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EUGNIO VILAA MENDES

A MODELAGEM DAS REDES DE ATENO SADE

Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais

Subsecretaria de Polticas e Aes em Sade

Superintendncia de Ateno Sade

Assessoria de Normalizao gnas@saude.mg.gov.br 3247. 3824

Eugnio Vilaa Mendes

A MODELAGEM DAS REDES DE ATENO SADE

JULHO 2007

SUMRIO
III INTRODUO OS MOMENTOS DA MODELAGEM DAS REDES DE ATENO SADE Momento 1: A anlise de situao das redes de a teno sade Momento 2: A escolha do modelo de ateno sade Momento 3: A construo dos territrios sanitrios e os nveis de ateno sade Momento 4: O desenho das redes de ateno sade Momento 5: A modelagem da ateno prim ria sade nas redes de ateno sade Momento 6: A modelagem dos pontos de ateno sade secundrios e tercirios nas redes de ateno sade Momento 7: A modelagem dos sistemas de apoio nas redes de ateno sade Momento 8: A modelagem dos sistemas logsticos nas redes de ateno sade Momento 9: A modelagem do sistema de governana das redes de ateno sade III IV REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ANEXOS 1. 2. Atributos e diferentes nveis de integrao das red es de ateno sade A matriz de desenho das redes temticas de ateno: pontos de ateno sade: A matriz de pontos de ateno sade A matriz de sistemas de apoio A matriz de sistemas logsticos 5 7 7 11 14 18 20 23 26 29 34 40 45 45 50 52 53 54

I INTRODUO
A modelagem das redes de ateno sade poderia ser abordada de diferentes maneiras. Uma delas, pela proposio de uma normativa dura , a ser seguida em diferentes lugares e por diferentes redes de ateno sade. Uma outra, atravs de diretrizes gerais que devem ser adaptadas s condies regionais e/ou locais em que as redes de ateno sade sero implantadas. Dadas as diferentes realidades econmicas, culturais e sanitrias vigentes n o Brasil, optou-se pela segunda alternativa, o que significa a proposi o de normativa leve, sobre a forma de diretrizes operacionais, a ser adaptada s diferentes realidades d o Pas. Em alguns casos oferecem -se opes metodolgicas distintas que podem ser consideradas na prtica social de construo de redes de ateno sa de. A operacionalizao est construda no suposto de que as redes de ateno sade conformam-se socialmente atravs da interao de trs elementos fundamentais: uma populao, um framework operacional e um sistema lgico. O primeiro elemento constit utivo das redes de ateno sade uma populao definida, estabelecida, ou no, em territrios sanitrios. O segundo elemento constitutivo das redes o de um framework operacional que se compe de: i. os pontos de ateno sade, uma unidade de pro duo especfica determinada por uma funo de produo singular (por exemplo, uma unidade ambulatorial especializada, uma unidade de ateno domiciliar, uma unidade de ateno paliativa etc); ii. o centro de comunicao das redes que exercitado pela a teno primria sade; iii. os sistemas de apoio que so transversais a todas as redes de ateno sade: o sistema de apoio diagnstico e teraputico e o sistema de assistncia farmacutica; iv. os sistemas logsticos como os cartes de identifica o dos usurios, os pronturios nicos, os sistemas de regulao da ateno (acesso regulado s urgncias e emergncias, s internaes hospitalares eletivas, a procedimentos ambulatoriais eletivos etc) e os sistemas de transportes sanitrios ; v. e o sistema de governana das redes de ateno sade. O terceiro elemento constitutivo das redes o sistema lgico de seu funcionamento, expresso por um modelo de ateno sade singular.

II OS MOMENTOS DA MODELAGEM DAS REDES DE ATENO SADE


A modelagem est organizada por momentos. O conceito de momento significa a ocasio ou a circunstncia pela qual passa um processo contnuo ou em cadeia que no tem incio, nem fim definido (Matus, 1987). Assim, a passagem de um processo de construo de redes de ateno sade por um momento determinado implica somente um domnio transitrio deste momento sobre os demais que esto, contudo, presentes e ativos neste processo. Conseqentemente, nenhum momento necessariamente primeiro que outro, no constitui uma etapa de um processo, nem necessariamente fecha o processo desencadeado. Os momentos de modelagem das redes de ateno sade so os seguintes: Momento 1: A anlise de situao das redes de ateno sade; Momento 2: A definio do modelo de ateno sade; Momento 3: A construo dos territrios sanitrios e os nveis de ateno sade ; Momento 4: O desenho das redes de ateno sade; Momento 5: A modelagem da ateno primria sade nas redes de ateno sade; Momento 6: A modelagem dos pontos de ateno sade secundrios e tercirios nas redes de ateno sade; Momento 7: A modelagem dos sistemas de apoio nas redes de ateno sade ; Momento 8: A integrao vertical dos pontos de ateno sade e dos sistemas de apoio nas redes de ateno sade ; Momento 9: A modelagem do sistema de governana das redes de ateno sade.

MOMENTO 1: A ANLISE DE SITUAO DAS REDES DE ATENO SADE

A anlise de situao das redes de ateno sade deve fa zer-se sobre a populao e sobre as redes de ateno sade, construdas como respostas sociais s necessidades de sade desta populao.

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A anlise populacional leva definio do estado de sade que uma medida da extenso na qual esta populao pode funcionar fsica, mental e socialmente. Este diagnstico feito por meio de informaes descritivas que coletam dados segundo pessoas, lugares e tempo (Fos & Fine, 2005). As variveis pessoais medem as caractersticas individuais que so importantes pa ra a descrio do estado de sade e doena e suas tendncias. Dados demogrficos e scio econmicos permitem estabelecer insights sobre padres, etiologia e causas das doenas. As variveis pessoais que devem ser descritas so: idade, sexo, raa, estado m arital e estado scio-econmico. Com relao ao estado scio -econmico os dados mais importantes relacionam-se com ocupao, renda, educao e estilos de vida. Dependendo do modelo de ateno sade definido , haver que se conhecer os determinantes sociais da sade (World Health Organization, 2005) e importam informaes sobre os determinantes estruturais (coeso social, renda, educao e ambiente) e sobre os determinantes intermedirios (condies de vida, condies de trabalho, disponibilidade de aliment os e barreiras para a adoo de comportamentos relacionados com a sade). As pirmides populacionais mostram a estrutura demogrfica e, analisadas ao longo do tempo, permitem identificar tendncias de crescimento. As variveis de lugar indicam padres ge ogrficos que so teis para compreender o processo de sade/doena e podem ajudar a distinguir fatores genticos dos ambientais na causao das doenas. Estas variveis so importantes, tambm, para a construo de redes de ateno sade que se estrutur am com bases territoriais. As variveis de lugar, portanto, devem ser construdas segundo os territrios sanitrios das redes de ateno sade (pas, provncia ou estado, macrorregio, mesorregio, municpio etc). As variveis de tempo so teis na definio de tendncias das doenas. Normalmente trabalha-se com as variveis de curto, mdio e longo prazos. Ademais, a anlise de situao de sade da populao deve utilizar as medidas de morbidade, tais como as taxas de prevalncia e as taxas de incidncia, e as medidas de mortalidade como as taxas de mortalidade e a carga das doenas. Em termos de carga das doenas, se disponveis, devem ser levantados os anos de vida ajustados por incapacidade. Devem ser analisados os fatores de risco proximais como s edentarismo, baixa ingesto de frutas e vegetais, uso de tabaco, uso de lcool e de outras drogas e sexo sem segurana, bem como de fatores de risco biolgicos como baixo peso, sobrepeso ou obesidade, hipertenso arterial e colesterol elevado. Alguns modelos de ateno sade exigem a segmentao da populao, segundo os tipos de interveno. Por exemplo, o modelo de ateno sade da Kaiser Permanente opera com: populao total, populao com doena crnica simples, populao com doena crnica complexa e populao com doenas crnicas muito complexas (Singh & Ham, 2006).

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A utilizao destas variveis deve levar determinao do perfil demogrfico e epidemiolgico da populao que servir de referncia para a definio do modelo de ateno sade e para a estruturao das redes de ateno sade. A anlise estrutural das redes de ateno sade faz-se com base numa proposta de anlise dos sistemas integrados de sade , formulada a partir de uma reviso sistemtica clssica da literatura referente ao tema (Vzquez et al, 2005). A proposta estabelece objetivos para as redes de ateno sade que so: a eficincia dos servios e a continuidade da ateno que se obtm a partir de um objetivo intermedirio que a coordenao da ateno. O modelo de anlise sustenta-se em trs componentes principais: a descrio das organizaes das redes, os fatores condicionantes da integrao das redes e a coordenao da ateno sade. O modelo de anlise se inicia com a descrio das organizaes da rede. Est a descrio envolve as caractersticas principais, os elementos externos e o entorno e os elementos internos. As caractersticas-chave para descrever uma rede so: amplitude, profundidade, nvel de produo interna e liderana. A amplitude dada pelo nmero de diferentes servios que so ofertados pela rede; a profundidade dada pelo nmero de unida des que prestam um mesmo servio; o nvel de produo interna dado pela relao entre os servios prprios da rede e os servios comprados de terceiros; a liderana examinada na constituio e gesto da rede e nos tipos de propriedade ou relaes contratuais que se estabelecem. A anlise destas caractersticas -chave permite identificar tipos de redes de ateno sade. Segundo o tipo de servios que se integram as redes podem ser de integrao vertical, se h diferentes servios integrados, ou de integrao horizontal, se integram servios da mesma natureza. Em relao produo interna dos servios as redes podem ser classificadas desde uma posio po lar de prestao direta de todos os servios, a uma outra, de contratao de todos os servios a terceiros. Segundo a liderana, as redes podem ser lideradas por hospitais, pela ateno primria sade, por grupos profissionais, por profissionais de sade , por seguradoras, etc. Por fim, nas relaes inter-organizativas, as redes podem ser de propriedade nica ou de propriedade mltipla, onde se estabelecem relaes contratuais entre diferentes organizaes. Analisam-se, ademais, dois fatores condicionan tes da integrao das redes de ateno sade: os elementos externos ou do entorno e os elementos internos. Os elementos externos das redes de ateno sade que condicionam o processo de integrao so: o modelo de alocao de recursos, a populao e seu territrio e a presena de outros sistemas de sade.

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O modelo de alocao de recursos envolve, tambm, o sistema de incentivos associado a ele. Aqui o importante verificar o sistema de pagamento e seus incentivos: se o sistema tradicional de pagamen to independente por cada ponto de ateno sade, sob a forma de pagamento por procedimento, por atividade ou oramento, ou se o pagamento por capitao e verificar se os incentivos esto alinhados com os objetivos das redes de ateno sade. Outros fatores condicionantes das redes de ateno sade so: a populao adscrita com suas caractersticas singulares como carga de doenas por grupos etrios, presena de grupos minoritrios ou em situao de excluso social e grupos com necessidades especiais em sade; a extenso e caractersticas fsicas e geogrficas do territrio em que a populao vive; e a presena de outras redes de ateno sade ou de outros prestadores de servios nos mesmos territrios. Em relao aos elementos internos das redes de ateno sade destacam -se a governana da rede, a dimenso estratgica, a estrutura da organizao, a cultura organizacional e a liderana. O modelo de governana pode variar desde um extremo de uma governana nica , at outro, de governana mltipla, virtual. Na dimenso estratgica vai -se analisar se a rede dispe, ou no, de misso, viso, valores e objetivos compartilhados por todos os integrantes. Na estrutura organizacional vai -se verificar se est utilizando a forma de organizar o processo de trabalho por unidades especializadas (dificultam a integrao) ou por mecanismos de coordenao orgnicos que articulem as aes de equipes multiprofissionais envolvidas num mesmo processo (facilitam a integrao). Na cultura organizacional vai-se analisar se ela favorece, ou no, processos de cooperao inter organizacional, de trabalho em equipe e de foco em resultados compartilhados. Na liderana deve-se verificar se h, ou no, a presena de uma liderana que orientada coordenao e capaz de comuni car os objetivos e as estratgias da rede de ateno sade. A coordenao da ateno sade faz -se mediante modelos de coordenao que so a prestao paralela dos servios, o gestor-consulta e a co-prestao dos servios. A prestao paralela dos ser vios produz-se quando a diviso das tarefas entre os profissionais de sade clara e a soluo de um problema no exige uma colaborao muito estreita; o gestor-consulta quando h um nvel assistencial atuando como gestor d o paciente e outros nveis de p restao de servios intervindo ou fazendo aconselhamentos ou interconsultas; e a co-prestao de servios que supe a prestao compartilhada dos servios. Aqui h que se descrever a quem cabe a coordenao da ateno sade: se ateno primria sade ou se a outro nvel da rede de ateno sade. importante, tambm, destacar os instrumentos de coordenao utilizados nas redes de ateno sade: se esto baseados nas competncias dos profissionais de sade, se esto estabelecidos em diretrizes c lnicas ( guidelines , protocolos etc.) ou se fazem por adaptaes mtuas, ou seja, uma coordenao do trabalho multidisciplinar por via de

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meios como o correio eletrnico, sistemas multidisciplinares e estruturas matriciais.

de

informao

verticais,

equipes

A anlise da coordenao da ateno sade deve ser feita utilizando -se indicadores de processos e resultados relacionados com a coordenao da informao e a gesto da ateno. A coordenao da gesto da ateno deve ser avaliada com indicadores de estrutura que meam a disponibilidade de instrumentos de coordenao ao longo do contnuo da ateno; com indicadores de processo que meam o grau de adeso dos profissionais a estes mecanismos de coordenao, assim como o seguimento longitudinal dos pacientes nas redes; e com indicadores de resultados que meam a duplicao desnecessria de insumos, bem como os objetivos em termos de resultados sanitrios. Por fim, a anlise de eficincia da rede de ateno sade pode fazer -se por meio de produtos intermedirios como taxa mdia de permanncia hospitalar ou consumo mdio de medicamentos genricos, ou com produtos finais, relacionando o consumo de insumos frente aos resultados sanitrios alcanados. Uma outra forma de analisar as redes de ateno sade consiste em aplicar a matriz de conformidade entre os elementos fundamentais e os atributos de uma rede de ateno sade ideal em relao a uma rede real. O exame desta matriz permite verificar o estgio de desenvolvimento de uma rede de ateno sade . A matriz de conformidade est descrita no Anexo 1 deste documento.

