Guia de Comego Preeclampsia

Ginecol Obstet Mex 2010;78(6):S461-S525
Guas de prctica clnica DIAGNsTICO Y TRATAMIENTO dE LA PREECLAMPsIA-ECLAMPsIA

Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia
Fecha de bsqueda de informacin: marzo 2009 Fecha de elaboracin: septiembre 2009 Fecha de actualizacin: junio 2012 Institucin responsable: Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia.
COORDINADOR DEL GRUPO

Dra. Mara Teresa Leis Mrquez Especialista en Ginecologa y Obstetricia y Medicina Materno Fetal. Certificada por el Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia. Jefa de la Clnica de Medicina Materno Fetal del Hospital ngeles Lomas. Coordinadora del Comit para la elaboracin de las Guas de Prctica Clnica del Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia, periodo 2008-2010. Miembro de la Junta de Gobierno y del Comit de Exmenes del Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia. Vicepresidenta para Amrica del Norte de la Sociedad Iberoamericana de Diagnstico y Tratamiento Prenatal.
AUTORES
Dra. Mara Teresa Leis Mrquez Dr. Mario Roberto Rodrguez Bosch Especialista en Ginecologa y Obstetricia y Perinatologa. Certificado por el Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia como especialista en Ginecologa y Obstetricia y Medicina Materno Fetal. Mdico adscrito al Departamento de Obstetricia, Instituto Nacional de Perinatologa. Miembro del Comit de Exmenes del Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia. Dr. Maynor Alfonso Garca Lpez Especialista en Ginecologa y Obstetricia y Medicina Materno Fetal. Certificado por el Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia en ambas especialidades.
REVISOR INTERNO
Dr. Hctor A. Baptista Gonzlez Mdico especialista en Pediatra Mdica. Hematlogo certificado. Maestra en Investigacin Clnica. Doctorado en Ciencias Quimicobiolgicas. Coordinador del Departamento de Hematologa Perinatal e
VOLUMEN 78, SUPLEMENTO 3, 2010
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Investigador titular, Instituto Nacional de Perinatologa. Director de Medicina Transfusional y Banco de Sangre, Fundacin Mdica Sur.
REVISORES EXTERNOS
Dr. Miguel Ambas Argelles Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Certificado por el Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia. Miembro del cuerpo mdico del Hospital ngeles Mxico. Miembro de la Junta de Gobierno del Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia. Dr. Alejandro Pliego Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Especialista en Medicina Materno Fetal, Hospital Militar. Certificado por el Consejo Mexicano en ambas especialidades.
CONFLIcTO DE INTERESES
Ninguno declarado. El financiamiento de esta Gua de Prctica Clnica lo hizo en su totalidad el COMEGO y con el apoyo de los autores participantes.
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DIAGNSTIcO
Y TRATAMIENTO DE LA PREEcLAMPSIA-EcLAMPSIA
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Resumen estructurado Resumen de las recomendaciones Introduccin Objetivos de la gua Alcance de la gua Material y mtodos Resultados Anexo Referencias
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RESUMEN ESTRUCTURADO
Introduccin: la preeclampsia es un sndrome multisistmico de etiologa desconocida que forma parte de un espectro de trastornos hipertensivos del embarazo, que constituyen la primera causa de muerte materna en Mxico y en la mayor parte de los pases latinoamericanos. En el mundo, la preeclampsia complica alrededor de 10% de los embarazos de mujeres de los pases en desarrollo, y una cifra ligeramente menor en los pases industrializados. Cuando no se diagnostica oportunamente, o no se atiende en forma apropiada, puede evolucionar hacia las formas ms graves y a complicaciones, como el sndrome de HELLP y la eclampsia, lo que aumenta la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Objetivo: esta gua tiene como propsito servir de herramienta de apoyo en la toma de decisiones ante la embarazada en riesgo o con diagnstico de preeclampsia-eclampsia a los mdicos que tienen la responsabilidad del cuidado y la atencin de las mujeres embarazadas. Incluye la deteccin de riesgo, la prevencin primaria, el diagnstico y el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico. Material y mtodos: bsqueda sistemtica de la evidencia cientfica ms relevante sobre el tema en bases de datos electrnicas, a travs de la palabra clave (MeSH) en PubMed Medline. La estrategia se enfoc a la localizacin de guas de prctica clnica (GPC) y revisiones sistemticas (RS) o metanlisis (MA) como fuentes secundarias de informacin. Los documentos en los que se bas la gua se seleccionaron de acuerdo con los criterios de inclusin preestablecidos. Resultados: la forma de presentacin clnica de la preeclampsia puede ser muy variada en trminos de grado de severidad y de repercusin materno-fetal. Si bien el espectro clnico es de leve a severo, en la mayora de los casos la evolucin de una forma a otra es lenta, e incluso puede no ocurrir y permanecer como preeclampsia leve. Conclusiones: la manifestacin clsica de la preeclampsia consiste en un cuadro de hipertensin gestacional, asociada con proteinuria significativa despus de la semana 20 de embarazo en una paciente previamente normotensa. Cuando el embarazo cursa entre las 28 y 34 semanas, el manejo conservador puede reducir las complicaciones propias de la prematuridad.
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES

Terminologa y definiciones 1. Abandonar los cambios en la presin arterial sistlica y diastlica en la definicin de hipertensin gestacional. (Grado de recomendacin B) 2. Abandonar el edema como uno de los signos cardinales de la enfermedad. (Grado de recomendacin D)
3. Considerar como criterio para definir a la hipertensin gestacional la presin arterial diastlica mayor de 80 mmHg persistente (al menos otro registro a 4-6 horas del primero). (Grado de recomendacin B) 4. Para definir proteinuria, tomar el punto de corte en la tira reactiva 2+; para proteinuria significativa tomar 300 mg/L en orina de 24 horas. (Grado de recomendacin C) Deteccin de la poblacin en riesgo 5. En la primera consulta de todas las embarazadas debe realizarse la historia clnica y el examen fsico para investigar factores de riesgo conocidos para la aparicin subsecuente de preeclampsia. (Grado de recomendacin B) 6. No se recomienda la indicacin rutinaria de una o varias pruebas en forma independiente para predecir preeclampsia. (Grado de recomendacin B) 7. No hay bases slidas para recomendar el Doppler en la arteria uterina y el cido rico en suero materno como pruebas predictivas en pacientes no seleccionadas. (Grado de recomendacin B) Referencia a los niveles de atencin segn la clasificacin de riesgo 8. Referencia inmediata al tercer nivel, de preferencia antes de la semana 20, de las pacientes con alto riesgo por condiciones mdicas preexistentes, preeclampsia previa, y 2 o ms factores de riesgo. (Grado de recomendacin B/D)
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9. Referencia inmediata a un especialista en ginecoobstetricia, o al segundo nivel al resto de las pacientes de alto riesgo. (Grado de recomendacin C/D) 10. Atencin en un primer nivel de las pacientes primigrvidas y sin factores de riesgo para preeclampsia (bajo riesgo). (Grado de recomendacin D) Medidas preventivas en la poblacin de alto riesgo 11. Existen bases para administrar bajas dosis de aspirina a pacientes con alto riesgo de preeclampsia, y suplemento de calcio cuando ste sea bajo en la dieta. (Grado de recomendacin A) 12. No utilizar tratamientos preventivos en los que los beneficios no han sido probados o pueden ser dainos (antioxidantes, antihipertensivos). (Grado de recomendacin B) Plan de accin comn en la consulta prenatal para el diagnstico temprano de preeclampsia (primer y segundo nivel) 13. Promover la asistencia al control prenatal en todas las mujeres embarazadas para la deteccin temprana de preeclampsia. (Grado de recomendacin B/C) 14. En la consulta prenatal, la vigilancia de las pacientes con riesgo, incluidas las primigrvidas, debe ser al menos cada tres semanas, entre las 24 y 32 semanas. (Grados de recomendacin B/D) 15. Promover el adiestramiento previo del personal que realiza la toma de la presin arterial, para asegurar el apego a la tcnica correcta y valorar peridicamente la variabilidad interobservador. (Grado de recomendacin C) 16. Seleccionar, de preferencia, un baumanmetro de mercurio; los mtodos automatizados debern usarse con precaucin y calibrarlos peridicamente para reducir las tomas de mediciones errneas. (Grado de recomendacin C) 17. Antes de la toma de la presin arterial la paciente debe haber reposado al menos durante 10 minutos y no haber consumido tabaco o cafena en los 30 minutos previos. (Grado de recomendacin C) 18. Utilizar un brazalete de tamao apropiado para el brazo de la paciente, si es muy pequeo, las mediciones de la presin arterial pueden sobreestimarse. (Grado de recomendacin C) 19. La paciente debe estar sentada con un soporte en la espalda y semirreclinada en un ngulo de 45, con el brazo apoyado a la altura del corazn. (Grado de recomendacin D) 20. La presin sistlica se evaluar a la auscultacin del primer sonido claro (fase I de Korotkoff) y la sistlica cuando el sonido desaparezca (fase V de Korotkoff). (Grado de recomendacin A) 21. La presin arterial debe medirse en ambos brazos, y se tomarn en cuenta las cifras registradas en el brazo con niveles ms elevados. (Grado de recomendacin C) 22. En todas las pacientes debe valorarse la proteinuria con una tira reactiva, y utilizar como umbral mayor a 1+ ( 2+ o 3+) para afinar la exactitud en la prediccin de la proteinuria significativa. (Grado de recomendacin B) 23. Cuando la tira reactiva determine un umbral de proteinuria ( 2 o 3+) que correlacione con 300 mg/24 h, es preferible confirmarla en orina de 24 h. (Grado de recomendacin C)
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24. A todas las pacientes deben comunicrseles de una manera clara y comprensible, los sntomas y signos de alarma de la preeclampsia, para promover la autorreferencia inmediata y prevenir complicaciones. (Grado de recomendacin C) 25. Entre las intervenciones efectivas en el segundo nivel para pacientes de riesgo moderado est la evaluacin Doppler de las arterias uterinas, si se cuenta con recursos de calidad, y la vigilancia del crecimiento fetal. (Grado de recomendacin B/C) Diagnstico de preeclampsia y clasificacin de la severidad 26. En la consulta prenatal de todas las embarazadas, despus de la semana 20 de gestacin, debe incluirse la determinacin de la presin arterial y la proteinuria. (Grado de recomendacin A) 27. Se sugiere utilizar la presin arterial diastlica 80 mmHg como punto de corte para el diagnstico de hipertensin gestacional. (Grado de recomendacin B) 28. Si las cifras de la presin arterial se encuentran levemente elevadas, conviene confirmarlas con otra toma en 4-6 h (tiempo no mayor de siete das). (Grado de recomendacin B) 29. Comunicar en forma clara y completa los signos y sntomas de preeclampsia para promover la autorreferencia de la paciente. (Grado de recomendacin C) 30. Recordar las formas atpicas de presentacin de la enfermedad en las que puede estar ausente la proteinuria o la hipertensin. (Grado de recomendacin C) Atencin posterior al diagnstico de preeclampsia leve 31. La paciente con preeclampsia leve, seleccionada y clasificada despus de su estancia hospitalaria, puede atenderse en forma ambulatoria, con vigilancia semanal en la consulta, como una medida efectiva y segura. (Grado de recomendacin B) 32. En las pacientes con embarazo 37 semanas y preeclampsia leve, la terminacin del embarazo es la mejor opcin, valorando la induccin del parto como una medida de bajo riesgo para el feto. (Grado de recomendacin C) 33. La atencin conservadora del embarazo menor de 34 semanas, complicado por preeclampsia leve, mejora el pronstico del feto. (Grado de recomendacin C) 34. La evidencia disponible no apoya la administracin de frmacos antihipertensivos a pacientes con preeclampsia leve, los que adems podran tener un efecto daino en la perfusin placentaria. (Grado de recomendacin A) 35. No se ha demostrado que los antihipertensivos de mayor prescripcin, como la alfametildopa, detengan la evolucin de la enfermedad y mejoren el pronstico del feto. (Grado de recomendacin B) 36. La atencin conservadora del embarazo menor de 34 semanas mejora el pronstico del feto. (Grado de recomendacin B)
37. Ante la decisin de un plan conservador (menos de 37 semanas) se recomienda la vigilancia externa diaria de la tensin arterial. (Grado de recomendacin D) 38. Vigilancia en la consulta prenatal una vez por semana: toma de la presin arterial, proteinuria (tira reactiva 2+ o 3+) o cuantificacin en orina de 24 h; biometra hemtica completa, conteo plaquetario y prueba sin estrs. (Grado de recomendacin D)
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39. Vigilancia del crecimiento fetal por ultrasonido cada tres semanas para valorar la curva.
(Grado de recomendacin D)
40. Slo en caso de restriccin del crecimiento intrauterino realizar un perfil biofsico completo y Doppler en la arteria umbilical, cerebral media y ductus venoso. (Grado de recomendacin A/D) Atencin posterior al diagnstico de preeclampsia severa 41. A las pacientes con preeclampsia severa remitidas a un centro de tercer nivel de atencin debe elaborrseles un plan de atencin individualizado. (Grado de recomendacin A/C) 42. Debe prestarse especial atencin a los requisitos indispensables para que un traslado de urgencia resulte efectivo y benfico para la paciente. (Grado de recomendacin D) 43. La administracin de sulfato de magnesio es una intervencin de probada eficacia que debe incorporarse para prevenir la eclampsia. (Grado de recomendacin A) 44. La preeclampsia severa requiere tratamiento antihipertensivo que puede iniciarse cuando la presin arterial sistlica sea mayor de 160 mmHg y la diastlica mayor de 100 mmHg. 45. El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse cuando la presin sistlica sea mayor de 160 mmHg y la diastlica mayor de 100 mmHg. En embarazadas con otros marcadores de enfermedad severa, el tratamiento puede iniciarse con cifras ms bajas. 46. No hay evidencias de que un frmaco tenga ms ventajas que otro en reducir las cifras tensionales (no la preeclampsia); se sugiere que en Mxico se utilice el nifedipino oral o la hidralacina por va intravenosa. Atencin de la eclampsia 47. El sulfato de magnesio es el tratamiento de eleccin para la paciente con eclampsia. Es ms seguro y efectivo que otros anticonvulsivantes (diazepan, fenitona y coctel ltico). (Grado de recomendacin A) 48. Los mdicos deben estar familiarizados con su dosis y va de administracin y en todos los niveles de atencin deben estar disponibles. 49. El tratamiento no debe suspenderse despus de la primera crisis convulsiva, porque tambin es efectivo para prevenir la recurrencia. (Grado de recomendacin A) Interrupcin del embarazo como medida teraputica (preeclampsia-eclampsia) 50. Las pacientes con preeclampsia leve o severa y embarazo de trmino son aptas para la terminacin inmediata del embarazo como la medida teraputica ms efectiva. (Grado de recomendacin A) 51. Tambin podran seleccionarse las pacientes con preeclampsia-eclampsia en una edad gestacional muy remota al trmino, y que no cumplan con los requisitos del protocolo para tratamiento expectante. (Grado de recomendacin A) 52. En la va de nacimiento puede contemplarse al parto, si las condiciones de salud materno-fetal y obsttricas son favorables. (Grado de recomendacin D)
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INTRODUccIN
Epidemiologa y su repercusin
a preeclampsia y eclampsia forman parte de un espectro de trastornos hipertensivos del embarazo, que tienen en comn a la hipertensin durante la gestacin, pero difieren en su repercusin en la salud materna y fetal, y en las estrategias para su atencin especfica.1 La clasificacin actual ms utilizada distingue cuatro categoras: 1) preeclampsia-eclampsia, 2) hipertensin crnica, 3) preeclampsia sobreagregada a hipertensin crnica, y 4) hipertensin gestacional.2 La preeclampsia se define como la aparicin de hipertensin gestacional y proteinuria significativa despus de las 20 semanas de embarazo, durante el parto, o en las primeras 48 horas del puerperio.2,3 Se considera un sndrome o enfermedad de carcter multisistmico que complica de 2 a 8% de los embarazos que ocurren en los pases industrializados y hasta 10% en los pases en desarrollo.3 Es la enfermedad de las teoras porque se desconoce su causa, a pesar de que se han propuesto muchas vas fisiopatolgicas a manera de hiptesis causal. Su incidencia aumenta ante la coexistencia de diversos factores: es cinco a seis veces ms frecuente en primigestas, complica 15-20% de los embarazos gemelares y 25% de los que tienen neuropata crnica. Se ha estimado que 15-25% de las pacientes con hipertensin gestacional agregan, posteriormente, proteinuria y evolucionan a preeclampsia.4 En su presentacin clnica, la distincin entre leve y severa es arbitraria y tiene la nica finalidad de describir el espectro de una enfermedad que en su historia natural puede evolucionar rpidamente de una forma a otra. Por ello, representa siempre un riesgo potencial elevado de serias complicaciones del embarazo. La eclampsia es una de las complicaciones ms graves de la preeclampsia severa, por su asociacin con la mortalidad materna junto con el sndrome de HELLP (elevacin de enzimas hepticas y disminucin de plaquetas), accidente vascular enceflico, rotura heptica y la coagulacin intravascular diseminada.5 En conjunto, la preeclampsia-eclampsia es la causa principal de las defunciones maternas en nuestro pas.5 La lista detallada de las causas de mortalidad materna en el periodo 2002-2004 en Mxico muestra en el primer lugar a la hemorragia posparto (20.3%), en el segundo a la preeclampsia (14.3%) y en el tercero a la eclampsia (14.0%). De esta manera, en conjunto la preeclampsia-eclampsia constituye la causa principal de muerte materna (28.3%) desplazando a la hemorragia al segundo lugar GUAS
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En conjunto, la preeclampsia-eclampsia es la causa principal de las defunciones maternas en nuestro pas.
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(20.3%).6 Recientemente, una publicacin de la Organizacin Mundial de la Salud atribuy a los trastornos hipertensivos del embarazo la mayor parte de las muertes maternas que ocurren en Amrica Latina y el Caribe, dando una cifra global de 25.7% del total (rango de 7.9-52.4).7 Revisiones sistemticas recientes han obtenido resultados que relacionan a la preeclampsia con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular a mayor edad, como demostracin de una repercusin a ms largo plazo en la morbilidad de la mujer.8,9 Entre las repercusiones perinatales ms importantes de la preeclampsiaeclampsia estn: el nacimiento pretrmino (19%) y la restriccin del crecimiento intrauterino (12%), que se asocian con aumento del riesgo de muerte fetal y neonatal,8 retraso del neurodesarrollo, y con enfermedades crnicas en la infancia. Una revisin reciente del Hospital de Ginecoobstetricia del Centro Mdico La Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social mostr que la preeclampsia-eclampsia estuvo relacionada con 2 de cada 3 de las muertes neonatales tempranas que ocurrieron, casi todas, por inmadurez o prematuridad.10
Necesidad de una gua clnica de preeclampsia-eclampsia en Mxico

