ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

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APENDICITIS INTRODUCCION Conocer adecuadamente la fisiopatologa de la Apendicitis Aguda y su clnica para realizar diagnsticos acertados que permitan iniciar tratamiento quirrgico en fases tempranas de la enfermedad y as disminuir el riesgo de complicaciones. Por esta razn se establece una Gua de Atencin Integral para la Apendicitis Aguda, que define los procedimientos y condiciones requeridos para garantizar la calidad y oportunidad del diagnstico, tratamiento y seguimiento de los casos. DEFINICION Es la inflamacin del apndice cecal, y es la causa mas comn de emergencia abdominal Un poco ms del 60% de los casos son de sexo masculino. El promedio de edad es de 19 aos y casi la mitad de los pacientes con apendicitis aguda tienen entre 10 y 20 aos. La enfermedad es rara por debajo de los 3 aos. Se estima que de los pacientes con abdomen agudo, ms del 50% corresponden a apendicitis aguda. FISIOPATOLOGIA Morfolgicamente el apndice cecal es la continuacin del ciego, bajo la forma de un verme con lumen. Las paredes contienen fibras musculares circulares y longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee folculos linfoides en su espesor. La obstruccin produce edema y con ella ms obstruccin, para cerrar un crculo vicioso. Menos frecuentemente, el origen de la obstruccin es un fecalito, parsito o cuerpo extrao. La posicin del apndice es retro cecal y retroileal en el 65% de los casos, descendente y plvica en el 30% y retroperitoneal en el 5%. La irrigacin proviene de la arteria apendicular, rama de la ileoclica. La obstruccin del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede dividir en tres etapas (Figura 1). Inicialmente la obstruccin comprime los conductos linfticos, lo cual genera isquemia, edema y acumulacin de moco. Este es transformado en pus por las bacterias y aparecen lceras en la mucosa. Esta es la apendicitis focal, que se caracteriza clnicamente por sntomas que el paciente usualmente interpreta como una "indigestin", y ms tarde, por epigastralgia. El dolor en el epigastrio como manifestacin temprana es una fase tpica en la evolucin de la apendicitis aguda. A continuacin las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta etapa hay una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor localizado en la fosa ilaca derecha. Ms tarde, la trombosis de los vasos sanguneos apendiculares produce necrosis de la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se llama apendicitis aguda gangrenosa. La pared gangrenada permite la migracin de las bacterias, razn por lo cual resulta en contaminacin peritoneal a pesar

Elabor: Dr. Oscar Fabio Castillo

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

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de no existir una perforacin visible. El paciente presente signos de irritacin peritoneal localizada e incluso generalizada. Finalmente, el apndice cecal se perfora donde la pared se encuentra ms dbil. A travs de la perforacin escapa el contenido purulento, que da origen a una peritonitis. Si las asas cercanas y el epipln mantienen aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrn o un absceso apendicular. Cuando el apndice es retroperitoneal, el proceso tiende a mantenerse ms localizado. En cambio, si el apndice es intraperitoneal, y adems la perforacin no es sellada por asas o epipln, se produce una peritonitis generalizada. En este caso los sntomas y signos corresponden a los de una irritacin difusa de todo el peritoneo.

Figura 1. Evolucin de la apendicitis aguda hasta la ruptura

DIAGNOSTICO Por clnica CLINICA La secuencia clnica clsica es primero dolor, luego vmito y por ltimo fiebre. El dolor se inicia en el epigastrio o la regin periumbilical y despus se localiza en la fosa ilaca derecha (Figura 2).

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Figura 2. La apendicitis se inicia con dolor periumbilical que luego se localiza en FID. Casi siempre hay anorexia, a tal punto que si el paciente tiene apetito, el diagnstico de apendicitis debe ser puesto en duda. El vmito se encuentra presente en ms del 75% de los casos. La fiebre es de 38 a 38.5C. Sin embargo, en los pacientes de edad extremas -neonatos y ancianos- la fiebre puede estar ausente o incluso puede haber hipotermia, hecho que es aplicable a cualquier 1 enfermedad para pacientes de estas edades. La diarrea est presente en alrededor de /5 de los pacientes y se relaciona con la apendicitis de tipo plvico. Cuando se sospecha apendicitis, antes de iniciar la palpacin del abdomen se pide al paciente que tosa e indique con un dedo el punto ms doloroso. Si el punto ms doloroso est en la fosa ilaca derecha, entonces se debe buscar el signo de Rovsing que consiste en la aparicin de dolor en FID al comprimir la fosa ilaca izquierda. Este signo indica por s solo la presencia de un proceso inflamatorio en la fosa ilaca derecha, aunque no es especfico de apendicitis (Figura 3). La palpacin del abdomen siempre se practica comenzando sobre los cuadrantes menos dolorosos y avanzando a los ms dolorosos y de la superficie a la profundidad. En los cuadros iniciales se encuentra dolor a la palpacin profunda en fosa ilaca derecha. Ms tarde puede aparecer contractura de la pared abdominal, es decir, defensa involuntaria, la cual es ms intensa cuanto ms cerca se encuentre al proceso inflamatorio de la pared abdominal anterior.