MOMENTO 2: A ESCOLHA DO MODELO DE ATENO SADE

As redes de ateno sade, constitudas por seus componentes, para produzir resultados sanitrios na populao sob sua responsab ilidade, devem funcionar de acordo um sistema lgico singular que o modelo de ateno sade. Os modelos de ateno sade so configuraes -tipo que os sistemas de sade adquirem, em determinado tempo e em determinado lugar, em funo da viso prevalecente da sade, da situao demogrfica e epidemiolgica e dos fatores econmicos e culturais vigentes articulando, singularmente, diferentes intervenes no processo sade/doena. A escolha do modelo de ateno sade um momento fundamental porque o modelo escolhido vai orientar todos os demais momentos de construo das redes de ateno sade. O mais grave problema dos sistemas de sade, em pases ou regies que fizeram a transio epidemiolgica clssica ou onde vige uma situao de acumulao epidemiolgica ou de dupla carga das doenas, com predomnio relativo das condies

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crnicas, est na incoerncia entre esta situao epidemiolgica e o modelo de ateno sade hegemnico, construdo em dcadas passadas, que se caracteriza pela fragmentao e pelo foco nas condies agudas. Nestes pases e nestas regies impe se adotar o modelo de ateno das redes de ateno sade, integrado e voltado para as condies crnicas (Organizao Mundial da Sade, 2003). Na literatura internacional h uma variedade de modelos de ateno sade, adotados em diferentes lugares, para dar conta das condies crnicas . Eles podem ser divididos em modelos amplos de ateno sade e em modelos restritos de ateno sade. Entre os primeiros destacam -se: o modelo de ateno s condies crnicas, o modelo expandido de ateno s condies crnicas, o modelo dos cuidados inovadores para as condies crnicas, o modelo de sade pblica e o modelo da continuidade da ateno. Dentre os modelos restritos de ateno sade incluem-se o modelo da Kaiser Permanente , o modelo da Pfizer, o modelo EverCare , o modelo dos Veteranos de Guerra, o modelo de ateno social e sade do Reino Unido, o modelo do curso da vida da Nova Zelndia, o modelo da preveno e controle das doenas da Austrlia, o modelo de South Yorkshire , o modelo de ateno sade da Esccia, o modelo do fortalecimento da ateno sade, o modelo da ateno guiada e o modelo PACE (Singh & Ham, 2006). Sem dvida, o modelo seminal do qual derivam quase t odos os outros, o modelo de ateno s condies crnicas ( Chronic care model ), proposto por Wagner (1998). Este se organiza em seis reas: a organizao do sistema de sade, o autocuidado orientado, o sistema de prestao de servios de sade, o suporte das decises, o sistema de informaes clnicas e os recursos da comunidade . O suposto que as mudanas nestas seis reas vo determinar interaes produtivas entre os usurios empoderados e informados e as equipes de sade proativas e preparadas, geran do resultados clnicos e funcionais positivos. Este modelo tem sido aplicado amplamente e h propostas metodolgicas de sua operacionalizao , bastante detalhadas (Improving Chronic Ilness Care, 2007). Variantes deste modelo tm sido adotadas como o modelo de ateno crnica expandido, utilizado no Canad (Ministry of Health of British Columbia, 2003), onde se introduzem intervenes de sade pblica. Este modelo tem sido avaliado constantemente (Cretin, Shortell & Keeler, 2004) e h evidncias de que este modelo de ateno, quando introduzido, produz efeitos sinrgicos positivos quando os diferentes componentes so combinados; produz maior satisfao dos usurios; produz maior satisfao nas equipes de sade; produz melhores resultados clnicos; e quando a plicado como parte de um processo de gesto de patologia melhora a qualidade da ateno (Singh & Ham, 2006). Uma outra variante do modelo de ateno s condies crnicas o modelo dos cuidados inovadores para as condies crnicas, proposto pela Organi zao Mundial da Sade (2003). Este modelo mais amplo porque envolve os pacientes e suas famlias, as organizaes de sade e as comunidades. Os cuidados inovadores para as condies crnicas esto baseados em vrios princpios: i. a tomada de deciso baseada em evidncias: as evidncias cientficas devem ser as bases de todas as decises referentes

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formulao de polticas, planejamento dos servios e gerenciamento clnico das condies crnicas. ii. o enfoque na populao: as aes devem estar dirigida s a uma populao adscrita ao sistema de sade, mais que a indivduos isolados. iii. o enfoque na promoo e na preveno: dado que possvel melhorar os gradientes de sade e prevenir a maioria das condies crnicas, toda internao de sade deve inclui r uma nfase sistemtica promoo da sade e preveno das condies crnicas. iv. o enfoque na qualidade: o controle de qualidade garante a utilizao adequada dos recursos, a proviso de tratamento efetivo e eficiente por parte dos prestadores e resultados favorveis para o paciente diante de quaisquer limitaes. v. a integrao: a integrao o cerne do modelo porque, em relao aos problemas crnicos, a ateno sade requer integrao sob mltiplos aspectos, dando -se nos nveis micro, meso e macro do sistema de sade e em todos os mbitos da sade, incluindo as atenes primria, secundria e terciria. vi. a flexibilidade e adaptabilidade: os sistemas de sade devem estar preparados para se adaptarem a situaes instveis, informaes novas e eventos imprevisveis. Para aprimorar os sistemas de sade para as condies crnicas h oito elementos essenciais: apoiar uma mudana de paradigma; gerenciar o ambiente poltico; desenvolver um sistema de sade integrado; alinhar polticas setoriais para a sade; aproveitar melhor os recursos humanos do setor sade; centralizar o tratamento no usurio e na famlia; apoiar os pacientes em suas comunidades; e enfatizar promoo da sade e a preveno das doenas. H evidncias de que este modelo, quando adotado, produz impactos positivos em alguns processos e nos resultados sanitrios (Singh & Ham, 2006). Em relao aos modelos restritos de ateno sade o mais utilizado e avaliado, tambm encontrado com muitas derivaes, o modelo da Kaiser Permanente . A operacionalizao deste modelo faz -se por nveis de ateno: nvel 0, populao total de responsabilidade da rede de ateno sade, para a qual sero oferecidas intervenes de promoo da sade; nvel 1, populao portadora de doena crnica nica e si mples, para a qual sero oferecidas intervenes de autocuidado orientado; nvel 2: populao com uma ou mais doenas crnicas ou mltiplos fatores de risco ou doena crnica nica precariamente manejada, para a qual sero oferecida s intervenes sanitrias por meio da tecnologia de gesto de patologia; e nvel 3, populao portadora de necessidades mltiplas e complexas (usurios de muito alta intensidade), para a qual sero oferecidas intervenes sanitrias por meio da tecnologia de gesto de casos (Porter, 2007). H evidncias de que a adoo do modelo de ateno sade da Kaiser Permanente produz melhorias na qualidade de vida dos usurios, diminui as internaes hospitalares e diminui o tempo de permanncia nos hospitais (Singh & Ham, 2006). H dispon veis na literatura, muitas experincias de utilizao deste modelo ou de suas derivaes, muitas em sistemas pblicos universais , como o do Reino Unido (National Health Service, 2005; Singh, 2005; Brighton and Hove City, 2007).

MOMENTO 3: A CONSTRUO DOS TERRITRIOS SANITRIOS E OS NVEIS DE ATENO SADE

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As redes de ateno sade podem, ou no, exigir uma base territorial para operarem. As redes de ateno sade, ofertadas por sistemas privados e/ou por sistemas pblicos organizados com base na competio gerenciada ( managed competition ), em geral, prescindem de uma base territorial; ao contrrio, sistemas pblicos articulados pela cooperao gerenciada, exigem a definio de espaos -populao para desenvolverem se com eficincia, efetividade e eqidade. Contudo, h que se ter em mente que no SUS utiliza-se a cooperao gerenciada ao que implica a construo de territrios sanitrios. inerente s redes organizadas pela cooperao gerenciada a definio dos territrios sanitrios. H, pelo menos, duas concepes de territrios sanitrios aplicadas construo de redes de ateno sade. A primeira toma-os de forma naturalizada como um esp ao fsico que est dado e est completo; nesta concepo so exclusivamente os critrios geogrficos que definem este territrio-solo. A segunda, coerente com o conceito de espao-populao, v o territrio como um processo em permanente construo, produto da dinmica social onde se relacionam sujeitos sociais situados na arena sanitria. Esta ltima concepo implica que o territrio sanitrio, alm de um territrio geogrfico , ademais, territrio cultural, social e poltico. Na dinmica das redes de ateno sade, os territrios so, tambm, espaos de responsabilizao sanitria por uma populao d efinida. Dado o princpio da cooperao gerenciada, necessrio que haja uma definio clara das aes e servios que a rede de ateno sade naquele territrio ofertar aos seus grupos populacionais adscritos. Isto que marca, com firmeza, as redes de ateno sade dawsonianas , construdas com bases em espao-populaes. Por conseqncia, os territrios sanitrios so recortados de forma a compatibilizarem -se com os princpios da construo das redes de ateno sade e de propiciarem a imposio de uma responsabilizao inequvoca d e uma autoridade sanitria em relao a uma populao definida .