Existe la necesidad de detener el aumento de dicha contribucin a la mortalidad materna y perinatal en nuestro pas. De acuerdo con estimaciones del Consejo Nacional de Poblacin acerca de la evolucin de las principales causas de muerte materna en Mxico (periodo 1955-2004), desde el decenio de 1990 la preeclampsia muestra una franca tendencia ascendente.11 El alarmante incremento porcentual que ocurri en ese periodo se reflej en un cambio de su contribucin a la mortalidad que, de acuerdo con las cifras publicadas, pas a ser de 1 de cada 10, a 1 de cada 3 defunciones maternas.11
Cmo intervenir?
La preeclampsia-eclampsia, como casi todas las complicaciones obsttricas directas, puede prevenirse, identificarse y tratarse si se cuenta con el personal mdico capacitado para su identificacin y atencin oportuna. Estudios realizados en pases industrializados y en vas de desarrollo, sistemticamente han identificado deficiencias en la atencin mdica de la mujer embarazada con este trastorno hipertensivo.12 Hace poco, una publicacin de la Unidad de Epidemiologa y Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social elabor una serie de indicadores para evaluar la atencin que se brinda en dicha institucin a las pacientes con preeclampsia. Los resultados mostraron que un porcentaje significativo de ellas reciben una atencin de baja calidad, independientemente del grado de severidad de la enfermedad.13,14
Una publicacin de la Unidad de Epidemiologa y Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social indic que la atencin que se brinda en dicha institucin a las pacientes con preeclampsia es en un porcentaje significativo de baja calidad, independientemente del grado de severidad de la enfermedad.
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Es urgente apoyar al mdico con dificultades para identificar a la embarazada en riesgo de preeclampsia, e implantar medidas preventivas, efectuar un diagnstico temprano y seleccionar el tratamiento ms eficaz entre las distintas opciones disponibles.
Para neutralizar esta deficiencia en la atencin que reciben las mujeres con preeclampsia se depende, en gran medida, de la utilizacin de las intervenciones ms efectivas en la atencin prenatal. Por ello es urgente apoyar al mdico con dificultades para identificar a la embarazada en riesgo de preeclampsia, e implantar medidas preventivas, efectuar un diagnstico temprano y seleccionar el tratamiento ms eficaz entre las distintas opciones disponibles. Al mismo tiempo, el Sistema de Salud de nuestro pas debe asumir el compromiso de otorgar recursos materiales suficientes, y el respaldo de una organizacin eficiente de los servicios de salud. Esta gua de prctica clnica aporta recomendaciones para orientar las acciones de los profesionales que trabajan en los diversos niveles de atencin, lo que puede facilitar que esta tarea se lleve a cabo en forma coordinada.15 Adems, en Mxico, como ocurre en otros pases en vas de desarrollo, las muertes por preeclampsia-eclampsia son favorecidas por factores adversos de tipo social, cultural, econmico, y por deficiencias en el sistema de salud. Por este motivo, algunas de las intervenciones de efectividad probadas en pases desarrollados pueden tener resultados diferentes en el nuestro, si no se realizan esfuerzos adicionales para su adaptacin e implantacin.11 Si bien existen algunas publicaciones internas en Mxico que proponen lineamientos de apoyo para la atencin clnica de las mujeres con preeclampsia-eclampsia, tanto con un abordaje independiente como dentro del enfoque de atencin del grupo de los trastornos hipertensivos del embarazo en general, ninguna proporciona una sntesis de la mejor evidencia disponible, ni formula recomendaciones que puedan implantarse en nuestro propio entorno.4,11,16
OBJETIVOS DE LA GUA
El objetivo general de la gua es formular las recomendaciones acerca del diagnstico y la atencin de la preeclampsia-eclampsia, con base en la evidencia cientfica y en la factibilidad de ser aplicadas en nuestro pas. Se espera contribuir a mejorar la calidad de la atencin en estas pacientes y reducir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal por esta causa. Se pretende que esta gua de prctica clnica beneficie a los mdicos al brindarles una orientacin bien sustentada para la atencin ptima de pacientes con preeclampsia-eclampsia, y la utilizacin adecuada de los recursos disponibles en cada uno de los niveles de atencin. Las pacientes recibirn el beneficio de mejor calidad en la atencin prenatal, a travs de la reduccin en la variabilidad de la prctica mdica y del acceso oportuno a los servicios de salud apropiados para su atencin ptima. GUAS PRCTICA CLNICA S470
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Los objetivos especficos son los siguientes: Promover la identificacin de pacientes en riesgo de preeclampsia, y la seleccin de un grupo para su referencia inmediata a niveles de mayor complejidad. Sealar las medidas de efectividad probada para la prevencin, que se encuentren disponibles y factibles de ser aplicadas en nuestro medio. Fomentar el uso de pruebas diagnsticas eficaces y disponibles en Mxico para confirmar o descartar la preeclampsia tempranamente, en mayor cantidad de embarazadas. Sealar los criterios de actuacin mdica ptima para reenviar oportunamente a las pacientes con preeclampsia a los centros de mayor complejidad. Promover la indicacin de tratamientos de eficacia demostrada en la atencin de pacientes con preeclampsia-eclampsia. Proporcionar criterios que faciliten la seleccin de la conducta mdica y obsttrica ms apropiada en las diferentes formas de severidad de esta afeccin, y en las complicaciones que sobrevengan en situaciones clnicas especficas. Contribuir a que los mdicos abandonen las intervenciones ineficaces o dainas en las pacientes con preeclampsia-eclampsia.
ALcANcE DE LA GUA
Poblacin incluida Mujeres embarazadas en riesgo de preeclampsia. Mujeres con embarazo mayor de 20 semanas ubicadas en los siguientes grupos: a) que por primera vez padezcan hipertensin y proteinuria; b) que cuenten con diagnstico de preeclampsia en cualquier grado de severidad y de edad gestacional, c) que tengan eclampsia, y d) los fetos de mujeres embarazadas con preeclampsia-eclampsia. Poblacin no incluida Mujeres embarazadas con hipertensin preexistente. Mujeres embarazadas con hipertensin sin proteinuria. Mujeres embarazadas con diabetes u otra enfermedad asociada con el embarazo. Mujeres embarazadas con preeclampsia y otras complicaciones asociadas distintas a la eclampsia (sndrome de HELLP, accidente vascular cerebral, rotura heptica, coagulacin intravascular diseminada).
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Mujeres embarazadas con inicio de preeclampsia-eclampsia en el puerperio. Recin nacidos de mujeres con preeclampsia-eclampsia. Usuarios de la gua Mdicos cirujanos generales, mdicos de familia, parteras y especialistas en Ginecologa y Obstetricia que presten servicios de atencin prenatal a las mujeres embarazadas mexicanas en el primer y segundo nivel de atencin. Aspectos clnicos que se abordarn Esta gua de prctica clnica trata sobre la preeclampsia en sus formas leve y severa, as como la eclampsia, por constituir los trastornos hipertensivos de mayor repercusin en los resultados del embarazo, e incluye al sndrome de HELLP como una de las complicaciones graves ms frecuente. Tambin incluye la efectividad clnica y la seguridad de las intervenciones preventivas, diagnsticas y teraputicas para la enfermedad durante el periodo prenatal, incluidas las situaciones de urgencia, desde una perspectiva que abarca la atencin primaria hasta el segundo nivel, tomando en cuenta como resultado el desenlace del embarazo y de la salud materno-perinatal. Aspectos clnicos que no se abordarn Los trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo, como la hipertensin crnica y la hipertensin gestacional. Tampoco se incluyen el diagnstico y la atencin de otras complicaciones de la preeclampsiaeclampsia diferentes al sndrome de HELLP.
MATERIAL Y mTODOS
En la actualidad existe consenso en la adaptacin de una gua de prctica clnica basada en la evidencia, al contexto local en el que va a implantarse, porque representa una buena alternativa a la elaboracin de novo. Esta ltima opcin es compleja, requiere de recursos de disponibilidad escasa en trminos de conocimientos y habilidades metodolgicas, e implica una duplicacin de esfuerzos cuando ya existen guas de alta calidad publicadas en relacin con el mismo tema. La metodologa aplicada en la elaboracin de esta gua se acerca ms a la alternativa de adaptacin, al tomar como punto de partida las recoGUAS
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mendaciones de guas de prctica clnica ya elaboradas, o de otras fuentes secundarias basadas en la evidencia para formular recomendaciones que puedan aplicarse en nuestro medio. No se sigui estrictamente la metodologa para la adaptacin de guas formalmente desarrolladas por diversos grupos internacionales (Adapte, organismos elaboradores de guas de prctica clnica del pas Vasco, el grupo del Instituto de Investigaciones Epidemiolgicas de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires), por encontrarnos en la etapa de capacitacin para el uso de las herramientas que permiten su aplicacin. En la Figura 1 se incluye el esquema general completo del proceso metodolgico que se sigui, tomando en cuenta las recomendaciones de grupos internacionales con experiencia en la elaboracin y adaptacin de guas de prctica clnica, as como la capacitacin metodolgica del equipo de trabajo encargado de la gua. En l se destacan las etapas que se fueron cumpliendo, realizando algunas modificaciones a la propuesta base del grupo SIGN:17
Constitucin del grupo de trabajo encargado de elaborar la gua de prctica clnica

Lo integraron tres especialistas en ginecoobstetricia, con subespecialidad o adiestramiento y experiencia especficos en el campo de la Medicina Materno Fetal.
Seleccin del tema de la gua

En conjunto, los participantes del equipo decidieron que la gua de prctica clnica tratara el tema de la preeclampsia-eclampsia por su prevalencia y repercusin en los resultados del embarazo y la salud materno-perinatal.
Elaboracin de las preguntas clave de la gua

Siguiendo la estructura recomendada de paciente-intervencin-comparacin-resultado, se abarcaron los temas de identificacin de riesgo, diagnstico temprano y tratamiento farmacolgico y no farmacolgico de la preeclampsia-eclampsia. Se abordaron las intervenciones de inters, particularmente en las que existe mayor variabilidad en la prctica clnica y que tienen el potencial de provocar mayor repercusin en los resultados del embarazo y de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
Bsqueda sistemtica en la bibliografa

Se elabor un protocolo de bsqueda con una secuencia de pasos a seguir, partiendo de la bsqueda de la palabra clave en PubMed (MeSH) y
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Conformacin del equipo Seleccin del tema y alcance de la gua
Definicin de Poblacin Intervencin/Control Resultados Definicin de Estrategia para identificar la evidencia
Elaboracin de las preguntas clnicas
Bsqueda primero: guas de prctica clnica; segundo: revisiones sistemticas y metanlisis
Definicin de Criterios para seleccionar la evidencia
Revisin de Abstracts Guas de prctica clnica actualizadas, recomendaciones relacionadas con nivel de evidencia y bibliografa acotada. Revisiones sistemticas y metanlisis: inclusin de estudios con diseos segn la intencin de la pregunta clnica (centros reconocidos por su rigor metodolgico).
Revisin del contenido clnico Evaluacin de cmo responden las guas de prctica clnica a las preguntas formuladas y las revisiones sistemticas.
Enfoque a la pregunta Evidencia y nivel Recomendacin y grado Coherencia entre nivel de evidencia y grado de recomendacin Consistencia entre las diferentes guas y revisiones sistemticas Bibliografa utilizada Periodo incluido en la bsqueda sistemtica Actualizacin Aplicabilidad en Mxico Formulacin de las recomendaciones (adopcin o adaptacin parcial)
Figura 1. Pasos del proceso metodolgico (modificado de SIGN).17
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dirigido, en primer trmino, a la recuperacin electrnica de la gua de prctica clnica. En el Anexo 1 se presenta un esquema del protocolo que se sigui, y todas las alternativas de bsqueda contempladas de acuerdo con los resultados obtenidos en cada paso. Se realiz un registro de las palabras clave utilizadas y de todas las bases electrnicas consultadas (Anexo 2). Para la seleccin de las guas de prctica clnica y otros documentos de inters relevantes, se revisaron los resmenes en ingls de todos los que fueron recuperados, utilizando como primer filtro el cumplimiento de tres criterios preestablecidos: a) estar actualizadas (fecha de publicacin mxima de cinco aos), b) contar con un sealamiento explcito de la calidad de la evidencia disponible y de su vnculo con el grado de fortaleza de las recomendaciones y, c) con un acotamiento completo de las fuentes de informacin utilizadas. La bsqueda complementaria se restringi para cubrir especficamente el periodo a partir del cual se requera actualizar la informacin de las guas, o si fuera el caso, el aspecto especfico del tema que no fue cubierto en ellas.
Anlisis del contenido clnico de las guas de prctica clnica

Se analiz cmo respondan las guas a cada una de las preguntas que se formularon, elaborando tablas de guas de prctica clnica en algunas. Sin embargo, siempre se tom en cuenta: 1) el enfoque que hicieron de la pregunta en la gua de prctica clnica, 2) la evidencia y el nivel de la misma que se utiliz para responderla, 3) la recomendacin y su grado, 4) la coherencia entre la evidencia y las recomendaciones, 5) la consistencia de las recomendaciones entre las diferentes guas, 6) las referencias bibliogrficas, y 7) el periodo que comprendi la bsqueda de la bibliografa. Las escalas para la clasificacin de la evidencia y la gradacin de la fuerza de las recomendaciones utilizadas la elabor SIGN (Anexo 3).17
Formulacin de las recomendaciones