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Figura 3. El signo de Rovsing consiste en la aparicin de dolor en la FID cuando se comprime la FII. En presencia de peritonitis localizada o generalizada, es posible encontrar dolor de rebote, es decir, a la descompresin brusca. Este es el signo de Blumberg, que es de significacin definitiva cuando se encuentra presente. Sin embargo, debe ser muy bien evaluado dada la facilidad con que se interpreta en forma equivocada. La palpacin puede descubrir tambin una masa, la cual es signo de un plastrn o de un absceso, es decir, de un proceso localizado. Finalmente, cuando el apndice se perfora, el paciente empeora de inmediato. Se torna ms febril, aumentan el pulso y la temperatura y el estado general desmejora. Si el proceso no se localiza por epipln o asas, aparece distensin abdominal por compromiso difuso del peritoneo: es la peritonitis generalizada franca. En el 80% de los casos el apndice se perfora antes de las 36 horas de iniciados los sntomas. Cuando ya existe peritonitis, el paciente se mantiene lo ms quieto posible para no despertar dolor. La tos y los movimientos agravan la sensacin dolorosa, por lo cual el paciente se moviliza con una precaucin caracterstica. Al toser se sostiene la fosa ilaca mientras se queja de dolor. AYUDAS DIAGNOSTICAS Los exmenes de rutina de mayor valor en la apendicitis aguda son el hemograma y el uroanlisis (sedimento urinario). El leucograma muestra leucocitosis y/o neutrofilia en ms del 70% de los casos de apendicitis aguda. Este dato sirve para asegurar ms el diagnstico, pero la ausencia de este hallazgo no lo excluye. El sedimento urinario tiene utilidad si el mdico piensa en una infeccin urinaria como alternativa diagnstica. La presencia de algunos leucocitos puede observarse si el proceso inflamatorio del apndice se encuentra en vecindad del urter o la vejiga. Tambin tiene utilidad en los casos de litiasis uretral, en los cuales se puede encontrar hematuria microscpica. El gravidez en mujeres edad gestacional como diagnostico diferencial La radiografa simple de abdomen es de utilidad limitada en el diagnstico especfico de la apendicitis aguda, pero tiene valor para estudiar el patrn gaseoso del intestino, determinar si hay una impactacin fecal, y en algunos casos, visualizar un clculo urinario radio-opaco. La ecografa tiene valor cuando la sintomatologa es equvoca, especialmente en nios, y ayuda en el diagnstico diferencial de las enfermedades plvicas en la mujer. Es un procedimiento no invasor, cuyos resultados dependen, en gran parte, de la habilidad y experiencia de quien realiza el examen. La TAC por su parte, demuestra muy bien la presencia e abscesos, flegmones ("plastrn") y masas inflamatorias periapendiculares. El clnico debe recordar sin embargo, que todos estos estudios tienen una sensibilidad y especificidad que no alcanza al 100%, es decir existen falsos positivos y falsos negativos

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial en la apendicitis aguda reviste gran importancia para cualquier mdico, por tratarse de una entidad frecuente y porque el error diagnstico implica complicaciones con morbilidad y mortalidad altas.

