de este nivel del sistema sanitario?. Las respuestas a estos interrogantes son diversas y requeriran la introduccin de muchos matices para poder llegar a un cierto grado de consenso entre los diferentes actores. Una parte de las respuestas a stas preguntas puede encontrarse en el anlisis realizado en este documento. Hablando ms concretamente de poder resolutivo puede parecer adecuado situar el de la atencin primaria en el marco ms amplio del conjunto del sistema y, por lo tanto, centrar el anlisis en la longitudinalidad e integracin de los procesos asistenciales ms que en la delimitacin transversal y estructural de las competencias de cada nivel. La capacidad de resolucin no puede representarse con una lnea ms o menos recta o quebrada. Es una banda, de amplitud variable segn los casos, en la que interaccionan la atencin primaria y hospitalaria y que est cruzada por los problemas de salud y procesos asistenciales, cuya mayora tienen partes situadas en una y otra parte de la banda (figura 1). El poder resolutivo de cada nivel del sistema penetra ms o menos profundamente en esta banda de acuerdo con la propia naturaleza del problema y del entorno organizativo y de recursos. En este contexto de reflexin sobre el pasado para elaborar nuevas propuestas de futuro, el proyecto MPAR5 se ha planteado hace ya unos cuantos meses abordar en el bienio 2002-2003 el anlisis del poder resolutivo de la atencin primaria. El documento que ahora os presentamos es la primera aproximacin hecha por un grupo de trabajo del proyecto e ir seguido de otro en que se abordar, tanto desde una perspectiva terica como operativa, el problema de cmo puede medirse este poder resolutivo. (Figura 1)

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PODER RESOLUTIVO DEL SISTEMA

A.Primaria
PROCESO

Integracin

A. Especializada
PROCESO

PROCESO C

PROCESO D

PROCESO E1

PROCESO E2

PROCESO F

CARTERA DE SERVICIOS DEL SISTEMA

SISTEMAS GENERALES DE INFORMACIN

ENTORNO

Recursos Institucional Organizativo

Figura 1

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SOBRE LA DEFINICIN DE PODER RESOLUTIVO DE LA ATENCIN PRIMARIA


Teniendo en cuenta las consideraciones plasmadas en la introduccin del documento, tenemos que entender el poder resolutivo de la atencin primaria en el marco ms amplio del conjunto del sistema sanitario, dentro del cual tiene que garantizarse la continuidad del proceso de atencin a la persona para prevenir, diagnosticar o tratar un problema de salud. Nos situamos en un entorno de cultura de servicios de financiacin pblica, cuyo eje es el derecho generalizado de los ciudadanos a acceder a los servicios sanitarios y a la promocin y proteccin de su salud. Desde esta perspectiva, entendemos el poder de resolucin como la capacidad que tiene el sistema sanitario, a travs de sus organizaciones y profesionales, para brindar soluciones (resultados) adecuadas a los problemas de salud de los ciudadanos. En el entorno referido, la idoneidad de las soluciones tiene como referentes su efectividad, la eficiencia y la satisfaccin percibida. Lgicamente, la resolucin global del sistema mejora en funcin de las contribuciones de cada uno de sus niveles, a partir del desarrollo y optimizacin de las capacidades propias, siempre que estn orientadas al resultado final de salud esperada. Los atributos especficos de la atencin primaria estn estrechamente vinculados a su posicin de primer contacto con los pacientes y a las caractersticas especficas de la formacin de los profesionales que son responsables. Se considera que los atributos clave de la atencin primaria (B.Starfield) son: la accesibilidad, la integralidad y globalidad, la longitudinalidad y continuidad, la coordinacin y responsabilidad, el mbito familiar y comunitario de desarrollo de la atencin recogido en el informe del Institut of Medicine. Desde un punto de vista de los resultados finales de salud de los pacientes, entenderamos que la atencin primaria es resolutiva si es accesible y desarrolla su responsabilidad de atencin integral, a travs de la gestin del conjunto del proceso asistencial, con independencia del nivel que se requiera para la atencin. Al mismo tiempo, el liderazgo clnico dentro de las organizaciones de atencin primaria tiene que posibilitar la respuesta de equipo para aquellos problemas de salud que tienen que ser abordados especficamente desde el primer nivel de atencin. Un elemento a tener en cuenta es que la definicin de poder resolutivo no es homognea para todas las organizaciones de atencin primaria: el entorno sanitario, la diversidad territorial y el perfil clnico de los equipos sern potentes influidores para la distribucin de los recursos que tienen que hacer posible un resultado lo ms homogneo y equitativo posible en la poblacin.

