UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

ASIGNATURA:

ENFERMERA EN LA ATENCIN DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

DOCENTE: ESTUDIANTE:

Lic. MIRIAM PURIZACA

PEA ESPIRITU, Scarlett Luisa RAMOS PAULINO, Ericka

SEMESTRE:

VI

SEXTO

Huancayo - 2013

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

CASO: QUEMADURA DE I Y II

DEFINICION: Las quemaduras son un tipo especfico de lesin de los tejidos blandos producidos por agentes fsicos, qumicos, elctricos o radiaciones.

Una quemadura grave puede poner en peligro la vida y requiere atencin mdica inmediata. La gravedad de la quemadura depende de la temperatura del medio que la caus y la duracin de exposicin a sta por parte de la vctima. La gravedad de la quemadura tambin est determinada por su ubicacin en el cuerpo, el tamao de la quemadura, as como la edad y el estado fsico de la vctima. I.-VALORACION: DATOS GENERALES: Paciente: Huallpa Yupari Klimer Etapa de vida: Infancia Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 06/12/07 Edad:6 aos Nombre del padre: Jess Nombre de la madre: Marina Domicilio: Jr. Bruno Terreros N341 Chupaca Nivel de ducacion:1 de primaria Fecha de ingreso al hospital:04/07/13 Servicio: Ciruga Pediatra Tiempo de enfermedad: 21 das Fecha de la evaluacin :28/07/13 Fecha de alta: 01/08/13

T= 37C FC= 75 x min FR= 24 x min Forma de inicio: Brusco Curso: Progresiva

EXAMEN FISICO: CEFALOCAUDAL PIEL: Plido, suave, hidratada y limpio. CABEZA: Normo cfalo, simtrico, no presenta cicatrices en la cabeza. cabello: Corto, delgado, color negro, ausencia de cicatrices en el cuero cabelludo, buena implantacin. Cara: Simtrico, pmulos normales, frente amplia. Cejas: Color castao oscuro, poco poblado. Ojos: Color marones claros, son foto reactivas, movimientos oculares presentes, no presenta secreciones, pestaas cortas. Orejas: Simtricos, reaccin al sonido. Nariz: simtricos, pequeo, ausencia de aleteo nasal, vas areas permeables, ausencia de secreciones. Boca: Labios delgados, color rosado, encas de color rasado claro. CUELLO: Simtrico, pequeo, presenta dolor al movimiento TORAX Y PULMONES: Cilndrico aplanado, simtrico; presenta dificultad para respirar, respiraciones irregulares. ABDOMEN: Pequeo, blando, no presenta dolor al tacto, presencia de

quemaduras de primer grado en el hipogastrio. COLUMNA VERTEBRAL: Alineado. GENITALES: Presencia de los testculos en el escroto, ausencia de secreciones, presencia de quemadura de primer grado y segundo grado. MIEMBROS SUPERIORES: Simtricos, no presenta sindctila o

polidactilia, uas cortas y limpias.

MIEMBROS INFERIORES: Simetra, presencia de quemadura de primer grado en muslos y piernas, no presenta sindctila o polidactilia, uas cortas y limpias.

VALORACIN SEGN DOMINIOS: DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD Qu sabe UD. sobre su enfermedad? La madre se encuentra preocupada por el estado su hijo. Qu necesita saber sobre su enfermedad? La madre refiere que quiere saber cmo ayudar en los cuidaos del nio. Estilos de vida/hbitos: MADRE USO DE TABACO SI ( ) NO (X) SI ( ) USO DE ALCOHOL NO (X) Cant./FREC: ______________

Cant./FREC._________ Estado de higiene: buena. Corporal: higinico.

Estilo de alimentacin: Alimentos slidos (3 comidas principales +2 suplementarios). DOMINIO 3: ELIMINACIN Sistemas de ayuda si () Paal () no (x) )

Sonda ( ) Colector (

Comentarios adicionales: Se encontr postrado los primeros das de su hospitalizacin. Ruidos respiratorios: claros (x) Palidez (x) otros ( ) sibilancias ( ) estertores ( )

Comentarios adicionales: paciente esta plido desde el momento que ingreso al servicio DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

Capacidad de auto cuidado: 0= Independiente 2= Ayuda del personal ( ( ) ) 1= Ayuda de otros ( ) ) 3

3= Dependiente incapaz ( 0 1 2 x x x x x Total: 8

ACTIVIDADES MOVILIZACION EN CAMA DEAMBULA IR AL BAO/BAARSE TOMAR ALIMENTOS VESTIRSE

Aparatos de ayuda: ninguno ( ) bastn ( ) otros ( )

muletas ( ) andador (x)

Silla de ruedas (

Movilidad de miembros: Contracturas ( Fuerza muscular: Fatiga: si () ) flacidez ( conservada ( ) ) parlisis ( ) disminuida (x)

no (x)

Otros motivos de dficit de auto cuidado: Por la quemadura en los muslos y piernas no se puede movilizar bien, llora cuando trata de caminar.

