CAPITULO 2.

- HIJOS DE MADRES CON ENFERMEDAD PERINATAL HIJO DE MADRE DIABTICA Aproximadamente el 5% de todos los embarazos es afectado por diabetes mellitus materna. El hijo de madre diabtica tiene mayor morbilidad y mortalidad que el resto de la poblacin no afectada. Los problemas clnicos habitualmente se presentan en el periodo neonatal temprano. Las manifestaciones clnicas pueden variar al hacer la distincin entre las madres que tienen diabetes pregestacional y aquellas en las que surge durante el embarazo (diabetes gestacional). Tabla 1: Clasificacin de la intolerancia a la glucosa en el embarazo Nomenclatura Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Edad presentacin Inicio juvenil Inicio de adulto Durante el embarazo Intolerancia a la glucosa Nombre Diabetes insulinodependiente Diabetes no insulinodependiente Diabetes gestacional Intolerancia a la glucosa

Diabetes mellitus pregestacional (Tipo I y II) Existe un riesgo significativo de abortos y anomalas fetales; stas ltimas constituyen la principal causa de mortalidad perinatal en este grupo. Las malformaciones congnitas, se presentan de 3 a 5 veces ms que en la poblacin general. Las anomalas congnitas mayores se presentan de 7 a 10 veces ms. Dentro de las ms comunes estn los defectos de cierre de tubo neural, cardiopatas congnitas, secuencia de regresin caudal. Diabetes mellitus gestacional (Tipo III) Se considera que es la causa ms frecuente de diabetes en el embarazo. Al ser un trastorno que se manifiesta hacia el final del embarazo, en sta no se observa el efecto teratognico del grupo de pacientes con diagnstico de diabetes pregestacional. Las complicaciones ms frecuentes son la macrosoma, trauma obsttrico, muerte fetal, hipoglucemia neonatal e hiperbilirrubinemia. Clasificacin de White Aunque algunos grupos la consideran en desuso, esta clasificacin permite establecer tambin una asociacin entre la condicin de la madre y su evolucin perinatal. Tabla 2: Frecuencia de morbilidad perinatal en diabticas embarazadas Morbilidad Hiperbilirrubinemia Hipoglucemia SDR Hipocalcemia Cardiomiopata Policitemia Diabetes gestacional 29% 9% 3% 1% 1% 1% Diabetes Tipo I 55% 29% 8% 4% 2% 3% Diabetes Tipo II 44% 24% 4% 1% 1% 3%

El conocimiento del nacimiento de un hijo de madre diabtica debe poner alerta sobre algunas complicaciones asociadas. Muchos embarazos de mujeres diabticas presentan polihidramnios aunque entre mejor es el control metablico menor es la presencia de ste. Parece existir una mayor asociacin con ruptura prematura de membranas, prolapso de cordn y desprendimiento de placenta. Tabla 3: Morbilidad neonatal asociada a diabetes en la embarazada Patologa Hipoglucemia Hipocalcemia Policitemia Hiperbilirrubinemia Dificultad respiratoria Prematurez Asfixia perinatal Trauma obsttrico Pobre succin.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15.

Macrosoma Hipertrofia miocrdica Bajo peso Microcolon izquierdo neonatal Trombosis de la vena renal Malformaciones congnitas

Hipoglucemia. Se reporta en 30-40% de los casos. Ms comn entre la primera y segunda hora de vida, se recomienda monitorizacin de glucosa perifrica a la 1, 2, 4, 6, 12, 24 y 48 horas de vida. Puede ser necesario monitorizarla ms frecuentemente en pacientes sintomticos. (Ver norma de hipoglucemia) Hipocalcemia. Entre 10-20% habitualmente asociada con hipomagnesemia e hiperfosfatemia. (Ver norma de hipocalcemia) Policitemia. Se reporta entre 10-20% de los hijos de madre diabtica. (Ver norma de policitemia) Hiperbilirrubinemia. hiperbilirrubinemia) En 20 a 30% de los hijos de madre diabtica a las 48 a 72 horas de vida. (Ver norma de