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ANTECEDENTES
El nuevo modelo de atencin primaria, heredero filosfico del espritu de la Conferencia de Alma-Ata, empez su desarrollo en nuestro pas a mediados de la dcada de los ochenta (Decreto 84/1985) y se fundament en la introduccin de un conjunto de cambios conceptuales, organizativos y de contenido de la atencin, conjunto que fue asumido por un colectivo de profesionales jvenes, motivados y con una formacin especfica para el trabajo en este mbito del sistema de salud. La reforma de la atencin primaria en Catalua ha introducido o potenciado diversos elementos en el nivel de asistencia ambulatoria como atencin odontolgica, atencin social, atencin continuada, asesoramiento farmacolgico o trabajo por objetivos. La mayor priorizacin del objetivo salud, el abordaje biopsicosocial de los problemas y en un contexto personal, familiar y (menos frecuentemente) comunitario, la integracin de la prevencin y promocin de la salud en la actividad asistencial cotidiana, el trabajo en equipo y a dedicacin plena o exclusiva, el desarrollo de actividades docentes y de investigacin y la mayor capacitacin tcnica para asumir la atencin de la mayora de los problemas de salud que llegan a las consultas, son elementos definitorios de este nuevo modelo de atencin primaria. El proceso de reforma de la atencin primaria ha propiciado la mejora de las infraestructuras, la ampliacin de los horarios de consulta directa con incrementos significativos de la accesibilidad y la continuidad asistencial y la racionalizacin de la prescripcin farmacutica. Tambin ha puesto en evidencia la necesidad de potenciar los vnculos de coordinacin/integracin de muchas actuaciones de los dos principales niveles organizativos del sistema sanitario. Desde una perspectiva global no parece imprudente afirmar que la nueva atencin primaria ha mejorado la calidad de la asistencia que recibe el ciudadano y que el mdico de cabecera (de familia) es capaz de responsabilizarse de todas las fases de la historia natural de la mayor parte de los problemas de salud con o sin el apoyo ms o menos puntual de la atencin especializada. Por lo tanto, desde este punto de vista general podra decirse que el poder resolutivo de la nueva atencin primaria es claramente superior al de la antigua asistencia mdica ambulatoria. Ahora bien, si no nos conformamos con eso hay que preguntarse si sta mejora del poder resolutivo ha sido la esperada y esperable para este nivel del sistema de salud y si se encuentra en consonancia con los avances conceptuales y organizativos y los recursos empleados. Estas mismas preguntas hay que formularlas para la atencin especializada y no hace falta pensar que la nica parte del sistema obligada a rendir cuentas desde la perspectiva de su poder resolutivo es la atencin primaria. Desde el inicio de la reforma de la atencin primaria hasta el momento actual (en que este proceso ha finalizado) las circunstancias sociodemogrficas, el nivel de expectativas y de exigencia de la poblacin en la utilizacin de los
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servicios y de respuesta rpida en las demandas diagnsticas y teraputicas, la oferta tecnolgica y de servicios y las disponibilidades de financiacin sanitaria, han cambiado de forma significativa. Estos y otros hechos estn obligando a reconsiderar los elementos definitorios de la atencin primaria que se inici en los aos ochenta. Estos cambios del entorno se han acompaado de otros negativos que han influido sin duda tambin sobre el poder resolutivo de la atencin primaria: listas de pacientes asignadas demasiado largas y tiempos de consulta demasiado cortos, sueldos e incentivos personales y grupales insuficientes, burocratizacin creciente del sistema, falta de perspectivas claras de desarrollo profesional y personal. En definitiva, hay que iniciar un proceso de reflexin sobre el poder resolutivo de la atencin primaria en el momento actual con el objetivo de identificar cules son los problemas que tienen que solucionarse y los cambios y mejoras que sea necesario introducir si queremos optimizarlo. Muchas de las propuestas no pueden contemplarse exclusivamente desde la perspectiva de la atencin primaria, al menos tal como lo entendemos hoy, si no que afectan al conjunto del sistema. El poder resolutivo de la atencin primaria, como el del conjunto del sistema sanitario, no puede definirse ni medir fcilmente ya que se trata del "output" final de un gran nmero de factores cuantitativos y cualitativos que, en muchas ocasiones, no es posible delimitar con precisin. A pesar de estas dificultades hace falta no renunciar a su abordaje; de hecho tanto en el mbito cataln y espaol como en otros pases se han realizado un gran nmero de estudios y proyectos con estos objetivos. Se han analizado las carteras de servicios y su grado de cumplimiento, la realizacin de actividades preventivas y de promocin de la salud, el grado de satisfaccin de la poblacin y las derivaciones realizadas, entre otros factores y se han comparado los resultados obtenidos por equipos de entidades proveedoras con diferentes modelos de gestin, entidades surgidas a partir de la Ley de Ordenacin Sanitaria de Catalua de 1990. En el mes de febrero de 2003 la prestigiosa revista Annals of Internal Medicine public un nmero monogrfico sobre el futuro de la atencin primaria en que se recogen, evidentemente que desde la perspectiva norteamericana, las aportaciones principales realizadas en la Conferencia que sobre este tema tuvo lugar en Nueva York en octubre de 2001.

