N

593.545
: NO

TRAE ORDEN MDICA

PRESUPUESTO
RUT DEL PACIENTE : 16303269-4 TELEFONO DEL PACIENTE : 2-8211460 FECHA VENCIMIENTO : 28/08/2013

NOMBRE DEL PACIENTE PREVISION INGRESO PROBABLE PRESTACIN

: CRISTOBAL GONZALEZ PONCE : COLMENA : 20/08/2013

:

INESTABILIDAD CRONICA DE RODILLA, RECONS + ARTROSCOPIA QUIRURGICA A 21-04-156-00 7 + 21-04-159-01 6 $ 4.393.540 PIEZA INDIVIDUAL,BANO PRIV (ESTNDAR) $ 616.044 $ 643.880 $ 234.373 $ 49.243 $ 1.900.000 $ 250.000 $ 700.000

VALOR ESTIMADO DESDE ITEM 2 CAMA PABELLON 1 (100 %) PABELLON 2 (50 %) RECUPERACION HASTA 3 HORAS MATERIALES CLINICOS (ESTIMATIVO) MEDICAMENTOS (ESTIMATIVO) PROTESIS Y ORTESIS (ESTIMATIVO) PIEZAS ALTERNATIVAS SUITE ESTNDAR PIEZA INDIVIDUAL, BAO PRIV (SUPERIOR) SUITE SUPERIOR OTROS VALORES U.C. INTENSIVO ADULTO U.C. INTENSIVO PED. U. T. INTERMEDIO ADULTO U.T. INTERMEDIO PED.

$ $ $

412.220 358.630 478.572

$ $ $ $

468.887 468.887 416.931 416.931

IMPORTANTE * El Presupuesto Excluye: Honorarios Mdicos, Exmenes de Laboratorio, Imgenes, Kinesiologa, fibras para ciruga con lser y todo procedimiento no considerado en el presupuesto. * Los valores de los presupuesto son estimativos y corresponde a la causa estndar de la hospitalizacin sealada y realizadas por mdicos de staff de la clnica que se rigen por protocolos preestablecidos. * Si durante la ciruga el mdico necesitara realizar otra ciruga distinta a la codificacin planteada en este presupuesto, en la cuenta definitiva primarn los cdigos correspondientes a las intervenciones y procedimientos efectivamente practicados en el pabelln independiente a las que se han presupuestado. * A partir del segundo cdigo se cobra el 50% del valor de los cdigos de pabelln siguientes. * Los valores de Materiales Clnicos, Medicamentos, Prtesis y rtesis, y otros insumos, corresponden a valores promedio de los ltimos 6 meses, de cuentas de pacientes hospitalizados por la misma causa. * Los valores de prtesis presentan amplias variaciones dependiendo del tipo especfico que se requiera. Se recomienda consultar a su mdico tratante. * Otros insumos agrupa todos aquellos no relacionados directamente con la ciruga y que por tanto, no pertenecen a las anteriores categoras. * Existir un recargo de un 50% en Derecho a Pabelln en Horario inhbil, que va de Lunes a Sbado de 20:00 a 06:59 horas, Domingos y festivos las 24 horas. Exmenes de laboratorio, imagenes, biopsias y procedimientos en horario inhbil que va de Lunes a Viernes de 20:00 a 07:59 horas, Sbado desde las 14 horas, Domingos y festivos las 24 horas. * Para pacientes afiliados de Isapre Colmena, informamos que el tope de cobertura es hasta Pieza Individual con Bao Privado Standard.* RECOMENDAMOS SOLICITAR INFORMACION DE CUANTO LE CUBRE SU ISAPRE EN RELACION AL PRESUPUESTO ENTREGADO. INGRESO A CLINICA SANTA MARIA * Cdula de Identidad. Opciones de Documentos de Pago: Carta de Resguardo Empresa en convenio con CSM, Letra o Pagar, el girador de dicho documento debe firmar carta de autorizacin y adjuntar fotocopia de cdula de identidad. "Clnica Santa Mara se reserva el derecho a consultar los antecedentes del girador y podra solicitar el cambio de este en caso de que presente Protestos y/o Morosidades". *Orden de hospitalizacin con indicaciones mdicas; tiles de aseo personal*. Conozca los tipos de habitaciones en :http://www.clinicasantamaria.cl/nuestraclinica/tourvirtual.htm PACIENTE MEDS

PREPARADO POR : CLAUDIA ESPINOZA GARRIDO

AV. SANTA MARIA 0410 Fono : 29130000 Email :