Contenido de AOtrauma No.

1:
- Clasificacion AO de Muller de las fracturas - Curacin sea - Influencia del trata-miento aplicado - Biomecnica y Biologa de la estabilidad absoluta - Biomecnica y biologa de la estabilidad relativa - Tratamiento de las fracturas abiertas - Fracturas articulares: Principios de tratamiento - Fracturas de hmero Qu y cmo? - Fracturas de la difisis del hmero - Fracturas del antebrazo
https://www.aofoundation.org/Structure/network/aospain/educacion/Pages/temas.aspx

------------------------- oooo ------------------Clasificacion AO de Muller de las fracturas: Descargar (PowerPoint)

Notacion alfa-numerica. Objetivos: - Explicar la racionalidad y proceso de una clasificacin comprensiva de las fracturas y como esta puede utilizarse para tomar decisiones clnicas. - No se puede dar aqu una gua detallada de aplicacin de la misma.

- La discusin se limita a los huesos, segmentos, tipos y grupos, que es lo que habitualmente se usa en la prctica y comunicacin clnica diaria

Hueso Segmento

Tipo Grupo

Subgrupo

Inmediatamente despus que la RAFI (Reduccin Abierta y Fijacin Interna) se convirti en un tratamiento aceptable para ciertas fracturas, el grupo AO reconoca: - la necesidad de datos slidos, - valorar la eficacia y los riesgos de lo que entonces eran mtodos muy agresivos para el tratamiento de las fracturas. Como resultado se hizo evidente la necesidad de una clasificacin, que fuera: - universalmente aplicable a todas las fracturas - universalmente aceptable por todos los cirujanos Clasificacin comprensiva de las fracturas: La anotacin alfa-numrica sirve: - como gua del cirujano para la valoracin de la fractura con toda la precisin que la situacin requiera - y permite al cirujano registrar y almacenar sus observaciones.

Reglas generales: - En las ilustraciones, los colores verde, naranja, y rojo indican un grado de gravedad progresiva - Los huesos largos se dividen en un segmento difisario, y dos metaepifisarios. - Los lmites entre el segmento medio (diafisario) y los segmentos extremos: - no hacen distincin entre epfisis y metfisis - estos segmentos se definen por un cuadrado cuyos lados son de la misma longitud que la parte ms ancha de la epfisis - El centro de la fractura: - para la mayora de las fracturas simples es evidente, - para las fracturas con un fragmento cuneiforme el centro es el lugar donde la cua es ms ancha, - para las fracturas complejas es identificable solo tras su reduccin.

Se numeran cada hueso y segmento seo

Clasificacin de las fracturas de Mller AO

Principios de la clasificacin de las fracturas

1

3
- Los huesos largos se dividen en tres segmentos - Numerados como 1, 2 y 3 de proximal a distal

Clasificacin de las fracturas de Mller AO

Principios de la clasificacin de las fracturas

- En la mayora de los huesos, los segmentos proximal y distal se definen con un cuadrado cuyos lados son de la misma longitud que la parte ms ancha de la epfisis en cuestin,

- Excepciones: - fmur proximal - hmero proximal - segmento maleolar

Tras la localizacin de la fractura (hueso y segmento), se determina el tipo de fractura (A, B, C): P. Es la fractura simple o multifragmentaria? R. Si es simple = tipo A, si es multifragmentaria = tipos B o C P. Si es multifragmentaria, se trata de un fragmento en cua simple o de un tipo de fractura ms complejo? R. en cua = tipo B, o ms compleja = tipo C

Clasificacin de las fracturas de Mller AO

Que tipo de fractura?

Tipos A, B, C: A = simple B = multifragmentaria, en cua C = multifragmentaria, compleja

12-

22-

32-

42-

12 22 32 42

P. qu tipo de fractura?

R. Tipos metafisaria / epifisaria (1 o 3) P. Es la fractura extraarticular o intraarticular? R. Si es extraarticular = tipo A P. Si es intraarticular, afecta solo a una parte de la superficie articular o a toda ella? R. Si es articular parcial = tipo B, si es articular completa = tipo C

Revisin de los tipos metafisarios y epifisarios:

Which types of fracture? metaphyseal or epiphyseal

A
13 33

21 41

23

43

Metaphyseal/epiphyseal types

Extra-articular fracture

Partial articular fracture part of joint remains in continuity with diaphysis

Complete articular fracture no part of joint remains in continuity with diaphysis

Notacion: Fracture tipos 11- y 31Hmero proximal 11A = extraarticular, unifocal B = extraarticular, bifocal C = fractura intraarticular Fmur proximal 31A = zona trocantrica B = fractura del cuello C = fractura de la cabeza
Clasificacin de las fracturas de Mller AO

Hmero proximal 11A = extraarticular, unifocal B = extraarticular, bifocal C = fractura intraarticular

B 1131-

Fmur proximal 31A = zona trocantrica B = fractura del cuello C = fractura de la cabeza

Clasificacin de las fracturas de Mller AO

Segmento maleolar 44A = lesin lateral externa infrasindesmal B = fractura del peron intrasindesmal C = fractura del peron suprasindesmal A

Codificacin completa: Ya se ha codificado el nivel y el tipo de fractura Los Grupos y Subgrupos se disponen en un: - orden de gravedad creciente, - de acuerdo a su complejidad morfolgica y las dificultades inherentes a su tratamiento y pronstico,

Fracturas diafisarias: Para clasificar una fractura ms all de su Tipo tenemos que continuar el razonamiento siguiendo el concepto binario: Fractura diafisaria P. Es una fractura simple o multifragmentaria? R. Si es simple es tipo A, Despus,. P. El mecanismo de la fractura es por rotacin o flexin? R. El mecanismo de rotacin produce una tpica fractura espiroidea = grupo 1, el de flexin, es pues = grupo 2 o 3, P. Flexin? R. Es la inclinacin del trazo de fractura mayor o menor de 30? grupo 2, si > 30 (A2), grupo 3 si < 30 (A3) Las fracturas tipo B son fracturas multifragmentarias con un fragmento en cua Grupos de fracturas tipo B: B1 = espiroidea con una cua, B2 = cua por flexin B3 = cua multifragmentada