Dificultad respiratoria. Se presenta del 5 al 28% casos, su funcin pulmonar se ve disminuida por una deficiencia en la calidad del surfactante. Pobre succin. Hasta un 37% de los casos, en la mayora no existe explicacin. Alteraciones en el crecimiento a) Macrosoma. Reportada entre 30 y 40% de los casos. Se puede asociar a visceromegalia. Se acompaa con riesgos adicionales como: trauma obsttrico generalmente por distocia de hombro, aumento en el nmero de nacimientos instrumentados o por cesrea, hiperglucemia y cardiomiopata hipertrfica. b) b) Bajo peso. Habitualmente reportado en madres con clasificacin F de White, que presentan compromiso vascular y por tanto insuficiencia placentaria. El nio con bajo peso para edad gestacional parece tener un riesgo mayor de morbimortalidad al nio macrosmico. Tabla 4: Incidencia de anormalidades en el crecimiento D.Gestacional 22% 4% Clase A, B, C 31% 5% D, F, R 22% 5% Total 24% 4%

Macrosoma RCIU

Hipertrofia miocrdica. Reportada hasta en el 43% de pacientes, el 7 a 20% llegan a presentar sintomatologa. Generalmente hay regresin de los sntomas entre las 2 y 4 semanas aunque la hipertrofia puede persistir de 2 a 12 meses. Microcolon izquierdo neonatal: anomala generalmente transitoria, suele presentarse con distensin abdominal ante la incapacidad de eliminar el meconio. En ocasiones enemas con solucin fisiolgica a 5ml/k pueden ayudar. Trombosis de la vena renal asociada a policitemia, se puede manifestar con hematuria, masa abdominal, hipertensin o un fenmeno emblico. Prematurez: Constituye un problema significativo, se calcula que ocurre hasta en un 22% de las madres insulino dependendientes. Asfixia: Algunos refieren una mayor frecuencia de esta complicacin en el hijo de madre diabtica por lo que se recomienda una evaluacin adecuada. Malformaciones congnitas: Con incidencia entre 6 y 10% de los casos, sta puede ser modificada con el control metablico adecuado desde el inicio del embarazo.

Fisiopatologa de la morbilidad fetal - neonatal Hiperglicemia materna Hiperglicemia fetal

Hiperinsulinismo fetal Aumento del consumo de sustrato fetal

Consumo O2 Aumento de eritropoyesis Macrosoma Asfixia perinatal Policitemia

Surfactante pulmonar

Hipoxemia

SDR

Tabla 5: Alteraciones congnitas asociadas a la diabetes durante el embarazo Alteraciones Defectos de cierre de tubo neural, anencefalia, mielo-meningocele, holoprosencefalia, espina bfida. Comunicacin interventricular, transposicin de grandes vasos, discordancia atrioventricular y cardiovisceral. Agenesia e hidronefrosis Secuencia de regresin caudal (agenesia de sacro con agenesia o hipoplasia de fmures), displasia vertebral

Sistema nervioso Cardiovascular Renal Esquelticas

HIJO DE MADRE LUPICA Introduccin El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmune del tejido conectivo que generalmente se presenta en la mujer en edad reproductiva, por lo que puede tener efectos secundarios sobre el feto y el neonato. Algunos estudios reportan una frecuencia de 63% de nacidos vivos; la tasa de prdida gestacional vara de 8 a 41%, con una media de 22%; partos pretrmino de 3 hasta 73%. Manifestaciones clnicas El sndrome de lupus neonatal es una entidad rara, cuyas manifestaciones clnicas incluyen bloqueo cardiaco, dermatitis lpica y alteraciones hematolgicas inmunolgicas. El bloqueo cardiaco completo es el hallazgo clnico ms grave que se informa en el lupus neonatal, se reconoce tambin bloqueo atrio-ventricular 2:1 y se ha asociado a la presencia de anticuerpos antiRo/SS-A y antiLa/SS-B. Se presenta en uno de cada 20,000 nacidos vivos y esta asociado a mortalidad en un 30%, esta ltima en relacin directa con anticuerpos anticardiolipinas, por lo que el bloqueo cardiaco se debe diagnosticar antes del nacimiento mediante un registro cardiotocogrfico. Dentro de los hallazgos anatomopatolgicos se reporta la fibroelastosis endocrdica, calcificaciones irreversibles, fibrosis y degeneracin del sistema de conduccin auriculoventricular. Las lesiones drmicas ocurren con mayor frecuencia en recin nacidos femeninos, teniendo aparicin desde el nacimiento hasta las 12 semanas de vida, se caracterizan por placas anulares, eritematosas, escamosas, de bordes bien definidos y diferente tamao, con fondo necrtico de predominio en piel cabelluda y cara con extensin ocasional a cuello y regin superior de la espalda, siendo ms aparentes en las reas expuestas al sol. La alopecia puede estar presente hasta el ao de edad. Las alteraciones hematolgicas son poco frecuentes, generalmente transitorias y sin efectos secundarios, pudiendo presentarse anemia hemoltica, trombocitopenia y leucopenia.