Por outro lado, as redes de ateno sade, como outras formas de produo econmica, devem ser organizadas em arranjos produtivos hbridos que combinam a concentrao de certos servios com a disperso de outros. Em geral, os servios de ateno primria sade, devem ser dispersos; ao contrrio, servios de maior densidade tecnolgica, como hospitais, unidades de processamento de exames de patologia clnica, equipamentos de imagem etc, tendem a ser concentrados (World Health Organization, 2000). O modo de organizar as redes de ateno sade define a singularidade de seus processos descentralizadores frente a outros setores sociais. Os servios de sa de estruturam-se numa rede de pontos de ateno sade, composta por equipamentos de diferentes densidades tecnolgicas que devem ser distribudos espacialmente, de forma tima. Esta distribuio tima vai resultar em eficincia, efetividade e qualidade d os

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servios. Economia de escala, economia de escopo, disponibilidadede recursos e acesso aos diferentes pontos de ateno sade determinam, dialeticamente, a lgica fundamental da organizao racional das redes de ateno sade. Os servios que devem ser ofertados de forma dispersa so aqueles que no se beneficiam de economias de escala e de escopo, para os quais h recursos suficientes e em relao aos quais a distncia fator fundamental para a acessibilidade; diferentemente, os servios que devem ser concentrados so aqueles que se beneficiam de economias de escala e de escopo, para os quais os recursos so mais escassos e em relao aos quais a distncia tem menor impacto sobre o acesso . As economias de escala ocorrem quando os custos mdios de longo prazo diminuem, medida em que aumenta o volume das atividades e os custos fixos se distribuem por um maior nmero dessas atividades, sendo o longo prazo um perodo de tempo suficiente para que todos os insumos sejam variveis. Um exame da literatu ra universal identificou, aproximadamente, cem estudos que mostram evidncias de economias de escala em hospitais. E revelaram que as economias de escala s podem ser encontradas em hospitais de mais de 100 leitos, que o tamanho timo dos hospitais pode es tar entre 100 a 450 leitos e que as deseconomias de escala vo tornar -se importantes em hospitais de mais de 650 leitos (Aletras, Jones e Sheldon, 1997). As economias de escopo ocorrem quando uma mesma unidade produz um conjunto de servios. H evidncias de que servios de sade, como os hospitais, so sensveis s economias de escopo. Outro fator importante para o desenvolvimento das redes de ateno sade a disponibilidade ou o grau de escassez dos recursos. Recursos muito escassos, sejam humanos, se jam fsicos, devem ser concentrados; ao contrrio, recursos menos escassos devem ser desconcentrados. Um dos objetivos fundamentais d as redes de ateno sade prestar servios de qualidade. Os servios de sade tm qualidade quando so focalizados nos usurios; so seguros para usurios e profissionais de sade; so baseados em evidncias; so ofertados em tempo oportuno; so prestados em consonncia com padres timos pr definidos; so submetidos a medidas de performance nos nveis de estrutura, pr ocessos e resultados; fazem-se de forma humanizada; so eqitativos; e operam com escala adequada (Institute of Medicine, 2001; Dlugacz, Restifo & Greenwood , 2004). Uma singularidade dos servios de sade que parece haver uma relao estreita entre escala e qualidade, ou seja, entre quantidade e qualidade. Esta relao estaria ligada a uma crena generalizada de que servios de sade ofertados em maior volume so mais provveis de apresentar melhor qualidade; nessas condies, dentre outras razes, os profissionais de sade estariam melhor capacitados a realizar os servios de sade (Bunker, Luft e Enthoven, 1982). Por isso, os compradores pblicos de sade, devem analisar o tamanho dos servios e o volume de suas operaes como uma proxy de qualidade. Na Holanda, a busca de escala e qualidade levou regionalizao e concentrao de certos servios de sade. Por exemplo, cirurgias cardacas abertas s podem ser realizadas em hospitais que faam, no mnimo, 600 operaes anuais (Banta e Bos, 1991). No Reino Unido, bem como na maioria dos pases ricos, h uma crescente

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concentrao de hospitais, em busca de escala e qualidade (Ferguson, Sheldon e Posnett, 1997). No Brasil verificou -se uma associao inversa entre volume de cirurgias cardacas e taxas de mortalidade por estas cirurgias (Noronha et alii, 2003). Diante destas evidncias, as redes de ateno sade devem configurar -se em desenhos institucionais que combinem elementos de concentrao e de disperso dos diferentes pontos de ateno sade. Co ntudo, esses fatores devem estar em equilbrio com o critrio do acesso aos servios. O acesso aos servios de sade est em funo de quatro variveis: o custo de oportunidade da utilizao dos servios de sade; a severidade percebida da condio que gera a necessidade de busca dos servios; a efetividade esperada dos servios de sade; e a distncia dos servios de sade. Outras condies sendo iguais, quanto maior o custo de oportunidade, menor a severidade da condio, menos clara a percepo da efetividade e maior a distncia, menor ser o acesso aos servios de sade. Uma reviso sobre o acesso aos servios de sade mostrou algumas evidncias (Carr -Hill, Place e Posnett, 1997): a utilizao da ateno primria sade sensvel distncia, tanto para populaes urbanas quanto rurais, sendo isso particularmente importante para servios preventivos ou para o manejo de doenas em estgios no sintomticos; h evidncia de uma associao negativa, tambm para servios de urgncia e emergncia; no h evidncia de associao entre distncia e utilizao de servios de radioterapia e de seguimento de cncer de mama; no h associao entre distncia e a acessibilidade a servios hospitalares agudos. Portanto, como se v na Figura 1, o desenho das redes de ateno sade faz-se combinando, dialeticamente, de um lado, economia de escala e de escopo, disponibilidade de recursos e qualidade dos servios e, de outro, o acesso aos servios de sade. A situao tima dada pela concom itncia de economias de escala, economias de escopo e servios de sade de qualidade e acesso pronto dos cidados aos servios. Quando se der o conflito entre escala e acesso, prevalece r o critrio do acesso.

FIGURA 1: A LGICA DA DISPERSO E CONCENTRAO DOS PONTOS DE ATENO SADE NUMA REDE DE ATENO SADE

Nas redes de ateno sade , organizadas pelo princpio da cooperao gerenciada , esta lgica da concentrao e disperso dos pontos de ateno sade - o que determina a categorizao em nveis de ateno sade - vem junta com o processo de

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territorializao. A razo que alm da escala tima dos equipamentos de sade, per si, h, tambm, uma escala tima de populao em relao aos servios de sade. O processo de territorializao deve identificar, a partir de certos critrios, diferentes territrios sanitrios. Por sua vez, estes territrios sanitrios so espaos de oferta tima de servios da rede, organizados segundo os nveis de ateno. Em geral, pode-se dizer que os principais territrios sanit rios poderiam ser: o territrio local, com autosuficincia nos servios de ateno primria sade; o territrio mesorregional ou distrital, com autosuficincia nos servios de ateno secundria sade; e o territrio macrorregional, com autosuficincia nos servios de ateno terciria. Portanto, deve haver, neste processo, a correspondncia entre um territrio sanitrio e uma carteira de servios a ser ofertada neste espao. Ou seja, em todos os territrios locais deve ser ofertada a ateno primria sade; ao contrrio, a ateno especializada ambulatorial ou hospitalar deve ser concentrada em territrios meso ou macrorregionais, dependendo da densidade tecnolgica dos servios. Os critrios principais para a territorializao sanitria so: cont igidade territorial; pertencimento cultural regional; subsidiaridade econmica e social; fluxos assistenciais: devem ser analisados os fluxos assistenciais, especialmente atravs do estudo de origem e destino das internaes hospitalares e dos atendimentos ambulatoriais secundrios e tercirios; fluxos virios: deve ser feito um estudo dos fluxos virios, especialmente rodovirios, atravs do uso de mapas com classificao das estradas e dimensionamento das distncias e tempos relativos, o que leva a um ma pa de fluxos que permite identificar o volume de trfico entre os locais de residncia e os pontos de ateno sade; e estabelecimento de redes e de seus ns, suas ligaes e seus fluxos dominantes e definio de hierarquia da rede, permitindo definir os fluxos hierrquicos e transversais (Nystuen & Dacey, 1961). Um ponto central no desenho dos territrios sanitrios a escala populacional por nvel de ateno das redes de ateno sade. Para o territrio local, no h uma escala mnima determinada, j que os servios de ateno primria sade devem estar localizados na proximidade das pessoas. Ao contrrio, para os territrios meso ou microrregionais, onde se ofertaro servios de ateno secundria, a escala mnima pode estar entre 100 a 150 mil pessoas e para os territrios macrorregionais, onde se concentraro os servios de ateno terciria, a escala mnima pode estar em torno de 500 mil pessoas (Bengoa, 2001). Do ponto de vista metodolgico, para cada territrio sanitrio, deve -se definir seus limites geogrficos e sua populao e estabelecer a carteira de servios que ser ofertada neste espao-populao.

MOMENTO 4: O DESENHO DAS REDES DE ATENO SADE

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Neste momento vo-se desenhar as redes de ateno sade ideais que serviro de referencial para a implantao, na prtica social, das redes reais. O estado da arte no permite o desenho de uma rede nica que d conta de todos os problemas de sade. Por isso, devem ser propostas redes temticas: rede de ateno mulher e criana, rede de ateno s doenas cardiovasculares , redes de ateno s doenas oncolgicas, rede de ateno s urgncias e s emergncias etc. A base para o desenho das redes de ateno sade est na gesto da clnica que um conjunto de tecnologias de microgesto sanitria, destinado a prover a ateno sade focalizada nos usurios, efetiva, segura, humanizada, eficiente, contnua e coordenada, a fim de assegurar que padres clnicos timos sejam alcanados e que sejam constantemente aperfeioados para melhorar a qualidade das prticas clnicas (Mendes, 2006). A gesto da clnica constitui -se de tecnologias de microgesto que partem das tecnologias-me, as diretrizes clnicas, para, a partir delas, desenhar as redes de ateno sade e ofertar outras te cnologias como a gesto de patologia, a gesto de caso, a auditoria clnica, as listas de espera etc. As diretrizes clnicas so recomendaes preparadas, de forma sistemtica, com o propsito de influenciar decises dos profissionais de sade e dos pac ientes a respeito da ateno apropriada, em circunstncias clnicas especficas (Institute of Medicine, 1990). Para dar sustentao ao processo de desenho das redes de ateno sade a diretriz clnica fundamental a linha -guia referente rea temti ca em considerao. A linhaguia uma recomendao sistematicamente desenvolvida com o objetivo de prestar a ateno sade apropriada em relao a uma determinada condio ou patologia, realizada de modo a normalizar todo o processo, ao longo de sua hi stria natural, cobrindo, portanto, as aes de preveno primria, secundria e terciria, e por todos os pontos de ateno sade de uma rede de ateno sade , envolvendo a ateno primria, secundria e terciria sade. A linha-guia, portanto, mais ampla que o protocolo clnico que se fixa numa parte do processo da condio ou doena e , em geral, num nico ponto de ateno sade. Esta caracterstica da linha -guia de ordenar, previamente, os fluxos das pessoas ao longo de todos os pontos de at eno da rede de ateno sade e de estabelecer as intervenes em cada qual, nos aspectos promocionais, preventivos, curativos, reabilitadores e paliativos, que d, a ela, a possibilidade de servir de instrumento bsico do desenho das redes temtica s de ateno sade. O desenho das redes de ateno sade inicia-se com a elaborao das linhas-guia que deve ser feita atravs de um processo que envolve vrias etapas e que est explicitado no Captulo 2 deste documento, pgina 40. (Shekelle et al., 1995; Felton, 1998; Cochrane, 2001). i. A escolha da condio ou patologia : a condio ou patologia deve ser escolhida por sua relevncia para a populao e para a rede de ateno sade e pode

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ser determinada pela magnitude, pelo custo, pela importncia p ara os usurios ou por prioridades institucionais ou polticas . ii. A definio do grupo-tarefa: a equipe que ir elaborar a linha-guia dever ser multidisciplinar , ter entre 6 a 12 membros e um coordenador com habilidade de facilitar um ambiente aberto e dialgico, de compreender os papis de cada ponto de ateno sade e de manejar instrumentos de planejamento de trabalho de grupo. iii. A anlise situacional da condio ou patologia : a equipe multidisciplinar deve iniciar seu trabalho fazendo uma anl ise das condies presentes, na rede de ateno sade, de enfrentamento da condio ou patologia , o que implica, operacionalmente, desenhar os fluxos dos usurios por todos os pontos de ateno sade, anotando o que feito em cada um deles e por quais profissionais e assinalando quais os problemas detectados . iv. A busca de evidncias e de linhas-guia relevantes: este estgio da busca da melhor evidncia nas literaturas nacional e internacional. O instrumento o da medicina baseada em evidncia, esp ecialmente as revises sistemticas da literatura ou meta-anlises. As evidncias recolhidas devem ser organizadas por categorias de evidncias e classificadas segundo a fora das evidncias. v. A formalizao das linhas-guia: uma vez que as evidncias est ejam recolhidas e os fluxos organizados, para o que se pode utilizar a tcnica de seminrios, deve -se escrever o documento da linha-guia. A forma muito importante para que se possa melhor comunicar o contedo aos profissionais de sade. Nesse sentido, aj uda muito que as recomendaes estejam organizadas em algoritmos, suportados por grficos amigveis para os leitores. vi. A validao das linhas-guia: a linha-guia, para ser eficaz, deve passar por um processo de validao, envolvendo a validao interna e externa. O processo de validao importante para garantir que o instrumento de normalizao seja aceito e utilizado posteriormente. A validao interna realizada por um consenso interno organizao, o que facilitado pela incluso de profissionais da instituio no grupotarefa de elaborao. A validao externa deve ser obtida, quando possvel, atravs da manifestao explcita de sociedades corporativas temticas. vii. A avaliao das linhasguia: aps serem validadas, as linhas-guia devem ser avaliadas. Um dos modelos mais utilizados para isto, o Instrumento Agree, de uso comum nos pases europeus (The Agree Collaboration, 2001). Este instrumento est proposto para avaliar novas diretrizes clnicas, diretrizes clnicas j existentes e atualiza es de diretrizes clnicas. So definidos critrios para: escopo e propsito, envolvimento dos atores sociais, rigor do desenvolvimento, clareza e apresentao, independncia editorial e avaliao geral. viii. A publicao das linhas-guia: depois de validadas, as linhas-guia devem ser publicadas. A publicao deve ter uma diagramao adequada, a fim de que se torne amigvel aos seus usurios. Alm da publicao em papel, deve -se disponibilizar a publicao em meio eletrnico, no site da organizao gestora das redes de ateno sade . Isso fundamental porque a publicao eletrnica pode sofrer revises em perodos de tempo menor que a publicao em papel. ix. A reviso das linhas-guia: uma vez que as evidncias surgem com muita freqncia, prudente que os instrumentos de normalizao sejam revistos periodicamente , a cada um ou dois anos. Tendo a linha-guia elaborada, dela saem, naturalmente, os pontos de ateno da rede de ateno sade. O desenho da rede temtica de ateno sade articular os n veis de ateno e os territrios sanitrios (quando couber rede de base territorial), distribuindo,

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por eles, os pontos de ateno sade. , assim, que se encontram os momentos 3 e 4 do processo de construo das redes de ateno sade. Do ponto de vista metodolgico, este momento pode ser facilitado pela utilizao de uma matriz de desenho de redes ideais de ateno sade que se mostra no Anexo 2 e que articula os nveis de ateno sade, os territrios sanitrios e os pontos de ateno sade.

