Modulo 3.variables Del Cuidado

Indicacin y dispensacin de medicamentos y productos sanitarios en la teraputica del cuidado
MODULO III:
Valoracin enfermera. Variables del Cuidado
Mdulo III. Valoracin enfermera. Variables del Cuidado
NDICE
1. INTRODUCCIN AL PROCESO DE ATENCIN DE LOS CUIDADOS. 1.1. 1.2. 1.3. La metodologa enfermera. Evolucin del Proceso de Atencin a los Cuidados. Caractersticas del Proceso de Atencin a los Cuidados.
2. VALORACIN ENFERMERA. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. Introduccin. Caractersticas generales de la valoracin enfermera. Concepto de valoracin de cuidados. Importancia de la valoracin de cuidados. La valoracin de cuidados como fase y como proceso independiente. Tipos de valoracin de cuidados. Objetivos de la valoracin de cuidados. Fases de la valoracin de cuidados. Valoracin segn el modelo de patrones funcionales de salud.
2.10. Valoracin segn el criterio de necesidades humanas. 2.11. Valoracin de cuidados y su relacin con los planes de cuidados. 2.12. Clasificacin de las Variables o Criterios de Valoracin de cuidados.
3. LA VALORACIN ENFERMERA MEDIANTE CRITERIOS DE VALORACIN DEL CUIDADO. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. Introduccin. El pensamiento enfermero en la valoracin de cuidados. Anlisis terico del proceso de valoracin de cuidados. Normalizacin de las variables o criterios de valoracin del cuidado. Clasificacin de las variables o criterios de valoracin del cuidado. Caractersticas metodolgicas de las variables o criterios de valoracin del cuidado.
4. BIBLIOGRAFA.
1. INTRODUCCIN AL PROCESO DE ATENCION DE LOS CUIDADOS. 1.1. La metodologa enfermera. La disciplina cientfica de la Enfermera, responsable del estudio del cuidado, se fundamenta en un amplio sistema filosofas, modelos conceptuales y teoras de ellos derivadas que le conceden la entidad necesaria para su desarrollo autnomo. Por este motivo, la Enfermera necesita utilizar un sistema propio de trabajo ordenado y sistemtico en el abordaje y resolucin de los problemas de cuidados que figuran dentro de su marco de competencia. Es necesario recordar que la aplicacin de manera estructurada de los cuidados profesionales que presta la enfermera, va a permitir ofrecer respuestas efectivas ante la aparicin de las diversas situaciones que puedan presentarse a lo largo de un proceso de atencin a los problemas de cuidados de la persona. Ese sistema de trabajo propio de la Enfermera actualmente ya ha sido diseado, desarrollado y presentado por las enfermeras a nivel
internacional, constituyendo el mtodo de trabajo admitido por la comunidad cientfica a nivel internacional para el desarrollo de la atencin a los cuidados de la poblacin por parte de las enfermeras. Este mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados de forma racional, lgica y sistemtica a travs del Proceso de Atencin de Enfermera (PAE). El Proceso de atencin de Enfermera (PAE) es el modelo profesional que permite implementar el conocimiento cientfico acerca del cuidado en la prctica asistencial, al disponer de una estructura basada en el mtodo cientfico, donde se reflejan todas las fases de dicho mtodo en su aplicacin a los cuidados.
RELACIN ENTRE MTODO CIENTFICO Y PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA MTODO CIENTFICO