12-

32-

42- Diaphyseal groups

>30

<30

A1 A2

A3

B1

B2

B3

C1

C2

C3

Fracturas multifragmentarias complejas tipo C: C1= compleja, espiroidea C2 = compleja, segmentaria C3 = compleja, irregular

12-

32-

42- Diaphyseal groups

>30

<30

A1 A2

A3

B1

B2

B3

C1

C2

C3

Fracturas metafisarias y epifisarias: Estas son fracturas de los segmentos 1 y 3 Recordar: A = extraarticular B = articular parcial C = articular completa

Clasificacin de las fracturas de Mller AO

Fracturas metafisarias y epifisarias

A1 A3

A2

A1 = metafisaria simple A2 = metafisaria con una cua A3 = metafisaria compleja

Clasificacin de las fracturas de Mller AO

Fracturas metafisarias y epifisarias

B1 = cndilo externo, sagital B2 = cndilo interno, sagital B3 = fractura en el plano frontal

B1

B2

B3

Clasificacin de las fracturas de Mller AO

Fracturas metafisarias y epifisarias

C1 C2 C3

C1 = articular y metafisaria simple, C2 = articular simple, metafisaria multifragmentaria, C3 = articular compleja y metafisaria multifragmentaria,

Fracturas del segmento maleolar 44-

44-A = fractura del peron infrasindesmal 44-B = fractura del peron intrasindesmal 44-C = fractura del peron suprasindesmal

Clasificacin de las fracturas de Mller AO

Fracturas del hmero y fmur proximal

Hmero proximal 11A = extraarticular, unifocal B = extraarticular, bifocal C = fractura intraarticular

11

31

Fmur proximal 31A = zona trocantrica B = fractura del cuello C = fractura de la cabeza

Validacin de los resultados de la clasificacin AO/OT: Conclusiones: Las fracturas tipo C tuvieron significativamente mayor deterioro lesional y peor funcin comparadas con las tipo B, pero las fracturas tipo B no fueron estadsticamente diferentes de las tipo A. Ejemplo:

33-C3 Clasificacin? Hueso = 3 Grupo = 3 Segmento = 3 Tipo = C

Otro ejemplo:

32-A3

Clasificacin? Hueso = ? 3 (fmur) ? Segmento = 2 (difisis)

Tipo = A (simple)

Grupo = 3 (por flexin, <30 )

En resumen, la clasificacin AO de las fracturas es: - comprensiva - adaptable

- consistente - dinmica Depende de la habilidad del cirujano para valorar con precisin el tipo de fractura ------------------------------oooooo ----------------------------------

Curacin sea - Influencia del tratamiento aplicado Descargar (PowerPoint)

Objetivos: Comprender la biologa de la curacin sea y como esta se afecta por el tipo de tratamiento de la fractura. Consolidacin de una fractura:

Un hueso roto cura porque...

est roto !

Mr. Alan Apley

Sin embargo son necesarias condiciones mecnicas y biolgicas favorables. La fractura de un hueso produce ... interrupcin de la circulacin y de la transmisin de fuerzas.

Interrupcin de la circulacin:

La lesin (cuadro), impide que se tia de azul el hueso y este permanece rosado. Consolidacin sea natural: - Con una buena vascularizacin, el movimiento en el foco de fractura inicia el proceso de curacin - formacin de callo - La respuesta vascular y celular conduce a la diferenciacin de los tejidos y a su mineralizacin restaurndose as la integridad mecnica. Cascada de diferenciacin tisular tras la fractura: 1. Hematoma 2. Tejido de granulacin 3. Tejido conjuntivo

4. Fibrocartlago 5. Cartlago mineralizado hueso.

Tejido sano Reaccin celular y vascular:

Hematoma

Diferenciacin tisular:

Coloracion Giemsa Cascada de diferenciacin tisular tras la fractura: - Formacin de cartlago - Mineralizacin - Formacion de hueso

Mineralizacin:

- Calcio - verde - Tetraciclina - amarillo - Xilenol - naranja

Consecuencias mecnicas:

La rigidez aumenta

La tolerancia a la elongacin disminuye

Disminucin de la brecha: con la formacin tisular

Ponteo (puente) de la brecha:

Formacin del callo:

- rea - Brazo de palanca Movimiento de los fragmentos:

La formacin de callo depende de la movilidad de los fragmentos (direccin) y de una buena vascularizacin.

Estabilidad absoluta:

No formacin de hueso. Cuando existe movilidad: no estabilidad absoluta, sino relativa

-Hueso abundante - 10 ciclos / da - Primero rigidez luego resistencia

Tensin en el foco:

5%

30%

Movimiento excesivo produce inestabilidad constante e impide la consolidadcion.

Seudoartrosis hipertrfica:

- Detencin de la diferenciacin del tejido vivo y mecnica mala.

Tratamiento de la seudoartrosis hipertrfica (Weeks = semanas):

Cero semanas (No unin e inestabilidad).

No unin pero si estabilidad consolidacin

El tratamiento puede suprimir todo movimiento en el foco de fractura y conllevar a la estabilidad absoluta.

Coaptacin perfecta ...

con fijacin estable

Cero semanas

... conducen a la consolidacin por.

35 semanas

... remodelacin interna.

63 semanas (huella de los tornillos).

Remodelacin ostenica:

Osteoclasto:

Resorcin sea: ~ 50 m/da

Los osteoclastos penetran en la brecha:

Consolidacin por remodelacin:

La rigidez y la resistencia aumentan.

Tejido osteoide:

- No mineralizado - Nueva matriz sea orgnica Fase de osteoporosis transitoria:

Formacin de hueso laminar: 12 m/da

Remodelacin:

A los 3 meses:

Curacin en condiciones de estabilidad absoluta: - La remodelacin se produce cuando los extremos seos estn en contacto - Qu ocurre si existe una pequea brecha? Brecha estable:

Invasin por vasos y clulas

Aposicin sea sin formacin de cartlago:

La continuidad sea permite la compresin sin tensin:

La remodelacin permite la tensin:

Brecha grande produce tabicacin:

Formacin de tabiques seos paralelos:

El tratamiento de la fractura que permite algo de movimiento en el foco de fractura estabilidad relativa produce consolidacin con formacin de callo Resorcin de los extremos seos Cartlago interfragmentario.

