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- cido cido um composto que pode dissociar-se e liberar prtons em uma soluo.

. - cido forte e cido fraco cido forte dissocia-se quase completamente em uma soluo enquanto que o fraco o faz apenas parcialmente. Entretanto, ambos esto dissociados no pH dos fluidos orgnicos. - Diferena fisiolgica entre cidos fortes e fracos na homeostase cido-base. No h diferena, uma vez que ambos esto dissociados no pH dos fluidos orgnicos. Por isso seus prtons iro titular HCO3- bem como tampes de HCO3-. Dessa forma cidos fracos ( ltico, pirvico, cetocidos) consome tanto lcali quanto HCl-. - Substncia deixada aps dissociao do prton Base conjugada - Base ou lcali Uma substncia que aceita prtons da soluo. - Substncia gerada aps aceitao do prton cido conjugado - Medio da acidez Por meio de um eletrodo de vidro colocado entre a amostra e uma soluo tampo conhecida. Mede-se a atividade do H+ mas no sua concentrao. Como a [H+] baixa na maioria dos fluidos orgnicos, comportando-se como em uma soluo ideal, apropriado equiparar sua atividade sua concentrao. - Representao da medio da acidez Concentrao molar de H+ ou valor de pH - pH o log negativo da [H+] em uma soluo em que a concentrao expressa em mol/litro. - Soluo de pH 7,00 Contm 10-7 mol/litro de [H+] - pH e nmol/litro pH para nmol/litro: (pH 9,00) e depois obtm o antilog nmol/litro para pH: log de nmol/litro e depois subtraia de 9,00 Ex: pH de 7,15: 9,00 1,75 = 1,85

antilog 1,85 = 71 71 nmol/litro

- [H+] de 23 nmol/litro: log 23 = 1,36 9,00 1,36 = 7,64 pH 7,64 - pH de HCl concentrado em soluo a 10 N Soluo de 10 N 10 mol/litro[H+]. Logo log [H+] igual a 1. - Comparao entre [H+] e outras partculas carregadas nos fluidos orgnicos pH do fluido extracelular (FEC) normalmente em torno de 7,40 ou 40nmol/litro. A concentrao plasmtica normal de Na+ de 140 mmol/litro, ou seja, mais de 1 milho de vezes mais. - Partculas carregadas em soluo ons. Quando positivos, ctions. Quando negativos, nions. Contribuio da concentrao de prtons para manuteno da eletroneutralidade dos fluidos orgnicos No h contribuio significativa, uma vez que sua concentrao infinitamente pequena quando comparada dos outros ons ( Na+, Cl-). - Acidez em nmol/litro e em pH A primeira usa uma escala aritmtica, j a segunda uma logartmica. - Armadilha na interpretao da acidez em escala de pH Por causa da escala logartmica, uma mudana no pH de 7,40 para 7, 70 representa uma queda na [H+] de 40 nmol/litro para 20 nmol/litro, ou seja, queda de 50%. - Mdia e variao da acidez nos fluidos orgnicos A mdia do pH no FEC 7,40, com uma variao normal entre 7,35 e 7,45 (45 nmol/litro para 35 nmol/litro). A maioria dos indivduos pode tolerar um pH to baixo quanto 7,10 (79nmol/litro) e to alto quanto 7,70 (20nmol/litro) em seu ECF. Isto representa um aumento de 100% e uma reduo de 50%. - Variao da [H+] versus variao tolervel de outros eletrlitos Uma variao de 50% na [Na+], em qualquer direo, no compatvel com a vida. - Manuteno pH extracelular

Importante para obteno de um ambiente uniforme que conduz funo tima de tecidos e rgos. - pH intra e extracelular pH da maioria das clulas cido quando comparado com o FEC. - Estimativa de pH intracelular. O mtodo mais utilizado baseia-se na distribuio de um cido fraco (DMO = 5,5 dimetil-2,4 oxazolidinediona) entre os fluidos intracelular e extracelular. O cido no dissociado (HDMO), por ser lipossolvel, equilibra-se atravs da membrana (concentrao igual em ambos os meios). J a concentrao do dissociado depender do pH do fluido em que ele est dissolvido. O uso da equao de Henderson-Hasselbach permitir a estimativa do pH intracelular: HDMOH+ + DMOpH= 6,13 + log _[DMO-]_ [HDMO] A aplicao desta frmula para o pH intracelular requer a quantificao da concentrao desses pares dentro das clulas e posteriormente inserido na equao de Henderson-Hasselbach: pH = 6,13 + log _[DMO]ic -_[HDMO]ic_ [HDMO]ic * ic = intracelular - Variao do pH intracelular entre as clulas O pH intracelular depende da funo caracterstica de cada clula que em funo de suas vias metablicas determinar um pH singular. O micito tem um pH clula de aproximadamente 6,90. Os hepatcitos e clulas tubulares renais proximais tm, respectivamente um pH celular de, aproximadamente, 7,10 e 7,30, respectivamente. - Uniformidade do pH extracelular O fluido extracelular um extenso compartimento contnuo cujo pH regulado pela ao conjunta de pulmes e rins. - pH dos fluidos secretados Dependente da funo de cada fluido. A secreo pancretica alcalina (pH~8,0) ao passo que a secreo gstrica cida (pH ~ 1,0 a 2,0). - Conseqncias de um pH sanguneo anormalmente baixo Afeta adversamente a funo de muitas protenas, tecidos e rgos. Por exemplo, reduo de afinidade da hemoglobina por O2 . Um FEC com pH cido impede a estruturao e funo sseas e, logo, o crescimento de crianas cujos

pHs esto cronicamente cidos. Acidemia severa contratilidade miocrdica e a excitabilidade do crebro.

deprime

ambas

- Conseqncias de um pH anormalmente alto Tambm afeta adversamente a funo de muitas protenas, tecidos e rgos. Em um ambiente alcalino, a hemoglobina liga-se mais firmemente ao O2, havendo menor liberao para os tecidos. Alcalemia deprime o centro ventilatrio causando hipoventilao. Alcalemia aumenta a irritabilidade de ambos o miocrdio e o sistema nervoso central, aumentando a propenso a arritmias ventriculares e convulses. - Controle do pH dos fluidos em relao [H+] No h uma modulao por um controle fisiolgico direto da [H+]. Acidez modulada por alterao do nvel de componentes que determinam a [H+] que so nomeados de presso parcial de dixido de carbono (PCO2) e concentrao de HCO3- ([HCO3-]). A PCO2 controlada pelos pulmes enquanto que [HCO3-] plasmtica ([HCO3-]p) regulada pelos rins. - Interao do PCO2 e [HCO3-]p para determinao do pH sanguneo H+ + HCO3- H2CO3 H2O + CO2 Quando [H+] expresso em nmol/litro, [HCO3-] em mmol/litro, e o CO2 expresso como PCO2 em mmHg, obtemos a equao de Henderson: [H+] = 24 _PCO2_ [HCO3-] - Equaes de Henderson e Henderson-Hasselbach A segunda , apenas, a forma logartmica da primeira. - Nvel de PCO2 nos fluidos orgnicos determinado pela relao entre a produo de CO2 pelos tecidos e sua excreo pelos pulmes. - Determinao do nvel de HCO3- nos fluidos corporais A relativamente constante [HCO3-] nos fluidos corporais resulta de processos dinmicos que decompem o HCO3- , contrabalanceado por outros processos que o regeneram. O principal componente da decomposio do HCO3- a liberao de cido fixos derivados do metabolismo celular; a regenerao do estoque de HCO3- determinada pela excreo de cidos pelos rins. - Determinao do estado cido-bsico O sangue venoso e/ou arterial podem ser utilizados.

- Comparao dos nveis de PCO2 no sangue arterial e venoso O sangue venoso tem maiores nveis de PCO2 do que o arterial devido interposio dos tecidos perifricos (que adicionam CO2 ao sangue) entre os compartimentos arterial e venoso, e tambm pela presena do pulmo (que libera CO2 do sangue para a atmosfera) entre os compartimentos venoso e arterial. - Situao de igualdade entre a PCO2 do sangue arterial e venoso Ocorre durante a parada respiratria devido ausncia de excreo de CO2 pelos pulmes. - Diferena arteriovenosa de PCO2 A diferena normal arteriovenosa de 4 a 6 mmHg. - Situao de aumento da diferena da PCO2 arteriovenosa Diminuio do dbito cardaco pois prolonga o tempo de trnsito do sangue atravs dos tecidos, levando ao aumento no acmulo de CO2.Ocorre tambm um aumento na excreo de CO2 por litro de sangue perfundindo os pulmes. Desta maneira acontece uma hipocapnia arterial associada a uma hipercapnia venosa e reteno de CO2. Essa situao uma forma de acidose respiratria que acompanhada de hipocapnia arterial (alcalose pseudorespiratria). - Utilizao do sangue arterial para aferio de nveis de PCO2 O sangue arterial fornece informaes sobre os nveis de PCO2 no sangue que perfunde os tecidos e tambm um excelente indicador da habilidade do pulmo em excretar CO2. Entretanto no um bom indicador do nveis de PCO2 tissular. Para este fim utiliza-se o sangue venoso porque a PCO2 venosa dependente do metabolismo de cada rgo/tecido individual, ao contrrio da arterial que idntica para todos os tecidos. - Nvel de PCO2 no sangue arterial 35 a 45 mmHg - Concentrao de HCO3- plasmtico no sangue arterial 22 a 26 mmol/litro - Relao da [HCO3-] no sangue arterial e venoso A concentrao maior no sangue venoso pois o volume de CO2 adicionada ao sangue para sua excreo para atmosfera transportado sob a forma de HCO3- no plasma do sangue venoso. Essa diferena de 2 mEq/litro. - Produo diria de cidos fixos Aproximadamente de 70 a 100 mEq/dia, sendo excretados pelos rins. Desta maneira essa produo pode ser medida pela excreo cido urinria

diria, uma vez que a produo e excreo desses cidos so idnticas na homeostase - Balano entre a excreo renal de cidos e a reabsoro renal de HCO3Sendo a reabsoro renal diria de HCO3- aproximadamente 4.320 meq (180 litros/dia de taxa de filtrao glomerular x 24meq/litro de [HCO 3-]p , a quantidade de H+ secretado necessrio para recuperar todo HCO 3- filtrado aproximadamente 50 vezes maior do que a necessria para o balano dirio. - Produo diria dos cidos volteis (H2CO3) Aproximadamente 15.000meq/dia, sendo excretados pelos pulmes, observando-se que esta aproximadamente 200 vezes maior do que a dos cidos fixos. A produo pode ser medida pela excreo pulmonar de CO2, uma vez que a produo e a excreo so idnticas. - Relao entre a diferena arteriovenosa de [HCO3-] e a produo diria de cidos volteis O produto da diferena arteriovenosa de HCO3- e o dbito cardaco resulta na produo de CO2 em mmol/minuto. Este valor multiplicado por 1440 minutos fornece a produo diria de CO2. Desta maneira 2meq/litro x 5 litros/minuto x 1440 minutos = 14.440 meq/dia. - Funo dos pulmes e nveis de H2CO3 sanguneo Os pulmes excretam o CO2 produzido pelo metabolismo tissular que em soluo torna-se H2CO3. Desta maneira a excreo de CO2 pelo pulmo mantm constante a PCO2 no sangue arterial e limita o acmulo de H2CO3. - Funo da excreo renal de cidos fixos Regenerar o HCO3- decomposto nos tecidos pela liberao de cidos fixos pelas clulas. - Determinao do estado cido-bsico de um paciente Os elementos iniciais necessrios para aferir o estado cido-bsico de um paciente incluem a medio da acidez dos fluidos corporais e seus componentes respiratrios e metablicos. O HCO3- plasmtico calculado pelas medidas de pH e PCO2 usando a equao de Henderson-Hasselbach. - Medio do componente metablico O componente metablico geralmente aferido por um parmetro diferente do verdadeiro HCO3- plasmtico. A equao de Henderson estabelece que a concentrao de H+ dependente do componente respiratrio e metablico. Uma interdependncia existe entre eles. Logo a necessidade de obter uma estimativa do componente metablico que fosse verdadeiramente independente do componente respiratrio levou a criao de outros parmetros incluindo o HCO3- padro, base tampo e excesso de base. O HCO3- padro medido em funo de PCO2 constante de 40 mmHg. J a concentrao de base

tampo plasmtica definida como a soma da concentrao dos anions tampes no plasma (HCO3- e protenas), sendo seu valor normal mdio de 41,7 meq/litro. Uma vez que a concentrao de HPO4= muito baixa no plasma, seu valor tampo mnimo e no significante na determinao da base tampo plasmtica. - Diferena entre a base tampo do plasma e a do sangue A base tampo do sangue a soma do valor tampo do plasma e valor tampo da hemoglobina sendo este ltimo o produto entre 0,42 e a concentrao de hemoglobina em gramas. A base tampo do sangue influenciada pela oxigenao da hemoglobina, pois a liberao de O2 por ela a torna menos cida e capaz de aceitar mais facilmente prtons. - Concentrao sangunea de excesso de base a quantidade de cido ou base que deve ser adicionado a um litro de sangue totalmente oxigenado com PCO2 de 40 mmHg e a 38o C para atingir um pH normal de 7.4. Seu valor normal teoricamente zero uma vez que nenhuma correo do componente metablico solicitada para normalizar o pH na presena de um componente respiratrio normal. Os valores normais variam em homens e mulheres so de 2,4 a 2,2 e 3,3 a 1,3 meq/litro, respectivamente. - Utilizao do HCO3- padro, da base tampo do plasma e da concentrao plasmtica do excesso de base para avaliao do componente metablico in

vivo

Esses parmetros no garantem uma aferio do componente metablico verdadeiramente independente do componente respiratrio porque dentre os tampes sanguneos apenas o HCO3- difunde-se ao fluido intersticial, diferentemente das protenas plasmticas e da hemoglobina que so restritas ao compartimento vascular. - Acidose pseudo metablica e hipercapnia aguda - Tampo Composto que ameniza a variao de acidez a qual, de outra maneira, ocorreria em resposta adio de um cido ou base soluo. O valor tampo de uma soluo a quantidade de cido ou base necessria para alterar o pH em uma unidade. O HCO3- tem um bom valor tampo pois o cido liberado na forma de CO2, ao contrrio de outros tampes cujas formas cidas permanecem na soluo. - Princpio isodrico Estabelece que a relao cido-bsico de todos os pares tampes presentes na soluo iro se alterar de uma maneira previsvel em resposta a um aumento de H+ na soluo.

- Estimativa do valor tampo intra e extracelular Embora os valores tampo dos meios intracelulares e extracelulares sejam iguais, o primeiro apresenta maior contribuio no tamponamento em funo de seu maior volume. Destaca-se no meio extracelular a funo do HCO3-, ao passo que no meio intracelular a dos tampes no HCO3-. Alm destes, os carbonatos sseos contribuem significativamente para capacidade tampo no corpo. - Vantagens do sistema tampo HCO3Podemos citar trs vantagens. A primeira refere-se ao tamanho do sistema tampo, grande o suficiente para neutralizar cerca de 600meq de um cido. A segunda diz respeito ao no acmulo da parte cida deste sistema tampo no organismo quando adicionado um cido. Isto ocorre porque esta parte encontra-se em equilbrio com o gs em um sistema aberto, sendo a alterao na [H+] exclusivamente em funo do consumo de HCO3-. A terceira trata da relao do sistema H2CO3/HCO3- com mecanismos fisiolgicos que esto disponveis rapidamente para: minimizar a alterao no componente que foi primariamente alterado ( acidose ltica leva inibio da produo de cido ltico); e tendncia a manter a razo do par tampo alterando a concentrao do outro componente na mesma direo (a depleo de HCO3- resulta em uma imediata diminuio da PCO2, ou seja, resposta respiratria acidemia). - Aferio dos componentes respiratrio e metablico O componente respiratrio geralmente medido pela PCO2 sangunea, enquanto que o componente metablico pela medida do verdadeiro HCO3plasmtico, pelo HCO3- padro ou pelo excesso de base sanguneo. Estes trs ltimos parmetros esto intimamente relacionados e variam em paralelo. Sendo assim, caso o componente respiratrio mantenha-se em nveis normais, a variao de uma unidade no excesso de base correlaciona-se com a variao de uma unidade nos HCO3- padro e plasmtico e vice-versa. Um exemplo prtico em que esta regra no se aplica, a relao entre esses parmetros est alterada, o caso de uma mudana aguda na PCO2, cu

- Papel do rim no balano cido-bsico Modulao do HCO3- plasmtico, por meio do ajuste da excreo cida a um nvel que mantenha normal o balano cido-bsico. A excreo diria de cidos pelo rim de 1,0 a 1,5 meq/kg/dia. - Excreo e secreo urinria cida A secreo de ons hidrognio consiste na recuperao do HCO3- filtrado e na produo de acidez titulvel e NH4+. A excreo (acidez titulvel e NH4+)

representa apenas uma pequena frao da secreo j que de 4,400 meq/dia de secreo cida somente de 50 a 100 meq/dia so excretados. - Relao entre a produo tissular e a excreo renal de cidos O produto final do metabolismo intermedirio a gerao de H + e nions. Para manter o equilbrio cido-bsico o rim precisa cumprir duas funes para conseguir excretar a carga diria de cido. A primeira delas a recuperao total do HCO3-filtrado, que ocorre em grande parte no nfron proximal. A segunda a regenerao do HCO3- decomposto nos tecidos por meio da troca de um ction (Na+), ligado ao nion filtrado por H+ secretado, sendo o nion excretado ligado ao NH4+ produzido nos rins. - Acidez titulvel Quantidade base que deve ser adicionada a urina de 24 horas para trazer o seu pH de seu valor original quele do sangue arterial. - Amnio urinria A amnia (NH3) gerada principalmente pelas clulas do tbulo proximal a partir do metabolismo de aminocidos. Esta muito permevel s membranas celulares, ento se combina com H+ presente na luz tubular, produzindo o amnio (NH4+), menos permevel. Tanto o amnio como a acidez titulvel so excretados no nfron distal Representa uma forma de excreo urinria de cido que pode ser aumentada em resposta a uma carga cida aumentada. - Acidemia e acidose Acidemia indica uma diminuio no nvel de pH sanguneo, j a acidose corresponde a um processo fisiopatolgico caracterizado por um ganho primrio de cido ou mesmo uma perda primria de base. A acidose geralmente associada a acidemia, entretanto um pH sanguneo normal ou at a alcalemia pode acompanhar este processo. - Alcalemia e alcalose Alcalemia indica um aumento no nvel de pH sanguneo, j a alcalose corresponde a um processo fisiopatolgico caracterizado por uma perda primria de cido ou mesmo um ganho primrio de base. A alcalose geralmente associada a alcalemia, entretanto um pH sanguneo normal ou at a acidemia pode acompanhar este processo. Tanto na acidose como na alcalose o processo primrio deve ser identificado pela histria clnica.

