Artigo Original / Ode riginal rticle Anquilose Severa de Molar Decduo: Relato Caso A Clnico

Anquilose Severa de Molar Decduo: Relato de Caso Clnico Deciduous Molar with Severe Ankylosis: Case Report
Andria Bolzan de Paulaa*; Michele Baffi Dinizb; Suzana Beatriz Portugal de Fucioc; Cristiane Duqued; Rafael Leonardo Xediek Consanie; Elisa Maria Girof Resumo
A anquilose alvolo-dentria consiste na unio anatmica direta entre o cemento radicular e o osso alveolar e reconhecida como o principal fator etiolgico das infra-ocluses. O diagnstico realizado atravs de sinais clnicos auxiliados pelas caractersticas radiogrficas. Diversas opes de tratamento tm sido sugeridas, desde a exodontia do elemento at a sua proservao clnica/radiogrfica. O objetivo deste artigo descrever um caso clnico de anquilose severa, envolvendo o segundo molar decduo superior direito, cuja superfcie oclusal encontrava-se completamente abaixo da gengiva interproximal, levando inclinao dos dentes adjacentes e conseqente perda de espao no arco para o sucessor permanente. A conduta teraputica baseou-se na realizao da exodontia do elemento retido, seguida do encaminhamento disciplina de Ortodontia para a recuperao de espao e controle clnico e radiogrfico at a erupo dos sucessores. Palavras-chave: Anquilose alvolo-dentria. Dentio decdua. Tratamento.

Abstract
Dental ankylosis is defined as the fusion of dental cementum with surrounding alveolar bone and it is considered to be the principal etio logical factor of infraoccluded teeth. The eventual diagnosis is based on clinical findings aided by radiographic characteristics. Several options for treatment have been suggested, since extraction of the retained elements until the recommend monitoring of the situation for a period of time, to watch how the primary and permanent teeth develop. The purpose of this report is to present a clinical case of totally impacted deciduous maxillary second molar, being completely covered by the interproximal gingiva. The inclination of the adjacent teeth and the loss of space in the dental arch were also observed. The recommended treatment was based on the extraction of the impacted tooth followed by patient referral to the Orthodontic Discipline in order to recover the space of the missing tooth and clinical and radiographic control until the eruption of the succedaneous teeth. Key-words: Dental ankylosis. Primary dentition. Treatment

Doutoranda em Materiais Dentrios, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). E-mail: andbol@fop.unicamp.br b Doutoranda em Odontopediatria, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP). c Doutoranda em Materiais Dentrios, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). d Ps-Doutoranda em Microbiologia, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). e Doutor em Clnica Odontolgica e Docente da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). f Doutora em Cincias Odontolgicas e docente da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho - (UNESP). * Endereo para correspondncia: Rua Henrique Lupo, 841. Bairro: Vila Harmonia. CEP: 14.802-440. Araraquara - SP..

1 Introduo A anquilose alvolo-dentria pode ser definida como a fuso anatmica do cemento e/ou dentina com o osso alveolar, ocorrendo em qualquer poca durante o processo eruptivo1. Segundo Kurol (1981), geralmente a anquilose est presente nos dentes em infra-ocluso2. Neste caso, o osso alveolar apresenta seu desenvolvimento e crescimento comprometido, diminuindo a sua altura e impossibilitando o movimento do dente afetado3. Durante o desenvolvimento da dentio mista, o dente envolvido mantm-se fixo numa posio e impedido de continuar a erupo.