Observacin de los hechos: Formulacin del problema.
METODOLOGA ENFERMERA
Valoracin:
Recogida de datos. Determinacin de problemas de cuidados.
Formulacin de la hiptesis
Formulacin diagnostico enfermera Enunciado de un juicio clnico.
Planificacin de la investigacin Diseo de la investigacin Ejecucin de la investigacin Recogida de datos. Evaluacin de la investigacin Obtencin de conclusiones. Comparacin con las predicciones. Recomendaciones.
Planificacin de los cuidados de enfermera Fijacin de los Resultados de cuidados. Ejecucin del plan de cuidados Realizacin de Intervenciones de cuidados. Evaluacin del plan de cuidados Estado del problema. Evolucin (comparacin situacin anterior) Toma de decisiones.
En trminos muy generales y recogiendo aportaciones a su definicin realizadas por diversos autores puede indicarse que la metodologa enfermera es un mtodo ordenado y sistemtico que permite, mediante el anlisis de la informacin relevante disponible, identificar los problemas de cuidados (diagnsticos de enfermera) del individuo, la familia y la comunidad, como base de la planificacin y desarrollo el logro de de las unos
correspondientes
indicaciones
teraputicas
para
determinados resultados en los cuidados de la salud. Entendido como proceso, la metodologa enfermera se desarrolla a travs de un nmero de etapas sucesivas, que a su vez se configuran como subprocesos cada una con sus propias pautas de desarrollo, y que se relacionan entre s siguiendo unas normas establecidas en dicho proceso. Aunque el estudio de cada una de estas fases se realiza de manera individualizada para garantizar el correcto desarrollo del proceso global, esto slo tiene un carcter metodolgico educativo pues en la intervencin
clnica
las
distintas
etapas
que
lo
configuran
se
superponen
interrelacionan en el mismo plano temporal, constituyendo un continuo. 1.2. Evolucin del Proceso de Atencin a los Cuidados. Se considera, en orden a la publicacin documental explicita, que el Proceso de Atencin de Enfermera tiene sus orgenes cuando, por primera
vez, fue considerado como un proceso con Hall en 1955, Jonson en 1959,
Orlando en 1961 y Wiedenbach 1963. Estos autores consideraron que se trataba de un proceso en el que definieron la existencia de tres etapas: valoracin, planificacin y ejecucin. Aos ms tarde Yura y Walsh en 1967 establecieron la existencia de una cuarta etapa: la evaluacin, que tena lugar como cierre o retroalimentacin del todo el proceso, con lo que el proceso qued constituido por cuatro etapas: valoracin, planificacin, realizacin y
evaluacin.
Y fue por fin en la dcada de los aos 70 del siglo XX cuando Bloch en 1974, Roy en 1975, Aspinall en 1976 (entre otros) establecieron la existencia de una quinta etapa al explicitar la necesidad de la existencia de la etapa diagnstica, que a la postre servira como eje central del mismo y sin la cual es imposible hablar de Proceso Enfermero. Esta ltima evolucin permiti configurar el proceso de atencin a los cuidados en su situacin actual, con cinco etapas: valoracin, diagnstico, planificacin,
ejecucin y evaluacin.
1.3. Caractersticas del Proceso de Atencin a los Cuidados. Aunque pueden definirse mltiples caractersticas de este mtodo de atencin a los cuidados, todas ellas se derivan de los vocablos que configuran el trmino: Proceso, Atencin y Enfermera. Siendo as se consideran como caractersticas esenciales Cientficamente fundamentado: requiere de un modelo conceptual que le de sentido. Orientado a unos problemas de cuidados (diagnsticos enfermeros) de salud claros y precisos.
Organizado: pues proporciona un orden y secuenciacin en las etapas que a su vez tienen una organizacin interna en fases, segn A. Grilfin.
Sistematizado, donde cada una de sus fases disponene de unas reglas y normas para su correcto desarrollo. Dinmico al cambiar segn la evolucin de los acontecimientos. Interactivo al tratarse de un servicio que como todos parte de la interaccin humana. Flexible pues se adapta a las distintas circunstancias de cuidados.
2. VALORACIN ENFERMERA.
2.1. Introduccin. Constituye la primera de las fases del Proceso de Atencin de Enfermera, en el que la enfermera recopila y revisa informacin relevante de la persona para determinar su situacin de salud en ese momento, constituyendo una fase independiente pero que acta de forma integrada con el resto de fases que componen dicho proceso. Pero las enfermeras no slo desarrollan en su prctica profesional Procesos de Atencin de Enfermera para abordar los problemas de cuidados de las personas de manera autnoma a travs de los diagnsticos de enfermera, sino que tambin le corresponde la responsabilidad de asegurar la cobertura de los requisitos especficos de cuidados de las personas ante la presencia de condicionantes para su salud que son responsabilidad de otras disciplinas sanitarias
(enfermedad), desarrollando en estos casos tcnicas sanitarias y tareas interdependientes con otros profesionales sanitarios. En estos casos, la enfermera pone en prctica de forma autnoma las intervenciones enfermeras adecuadas para garantizar los cuidados necesarios de la persona en esas situaciones, y todo ello enmarcado dentro del mbito de la colaboracin interdisciplinar con otros
profesionales sanitarios. Es necesario destacar en este sentido que aunque las intervenciones se enmarquen dentro de este mbito de
colaboracin
interdisciplinar,
le
corresponde
la
enfermera
la
responsabilidad de realizar su planificacin y desarrollo con plena autonoma, lo que le permite asumir la plena responsabilidad de su actuacin. Este es el motivo por el que tambin en estos casos de actuaciones colaborativas, la primera de las fases que debe estar siempre presente antes de la ejecucin de la intervencin enfermera, es la del proceso de valoracin, que permita garantizar la mxima seguridad y efectividad en la aplicacin de dicha intervencin enfermera en la persona. 2.2. Caractersticas generales de la valoracin enfermera. La valoracin enfermera tiene dos caractersticas generales: Constituye el proceso ms utilizado en la atencin de los cuidados de la poblacin. De todo lo expuesto en el apartado anterior, se puede deducir fcilmente como la valoracin constituye el proceso que las enfermeras utilizan con una mayor frecuencia en su prctica clnica. La valoracin debe estar presente como primera pauta de actuacin en todas las intervenciones que ejecuta la enfermera, por lo que constituye la piedra angular sobre la que se apoya la prctica profesional de atencin a los problemas de cuidados. Constituye un proceso de relevancia vital en la aplicacin de los cuidados. La valoracin no slo constituye el proceso ms utilizado por las enfermeras, sino que adems constituye un proceso importancia fundamental en el xito de la actuacin en la atencin profesional de los problemas de cuidados, ya que es la base sobre la que se sustenta el resto de decisiones clnicas que la enfermera adopta en su prctica, tanto cuando acta de forma integrada en el Proceso de Atencin de Enfermera, como en el resto de actuaciones profesionales. Por ello, es necesario que las enfermeras utilicen las habilidades y estrategias profesionales que les permitan tener acceso a los datos relevantes de la persona y de su entorno en general, y a las respuestas de
la persona en la actuacin, adaptacin y afrontamiento a problemas, condicionantes o etapas vitales que provocan situaciones estresantes a la persona. Clsicamente a la valoracin se la puede definir como el proceso organizado y sistemtico de recogida de datos procedentes de diversas fuentes para analizar el estado de salud de un paciente y sintetizar esos datos para identificar las respuestas humanas. Para la obtencin de esta informacin la enfermera utilizar diversas fuentes de informacin, unas directas a travs de la propia persona o familiares/cuidadores, y otras indirectas. La primera fase es la de obtencin y elaboracin de la informacin. Como subproceso se pueden distinguir en ella cinco apartados: Recogida de datos. Validacin de datos. Organizacin de datos. Identificacin impresiones. Informe y anotacin de los datos. de patrones/comprobacin de las primeras
Algunas de las recomendaciones sobre cmo llevar a cabo la valoracin de cuidados destacan la necesidad de: 1. Establecer prioridades entre los datos segn las necesidades de las personas a tratar. 2. Reunir los datos mediante las tcnicas adecuadas. 3. Hacer participar en la misma a las personas sus cuidadores y otros profesionales sanitarios. 4. Documentar los datos de forma recuperable. La valoracin, as pues, ofrece una base que favorece la adecuada y segura atencin de cuidados siendo necesaria para hacer posible un diagnstico enfermero que justifique el posterior tratamiento de cuidados a las personas familias y comunidades.
2.3. Concepto de valoracin de cuidados. Segn se ha comentado en el apartado anterior, la valoracin es un proceso planificado, sistemtico, continuo y deliberado de recogida, seleccin e interpretacin de datos sobre el estado de salud de la persona. En este proceso la enfermera pone en marcha estrategias profesionales para el acceso a datos relevantes de la persona y de su respuesta a las distintas situaciones, que podr obtener a travs de diversas fuentes de informacin, directas o indirectas. Del anlisis de las caractersticas relacionadas para la valoracin enfermera o valoracin de cuidados en esta definicin, obtenemos que: Es un "Proceso". No slo constituye la primera fase del Proceso de Atencin de Enfermera, sino que constituye en s misma un proceso al estar constituida por dos fases en las que la enfermera recopila y revisa informacin relevante de la persona y determinar su situacin de salud en ese momento. Es Planificada. Est pensada, no es improvisada. Es Sistemtica. Requiere de un mtodo para su realizacin. Es Continua. Comienza cuando la persona entra en contacto con el sistema de cuidados enfermeros y contina durante todo el tiempo que necesita de ellos. Es Deliberada. Precisa de una actitud reflexiva, consciente y con un objetivo por parte de la persona que la realiza. 2.4. Importancia de la valoracin de cuidados. La valoracin de cuidados es el proceso bsico, fundamental e imprescindible para la realizacin de cualquier intervencin enfermera o para la formulacin de un juicio profesional sobre el estado de salud de la persona. En este sentido cabe recordar que la responsabilidad ltima en la ejecucin de cualquier intervencin es del profesional que la desarrolla, y por tanto no existe ninguna diferencia en este sentido entre una intervencin propia y una intervencin delegada por otro profesional sanitario. En cualquier caso ser imprescindible siempre la presencia de