- Diagnstico de um distrbio cido-bsico Para uma correta avaliao e estabelecimento de um diagnstico de um distrbio cido-bsico no se deve basear apenas nos componentes sanguneo cidos-bsicos.

Ex. Paciente com recente internao com seguintes dados pH 7,4 HCO3- plasmtico 24 meq/L PaCO2 40 mmHg Estas informaes podem levar a concluso de uma composio cidobsica normal, entretanto a anlise de exames e informaes obtidas anteriormente podem induzir a outro raciocnio. O conhecimento de que se tratava de uma paciente de 18 anos com diabetes mellitus tipo I e com o seguinte exame obtido 60 minutos antes nos levar a pensar em uma importante descompensao metablica em uma paciente diabtica com severa hiperglicemia com cetoacidose diabtica. pH 6,9 HCO3- 2 meq/L PCO2 11 mmHg Na+ 128 meq/L Cl- 102 meq/L K+ 6,5 meq/L Total CO2 2 mmol/L Glicose 875 mg/dL Cetonas plasmticas 3 + A variao dos dados do primeiro exame para o segundo ocorreram devido a administrao de 9 ampolas de NaHCO3 no pronto-socorro, isto mascarou a acidose metablica e no corrigiu o distrbio primrio, a cetoacidose diabtica. - Abordagem sistemtica para distrbios cido-bsico 1o passo Verificar a acurcia dos parmetros cido-bsico usando a equao de Henderson. Os valores de pH devem ser corrigidos para [H+] neq/L. 2o passo Boa histria clnica e exame fsico completo procurando sinais de desequilbrio cido-bsico, como vmitos, diarria, uso de diurticos ou substncias txicas, diabetes e ingesta de grande quantidade de lcool. 3o passo Estimativa do hiato aninico. De acordo com o princpio da eletroneutralidade em qualquer soluo a soma dos ctions idntica a soma dos nions. No plasma essa verificao feita por meio do Na+, Cl- e HCO3atravs da formula a seguir: [Na+] ([Cl-] + [HCO3-]). A diferena entre eles chamada de hiato aninico, sendo seu valor normal 12 4 meq/L. Alteraes no hiato aninico plasmtico permitem a deteco de nveis anormais de cidos orgnicos e inorgnicos, logo a estimativa representa um elemento crtico no diagnstico cido-bsico. Deve ser normalizado considerando-se os nveis de protenas plasmticas e pH. Compara-se o hiato aninico ao hiato aninico normalizado, uma grande diferena entre os dois indica acmulo significativo de cidos orgnicos ou inorgnicos no plasma.

4o passo Identificar a alterao cido-bsica primria e verificar a presena de um distrbio cido-bsico simples ou misto, logo se deseja a formulao de um diagnstico presuntivo. 5o passo Formao de um diagnstico definitivo. Para isto, alm dos eletrlitos plasmticos devemos analisar dados auxiliares como em alguns casos os eletrlitos e a composio cido-bsica da urina. Exemplo 1: pH 7,49 PCO2 55 mmHg HCO3- 41 meq/L 1o passo [H+] = 24x 55 = 32 meq/litro 41 log 32=1,51 pH=9 1,51=7,49 Logo h consistncia interna nos parmetros cidos bsicos. 2 passo Paciente com histria de vmitos nos ltimos 5 a 7 dias e impossibilitado de manter dieta oral. No exame fsico apresentou presso arterial baixa limtrofe, com componente ortosttico, mucosas secas e diminuio do turgor da pele. Perda de 4 kg durante o perodo. 3 passo O hiato aninico plasmtico foi de 19 meq/litro, uma vez que o [Na+] era de 148 meq/litro, o [Cl-] era de 88 meq/litro. Essa elevao no hiato aninico pode ser devida alcalemia (pH = 7,5) e pela hiperproteinemia por depleo de volume(protena plasmtica = 8,5 g/dl). 4 passo Diagnstico presuntivo de alcalose metablica devido perda gstrica de HCl por vmitos persistentes. O aumento da PCO2 pode ser explicada pela resposta respiratria secundria. 5 passo Hemoglobina = 18 g/dl e concentrao de protenas sricas = 8,8 g/dl, sugerindo depleo de volume. Outro dados laboratoriais mostraram K+= 3,1 meq/litro e Cl- urinrio=10 meq/litro. Exemplo 2: pH 7,16 PCO2 20 mmHg HCO3- 7 meq/L 1o passo [H+] = 24 x 20 = 69 neq/L 7 log 69 = 1,84 pH = 9 1,84 = 7,16

Logo h consistncia interna nos parmetros cidos bsicos. 2o passo Paciente com histria h 20 anos de diabetes mellitus tipo II e presso arterial no controlada. Procurou hospital com queixa de perda de apetite, cefalia e prurido noturno persistente. Revelou prostrao, fadiga e diminuio da fora muscular. Euvolmico ao exame fsico. 3o passo O hiato aninico plasmtico foi de 23 meq/litro, uma vez que o [Na+] era de 136 meq/litro, o [Cl-] era de 106 meq/litro. Uma vez que o paciente tem acidemia (pH = 7,16) e uma concentrao normal de protenas sricas o hiato aninico normalizado seria de 10 meq/L. H um excesso de hiato aninico devido a depleo de HCO3-. 4o passo O diagnstico presuntivo de um distrbio metablico misto 5o passo Dados adicionais: Uria 160 mg/dL, creatinina 19 mg/dL, hemoglobina 7,2 g/dL, fosfato 12 mg/dL, clcio 7,2 mg/dL . O diagnstico final de acidose metablica devido a uremia, distrbio ocasionado predominantemente pela reteno de nions e em menor grau pela menor habilidade de produzir e excretar amnio urinria. - Distrbio cido-bsico simples caracterizado por uma anormalidade inicial ou no componente respiratrio (nveis de PCO2) ou no componente metablico (HCO3- plasmtico), acompanhado por uma mudana secundria em outro componente. - Acidose metablica Distrbio cido-bsico iniciado com um decrscimo no HCO3- plasmtico. A diminuio do componente metablica iniciada por um ganho de cido fixo ou por uma perda de base. acompanhado por uma diminuio nos nveis de PCO2 (resposta secundria) que procura amenizar a alterao de nveis de pH. - Alcalose metablica Distrbio cido-bsico iniciado com um aumento no HCO3- plasmtico. O aumento do componente metablico iniciado por uma perda de cido fixo ou no-voltil ou por um ganho de base. acompanhado por um aumento nos nveis de PCO2 (resposta secundria) que procura amenizar a alterao de nveis de pH. - Acidose respiratria Distrbio cido-bsico iniciado com um aumento na tenso de CO2 nos fluidos corporais (hipercapnia primria). A resposta secundria envolve um aumento no HCO3 -plasmtico. Durante a hipercapnia aguda um pequeno aumento no HCO3- plasmtico observado que resulta da titulao dos tampes corporais no-HCO3-. Quando a hipercapnia mantida ajustes renais levam a um aumento secundrio maior do HCO3 plasmtico.

- Alcalose respiratria Distrbio cido-bsico iniciado com um decrscimo na tenso de CO2 nos fluidos corporais (hipocapnia primria). Implicam na resposta metablica secundria com diminuio do HCO3-. - Relao entre distrbio cido-bsico e K+ srico Acidemia aguda cursa geralmente com aumento do potssio srico, enquanto na alcalemia observamos o efeito oposto. - Distrbio cido-bsico misto Denota a presena de dois ou mais distrbios cidos-bsicos, no se considerando a resposta secundria de um distrbio cido-bsico simples um dos componentes da desordem mista. Exemplo 1: Paciente com clera pH 7,15 PCO2 18 mmHg HCO3- 6 meq/L Acidose metablica ou acidose metablica com resposta respiratria esperada Exemplo 2: Paciente com traumatismo craniano com hiperventilao pH 7,6 PCO2 15 mmHg HCO3- 14 meq/L Alcalose respiratria ou alcalose respiratria com resposta metablica esperada Exemplo 3: Mulher, 76 anos, admitida com febre e estado mental alterado. Na semana anterior a admisso tinha aumento de AST (150 ) e ALT (210). Na admisso sua presso era de 100 X 60 mmHg, temperatura retal de 39,7 o. Apresentava respirao profunda (tipo Kussmaul) com freqncia de 21 ipm. No possua ictercia e sua pele estava seca e morna. Os dados laboratoriais na admisso eram os seguintes: pH 7,51 PCO2 29 mmHg HCO3- 23 meq/L PO2 82 mmHg Na+ 139 meq/L K+ 4 meq/L Cl- 106 meq/L CO2 total 25 mmol/L hiato aninico 8 meq/L creatinina 1,2 mg/dL

Culturas sanguneas foram obtidas, um diagnstico presuntivo de sepse Gram-negativa foi feito e foi iniciada antibioticoterapia. O paciente tinha alcalemia, hipocapnia, e um HCO3- plasmtico normal. Os valores cido-bsicos neste contexto clnico so compatveis com hipocapnia primria provavelmente de natureza aguda uma vez que o HCO3- est apenas minimamente reduzido. A causa respiratria aguda est intimamente relacionada a sepse Gram-negativa. Aps 24 horas houve intensificao dos sinais e sintomas. Os novos dados laboratoriais revelaram os seguintes valores: pH 7,13 PCO2 19 mmHg HCO3- 6 meq/L Na+ 141 meq/L K+ 4,6 meq/L Cl- 106 meq/L CO2 total 6 mmol/L Hiato aninico 29 meq/L Cetonas sricas negativas Glicose srica 100 mg/dL A diminuio acentuada do pH e do HCO3 observada, em associao com aumento intenso do hiato aninico na ausncia de cetonas sricas, mais bem explicado pelo desenvolvimento de acidose ltica. Uma vez que a diminuio do HCO3 comparvel ao aumento no hiato aninico, acidose ltica parece ser a causa apropriada para o estado cido-bsico alterado. Posteriormente foi dado a paciente 200 mmol de NaHCO3 pelas prximas 6 horas, ao fim da infuso observaram-se os seguintes valores: pH 7,15 PCO2 21 mmHg HCO3- 7 meq/L PO2 75 mmHg Na+ 147 meq/L K+ 4,3 meq/L Cl- 103 meq/L CO2 total 8 mmol/L Hiato aninico 36 meq/L Apesar da quantidade de base dada paciente houve aumento mnimo do HCO3 -plasmtico. A explicao para este fenmeno a deteriorao do estado do paciente por uma acidose ltica aumentada. Tambm deve ser notado o aumento de [Na] a diminuio de [Cl-]. O aumento do [Na+] deve-se a administrao de soluo hipertnica de NaHCO3 ao passo que a diminuio do [Cl-] resulta da expanso de volume induzida por uma soluo hipertnica sem cloro. A mudana mnima da[HCO3-] resultou da titulao de seus estoques

pela superproduo de cido ltico demonstrada pelo alargamento do hiato aninico. Os novos dados laboratoriais associados a histria clnica detalhada nos permite formular o diagnstico de um distrbio cido-bsico misto com 3 componentes. O diagnstico inclui um hipocapnia primria, acidose metablica com grande hiato aninico (acidose ltica) e alcalose metablica (induzida pela administrao exgena de NaHCO3). - Determinao do aumento esperado na concentrao esperada de HCO3- em funo de uma infuso de 200 mmol de NaHCO3 A resposta esperada calculada em funo da magnitude da infuso de base em meq/kg de peso corporal. Uma vez que o peso da paciente era 50 kg, ela receber 4 meq/kg de base. Aps isso se divide a dose administrada pela mudana observada na concentrao plasmtica, permitindo o clculo do espao aparente de distribuio da base, sendo o valor normal deste aproximadamente 50%. A razo entre a dose infundida e o espao normal de distribuio fornece o aumento esperado na concentrao plasmtica de HCO3-. - Componentes do espao aparente de distribuio de uma dose administrada HCO3- (espao de bicarbonato) Uma poro anatmica e outra no-anatmica. A poro anatmica corresponde ao fluido extracelular no qual o HCO3- livremente dissolvido. A poro no-anatmica o espao terico grande o suficiente para acomodar toda concentrao de bicarbonato administrado no contida pela barreira anatmica. Uma grande frao da poro no-anatmica corresponde ao componente decomposto por tampes corporais. O espao anatmico aumento em casos de anasarca e diminui nos casos de depleo de volume. J o espao no-anatmico modificado pela concentrao plasmtica inicial de HCO 3- e o tempo transcorrido entre a infuso da dose e a medio. Baixa concentrao plasmtica aumento o espao de HCO3- e o oposto ocorre na alta concentrao, e como o espao de bicarbonato um processo dinmico afetado pela produo endgena de cido sua magnitude aumenta com o tempo. - Executivo, 45 anos, desenvolveu diarria enquanto visitava uma cidade tropical. No procurou servio mdico e as fezes aquosas continuaram cerca de 15 a 20 vezes por dia. Aps trs dias nesta condio procurou o servio de emergncia. Seu exame fsico revelou olhos encovados, membranas mucosas secas e turgor da pele pobre. Sua presso arterial na posio supina foi 90x60 mmHg e no foi medida na posio ortosttica. Pulso regular com freqncia de 120. Respirao profunda com 24 ipm. Resultados laboratoriais a seguir: pH- 7,26 pCO2- 25mmHg HCO3-- 11 meq/litro PO2 93 mmHg

Na+ 133 meq/litro K+ 2,1 meq/litro Cl- 107meq/litro CO2 total 13 mmol/litro Hiato aninico 13 meq/litro Protenas totais sricas- 8,5g/dl Os dados cido-bsico foram internamente consistentes e revelaram acidemia, severa hipobicarbonatemia, hipocapnia moderada. A histria e exame fsico foram compatveis com a perda primria de HCO3-, acompanhado de fluidos e outros eletrlitos. A diferena entre o hiato aninico e o normalizado no foi significativo. Desta maneira o diagnstico presuntivo era acidose metablica hiperclormica devido perda alcalina gastrointestinal. A hipocalemia profunda tem a mesma explicao. Foi administrado a esse paciente soluo salina isotnica, reposio de potssio e 200 mmol de NaHCO3 pelas prximas 6 horas. Os exames laboratoriais foram os seguintes: pH 7,35 pCO2 34 mmHg HCO3- 18 meq/litro PO2 95 mmHg Na+ 140 meq/litro K+ 2,9 meq/litro Cl- 111 meq/litro CO2 total 20 mmol/litro Hiato aninico 9 meq/litro Um aumento substancial na [HCO3-] foi observado em resposta a dose de base. Uma vez que o peso do paciente era de 60 kg, a dose de base foi de 3,3 meq/kg. O espao de distribuio, com base nos dados fornecidos, foi de 47%, maior do que o esperado em um paciente com uma depleo de volume severa pois a hipobicarbonatemia contrabalanceou a intensa perda de lquido. O hiato aninico diminuiu 4 meq/litro que deve ser interpretado como a correo da hiperproteinemia pela reposio volmica. - Estimar o dficit de HCO3- total em um paciente com acidose metablica Dficit de HCO3- = 0,5 x peso corporal x 24 [HCO3-] Entretanto essa frmula subestima o valor real do dficit na acidose metablica pois, nessa condio, h um aumento do espao de bicarbonato.

- Determinar frao do dficit de HCO3- devido perda primria de HCO3- e ao resultado da titulao por cidos fixos O mecanismo bsico da acidose metablica deve ser medido por variaes nos nveis de HCO3- e do hiato aninico. O dficit de HCO3- calculado como o CO2 total normal menos o observado, sendo o valor normal aproximadamente 27 mmol/L no sangue venoso e 25 mmol/L no sangue arterial. O hiato aninico calculado como [Na] ([Cl-] + [TCO2]), sendo o excesso calculado como este resultado menos 12 meq/L. A razo entre o excesso do hiato aninico e o dficit de HCO3fornece a frao do dficit de HCO3- que produzida pela reteno de nions. Na acidose pura com elevado hiato aninico a razo deve ser aproximadamente 100%, ao passo que quando esta razo cai substancialmente abaixo de 100% quer dizer que um componente de acidose hiperclormica (hiato aninico normal) est presente. Na acidose hiperclormica pura essa razo deve ser aproximadamente zero. Exemplo: Paciente com diarria severa e acidose ltica devido a choque, com razo entre o excesso do hiato inico e o dficit de HCO3- de 33%. Nesse distrbio cido-bsico um tero da alterao metablica explicada pela acidose ltica, enquanto que os dois teros remanescentes so devidos a perda primria de HCO3- por evacuao. - Importncia da identificao da frao do dficit de HCO3- devido a reteno de nions ou por perda primria O paciente do exemplo passado tinha acidose ltica devido ao choque. A correo do choque ir parar a superproduo de lactato e ajudar a depur-lo do sangue em poucas horas. Uma vez que a acidose ltica foi responsvel por apenas um tero do dficit de HCO3- neste paciente, ser esperado que a maior parte da acidose metablica ainda permanecer acontecendo depois da recuperao do choque. A correo do componente hiperclormico do distrbio cido-bsico devido a diarria ser conseguido ou por suplementao de HCO3ou pela correo feita por mecanismos renais de aumento da excreo cida dentro de 1 a 4 dias. - Tipos de acidose metablica Com base no clculo do hiato aninico diferenciamos um tipo de acidose metablica com hiato aninico aumentado (acidose metablica com hiato aninico elevado) de outro que no o possui (acidose metablica com hiato aninico normal ou acidose metablica hiperclormica). - Patognese da acidose metablica com hiato aninico elevado O dficit de HCO3- observado nesse distrbio resulta da reteno de cidos fixos que titulam e depletam o HCO3-. O reconhecimento deste tipo de acidose metablica depende de uma histria clnica compatvel em associao

