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VALUATION CLINIQUE ET CONOMIQUE DE LA CHIRURGIE DANS LE TRAITEMENT DU SYNDROME DES APNES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL

valuation de la chirurgie dans le traitement du syndrome des apnes obstructives du sommeil

Le travail a t ralis par Mr le Dr Nicolas ROCHE et le Dr Hughes MOREL, sous la direction du Dr Herv MAISONNEUVE, directeur de l valuation, et par Mlle Fabienne THORAL, sous la direction de Mme Suzanne CHARVET-PROTAT, responsable du service valuation conomique. La recherche documentaire a t effectue Mlle Sylvie LASCOLS.

GROUPE DE TRAVAIL

Dr Edmond ATTIAS, ORL, ARGENTEUIL ; Pr Frdric CHABOLLE, ORL, SURESNES ; Pr Louis CRAMPETTE, ORL, MONTPELLIER ; Dr Bernard FLEURY, pneumologue, PARIS ; Pr Jean KRIEGER, neurologue, STRASBOURG ; Dr Jacques LAUMONIER, ORL, BORDEAUX ; Dr Jol LEVY, chirurgien maxillo-faciale, VILLENEUVE-SAINT-GEORGES ; Pr Patrick LEVY, pneumologue, CLERMONT-FERRAND ; Dr Hughes MOREL, pneumologue, PARIS ; Dr Daniel PIPERNO, pneumologue, LYON ; Pr Jean-Louis RACINEUX, pneumologue, ANGERS ; Pr Dominique ROBERT, ranimateur, LYON ; Dr Nicolas ROCHE, pneumologue, PARIS.

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SOMMAIRE
INTRODUCTION ................................................................................................................................ 9 VALUATION CLINIQUE .................................................................................................................... 10 I.
I.1. I.2. I.3.

CONDUITE DE L TUDE ........................................................................................................... 10


Stratgie gnrale du travail .............................................................................................................................10 Dfinition des questions.....................................................................................................................................10 Constitution de la base de donnes bibliographique, modalits de slection et d analyse de la littrature .....11

II.
II.1.

GNRALITS SUR LE SAOS................................................................................................... 13


Dfinitions..........................................................................................................................................................13

II.1.1. Dfinition du SAOS (ANDEM, 1992) (1) ............................................................................................................13 II.1.2. Ronflement simple et syndrome de haute rsistance des voies ariennes suprieures.............................................14 II.2. II.3. II.4. Symptmes (ANDEM, 1992) (1)........................................................................................................................15 Physiopathologie................................................................................................................................................15 pidmiologie ....................................................................................................................................................15

II.4.1. pidmiologie descriptive ...................................................................................................................................15 II.4.2. Consquences du retentissement du SAOS sur la vigilance ..................................................................................19 II.4.3. Manifestations cardio-vasculaires associes .........................................................................................................20 II.4.4. Mortalit .............................................................................................................................................................20 II.5. II.6. Modalits du diagnostic.....................................................................................................................................20 Traitements disponibles et traitement de rfrence..........................................................................................21

II.6.1. Objectifs du traitement, critres d efficacit .........................................................................................................21 II.6.2. Options thrapeutiques ........................................................................................................................................21

III. EFFICACIT ET EFFETS ADVERSES DES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DU SAOS : DONNES DE LA LITTRATURE ......................................................................................................................... 25
III.1. Uvulopalatopharyngoplastie conventionnelle (UPPP) ou pharyngotomie .......................................................26 III.1.1.Description .........................................................................................................................................................26 III.1.2.Efficacit.............................................................................................................................................................27 III.1.3.Effets indsirables ...............................................................................................................................................33 Auteurs .........................................................................................................................................................................35 III.1.4.Mortalit .............................................................................................................................................................36 III.1.5.Gestion postopratoire immdiate du SAOS ........................................................................................................37 III.1.6.Effet de l UPPP sur les modalits ultrieures de traitement par PPC en cas d chec chirurgical.............................37 III.2. Uvulopalatoplastie assiste par laser (LAUP)...................................................................................................37 III.2.1.Description .........................................................................................................................................................37