No es frecuente la afeccin multisistmica que involucra hepatitis, neumonitis y esplenomegalia. Tratamiento general En la mayora de los casos, los hijos de madres con LES cursan asintomticos. Se le debe solicitar al nacimiento: biometra hemtica completa, cuenta de plaquetas, electrolitos sricos y glucemia y se repiten por lo menos cada semana. Valoracin cardiolgico con ECG para descartar trastornos de conduccin. En presencia de manifestaciones de supresin suprarrenal (hipoglucemia, hiponatremia, hipercalcemia e hipotensin arterial) o de lupus neonatal (dermatitis lpica, anemia hemoltica, trombocitopenia), adems del tratamiento especfico se administrar hidrocortisona de 5-10 mg/k/da (o equivalente). Tratamiento especifico 1. 2. En los neonatos con bloqueo cardiaco se colocar lo antes posible un marcapaso con registro electrocardiogrfico continuo. Las lesiones drmicas se tratan evitando la exposicin al sol y los traumas directos, aplicando filtros solares y cremas lubricantes. Los corticoides fluorinados tpicos pueden incrementar la atrofia y no previenen la recurrencia, por lo que su uso debe ser valorado. La trombocitopenia se maneja de igual manera que en el hijo de madre con prpura trombocitopnica autoinmune. Si presenta anemia hemoltica debe mantenerse hematocrito mayor de 45% mediante transfusiones de paquete globular a 10ml/kg; la exanguinotransfusin se efectuar en caso necesario. Las manifestaciones anteriores generalmente son moderadas y no requieren tratamiento. Tratamiento de hipoglucemia, hiponatremia e hiperkalemia.

3. 4.

5.

HIJO DE MADRE PREECLAMPTICA (ENFERMEDAD HIPERTENSIVA INDUCIDA POR EL EMBARAZO) Introduccin La preeclampsia o hipertensin inducida por el embarazo, se presenta clnicamente despus de las 20 semanas de gestacin, caracterizndose por la aparicin sucesiva de edema, hipertensin y proteinuria; su inicio generalmente es sutil y an no se conoce su etiologa. Su incidencia es de 8 a 10% de todos los embarazos con predominio en la primigestas, y en los extremos de edad de las madres ( muy jvenes o con edad materna avanzada) En la actualidad se afirma que las madres hipertensas con o sin preeclampsia, producen un porcentaje mayor de lo esperado de neonatos pretrmino a partir de la semana 28, pequeos para edad gestacional (PEG) o ambos. Cuadro clnico Depende del tiempo de exposicin y la severidad de la preeclampsia 1. Retardo en el crecimiento (Malnutricin) a) Asimtrico b) Simtrico 2. Prematurez

Morbilidad neonatal 1. 2. Hipoxia crnica con acidosis metablica secundaria Complicaciones frecuentes en las primeras horas de vida

A) METABOLICAS Hipoglucemia Hipocalcemia Hipermagnesemia B) HEMATOLGICOS Policitemia Hiperbilirrubinemia Trombocitopenia . Leucopenia Fibringeno bajo C) INMUNOLOGIA. Disminucin de las celulas T: Helper y Killer

D) ELECTROLITICO Hiponatremia E) RESPIRATORIOS La patologa ms frecuente, se asocia al pulmn hmedo: (SAP Y TTRN) 3. Reacciones secundarias a los antihipertensivos que atraviesan la placenta. Metildopa: Vigilar hipotensin neonatal en las primeras 48 hrs de vida. Sulfato de magnesio: Vigilar depresin respiratoria y debilidad muscular. 4. El futuro cerebral es incierto, la malnutricin crnica y la anoxia neonatal pueden ocasionar secuelas en la edad escolar y/o alteraciones de comportamiento Alteraciones del sueo Dificultades en el aprendizaje. Retraso psicomotor. Tratamiento 1. a) b) c) d) En la sala de partos Cuidados al nacimiento de acuerdo a la condicin al nacer (Ver norma de atencin en la sala de partos) Problemas metablicos: ver normas especficas Hipotermia: por la escasa masa muscular y baja reserva de glucgeno requieren control estricto de temperatura. De acuerdo a la valoracin de riesgos al nacimiento referir a cuidados intermedios o intensivos.

2. En hospitalizacin a) Vigilar problemas metablicos: si tiene lnea venosa, manejar calcio en las soluciones a 200 mg/kg/da b) Mantener eutermia c) Vigilar problemas hematolgicos