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UNA PERSPECTIVA CONCEPTUAL DE LOS CONDICIONANTES DEL PODER RESOLUTIVO DE LA ATENCIN PRIMARIA
La hiptesis de trabajo de que partimos es que el abordaje conceptual de la capacidad resolutiva de la atencin primaria es una pregunta relativamente nueva dentro del anlisis de los sistemas sanitarios, planteable en pararelo al desarrollo de sistemas de informacin que pueden crear fuentes de datos para comparar. Nos parece obligatoria esta referencia, ya que nuestra reflexin se produce en un momento en que la disponibilidad de evidencias sobre los resultados de salud o sobre la calidad de vida de las intervenciones de la atencin primaria est condicionada por la gran debilidad de los sistemas de indicadores, en la medida en que el primer nivel de atencin no haba orientado la organizacin de los servicios en relacin a este objetivo. Por lo tanto, enfatizar sobre la capacidad resolutiva y la atencin primaria implica un cambio de carcter estratgico en la organizacin de los servicios sanitarios y en sus sistemas de evaluacin (Condicionantes internos). Estos condicionantes internos recogen y son expresin dialctica de los condicionantes de entorno: financiacin, expectativas de los ciudadanos, provisin y organizacin de los servicios... De manera sinttica, sealamos 3 condicionantes internos (uno conceptual y 2 instrumentales) estrechamente vinculados en el desarrollo de polticas y de medios favorecedores de la resolucin y de su medida. Necesidad de orientacin hacia una cultura de servicio de la atencin primaria, como referente de una determinada praxis y formacin de los profesionales, de la exigibilidad social y poltica, de la organizacin de la oferta sanitaria y de la generacin de red complementaria con otros recursos sociales. La organizacin y los profesionales deben de tener como objetivo la promocin, la prevencin, el cuidado de los problemas de salud o la mejora de la calidad de vida de los ciudadanos. La falta de priorizacin de esta orientacin condiciona servicios de mltiples contactos, en los que se obtienen respuestas no vinculadas necesariamente a problemas de salud: prescripciones, derivaciones, reiteracin de visitas, exploraciones complementarias sin una clara finalidad diagnstica y conductora de la demanda. Necesidad de evaluacin de la atencin primaria desde la perspectiva de la calidad de los servicios y de los resultados de la praxis clnica: crear y disponer de instrumentos de medida de las actividades que realiza la atencin primaria sobre la poblacin y la comunidad que atiende, y los resultados de sus actuaciones desde la perspectiva del resultado final en los pacientes. Hasta ahora, los estudios de evaluacin de la A.P. se han dirigido a validar la efectividad y eficiencia de este nivel de atencin desde la perspectiva de sus atributos clave y de los procedimientos que realiza, pero casi no se dispone de

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informacin prctica para mejorar la resolucin y la calidad de las intervenciones realizadas. Vinculados a los registros clnicos informatizados disponibles, se estn desarrollando sistemas de evaluacin sobre la praxis clnica. Algunos de estos sistemas utilizan los datos procedentes de los registros de CMBDs hospitalarios, como el anlisis de los ACSC; otros empiezan a estar basados en las bases de datos recogidas de manera sistemtica en la atencin primaria: Clasificacin de Riesgo Poblacional, CRG (Clinical Risk Group)... Necesidad de desarrollar sistemas de coordinacin asistencial con objetivos comunes definidos, circuitos gestionados y sistemas de informacin compartidos. Los servicios ofertados para la prevencin, el cuidado y el tratamiento de los problemas de salud tienen que tener como final de su proceso de atencin, la aportacin de una solucin entendida como tal por el ciudadano demandante, sea esta solucin propia del mbito competencial de la Atencin Primaria o de otros niveles de atencin. La accesibilidad, integralidad, globalidad y longitudinalidad de la atencin primaria se ponen al servicio de una visin cooperativa, edificada sobre el consenso para favorecer intervenciones diversas, dirigidas a obtener un objetivo definido. (Gestores-agentes, gatemanager). En este proceso, las prcticas de calidad basadas en la evidencia, la efectividad y la eficiencia constituyen elementos clave para englobar a todos los actores del sistema e insertar las polticas de formacin profesional e informacin social.

Condicionantes de entorno Modelo de financiacin de la atencin primaria y de compra de los servicios La utilizacin de los modelos de compra de servicios tradicionales en el sistema pblico cataln entra en crisis como incentivador de la cooperacin entre niveles de atencin y como instrumento de efectividad de las soluciones sanitarias frente a la presin del mercado tecnolgico y farmacutico. Est abierta la reflexin sobre modelos de financiacin capitativo con sus frmulas correctoras para la transferencia de riesgo y sus interrogantes en relacin al mecanismo de asignacin (poblacional, entidades proveedoras de los servicios, ..). Las organizaciones sanitarias: Modelo de gestin e instrumentos de direccin Necesidad de contar con organizaciones flexibles, acogedoras de propuestas de cambio desde el punto de vista de las culturas corporativas, dirigidas en funcin del servicio y las soluciones que tienen que brindar, con criterios de evidencia sobre la efectividad y eficiencia de sus actuaciones.

