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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Facultad de Medicina San Fernando Escuela Acadmico Profesional de Medicina Humana


Departamento Acadmico de Pediatra

TERAPIA ENDOVENOSA VISTA EN EL CONTEXTO DE CUATRO PARADIGMAS DE MANEJO DE LA DESHIDRATACIN GRAVE

IZAGUIRRE Sotomayor, Manuel Hernn


Profesor Asociado UNMSM Departamento de Pediatra Seccin Pediatra Comunitaria

Lima 2008

Terapia Endovenosa en el contexto de cuatro paradigmas


Departamento de Pediatria UNMSM Seccin Pediatra Comunitaria Manuel H. Izaguirre Sotomayor

TERAPIA ENDOVENOSA VISTA EN EL CONTEXTO DE CUATRO PARADIGMAS DE MANEJO DE LA DESHIDRATACIN GRAVE


La deshidratacin es el estado resultante de la prdida en grado variable, de agua y/o solutos. Sin embargo, es importante hacer la distincin entre deplecin de agua (prdidas esencialmente de agua) y la deshidratacin, cuando las prdidas son tanto de solutos como de agua. Cada uno tiene una patogenia distinta. La deplecin de agua se presenta en casos de diabetes inspida de origen central o en enfermos comatosos que no pueden por s mismos, ingerir agua y la deshidratacin se observa en casos de diarrea severa y en presencia de vmitos incoercibles. Evidentemente, en razn a la tasa de incidencia de la gastroenteritis en el pas, la deshidratacin es la alteracin hidroelectroltica ms frecuentemente observada. El incremento de la sed, la sequedad de las mucosas y la debilidad general es la signologa caracterstica de la deplecin de agua. Cuando se pierde el 10 por ciento o ms del peso corporal, predominan los sntomas mentales1. Si la prdida de peso corporal que presenta el paciente es de un 5% de peso corporal, el paciente presenta prdida de la turgencia de la piel, sequedad de mucosas, inquietud, taquicardia y disminucin del tono de los globos oculares. Si la prdida de peso esta entre el 5 y el 10%, y si la funcin renal es normal, se adiciona a lo mencionado anteriormente oliguria, hiperosmolaridad y pH cido urinario. Adems hay taquipnea y se presenta la llamada respiracin acidtica con inspiraciones frecuentes y profundas. As mismo, las extremidades muestran cianosis y frialdad distal. Finalmente, si el paciente pierden entre el 10 y el 15% del peso corporal, el paciente se encuentra en estado de gravedad extremo, con signos de choque, hipotensin arterial, piel fra, cianosis distal, hipotona muscular, anuria, decaimiento severo, signo del pliegue positivo, marcado compromiso de la conciencia, incapacidad para beber y de no ser corregido el dficit que presenta en forma rpida y eficaz, el estado de choque pasa a la fase irreversible. Es importante tener presente que los nios obesos por tener mayor cantidad de tejido adiposo y por tanto menor proporcin de agua corporal total en relacin a los eutrficos o desnutridos, los signos y los sntomas se presentan antes y son de mayor severidad. La experiencia ganada al enfrentar al epidemia del clera en el pas, nos demostr que no es indispensable ni necesario conocer el peso previo del paciente, para correlacionar la sintomatologa descrita previamente con el dficit que trae el paciente y poder calcular el volumen de lquidos que deben reponerse, para compensar el volumen perdido que origin la deshidratacin en el nio. Tradicionalmente se ha clasificado la deshidratacin como isotnica, hipertnica o hipotnica, dependiendo de la tonicidad que presente el plasma y que est en relacin directa con el nivel srico de sodio, haciendo equivalentes a los trminos actualmente utilizados de deshidratacin isonatrmica, hipernatrmica e hiponatrmica. Sin embargo, al ser su etiologa, su fisiopatologa y signologa diferente, deben ser abordados por separado.
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DANCIS J, Osborn J, Schwartz R, Ward R y Whittemore J. Dehydration in infantile diarrea. Its Pathogenesis and treatment. Med. Clin. North Amrica. 851, 1949.

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Por las caractersticas de funcionalidad renal de los nios con deshidratacin severa y de los recin nacidos, al presentar balance negativo de agua, se les debe considerar como hipernatrmicos potenciales. a) Deshidratacin Isotnica Se presenta cuando las prdidas de agua y solutos han sido proporcionales y por lo tanto la tonicidad del plasma y la concentracin de sodio plasmtico no ha sido alterado (300 mOsm/l. y 134-146 mEq/l. de sodio respectivamente). Su instalacin es generalmente aguda. Este tipo de deshidratacin se presenta como consecuencia de las prdidas de lquidos y electrolitos intestinales en la mayora da los casos de diarrea comn. Fisiopatologa. La clnica observada en este tipo de deshidratacin se debe fundamentalmente a la deplecin del volumen extracelular por lo que pueden encontrarse signos de colapso circulatorio de grado variable en las etapas iniciales. Se calcula que las prdidas de sodio van de 8 a 15 mEq/kg.2 La disminucin en la perfusin renal y la disminucin en el volumen efectivo circulante produce oliguria (insuficiencia renal funcional), debido por un lado a la actividad del sistema renina-angiotensina que estimula la secrecin de aldosterona, la cual reabsorbe sodio, a nivel del tubo contorneado proximal de la nefrona, en mayor cantidad con retencin secundaria de agua. Por otro lado la estimulacin de los osmorreceptores por la hiperosmolaridad enva estmulos aferentes a la neurohipfisis originando liberacin de hormona antidiurtica, permitiendo la reabsorcin de agua en el tubo colector de Bellini del nefrn generando la disminucin del volumen urinario. La oliguria es una respuesta compensadora normal del rin en esta etapa. Sin embargo, si la deshidratacin progresa al estado de shock, y se demora en restablecer el volumen efectivo circulante oportunamente, se establecer una oliguria como manifestacin de insuficiencia renal por necrosis tubular aguda (insuficiencia real anatmica). Fig. 13 Precisamente la vasoconstriccin perifrica esplcnica y renal, constituyen fase compensatoria de las etapas iniciales de shock, es la conocida como etapa hiperreactora o de contrachoque. Se observa adems taquicardia y taquipnea. As mismo, la disminucin de estmulos aferentes del seno carotdeo, ocasiona disminucin de los impulsos vagales y aumento de la actividad simptica. Simultneamente aumenta la produccin de epinefrina que es la responsable de la vasoconstriccin arteriolar y del estmulo a nivel cerebral del hipotlamo. Por otro lado, gracias a los estmulos nerviosos de la hipfisis anterior, se produce mayor cantidad de corticotrofina, la cual estimula la produccin de hidrocortisona en la corteza suprarrenal. La hidrocortisona ocasiona: a) cada del glucgeno heptico; b) elevacin de la glicemia; c) aumento del catabolismo proteico con elevacin de la urea sangunea, d) elevacin de los niveles sricos de lactato; e) disminucin del tiempo de
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DARROW D, Pratt E, Flett J, Gamble A, y Wiese H. Disturbances of water and electrolytes in infantile diarrea. Pediatrics. 3: 129, 1949. GORDILLO G. Electrolitos en Pediatra. Fisiologa y Clnica. Asociacin de Mdicos del Hospital Infantil de Mxico. Pg. 61, 1979.

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sangrado; f) estimulacin mesenquimatosa; g) cada de linfocitos y de eosinfilos con elevacin de los neutrfilos en sangre perifrica y h) elevacin de la concentracin de los cidos grasos libres en el plasma4. Si la deshidratacin no es corregida, el paciente evoluciona hacia la siguiente fase del shock llamada etapa progresiva. Se le llama tambin estado transicional. En este estado, los mecanismos compensatorios descritos anteriormente fallan, haciendo que el gasto cardaco que ya era bajo a pesar de los fenmenos compensatorios, desciende an ms debido a cambios miocrdicos y a efectos metablicos. Se adiciona un crculo vicioso de anoxia que a su vez ocasiona mayor disminucin del gasto cardaco, lo cual a su vez produce mayor anoxia, elevndose los niveles sricos de lactato, se generan cuerpos cetnicos; la glucosa sangunea cae y se elevan los aminocidos del suero. Fig. 1
RESPUESTA RENAL NORMAL Y PATOLOGICA EN LA DIARREA INFECCIOSA

DIARREA
VMITOS FALTA DE INGESTA PERDIDAS

INFECCIN SEPTICEMIA

CID

SHOCK F.P.R.

DESHIDRATACI ALDOSTERONA HAD

PERFUSIN RENAL VFG

OBSTRUCCIN VASCULAR INFILTRACIN INTERSTICIAL Y EDEMA

ISQUEMIA PROLONGADA VASOCONSTRICCIN RENAL

REABSORCIN TUBULAR

OBSTRUCCIN TUBULAR

REDISTRIBUCIN SANGUNEA INTRARRENAL OLIGURIA FUNCIONAL (SUFICIENCIA RENAL)

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

F.P.R. : Flujo plasmtico renal V.F.G.: Velocidad de filtracin glomerular H.A.D.: Hormona antidiurtica C.I.D.: Coagulacin intravascular diseminada
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GORDILLO G. Electrolitos en Pediatra. Fisiologa y Clnica. Asociacin de Mdicos del Hospital Infantil de Mxico. Pg. 62, 1979.