una valoracin de cuidados previa que permita ejecutar la intervencin con las mximas garantas de calidad y efectividad sobre la salud del usuario, evitando la posible aparicin de situaciones no deseadas, ajustndose a las normas de la buena prctica profesional enfermera y evitando las posibles repercusiones legales y sanitarias que pudieran derivarse de la intervencin enfermera. Se trata por tanto de una actuacin de una importancia vital en el trabajo de la enfermera, tanto por su relevancia, como por la frecuencia en su utilizacin. 2.5. La valoracin de cuidados como fase y como proceso independiente. La valoracin de cuidados forma parte de un proceso y tambin tiene entidad propia como proceso independiente. Como parte de un proceso, constituye la primera fase dentro del establecimiento de un plan de cuidados a travs del Proceso de Atencin de Enfermera, sin cuya existencia sera imposible su desarrollo y de la que va depender las decisiones adoptadas en el resto de fases del plan de cuidados. Tiene por tanto una importancia vital seguir correctamente las normas generales descritas para la realizacin de una valoracin de cuidados efectiva que permita disponer de una informacin completa til y clarificadora del estado de salud de la persona, facilitando la emisin de juicios clnicos acertados sobre el estado de salud de la persona. Pero no slo constituye la primera fase de este proceso, sino que tambin es necesaria su aplicacin en la ltima fase del mismo. En la evaluacin del proceso es necesario realizar nuevas valoraciones de cuidados de la persona que posibilite conocer su estado de salud en esos momentos y, por tanto, la repercusin del plan de cuidados en las modificaciones aparecidas. Esta es la fase del proceso que permite conocer la necesidad de replantear o confirmar el problema de salud de la persona, los resultados que debemos conseguir o las intervenciones puestas en marcha para su consecucin. En resumen permitir confirmar las estrategias de actuacin establecidas o
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replantearlas total o parcialmente de acuerdo a la situacin del usuario. Por tanto, la valoracin de cuidados forma parte no slo de la primera fase del Proceso de Atencin de Enfermera, sino tambin de la ltima, por lo que tiene una repercusin fundamental en el desarrollo del mismo. La aplicacin de la valoracin de cuidados como parte del Proceso de Atencin de Enfermera es clara, por lo que debe estar presente en todos los diagnsticos enfermeros que se realicen. Pero la valoracin de cuidados tiene tambin entidad como proceso independiente. La valoracin no consiste slo en el registro de variables que influyen en el estado de salud de la persona, es necesario tambin que exista una segunda fase en la que la enfermera emita un juicio profesional sobre los registros efectuados que le permita determinar su situacin de salud en ese momento, lo que le otorga categora de proceso independiente. El proceso de la valoracin de cuidados requiere la realizacin de dos fases perfectamente delimitadas e ntimamente relacionadas, la fase de obtencin y elaboracin de la informacin, donde se realiza la obtencin, seleccin y registro de las variables de salud de la persona a travs de criterios de valoracin especficos, y la fase de anlisis de los datos y establecimiento de un juicio profesional sobre la valoracin efectuada, donde se indica la efectividad de los cuidados de la persona en esos momentos mediante anlisis de la informacin y formulacin de un juicio profesional. Una vez finalizada la realizacin de una valoracin de cuidados, la enfermera debe ser capaz de conocer la eficacia del estado de salud de la persona, lo que le permitir tomar la decisin de finalizar su actuacin con el usuario o de prolongarla con la puesta en marcha de un plan de cuidados que mejoren su situacin real o potencial de salud.
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La aplicacin de la valoracin de cuidados como proceso independiente es mltiple y variada, constituyendo una de las actuaciones ms frecuentes que la enfermera realiza en su actividad profesional, estando presente en todas las visitas a demanda de sus servicios, en las revisiones programadas de salud o de problemas crnicos y en el establecimiento inicial de la relacin usuario-enfermera (apertura de historia clnica). 2.6. Tipos de valoracin de cuidados. Desde el punto de vista funcional, existen 2 tipos de valoracin: Valoracin inicial: es la base para el establecimiento de un plan de cuidados. Se realiza en la primera consulta (primer contacto con la persona), en una nica visita o en varia, y permite recoger datos generales sobre los problemas de salud del paciente y conocer los factores influyen sobre stos. Facilita la ejecucin de las
intervenciones. Valoracin continua, posterior o focalizada. Se realiza de forma progresiva durante toda la atencin al problema de cuidados. Es la realizada especficamente sobre el estado de un problema real o potencial. Tiene como objetivo: Recoger datos a medida que se producen los cambios, observando el progreso o retroceso de los problemas. Realizar revisiones y actuaciones del plan. Obtener nuevos datos y detectar nuevos problemas de salud.
Segn el objetivo al que vaya dirigida, la valoracin se puede clasificar en: Valoracin general, encaminada a conocer y detectar situaciones que necesiten la puesta en marcha de planes de cuidados. Valoracin focalizada, en la que la enfermera centrar su valoracin en conocer aspectos especficos del problema o situacin detectado o sugerido por la persona. Aunque algunos criterios de valoracin pueden coincidir en ambos tipos de valoraciones, existirn otros ms especficos de situaciones concretas que no se recogern en las valoraciones generales.
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Llevar a cabo el proceso de valoracin enfermera (valoracin de cuidados) implica, desde el inicio de ste, la toma de decisiones importantes: qu informacin es relevante, qu reas son de nuestra competencia, cul debe ser el enfoque de nuestra intervencin, etc.; decisiones que, sin duda, estn influidas por los conocimientos, las habilidades, valores y creencias de quin lleve a cabo la valoracin. Adems, la valoracin no slo debe estar orientada a la determinacin de la situacin de salud, problemtica o no, que estn viviendo las personas, sino al modo de responder, de actuar, de comportarse,... ante sta. 2.7. Objetivos de la valoracin de cuidados. El objetivo principal de la valoracin enfermera (valoracin de cuidados) es conocer en un momento determinado la situacin de salud real y sentida por la persona y su respuesta ante la situacin. La valoracin enfermera, valoracin de cuidados, constituye un elemento fundamental que debe constituir el pilar sobre el que apoyan todas las decisiones de la enfermera. De la valoracin va a depender el xito del trabajo de la enfermera, ya que es la primera fase de un proceso cuyo objetivo es conseguir el bienestar de la persona sujeta a la intervencin enfermera. Debido a esto, la valoracin no slo requiere conocimientos y habilidades, adems es importante que la persona que la realiza sea consciente de la finalidad que se quiere alcanzar y no caiga en el error de recoger datos sin un objetivo claro, es decir, sin llegar a valorar. Debe incluir datos de los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales de la persona, coordinando su desarrollo con el resto de las fases, y para ello debe tener tambin en cuenta los signos y sntomas que validan los diagnsticos de enfermera, teniendo en cuenta de cara al establecimiento del plan de cuidados que: Si no es problema para el cliente, o sus cuidadores, no es problema. La enfermera se ocupa de los efectos de un problema. La valoracin es la parte crucial del proceso. La valoracin determina el diagnostico
2.8. Desarrollo de la valoracin de cuidados.
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En la valoracin existen varios subprocesos interrelacionados entre s: Recogida de datos. Los datos son informaciones concretas referidas al estado de salud y la respuesta de la persona ante la situacin. La informacin recogida debe ser til, necesaria y completa, y los datos deben estar enfocados y orientados al conocimiento de las situaciones que son necesarias para la enfermera, acorde a las posibilidades de actuacin en el medio que trabaja. No ser lo mismo el enfoque, las posibilidades y las necesidades de actuacin de una enfermera en el medio hospitalario, que en el medio de atencin primaria. No ser lo mismo en un determinado servicio hospitalario (geriatra) que en una U.V.I. Para garantizar la seleccin integral o completa de todos los datos tiles y necesarios, la valoracin debe seguir un orden o estructura que nos asegure la revisin de los aspectos de la persona que van a poder alterarse. En enfermera existen diversos sistemas de organizacin de la recogida de datos que se acoplan a las caractersticas propias de nuestra profesin, y entre los ms utilizados estn la valoracin segn necesidades humanas, y valoracin segn patrones funcionales de salud. Por ltimo, dentro de cada grupo de recogida de datos (necesidad, patrn), la informacin debe estar ordenada de forma coherente y complementaria, facilitando el anlisis de los mismos y la emisin del juicio clnico de la enfermera. A la hora de recopilar la informacin es necesario tener en cuenta: 1.- Las fuentes de los datos pueden ser: - Primarias. Incluye al paciente, la historia clnica, familiares o amigos - Secundarias. Revistas profesionales, textos de referencia... 2.- El tipo de datos. - Objetivos. Se pueden medir con una escala o instrumento. Ej.: TA, T, FC
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- Subjetivos. Son los que la persona expresa, son sentimientos y percepciones. Ej.: dolor de cabeza Segn su estado en el tiempo, pueden ser: - Histricos (antecedentes). Lo componen aquellas situaciones que han ocurrido anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crnicas o patrones y pautas de
comportamiento. Van a servir de ayuda a referenciar los hechos en el tiempo. - Actuales. Lo integran los datos actuales de la persona. 3.- Mtodos para la recogida de informacin: Entrevista Es una tcnica indispensable en la valoracin, que nos va a permitir obtener los datos subjetivos de la persona acerca de los problemas de salud y su actitud y motivacin. Tipos de entrevista:
Formal. Consiste en una comunicacin con un propsito especfico, en la cual la enfermera realiza la historia del paciente.
Informal. Es la que se establece entre la enfermera y el paciente durante el curso de los cuidados.
Objetivos de la entrevista:
Obtener informacin especfica y necesaria para el diagnstico enfermero y la planificacin de los cuidados.
Facilitar la relacin enfermera/paciente. Permitir al paciente informarse y participar en la identificacin de sus problemas y en el planteamiento de sus objetivos.