Riesgo perifrico: Extremidades sup. : Normal (x) Extremidades inf. : Normal ( ) cianosis ( cianosis ( ) ) fra () fra (x)

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN Integridad cutnea: intacta ( ) lesiones (x) otros:

Especifique: Quemadura de I y II grado en hipogastrio, muslos, piernas y zona

genital.
Estado de inconsciencia: no ( x ) VIAS AEREAS PERMEABLES: Otros ( ) si ( ) tiempo____________________ no () secreciones ( )

si ( x )

Presencia de lesiones en cornea:

no ( x )

si ( )

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO DIAGNOSTICOS NUTRICIONALES: Normal (x) Desnutricin global: Desnutricin crnica ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Aguda ( ) Riesgo () ) coordinacin ( ) Severa ( )

DIAGNOSTICOS DE DESARROLLO: Normal (x) Retras ( ) en: Motricidad: grueso ( ) fino ( ) social ( )

Lenguaje (

DOMINIO

PROBLEMA

DOMINIO 1:PROMOCION DE LA SALUD

La

madre

se

encuentra

preocupada por el estado su hijo. La madre refiere que quiere saber cmo ayudar en los

cuidaos del nio.

DOMINIO 3: ELIMINACIN

Se

encontr

postrado de

los su

primeros

das

hospitalizacin. El nio llora cada vez que

intenta caminar, prefiere estar DOMINIO REPOSO El nio necesita de la ayuda 4: ACTIVIDAD/ tirado en su cama.

 DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN

del personal de salud para su autocuidado. Debilidad muscular.

Integridad cutnea lesionada. Especifique: Quemadura de I y II grado en hipogastrio,

muslos, piernas y zona genital.

II.-DIAGNOSTICOS:

Datos relevantes

Diagnostico

La

madre

se

encuentra

preocupada por el estado su hijo.

Manejo

inefectivo familiar

del

rgimen R/C el

La madre refiere que quiere desconocimiento de la madre. saber cmo ayudar en los cuidaos del nio.

teraputico

Se

encontr

postrado de

los su

primeros

das

hospitalizacin. El nio llora cada vez que

Riesgo

de

estreimiento

R/C

la

postracin en la cama.

intenta caminar, prefiere estar tirado en su cama.

El nio necesita de la ayuda Deterioro de la movilidad fsica R/C la del personal de salud para su postracin en la cama. autocuidado. Debilidad muscular.

Integridad cutnea lesionada. Riesgo de infeccin R/C la destruccin Especifique: Quemadura de I y tisular provocada por la quemadura de I II grado en hipogastrio, y II grado. muslos, piernas y zona genital.

III.- PLANIFICACIN: ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES:

Riesgo de infeccin R/C la destruccin tisular provocada por la quemadura de I y II grado. Deterioro de la movilidad fsica R/C la postracin en la cama. Riesgo de estreimiento R/C la postracin en la cama. Manejo inefectivo del rgimen teraputico familiar R/C el desconocimiento de la madre.
PLANTEAMIENTO DE OBJETIVOS:
DIAGNSTICO DE ENFERMERA: OBJETIVO GENERAL: PLANIFICACION INTERVENCIN DE ENFERMERA:

Riesgo de infeccin R/C la destruccin tisular provocada por la quemadura de I y II grado.

El

paciente

no Paciente reducir riesgo tiempo de de con infeccin durante

tendr riesgo de el infeccin ayuda de enfermera. la el con

hospitalizacin intervencin del profesional de enfermera.

Lavado riguroso de manos del personal de enfermera antes y despus de manipular al nio. Mantener limpia la cama del nio. Utilizar una tcnica asptica en el manejo de la piel afectada. Cura diaria segn protocolo con tcnica estril. Administrar el tratamiento antibitico segn prescripcin mdica. Control de signos vitales cada 2 horas (en especial la T). Evaluar signos de fiebre. Evaluar el estado de la piel (color, rubor, textura)

Deterioro de la El movilidad fsica mejora

paciente Paciente recupera su la movilidad fsica fsica en el tiempo de

R/C la postracin movilidad en la cama.

con apoyo de la hospitalizacin. enfermera en el tiempo de hospitalizacin.