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De continuar en esta fase el paciente, en un plazo muy corto, progresar hacia la fase irreversible como consecuencia de la insuficiencia heptica severa debida a anoxia y a la disminucin del retomo venoso. A pesar de la adrenalina se presenta dilatacin arteriolar. Frecuentemente se observa el desarrollo de insuficiencia renal aguda. En la fase irreversible (etapa hipo reactiva) el uso de transfusiones, lquidos orales en cantidad suficiente, de oxgeno, estimulantes respiratorios y circulatorios, cortisona ya no son beneficiosos para el paciente. La presin sangunea contina baja y el retorno venoso est disminuido; hay bradicardia y respiracin suspirosa; los capilares estn distendidos y se presentan hemorragias en la mucosa del duodeno y del recto. Hay hemoconcentracin, disminucin del bicarbonato plasmtico, niveles de lactato en sangre elevados (hasta 100 mgs. /100 ml.), concentracin de nitrgeno no proteico elevada (16 a 24 mgs. /100 ml.) fosfato inorgnico elevado (8 a 15 mgs. /100 ml.) progresando el paciente del estado de estupor, al de coma profundo y muerte5. En la deshidratacin por diarrea el desarrollo de acidosis metablica es un fenmeno frecuente, como consecuencia de varios mecanismos defensivos. La primera se explica por la prdida de grandes cantidades de bases, fundamentalmente bicarbonato, por las heces, especialmente en los pacientes adultos con diarrea severa por clera.6. En otros casos de diarrea producidos por otros enteros patgenos diferentes al V. cholerae la acidosis producida se debe a un segundo mecanismo de defensa, cual es la reduccin marcada de la velocidad de filtracin glomerular y del flujo renal sanguneo, que ocasiona la disminucin de fosfatos en la orina, as como de los valores de acidez titulable y de amonio urinarios a pesar de existir franca disminucin de bicarbonato plasmtico y del pH srico, as como existir cuadro clnico de acidosis. Un tercer mecanismo de defensa contra la acidosis es la disminucin de la reabsorcin usual del bicarbonato en algunos de los casos de diarrea. Concluyendo que la perfusin inadecuada del rin es la causa predominante en la gnesis de la acidosis en la deshidratacin por diarrea. Por lo tanto, mejora al rehidratar al paciente, sin necedad de infundir soluciones alcalinizantes. La disminucin del flujo urinario y del riego sanguneo renal determina una reduccin de la sntesis de amoniaco as como tambin de la excrecin de acidez titulable. As mismo, como el paciente esta sometido a stress y a ayuno prolongado disminuyendo por un lado la absorcin de glucosa en el yeyuno hasta en un 50%, aumentando ms el dficit de glucosa y por otro lado, disminuir el almacenamiento de glucgeno al aumentar el aporte de cidos grasos al metabolismo energtico haciendo que los cidos orgnicos (aceto actico y beta hidroxibutrico) derivados de dicho metabolismo sean catabolizados ms lentamente que lo que son producidos, permaneciendo por lo tanto en la circulacin en la forma de aniones fijos, agravando la acidosis. Es importante recalcar que la reabsorcin normal de bicarbonatos en yeyuno depende del transporte activo de iones hidrgeno hacia la luz intestinal. Por lo tanto su transporte hacia la luz del yeyuno, explicara la elevada concentracin de bicarbonato en heces de los pacientes con clera. Precisamente esta prdida de bicarbonatos y la de cloro descrita por Field y colaboradores, pareciera estar relacionada con la exotoxina del vibrin colrico, caracterstica compartida por otros microorganismos como Escherichia coli, clostridium
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HOFFMAN W. The biochemestry of clinical medicine. 4 th. Ed. Year Book Medical. Publishers. Inc. Chicago, Pg. 211, 1970. GAMBLE J. Early History of Fluid Replacement Therapy. Pediatrics. 11:544, 1953.

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perfringens y shiguella dysenteriae. Finalmente, la acidosis producida por la diarrea al responder su patogenia a varios mecanismos de accin y al tipo de entero patgeno involucrado, produciendo grados variables de acidosis metablica dificultando la teraputica. Sin embargo al ser la reduccin de la perfusin renal el denominador comn nos da el sustento emprico que mejorndola corregiremos en gran medida los efectos de la deshidratacin y del desequilibrio cido base. Clnica. Evidentemente los signos y sntomas dependern de la severidad de la deshidratacin. Al ser la mayor parte del agua de la piel extracelular, la prdida extracelular de agua se explicitar en cambios en su turgencia. Razn por la cual la persistencia del turgor normal de la piel en nios con deshidratacin obliga pensar en la posibilidad de estar enfrentando una deshidratacin hipertnica. Adems encontramos mucosas secas, globos oculares hundidos y tonicidad disminuida, fontanela deprimida y taquicardia, la piel se encuentra fra y seca y el nio esta letrgico. (Tabla 2). Al presentarse, en el nio con diarrea, disminucin del volumen efectivo circulante, del flujo plasmtico renal y de la filtracin glomerular hasta en un 50% la urea en suero est aumentada, presentndose una azotemia prerrenal. Esta elevacin de la urea sangunea, aunque sea muy acentuada, no significa insuficiencia renal, sino retencin ureica aparente por contraccin del volumen intravascular por deshidratacin. Tabla 2 SIGNOS FSICOS EN LOS DIVERSOS TIPOS DE DESHIDRATACIN
Signos
Piel Color Temperatura Turgencia Membranas mucosas Globos oculares Fontanela Sensorio Pulso Presin arterial

Deshidratacin isotnica
Seca Griscea Fra Disminuida Secas Hundidos Hundida Letrgico Rpido Baja

Deshidratacin Hipertnica
Pastosa Griscea Caliente No disminuida Secas Hundidos Hundida Letrgico en reposo, hiperirritable cuando se le estimula Normal o moderadamente rpido. Moderadamente baja

Deshidratacin hipotnica
Hmeda Griscea Fra Muy disminuida Hmedas Hundidos Hundida Coma Rpido Muy baja

Finalmente la correccin de la acidosis muy enrgica con soluciones alcalinas (bicarbonato de sodio) puede desencadenar la tetania post acidtica descrita por Rapoport7 por lo tanto, aun cuando sus alteraciones no son muy frecuentes, es necesario conocer los niveles de calcio srico. Tratamiento. Abordaremos el tratamiento del nio con deshidratacin grave producida por la diarrea segn los cuatro paradigmas de manejo existentes en nuestro medio.
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RAPOPORT S, Dodd K, Clark H y Syllm I. Post acidotic State of Infantile Diarrea: Symptoms and Chemical Data. Am. J. Dis. Chile. 73: 391, 1947.

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Tratamiento de la deshidratacin severa. Escuela mexicana


Segn la escuela mexicana, liderada por el Dr. Gordillo8, en el tratamiento de la deshidratacin severa, se deben corregir, en orden de prioridad: a) volumen, b) osmolaridad, c) composicin inica extracelular, d) composicin inica intracelular, e) equilibrio acido base. Volumen. La cantidad de lquido por administrar depender de 3 tipos de necesidades: 1. Reposicin de las prdidas previas que produjeron la deshidratacin. 2. Aporte de los requerimientos basales. 3. Reposicin de las prdidas actuales. Las prdidas sufridas previamente se correlacionaron con las manifestaciones clnicas de ingreso y con el dficit de peso corporal. Un nio con signos evidentes de deshidratacin ha sufrido cuando menos una prdida equivalente a 10 por ciento (100 ml./kg.) de peso y esa prdida debe ser repuesta en 48 horas; la mitad en las primeras 24 horas y el resto en las siguientes 24 horas, es decir 50 ml./kg./da. Los requerimientos basales de agua debern cubrir las prdidas insensibles as como el agua obligatoria renal que es la mnima cantidad de agua requerida para excretar los solutos que tienen que ser eliminados por el rin. Las prdidas insensibles se pueden estimar aproximadamente en 30 ml/kg/da para un lactante aunque pueden multiplicarse por dos o tres veces cuando existe hipertermia y polipnea. El agua obligatoria renal puede ser aproximadamente de 50 ml/kg/24 horas en lactantes con dieta normal. El tercer punto es el referente a las prdidas actuales, las cules incluyen las prdidas que el nio tenga ya estando hospitalizado, pues en ocasionas, a pesar del ayuno por 6 a 8 horas que es recomendable, el paciente continuar con el cuadro diarreico, lo cual implica aumento de los requerimientos de agua. Estas prdidas pueden medirse cuantificando la diuresis, recogiendo y pesando las evacuaciones y determinando (por diferencia del peso corporal menos las prdidas medibles) las prdidas insensibles. Ejemplo: nio de 6 meses, peso 7 kg. Prdidas previas 10% del peso Requerimientos diarios Prdidas actuales (10 evacuaciones de 50 ml. cada una) TOTAL 700 ml. 500 ml. 500 ml. 1700 ml.

Para prdidas previas, se perfunden 350 ml. las primeras 24 horas y 350 en las siguientes 24 horas. Total en las primeras 24 hs. (350+500+500) = 1.350 mI.

GORDILLO G. Electrolitos en Pediatra. Fisiologa y Clnica. Asociacin de Mdicos del Hospital Infantil de Mxico. Pg. 66-67, 1979.

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La rehidratacin del paciente requiere una vigilancia estrecha de su evolucin a travs de las reevaluaciones clnicas y balances hidroelectrolticos peridicos durante 24 48 horas por lo menos. Tabla 3 REQUERIMIENTOS BASALES DE AGUA EN RELACIN CON LA EDAD, PESO Y SUPERFICIE CORPORAL40
Edad Recin nacidos 1 sem 6 meses 6 m 12 meses 12 mm 24 meses Requerimientos mnimos basales de agua Superficie ml/kg Peso ml/m2 Corporal o (Kg) 2 (m ) cal/kg 2.5- 4 0.2 0.23 50 750 3.0- 8 0.2 0.35 65-70 1000-1100 8.0- 12 0.350.45 50-60 1000-1050 10-15 0.450.60 45-50 1000-1050

ml/24 hr 125-200 200-520 500-600 500-750

Velocidad de infusin. Si el paciente est severamente deshidratado, infunda de inmediato 40 ml./kg. de peso para los primeros 60 minutos. En las siguientes 7 horas se perfunde la cantidad de lquidos que sumados a la cantidad prefundida en los primeros 60 minutos, forman el 50% del total a administrar en 24 horas. En las siguientes 16 horas se perfundir el 50% restante. Tiempo: 0-60 min. Siguientes 7 hr. Restantes 16 hr. En el ejemplo anterior Agua (ml.) 280 (40x7 kg.) 395 675 1,350 ml

Este volumen a administrar es una gua, si el paciente pierde ms agua en ese lapso, ser necesario administrarla. Si no est en shock al ingreso, pero requiere hidratacin por va endovenosa, la cantidad total de lquidos puede dividirse en 3 dosis administradas en perodos de 8 horas. Osmolaridad de las soluciones. En el caso de la deshidratacin isotnica o isonatrmica se emplean soluciones salinas isotnicas (al 0.89 0.90% de cloruro de sodio) o soluciones polielectrolticas como el lactado Ringer (sol. de Hartman) combinadas con la solucin glucosada al 5%, a partes iguales. Tabla 4 ESQUEMA DE REPOSICIN DE SODIO, DE ACUERDO CON LA NATREMIA
Valores de sodio srico (mEq.L) Sodio por administrar (mEq/kg/da) Hiponatremia Isonatremia Hipernatremia <114 115-124 125-134 135-146 147-156 157-166>166 19 16 13 10 9 6 3

