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Artculo de Revisin Tanatologa: Una perspectiva distinta de la muerte

(primera parte)

MSP. Vernica De Len R.1, Dr. Constantino Cuetos M.2

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Directora y tanatloga de la Institucin Dejlos ir con amor IAP, 2Profesor-Investigador Titular

T.C. C.U.H.C.-Facultad de Medicina U.A.S actual como disciplina sistematizada relacionada con el estudio de la muerte y el morir, la psiquiatra suiza Elisabeth Kubler Ross (1926-2004) fue la pionera en desarrollar esta disciplina a partir de investigaciones en los campos de la medicina, la psicologa y la sociologa. Su objetivo es rescatar y valorar el bien morir. Pero, para que esto realmente suceda, estas tres reas del conocimiento humano tendrn su razn de ser si se nutren en la filosofa, la teologa, (aunque uno mismo sea agnstico), el amor, la compasin y en la creatividad necesaria para acompaar a cada ser absolutamente singular3. El tema de la muerte es uno de los ms difciles de tratar en Medicina y en la Vida, en occidente es un tema tab, que asusta y se niega, se oculta sin mencionar su nombre, es un tema multidisciplinario que rebasa con mucho el modelo hegemnico actual que se limita slo al componente biolgico. Su entendimiento implica para su cabal comprensin, de abordajes filosficos, religiosos, espirituales, tanatolgicos, artsticos, sociolgicos y econmicos. La ciencia y la tecnologa han logrado importantes avances en las ltimas dcadas, lo que ha permitido alargar la vida de los enfermos terminales a travs de por ejemplo, los trasplantes de rganos con lo que la esperanza de vida actualmente es superior a los 70 aos4. Paradjicamente, estos avances cientficos presentan nuevas inquietudes sobre el significado de la vida, el morir y la muerte. Hoy se tiene en cuenta la autonoma y la dignidad del paciente terminal; florece la filosofa del cuidado paliativo para los moribundos; los humanistas estudian los aspectos particulares de la muerte en la niez, la ancianidad, el suicido, la afliccin del duelo, la ansiedad de la muerte, las doctrinas escatolgicas; se profundiza sobre las causas de la muerte, la enfermedad terminal, las conductas que amenazan la vida, los riesgos que se afrontan, los diferentes matices culturales y legales de la sociedad contempornea; es en este contexto, en el que se le ha dado importancia a la Tanatologa, disciplina que da sentido de coherencia, respetabilidad y capta al mismo tiempo, el halo misterioso que rodea la muerte5. En 1981 el historiador francs Aries6 expres que las actitudes cambian con el tiempo y reflejan los temores, las esperanzas, las expectativas, la conciencia
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Preocuparse por la muerte no significa una evasin ante la vida, la integracin de la idea de morir, permite a nuestras vidas concebir proyectos ms conscientes y meditados, no derrochando demasiado tiempo en cosas sin importancia. Todos sabemos que hemos de morir algn da, pero nadie lo cree realmente. La muerte es evidente, inevitable y universal; en la dimensin de lo temporal todo ser viviente est condenado a morir.

