Examen Clinico de la Oclusin HISTORA CLNICA

1) Datos de identidad personal: a) Nombre y Apellidos. b) Edad Factor etiolgico de gran valor diagnstico. Son frecuentes en la infancia: los trastornos gastrointestinales, muchas veces por malos hbitos alimentarios. En la pubertad se encuentran trastornos relacionados con el desarrollo de las funciones sexuales. En la edad madura pesa la lucha p o r l a v i d a y e l p l e n o d i s f r u t e d e l a s f u n c i o n e s v i t a l e s . Aq u s e o b s e r v a n t r a s t o r n o s n e r v i o s o s , enfermedades venreas y del metabolismo. El cncer es ms frecuente despus de los 40 aos, aunque puede aparecer desde edades tempranas de la vida. En la vejez encontramos, sobre todo, la aterosclerosis y sus complicaciones, el enfisema pulmonar y la hipertrofia prosttica, entre otras.

c) Sexo: Adems de las enfermedades que afectan el aparato genital, naturalmente distintas en u n o y o t r o s e x o , i n t e r e s a e s t e d a t o p o r e l v a l o r s e m i o l g i c o q u e a d q u i e r e e n a l g u n o s c a s o s . E n efecto, el sexo parece influir en cierta forma, en la aparicin de determinadas enfermedades que las estadsticas presentan con un claro predominio en uno o en otro sexo. As podemos sealar la mayor frecuencia del bocio exoftlmico, la histeria, la corea, la hemicrnea, la obesidad y la litiasis biliar en la mujer. En cambio, en el hombre son mucho ms usuales ciertas enfermedades de la nutricin (diabetes y gota), la anemia perniciosa, las lesiones articas.

d) Color de la piel La influencia de los factores tnicos en la etiologa de las enfermedades justifica que se le tome en cuenta en la historia clnica, donde a veces adquieren cierto valors e m i o l g i c o ; l a g r a n m a y o r a d e l a s r a z a s t i e n e n u n a p r e d i s p o s i c i n g e n t i c a p a r a c i e r t a s enfermedades. Aunque se debe tener cuidado al intuir un posible diagnostico por la mezcla de razas evidente en el mundo.

e) Ocupacin: Adquiere relevante importancia como factor etiolgico en muchas enfermedades profesionales. Naturalmente, en esos casos su valor diagnstico es grande, muchas veces decisivo. La mayora de las veces el stress que sufre el paciente en su medio de trabajo y/o las constantes exposiciones a factores peligrosos (txicosinfecciosos) son el origen de importantes enfermedades, adems de que cada profesin tiene una condicin tpica que exige por parte de las personas una posicin especial que desencadena padecimientos especficos.

f) Estado civil Ofrece un inters diagnstico pues numerosas enfermedades infecto-contagiosas dependen del continuo contacto entre las poblaciones de ambos sexos, especialmente en la mujer, cuyas afecciones genitales dependen en un alto porcentaje de las relaciones sexuales.

g) Direccin particular h) Grupo sanguneo 2) Motivo de Consulta (M.C) Se refiere a la anotacin breve de los sntomas que hacen consultar al paciente, debindose escribirlas propias palabras de este. Debe consistir de una o varias palabras o de una o dos frases. El motivo d e c o n s u l t a e s u n o , c u a n d o a veces nos vemos enfrente de un paciente difcil que comienza a mencionar afecciones es necesario definir cul fue la que ms le preocup y por la cual acudi a consulta.

3) HEA - Historia de la Enfermedad Actual Representa una recopilacin de las quejas que trae el paciente al mdico y ampla los datos del motivo de ingreso. Esta parte es la que requiere mayor arte en la toma de la historia. De tal manera que un juicioso interrogatorio nos dar los detalles de las quejas del paciente. Solo pocos pacientes son tan buenos observadores que nos podrn dar la historia completa de su enfermedad actual sin necesidad de un interrogatorio dirigido. Cuando nos encontramos un paciente que nos da una buena y detallada historia, usualmente sospechamos que el paciente ha ledo acerca de sus sntomas o ya h a consultado a otros mdicos, quienes les han hecho preguntas.