* No se consideran en este esquema al recin nacido, ni al desnutrido de III grado

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Composicin electroltica de las soluciones. Es necesario remarcar que si la funcin renal est conservada, el rin se encargar de corregir los desequilibrios secundarios, una vez que se le ha proporcionado agua y sodio. Es importante corregir la deficiencia del catin intracelular ms importante, K+, tan pronto como se reanude la diuresis, para ello se agrega a la solucin base de 3 a 6 mEq/kg. de peso por da en forma de cloruro de potasio. Segn Drrow 3 mEq/kg. por da eran necesarios para conseguir balance positivo en lactantes eutrficos deshidratados y segn Lpez Montao los nios con desnutricin avanzada requeran 6 mEq/kg./da para lograrlo. A excepcin de la deshidratacin hipernatrmica, rara vez se requiere administrar calcio. Por ltimo, eventualmente, si los niveles de CO2, son de 5 mEq/l. menos puede agregarse bicarbonato de sodio, 1 a 3 mEq/kg/da en la solucin por administrar. Evaluacin de la funcin renal. Durante la rehidratacin de todo nio deshidratado es de primordial importancia evaluar la funcin renal al ingreso y durante todo el tratamiento. La forma ms objetiva de hacerlo es a travs de la diuresis, la cual debe restablecerse en el curso de las primeras horas de tratamiento. La densidad urinaria indica si la cantidad de lquidos administrados es adecuada o si est en exceso o en defecto. b) Deshidratacin Hipotnica Este tipo de deshidratacin se instala bruscamente al darse un balance negativo de agua donde las prdidas de sales han sido mayores que las de agua, por tanto la tonicidad y la concentracin del socio plasmticos estn disminuidas (menores de 290 mOsm y menor de 130 mEq/l de Na). Representa el 10% de los casos de deshidratacin. Es la menos frecuente. Este tipo de deshidratacin se presenta en un episodio de deshidratacin isotnica cuya reposicin de la prdida se ha reemplazado con soluciones carentes de solutos. Se presenta tambin en algunos casos de diarrea producidos por shiguella y en la sudoracin profusa con ingesta de agua sin sales. Tambin acompaa al sndrome adrenogenital, a la fibrosis qustica del pncreas, a las nefritis perdedoras de sal y en la diarrea crnica. La causa determinante comn es la carencia de aporte adecuado de sales. Clnica. Las manifestaciones clnicas, fundamentalmente son de exceso de agua intracelular. A la sntomalogia de la deshidratacin se agrega: piel fra y hmeda y la hipotensin arterial se presenta temprano, as como el sopor y el coma. Tratamiento. Administrar 40 ml /kg. de peso de una mezcla de solucin glucosaza con solucin salina fisiolgica en la proporcin de 2:1. Repetir el volumen calculado si el nio lo requiere. En el resto de las primeras 24 horas administrar de 13 a 19 mEq/l de sodio por kg. de peso, equivalente a una mezcla de dextrosa al 5% y solucin salina en la proporcin de 1:1. c) Deshidratacin Hipertnica Se produce al perder ms sales que agua. La sintomatologa es similar a los casos de pacientes con exceso de aportes accidental o iatrognico de sodio. Se presenta ms en recin

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nacidos y en el lactante menor, en quienes el gasto cardaco es elevado, obligndolo a ingerir proporcionalmente una mayor cantidad que el adulto, demandando a su vez la necesidad de lquidos para eliminarlos. As mismo al ser las prdidas insensibles proporcionalmente mayores que el adulto necesitar mayor aporte de lquidos. Finalmente, la incapacidad relativa de lograr concentrar la orina, en el caso del lactante menor, lo pone en desventaja ante la deshidratacin, contribuyendo al desarrollo de la hipernatremia.

Escuela del servicio de nefrologa del Hospital Cayetano Heredia de Lima


Durante la epidemia de clera del ao 91, el servicio de Nefrologa del Hospital Cayetano Heredia propuso un esquema de tratamiento de la deshidratacin grave en el paciente adulto como aporte al manejo del clera epidmico. Para determinar la gravedad del paciente se bas tambin en el porcentaje de peso perdido, la ausencia de miccin y la apreciacin del estado general del paciente. Para evaluar adecuadamente su estado de gravedad recomendaba medir el volumen y nmero de diarreas expresadas por unidad de tiempo (hora). Si no era posible medir el volumen de diarreas, recomendaban considerar qu el paciente pierde 500 cc/hora, por lo tanto el paciente debe recibir, como mnimo, este mismo volumen por va oral o endovenosa. As mismo es importante controlar el volumen de orina/hora del paciente buscando que sea siempre mayor de 50 cc/hora. Razn por la cual es importante que la miccin se haya restablecido dentro de las 45 horas como mximo, contados a partir el inicio del tratamiento de la rehidratacin, en el 100% de los pacientes. Situacin que se debe dar, cuando la expansin de la volemia ha sido adecuada, al utilizar cualquier esquema de tratamiento. Si no se logra, debe considerarse que la cantidad de lquidos administrados ha sido insuficiente o el paciente est en riesgo de insuficiencia renal. El diagrama de flujo de trabajo que desarrollaron para el seguimiento de los pacientes esta explicitado en la figura 1 donde se establece el concepto de la deshidratacin en los pacientes con enfermedad diarreica coleriforme y una aproximacin inicial del tipo de rehidratacin que requieren, para lo cual considerar el estado general del paciente, la presin arterial, el nmero y volumen de diarreas y el volumen de orina.
Figura 1

CURSO CLINICO DE LA DESHIDRATACIN EN LA DIARREA COLERIFORME


% Deshidratacin % Dficit de agua

100

PERSONA NORMAL

100

DESHIDRATADO LEVE

Bien alerta Ojos Normales Lgrimas presentes Boca y lengua hmedas Bebe normal Desaparece rpidamente

10

DESHIDRATADO MODERADO

10

Intranquilo irritable Ojos hundidos Lgrimas escasas o ausentes Boca y lengua secas Sediento, bebe rpido y vidamente Desaparece lentamente

>10 - 15

DESHIDRATADO SEVERO

>10 - 15

Comatoso o hipotnico Muy hundidos y secos Lgrimas ausentes Boca y lengua muy secas Bebe mal o no es capaz de es capaz de beber Desaparece muy lentamente (> 2 segundos) ESTADO DE SHOCK

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Esta escuela plantea que las metas a lograrse despus de la rehidratacin efectiva deberan ser los siguientes: 1. Lograr alta tolerancia oral en el paciente. 2. Conseguir en 3 horas flujo urinario adedecuado. 3. Indicar al paciente de continuar recibiendo en casa suero oral en volumen mayor que sus prdidas por diarrea. 4. Recuperar el dficit de peso perdido por las diarreas. 5. Detectar la Insuficiencia Renal Aguda tempranamente en el paciente. Tratamiento de la deshidratacin severa. Escuela del servicio de nefrologa del Hospital Cayetano Heredia de Lima a) Paciente con diarreas, con presin arterial normal y con adecuado volumen de orina constatado por el observador, rehidratarlo por va oral 1000 cc. cada hora en las tres primeras horas. Obtenindose un volumen de orina mayor de 120 cc. Si no se logra esta diuresis, rehidratarlo por va endovenosa. La hidratacin oral debe continuar a razn de 1000 cc/hora hasta lograr un volumen urinario de 100cc/hora y hasta que cesen las diarreas. Como los pacientes vomitaban con mucha frecuencia por que se sobrepasaba la capacidad gstrica a ese ritmo de administracin, se recomend disminuir el volumen / hora. b) Paciente con diarreas, con presin arterial normal o normal-inferior y con oliguria en las 6 horas ltimas debe iniciarse hidratacin EV 1500 cc. en la primera hora y 1200/hora en las dos horas siguientes. Con este ritmo de infusin, el volumen del flujo de orina a las tres horas debe ser mayor de 120 cc. Si no se logra, considerar la posibilidad de estar ante una insuficiencia renal aguda. Sin precisar en que momento se introduce la hidratacin oral, recomiendan que sta debe continuarse a razn de 1000 cc/hora hasta que el volumen urinario sea 100cc/hora y cesen las diarreas. Si la tolerancia oral fuera nula, reducir el volumen de rehidratacin oral a razn de 150 cc/15 minutos. La solucin, ideal para administracin EV es Cloruro de Sodio 0.9% (SS 1N). El volumen requerido por los pacientes hasta conseguir que orinen es en promedio 4 litros, pudiendo ser hasta 6 litros. Estos deben ser administrados en un periodo no mayor de 2 horas. Sin embargo, este hecho condicion que en estos pacientes manejados con este esquema de hidratacin no se poda controlar los vmitos, que eran producidos por no corregir la acidosis mixta (metablica, lctica y ceto acidosis) severa del paciente, agravada por la acidosis dilucional producida por el Cloruro de Sodio 0.9% que carece de base en su formulacin. c) Para el paciente con diarreas y presin arterial sistlica < de 80 y diastlica < de 40, recomendaban iniciar inmediatamente la hidratacin endovenosa con SS 1N a chorro hasta conseguir que orine. Lo que se consegu a las 2 horas despus de administrar un volumen de 5 litros. En este momento iniciar rehidratacin oral como se menciona en a y b. Sin embargo mantener la va endovenosa hasta comprobar una tolerancia oral de 1000 cc/hora. Al enfrentar una epidemia de clera es usual encontrarse con pacientes con diarrea profusa que no son capaces de compensar sus prdidas con la va oral, requiriendo reiniciar terapia endovenosa a choro. En los pacientes ancianos, actuar cuidadosamente ya que no toleran fcilmente la va oral y se deshidratan con rapidez. Por lo tanto, una vez conseguida una diuresis de 40 cc/hora, ser cauto con las infusiones endovenosas rpidas. d) Si un paciente despus de rehidratarlo y recuperar su presin arterial, con buena tolerancia oral (1000 por hora en 10 horas), el flujo diarreico a disminuido a menos de 500 cc/hora.