Desde el principio de los tiempos el ser humano luch contra la idea de la muerte, brujera, religiones, incluso la medicina fueron territorios en donde se combata o por lo menos, se postergaba la muerte; el hombre notaba la proximidad de su fin y actuaba en consecuencia segn su momento histrico cultural. As, por ejemplo, en las diversas tradiciones de la sabidura oriental hay una concepcin y aceptacin ms abierta del morir: en el hinduismo, el taoismo y particularmente en el budismo, la muerte es concebida como un trnsito, como un cambio de ropaje del cuerpo hacia otras vidas. Entre las civilizaciones que dieron gran importancia a la muerte, destac la egipcia: con rituales sofisticados, creencia en otros mundos, viajes subterrneos, juicio individual al morir y situaciones de premio y de castigo. Como creyeron que el alma regresaba a ocupar el cuerpo del muerto lo momificaron para asegurar su supervivencia. Esta operacin u osifiricacin que pretenda hacer del muerto un dios se complementaba con invocaciones, lecturas y oraciones. Al final del proceso se colocaba a la momia la mscara funeraria mientras el sacerdote deca: Nunca dejars de estar vivo, nunca dejars de rejuvenecer para siempre. La ltima ceremonia era la apertura de la boca que se realizaba en la tienda de la purificacin o a la entrada de la tumba. Al mismo tiempo se hacan aspersiones, ofrendas, sacrificios, fumigaciones con incienso, pronunciamiento de frmulas mgicas y religiosas que se acompaaban con los rituales del oficiante. De acuerdo con el mito, el muerto renacera cuando su principio vital reencarnara en el cuerpo intacto. Los egipcios, al igual que otras sociedades tradicionales, entendieron la muerte como una ruptura y trataron de hacerla ms soportable a travs de los rituales de despedida o funerales, cuya finalidad es preparar al muerto para su nuevo destino. 1, 2 En la dcada de los 50s surgi la tanatologa
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comunitaria y tambin individual de la muerte. Las clasific en cuatro perodos: la muerte domstica, de uno mismo, del otro y la muerte prohibida. La muerte domstica . Esta actitud predomin hasta la Edad Media. La muerte se miraba con familiaridad segn la prdica del Eclesiasts: Hay tiempo de nacer y tiempo de morir. Ese misterium tremendum et fascinans era considerado como la parte final de una vida consagrada al trabajo y al temor de Dios. Como la expectativa de vida era muy corta se peda que la muerte no fuera repentina: A subitanea et improvisa morte, libera nos, Domine. La cercana de la muerte converta el cuarto del moribundo en un lugar pblico, pues la muerte era sentida por la comunidad7. El moribundo confesaba sus faltas, deca adis, daba bendiciones, imparta rdenes y consejos, tomaba una actitud decorosa, reciba los ltimos sacramentos y esperaba la muerte, todo esto despus de hacer el testamento, preparacin para dar a cada uno lo suyo: el cuerpo a la tierra, los bienes a los herederos, las deudas a los acreedores, la limosna a los necesitados y el alma a Dios. Era de usanza negar la extremauncin a quien no hubiera hecho el testamento. Tambin se negaba la asistencia mdica. Claro que entre las funciones del mdico se inclua la amonestacin para que el enfermo confesase y recibiere la Eucarista. Para la poca, el Papa Po V otorgaba un plazo de tres das para la confesin del enfermo so pena de negar la atencin mdica8. Las oraciones catlicas que mejor recuerdan la muerte domesticada son el Miserere mei Deus secundum magnam misericordiam tuam... ten piedad de m, Seor, conforme a tu clemencia... lvame ms y ms de mi culpa y de mi pecado purifcame; purifcame con el hisopo y ser limpio y ms blanco que la nieve... y el De profundis clamavi ad te, Domine; Domine, exaudi vocem mean... desde el fondo del abismo he gritado hacia Ti, Seor; Seor, escucha mi voz... que tus odos estn atentos al grito de mi splica9. La muerte de uno mismo . Esta actitud predominante en los siglos XII a XV mir la muerte como individual e ntima. Se descubri la idea de la vida como una biografa sometida a los conceptos judiciales del mundo, extensibles al ms all. La iconografa religiosa, inspirada en el evangelio de San Mateo, muy cercano al pensamiento de los egipcios, enfatizaba la resurreccin de los cuerpos, el proceso del juicio y la separacin de justos y condenados. En este perodo florecieron los pequeos manuales sobre el Arte de Morir o Ars Moriendi que instruan al moribundo, con letras y hermosos y terrorficos grabados en madera, sobre el comportamiento debido en tal circunstancia para vencer las asechanzas del demonio, morir de buena muerte, tener un juicio celestial benigno, expiar menos tiempo en el purgatorio, alcanzar la gloria celestial y librarse de la condenacin eterna. Las asechanzas eran cinco: las dudas de la fe, la mala conciencia, ese abominable animal segn Lutero, el apego a las riquezas, la desesperacin por los sufrimientos y la soberbia al enorgullecerse de la virtud. (10) Segn Gmez Sancho,