Clinicamente, pode-se observar que o dente encontra-se com sua superfcie oclusal localizada no mnimo 1mm abaixo do plano oclusal dos dentes adjacentes no anquilosados (aferindo-se com auxlio de sonda periodontal milimetrada), podendo haver extruso do antagonista. Portanto, a anquilose alvolo-dentria pode ser considerada um dos fatores predisponentes m-ocluso. Dentes em infra-ocluso podem acarretar na inclinao dos dentes adjacentes4,5 com conseqente perda de espao no arco para o sucessor permanente6,7, mordida aberta posterior com interposio lingual8, deficincia na mastigao1 e/ou aprofundamento da curva de Spee9. Sendo assim, tais dentes favorecem a reteno de alimentos e aumentam o risco de crie e doena periodontal dos elementos dentrios adjacentes 9,10. O diagnstico da anquilose alvolo-dentria realizado atravs de sinais clnicos auxiliados pelas caractersticas radiogrficas11. Alm disso, apresenta um som caracterstico percusso e perda de mobilidade, quando comparada aos elementos normais adjacentes1. O diagnstico precoce de fundamental importncia para estabelecimento de medidas preventivas e/ou invasivas, pois o tratamento do dente anquilosado pode ser desde o acompanhamento clnico/ radiogrfico at sua exodontia. A conduta teraputica depender do grau de severidade da infra-ocluso9,12, da
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idade do paciente12,13, do comprometimento da ocluso12, da presena, localizao e estgio de desenvolvimento do sucessor permanente4,13, da severidade dos danos causados pela anomalia9 e da condio sistmica do paciente3,5. O objetivo deste artigo descrever um caso clnico de anquilose severa e seu tratamento, envolvendo a exodontia do segundo molar decduo superior direito, cuja superfcie oclusal encontrava-se completamente abaixo da gengiva interproximal, levando inclinao dos dentes adjacentes e conseqente perda de espao no arco para o sucessor permanente. 2 Relato de Caso Paciente A.C.M., 7 anos de idade, gnero feminino, procurou atendimento de emergncia na Clnica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP, queixandose de dor durante a mastigao na regio do dente 55. Durante a anamnese, foi verificado que a paciente apresentava-se sistematicamente saudvel e com ausncia de hbitos bucais deletrios. A me relatou no haver qualquer alterao sistmica de relevncia, deficincias nutricionais ou anomalias congnitas. No exame clnico, constatou-se um quadro de erupo dentria compatvel com a idade cronolgica, entretanto o segundo molar decduo superior direito (dente 55) estava ausente (figura 1). Tambm se pde notar a perda de espao na regio posterior, com a mesializao do primeiro molar superior direito permanente e distalizao do primeiro molar superior direito decduo, e a presena de uma rea abaulada e avermelhada na regio vestibular.
Figura 2

A exodontia foi iniciada com a anti-sepsia de pele e mucosa bucal com soluo de PVP-I (Dermoiodine Tpico - Lever Industrial) a 10%, com 1% de iodo ativo. A anestesia tpica realizada com Emla (Astra Qumica e Farmacutica Ltda, SP, SP, Brasil) e a anestesia infiltrativa com Mepivacana a 2% (DFL Ltda, RJ, RJ, Brasil). Em seguida, a inciso foi realizada com lmina de bisturi n 15 (Solidor, Barueri, SP, Brasil) (figura 3) e o descolamento do retalho com sindesmtomo.

Figura 3

Aps a exposio do elemento incluso (figura 4 - seta), sua odontosseco foi realizada com broca carbide cirrgica FG 702 (Jet Burs, Sybron Beavers Dental, Morrisburg, Ontario, Canad) (figura 5) e a remoo dos fragmentos com pina hemosttica (fiigura 6).

Figura 1

Aps solicitao e anlise da radiografia periapical (figura 2), foi verificada a reteno prolongada do elemento 55, no havendo nenhuma evidncia de reabsoro radicular do mesmo, estando o sucessor presente e no estgio 5 de Nolla. A anquilose em estado severo do dente 55 impossibilitou um tratamento com medidas proservativas apenas e o tratamento de escolha foi a exodontia do elemento anquilosado, seguindo os princpios da tcnica cirrgica para dentes inclusos. Pela tcnica de Clark, confirmou-se radiograficamente a localizao vestibular desse dente.
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Figura 4

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Figura 5

Figura 8

Figura 6

Figura 9

Os cuidados ps-operatrios e a prescrio do antiinflamatrio Nimesulida (2,5mg/gota) na dosagem de 1gota/kg a cada 12 horas, durante 3 dias, foram transmitidos ao responsvel pela paciente14. No houve nenhuma complicao clnica no ps-operatrio, incluindo ausncia de sintomatologia ou sinais infeco local, garantidos pela assepsia realizada e medicao prescrita. Aps uma semana da cirurgia, foi realizada a remoo da sutura, uma radiografia periapical (figura 10) e a paciente foi encaminhada Disciplina de Ortodontia da mesma Faculdade para recuperao do espao perdido entre os dentes e monitoramento clnico e radiogrfico at a erupo dos dentes sucessores. O acompanhamento da cirurgia foi realizado por 4 meses.