Ayudar a la enfermera a determinar qu otras reas requieren un anlisis especfico a lo largo de la valoracin.
Partes de la entrevista: Inicio, cuerpo y cierre.
Inicio: Es una fase de aproximacin. Se centra en la creacin de un ambiente favorable, donde se desarrolla una relacin interpersonal positiva.
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Cuerpo: La finalidad de la conversacin se centra en esta fase en la obtencin de la informacin necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta y se amplia a otras reas como historial mdico, informacin sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas. Existen modelos estructurados para la recogida sistemtica y lgica de la informacin.
Cierre: Es la fase final de la entrevista. En esta fase se resumen los datos ms significativos. Constituye la base para establecer las primeras pautas de planificacin.
Tcnicas de la entrevista: Verbales: interrogatorio (para verificar y aclarar datos), reflexin o reformulacin (para confirmar lo que ha expresado el paciente). No verbales: expresiones faciales, gestos, posicin corporal, forma de hablar, contacto fsico. Cualidades que debe tener un entrevistador:
Empata: Sentimiento de participacin afectiva de una persona en la realidad que afecta a otra. La empata consiste en ser capaz de ponerse en la situacin de los dems. Consta de dos momentos, uno en el que el profesional es capaz de interiorizar la situacin emocional del paciente, y otro en el que le da a entender que la comprende.
Proximidad afectiva entre el paciente y el profesional. (Tcnica no verbal).
Respeto: El profesional reconoce al paciente como persona, apreciando su dignidad y sus valores.
Concrecin: Es la capacidad del profesional para delimitar los objetivos que pretende buscar.
Autenticidad: cuando lo que dice la persona est acorde con sus sentimientos.
Observacin: Comienza en el momento del primer encuentro y contina a travs de la relacin enfermera-paciente en posteriores valoraciones. La observacin sistemtica implica la utilizacin de los sentidos para la obtencin de informacin tanto del paciente y
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del entorno, como de cualquier otra fuente significativa, as como de la interaccin de estas tres. La observacin es una habilidad que precisa prctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante esta tcnica se confirmarn o descartarn
posteriormente. Exploracin fsica Es otra tcnica que nos va a aportar gran cantidad de datos. Antes de proceder a la exploracin debe explicarse al paciente la tcnica que se le va a realizar. Objetivos de la exploracin:
Determinar en profundidad la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad.
Obtener una base de datos para poder establecer comparaciones. Valorar la eficacia de las actuaciones. Confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista.
Tcnicas de la exploracin:
Inspeccin: es el examen visual, cuidadoso y global del paciente. Su objetivo es determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las caractersticas fsicas o los comportamientos especficos (tamao, forma, posicin, situacin anatmica, color, textura, aspecto, movimiento y simetra).
Palpacin: Consiste en la utilizacin del tacto. Su objetivo es determinar ciertas caractersticas de la estructura corporal por debajo de la piel (tamao, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Esta tcnica se utiliza para la palpacin de rganos en abdomen. Los
movimientos corporales y la expresin facial son datos que nos ayudarn en la valoracin.
Percusin: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son: Sordos, aparecen cuando se percuten msculos o huesos Mates: aparecen sobre el hgado y el bazo
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Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmn normal lleno de aire
Timpnicos: se encuentra al percutir el estmago lleno de aire.
Auscultacin: consiste en escuchar los sonidos producidos por los rganos del cuerpo. Se utiliza el fonendoscopio para determinar caractersticas sonoras de pulmn, corazn e intestino. Tambin se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a explorar.
Formas de abordar un examen fsico:
Criterios de valoracin siguiendo un orden de "cabeza a pies": sigue el orden de valoracin de los diferentes rganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda.
Criterios de valoracin por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto general y las constantes vitales, y a continuacin cada sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las zonas ms afectadas.
Criterios de valoracin por "patrones Funcionales de Salud": la recogida de datos pone de manifiesto los hbitos y costumbres del individuo/familia determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situacin de riesgo con respecto al estado de Salud.
La informacin fsica que se obtiene es idntica en cualquiera de los mtodos que utilicemos. Validacin/Verificacin de los datos. Consiste en la confirmacin de que los datos obtenidos en la etapa anterior son ciertos, con el fin de evitar conclusiones precipitadas que puedan llevar a un error en el diagnstico. Se consideran datos verdaderos los datos objetivos, es decir, aquellos datos susceptibles de ser evaluados con una escala de medida precisa. Peso, talla, etc. Los datos observados y que no son medibles, o lo que es lo mismo, los datos subjetivos, se someten a validacin confrontndolos con otros o buscando datos nuevos que apoyen o se contrapongan a los primeros.
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Tcnicas para la validacin de datos:
Dobles comprobaciones. Consiste en repetir nuevamente la toma, bien con otro instrumento o bien realizndolo otra persona.
Tcnicas de reformulacin. Ayudan a asegurarse de que el paciente quiere decir lo que realmente dice o entendemos, evitando las interpretaciones errneas. Para ello se vuelve a preguntar por el dato en concreto, pero de manera diferente.
Organizacin de los datos. Consiste en agrupar datos en categoras o conjuntos de informacin de manera estructurada, de tal forma que facilite la identificacin de problemas. La forma ms habitual de organizar datos es: Por sistemas u aparatos. Sistema biolgico que ayuda a identificar problemas corporales. Por patrones funcionales (M. Gordon)- que ayudar a la identificacin de problemas y diagnsticos enfermeros. Por necesidades bsicas (V. Henderson)- ayudar a identificar problemas detectados en las necesidades humanas. Y las formas ms novedosas de estructurar la informacin de cuidados es siguiendo un entorno de valoracin: Por Requisitos de Autocuidado y Factores Condicionantes bsicos (D. Orem). Por Procesos Vitales de cuidados (Proyecto CENES)
La organizacin y estructuracin de los datos, permite visualizar y diferenciar los datos relevantes de los que no los son, permite profundizar para la obtencin de informacin ms completa, o de otro tipo de informacin, si es preciso, con el fin de comprender mejor la situacin del paciente y comenzar con la formulacin de posibles problemas y/o diagnsticos de enfermera. Registro y comunicacin de los datos. El registro consiste en dejar constancia por escrito de toda la informacin obtenida. Objetivos del registro
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Constituir un sistema de comunicacin entre los profesionales del equipo sanitario.
Facilitar la calidad de los cuidados al poder compararse con unas normas de calidad.
Permitir una evaluacin para la gestin de los servicios enfermeros, incluida la gestin de la calidad.
Servir como prueba legal. Permitir la investigacin en enfermera.
Correcta anotacin de registros en la documentacin:
Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios ni juicios de valor u opiniones personales.
Anotar, entre comillas, la informacin subjetiva que aporta tanto el paciente como la familia y servicios sanitarios.
Los datos objetivos deben fundamentarse en pruebas y observaciones concretas.
Los hallazgos encontrados en la exploracin fsica deben describirse de manera meticulosa, forma, tamao, color, etc.
Anotaciones claras y concisas. Usar slo las abreviaturas que estn consensuadas y que no puedan conducir a error.
En caso que el registro no sea informatizado, la letra debe ser legible.
En cualquier caso, siempre hay que tener en cuenta que la confidencialidad de los datos y la intimidad del paciente deben estar preservados. Entre los sistemas de valoracin existentes, hemos elegido los dos ms empleados en nuestro medio de trabajo, para a partir de ellos desarrollar un sistema de valoracin estandarizado de carcter universal dentro de nuestro entorno. A continuacin describimos los Patrones Funcionales de Gordon y las Necesidades Bsicas de Henderson. 2. 9. Valoracin segn el modelo de patrones funcionales de salud. La valoracin de la persona tiene una gran importancia para conocer su respuesta a procesos vitales o problemas de salud, reales o potenciales,
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que puedan ser tratados por las enfermeras para llegar al diagnostico enfermero. Para llevar a efecto esta valoracin se puede optar por una herramienta que puede ser usada independientemente del modelo enfermero seguido. Esta herramienta es la valoracin por patrones funcionales de M. Gordon (1982). Los patrones funcionales son una configuracin de comportamientos, ms o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano, y que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo. La utilizacin de stos permite una valoracin enfermera (valoracin de cuidados) sistemtica y premeditada, con la que se obtiene una importante cantidad de datos relevantes del paciente (fsicos, psquicos, sociales, y del entorno) de una manera ordenada, lo que facilita, a su vez, el anlisis de los mismos; es decir, cumple todos los requisitos exigibles de una valoracin correcta. La valoracin por patrones funcionales enfoca su atencin sobre 11 patrones con importancia para la salud de los individuos, familias o comunidades, los cuales son interactivos e independientes. Estos patrones surgen de la interaccin entre el paciente y su entorno y estn influenciados por factores biolgicos, del desarrollo, culturales, sociales y espirituales. La valoracin por patrones funcionales tiene como objetivo determinar el perfil funcional del individuo, buscando si existe alteracin o riesgo de alteracin de alguno de ellos para posteriormente determinar un diagnstico enfermero que describa esa situacin y que ayude a eliminar o disminuir la disfuncionalidad. El juicio sobre si un patrn es funcional o disfuncional se hace comparando los datos obtenidos en la valoracin con datos de referencia del individuo, normas establecidas segn la edad del individuo, normas sociales o culturales, etc. Un patrn disfuncional puede aparecer con una enfermedad, o puede conducir a ella. Todo esta dinmica busca la determinacin del perfil funcional del individuo y la localizacin de aquellos patrones funcionales que estn alterados, o en