el Ars Moriendi era un libro de cmo hacer en el sentido moderno, una gua completa para el negocio de morir, un mtodo que habra de aprenderse mientras estaba uno en buena salud y saberse al dedillo para utilizarlo en esa hora ineludible. La oracin de la iglesia que mejor describe este perodo de terror es el Dies Irae, dies illa, poema compuesto por el franciscano Jacopone da Todi en el siglo XIII, donde evoca el da del juicio sin esperanza en el Ser Supremo: da de ira, el da aquel, que reducir el mundo a cenizas... cun grande ser el terror, cuando aparezca el juez para sentenciarlo todo con rigor... qu he de decir, entonces, miserable de m?. Al parecer la liturgia romana seleccion las partes ms tristes y desesperadas de las plegarias visigticas para incorporarlas a esta cadena de temores, castigos y fuegos eternos. (11) Fue en esta poca cuando se agreg al Ave Mara aquello del Y ruega por nosotros, pecadores, ahora y en la hora de nuestra muerte. Tambin de las representaciones de la Danza Macabra o Danza de los Muertos, tema recurrente en la literatura, las artes grficas y los libros de horas, donde los vivos en su diversidad social bailan con los muertos, recorderis permanente de la fugacidad de la vida y la cercana de la muerte al igual que el tempus fugit de los relojes. Cada representacin de la Danza Macabra trae su sentencia explicativa que es la de unMemento mori12. La muerte del otro. La percepcin de la muerte como destino natural y como biografa dio paso, en el siglo XIX, a la actitud por la cual el miedo y la fascinacin por la muerte personal fueron transferidos a otra persona, casi siempre el ser amado. Se dio importancia a la afliccin por la prdida, la separacin del ser querido. Se vio la muerte como el ltimo acto de la relacin personal. Esta actitud anticip las experiencias del duelo manifestadas por el estrs corporal, la preocupacin psicolgica, los sentimientos de culpa, la inexpresividad y la desorientacin. Las diferentes manifestaciones artsticas reflejaron la afliccin por la separacin de los seres amados y el reencuentro despus de la muerte y no tanto el sueo eterno. Entre las manifestaciones de la muerte del otro figuran el repique de campanas, los funerales, la sealizacin de las tumbas, la visita a los cementerios y la observacin de sus obras artsticas. La visita de este hermoso cementerio casi lleva a desear la muerte13. La muerte prohibida. Las actitudes descritas todava tienen influencia. La muerte se mira con ternura, dramatismo o se ansa para el reencuentro con los seres queridos. Hoy, la actitud ha cambiado debido a la prolongacin de la vida, la menor influencia de la religin, la desintegracin de la familia, la asistencia al moribundo fuera de su casa, la medicalizacin de la muerte. Hay menos conciencia y respeto por la muerte. La preocupacin es vivir con calidad la vida y no vivir para la muerte. Las enseanzas de los textos sagrados que por ms de dos milenios sirvieron de gua para la buena muerte y la salvacin del alma como el I Ching, el libro tibetano de los muertos, el libro de los muertos de
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los egipcios y las Ars bene Moriendi fueron reemplazados por la mejor asistencia en la fase terminal14. Antes se escriba ms sobre la muerte y menos de la angustia de la vida. En Francia, en el siglo XVII, el tema de la muerte estaba presente de 7 a 10% de los libros editados15. Otro aspecto importante de la actitud hacia la muerte en el siglo XX es la percepcin de lo que significa ser humano, alguien con autonoma, derechos, expectativas y creencias propias sobre la muerte y el ms all. El hombre es un individuo, miembro de la especie pero tambin persona y por lo tanto ser nico. La muerte es un concepto abstracto; el morir o morida es un proceso real, actividad que se efecta en una circunstancia determinada. En los ltimos aos muchos investigadores han descifrado en parte las vivencias del moribundo en relacin con la conciencia, la trayectoria, las etapas, las fases del morir y la definicin de la muerte apropiada. Conciencia de la muerte. Inicialmente el paciente desconoce los signos de la muerte prxima por ignorancia o engao. Luego, sospecha su situacin al observar los cambios de actitud de las personas, las diferentes terapias, la visita de mdicos especializados, el agravamiento de la enfermedad y la falta de respuesta a los interrogantes. Ante la sospecha decide seguir la trama del engao y se comporta como si nada hubiera pasado. Este engao se debe al temor de enfrentar la situacin. De all que el paciente sufra ms y llegue, en ocasiones, a la desesperacin, caso en el cual busca la salida a travs de la verdad que lo lleva a sentirse libre y tomar las decisiones ms convenientes para su situacin16. Trayectoria del proceso de morir. Puede ser un proceso lento en las enfermedades degenerativas; rpido y esperado en casos de infarto del miocardio; rpido e inesperado como en el deterioro sbito de una condicin hasta entonces estabilizada. Durante el proceso de morir se puede tener la certidumbre de muerte en tiempo conocido, por ejemplo en casos de metstasis o desconocido como en la esclerosis mltiple. Tambin puede haber incertidumbre de muerte en tiempo por esclarecer como en la ciruga exitosa de cncer, pero con posibilidad de recurrencia e incertidumbre de muerte en tiempo desconocido como en las enfermedades crnicas de evolucin incierta17. La muerte digna o apropiada. Segn Veisman, para que alguien muera dignamente, debe tener poco dolor y sufrimiento con mnimo empobrecimiento social y emocional. Dentro de los lmites de su incapacidad, debe funcionar en el nivel ms alto y efectivo posible, aunque slo quede una muestra de sus capacidades anteriores. Debe reconocer y resolver conflictos anteriores, as como satisfacer cualquier deseo que sea consistente con su condicin presente y sus ideales, tener la posibilidad de ser atendido por personas de su confianza as como la opcin de buscar o renunciar a personas significativas. No perder la esperanza, bien de la