Esta gua tom como punto de partida las recomendaciones de las guas de prctica clnica internacionales basadas en la evidencia disponible sobre el tema. Se adaptaron y modificaron parcialmente, tomando en cuenta la factibilidad de ser aplicadas en nuestro pas, identificando las barreras que puedan existir para su implantacin, y proporcionando, cuando se consider posible, una propuesta con soluciones para su neutralizacin. La redaccin final se resolvi por consenso simple entre todos los integrantes. Los tres integrantes del grupo realizaron, en forma independiente, la formulacin de las preguntas, la bsqueda sistemtica de la bibliografa,
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la interpretacin de la evidencia y la redaccin de las recomendaciones preliminares. El equipo que elabor la gua de prctica clnica particip en la revisin interna de la primera versin y, posteriormente, un grupo de expertos seleccionados realiz la revisin externa de la segunda versin.
RESULTADOS
Preguntas estructuradas, sntesis de la evidencia y recomendaciones
Se localizaron 10 guas de prctica clnica, de las que se seleccionaron ocho que cumplieron los criterios de inclusin aplicados; cinco de ellas trataban, especficamente, el tema de preclampsia-eclampsia y las tres restantes lo abordaban como un apartado dentro del tema central de la gua (una sobre atencin de la hipertensin arterial; otra sobre trastornos hipertensivos del embarazo y otra sobre el control prenatal de rutina). Las guas seleccionadas provienen de diferentes organismos elaboradores y evaluadores de guas de prctica clnica del Reino Unido (3), de Canad (1), de Estados Unidos (3), y de Europa (European Society of Cardiology) (1). Se incluyeron algunas guas publicadas fuera del periodo de cinco aos, cuando contaron con actualizaciones ms recientes. En las dos guas de prctica clnica que se excluyeron, una publicada por el British Columbia Reproductive Care Program de Canad y otra por la American Academy of Family Physicians , el motivo de rechazo fue la falta de rigor metodolgico al no referir la estrategia de bsqueda, no contar con clasificacin de la evidencia ni con la fuerza de las recomendaciones explcitamente vinculadas con los niveles de evidencia. Se localizaron 21 revisiones sistemticas que incluyeron: una sobre factores de riesgo y otra sobre prediccin y prevencin, publicadas en revistas cientficas del Reino Unido. El resto, 19/21 se ubicaron en la biblioteca Cochrane: 11 trataron sobre prevencin, siete sobre tratamientos no farmacolgicos y farmacolgicos, y una sobre prevencin y tratamiento. Otro material de apoyo tomado en cuenta se obtuvo de otras fuentes de medicina basada en evidencias, cuyas publicaciones se realizaron o actualizaron entre 2005-2008 como: NHS Clinical Knowledge Summaries, BMJ Clinical Evidence y NHS Clinical Knowledge Summaries. GUAS
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DIAGNSTIcO
CONTENIDO cLNIcO
Terminologa y definiciones
En la primera mitad del embarazo, a partir de las siete semanas, los cambios que ocurren normalmente en todas las mujeres provocan un descenso de la presin arterial en alrededor de 10% de los valores previos. La hipertensin gestacional se defini con base en la presin arterial absoluta sistlica, diastlica o ambas; la presin arterial media, o incluso una elevacin de la misma en el segundo trimestre del embarazo, tomando como referencia la presin arterial basal previa del primer trimestre.2,18 De todas las opciones, el criterio de tomar los valores absolutos sistlicos y diastlicos prevalece desde el ao 2000, en el que el National High Blood Pressure Working Group propuso reemplazar el trmino hipertensin inducida por el embarazo por el de hipertensin gestacional en las mujeres con cifras elevadas de presin arterial sin proteinuria, y la defini como la coexistencia de presin sistlica mayor de 140 mmHg y de diastlica mayor de 90 mmHg despus de 20 semanas.2 En los ltimos aos, diversos estudios han revelado que, aunque los valores absolutos de presin arterial sistlica elevados (ms de 140 mmHg) representan un nivel til para aumentar la vigilancia de la mujer embarazada, es la presin diastlica 80-90 mmHg la que mejor define a la hipertensin gestacional, ya que por arriba de estos puntos de corte se ha demostrado un aumento de la morbilidad perinatal. As, la presin diastlica ha demostrado ser mejor predictor de los resultados adversos del embarazo que la presin sistlica. Es, por tanto, frecuente que en guas de prctica clnica y en otros documentos se tomen nicamente los valores de la presin diastlica 80 o 90 mmHg para definir a la hipertensin gestacional.2,18,19 Tomando en cuenta que la presin arterial tiene variaciones durante el da, otro requisito imprescindible (adems de los niveles de las cifras tensionales y la edad gestacional) para definir hipertensin gestacional es la persistencia de la misma en dos oportunidades separadas por un intervalo de 4 o 6 horas entre una y otra.2,4,14,19 La preeclampsia se define como hipertensin gestacional asociada con proteinuria significativa (valores 300 mg en 24 horas). El aumento de la presin arterial diastlica mayor de 15 mmHg no siempre se asocia con resultados adversos del embarazo en mujeres con proteinuria, por eso se retir como criterio para definir preeclampsia. Del mismo modo, el edema, considerado originalmente como parte de la triada caracterstica de este padecimiento (hipertensin, proteinuria y
En la primera mitad del embarazo, a partir de las siete semanas, los cambios que ocurren normalmente en todas las mujeres provocan un descenso de la presin arterial en alrededor de 10% de los valores previos.
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edema) se abandon como signo cardinal de la enfermedad porque no lo manifiestan en forma constante en todos los casos de preeclampsia; es relativamente comn en embarazos normales y su evaluacin es subjetiva.2,19,20 Existe consenso en que el edema de prpados y manos, o el aumento excesivo de peso materno en un periodo breve de vigilancia, constituyen datos a tomar en cuenta en el diagnstico temprano de la enfermedad.14 En el embarazo, la hipertensin crnica se define como la coexistencia de hipertensin de novo antes de las 20 semanas (recurdese que a esas semanas debe existir hipotensin, por los cambios fisiolgicos del embarazo), al igual que si se tiene el antecedente de hipertensin preexistente antes del embarazo.2,3,21 La eclampsia se define como la existencia de convulsiones en una paciente con preeclampsia durante el periodo prenatal, intraparto o posnatal, en ausencia de otra causa neurolgica asociada.2,3,19 En la Figura 2 se incluye la clasificacin que en la actualidad se utiliza para definir cada uno de los trastornos hipertensivos del embarazo, as como las dificultades existentes para el diagnstico definitivo, porque se requiere continuar el monitoreo de la mujer hasta las 12 semanas posparHipertensin durante el embarazo
Preexistente Menos de 20 semanas
De novo Ms de 20 semanas Sin proteinuria Con proteinuria Preeclampsia 3
1 Hipertensin crnica
Hipertensin gestacional
Persiste despus de 12 semanas de puerperio 4 Diagnstico diferencial tardo Figura 2. Clasificacin de los trastornos hipertensivos del embarazo Hipertensin crnica con preeclampsia sobreagregada
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to, para realizar su clasificacin correcta. En el caso de una paciente con diagnstico de hipertensin gestacional o de preeclampsia, el trastorno se confirmar si el cuadro se resuelve despus del nacimiento. Si persiste hasta los tres primeros meses posteriores al nacimiento, se reclasificar como una hipertensa crnica.
Recomendaciones
1. Abandonar los cambios en la presin arterial sistlica y diastlica en la definicin de hipertensin gestacional. (Grado de recomendacin B) 2. Abandonar el edema como uno de los signos cardinales de la enfermedad. (Grado de recomendacin D) 3. Considerar como criterio para definir a la hipertensin gestacional la presin arterial diastlica mayor de 80 mmHg persistente (al menos otro registro a 4-6 horas del primero). (Grado de recomendacin B) 4. Para definir proteinuria, tomar el punto de corte en la tira reactiva 2+; para proteinuria significativa tomar 300 mg/L en orina de 24 horas. (Grado de recomendacin C)
Identificacin de la poblacin en riesgo de preeclampsia

Cul es el valor de la historia clnica y el examen fsico para estimar, en todas las embarazadas, el riesgo de preeclampsia? Cul es el valor diagnstico de las diferentes pruebas predictivas disponibles en nuestro medio para predecir preclampsia en poblaciones no seleccionadas? La aplicacin del concepto de riesgo constituye una herramienta administrativa til para la distribucin de los recursos disponibles, de acuerdo con las necesidades de atencin de las pacientes. Constituye una intervencin de probada efectividad y seguridad que permite elaborar un plan de atencin subsecuente, segn el nivel de riesgo de las mujeres embarazadas (Nivel I).
Historia clnica y examen fsico
Resumen de la evidencia Dos guas de prctica clnica elaboradas en el Reino Unido: PRECOG, NICE (Preeclampsia Community Guideline, National Institute for Health and Excellence) responden la primera pregunta. Ambas se basaron en una revisin sistemtica con metanlisis de estudios de cohorte y casos-control (Nivel IIa/IIb).
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Las embarazadas con mayor probabilidad de preeclampsia son las mayores de 40 aos de edad, antecedentes familiares de preeclampsia (madre o hermana), primigrvidas, historia de preeclampsia en embarazo previo, embarazo mltiple, ndice de masa corporal (IMC) 35 kg/m2, sndrome antifosfolipdico y diabetes mellitus insulinodependiente.
De acuerdo con los resultados del metanlisis, las embarazadas con mayor probabilidad de preeclampsia son las mayores de 40 aos de edad, antecedentes familiares de preeclampsia (madre o hermana), primigrvidas, historia de preeclampsia en embarazo previo, embarazo mltiple, ndice de masa corporal (IMC) 35 kg/m2, sndrome antifosfolipdico y diabetes mellitus insulinodependiente (Nivel IIa).19,22 Con base en estudios de cohorte, casos-control y observaciones no incluidas en el metanlisis (muestras insuficientes), los siguientes factores pueden asociarse con mayor riesgo de preeclampsia: intervalo intergensico 10 aos (Nivel IIa/b), hipertensin preexistente (Nivel IIa/b, III), enfermedad renal preexistente (Nivel IIa, III), presin arterial diastlica 80 mmHg (Nivel IIb, III) y proteinuria ( 1+ en tira reactiva o 0.3 g) (Nivel III).19,22,23 La propuesta de las guas es la investigacin de estos factores de riesgo conocidos en la primera visita prenatal de rutina, idealmente antes de la dcima segunda semana, que se utilicen para evaluar el riesgo de preeclampsia y elaborar un plan de accin posterior. El clculo del riesgo relativo no ajustado que se realiz en el metanlisis facilita la seleccin de los factores que presentan una fuerza de asociacin mayor con preeclampsia (Cuadro 1).22
Cuadro 1. Factores de riesgo para preeclampsia Riesgo relativo Historia clnica Edad materna* 40 multpara 40 primpara Primigrvida Preeclampsia previa Antecedentes familiares (madre) IMC 35 preembarazo Embarazo gemelar Condiciones mdicas preexistentes Diabetes tipo I Anticuerpos antifosfolipdicos Examen fsico IMC 35 en 1T 1.55 (Peso > 100 g en 1T) Presin arterial sistlica 130 mmHg Presin arterial diastlica 80 mmHg No ajustado (IC 95%) 1.96 (1.34-2.87) 1.68 (1.23-2.29) 2.91 (1.28-6.61) 7.19 (5.85-8.83) 2.90 (1.70-4.93) 2.47 (1.66-3.67) 2.93 (2.04-4.21) 3.56 (2.54-4.99) 9.72 (4.34-21.75) (1.28-1.88) 2.37 (1.78-3.15) 1.38 (1.01-1.87) Nivel de evidencia IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa y IIb IIa IIa IIa (III) IIb IIb
IMC: ndice de masa corporal; PA: presin arterial; 1T: primer trimestre. *En adolescentes no se logr determinar una fuerza de asociacin conocida, por falta de una muestra adecuada de pacientes. Fuentes: Gua de Precog 2005; Revisin sistemtica (BMJ 2005;330;565-7).
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En suma, el riesgo de padecer preeclampsia es siete veces mayor en embarazadas con antecedente de preeclampsia y 9 a 10 veces mayor en las que padecen sndrome de antifosfolipdico (Nivel IIa). Asimismo, este riesgo es cuatro veces mayor con diabetes preexistente; tres veces mayor con historia familiar de preeclampsia, IMC 35, ser primigrvida y tener embarazo gemelar; se duplica con edad 40 aos, presin arterial sistlica 130 e IMC 35 en la primera consulta (Nivel IIa/IIb).22 El riesgo aumenta con un intervalo intergensico 10 aos, hipertensin y nefropata preexistentes, pero se desconoce cunto (Nivel III).
Aplicabilidad en Mxico
Con base en los recursos disponibles para el control prenatal en nuestro medio, todos los mdicos tienen la oportunidad de evaluar el nivel de riesgo para preeclampsia para formular un plan de accin subsecuente en cada paciente. El punto de partida es la historia clnica y el examen fsico en el primer contacto con la mujer embarazada. Una de las barreras para aplicar esta recomendacin en Mxico es la falta de cobertura en el control prenatal que se ha estimado en alrededor de 25% en los ltimos aos, y el inicio tardo de aquellas que s demandan el servicio. De acuerdo con las cifras publicadas, slo de 20.6 a 48.6% de las pacientes tienen su primera consulta en el primer trimestre.24,25
Recomendacin
5. En la primera consulta de todas las embarazadas debe realizarse la historia clnica y el examen fsico para investigar factores de riesgo conocidos para la aparicin subsecuente de preeclampsia. (Grado de recomendacin B)
Valor diagnstico de las pruebas predictivas
Resumen de la evidencia En la historia natural de la preeclampsia se reconoce un periodo prepatognico en el que las embarazadas tienen cambios fisiopatolgicos asociados con la enfermedad que anteceden a las manifestaciones clnicas evidentes de la misma. Este conocimiento ha motivado el desarrollo de una variedad de pruebas predictivas para identificar pacientes en riesgo de preeclampsia. Las pruebas pretenden detectar diversos indicadores subclnicos de la enfermedad y, entre muchas, algunas se basan en las concentraciones en suero materno u orina de marcadores bioqumicos; otras, como la velocimetra Doppler, en determinar cambios hemodinmicos en la uniVOLUMEN 78, SUPLEMENTO 3, 2010
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dad tero-placentaria a travs de la morfologa e ndices de la onda de velocidad de flujo de las arterias uterinas e identificar si hay resistencias vasculares elevadas. Esta pregunta se respondi con la informacin aportada por varias guas de prctica clnica y una revisin sistemtica con metanlisis, ambas publicadas recientemente por organizaciones del Reino Unido (NICE, HTA) y Canad, quienes investigaron la exactitud diagnstica de las pruebas para predecir preeclampsia cuando se aplicaron a una poblacin no seleccionada de embarazadas antes de la vigsima quinta semana.23,25,26 Una revisin realizada por el grupo de la Fetal Medicine Foundation mostr resultados alentadores en cuanto a la capacidad del Doppler anormal en las arterias uterinas para predecir preeclampsia en el segundo trimestre. Sin embargo, el grupo DARE evalu su calidad metodolgica sealando limitaciones importantes. Se incluy una revisin sistemtica muy reciente enfocada slo a evaluar el valor predictivo del Doppler en arterias uterinas en diferentes poblaciones: no seleccionada, bajo y alto riesgo.27 En el Cuadro 2 se presentan los resultados del metanlisis (de estudios de cohortes prospectivas-retrospectivas y casos-control), en trminos de
Cuadro 2. Metanlisis: pruebas predictivas de preeclampsia Prueba AFP en suero materno HCG en suero materno Estriol no conjugado cido rico (suero) ADN fetal (suero) Fibronectina celular Fibronectina total Excrecin de calcio (orina) Calcio-creatinina Proteinuria total Albuminuria total Microalbuminuria Microalbmina-creatinina Doppler en arteria uterina ndice de pulsatilidad Notching unilateral Notching bilateral ndice de resistencia Combinacin de ndices Otros ndices Se (%) 9 24 26 36 50 50 65 57 50 35 70 62 19 48 63 48 66 64 55 (IC 95%) (5-16) (16-35) (9-56) (22-53) (31-69) (30-70) (42-83) (24-84) (36-64) (13-68) (45-87) (23-90) (12-28) (29-69) (51-74) (34-62) (54-76) (54-74) (37-72) Esp (%) 96 89 82 83 88 96 94 74 80 89 89 68 75 87 82 92 80 86 80 (IC 95%) (94-98) (86-92) (61-93) (73-90) (80-93) (79-99) (86-98) (69-79) (66-89) (79-94) (79-94) (57-77) (73-77) (75-94) (74-87) (87-95) (74-85) (82-90) (73-86) VPP (%) 5 5 4 5 10 24 22 5 6 8 14 5 2 9 8 13 8 10 7 VPN (%) 98 98 98 98 99 99 99 98 98 98 99 99 97 98 99 99 99 99 99
Notching: muesca protodiastlica en la onda de velocidad de flujo; problemas metodolgicos.
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sensibilidad (Se), especificidad (Esp), valores predictivos positivos (VPP) y negativos (VPN) de 14/27 pruebas incluidas en la revisin, seleccionadas por contar con los resultados ms relevantes.28 Los resultados del metanlisis muestran que la mayor parte de las pruebas cuentan con una especificidad elevada a expensas de una sensibilidad muy baja (Nivel IIa). Escasas pruebas presentaron una especificidad > 90% (AFP y notching bilateral); la sensibilidad mxima alcanzada fue de 6065% (notching unilateral, ndice de resistencia y combinacin de ndices). Una revisin sistemtica encontr que la determinacin de fibronectina celular en plasma menor de 25 semanas tiene potencial de herramienta para predecir preeclampsia en poblacin no seleccionada, aunque por el momento no tiene disponibilidad elevada y se recomienda su confirmacin con estudios de alta calidad metodolgica (Nivel IIb).28 En la prctica clnica, una prueba con especificidad elevada tiene muy bajos resultados falsos positivos y orienta a interpretar una prueba positiva con altas probabilidades de enfermedad (si la sensibilidad es moderada y la prevalencia no muy alta). En cambio, una prueba con sensibilidad elevada identifica a la proporcin de mujeres que quiz padecern preeclampsia ms adelante, debido a que se asocia con baja proporcin de falsos negativos; si la prueba resultara negativa orienta a descartar la preeclampsia (si la especificidad es moderada y la prevalencia no muy baja). Estos resultados concuerdan con los presentados en la gua de prctica clnica, aunque en sta slo se evaluaron algunas, no todas las pruebas incluidas en el metanlisis.23 Tampoco difieren de los hallazgos de la nica revisin sistemtica previa disponible en la bibliografa.29 La revisin que evalu especficamente el Doppler en arterias uterinas investig su exactitud predictiva para preeclampsia en general y severa, en poblaciones de bajo y alto riesgo, tanto en el primero como en el segundo trimestre. En la poblacin de bajo riesgo, que es el abordaje que interesa en esta seccin de la gua, el ndice de pulsatilidad aumentado fue el mejor predictor de preeclampsia severa (LR+ 15.6), seguido por el notching bilateral con LR+ 13.4 y LR-0.86. La prediccin mejor cuando el Doppler se realiz en el segundo trimestre (ms de 16 semanas) en comparacin con el primero.27 No existe una prueba nica con valores de sensibilidad, especificidad y LRs adecuados para utilizarla de rutina para predecir preeclampsia. En la poblacin de bajo riesgo, el cido rico en suero materno y el Doppler en arteria uterina utilizados en forma independiente, no tienen valor como prueba predictiva.
No existe una prueba nica con valores de sensibilidad, especificidad y LRs adecuados para utilizarla de rutina para predecir preeclampsia.
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Antes de pensar en proponer la incorporacin a la prctica de cualquiera de estas pruebas, hay que tomar en cuenta, en primer lugar, las limitaciones relacionadas con la mala calidad metodolgica de los estudios incluidos (sealadas por los propios investigadores), lo que obliga a analizar los resultados con precaucin. Los resultados son consistentes en mostrar una sensibilidad demasiado baja en la mayor parte de las pruebas como para generalizar su uso en poblaciones no seleccionadas, predominantemente de bajo riesgo y con una prevalencia relativamente baja de preeclampsia (0.4-6.7%). Esto incluye al cido rico, una de las pruebas ms comnmente utilizadas y que cuenta con un valor predictivo positivo de slo 33%; tambin al Doppler en arterias uterinas que alcanz en la poblacin de bajo riesgo valores de LR+ y LR- que muchos autores no consideran apropiados para generalizar su uso. En nuestro pas, la prctica del Doppler no est regulada, y su incorporacin prematura es promovida por la gran difusin y aceptacin del mtodo que existe entre los profesionales de la especialidad. Esta situacin constituye una de las barreras que pueden existir en nuestro medio para implantar la recomendacin ms firme, basada en la mejor evidencia de no realizar Doppler en arterias uterinas en forma rutinaria. En la actualidad ha crecido el inters en el desarrollo de modelos multivariados que combinan predictores clnicos y de laboratorio en la primera visita, o ms tarde en el segundo y tercer trimestre en busca de mejores resultados. Se espera que en el futuro prximo se cuente con los resultados de revisiones sistemticas que valoren, en conjunto, los resultados de estudios que actualmente se estn publicando, sobre el efecto de diferentes combinaciones de pruebas, algunas aplicables, incluso, desde el primer trimestre. En relacin con el resto de las pruebas predictivas es deseable que continen las investigaciones, particularmente de las accesibles y de bajo costo.
Recomendaciones
6. No se recomienda la indicacin rutinaria de una o varias pruebas en forma independiente para predecir preeclampsia. (Grado de recomendacin B) 7. No hay bases slidas para recomendar el Doppler en la arteria uterina y el cido rico en suero materno como pruebas predictivas en pacientes no seleccionadas. (Grado de recomendacin B)
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Atencin subsecuente a la clasificacin de las pacientes en niveles de riesgo