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Profesionales Un aspecto fundamental a replantear es la formacin de los profesionales: competencia para con la gestin clnica de procesos, las prcticas efectivas y eficientes y el uso de instrumentos comunicacionales. La cultura de servicio hacia el ciudadano se edifica a travs de los profesionales, evitando que stos se vean abocados al constante choque con las organizaciones. Territorio La heterogeneidad de recursos entre el mbito rural y el urbano y la diversidad de caractersticas territoriales, hace que el factor realidad local con sus condicionantes de recursos organizativos y econmicos juegue un papel condicionante muy importante para la organizacin de servicios con capacidad resolutiva, respondiendo a la necesidad de acercar servicios a sus usuarios, implicarlos en la toma de decisin y rentabilizar sus recursos histricos. Expectativas de la poblacin Uno de los condicionantes ms novedosos e importantes es la percepcin que de los servicios recibidos tenga la poblacin, en el sentido de necesidad resuelta. En este sentido entran en juego una serie de nuevos paradigmas sociales de signo diverso, que todava no estn suficientemente recogidos desde el punto de vista poltico, ya que abarca un abanico tan diverso como la informacin esmerada de los recursos disponibles, la pedagoga frente a la futilidad consumista del mercado de servicios en relacin a demandas creadas, la solidaridad social y nuevos recursos pblicos hacia la sustitucin de las redes tradicionales de soporte familiar, las fuentes de informacin basadas en evidencias frente la presin meditica hacia la medicalizacin para con los problemas cotidianos que exigen una socializacin cambiante, etc..

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LOS FACTORES LIMITANTES ACTUALES DEL PODER RESOLUTIVO DE LA ATENCIN PRIMARIA


1. Factores econmicos generales Financiacin insuficiente de la sanidad catalana. La existencia de un marco poltico-econmico general restrictivo desde el punto de vista del gasto pblico y de una financiacin insuficiente configura un escenario muy exigente desde el punto de vista de la eficiencia de los servicios pblicos, limita los hitos alcanzables en la atencin a la salud y dificulta el desarrollo de los procesos asistenciales (Figuras 2 y 3).
6,4 6,2 6 5,8 5,6 5,4 5,2 5 4,8 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Espaa media UE media OCDE

Figura 2 Participacin porcentual del gasto sanitario pblico en el PIB. Aos 1990-2000

4000 3500
millones de euros

12 10

3000 2500 2000 1500 1000 500 0


91 92 9 3 94 95 9 6 97 98 99 00 0 1 02 19 19 19 1 9 19 19 19 19 19 20 20 20

6 4 2 0

euros constantes

% variacin

Figura 3 Evolucin del presupuesto consolidado Servicio Cataln de la Salud/Instituto Cataln de la Salud (millones de euros constantes y porcentajes de variacin interanual). Aos 19902002 Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atencin primaria. Pgina 12

% variacin

Distribucin interna desequilibrada del presupuesto. No est resuelta la contradiccin existente entre, por una parte, la opinin sustentada sobradamente desde hace aos de que una atencin primaria de salud de calidad aporta al sistema importantes elementos de eficiencia y, por otra parte, el predominio presupuestario de la atencin especializada con respecto a la atencin primaria a travs de unos mecanismos de asignacin inadecuados (Figura 4).
60

50

40

30

20

10

0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 atencin especializada atencin primaria farmacia otros

Figura 4 Evolucin de la estructura funcional del presupuesto sanitario (%). Catalua. Aos 1990-2002.

Poderes fcticos que condicionan la orientacin del gasto sanitario pblico. La estructura productiva de la provisin de los servicios sanitarios en Catalua se caracteriza por la existencia de un sector hospitalario tradicionalmente muy potente que acta como lobby y que dificulta posibles cambios en la distribucin funcional del presupuesto. Por otra parte, el poder de la industria farmacutica y su papel relevante desde el punto de vista de la estructura econmica a un nivel ms global, especialmente en Catalua, constituye un escollo importante en relacin con la aplicacin de medidas contundentes destinadas a racionalizar el gasto farmacutico, que tendran unas repercusiones muy importantes si se tiene en cuenta el peso relativo que sta tiene en la factura global del gasto sanitario.
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Relaciones laborales poco favorecedoras. La coexistencia de unos niveles salariales considerados como insuficientes y de unas cargas de trabajo considerables favorece la conflictividad en las relaciones laborales. Asimismo, la rigidez del estatuto de personal de la Seguridad Social aplicado al personal del Instituto Cataln de la Salud (ICS) dificulta la gestin de los recursos humanos para una parte sustancial (80%) de los equipos de atencin primaria (EAP).