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CUADRO ATIPICO Constituye el grupo ms importante en el diagnstico diferencial. Hay varias formas: a. Edades extremas. En el nio lactante, la apendicitis es rara y suele manifestarse con diarrea. Adems, por su edad, el paciente expresa mal los sntomas. Por estas razones, un todo paciente lactante con diarrea que se inici con dolor abdominal o en quien aparece distensin abdominal, debe descartarse una apendicitis. Es importante recordar que en el neonato y en el preescolar, el epipln es corto, por lo cual no alcanza a obliterar y delimitar la zona de inflamacin. Por este motivo, los pacientes de tales edades sufren peritonitis generalizada ms precozmente. En el anciano, el apndice tambin se perfora ms precozmente debido a que la irrigacin sangunea del apndice es deficiente. Adems, este tipo de paciente cursa con poca o ninguna fiebre y con escasa o nula defensa abdominal. El hecho de que la enfermedad evolucione ms rpido y con menos sntomas, hace que el pronstico sea reservado en el individuo anciano. b. Pacientes con tratamiento previo. En el interrogatorio se debe anotar si recibi analgsicos, porque stos enmascaran el dolor. Si los recibi, es conveniente esperar hasta que pase el efecto para valorar de nuevo al paciente. Tambin se debe averiguar por administracin previa de antibiticos, pues el paciente con apendicitis aguda que los recibi puede presentar pocos o ningn sntoma. Por esta razn, si se plantea la duda de que exista apendicitis, el paciente no debe recibir tratamiento antibitico hasta descartar la duda. Es preferible esperar 12 o ms horas a que se aclare el cuadro. c. Apndice de localizacin atpica. El apndice en posicin retrocecal puede dar sntomas urinarios por la proximidad con el urter. Sin embargo, la patologa urolgica no da signos de irritacin peritoneal; y aunque el apndice sea retrocecal, siempre hay signos de proceso inflamatorio. El apndice retrocecal, tiende a localizarse y a formar un absceso en ese sitio. Este absceso, si se forma, da origen a los signos del psoas y/o del obturador. En la historia se va a encontrar antecedentes como para pensar en apendicitis; y en el examen fsico signos de absceso del psoas, adems de los propios de una apendicitis aguda. El apndice en posicin plvica se manifiesta por dolor en el rea plvica, ms que en la fosa ilaca derecha. Sin embargo, los signos y su secuencia se mantienen inalterables. Con todo, la apendicitis ms difcil de diagnosticar es aquella de localizacin retroileal. Las asas de leon pueden atrapar el apndice inflamado e impedir el contacto del proceso inflamatorio con el peritoneo parietal, lo cual retrasa la aparicin de la contractura de la pared y del signo de Blumberg. El diagnstico se basa ms en la anamnesis, debido a la ausencia de signos fsicos. PACIENTE DE SEXO FEMENINO En todo paciente de sexo femenino se plantea el diagnstico diferencial con la patologa de tipo ginecolgico. El mdico debe descartar este grupo de entidades con un examen vaginal si no es virgen, o rectal si la paciente es virgen. El diagnstico diferencial debe hacerse con: a. Anexitis. Que se caracteriza por flujo purulento, menstruacin reciente y dolor a la palpacin de los anexos o movilizacin del tero. Adems, no existe la historia clnica de apendicitis aguda.

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b. Embarazo ectpico. Se caracteriza por amenorrea y masa palpable en el anexo; y si est roto, por palidez, lipotimia y culdocentesis positiva para sangre. c. Quiste torcido de ovario. El dolor es parecido al cuadro clnico de apendicitis aguda. Sin embargo, no se acompaa inicialmente de fiebre y el examen ginecolgico puede mostrar una masa dependiente de los anexos.