Qu criterios de referencia pueden utilizarse en Mxico para asignar a cada paciente el nivel de atencin que corresponda segn su riesgo? Referencia de las pacientes al nivel de atencin apropiado segn su nivel de riesgo: resumen de la evidencia. Debido a que cada pas cuenta con una organizacin propia y particular de su sistema de salud, deben elaborarse propuestas locales que aseguren, para la aplicacin de la estrategia basada en el enfoque de riesgo, la mayor capacidad de rendimiento (Organizacin del Cuidado Perinatal en Mxico: Anexo 5). Las guas de prctica clnica (PRECOG y NICE) proponen, por consenso, la referencia inmediata del primer nivel al especialista de las pacientes que en su primera visita prenatal tuvieron factores de riesgo con una fuerte asociacin con preeclampsia. En este grupo incluyen a pacientes con embarazo mltiple, con condiciones mdicas preexistentes o agregadas, presin arterial 90 mmHg, y quienes tienen dos o ms de los restantes factores de riesgo del Cuadro 1. Como sustento, se hace referencia a la evidencia indirecta disponible de que estas pacientes tienen los resultados obsttricos ms desfavorables, requieren recursos para ser estudiadas o monitoreadas o de intervenciones tempranas y que, por tanto, se benefician de una atencin especializada.19 Los padecimientos preexistentes, como: hipertensin, enfermedad renal, diabetes y sndrome antifosfolipdico confieren un aumento de riesgo obsttrico y de resultados perinatales desfavorables relacionados con la preeclampsia (Nivel IIa/IIb, III).19 La paciente con preeclampsia previa tiene mayores probabilidades de recurrencia y de que sta se inicie en etapas tempranas del embarazo (entre 0-4 semanas despus que en el embarazo anterior), sea tipo severo y con resultados perinatales desfavorables relacionados con la prematuridad (Nivel IIa).23 La paciente con proteinuria asintomtica persistente o confirmada en orina de 24 h al inicio del control prenatal puede asociarse con preeclampsia, pero tambin con otras enfermedades renales subyacentes u otras condiciones que requieran mayores estudios y recursos de atencin (Nivel IIa/III).19,23 No se ha estudiado el efecto de la asociacin de dos factores predisponentes en la probabilidad de padecer preeclampsia. Su inclusin en la lista obedece al consenso alcanzado entre los especialistas del grupo PRECOG (Nivel IV).19
Los padecimientos preexistentes, como: hipertensin, enfermedad renal, diabetes y sndrome antifosfolipdico confieren un aumento de riesgo obsttrico y de resultados perinatales desfavorables relacionados con la preeclampsia.
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Si bien, la mujer primigrvida pertenece al grupo de riesgo, en Mxico la seleccin de este factor de riesgo para referencia al segundo nivel podra rebasar los recursos existentes. De modo que el primer nivel tambin vigilar a pacientes con riesgo, aunque no sea elevado.
Asimismo, el consenso alcanzado por PRECOG propone que el resto de las pacientes de riesgo se atienda en el primer nivel con criterios para la referencia inmediata a un nivel especializado.19 En Mxico, el Lineamiento Tcnico para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Preeclampsia-eclampsia de la Secretara de Salud recomienda investigar los factores de riesgo conocidos, pero no establece umbrales de referencia para atencin especializada en los niveles de atencin de mayor complejidad.16 En otra publicacin sobre el tema, del Instituto Nacional de Salud Pblica del mismo ao, se recomienda que despus de identificar cualquier factor de riesgo se refiera a las pacientes a un segundo nivel para una atencin especializada.3 Entre las recomendaciones de las guas de prctica clnica internacionales y los lineamientos locales propuestos para Mxico existen discrepancias por las diferencias entre el Reino Unido y Mxico, en la organizacin sanitaria y la disponibilidad de recursos, particularmente a nivel comunitario. Las modificaciones locales propuestas son: a) referir a los centros de mayor complejidad (tercer nivel) en forma inmediata a un grupo seleccionado de pacientes de alto riesgo que requieran un plan de atencin individualizado y de recursos de alta complejidad; b) referir para atencin especializada en el segundo nivel de atencin (no en el primer nivel) al resto de las pacientes con riesgo moderado (con un factor de riesgo que no requiere referencia al tercer nivel), excepto las primigrvidas, y c) ofrecer a las primigrvidas y a las pacientes de bajo riesgo (sin ningn factor de riesgo conocido) atencin en el primer nivel de atencin con criterios claros para la referencia inmediata a niveles de mayor complejidad. Si bien, la mujer primigrvida pertenece al grupo de riesgo, en Mxico la seleccin de este factor de riesgo para referencia al segundo nivel podra rebasar los recursos existentes. De modo que el primer nivel tambin vigilar a pacientes con riesgo, aunque no sea elevado.
Aplicabilidad de las recomendaciones en Mxico: bsqueda de un consenso

Con base en la relevancia de la clasificacin de las pacientes en distintos niveles de riesgo para planear su cuidado posterior, se propone discutir esta propuesta de atencin para las embarazadas mexicanas, particularmente las de riesgo elevado de preeclampsia, con profesionales potenciales usuarios de esta gua que se encuentren laborando en los diferentes niveles de atencin. Esto permitir realizar las modificaciones necesarias a la propuesta para disear un plan que tome en cuenta la realidad de los recursos disponiGUAS
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Cuadro 3. Factores a seleccionar para referir al tercer nivel de atencin Preeclampsia previa (IIa). Padecimientos concomitantes Hipertensin preexistente (IIb). Enfermedad renal preexistente o proteinuria ( 1+ en una ocasin, o 300 mg/24 horas) (IIa/III). Diabetes preexistente (IIa). Sndrome antifosfolipdico (IIa). Dos o ms factores de riesgo (cualquiera de los otros) (IV). Fuente: Gua PRECOG modificada para su adopcin en Mxico.
bles en cada nivel, para determinar el flujo apropiado de pacientes de un nivel a otro y los mecanismos de coordinacin para su referencia con una expectativa razonable de que funcione. Al mismo tiempo, se requieren estudios de investigacin que identifiquen las barreras que se relacionan con la falta de coordinacin entre los diferentes niveles y la propuesta de las posibles soluciones, para que cada mujer embarazada de alto riesgo con las mayores necesidades de atencin sea referida y, posteriormente, aceptada en las instituciones que cuentan con la mayor disponibilidad de recursos humanos especializados, as como tecnolgicos (unidades de terapia intensiva para adultos y neonatos, equipos mdicos actualizados).
Recomendaciones
8. Referencia inmediata al tercer nivel, de preferencia antes de la semana 20, de las pacientes con alto riesgo por condiciones mdicas preexistentes, preeclampsia previa, y 2 o ms factores de riesgo. (Grado de recomendacin B/D) 9. Referencia inmediata a un especialista en ginecoobstetricia, o al segundo nivel al resto de las pacientes de alto riesgo. (Grado de recomendacin C/D) 10. Atencin en un primer nivel de las pacientes primigrvidas y sin factores de riesgo para preeclampsia (bajo riesgo). (Grado de recomendacin D)
Efectos de las intervenciones preventivas en mujeres de alto riesgo

Existen medidas efectivas para prevenir la preeclampsia y sus complicaciones en las embarazadas de riesgo elevado?
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Resumen de la evidencia
La falta de conocimientos acerca de la causa de la preeclampsia representa la limitacin ms importante para contar con un tratamiento preventivo efectivo. Los avances en la comprensin de la fisiopatologa, en una forma similar a las bases para el desarrollo de pruebas predictivas, han estimulado un nmero importante de lneas de investigacin de diversas intervenciones enfocadas a reducir la preeclampsia y su repercusin en los resultados del embarazo y perinatales. Entre las ms investigadas estn: la administracin de frmacos antiplaquetarios, principalmente bajas dosis de aspirina, la complementacin de calcio en la dieta y la administracin de antioxidantes (vitaminas C y E).
Dosis bajas de aspirina

La preeclampsia se asocia con la produccin excesiva de tromboxano, un vasoconstrictor y estimulante de la agregacin plaquetaria, por lo que la aspirina a bajas dosis (50-100 mg/ da) pudiera prevenir o retardar la preeclampsia.
La preeclampsia se asocia con la produccin excesiva de tromboxano, un vasoconstrictor y estimulante de la agregacin plaquetaria, lo que constituy la base para plantear la hiptesis de que la aspirina a bajas dosis (50-100 mg/da) pudiera prevenir o retardar la preeclampsia. En todas las guas de prctica clnica seleccionadas se recomienda este tratamiento preventivo en la embarazada de alto riesgo, sobre todo ante un factor de riesgo en la historia clnica. El sustento es la revisin sistemtica ms actualizada publicada por Cochrane (Issue 3, 2008) que incluy 59 ensayos con un total de 37,560 mujeres, donde mostr una reduccin de 17% del riesgo de preeclampsia cuando se administra dicho tratamiento: riesgo relativo: 0.83 (IC 95%: 0.77 a 0.89) (Nivel I).30 Aunque el nivel de riesgo de las mujeres no modifica sustancialmente el riesgo relativo, se observa un aumento significativo en la reduccin del riesgo absoluto de preeclampsia en el grupo de alto riesgo. El nmero necesario a tratar (NNT) es de 19,13,14 lo que significa que se necesitara tratar a 19 embarazadas de alto riesgo con bajas dosis de aspirina para prevenir un caso de preeclampsia; mientras que en las que tienen riesgo moderado el nmero necesario a tratar aumenta a 119 (Nivel Ia). La administracin de antiplaquetarios tambin se asoci con reduccin de 8% de parto pretrmino menor a las 34 semanas (RR 0.92; NNT 72), de 14% de muertes perinatales (RR 0.86; NNT 243) y de 10% de recin nacidos pequeos para la edad (RR 0.90). No se evidenci un aumento de riesgo de sangrado en la madre (Nivel Ia). Los resultados muestran una tendencia a que las dosis mayores de 100 mg podran aumentar las ventajas, pero se desconoce si los riesgos aumentan y cunto. En relacin con la edad gestacional, en la mayora de los estudios la aspirina fue administrada a las 12-13 semanas, pero el GUAS
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rango abarc hasta las 32 semanas, por lo cual an no existen evidencias claras acerca de la edad ideal para su administracin (Nivel Ia).31 Un metanlisis de calidad (evaluado por DARE) reuni cinco ECAS con 498 mujeres de alto riesgo definidas como tales por contar con alguna anormalidad (sin definir cul) en la evaluacin Doppler de arterias uterinas realizada durante el segundo trimestre. El grupo se asign al azar al grupo control (placebo) y al grupo de intervencin (aspirina a bajas dosis 50 a 100 mg/da). Los resultados mostraron un beneficio significativo del tratamiento con aspirina en reducir la incidencia de preeclampsia en estas pacientes: RR 0.55 (IC 95% 0.32 a 0.95; con un NNT de 16, Nivel Ia). Los resultados del metanlisis indican que el Doppler anormal en las arterias uterinas durante el segundo trimestre identifica a un grupo de riesgo de preeclampsia en quienes la aspirina a bajas dosis lo reduce significativamente. A la luz de los pobres resultados obtenidos en mujeres de bajo riesgo con el Doppler como prueba predictiva, este resultado tiene gran inters.
Los resultados del metanlisis recin comentado dejan planteada la alternativa, en caso de contar con el recurso del Doppler, de realizar la evaluacin en las arterias uterinas simultneamente con el ultrasonido estructural fetal de rutina, lo que no aumentara los costos y facilitara la seleccin de un grupo de alto riesgo (resultados anormales en el Doppler) en el cual el tratamiento preventivo ha mostrado un efecto benfico (consenso del grupo elaborador). En nuestro pas se encontrarn dificultades para la disponibilidad de este recurso de alta calidad, y en el acceso al mismo.
Los resultados del metanlisis indican que el Doppler anormal en las arterias uterinas durante el segundo trimestre identifica a un grupo de riesgo de preeclampsia en quienes la aspirina a bajas dosis lo reduce significativamente.
Complementacin de calcio en la dieta

La complementacin oral de por lo menos 1 g de calcio al da acta en varios de los mecanismos fisiopatolgicos (vasoconstriccin, aumento de concentraciones de magnesio, de estmulo en la liberacin de renina, entre otros) y puede participar en la prevencin de la preeclampsia y sus consecuencias. A excepcin de la correspondiente al ACOG, las guas restantes lo recomiendan sobre la evidencia de alta calidad que aporta una revisin sistemtica realizada en el ao 2006, que incluy 12 ensayos clnicos al azar con un total de 15,206 mujeres estudiadas. Ellos compararon la complementacin de calcio versus placebo y encontraron que la ingestin de calcio (principalmente 1.5 a 2 g/da) reduce en 52% la incidencia de preeclampsia (RR: 0.48, IC 95%: 0.33 a 0.69) (Nivel I). El anlisis por subgrupos mostr la mayor reduccin (64%) en mujeres con dieta previa
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reducida en calcio (menos de 600 mg/da) (RR: 0.36, IC 95%: 0.18 a 0.70) en comparacin con las que incluyen calcio normal en su dieta (RR: 0.62, IC 95%: 0.32 a 1.20) (Nivel I). Por lo que se refiere a los efectos en otros resultados, la complementacin de calcio fue ms efectiva que el placebo en reducir el riesgo elevado de muerte y morbilidad materna, pero no el riesgo de cesrea, parto pretrmino u otros resultados perinatales desfavorables (Nivel I). No se han demostrado efectos adversos asociados con la complementacin de calcio (Nivel II).31
Antioxidantes
Existen evidencias de estrs oxidativo en mujeres con preeclampsia (aumento plasmtico de 8-epi-prostaglandina F2 , peroxidasas y disminucin de las concentraciones de antioxidantes, como las vitaminas C y E), as como en resultados perinatales adversos asociados con la prematuridad. Con base en lo anterior, la complementacin de antioxidantes (combinacin de vitaminas C y E) se ha propuesto para reducir el riesgo de preeclampsia y de complicaciones perinatales, pero los efectos de esta intervencin se han considerado como inciertos. Una primera revisin sistemtica publicada en Cochrane encontr que los antioxidantes (vitamina C 1,000 mg + vitamina E 400 mg, comparados con la no complementacin) en una poblacin predominantemente de alto riesgo (pocos estudios incluyeron a pacientes de bajo riesgo) reducan significativamente el riesgo de preeclampsia y de recin nacidos pequeos para la edad, pero con aumento de nacimientos pretrmino (Nivel I). Una segunda revisin sistemtica, que incluy dos ensayos clnicos publicados posteriormente y un nmero similar de mujeres (N = 4,680), no encontr diferencias significativas entre las que recibieron antioxidantes o placebo (Nivel II). Hace poco, un estudio clnico con asignacin al azar publicado en Cochrane tambin fall en demostrar las ventajas de los antioxidantes en reducir la preeclampsia en pacientes de alto riesgo (hipertensin crnica o preeclampsia previa) (Nivel Ia). Con base en la evidencia de baja calidad que aportan las revisiones sistemticas (los estudios clnicos con asignacin al azar incluidos eran en su mayora de baja calidad), ninguna de las guas de prctica clnica recomienda esta intervencin y el consenso actual es que su efecto (benfico o no) debe considerarse incierto o desconocido, mientras se cuenta con otras investigaciones de mejor calidad. GUAS
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La complementacin de antioxidantes (combinacin de vitaminas C y E) se ha propuesto para reducir el riesgo de preeclampsia y de complicaciones perinatales, pero los efectos de esta intervencin se han considerado como inciertos.
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DIAGNSTIcO
Otras intervenciones con resultados inciertos o desconocidos

En un grupo importante de intervenciones investigadas, la evidencia es an insuficiente para conocer su efecto benfico y recomendar su implantacin. Incluyen, adems de los antioxidantes, otros micronutrientes como el magnesio, aceite de pescado, ajo, cinc, multivitamnicos, restriccin calrica en mujeres con sobrepeso durante el embarazo y restriccin de sal en la dieta, entre los ms estudiados. A propsito de esta ltima, existe una revisin sistemtica en Cochrane que incluy slo dos ensayos clnicos sin poder estadstico para identificar efectos clnicos importantes (nmero reducido de pacientes; RR: 1.11, IC 95%: 0.46 a 2.66) de la reduccin de sal en la dieta.
Intervenciones con resultados no benficos