MOMENTO 5: A MODELAGEM DA ATENO PRIMRIA SADE NAS REDES DE ATENO SADE

As evidncias internacionais sobre a ateno primria sade so abundantes e robustas e mostram que o s sistemas de sade baseados numa forte orientao para a ateno primria sade, analisados em relao aos sistemas de frgil orientao para a ateno primria sade, so: mais adequados porque se organizam a partir das necessidades de sade da populao; mais efetivos porque so a nica forma de enfrentar conseqentemente a situao epidemiolgica de hegemonia das condies crnicas e de impactar significativamente os nveis de sade da populao; mais eficientes porque apresentam menores custos e reduzem procedimentos mais caros; mais eqitativos porque discriminam positivamente grupos e regies mais pobres e diminuem o gasto do bolso das pessoas e famlias; de maior qualidade porque colocam nfase na promoo da sade e na preveno das doenas e porque ofertam tecnologias mais seguras; e mais capazes de satisfazer s populaes (Health Council of the Netherlands, 2004; Health Evidence Network , 2004; Panamerican Health Organization, 2005; Starfield, Shi e Macinko 2005) . A fortaleza da ateno primria sade nos sistemas de sade significa sua capacidade de superar duas interpretaes que vigiram no seu percurso histrico. Uma, a interpretao da ateno primria sade como ateno primria seletiva, ou seja, um programa destinado a populaes e regies pobres, a que se oferece, exclusivamente, um conjunto de tecnologias simples e de baixo custo, sem possibilidades de referncia a outros nveis de maior densidade tecnolgica. Uma outra, a de que a ateno primria sade constitui, to somente, um nvel do sistema de sade, cuja funo fazer funcionar a porta de entrada deste sistema, enfatizando a funo resolutiva dos cuidados primrios sobre os problemas mais comuns da sade. A idia de redes de ateno sade convoca uma outra interpretao, conceitual e operacional, da ateno primria sade como estrat gia de organizao dos sistemas de sade, ou seja, com a capacidade de apropriar e reordenar todos os recursos do sistema para satisfazer s necessidades da populao. Neste sentido, a ateno primria, deve organizar-se, nas redes de ateno sade, de acordo com seis atributos: o primeiro contacto, a longitudinalidade, a integralidade, a coordenao, a orientao

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comunitria, a focalizao na famlia e a orientao comunitria (Starfield, 1992). Alm disso, deve cumprir, nas redes de ateno sade, tr s funes: a funo resolutiva, de dar respostas efetivas a, pelo menos, 80% dos problemas mais comuns de sade; a funo de coordenao, de ordenar os fluxos e contra -fluxos dos usurios por todos os nveis da rede de ateno sade; e a funo de respo nsabilizao, de responsabilizar se pela sade da populao independentemente do ponto de ateno sade em que esteja. O papel coordenador da ateno primria sade nas redes de ateno sade manifesta-se em trs planos: funcional, organizacional e educacional (Saltman & Figueras, 1997). A integrao funcional implica a superao de uma viso estrita dos pacientes doentes por uma abordagem integrada das necessidades de sade de populaes e indivduos, de suas famlias e da comunidade. A integrao organizacional envolve a ateno primria como coordenadora da ateno sade em todos os pontos de ateno, a integrao do cuidado por equipes multidisciplinares e a integrao intersetorial, especialmente com os servios de assistncia social. A integr ao educacional visa a desenvolver atitudes, conhecimentos e habilidades nos profissionais de sade atravs de educao permanente e mudar comportamentos nos pacientes. Portanto, a modelagem da ateno primria sade deve levar em conta esta interpretao ampla, conceitual e operacional, de uma estratgia de ordenao de toda a rede de ateno sade. O trabalho de modelagem da ateno primria sade se faz nas seguintes etapas: i. A definio do escopo de servios primrios que devem ser prestados na rede de ateno sade: Isso se faz, inicialmente, examinando as linhas-guia construdas e as matrizes de desenho das redes temticas. ii. A definio da carteira de servios da ateno primria sade : Definido o escopo geral, necessrio detalh-lo, o que se faz especificando a carteira de servios da ateno primria sade em cada rede temtica de ateno sade. iii. A elaborao dos protocolos clnicos da carteira de servios: Trata-se, aqui, da elaborao dos protocolos clnicos. Estes, diferentemente das linhas guia, so diretrizes clnicas mais detalhadas que constituem recomendaes sistematicamente desenvolvidas com o objetivo de prestar a ateno sade apropriada em relao a partes do processo da condio ou patologia de um a rede e em um ponto de ateno sade determinado. Assim, os protocolos clnicos so documentos especficos, mais voltados s aes de preveno, diagnstico, cura/cuidado ou reabilitao, onde os processos so definidos com maior preciso e menor variab ilidade.

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Na elaborao dos protocolos clnicos, h que se examinar as exigncias do modelo de ateno sade, definido anteriormente, porque este modelo orienta sua construo. Por exemplo, os modelos de ateno sade definem uma segmentao especfica da populao para que se oferte, a cada segmento, tipos diferenciados de intervenes. Por exemplo, se adotar o modelo de ateno sade da Kaiser Permanente , a populao dever ser segmentada em populao total (nvel 0), populao com doena crnica simples (nvel 1), populao com doena crnica complexa (nvel 2) e populao com doena crnica muito complexa (nvel 3). E as intervenes em relao a estas populaes sero diferenciadas. Intervenes de promoo da sade n o nvel 0; intervenes de autocuidado orientado no nvel 1; intervenes de preveno secundria organizadas pela gesto de patologia, no nvel 2; e intervenes de gesto de caso, no nvel 3. Em geral, os protocolos clnicos elaborados devem contar algum tipo de estratificao de riscos porque isto da essncia da gesto da clnica. Assim, no se deve operar, na ateno primria sade, com uma categoria mdia ampla como portadores de hipertenso; estes, para um manejo clnico eficiente e efetivo, devem ser estratificados em baixo, mdio, alto e muito alto riscos. Os protocolos clnicos cumprem, nas redes de ateno sade, trs funes: gerencial, educacional e legal. A funo gerencial consiste em reduzir a complexidade do sistema pela via da padronizao e em reduzir a variabilidade da oferta de servios , uma das caractersticas inerentes aos sistemas de sade. A funo educacional decorre da utilizao das diretrizes clnicas como instrumentos dos processos de educao permanente para os profissionais de sade e de educao em sade para os usurios. A funo educacional vem da utilizao dos protocolos clnicos pelas Cortes Judicirias em suas deliberaes sobre os contenciosos dos servios de sade. iv. A programao da ateno primria sade Os protocolos clnicos expli citam, detalhadamente, as atividades a serem realizadas e, por isso, servem de base para a definio da infra -estrutura fsica necessria (prdios, equipamentos) e da planta de pessoal. Alm disso, os protocolos clnicos elaborados devem ser produzidos, em funo dos parmetros que preconizam uma planilha de programao das atividades definidas e, a partir desta planilha, ser elaborada uma programao anual para as equipes de ateno primria sade. Esta programao envolver a definio das atividades a realizar, quem as realiza, em que prazo e em que quantidade e qualidade. Ao mesmo tempo, deve-se definir o sistema de monitoramento e avaliao da ateno primria com o qual se ir dar seguimento programao realizada. Os protocolos clnicos const ituem, tambm, a base dos processos de educao permanente dos profissionais de sade e da educao em sade dos usurios dos servios de ateno primria sade.

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MOMENTO 6: A MODELAGEM DOS PONTOS DE ATENO SADE SECUNDRIOS E TERCIRIOS NAS REDES DE ATENO SADE

Neste momento vo ser modelados os pontos de ateno sade referentes aos nveis secundrio e tercirio. Esta modelagem envolve a integra o horizontal e a diferenciao e expanso destes pontos de ateno sa de que so movimentos prvios necessrios modelagem final. A modelagem dos pontos de ateno secundrios e tercirios comea com a integrao horizontal destas unidades de sade. A integrao horizontal, juntamente com a integrao vertical, um movimento intrnseco s redes de ateno sade, j que a integrao dos servios um elemento constitutivo destes arranjos dos sistemas de sade. Este conceito vem do campo da economia, articulado com as cadeias de valores inerentes s cadeias produtivas. A integrao horizontal ocorre quando duas ou mais unidades produtivas que produzem os mesmos servios ou servios substitutivos, se juntam para se transformarem numa nica unidade ou numa aliana inter -organizacional. Os dois fatores motivadores da integrao horizontal so bus ca de economia de escala e ganhos de fatias de mercado (Todd, 1996). Nos sistemas pblicos de sade prevalece o objetivo de ganhar escala e operar com maior eficincia e qualidade, dadas as relaes entre escala e qualidade nos servios de sade. H dois mecanismos bsicos de integrao horizontal dos servios de sade: a fuso e a aliana estratgica. Por exemplo, se h dois hospitais num mesmo local, a integrao horizontal deles pode ser feita de duas maneiras. Uma, atravs da incorporao de um hospital pelo outro, atravs da constituio de uma nica organizao. Outra, uma aliana estratgica entre os dois hospitais que se mantm, mas que dividem seus servios: um fica com alguns servios mais afins sua vocao e, outro, com outros servios; desta forma se elimina a competio entre dois servios sub -timos, aumentando a escala de produo e reduzindo custos. Portanto, a construo dos equipamentos de ateno secundria e terciria das redes de ateno sade deve passar por este momento de integrao horizontal, seja atravs de fuses de dos pontos de ateno, seja atravs da conformao de alianas estratgicas. Este movimento de integrao horizontal tem sido feito em vrios pases , como nos Estados Unidos, onde, no campo da ateno hospitalar, deu-se uma grande concentrao destes servios (Dowling, 1997). A integrao horizontal muito importante em pases onde a escala dos equipamentos para as atenes secundria e terciria baixa, determinando deseconomias de escala e servios de baixa qua lidade. O consrcio Interhealth/Planisa (2004) constatou que a assertiva feita a respeito das ineficincias de escala na rede hospitalar, em escala mundial, foi observada

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empiricamente na rede hospitalar brasileira do Sistema nico de Sade, num estudo patrocinado pelo Banco Mundial. O estudo mostrou que h um grande aumento da eficincia, concomitantemente com o aumento do tamanho dos hospitais. A eficincia total dos hospitais com mais de 250 leitos trs vezes superior a dos hospitais de menos de 25 leitos. O que explica a maior parte desses ganhos de eficincia total o componente da eficincia de escala que , tambm, trs vezes maior nos hospitais com mais de 250 leitos em relao aos hospitais de menos de 25 leitos. A explica o parece estar no parque hospitalar pblico composto por 6.800 hospitais dos quais 38,8% tm menos de 30 leitos e 22,0% tm menos de 50 leitos e, apenas, 19% tm mais de 100 leitos, uma escala mnima capaz de garantir eficincia de escala (Aletras, Jones e Sheldon, 1997). A integrao horizontal seguida de um movimento de diferenciao e expanso dos pontos de ateno secundrios e tercirios das redes de ateno sade, com o objetivo de prestar a ateno certa, no lugar certo. Neste momento d -se uma aparente contradio no processo de construo das redes de ateno sade, porque se aumentam e se diversificam os pontos de ateno sade, o que poderia apontar no sentido de uma maior fragmentao do sistema, exatamente o que se quer superar com a integrao em redes. Mas, um momento fundamental porque os sistemas fragmentados costumam estar em polarizados entre servios ambulatoriais e hospitalares com pouca incorporao de pontos de ateno sade , no tradicionais como, por exemplo, ateno domiciliar, ateno e m centros de enfermagem, ateno em unidades de cuidados paliativos etc. Este movimento de diferenciao e expanso dos pontos de ateno sade pode ser feito pelo processo de substituio ocorrido na Europa e definido por Saltman & Figueras (1997) como o processo de reagrupao contnua dos recursos dentr o e entre os pontos de ateno sade, para explorar as solues melhores e menos custosas frente a necessidades e demandas em mudanas constantes. Esta proposta de substituio foi mencionada no Relatrio Dekker sobre a reforma sanitria holandesa (Dekker, 1988) e trata da mudana nos padres de organizao dos servios e sade, tanto do lado da oferta, quanto da demanda. A substituio pode fazer -se nos recursos humanos, nos equipamentos, nos sistem as de informao. Esta proposta foi refinada por Warner (1996) que a organizou em quatro tipos de substituio. O primeiro tipo, a substituio locacional, que ocorre pela mudana fsica de um ponto de ateno a outro; por exemplo, do hospital para o ambulatrio, ou da unidade de sade para o domiclio . O segundo tipo, a substituio tecnolgica, que ocorre devido introduo de novas tecnologias ; por exemplo, a introduo da vacina BCG e de medicamentos efetivos levou ao fechamento dos hospitais especializados em tuberculose, ou a introduo das cirurgias minimamente invasivas deslocou procedimentos cirrgicos dos centros cirrgicos para os ambulatrios de cirurgia. O terceiro tipo, a substituio das competncias dos profissionais de sade; por exemplo, o deslocamento de aes competncias dos mdicos especialistas para os mdicos generalistas e dos mdicos para as enfermeiras. O quarto tipo, o mais comumente encontrado, a substituio mista, quando estas trs formas de substituio se fazem combinadamente.