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pero el paciente orina menos de 400 cc en estas 10 horas, sospechar insuficiencia renal aguda. e) As mismo, si el paciente ha recibido SS 5 litro en 2 horas y 1 Litro por hora en las ltimas 10 horas, PA normal, continua con diarreas en cantidad menor de 500 cc/hora y el paciente no orina, probablemente ha desarrollado insuficiencia renal aguda. f) Para sospechar fuertemente en insuficiencia renal aguda, asegurarse que las diarreas han disminuido notablemente y por tanto no son motivo de la oliguria; que no existe globo vesical y que las funciones vitales se hayan normalizado. g) Ofrecer rehidratacin oral con 300 cc/15 minutos. Si el paciente recupera el 5% de su peso y tiene flujo diarreico que permite garantizar una adecuada tolerancia oral, puede considerarse el alta hospitalaria del paciente. En los pacientes con uso combinado de terapia de reposicin oral y parenteral, lograr siempre, en forma enrgica, la diuresis del enfermo. En esta circunstancia requiere vigilancia paramdica estrecha. Enfatiza que para 18 pacientes atendidos, se requiere 1 mdico residente, 1 enfermera y 3 auxiliares de enfermera. El objetivo fundamental es evitar la muerte por deshidratacin del paciente, por lo tanto se tiene que rehidratar al paciente hasta sacarlo del schok. Recomiendan que la continuacin de la terapia de rehidratacin deba ser hecha en Cuidados Intermedios, evitando la insuficiencia cardiaca congestiva. Cuando un paciente a pesar de ser rehidratado adecuadamente, persiste la oligoanuria u otro problema mdico debe ser derivado a un nivel superior de atencin mdica.

Tratamiento de la deshidratacin severa. Escuela paulista


Para la escuela de Sao Paulo, liderada por Giuseppe Sperotto, la hidratacin por va oral es el mtodo de eleccin para el tratamiento de la deshidratacin en el paciente con diarrea aguda. La hidratacin endovenosa esta reservada para los pacientes con las siguientes condiciones; a) deshidratacin grave; b) contraindicaciones para la hidratacin oral y c) fracaso de la hidratacin oral. Teniendo en cuenta sus implicaciones pronsticas, la deshidratacin es clasificada de acuerdo con la concentracin del sodio srico, en tres tipos: Tipo Isonatrmica Hiponatrmica Hipernatrmica Sodio srico (mEq/L o mmol/L) 130 a 150 menos de 130 ms de 150

La experiencia prctica demuestra que la evolucin de los pacientes difiere de lo habitual solamente cuando los niveles de sodio estn por debajo de 125 mEq/L (mmol/L) o por arriba de 160 mEq/L (mmol/L). Otros clasifican la deshidratacin estimando la intensidad de las prdidas. As tenemos:

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Grado Primer grado (leve) Segundo grado (moderada) Tercer grado (grave)

Prdida de peso hasta el 5% del 6 al 10% ms del 10%

La evaluacin de las prdidas, al no haber informacin sobre el peso del nio antes que se enfermara, esta es casi siempre subjetiva. Sin embargo, la experiencia prctica demuestra que en por lo menos 75% de los pacientes, un pediatra entrenado hace esta evaluacin correctamente. Por lo tanto el criterio clnico es suficiente. Por otro lado, con la terapia de rehidratacin oral ad libitum de la solucin rehidratante oral, la evaluacin de las prdidas es importante solamente en los pacientes con deshidratacin grave. Para esta escuela los objetivos de la hidratacin endovenosa son: a) Reparar el dficit de agua y electrolitos. b) Reponer las prdidas (normales y anormales) para no permitir que el nio vuelva a deshidratarse. c) Permitir la alimentacin precoz. El dficit de agua en el deshidratado grave puede alcanzar el volumen de 100 a 150 mL/kg. El dficit de sodio es de 9 a 17 mEq/kg (mmol/kg) y el dficit de potasio de 3 a 15 mEq/kg (mmol/kg).1 Un aspecto importante que precisa esta escuela es que no existen estudios suficientes para comprobar que en la deshidratacin hipernatrmica las prdidas de agua seran mayores y las prdidas de sodio menores que en la deshidratacin isonatrmica.2 La experiencia prctica demuestra que los pacientes con sodio srico mayor de 120 mEq/L (mmol/L) se comportan, desde el punto de vista teraputico, de una misma manera, siendo improbable la existencia de diferencias importantes en los dficit de agua y sodio, entre los varios tipos de deshidratacin2 precisan. Otro aspecto importante a considerar es que cuando ocurre dficit, el nio est deshidratado y la presencia de dficit no permite la alimentacin precoz. Si se administra alimentos artificiales al nio todava deshidratado puede provocar vmitos y distensin del abdomen. La alimentacin precoz (con un periodo de ayuno de no ms de ocho horas), es considerada la actitud ms eficaz para la prevencin de la desnutricin en el nio deshidratado con diarrea.3 Por eso, consideran los seguidores de esta escuela que el periodo inicial de rehidratacin no debe prolongarse por ms de cuatro horas. En pases desarrollados, principalmente en los Estados Unidos de Amrica, se utilizan periodos de rehidratacin de 12 a 24 horas y periodos de ayuno de 24 a 48 horas.4, 5 La mortalidad asociada a ese modo de tratar al nio deshidratado con diarrea, es ms elevada que la que se observa cuando se usan periodos de rehidratacin ms cortos y la alimentacin es precoz. En mrito a lo expuesto, proponen que para alcanzar los objetivos propuestos la hidratacin endovenosa debe llevarse a cabo en las siguientes fases: 1. Fase rpida inicial 2. Fase de mantenimiento (reponer las prdidas normales). 3. Fase de reposicin (reponer las prdidas anormales).

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Las fases de mantenimiento y reposicin se ejecutan, al mismo tiempo, la separacin mantenida es por cuestiones acadmicas. FASE RPIDA INICIAL El objetivo de la fase rpida inicial es restaurar el volumen efectivo circulante, es decir la perfusin normal de los rganos vitales. Objetivo que se consigue con la reposicin del dficit de sodio y agua, en un tiempo no mayor de dos horas, evidenciado con la desaparicin de todos los signos de deshidratacin, eliminacin abundante de orina y restauracin del peso normal del nio. El conocer el peso anterior del nio, como lo remarca Sperotto, es infrecuente, l precisa que la experiencia de varios aos con el esquema teraputico que usa, demuestra que el peso del nio despus de la fase rpida inicial, corresponde al peso del nio antes que se enfermara. Peso del nio que se mantendr estable durante los tres a cuatro primeros das de tratamiento. Cuadro 1.
Cuadro 1. Variacin del peso en las primeras 24 (% del peso de 24 h) segn Sperotto y col.9 Admisin Volumen administrado Fin de la fase rpida 12 horas 24 horas 93.4 3.6 9.1 3.8 (4.8 a 7.4)

98.9 1.8 99.1 1.8 100

Para recuperar el peso que tena el paciente antes del episodio diarreico, es necesario que el volumen infundido en esta fase rpida inicial sea igual al volumen perdido, como se indica a continuacin: Prdida 5% 10% 15% Volumen a administrar 50 mL/kg 100 mL/kg 150 mL/kg Velocidad 25 mL/kg/hora 50 mL/kg/hora ms de 50 mL/kg/hora

No es posible lograr mejora permanente de la funcin cardiovascular y por consiguiente de la perfusin tisular sin la reposicin completa del volumen extracelular. Giuseppe Sperotto utiliza en todos los pacientes para esta fase inicial rpida la mezcla de solucin fisiolgica de NaCl al 0.9% y solucin de glucosa al 5% (SG: SF 1:1) a excepcin de la hiponatremia intensa y la acidosis grave. La SG: SF 1:1 es utilizada en pacientes eutrficos y desnutridos, en recin nacidos y en pacientes con hipernatremia, isonatremia e hiponatremia con sodio srico de ms de 120 mEq/L (mmol/L). La concentracin final en la solucin [77 mEq/L (mmol/L)] de sodio y la de glucosa (2.5%) evita, a la velocidad con que se infunde, la glucosuria masiva y diuresis osmtica lo que empeorara la deshidratacin.
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SPEROTTO G, Carrazza F, Marcondes E. Treatment of disrrheal dehydration. Am J Clin Nutr 1977; 30: 1447.

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Durante esta fase inicial, evaluar al paciente, siempre, al fin de la primera hora de tratamiento a fin de detectar eventuales complicaciones que podran ser debidas a una incorrecta evaluacin inicial de las prdidas. Para explicitar mejor el mtodo de tratamiento utiliza un ejemplo prctico: Paciente con 3 meses de edad. 5,050 g de peso y prdidas estimadas de 5 a 10%. Prdida mxima estimada: 500 g. Prescripcin SG 5% 250 mL ms SF 250 m L Aplicar por va intravenosa (IV) en dos horas Reevaluar el paciente al fin de la primera hora. Una de las preocupaciones al presente esquema de tratamiento fue el temor que la infusin rpida de una solucin conteniendo glucosa llevara a hiperglucemia e hiperosmolaridad. Sin embargo, las determinaciones de glucemia y osmolalidad en los pacientes, mostraron que an con niveles elevados de glucemia al fin de la primera hora no hay hiperosmolalidad y los niveles de glucosa al fin de la fase rpida son normales. Tampoco se les encontr glucosuria significativa. Cuadro 2
Cuadro 2. Glucemias y osmolalidad durante la fase inicial y rpida, segn Sperotto y col.10 Glucemia (mg/dL) Admisin Fin de la hora Fin de la fase rpida Fin de la 3a hora 126 36 314 128 103 36 127 52 Osmolalidad (mOsm/kg) 320 24 316 28 301 16 287 34