La terapia preventiva con medicamentos antihipertensivos, particularmente atenolol (100 mg/d) no ha mostrado, en pequeos ensayos con asignacin al azar, reduccin de la preeclampsia (RR: 0.20, IC 95%: 0.02 a 1.60). Aunque este efecto an no ha sido debidamente demostrado, los investigadores encontraron una reduccin significativa del peso al nacer entre el grupo de atenolol y el de placebo (400 g; p = 0.02).
Recomendaciones
11. Existen bases para administrar bajas dosis de aspirina a pacientes con alto riesgo de preeclampsia, y suplemento de calcio cuando ste sea bajo en la dieta. (Grado de recomendacin A) 12. No utilizar tratamientos preventivos en los que los beneficios no han sido probados o pueden ser dainos (antioxidantes, antihipertensivos). (Grado de recomendacin B)
Plan de accin en el control prenatal de pacientes con riesgo moderado y bajo (segundo y primer nivel de atencin)
Cul es el plan de accin para la identificacin temprana de preeclampsia y la clasificacin de su severidad en el primer y segundo nivel de atencin?
Resumen de la evidencia
ste debe incluir la periodicidad de las consultas, su contenido (monitoreo e intervenciones mdicas a realizar), criterios diagnsticos y clasificacin del grado de severidad.
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Frecuencia de las consultas prenatales

Pacientes de riesgo moderado: segundo nivel de atencin (un factor de riesgo que no requiere referencia al tercer nivel). La evidencia, de acuerdo con el PRECOG, sustenta la propuesta acerca del mejor rgimen de visitas prenatales en estas pacientes, con base en los protocolos recomendados por NICE para el control prenatal en el Reino Unido, y en la evidencia siguiente: 1) la mortalidad y morbilidad materno-fetal por preclampsia puede ocurrir a cualquier edad gestacional, desde las 20 semanas hasta el trmino (Nivel IIa/IIb); 2) el inicio temprano de preeclampsia (menos de 32 semanas) est asociado con significativa morbilidad materna y el trmino del embarazo, en promedio, 14 das en un nmero importante en las primeras 72 h (Nivel Ib), 3) del total de las pacientes; 40-60% de las que tienen hipertensin por primera vez en menos de 32 semanas evolucionan a preeclampsia en un tiempo promedio de 33 das (Nivel III). El grupo de PRECOG propone, por consenso simple entre los integrantes del grupo (Nivel IV): Entre las 24 y 32 semanas, controles a intervalos no mayores de tres semanas como mnimo. Entre las 32 semanas y el nacimiento, consultas cada dos semanas mnimo. Pacientes de bajo riesgo y primigrvidas: primer nivel. En estudios de cohortes, casos-control y observacionales se ha encontrado que la ausencia de control prenatal tiene una fuerte asociacin con eclampsia y sus complicaciones (Nivel IIa/IIb, III).19,26 El efecto de un escaso nmero de consultas prenatales en los resultados asociados con preeclampsia se desconoce. Una revisin sistemtica de estudios controlados, que compar distintos programas de consultas prenatales, no aport evidencia para recomendar uno en particular para pacientes que no califican para ser referidas en forma temprana a un centro especializado (Nivel Ia). Tomando como base la misma evidencia para el consenso en pacientes de riesgo que no requieren referencia inmediata a un tercer nivel, PRECOG propone (Nivel IV): Entre las 24 y las 32 semanas, evaluaciones en la multpara de bajo riesgo a intervalos, segn el protocolo local (PRECOG) (Nivel IV); en la embarazada primigrvida a intervalos no mayores de tres semanas (consenso grupo elaborador, Nivel IV). Entre las 32 semanas y el nacimiento, seguir el protocolo local en la multpara (PRECOG) (Nivel IV) y controles no mayores de dos semanas en la primigrvida (consenso grupo elaborador, Nivel IV). GUAS
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La mortalidad y morbilidad materno-fetal por preclampsia puede ocurrir a cualquier edad gestacional, desde las 20 semanas hasta el trmino.
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DIAGNSTIcO
Actividades comunes en el control prenatal de pacientes con riesgo moderado y bajo (segundo y primer nivel de atencin) Toma de la presin arterial
La medicin de la presin arterial es una prueba utilizada de rutina en la consulta prenatal para detectar hipertensin gestacional, tomando los valores absolutos de presin arterial sistlica y diastlica, o bien, nicamente la presin arterial diastlica o la presin arterial media. A pesar de que su determinacin es crtica para el diagnstico y vigilancia de la mujer con preeclampsia-eclampsia, existe consenso de que no se da la debida importancia a su exactitud, por lo que se insiste en la necesidad de reducir los errores en su medicin (Nivel IV). Una publicacin de la Organizacin Mundial de la Salud seala, entre las dificultades metodolgicas y tcnicas relacionadas con el diagnstico y tratamiento de la preeclampsia-eclampsia, dos fuentes principales como contribuyentes a la variabilidad en las mediciones de la presin arterial tomadas en la mujer embarazada: el adiestramiento deficiente del personal mdico y el uso de un instrumental inapropiado para registrar la presin arterial. La evidencia que demuestra la falta de capacitacin proviene de un largo estudio prospectivo que encontr una falta de acuerdo en las mediciones consecutivas tomadas por dos observadores (clculo de coeficiente de correlacin intraclases de 0.13; IC 95%: 0.00 a 0.7) (Nivel IIa).12 Por el contrario, posterior a un programa de adiestramiento y estandarizacin de la tcnica (sesiones previas de capacitacin, peridicas de readiestramiento y de acreditacin) se demostr un excelente grado de acuerdo interobservador (Nivel IIa). La presin sistlica se determina con la auscultacin del primer ruido claro (fase I de Korotkoff). Para determinar la presin arterial diastlica se utilizaba hasta hace poco la atenuacin del sonido (fase IV de Korotkoff), pero ha demostrado ser ms difcil de identificar y tener menor reproducibilidad que la auscultacin de la desaparicin del sonido (fase V de Korotkoff), el cual, actualmente es el ms recomendado para usar durante el embarazo (Nivel IIb). La presin arterial media se calcula sobre la base de la suma de dos valores de presin arterial diastlica y uno de presin arterial sistlica, y el resultado se divide entre 3. El uso de un equipo convencional, como el baumanmetro de mercurio, tiene mayor precisin, pero se acepta que puede estar mal calibrado, lo que se sospecha al observar el oscurecimiento de la columna de vidrio por la oxidacin del mercurio en su interior y la dificultad para efectuar
A pesar de que la determinacin de la presin arterial es crtica para el diagnstico y vigilancia de la mujer con preeclampsia-eclampsia, existe consenso de que no se da la debida importancia a su exactitud.
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Los equipos automticos para medicin de la presin arterial tienen ventajas porque permiten las mediciones repetidas y corregir los errores.
la lectura (Nivel III). Otro factor a tomar en cuenta es el tamao del brazalete y su relacin con las dimensiones del brazo; se ha observado una sobreestimacin de la presin arterial sistlica y diastlica en pacientes obesas de hasta 10-13 mmHg (Nivel III). Los baumanmetros aneroides podran sustituir a los de mercurio, pero la falta de exactitud o errores en las mediciones pueden pasar inadvertidos, por lo cual su exactitud debe evaluarse peridicamente contra un baumanmetro de mercurio (al menos cada seis meses) (Nivel III, IV). Los equipos automticos para medicin de la presin arterial tienen ventajas porque permiten las mediciones repetidas y corregir los errores, adems de que facilitan la toma de la presin arterial por la paciente misma. Sin embargo, pueden existir muchos errores en las mediciones, debido a que no se detectan los sonidos de Korotkoff directamente, sino a travs de seales oscilomtricas derivadas de la disminucin de la presin en el brazalete. Diversos estudios han demostrado que estas mediciones son inexactas en mujeres con hipertensin gestacional (Nivel III). Particularmente, preocupa la subestimacin de las cifras de presin arterial que ocurre por los cambios cardiovasculares del embarazo y que conduce a fallas en el diagnstico y tratamiento de los trastornos hipertensivos del embarazo (Nivel IV). Un metanlisis de la OMS analiz, en conjunto, 10 estudios realizados para validar estos equipos automatizados en embarazadas sanas y en preeclmpsicas, tomando como referencia la fase V de Korotkoff para la presin arterial diastlica. Los resultados no mostraron un error promedio elevado como para proponer su exclusin de la prctica, pero s una subestimacin de los registros en mujeres con preeclampsia (Nivel Ib). Debido a la amplia disponibilidad de estos equipos automatizados en el mercado, es inevitable un aumento cada vez mayor de los mismos. Antes de promover su uso en nuestro medio es importante conocer y utilizar los protocolos desarrollados para la validacin de estos equipos, utilizando el baumanmetro de mercurio como el publicado por The Association for the Advancement of Medical Instrumentation and the British Hypertension Society (Nivel IV). Adems, una revisin sistemtica encontr que la presin arterial media 90 mmHg en el segundo trimestre es el mejor predictor de preeclampsia, con una razn de probabilidad positiva (LR+) de 3.5 (IC 95%: 2.0 a 5.0) y una razn de probabilidad negativa (LR-) de 0.46 (IC 95%: 0.16 a 0.75).
Valoracin de proteinuria
La medicin confiable de la proteinuria es otra intervencin crtica para el diagnstico de preeclampsia. GUAS
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PRCTICA CLNICA S494
DIAGNSTIcO
La medicin de la concentracin de protenas en una muestra de orina de 24 h se considera el parmetro de referencia; se consideran proteinuria significativa los valores de 300 mg (Nivel III). Sin embargo, este mtodo tiene varias desventajas: depende de una adecuada recoleccin de orina en 24 h, del mtodo utilizado para determinar la concentracin de protenas; retrasa el diagnstico al menos un da, y prolonga la estancia hospitalaria cuando se est investigando una hipertensin gestacional, lo que aumenta la ansiedad de la paciente y los costos (Nivel IV). Entre las alternativas disponibles estn el uso de la tira reactiva (semicuantitativo), reducir el tiempo de recoleccin de orina, y particularmente en los pases desarrollados, los mtodos automticos instantneos o spot para determinar la relacin protena-creatinina o albmina-creatinina (cuantitativo). No conocemos qu mtodo es el mejor para identificar a la mujer con proteinuria significativa. La mayor parte de las investigaciones se ha enfocado a las pruebas con una correlacin mejor con la cuantificacin de protenas en 24 h, que es el patrn de referencia aceptado (Nivel III). Si se trata, idealmente, de cuantificar la concentracin de protenas en la orina sin las desventajas de la recoleccin de 24 h, la alternativa podra ser utilizar, en su lugar, la relacin protena-creatinina en una muestra de orina al azar. Esta opcin ha sido investigada recientemente en una revisin sistemtica que reuni nueve estudios de calidad y determin un LR+ de 3.53 (IC 95%: 2,83 a 4,49), y un LR- de 0.21 (IC 95%: 0.13 a 0.31) (Nivel Ia). Con base en esta evidencia, dicho mtodo, no disponible en todos los niveles de atencin, se ha recomendado ms para descartar que para confirmar proteinuria 0.3 g en la hipertensin gestacional. La tira reactiva para medicin semicuantitativa de proteinuria es muy usada como la alternativa ms disponible, de bajo costo y sencilla de aplicar. No est exenta de errores por la subjetividad de la interpretacin, que se basa en visualizar los cambios en la escala de color o ms comnmente en utilizar las unidades tradicionales de las cruces, las que corresponden a un estimado de proteinuria en mg/dL como sigue: Negativa Trazas: entre 15 y 30 mg/dL 1+: entre 30 y 100 mg/dL 2+: entre 100 y 300 mg/dL 3+: entre 300 y 1,000 mg/dL 4+: > 1,000 mg/dL
La tira reactiva para medicin semicuantitativa de proteinuria es muy usada como la alternativa ms disponible, de bajo costo y sencilla de aplicar.
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Una reaccin positiva (1+) corresponde a una concentracin de 30 mg/100 mL, la cual a su vez corresponde a 300 mg en 24 h (si el volumen de orina-da es aproximadamente de 1 litro). Debido a que la concentracin de protenas en orina se encuentra en funcin del volumen urinario y ste presenta variaciones durante el da, la tira reactiva no es un mtodo de gran exactitud. Tomando como punto de corte 1+ en una muestra de orina al azar (> 300 mg/24 h) se ha demostrado una pobre correlacin con proteinuria de 300 mg en 24 h. Se ha encontrado un amplio rango de valores de proteinuria (0-2,400 g) en mujeres con hipertensin y una tira reactiva de 1+; y en general se informan resultados falsos negativos que varan entre 8 a 66% y falsos positivos que han alcanzado hasta 85%, aparentemente por contaminacin de la muestra con secreciones vaginales y otros productos (Nivel III). Una revisin sistemtica, que incluy estudios sobre la exactitud de las tiras reactivas (algunas con lecturas subjetivas y otras con lectores automatizados) encontr que el punto de corte de 1+ no tena valor clnico, ya que no exclua proteinuria significativa (Nivel Ia). Con base en los resultados, los autores sugirieron (sin demostrarlo) que un aumento en el umbral del punto de corte ( 2+) podra mejorar la deteccin de embarazadas con proteinuria anormal (objetivo del tamiz), y ante un resultado positivo, aplicar despus con una segunda prueba de confirmacin en orina de 24 h (Nivel IV). En suma, la exactitud de la tira reactiva en una muestra de orina utilizando el umbral de 1+ para predecir proteinuria es pobre y de limitada utilidad.
Sntomas y signos
Existe evidencia de que la cefalea y las alteraciones visuales en una paciente con preeclampsia constituyen los factores de riesgo para eclampsia.
La preclampsia puede acompaarse de varios sntomas, sobre todo en la forma ms severa. Existe evidencia de que la cefalea y las alteraciones visuales en una paciente con preeclampsia constituyen los factores de riesgo para eclampsia (Nivel III).3,23 El dolor epigstrico, la nusea y los vmitos han demostrado ser factores de riesgo independientes de complicaciones graves en la mujer con preeclampsia (Nivel III). Si bien, el edema puede ser parte de un cuadro clnico de preeclampsia, ha sido retirado como criterio diagnstico y no se menciona en las guas de prctica clnica por ser muy frecuente en el embarazo normal y valorado en forma subjetiva. Se incluye, sin embargo, el edema de manos y cara (prpados) como un signo de preeclampsia. Las guas de prctica clnica recomiendan que todas las pacientes reciban informacin acerca de los signos y sntomas de alarma de preeclampsiaGUAS
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eclampsia por parte del personal mdico en forma explcita, as como capacitacin para que ellas puedan identificar los sntomas de alarma entre las consultas prenatales, y si fuera el caso, acudan al centro hospitalario para recibir atencin inmediata (Nivel IV).
Es ampliamente accesible la toma de la presin arterial en el segundo y primer nivel de atencin, as como el uso de la tira reactiva para valorar la proteinuria. Sin embargo, requiere definir con toda claridad el perfil de los recursos humanos que laboran en cada nivel (mdicos especialistas, de familia, generales, parteras) y asegurar su capacitacin. Sera de inters valorar la adjudicacin de recursos, particularmente en el primer nivel, en equipo apropiado para la toma de la presin arterial y tiras reactivas para valorar la proteinuria en todas las embarazadas (esto reducira las referencias y los costos asociados). Una publicacin local promueve la expresin sencilla y clara de los sntomas y signos de alarma, utilizando palabras que facilitan la comunicacin y la comprensin por parte de la paciente, quien debe estar consciente, como toda embarazada de bajo riesgo, de que no est exenta de padecer preeclampsia despus de la semana 20 (Cuadro 4) (Nivel IV). El objetivo de esta intervencin, que atiende bsicamente las necesidades de educacin para la salud, es promover la autorreferencia de la embarazada al mdico o centro hospitalario ante cualquier sospecha para favorecer el diagnstico temprano y la prevencin de complicaciones (Nivel IV).
Cuadro 4. Sntomas y signos de alarma de preeclampsia-eclampsia que todas las pacientes deben conocer Dolor de cabeza persistente Dolor en la boca del estmago Nusea y vmito Trastornos de la visin (ver lucecitas) Escuchar zumbidos en los odos Irritabilidad Epigastralgia (dolor en la boca del estmago o en el lado derecho del abdomen) Hiperreflexia generalizada Estupor Fuente: Cuadro de sntomas de alarma en las embarazadas para prevenir la mortalidad materna. SSA, Aval Ciudadano y Cruzada Nacional por la Calidad.
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Contenido especfico en el control prenatal de embarazadas de riesgo moderado (atencin especializada, segundo nivel)
En la vigilancia de estas pacientes se ha propuesto, adems de la coexistencia de algn factor de riesgo (que no requieren referencia inmediata al tercer nivel), considerar el aumento en las consultas prenatales entre las 24-32 semanas y la realizacin de estudios bsicos de laboratorio; la toma de la presin arterial, la valoracin de proteinuria y la investigacin de sntomas y signos de alarma, as como la inclusin de algunas actividades adicionales en el monitoreo especfico de las pacientes. El valor del Doppler en las arterias uterinas para predecir preeclampsia est mejor sustentado en los embarazos de alto riesgo. Los resultados de un metanlisis reciente mostraron que el notching unilateral, as como la combinacin del ndice de pulsatilidad aumentado con notching bilateral son los mejores predictores de preeclampsia en general (LR+ 20.2 y LR+ 21, respectivamente) (Nivel Ib). Hace poco comenz a utilizarse el Doppler en las arterias uterinas en pacientes con marcadores sricos disminuidos (PAPP-A) o elevados (AFP, hCG, inhibina A) en forma inexplicable, para identificar a embarazadas en riesgo de preeclampsia y de restriccin del crecimiento intrauterino (Nivel III). Comparado con la no intervencin, el Doppler en arterias uterinas requerira, previo a su implantacin, una evaluacin local de los costos y su efectividad. En la paciente embarazada de riesgo elevado, una medicin de la presin arterial diastlica 75 mmHg entre las 13 y 20 semanas ha mostrado ser el mejor predictor temprano de preeclampsia, con un LR+ de 2.8 (IC 95% de 1.8 a 3.6) (Nivel Ib). Los ultrasonidos obsttricos para la vigilancia del crecimiento fetal, evaluacin biofsica del bienestar fetal y semicuantitativa del volumen de lquido amnitico, son parte del plan de vigilancia aceptado en la embarazada con algn factor de riesgo que est recibiendo atencin en un segundo nivel (Nivel III/IV).
En la paciente embarazada de riesgo elevado, una medicin de la presin arterial diastlica 75 mmHg entre las 13 y 20 semanas ha mostrado ser el mejor predictor temprano de preeclampsia.
En las guas de prctica clnica no hay propuestas para utilizar en forma sistemtica el Doppler en arterias uterinas, en las pacientes clasificadas con riesgo y que se atienden con un especialista en el segundo nivel. Sin embargo, parece haber unanimidad de acuerdo en que, contando con mejores valores de LR+ y LR- en la poblacin de alto riesgo, la aplicacin de esta prueba GUAS
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tendra utilidad para identificar a las pacientes de ms alto riesgo, idneas para recibir el tratamiento preventivo disponible actualmente, representado por la administracin diaria de aspirina a bajas dosis, con un efecto benfico demostrado en reducir la preeclampsia y sus complicaciones. La falta de tratamientos preventivos efectivos con repercusin en la reduccin de la preeclampsia y sus complicaciones, sigue siendo hasta el momento la variable de ms peso para alentar o no la incorporacin de pruebas predictivas con sensibilidad baja, particularmente en los pases en desarrollo como Mxico, donde se cuenta con escasos servicios de calidad y costos elevados.
Recomendaciones
13. Promover la asistencia al control prenatal en todas las mujeres embarazadas para la deteccin temprana de preeclampsia. (Grado de recomendacin B/C) 14. En la consulta prenatal, la vigilancia de las pacientes con riesgo, incluidas las primigrvidas, debe ser al menos cada tres semanas, entre las 24 y 32 semanas. (Grados de recomendacin B/D) 15. Promover el adiestramiento previo del personal que realiza la toma de la presin arterial, para asegurar el apego a la tcnica correcta y valorar peridicamente la variabilidad interobservador. (Grado de recomendacin C) 16. Seleccionar, de preferencia, un baumanmetro de mercurio; los mtodos automatizados debern usarse con precaucin y calibrarlos peridicamente para reducir las tomas de mediciones errneas. (Grado de recomendacin C) 17. Antes de la toma de la presin arterial la paciente debe haber reposado al menos durante 10 minutos y no haber consumido tabaco o cafena en los 30 minutos previos. (Grado de recomendacin C) 18. Utilizar un brazalete de tamao apropiado para el brazo de la paciente, si es muy pequeo, las mediciones de la presin arterial pueden sobreestimarse. (Grado de recomendacin C) 19. La paciente debe estar sentada con un soporte en la espalda y semirreclinada en un ngulo de 45, con el brazo apoyado a la altura del corazn. (Grado de recomendacin D) 20. La presin sistlica se evaluar a la auscultacin del primer sonido claro (fase I de Korotkoff) y la sistlica cuando el sonido desaparezca (fase V de Korotkoff). (Grado de recomendacin A)
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21. La presin arterial debe medirse en ambos brazos, y se tomarn en cuenta las cifras registradas en el brazo con niveles ms elevados. (Grado de recomendacin C) 22. En todas las pacientes debe valorarse la proteinuria con una tira reactiva, y utilizar como umbral mayor a 1+ ( 2+ o 3+) para afinar la exactitud en la prediccin de la proteinuria significativa. (Grado de recomendacin B) 23. Cuando la tira reactiva determine un umbral de proteinuria ( 2 o 3+) que correlacione con 300 mg/24 h, es preferible confirmarla en orina de 24 h. (Grado de recomendacin C) 24. A todas las pacientes deben comunicrseles de una manera clara y comprensible, los sntomas y signos de alarma de la preeclampsia, para promover la autorreferencia inmediata y prevenir complicaciones. (Grado de recomendacin C) 25. Entre las intervenciones efectivas en el segundo nivel para pacientes de riesgo moderado est la evaluacin Doppler de las arterias uterinas, si se cuenta con recursos de calidad, y la vigilancia del crecimiento fetal. (Grado de recomendacin B/C)
Diagnstico de preeclampsia y clasificacin de la severidad