Curacin sea - Influencia del tratamiento

Hombre de 18 aos, accidente de moto, fracturas ambos femures, enclavado IM de urgencia UFN (unreamed femoral nail) como frula que procura una estabilidad relativa.

0m

5m

La fijacin interna puede ayudar a una slida consolidacin de las fracturas:

Una fijacin inadecuada puede evitar una slida consolidacin:

Resumen: Mecanica: Rigidez, elongacin, movimiento de los fragmentos, estabilidad absoluta y relativa, coaptacin, remodelacin, brecha estable y brecha grande (tabicacion). Pseudoartrosis. Biologia osea y propiedades mecanicas de los implantes Vs. Paciente y Cirujano. -------------------------oooo -------------------------------------

Biomecnica y Biologa de la estabilidad absoluta

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Objetivos: - Comprender la diferencia entre rigidez y estabilidad - Comprender la definicin de estabilidad absoluta y su efecto sobre la consolidacin de la fractura - Conocer los requisitos mecnicos y biolgicos para conseguir una estabilidad absoluta - Conocer las indicaciones clnicas de la estabilidad absoluta. Definiciones: Rigidez: capacidad de un implante para resistir su deformacin Estabilidad: capacidad de la fractura para resistir cargas funcionales. Estabilidad absoluta: - Total ausencia de movimiento en el foco de fractura

- Reduce la tensin en el foco de fractura, por lo que no se producir callo peristico externo

pero la fractura puede curar por consolidacin directa con remodelacin ostenica. La estabilidad absoluta estimula la proliferacin vascular a travs del foco de fractura:

(huella de los tornillos)

Requisitos biolgicos: - Preservacin de la vascularizacin - Reduccin anatmica, sin que exista distasis Las fracturas necesitan aporte sanguneo para poderse unir !!!

Requisitos mecnicos: Compresin interfragmentaria/friccin

Indicaciones clnicas: Fracturas articulares

Paciente de 22 aos en en accidente con tabla de ruedas

5/12 consolidacin

Indicaciones clnicas: fracturas simples diafisarias:

Paciente de 38 aos de edad, accidente de trfico

Contraindicaciones clinicas: fracturas multifragmentarias:

Resumen: La Estabilidad absoluta evita movimiento en el foco de fractura, provocando consolidacin directa ostenica y mejora de la vascularizacin . Necesita: - preservacin de la vascularizacin - una reduccin anatmica - compresin interfragmentaria Y sst indicada en el tratamiento de: - fracturas intraarticulares - fracturas simples diafisarias

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ooooooo

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Biomecnica y biologa de la estabilidad relativa Descargar (PowerPoint)

Objetivos: - Comprender lo que es la estabilidad relativa y su efecto sobre la consolidacin de la fractura - Comprender los requerimientos mecnicos y biolgicos para conseguir una estabilidad relativa - Saber las indicaciones clnicas de la estabilidad relativa y las tcnicas que pueden utilizarse Estabilidad relativa: - Movimiento controlado en el foco de fractura - La consolidacin se produce con formacin de callo - Pero una reduccin aceptable debe mantenerse durante la movilizacin. La estabilidad relativa produce una consolidacin indirecta de la fractura:

Estabilidad relativa: - Formacin de callo - Resorcin del extremo de los - Cartlago interfragmentario Requerimientos: - Preservacin de la vascularizacin - Reduccin aceptable: longitud alineacin rotacin - Movimiento suficiente para estimular el tejido de diferenciacin pero siempre bajo los niveles crticos de tensin. fragmentos

Biomecnica y Biologa de estabilidad relativa

Cunto movimiento ?

cambio de la longitud x 100 Tensin % = longitud original

Ms del 5%, pero menos del 30%

Biomecnica y Biologa de estabilidad relativa

Teora de las tensiones (Perren)

A la deformacin relativa de un material se le denomina tensin, ej: el tejido de granulacin en el interior del foco de fractura

Una distasis mnima no tolera ni el menor movimiento

Estabilidad absoluta

Distasis mayores toleran mejor movimientos limitados

Estabilidad relativa

Biomecnica y Biologa de estabilidad relativa

10

50

cambio de la longitud x 100 Tensin % = longitud original

Estabilidad relativa:
- Se obtiene por la ferulizacin o ponteo del foco de fractura - Alineacin axial en lugar de reduccin anatmica - La biologa ms importante que la mecnica - Consolidacin indirecta con formacin de callo Fijacin con clavo IM (intramedular), placa puente, fijador externo El movimiento en el foco produce resorcin lo que reduce la tensin consolidacin indirecta.

Biomecnica y Biologa de estabilidad relativa

Estabilidad relativa por ferulizacin / ponteo

La frula reduce, pero no suprime el movimiento en el foco de fractura y permite la movilizacin activa del miembro sin dolor

Las frulas deben fijarse a los fragmentos principales - Clavo bloqueado - Placa puente - Fijador externo

Hombre de 40 aos, atleta, fra. abierta G. II por aplastamiento de platillos tibiales y difisis. De urgencia fijacin de la superficie articular con tornillo de percutneo traccin y estabilizacin de la difisis con fijador externo en puente:

Indicaciones clnicas: - Fracturas no articulares - Multifragmentarias diafisarias y metafisarias Hombre de 29 aos, accidente de trfico (moto):

Mujer de 58 aos, pasajera del asiento delantero cuando se produjo el choque:

En resumen: La Estabilidad relativa: Debe conseguir la consolidacin con formacin de callo Requiere - preservar la vascularizacin - una reduccin aceptable - movimientos controlados Y est indicada en el tratamiento de: - fracturas no articulares - especialmente las fracturas multifragmentarias - fracturas diafisarias y metafisarias ---------------------ooooo --------------------

Tratamiento de las fracturas abiertas

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Una fractura abierta es una lesin de los tejidos blandos que tambin afecta al hueso:

Valoracin de una fractura abierta: Tratamiento inmediato de la fractura abierta Importancia de un desbridamiento quirrgico radical Eleccin de la estabilizacin esqueltica Eleccin del cierre de los tejidos blandos. Tratamiento = amputacin Mortalidad = 75% Funcin en los supervivientes: mala