No se usa la SG: SF 1:1 en la fase inicial solamente en dos situaciones: hiponatremia intensa y acidosis grave. As mismo, la observacin prctica con el pasar de los aos, le demostr, que en pacientes deshidratados con sodio srico por debajo de 120 mEq/L (mmol/L), no haba adecuada mejora de la perfusin perifrica con el uso de la SG: SF 1:1, siendo el valor lmite de 120 mEq/L un criterio satisfactorio para contraindicar la SG: SF 1:1 en la fase rpida inicial, en estos pacientes. Con la experiencia clnica, es posible reconocer a estos pacientes con hiponatremia, ya que presentan signos muy intensos de retraccin del espacio extracelular (ojos muy hundidos, fontanela muy deprimida y disminucin de la elasticidad del tejido celular subcutneo),
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asociados a letargia y gran disminucin de la perfusin perifrica (ms de 10 seg), an cuando sin la confirmacin del laboratorio de la hiponatremia, se debe iniciar el tratamiento con la solucin indicada para el paciente hiponatrmico. Si se est frente a un nio con hiponatremia grave (sodio srico menor de 120 mEq/L o mmol/L) o la sospecha clnica de la misma, se debe usar en fa fase inicial, la solucin de cloruro de sodio al 3% (NaCl 3%). Esta solucin tiene un contenido de sodio de 0.5 mEq/mL (mmol/mL) y deber ser administrada en una hora. La volumen a ser administrada, cuando se desconoce el sodio srico es de 12 mL/kg (suficiente para elevar la concentracin de sodio en 10 mEq/L o mmol/L). Cuando se conoce la concentracin de sodio srico la cantidad de NaCl, 3% puede ser calculada con la frmula: mEq (mmol) de sodio/kg = (Na final Na inicial) X 0.6 Donde Na inicial es la concentracin de sodio observada en el paciente y Na final la concentracin que se quiere alcanzar. No es necesario alcanzar concentraciones normales de sodio para que el paciente mejore. En general el valor a obtener es de 125 mEq/L (mmol/L). El objetivo de la administracin del NaCl 3% es el de transformar la deshidratacin de hiponatrmica en isonatrmica para permitir la continuacin del tratamiento con SG: SF 1:1. Despus de administrar el NaCl 3% se hace una nueva estimacin de la intensidad de las prdidas y con base en esta nueva evaluacin se calcula la prescripcin de SG: SF 1:1. Continuando el ejemplo anterior (3 meses, 5,050 g de peso y prdidas de 5 a 10%) y admitiendo la sospecha de hiponatremia, tendramos: 1. Prdida mxima estimada: (100 mL x 5 kg): 500 g. Prescripcin: NaCl 3% (12 mL x 5 Kg): 60 mL IV; aplicar en una hora. Reevaluar el paciente al concluir la primera hora. En la reevaluacin se estima la prdida mxima en 6%. 2. Prdida mxima estimada: (60 mL x 5 kg): 300 g. Prescripcin: SG 5% SF 150 mL ms 150 mL

Aplicar IV en dos horas. Reevaluar el paciente cada hora. La otra excepcin, al uso de la SG:SF 1:1, es la acidosis grave. Desde el punto de vista prctico, precisa Sperotto, en el nio con deshidratacin por diarrea, se debe considerar acidosis grave cuando existe el riesgo de alterar el pH intracelular normal que esta en el rango de 6.9. Este nivel de pH intracelular empieza a alterarse cuando el pH extracelular alcanza niveles de 7.0 a

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7.111 coincidente con observaciones clnicas que demuestran reduccin de la ventilacin pulmonar y del dbito cardiaco cuando el pH extracelular alcanza niveles de 7.0. Adems, cuando la acidosis extracelular esta en el rango de 7.0 a 7.1 sus manifestaciones clnicas son exuberantes, por lo tanto si el cuadro clnico no es evidente, no es necesario preocuparse de la acidosis. Por otro lado, precisa Sperotto, es imprescindible interpretar los datos junto con el cuadro clnico, por lo que el simple hallazgo de alteracin gasomtrica, sin el cuadro clnico correspondiente, no debe llevar a la administracin de bicarbonato. Toda vez, que el objetivo teraputico es el de transformar la acidosis grave en acidosis menos intensa que se resolver sola, con el restablecimiento de la perfusin tisular. No se debe intentar corregir completamente la acidosis en esta fase, pues el objetivo primordial es el de restablecer la perfusin de los tejidos y la administracin, repetida, de bicarbonato no es efectiva para este fin. No olvidar que el bicarbonato administrado es metabolizado, tanto ms rpido cuanto ms intensa la acidosis, haciendo que el sodio al no estar acompaado por un anin en el espacio extracelular pase al espacio intracelular, perdindose su efecto de mejora de la perfusin tisular. Segn Sperotto, se debe corregir la acidosis en la fase rpida inicial cuando el pH es menor o igual a 7.10, o el bicarbonato menor de 8 mEq/L (mmol/L) y hay cuadro clnico de acidosis (taquipnea con inspiracin profunda, respiracin de Kussmaul). Si no hay posibilidad de determinar el pH y el bicarbonato, la correccin se indicar con base en el cuadro clnico. Deber usarse una solucin de NaHCO3 al 1.4% o 1/6 M que es isotnica (300 mOsm/L). La cantidad de NaHCO, que se administrar no deber ser mayor que la correspondiente a un tercio de la cantidad de NaCl que administraramos si el paciente recibiera SG: SF 1:1. La mezcla as obtenida, se administrar con la misma velocidad y los mismos criterios de la SG: SF 1:1. Continuando con el ejemplo que presentamos (3 meses, 5,050 g de peso, prdidas de 5 a 10%) y con acidosis grave: Prdida mxima estimada: 500 g. Prescripcin: SG 5% 250 mL ms SF 160 m L ms NaHCO3, 1.4% 80 mL Aplicar IV en dos horas Reevaluar al paciente al fin de la primera hora. Sperotto recomienda no usar soluciones ms concentradas (mayores de 1.4%) de NaHCO3 porque administradas a las velocidad recomendada provocaramos diuresis osmtica. La fase inicial rpida termina cuando hay mejora clnica, con la desaparicin completa de los signos de deshidratacin y diuresis abundante (dos micciones con orina clara por lo menos).
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ADLER S, Roy A, Relman AS. Intracellular acid-base regulation. I. The response of muscle cells to changes in extracellular CO, tension or extracellular bicarbonate concentration. J Clin Invest 1965; 44:21.

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Por otro lado, Sperotto manifiesta que estudios preliminares han demuestrado que usar potasio en la fase rpida inicial no produce hiperpotasemia. Posada y Pizarro12 en Costa Rica utilizan soluciones con 20 mEq/L (mmol/L) de potasio en la fase inicial, con una velocidad de infusin de 25 mL/kg/hora. En un grupo, todava pequeo de nios, administrando la SG: SF 1:1 con adicin de potasio y velocidad de administracin de 50 mL/kg/hora, tampoco hubo elevacin de la potasemia cuando se adiciona potasio en la concentracin de 15 mEq/L (mmol/L). Durante la epidemia del clera en el pas se utiliz soluciones con 20 mEq/L de potasio para ser utilizados en esta primera fase de la rehidratacin endovenosa para pacientes con shock hipovolmico, sin encontrar problema alguno de hiperpotasemia. Finalmente concluye Giuseppe Sperotto que la utilizacin, por casi 20 aos, del esquema rpido presentado, ha demostrado su superioridad en relacin a los esquemas lentos propuestos por otros autores. Se ha logrado reduccin significativa de la mortalidad y desaparicin de algunas complicaciones que eran muy frecuentes (insuficiencia renal aguda, trombosis de vena renal, hipocalcemia y sndrome postacidtico). FASE DE MANTENIMIENTO La finalidad de la fase de mantenimiento es la de reponer las prdidas normales, lo que nosotros denominamos requerimientos basales o fisiolgicas. Incluyen las prdidas por los pulmones y por la piel (llamadas insensibles) y las prdidas por la orina. Por la respiracin se pierde agua pura, por la diferencia entre la saturacin de agua en el aire alveolar y en el aire ambiente13. Por la piel se pierde agua por perspiracin debido al intercambio trmico entre el organismo y el ambiente, permitiendo la disipacin del calor producido por las reacciones metablicas. En condiciones de temperatura ambiente ms elevada, la perspiracin no es suficiente para disipar todo el calor producido siendo necesaria la sudoracin para lograrlo. El sudor es producto de secrecin de glndulas exocrinas y contiene cantidades variables de electrolitos. No olvidar que la eliminacin del CO2 por va pulmonar depende de la cantidad de CO2 que se debe eliminar y que es proporcional a la actividad metablica, el mismo que es proporcional a la ventilacin pulmonar. Por otro lado la cantidad de agua que se pierde por la piel es proporcional a la cantidad de calor a intercambiar con el ambiente y es proporcional a la actividad metablica. Muchos autores sostienen que la prdida cutnea de agua es proporcional a la superficie corprea y que por consiguiente cuanto mayor sea esta proporcin mayor ser la prdida de agua por la piel. Sin embargo, no existen estudios que demuestren con seguridad esta relacin. El hecho que en el nio pequeo, el metabolismo por unidad de masa sea mayor explica por que sus prdidas cutneas de agua a esta edad son mayores. Giuseppe Sperotto precisa que las prdidas insensibles pueden ser determinadas por diferencias en el peso y substraccin de las prdidas por la orina y heces. Hay varios estudios en que se ha hecho esta determinacin en los que se han registrado valores en promedio de 50 a 55 mL/100 cal/da14, 15. Por otro lado no olvidar que las prdidas de agua por el rin son proporcionales a
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POSADA G, Pizarro D. Rehidratacin va endovenosa rpida con una solucin similar a la recomendada por la OMS para rehidratacin oral. Bol Med Hosp. Infant Mex 1986; 43:463. 13 BRUCK E. Water in expired air: Physiology and measurement. J Pediatr 1962; 60: 1969. 14 HEELEY A, Talbot N. Insensible water losses per day in hospitalized infants and children. Am J Dis Child 1955; 90:51

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la cantidad de solutos (urea, cido rico, creatinina, etc.) que debe eliminar el organismo y cuya magnitud depende de la intensidad del metabolismo. En el nio con deshidratacin producida por la diarrea, el catabolismo de protenas y grasas es responsable del aumento de la cantidad de solutos a ser excretados obligatoriamente, por lo que se deben determinar los valores especficos para esos pacientes. Siendo mayores en los dos primeros das, por el catabolismo. Cuadro 3
Cuadro 3. Osmoles excretados (mOsm/100 cal/da) segn Sperotto y col.16 Da 1 2 3 4 5 Promedio 23 18 9 9 9 Amplitud 6 a 44 9 a 25 6 a 11 7 a 10 7 a 12

En el cuadro 4 se muestra el clculo de la osmolalidad urinaria necesaria para excretar el promedio, el mximo y el mnimo observados con 60 mL de agua.
Cuadro 4. Concentracin de la orina si los osmoles se excretan en 60 mL/100 cal/da de agua Da 1 2 3 Mximo Mnimo mOsm 23 18 9 44 6 Concentracin (mOsm/kg) 380 300 150 730 100

Para estimar estas prdidas debemos adoptar una regla para evaluar la actividad metablica. Se opta la superficie corporal, el peso corporal o la edad. Por la facilidad de us Sperotto adopt la regla de Holliday y Segar17 que se basa en el peso y, hasta cierto punto en la edad. La regla enfatiza: Peso del nio hasta 10 kg de 10 a 20 kg ms de 20 kg Actividad metablica/da 100 cal/kg 1,000cal + 50ca1/kg (ms de 10kg) 1,500 cal + 20 cal/kg (ms de 20 kg).

