Anexo I: Entrevista o Recogida de historial(Cormier, Cormier, 2000).

(Adaptaciones y Agregaciones por M. Colli (2008; 2011), para la Maestra en Consejera

clnica e Intervencin en Salud Mental, Universidad Panamericana).
I. Identificacin del cliente.
Nombre del cliente, direccin, telfonos de casa y del trabajo.
Edad:__________________
Sexo: _________________
Afiliacin Etnica/cultural:____________________
Estado civil:____________________
Profesin:______________________

2)Aspecto General:____________________________________
Altura aproximada:_____________________________________
Peso aproximado:_______________________________________
Breve descripcin del atuendo y del aspecto general del cliente.
____________________________________________________________________________
3)Problemas presentes (reptalo para cada uno de los problemas o motivos de conflicto).
____________________________________________________________________________

Anote la queja que presenta( literalmente si es posible).

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Cuando empez?, qu otros acontecimiento sucedieron al mismo tiempo?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Con qu frecuencia aparece?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Cules son los pensamientos, sentimientos y conductas observables asociados al
conflicto?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Dnde y cundo sucede con mayor y menor frecuencia?
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Hay algunos hechos o personas que lo provocan?, qu factores lo mejoran /empeoran?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
En qu grado interfiere sobre el funcionamiento diario del cliente?
____________________________________________________________________________
Qu otras soluciones/planes se han intentado para resolver el problema y con qu
resultados?

____________________________________________________________________________

Qu condujo al cliente a solicitar ayuda esta vez?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
4. Historial Psiquitrico/teraputico.
Tratamientos teraputicos y/o psicolgicos previos:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Tipo de tratamiento.
____________________________________________________________________________
Duracin de tratamiento.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Lugar o persona que le ha tratado.
____________________________________________________________________________
Problema presentado.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Resultados del tratamiento o motivos de finalizacin del tratamiento.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Hospitalizaciones previas y/o administracin de frmacos para el tto. de problemas
emocionales/psicolgicos.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5. Historial acadmico/profesional.
Grfico del progreso acadmico(asignaturas fuertes y dbiles)desde la enseanza
primaria hasta el ltimo nivel educativo concluido.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Relaciones con los profesores y los compaeros.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Empleos que ha tenido.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Duracin de los empleos.
____________________________________________________________________________
Razn para finalizarlos o cambiarlos.
____________________________________________________________________________
Relaciones con sus colegas.
___________________________________________________________________________

Educacin /prctica recibida para el empleo.

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Aspectos menos estresantes o productores de ansiedad del trabajo.
Aspectos menos estresantes o ms favorables en le trabajo.
Grado general de satisfaccin laboral diaria.
6)Historial mdico sanitario.
Enfermedades de la niez, enfermedades importantes que haya sufrido.
Intervenciones quirrgicas.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Enfermedades o molestias corrientes relacionadas con la salud(ej dolores de cabeza,
hipertensin).
____________________________________________________________________________
Tratamiento recibido para las molestias frecuentes: qu tipo y prescrito por quin.
____________________________________________________________________________
Fecha y ltimo resultado del ltimo exmen mdico.
____________________________________________________________________________
Problemas de salud importantes frecuentes en la familia de origen del cliente(padres
abuelos, hermanos).
____________________________________________________________________________
Patrones de sueo del cliente.
____________________________________________________________________________
Nivel apetitivo del cliente.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Medicacin(incluidas las aspirinas, vitaminas, pldoras para control de natalidad,

drogas).
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Alergias a frmacos y a otros productos.____________________________
Dieta diaria tpica del cliente, incluyendo las bebidas/alimentos que contienen cafena;
bebidas alcohlicas.__________________________________________________________
Patrones de ejercicio fsico.____________________________________________________
7)Historial evolutivo/social.
Situaciones de la vida cotidiana (da, semana tpica, arreglos diarios, profesin y
situacin econmica, contactos con otras personas).
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Actividades de tiempo libre/sociales.
____________________________________________________________________________
Religin.
___________________________________________________________________________

Historial o antecedentes y creencias predominantemente expresadas por el cliente.

___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Sucesos cronolgicos/evolutivos significativos que mencione el cliente: informacin

inicial.
Acontecimientos significativos referentes a los siguientes periodos evolutivos:
Infancia(0 6 aos).
____________________________________________________________________________
Niez (6 13 aos).
____________________________________________________________________________
Adolescencia) 13- 21 aos).
____________________________________________________________________________
Madurez Inicial(21- 30 aos).
____________________________________________________________________________
Madurez media)30 65 aos).
____________________________________________________________________________

Madurez Final( a partir de los 65 aos).

____________________________________________________________________________
8)Historial Familiar.
Registrar datos sobre el padre y la madre del cliente.
Formas en que la madre del cliente le reforz y le castig.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Formas en que el padre de cliente le reforz y le castig.