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Nos Estados Unidos a diferenciao e a expanso dos pontos de ateno sade so definidas com um movimento de righsizing que introduz aes de reengenharia nas redes de ateno sade que permitiro deslocar aes dos hospitais e dos especialist as para outras partes do sistema, de menores densidades tecnolgicas, a custos menores e com maior qualidade, viabilizando, deste modo, a ateno certa no lugar certo (Todd, 1996). Por fim, deve ser feita a modelagem final dos pontos de ateno secundri os e tercirios das redes de ateno sade. Este movimento tem os mesmos passos descritos na modelagem da ateno primria sade e, portanto, constitui-se de: i. A definio do escopo de servios secundrios e tercirios que devem ser prestados em cada um dos pontos de ateno da rede de ateno sade. Isso se faz, inicialmente, examinando as linhas-guia construdas e as matrizes de desenho das redes temticas, agregadas, agora, dos novos pontos de ateno sade que surgiram em decorrncia do pro cesso de diferenciao e expanso dos pontos de ateno sade. ii. A definio da carteira de servios dos pontos de ateno sade secundrios e tercirios das redes de ateno sade. Definido o escopo geral, necessrio detalh -lo, o que se faz especificando a carteira de servios de cada um dos pontos de ateno sade secundrios e tercirios nas redes de ateno sade. iii. A elaborao dos protocolos clnicos da carteira de servios Devero ser elaborados os protocolos clnicos refer entes aos servios a serem prestados em cada um dos pontos de ateno secundrios e tercirios definidos nas redes de ateno sade. iv. A programao da ateno secundria e terciria sade Os protocolos clnicos explicitam, detalhadamente, as ativ idades a serem realizadas e, por isso, servem de base para a definio da infra -estrutura fsica necessria (prdios, equipamentos) e da planta de pessoal. Alm disso, os protocolos clnicos elaborados devem ser produzidos, em funo dos parmetros que preconizam uma planilha de programao das atividades definidas e, a partir desta planilha, ser elaborada uma programao anual para as equipes de cada ponto de ateno sade. Esta programao envolver a definio das atividades a realizar, quem as realiza, em que prazo e em que quantidade e qualidade. Ao mesmo tempo, deve-se definir o sistema de monitoramento e avaliao d e cada ponto de ateno sade para se acompanhar a programao realizada.

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Os protocolos clnicos constituem a base dos processos de educao permanente dos profissionais de sade e da educao em sade dos usurios dos servios de ateno secundria e terciria sade.

MOMENTO 7: A MODELAGEM DOS SISTEMAS DE APOIO NAS REDES DE ATENO SADE

O framework operacional das redes de ateno sade tem, como componentes transversais destas redes, dois sistemas de apoio: o sistema de apoio diagnstico e teraputico e o sistema de assistncia farmacutica . Neste momento vo ser modelados estes dois sistemas de apoio. O sistema de apoio diagnstico e teraputico envolve os servios de patologia clnica e de imagem e o de apoio para as decises teraputicas. O sistema de assistncia farmacutica engloba os ciclos logsticos de seleo, programao, aquisio, armazenamento e distribuio dos medicamentos e as aes assistenciais como elaborao do memento teraputico, dispensao, seguimento teraputico, atendimento farmacutico, facilitao da adeso ao tratamento, conciliao de medicamentos e farmacovigilncia. A modelagem dos sistemas de apoio pode ser realizada, obedecendo-se aos seguintes passos: i. A integrao horizontal do sistema de apoio diagnstico e teraputico Os sistemas de apoio diagnstico e teraputico envolvem uma ampla carteira de servios que englobam os servios de diagnstico por imagem, os servios de medicina nuclear diagnstica e teraputica, a eletrofisi ologia diagnstica e teraputica, as endoscopias, a hemodinmica e a patologia clnica (anatomia patolgica, gentica, bioqumica, hematologia, imunologia e microbiologia e parasitologia). Todos esses servios so muito sensveis escala e devem passar por um movimento de integrao horizontal. No desenho dos sistemas de patologia clnica, as centrais de processamento dos exames devem ser concentradas ao mximo, para se obterem ganhos de escala e qualidade. Ao mesmo tempo, a coleta das amostras para os exames deve ser a mais descentralizada possvel, devendo estar disponveis em tod os os pontos de ateno sade. A ligao destes dois pontos deve ser f eita por sistemas logsticos eficazes. Assim, laboratrios com baixa escala de processamento devem ser fundidos ou formar alianas estratgicas

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que permitam aumentar o nmero de exames processados, introduzir processamento informatizado e adotar procedime ntos de anlises de qualidade, internos e externos. Da mesma forma, os sistemas de imagem, especialmente nos exames de maior densidade tecnolgica, devem ser concentrados relativamente, para se obterem eficincias de escala. ii. A definio da carteira dos servios de apoio diagnstico e teraputico e da assistncia farmacutica Isso se faz examinando as linhas-guia construdas e as matrizes de desenho das redes temticas, agregadas dos novos pontos de ateno sade que surgiram em decorrncia do processo de diferenciao e expanso dos pontos de ateno sade. No que concerne ao sistema de assistncia farmacutica a carteira de servios estar contida na relao de medicamentos a serem utilizados em cada um dos pontos de ateno sade das rede s de ateno sade; em relao ao sistema de apoio diagnstico e teraputico, a carteira de servios se expressar na relao de servios a serem utilizados, tambm, em cada um destes pontos de ateno sade. iii. A elaborao dos protocolos clnicos das carteiras de servios de apoio diagnstico e teraputico e de assistncia farmacutica Devero ser elaborados os protocolos clnicos , referentes a cada um dos servios da carteira de apoio diagnstico e teraputico. Por exemplo, no sistema de patolog ia clnica, estes protocolos envolvero, para cada exame, as indicaes, as interpretaes dos resultados, a forma de coleta, o transporte das amostras, o processamento e a entrega dos resultados. Da mesma forma, em relao aos medicamentos, haver um fo rmulrio teraputico que contenha para todos os medicamentos utilizados nas redes de ateno sade, agrupados por sistemas ou classes farmacolgicas ou teraputicas: as informaes farmacuticas, farmacolgicas e teraputicas fundamentais; as normas e pr ocedimentos que disciplinam a prescrio, a dispensao e o uso; e outras informaes importantes. Complementarmente ao formulrio teraputico, devero ser elaborados os protocolos teraputicos que envolvem: os procedimentos e condutas teraputicas recomen dados, com base em evidncias; as indicaes, as posologias, as formas de administrao, a durao dos tratamentos, as caractersticas dos pacientes a que se destinam, as interaes medicamentosas; a adeso aos tratamentos; a conciliao de medicamentos; o seguimento teraputico; e o atendimento farmacutico . iv. A programao dos sistemas de apoio

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Os protocolos clnicos desenvolvidos explicitam, detalhadamente, as atividades a serem realizadas e, por isso, servem de base para a definio da infra -estrutura fsica necessria (prdios, equipamentos) e da planta de pessoal. Alm disso, os protocolos clnicos elaborados devem ser produzidos em funo dos parmetros que preconizam uma planilha de programao das atividades definidas e, a partir desta planilha, ser elaborada uma programao anual para as equipes de cada ponto de ateno sade. Esta programao envolver a definio das atividades a realizar, quem as realiza, em que prazo e em que quantidade e qualidade. Ao mesmo tempo, deve-se definir o sistema de monitoramento e avaliao de cada ponto de ateno sade para se acompanhar a programao realizada. Os protocolos clnicos constituem a base dos processos de educao permanente dos profissionais de sade e da educao em sade dos usurio s dos servios de apoio diagnstico e teraputico e de assistncia farmacutica. A modelagem dos sistemas de apoio deve ser feita de acordo com o modelo de ateno sade definido. Por exemplo, nos marcos do modelo de ateno s condies crnicas, a assistncia farmacutica pode ser desenvolvida de forma singular, tal como prope o Institute for Healthcare Improvement (2007). Experincias de modelagem dos sistemas de apoio diagnstico e teraputico podem ser encontradas na experincia internacional. Young & McCarthy (1999) descrevem a integrao de laboratrios de patologia clnica no Legacy Health System , em Portland, nos Estados Unidos. Ali, um conjunto desarticulado de vrios laboratrios, dispersos por vrios hospitais e sem comunicao entre si, foram integrados como apoio s redes de ateno sade. Os ns crticos dos laboratrios de patologia clnica foram a circulao dos materiais coletados, o sistema de informao, a padronizao dos procedimentos e a centralizao do processamento dos ex ames. Superados estes ns, os resultados foram muito satisfatrios, tanto em qualidade como em custos, e as razes deste sucesso foram: boa gerncia, liderana na conduo dos servios, descentralizao da coleta das amostras, centralizao do processament o dos exames e sistema de informao adequado. Em Curitiba, capital do estado do Paran, no Brasil, vrios laboratrios de patologia clnica foram substitudos por uma nica central de processamento, o que permitiu aumentar a escala de exames, automatiza r os procedimentos, oper -los online e implantar sistemas de controle de qualidade interno e externo. Um outro movimento importante foi descentralizar a coleta de exames para todas as unidades de sade do sistema municipal. Para unir as duas pontas deste sistema, coleta descentralizada e processamento centralizado, introduziu -se um sistema logstico que recolhe as amostras nas unidades de sade e as leva, prontamente, central de processamento. Este sistema foi terceirizado para a Empresa Brasileira de Co rreios e funciona com muita eficincia. Os resultados do sistema de apoio diagnstico de Curitiba so exames de

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menores custos, de maior qualidade e realizados em tempo oportuno. Um exame coletado pela manh tem seu resultado disponvel no computador do m dico requisitante poucas horas depois. Atualmente, o laboratrio centralizado de processamento faz quase 2 milhes de exames por ano (Santos et al., 1998).

MOMENTO 8: A MODELAGEM DOS SISTEMAS LOGSTICOS NAS REDES DE ATENO SADE

O framework operacional das redes de ateno sade apresenta, como componentes transversais destas redes, os sistemas logsticos. Os sistemas logsticos, nas redes de ateno sade, esto ligados ao conceito de integrao vertical. A integrao vertical - conceito tambm advindo das cadeias produtivas da economia -, refere-se combinao, numa mesma organizao ou numa aliana inter-organizacional, de diferentes unidades produtivas que eram previamente autnomas, mas cujos produtos so insumos de uma unidade para out ra (Dowling, 1997). Os fatores motivadores da integrao vertical so a superao da fragmentao dos sistemas de sade, a obteno de menores custos de transao no sistema e o aumento da produtividade pela otimizao de recursos comuns. Ligado integrao vertical est o conceito de cadeia de valor que representa a seqncia de processos de produo inter relacionados, dos mais bsicos insumos (recursos humanos, materiais e financeiros) produo de servios, at a distribuio dos servios ao consumido r final. O conceito econmico de cadeia de valor interpretado nos sistemas de sade como o continuum de cuidados. Portanto, nas redes de ateno sade, a integrao vertical, ainda que possa dar-se pela formao de uma entidade nica de propriedade, consiste, fundamentalmente, em comunicar os diferentes pontos de ateno sade e os sistemas de apoio por meio de sistemas logsticos potentes para que se tenha uma ateno sade coordenada. Os sistemas logsticos organizam os fluxos e contra -fluxos das pessoas e das coisas nas redes de ateno sade atravs de sistemas estruturados com base em tecnologias de informao eficazes. H uma percepo crescente de que necessrio investir fortemente em tecnologias de informao para melhorar a qualida de dos servios de sade. Isso foi percebido nos Estados Unidos (Institute of Medicine, 2001), n o Canad, na Noruega, na Dinamarca, no Reino Unido, na Nova Zelndia, na Austrlia (Canad Health Infoway, 2006) e na frica do Sul (Shaw, 2005).