Estimando, en promedio, 50 mL/100 cal/da para prdidas insensibles y 60 mL /cal/da para las prdidas renales, obtendremos un valor promedio de 110 mL/l00 cal/da. De ese total restar el agua endgena (agua producida por las reacciones metablicas) que es de 10 mL/100 cal/da. El agua endgena se estima con una frmula que considera la ingestin de protenas, carbohidratos y grasas. Por lo tanto obtenemos:
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LEVINE S, Wyatt T. Insensible perspiration in infancy and childhood: basal measurements in dehydrated infants. Am J Dis Child 1932; 44: 732. 16 SPEROTTO G, Carrazza F, Marcondes E. Treatment of disrrheal dehydration. Am J Clin Nutr 1977; 30: 1447. 17 HOLLIDAY M, Segar W. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957; 19: 823.

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Prdidas insensibles Prdidas por la orina Agua endgena

50 m L/100 cal/da 60 mL/100 cal/da - 10 mL/ 100 cal/da 100 mL/ 100 cal/da

Las necesidades de electrolitos han sido determinadas por medio de balances metablicos. En promedio, las necesidades son del orden de 3 mEq/100 cal/da para el sodio y 2.5 mEq/100 cal/da para el potasio. Se ha demostrado a travs de los balances metablicos que no es necesario administrar o suplementar rutinariamente calcio, magnesio y fsforo. Para reducir al mnimo el catabolismo de protenas y grasas administrar 8 g/100 cal/da de glucosa (30 cal/ 100 cal/da). En resumen: Necesidades de mantenimiento por 100 cal/da: Agua Sodio Potasio Glucosa 100 m L 3 mEq o mmol (20 mL de SF 0.9% de NaCl) 2.5 mEq o mmol (1 mL de sol. de KCl al 19.1%) 8 g (15 m L de sol. de glucosa al 50%)

En situaciones de hiperpnea (aumento de las prdidas pulmonares), de fiebre o sudoracin visible, la provisin de agua para el mantenimiento debe aumentar. Se adicionan, a los 100 mL/100 cal basales, 15 a 45 mL/100 cal/da para hiperpnea y 20 mL/100 cal/da para fiebre y sudoracin. Para precisar mejor los conceptos, continuaremos tratando al nio de 3 meses que, ahora, despus de la fase rpida pesa 5,420 g. Actividad metablica (100 cal x 5.5 kg de peso): 550 cal/da. Necesidades: Agua Sodio Potasio Glucosa Prescripcin: SG 5% SF KCl 19.1% SG 50% Aplicar IV en 24 horas. 400 mL 110 mL 5.5 mL 45 mL 5.5 X 100 = 550 mL 5.5 X 3 = 16 mEq o mmol (110 mL de SF) 5.5 X 2.5 = 14 mEq o mmol (5.5 mL de sol. de KCl al 19.1%) 5.5 X 8 = 45 g

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Es importante notar que Sperotto precisa que en la prctica no se hacen prescripciones para 24 horas, sino para periodos menores, en general de seis u ocho horas, para lo cual se divide la prescripcin de 24 horas. FASE DE REPOSICION Su finalidad es reponer las prdidas anormales. Se consideran prdidas anormales las que ocurren en cantidad excesiva o por vas anormales. En los pacientes con diarrea las prdidas "anormales" que se deben reponer son las fecales y/u orales. Estimar las prdidas fecales clnicamente es imposible, remarca Sperotto. Lo que se hace es estimar inmediatamente despus de la fase rpida inicial y al continuar las prdidas, stas se estiman por la diferencia de peso en pesadas seriadas. La diferencia entre los pesos se considera igual a las prdidas fecales/orales no cubiertas por la prescripcin inicial. Como estimacin inicial usar 50 mL/kg/da. En la diarrea intensa se hace una primera prescripcin con 50 mL/kg/da y se estiman las prdidas por la diferencia de peso despus de seis horas. En la diarrea intensa es frecuente observar prdidas en el rango de 100 a 200 g/kg/da, enfatiza Giuseppe Sperotto. La solucin usada para reposicin, en la diarrea leve y moderada, es la SG:SF 1:1. En la diarrea intensa la solucin usada es SG:SF 1:2. Esta diferencia se debe al hecho de que la concentracin fecal de sodio aumenta, progresivamente, con el aumento de las prdidas fecales y puede alcanzar niveles de 100 mEq/L (mmol/L) cuando las prdidas son de ms de 75 gr/kg/da. Prdidas de esa intensidad no pueden ser cubiertas con la SG:SF 1:1 que tiene una concentracin de sodio de 77 mEq/L. Continuando los ejemplos con el mismo paciente (3 meses pesa 5,420 g): Peso 5,420 g Prdidas fecales estimadas (50 mL x 5): 250 g/da. Prescripcin: SG 5% SF Aplicar IV en 24 horas. 125 mL ms 125 mL

Si al final del periodo el peso fuera de 5,170 g, estimaramos las prdidas para el periodo siguiente en: 5,420 g - 5,170 g = 250g (prdida no prevista) + 250 g (prdida prevista) 500 Las prdidas reales fueron de 100 g/kg/da. La prescripcin siguiente ser:

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Prdidas estimadas: 500 g Prescripcin: SG 5% 150 mL ms SF 350 mL Aplicar IV en 24 horas. Como las prdidas estimadas son mayores de 75 g/kg utilizamos la SG:SF 1:2 para la reposicin. Vuelve a enfatizar Sperotto que actualmente no se hacen prescripciones para periodos de 24 horas; lo utiliza en el ejemplo slo para su mejor comprensin. Tratamiento del dficit de potasio El dficit promedio de prdida de potasio durante un episodio de diarrea es en promedio 10 mEq/kg (mmol/kg), variando de 3 hasta 15 mEq/kg (mmol/kg). Sin embargo la cantidad de potasio de 2.5 mEq o mmol/100 cal/da (para el mantenimiento), es suficiente para cubrir las prdidas urinarias y las prdidas fecales que continan ocurriendo. Pero es necesario remarcar que al inicio del tratamiento, el paciente tiene un dficit de potasio que tiene que ser repuesto, lo que se logra solamente despus de un periodo de tres a cuatro das. Para el tratamiento de este dficit administrar (adems de los 2.5 mEq o mmol para el mantenimiento), 2.5 mEq/kg o mmol/kg ms durante dos o tres das. La realimentacin precoz es la mejor manera de aportar este potasio. Si no hay ingestin suficiente debe ser administrada por va endovenosa. La fase de mantenimiento y la fase de reposicin se realizan, como ya se ha explicado, en conjunto. La prescripcin final del ejemplo que usamos sera (3 meses pesa 5,420 g): Mantenimiento: SG 5% SF KCl 19.1% SG 50% Reposicin: SG 5% SF 125 mL ms 125 mL 400 mL ms 110 mL ms 5.5 mL ms 45 mL

Tratamiento del dficit de potasio: KCl 19.1% 5.5 mL

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Sumndose todos esos componentes y arreglando la cantidad total de glucosa tendramos: SG 5% 525 mL ms SF 235 mL ms KCl 19.1% 11 mL SG 50% 40 mL Aplicar IV en 24 horas

Tratamiento de la deshidratacin severa. Escuela peruana Ministerio de Salud


La terapia endovenosa rpida (TEVR) es la reexpansin rpida del espacio extracelular, especialmente el intravascular, para recuperar el volumen efectivo circulante y corregir el choque hipovolmico. Por lo tanto, est indicado slo en el paciente -nio o adulto- con deshidratacin grave. Ver cuadro 1.
CUADRO 1

Manejo del paciente colrico con deshidratacin grave Puede administrar lquidos EV inmediatamente? SI Inicie rpidamente infusin intravenosa con Solucin Polielectroltica o Lactato Ringer (*) a 50 ml/kg/hora por 1 hora; luego a 25 ml/kg/hora por 2 horas. Segn esquema: 1 Hora 2 Hora 3 Hora 50 ml/Kg 25 ml/Kg 25 ml/Kg NO Puede referirlo a un establecimiento de salud cercano? (30 de NO Sabe usar sonda SI Evaluar continuamente al paciente. Si no mejora aumente la velocidad de infusin. Iniciar lo ms rpido posible la Refiralo inmediatamente, administrndole Suero Oral (SRO) por gastroclisis, con jeringa o gotero por el Administre Suero Oral (SRO) POR Sonda Nasogstrica a razn de 0.5 ml/Kg/min 10 gts / Kg / min Si lo tolera incrementarlo a: 1 ml/Kg/min 20 gts/Kg/min continuar hasta rehidratarlo. Si no mejora despus de 2 horas, refiralo para tratamiento EV al establecimiento de

SI

NO URGENTE refiera para EV o gastroclisis al establecimiento de salud ms cercano, administrando

(*) De no disponer de estas soluciones puede usarse Solucin Salina Fisiolgica (Cl Na 0.9%) con el mismo esquema.
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El nio o adulto, en sta situacin est en choque hipovolmico por lo que constituye una emergencia y debe ser tratado rpidamente. Los volmenes de lquidos a reponer se basan en el dficit previo que trae el paciente. La velocidad de administracin puede aumentarse, si no basta para recuperar al paciente del choque, o reducirse, si la hidratacin se consigue antes de lo previsto -emisin de orinas claras- y si la aparicin de edema palpebral nos indique sobre hidratacin. Por ello es indispensable que un paciente en terapia endovenosa rpida deba ser vigilado estrecha y permanentemente, al menos durante las primeras tres horas del tratamiento. Una de las ventajas de la terapia endovenosa rpida es la reposicin casi inmediata de la volemia del paciente, mejorando por consiguiente la presin arterial y la perfusin tisular y renal, con la desaparicin de los signos clnicos de deshidratacin severa. FASES DE LA TERAPIA ENDOVENOSA RAPIDA La terapia endovenosa rpida tiene dos fases: PRIMERA FASE:
OBJETIVO

REPOSICION DEL DEFICIT PREVIO

Recuperar los lquidos perdidos -dficit previo- por el paciente (agua, sodio, potasio, bicarbonato y cloro) hasta su ingreso. Es la primera fase de la terapia endovenosa rpida del paciente con deshidratacin severa.