2. El modelo sanitario y las relaciones entre niveles asistenciales 2.1 Carencias y elementos de virtualidad en el modelo sanitario Retraso en la finalizacin del proceso de implantacin de equipos de atencin primaria. A pesar de que la Ley de ordenacin sanitaria de Catalua prevea la finalizacin de la reforma de la atencin primaria (RAP) en el ao 1996, se han prorrogado sucesivamente los plazos, a causa de las dificultades y resistencias a las cuales se ha enfrentado la implantacin del nuevo modelo. Estas dificultades y la dilatacin en el tiempo del proceso han hecho que algunos aspectos conceptualmente relevantes de la RAP no se hayan desarrollado al nivel deseable. Desarrollo insuficiente del contrato de servicios de atencin primaria. Algunas insuficiencias como la inexistencia de contrato real con el ICS, el escaso peso de la parte variable en el pago, la relacin de cautividad mutua entre la aseguradora pblica y las entidades proveedoras, etc. dificultan el papel del contrato como instrumento destinado a articular la relacin entre el Servicio Cataln de la Salud y las entidades proveedoras. Se hace as ms difcil incidir en los diversos procesos de planificacin de carcter directivo (operativizar los objetivos del Plan de Salud, reconocer la cartera de servicios de atencin primaria y garantizar su cumplimiento, etc.) Retraso en el diseo e implantacin del nuevo sistema de pago de los servicios de atencin primaria. Una condicin necesaria, pendiente todava de constituir una realidad, para el pleno desarrollo del nuevo modelo de atencin primaria consiste en el diseo e implantacin de un nuevo sistema de pago a las entidades proveedoras; se trata de superar el actual pago en base al sostn de las estructuras asistenciales y de orientarlo hacia frmulas de pago por cpita que primen la eficiencia en la gestin de los recursos. Protagonismo insuficiente de la evaluacin. La escasez de recursos destinados a las actividades de evaluacin, la consecuente falta de utilizacin de metodologas cualitativas y el impacto insuficiente de los resultados de la evaluacin en la organizacin sanitaria entran en contradiccin, por una parte, con el convencimiento general sobre la importancia de la evaluacin de los servicios y, otra, con el hecho de haber optado por un modelo ms flexible desde el punto de vista normativo, en lo que hace referencia a la estructura y al proceso asistencial, y en que el control de los servicios se centra tericamente
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en la obtencin de unos determinados resultados de salud y de satisfaccin de los ciudadanos. 2.2 Relacin entre niveles asistenciales poco desarrollada Falta de reconocimiento efectivo del papel imprescindible de la coordinacin. La aceptacin general de la importancia que tiene la coordinacin entre niveles asistenciales para la prestacin eficiente de unos servicios de calidad, no se traduce en cambio en su inclusin con carcter prioritario en los contratos de servicios (de forma simtrica y complementaria tanto en los contratos de atencin primaria como en los de atencin especializada); la organizacin y distribucin de la jornada laboral de los profesionales tampoco recoge , en consecuencia, el reconocimiento suficiente del tiempo necesario para las actividades que se relacionan. Incompatibilidades de los sistemas de informacin. Los diferentes niveles y mbitos de la organizacin sanitaria ya disponen o estn en camino de disponer de unos sistemas de informacin potentes e internamente coherentes, pero muy especficos en relacin con las necesidades propias, sin que se contemplen en muchos casos las necesidades de comunicacin y de intercambio de datos.

3. La cartera de servicios y los cambios de la demanda asistencial 3.1 Elementos de indefinicin en la cartera bsica de servicios de atencin primaria Atencin a las urgencias. Se quiere que se atiendan las demandas de atencin urgente en el domicilio durante el horario habitual de visita? Qu tiempo de respuesta quiere asumirse? quieren resolverse desde la atencin primaria demandas de atencin como las motivadas por las sospechas de neumona, las entorsis, los clicos nefrticos, etc.? Atencin domiciliaria. Se quiere que se haga el seguimiento del alta hospitalaria? Se quiere que se asuma ntegramente la asistencia propia de la atencin primaria para los enfermos terminales, con trastornos cognitivos, etc.? Atencin comunitaria. Se quiere que se asuma efectivamente en la prctica el abordaje comunitario de la salud de la poblacin asignada al EAP? Tienen que asumir los EAP las actividades del programa de salud escolar? Seguimiento del embarazo sin riesgo. Hay que hacerlo desde las consultas del mdico de familia y el enfermero? o es slo cosa de la comadrona y el obstetra. Servicios de atencin de enfermera insuficientemente especificados. Tiene que asumir la enfermera el liderazgo efectivo de las actividades propias de la profesin? Cmo tienen que ser las actividades asistenciales que hay que priorizar como competencia propia de los profesionales de enfermera?
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Investigacin y docencia. Hay que incorporar de manera efectiva y generalizada las actividades de investigacin y de docencia a la prctica cotidiana de los servicios de atencin primaria y, por lo tanto, a los contratos de servicios de los EAP? puede delegarse el liderazgo y la orientacin de la investigacin en atencin primaria en la industria farmacutica?

3.2 Necesidad de adaptacin a los cambios de la demanda asistencial Expectativas de los ciudadanos con respecto a los servicios sanitarios. El nivel de exigencia es cada vez ms elevado, de acuerdo con los elementos bsicos que caracterizan actualmente los patrones generales de utilizacin de servicios en nuestra sociedad: accesibilidad (geogrfica, horaria, arquitectnica, etc.), capacidad de eleccin, flexibilidad, personalizacin, proximidad en la relacin, rapidez, tiempo de dedicacin, calidad, atencin al cliente, etc.. Envejecimiento de la poblacin e incremento de la poblacin inmigrada. Ambos fenmenos demogrficos, han incrementado las demandas de atencin, modificando tambin el perfil, y las cargas de trabajo de los EAP, situacin que evolucionar en un sentido progresivo a lo largo de los prximos aos, segn todas las previsiones.