La medicin de la presin arterial en forma rutinaria durante el embarazo no est sustentada en la prueba directa de que reduce la morbilidad y mortalidad materna y perinatal, y es improbable que por razones ticas se realicen ensayos en el futuro que asignen a un grupo de embarazadas al grupo control, debido a que se trata de un mtodo simple, no costoso y bien aceptado por las pacientes; la realizacin de este tamizaje est justificado sobre una base emprica (Nivel III). En una paciente clasificada, al inicio del embarazo, como de alto riesgo, el monitoreo clnico cercano permitir reconocer la enfermedad en sus estadios ms tempranos. Como primer paso, la mejor estrategia es la deteccin temprana de cifras tensionales persistentemente anormales. La medicin de una presin arterial de 140/90 o con leve elevacin de las cifras (140/95) por primera vez en la mujer embarazada con ms de 20 semanas, suele constituir el primer signo de sospecha. Debido a las fluctuaciones de la presin arterial que ocurren en el embarazo durante el da, un requisito es su confirmacin con otro registro en un intervalo de 4-6 horas posterior a la primera toma (no ms de siete das despus). En caso afirmativo, se har el diagnstico GUAS
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de hipertensin gestacional, el cual se presenta hasta en 25% de las primigrvidas y se caracteriza por la ausencia de proteinuria asociada. Se ha observado que puede evolucionar a preeclampsia en alrededor de 50% de las mujeres que la inician antes de las 32 semanas, y en menos de 10% en quienes la presentan despus de la semana 38 (Nivel III). Cuando la hipertensin gestacional se asocia con proteinuria significativa ( 300 mg en orina de 24 h) el diagnstico se modifica por el de preeclampsia. La forma de presentacin clnica de la preeclampsia puede ser muy variada en trminos de grado de severidad y de repercusin materno-fetal. Si bien el espectro clnico es de leve a severo, en la mayora de los casos la evolucin de una forma a otra es lenta, e incluso puede no ocurrir y permanecer como preeclampsia leve. En otros casos, la enfermedad evoluciona ms rpidamente cambiando de leve a severa en dos das o semanas. En la mayora de los casos ms severos la evolucin puede ser fulminante con un tipo leve que progresa a preeclampsia severa o a eclampsia, en horas o das. Por el contrario, la presin diastlica que no rebasa 90 mmHg durante el embarazo se asocia, en su mayora, con embarazos de evolucin normal (Nivel IIb). Adems, existe evidencia de que la hipertensin de primera vez se asocia con fetos pequeos para la edad, particularmente si la elevacin de cifras tensionales se inicia antes de la semana 36, en comparacin a cuando ocurre despus de esta semana, o en el momento del parto (Nivel III). La definicin de hipertensin gestacional no es uniforme y se ha ido modificando con el tiempo. En la actualidad se prefiere utilizar como criterio para el diagnstico los valores absolutos de presin arterial sistlica ( 140 mmHg) y de diastlica ( 90 mmHg), uno de ellos, o ambos. Existe evidencia de que la hipertensin, tomando los valores absolutos de presin arterial sistlica y diastlica ( 140/90) por primera vez en la mujer embarazada con ms de 20 semanas de gestacin, y de proteinuria significativa concomitante ( 300 mg/24 h) est estrechamente vinculada con aumento de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal (Nivel III). Adems de los valores absolutos de la presin arterial, la gua de prctica clnica de PRECOG recomienda que ante la coexistencia de cualquiera de los siguientes cinco signos y sntomas se inicie de inmediato una investigacin de preeclampsia: Hipertensin por primera vez despus de las 20 semanas. Proteinuria significativa (ms de 300 mg/24 h). Cefalea o alteraciones de la visin, o ambas. Dolor epigstrico o vmito, o ambos. Hipomotilidad fetal o pequeo para la edad, o ambos.
La forma de presentacin clnica de la preeclampsia puede ser muy variada en trminos de grado de severidad y de repercusin materno-fetal.
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La manifestacin clsica de la preeclampsia consiste en un cuadro de hipertensin gestacional, asociada con proteinuria significativa despus de la semana 20 de embarazo en una paciente previamente normotensa.
Preeclampsia leve
Presin arterial sistlica 140 mmHg o diastlica 90 mmHg. Proteinuria 300 mg en orina de 24 h. En algunas guas de prctica clnica, como PRECOG, NICE,19,23 se refiere la aplicacin de criterios basados nicamente en las cifras de presin arterial diastlica, cuyo umbral para definir hipertensin es 80 o 90 mmHg. La propuesta de utilizar cifras de presin arterial diastlicas ms bajas surge como consecuencia de su evolucin tan impredecible, por lo que algunos centros prefieren utilizar el criterio de la preeclampsia sobrediagnosticada para alcanzar la meta de atencin temprana que es la prevencin de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal (Nivel IV).2,21
Preeclampsia severa
Preeclampsia severa: presin arterial sistlica 170 mmHg o una diastlica 110 mmHg en dos ocasiones, con un intervalo de 4 h, acompaada de proteinuria significativa (al menos 1 g/L).
Las guas de prctica clnica refieren la diversidad de definiciones existentes de preeclampsia severa; sin embargo, tambin insisten en la existencia de unanimidad de acuerdo en que la preeclampsia severa se confirma con una presin arterial sistlica 170 mmHg o una diastlica 110 mmHg en dos ocasiones, con un intervalo de 4 h, acompaada de proteinuria significativa (al menos 1 g/L). Existen discrepancias en el punto de corte para diagnosticar proteinuria significativa, ya que algunos utilizan umbrales ms elevados como de 2 g, o 5 g, ambos en orina de 24 h. Ocurre lo mismo en relacin con la seleccin de signos y sntomas que acompaan a la definicin de preeclampsia severa (Nivel III). Se puede sealar, como un dato importante referido, que la mayora de las mujeres con preeclampsia severa tiene una presin arterial diastlica 110 mmHg, proteinuria significativa y uno o ms de los siguientes sntomas y signos (Nivel III, IV):32 Cefalea severa y persistente Alteraciones visuales Dolor epigstrico o vmito Hiperreflexia Edema papilar Alteraciones hepticas con elevacin de transaminasas Plaquetopenia (< 100,000 cel/mm3) Sndrome de HELLP GUAS
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Preeclampsia atpica
Datos relativamente recientes sugieren que en algunas mujeres la preeclampsia, y aun la eclampsia, pueden surgir sin la existencia de alguno de los criterios tradicionales, como hipertensin gestacional y proteinuria significativa. En la mayora de estas pacientes se observan otras manifestaciones multisistmicas de la preeclampsia (hematolgicas, renales, hepticas, de la unidad tero-placentaria, del sistema nervioso central, sndrome de HELLP o eclampsia) (Nivel III).33 Tradicionalmente, la proteinuria se ha considerado un criterio diagnstico de preeclampsia, debido a que suele manifestarse despus de la hipertensin y del surgimiento de algunos sntomas. Al ser un signo de aparicin tarda, observaciones recientes indican que su coexistencia no debe considerarse como obligatoria para establecer el diagnstico clnico de preeclampsia o eclampsia. Hay unanimidad de acuerdo en que en ausencia de proteinuria, la preeclampsia debe considerarse cuando la hipertensin gestacional se asocia con sntomas persistentes o pruebas de laboratorio anormales (Cuadro 5) (Nivel III/IV).
Cuadro 5. Preeclampsia atpica Hipertensin gestacional ms uno de los siguientes criterios Sntomas de preeclampsia Hemlisis Trombocitopenia (menos de 100,000/mm3) Elevacin de enzimas hepticas Proteinuria gestacional ms uno de los siguientes criterios Sntomas de preeclampsia Hemlisis Trombocitopenia (menos de 100,000/mm3) Elevacin de enzimas hepticas Signos y sntomas de preeclampsia-eclampsia menos de 20 semanas Signos y sntomas ms de 48 horas de puerperio Fuente: Sibai BM et al. Am J Obstet Ginecol 2009;200:481.e1-481.e7.
Los estudios observacionales han encontrado que algunas pacientes pueden tener sndrome de HELLP o eclampsia sin signos prodrmicos previos (Nivel III). El acrnimo HELLP describe una variante de la preeclampsia severa que se presenta en 20% de los casos y se caracteriza por: hemlisis, enzimas hepticas elevadas y un conteo plaquetario bajo. Puede manifestarse sin hipertensin en 18% de los casos, y en ausencia de
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proteinuria en 13% de ellos. La presentacin clnica ms comn incluye dolor epigstrico o malestar en el cuadrante superior derecho, nusea y vmito.
Recomendaciones
26. En la consulta prenatal de todas las embarazadas, despus de la semana 20 de gestacin, debe incluirse la determinacin de la presin arterial y la proteinuria. (Grado de recomendacin A) 27. Se sugiere utilizar la presin arterial diastlica 80 mmHg como punto de corte para el diagnstico de hipertensin gestacional. (Grado de recomendacin B) 28. Si las cifras de la presin arterial se encuentran levemente elevadas, conviene confirmarlas con otra toma en 4-6 h (tiempo no mayor de siete das). (Grado de recomendacin B) 29. Comunicar en forma clara y completa los signos y sntomas de preeclampsia para promover la autorreferencia de la paciente. (Grado de recomendacin C) 30. Recordar las formas atpicas de presentacin de la enfermedad en las que puede estar ausente la proteinuria o la hipertensin. (Grado de recomendacin C)
Atencin posterior al diagnstico de preeclampsia Escenario clnico 1: preeclampsia leve

Qu intervenciones son efectivas para mejorar el pronstico y los resultados del embarazo en la preeclampsia leve? El uso de antihipertensivos en la preeclampsia leve previene su progresin a las formas ms severas de la enfermedad? Qu mtodos han mostrado tener utilidad en la vigilancia de la paciente con preeclampsia leve y su feto?
Intervenciones para mejorar el pronstico y los resultados del embarazo en la preeclampsia leve Resumen de la evidencia
Hospitalizacin La hospitalizacin por corto tiempo (en unidades para atencin durante 24 h en pases desarrollados) se ha recomendado para las pacientes que GUAS
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inician con preeclampsia, con el propsito de clasificar la gravedad del trastorno hipertensivo, vigilar la curva de presin arterial y realizar estudios para valorar si existe o no una afectacin sistmica (Nivel III).9 Despus que las condiciones fetales y maternas hayan sido evaluadas para descartar preeclampsia severa, la atencin puede continuar en forma ambulatoria con vigilancia en el control prenatal (Nivel II/III). En las guas de prctica clnica se mencionan ciertos requisitos para decidir el tratamiento conservador: a) la existencia de una distancia razonable entre la residencia de la paciente y el centro hospitalario, b) que la mujer contine el monitoreo de la presin arterial desde su casa, c) que se comprometa a acudir a la consulta para la vigilancia semanal, por si apareciera algn signo de agravamiento. Debido a que la preeclampsia leve, en general, no evoluciona a las formas ms graves, y puede persistir como tal, los exmenes pueden repetirse cada semana (Nivel IV).9 Se han considerado los siguientes criterios de laboratorio para hospitalizar a una paciente con preeclampsia: presin arterial 140/90 mmHg, proteinuria repetida de 1+ o mayor en tira reactiva, sntomas, hiperuricemia mayor de 350 mm/L, recuento plaquetario menor de 10 x 109/L (Nivel IV).12 En estos casos se ha sugerido aumentar la frecuencia en las tomas de presin arterial cada 15 minutos hasta que la paciente se estabilice. Deber evaluarse en 4 o 6 horas, y si la paciente se encuentra asintomtica y estable, se establece una vigilancia conservadora (Nivel IV).8 En la bibliografa se insiste en que esta vigilancia debe contar con la participacin de un obstetra experimentado, un anestesilogo y personal de enfermera igualmente capacitado (Nivel IV)8,9 condiciones de un centro de tercer nivel. Existen evidencias insuficientes para recomendar reposo o reduccin de la actividad fsica, tanto en casa como en el hospital, para prevenir preeclampsia y sus complicaciones (Nivel Ib).11
Criterios de laboratorio para hospitalizar a una paciente con preeclampsia: presin arterial 140/90 mmHg, proteinuria repetida de 1+ o mayor en tira reactiva, sntomas, hiperuricemia mayor de 350 mm/L, recuento plaquetario menor de 10 x 109/L.
Interrupcin del embarazo

La mayor parte de las guas de prctica clnica que contestan esta pregunta se basan en estudios retrospectivos o recomendaciones de los comits de expertos (Nivel III/IV). La interrupcin del embarazo se considera la mejor opcin de tratamiento para la preeclampsia y, sin duda, lo es para la embarazada al prevenir la preeclampsia severa y la eclampsia. Sin embargo, para el feto no siempre es la mejor opcin. Dos estudios observacionales retrospectivos mostraron que a las 37 semanas la terminacin del embarazo es la mejor opcin, tomando en cuenta que si existen condiciones cervicales favorables, la induccin del parto es una va segura y de bajo riesgo para
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el feto (Nivel III). En embarazos pretrmino debe considerarse la prolongacin del embarazo hasta alcanzar el mayor peso y madurez fetal.
Atencin conservadora de pacientes con preeclampsia leve