d. Ruptura de ovario. Puede tener varios orgenes. El ms frecuente es la ruptura del folculo de De Graff, que se produce despus del da 14 del ciclo. El diagnstico se establece con la culdocentesis. e. Embarazo. El crecimiento del tero rechaza el apndice lateral y ceflicamente a partir del tercer mes de embarazo. Al quinto mes, el apndice se encuentra en el blanco a la altura de la cicatriz umbilical, sobre la prolongacin de la lnea medio axilar. Adems por el tipo de localizacin si se perfora va a producir peritonitis generalizada porque el epipln no alcanza a ocluir la perforacin. Como la pared abdominal se encuentra tensa por la presencia del tero aumentado de tamao, los signos fsicos son bizarros. Dada la altura del apndice, el diagnstico diferencial se plantea con pielonefritis. En las pacientes embarazadas, la apendicitis tiene una mortalidad 5 veces mayor y una alta incidencia de aborto y parto prematuro. TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES No olvidar que la apendicitis se puede presentar en cualquier edad, su incidencia aumenta durante la infancia y alcanza un pico entre los 10 y los 30 aos. El objetivo del tratamiento de la apendicitis, es la remocin de la misma, antes que ocurra la perforacin, tratando de hacer un mnimo de apendicectomas no teraputicas. El diagnstico de la apendicitis es esencialmente clnico. No olvidar que el diagnstico es mas difcil en Diabticos, pacientes con insuficiencia renal crnica, en nios y ancianos, en obesos y en mujeres embarazadas o en edad frtil. Ante la sospecha de apendicitis, se debe solicitar cuadro hemtico, parcial de orina y en mujeres en edad frtil prueba de embarazo. No olvidar que la leucocitosis tiene baja sensibilidad (78%) y especificidad (51%), con un valor predictivo muy bajo (25%). La ecografa tiene una sensibilidad del 75 al 90% y una especificidad del 86 al 100%. Es operador-dependiente. Es mas til en mujeres jvenes, para descartar patologa ginecolgica. La TAC solo se debe realizar en casos muy seleccionados. Ante la sospecha de Plastrn Apendicular, se debe realizar TAC abdominal, para confirmar el diagnstico. La apendicitis se puede presentar en cualquier trimestre del embarazo. La perforacin es ms comn en el tercer trimestre, por demora en el diagnstico. La mortalidad fetal es menor del 5%, si se realiza la apendicectoma antes que ocurra la perforacin, pero puede llegar al 20% si esta se presenta.

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Una vez realizado el diagnstico de apendicitis, el paciente se debe llevar a ciruga urgente. Se aplicarn antibiticos profilacticos en dosis nica, 30 minutos antes de la incisin, con medicamentos que cubran microorganismos gram negativos y anaerobios. Clindamicina 600 mg o Metronidazol 500mg y Gentamicina 80 mg o Amikacina 1gr. Cuando se encuentre apendicitis edematosa o fibrinopurulenta, se realizar la apendicectoma y no se administrarn antibiticos teraputicos. Se dar la salida el primer dia POP, previa tolerancia de la va oral. Cuando se encuentre apendicitis gangrenosa o perforada, se realizar apendicectoma y se administrarn antibiticos teraputicos durante 48 horas IV y se dar salida con antibiticos IM y va oral para completar siete das. En caso de peritonitis, se administrarn antibiticos IV durante 96 horas y se dar salida con antibiticos, hasta completar 10 dias. Se dejarn drenes cuando haya una cavidad para drenar, cuando no se encuentre el apndice o cuando haya dudas sobre el cierre del mun apendicular en la base del ciego. En presencia de apendicitis perforada con peritonitis o si hay contaminacin importante de la herida, se dejar la piel para cierre primario tardo (se pasa la sutura intradermica, y se deja abierta la piel, sin gasas dentro de la herida, para lavado con SSN durante 96 horas), se proceder al cierre el quinto da postoperatorio. No se dejar abdomen abierto con laparostoma en la peritonitis por apendicitis. La unica indicacin de laparostoma es la peritonitis terciaria o difusa persistente.

El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas: a) Manejo preoperatorio. A todos los pacientes se les debe administrar lquidos endovenosos en cantidad suficiente para reemplazar los que el paciente dej de ingerir o perdi antes de consultar, ya sea por vmito, diarrea, fiebre o "tercer espacio". Adems, se deben administrar antibiticos para cubrir grmenes gram negativos y anaerobios, por lo menos media hora antes de la ciruga. Es preferible administrar antibiticos a todos los pacientes, y si es el caso de una apendicitis no perforada, suspenderlos despus de la ciruga. Las combinaciones usuales son a base de aminoglucosidos y metronidazol o clindamicina para dar cobertura a los grmenes gram negativos y anaerobios. En reemplazo de estas combinaciones se puede utilizar sulbactam-ampicilina que tambin da cobertura a estos microorganismos, con la ventaja de no ser nefrotxicos. En el momento actual se prefiere la combinacin metronidazol y gentamicina en virtud a su menor costo.

Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizada, se debe agregar: Un catter central para medir la presin venosa Una sonda vesical, para monitorea de la diuresis antes, durante y despus de la ciruga. Ula sonda nasogstrica para descomprimir el abdomen antes de la ciruga y evitar una distensin excesiva despus de ella.