4. Dotacin y gestin de los recursos humanos y materiales y la satisfaccin de los profesionales 4.1 Dotacin y gestin de los recursos humanos y materiales mejorables Gestin de los recursos humanos poco flexible. Las limitaciones existentes en las posibilidades de gestin de los recursos humanos en lo que concierne al personal estatutario del ICS y a los mdicos y practicantes titulares de la sanidad local comportan dificultades de adaptacin a las necesidades de accesibilidad horaria de la poblacin y al comportamiento variable, sin embargo previsible, de la demanda asistencial, especialmente en lo que concierne a su incremento, pero tambin a su decremento: morbilidad de carcter estacional, zonas de turismo y de segundas residencias, etc.. Dotaciones de recursos humanos insuficientes. Junto a unas ratios de habitantes por profesional medias de Catalua aceptables para el conjunto de categoras profesionales del EAP (del orden, por ejemplo, de un mdico de familia para 1654 habitantes mayores de 14 aos, de un pediatra para 1000 habitantes menores de 15 aos o de un enfermero para 1606 habitantes, en el ao 2001), se identifica una franja de EAP con dotaciones de recursos humanos insuficientes que dificultan la consecucin de los objetivos asistenciales. Tiempo para visita insuficiente. Los niveles de tiempo medio para visita existentes (por ejemplo, de 8,1 minutos para medicina de familia en el ao 2001) comporta dificultades importantes para asumir una autntica orientacin
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biopsicosocial en una prctica asistencial de calidad, condicin necesaria para la consecucin llena del poder resolutivo en la atencin primaria. Desarrollo insuficiente de los sistemas de informacin y de los registros informatizados. El nivel de informatizacin de los servicios de atencin primaria es todava, en general, insuficiente especialmente en relacin con la historia clnica, pero tambin en relacin con otros registros bsicos de la actividad asistencial que favorecen no solamente disponibilidad de los datos, sino tambin la calidad y la eficiencia en la prestacin de los servicios (por ejemplo, los registros de vacunaciones).

4.2 Insatisfaccin de los profesionales asistenciales Expectativas en relacin con la RAP satisfechas insuficientemente. El apoyo sobradamente mayoritario que el estamento asistencial ha otorgado a la RAP, acompaado en muchas ocasiones de esfuerzos prolongados, voluntariosos y entusiastas, no se ha visto correspondido con la satisfaccin de una parte de las expectativas que haba levantado el nuevo modelo: condiciones de trabajo, desarrollo profesional, reconocimiento social, etc. Persistencia de profesionales no integrados. El hecho que un 12,3% de mdicos y un 4,8% de enfermeros hayan optado por no integrarse en los EAP implantados en el ABS donde trabajaban comporta localmente, para los EAP y entidades proveedoras ms afectadas, serias dificultades debido a que, salvo meritorias excepciones, este tipo de profesionales conserva en gran medida las formas de trabajo propias de la red no reformada de atencin primaria, caracterizadas esencialmente por el predominio casi absoluto de la atencin curativa a demanda de la poblacin usuaria y el trabajo individual. Horarios poco adaptados. La rigidez de los modelos existentes de dedicacin laboral, especialmente en el ICS, dificulta la compatibilizacin de las actividades laborales de los profesionales con sus actividades relacionadas con otros mbitos de su vida profesional, laboral, familiar, personal, etc..

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VISIONES Y APROXIMACIONES EN RELACIN AL PODER RESOLUTIVO DE LA ATENCIN PRIMARIA


En el apartado de factores limitantes actuales del poder resolutivo de la atencin primaria se ha abordado con mayor profundidad el anlisis de las influencias que tienen sobre ste diferentes elementos definitorios del sistema. En este apartado intentaremos describir de forma concisa algunas reflexiones sobre un contexto posible de futura evolucin del poder resolutivo de la atencin primaria desde las perspectivas de los diferentes protagonistas implicados. Los usuarios Unos ciudadanos que saben cmo utilizar los servicios del sistema sanitario Que estn muy informados, tienen una cultura de utilizacin responsable de los recursos sanitarios en un contexto no consumista y piden ser atendidos con rapidez y calidad ambiental y tcnica. Unos usuarios con estas caractersticas influirn de forma positiva sobre el poder resolutivo general del sistema y de la atencin primaria. El ejemplo ms evidente lo tenemos en el caso de los servicios de atencin continuada y urgencias. Una atencin primaria de prestigio Hay que potenciar la imagen positiva de la atencin primaria en la ciudadana. Todava hoy una buena parte de los polticos, gestores y ciudadanos desconfan del poder resolutivo real de la atencin primaria. La medicina de alta tecnologa radicada en los hospitales de tercer nivel contina manteniendo la llama del prestigio cientfico y de la capacidad para resolver los problemas "realmente graves" de salud. Esta desconfianza condiciona el poder resolutivo de nuestra atencin primaria, desva las demandas de atencin y desequilibra las asignaciones presupuestarias a favor de la atencin especializada de alta tecnologa.