com padro de eletrlitos caracterstico. H dois componentes alterados dentre os eletrlitos: o HCO3- est diminudo, em que a magnitude dessa diminuio reflete a quantidade de cido adicional, desta maneira o acmulo de prtons mais bem medido pelo dficit de HCO3- do que pelo pH sanguneo; e o hiato aninico est aumentado, sendo o aumento em razo do componente aninico do cido adicionado. O hiato aninico aumentado devido ao sal de Na+ do cido original que uma base em potencial. Essa base em potencial pode ser transformada em HCO3- pelo fgado, em caso de reteno de nions orgnicos (lactato e cetonas) ou no rim, em caso de reteno de nions inorgnicos (Cl-, SO4= e HPO4=). Pode ser causada por: 1) uma dose excessiva de cido sobrecarregando a capacidade normal do corpo de excret-lo ou decomp-lo. Esta situao pode ocorrer no caso de intoxicao por salicilatos, etilenoglicol, metanol e paraldedo, ou ainda, devido ao metabolismo anormal de substratos (acidose ltica e cetoacidose); 2) uma capacidade diminuda dos rins de excretar a carga normal de cidos fixos, como, por exemplo, falncia renal generalizada. - Patognese da acidose metablica com hiato aninico normal ou acidose hiperclormica Pode se desenvolver ou por uma perda primria de HCO3- ou de um impossibilidade de repor os estoques de HCO3- depletados pela produo diria de cidos fixos. A perda primria de HCO3- pode resultar de perdas intestinais ou urinrias de base: diarria, drenagem cirrgica do trato intestinal, fstulas gastrointestinais. Uma causa adicional ocorre em pacientes cujos ureteres foram ligados ao trato intestinal, sendo a base das secrees intestinais perdidas por titulao dos cidos urinrios. Outras causas de perda primria de HCO3- ocorrem com o uso inibidores de anidrase carbnica e acidose tubular renal proximal tipo 2. A impossibilidade da reposio dos estoques de HCO 3podem ocorrer nos casos de acidose tubular renal tipo 1 e 4, nessas condies a excreo diria de cido diminui em relao a produo ocorrendo acidose metablica devido a depleo dos estoques de HCO3-. Outro exemplo ainda a insuficincia adrenal na forma de atividade mineralocorticide diminuda (hipoaldosteronismo seletivo, resistncia aldosterona e administrao de diurticos poupadores de potssio) bem como atividade glicocorticide diminuda. Alm destes, podemos citar ainda as causadas pela infuso de HCl e NH4Cl, especialmente em pacientes que recebem estes agentes no tratamento de alcalose metablica severa. Acrescenta-se o uso de aminocidos (L-arginina e L-lisina), durante nutrio parenteral. - Acidose metablica decorrente de administrao de grandes volumes de soluo salina isotnica A expanso de volume que resulta de uma grande infuso de soluo salina isotnica reduz o patamar renal para reabsoro de HCO3- levando a bicarbonatria, logo o HCO3- total corporal depletado resultando em acidose metablica verdadeira. Essa expanso de volume tambm diminui a concentrao plasmtica de HCO3- em menor grau em pacientes em

bicarbonatria efetiva. A infuso de soluo isotnica com uma concentrao de Na quase idntica ao do plasma ir resultar em uma concentrao plasmtica de Na praticamente estvel. Em contraste, a concentrao do nion cloreto infundido, que muito maior que a concentrao plasmtica, leva a uma hipercloremia progressiva. nions no-cloreto no plasma, incluindo HCO3- e protenas, tero sua concentrao progressivamente diminuda. A hipobicarbonatemia e a acidemia resultantes associada a hipercloremia recebem o nome de acidose de diluio. Nesse caso a hipobicarbonatemia observada com ausncia de bicarbonatria ocorre na presena de estoques corporais normais de base, logo a acidose de diluio difere da definio clssica de acidose metablica que requer uma depleo dos estoques corporais de base. Exemplo 1: Mulher, 67 anos, com histria de diabetes mellitus, doena aterosclertica cardaca, foi admitida no hospital em coma. Fazia uso de digital e insulina. Os valores laboratoriais eram os seguintes: Creatinina 1,5 mg/dL Nitrognio urico sanguneo 30 mg/dL Na+ 130 meq/L K+ 3,8 meq/L Cl- 96 meq/L HCO3- 5 meq/L pH arterial 7,02 Glicose 800 mg/dL Cetonas sricas 4+ em uma diluio 1:2 Essa paciente exibe uma acidemia severa devido a acidose metablica causada pela descompensao da diabetes mellitus. A cetona aumentada, o hiato aninico de 29 meq/L, a hiperglicemia e a histria prvia de diabetes permitem a interpretao de cetoacidose diabtica. Insulina e fluidos foram administrados, a severidade da acidose metablica levantou a hiptese de administrao de HCO3-. Pacientes com concentrao plasmtica de HCO3menor ou igual a 5 meq/L so susceptveis ao desenvolvimento de acidemia extrema em resposta a pequenos aumentos na PCO2 e/ou a uma diminuio de apenas poucos mol/L de HCO3- plasmtico. Um aumento da PCO2 pode resultar de uma diminuio no esforo respiratrio devido a exausto, administrao de O2, sonolncia ou uso de narcticos. Um decrscimo futuro na concentrao plasmtica de HCO3- pode resultar do distrbio cido-bsico metablico inicial e/ou outras causas de dficit de HCO3-. Se houver agravamento moderado da reteno de CO2, aumentando a PCO2 inicial para 30 mmHg, o pH sanguneo diminui para 6,84: H+=24x PCO2 HCO3-

H+=24 x30 = 144 5 log144=2,16 pH= 9-2,16=6,84 Se o HCO3- diminuir para 2 meq/litro, mas a PCO2 mantiver-se em 20 mmHg, o pH sanguneo diminui para 6,62, uma vez que: H+=24x 20= 240 2 log240 = 2,38 pH=9 2,38 = 6,62 - Concentrao plasmtica de HCO3- desejada aps infuso de base no tratamento da acidose metablica A concentrao desejada de 8 a 10 meq/litro pelas seguintes razes: 1) ir aumentar o pH plasmtico a nveis de 7,2 ou mais, protegendo o sistema cardiovascular dos efeitos da acidemia; 2) Uma vez que a hipocapnia persiste aps a infuso de NaHCO3, concentrao maior que 10 meq/litro pode resultar em alcalemia. A variao brusca do pH para alcalino poder causar excitabilidade tecidual anormal, incluindo arritmias cardacas e convulses; e 3) a correo limitada do dficit de HCO3- para apenas 8 a 10 meq/litro deve proteger da alcalemia rebote, resultante da correo do distrbio cido-bsico inicial ( converso metablica de cetocidos para HCO3-). Se a concentrao de HCO3- aumentar rapidamente para 10 meq/litro aps a infuso o pH ser 7,32: H+=24x 20= 48 neq/litro 10 log 48 = 1,68 pH= 9-1,68=7,32 - Efeitos do estado ventilatrio no aumento do pH aps infuso de HCO3Os ons H+ so titulados pelo HCO3- infundido, formando H2CO3.Alm disso, um posterior aumento na produo de H2CO3 resulta da liberao de H+ de tampes intracelulares e da hemoglobina em resposta ao aumento da tonicidade dos fluidos corporais devido infuso de uma soluo de HCO3hipertnica. Se este H2CO3 permanecer em soluo o pH diminuir aps a infuso alcalina. Tal suposio ocorre em um sistema fechado. Se o sistema parcialmente aberto o pH no variar ou aumentar de forma leve. Essa situao clnica pode ser observada na apnia de qualquer causa, parada cardiorespiratria, asfixia do nascimento, estresse respiratrio severo, etc...

importante ressaltar que uma ventilao adequada necessria para excreo do excesso de CO2. - Tratamento da acidose metablica crnica Enquanto na acidose metablica aguda a concentrao de bicarbonato adequada de 8 a 10 meq/litro, na acidose metablica crnica, essa deve ser mantida em 16 a 20. Na acidose aguda o HCO3- geralmente administrado por via parenteral enquanto que na acidose crnica dado por via oral. Nesse caso uma dose diria de 1 a 3 meq/quilo geralmente suficiente para alcanar tais valores. - Principais conseqncias da acidose metablica crnica Deficincia de crescimento em crianas e fraturas espontneas em adultos, ambas causadas por desmineralizao do tecido sseo com perda de clcio devido ao processo de tamponamento do osso. - Procedimento correto em um distrbio cido-bsico, se o HCO3- mantm-se entre 14 e 16 meq/litro Primeiramente determinamos o diagnstico cido-bsico primrio. Se este paciente tem hipocapnia crnica, a terapia alcalina no seria indicada. Um erro comum equiparar a hipobicarbonatemia com acidose metablica. No se pode esquecer que a hipocapnia crnica pode levar hipobicarbonatemia. - Elevao da PCO2 associada administrao rpida de HCO3Sabe-se que a alcalemia aguda deprime a ventilao pulmonar. Mesmo assim, o aumento da PCO2 observada imediatamente aps a infuso intravenosa de HCO3- no resultado dessa depresso ventilatria mas do aumento da produo de CO2. Esse fenmeno demonstrado pelo aumento associado dos nveis de CO2 do ar expirado. - Reconhecimento do mecanismo responsvel pela acidose metablica em um paciente Afere-se o hiato aninico e a concentrao de HCO3-. Se o hiato aninico est em limites normais o paciente tem acidose metablica hiperclormica. Por outro lado, um hiato aninico elevado em associao com acidose metablica indicativo do consumo de HCO3- pela reteno de cidos fixos. O dficit de HCO3- explicado pela reteno de nions permite reconhecer se a reteno de cidos fixos total ou apenas parcialmente responsvel pela acidose metablica observada. - Descreva os mecanismos pelos quais a razo entre o excesso do hiato aninico e o dficit de HCO3- diminui 1) Diminuio do hiato aninico: a excreo renal dos sais de Na+ ou K+ dos cidos fixos responsveis pela acidose pode levar a uma diminuio do hiato aninico. Se o espao de distribuio do nion do cido fixo maior do

que aquele do H+ retido, o hiato aninico ser relativamente pequeno no que diz respeito ao efeito do cido no HCO3- extracelular. 2) Diminuio na concentrao plasmtica de HCO3-: supresso da reabsoro renal de HCO3- devido a hipocapnia, bem como a presena de acidose tubular renal diminuem a concentrao plasmtica de HCO3- de maneira que seu dficit aumentado. 3) Diminuio dos nveis plasmticos de ambos hiato aninico e a concentrao plasmtica de HCO3-: a expanso aguda dos fluidos corporais com solues contendo cloreto iro simultaneamente diminuir o hiato aninico e o HCO3-. Os mecanismos descritos so responsveis pela presena de acidose metablica apenas parcialmente explicada por reteno de nions (e.g., HA /HCO3- de 40%). A mudana em relao ao 100% esperado na razo pode resultar de mecanismos explicados acima, bem como da presena de um distrbio cido-bsico superimposto (distrbio cido-bsico misto). - Descreva os mecanismos pelos quais a razo entre o excesso do hiato aninico e o dficit de HCO3- aumenta 1) aumento no hiato aninico plasmtico: hiperproteinemia, resultante de dficit de fluido, e um espao de distribuio do H+ maior do que aquele do nion do cido retido iro aumentar o hiato aninico. 2) aumento na [HCO3-] plasmtica: vmitos, terapia exgena de HCO3-, titulao tecidual (troca Na+ - H+) e excreo renal de cidos. - Patognese da alterao de volume e composio de fluidos corporais observados na cetoacidose diabtica (CAD) As caractersticas clnicas de uma CAD totalmente desenvolvida incluem hiperglicemia com hiperosmolaridade, acidose metablica devido ao acmulo de cetocidos, depleo do volume intra e extracelular e graus variveis de deficincia de eletrlitos, particularmente de K+ e HPO4=. O aumento na presso osmtica efetiva do lquido extracelular leva mudana de gua de algumas clulas, principalmente do msculo esqueltico, para o lquido extracelular. A expanso resultante do espao extracelular, entretanto, breve em funo das perdas simultneas de fluidos por via renal e extra-renal. O aumento da carga filtrada de glicose excede a capacidade reabsortiva renal resultando em glicosria macia, caracterstica da CAD. Durante a diurese osmtica, a perda urinria de gua desproporcionalmente maior do que as perdas associadas de eletrlitos, um evento que progressivamente aumenta a osmolaridade plasmtica. Uma caracterstica especial que a perda urinria de Na+ significativamente maior do que a de Cl-, j que a maioria dos nions urinrios so cetonas ao invs de Cl-. A diurese osmtica aumenta os nveis sricos de Na+ e Cl-, contrabalanceando a diluio desses eletrlitos pela hiperglicemia. A migrao do Na+ para o espao intracelular para repor as perdas de K+, diminuem os nveis sricos de Na+. Posteriormente vmitos pode aumentar a perda de Cl-. O distrbio clnico nos fluidos corporais e eletrlitos

resultam, entretanto, principalmente da diurese e da perda urinria de cetona e sais de Na+ e K+. Na admisso em funo de CAD, o paciente apresenta: nveis elevados de nitrognio urico, creatinina, protenas totais, cido rico, hematcrito e hemoglobina (reflexos da contrao de volume), diminuindo com a reposio de lquido e eletrlitos. Azotemia pr-renal uma achado clssico na CAD, usualmente reversvel, podendo, no entanto, evoluir para necrose tubular aguda. - A insulina e a interao tecidual no metabolismo das cetonas O principal substrato para produo de cetonas so os cidos graxos de cadeia longa, armazenados no tecido adiposo como triglicerdeos. Uma vez liberados dos adipcitos so transportados ao fgado, onde a sntese de uma variedade de lipdeos ocorre. Os cidos graxos tambm so utilizados para produo de cetonas. J que o fgado carente da maquinaria enzimtica para oxidao de cetonas, esses substratos devem ser exportados para os tecidos perifricos (msculos, crebro, rins, etc.) para sua utilizao. A insulina o principal regulador na sntese e utilizao de cetonas devido sua tripla ao sobre os adipcitos (inibindo a liplise, com diminuio da liberao de substratos), hepatcitos (aumenta esterificao ao invs da oxidao de cidos graxos livres) e tecidos perifricos (estimulao da oxidao de cetonas). - Patognese da cetoacidose diabtica A deficincia de insulina, absoluta ou relativa, resulta em hiperglicemia por impedimento da oxidao de glicose e aumento de sua produo heptica. A deficincia insulnica inicia uma seqncia de eventos metablicos, resultando em hipercetonemia , devido ao aumento em sua produo e diminuio em sua utilizao ( essas alteraes representam uma caracterstica adicional na CAD). A cetognese posteriormente estimulada pelo glucagon que causa aumento na oferta de substratos e induz a oxidao dos cidos graxos no fgado. Outros hormnios envolvidos nos distrbios da CAD so as catecolaminas e cortisol. O resultado da complexa alterao hormonal nos pacientes com CAD a estimulao da gliconeognese, cetognese e liplise com diminuio da gliclise e glicogenognese. - Papel do rim na defesa cido-bsica da cetoacidose diabtica Acidificao renal intensamente estimulada durante a CAD como resultado de uma excreo intensificada de cidos titulveis bem como NH4+ na urina ( podendo chegar a vrias centenas de meq H +/dia). Uma perda ainda maior de potenciais HCO3- acontecem com a simultnea excreo urinria de sais de Na+ e K+ dos cetocidos j que o cido beta-hidroxibutrico e o cido acetoctico so relativamente fortes (pka de 4,70 e 3,58 respectivamente) e so excretados dessa maneira no pH urinrio achado em pacientes com CAD. O baixo limiar renal para os cetocidos resulta em excreo urinria significativa de cetonas, em concentraes plasmticas pouco acima do normal. A concluso de estudos que, apesar da estimulao mxima da acidificao urinria, a eficincia dos rins em restaurar os ctions dos sais de cetona excretados na urina tal que, para cada milimol de cido beta-hidroxibutrico excretado, o rim

pode recapturar apenas aproximadamente metade de um milimol de potenciais bases. - Relao entre aumento no hiato aninico plasmtico e o dficit de HCO3 nos pacientes com CAD Estudos de um grande nmero de paciente demonstraram que o dficit mdio do HCO3- plasmtico era aproximadamente igual ao excesso mdio do hiato aninico plasmtico. Em aparente contradio com esses estudos, freqentemente encontrado que pacientes com CAD possuem severa acidose metablica do tipo hiperclormica, ao invs do alto hiato aninico esperado. Sua avaliao no revela qualquer anormalidade especfica na regulao da homeostase cido-bsica que possa levar a acidose hiperclormica e a recuperao ocorre em alguns dias. - Determinantes da relao varivel entre o excesso de hiato aninico e o dficit de HCO3- e pacientes com CAD Na admisso o principal determinante do tipo de acidose metablica o nvel de funo renal. Os dados laboratoriais mostram que a severidade do dficit de volume extracelular (valores mdios altos de nitrognio urico sanguneo, creatinina srica, protenas plasmticas, hemoglobina) maior em pacientes com acidose do tipo hiato aninico elevado do que aqueles que manifestam o tipo hiperclormico. Logo pacientes com CAD, que desenvolvem perda significativa de volume, desenvolvero o tipo hiato aninico elevado em funo da diurese osmtica e dos vmitos levando excreo reduzida de sais de cetona. Por outro lado os pacientes capazes de manter uma ingesta de sais e gua, impedindo a depleo de volume, manifestaro graus variveis de acidose hiperclormica em funo da excreo urinria de sais de cetona e a reteno concomitante de Cl-. - Patognese da acidose ltica Resulta de uma alterao no balano entre a produo e utilizao do lactato; logo, acumulao de cido ltico pode resultar: aumento na produo, diminuio na utilizao ou os dois mecanismos combinados. Os rgos envolvidos na superproduo e acidose ltica so o intestino e o msculo esqueltico. Os rgo mais importantes na remoo do lactato so o fgado e, em menor grau, o rim. - Acidose ltica tipo A e B Essa diviso perdeu sua importncia clnica pela freqncia com que a concomitncia ocorre. O tipo A inclui condies clnicas associadas com impossibilidade de oxigenao tissular como causa da hiperlactatemia: reduo do fornecimento de O2 (choque, parada cardaca, hipoxemia severa e sepse) ou demanda aumentada por O2 ( exerccio fsico vigoroso, tremores, convulses generalizada). O tipo B inclui condies clnicas em que nenhum defeito na oxigenao parece explicar a hiperlactatemia. O tipo A manifesta sinais clnicos de hipxia tissular ou hipoperfuso ao passo que o tipo B no. Exemplos do tipo