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curacin, de la ausencia de dolor, de lucidez mental hasta el final, buena calidad de vida en la fase terminal y ser asistido por un mdico humanista. En pocas palabras, la muerte con dignidad es la muerte que alguien escogera para s mismo si tuviese la oportunidad18. Los atributos del proceso orientado hacia la buena muerte se resumen en seis temas, que involucran los componentes biomdicos, sicolgicos, sociales y espirituales: adecuado tratamiento del dolor y los sntomas asociados; buena comunicacin y decisin; preparacin para la muerte; espiritualidad y sentido existencial; contribucin al bienestar de otros, sea en regalos, tiempo o conocimiento; confirmacin de ser una persona nica e ntegra19. Estudios antropolgicos, sociolgicos, y psicolgicos muestran que cuanto ms avanzamos en el tiempo, y ms ascendemos en la escala social y urbana, hay menos proximidad con la muerte, menos conciencia de muerte y ms soledad. La muerte antao era una figura familiar, era parte de la cotidianeidad. Admitirla hoy, es casi provocar una situacin excepcional teida de dramatismo. Algunos estamos saliendo de ese perodo de negacin de la muerte: en que se la esconda, se tena vergenza, se la negaba. De eso no se habla, Es obsceno, Es demasiado triste. Los ritos de la muerte haban perdido validez. Frente a la muerte slo se intentaba eliminar el cuerpo que delataba el fracaso humano20. El desarrollo contemporneo de la ciencia y la tecnologa ha contribuido a fortalecer la creencia a esperar imposibles. Nadie debiera enfermar. Nadie debiera envejecer, nadie debiera morir. Nadie debiera sufrir. Esta negacin de la muerte y de la naturaleza humana, no logra sostenerse en la realidad. En consecuencia, la muerte se asocia al fracaso de la ciencia y la tecnologa. Al Mdico se le educa y entrena para enfrentar la enfermedad y para conservar la vida pero no se le forma en el manejo de la muerte, que es una circunstancia ineludible, el final previsible de todos los pacientes y una experiencia inevitable a corto o mediano plazo y con menor o mayor frecuencia para el equipo mdico. Lo anterior se deba quiz, porque el contenido psicodinmico de la respuesta del Mdico ante la muerte sea en principio negar la vulnerabilidad de la vida y la limitacin de los esfuerzos ante lo impostergable de la muerte; tambin quiz porque desde el primer ao de la carrera, la filosofa siempre tiende hacia la vida, a promoverla y preservarla y porque no se habla de la muerte, slo hasta que tenemos que vivirla con los propios pacientes o cuando nos toca la experiencia con alguien muy cercano, es que llegamos, despus de un enorme esfuerzo de autocrtica, a percatarnos de que la muerte es la que le da el sentido de existencia a la vida y nos ensea a valorarla en una dimensin ms objetiva: la de la finitud que nos hace simplemente humanos . A lo anterior es necesario agregar las contradicciones de nuestra sociedad mercantil, dado que la Medicina es cada vez ms una actividad
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profesional que se ve afectada por costos progresivamente mayores. La forma de morir es considerada claramente selectiva: depende de la capacidad adquisitiva de cada quien, lo que plantea un serio dilema filosfico sobre la dignidad intrnseca de los seres humanos (21). La ambivalencia y la incertidumbre propias del tema de la muerte no tiene lugar en las estadsticas de los Comits de morbi-mortalidad: sera muy interesante, por ejemplo, el planteamiento de una metodologa estadstica para un Comit de mortalidad digna22. Se debera tener un papel definido con respecto a las anteriores consideraciones,. muchos de los pacientes y sus familiares tienden a adoptar aquellos patrones de conducta y creencias de su Mdico en el momento de verse enfrentados a la muerte: tal es el estado de indefensin y vulnerabilidad de esa experiencia. Adems de la alienacin propia de la vida en nuestra sociedad consumista, este estado de crisis existencial, hace vidos de orientacin, apoyo y gua a las personas que no han querido saber del proceso de morir, sobretodo, si sus familiares tienen sentimientos de enojo y culpa; su Mdico debe ser capaz de poderlos orientar y darle un sentido a esta experiencia, as como guiar a los familiares en el manejo de sus propias vivencias y apoyo al moribundo. Si somos capaces de orientar y resolver un proceso de parto, debemos serlo tambin para un proceso de muerte, tal es la amplitud de nuestro contacto con la realidad humana. El momento del inicio de una vida humana o el momento del alta de un paciente gravemente enfermo son situaciones felices en la prctica cotidiana. La muerte digna de un paciente que ha sido adecuadamente conducido en su proceso tambin debera de ser una de las situaciones ms nobles del quehacer mdico.