Muchos pacientes tienden adesviarse de la historia de su enfermedad actual, y el explorado r d e b e , p o r e l i n t e r r o g a t o r i o , conducirlo por el desarrollo lgico de su historia.

2.1NO PATOLGICOS. Condiciones de la vivienda. Valorar: iluminacin, ventilacin, caractersticas del piso, techo y puntal, paredes, existencia de bao sanitario o letrina, fuentes de obtencin del agua de consumo, disposicin y cuidados de residuales slidos y lquidos.

Percpita Familiar: Sumatoria de los salarios dividido entre el nmero de personas que viven en el hogar. Valorar silos ingresos cubren los gastos mnimos para alimentacin e higiene. ndice de Hacinamiento: Frmula: # de personas que viven en el hogar / # de dormitorios Bueno: Menor que 2, hay posibilidad de separacin de dormitorio por sexo y edad. Regular: 2 por dormitorio y hay posibilidad de separacin por sexo y edad. Malo: Mayor que 2 y no hay posibilidad de separacin por sexo ni edad. Vacunacin. Preguntar: Si ha recibido las vacunas durante su infancia. Especialmente BCG, Vacuna poliomieltica oral, Vacuna antitifodica, Vacuna triviral (PRS), etc. Precisar si tiene actualizadas las vacunas del adulto: Toxoide antitetnico (cada 10 aos entre los25 y 55 aos de edad; y cada 5 aos a los mayores de 55 aos)

2.2PATOLGICOS Valor: Reconocer causas y consecuencias de los sntomas actuales. Detectar el curso crnicamente evolutivo de una enfermedad. Reaccin a medicamentos Registrar: Cules medicamentos y sus efectos. Son frecuentes el rash: a las PENICILINAS y ANALGSICOS.

Transfusiones. Registrar: Fecha, causa y si ocurri reaccin postransfusional. Accidentes o Traumatismos. Registrar: Fecha y secuelas dejaron. Intervenciones Quirrgicas. Valor: Conocer enfermedades que causaron la operacin y de alguna secuela posquirrgica.. Hbitos Txicos. Valor: Como factores de riesgo y causales de mltiples enfermedades crnicas. Agravante de sntomas. Por ejemplo: en alcohlicos (adems de intoxicacin, produce gastritis, polineuritis, trastornos mentales); en los dependientes de caf (palpitaciones, taquicardia, disminucin de la memoria, gastritis, especialmente); y en los fumadores (faringitis y bronquitis crnicas y espasmos vasculares). ANTECEDENTES FAMILIARES. Valor: Trascendente en la pesquisa de enfermedades hereditarias (asma, diabetes, la anemias),enfermedades trasmisibles (tuberculosis, lepra, hepatitis) y en trastornos de base sanitariocultural(parasitismo, trastornos nutricionales). si

3. ANAMNESIS PARA LOS TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES.

3.1DOLOR La anamnesis aportar gran cantidad de informacin para el diagnstico del dolor orofacial: formas de presentacin, edad y sexo, localizacin, frecuencia, duracin, calidad e intensidad, horario, sntomas acompaantes y factores precipitantes del dolor El dolor se evala segn: Localizacin Comportamiento Calidad Duracin

Intensidad En una zona especfica .En una regin amplia, mal definida .En una zona constante o puede extenderse. Muscular: zona amplia de cabeza y cuello Intracapsular: regin pequea delante de la oreja Constante o intermitente? Cuanto demora el dolor aprox.?Factores que lo intensifican (el calor, el movimiento) Agudo: temporal y autolimitante Sordo: depresivo Duracin Tiempo del episodio: das, semanas, meses Tiempo durante el que se da el episodio. Intensidad