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riesgo de alteracin, en alguna medida, para posteriormente determinar un diagnostico enfermero que describa esa situacin. La valoracin de cada uno de los patrones debe evaluarse en el contexto de los dems, ya que ningn patrn podr comprenderse sin el conocimiento de los restantes. Los 11 Patrones Funcionales son: - Patrn 1: Percepcin de la salud. Refleja el patrn percibido de salud y bienestar. Registra la informacin, entre otra, relacionada con: El conocimiento del estilo de vida y las relaciones para la salud. El conocimiento de prcticas de salud preventivas. La observancia de las prescripciones mdicas y de enfermera.
- Patrn 2: Nutricional/metablico. Refleja el patrn habitual de alimentacin e ingesta de lquidos de la persona. Incluye: Tipos de alimentos, ingesta de lquidos. Peso actual, prdida o ganancia de peso. Apetito, preferencias.
Incluye las caractersticas del tejido tegumentario. - Patrn 3: Eliminacin. Refleja el patrn de eliminacin de la persona (vesical, intestinal y transcutneo). Incluye: Cambios en alguno de los patrones de eliminacin. Existencia de problemas en la eliminacin Problemas para el control de la eliminacin. Empleo de dispositivos de ayuda. Empleo de medicamentos.
- Patrn 4: Actividad/ejercicio. Refleja el patrn de ejercicio, actividad, ocio y recreo. Incluye: Existencia de ejercicio fsico habitual. Existencia de actividades de ocio. Capacidad para realizar las actividades de la vida diaria.
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- Patrn 5: Sueo/descanso. Refleja el patrn de sueo, reposo y descanso de la persona. Incluye: Existencia de problemas. Percepcin subjetiva de la cantidad y calidad.
- Patrn 6: Cognitivo/perceptivo. Refleja el patrn de cognicin y de percepcin sensorial de la persona. Incluye: Problemas cognitivos Capacidad de aprendizaje. Idoneidad del lenguaje. Estado de la memoria. Capacidad en la toma de decisiones. Sentido de la visin. Sentido del gusto. Sentido del tacto. Sentido del olfato. Percepcin de sensacin dolorosa.
- Patrn 7: Autopercepcin/autoconcepto. Refleja el patrn de actitud de la persona hacia s mismo, su sensacin de vala personal. Incluye: Percepcin de capacidades. Patrones emocionales. Imagen corporal, identidad.
- Patrn 8: Rol/relaciones. Refleja el patrn de interaccin social de la persona. Incluye: Existencia de responsabilidades derivadas de su rol. Satisfaccin con las relaciones y responsabilidades.
- Patrn 9: Sexualidad/reproduccin. Refleja el patrn de sexualidad de la persona. Incluye: Historia y situacin actual reproductiva. Satisfaccin con las relaciones sexuales, identidad sexual. Problemas pre o posmenopusicos.
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Esmero en la educacin sexual.
- Patrn 10: Adaptacin/tolerancia al estrs: Incluye: Capacidad para combatir el estrs. Conocimiento de la tolerancia al estrs. Fuentes de apoyo de la persona.
- Patrn 11: Valores/creencias. Incluye: Valores, objetivos y creencias de la persona. Prcticas espirituales. Conflictos percibidos en los valores personales.
2.10. Valoracin segn el criterio de necesidades humanas. Segn V. Henderson se define como Necesidad bsica: todo aquello que es esencial al ser humano para mantener su vida o asegurar su bienestar", siendo concebida esta necesidad como un requisito ms que como una carencia. Todos los seres humanos tienen las mismas necesidades comunes de satisfacer, independiente de la situacin en que se encuentre cada uno de ellos, puede variar el modo de satisfacerlas por cuestiones culturales, modos de vida, motivaciones, etc. Esta autora considera catorce necesidades: 1. Respirar normalmente. 2. Comer y beber adecuadamente. 3. Eliminar desechos del organismo. 4. Movimiento y mantenimiento de postura adecuada 5. Dormir y descansar. 6. Usar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse. 7. Mantener la temperatura corporal dentro de los lmites normales. 8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. 9. Evitar los peligros del entorno. 10. Comunicarse con los dems expresando emociones.
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11. Vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores. 12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado 13. Participar en actividades recreativas. 14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud.
Normalmente estas necesidades estn satisfechas por la persona cuando sta tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (persona independiente), pero cuando algo de esto falta o falla en la persona, una o ms necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los problemas de Salud (persona dependiente). Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas fsicas, psicolgicas, sociolgicas o relacionadas a una falta de conocimientos. Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. Se puede observar una similitud entre las 14 necesidades bsicas que define V. Henderson y la escala de necesidades de Maslow (necesidades fisiolgicas, necesidad de seguridad, necesidad de amor y pertenencia, necesidad de estima y necesidad de autorrealizacin): Siete estn relacionadas con la fisiologa (respiracin, alimentacin, eliminacin, temperatura). Dos con la seguridad (higiene corporal y peligros ambientales). Dos con el afecto y la pertenencia (comunicacin y creencias). Tres con la autorrealizacin (trabajar, jugar y aprender). movimiento, sueo y reposo, ropa apropiada
2.11. Valoracin de cuidados y su relacin con los planes de cuidados. La valoracin, es la fase previa al establecimiento de un Plan de Cuidados enfermeros. Se trata de una fase de imprescindible aplicacin, que nos facilitar la obtencin de los datos necesarios para la deteccin de los problemas, que tras su priorizacin diagnstica, permitir la aplicacin de los cuidados concretos para su resolucin, as como los mecanismos adecuados de evaluacin de resultados. Todo este proceso sigue una metodologa, en la que la valoracin adquiere un papel preponderante, ya que para llegar a
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planificar un correcto y eficaz plan de cuidados, es imprescindible una minuciosa recogida de informacin. La valoracin debe fundamentarse en una adecuada recogida de la informacin, basada en una relacin teraputica eficaz y resolutiva, a travs de una emptica y completa entrevista, y completarse con una exploracin fsica, psquica y social; de tal forma que cubramos todos los campos de valoracin necesarios, con el fin ltimo de detectar los problemas de la persona. Los sistemas de valoracin existentes, de sobra conocidos, se basan, en su mayora, en esquemas de agrupacin, siguiendo: patrones funcionales de salud, necesidades bsicas, requisitos de autocuidados universales, o incluso los ms conocidos sistemas bio-organicistas. Indistintamente del sistema elegido para la recogida de la informacin, y aunque algunos
adolezcan de cierta informacin, el objetivo y la conclusin a la que deben llegar, ha de ser la misma: la deteccin de problemas de las personas. 2.12. Clasificacin de las Variables o Criterios de Valoracin de cuidados. Los desarrollos realizados en los ltimos aos han permitido concretar las variables, campos o criterios de valoracin, que pueden ser utilizados por la enfermera, independientemente del modelo de valoracin seguido, en la identificacin de los problemas de cuidados a la poblacin. La consideracin del modelo de valoracin que va a utilizar la enfermera es el paso primero y fundamental de la fase de valoracin, sin embargo esto no es suficiente actualmente y es necesario normalizar esta valoracin con la utilizacin de variables normalizadas que permitan: Avanzar en el proceso de estandarizacin y unificacin del lenguaje enfermero. La existencia de una descripcin y definicin unificada para cada criterio de valoracin favorecer el entendimiento y coordinacin entre las enfermeras, avanzando en el proceso de delimitacin de un lenguaje enfermero propio y la continuidad de los cuidados. La existencia de distintas expresiones para reflejar una misma situacin, dificulta este proceso y el anlisis de la informacin.
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Permitir la informatizacin de la valoracin enfermera. La existencia de un cdigo nico para las descripciones unificadas es un aspecto necesario para la introduccin de la valoracin en sistemas informticos. La utilizacin de las herramientas informticas se ha convertido en fundamentales para el uso y anlisis de la informacin, por lo que desde el Observatorio hemos considerado necesario adjudicar a los criterios de valoracin de estas caractersticas tcnicas que permitan su uso informtico.
Avanzar en el proceso de integracin y relacin entre las distintas fases del proceso enfermero. Para poder establecer las relaciones entre las distintas fases del proceso enfermero que agilicen su utilizacin, garanticen la correcta seleccin de la intervencin enfermera y ayuden al profesional en su actuacin, es necesario delimitar previamente sus contenidos. Actualmente se han desarrollados mltiples trabajos y avances de determinacin y actualizacin de los contenidos en todas las fases del proceso, excepto en la valoracin, por lo que consideramos necesario realizar este trabajo para cerrar este proceso de estandarizacin.
Elaborar una base de datos unificadas enfermera. Esta es una de las metas que tiene planteadas actualmente la enfermera como requisito fundamental para potenciar la investigacin y el conocimiento de la efectividad del tratamiento enfermero. Pero para conseguir este objetivo ser necesario una estandarizacin profesional de todas las fases, dotndolas adems de las caractersticas necesarias para su tratamiento informtico.
Permitir la comparacin de los datos. Parece evidente la necesidad que tiene la enfermera de poder comparar resultados para obtener conclusiones y fijar criterios comunes de actuacin. La delimitacin de los criterios de valoracin permitir avanzar tambin en este proceso.
Favorecer
la
investigacin
en
enfermera.
Como
elemento
fundamental para el desarrollo de cualquier profesin, la investigacin en
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enfermera es esencial y se deben propiciar las condiciones necesarias para que sta se pueda realizar. La estandarizacin de los registros enfermeros es una medida que debe ayudar al impulso de proyectos de investigacin que se nutren de los datos registrados en la historia clnica.
3. LA VALORACIN ENFERMERA MEDIANTE CRITERIOS DE VALORACIN DEL CUIDADO.