B: defeitos congnitos no metabolismo glicose/lactato, e condies adquiridas (diabetes mellitus, toxinas e doenas hepticas). - Diagnstico de acidose ltica Hiato aninico elevado associado a nveis sanguneos de lactato iguais ou maiores que 4 meq/litro garantem o diagnstico. Histria clnica, exame fsico e outros valores laboratoriais tambm so elementos crticos que substanciam o diagnstico. Na acidose ltica idioptica a causa da alterao no pode ser estabelecida. Um maior entendimento de sua patognese tem determinado suas mltiplas causas e reduzindo o nmero de entidades idiopticas. - Acidose metablica e doena renal As doenas renais precursoras dessa entidade devem ser divididas em dois grupos. Na categoria mais comum, acidose urmica, ocorre uma alterao generalizada na funo renal, com diminuio da taxa de filtrao glomerular (TFG) e o resultante aumento no nitrognio urico sanguneo, creatinina, acidose metablica e outras alteraes de eletrlitos. Esse padro visto em pacientes com pacientes portadores de doena renal decorrente de quadros crnicos de glomerulonefrite ou hipertenso. Na outra categoria encontramos a acidose tubular renal com funo renal, incluindo TFG, relativamente preservada, entretanto, h um defeito substancial na excreo renal de cidos (como a excreo diminuda de cidos por nfron no tipo 1, ou perda renal de HCO3- no tipo 2). - Padro de eletrlitos sricos e acidose urmica Na fase inicial da insuficincia renal generalizada ocorre reduo da excreo urinria de NH4+, resultando em acidose metablica hiperclormica. Na insuficincia renal generalizada avanada com TFG bastante diminuda, acidose metablica com alto hiato aninico est presente. - Acidificao da urina e acidose urmica A anormalidade bsica na acidificao da urina em pacientes com acidose urmica uma quantidade insuficiente de aceptores urinrios de H+ que ocorre principalmente por um importante impedimento na excreo de NH4+ e, em menor grau, por um impedimento moderado na excreo de acidez titulvel (baixa excreo de HPO4=). Logo a capacidade de recuperao de HCO3-, bem como a capacidade de reduzir o pH urinrio par valores baixos (5,5) esto preservadas. Os valores da acidez titulvel e da excreo de NH4 + na insuficincia renal crnica avanada as de ~2 a 20 e ~0,5 a 15 meq/dia, respectivamente. Por outro lado os valores em indivduos normais so de ~10 a 30 e ~30 a 50 meq/dia. Um aumento nos dois parmetros observado na CAD, em que a acidez titulvel e o NH4+ urinrio so, respectivamente de, ~70 a 150 meq/dia e ~300 a 500 meq/dia. - Conseqncia na homeostase cido-bsica na diminuio da excreo cida da acidose urmica

total renal de cido ~50meq/dia. Uma vez que a produo permanece inalterada (~70meq/dia), h um balano positivo de ~20meq/dia que eliminado por mecanismos extra-renais que envolvem tampes sseos. A
excreo cida renal na uremia subnormal, porm substancial, considerando a grande reduo tanto na TFG como no nmero de nfrons funcionantes. A acidose afeta o esqueleto causando diminuio na formao ssea bem como aumento na reabsoro ssea. Na insuficincia renal avanada no complicada a [HCO3-] de ~12 a 18 meq/litro e o pH de ~7,30 ou mais alto, logo a acidose urmica geralmente suave ou moderada. - Acidose tubular renal (ATR) uma sndrome de acidificao renal anormal causando acidose hiperclormica em que a funo renal (TGF) relativamente preservada. As trs principais categorias so o tipo 1 ou ATR distal; tipo 2 o ATR proximal; e tipo 4 em que o prejuzo na acidificao renal acompanhada simultaneamente por excreo renal de K+. - Hiato aninico urinrio A medida da excreo urinria de cidos determinada pela quantificao da excreo diria de NH4+ e acidez titulvel. No entanto a medida desses parmetros urinrios complicada pela necessidade de evitar mudanas significantes posteriores coleta do material (crescimento bacteriano, principalmente em temperatura ambiente, bem como perdas gasosas para atmosfera). Logo o conceito de hiato aninico foi concebido como uma forma indireta de aferir esses parmetros. Hiato aninico urinrio (HAU) = ([Na+]urina + [K+]urina ) [Cl-]urina Em um paciente com acidose metablica e mecanismos normais de acidificao renal, o aumento da excreo de NH4+ resultar em uma grande concentrao urinria de NH4Cl. Logo, a medida dos ctions urinrios ir fornecer uma concentrao menor que a dos nions, obtendo-se um HAU negativo ( como em um paciente com acidose metablica devido a diarria). Quando um paciente desenvolver acidose metablica devido a prejuzo na acidificao renal, a diferena entre os ctions e nions tender para positividade por causa da baixa excreo de NH4+. O melhor exemplo dessa ltima condio a acidose tubular renal tipo 1. - Utilizao do HAU para investigao do paciente com acidose metablica A melhor utilizao no diagnstico diferencial de pacientes com acidose metablica hiperclormica. Pacientes normo ou hipocalmicos com alterao cido-bsica e HAU negativo possuem mecanismos normais de acidificao renal distal. Desta maneira o diagnstico diferencial deve incluir diarria, ATR proximal, etc. Um HAU positivo em pacientes normo ou hipocalmicos consistente com ATR distal ou tipo 1. Um HAU positivo em

Na acidose urmica [HCO3-] plasmtica ~15meq/litro e a excreo

paciente com hipercalemia e acidose metablica hiperclormica consistente com um defeito renal na excreo de ambos H+ e K+.Se o pH urinrio est abaixo de 5,5, mais provvel que o paciente possua um hipoaldosteronismo primrio ou secundrio, resistncia aldosterona ou insuficincia adrenal generalizada. Se o pH urinrio maior do que 5,5 o diagnstico pode ser qualquer um entre as vrias formas de ATR hipercalmica distal (uropatia obstrutiva, doena renal tubulointersticial crnica, etc.). Um HAU negativo em um paciente com acidose metablica hipeclormica e hipercalemia compatvel com a administrao de HCl ou seu equivalente metablico (arginina ou lisina-HCl, NH4Cl, etc.). A presena de grandes concentraes de nions no medidos na urina (HCO3-, cetonas, carbenicilina e outros nions orgnicos) pode resultar em um HAU positivo, mesmo quando a excreo de NH4 + alta, porque eles so excretados sob a forma de sais de Na+ ou K+. Exemplo 1: Paciente hospitalizado com baixa [K+] plasmtica. Trata-se de um homem, 65 anos, com bom estado geral prvio, com cirurgia abdominal h 5 dias e com suco nasogstrica por 3 dias. Durante esse perodo, o principal fluido recebido por via intravenosa foi uma soluo de 5% de dextrose em gua, apesar de tambm ter recebido soluo salina. Os valores laboratoriais eram os seguintes: Creatinina 1,4 mg/dl Nitrognio urico sanguneo 20mg/dl Na+ - 140 meq/litro K+ - 2,8 meq/litro HCO3- 38 meq/litro Cl- - 96 meq/litro Os valores permaneceram constantes durante os ltimos dois dias. O paciente no recebeu qualquer medicao. O diagnstico mais provvel do distrbio cido-bsico alcalose metablica devido a perdas substanciais de HCl do estmago. Essa concluso baseada em uma histria de um indivduo previamente hgido, que, aps cirurgia abdominal, foi mantido com uma sonda nasogstrica por vrios dias, recebendo pouca quantidade de Cl-. Uma concentrao urinria de Cl- ( menor que 10 meq/litro), em associao com essa histria teria auxiliado na confirmao do diagnstico. A reposio de cloro imprescindvel para correo desse tipo de alcalose metablica cloro sensitiva j que esse distrbio permanecer a menos que o dficit de Cl- seja corrigido.

A explicao mais adequada para diminuio na [K+] a depleo do potssio corporal secundria a perdas de K+. Apesar de alcalemia (de origem respiratria ou metablica) ser acompanhada de hipocalemia, sua magnitude apenas leve quando comparada a que ocorreu com o paciente em questo.Na ausncia de uma depleo significativa de potssio, necessrio alcanar um pH sanguneo de ~7,70 para causar um potssio srico de 2,8 meq/litro. Esse valor obtido com a conhecida relao inversa entre pH e [K+] plasmtica. A perda de K+ da secreo gstrica no foi primariamente responsvel pela depleo no paciente j que a [K+] no suco gstrico de apenas ~10meq/litro e outros mecanismos so exigidos para explicar as vrias centenas de meq de K+ de dficit. A principal fonte de depleo de potssio no paciente foi o desenvolvimento de uma perda urinria substancial associada a bicarbonatria. A correo do K+ tem efeito sobre o curso da acidose metablica uma vez que a manuteno do quadro carencial contribui para acidose metablica. Isso ocorre porque h uma recuperao renal aumentada de HCO3- bem como uma estimulao de produo e excreo renal de NH4+. A administrao de KCl ir ajudar a correo de ambos os dficits de K+ e Cl-. No entanto deve ser lembrado que como o Cl- um on predominantemente extracelular, ele tender a limitar a migrao intracelular de K+. Os estoques intracelulares de K+ so mais bem repostos com HPO4=, uma vez que este um nion principalmente intracelular. - Mecanismos responsveis pelas fases de gerao e manuteno em uma alcalose metablica sustentada Na maioria das vezes alcalose metablica desaparece em horas ou em poucos dias aps sua instalao. Por exemplo: vrios acessos de vmitos resultam em alcalose metablica de curta durao se as perdas gstrica forem paradas e uma dieta normal for retomada (dieta repe o dficit de Cl- e o excesso de HCO3- pode ser excretado pelo rim). A no correo das manifestaes de alcalose metablica sustentada exigem investigao dos mecanismos responsveis pelo desenvolvimento e no correo do quadro. Mais freqentemente os mecanismos geradores no esto diretamente relacionados aos mecanismos responsveis pela fase de manuteno. O aumento primrio de [HCO3-] pode resultar de excessiva perda de cido ou ganho excessivo de HCO3-.Um aumento na [HCO3-] pode tambm ocorrer em funo de uma reduo no lquido extracelular (alcalose de concentrao), mas nesse caso os estoque de HCO3- permanecem inalterados. Essa ltima suave e de longa durao. A perda excessiva de cido pode ser renal (elevado fornecimento de sais de Na+ ao nfron distal, excesso persistente de mineralocorticide, e deficincia de K-), ou extra-renal ( vmitos, suco gstrica, fistula, perda de cidos para o meio intracelular com deficincia de potssio e alcalose induzida por glicose no jejum e ainda perda de cidos nas fezes alcalose congnita com diarria). O ganho excessivo de HCO3- pode ocorre: 1) introduo ou parenteral de HCO3- ou sais lcalis (sndrome do leite

bsico ou outras condies com funo renal normal ou diminuda); 2) converso de cidos metablicos acumulados (lactatos ou cetonas metabolizados para produzir HCO3-) ; 3) estado ps hipercapnia. Em indivduos normais mesmo um aumento modesto do [HCO3-] para um nvel de 27 a 28 meq/litro leva a uma excreo urinria de HCO3-. Logo, a presena de uma [HCO3-] plasmtica muito maior indicativo de um manejo anormal de todo estoque corporal de HCO3-. Isto pode ocorrer em 3 situaes: 1) aumento na absoro no nfron proximal aumento na secreo de H+ devido a hipercapnia, deficincia de K+, excesso de HPO4=, hipoparatireoidismo com nveis reduzidos de AMP cclico, diminuio da passagem de HCO3- dos capilares peritubulares para o lmen tubular por causa de volume sanguneo efetivo reduzido; 2) aumento na reabsoro de HCO3- no nfron distal excesso persistente de mineralocorticide ou deficincia de potssio; 3) massa de nfrons diminuda. Vale ressaltar que a insuficincia renal impe riscos de acidose metablica (diminuio na excreo renal de cidos) ou alcalose metablica (inabilidade em excretar HCO3-). - Contrapartida da acidose de diluio a j citada alcalose de concentrao. Ocorre tipicamente em pacientes com anasarcas macias devido insuficincia cardaca e para quem so feitas grandes doses de diurticos. Esses pacientes podem perder 10 kg ou mais em poucos dias devido diurese de NaCl. Logo haver reduo de fluidos orgnicos com estoques de HCO3 -preservados. Vmitos persistentes e drenagem nasogstrica no so formas de alcalose de concentrao, j que ocorre um aumento nos estoque corporais de HCO3- devido a perda de HCl. Na alcalose de concentrao a reduo do lquido extracelular cria a alcalose metablica ao passo que na alcalose gstrica a reduo do lquido extracelular mantm a alcalose metablica pelo aumento da reabsoro renal de HCO3-. Exemplo; Homem, 65 anos, histria de fumo de cigarros (60 maos/ano), dez anos de bronquite crnica e severa DPOC documentada com testes de funo pulmonar foi admitido no hospital por causa de estado mental alterado e cianose progressiva. Durante exame fsico o paciente estava embotado, possui papiledema e asterix presentes. Os valores laboratoriais obtidos eram os seguintes: pH 7,29 PCO2 82 mmHg [HCO3-] 39 meq/litro PO2 39 mmHg Hematcrito 62% Os dados cidos bsicos possuem consistncia interna. A histria, o exame fsico e gasometria arterial so todos indicativos de acidose respiratria. Alm disso, as informaes prvias so consistentes com um distrbio cido-bsico

crnico. A relao entre hipercapnia e hiperbicarbonatemia diferem em uma hipercapnia aguda e crnica.Se o nvel de HCO3- do paciente resulta de uma mudana aguda na PCO2 de 40 para 82 mmHg, a concentrao esperada deve ser de ~28 meq/litro (24 +4 meq/litro da resposta aguda). Por outro lado se a [HCO3] resultar de uma mudana crnica na PCO2 da mesma magnitude, a concentrao esperada de ~37 meq/litro ( 24+13 meq/litro para uma resposta crnica). Esses valores so obtidos com base em uma curva apropriada. O paciente foi posteriormente intubado e ventilao mecnica foi iniciada.Novos valores foram obtidos 30 min depois: pH - 7,48 PCO2 50 mmHg HCO3 36 meq/litro PO2 160 mmHg (FiO2~0,40) Os novos dados no indicam alcalose metablica ps hipercapnia. O paciente simplesmente um elevao na [HCO3-] devido acidose respiratria, que agora est desaparecendo. Uma vez que necessrio um perodo de dias para construir uma resposta secundria a hipercapnia, ser necessrio um dia ou mais para elimin-la. Essa combinao especial de [HCO3-] elevada associada a diminuio na PCO2 produz alcalemia. A resposta secundria, desde que se oferea suporte de eletrlitos adequado, desaparecer em 2 a 3 dias. Trs dias depois o paciente estava respirando espontaneamente e novos valores foram obtidos: pH - 7,42 PCO2 55 mmHg HCO3- 35 meq/litro PO2 65 mmHg Uma vez que o paciente apresenta hipercapnia e um pH na faixa normal alta, o diagnstico de hipercapnia primria no adequado. Como no apropriado o diagnstico de alcalose metablica como alterao simples por causa da histria clnica e da hipercapnia excessiva para o nvel de hiperbicarbonatemia. A PCO 2 esperada como uma resposta respiratria alcalose metablica com [HCO3-] igual a 35 meq/litro de aproximadamente 48 mmHg (de acordo com a curva apropriada). Logo o paciente possui um distrbio misto que inclui acidose respiratria mais uma alcalose metablica ps hipercapnia. O rim j deveria ter corrigido a resposta secundria aps trs dias. A ausncia de correo aps o estmulo para reteno de base indica a existncia de um segundo distrbio primrio.

O paciente era capaz e desejava comer, logo, uma dieta generosa de NaCl foi oferecida. Aps dois dias novos dados foram colhidos: pH 7,36 PCO2 50 mmHg HCO3- 27 meq/litro Uma reviso do histrico mdico do paciente revelou que esses ltimos dados eram comparveis com seus valores basais quando ele teve alta de sua ltima hospitalizao. A alcalose metablica ps hipercapnia foi corrigida pela administrao de sais de Cl-. O desaparecimento da alcalose metablica retira seu efeito inibitrio sobre a ventilao alveolar e reflete a melhora na hipercapnia. Os valores de pH mudaram de valores normais altos para os nveis normais baixos. - Papel do Cl- na fase de recuperao da acidose respiratria Se a administrao de Cl- permanecer adequada a hiperbicarbonatemia secundria ir desaparecer em 3 dias. A condio cido bsica presente durante esse perodo, embora comumente referida como alcalose metablica ps hipercapnia, no estritamente uma variedade da alcalose metablica. Se no houver correo da hiperbicarbonatemia em um perodo de 3 dias ou mais o diagnstico de alcalose metablica ps hipercapnia pode ser feito j que tempo suficiente j passou para correo do ajuste metablico secundrio. A falta de Cl- geralmente a responsvel por alcalose metablica em pacientes com hipercapnia crnica. O no reconhecimento da alcalose metablica superimposta pode ter conseqncias clnicas srias como a depresso da ventilao alveolar. Se os dados plasmticos so inconclusivos, a medida da [Cl] urinria pode ajudar a excluir a presena das formas mais comuns de alcalose metablica. Na ausncia de administrao recente de diurticos, o achado de Cl- abundante na urina indica que alcalose sensitiva ao Cl- no est presente. - Mecanismos responsveis pela hipercapnia primria na acidose respiratria Diminuio da eliminao de CO2, aumento na produo de CO2 (VCO2), ou ambos podem ger-la. Na maioria das condies clnicas o desenvolvimento da hipercapnia multifatorial e uma abordagem adequada requer o reconhecimento de cada fator responsvel pela reteno de CO2. Quatro fatores so os mais importantes na maioria dos pacientes: aumento no VCO2, anormalidades nos pulmes, distrbios nos mecanismos respiratrios e alteraes no controle da ventilao pulmonar. - Causas de aumento na produo de CO2 Aumento na produo de CO2 raramente uma causa solitria na reteno de CO2 porque aumento na VCO2 estimula ventilao, aumentando a excreo de CO2. Ainda assim, pacientes com reduo marcante na reserva pulmonar e aqueles recebendo ventilao mecnica constante podem desenvolver acidose respiratria como resultado de aumento na VCO2.