Cuando el embarazo cursa entre las 28 y 34 semanas, el manejo conservador puede reducir las complicaciones propias de la prematuridad. La decisin debe basarse en la estabilidad del estado materno y fetal, as como en la capacidad del centro hospitalario para brindar atencin ptima a un recin nacido prematuro (Nivel III). Durante el periodo del monitoreo ambulatorio se indica a la paciente que se realice en forma externa una medicin diaria de la presin arterial, y que acuda semanalmente a la consulta para descartar evolucin o agravamiento de la enfermedad (Nivel IV). No existen estudios controlados que hayan determinado la magnitud de los riesgos maternos y fetales durante el tratamiento conservador de la paciente con preeclampsia leve.
Estas recomendaciones podran adoptarse en Mxico, siempre en el marco de optimizar todos los recursos disponibles a travs de sistemas de referencia y contra-referencia entre el primer y segundo nivel, as como entre el segundo y tercer nivel. Es urgente hacer un diagnstico de la situacin actual del sistema de referencia y contra-referencia para identificar las deficiencias en el funcionamiento del mismo y proponer intervenciones con el potencial de mejorar el control de la enfermedad, los resultados finales del embarazo y la repercusin en la salud materno-perinatal. Estas intervenciones pueden incluir algunas modificaciones propuestas en los pases industrializados, en relacin con la asignacin de mayores recursos al primer nivel, as como en la estructura y organizacin del cuidado en el segundo nivel los cuales, al parecer, no aumentaran tanto los costos en comparacin con los ya asociados con las referencias a niveles de mayor complejidad. En nuestro contexto cultural tendran que considerarse algunas modificaciones a las recomendaciones propuestas en los pases industrializados, ya que un nmero importante de pacientes con preeclampsia tiene un acceso limitado a los servicios que requiere, problemas econmicos y actitudes personales negativas para someterse a un control muy cercano. En tales casos, no podra proponerse el abordaje ambulatorio sin las modificaciones que se requieren para facilitar su implantacin en forma homognea en todos los centros de salud, y que garantice que las pacientes que son referidas al segundo nivel sean recibidas, no rechazadas.
Un nmero importante de pacientes con preeclampsia tiene un acceso limitado a los servicios que requiere, problemas econmicos y actitudes personales negativas para someterse a un control muy cercano.
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Recomendaciones
31. La paciente con preeclampsia leve, seleccionada y clasificada despus de su estancia hospitalaria, puede atenderse en forma ambulatoria, con vigilancia semanal en la consulta, como una medida efectiva y segura. (Grado de recomendacin B) 32. En las pacientes con embarazo 37 semanas y preeclampsia leve, la terminacin del embarazo es la mejor opcin, valorando la induccin del parto como una medida de bajo riesgo para el feto. (Grado de recomendacin C) 33. La atencin conservadora del embarazo menor de 34 semanas, complicado por preeclampsia leve, mejora el pronstico del feto. (Grado de recomendacin C)
Frmacos antihipertensivos en la preeclampsia leve

Existe controversia acerca de la prescripcin de medicamentos para control de la preeclampsia leve. En primer lugar, estas mujeres tienen un bajo riesgo de complicaciones cardiovasculares en el estrecho margen de tiempo del embarazo, con buenos resultados maternos y neonatales. En segundo lugar, aunque los antihipertensivos podran ser benficos para la hipertensin materna, se ha propuesto que una reduccin de la presin arterial resultante en la preeclampsia leve puede alterar la perfusin tero-placentaria y provocar alteraciones en el crecimiento fetal. Las observaciones a favor se basan en la reduccin de las cifras de presin arterial y del riesgo de crisis hipertensiva con IECAS. Una gua de prctica clnica de Canad incluye pequeos estudios con IECAS que demuestran una reduccin en la presin arterial media, lo cual se asocia estrechamente con aumento del riesgo de fetos pequeos para la edad gestacional (Nivel I). En una revisin sistemtica publicada por Cochrane y actualizada en el ao 2008, se concluye que no existe evidencia suficiente para apoyar la administracin de estos frmacos a mujeres con preeclampsia leve o embarazadas con hipertensin arterial leve (Nivel I).
Recomendaciones
34. La evidencia disponible no apoya la administracin de frmacos antihipertensivos a pacientes con preeclampsia leve, los que adems podran tener un efecto daino en la perfusin placentaria. (Grado de recomendacin A) 35. No se ha demostrado que los antihipertensivos de mayor prescripcin, como la alfametildopa, detengan la evolucin de la enfermedad y mejoren el pronstico del feto. (Grado de recomendacin B)
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36. La atencin conservadora del embarazo menor de 34 semanas mejora el pronstico del feto. (Grado de recomendacin B)
Mtodos para vigilar a la paciente con preeclampsia leve (atencin conservadora)

A pesar de que el grado de severidad de la preeclampsia se determina por el nivel que alcanzan las cifras de presin arterial y la proteinuria, si el plan es el atencin conservadora, el abordaje para su vigilancia debe contemplar: consulta prenatal semanal en un segundo nivel y la realizacin de estudios para investigar la probabilidad de una afectacin multisistmica en la embarazada. La idea es concentrarse, de entrada, en los rganos con mayores probabilidades de encontrarse afectados, como el sistema hematolgico (biometra hemtica completa, con conteo plaquetario), la unidad tero-placentaria (vigilancia del crecimiento fetal), rea renal (cuantificacin de proteinuria, creatinina y cido rico en suero materno) y heptica (perfil heptico con insistencia en las concentraciones enzimticas) (Nivel III/IV). Deben conservarse los ultrasonidos seriados (cada tres semanas) para vigilar el crecimiento fetal, ya que la restriccin en el crecimiento uterino ocurre en 30% de las mujeres con preeclampsia (Nivel IV),9 velocimetra Doppler al menos en la arteria umbilical (Nivel 1a),8 perfil biofsico completo y medicin del volumen del lquido amnitico (Nivel IV).9 Debido a que la cardiotocografa es un mtodo barato y accesible, y aporta informacin clnicamente til para descartar afectacin fetal, se recomienda su empleo semanal en la vigilancia del estado fetal en mujeres con preeclampsia (Nivel III).8
Si bien contamos con la disponibilidad y acceso a todos los estudios de vigilancia propuestos en otros pases, por consenso simple del equipo elaborador, se sugieren algunas modificaciones en la secuencia y periodicidad de los mismos: 1) el plan de vigilancia materno-fetal, exclusivamente ser dirigido a pacientes con preeclampsia leve que fueron cuidadosamente clasificadas y en quienes se decidi la atencin conservadora (embarazo menor de 37 semanas); 2) control externo de la presin arterial (una vez al da); 3) consulta semanal para valorar la evolucin de la presin arterial, cuantificacin de la proteinuria, cardiotocografa y revisin de signos y sntomas de alarma. GUAS
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Slo si el crecimiento fetal evoluciona a restriccin del crecimiento intrauterino o se agrega oligohidramnios, tanto el perfil biofsico como la velocimetra Doppler en arteria umbilical, cerebral media y ductus venoso (en restriccin del crecimiento intrauterino muy severo) pueden utilizarse para la vigilancia biofsica y hemodinmica del estado placentario y fetal. El ultrasonido para biometra fetal a intervalos de cada tres semanas permite observar la evolucin en la curva de referencia normal.
Recomendaciones
37. Ante la decisin de un plan conservador (menos de 37 semanas) se recomienda la vigilancia externa diaria de la tensin arterial. (Grado de recomendacin D) 38. Vigilancia en la consulta prenatal una vez por semana: toma de la presin arterial, proteinuria (tira reactiva 2+ o 3+) o cuantificacin en orina de 24 h; biometra hemtica completa, conteo plaquetario y prueba sin estrs. (Grado de recomendacin D) 39. Vigilancia del crecimiento fetal por ultrasonido cada tres semanas para valorar la curva. (Grado de recomendacin D) 40. Slo en caso de restriccin del crecimiento intrauterino realizar un perfil biofsico completo y Doppler en la arteria umbilical, cerebral media y ductus venoso. (Grado de recomendacin A/D)
Escenario clnico 2: preeclampsia severa

La referencia de una paciente con preeclampsia severa a un centro de tercer nivel disminuye la morbilidad y mortalidad materna y perinatal? Qu intervenciones son ms efectivas en el tratamiento de la preeclampsia severa? Existen bases slidas para recomendar el tratamiento profilctico con anticonvulsivantes para prevenir la eclampsia en estas pacientes? En la paciente con preeclampsia severa, particularmente a una edad gestacional remota al trmino, se debe considerar su atencin en un centro de tercer nivel de atencin (Nivel Ia/III).20
Referencia al tercer nivel

El traslado debe efectuarse con ciertas condiciones preestablecidas y cumpliendo un conjunto de requisitos mnimos para la seguridad de la paciente con preeclampsia severa y su hijo. Uno de los aspectos esenciales ser que la presin arterial se encuentre en niveles aceptables y estables (sistlica menor de 160 mmHg y diastlica menor de 110 mmHg) (Nivel
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En embarazos de menos de 34 semanas se sugiere comenzar de inmediato (previo a su traslado) con la administracin de un esquema de inductores de madurez pulmonar.
IV).20,21,32 De inmediato deben tomarse las muestras para los exmenes ms bsicos, los cuales tienen que ser comunicados al personal que recibir a la paciente en el centro de tercer nivel. En embarazos de menos de 34 semanas se sugiere comenzar de inmediato (previo a su traslado) con la administracin de un esquema de inductores de madurez pulmonar (Nivel IV). Como uno de los aspectos de mayor importancia a tener en cuenta para agilizar el traslado, previo al envo de la paciente, el mdico debe tener un contacto directo con la institucin a la que ser trasladada, para notificar las condiciones en que se encuentra y confirmar que ser recibida (Nivel IV).12 Para el traslado debe contarse con personal mdico, una enfermera y un anestesilogo acompaantes. En caso de que la paciente requiera el apoyo ventilatorio, los parmetros de saturacin de oxgeno debern ser ptimos.
Manejo obsttrico de inicio temprano en la paciente con preeclampsia severa

Por tradicin, las pacientes con preeclampsia severa en edades lejanas al trmino finalizaban el embarazo. El manejo expectante en gestaciones muy tempranas (menos de 28 semanas) podra mejorar el pronstico perinatal al prolongar el embarazo. Sin embargo, el pronstico materno podra empeorar, por lo cual en la institucin de tercer nivel se necesita mantener la vigilancia estrecha de la salud materna y fetal, para establecer el equilibrio entre los riesgos y beneficios y tomar una decisin (Nivel Ib/III).20 En la Figura 3 se incluyen varias opciones de tratamiento, de acuerdo con los resultados de las evaluaciones materno-fetales y la edad gestacional. Por acuerdo unnime se realizaron modificaciones al diagrama para tomar en cuenta, como punto de corte, una edad gestacional mayor de 23 semanas (considerada en el artculo original) para tomar en cuenta opciones ms factibles de ser implantadas en nuestro pas (Nivel IV).
Monitoreo invasivo en la terapia intensiva

De acuerdo con los lineamientos recomendados por diversas instituciones, existe consenso en que las mujeres susceptibles de cuidado crtico son las que tienen enfermedades mdicas crnicas y preexistentes al embarazo (particularmente cardiacas, renales y metablicas) con hipertensin resistente al tratamiento, o con alguna complicacin agregada al trastorno hipertensivo del embarazo (Nivel III/IV).32 La oportunidad de supervivencia de estas pacientes est estrechamente relacionada con la prontitud con que se inicia el tratamiento y los recursos de atencin que recibe. GUAS
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Preeclampsia severa
Referencia a tercer nivel Hospitalizacin (UCIA) Evaluacin materno fetal en las primeras 24 horas Antihipertensivos Sulfato de magnesio 24 horas
Repercusin materna Dao fetal Trabajo de parto/rotura prematura de membranas Ms de 34 semanas No No
S Terminacin del embarazo
Restriccin severa del crecimiento (?)
S Esquema de madurez pulmonar Trmino del embarazo Menos de 26 semanas* Trmino del embarazo 26-32 semanas*
33-34 semanas
Esteroides Antihipertensivos Evaluacin materno fetal diaria Trmino 34 semanas
Esquemas de madurez Sulfato de magnesio
Trmino del embarazo
Figura 3. Tratamiento de la preeclampsia severa. * En el esquema original 23 semanas, modificado de Sibai BM. Am Fam Physician 2008;78(1):93-100.
Estos casos deben ingresar a las unidades de cuidado intensivo, porque es importante su estabilizacin hemodinmica y el control de la crisis convulsiva, pero tambin el clculo estricto del equilibrio de lquidos y el registro de ingestiones y excreciones. Un catter con informacin del volumen de excrecin urinaria por hora es una herramienta que se ha utilizado en situaciones agudas o en el posparto (Nivel IV).20,21
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Recomendaciones
41. A las pacientes con preeclampsia severa remitidas a un centro de tercer nivel de atencin debe elaborrseles un plan de atencin individualizado. (Grado de recomendacin A/C) 42. Debe prestarse especial atencin a los requisitos indispensables para que un traslado de urgencia resulte efectivo y benfico para la paciente. (Grado de recomendacin D) 43. La administracin de sulfato de magnesio es una intervencin de probada eficacia que debe incorporarse para prevenir la eclampsia. (Grado de recomendacin A)
Qu intervenciones son ms efectivas en el tratamiento de la preeclampsia severa y la prevencin de complicaciones? Cuando la presin arterial se eleva y rebasa ciertos niveles (sistlica 170 mmHg, diastlica 110 mmHg) puede conducir a un dao vascular directo que, a su vez, se asocia con complicaciones graves cardiovasculares y renales y en la unidad fetoplacentaria (Nivel II, III).34 Por tanto, la decisin de tratar se apoya, fundamentalmente, en los valores absolutos de la presin arterial de la paciente. Entre los objetivos ms importantes del tratamiento inmediato en la paciente con preeclampsia severa estn: disminuir rpidamente los niveles de presin sangunea para evitar el dao multiorgnico materno, prevenir las convulsiones y alcanzar una estabilizacin hemodinmica a corto plazo, para la terminacin del embarazo a la mayor brevedad posible. (Figura 3)
Medicamentos antihipertensivos
Una vez que la presin arterial se eleva y rebasa ciertos niveles (presin arterial sistlica 170 mmHg, diastlica 110 mmHg) puede conducir a un dao vascular directo que a su vez se asocia con complicaciones graves cardiovasculares y renales y en la unidad feto-placentaria. Las evidencias indican que los antihipertensivos son efectivos para disminuir la presin aretrial durante el embarazo, pero sin modificar positivamente algn otro resultado del embarazo, o aportar informacin para contribuir a la seleccin del mejor antihipertensivo. Se ha propuesto iniciar este tratamiento cuando la presin arterial sistlica sobrepase 160 mmHg o la diastlica 110 mmHg. Los riesgos de no tratar a las pacientes que se encuentran con esta condicin son muy GUAS
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elevados en trminos de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. En las mujeres con otros marcadores de enfermedad severa el tratamiento podra iniciarse ante cifras ms bajas de hipertensin (Nivel III).32 La seleccin del frmaco depender de su disponibilidad en el mercado local y de la familiaridad que tenga el mdico tratante con dichos frmacos (Nivel III). Se han sugerido como buenas opciones para el control de la crisis hipertensiva, la administracin de nifedipino oral (no sublingual) o de hidralacina intravenosa (Nivel Ib).19,21 El labetalol, referido en el grupo de frmacos de primera lnea como antihipertensivo en los pases desarrollados, no se encuentra disponible en Mxico. Entre los frmacos a evitar se encuentran el atenolol, los IECA, los bloqueadores de los receptores de angiotensina y diurticos, porque en todos ellos sus efectos adversos superan los beneficios potenciales de su administracin (Nivel III).35 Los -bloqueadores y la hidralacina tambin representan alternativas de tratamiento con una relacin costo-beneficio adecuada en estas pacientes (Nivel IV). Existe un debate continuo en relacin con el tratamiento de las pacientes con presin arterial diastlica intermedia, cuya presin arterial se encuentra entre 100-110 mmHg. En estos casos, cuando se confirma la asociacin con proteinuria significativa y se confirma la preeclampsia, no se alienta el uso del trmino moderada el que se reserva para embarazadas con nicamente hipertensin gestacional. El tratamiento antihipertensivo materno en este grupo es una intervencin clave que se asocia con reduccin de las crisis hipertensivas severas y con un requerimiento menor en el aumento de las dosis y el tiempo de administracin. Con el tratamiento antihipertensivo tambin se busca prolongar el embarazo lo ms posible (se han alcanzado hasta 15 das) cuando se trate de un embarazo pretrmino y no exista una indicacin para el nacimiento inmediato (Nivel IIb).19,23
Recomendaciones
44. La preeclampsia severa requiere tratamiento antihipertensivo que puede iniciarse cuando la presin arterial sistlica sea mayor de 160 mmHg y la diastlica mayor de 100 mmHg. 45. El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse cuando la presin sistlica sea mayor de 160 mmHg y la diastlica mayor de 100 mmHg. En embarazadas con otros marcadores de enfermedad severa, el tratamiento puede iniciarse con cifras ms bajas. 46. No hay evidencias de que un frmaco tenga ms ventajas que otro en reducir las cifras tensionales (no la preeclampsia); se sugiere que en Mxico se utilice el nifedipino oral o la hidralacina por va intravenosa.
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Anticonvulsivantes para prevencin de la eclampsia

El tratamiento profilctico con sulfato de magnesio, comparado con placebo, es referido en los resultados de la mayor parte de los estudios controlados que se han realizado en mujeres con preeclampsia severa (una revisin incluy seis ensayos clnicos y 11,444 mujeres) con un efecto reductor significativo del riesgo de eclampsia (RR: 0.41, IC 95%: 0.29 a 0.58) y un NNT de 100 (nmero necesario a tratar para prevenir un evento) (Nivel Ia).18,21
Escenario clnico 3: eclampsia