Figura 7

Os trs fragmentos extrados do elemento 55 apresentavam ausncia total de reabsoro radicular (figura 7). Irrigou-se a loja cirrgica com soro fisiolgico 0,9% (Darrow Laboratrios S.A., RJ, RJ, Brasil) (figura 8) e o retalho foi suturado com fio de seda 3.0 (Ethicon Indstira e Comrcio Ltda, SP, SP, Brasil) (figura 9).

Figura 10
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3 Discusso A fase da dentio mista considerada perodo dinmico. A esfoliao de um dente decduo, a erupo do permanente e o estabelecimento da ocluso ocorrem de forma seqenciada, sendo acompanhados pelo crescimento e maturao das estruturas craniofaciais adjacentes e do sistema neuromuscular. Portanto, necessria grande ateno por parte dos clnicos geral e odontopediatras s condies predisponentes m ocluso em crianas nesta poca de troca dos caninos e molares decduos por caninos permanentes e pr-molares18 . A infra-ocluso de molares decduos pode ser definida, literalmente, como uma anomalia eruptiva na qual h a perda da posio vertical do elemento dental envolvido, em relao aos seus adjacentes, permanecendo aqum do plano oclusal. Sua principal caracterstica o carter eminentemente progressivo, pois o molar decduo infra-ocludo pode, com o tempo, atingir nveis submucosos e intra-sseos 19. Este fenmeno pode estar associado anquilose alvolo-dentria, isto , a fuso anatmica do cemento e/ou dentina com o osso alveolar, com obliterao do ligamento periodontal em uma ou mais reas ao redor da raiz, levando o dente acometido a localizar-se abaixo do plano oclusal. Durante o desenvolvimento da dentio mista, o dente envolvido mantm-se fixo numa posio, e impedido de continuar a irromper. Portanto, a anquilose torna-se um fator importante de predisposio m ocluso. A etiologia da anquilose permanece desconhecida, porm alguns fatores causais extrnsecos foram previamente indicados, como trauma mecnico local, distrbio no metabolismo local, infeco localizada, irritao qumica e trmica, fora eruptiva deficiente, morfologia facial, presso anormal da lngua e foras exercendo presso no arco dental, comprimindo o dente para infra-ocluso. Fatores intrnsecos aparentemente tm um grande impacto e bem reconhecido que h um forte componente gentico envolvido. Muitas crianas com anquilose na dentio decdua tm irmos com a mesma condio20 . A anquilose 10 vezes mais comum nos dentes decduos do que na dentio permanente. Os molares decduos inferiores apresentam-se mais freqentemente anquilosados (25 vezes mais chances) e o dente mais afetado o primeiro molar decduo inferior. A anquilose pode ocorrer j aos 3 anos de idade, mas na maioria das crianas geralmente desenvolve-se durante o incio da dentio mista, no momento de mximo crescimento, entre 8-9 anos de idade. H uma maior incidncia entre Caucasianos e Hispnicos do que em Negros e Orientais 1,6,19,20 . Dentre as possveis conseqncias da anquilose alvolodentria, pode-se citar primeiramente os danos ocluso. Dentre eles, observa-se a inclinao dos dentes adjacentes, que ocorre devido s fibras transeptais que ligam as superfcies proximais radiculares e coronais ao septo alveolar, puxando-os ligeiramente abaixo do nvel oclusal e levando ao aprofundamento da curva de Spee. Alm disso, em casos de
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anquilose unilateral, a linha mediana comumente desviada para o lado afetado j que o comprimento do arco de tal lado pode ser diminudo pela perda de espao ou aumentado pelas maiores dimenses do dente decduo comparadas ao prmolar sucessor, mantendo uma posio mais distal do primeiro molar permanente que o equivalente contra lateral. A extruso do elemento dentrio antagonista e o desenvolvimento de mordida aberta posterior com interposio de lngua tambm podem ser observadas1,20. Ao elemento sucessor, a anquilose pode acarretar em atraso da erupo e/ou erupo ectpica, devido ao atraso ou ausncia da esfoliao do elemento retido, rotao do pr-molar decorrente da perda de espao, alteraes no desenvolvimento da raiz do pr-molar e hipoplasia ou hipocalcificao coronria1. Ao paciente, a anquilose pode prejudicar sua eficincia mastigatria e dificultar a higienizao, aumentando a probabilidade do desenvolvimento de crie dentria e doena periodontal, sendo esta intensificada ainda pela possvel exposio de cemento do elemento adjacente e perda do ligamento periodontal a longo prazo20. Alm disso, quando o tratamento inclui a remoo cirrgica do elemento anquilosado, a exodontia torna-se dificultada, pela necessidade do levantamento da membrana mucoperiosteal e seccionamento do dente. Ainda se o dente estiver fortemente retido, os dentes adjacentes podem ser danificados ou mesmo o nervo mentoniano, quando da remoo de segundos molares decduos inferiores. Fragmentos radiculares ficam freqentemente retidos quando um dente frgil, anquilosado extrado, os quais podem complicar qualquer movimento dentrio ortodntico futuro, a menos que eles sejam removidos.20 Vale ainda lembrar que estes procedimentos so traumticos para uma criana e geralmente necessita de anestesia geral14. Quanto aos possveis tratamentos da anquilose alvolodentria, Machado et al. (2001) 4 relataram que, quando se observa no exame radiogrfico que o germe do dente sucessor est com dois teros da raiz formada (estgio 8 de Nolla), o dente anquilosado deve ser removido para que se aguarde a erupo do permanente. No caso clnico relatado, observou-se que o dente sucessor encontrava-se num estgio de desenvolvimento em que a coroa ainda no estava completamente formada, isto , incapaz de apresentar movimentos eruptivos. Portanto, considerando tal caracterstica radiogrfica, seria ideal o acompanhamento clnico e radiogrfico do dente decduo anquilosado, a fim de se observar sua reabsoro radicular, assim que restabelecida a altura crvico-oclusal, os contatos proximais, a esttica e a funo deste elemento21. Entretanto, a paciente chegou clnica apresentando quadro de ausncia do elemento segundo molar superior direito (dente 55). Radiograficamente constatou-se a presena do elemento anquilosado em estgio severo, isto , a superfcie oclusal encontrava-se abaixo da gengiva interproximal de um