Condies clnicas relevantes caracterizadas por uma VCO2 aumentada incluem: atividade fsica, aumento do trabalho dos msculos respiratrios, convulses, tremores, febre e hipertireoidismo. O efeito da hipertermia pode ser muito substancial, considerando que h um aumento de 13% na VCO2 para cada 1o C aumentado acima do valor normal. A administrao de grandes doses de carboidrato oral ou parenteralmente representa uma causa potencialmente significante de aumento de VCO2 em paciente com insuficincia respiratria com hipercapnia ou quando esses pacientes esto sendo desmamados da suporte ventilatrio, logo o uso de propores maiores de lipdios na dieta pode ser mais apropriado como suplementao calrica sem impor o encargo da VCO2 da ingesta de carboidratos. Causas adicionais incluem infuso de solues contendo HCO3-, alguns tipos de hemodilise e insuflao do peritnio com CO2 durante alguns procedimentos. - Associao entre hipercapnia e hipoxemia na insuficincia respiratria PAO2 = 150 1,25 x PaCO2 Forma simplificada de equao de gs alveolar que determina ao nvel do mar e quando respirando ar ambiente a tenso de oxignio do ar alveolar em mmHg. A anlise da equao informa que a maior ameaa a vida pela reteno de CO2 em pacientes respirando ar ambiente a hipoxemia obrigatoriamente associada. Na ausncia de oxigenao suplementar, pacientes sofrendo parada respiratria desenvolvem hipoxemia severa em poucos minutos. Porm, a equao tambm nos informa que pacientes respirando ar ambiente no podem atingir nveis de PaCO2 muito maiores que 80 mmHg, j que os valores de hipoxemia que se desenvolveriam seriam incompatveis com a vida. Dessa maneira hipercapnia extrema ocorre somente durante terapia com oxignio como resultado da administrao descontrolada. - Associao de hipoxemia e hipercapnia na insuficincia respiratria Essa associao no ocorre em todas as formas, diferindo nas duas condies clnicas principais de insuficincia respiratria. Na insuficincia da bomba respiratria um padro de hipoventilao alveolar pura ocorre em que o gradiente alvolo-arterial permanece normal e o aumento na PaCO2 acompanhado por um decrscimo equivalente na PaO2. Nesse tipo no h doena parenquimatosa e a troca de gs alveolar normal. Por outro lado h insuficincia respiratria hipoxmica acompanhada de anormalidades no parnquima pulmonar em que a reduo na PaO2 substancialmente maior do que o incremento simultneo na PaCO2, aumentando o gradiente alvoloarterial. Se a reserva ventilatria ainda presente a doena pulmonar freqentemente resulta em hipoxemia substancial acompanhado de valores normais ou baixos de PaCO2 - Efeitos da curva de dissociao do CO2 e do O2 A alterao nos gases sanguneos que acompanham as vrias doenas pulmonares , de maneira significativa, reflexo das curvas de dissociao. A forma linear da curva de dissociao de CO2 permite sob faixa fisiolgica

excreo de CO2 maior que o normal (devido a ventilao aumentada induzida por hipoxemia) em reas pulmonares com troca gasosa relativamente normal. Esse fato compensa a reteno simultnea de CO2 que ocorre em reas pulmonares consolidadas ou hipoventiladas. Por outro lado a forma na curva de dissociao da oxihemoglobina explica o fato de que hiperventilao em reas pulmonares nas quais a hemoglobina j est saturada ao mximo com O 2, no compensar o shunt da direita para esquerda de sangue com hipoxemia perfundindo capilares em reas hipoventiladas. Como conseqncia temos hipoxemia arterial em associao a hipocapnia, eucapnia ou hipercapnia, na insuficincia respiratria hipoxmica. - Alteraes na composio dos eletrlitos plasmticos na hipercapnia aguda e crnica Cl- no substancialmente alterado na hipercapnia aguda. Hipocloremia consistentemente achada na hipercapnia crnica devido a perda urinria durante o processo adaptativo e a mudana do Cl- para dentro das hemcias. Na aumenta de 1 a 3 meq/L na hipercapnia aguda ou crnica. Lactato, piruvato e nion totais no-medidos decrescem no quadro agudo mas no so alterados significativamente na hipercapnia crnica. K+ aumento leve de ~ 0,1 meq/L para cada, 0,1 unidade de queda no pH, devido a sua sada das clulas na hipercapnia aguda. Mudanas apreciveis no so observadas no quadro crnico. HPO4= - semelhante ao K+. - Mecanismos fisiolgicos que levam a hipocapnia primria Hipocapnia primria pode resultar de uma ventilao alveolar aumentada secundria a sinais provenientes do pulmo dos quimioreceptores perifricos (corpos artico e carotdeos), quimioreceptores do tronco cerebral ou influencias de outros centros cerebrais. A resposta ao CO2 dos receptores do tronco cerebral pode ser aumentada por doenas sistmicas (sepse, doena heptica), agentes farmacolgicos, ansiedade, voluntariamente ou por outras causas. Hipoxemia tambm um estimulo muito importante ventilao pulmonar, porm requer valores de PaO2 inferiores a 60 mmHg. Reduo na atividade fsica (sedao, paralisia de msculos esquelticos) ou na taxa metablica basal (hipotermia) podem resultar em alcalose respiratria devido a uma diminuio da VCO2 em presena de excreo de CO2 constante efetuada por ventilao mecnica. Em casos de falncia circulatria severa, hipocapnia arterial pode coexistir com a venosa, e tambm hipercapnia tecidual. Nessas circunstncias ocorre um aumento nos estoques corporais de CO2 e acidose respiratria ao invs de alcalose respiratria presente (alcalose pseudorespiratria). - Respostas renais e extra-renais secundrias a alcalose respiratria Hipocapnia resulta em um queda imediata na concentrao de H+ em funo da reduo na concentrao de H2CO3. A adaptao a hipocapnia aguda caracterizada por uma diminuio imediata na concentrao plasmtica de

HCO3- que resulta de mecanismos no-renais e feito principalmente por titulao alcalina dos tampes corporais no-HCO3-. Essa adaptao completada dentro de 5 a 10 minutos e presumindo nenhuma mudana futura na PaCO2, nenhuma mudana adicional detectvel por um perodo de vrias horas. Uma diminuio maior na concentrao plasmtica de HCO3- ocorre na hipocapnia crnica, refletindo a adaptao renal a esse quadro. Envolve supresso dos mecanismos de acidificao da urina nos tbulos proximal e distal, ocorrendo durante os primeiros dias a exposio a hipocapnia, completando-se dentro de 2 a 3 dias. - Resposta secundria fisiolgica a alcalose respiratria Na alcalose respiratria a [HCO3-] cai aproximadamente 0,2 meq/litro para cada mmHg diminudo na hipocapnia aguda. Conseqentemente a [H+] diminui aproximadamente 0,75neq/litro por cada mmHg diminudo. A concentrao de HCO3- diminui geralmente 0,4 meq/litro para cada mmHg diminudo na hipocapnia crnica, conseqentemente a [H+] diminui 0,5 neq/litro para cada mmHg. - Alteraes na composio dos eletrlitos plasmticos na alcalose respiratria Mudanas significativas e caractersticas so observadas na alcalose respiratria aguda e crnica. Uma diminuio, imediata mas pequena, na [HCO3-] ocorre na hipocapnia aguda, em associao a aumentos pequenos nas concentraes de Cl-, lactato e outros nions equilibram a diminuio no HCO3-. Mudanas em outros eletrlitos incluem diminuio na concentrao de Na+ (1 a 3 meq/litro), de K+ (0,2 meq/litro por cada 0,1 unidade de pH) e no fsforo. Uma diminuio maior no HCO3 observada na hipocapnia crnica, em associao com mudanas em outros eletrlitos. Um aumento no cloro consiste em aproximadamente dois teros da queda da concentrao de HCO3-, sendo o restante contrabalanceado por um aumento em outros nions no medidos. - Diagnstico de alcalose respiratria Observao cuidadosa do paciente pode detectar padres respiratrios anormais, ainda assim hipocapnia marcante pode estar presente sem evidncia clnica de um aumento do esforo respiratrio. Logo, gasometria arterial deve ser obtida para diagnosticar hipocapnia primria, uma vez que o exame fsico no confivel para detectar a presena desse distrbio cido-bsico. A interpretao da gasometria alterada deve ser cuidadosa uma vez que o padro eletroltico da hipobicarbonatemia hiperclormica est presente na alcalose respiratria crnica e na acidose metablica com hiato aninico normal. A anlise nos nveis de potssio podem ajudar a diferenciar esses dois distrbios; enquanto um potssio normal observado na alcalose respiratria crnica, hipocalemia ou hipercalemia geralmente acompanha os vrios tipos de acidose metablica hiperclormica. Se a alcalemia est presente em um paciente com hipocapnia, um elemento da alcalose respiratria deve estar presente. Hipocapnia primria, entretanto, pode estar associada com acidez plasmtica normal ou aumentada como resultado da presena concomitante de outro

distrbio cido-bsico. Um pH normal elevado comumente observado em paciente com alcalose respiratria leve. Uma vez que a hipocapnia pode refletir uma resposta adaptativa a acidose metablica, imperativo que se estabelea que a diminuio na PaCO2 ou parte dela corresponde alterao cido-bsica inicial. - Freqncia e risco da alcalose respiratria Hipocapnia primria freqentemente o principal distrbio cido bsico. Em paciente crticos que respiram espontaneamente, sua presena pode constituir um sinal prognstico grave, especialmente se os nveis de PaCO2 esto inferiores a 20 a 25 mmHg. Alm disso, alcalose respiratria a anormalidade cido bsica mais comum em pacientes hospitalizados em unidades de terapia intensiva, ocorrendo tanto como um distrbio simples ou como componente de um distrbio misto. Em contraste com a acidose respiratria que sempre reflete uma condio sria, algumas causas de alcalose respiratria so benignas. Uma vez que o pH no excede 7,5 na maioria dos casos de hipocapnia primaria, manifestaes severas esto geralmente ausentes. Alcalemia severa, entretanto, pode ocorrer, especialmente com ventiladores mal ajustados, em algumas condies fisitricas e com leses envolvendo o sistema nervoso central. - Causas principais de acidose ltica Hipxia tecidual, distrbios metablicas, drogas/toxinas e defeitos hereditrios. A hipxia tecidual resulta de: 1) aumento da demanda de oxignio sepse, convulses ou exerccios vigorosos; 2)diminuio da perfuso tecidual devido a dbito cardaco diminudo ou falncia circulatria severa; e 3) diminuio no transporte de oxignio no sangue arterial devido anemia extrema, hipoxemia profunda e ocupao da hemoglobina por monxido de carbono. Os distrbios metablicos podem ser divididos em: 1)distrbio da glicoregulao incluindo hipoglicemia e diabetes mellitus; 2)falncia de rgos como fgado e rim ou falncia de mltiplos rgos; e 3) neoplasias, incluindo linfomas, leucemia, sarcomas e carcinomas de pulmo. As drogas e toxinas que podem causar esse distrbio so: abuso de etanol, sendo este o a causa mais comum neste grupo; agentes hipoglicmicos orais do grupo biguanidas (Fenformim e Metformim) eram causas importantes de acidose ltica, mas a limitao de seu uso mundialmente explica sua importncia diminuda atualmente. Outras drogas que podem caus-la incluem salicilatos, metanol, etilenoglicol, propilenoglicol, nitroprussiato e isoniazida. Os defeitos hereditrios podem ser divididos em duas categorias: 1)defeitos na produo de glicose a partir do lactato como deficincia de fosfoenol-piruvato carboxiquinase, deficincia frutose 1,6 difosfatase e doena de armazenamento de glicose tipo1, entre outras; 2) defeitos na degradao do piruvato derivado do lactato, incluindo deficincia de vitamina B1 e deficincia de enzimas do ciclo do cido tricarboxlico.

- Tratamento da acidose ltica Correo da causa bsica da acidose ltica fundamental para o tratamento. A alta mortalidade associada com a acidose ltica pode ser reduzida por um adequado suporte das funes vitais. O estado hemodinmico e perfuso tecidual devem melhorar com a correo do dficit de volume, aumento do dbito cardaco e evitando o uso de drogas vasoconstrictoras (neosinefrina, norepinefrina). Oxigenao tecidual deve ser melhorada pela correo da anemia e/ou fornecendo uma mistura com maior concentrao de oxignio inspirado com ou sem ventilao mecnica. Os estoques de energia devem ser repostos para evitar o estabelecimento de hipoglicemia. Drogas e toxinas responsveis pela acidose ltica devem ser removidas dos tecidos por qualquer que sejam os meios (hemodilise, ou hemoperfuso, se necessria). Sepse deve ser tratada agressivamente. Outras medidas incluem terapia alcalina assim como o uso de dicloroacetato (DCA), que aumenta a oxidao do piruvato. - Tratamento da acidose ltica com infuso de NaHCO3 A utilizao da terapia alcalina controversa uma vez que o aumento do pH associado a esse tratamento tende a aumentar a hiperlactatemia. A acidose inibe a gliclise, enquanto a alcalose a estimula, aumentando levemente os nveis de lactato. Este controle no exclusivo do cido ltico, mas tambm ocorre com outros cidos orgnicos como cetocidos. A terapia com HCO3- no altera o curso natural da alterao metablica, nem diminui a mortalidade nesta condio, ainda assim, alguns especialistas recomendam terapia com HCO3- em presena de acidemia extrema, mas cursam com severos efeitos colaterais, que sero descritos posteriormente. - Tratamento com Carbicarb (0,33 mo/L de carbonato de sdio e 0,33 mol/L de bicarbonato de sdio) A capacidade alcalinizante do Carbicarb idntica a do NaHCO3, mas o ltimo produz menos CO2, desta maneira o risco potencial de uma acidose tecidual pelo acmulo de H2CO3 menor. Entretanto, seu uso na prtica clnica no universalmente aceitado. - Papel do dicloroacetato no tratamento da acidose ltica Limita produo de lactato ao estimular a atividade da piruvato desidrogenase resultando na oxidao do piruvato acetil-CoA. A dose usual em adultos com acidose ltica de 50 mg/kg peso, diludo em 50 ml de soluo salino para infuso intravenosa por um perodo de 30 minutos. A dose pode ser repetida se os nveis plasmticos de lactato permanecerem substancialmente elevados. - Importncia da correo do dficit de fluido na cetoacidose diabtica (CAD) Depleo de volume associada CAD leva liberao de hormnios contra-regulatrios e contribui substancialmente para morbidade e mortalidade. Conseqentemente, terapia com fluidos o fundamento no tratamento da CAD. Teoricamente uma correo lenta do dficit de volume pode prolongar a

cetoacidose como resultado de liberao continuada de catecolaminas , ao passo que a correo exacerbada pode aumentar perdas urinrias de precursores de HCO3- (sais de cetonas), levando ao prolongamento da acidose metablica com hiato aninico normal. Em casos extremos, um regime inapropriadamente restrito em reposio de fluidos pode contribuir substancialmente para prolongar a falncia circulatria com suas mltiplas complicaes incluindo acidente vascular cerebral. Por outro lado, uma reposio exagerada de fluidos tem sido relacionada patognese de edema cerebral e pulmonar. - Tratamento inicial da CAD com soluo salina Soluo salina a melhor soluo para terapia intravenosa inicial da CAD, exceto em pacientes com colapso circulatrio severo nos quais infuses contendo albumina, fraes de plasma, ou colides podem ser indicadas para imediata expanso de volume intravascular. Soluo salina normal corrige o fluido extracelular depletado e previne rpida reduo na osmolaridade extracelular resultado do progressivo decrscimo nos nveis de glicose devido terapia com insulina e da crescente glicosria enquanto a correo do volume extracelular feita. Tem sido sugerido que o edema cerebral que pode ocorrer na fase de recuperao da CAD e causalmente relacionado ao decrscimo na osmolaridade extracelular e que solues hipotnicas, como NaCl 0,45%, podem piorar esse processo enquanto soluo salina normal pode ter um efeito protetor. - Utilizao de outras solues no tratamento da CAD Os objetivos na terapia com fluidos no tratamento de pacientes com CAD incluem reposio dos dficits de gua e sais, correo da alterao no estado hemodinmico e melhora da funo renal. Alm disso, terapia com fluidos diminui o nvel de hormnios contra-regulatrios e aumenta a glicosria. 0,45%NaCl mais 44meq de NaHCO3/litro indicado como terapia inicial quando o pH ou o CO2 total esto abaixo de 7,00 e 5mmol/litro respectivamente. A infuso de NaHCO3 no deve ser descontinuada quando o nvel de CO2 maior do que 8 a 10 mmol/litro. A ampola de HCO3 no deve ser dada em bolus ao menos que hipercalemia esteja presente, por causa do risco de hipocalemia letal em pacientes com CAD. Duas horas aps o comeo do tratamento com solues salinas normais a taxa de infuso deve ser diminuda para metade ao menos que a instabilidade hemodinmica persista. A soluo deve ser trocada para 0,45% NaCl apenas se h desenvolvimento de hipernatremia e sinais de edema cerebral esto ausentes (agravamento do estado mental, papiledema) esto ausentes.5% de dextrose em gua devem ser iniciados quando a glicose abaixa para menos de 250 mg/dl. 0,45% ou 0,9% de NaCl devem ser includos se esto presentes dficit significante do fluido extracelular, hiponatremia, e/ou edema cerebral. Dbito urinrio deve ser monitorado e a taxa de infuso ajustada para manter um dbito de pelo menos 30 a 60 ml/hora. Lquidos podem ser oferecidos oralmente (100 a 200 ml/hora se tolerados) aps 4 horas do ltimo episdio de vmito ou do fim da drenagem gstrica. A taxa de fluidos

intravenosos deve ser reduzida de acordo. Aps 8 a 10 horas aps a ingesta de lquidos, dieta slida pode ser permitida. - Nveis plasmticos de glicose na CAD Variam mais freqentemente entre 350 e 750 mg/dl, apesar de nveis mais baixos e mais altos tambm serem observados.Valores abaixo de 200 mg/dl (CAD euglicmica) podem ser observados, principalmente em alcolatras ou gestantes diabticas insulino-dependentes. Valores acima de 1000 mg/dl podem ser vistos, especialmente nos casos de severa contrao de volume levando a insuficincia renal com perda da glicosria ( sndrome hiperglicmica hiperosmtica pode desenvolver concomitantemente). No h relao entre a severidade da CAD e a magnitude da hiperglicemia. - Armadilhas na interpretao de valores de cetonas, creatinina e enzimas indicadoras de leso tissular em pacientes com CAD O reagente nitroprussida, utilizado para verificao das cetonas sanguneas reagem quase exclusivamente com acetoacetato, mas no com beta-hidroxibutirato. Conseqentemente nveis plasmtico do ltimo podem no ser detectados com esse mtodo. A presena de nveis elevados de acetoacetato interferem com mtodos colorimtricos usados para quantificar creatinina e enzimas de leso tecidual (ALT, AST, ADH e CK), resultando em falsa elevao dessas substncias. - Manejo da deficincia de K+ em pacientes com CAD O tpico paciente com CAD possui um dficit de ~5 a 7 meq/kg peso corporal no momento da admisso, contudo a [K+] plasmtica ser normal ou elevada. 1) Cloreto de potssio (KCl) no deve ser adicionado aos 2 litros iniciais de infuso intravenosa no paciente com CAD para prevenir hipocalemia uma vez que : a)dbito urinrio no sabido na admisso; b) [K+] plasmtica inicial freqentemente normal ou elevada. Depois disso hipocalemia tende a desenvolver requerendo administrao de sais de K+. O decrscimo na [K+] plasmtica durante a terapia de CAD multifatorial:1) Deslocamento intracelular de K+ mediado por insulina; 2)diluio devido reposio de volume por fluidos intravenosos; 3)correo da acidose metablica; e 4) perdas urinrias de K+. 2) Cloreto de potssio deve ser adicionado ao terceiro litro de infuso intravenosa subseqentemente se: a) dbito urinrio adequado (pelo menos 30 a 60 ml/hora) ; e b) [K+] menor que 5 meq/litro; A taxa de suplementao intravenosa de K+ deve ser: 30 a 40 meq/hora se [K+] menor que 4 meq/litro ou 10 a 20 meq/litro se [K+] maior que 4 meq/litro. - Quantidade de K+ adicionado a 20 meq/litro quando a subseqentemente se a [K+] intravenosa um litro por hora cada litro de soluo na terapia da CAD suplementao intravenosa comeada e menor que 4 meq/litro e a taxa de infuso ou mais elevada. 40 meq/litro (mximo) se a