Objetivos del tratamiento de las fracturas abiertas: Preservacin de los tejidos blandos viables Prevenir la infeccin Conseguir la consolidacin de la fractura Recuperar la funcin

Factores que afectan al resultado: Tipo de lesin Alta o baja energa Localizacin y extensin de la lesin De los tejidos blandos Del hueso Grado de contaminacin Estado de salud del paciente Tratamiento inicial

Tratamiento de las Fracturas abiertas: En el escenario del accidente y transporte En la Urgencia En el quirfano (operacin de urgencia) Tratamiento de la herida Tratamiento del hueso

- Reconstruccin secundaria y terciaria - Rehabilitacin En la Urgencia: Evaluacin completa del paciente Protocolo lesional (ATLS) Evaluacin del miembro Evaluacin tan completa como sea posible Slo una mirada, cubrimiento de la herida, frula de inmovilizacin - Antibiticos - Profilaxis tetnica - Planificacin preoperatoria Antibiticos: - Extensin de la lesin y grado de contaminacin - Entorno de la lesin - Protocolos clnicos Cefalosporinas + Aminoglucsidos (o cubrimiento de los gram (-) alternativo) + Penicilina (granjas/tierra/isquemia) Clasificacin: fracturas abiertas segun: - Gustilo y Anderson 1976, 1984: Clasificacin de las fracturas abiertas - Tscherne y Oestern 1982: Clasificacin de las fracturas abiertas y cerradas - AO - OTA Gustilo y Anderson:

Tipo I: Baja energa, mnima lesin de tejidos blandos, herida menor a 1cm Tipo II: Mayor energa, laceracin mayor a 1cm con contaminacin mnima, Tipo IIIA: Alta energa, cubrimiento adecuado por tejidos blandos Tipo IIIB: Alta energa, extenso despegamiento de los tejidos blandos, hueso al descubierto, contaminacin masiva Tipo IIIC: Lesin vascular que requiere reparacin.

Tratamiento de las fracturas abiertas

Lesin de bajo grado

Lesin de alto grado

Otros factores y variables que influyen en las opciones de tratamiento Puede subestimarse la zona de lesin Variabilidad interobservador Acuerdo en simple o compleja
Brumback & Jones. JBJS 76A:1167, 1994

Estadios del tratamiento quirrgico el plan: Amplia descontaminacin Desbridamiento e irrigacin Estabilizacin de la fractura Inspeccin final y cultivo de la herida ?? Cubrimiento cutneo inicial Re-preparacin con nuevos paos entre pasos 1, 2, 3

Tratamiento quirrgico: extensin de la herida": - Zona de lesin - Pueden ser necesarias incisiones atpicas Considerar: - Las opciones del tratamiento de la fractura - Opciones de la reconstruccin y cubrimiento de tejidos blandos RECORDAR I y D es la primera prioridad Desbridamiento sistemtico de la herida: Extirpar los detritus Extirpar los tejidos blandos no viables Capa por capa Utilizar el torniquete solo si hemorragia profusa

Cirujano con experiencia: desbridamiento suficiente. Inexperto desbridamiento insuficiente Desbridamiento de los tejidos blandos: - Piel - Tejidos subcutneos

fascia grasa Msculos Contractilidad muscular Tejido con capacidad de sangrado Color Consistencia Viabilidad muscular = 4 C

Desbridamiento seo: Extirpar los fragmentos avasculares, contaminados Preservar las inserciones de los tejidos blandos Conservar los fragmentos seos esenciales ? Superficie articular Re-evaluar tejidos esenciales en 2 desbridamiento

Tratamiento quirrgico: irrigacin:

- Irrigacin por gravedad - Mnimo 6 litros

Estabilizacin inicial de la fractura: Temporal o definitiva ? Fijacin Externa o Interna, o combinacin de ambos? Localizacin anatmica de la lesin Grado de contaminacin Estado de la herida y de los tejidos blandos Otras lesiones asociadas y su tratamiento Experiencia del cirujano y equipo quirrgico Disponibilidad de los implantes

Fijacin Externa:

Tratamiento de los tejidos blandos Grave contaminacin Prdida sea extensa Lesin vascular Inestabilidad Luxacin o fractura luxacin Fractura compleja peri-articular

- Politraumatizado Objetivo de la Fijacin Externa: Tratamiento definitivo de la fractura? temporal ? Hasta la estabilizacin de los tejidos blandos Despus cambiar a otro mtodo de fijacin Consolidacin rpida ? Cambiar a otro mtodo de fijacin. Fijacin Externa en puente

Enclavado intramedular:

Literatura recomienda: - utilizacin en fracturas abiertas - IM mejor que la Fij. Ext. para el tratamiento definitivo. - Momento

- Fresado o no fresado Fijacin con placa:

En Fx. intra-articulares y metafisarias Extremidad superior (antebrazo-hmero) Fmur in SDRA (sndrome de dificultad respiratoria aguda) Tcnicas Estndar MIPO (minimally invasive plate (placa) osteosynthesis) LISS (less invasive stabilization system) LCP con tornillos bloqueados (locking compression plate) Peri-articular

Tratamiento inicial de la herida: Objetivos: cubrir los nervios, vasos, tendones, hueso Evitar: tejidos necrticos y espacios muertos, sutura a tensin. Aproximacin sin tensin de la piel o colgajos cutneos Relleno con bolas con antibiticos

Cura con el sistema VAC (vacuum-assisted wound (herida) closure (cierre) Curas biolgicas Relleno con bolas con antibiticos:

Bolas de PMMA con antibiticos (polymethylmethacrylate) Cura oclusiva til en heridas grandes . Controla los espacios muertos . Alta concentracin antibitica local . Sella la herida contra la contaminacin exterior

Cura con el sistema VAC:

Sistema cerrado Desbridamiento contnuo Disminuye el tamao de la herida Disminuye el edema tisular Excelente para el cubrimiento por etapas Curas biolgicas:

Pelculas semipermeables Epigard Alloinjerto y Xenoinjertos Tratamiento en un segundo tiempo: Antibiticos 24-48 horas Repetir el desbridamiento a las 48-72 horas Repetir los antibiticos 24-48 horas cuando se realice otra operacin? Cubrimiento de los tejidos blandos: Estado de la herida Localizacin Tamao del defecto Tejidos disponibles Otras reconstrucciones hueso

articulaciones tejidos blandos Factores del paciente edad y general estado general fumador enfermedad vascular asociada Competencia del equipo quirrgico Opciones de cubrimiento de los tejidos blandos: Cierre primario o secundario Injerto de piel Colgajos fascio-cutneos muscular pediculado Transplantes a distancia Objetivo: Cubrimiento < 5-7 das Cubrimiento precoz con un colgajo: En el trabajo de Godina, M: Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Menos de 72 horas Fracaso del colgajo 1/134 Infeccin 2/134 (1.5%) Mas de 72 horas a 90 das Fracaso del colgajo 20/167

Infeccin 29/167 (17%) Reconstruccin por etapas: Fijacin definitiva Procedimientos seos secundarios Injerto seo Cambio de la fijacin/enclavado Reconstruccin de defectos seos Reconstruccin y salvacin articular Reconstruccin secundaria de los tejidos blandos tendn nervio Rehabilitacin: De la extremidad De la lesin Del paciente De la familia Resumen: fracturas abiertas: Evaluacin del paciente y la lesin Desbridamiento inicial! Tratamiento de los tejidos blandos! Estabilizacin de la fractura

Cierre o cubrimiento cutneo precoz Reconstruccin sea y de los tejidos blandos Rehabilitacin --------------------------oooooo ----------------------------

Fracturas articulares: Principios de tratamiento Descargar (PowerPoint)

Metas y objetivos: - Fisiopatologa de la curacin del cartlago articular tras la fractura Indicaciones de tratamiento Principios de tratamiento

Fracturas articulares

Anatoma del cartlago articular

- Cartlago articular: - fuerte - elstico, avascular - Composicin: - condrocitos - proteoglicanos - colgeno tipo II - agua - Papel: - distribucin uniforme de las cargas - superficie sin friccin para la articulacin - amortiguador de los impactos

Nutricion del cartlago articular: - Se nutre del lquido sinovial - La circulacin del lquido sinovial requiere movimiento y carga - Por lo tanto cualquier tratamiento que trate de restaurar la funcin normal de la articulacin debera incluir la movilizacin articular precoz, aunque en muchos casos con disminucin de la carga o peso. Respuesta del cartlago articular a la carga o peso: - Muy sensible a la lesin

Poco potencial de curacin - En lesiones no tratadas, el cartlago articular cura con una mezcla de tejido fibroso y fibrocartlago. Una perfecta restauracin anatmica y una completa movilidad articular pueden slo obtenerse con la fijacin interna (Sir John Charnley, 1961) Evidencia clnica y experimental - parte 1: La inmovilizacin produce rigidez articular la inmovilizacin de las fracturas articulares tratadas por R.A.F.I provoca mucha mayor rigidez. Evidencia clnica y experimental - parte 2: - Fragmentos osteocondrales hundidos, que no se reducen por manipulacin cerrada y traccin estn impactados y no pueden reducirse por mtodos cerrados los hundimientos importantes no se rellenan con fibrocartlago, la inestabilidad resultante es permanente. - Los defectos metafisarios deben rellenarse con injertos seos para prevenir el re-desplazamiento articular. - Los desplazamientos metafisario y diafisario deben reducirse para prevenir la sobrecarga a la articulacin. Evidencia clnica y experimental - parte 3: La movilizacin inmediata es necesaria para prevenir la rigidez articular y asegurar la curacin y recuperacin del cartlago, lo que requiere una fijacin interna estable. (Salter et al. 1980)

La reduccin anatmica y la fijacin estable de los fragmentos articulares es necesaria para restaurar la congruencia de la articulacin La reduccin anatmica ms compresin interfragmentaria + movilizacin, conduce a la curacin del cartlago hialino (Mitchell & Shepherd 1980) En resumen: - La inmovilizacin de 13 meses = rigidez articular - RAFI (reduccin abierta y fijacin interna) + inmovilizacin = rigidez articular - Traccin + movilizacin precoz = buena movilidad - RAFI + movilizacin postoperatorio = el mejor resultado Nota: - RAFI + inmovilizacin da peores resultados que el tratamiento no quirrgico - Si no puede reducir y fijar una fractura articular para permitir una movilizacin precoz, no debe realizar el tratamiento quirrgico - En algunas manos estas fracturas no son operatorias. El resultado de las fracturas articulares depende de muchos factores: Energa del traumatismo Desalineacin residual Inestabilidad ligamentosa Preservacin de los meniscos en la rodilla

- Escalones en el cartlago articular Tratamiento quirrgico - toma de decisiones: - Tipo de traumatismo - Magnitud de la incongruencia - Edad - Profesin y actividades recreativas - Articulacin afectada - Objetivos del tratamiento - Expectativas del paciente

Principios del tratamiento: - Conocimiento de la lesin: - Evaluacin de los tejidos blandos - Imgenes adecuadas: radiografas, TC, RM - Planificacin preoperatoria - Momento de la intervencin - Acceso quirrgico - Reduccin articular - Sostn de la metfisis - Cuidados postoperatorios.

Evaluacin de la fractura con la TC:

Momento de la intervencin: Primaria: Primaria diferida: - Poco edema, buen estado de la piel, traumatismo reciente - Traccin o fijador externo - RAFI 12 semanas despus En 2 sesiones: - Reconstruccin de la superficie articular + fijador externo en puente -Ponteo (de puente) metafisario con fijacin interna o externa.

Acceso quirrgico: - Estado de los tejidos blandos - El menos traumtico posible - Reduccin indirecta - Artroscopia, amplificador, percutneo.