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Os principais sistemas logsticos das redes de ateno sade so: o carto dos usurios, o pronturio eletrnico nico, os sistemas de acesso regulado ateno sade e os sistemas de transportes sanitrios. O carto de identificao pode ser simplesmente um cart o com um nmero nico, para uma regio ou para um pas, ou um carto inteligente, com capacidade de armazenamento de informaes. Certamente, os recursos tecnolgicos e os custos dos sistemas definiro a possibilidade de uma ou outra soluo, em cada realidade. O fundamental que o carto permita a identificao inequvoca de seu portador em quaisquer pontos de ateno sade ou sistemas de apoio das redes de ateno sade, em toda a regio de abrangncia das redes e, at mesmo, em locais fora desta abrangncia, suportados pelas possibilidades d a portabilidade de direitos sanitrios inter regionais que so garantidos em alguns sistemas de sade . Um segundo sistema logstico fundamental constitudo por pronturios eletrnicos nicos. Os pronturios eletrnicos melhoram a diviso de trabalho entre diferentes prestadores, reduzem a duplicao, melhoram o diagnstico e o plano de tratamento (WHO European Office for Integrated Services, 2001). Os pronturios eletrnicos nicos podem ser parte de um sist ema mais amplo de registro eletrnico de sade. Os registros eletrnicos de sade so um sistema de centralizao dos dados sobre os usurios dos sistemas de sade, organizado a partir da identificao destes usurios, de forma longitudinal, envolvendo tod os os pontos de ateno sade e todos os servios prestados. No Reino Unido, os pronturios mdicos eletrnicos foram definidos, de forma restrita, como informaes temporrias registradas em um nico ponto de ateno sade (National Health Service, 20 01), mas no h concordncia sobre esta diferenciao entre pronturio mdico eletrnico e registro eletrnico de sade (Canad Health Infoway, 2006) , ainda que os primeiros possam estar mais articulados com o monitoramento e pesquisa da sade de populaes (National Center for Health Statistics, 2006). Uma proposta de um registro eletrnico padronizado est sendo desenvolvida no Canad. Na viso canadense, os registros eletrnicos nicos contribuem para reduzir as listas de espera, aumentar a participa o dos usurios na ateno sade, dar mais eficincia ao manejo das condies crnicas e reduzir os efeitos adversos dos medicamentos. Este registro deve ser construdo a partir de padres consistentes, deve permitir uma inter-operacionalidade dentro e entre diferentes jurisdies sanitrias, deve catalizar o desenvolvimento de novas info -estruturas e deve assegurar os mesmos padres de qualidade. Desta forma, o registro eletrnico padronizado facilitar a troca de informaes clnicas ao longo do continuum de ateno, garantir a privacidade e confidencialidade das informaes, permitir a identificao dos usurios, integrar a histria clnica com diagnstico de imagens, resultados de exames, procedimentos de assistncia farmacutica, exames de patologia clnica, histrico de procedimentos preventivos e os diagnsticos e a evoluo do processo da doena ou condio. Este registro eletrnico estar acessvel em todos os pontos de ateno sade das redes de

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ateno de maneira que possa ser, com as restri es definidas, acessado pelos diferentes prestadores de servios . Estima-se que a introduo do registro eletrnico padronizado no Canad representar uma economia de e 1 a 1,9 bilho de dlares anuais somente pela eliminao de testes mltiplos desnecess rios e promover uma reduo significativa das reaes adversas de medicamentos (Canad Health Infoway, 2006). Os elementos fundamentais de um pronturio eletrnico nico so: o seu escopo, definido pela identificao do usurio, pela anamnese, pelo exame fsico, pelos exames complementares, pelo diagnstico ou hiptese diagnstica, pelo plano de cuidados, pelas intervenes promocionais, preventivas e curativas realizadas, pelas receitas eletrnicas e pelo registro da evoluo clnica; a integrao comunicacional de todos os pontos de ateno sade das redes e, deles, com os recursos comunitrios; o empoderamento dos usurios para as aes de autocuidado; a viabilizao de uma ateno sade mais segura, reduzindo os erros mdicos e as rea es adversas de medicamentos; a maior eficincia da ateno sade pela reduo da duplicao de procedimentos em vrios pontos de ateno sade; o manejo mais efetivo de portadores de condies crnicas persistentes; a incorporao dos requisitos de auditabilidade e segurana; a incorporao do requisito de padronizao, ou seja, que os dados possam ser codificados, classificados e analisados; a incorporao de instrumentos de apoio s decises clnicas como algoritmos decisrios provindos de diretrizes clnica s baseadas em evidncias, formulrios teraputicos, lembretes e alertas para os profissionais de sade etc; o mdulo gerencial composto por controle de estoque, compras, faturamento e controle patrimonial; a formatao de relatrios clnicos e gerenciais a serem periodicamente emitidos; e em redes de ateno sade territorializadas, o geo -processamento dos dados. Para que os pronturios eletrnicos nicos sejam implantados haver que se investir na criao de uma info-estrutura adequada, o que envolver inv estimentos em hardwares e em sistemas de conexo de redes informticas. fundamental que sejam desenvolvidos incentivos para a adoo e uso dos pronturios eletrnicos, o que exigir um realinhamento dos incentivos morais e econmicos aos profissionais de sade para que isso possa ocorrer (National Center for Health Statistics, 2006). Outro sistema logstico fundamental nas redes de ateno sade so os sistemas de acesso regulado aos servios de sade e constituem-se de estruturas operacionais que mediam uma oferta determinada e uma demanda por servios de sade, de forma a racionalizar o acesso de acordo com graus de riscos e normas definidas em protocolos de ateno sade. Os sistemas de acesso regulado tm os seguintes objetivos: organiza r a demanda de forma eqitativa, transparente e com segurana ; organizar a demanda com foco no usurio; desenvolver e manter atualizados protocolos de ateno sade organizadores do processo de regulao do acesso; instrumentalizar os fluxos e processos relativos aos

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procedimentos operacionais de regulao do acesso; implementar uma rede informatizada de suporte ao processo de regulao do acesso; manter um corpo de profissionais capacitados para a regulao do acesso; e gerar sistemas de monitoramento e avaliao de suas atividades atravs da gerao de relatrios padronizados. Os sistemas de acesso regulado aos servios de sade podem ser operados em mdulos como: mdulo de regulao de internaes hospitalares eletivas; mdulo de regulao internaes de urgncia e emergncia; e mdulo de regulao de consultas e exames especializados. Em redes de ateno sade de base territorial estes sistemas podem estar organizados em mdulos integrados por territrios locais, mesorregionais, macrorregionais, e staduais ou provinciais etc. Estes sistemas constituem -se de um software de regulao e da infoestrutura necessria para sua operacionalizao que pode se dar atravs de etapas de implantao: mapeamento dos pontos de ateno sade e dos sistemas de apo io das redes de ateno sade, construo de base de dados, integrao dos sistemas, capacitao operacional dos atores envolvidos e monitoramento operacional. Nas redes de ateno sade construdas com o centro de comunicao na ateno primria sade, os acessos inter-nveis para os procedimentos eletivos sero regulados, principalmente, por este nvel de ateno sade. Estes trs sistemas logsticos, anteriormente descritos, podem, em determinados desenhos operacionais de redes de ateno sade, estar integrados num sistema logstico nico, ainda que sejam encontrados, tambm, de forma isolada. o caso, por exemplo, do Sistema Integrado de Informao e Gesto da Ateno Sanitria, Sistema Diraya, da Comunidade Autnoma de Andalu cia, na Espanha (Servicio Andaluz de Salud, 2007). Este sistema cobre uma estrutura de 1.482 centros de ateno primria sade e 37 hospitais. Ele objetiva integrar toda a informao do sistema sanitrio com o centro no cidado e compe-se de pronturio eletrnico da ateno primria sade, pronturio eletrnico da ateno especializada, sistema de agendamento dos servios de sade por telefone ou pela internet (agendamento de ateno primria sade, de ateno especializada e de exames complementares, num tota l de 6 milhes de agendamentos por ano, feitos por telefone - salud responde ou por internet ), sistema de telemedicina, sistema de internaes hospitalares, sistema de digitalizao de imagens, sistema de prescrio eletrnica de medicamentos e sistema de anlise de dados. As orientaes estratgicas deste sistema so: alinhamento dos sistemas de informao com as orientaes das polticas sanitrias, o que implica garantia de prazos de respostas dos pontos de ateno sade, gesto da clnica, organizao da ateno por processos, uso racional de medicamentos e avaliao de desempenho dos profissionais; formao de consensos entre os polticos, os gestores e os prestadores de servios; utilizao de normativas apropriadas como carto de sade, confidencial idade, pronturio eletrnico e receita eletrnica. As caractersticas-chave do sistema so: carto de sade com nmero singular (nmero nico de historia de salud de Andaluca); pronturio nico para cada

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cidado; integrao dos exames complementares; acesso unificado aos servios de sade; receita eletrnica com prescrio e dispensao integradas, envolvendo 13 milhes de dispensaes por ano; oficina virtual; informao relevante estruturada: mementos teraputicos, protocolos de exames complementares e de apoio teraputico; gesto da clnica; ferramentas de suporte para a deciso clnica; integrao dos laboratrios de patologia clnica e dos servios de imagem; e desenvolvimento do sistema pelos profissionais usurios . A avaliao do Sistema Diraya most ra os seguintes resultados: satisfao dos usurios, eficincia na assistncia farmacutica e reduo de 23% no nmero de consultas na ateno primria sade. O quarto sistema logstico das redes de ateno sade o sistema de transporte sanitrio. O objetivo deste sistema organizar os fluxos de pessoas em busca da ateno sade e estruturar o transporte de amostras de exames complementares. O transporte sanitrio de pessoas destina -se aos usurios com incapacidade fsica ou econmica de deslocarem-se por meios ordinrios de transporte e est restrito aos deslocamentos por causas exclusivamente clnicas. Este transporte pode ser primrio e secundrio. O transporte sanitrio primrio faz -se da residncia ou do local de adoecimento ou leso at um a unidade de sade; o transporte secundrio faz -se entre duas unidades de sade distintas. O transporte sanitrio de pessoas pode ser dividido em transporte de urgncia e emergncia e transporte eletivo. O transporte sanitrio de urgncia e emergncia po de ser assistido, quando h necessidade de ateno tcnico -sanitria durante o percurso , e no assistido, quando esta necessidade no se manifesta . Este transporte pode ser terrestre, areo ou martimo, e deve ser ofertado de forma idnea, em razo d a necessidade e oportunidade, no menor tempo possvel, com o veculo apropriado e na rota certa. Os veculos de transporte sanitrio terrestre devem ser normatizados com referncia s caractersticas tcnicas, natureza dos equipamentos mdicos e planta de p essoal. Em geral, so divididos em ambulncias de suporte de vida avanado e de suporte bsico. As rotas devem estar previamente definidas para economia de tempo e de recursos e os veculos monitorados por rastreamento por satlite . O transporte sanitrio eletivo faz-se em situaes em que no h urgncia ou emergncia, a partir de sistemas de agendamento s prvios. Em geral, um sistema no assistido, de natureza terrestre e, tambm, deve ser ofertado de forma idnea, em razo da necessidade e oportunida de. As rotas de transporte devem ser previamente estabelecidas e os veculos monitorados por rastreamento por satlite. Estes veculos devem ser normatizados em relao s suas caractersticas tcnicas e de pessoal. O transporte eletivo de pessoas pode ser rotineiro ou eventual. O segundo feito para servios discretos; o primeiro envolve transporte para servios que exigem presenas constantes por um tempo mais ou menos longo, como os servios de quimioterapia e de terapia renal substitutiva.