[K+] menor que 4 meq/litro e a taxa de infuso intravenosa menor que 1 litro/hora. - Monitorao da administrao de K+ no paciente com CAD feita pela obteno de medidas da [K+] a cada duas ou quatro horas, durante as primeiras 12 a 24 horas de terapia e pela realizao de um ECG a cada 30 a 60 minutos, durantes as primeiras 4 a 6 horas. - Condies em que K+ pode ser adicionado a terapia inicial com fluidos no paciente com CAD Exceo s regras anteriores que exige a adio de K+ nos dois litros iniciais de fluidos intravenosos deve ser considerada se: 1) a [K+] plasmtica inicial menor que 4 meq/litro; e 2) diurese adequada garantida. - Manejo da baixa [HPO4=] plasmtica em pacientes com CAD Uma vez que a reposio desse eletrlito na CAD de significncia clnica no provada e potencialmente perigosa (pode causar hipocalcemia, hipomagnesemia, ou ambos), K2PO4 no deve ser infundido ao menos que o [HPO4=] srico seja menor que 0,5 mg/dl. Nessa condio, 10 mmol de K2PO4 devem ser adicionados. - Uso de infuses d HCO3- no tratamento padro da CAD Tem sido observado que a correo apropriada da acidose metablica era beneficial no tratamento dos pacientes com CAD. Portanto, HCO3- tem sido ministrado nas primeiras horas de tratamento. Entretanto, a administrao de HCO3- pode ser desnecessria uma vez que as cetonas retidas, quando finalmente metabolizadas a CO2 e gua, devem regenerar HCO3-. Desta maneira, HCO3- no deve ser administrado no tratamento padro. - Indicaes da administrao de NaHCO3 no tratamento da CAD As indicaes so: 1) acidemia severa com pH sanguneo menor que 7,00 ou CO2 total menor que 5mmol/litro, independente do estado hemodinmico; e 2) acidose metablica significativa, com pH sanguneo menor que 7,15 e CO2 total menor que 10 mmol/litro, que associado a choque irresponsivo a fluidos, ou persistente aps vrias horas de terapia, ou acompanhado de deteriorao do estado mental. - Vantagens na administrao de HCO3- na acidose metablica, particularmente na CAD 1)melhora do estado hemodinmico por reposio de volume e correo da acidose metablica severa; 2) melhora na contratilidade miocrdica e aumento nas respostas cardaca e vascular a catecolaminas (efeito hemodinmico positivo); 3)melhora da hiperkalemia, se presente, principalmente em pacientes oligricos ou anricos; 4) preveno de queda rpida na osmolaridade do lquido cfalo-raquidiano em pacientes com CAD com nveis de glicose rapidamente decrescentes, e, portanto reduo no risco

de edema cerebral; 5) melhora do metabolismo celular anormal e funo celular (incluindo o sistema nervoso central) que estavam deprimidos por acidose severa; e 6) melhora da intolerncia glicose acidose induzida e resistncia insulina em todas formas de acidose, incluindo CAD. - Desvantagens da administrao de HCO3- na acidose metablica, particularmente na CAD 1) intensificao da hipocalemia, levando a arritmias cardacas (especialmente em pacientes digitalizados) e/ou disfuno dos msculos respiratrios (insuficincia respiratria); 2) desenvolvimento de edema pulmonar e hipoxemia devido expanso do volume extracelular; 3) reduo do fluxo sanguneo cerebral (efeito pH) e do fornecimento de oxignio cerebral; 4) desenvolvimento de hipofosfatemia devido retirada de fosfato pelas clulas, e diminuio do fornecimento de oxignio pelas hemcias (aumento da afinidade da hemoglobina pelo oxignio) aos tecidos; 5) desenvolvimento de hipernatremia e aumento da osmolaridade srica; 6) diminuio do pH do lquido cfalo-raquidiano levando deteriorao da funo do sistema nervoso central; 7) induo de alcalose de rebote uma vez que acontece a converso de nions orgnicos (lactato, cetonas, etc.) em HCO3-; 8) agravamento da acidose ltica, se presente; 9) desenvolvimento de tetania resultante da hipocalcemia, hipocalemia e alcalemia; e 10) depresso da ventilao; - Complicaes mais freqentes da CAD Vrias complicaes ameaadoras vida podem ocorrer, tais como o choque (geralmente devido depleo de volume resultante da diurese osmtica e de perdas extra-renais). Entretanto o choque pode ser fruto de infarto do miocrdio ou sepse. Alteraes na homeostase do K+ e de outros eletrlitos tambm so observadas. Edema pulmonar cardiognico e no cardiognico podem ser citados, bem como insuficincia renal aguda resultante de necrose tubular. Dentre as complicaes mais devastadoras tambm podemos citar a coagulao intravascular disseminada e a trombose cerebrovascular. O desenvolvimento de edema cerebral, potencialmente irreversvel, ainda uma importante causa de morbidade e mortalidade. - Regimes para administrao de insulina no manejo da CAD Tanto a infuso intravenosa contnua como a aplicao intramuscular intermitente de insulina regular podem ser utilizadas. - Eventos precipitantes da CAD Doena infecciosa aguda freqentemente precipita a CAD e tem de ser tratada agressivamente. Etiologias comuns incluem infeces virais triviais bem como pneumonia, pielonefrite, mucormicose e septicemia. Omisso ou reduo da dose de insulina e imprudncias alimentares ( principalmente o consumo de bebidas alcolicas) so causas comuns, especialmente em adolescentes diabticos. Gravidez, infarto do miocrdio, acidente cerebrovascular, srios acometimentos intra-abdominais e pancreatite podem precipitar

secundariamente cetoacidose em pacientes diabticos. Estresse emocional tambm pode iniciar CAD em alguns pacientes. Cetoacidose pode ser a manifestao inicial de diabetes previamente no diagnosticada ou, em algumas vezes, a causa precipitante da CAD pode nunca ser encontrada. Um denominador comum em uma grande variedade de eventos iniciadores o desenvolvimento de um dficit significativo de insulina associado a um estado de jejum. Depleo de sal e gua acentuam a liberao de hormnios de estresse os quais podem enfim resultar em CAD. - Sinais e sintomas da CAD Os pacientes podem reclamar de poliria, polidipsia, fraqueza e perda de peso, todos secundrios diurese osmtica da hiperglicemia. Dor abdominal, anorexia e vmitos so tambm associados com depleo de volume e acidose metablica. Esto geralmente taquicrdicos e exibem hipotenso ortosttica. Respirao de Kussmaul pode ser notada alm da presena do hlito cetnico. Abdome dolorido, algumas vezes espstico e com dor a distenso peritoneal, comumente visto. O exame fsico deve focar a confirmao do diagnstico de CAD, bem como sua causa precipitante. Os pacientes admitidos com CAD, geralmente apresentam anormalidades neurolgicas que variam de cefalia e letargia a movimentos oculares sem coordenao, estupor e coma. Algumas causas neurolgicas precisam ser descartadas como encefalopatias txicas e metablicas, trauma, meningite e acidente cerebrovascular. Alternativamente, os pacientes admitidos com CAD podem apresentar estado mental relativamente normal e tornarem-se inconscientes dentro das primeiras horas de terapia, mesmo quando a hiperglicemia e a cetoacidose esto melhorando. Esses ltimos pacientes so geralmente crianas ou adultos jovens, e estudos de autpsia revelam edema cerebral severo. - Causa do edema cerebral na CAD Tem sido postulado que o edema cerebral resultado de rpida acumulao de H2O causada por uma diminuio repentina na osmolaridade do lquido cfalo-raquidiano que pode ocorrer durante o tratamento dessa alterao. A rpida queda na osmolaridade do lquido cfalo-raquidiano pode ser fruto de alteraes idnticas no plasma uma vez que os dois compartimentos esto em equilbrio osmtico. A terapia para CAD pode levar a um decrscimo repentino na osmolaridade plasmtica como resultado de uma rpida queda no acar plasmtico ou de uma reposio lquida muito agressiva, especialmente com solues salinas hipotnicas. Alteraes no pH e tenso de oxignio do lquido cfalo-raquidiano aps terapia com base tambm podem precipitar edema cerebral, uma vez que a administrao de HCO3- pode diminuir agudamente o pH do lquido cfalo-raquidiano como resultado do rpido equilbrio com CO2 ( que mais rpido que o equilbrio com HCO3atravs da barreira hemoenceflica. A queda paradoxical no pH do lquido

cfalo-raquidiano acontece em funo de uma produo aumentada de CO2 por decomposio de uma frao do bicarbonato infundido. - Objetivos no tratamento da CAD 1) reposio de lquido intravascular e manuteno de uma circulao adequada; 2)reverso do metabolismo intermedirio alterado da insulina; 3) correo da alterao eletroltica e do equilbrio cido-bsico; e 4) tratamento do evento precipitante. - Passos principais no tratamento da CAD Diagnstico precoce, tratamento agressivo, reconhecimento das doenas subjacentes e acompanhamento individualizado. - Avaliao inicial do paciente com CAD A avaliao deve ser completa, despendendo-se o tempo necessrio. O diagnstico deve ser realizado imediatamente e o evento precipitante claramente definido. de importncia crtica excluir hipoglicemia. A avaliao inicial deve incluir determinao do peso corporal e testes para cetonas e glicose urinrias. O exame laboratorial deve focar no nveis sricos de glicose, eletrlitos, composio cido-bsica, osmolaridade, nitrognio urico sanguneo e creatinina. Uma vez que um processo infeccioso deve ser descartado, contagem completa da srie branca e diferencial, bem como hemocultura e culturas de outros fluidos corporais devem ser obtidas. Ainda preciso obter a gasometria arterial e o eletrocardiograma. - Caractersticas clnicas principais da acidose tubular renal (ATR) tipo 1 Em adultos, essa entidade ocorre predominantemente em mulheres e geralmente um componente de uma doena auto-imune sistmica (Sndrome de Sjogren, hepatite lupide, etc). O defeito bsico uma diminuio na acidificao distal, associada com perdas de K+. A descoberta dessa doena geralmente decorre das conseqncias da depleo de K+ que pode resultar em fraqueza muscular esqueltica repentina e fatal. A doena no e de raro reconhecimento no perodo ps-parto. Na maioria dos adultos portadores de ATR tipo 1, o defeito de acidificao e a taxa de filtrao glomerular permanecem estveis por muitos anos apesar da presena em muitos deles de nefrocalcinose, nefrolitase e pielonefrite recorrentes. - Caractersticas clnicas da ATR tipo 1 em crianas Um dos maiores problemas dessa entidade em crianas a falta de crescimento. A correo da acidose por meio de terapia com base supera com sucesso esse problema. Se a terapia iniciada antes dos 3 anos tambm pode prevenir o desenvolvimento de nefrocalcinose. Diferentemente dos adultos em que a frao de excreo l de HCO3- de 1 a 3%, em crianas com ATR tipo 1 h excreo de grandes quantidades de HCO3-, levando a uma frao de excreo de 6 a 14%. Essa variedade com grande excreo de HCO 3- j foi denominada de tipo 3, mas agora chamada de variedade da criana do tipo 1.

- Caractersticas laboratoriais da ATR tipo 1 Suas caractersticas clssicas incluem a presena de acidose metablica com hiato aninico normal (hiperclormica), pH urinrio persistentemente maior que 5,5, hipocalemia, e taxa de filtrao glomerular normal ou minimamente reduzida. A concentrao plasmtica de HCO3- pode estar severamente reduzida (mesmo menor do que 10 meq/litro) em contraste com a tipo 4 que causa uma leve acidose com [HCO3-] plasmtica maior que 15 meq/litro. O tipo 2 ou proximal produz uma acidose metablica de severidade intermediria entre o tipo 1 e o tipo 4. A frao de excreo de HCO 3- quando [HCO3-] plasmtico menor que 20 meq/litro menor que 3% para o tipo 1 em adultos, enquanto que valores maiores que 15 a 20% so vistos em adultos com o tipo 2. - Manobras diagnsticas que auxiliam no diagnstico da ATR tipo 1 A avaliao da frao de excreo em resposta a uma dose de NaHCO 3 um instrumento diagnstico clssico. Essa manobra tambm avalia a habilidade do nfron distal de aumentar o PCO2 da urina alcalina acima dos valores sanguneos, um processo que ocorre de maneira normal em pessoas saudveis mas diminudo ou abolido na ATR distal. A acidificao urinria aps uma dose oral de NH4Cl tambm um instrumento diagnstico adicional. Duas horas aps uma dose oral de 0,1 g/kg de NH4Cl indivduos normais diminuem o pH urinrio para menos de 5,5, aumentam acidez titulvel acima de 20 eq/min e aumenta NH4+ acima de 30 eq/min. Na ATR tipo 1 esses trs valores esto alterados. - Principais causas da ATR distal Doenas auto-imunes, distrbios hipercalcmicos/hipercalciricos, toxinas e drogas, hipergamaglobulinemias, doenas genticas. As principais causas de ATR distal acompanhada de hipercalemia (ATR tipo 4) incluem pacientes com doena renal diabtica, hipoaldosteronismo, uropatia obstrutiva, nefropatia falciforme e rejeio de transplante renal. - Caractersticas clnicas de ATR proximal ou tipo 2 uma entidade clnica incomum. O defeito bsico um prejuzo na reabsoro de HCO3- filtrado, levando a uma [HCO3-] plasmtica basal de 13 a 20 meq/litro. Uma vez que a [HCO3-] plasmtica estabiliza logo abaixo da capacidade reabsortiva de HCO3 do rim, a composio urinria no que diz respeito ao nvel de acidez titulvel e NH4+ em pacientes portadores da ATR tipo 2 no tratados normal (capacidade de acidificao distal intacta). Quando base administrada a esses pacientes em uma tentativa de corrigir a acidose hiperclormica, bicarbonatria macia se desenvolve impedindo a correo da acidose. Uma caracterstica marcante observada em muitos pacientes com ATR tipo 2 uma reduo na reabsoro tubular renal de um nmero de substncias, levando sua excreo na urina: HPO4=, glicose e aminocidos.

- Causas da ATR tipo 2 Mieloma mltiplo e/ou amiloidose, sndrome nefrtica, deficincia de vitamina D diettica ou induzida por mau absoro, drogas/toxinas (metais pesados, acetazolamina e tetraciclinas proscritas) e alteraes hereditrias( no metabolismo dos carboidratos, cistinose e doena de Wilson). - ATR tipo 4: forma mais observada e associada com doenas Ocorre em estados de doena caracterizados por deficincia de aldosterona ou resistncia aldosterona e resultam em um prejuzo na excreo de K+ e H+. Talvez a forma mais comum observada em diabticos idosos com hipoaldosteronismo hiporeninemico. - Terapia da ATR tipo 4 Uma vez que a hipercalemia a maior ameaa vida nesses pacientes, o foco principal deve ser direcionado para corrigir essa alterao eletroltica. Por isso a restrio de K+, diurticos (furosemida e tiazdicos) e resinas ligadoras de K+ so valiosas. A ingesta de NaCl deve ser estimulada uma vez que a o aporte de sais de Na+ nos tbulos coletores um determinante essencial na excreo renal de K+. A administrao de fluorcortisona ajuda na correo da hipercalemia e acidose (aumenta acidificao distal). A expanso de volume pode induzir hipertenso e aumentar sua severidade. Terapia com bases til para correo da hipercalemia e acidose. Exemplo: Homem, 45 anos, recebeu visita mdica por causa de uma gastroenterite viral com vmitos e diarria. Houve um achado incidental de hipertenso. Duas semanas depois, aps ter estado assintomtico sem qualquer medicao e aps comer normalmente por 10 dias, os dados laboratoriais foram os seguintes: creatinina plasmtica 0,9 mg/dl nitrognio urico sanguneo 15 mg/dl Na+ - 145 meq/litro K+ - 2,9 meq/litro Cl- - 100 meq/litro HCO3- 34 meq/litro pH arterial 7,47 Na ausncia de PCO2 arterial, no possvel checar para a consistncia interna dos dados. O paciente possui uma histria consistente com perda de ambos HCl (vmitos) e HCO3- (diarria). Os valores eram consistentes com alcalose metablica. Dados adicionais so necessrios para um diagnstico presuntivo. No parece que as anormalidades eletrolticas e cido-bsicas foram causadas por uma gastroenterite viral, no parecendo que a alcalose metablica foi causada por perdas gastrointestinais. Aps o trmino dos sintomas e uma dieta com ingesta normal de eletrlitos por mais de uma semana era esperado uma correo do distrbio.