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ou ambos dentes adjacentes21. Neste caso, o tratamento de escolha obrigatoriamente foi a exodontia com posterior encaminhamento Ortodontia, para a recuperao do espao. Para a remoo do elemento 55, verificado que este se encontrava incluso e com razes muito pouco reabsorvidas, foi realizado o seccionamento vertical da coroa, permitindo a extrao de cada uma das partes, individualmente. Este caso clnico ilustrou a importncia do diagnstico precoce da anquilose alvolo-dentria pelo clnico geral e/ ou odontopediatra, a fim de que se possa evitar a necessidade de tratamento composto de medidas mais invasivas, principalmente em pacientes infantis, como cirurgias mais extensas envolvendo a confeco de retalhos e odontoseco. Alm disso, demonstrou que a anquilose alvolo-dentria diagnosticada tardiamente pode acarretar em problemas secundrios, como a inclinao dos dentes adjacentes com conseqente perda de espao para o sucessor, e, possivelmente, impactao ou erupo ectpica dos pr-molares. 4 Concluso Pacientes com infra-ocluso deveriam receber acompanhamento a longo prazo a fim de que se defina um diagnstico, o mais precoce possvel, de anquilose alvolodentria, a qual pode estar em fase de progresso. Uma abordagem adequada poderia reduzir as complicaes relacionadas ao tratamento do dente anquilosado. Referncias
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