3.1. Introduccin. Segn se ha descrito anteriormente, la valoracin de cuidados es un proceso fundamental, tanto por la frecuencia en su utilizacin por las enfermeras en su prctica, como por su relevancia y repercusin en la efectividad y seguridad de los juicios clnicos de cuidados y en su tratamiento, por lo que parece necesario profundizar en su estudio y en su anlisis, lo que permitir profundizar en su conocimiento y en sus mecanismos de desarrollo. Es necesario detectar los posibles errores que pudieran existir en la aplicacin de este proceso y que estaran impidiendo conseguir la mxima efectividad en la atencin de los cuidados. La realizacin del filtrado, seleccin y manejo de la informacin relevante es una tarea difcil y complicada en general en todos los mbitos de actuacin, pero an se complica ms esta tarea cuando debe aplicarse en el mbito del ser humano donde la complejidad e individualidad de la persona son importantes factores aadidos que estn presentes. Pero todava esta situacin se hace ms compleja cuando se utiliza en el mbito de las ciencias de salud, por el margen de variacin existente siempre en estas ciencias al no tratarse de una ciencia exacta, como las matemticas. Y esta situacin se complica an ms cuando debe servir para la deteccin de problemas de cuidados de la persona, en la que es necesario tener una visin integral de la persona, abordando su vertiente biolgica, psicolgica y social, su adaptacin y afrontamiento a situaciones estresantes, su repercusin en su estilo de vida, etc. lo que genera una enorme cantidad de informacin que es necesario manejar de manera
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adecuada para evitar que la informacin relevante quede oculta entre el resto de informacin. Por ello, este proceso dispone de una serie de pautas establecidas para facilitar su desarrollo y evitar la aparicin de problemas en la deteccin de los problemas de cuidados o en efectividad de los tratamientos realizados. Por tanto, y como resumen de lo expuesto, se trata de un proceso que puede ocasionar errores y dificultades en la deteccin de situaciones importantes de la salud de la persona. 3.2. El pensamiento enfermero en la valoracin de cuidados. En el proceso de valoracin de cuidados la enfermera pone en prctica de manera simultnea una serie de habilidades y estrategias profesionales adquiridas mediante la formacin y la experiencia en la clnica mediante las que de forma rpida e intuitiva consigue relacionar, diferenciar y coordinar los aspectos esenciales que les permiten llegar a conseguir la meta que tiene fijada. El necesario anlisis de este proceso obliga a realizar una descripcin diferenciada de cada una de estas fases, que habitualmente realiza la enfermera de manera rpida y fcil en su prctica profesional, pero que no resulta nada fcil hacerlo a nivel terico, aunque sea imprescindible para poder profundizar en su conocimiento. La valoracin de cuidados se inicia con la recogida de informacin de la persona a travs de los signos observados y los sntomas manifestados por la persona o cuidadores. La sola toma de contacto de la enfermera con el usuario le permite adquirir los primeros datos de informacin bsica de la persona (higiene, vestido, actitud, edad, sexo, etc.) que posteriormente profundiza mediante las manifestaciones expresadas por la persona y/o cuidadores y el resto de signos detectados (constantes, somatometra, etc.). La enfermera contina profundizando en la recopilacin de informacin hasta que le permite tener una visin de los problemas de cuidados de la persona. Esta informacin es registrada a travs de las variables o criterios de valoracin de cuidados existentes en los protocolos y que deben permitir
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reflejar todos los aspectos que ha detectado y que estn relacionados de alguna manera con la salud de la persona. Una vez finalizada la recogida de informacin, la enfermera ya tiene una primera visin de los problemas de cuidados de la persona, y establece en ese momento, e incluso durante el mismo proceso de recopilacin de la misma, una primera diferenciacin de los datos obtenidos, entre los que son manifestaciones de los problemas de la persona, y los datos que pueden ser la causa de los problemas de la persona. En este momento la enfermera ya ha completado este proceso de valoracin y est en disposicin de pasar a la fase diagnstica para establecer un juicio clnico (diagnstico de enfermera) del problema de cuidados de la persona y establecer el plan de cuidados correspondiente para su abordaje. Este proceso de pensamiento que realiza la enfermera de manera habitual en su prctica diaria de forma rpida, es necesario analizarlo de forma terica para profundizar en su conocimiento y sistemtica que permita sugerir las pautas de mejora que eviten los posibles errores 3.3. Anlisis terico del proceso de valoracin de cuidados. 1. La valoracin de cuidados tiene una primera fase de obtencin y elaboracin de la informacin relacionada de alguna manera con la salud de la persona Esta fase se inicia con la recogida de la informacin, donde la enfermera recopila y selecciona toda la informacin que consideres de inters para la salud de la persona, y para ello tiene en cuenta: Recoger la informacin necesaria para tener una visin clara de los problemas de cuidados de la persona. Una informacin insuficiente impedir tener una visin clara de sus problemas o una visin errnea, pero el exceso de informacin tambin es contraproducente ya que dificulta la visualizacin de los problemas reales de la persona. Una vez que la enfermera disponga de la informacin necesaria, puede profundizar en la recogida de informacin, pero de forma
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selectiva en la confirmacin de sus sospechas de problemas de cuidados detectados. Diferenciar la informacin relevante de la que no lo es. Aunque en un principio puede recopilar numerosa informacin, posteriormente, al avanzar en este proceso de valoracin va filtrando la informacin, diferenciando aqulla que no aporta ningn valor para los problemas de salud de la persona de la que es relevante en ese sentido. Esa en una tarea esencial para la que es fundamental la existencia de un modelo disciplinar y profesional de actuacin centrado en el cuidado a la hora de realizar este proceso. Enfocar su valoracin hacia la deteccin de problemas de cuidados de la persona. Aunque en su valoracin la enfermera puede detectar mltiples problemas de salud, aqullos sobre los que va actuar directamente y son de su responsabilidad son los relacionados con los problemas de cuidados, derivando el resto de problemas
detectados a los profesionales competentes, y por tanto es a estos problemas de cuidaos a los que debe focalizar su atencin en su valoracin. Para ello debe prestar especial atencin a todos los datos relacionados con los diagnsticos de enfermera, y toda
informacin que valide la existencia de una manifestacin de un diagnstico de enfermera o de un factor etiolgico, ser una informacin muy importante para la enfermera. Obtener la informacin de manera ordenada y estructurada. Es imprescindible seguir uno de los entornos de valoracin diseados para el cuidado que permita seguir un orden lgico en la deteccin de problemas de cuidados, profundizar en la informacin cuando sea necesario, y que evite no abordar determinados
aspectos de la persona, necesarios para conocer sus necesidades de cuidados.
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Posteriormente se realiza una labor de elaboracin de la informacin donde diferencia y clasifica la informacin obtenida para facilitar el establecimiento de un juicio clnico al respecto: La primera clasificacin que se establece con las variables obtenidas, consiste en diferenciar los datos que informan de las manifestaciones presentes en la persona en el momento de la valoracin, de los datos que informan de estados o situaciones de la persona, el medio o su interrelacin. Esta clasificacin de los datos va a permitir diferenciar la presencia de signos y/o sntomas que confirman la presencia de un problema de cuidados, as como de su severidad, de los estados o situaciones de la persona que indican la vulnerabilidad o predisposicin a padecer determinados problemas de salud. Pero es necesario seguir avanzando en este proceso de pensamiento, y una vez diferenciada la informacin sobre los estados o situaciones de la persona que indican la vulnerabilidad o predisposicin a padecer determinados problemas de salud, se realiza una diferenciacin de esta informacin entre las que son propias e inherentes a la persona y sobre las que la enfermera no va a poder actuar, convirtindose en factores de riesgo para determinados problemas de salud de la persona (ancianidad, artritis, etc.), y las que son causa de un problema de cuidados de la persona y sobre las que la enfermera si va a poder actuar, constituyendo los factores etiolgicos o causales del problema de cuidados de la persona (desnutricin, dficit de conocimientos, etc.). En cuanto a las manifestaciones existentes, unas correspondern a signos observados por el profesional y otras sern sntomas manifestados por el usuario. Algunas de estas manifestaciones aportan informacin relevante e importante para confirmar la presencia de determinados problemas de cuidados en la persona ya que validan la existencia de caractersticas definitorias de diagnsticos de enfermera.
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Adems, otras manifestaciones sirven a la enfermera para medir la severidad del problema. Incluso otras se constituyen en manifestaciones de presencia obligada para que un problema de cuidados pueda estar presente. Pero tambin existe mucha variedad en cuanto a la generalidad de los datos valorados, mientras que existen datos muy concretos tales como tos, dolor, cansancio, tensin arterial, etc., existen otros datos ms generales que van a necesitar la valoracin previa de otros datos, como por ejemplo existencia de hbitos txicos, alteraciones cognoscitivas, problemas entre padres e hijos, etc.
2. Una vez completada la primera fase de obtencin y elaboracin de la informacin necesaria, se realiza un anlisis de los datos y establecimiento de un juicio profesional sobre la valoracin efectuada a la persona donde se refleje la idoneidad o no de los cuidados de la persona en ese momento. Por ejemplo, en caso de valoracin por patrones funcionales: Patrn funcional eficaz. Patrn funcional alterado. Alto riego de alteracin del patrn funcional.
Este resultado de la valoracin indicar la necesidad o no de establecer un plan de cuidados con el o los diagnsticos de enfermera necesarios. En este sentido, es necesario tener en cuenta que tambin existen diagnsticos de salud en los que, aunque el resultado de la valoracin sea adecuado, puede ser necesario establecer un plan de cuidados si la persona desea y existe posibilidad de mejorar su nivel de salud en determinadas reas. 3.4. Normalizacin de las variables o criterios de valoracin del cuidado. Todo el proceso mental, descrito anteriormente, que realiza habitualmente la enfermera para poder emitir un juicio profesional sobre el estado de la persona y sus necesidades de cuidados, aconseja la existencia de desarrollos que estudien y profundicen en cada uno de estos pasos como
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base para la elaboracin de sistemas de ayuda a la enfermera en su labor profesional de garantizar los cuidados ms efectivos a la poblacin. Pero para ello es imprescindible la normalizacin de las variables o criterios de valoracin del cuidado que permitir profundizar en su conocimiento individual de cada una de ellas y en el establecimiento de las relaciones entre el resto de fases del proceso de atencin a los cuidados, agilizando la aplicacin de dicho proceso en la prctica pero manteniendo la rigurosidad cientfica necesaria En este sentido, hay que recordar que la fase de valoracin era la nica fase propia (valoracin, diagnstico, planificacin e intervencin) que no estaba normalizada, (al considerar a la evaluacin como una fase continua del proceso), existiendo clasificaciones normalizadas para los
diagnsticos, los resultados y las intervenciones enfermeras. La normalizacin de las variables o criterios de valoracin del cuidado es una tarea difcil y compleja, aunque necesaria para completar la normalizacin de la cadena metodolgica descrita en el proceso de atencin a los cuidados. Para la realizacin de dicha normalizacin, no slo se han tenido en cuenta los aspectos propios y especficos de la fase de valoracin, sino tambin los de la fase diagnstica. De la fase de valoracin se han tenido en cuenta las indicaciones generales de los diferentes entornos de valoracin enfermera, los protocolos de valoracin asistencial y los documentos de desarrollo existentes. De la fase diagnstica del proceso enfermero se han tenido en cuenta tanto las caractersticas definitorias de los diagnsticos enfermeros como los factores etiolgicos y de riesgo de los mismos. Una vez finalizado este proceso, cada variable o criterio de valoracin normalizado, consta de: Un cdigo. nico e inalterable para cada variable. Consta de 4 dgitos numricos. Los dos primeros hacen referencia al Grupo de valoracin al que pertenecen, y los dos ltimos indican el orden de la variable dentro del Grupo al que pertenece.
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Ejemplo:
2503 Palidez.
25 = Grupo Piel y mucosas. 03 = n de orden dentro del grupo.
Una descripcin. Indica de forma clara y concreta la denominacin del criterio. Ejemplo: 2503 Palidez
Una definicin. Aclara el concepto y sentido de la variable para facilitar su utilizacin. Ejemplo: 2503 Palidez Criterio de valoracin del tipo "Si/No" para registrar la presencia de coloracin plida en la piel de la persona.
Un rango de valoracin. Delimita los posibles valores que puede adoptar la variable. Ejemplo: 2503 Palidez Si - No
3.5. Clasificacin de las variables o criterios de valoracin del cuidado. La elaboracin de una clasificacin de variables del cuidado requiere realizar previamente un proceso de normalizacin de dichas variables, de manera similar al efectuado con los diagnsticos, los resultados de enfermera o las intervenciones enfermeras, que permita posteriormente su clasificacin. La primera y nica, en estos momentos, normalizacin de las variables del cuidado ha sido realizada por el Departamento de Metodologa de la FUDEN dentro del proyecto de investigacin CENES (Conocimiento Enfermero Estandarizado), siendo publicada su primero edicin en 2006, ha permitido clasificar las variables del cuidado. Esta clasificacin permite agrupar todos las variables o criterios de valoracin delimitados actualmente, permitiendo su crecimiento con la inclusin de nuevas variables que vayan generando, manteniendo estable su estructura. Dispone, por tanto, de la posibilidad de realizar un crecimiento ordenado que permite mantener los desarrollos anteriores incorporando los nuevos, lo que permite una fcil localizacin de sus contenidos.
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Tomando como base estas premisas, se estableci una clasificacin para ordenar los criterios de valoracin en la que se tuvieron en cuenta distintos aspectos, entre los que se pueden destacar: La ordenacin establecida en los distintos sistemas o modelos de valoracin existentes, adaptndolas y unificndolas para que cumplieran el objetivo de obtener una clasificacin general adaptada a todos los mbitos profesionales. Las recomendaciones generales de los distintos modelos de valoracin enfermeros. Las aplicaciones y desarrollos prcticos realizados hasta este momento en el mbito de la organizacin de los criterios concretos de valoracin. La conveniencia de establecer una clasificacin general nica para todos los elementos del resto de fases metodolgicas, y no slo para la valoracin. Esto permitira poner las bases de un proyecto global de creacin de una gran base de conocimientos enfermera (Proyecto CENES). Esta clasificacin est realizada en tres niveles de concrecin de los contenidos. Aborda un primer nivel, es el ms general, en el que cada uno de sus componentes se denominan Bloques generales de valoracin enfermera (valoracin de cuidados) y delimitan parcelas amplias de la persona y su interaccin con el medio. Existe un segundo nivel donde se concretan los contenidos dentro de cada nivel general y en el que cada uno de sus componentes se denomina Grupos de variables asociadas. El tercer nivel lo componen las Variable o Criterios de valoracin concretos que se ordenan dentro de cada Grupo de variables asociadas, y que tambin estn delimitados con su propia definicin. La Clasificacin de las variables del cuidado es la siguiente:
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I. FUNCIONAMIENTO BSICO DE LA SALUD Mecanismos fsicos, psquicos y sociales que mantienen en equilibrio las estructuras bsicas para la salud.
01. Crecimiento y desarrollo.
Mecanismos que controlan el funcionamiento de los sistemas que permiten el crecimiento y madurez adecuados del organismo, as como el desarrollo corporal, psquico y social adecuado a cada grupo de edad.
02. Respiracin.
Mecanismos que intervienen en el funcionamiento del sistema respiratorio, correcto intercambio gaseoso, permeabilidad de vas respiratorias, as como todas las medidas externas que ayudan o dificultad el funcionamiento del mismo.
03. Nutricin, hidratacin y alimentacin.
Mecanismos y procesos que intervienen en la provisin de alimentos y lquidos, su ingestin, deglucin, digestin e integracin de los nutrientes para el aprovechamiento energtico tisular.
04. Lactancia.
Factores implicados en el amamantamiento y la interaccin entre madre e hijo durante ese periodo del desarrollo de ambos.
05. Eliminacin intestinal.
Mecanismos fsicos, psquicos y sociales que intervienen y se derivan del funcionamiento de la eliminacin intestinal, as como todas las medidas externas que dificultan o favorecen su correcto funcionamiento.
06. Eliminacin urinaria.
Mecanismos fsicos, psquicos y sociales que intervienen y se derivan del funcionamiento de la eliminacin urinaria, as como todas las medidas externas que dificultan o favorecen su correcto funcionamiento.
07. Eliminacin transcutnea.
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Mecanismos que intervienen y se derivan de la secrecin y excrecin transcutneas derivadas tanto de procesos naturales como en respuesta a alteraciones.
08. Percepcin sensorial.
Mecanismos que intervienen en la recepcin de sensaciones a travs de los sentidos y su repercusin en el resto del organismo, as como la aplicacin de medidas externas que intervienen en el
funcionamiento.
09. Sexualidad/Reproduccin.
Mecanismos que intervienen y se derivan de la expresin de la sexualidad, los procesos reproductivos en ambos sexos y de desarrollo en la mujer.
10. Higiene.
Factores implicados en la conservacin de la higiene y todas las alteraciones derivadas de su inadecuado mantenimiento.
11. Actividad/Ejercicio.
Mecanismos que permiten o dificultan la actividad fsica y/o el ejercicio.