Aps avaliao inicial, foi administrado 10 gramas de NaCl diariamente, por vrios dias, alm de sua dieta normal. Nesse regime, seu [K+] plasmtico caiu para 2,1 meq/litro na ausncia de vmitos e diarrias adicionais. Sua [HCO3-] plasmtica permaneceu significativamente elevada. As doses de NaCl foram interrompidas. A resposta s doses de NaCl foram anormais j que elas deveriam inibir o sistema renina-angiotensina, impedindo as perdas de K+. Por outro lado, na presena de hiperaldosteronismo que no decresce, doses de NaCl podem induzir a uma maior caliurese. A composio cido-bsica e eletroltica plasmtica observada nesse paciente consistente com efeito mineralocorticide anormal e persistente na ausncia de um estmulo normal, tal como depleo de volume ou hipercalemia. Uma simples classificao das causas possveis leva em considerao as mudanas associadas nos nveis plasmticos de renina e aldosterona. Se ambos nveis esto normais, o problema primrio est nos rins, j que uma hipersecreo adrenal de mineralocorticides deveria inibir nveis elevados de renina. Possibilidades etiolgicas de doena renal incluem isquemia renal (estenose da artria renal , hipertenso acelerada, doena vascular intra renal) e hiperplasia e/ou tumores do aparelho justaglomerular. Se a renina est baixa e a aldosterona alta, as possibilidades etiolgicas incluem hiperplasia e/ou tumor adrenal. Finalmente, se ambos esto baixos possibilidades diagnsticas incluem deficincias congnitas enzimticas da adrenal ( que produzem mineralocorticides no aldosterona) e condies nas quais h um aumento no efeito tubular da aldosterona, na presena de nveis normais ou baixos de mineralocorticides (sndrome de Liddle). - Abordagem clnica para estabelecer as causas de alcalose metablica A histria clnica ir oferecer informaes se o ganho de HCO 3- pode ser responsvel pela presena do quadro: administrao oral ou parenteral de HCO3- ou sais bsicos, converso de nions orgnicos acumulados como lactato e cetonas, alcalose glicose-induzida em jejum e estado ps hipercapnia. O exame fsico ir estabelecer se a alcalose metablica relacionada com expanso ou reduo do lquido extracelular. Em cada uma dessas duas categorias, os dados laboratoriais iro permitir a determinao da causa especfica. - Abordagem fisiopatolgica da causa da alcalose metablica em um paciente com expanso do volume extracelular sem ganho de HCO3- Esse grupo de pacientes caracterizado pela presena de hipertenso e excesso de mineralocorticide. Os dados laboratoriais iro separar os pacientes em 3 grupos, de acordo com os nveis plasmticos de renina e aldosterona: 1) renina e aldosterona elevadas

Esses pacientes possuem um processo renal primrio que aumenta os nveis de renina e, secundariamente, estimula a secreo de aldosterona pela glndula adrenal. O processo renal pode ser hipersecreo de renina em funo de um tumor, hiperplasia ou isquemia renal. 2) renina baixa e aldosterona elevada Esses pacientes possuem um processo primrio da adrenal que aumenta os nveis plasmticos de aldosterona e suprime os nveis plasmticos de renina. Essa categoria inclui aldosteronismo primrio (tumor da glndula adrenal), pseudo aldosteronismo primrio (hiperplasia bilateral das glndulas adrenais), hiperaldosteronismo suprimvel por dexametasona e carcinoma de adrenal. 3) renina e aldosterona baixas Essa categoria pode ser explicada tanto pela administrao exgena de drogas como pela existncia de vias anormais na sntese de corticoesterides: administrao crnica de esterides, abuso de alcauz, deglutio de substncias extradas da mastigao do fumo, sndrome de Liddle e um nmero de doenas adrenais primrias (deficincia de 11-hidroxilase, deficincia de 17hidroxilase e carcinoma de adrenal). - Abordagem fisiopatolgica da causa da alcalose metablica em um paciente com reduo do volume extracelular sem ganho de HCO3- Esse grupo de pacientes pode possuir tanto um presso arterial normal/baixa, como podem possuir hipertenso. Os valores laboratoriais indicam nveis elevados tanto de renina como de aldosterona. 1)presso arterial normal a baixa Esse grupo inclui pacientes com perda persistente de secreo gstrica ou pacientes sob o uso de diurticos ou quem possuem perda excessiva de NaCl devido a sudorese em associao com uma baixa ingesta, ou aqueles que possuem sndrome de Bartter. 2) Hipertenso Esse grupo inclui pacientes que possuem uma hipertenso acelerada ou resistente, que esto sendo tratados com diurticos. - Alcalose metablica sensitiva ao Cl- (responsiva ao NaCl) ou resistente ao Cl-( no corrigida pelo aumento na ingesta de NaCl) 1) Alcalose responsiva ou sensitiva ao ClA depleo clordrica um fator crtico na patognese da alcalose metablica nesse grupo de pacientes. Logo, a excreo urinria de Cl- est marcadamente diminuda, levando a concentraes urinrias menores que 10 meq/litro. Esta categoria inclui alteraes gastrointestinais (vmitos, drenagem gstrica, adenoma viloso do clon e diarria rica em Cl-), fibrose cstica, terapia

diurtica, perdas excessivas de NaCl atravs da pele e recuperao de hipercapnia crnica. 2) Alcalose resistente ao ClUma vez que nesse grupo de pacientes a depleo de Cl- no est envolvida na patognese da alcalose metablica, a excreo urinria est dentro dos valores normais ([Cl] urinria maior que 20 meq/litro). Esta categoria inclui profunda depleo de K+ e vrias desordens com uma atividade mineralocorticide excessiva (hiperaldosteronismo, sndrome de Cushing, ingesta de alcauz, sndrome de Bartter,etc). - Medidas teraputicas adicionais no tratamento da alcalose metablica Uma delas a administrao de acetazolamina. Esse agente inibe a reabsoro de HCO3- no nfron proximal, induzindo bicarbonatria associada a perdas de K+ e Na+. O efeito farmacolgico desse medicamento diminui substancialmente, uma vez que a [HCO3-] plasmtica elevada reduz em direo faixa normal. Se depleo de K+ est presente, os nveis sricos devem ser monitorados e a reposio desse on deve ser iniciada. Administrao concomitante de NH4Cl pode tambm ajudar na correo da alcalose metablica. Ocasionalmente, uma soluo de HCl administrada por um cateter central em pacientes com alcalose metablica profunda, no responsivos as medidas mais convencionais. A administrao de HCl de valor particular em pacientes com insuficincia renal que so incapazes de excretar a carga excessiva de lcalis retida em seus fluidos. Uma terapia alternativa nos pacientes com insuficincia renal e alcalose metablica severa o uso de hemodilise com um baixo dialisado [HCO3-] ou hemofiltrao em associao com infuso de soluo salina. Exemplo Homem, 60 anos, com histria de fumo de cigarros (100 pacotes por ano) e bronquite crnica nos ltimos 15 anos, conhecido anteriormente por ser portador de uma forma severa de DPOC. Tem sido acompanhado em regime ambulatorial, tendo desenvolvido uma hipercapnia crnica. Seus nveis basais de PCO2 tem sido de ~60mmHg e passa por um perodo de estabilidade at um ano antes da internao. Naquele momento ele desenvolveu um sndrome semelhante a um quadro gripal, dispnia progressiva com respirao superficial, produo de escarro (no momento de colorao amarelo-esverdeada) e febre subjetiva. O paciente foi trazido para o hospital em uma ambulncia, com estado mental alterado alternando perodos de confuso e sonolncia profunda. Ao exame fsico o paciente possua espasmos mioclnicos, asterix bilateral, Babinsky positivo. O exame de fundo de olho revelou papiledema. Exame cardiovascular revelou que ele estava diafortico, com presso arterial de 170/95 mmHg, pele morna, pulso palpvel. Havia cianose central e perifrica moderadamente severa. Bulhas hipofonticas, melhor auscultadas no foco tricspide, onde uma B3 tambm era auscultada. Tambm possua distenso venosa jugular e edema com cacifo positivo 2+. Dados laboratoriais incluam:

Hematcrito 58% Nitrognio urico sanguneo 32 mg/dl Creatinina 1,4 mg/dl pH 7,22 PCO2 80 mmHg PO2 75 mmHg Na+ - 141 meq/litro K+ - 4,3 meq/litro HCO3- - 32 meq/litro Hiato aninico 10 meq/litro A histria desse paciente indica DPOC severa devido bronquite crnica que responsvel pelo diagnstico anterior de hipercapnia primria. A histria e o exame fsico so consistentes com agravamento do seu estado ventilatrio bem como com os sintomas de insuficincia respiratria (hipercapnia, hipoxemia). Os dados laboratoriais indicaram acidemia substancial e hipercapnia, um aumento moderado na [HCO3-]. Os eletrlitos restantes esto normais. Esse padro compatvel com acidose respiratria aguda superimposta acidose respiratria crnica. Quatro mecanismos fazem parte na patognese da hipercapnia na maioria dos pacientes inclusive neste em questo: 1) aumento da produo de CO2; 2) anormalidades pulmonares; 3) distrbios nos mecanismos respiratrios; e 4) alteraes no controle da ventilao pulmonar. Devido a uma obstruo no fluxo de ar, esse paciente tinha um aumento na produo de CO2, causada por um trabalho aumentado dos msculos respiratrios. Alm disso ele apresentava espasmos mioclnicos bem como febre ( aumento de 13% na produo de CO2 para cada 1 C aumentado). O principal problema desse paciente , entretanto, era a anormalidade pulmonar que levou reduo efetiva na ventilao alveolar efetiva, mesmo na presena de ventilao normal ou aumentada por minuto.Distrbios no mecanismo respiratrio tambm so importantes nesse paciente na reteno de CO2. O nvel ventilatrio por minuto obrigatoriamente elevado, o aumento na resistncia ao fluxo de ar, e a alterao na configurao torcica resultaram em fatiga da musculatura respiratria. Hiperinsuflao pulmonar resultou no achatamento diafragmtico de modo que um gradiente de presso maior (entre o alvolo e a boca) pudesse ser gerado para atingir uma mudana no volume pulmonar e fluxo areo. Tambm havia alterao no controle da ventilao pulmonar , uma vez que o esforo respiratrio foi diminudo com a correo da hipoxemia. A evidncia de que a hipoxemia desse paciente foi parcialmente corrigida est na anlise da equao do gs alveolar simplificada. PAO2 = 150 1,25 PaCO2

Se esse paciente estava respirando ar ambiente, sua tenso alveolar de O 2 esperada era de : PAO2 = 150 (1,25 x 80) = 150 100 = 50 mmHg. Assumindo que um gradiente alvolo-arterial de oxignio de pelo menos 10 mmHg, seu PO2 mximo deveria ter sido 40 mmHg ao invs de 75 mmHg. Logo,o paciente deve ter recebido suplementao de O2 quando a gasometria arterial foi aferida. Vrias manifestaes clnicas desse paciente resultaram de funo alterada do sistema nervoso central (SNC) e so conhecidas por encefalopatia hipercapnca. Seus desenvolvimentos so uma funo da magnitude da hipercapnia, a rapidez de sua evoluo, a severidade da acidemia e o grau de hipoxemia associada. Esse complexo sintomtico pode evoluir para narcose por CO2 e coma. Logo considerao precoce deve ser dada intubao e ventilao mecnica. As conseqncias hemodinmicas da acidose respiratria incluem: depresso direta da contratilidade miocrdica, vasodilatao sistmica por ao direta no msculo liso vascular, vasoconstrio nas circulaes pulmonar e renal e estmulo simptico resultando em nveis elevados de catecolaminas plasmticas. Entretanto acidemia mascara a responsividade dos receptores s catecolaminas. Arritmias cardacas so freqentemente vistas nesses pacientes, particularmente as supraventriculares com freqncia cardaca entre 120 e 160 bpm. Elas geralmente no so associadas a comprometimento hemodinmico e respondem mal a agentes antiarrtmicos, incluindo digital. O ritmo cardaco alterado no devido, primariamente, a PCO2 elevada, mas hipoxemia associada, descarga simptica, medicao concomitante (broncodilatadores), anormalidades eletrolticas e doena cardaca subjacente. A completa e rpida correo da hipercapnia pode originar arritmias cardacas e convulses. Esse paciente tinha cor pulmonale que resulta da hipertenso pulmonar devido DPOC, hipercapnia e hipoxemia. Na admisso ele apresentou sinais de insuficincia cardaca direita, incluindo distenso venosa jugular, hepatomegalia e edema com cacifo positivo. A reteno de sal e gua resultam do efeito da insuficincia cardaca sobre o rim, bem como outras influncias como estimulao do sistema nervoso simptico e do eixo renina-angiotensinaaldosterona, nveis elevados de ADH e cortisol e aumento da resistncia renovascular. - Magnitude esperada da resposta secundria a hipercapnia aguda Adaptao hipercapnia aguda inicia um incremento imediato na [HCO3] plasmtica produzido pela titulao de tampes corporais no HCO3-. Esses tampes geram HCO3 pela combinao com H+ derivados da dissociao do H2CO3: CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+

H+ + BUF-HBUF Onde BUF- refere-se ao componente base e HBUF ao componente cido do tampo no HCO3-. Na mdia, [HCO3-] plasmtico aumenta ~0,1 meq para cada 1 mmHg aumentado na PCO2. Como resultado, [H+] plasmtico aumenta ~0,75neq/litro para cada mmHg de aumento na PCO2. Essa adaptao completada dentro de 5 a 10 minutos do aumento da PaCO2. - Magnitude da resposta secundria na resposta secundria hipercapnia crnica. O aumento adaptativo na [HCO3-] plasmtico observado na fase aguda da hipercapnia marcadamente amplificado durante a hipercapnia crnica, como conseqncia da gerao de HCO3- pelo rim. Esse mecanismo adaptativo expresso como um aumento transitrio na excreo urinria cida ( na forma de NH4+, principalmente) que gera novos HCO3- para os fluidos corporais e como um aumento persistente na taxa de reabsoro renal de HCO 3- que assegura a manuteno da[HCO3-] plasmtica aumentada. Tanto os mecanismos de acidificao proximal como o distal esto envolvidos na resposta da hipercapnia crnica que requer de 3 a 5 dias para se completar. Em mdia, [HCO3-] plasmtico aumenta~0,3 meq/litro para cada 1 mmHg de aumento crnico na PCO2. Como resultado, [H+] plasmtico aumenta ~0,3 neq/litro para cada 1 mmHg de aumento na PCO2. - Causas de acidose respiratria conseqente a anormalidades pulmonares A reduo na ventilao alveolar efetiva (VA) resulta em acidose respiratria na presena de ventilao total por minuto (VE) normal ou mesmo aumentada. O defeito responsvel por esta condio um aumento da de espao morto, resultando de alvolos que permaneceram ventilados mas no perfundidos (Q, fluxo sanguneo) e de alvolos com ventilao excessiva em relao a sua perfuso; am ambas circunstncias, h um aumento do V A/Q (razo entre ventilao alveolar efetiva e fluxo sanguneo). DPOC avanada a condio mais tpica na qual este defeito fisiopatolgico manifesta a reteno de CO2 observada. A manuteno da eucapnia em pacientes com doena menos avanada resulta de um aumento da ventilao por minuto, que compensa a insuficincia da excreo de CO2 imposta por um desequilbrio de VA/Q. A resistncia das vias areas deve aumentar (devido ao espasmo brnquico, edema de parede brnquica ou reteno de secreo) ou se a ventilao por minuto requerida para manter a eucapnia muito alta, a PaCO2 aumentaria por causa da fadiga dos msculos respiratrios; nestas circunstncias, a ventilao total pode ser normal, ainda que inadequada para excretar CO2 na presena de um desequilbrio VA/Q. - Descrio da impossibilidade de troca gasosa alveolar que acompanha um distrbio de circulao pulmonar

Pacientes com embolia pulmonar aguda, que tinham reserva ventilatria limitada devido a doena pulmonar, anormalidades na mecnica da respirao, alteraes no controle da ventilao ou aqueles sob ventilao mecnica constante, podem desenvolver reteno de CO2 devido a um aumento agudo da razo VA/Q que resulta da obstruo na circulao pulmonar. Um mecanismo que tende a preservar a normalidade da razo VA/Q na embolia pulmonar a constrico das vias areas devido a baixa PCO2 em reas pulmonares no perfundidas, esta mudana reduz o aumento obrigatrio na ventilao de espao morto (VD) que acompanha esta catstrofe circulatria. A expanso do VD em pacientes com doena pulmonar avanada, tromboembolismo pulmonar e choque resulta em razes VD/VE e VD/VT (espao morto/volume corrente) que podem ser o dobro do valor normal de 0,3; tais razes esto freqentemente associados a reteno de CO2. Um mecanismo alternativo levando a um aumento de VD uma diminuio do volume corrente acompanhada de um aumento da freqncia respiratria, combinao que ocorre quando h o desenvolvimento de um padro respiratrio superficial e rpido. A ventilao por minuto total pode estar normal ou aumentada, mas a ventilao alveolar est reduzida. Exemplos incluem doenas neuromusculares, distrbios da parede torcica, DPOC, fibrose pulmonar e edema. A curva de dissociao linear de CO2 facilita a manuteno da eucapnia pois o sangue que deixa reas com razo VA/Q baixa (PCO2 relativamente alta) ser contrabalanceada pela mistura com sangue proveniente de regies com VA/Q altos (PCO2 relativamente baixa). - Causas de acidose respiratria que resultam de distrbios na mecnica da respirao Ventilao inadequada levando a uma reteno de CO2 pode ocorrer quando a respirao falha em movimentar o ar pelo conduto respiratrio, na presena de um trato respiratrio normal e na ausncia de doena pulmonar. Distrbios primrios dos msculos respiratrios e dos neurnios motores correspondentes so exemplos clssicos deste mecanismo fisiopatolgico. H, entretanto, um grupo de pacientes ainda maior e heterogneo nos quais a fadiga dos msculos respiratrios podem participar da desenvolvimento de acidose respiratria. Tal fadiga observada na desnutrio, alguns distrbios eletrolticos, altos nveis de ventilao obrigatria, diminuio da complacncia do sistema respiratrio, aumento a resistncia ao fluxo de ar e alteraes na configurao torcica. Alteraes estruturais e funcionais nos msculos respiratrios, bem como a depleo dos estoques de energia so observados na desnutrio. Depleo de K+ e de HPO42- so as anormalidades eletrolticas que implicam em falncia respiratria. Hipercapnia devido a falncia dos msculos respiratrios ocorre quando a demanda ventilatria consome grande frao da reserva respiratria. Doenas da parede torcica, pleura e doenas que diminuem a complacncia do sistema respiratrio (cifoescoliose, obesidade) tambm so causas de falncia diafragmtica. Quando a presso das vias areas requeridas para manter

hipocapnia excedem 50 a 70 % dos nveis mximos, desenvolvem-se fadiga dos msculos respiratrios e hipercapnia. - Efeitos da hiperinsuflao pulmonar na mecnica respiratria A hiperinsuflao devido a obstruo, tanto aguda quanto crnica, diminui a eficcia dos msculos respiratrios e contribui para sua fadiga. O rebaixamento do diafragma devido a reteno de ar leva a sua retificao, nessas circunstncias uma maior variao de presso deve ser gerada para alcanar variaes similares no volume pulmonar e no fluxo de ar, aumentando o risco de fadiga muscular. Em casos de hiperinsuflao severa o diafragma est to retificado no final da expirao que sua contrao causa desinsuflao ao invs de insuflao, este fenmeno resulta no movimento de retrao da reborda costal durante a inspirao, sendo conhecido como sinal de Hoover. - Padro respiratrio observado na fadiga dos msculos respiratrios A musculatura intercostal e o diafragma revezam-se na sua contribuio pela a ventilao total. Este padro alternado permite que cada grupo muscular descanse , desta maneira diminuindo a fadiga. Quando apenas a musculatura intercostal funciona o padro respiratrio similar quele observado na paralisia bilateral do diafragma, havendo movimentao paradoxal da parede abdominal durante a inspirao. Este fenmeno comum nos casos de DPOC severa. - Outras causas de disfuno mecnica A reteno de CO2 por si s, diminuio da saturao de oxignio, anemia, e dbito cardaco baixo. Desta maneira a correo de quanto mais distrbios possveis pode melhorar a funo muscular. - Causas de acidose respiratria que resultam de alteraes no controle da ventilao Distrbios primrios do SNC constituem formas clssicas de hipercapnia por anormalidade do controle respiratrio. A resposta ventilatria a hipxia e hipercapnia muito varivel entre a populao e fatores genticos parecem estar envolvidos. O aumento do trabalho da respirao devido a um aumento da resistncia das vias areas e uma diminuio da complacncia do trax e pulmes, altera o controle respiratrio, o que demonstra haver uma interao complexa entre a carga mecnica e o controle da musculatura pelo tronco cerebral. Episdios de apnia que ocorrem em pacientes em estados asmticos esto relacionadas a esta interao. - Classificao prtica das causas de acidose respiratria Acidose respiratria aguda e crnica, que devem ser divididas naquelas com vias areas e pulmes normais e naquelas com tais componentes anormais. A considerao da normalidade ou no das vias areas e pulmes tem implicaes prticas na assistncia ventilatria, se necessria. Enquanto que os ventiladores ciclados a presso so geralmente adequados para o