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O transporte sanitrio das amostras de exame significa, dentro de uma integrao horizontal de centrais de processamento de exames de patologia clnica, ligar as amostras coletadas descentralizadamente com o processamento feito centralmente. Este transporte deve ser normatizado em relao ao acondicionamento do material para ser transportado, de tal forma que no cause problemas na fase analtica dos exames.

MOMENTO 9: A MODELAGEM DO SISTEMA DE GOVERNANA DAS REDES DE ATENO SADE

A modelagem do sistema de governana das redes de ateno sade faz-se por meio da modelagem institucional, da modelagem do sistema gerencial e da modelagem do sistema de financiamento. A modelagem institucional pode fazer -se de vrias formas, desde um contnuo que vai da integrao vertical de diferentes organizaes conformando um nico ente gestor at uma estrutura virtual instituda por alianas estratgicas entre diferentes organizaes que se associam para gerir a s redes de ateno sade. Ainda que no exista evidncia emprica sobre que modelo permite alcanar um maior grau de integrao das redes de ateno sade, so propostos trs atributos desejveis para uma boa governana do sistema (Vzquez et al, 2005): a responsabilidade de governana de toda a rede, isto , uma perspectiva sistmica no processo decisrio estratgico; a responsabilidade com a populao adscrita rede de ateno sade; e a coordenao entre as diferentes instituies que compem a rede de ateno sade para assegurar a consistncia na viso e nos objetivos estratgicos. Qualquer que seja a forma de ente institucional adotada h que se elaborar o desenho organizacional das redes de ateno sade, o que pode ser feito de diferentes modos. Lega (2007) prope trs diferentes desenhos. O desenh o P, onde P significa produtos e se refere a estruturas e responsabilidades centradas em dois tipos de produtos: patologias como diabetes, cncer etc e clientes, como mulheres, idosos e portadores de distrbios mentais etc. Este desenho P busca uma integra o multiprofissional em diferentes pontos de ateno sade. O desenho G, onde G significa rea geogrfica, busca uma integrao com base em uma populao num determinado espao geogrfico (reas, distritos etc), ou seja, em territrios sanitrios. Final mente, o desenho matricial envolve uma estrutura com um sistema de autoridade dual em que se combinam os produtos e as reas geogrficas. Este ente de governana da rede de ateno sade deve atuar por meio de sistemas gerenciais eficazes como o sistema de acreditao, o planejamento estratgico, os contratos de gesto e o sistema de avaliao .

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O sistema de acreditao da s redes de ateno sade pode ser feito conforme recomenda a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (2004), por meio do 2005-2006 Comprehensive Accreditation Manual for Integrated Delivery Systems (CAMIDS), desenhado para facilitar o melhoramento operacional contnuo dos sistemas integrados de sade, bem como para realizar a auto -avaliao de suas performances tendo como base os padres da Joint Commission . O manual de acreditao est desenvolvido em vrios captulos funcionais. i. A gesto da informao cujo objetivo obter, gerenciar e usar informao para melhorar a performance de prestadores de servios ao s pacientes e para dar suporte aos processos de governana e gesto. A gesto dos recursos humanos cujo objetivo propiciar aos componentes da rede de ateno sade e aos prestadores, identificar e prover um nmero apropriado de pessoal qualificado para cumprir a misso do sistema e atender s necessidades dos pacientes.

ii.

iii. A promoo da sade e a preveno das doenas cujo objetivo verificar a existncia e conformidade de um plano de servios preventivos, com base em linhas-guia baseadas em evidncias. iv. A melhoria do desempenho cujo objetivo melhorar os resultados sanitrios d a rede de ateno sade atravs de aperfeioamentos na clnica, na administrao, na governana e nos processos de apoio. v. A liderana cujo objetivo permitir s lideranas da red e de ateno sade planejar, dirigir, coordenar, prover e melhorar os servios de sade para responder s necessidades dos pacientes e da comunidade.

vi. A educao e a comunicao cujo objetivo melhorar os nveis de sade dos usurios por meio de: promo o de comportamentos saudveis; facilitao da participao dos pacientes e das famlias nas decises sobre a sua sade; envolvimento dos pacientes e de suas famlias nas decises sobre a sade; e dar apoio ao retorno rpido s atividades. vii. Os direitos, as responsabilidades e a tica: uma rede de ateno sade tem responsabilidades ticas com seus pacientes, com seus financiadores, com seus componentes e com seus servidores; para isso, esta rede deve contar com documentos que definam linhas -guia ticas para sua operao e para a ateno aos pacientes. viii. A continuidade da ateno cujo objetivo definir e modelar a seqncia dos processos e atividades para maximizar a coordenao dos cuidados ao longo do continuum de ateno. ix. Os eventos sentinelas que tm os s eguintes objetivos: ter um impacto positivo na ateno aos pacientes e na preveno desses eventos; focar a ateno no sistema que tenha experimentado um evento sentinela e compreender as suas causas e mudar o sistema para que esses eventos no mais ocorra m no futuro; aumentar o conhecimento geral sobre eventos sentinelas, suas causas e as estratgias de preveno; e manter a confiana do pblico no sistema.

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O planejamento estratgico da s redes de ateno sade pode ser realizado num processo que envolve a formulao estratgica, a definio dos projetos estratgicos e o plano operativo anual. A formulao estratgica implica uma anlise do entorno poltico, institucional e sanitrio. Pode ser ajudada pela anlise das fortalezas, debilidades, oportunid ades e ameaas (SWOT em ingls) e deve levar definio da misso, da viso e dos valores compartilhados pelo ente de governana institudo , bem como a definio do seu posicionamento estratgico no mercado pblico ou privado. Isto envolver um trabalho amplo de consulta a diferentes atores sociais que atuam, direta ou indiretamente, na rede de ateno sade, envolvendo os gestores, os prestadores e os representantes dos usurios. A formulao estratgica levar construo dos projetos estratgicos d e mdio e longo prazo que implicam os objetivos por reas de desenvolvimento estratgico, as medidas estratgicas que se vo adotar e os recursos que sero investidos. Estes projetos estratgicos, assim como os planos operativos dele derivados , podem ser feitos estabelecendo aes e objetivos para estrutura, processos e resultados, segundo o clssico modelo de Donabedian (2003), aperfeioado pelo Center for Disease Control and Prevention (1999) por meio de um modelo lgico representado por uma hierarquia do s componentes de um programa. Estes componentes, organizados numa cadeia, so: insumos, atividades, produtos e resultados, onde os insumos levam s atividades que levam aos produtos que podem levar aos resultados. A anlise de consistncia deste plano pode ser feita adotando-se a metodologia do marco lgico. desejvel que a abertura programtica do plano se faa pelas redes temticas de ateno sade, consideradas prioritrias no projeto estratgico. Com estes insumos, somados aos elementos advindos d o momento 5 de programao da ateno primria sade, do momento 6 de programao dos pontos de ateno sade secundrios e tercirios e do momento 7 de programao dos sistemas de apoio, deve-se construir o plano operativo anual. O plano operativo anual deve definir para cada objetivo estratgico as aes, os responsveis, os tempos e os indicadores de resultados, propor o oramento e definir um sistema de monitoramento. O sistema de planejamento estratgico exigir, para sua operao, a elaborao de contratos de gesto entre o ente gestor das redes de ateno sade e os diferentes prestadores de servios de sade envolvidos nestas redes. Se o ente gestor integrar verticalmente todos os servios e coloc-los sob sua propriedade, ele se relacionar com estes prestadores prprios atravs de contratos internos; se os prestadores forem externos ao ente gestor, a relao far -se- atravs de contratos externos. Portanto, uma capacidade institucional fundamental do ente de governana das redes de ateno sade de exercitar a funo de compra de servios de sade p or meio do gerenciamento de contratos.

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As redes de ateno sade so sistemas complexos composto s por diferentes atores sociais em situao, onde a cooperao entre eles no automtica. P or isso, eles devem negociar entre si e estabelecer acordos que permitam, segundo a teoria dos jogos, gerar um excedente cooperativo (Cooter & Ulen, 1988). Quando aplicados nas instituies pblicas, a relao contratual permite superar a lgica hierrquic a de comando e controle e instituir uma relao dialgica e horizontal entre contratante e contratados que se apresentam, nesta relao, como parceiros. A lgica contratual , portanto, da cooperao e no da competio. Uma das crticas que se faz em contratao nos servios de sade que, fei to por pontos de ateno sade isolados, pode aumentar a fragmentao dos sistemas de sade. Este parece ser o caso de algumas experincias na Espanha, onde a contratao isolada de hospitais e de unidades de ateno primria sade aumentou a incomunicao entre estes pontos de ateno e incrementou a fragmentao dos sistemas de sade (Via, 2001). Para superar este problema, os contratos nas redes de ateno sade deveriam ser feitos de forma integrada pelos diferentes servios de sade que garantem a continuidade da ateno, como do esprito das redes de ateno sade. Os contratos devem conter uma srie de clusulas essenciais que envolvem a definio quantitativa e qualitativa dos produtos, a escolh a e a organizao dos recursos, a coordenao no tempo e no espao, o sistema de garantias, o sistema de monitoramento, o sistema de pagamento e o sistema de incentivos (Brousseau, 1993). O sistema gerencial deve prever um sistema de avaliao das rede s de ateno sade. H vrios modelos de avaliao disponveis na literatura internacional que podem ser utilizados como referncia: o modelo da Foundation for Accountability (1997), o modelo do Institute of Medicine (2001), o modelo do domnio do consum idor (US Department of Health and Human Services, 2005), o modelo de avaliao da performance dos sistemas de sade das Amricas (Kelley & Hurst, 2006), o modelo de avaliao de desempenho do Institute of Medicine (2006) e o modelo de Hurtado (2006) , elaborado para a Organizao Pan-Americana da Sade. A modelagem do financiamento um passo fundamental no sistema de governana das redes de ateno sade. Um dos elementos mais potentes com que conta o ente de governana das redes de ateno sade para alcanar seus objetivos de eficincia, qualidade e coordenao da ateno o sistema de incentivos financeiros aos prestadores, aos servios e aos profissionais. Somente se lograr enfrentar os problemas sanitrios no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa - a essncia das redes de ateno sade -, se alinharem os incentivos econmicos com os objetivos destas redes. De nada adiantar fazer um discurso sobre a importncia das medidas de promoo da sade e da preveno das doenas, se os incentivos econmicos esto dirigidos a

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remunerar os servios por procedimentos, segundo suas respectivas densidades tecnolgicas. O sistema de pagamento materializa-se atravs de formas de pagamento distintas, expressas nos seguintes tipos ideais: unidade de servio, procedimentos definidos por grupos afins de diagnstico, diria, capitao, salrio, elemento de despesa oramentrio ou oramento global. Estes diversos modos de pagamento podem ser agrupados em dois grandes grupos: os pagamentos retrospectivos e os pagamentos prospectivos. O sistema de pagamento retrospectivo aquele em que o fluxo financeiro faz -se ex-ante, independentemente da prestao prvia dos servios, como os pagamentos por capitao e por oramento global. Diferentemente, os pagamentos prospectivos constituem fluxos financeiros expost, no qual o pagamento efetuado em virtude dos servios previamente executados, como nas formas de pagamento por unidade de servio, por diria e por procedimentos por grupos afins de diagnstico. Essas formas de pagamento apresentam, todas, fortalezas e debilidades. Assim, o pagamento por capitao forte no incentivo de medidas promocionais e preventivas e na conteno de custos, mas pode induzir os prestadores a no oferecer certos servios necessrios; por outro lado, o pagamento por unidade de servios incentiva a sobreprestao de servios , mas o sistema que mais satisfaz a populao. Alguns pontos parecem consensuais: os prestadores de servios respondem aos incentivos positivos e negativos de cada forma de pagamento; exige -se um certo nvel de capacidade gerencial para tornar qualquer mtodo eficaz; os mtodos de pagamento que geram incentivos mais positivos tendem a apresentar custos administrativos mais altos; o mtodo de pagamento por unidade de servio deve ser evitado porque suas debilidades so muito superiores s suas fortalezas, em quaisquer circunstncias; os gestores esto se movendo das formas de pagamento por subsdio oferta para formas de pagamento por subsdio demanda; a forma de pagamento deve induzir a algum compartilhamento de riscos financeiros com os prestadores de servios; e a forma de pagamento deve fazer parte de um contrato explcito entre os gestores e os prestadores de servios (Barnum et al., 1995; World Health Organization, 2000). Diante das vrios mtodos alternativos de pagamento, havia, at bem pouco tempo, uma tendncia a propor a adoo de sistemas mistos por uma srie de razes: so os mais encontrados; dariam mais flexibilidade aos gestores para compor suas relaes com os prestadores de servios; e permitiriam relativizar os incentivos adversos contidos num sistema puro (Kutzin,1995). Contudo, mais recentemente, manifesta-se uma tendncia para a forma de pagamento por capitao em f uno de seus efeitos sistmicos positivos como o incremento de atividades de promoo da sade e de preveno da doena; o efeito indutor sobre a organizao de um sistema baseado na ateno contnua em vrios pontos de ateno sade; o fortalecimento d a ateno primria sade; a capacidade de conteno de custos; e a induo do rateio dos riscos financeiros e sanitrios (World Health Organization, 2000; Telyukov, 2001).