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Act. que el cliente desarrollaba con su madre.

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Act. que el cliente normalmente desarrollaba con su padre.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Relacin que mantena con su padre.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Relacin que mantena con su madre.
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Relacin que mantenan los padres entre s.

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Obtener informacin sobre los hermanos del cliente.(incluidos los mayores y los
menores que le cliente y el nmero de orden del cliente en la familia).
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Cul era el hermano ms querido por el cliente y cul el menos querido?
____________________________________________________________________________
Cual es el hermano ms favorecido por la madre?, y por el padre?
____________________________________________________________________________

Cual era el hermano menos favorecido por la madre?, y por el padre?

____________________________________________________________________________
Con qu hermano se relacionaba mejor el cliente?, con quin peor?
____________________________________________________________________________
Historial de enfermedades psquicas /hospitalizaciones previas entre los miembros de su
familia de origen.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Relaciones con personas del otro sexo.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Historial compromiso marital, motivos de separacin.
Relaciones diarias con el cnyuge( cmo se llevan, problemas, diversiones, satisfaccin,
etc.)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Nmero y edad de los hijos del cliente.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Otras personas que vivan o visiten a la familia muy a menudo.
____________________________________________________________________________
Descripcin de la experiencia sexual previa, incluida la primera (registrar si son
homosexuales, bisexuales, heterosexuales). Aqu debe aadirse si han tenido
experiencias sexuales homosexuales, pero no se consideran como tales, ej: hombre
que ha tenido relacin con otro hombre, o mujer que viceversa).
____________________________________________________________________________
Actividad sexual en la actualidad: masturbacin, coito; registrar la frecuencia.
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Los problemas actuales se refieren a las actitudes y conductas sexuales?

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____________________________________________________________________________

Para clientes femeninas: obtener historial de menstruacin (periodo inicial, regularidad,

grado de estrs y comodidad antes y durante el periodo).
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____________________________________________________________________________

9)Origen cultural y problemas de Aculturacin del cliente.

Es nativo el paciente del pas?, es extranjero?, de dnde?, desde cundo est en el
pas?. Su familia es extranjera igual que l?, o es l solo?. Domina el idioma del pas?, o
tiene problemas con el mismo?.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Si es indgena, qu idioma o idiomas maya que habla:
1.__________________________
2.__________________________
3.__________________________
Le ha afectado de alguna manera ser extranjero?, se ha sentido marginado, atacado,
discriminado, ofendido alguna vez por naturales del pas?, cmo en qu forma?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Estas reacciones le han generado estados de malestar como estrs, ansiedad,
depresin, u otros?, durante qu tiempo?.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Persisten todava estos estados, o ya pasaron?, Cmo logr manejarlos?. Recibi algn
tipo de tratamiento, por favor especificar cual.
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

10)Evaluacin de los patrones comunicativos del cliente.

(Normalmente la realiza el entrevistador despus de recoger la entrevista inicial).
Sistema representativo (sensorial) predominantemente para el cliente.
Conducta no verbal durante la sesin:
Kinestsica (contacto ocular, movimientos corporales, gestos).
Paralingustica (tono de voz, timbre, fluidez, errores de diccin).
Proxemias (espacio personal, territorialidad).
11)Resmen diagnstico(si es posible). Cdigo DSM IV- TR.
Eje I: Sndromes clnicos______________________________________________________

Eje
II:
Trastornos
de
Personalidad
y
especficos
del
desarrollo___________________________________________________________________
Eje III: Trastornos fsicos______________________________________________________
Eje IV: Intensidad de estrs psicosocial (incluye problemas relevantes en las reas
laboral, acadmica, legal, recreativa, financiera y social:
A. Clasificacin ordenada:
1._______________________________________________________
2._______________________________________________________
3.______________________________________________________
4.______________________________________________________

B. Evaluacin de la intensidad del estrs:

1. Ninguno_______
5. Intenso________
2. Mnimo________
6. Extremo_______
3. Leve __________
7. Catastrfico_____
4. Moderado_______ 8. No especificado______

Eje V. Funcionamiento Adaptado.

A.
1.
2.
3.
4.

Mximo nivel de adaptacin en el transcurso del ltimo ao.

Superior.
5. Mediocre.
Muy bueno.
6. Extremo.
Bueno.
7. Catastrfico.
Medio.
0. Sin especificar.

B. Funcionamiento diario:
. Trabajo/Escuela:
____Satisfactorio.
_____Marginal

_____No satisfactorio.

. Familia:
____Satisfactorio.

_____Marginal

______No satisfactorio.

. Otros individuos o grupos:

____Satisfactorio.
_____Marginal

______No satisfactorio.