tratamento de pacientes com hipercapnia com vias areas normais (overdose de sedativos), os ventiladores ciclados a volume so obrigatrios para a conduta efetiva na maioria dos pacientes com vias areas anormais (DPOC, sndrome do estresse respiratrio do adulto). - Causas de acidose respiratria aguda em pacientes com vias areas e pulmes normais 1) depresso do SNC anestesia geral, overdose de sedativos, traumatismo craniano, acidente cerebrovascular, apnia do sono, edema cerebral, tumor cerebral e encefalite. 2) incapacidade neuromuscular leso medular alta, sndrome de Guillain-Barr, status epiltico, botulismo, ttano, crises de miastemia grave, miopatia hipocalmica, paralisia peridica familiar, drogas ou agentes txicos (curare, succinilcolina, aminoglicosdeos e organofosforados). 3) restrio ventilatria fratura de costelas com trax instvel, pneumotrax, hemotrax e diminuio da funo diafragmtica (dilise peritonial, ascite) 4) eventos iatrognicos deslocamento do tubo de ventilao durante anestesia ou ventilao mecnica, parada respiratria ou hipoventilao causada por broncoscopia, aumento da produo de CO2 com ventilao mecnica constante (dieta rica em carboidratos). - Causas de acidose respiratria aguda em pacientes com vias areas e pulmes anormais 1) obstruo de vias areas superiores obstruo hipofarngea induzida por como, aspirao de corpos estranhos ou vmitos, laringoespasmo, angioedema, apnia do sono obstrutiva, intubao larngea inadequada e obstruo larngea ps-intubao. 2) obstruo de vias areas inferiores broncoespasmo generalizado, episdio severo de asma espasmdica, estado asmtico e bronquiolite 3) ocupao dos alvolos pulmonares pneumonia severa bilateral ou broncopneumonia, sndrome do estresse respiratrio do adulto ou infantil e edema pulmonar severo 4) defeito na perfuso pulmonar parada cardaca, falncia circulatria severa, tromboembolismo pulmonar macio, embolia gasosa ou gordurosa - Causas de acidose respiratria crnica em pacientes com vias areas e pulmes normais 1) depresso do SNC overdose de sedativos, vcio metadona ou herona, hipoventilao alveolar primria (curso de Ondine), sndrome de hipoventilao obesidade (sndrome de Pickwickan), tumor cerebral e poliomielite bulbar. 2) incapacidade neuromuscular poliomielite, esclerose mltipla, distrofia muscular, esclerose lateral amiotrfica, paralisia diafragmtica, mixedema e doena mioptica (polimiosite)

3) restrio ventilatria cifoescoliose, artrite espinhal, obesidade, fibrotrax e hidrotrax - Causas de acidose respiratria crnica em pacientes com vias areas e pulmes anormais 1) obstruo de vias areas superiores hipertrofia tonsilar e peritonsilar, paralisia de cordas vocais, tumor de cordas vocais ou de laringe, estenose ps-intubao prolongada, timoma e aneurisma de aorta 2) obstruo de vias areas inferiores DPOC (bronquite, bronquiolite, bronquiectasia e empiema) 3) distrbios nos alvolos pulmonares pneumonite severa crnica, doena infiltrativa difusa (proteinose alveolar) e fibrose intersticial - Distrbios cido-bsicos clinicamente relevantes associados a acidose respiratria aguda e crnica Associao de acidose metablica com acidose respiratria, assim como distrbios mistos que incluem alcalose metablica com acidose respiratria esto entre os distrbios mais relevantes. Alm disso, hipercapnia crnica comumente complicada com acidose respiratria aguda. - Caractersticas do distrbio cido-bsico misto envolvendo acidose respiratria e alcalose metablica Ocorre em pacientes com parada cardiorespiratria, DPOC complicada com falncia circulatria ou sepse, edema pulmonar severo, falncia renal e pulmonar combinadas, diarria ou acidose tubular renal complicada por paralisia dos msculos respiratrios e intoxicao por agentes txicos ou drogas. Os efeitos aditivos na acidez do plasma pela hipercapnia primria e pelo dficit de HCO3 pode produzir acidemia profunda e requer terapia imediata. O tratamento deve se basear em ambos os componentes; ventilao mecnica e terapia alcalina devem ser usados, se necessrio. - Caractersticas do distrbio misto envolvendo acidose respiratria e alcalose metablica O desenvolvimento de gastrite, lcera pptica e sangramento gastrointestinal freqente em pacientes com DPOC devido ao uso de xantinas e corticoesterides e possivelmente devido a doena bsica; desta maneira, alcalose metablica resultante de anticidos absorvveis e/ou vmitos. Os efeitos renais da administrao crnica de corticoesterides pode tambm causar depleo de K e alcalose metablica. Se houver cor pulmonale, diurticos devem ser prescritos para controlar reteno de fluidos e tais agentes podem causar alcalose metablica. Uma vez que a depleo de K comum em pacientes com acidose respiratria crnica (devido a diminuio da ingesta de K, tratamento com corticoesterides e diurticos), este eletrlito um contribuinte significante para a alcalose metablica. A correo rpida da reteno de CO2 em pacientes com hipercapnia duradoura e hiperbicarbonatemia secundria pode resultar em alcalemia. A observao da

gasometria por si s pode levar a um diagnstico errneo de alcalose metablica primria. - Relao entre ingesta de Cl e adaptao a hipercapnia crnica assim como a recuperao Durante a adaptao a hipercapnia, o aumento de HCO3 associado a um aumento da clorurese e balano de Cl negativo. O nvel de dieta eletroltica no tem relevncia significativa com relao a adaptao a hipercapnia crnica. A recuperao da mesma, entretanto, influenciada pela dieta de Cl. Em presena de uma dieta de Cl adequada, a resposta metablica secundria na recuperao da hipercapnia crnica eliminada. A dieta adequada repe o Cl diminudo e permite o rim excretar HCO3. Se o paciente em recuperao da hipercapnia no adequadamente tratado com dieta, a alcalose metablica ps-hipercpnica ocorrer e a reteno de CO2 devido ao distrbio metablico adiciona-se a anormalidade pulmonar bsica. - Medidas teraputicas para a conduta na alcalose metablica associada a acidose respiratria Alm da administrao de Cl, sob circunstncias especiais outras medidas teraputicas podem ser necessrias para a correo rpida da alcalose. A administrao de acetazolamida, que inibe a reabsoro renal de HCO3, resulta em perda substancial de HCO3. Seu efeito farmacolgico diminui significativamente uma vez que o HCO3 retorna ao normal; se houver depleo de K, sua concentrao srica deve ser monitorizada e reposta se necessrio. A administrao de agentes acidificantes como NH4Cl e HCl podem ser necessrias. Uma terapia alternativa nesta condio associada a insuficincia renal consiste na hemodilise de baixa concentrao de HCO3 no dialisado ou hemofiltrao com soluo salina. O tratamento da alcalose metablica pode resultar em diminuio dos nveis de PaCO2. - Caractersticas do distrbio misto no qual a hipercapnia crnica complicada por hipercapnia aguda Pacientes com DPOC severa que desenvolveram infeco pulmonar intercorrente ou insuficincia cardaca, e aqueles medicados com sedativos ou administrao excessivas de oxignio. Estes pacientes estavam totalmente adaptados a um certo nvel de PaCO2, passveis ao risco de sofrerem um aumento brusco da mesma devido a deteriorao da ventilao alveolar efetiva. A composio cido-bsica ser intermediria entre acidose respiratria gua e crnica. Condies similares podem ocorrer em : 1) pacientes com hipercapnia estvel nos quais a resposta secundria no ocorreu ainda; 2) pacientes com hipercapnia crnica associada a acidose metablica leve; e 3) pacientes com alcalose metablica associada a acidose respiratria aguda. - Terapia alcalina na acidose respiratria aguda Uma que vez que o efeito adverso predominante da hipercapnia est relacionada a alterao no pH, este deve ser restabelecido, antes dos nveis de

PaCO2. A presena de um componente de acidose metablica a indicao primria para terapia alcalina em paciente com acidose respiratria aguda. A administrao de NaHCO3 nos casos de acidose respiratria simples de efeito questionvel e envolve risco considervel. As principais preocupaes so uma depresso da ventilao mediada pelo pH, aumento da produo de CO2 devido a decomposio de HCO3 resulta em agravamento da hipercapnia, e expanso de volume causa incapacidade adicional na troca gasosa. Ainda sim, a terapia alcalina tem um papel especial nos casos de broncoespasmo severo, pelo aumento da resposta da musculatura brnquica a agonistas -adrenrgicos. Tal conduta pode evitar que as vias areas estejam expostas ao barotrauma resultante da tentativa de melhorar os gases arteriais por ventilao mecnica. Terapia alcalina deve ser adotada se a acidemia parcial ou totalmente de origem respiratria. Em pacientes com respirao espontnea, entretanto, terapia alcalina pode deprimir o centro respiratrio e piorar o estado ventilatrio. - Mulher, 63 anos, com episdios mltiplos de infeco do trato urinrio nos ltimos 20 anos, necessitando de hospitalizao em trs ocasies. Uma semana antes da admisso na emergncia teve febre de 39,9o C, calafrios e protrao. Permaneceu com febre alta intermitente e foi levada pela famlia a emergncia, estando muito fraca e obnubilada, sendo admitida imediatamente. O exame fsico demonstrou febre (40,3o C), presso arterial baixa limtrofe de 92/56 mmHg e freqncia cardaca de 120/min; ausncia de sinais de insuficincia circulatria perifrica. Exames laboratoriais revelaram leuccitos de 14.000/mm3 com 87% de polimorfonucleares. Exame de urina revelou aglomerados de leuccitos , assim como cilindros; muitos bastes Gramnegativos foram achados. Outros exames revelaram: pH 7,55 PCO2 19 mmHg HCO3 16 meq/L PO2 105 mmHg Na 140 meq/L K 3,8 meq/L Cl 110 meq/L Hiato aninico- 14 meq/L Os dados cido-bsicos so internamente consistentes. Pela histria presume-se uma sndrome febril resultante de uma infeco do trato urinrio e possvel urosepse. O distrbio cido-bsico mais comum nesta condio a hipocapnia primria (alcalose respiratria). A composio do sangue arterial revela alcalemia significativa e hipocapnia. A reduo no HCO3 pode ser explicada pela resposta metablica secundria (a PCO2 est 21 mmHg abaixo do normal, este valor multiplicado por 0,4 meq/L/mmHg do PCO2 diminudo, fornece a resposta metablica esperada, sendo no caso uma diminuio de 8,4 meq/L de HCO3). Uma vez que o HCO3 era de 16 mmHg e o esperado era de 8, permite-se a reposio de um HCO3 normal. O hiato aninico est no nvel normal limtrofe-alto pelo aumento do lactato, bem como de outros cidos

orgnicos em resposta a alcalemia. Os resultados da cultura sangunea tambm revelaram bastes Gram-negativos, sendo a bacteremia pelos mesmos uma importante cause de alcalose respiratria. - Causas de alcalose respiratria Aumento da ventilao alveolar, diminuio da produo de CO2 ou uma combinao de ambos mecanismos. Um balano de CO2 negativo com a hipocapnia esperada tambm resulta da eliminao extrapulmonar de CO2 por dilise ou circulao extracorprea ou de ventiladores mecnicos mal-ajustados. - Classificao das causas de acidose respiratria 1) Hipoxemia ou hipxia tecidual 2) Estimulao de receptores torcicos 3) Estimulao do SNC 4) Drogas e hormnios - Causas especificas de alcalose respiratria que resultam de hipoxemia ou hipxia tecidual Estimulao da ventilao pela ativao de quimioreceptores arteriais observado nos casos de PO2 inspirado diminudo, doenas broncopulmonares com VA/Q anormal, doenas cardacas cianticas e diminuio na capacidade da hemoglobina de liberar oxignio. Nestas condies a hipxia tecidual ocorre mesmo na presena de perfuso adequada. Hipoperfuso tecidual tambm estimula ventilao alveolar devido a privao de oxignio; desta maneira pode produzir alcalose pseudo-respiratria, caracterizada por hipocapnia e alcalemia associada a hipercapnia e acidemia venosa e tecidual. - Causas especificas de alcalose respiratria que resultam de estimulao de receptores torcicos Qualquer estado de hipxia leva ao estmulo local de receptores por irritantes (receptores nociceptivos), expanso ou colapso pulmonar (receptores de distenso) e congesto capilar pulmonar (juxtacapilar ou receptores J). - Causas especificas de alcalose respiratria que resultam de estimulao do SNC A sndrome de ansiedade-hiperventilao benigna e comumente observada. Em contraste, vrias doenas neurolgicas devido a processos vascular, infeccioso, traumtico ou neoplsico podem produzir formar mais graves de hipocapnia primria aumentando o estmulo para a ventilao pulmonar ou interrompendo as vias inibitrias. Hiperventilao central um padro ventilatrio distinto que acompanha uma injria neurolgica no mesencfalo e reas pontinas superiores, e caracteriza-se por um aumento da freqncia e profundidade da respirao. Sua patognese reflete uma alterao das vias inibitrias que controlam a ventilao pulmonar. Uma vez que estas leses neurolgicas so geralmente letais a presena deste padro respiratrio de prognstico grave. Outros padres so igualmente graves, incluindo leses

nas regies pontinas baixas e na medula, que produzem respirao apneustica e irregular. - Padro respiratria de Cheyne-Stokes Padro no qual h hiperventilao alternado com apnia e identificada em pacientes com leso bifrontal ou cerebral macia, obesidade associada com doena cerebral difusa e insuficincia cardaca. Sua patognese reflete isolamento do centro respiratrio no tronco cerebral de influncias exercidas por reas cerebrais superiores. Nesta condio os efeitos do CO2 dominam o ciclo ventilatrio no qual a acelerao da ventilao causa hipocapnia que leva, por sua vez,a um perodo de apnia e hipercapnia, que repete-se de forma cclica. - Causas especificas de alcalose respiratria que resultam dos efeitos de drogas e hormnios Aspirina e outros salicilatos em doses que excedem algumas gramas por dia podem produzir hiperventilao significativa por ao direta nos quimioreceptores do SNC. Nos casos de intoxicao por salicilatos, acidose metablica devido ao acmulo de cidos orgnicos pode complicar a hipocapnia primria. Algumas substancias estimulam a ventilao pulmonar e so utilizadas no tratamento de reteno de CO2 (niquetamida, etamivan, doxapram, progesterona), mas com resultados modestos. A niquetamida estimula diretamente o centro respiratrio e aumenta sua sensibilidade ao CO2. Outros agentes como dinitrofenol, nicotina, xantinas e catecolaminas tambm estimulam a ventilao pulmonar. - Outras causas de alcalose respiratria Insuficincia heptica uma causa comum e importante de hipocapnia primria. A gravidade correlaciona-se com nveis sanguneo de NH3 e tem prognstico ruim. Infeces sistmicas de bactrias Gram-positivas e Gramnegativas tambm so causas. A estimulao direta dos quimioreceptores centrais por toxinas de bactrias Gram-negativas explicam, em certa parte, a hiperventilao observada na sepse. Desta maneira, hiperventilao sem causa aparente requer pesquisa de sepse. - Importncia da associao entre acidose metablica e alcalose respiratria como distrbio cido-bsico misto Tal associao comum em unidades de terapia intensiva. Pacientes com septicemia, particularmente por organismos Gram-negativos, podem sofrer alcalose respiratria mais acidose metablica, sendo a ultima secundria a acidose ltica e/ou insuficincia renal. Insuficincia heptica e renal combinada representa outro quadro clnico. Pacientes com intoxicao por salicilatos comumente desenvolvem distrbio misto, refletindo os efeitos dos salicilatos em ambos metabolismo celular (desacoplamento da fosforilao oxidativa) e ventilao (estmulo de quimioreceptores centrais). Pacientes em hemodilise com banho de acetato em sistemas eficientes, desenvolvem hipocapnia devido

a perda rpida de CO2 para o dialisado assim como acidose metablica causada pela perda rpida de HCO3, que pode ocorrer em taxa mais rpida do que a reposio pela converso do acetato circulante. - Importncia da associao entre alcalose metablica e alcalose respiratria como distrbio cido-bsico misto A associao de dois distrbios alcalmicos primrios induz elevao extrema no pH sanguneo. A excitabilidade aumentada de ambos SNC e miocrdio, na alcalemia extrema, responsvel pelo prognstico grave desta condio. Pacientes com insuficincia heptica comumente desenvolvem alcalose metablica devido a vmitos e diurticos, que pode ser sobreposta de alcalose respiratria crnica, caracterstica de doenas hepticas. Gravidez, insuficincia cardaca e doenas pulmonares pode manifestar distrbio cidobsico misto, se houver desenvolvimento de alcalose metablica. Correo eficaz da alcalose respiratria em pacientes com ventilao mecnica pode ser alcanada pela reprogramao do aparelho ou aumentando o espao morto do sistema. - Tratamento da alcalose respiratria A causa bsica deve ser corrigida sempre que possvel. Devido ao fato que a alcalose respiratria, especialmente a forma crnica, acarreta pouco risco a sade e produz poucos ou nenhum sintoma, medidas para tratar o distrbio no so necessrias. A sndrome de ansiedade-hiperventilao representa uma exceo. Fornecer sedao ou respirao em um sacola de papel ou qualquer sistema fechado muito til. Na presena de alcalemia severa e persistente devido a hipocapnia primria, medidas teraputicas incluindo sedao, paralisia de msculos esquelticos ou ventilao mecnica devem ser considerados. Alternativamente, a correo da alcalemia pode ser obtida por manobras que visam reduzir a concentrao de HCO3, quando o tratamento direto da hipocapnia no for bem sucedido ou sob risco. Nesta caso incomum, o uso de inibidores da anidrase carbnica, como acetazolamida, pode ser efetivo.