Los profesionales Los roles de los profesionales y el poder resolutivo La introduccin de elementos de mayor flexibilidad en las competencias operativas de los diferentes tipos de profesionales que trabajan en el sistema y ms concretamente en la atencin primaria puede tener una influencia notable sobre el poder resolutivo. Nuestros mdicos y profesionales de enfermera y de trabajo social no trabajan con una cultura real de equipos interdisciplinarios y este hecho es una fuente importante de ineficacia e ineficiencia en la atencin de procesos, sobre todo de los crnicos. Los profesionales de enfermera pueden influir todava mucho ms que hasta hoy en la mejora del poder resolutivo de la atencin primaria, con referencia especial a los campos de la atencin domiciliaria y comunitaria
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Potenciar el liderazgo clnico El poder resolutivo de la atencin primaria se ver influido de forma claramente positiva si damos ms protagonismo e implicamos ms a los profesionales en la toma de decisiones que afectan directamente en su prctica clnica. El liderazgo clnico es una buena herramienta de gestin que hace falta desarrollar si queremos evitar el "burnout" y potenciar la motivacin y capacidad de iniciativa de los profesionales, elementos primordiales en la mejora del poder resolutivo. Prctica profesional basada en la evidencia y adaptada al contexto La evidencia cientfica disponible es la base para las decisiones de gestin y clnicas de los profesionales. Hay que situar el poder resolutivo en este contexto y admitir que sus mejoras dependern en gran parte de la capacidad de los diferentes actores de los sistema para analizar y adaptar a las caractersticas del medio concreto estas evidencias. Unas buenas y consensuadas guas de prctica clnica pueden influir de forma muy positiva sobre el poder resolutivo. Prctica profesional no defensiva Las posibles mejoras en el poder resolutivo de los recursos actuales pueden ser inviables en un contexto de prctica defensiva causado por la falta de disponibilidad de recursos y la existencia de un clima de desconfianza entre clnicos y gestores. Los profesionales necesitan confiar en que los gestores les proporcionarn los recursos de todo tipo que hagan falta para incrementar su abanico competencial. Estas actitudes defensivas tambin se dan entre las instituciones proveedoras y las financiadoras y compradoras. Parece claro que estas prcticas lesionan al poder resolutivo y contribuyen de forma clara a la ineficiencia del sistema.

Los proveedores Unos proveedores aliados En sanidad, la estrategia de mercado planificado y de competencia restringida parece que tiene algunas limitaciones conceptuales y operativas en la perspectiva de la mejora continua de la equidad, eficiencia y calidad de los procesos de atencin y todava no se ha desarrollado plenamente. En el contexto actual de financiacin pblica y de gestin diversificada hay que promover las alianzas de proveedores en el territorio como una buena herramienta de progreso para la mejora del poder resolutivo de los servicios y de aproximacin progresiva a la asignacin capitativa de recursos.

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El entorno poblacional La atencin primaria rural y la urbana tienen connotaciones diferenciadas en su organizacin y en su poder resolutivo. La disponibilidad de determinados tipos de recursos diagnsticos o teraputicos puede ser diferente y tambin puede serlo la accesibilidad a otros servicios. En la prctica los diversos factores que influyen positiva o negativamente en uno y otro contexto tienen tendencia al equilibrio y este hecho evita la generacin de diferencias muy importantes entre ellos. No hay que olvidar la influencia en los cambios sociodemogrficos, principalmente los derivados de los procesos migratorios y el del envejecimiento poblacional. El entorno de gestin No tenemos todava hoy suficientes elementos de juicio para saber con certeza el grado de influencia sobre el poder resolutivo de la atencin primaria de las caractersticas del entorno de gestin. Parece razonable que haya diferencias, por ejemplo, si la gestin de la atencin primaria es o no subsidiaria del hospital y si la derivacin a los especialistas genera o no costes aadidos al equipo. Una carga adecuada de trabajo asistencial La generacin de cargas excesivas de trabajo asistencial incide de forma negativa sobre el poder resolutivo tanto desde una perspectiva cuantitativa como cualitativa. Hay que disponer del tiempo, recursos organizativos y motivacin necesarios para mejorar la capacidad de resolver las demandas sin tener que realizar derivaciones injustificadas tcnicamente y abordar los problemas de salud desde una perspectiva global (biopsicosocial). No puede tolerarse una vuelta, aunque sea parcial, a la situacin anterior a la reforma de la atencin primaria. La eficiencia mal entendida y llevada al extremo puede generar baja calidad e ineficiencia. Hay que analizar con detenimiento y bajo perspectivas locales los factores determinantes de las cargas de trabajo asistencial para encontrar las soluciones ms adecuadas para cada situacin huyendo de las generalizaciones normativas. Los presupuestos y la forma de pago El poder resolutivo se encuentra muy relacionado con las disponibilidades de recursos y stas con la cantidad y forma de asignacin del presupuesto disponible. Una financiacin insuficiente de la atencin primaria impide el pleno desarrollo de su capacidad resolutiva. La forma de pago tambin influye de forma clara sobre el poder resolutivo en la medida que puede introducir o no elementos de incentivacin para la realizacin de determinados tipos de actividades. La accesibilidad en las exploraciones y en las consultas de otros especialistas Este elemento puede estar tambin en relacin con el tipo de entorno sociodemogrfico, rural o urbano. Una mayor accesibilidad en las consultas de
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otros especialistas, con coste nulo o bajo para el equipo, puede influir negativamente sobre el poder resolutivo. En cambio, una buena accesibilidad a pruebas complementarias puede tener el efecto contrario. El sistema sanitario. Planificacin y financiacin Un sistema de salud ms integrada Que valore la necesidad de generar vnculos de integracin operativa muy potentes entre la atencin primaria, los servicios de salud mental y sociosanitarios (subsistema de atencin clnica personal y entre sta y la atencin de alta tecnologa (subsistema de atencin clnica tecnolgica). stos dos subsistemas tienen que estar conectados por estructuras intermedias de atencin especializada de complejidad media y con componentes de asistencia ambulatoria y de internamiento. Esta conceptualizacin del sistema de salud tendra que suponer un nuevo anlisis en profundidad de su financiacin, planificacin y organizacin. El poder resolutivo de esta nueva atencin primaria cambiara de forma radical en relacin al presente. Un sistema centrado en los procesos (figura 5) La banda de poder resolutivo de la atencin primaria en relacin a los diferentes tipos de procesos asistenciales engloba actuaciones exclusivas de este nivel pero tambin otros compartidos con la atencin especializada. Esta situacin de "mix" asistencial tiene connotaciones diversas en el caso del procesos agudos y crnicos ya que en stos ltimos la longitudinalidad de la atencin implica entradas y salidas frecuentes de elementos de los dos niveles del sistema y con unas caractersticas y contenidos tcnicos muy dependientes de la distribucin y accesibilidad de los diferentes tipos de recursos necesarios. Esta longitudinalidad apoya el papel de la atencin primaria como puerta de entrada del sistema y gestora de los procesos asistenciales pero tambin apunta a la necesidad de conceptualizar el sistema de salud en su conjunto no como un tipo de pirmide con diferentes pisos separados transversalmente si no como un crculo en el interior del que se sitan los procesos y problemas de salud y sobre los que inciden lneas de actuacin que salen de diferentes puntos de su circunferencia (figura 2). Esta visin circular del sistema implica situar en el centro a los procesos y problemas y, por lo tanto, adscribir primordialmente los recursos de acuerdo con las necesidades planteadas por su abordaje y no por las derivadas de las estructuras y centros. Los procesos y las carteras de servicios que proporcionan las herramientas para su atencin son los verdaderos motores del sistema sanitario y los elementos que tienen que definir principalmente la equidad, eficiencia y calidad de la atencin de salud que reciben los ciudadanos. Esta visin debe estar apoyada por una capacidad continua de adaptacin de la distribucin de los recursos disponibles en el sistema entre los diferentes niveles, centros y servicios, con el objetivo de adaptarla al entorno y a los cambios y para evitar duplicaciones de competencias y actuaciones generadoras de ineficiencia. Si decidimos radicar un determinado tipo de
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recurso o actuaciones en un nivel o centro concreto tenemos que valorar si hace falta mantenerlos tambin en el otro o, por el contrario, suprimirlos en otras ubicaciones.