Volumen a reponer

Ser no menor de 100 ml/kg. Dficit previo repuesto en el menor tiempo posible. Si no hubiera forma de pesar, ni saber la edad, ni el peso del paciente infundir volumen a choro y observar la evolucin clnica del paciente. Cuando el paciente, se pone lcido, toma el color rosado, su voz ya no es tan disfnica, los ruidos cardacos son fuertes y fundamentalmente el paciente ha misionado por lo menos dos orinas claras nos indica dficit repuesto-, disminuir el goteo, y pasar a terapia endovenosa mixta (terapia endovenosa ms terapia de rehidratacin oral). Volumen a ser administrado en la primera hora. El volumen que se infunde en esta primera hora es fundamental en el manejo del paciente deshidratado severo con choque, siendo el objetivo recuperar la volemia (volumen efectivo circulante), lo ms pronto posible, asegurando una adecuada presin arterial y perfusin tisular. Por lo tanto, iniciar inmediatamente infusin intravenosa por una va de grueso calibre, volmenes a razn de 50 ml/kg (50% del dficit previo calculado). Durante la administracin de lquidos endovenosos, en el transcurso de esta primera hora son obligatorios el monitoreo y evaluacin clnica del paciente, poniendo nfasis en su estado de hidratacin. Si desea ser ms enrgico en su terapia, del volumen calculado infunda los dos tercios (33 ml/kg) en los primeros 30 minutos y el tercio (16 ml/kg) restante en los 30 minutos siguientes. Volumen a ser administrado en la segunda hora. El volumen que ser administrado durante la segunda hora de tratamiento endovenoso ser de 25 m/kg (25% del dficit previo calculado) a un ritmo de infusin constante. Volumen a ser administrado en la tercera hora. En esta tercera hora se completa la reposicin del dficit previo calculado, es decir 25 ml/kg (25% restante para completar el dficit previo calculado).

CRITERIOS BSICOS

Tiempo de reposicin. El volumen calculado para reponer el dficit ser administrado va intravenosa en tres horas

PRECAUSION

En algunas ocasiones es necesario canalizar dos o ms vas de infusin intravenosa, a travs de las cuales se infundirn las soluciones recomendadas. Una vez canalizada la va -en la misma rea de Triaje- pasar los 2/3 iniciales del volumen calculado para la primera hora -50 ml/kg- trasladndolo luego al servicio de hospitalizacin. En caso de no ser posible, completar el tratamiento all mismo. Si durante el transcurso de la reposicin del dficit el paciente presentara un II ruido aumentado de intensidad o desdoblado, nos obliga a disminuir o suspender el goteo, toda vez que es indicativo de

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hipertensin pulmonar o edema pulmonar agudo.
SOLUCIN ENDOVENOSA DE ELECCIN

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Solucin Polielectroltica por su disponibilidad y por contener los electrlitos (Na=90 mmol/L; K=20 mmol/L; CI=80 mmol/L; lactato-=30 mmol/L) necesarios para suplir las prdidas por la diarrea, adems de contener 111 mmol/L de glucosa (20 gr/L). Otra alternativa es el Lactato Ringer (solucin Hartmann) para uso intravenoso. Contiene cantidad suficiente de Na+ (130 mmol/L) y lactato (28 mmol/L), pero casi no contiene K+ (4 mmol/L) y no provee glucosa. La solucin de Lactato Ringer puede usarse para corregir la deshidratacin debida a la diarrea aguda, en cualquier grupo de edad, siempre y cuando se acompae de la administracin temprana de solucin de sales de rehidratacin oral y la reanudacin temprana de la alimentacin para proveer cantidades requeridas de potasio y glucosa. Cuando la Solucin Polielectroltica o el Lactato Ringer no estn disponibles, puede usarse la Solucin Salina Normal, siendo esta solucin menos apropiada que las anteriores por contener slo sodio y cloro, careciendo de potasio, base y glucosa. La Solucin Salina Normal, llamada tambin isotnica o salina fisiolgica, estn frecuentemente disponible, pero no corrige la acidosis por carecer de una base, ni reemplaza las prdidas de potasio, ni suministra glucosa. Al usarla, debe administrarse tempranamente solucin de SRO para proporcionar glucosa, potasio y bicarbonato, citrato o lactato. Una vez que el enfermo sale del shock y est en condiciones de beber, iniciar precozmente la administracin de la solucin de Sales de Rehidratacin Oral, dando inicio a la terapia mixta. El nico requisito para iniciarla es que el paciente est consciente, lo cual sucede, en la mayora de los casos, entre la primera y segunda horas de iniciada la terapia endovenosa. Si el paciente no acepta o tolera la va oral, o no es posible administrarlas, utilizar sonda naso gstrica y administrar la Solucin de Sales de Rehidratacin Oral (SRO) por gastroclisis o con cucharita, gotero o jeringa. Si en las siguientes dos a tres horas el paciente tolera la solucin de SRO (sin vomitar o vomitando poco) y la ingesta de la misma es mayor que el flujo diarreico, entonces podr pasar completamente a hidratacin oral y asegurarse que su estado de hidratacin mejora progresivamente. De no ser as, considerar la necesidad de ponerlo en hidratacin endovenosa nuevamente. * Desaparecen los signos clnicos de deshidratacin. * Cuando hay eliminacin de por lo menos dos orinas claras. * Flujo diarreico no supera a la capacidad de ingesta. En la experiencia nacional, en el adulto se logra con un flujo diarreico no mayor de 400 ml/hora y en el nio no mayor de 10 ml/kg/hora.

SOLUCIN ENDOVENOSA ACEPTABLE

NO OLVIDAR

ESTA FASE TERMINA CUANDO:

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SEGUNDA FASE:

MANTENIMIENTO
Empieza al concluir la reposicin del dficit previo cuando el paciente ha salido del shock y est con sus funciones vitales estables. En esta fase se reponen las prdidas actuales ms los requerimientos basales. REPOSICIN DE PRDIDAS ACTUALES MEDIBLES En un hospital las prdidas actuales o prdidas medibles, que estn ocurriendo, se reponen volumen a volumen con soluciones cuya composicin hidroelectroltica sean iguales a las perdidas. Es decir si es un caso de clera contendr 90 mmol/l de Na+, si es Escherichia Coli enterotoxignica 60 mmol/l y si es Rotavirus 30 mmol/l. En los centros y puestos de salud se reponen volumen a volumen con solucin de Sales de Rehidratacin Oral (SRO) a libre demanda, a sorbos cortos y frecuentes, en posicin sentada si su estado clnico y/o edad lo permite.

OBJETIVO

CRITERIOS BASICOS

REQUERIMIENTOS BASALES Los requerimientos basales de agua y electrlitos que necesita el organismo para mantener su homeostasis se calculan en base al requerimiento calrico: Requerimientos basales de agua: Para los 10 primeros kg. Para los 10 kg. Siguientes Para cada kg. por encima de 20 kg. Requerimientos basales de sodio y potasio: Sodio 2 a 4 mEq por 100 Kcal 100 ml Potasio 2 a 3 mEq por 100 Kcal 100 ml Los requerimientos de mantenimiento se pueden administrar por va oral al momento de iniciar la alimentacin. 4 ml/kg/hora 2 ml/kg/hora 1 ml/kg/hora

MODO DE REPONER VOLUMEN CALCULADO

De acuerdo a la evaluacin clnica del paciente, un porcentaje del volumen calculado para el mantenimiento podra darse por va endovenosa y otra por va oral -terapia mixta-. De la capacidad y del arte del manejo clnico del profesional de salud, depender el xito del esquema teraputico, traducido en ausencia de insuficiencia renal aguda, mejor tolerancia oral, menor tasa de vmitos, presencia de diuresis normal a partir de la segunda hora de TEVR , menor uso de soluciones endovenosas y menor estancia hospitalaria. Todo lo anterior traduce en un eficiente tratamiento costo/efectiva. Durante la fase de la terapia mixta es importante mantener al paciente sentado -si su estado clnico o su edad lo permiten- por que la tasa de vmito disminuye y la fase de la TRO es ms efectiva, toda vez que el paciente no se duerme fcilmente. En sta fase de la TEVR el paciente debe estar en un perodo de observacin de 4 horas para evaluar constantemente el flujo de entrada y el flujo de salida. Si el flujo de entrada endovenoso ms va oral- es mayor que el flujo de salida -diarrea ms vmitos- disminuir el goteo del endovenoso y observarlo por 4 horas ms. Si en ste perodo contina con flujo de entrada mayor que flujo de salida y si la evaluacin del estado de hidratacin del paciente es adecuada, pasar a Terapia de Rehidratacin Oral exclusiva por el perodo de 4 horas ms. Si durante ste tiempo el flujo de entrada sigue siendo mayor que el flujo de salida dar de alta al paciente.

ESTA FASE TERMINA CUANDO:

El flujo diarreico no sea mayor de 400 ml/hora en el adulto y no mayor de 10 ml/kg/hora en el nio y estn adecuadamente instruidos para tomar SRO en su domicilio, para ello se le entregan suficientes sobres de SRO para continuar con el tratamiento. La persistencia de deshidratacin o reaparicin de la misma, implica inadecuada reposicin de lquidos. La persistencia de las nuseas y vmitos se debe a la acidosis metablica. La mayora de los enfermos pueden ser enviados de regreso a sus casas an antes del cese de la diarrea. Los pacientes podrn alimentarse normalmente tan pronto como lo deseen. No es preciso que cese la diarrea para que reanude su alimentacin normal. Con excepcin de la diarrea causada por Rotavirus, en la cual hay que tener precauciones por la intolerancia a los disacridos que suele producir.