Lavado riguroso de manos del personal de enfermera antes y despus de manipular al nio. Administrar un analgsico segn prescripcin mdica para disminuir el dolor. Explicarle al nio y a la madre la importancia de realizar movimientos activos (como caminar). Ayudarle al nio a caminar para prevenir la formacin de queloides. Realizar masajes pasivos.

Riesgo de Paciente no Paciente estreimiento presenta disminuye R/C la postracin estreimiento. riesgo en la cama. estreimiento el tiempo hospitalizacin.

el de en de

Explicarle al nio y a la madre la importancia de para realizar ejercicio el prevenir

estreimiento. Fomentar la caminata en nio. Dar de tomar al nio abundante agua. Cambio de posicin cada 2 horas. Proporcionar a la madre la oportunidad de la permanencia con el nio para ayudar en los ejercicios del nio.

Manejo

La madre los inefectivo del verbaliza principales rgimen cuidados que el teraputico nio necesita. familiar R/C el desconocimiento de la madre.

La madre conoce los cuidados que debe nio. recibir el

Educar sobre antes

a la y

la

madre

importancia despus de

del lavado de manos manipular al nio. Orientar a la madre sobre la importancia de que el nio realice como de madre ejercicios la formacin a el la

caminar para prevenir queloides. Educar sobre nio. Orientar a la madre sobre lo importante que es que el nio se sienta querido. tratamiento

que esta recibiendo el

SOAPIE 1: Riesgo de infeccin R/C la destruccin tisular provocada por la quemadura de I y II grado.

S: O: Integridad cutnea lesionada. Quemadura de I y II grado en hipogastrio, muslos, piernas y zona genital. .A: Riesgo de infeccin R/C la destruccin tisular provocada por la quemadura de I y II grado. P: Paciente reducir el riesgo de infeccin durante el tiempo de hospitalizacin con intervencin del profesional de enfermera. I: Lavado riguroso de manos del personal de enfermera antes y despus de manipular al nio. Mantener limpia la cama del nio. Utilizar una tcnica asptica en el manejo de la piel afectada. Cura diaria segn protocolo con tcnica estril. Administrar el tratamiento antibitico segn prescripcin mdica. Control de signos vitales cada 2 horas (en especial la T). Evaluar signos de fiebre. Evaluar el estado de la piel (color, rubor, textura)

SOAPIE 2: Deterioro de la movilidad fsica R/C la postracin en la cama. S: O: El nio necesita de la ayuda del personal de salud para su autocuidado.

Debilidad muscular. A: Deterioro de la movilidad fsica R/C la postracin en la cama. P: Paciente recupera la movilidad fsica en el tiempo de hospitalizacin. I: Lavado riguroso de manos del personal de enfermera antes y despus de manipular al nio. Administrar un analgsico segn prescripcin mdica para disminuir el dolor. Explicarle al nio y a la madre la importancia de realizar movimientos activos (como caminar). Ayudarle al nio a caminar para prevenir la formacin de queloides. Realizar masajes pasivos.

SOAPIE 3: Riesgo de estreimiento R/C la postracin en la cama. S: O: Se encontr postrado los primeros das de su hospitalizacin. El nio llora cada vez que intenta caminar, prefiere estar tirado en su cama. A: Riesgo de estreimiento R/C la postracin en la cama. P: Paciente disminuye el riesgo de estreimiento en el tiempo de hospitalizacin. I: Explicarle al nio y a la madre la importancia de realizar ejercicio para prevenir el estreimiento. Fomentar la caminata en nio. Dar de tomar al nio abundante agua. Cambio de posicin cada 2 horas.

Proporcionar a la madre la oportunidad de la permanencia con el nio para ayudar en los ejercicios del nio.

SOAPIE 4: Manejo inefectivo del rgimen teraputico familiar R/C el desconocimiento de la madre. S: La madre refiere que quiere saber cmo ayudar en los cuidaos del nio. O: La madre se encuentra preocupada por el estado su hijo. A: Manejo inefectivo del rgimen teraputico familiar R/C el desconocimiento de la madre. P: La madre conoce los cuidados que debe recibir el nio. I: . Educar a la madre sobre la importancia del lavado de manos antes y despus de manipular al nio. Orientar a la madre sobre la importancia de que el nio realice ejercicios como caminar para prevenir la formacin de queloides. Educar a la madre sobre el tratamiento que est recibiendo el nio. Orientar a la madre sobre lo importante que es que el nio se sienta querido.