Demande dinscription une option de base du permis de conduire des bateaux de plaisance moteur

Ministre charg de la mer et des transports

Eaux maritimes : Eaux intrieures :

option ctire option eaux intrieures

N 14681*01

Dcret n 2007-1167 du 2 aot 2007 modifi - Arrt du 28 septembre 2007 modifi

Identification du demandeur
Madame

Monsieur

Prnoms (au complet dans lordre de ltat -civil) A

Nom de famille

(suivi du nom dusage sil y a lieu)

N(e) le Nationalit Adresse complte : Numro Code postal Tlphone Extension Localit Courriel

Nom de la voie Pays

Numro du candidat(e)

________________ (renseignement fournir par ltablissement de formation)

Composition du dossier dinscription

La prsente demande complte Un timbre fiscal correspondant au droit dinscription Un timbre fiscal correspondant au droit de dlivrance (1) Une photocopie dune pice didentit Un certificat mdical de moins 6 mois selon le modle dfini (arrt du 18/9/2007, annexe VI) Une photographie d'identit rcente et en couleur (2) Le cas chant, loriginal du ou des permis mer et/ou fluviaux dj obtenus (1) Pour les candidats dj titulaires dun permis maritime ou fluvial, seul le droit dinscription est exig (2) Les titulaires dun permis dlivr aprs le 1 er janvier 2008 en sont dispenss Je soussign(e), candidat(e), dclare sur lhonneur que les renseignements de la prsente demande sont exacts

Fait : Le, Signature

Timbre fiscal correspondant au droit dinscription ( 38 ) Timbre fiscal correspondant au droit de dlivrance* ( 70 )

( coller ici par le demandeur)

( coller ici par le demandeur)

* Sauf candidat(e) dj titulaire dun permis plaisance

La loi n 78-17 du 6 janv ier 1978 modifie relativ e l'informatique, aux fichiers et aux liberts, s'applique aux rponses faites ce formulaire par les personnes physiques. Elle garantit un droit d'accs et de rectification pour les donnes v ous concernant auprs de lorganisme gographiquement dpendant o la demande a t dpose.