12. Movilidad.
Mecanismos de control de la movilidad del cuerpo o de alguna de sus partes, que pueden estar en relacin con el entorno. Incluye sistemas de medicin de la capacidad de independencia en a movilidad y en el desarrollo de actividades de la vida diaria.
13. Sueo/Descanso.
Factores que permiten o dificultan un sueo y descanso reparadores y su repercusin en el desempeo del resto de actividades.
14. Relacin/Comunicacin.
Mecanismos que permiten o dificultan el tipo de relaciones personales, familiares y sociales y cmo se produce la comunicacin o su ausencia en las mismas.
15. Ocio/Entretenimiento.
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Mecanismos que favorecen o dificultan el desarrollo saludable del ocio o entretenimiento.

16. Valores/Creencias.
Factores
ideolgicos
que
determinan
los
comportamientos,
conductas, juicios de valor de las actividades y decisiones de la vida en relacin con la salud. II. PROBLEMAS DE SALUD Problemas o alteraciones en la salud que requieren de la elaboracin de cuidados especficos. 25. Piel y mucosas. Respuestas de la piel y las mucosas a determinadas alteraciones que la comprometen. 26. Circulacin vascular y cardiaca. Repuestas de la circulacin vascular y cardiaca a factores que la comprometen. 27. Inmovilizaciones teraputicas. Situaciones y problemas derivados de inmovilizaciones teraputicas. 28. Cuidados y conducta ante los problemas. Respuestas ante situaciones o problemas. Los cuidados y las conductas no responden satisfactoriamente a los factores internos o externos 29. Cuidados y conducta ante las enfermedades. Situaciones y respuestas ante las enfermedades, los tratamientos y las complicaciones.
III. PSICO-SOCIAL Mecanismos psicolgicos, sociales y comunitarios que mantienen el equilibrio de la salud psquica del individuo y la de ste respecto a la comunidad y sociedad a la que pertenece.
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35. Estado emocional. Emociones que responden tanto a situaciones habituales de la vida, como aquellas que provocan respuestas anormales o
desproporcionadas. 36. Rasgos conductuales. Conocimiento del patrn habitual de conducta y sus respuestas a factores externos e internos. 37. Estado neurocognitivo. Conocimiento del estado neurocognitivo (inteligencia, memoria, capacidades motoras y lenguaje) de la persona y su respuesta a situaciones y problemas internos y externos 38. Estado socio - familiar. Estructura, funciones de la familia, y situaciones que favorecen o dificultan las relaciones de la persona con los miembros de la familia y de la familia con la sociedad a la que pertenece. 39. Estado socio - comunitario. Disponibilidad y efectividad de los medios y recursos utilizados por las instituciones sanitarias oficiales para resolver los problemas de salud de la poblacin y mejorar su nivel de confort IV. PROMOCIN Y FOMENTO DE LA SALUD Cuidados y conductas dirigidos a fomentar los hbitos que mantienen en equilibrio todas las estructuras y comportamientos encargados del funcionamiento equilibrado de la salud. 45. Cuidados y conductas de salud. Hbitos saludables que contribuyen a conservar y aumentar un estado saludable. 46. Prevencin de riesgos y accidentes. Conocimiento de los riesgos reales y potenciales para la salud, y los mecanismos y respuestas ante situaciones que ponen en peligro la misma.
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47. Utilizacin de recursos. Conocimiento y uso de los recursos de los que la persona, familia y comunidad dispone. 3.6. Caractersticas metodolgicas de las variables o criterios de valoracin del cuidado. El anlisis individualizado, y posteriormente coordinado con el resto de fases del proceso de atencin a los cuidados, de cada uno de los criterios de valoracin incluidos en esta clasificacin, ha permitido delimitar una serie de caractersticas metodolgicas que aclaran la utilidad y relevancia de cada variable o criterio en la valoracin de cuidados. Dado que en todos los elementos metodolgicos del proceso enfermero podemos encontrar una amplia variedad de caractersticas que los definen y diferencian del resto, que ayudan a la comprensin de su utilidad y que favorecen su integracin dentro del proceso enfermero, para poder obtener informacin y datos claros en estudios y desarrollos concretos es necesario delimitar previamente las caractersticas que nos interesa conocer, evitando la prdida o dificultad en la percepcin de la informacin por solapamiento o exceso de la misma. Aunque pueda parecer que cuanto mayor sea la informacin y la recogida de los datos, mayores sern las probabilidades de xito; para que esta realidad sea completamente cierta es necesario introducir elementos moduladores de la informacin como son la necesidad y utilidad de la misma. El exceso de informacin puede provocar problemas de dispersin del foco de atencin del examinador, lo que obliga a la realizacin de un esfuerzo aadido en la labor de ordenacin y agrupamiento de la misma. Si adems no toda la informacin recogida es til, ser necesario realizar una labor previa de cribado, facilitando la aparicin de errores y dficit de percepcin. Por todo esto es conveniente delimitar y concretar previamente el tipo o las caractersticas de los datos que nos van ser til en cada momento, dependiendo de los objetivos que tengamos planteados.
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De esta manera, a la hora de investigar sobre las caractersticas de los criterios de valoracin, es necesario delimitar previamente el tipo de caractersticas que nos interesan conocer, acotando los requisitos que deben poseer, que las diferencian del resto y que van a constituir elementos de ayuda en los procesos de desarrollo de la metodologa enfermera y de integracin de las distintas fases del mismo. Para ello hemos se ha definido el concepto de caracterstica
metodolgica, como aquella que est presente en las variables o criterios de valoracin enfermeros normalizados y cumple dos requisitos fundamentales: Son caractersticas intrnsecas e inherentes al criterio de valoracin, y por tanto no son modificables por ninguna otra circunstancia o situacin ajena al mismo (modelo de valoracin, mbito de aplicacin, etc.). Son caractersticas que dentro del proceso metodolgico sirven de elemento de ayuda en alguno de los desarrollos o de integracin de las distintas fases del proceso de atencin de enfermera. Actualmente se han establecido siete caractersticas metodolgicas que cumplen los requisitos anteriormente mencionados y que figuran en las fichas de descripcin de cada una de las variables o criterios de valoracin normalizados, incluidos en la clasificacin, con el objetivo de posibilitar la profundizacin en su conocimiento: Caracterstica signo de los criterios de valoracin Est presente en aquellos criterios de valoracin a los que se le pueden aplicar las caractersticas generales que definen al signo: Evidencias observadas por el profesional o manifestada por el paciente, pero objetivable por el observador. Son criterios de valoracin objetivos.
El signo se define como una manifestacin objetiva o fsica de una alteracin orgnica o un problema de salud, perceptible por el observador, que una vez evaluada ser un factor crtico para el
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diagnstico, y se distingue del sntoma por tratarse sta de anomalas slo percibidas por el propio enfermo. En la aplicacin de este concepto a un criterio de valoracin existen algunos condicionantes que son necesarios tenerlos en cuenta: Existen criterios de valoracin sndrome que incluyen un conjunto de signos y/o sntomas. En estos casos, un criterio de valoracin puede tener la caracterstica metodolgica signo y sntoma simultneamente. Existen criterios de valoracin que pueden estar motivados por causas objetivas o subjetivas, por lo que estos criterios de valoracin tambin tendrn las caractersticas de signo y sntoma simultneamente. Muchos signos acompaan a sntomas manifestados por la persona. El conocimiento de la existencia de la caracterstica signo es un dato relevante a la hora de establecer el valor predictivo del criterio de valoracin en los diagnsticos enfermeros. Caracterstica sntoma de los criterios de valoracin Est presente en aquellos criterios de valoracin a los que se le pueden aplicar las caractersticas generales que definen al sntoma: Son evidencias sentidas por el paciente. Son criterios de valoracin subjetivos.
El sntoma se define como una manifestacin subjetiva de un problema de salud o de una situacin de la persona. Cualquier fenmeno anormal funcional o sensitivo, percibido por el enfermo, indicativo de una enfermedad. Es opuesto a signo, sin embargo en la aplicacin de este concepto a los criterios de valoracin, pueden coexistir ambos en los casos definidos en el apartado anterior. Existen criterios de valoracin sntomas que se pueden confirmar objetivamente, como el adormecimiento de una parte del cuerpo que no responde al pinchazo de un alfiler.
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Tambin existen criterios de valoracin sntomas objetivables, que van acompaados de signos objetivos, que permiten confirmar al examinador la afectacin y deducir su causa. Al igual que sucede con la caracterstica signo, el conocimiento de la existencia de la caracterstica sntoma es relevante para ponderar el valor predictivo real del criterio de valoracin en los diagnsticos enfermeros. Caracterstica fuente o llave de los criterios de valoracin. Aparece en aquellos criterios de valoracin en los que la presencia de un determinado rango o resultado en su valoracin, es necesaria para el establecimiento de determinados diagnsticos enfermeros, no siendo posible la existencia del diagnstico sin esta condicin. Esta caracterstica metodolgica que tienen determinados criterios de valoracin se presenta siempre referida a un determinado diagnstico enfermero, por lo que ser necesario referenciarlo, es decir que al indicar que una variable tiene esta caracterstica hay que indicar referida a qu diagnstico En caso de existir ms de un criterio de valoracin que sean campos fuente o llave de un mismo diagnstico, bastar la presencia de uno de ellos para que el diagnstico sea factible. Ejemplo: El diagnstico Cansancio en el desempeo del rol de cuidador no puede existir si la persona no es cuidador. En este caso el criterio de valoracin 1415 - Cuida de alguien es Fuente o llave de dicho diagnstico. La determinacin de los criterios de valoracin fuente de
determinados diagnsticos, constituir un mecanismo de garanta en la formulacin de diagnsticos enfermeros. Es condicin sine qua non. Caracterstica condicionante bsico de los criterios de valoracin Esta caracterstica metodolgica est presente en aquellos criterios de valoracin que reflejan caractersticas o situaciones biolgicas, psicolgicas o sociales, propias de la persona y que no pueden ser
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modificadas enfermeras.
en
situaciones
normales
por
las
intervenciones
El conocimiento de los criterios de valoracin condicionantes bsicos es esencial ya que influyen directamente en la necesidad de autocuidados teraputicos, en la demanda de la agencia de autocuidado y en el cuidado dependiente. La determinacin de estos criterios va a tener gran importancia para la fase de evaluacin, en la que no se podrn tener en cuenta de indicadores de los resultados obtenidos con la aplicacin de las intervenciones enfermeras, ya que no dependen de ellos su modificacin. El conjunto de los condicionantes bsicos de una persona influyen directamente en sus capacidades para realizar las tareas de su autocuidado y las del cuidado de las personas que dependen de ella. Caracterstica valor determinante diagnstico de las variables o criterios de valoracin. Esta es una caracterstica que presentan algunos criterios de valoracin que tienen la facultad de aportar por s solos informacin relevante de un diagnstico enfermero. La existencia en la valoracin de estas variables con un determinado rango o resultado, permiten validar la presencia de una manifestacin relevante de un diagnstico enfermero (signo o sntoma que se presenta en un determinado diagnstico con una frecuencia
estadsticamente significativa), aportando por tanto una informacin fundamental para la confirmacin diagnstica. Estas manifestaciones validadas se consideran relevantes al estar constituidas por signos y/o sntomas presentes en el diagnstico enfermero en una frecuencia lo suficientemente significativa para considerarla como caracterstica definitoria del diagnstico. La determinacin de estos criterios y sus rangos de activacin tiene una funcin fundamental para el establecimiento del diagnstico enfermero, y son slo aplicables en los diagnsticos reales, lgicamente, al no existir manifestaciones en los diagnsticos de riesgo.
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Caracterstica valor etiolgico de las variables o criterios de valoracin. Esta es una caracterstica que presentan algunos criterios de valoracin que tienen la facultad de aportar por s solos informacin notable de un diagnstico de enfermera. La existencia en la valoracin de estas variables con un determinado rango o resultado, permiten validar la presencia de un factor definido como causa de un diagnstico enfermero, aportando por tanto una informacin fundamental para la planificacin del tratamiento
enfermero, encaminado a la eliminacin, disminucin o control de los agentes causales del diagnstico. Caracterstica valor relevante diagnstico de las variables o criterios de valoracin. Esta es una caracterstica que presentan algunos criterios de valoracin que tienen la facultad de aportar por s solos informacin notable de un diagnstico de enfermera. La existencia en la valoracin de estas variables con un determinado rango o resultado, aportan informacin til para detectar la presencia de una manifestacin bsica de un diagnstico enfermero o de un factor definido como causa del mismo.
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4. BIBLIOGRAFA
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Indicacin y dispensacin de medicamentos y productos sanitarios en la teraputica del cuidado