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b) Manejo operatorio. La Incisin debe ser horizontal o d Rockey Davis, si el proceso se encuentra localizado, y mediana infraumbilical si se sospecha peritonitis generalizada o el diagnstico no es seguro (Figura

Figura 4. La incisin debe ser transversa si el proceso est localizado y vertical si se sospecha peritonitis o el diagnstico no es seguro. La incisin horizontal incluye la seccin de la piel en sentido transverso sobre el cuadrante inferior derecho, a nivel de la espina ilaca, sobre la mitad externa del msculo recto anterior del abdomen otro tanto igual por fuera del mismo. La fascia se incide en el mismo sentido transverso y el msculo se rechaza internamente. El peritoneo se puede abrir longitudinalmente para evitar una lesin de los vasos epigstricos. Cuando se necesita una mejor exposicin, se secciona el borde fascial interno del oblicuo interno y del transverso, y se divulsionan ambos msculos, tanto cuanto sea necesario. En lo posible, y especialmente en las mujeres, se debe intentar una incisin pequea y de buen aspecto esttico, sin que ello signifique sacrificar la amplitud de la exposicin. La incisin longitudinal mediana infraumbilical, atraviesa todos los planos hasta la cavidad peritoneal. A diferencia de las incisiones pararrectales, es decir por fuero del msculo recto anterior, este acceso no cruza los nervios que van al msculo y evitan as su denervacin y posterior atrofia. Como se anot, esta incisin est indicada en procesos difusos que incluyen peritonitis generalizada y que exigen lavar la cavidad. Tambin est indicada cuando el diagnstico no es claro y puede ser necesario extender la incisin para practicar el debido procedimiento. Siempre que sea posible se debe hacer la apendicectoma. Sin embargo, en caso de absceso y destruccin total del apndice cecal, se debe practicar drenaje del absceso solamente, dejando un tubo de drenaje por contrabertura debido a la posibilidad de un fstula cecal. Si se encuentra una apendicitis perforada con peritonitis generalizada, una vez realizada la apendicectoma se procede a lavar la cavidad peritoneal con solucin salina normal hasta que el lquido de retorno sea de aspecto claro. No se deja drenaje, aunque hubiera un absceso en la

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cavidad. Se debe tener especial precaucin en que el mun apendicular quede bien asegurado. La nica indicacin para drenaje es la inseguridad en el cierre del mun apendicular. En cuanto a la herida quirrgica, sta se cierra si el apndice no estaba perforado, pues se trata de una herida limpia contaminada. En caso de perforacin, peritonitis o absceso, se cierran el peritoneo y la fascia y se dejan el tejido celular y la piel abiertos. para cierre primario tardo. Al cuarto da postoperatorio se descubre la herida y si est limpia, se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o con sutura simple. En caso que se encuentre infectada, se prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda intencin. c) Manejo postoperatorio. La sonda nasogstrica se mantiene in situ hasta la aparicin del peristaltismo y la sonda vesical hasta la estabilizacin de la diuresis. Cuando el apndice no estaba perforado se suspenden los antibiticos y se espera el peristaltismo para inicial va oral. En stos casos el peristaltismo aparece normalmente a las 6 o 12 horas de postoperatorio. Si el apndice no aparece perforado, se suspenden los antibiticos y se espera a que aparezca peristaltismo para iniciar va oral. Usualmente el peristaltismo aparece a las 6 o 12 horas postoperatorias. Si el apndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente debe: a. Permanecer en posicin semisentado, para permitir que escurra el contenido lquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De esta manera, si se forma una absceso ste ser plvico y no subfrnico; la diferencia est en que un absceso plvico es de ms fcil diagnstico y manejo que un absceso subfrnico. b. Mantener un control horario de presin venosa central y de diuresis. c. Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se estabilizan. Despus se controlan cada 4 horas, junto con la temperatura. Estos controles permiten hacer ajustes en el manejo de lquidos y detectar en forma oportuna cualquier complicacin.

d. Continuar el manejo de lquidos de acuerdo con la peritonitis. e. Analgsicos segn las necesidades. f. La herida se maneja como ya fue descrito.

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA El mtodo ha probado ser eficaz, con las ventajas de los procedimientos mnimamente invasivos y adems, la laparoscopia permite establecer el diagnstico en casos equvocos, especialmente en pacientes del sexo femenino. Debido a que la apendicectoma usualmente es un procedimiento sencillo que se puede practicar fcilmente a travs de una incisin pequea, el mtodo laparoscpico, evidentemente ms complejo y de mayor costo, no ha suplantado a la operacin convencional en la mayora de los centros.

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