etc. de forma que pueden llevar algn tiempo en consolidarse estas acciones para lograr un mayor beneficio del paciente y sus familiares, por lo que el Mdico debe conocer que existen etapas bien definidas y estudiadas con respecto al proceso de morir23.

EL PROCESO DE MORIR. Muchos autores han abordado el tema. Los ms destacados han sido George Engel y Weissman A .(24), pero por su influencia dentro del mbito tanatolgico, mdico y cultural en general, Elisabeth Kbler-Ross25 es la autora de mayor trascendencia en el tema, por lo que a continuacin se exponen sus postulados acerca de este proceso. Debe recordarse que se trata de una experiencia totalmente individual, que involucra muchos procesos psicolgicos que pueden dar incluso manifestaciones frecuentes de psicopatologas; y que debe considerarse como un apoyo contnuo, dado que no se trata de etapas que deban seguirse unas a otras en forma rgida, ni con duracin definida entre ellas. La experiencia del Mdico ante el proceso bien conducido es fundamental para poder comprender el proceso y poder ayudar al paciente y sus familiares.
1) NEGACIN Y AISLAMIENTO. Se trata de un perodo defensivo que permite amortiguar el impacto inicial y da oportunidad para que otros mecanismos de defensa de la personalidad salgan a flote. Estos a veces son sanos y apropiados y a veces no lo son. 2 ) IRA. Implica un proceso de proyeccin de sentimientos muy primitivos de rabia, envidia, resentimiento, etc. tiene componentes tanto racionales como irracionales de muy difcil manejo para el paciente, para sus familiares y para su Mdico, se debe ser especialmente comprensivo, paciente y prudente en sta etapa. 3) NEGOCIACIN. Es una etapa que se da por accesos, breves y progresivos hasta que el paciente llega a liberarse de sus temores irracionales, deseos inconscientes de castigo y culpas. Es una etapa en donde el paciente necesita un acompaamiento muy dirigido y profesional. 4) DEPRESIN. Es un estado psicoafectivo de tipo negativo, en el que el paciente tiene enfrente y sabe, que se dirige hacia su propia muerte. 5) ACEPTACIN. Siempre y cuando se haya tenido suficiente tiempo y recibido la ayuda idnea y su conduccin en las fases anteriores, se llega a esta etapa habiendo vivido juntos, el paciente y el Mdico estas etapas, aqu se tiene una de las experiencias ms formativas y de mayor templanza humana y espiritual que un Profesional de la Medicina pueda vivir. A partir de esta etapa se debe procurar la ayuda a los familiares, que en algn momento
La prioridad siempre deber ser: conservar la dignidad humana del paciente hasta el final. (Segunda parte: Metodologa Tanatoteraputica)

EL PACIENTE TERMINAL. Tanatolgicamente se llama paciente terminal a toda persona que tiene pleno conocimiento de padecer una enfermedad incurable y que por lo tanto ser la causa ms probable de su muerte. Esta claro que el tiempo entre ese diagnstico y el momento de la muerte ser muy variable y dependiente de muchas situaciones totalmente individuales. Siempre debe empezar a conducirse a un paciente desde el punto de vista tanatolgico con la mayor antelacin posible. Es claro que si se tiene algn tiempo previo para trabajar con l y sus familiares se tendrn mayores posibilidades de xito en la ayuda, que si se hace solo hasta el momento de encontrarlo moribundo y a un paso de la muerte. La ayuda tanatolgica en el proceso de morir, cualquiera que sea el momento en el que se empiece a intervenir, implica desde la participacin mdica con algn psicofrmaco en el caso de ser necesario y estar indicado, as como por procesos de apoyo emocional, espiritual, religioso, de orientacin legal

debern empezar a vivir su proceso de duelo.

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