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EVALUACIN DEL PACIENTE DURANTE LA TERAPIA ENDOVENOSA RPIDA El paciente en terapia endovenosa rpida tiene que ser evaluado cada hora -al menos durante las tres primeras- en los siguientes parmetros:
ESTADO DE HIDRATACION
Permite hacer las correcciones inmediatas en lo referente a volumen y ritmo de administracin de los fluidos programados.

GANANCIA DE PESO
Si es mayor del 10% del peso al ingreso, sospechar sobrehidratacin y buscar signologa clnica.

DIURESIS
La emisin de dos orinas claras nos indica una adecuada hidratacin.

CRITERIOS DE ALTA
(i) Ausencia de signos clnicos de deshidratacin; (ii) dficit de peso repuesto (ganancia de peso); (iii) ingesta oral mayor que flujo diarreico; (iv) diuresis normal.

I. PRECAUCIONES EN LA ADMINISTRACIN DE SUEROS ENDOVENOSOS A VELOCIDAD


RECIEN NACIDOS Y LACTANTE MENOR
Utilizar la TEVR evaluando constantemente al paciente, especialmente si es prematuro, para detectar prontamente signos de hiper o hipovolemia.

ANCIANOS

DESNUTRIDOS SEVEROS

PACIENTES CON PATOLOGIA PREVIA


Usar con mucha precaucin la terapia endovenosa rpida en los pacientes con patologa previa como hipertensos, cardipatas, diabticos, cirrticos, etc.

Se deshidratan ms rpido, tienen pobre tolerancia oral, se complican frecuentemente con insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia renal aguda. Si diuresis mayor de 40 ml/hora infundir lquidos endovenosos con cuidado. Evaluar constantemente.

Kwashiorkor tienen una baja reserva cardiovascular, hipoproteinemia y exceso de lquido intersticial (edema). Presenta choque hipovolmico al perder solamente el 2 a 3% de su peso corporal. Expandir el intravascular con soluciones coloidales, siendo ideal el plasma. Si no se cuenta, usar Solucin Salina Fisiolgica, hasta revertir los signos de choque. Evaluar constantemente para evitar complicaciones.

CONSECUENCIAS DE LA INADECUADA APLICACIN DE LA TEVR Las complicaciones de la Terapia Endovenosa Rpida, son generalmente debidas a un mal manejo del paciente, al acceso tardo al tratamiento, al uso de soluciones no recomendables y a la evaluacin insuficiente del paciente durante la fase inicial. Una complicacin frecuente es la presencia de reacciones pirgenas debidas a la administracin de soluciones mal preparadas o por la utilizacin repetida del mismo material de venoclisis. Tambin pueden presentarse cuadros spticos, convulsiones, edema pulmonar agudo, sobrehidratacin, hipotasemia, insuficiencia renal aguda, hipoglucemia y errores en el diagnstico. Todas las complicaciones graves de la deshidratacin por diarrea se deben a una inadecuada reposicin de agua, glucosa, electrolitos y bicarbonato en la etapa inicial de la rehidratacin o a errores iniciales de diagnstico.

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ALGUNOS ASPECTOS CLNICOS DE LA DIARREA COLRICA Por la velocidad, volumen y calidad de las perdidas, el Clera es la ms temida de las enfermedades diarreicas, toda vez que produce en los pacientes una severa contraccin del volumen extracelular por lo tanto disminucin marcada de la perfusin renal, exigiendo una rpida, acertada toma de decisin teraputica. Los pacientes colricos fallecen primariamente por: a) deshidratacin aguda con shock hipovolmico no atendida, o por no recibir tratamiento enrgico como la urgencia lo amerita; y b) tardamente, por el empleo de esquemas de rehidratacin inadecuados que usan soluciones hidratantes inadecuados o la infunden lentamente incrementando el riesgo de falla renal, la que se acompaa de altas tasas de mortalidad si es que no reciben soporte dialtico18. El clera es una enfermedad aguda que resulta de la colonizacin del intestino delgado por el Vibrio cholera cuya patogenicidad se debe bsicamente a la produccin de toxina colrica y diarrea secretoria19. El biotipo El Tor fue el responsable de la epidemia de 1991 en el Per. El clera se caracteriza por epidmico, tener alta tasa de casos asintomticos (portadores), u oligosintomticos20 y por la produccin en los casos ms severos de diarrea secretoria masiva con rpida deplecin de fluido extracelular y electrolitos llegando los pacientes en pocas horas a shock hipovolmico y muerte21. Las deposiciones de pacientes adultos con clera son casi isotnica, con bicarbonato a doble concentracin y potasio 3 a 5 veces la concentracin del plasma22. Datos de la literatura23 24 25 coinciden en que las prdidas en la diarrea por clera son isosmolales, no existiendo redistribucin de agua entre los diferentes espacios corporales: por lo tanto, la disminucin del flujo urinario esta relacionado bsicamente a la prdida del volumen circulante efectivo. Inicialmente el mecanismo de defensa del paciente es el desarrollo de sed intensa, posteriormente prdida del flujo urinario y slo en etapas muy avanzadas de la deshidratacin., se presenta el shock hipovolmico, que si no se corrige oportunamente producen la muerte del paciente. Sin embargo, el mecanismo de absorcin facilitado de sodio por glucosa26 27, la absorcin de bicarbonato, glucosa y potasio permanecen intactas, fundamentando las bases fisiolgicas para la rehidratacin oral, y la terapia de mantenimiento28, facilitando a su vez la absorcin de agua al disminuir el volumen total de las prdidas fecales.

18

CIEZA J, Gamarra G, Torres C. Letalidad y riesgo de insuficiencia renal por clera en el Hospital Nacional Cayetano Heredia de Lima, Per. Rev Med Hered 1991; 2(2): 75-78. 19 CARPENTER C. Fisiopatologa de las diarreas secretorias. Clnicas Mdicas de Norteamrica 1982; 1: 593-603.
20 21 22

Ibdem.

CARPENTER C. Clinical studies in Asiatic Cholera I-VI. Bull Jhons Hopkins 1966; 118-165. PHILLIPS R. Water and electrolyte losses in Cholera. Federation Procedings 1964; 23: 705-712. 23 Ibdim. 24 WATTEN R, Morgan F, Songkhia Y. et al Water and electrolyte studies in Cholera. J Clin Investigation 1959; 38: 1878-89. 25 WANG F, Buttler T, Rabbani G, et al. The acidosis of Cholera. N Engl J Med 1986; 315: 1591-95. 26 Ibdim. 27 Ibdim. 28 SACK R. The use oral replacement of Cholera and other severe diarrhoeal disorders. Bull WHO 1970; 43: 351-360.

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No olvidar que la hipovolemia es el mayor riesgo de muerte en estos pacientes sin minimizar el riesgo de insuficiencia Renal Aguda (IRA) por efecto de la hipo perfusin renal sostenida. As mismo, tener presente que la apreciacin del estado general del paciente, permite calificar exitosamente una situacin de gravedad del paciente y la magnitud de la deshidratacin. De otro lado, lograr diuresis espontnea es un mejor parmetro que la Presin Arterial para evaluar el xito del tratamiento en la recuperacin de la volemia. De igual manera, los pacientes de mayor edad demuestran, en condiciones semejantes, menor tolerancia al stress por un rin con menor reserva funcional en relacin a la de un paciente ms joven29. La acidosis metablica, en pacientes deshidratados por clera, es generada por las prdidas bicarbonato en las heces (acidosis metablica), por la produccin de cido lctico resultante hipo perfusin tisular sostenida (acidosis lctica) y por la cetoacidosis producto de gluneogenesis y gluconeogenesis desarrollada para seguir suministrando substrato para generacin de energa30. de de la la

Con una presin arterial media igual o menor a 40 mm de Hg la filtracin glomerular es cercana a cero. En estas condiciones la excrecin urinaria de potasio est reducida en forma proporcional a la disminucin de la filtracin glomerular, siendo la reabsorcin de potasio altamente eficaz. Por lo tanto un adulto normal solamente tiene hipokalemia clnica si las prdidas de potasio son muy altas (>200 mEq)31 y el aporte son insuficientes por tiempo prolongado. Las investigaciones realizadas confirman que la expansin vigorosa del intravascular con soluciones isosmolales en el paciente deshidratado por clera es la base fundamental de la terapia32 33 34, y que estas soluciones no requieren contener potasio35. No olvidar que la brecha aninica elevado por encima de 20 mMol/L en la deplecin severa del bicarbonato srico se explica por la presencia de aniones no medidos como lactato y cuerpos cetnicos. Finalmente, la expansin del intravascular con solucin salina al 0.9%, solucin poli electroltica o con Lactato Ringer por va endovenosa, hasta recuperar el volumen efectivo circulante, expresado en la aparicin de dos orinas claras y luego mantener la hidratacin con sales de rehidratacin oral, permiten manejar en forma segura, eficaz y eficiente a los pacientes con diarrea por clera, disminuyendo no slo la letalidad y el riesgo de insuficiencia renal, sino tambin disminuir los costos del tratamiento.

29 30 31

CIEZA J, Gamarra L, Torres C, Gutierrez R, Estremadoyro L, Miyahira J. Evolucin de los electrolitos sricos durante el tratamiento de rehidratacin de pacientes con diarrea aguda coleriforme. Rev Med Hered 4 (1), 1993.

Ibdim.

STERNS R, Cox M, Feigh P. Internal potassium balance and the control of plasma potassium concentration. Medicine 1981; 60 (339). 32 CIEZA J, Gamarra G, Torres C. Letalidad y riesgo de insuficiencia renal por clera en el Hospital Nacional Cayetano Heredia de Lima, Per. Rev Med Hered 1991. 33 CARPENTER C. Clinical studies in Asiatic Cholera I-VI. Bull Jhons Hopkins 1966; 118-165. 34 Organizacin Mundial de la Salud. Manual para el tratamiento de la diarrea aguda. WHO/CDD/SER/80.2
35

Ibdim.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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