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RELACIN ENTRE MTODO CIENTFICO Y PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA MTODO CIENTFICO

Recogida de datos. Determinacin de problemas de cuidados.

Formulacin diagnostico enfermera Enunciado de un juicio clnico.

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2.8. Desarrollo de la valoracin de cuidados.

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Partes de la entrevista: Inicio, cuerpo y cierre.

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Proximidad afectiva entre el paciente y el profesional. (Tcnica no verbal).

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Determinar en profundidad la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad.

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Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmn normal lleno de aire

Timpnicos: se encuentra al percutir el estmago lleno de aire.

Formas de abordar un examen fsico:

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Tcnicas para la validacin de datos:

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Constituir un sistema de comunicacin entre los profesionales del equipo sanitario.

Servir como prueba legal. Permitir la investigacin en enfermera.

Correcta anotacin de registros en la documentacin:

Los datos objetivos deben fundamentarse en pruebas y observaciones concretas.

En caso que el registro no sea informatizado, la letra debe ser legible.

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Esmero en la educacin sexual.

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fundamental para el desarrollo de cualquier profesin, la investigacin en

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3. LA VALORACIN ENFERMERA MEDIANTE CRITERIOS DE VALORACIN DEL CUIDADO.

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aspectos de la persona, necesarios para conocer sus necesidades de cuidados.

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25 = Grupo Piel y mucosas. 03 = n de orden dentro del grupo.

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Mecanismos que permiten o dificultan la actividad fsica y/o el ejercicio.

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Mecanismos que favorecen o dificultan el desarrollo saludable del ocio o entretenimiento.

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