Reduccin articular: Compresin interfragmentaria Agujas de Kirschner paso por paso Injerto seo en los defectos Pequeas separaciones perdonan

Los escalones son peligrosos. Sostn de la metfisis: - Normalmente con placa de sostn o en puente Cuidados postoperatorios: - Movilizacin activa no dolorosa - Ejercicios isomtricos desde el primer da - Fisioterapia - Carga limitada (1520 K) Tipos de fijacin:

- Osteosntesis a mnima: - Agujas K, tornillos canulados - Placa de sostn - Fijador externo hbrido - Fijador externo en puente

Hombre de 32 aos:

41-B3

Fracturas articulares

1 ao

Mujer de 33 aos, politrauma, fracturas mltiples:

Reconstruccin de la superficie articular:

Placa puente que solidariza los cndilos a la difisis:

7 meses

41-C3

Objetivos de esta exposicion: - Describir la relevancia de la anatoma y fisiopatologa del cartlago articular - Definir los objetivos y el tratamiento racional de las fracturas articulares - Discutir los mtodos de tratamiento ms usuales -------------------------oooooo ----------------------------

Fracturas de hmero Qu y cmo?Descargar

(PDF) Humero distal

Mitchell and Shepard demonstraron en experimentacin animal que la REDUCCIN ANATMICA y la FIJACIN ESTABLE con COMPRESIN INTERFRAGMENTARIA de una fractura intraarticular, seguida de movilizacin pasiva continua de la articulacin conduce a una verdadera cicatrizacin del cartlago hialino.
Mitchell N, Shepard N (1980) Healing of articular cartilage in intraarticular fractures in rabbits. J Bone Joint Surg Am; 62(4):628634

EPIDEMIOLOGA: Constituyen el 2,6% DE LAS FRACTURAS DEL ADULTO ALTA ENERGA: Varones 20-30 aos -accidentes de trfico

- frecuentemente abiertas

BAJA ENERGA: Mujeres 60-70a -cada accidental -suelen ser cerradas

Nota de Euro Murzi: En el articulo original puede verse la caratula del libro: ATLAS DE OSTEOSINTESIS. Fracturas de los huesos largos y vas de acceso. Edit. Sales, Videla, Forcada, Llusa y Nardi. Volumen 1: Extremidad superior.

Clasificacion AO:

El Patrn ORO del tratamiento de las fracturas del hmero distal en el adulto es la Reduccin Abierta y Fijacin Interna (RAFI) con DOBLE PLACA.

Limitaciones de la RAFI: Osteoporosis Conminucin metafisaria Pobre calidad de los tejidos blandos Intolerancia a la inmovilizacin

Anatoma del hmero distal:

1. Difisis (arriba) 2. Columna externa 3. Columna interna

4. Complejo articular - Cndilo - Trclea

Anatoma

a. ngulo de valgo

b. Dos columnas - Corte transverso - Fosita olecraniana c. Angulacin anterior articular d. Flexin

Cortes del humero desde la trclea hacia arriba

Bases del Tratamiento y vas de acceso quirurgico. Posicion del paciente:

Decubito lateral (arriba) y decbito prono (abajo)

Colocacion: (A2-A3 Fx, C1-C3 Fx)

Incisin posterior ligeramente curva sobre el exterior del olecranon VAS DE ACCESO: Externa o Interna Fracturas unicondleas Fracturas parcelares Posterior Transolecraniana

Amarillo: Nervios radial (dcha) y cubital (izqda). Rojo: Incisin posterior ligeramente curva sobre el exterior del olecranon

La planificacin preoperatoria es fundamental. TRUCOS Y

SUGERENCIAS QUIRRGICAS

Diagnstico preciso Rx. convencional TAC Rx. AP codo normal Imprescindible un ayudante experimentado

Fijacin dentro afuera provisional con K

Tornillo compresin interfragmentaria

intercondlea

Estabilizar primero la fractura


Colocacin y moldeado exacto de las placas. Mxima estabilidad posible: - No K como implante definitivo - Mnimo 2 tornillos por encima - ngulo recto entre placas - Placas en difisis a distinto nivel

NUEVOS IMPLANTES AO: Placas LCP premoldeadas para la columna interna y externa, en 3 posibles tamaos, lado derecho o izquierdo.

Izq: Dorso-laterales con pestaa

Dcha: Dorso-laterales sin pestaa

Verde: Tornillo 3,5 mm (normales o LPC).

Rosa: Tornillo LPC 2,7 mm (Para las pestaas)

LCP Premoldeadas Compresin intercondlea Star drive Bajo perfil Titanio Ms tornillos cerca de la articulacin No intrusin tornillos

Fig. inferior: La placa medial (izq) fue aplicada sobre varios humeros, y no amerito ningn ajuste. Sin embargo, la dorso-lateral (dcha) amerito ajustes

AO 13 A3:

AO 13 C2:

COMPLICACIONES PRECOCES: Retardo de consolidacin Neurolgicas Infeccin profunda Fracaso osteosntesis COMPLICACIONES TARDAS: Seudoartrosis Neurolgicas Rigidez importante

CONCLUSIONES: Los nuevos implantes no son la panacea, suponen un avance pero este tipo de fracturas sigue siendo un reto con muchas complicaciones. Fundamental la preparacin preoperatoria Osteosntesis precoz, estable y anatmica Movilizacin activa lo ms precoz posible

AO 13-C1:

Artroplastia primaria y total de codo es una opcin en el caso de fracturas conminutas en viejos

Valoracin de los Resultados segn Protocolo de Cassebaum y Jupiter:

Excelente 130-(-15) No dolor - Ni incapacidad Bueno 120-(-30) Dolor ocasional Incap. mnima Regular 110-90-(-40) Dolor con actividad- Incap.
moderada

Malo <90-(-40) Dolor variable- Incap. grave

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Fracturas de la difisis del hmero

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Objetivos: - Identificar varios aceptables tipos de tratamiento para las fracturas diafisarias del hmero - Conocer las indicaciones quirrgicas en las fracturas diafisarias del hmero - Comprender los beneficios y limitaciones de los diversos tipos de tratamiento Las fracturas de la difisis humeral representan aproximadamente del 1-3% de todas las fracturas (Beaty 1996, Zuckerman, 1996) Se producen tanto por un traumatismo banal como una cada o por un traumatismo de alta energa como accidentes de trfico o lesiones por arma de fuego El desplazamiento de la fractura es el resultado de las fuerzas musculares que se aplican a los distintos fragmentos
Fracturas de la difisis humeral

Consideraciones generales
- Energa de la lesin? - Estable o inestable?
- Necesidad de realizar esfuerzos con la extremidad superior?
- Abierta o cerrada?

- Lesiones asociadas? (Aislada o politraumatizado) - Estado de los tejidos blandos?