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Por tudo isto no parece haver dvidas de que o pagamento por capitao parece se r a forma mais adequada para alinhar o sistema de pagamento com os objetivos das redes de ateno sade. O pagamento por capitao deve ser acompanhado de incentivos. Estes incentivos podem ser de diversas naturezas: de desempenho, como para aumentar a produtividade dos profissionais de sade; de aumento de certas atividades consideradas importantes numa poltica de sade, como aes de vigilncia epidemiolgica; e de objetivos, que levariam a atingir certas metas prioritrias, como vacinar 100% de uma populao contra certa doena.

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III - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS


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ANEXO 1:

ATRIBUTOS E DIFERENTES NVEIS DE INTEGRAO DAS REDES DE ATENO SADE


ATRIBUTOS ESTRATGICOS ATRIBUTOS OPERATIVOS Existe uma estrutura nica de governana da rede? A rede dispe de um desenho organizacional? A rede dispe de um sistema de planejamento estratgico? A misso, a viso e os valores da rede so claros e de conhecimento geral? H um plano estratgico de mdio e longo prazos e um plano operativo de curto prazo? H um sistema de monitoramento e avaliao da rede? Este sistema inclui a avaliao realizada pelos usurios dos servios da rede? GOVERNANA E FINANCIAMENTO DA REDE O sistema de contratualizao dos prestadores est alinhado com os objetivos e contm incentivos para que estes objetivos sejam alcanados? Os gerentes de cada ponto de ateno sade e dos sistemas de apoio aderem perspectiva de uma integrao em rede? O ente de governana da rede est organizado de forma a maximizar as eficincias tcnica e alocativa? Existe um financiador nico ou uma integrao entre os entes financiadores com contratos mltiplos com os prestadores? Existem incentivos financeiros e estrutura organizacional que alinha o ente de governana, os instrumentos de gesto e os prestadores de servios no sentido de alcanar os objetivos da rede? Como se d o pagamento aos prestadores: por procedimentos, por oramento global ou capitao? A rede conta com mecanismos eficazes de gesto financeira? SISTEMA FRAGMENTADO REDE INCIPIENTE REDE AVANADA REDE INTEGRADA

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ATRIBUTOS ESTRATGICOS

ATRIBUTOS OPERATIVOS Existe um registro de base populacional nico que integra a informao assistencial e gerencial? H uma base de dados nica que incorpora toda a populao usuria e a classifica em subpopulaes de risco? H um nmero nico de identificao de cada usurio? Existe um pronturio eletrnico nico que se utiliza em todos os pontos de ateno e em todos os sistemas de apoio? O pronturio integra as informaes sobre hospitalizao, ateno ambulatorial especializada, ateno primria sade, exames de patologia clnica, exames de imagem, assistncia farmacutica etc?

SISTEMA FRAGMENTADO

REDE INCIPIENTE

REDE AVANADA

REDE INTEGRADA

SISTEMAS LOGSTICOS

H um sistema de agendamento eletrnico nico na rede? A equipe de ateno primria agenda diretamente a ateno especializada ambulatorial e hospitalar para os procedimentos eletivos? A regulao do agendamento das urgncias e emergncias conta com um mdico regulador? H um sistema de transporte sanitrio? Ele dispe de um sistema de um sistema de transporte de urgncias e emergncias? Ele dispe de um sistema de transporte para procedimentos eletivos? Ele dispe de um sistema de transporte de amostras de exames? Ele dispe de um sistema de transporte de resduos das unidades de sade?

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ATRIBUTOS ESTRATGICOS

ATRIBUTOS OPERATIVOS H sistemas regulares de informao sobre mortalidade, morbidade, nascidos vivos, incapacidade e produo de servios? Estes sistemas de informao se comunicam entre si para produzir informaes gerenciais de interesse da rede? Existe um sistema de assistncia farmacutica na rede? Este sistema de assistncia farmacutica contempla os ciclos logsticos de seleo, programao, aquisio, armazenamento e distribuio dos medicamentos? H um sistema de farmacoeconomia? Este sistema de assistncia farmacutica contempla os elementos assistenciais como o memento teraputico, a ateno farmacutica, a facilitao da adeso aos tratamentos, a conciliao dos medicamentos e a farmacovigilncia? Existe um sistema de apoio diagnstico e teraputico da rede envolvendo o diagnstico por imagens, a medicina nuclear diagnstica e teraputica, as endoscopias, a hemodinmica e a patologia clnica? A coleta de material para os exames de patologia clnica feita descentralizadamente nas unidades de sade? A ateno primria sade est organizada segundo os princpios do primeiro contacto, longitudinalidade, integralidade, coordenao, orientao familiar e orientao comunitria?

SISTEMA FRAGMENTADO

REDE INCIPIENTE

REDE AVANADA

REDE INTEGRADA

SISTEMAS DE APOIO

ATENO PRIMRIA SADE

A ateno primria sade dispe de equipes multiprofissionais capacitadas para a consecuo desses princpios e para a prestao de servios de qualidade em relao s condies agudas e crnicas? A ateno primria est apta para exercitar a coordenao a ateno sade ao longo dos pontos de ateno e dos sistemas de apoio? A ateno primria sade est apta a exercitar a funo de responsabilizao dos usurios na rede?

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ATRIBUTOS ESTRATGICOS

ATRIBUTOS OPERATIVOS A rede busca integrar horizontalmente os pontos de ateno sade e os sistemas de apoio para obter ganhos de escala e melhoria da qualidade dos servios? So utilizados mecanismos como fuso e alianas estratgicas? Os territrios sanitrios esto definidos segundo os princpios de economia de escala, economia de escopo, disponibilidade de recursos, qualidade dos servios e acesso? Os territrios sanitrios esto definidos segundo os princpios de contigidade territorial, pertencimento cultural, escala populacional mnima, fluxos virios e fluxos assistenciais? Os territrios sanitrios esto delimitados por espaos locais de autosuficincia em ateno primria sade, de espaos mesorregionais de autosuficincia em ateno secundria e de espaos macrorregionais de autosuficincia em ateno terciria? H reunies peridicas entre profissionais de ateno primria e profissionais especializados? H consultas rotineiras entre estes profissionais por correio eletrnico ou telefone? H sesses e discusso de casos clnicos entre esses profissionais? H uma populao claramente identificada e de responsabilidade da rede? Os servios da rede esto baseados nas necessidades de sade desta populao? Esta populao est adscrita a uma unidade de ateno primria sade? A populao est cadastrada na unidade de ateno primria sade por unidades familiares? As famlias so classificadas por riscos sciosanitrios? A populao esta subdividida em relao aos fatores de riscos e em relao aos riscos por doena ou condio? A equipe de ateno primria sade tem claro seu papel de responsabilizao sanitria pela populao adscrita?

SISTEMA FRAGMENTADO

REDE INCIPIENTE

REDE AVANADA

REDE INTEGRADA

FUNDAMENTOS E MECANISMOS DE INTEGRAO

POPULAO

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ATRIBUTOS ESTRATGICOS

ATRIBUTOS OPERATIVOS A rede tem claro um modelo de ateno sade? Este modelo conhecido e operacionalizado em todos os pontos de ateno sade, sistemas logsticos e sistemas de apoio? Os profissionais de sade e a populao tm claras as funes de porta de entrada e de coordenao assistencial da ateno primria sade? O modelo de ateno sade inclui a promoo da sade? A rede dispe de instrumentos de operacionalizao da promoo da sade? A promoo da sade inclui intervenes intersetoriais sobre os determinantes sociais da sade? O modelo de ateno sade inclui a preveno das condies ou doenas? A rede dispe de instrumentos de operacionalizao da preveno das condies ou doenas? O modelo de ateno sade utiliza as tecnologias de gesto da clnica? O modelo de ateno sade possibilita o empoderamento dos usurios da rede para seu prprio cuidado? A rede dispe de linhas-guia para as principais condies ou patologas construdas com base em evidncias e validadas interna e externamente? Estas linhas-guia so disponibilizadas em meio magntico e publicadas em papel, de forma a serem de conhecimento de todos os gestores e profissionais? Essas linhas-guia organizam os fluxos de ateno dentro e entre os diferentes pontos de ateno sade e sistemas de apoio da rede? Essas linhas-guia so avaliadas antes de serem implantadas? So revisadas periodicamente? So complementadas por protocolos clnicos baseados em evidncias para utilizao nos pontos de ateno sade e nos sistemas de apoio?

SISTEMA FRAGMENTADO

REDE INCIPIENTE

REDE AVANADA

REDE INTEGRADA

MODELO DE ATENO SADE

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ATRIBUTOS ESTRATGICOS

ATRIBUTOS OPERATIVOS O modelo de ateno sade utiliza a gesto de patologia para as doenas ou condies estabelecidas? A gesto de patologia utiliza um plano de cuidado individual para cada usurio da rede? Este plano rotineiramente construdo e avaliado com a participao do usurio? A gesto de patologia supe a gesto colaborativa do cuidado? A rede utiliza rotineiramente instrumentos de autocuidado orientado? A rede dispe de equipes multiprofissionais capacitadas a orientar o autocuidado? A rede utiliza rotineiramente instrumentos diferenciados de abordagem clnica para os portadores classificados por diferentes riscos? As linhas-guia oferecem uma planilha de programao para as intervenes propostas? feita a programao dos pontos de ateno sade e os sistemas de apoio com base nestas planilhas? Existe um sistema de monitoramento dessa programao? H um sistema de contrato gesto com as equipes com incentivos para o cumprimento da programao? H um sistema de auditoria clnica construdo com base nas linhas-guia e protocolos clnicos? utilizado rotineiramente nos pontos de ateno sade e nos sistemas de apoio da rede? A rede utiliza rotineiramente as tecnologias de listas de espera, construdas com base em riscos e transparncia e em evidncias, para organizar a demanda de servios com grande deficincia de oferta?

SISTEMA FRAGMENTADO

REDE INCIPIENTE

REDE AVANADA

REDE INTEGRADA

MODELO DE ATENO SADE

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ATRIBUTOS ESTRATGICOS

ATRIBUTOS OPERATIVOS H um sistema de educao permanente dos profissionais de sade construdo com base nas linhas-guia? Este sistema utiliza metodologias educacionais de educao de adultos baseadas em evidncias? H um sistema de educao em sade construdo com base nas linhasguia? Este sistema utilizado rotineiramente nos pontos de ateno sade? A rede conta, em seus pontos de ateno sade, com profissionais especializados em educao em sade? A rede conta, em seus pontos de ateno sade, com equipamentos e espaos fsicos adequados educao m sade? O modelo de ateno sade utiliza a tecnologia de gesto de caso? H critrios claros de identificao dos usurios que devero ser manejados atravs dessa tecnologia de gesto da clnica? H um plano de cuidado para cada usurio acompanhado pela gesto de caso? Esse plano avaliado e modificado rotineiramente? construdo e revisado com a participao do usurio e de sua famlia?

SISTEMA FRAGMENTADO

REDE INCIPIENTE

REDE AVANADA

REDE INTEGRADA

MODELO DE ATENO SADE

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ANEXO 2: AS MATRIZES DE DESENHO DAS REDES TEMTICAS DE ATENO SADE

MATRIZ DE PONTOS DE ATENO


NVEL DE ATENO PONTO DE ATENO SADE COMPETNCIA TERRITRIO SANITRIO

ATENO PRIMRIA SADE TERRITRIO LOCAL

ATENO SECUNDRIA SADE

TERRITRIO MICRORREGIONAL

ATENO TERCIRIA SADE

TERRITRIO MACRORREGIONAL

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MATRIZ DE SISTEMAS DE APOIO


NVEL DE ATENO PONTO DE ATENO SISTEMA DE APOIO COMPETNCIA

ATENO PRIMRIA SADE

ATENO SECUNDRIA SADE

ATENO TERCIRIA SADE

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MATRIZ DE SISTEMAS LOGSTICOS


SISTEMA LOGSTICO TERRITRIO SANITRIO DE ABRANGNCIA RESPONSABILIDADE PELA GESTO

COMPETNCIA