Existe evidencia cientfica de alta calidad de que el sulfato de magnesio constituye la opcin de eleccin para el control de las convulsiones
Cul es el tratamiento de primera opcin para la paciente con eclampsia? Existe evidencia cientfica de alta calidad de que el sulfato de magnesio constituye la opcin de eleccin para el control de las convulsiones (carga de 4 g en bomba de infusin en 5-10 minutos, seguido de 1 g/h mantenido hasta 24 horas despus de la ltima convulsin) (Nivel Ia).19 Es importante contar con la asistencia de un anestesilogo para prevenir lesiones adicionales. La embarazada debe estar en decbito lateral izquierdo y con administracin de oxgeno. Verificar va area, pulso y presin (oximetra). Una vez estabilizada, terminar el embarazo. Tradicionalmente, la madre tiene prioridad sobre el feto (Nivel IV).32 Administracin de sulfato de magnesio: la va intravenosa se asocia con disminucin de los efectos adversos. En algunas situaciones especficas este medicamento necesita ser suspendido cuando la diuresis se reduce a menos de 20 mL/h y si al explorar a la paciente se advierte la prdida de reflejos osteotendinosos (Nivel III). En caso de que la paciente sufra depresin respiratoria, administrar 1 g de gluconato de calcio (10 mL) en 10 min (Nivel IIa). Las convulsiones recurrentes deben tratarse con un bolo adicional de 2 g de sulfato de magnesio o un incremento de la infusin a 1.5 g o 2.0 g/h (Nivel Ib).26 Cuando el cuadro convulsivo persiste, a pesar de incrementar las dosis de sulfato de magnesio, la combinacin con diazepan en dosis nica se considera una buena opcin (o tiopental), as como mantener a la paciente en terapia intensiva para la atencin multidisciplinaria de su estado crtico (Nivel Ib).21 Una vez administrado el sulfato de magnesio debe continuarse por un periodo que puede incluir las primeras 24 horas posparto, o 24 horas despus de la ltima convulsin. Se debe llevar un control estricto de la diuresis, reflejos maternos, frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno (Nivel IV).35 GUAS
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DIAGNSTIcO
Recomendaciones
47. El sulfato de magnesio es el tratamiento de eleccin para la paciente con eclampsia. Es ms seguro y efectivo que otros anticonvulsivantes (diazepan, fenitona y coctel ltico). (Grado de recomendacin A) 48. Los mdicos deben estar familiarizados con su dosis y va de administracin y en todos los niveles de atencin deben estar disponibles. 49. El tratamiento no debe suspenderse despus de la primera crisis convulsiva, porque tambin es efectivo para prevenir la recurrencia. (Grado de recomendacin A)
Existen publicaciones recientes que sealan que algunas medidas comprobadas y de uso comn en otros pases, an no se han adoptado en Mxico como parte del protocolo del atencin de la preeclampsia. Pese a lo contundente de la evidencia, el uso de sulfato de magnesio es inferior a lo deseable en la Ciudad de Mxico.36 En qu pacientes con preeclampsia-eclampsia la interrupcin del embarazo es una medida teraputica til para reducir la morbilidad y la mortalidad materna y perinatal asociadas con las complicaciones? a) En la mujer con preeclampsia leve y datos de evolucin favorable, con cifras de presin arterial estables y sin evolucin a las formas ms severas, se sugiere valorar el nacimiento al trmino (37 semanas) (Nivel IV).26 La va se determina de acuerdo con las condiciones obsttricas (situacin, presentacin, condiciones cervicales). En caso de que la terminacin se realice mediante la induccin del parto, en el tercer estadio debe evitarse la administracin de ergonovina y en su lugar, si se requiere, utilizar oxitocina, 5 unidades IM o 5 unidades IV en infusin lenta (Nivel III, IV).37 b) En la preeclampsia severa que ocurre a una edad gestacional mayor de 34 semanas debe programarse la terminacin del embarazo posterior a la estabilizacin (Nivel IV). Si el feto es menor de 34 semanas debe considerarse la administracin previa de un esquema de corticoides como inductores de la madurez pulmonar fetal (Nivel Ia).19 La va de nacimiento vaginal no puede descartarse, aunque adems de las variables obsttricas depende en gran medida del estado de salud materno-fetal (Nivel IV).19 c) Algunas situaciones clnicas fetales y maternas que pueden ocurrir junto con la preeeclampsia constituyen indicaciones absolutas para la resolucin del embarazo, de acuerdo con consensos de expertos:
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OBSTETRIcIA
Fetales: restriccin severa del crecimiento intrauterino con registros cardiotocogrficos con resultados inquietantes, oligohidramnios severo (Nivel III). Maternas: preeclampsia severa con edad gestacional mayor de 37 semanas, plaquetas < 100,000, deterioro progresivo heptico o renal, o ambos; sospecha de desprendimiento prematuro de placenta, sntomas persistentes (cefalea, alteraciones visuales, epigastralgia severa, nusea, vmito) (Nivel IV).37 En muchas de estas ocasiones, a pesar de que la decisin de terminar el embarazo se ha tomado, se encuentra sustentada en las condiciones de salud de la embarazada y debe posponerse su ejecucin hasta que se encuentre estabilizada, desde el punto de vista hemodinmico y de las cifras tensionales (Nivel IV).
Recomendaciones
50. Las pacientes con preeclampsia leve o severa y embarazo de trmino son aptas para la terminacin inmediata del embarazo como la medida teraputica ms efectiva. (Grado de recomendacin A) 51. Tambin podran seleccionarse las pacientes con preeclampsia-eclampsia en una edad gestacional muy remota al trmino, y que no cumplan con los requisitos del protocolo para tratamiento expectante. (Grado de recomendacin A) 52. En la va de nacimiento puede contemplarse al parto, si las condiciones de salud materno-fetal y obsttricas son favorables. (Grado de recomendacin D)
Las pacientes que se encuentren lejos de un centro de tercer nivel debern resolver estas situaciones de urgencia en sus comunidades, y la valoracin de la referencia deber hacerse posparto, luego de ser estabilizadas. En la medida en que mejoren la disponibilidad, el acceso y la calidad de los servicios de atencin prenatal se lograr reducir el nmero de casos que se atienden en condiciones no adecuadas, y esperaramos que menos casos de preeclampsia severa evolucionen a mortalidad materna y perinatal; stas representan barreras para seguir las recomendaciones. Las alternativas de solucin no se encuentran nicamente en el sector salud, requieren de voluntades intersectoriales. GUAS PRCTICA CLNICA S516
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DIAGNSTIcO
Anexo 1
PROTOcOLO PARA LA BSQUEDA DE LA mEJOR EVIDENcIA DISPONIBLE
Paso 1
Bsqueda de la palabra clave
Entrar a MeSH DataBase de PubMed Consulta de fuentes National Guideline Clearinghouse Guidelines Finder de NHS CMA Infobase Otras Cul es la calidad? No estn basadas en evidencias Basadas en evidencias Paso 4 Contenido clnico y anlisis de la evidencia (nivel)
Paso 2
Localizar guas de prctica clnica (GPC)
Paso 3
No
Paso 5
Localizar revisiones sistemticas, recursos de sntesis (en fuentes de MBE)
A travs de Medline: PubMed: Clinical Queries - Clinical Evidence - Cochrane Library - Otras de MBE Paso 6
No
S (no precisa valorar calidad)
Responder las preguntas
No se trabaja la metodologa propuesta (necesidad de elaboracin de novo)
Paso 7
Formular las recomendaciones
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OBSTETRIcIA
Anexo 2
ESTRATEGIA DE BSQUEDA
La estrategia de bsqueda fue basada en la pirmide de la evidencia cientfica que parte de las fuentes de integracin o secundarias y, segn los resultados obtenidos, se contina o no con otras etapas complementarias. Los pasos que se siguieron fueron: 1) Bsqueda de la palabra clave en PubMed (MeSH). 2) En la primera etapa, una bsqueda electrnica de GCP seleccionando las palabras clave de acuerdo con las definiciones operacionales de PubMed (Mesh): (Preeclampsia) (MeSH) OR Hypertension induced-pregnancy (MeSH) AND Eclampsia (MeSH). Se aplicaron los filtros de bsqueda restringiendo la misma a los ltimos cinco aos, con aplicacin en humanos, en todos los idiomas. Se consultaron las siguientes bases de datos: PubMed (MEDLINE), TripDataBase, SUMSearch, y los siguientes sitios de organismos recopiladores o elaboradores de GPC: National Guidelines Clearinghouse, New Zealand Guidelines Group, Elective Services (New Zealand), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), National Library for Health (NHS), Geneva Foundation for Medical Education and Research, Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC), The American Collage of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). 3) Bsqueda complementaria de revisiones sistemticas (RS), metanlisis y otros documentos basados en la evidencia, en las siguientes bases de datos: Cochrane DataBase of Systematic Reviews (CDSR); Clinical Queries (PubMed); The Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE); The Health Technology Assessment DataBase (HTA DataBase); Clinical Evidence; Evidence Based Reviews y Embase.
GUAS
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DIAGNSTIcO
Anexo 3
EScALA EmPLEADA PARA LA cLASIFIcAcIN DE LA EVIDENcIA Y GRADO DE REcOmENDAcIN (SIGN)

Niveles de evidencia Ia Ib IIa IIb III IV Evidencia obtenida de metanlisis de ensayos clnicos al azar. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico al azar. Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado bien diseado, sin aleatorizacin. Incluye estudios de cohorte. Evidencia obtenida de al menos un ensayo bien diseado de otro tipo, como casi experimental. Incluye los estudios de casos y controles. Evidencia obtenida de un estudio bien diseado, no experimental, descriptivo, tal como estudios comparativos, o correlacin de estudios y casos interesantes. Evidencia obtenida de reportes de comits de expertos, o de opiniones o consensos, o ambos, o experiencia clnica de autoridades respetadas. Fortaleza de las recomendaciones Grado A Grado B Grado C Grado D Directamente basado en la evidencia de categora I. Directamente basado en la evidencia de categora II o extrapolado de recomendaciones basadas en la categora I de evidencia. Directamente basado en la evidencia de categora III o extrapolado de recomendaciones basadas en la categora I o II de evidencia. Directamente basado en la evidencia de categora IV o extrapolado de recomendaciones basadas en la categora I, II o III de evidencia.
Anexo 4
ORGANIZAcIN DEL cUIDADO PERINATAL EN MXIcO

Organizacin en niveles de atencin Especialistas Especialistas/Subespecialistas Tercer nivel Segundo nivel
Segundo nivel Primer nivel
MF MG Partera
CS
CS
CS Referencia-Contra referencia
CS
CS
CS
Figura 1. Atencin prenatal en Mxico. CS: Centro de salud; MF: Mdico familiar; MG: Mdico general. VOLUMEN 78, SUPLEMENTO 3, 2010
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Anexo 5
ABREVIATURAS
GPC: Gua de prctica clnica GO: Ginecologa y obstetricia PA: Presin arterial RCIU: Restriccin del crecimiento intrauterino PAM: Presin arterial media RS: Revisin sistemtica MA: Meta-anlisis ECA: Ensayo clnico aleatorizado FR: Factor de riesgo RR: Riesgo relativo Se: Sensibilidad Esp: Especificidad LR: Razn de probabilidad (likelihodd ratio) NNT: Nmero necesario a tratar para prevenir un evento OVF: Onda de velocidad de flujo Sem: Semanas Min: Minutos IMC: ndice de la masa corporal AFP: Alfa-fetoprotena IC: Intervalo de confianza NGC: National Guidelines Crearinghouse SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network SOGC: Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada ACOG: The American College of Obstetrics and Gynecologists RCOG: Royal College of Obstetricians and Gynaecologistis NICE: National Institute for Health and Excellence PRECOG: Preeclampsia Community Guideline WHO: World Health Organization
GUAS
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PRCTICA CLNICA S520
DIAGNSTIcO
Anexo 6
DIAGNSTIcO: PLAN SEGN EL NIVEL DE RIESGO, FIGURAS 1, 2, 3 Y 4

Preeclampsia-Eclampsia Paso 1 Diagnstico Evaluacin del riesgo: A todas las embarazadas Historia clnica Examen fsico Alto riesgo Bajo riesgo
Condiciones mdicas pre-existentes Preeclampsia previa Ms de dos factores de riesgo
Cualquier otro factor conocido Paso 2 Plan de accin
Ningn factor de riesgo
Referencia inmediata al tercer nivel
Referencia al segundo nivel (especialista)
Paso 3 Control en primer nivel
Plan de atencin individualizado
Figura 1. Diagnstico: Plan segn el nivel de riesgo. Adaptado de GPC NICE 2008; PRECOG BMJ 2005;330:576.
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Preeclampsia-eclampsia Plan de control prenatal: frecuencia de consultas Segundo nivel Pacientes de AR que no requieren referencia inmediata a tercer nivel Primer nivel
Contenido de las evaluaciones Presin arterial Signos de alarma Proteinuria Vig. Crec. Fetal
Pacientes de bajo riesgo y primigrvidas
Vigilancia estrecha* Nmero de consultas 1 a 3 semanas < 32 1 a 2 semanas > 32 * Estndar mnimo.
Deteccin temprana de preeclampsia
Tratamiento-prevencin de complicaciones
Primigrvidas: cada 3 semanas. Multparas: con la frecuencia habitual (?)
Figura 2. Plan de accin en la consulta para el diagnstico temprano. Consenso de PRECOG 2005. Preeclampsia leve Evaluacin materna Controles semanales Estudios de laboratorio Hematcrito Conteo plaquetario Pruebas de funcin heptica Signos y sntomas TA Proteinuria 24 horas Sntoma de alarma Asintomtica TA < 150/100 mmHg Proteinuria < 1 g/24 horas Pruebas de funcin heptica normales Plaquetas > 100,000/mm3 Prevencin de preeclampsia severa Figura 3. Monitoreo materno en preeclampsia leve y criterios para el atencin ambulatorio. Manejo ambulatorio (Requisitos)
GUAS
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PRCTICA CLNICA S522
DIAGNSTIcO
Prevencin de la eclampsia y la morbilidad severa
Diagnstico Paso 1 Reconocer signos y sntomas de severidad-complicaciones Preeclampsia severa-eclampsia-complicaciones
Plan de accin inmediato
Paso 2
Referencia a un centro de tercer nivel (UCIA)
Asegurar Traslado urgente Hospitalizacin Iniciar medidas generales Antihipertensivos Anticonvulsivante
Estudio completo y estabilizacin del cuadro hipertensivo Objetivo final Tratamiento efectivo de las complicaciones Reduccin de morbilidad y mortalidad maternaperinatal
Figura 4. Presentaciones ms severas de la enfermedad. Gua de Prctica Clnica COMEGO, 2009.
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OBSTETRIcIA
REFERENcIAS
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GUAS
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PRCTICA CLNICA S524
DIAGNSTIcO
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S525

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Ginecol Obstet Mex 2010;78(6):S461-S525

Guas de prctica clnica DIAGNsTICO Y TRATAMIENTO dE LA PREECLAMPsIA-ECLAMPsIA

COORDINADOR DEL GRUPO

PRCTICA CLNICA S462

S464 S464 S468 S470 S471 S472 S476 S517 S524

VOLUMEN 78, SUPLEMENTO 3, 2010

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES

PRCTICA CLNICA S464

VOLUMEN 78, SUPLEMENTO 3, 2010

PRCTICA CLNICA S466

VOLUMEN 78, SUPLEMENTO 3, 2010

En conjunto, la preeclampsia-eclampsia es la causa principal de las defunciones maternas en nuestro pas.

PRCTICA CLNICA S468

Necesidad de una gua clnica de preeclampsia-eclampsia en Mxico

PRCTICA CLNICA S472

Constitucin del grupo de trabajo encargado de elaborar la gua de prctica clnica

Seleccin del tema de la gua

Elaboracin de las preguntas clave de la gua

Bsqueda sistemtica en la bibliografa

Conformacin del equipo Seleccin del tema y alcance de la gua

Definicin de Poblacin Intervencin/Control Resultados Definicin de Estrategia para identificar la evidencia

Elaboracin de las preguntas clnicas

Bsqueda primero: guas de prctica clnica; segundo: revisiones sistemticas y metanlisis

Definicin de Criterios para seleccionar la evidencia

Figura 1. Pasos del proceso metodolgico (modificado de SIGN).17

PRCTICA CLNICA S474

Anlisis del contenido clnico de las guas de prctica clnica

Formulacin de las recomendaciones

PRCTICA CLNICA S476

Preexistente Menos de 20 semanas

De novo Ms de 20 semanas Sin proteinuria Con proteinuria Preeclampsia 3

PRCTICA CLNICA S478

Identificacin de la poblacin en riesgo de preeclampsia

Historia clnica y examen fsico

PRCTICA CLNICA S480

Valor diagnstico de las pruebas predictivas

Notching: muesca protodiastlica en la onda de velocidad de flujo; problemas metodolgicos.

PRCTICA CLNICA S482

PRCTICA CLNICA S484

Atencin subsecuente a la clasificacin de las pacientes en niveles de riesgo

Aplicabilidad de las recomendaciones en Mxico: bsqueda de un consenso

PRCTICA CLNICA S486

Efectos de las intervenciones preventivas en mujeres de alto riesgo

Dosis bajas de aspirina

PRCTICA CLNICA S488

Complementacin de calcio en la dieta

PRCTICA CLNICA S490

Otras intervenciones con resultados inciertos o desconocidos

Intervenciones con resultados no benficos

Frecuencia de las consultas prenatales

PRCTICA CLNICA S492

PRCTICA CLNICA S494

PRCTICA CLNICA S496

VOLUMEN 78, SUPLEMENTO 3, 2010

PRCTICA CLNICA S498

Diagnstico de preeclampsia y clasificacin de la severidad

PRCTICA CLNICA S500

PRCTICA CLNICA S502

Atencin posterior al diagnstico de preeclampsia Escenario clnico 1: preeclampsia leve

PRCTICA CLNICA S504

Interrupcin del embarazo

Atencin conservadora de pacientes con preeclampsia leve

PRCTICA CLNICA S506

Frmacos antihipertensivos en la preeclampsia leve