- Funcin del nervio radial? - Factores del paciente? - Obesidad - Expectativas

- Exploracin?
- Tratamiento no quirrgico? - Demanda el paciente o espera unas Rx. perfectas?

Opciones de tratamiento: No quirrgico: - Frula de coaptacin - Yeso colgante - Ortesis funcional (evolucin) y cabestrillo. Quirrgico: - Placa a compresin - Fijacin intramedular - Antergrada - Retrograda - Con bloqueo - Flexible - Fijacin Externa Tratamiento ortopdico: Indicaciones: - Fractura aislada - Alineacin correcta tras la frula Angulacin en AP < 20o Angulacin lateral < 300 - Mtodo de eleccin - Ortesis funcional

Varn de 17, fractura aislada, cerrada por accidente de snowboarding (en la nieve):

10 das post fractura tras ajustarle la ortesis

21 das post fractura con la ortesis colocada

11 semanas post fractura

Fracturas de la difisis humeral

Tratamiento ortopdico

15 de varo 12 de angulacin anterior

Seguimiento de 620 pacientes con fractura de la difisis humeral tratados con ortesis funcional: Tasa de no unin: < 2% en las fracturas cerradas Tasa de refracturas: 1% entre 2 y 8 semanas tras retirar la ortesis Parlisis del nervio radial: 11% Lo ms comn fue la angulacin en varo (16%) con 10 a 20 de angulacin.

Indicaciones quirrgicas absolutas (obligatoriamente): Fract

Metastasis oseas

Fracturas abiertas: - con lesin vascular - Parlisis del nervio radial tras reduccin cerrada - Codo flotante - Fracaso del tratamiento ortopdico - Fracturas patolgicas (metstasis seas) - Lesin del plexo braquial.

Indicaciones quirrgicas relativas (no obligatoriamente):

- Politraumatizado - Fracturas bilaterales - Obesidad mrbida - Fracturas segmentarias - Necesidad de usar muletas Opciones quirrgicas: - Fijacin con placa - Clavo IM bloqueado - Clavos de Ender, Rush etc. - Fijacin Externa

Fijacin Externa:

Fracturas abiertas con graves lesiones de tejidos blandos = contaminacin importante.

Fracturas de la difisis humeral

Fracturas de la difisis del hmero

Indicaciones de la fijacin con placa
- Fractures que requieran exploracin nerviosa o vascular - Fracturas muy distales - Fracturas muy proximales

- Cualquier fractura diafisaria

Indicaciones de la fijacin con placa. 2da parte: - Fracturas que requieran exploracin nerviosa o vascular - Fracturas muy distales - Fracturas muy proximales - Cualquier fractura diafisaria Accesos quirrgicos al hmero: - Antero-externo: - Tercios proximal y medio - Posterior: - Tercios medio y distal

Acceso antero-externo: - Decbito supino - Bueno para el paciente politraumatizado

Acceso antero-externo: Acceso delto-pectoral proximalmente En el plano entre el bceps y el braquial anterior - Entrar a travs de las fibras del braquial anterior

Acceso posterior: - Decbito prono o lateral - El brazo sobre un soporte almohadillado.

Placa posterior: - Tirante - Colocada bajo el nervio radial - Ver la situacin del nervio

Implantes:

- Broad 4.5 large fragment plate - Small bone individuals: - Narrow large fragment plate - Small fragment plate 3.5

Absolute stability

Relative stability

Clavos Flexibles:

- Ender nails - Antegrade or retrograde - Rotational control? - Migration problems. 22 aos con fractura cerrada del hmero y acetabular:

Clavos delicados

- Clavos IM retrgrados mltiples y flexibles - Se permiten cargas precoces sobre la extremidad superior - Callo a las 4 semanas. Fractura curada a los 3 meses:

Resultados con enclavado intramedular flexible: - 63 fracturas - 58 seguidos - Tanto antergrados como retrgrados - 94% de consolidaciones

- En los retrgrados la insercin proximal a la fosita olecaraniana dio excelentes resultados. Clavos IM antergrados bloqueados:

- Fracturas patolgicas y en hueso osteopnico - Buen control de la rotacin y longitud - ndices de consolidacin altos - A menudo permiten la carga (peso). Desventajas: - La insercin a menudo lesiona los tendones del manguito de los rotadores

- El canal IM se estrecha distalmente - Lesin neurovascular al bloquearlos

Reduccin abierta y fijacin interna RAFI vs. enclavado intramedular: Estos dos estudios prospectivos aleatorizados publicados comparan la RAFI con el enclavado IM: Chapman et al (2000) concluyen que ninguno de los mtodos ha mostrado ser significativamente superior aunque los clavos se asociaron con un ms alto grado de dolor en el hombro. McCormack et at (2000) sugieren que la fijacin con placa DCP debe continuar siendo considerado como el mejor tratamiento para las fracturas de la difisis humeral que requieran estabilizacin quirrgica. Clavos IM bloqueados: Modificaciones de su diseo para evitar los problema en el hombro:

- Una entrada ms lateral - Insercin retrgrada

Reporte de Stannard et al, 2003, JBJS con 42 pacientes consecutivos: - 95% de consolidaciones - Todas la non-uniones (2) se produjeron con el clavo de 7.5 mm - 10% de dolor en el hombro - 24% con alguna limitacin de la movilidad - Todos los pacientes con prdida de movilidad y dolor en el hombro se produjeron con los clavos ANTERGRADOS

Enclavado IM retrograde:

- Los clavos bloqueados tambin pueden insertarse distalmente - Se debe tener cuidado de evitar una fractura en el sitio de entrada.