SISTEMAS DE SALUD

Hospital B

PROCESOS Centro AP Centro S. Sanitario Centro de S. Mental Hospital A

Figura 5

Globalidad y continuidad de la atencin A partir de abordajes de los problemas de salud que tengan en cuenta sus consecuencias biolgicas, psicolgicas y sociales y que garanticen la continuidad temporal, institucional y tcnica de la atencin es posible garantizar una mejora del poder resolutivo global del sistema y en particular de la atencin primaria, con unos profesionales que desarrollen en la prctica un rol de gestores de casos y de guas de sus pacientes en todos sus contactos con los diferentes niveles y estructuras sanitarias. Hay que transformar las estrategias de coordinacin entre profesionales y niveles por otras de integracin vertical y horizontal de la atencin de procesos. Estas estrategias quedarn como simples declaraciones de buenas intenciones si no se destinan recursos concretos para hacerlas posibles y evaluar su grado de cumplimiento en la prctica. Accesibilidad ptima De los profesionales y de los recursos de la atencin primaria. La garanta de una accesibilidad adecuada es uno de sus objetivos esenciales. La falta o insuficiencia de accesibilidad lesiona gravemente el poder resolutivo de la atencin primaria al obligar a los pacientes a buscar soluciones alternativas para sus demandas, bien en el nivel hospitalario o en otros recursos pblicos y privados.

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El poder resolutivo y las finalidades del sistema de salud (figura 6) Las finalidades ltimas del sistema sanitario no se centran en la mejora del poder resolutivo. La mejora de ste es un instrumento para conseguir de la manera ms eficaz y eficiente influir de forma positiva sobre la situacin de salud individual y colectiva (indicadores de salud) y, a travs de eso, sobre la calidad, esperanza de vida y nivel de satisfaccin general de las personas.

EL PODER RESOLUTIVO Y LAS FINALIDADES DEL SISTEMA DE SALUD

Poder Resolutivo Global del Sistema

Contactos

Procesos

Consumos

Hospitales AP Otros centros

Indicadores de salud

Figura 6

Mortalidad Esperanza de vida Calidad de vida --------------------Satisfaccin --------------------Eficiencia

Nuevas herramientas y perspectivas en la medida del poder resolutivo Herramientas cuantitativas y cualitativas que permitan aproximaciones ms fieles a la evaluacin del funcionamiento real de los centros y servicios de atencin primaria (proyecto MPAR5). No hay que limitar la perspectiva al poder resolutivo clnico e incluir los mbitos comunitario y de los recursos no mdicos del sistema ya que estos elementos delimitan tambin una parte significativa de la calidad de los procesos asistenciales.

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