Parlisis radial: - Incidencia 1.824 % - La mayora son una neuropraxia - > 7090% se recuperan espontneamente - EMG (electromiografa) si no hay evidencia de recuperacin a las 612 semanas Parlisis radial. Tipos de fracturas asociadas: Transversales tercio medio - Normalmente neuropraxia

Espiroideas tercio distal - Fractura de Holstein-Lewis - Mayor riesgo de laceracin o atrapamiento del nervio. Exploracin inmediata del nervio: - Fracturas abiertas - Fracturas espiroideas del tercio distal - Parlisis secundaria tras reduccin cerrada. Resumen: - La mayora de las fracturas de la difisis humeral pueden tratarse con xito con una ortesis funcional - Los clavos flexibles son un mtodo de tratamiento eficaz - Las placas y los clavos tienen un ndice de consolidacion similar, pero los clavos tienen ms complicaciones. Las Placas son preferibles! ------------------------------- ooooo -------------------------

Fracturas del antebrazo

Objetivos:

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- Revisar el concepto del antebrazo como una articulacin - Discutir la valoracin, problemas y opciones del tratamiento de las fracturas del antebrazo - Revisar las opciones de accesos quirrgicos - Discutir las complicaciones y resultados

Anatoma especial - los dos huesos del antebrazo funcionan como una articulacin:

Articulaciones: Seis articulaciones: Cbito-humeral Radio-capitelum Radio-cubital proximal Radio-cubital distal Radio carpiana Membrana intersea

Anatoma especial las fuerzas musculares tienden a desplazar las fracturas:

Consecuencias de la deformidad: - Acortamiento - Angulacin

- Prdida de la curva radial

La prdida de la alineacin conlleva a: - Aumento en la prdida de movilidad - Aumento en la prdida de la funcin Mecanismo de las fracturas: - Compresin axial - Flexin - Rotacin - Traumatismo directo Examenes a realizar:

- Rx. en dos planos deben incluir ambas articulaciones - TC raramente indicada - RM til para valorar la lesin del cartlago articular de la articulacin radiocubital distal - Angiografa vital en casos de lesin vascular

Clasificacin de las fracturas del antebrazo: Hueso = 2 Segmentos = 2:

Clasificacin de las fracturas-22:

Fractura con luxacin articular: Fractura de Monteggia:

Fractura de la difisis cubital con luxacin de la cabeza radial Tipos I IV Dependiendo de direccin de la luxacin de la cabeza radial.

Fracturas del antebrazo

Fractura con luxacin articular Fractura de Galeazzi

Fractura de la difisis radial con luxacin del cbito distal Mltiples variantes en la zona de fractura del radio

Caractersticas de la fractura:

- Lesin de los tejidos blandos - Grado de desplazamiento de la fractura - Grado de conminucin

- Grado de afectacin articular - Osteoporosis - Lesin de nervios / vasos Objetivos del tratamiento: Reduccin anatmica Restaurar la longitud del cbito y radio Reducir y estabilizar las articulaciones Restaurar la alineacin rotacional Reparar las lesiones de los tejidos blandos Recuperar una funcin normal
Fracturas del antebrazo

Objetivos del tratamiento

Principios de la reduccin Articular Principios de la fijacin Diafisaria

Evaluacin:

Normalmente alta energa (Traumatismo asociado) Codo (cabeza radial) Mueca (ARCD) Lesin neurolgica Lesin vascular Estado de la piel Inflamacin Indicaciones del tratamiento quirrgico: - Fracturas asociadas de cbito y radio - Fractura aislada desplazada de uno de los huesos - Monteggia y Galeazzi - Cualquier fractura abierta

Tratamiento quirrgico (Toma de decisiones): - Acceso quirrgico: - Henry (palmar) - Thompson (posteroexterna) - Boyd (proximal del cbito) - Cbito o radio primero? - Distractor? - Fijador Externo? - Enclavado intramedular? - Injerto seo ? Acceso subcutneo al cbito:

Acceso posteroexterno al radio:

Henry acceso anterior al radio:

Tratamiento quirrgico implante: - LC-DCP 3.5 (placa a compresin de contacto limitado) Reduccin anatmica - LCP 3.5 (locking compression plate) Restaurar longitud, ejes, y alineacin - Al menos 3 tornillos en cada fragmento principal! Fijacin con placa:

El Estndar de oro para el tratamiento de la mayora de las fracturas diafisarias del antebrazo Estable, fuerte, fijacin anatmica Tasas de consolidacin > 95% Consejos para el tratamiento quirrgico: - Comenzar con la fractura ms fcil - Revisar las articulaciones del codo y mueca - Ser consciente de la rotacin del radio - Comprobar la funcin de la articulacin del antebrazo tras la fijacin

Fijacin con placa: Reduccin preservando los tejidos blandos Minimizar el despegamiento peristico Separadores estrechos colocados evitando la penetracin de la membrana intersea Cuidado extremo con los fragmentos en ala de mariposa

Momento de la intervencin: Colocacin de una frula y operacin programada en las fracturas cerradas no complicadas Fijacin inmediata en: Fracturas abiertas Fracturas con riesgo de convertirse en abiertas Sndrome compartimental Luxaciones irreductibles

La operacin precoz facilita la reduccin, especialmente si existe acortamiento. Cuidados postoperatorios: Evitar una inmovilizacin prolongada Si se fija internamente, no fijar externamente Inmovilizar el mnimo tiempo necesario para proteger los tejidos blandos Las luxaciones requieren inmovilizacin Movilizacin articular precoz Problemas: - Prdida de tejidos blandos - Infeccin - Sinstosis: 2,66,6% - No unin: 3,710,3% - Refractura tras la retirada del implante hasta un 25% Resultados de la fijacin con placa: - Curacin 98%

- Resultado excelente o bueno 92% - Tasa de infeccin - Tasa de refracturas 2.3% 2.3%
Chapman MW, Gordon JE, Zissimos AG, 1989, JBJS

Fijador Exteno: Indicaciones:

Fijacin en puente Fracturas abiertas tipos IIIB y C Cambio posterior a una fijacin interna cuando lo permitan los tejidos blandos NO como fijacin definitva Enclavado intramedular: Indicaciones: Normalmente no indicado Problemas de inestabilidad rotacional, prdida de la curva radial, acortamiento y no unin

 Puede ser til cuando los tejidos blandos estn comprometidos Nios Fracturas patolgicas o fracturas a punto de producirse donde el implante protege al hueso y previene la fractura. Enclavado intramedular: lesin patolgica / fractura:

Conclusiones: - El anlisis del mecanismo de la fractura y de las lesiones asociadas de los tejidos blandos es esencial para la planificacin de un tratamiento adecuado - La reduccin anatmica es esencial para restaurar una funcin normal - La fijacin estable con placas largas y la movilizacin precoz son las claves del xito - Con la fijacin con placas se obtienen buenos resultados ----------------------- oooo ----------------------------