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III.2.2.Efficacit.............................................................................................................................................................38 III.2.3.Effets indsirables ...............................................................................................................................................39 III.2.4.Prcautions .........................................................................................................................................................40 III.3. La chirurgie osseuse maxillo-mandibulaire ou hyodienne ..............................................................................41 III.3.1.Description .........................................................................................................................................................41 III.3.2.Efficacit.............................................................................................................................................................41 III.3.3.Effets indsirables ...............................................................................................................................................43 III.4. La chirurgie de la base de langue......................................................................................................................43 III.4.1.Description .........................................................................................................................................................43 III.4.2.Efficacit.............................................................................................................................................................44 III.5. La chirurgie nasale............................................................................................................................................44 III.6. La trachotomie.................................................................................................................................................45 III.7. Les protocoles chirurgicaux en plusieurs temps ...............................................................................................45 III.8. L anesthsie dans la chirurgie du SAOS...........................................................................................................46 III.9. Conclusions........................................................................................................................................................46

RFRENCES .................................................................................................................................... 48 VALUATION CONOMIQUE ............................................................................................................. 57 I.


I.1. I.2. I.3. I.4.

TAT DES LIEUX DES TRAITEMENTS DES SAOS EN FRANCE ...................................................... 57


Prestataires et remboursement de la stratgie PPC..........................................................................................57 volution de la population apnique traite .....................................................................................................58 Les caractristiques des patients sous PPC.......................................................................................................60 Taux de dsappareillage....................................................................................................................................61

II.
II.1. II.2.

ESTIMATION DU COT MACROCONOMIQUE DU SAOS .......................................................... 62


Stratgie de recherche documentaire................................................................................................................62 Le SAOS : quel cot pour la socit ?...............................................................................................................62

II.2.1. La surconsommation mdicale des apniques non traits......................................................................................62 II.2.2. SAOS et troubles de la vigilance..........................................................................................................................63 II.2.3. Cot du SAOS non trait versus cot du SAOS trait...........................................................................................64

III. COT DU DIAGNOSTIC ET DES DIFFRENTS TRAITEMENTS DU SAOS...................................... 65


III.1. Stratgie de recherche documentaire................................................................................................................65 III.2. Le diagnostic du SAOS......................................................................................................................................66 III.3. Le traitement par PPC ......................................................................................................................................67 III.3.1.Le march des appareils de PPC ..........................................................................................................................67 III.3.2.Le cot du traitement par PPC .............................................................................................................................69 III.4. Les traitements chirurgicaux ............................................................................................................................71 III.5. Autres traitements instrumentaux ....................................................................................................................72

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III.6. Conclusions : quelques donnes comparatives..................................................................................................72

IV. DFINIR UNE MTHODOLOGIE D'VALUATION CONOMIQUE DU TRAITEMENT DU SYNDROME D'APNES DU SOMMEIL ..................................................................................................................... 73
IV.1. Les cots pris en compte ...................................................................................................................................74 IV.2. Valorisation des cots pris en compte...............................................................................................................77

V.

CONCLUSION ........................................................................................................................... 77

RFRENCE...................................................................................................................................... 79 SYNTHSE ........................................................................................................................................ 82 I.


I.1. I.2. I.3. I.4. I.5.

INTRODUCTION, GNRALITS ............................................................................................... 82


Dfinition du syndrome des apnes obstructives du sommeil...........................................................................82 Ronflement isol et syndrome de haute rsistance des voies ariennes suprieures ........................................82 pidmiologie : frquence du SAOS, consquences morbides, mortalit ........................................................83 Modalits du diagnostic.....................................................................................................................................83 Traitements non chirurgicaux du SAOS et traitement de rfrence................................................................84

II.

FFICACIT ET EFFETS ADVERSES DES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DU SAOS : DONNES DE LA LITTRATURE ......................................................................................................................... 84
II.1. II.2. Types d interventions chirurgicales..................................................................................................................84 Rsultats de la chirurgie des tissus mous ..........................................................................................................85

II.2.1. Uvulopalatopharyngoplastie conventionnelle ou pharyngotomie (avec ou sans amygdalectomie) ..........................85 II.2.2. Uvulopalatopharyngoplastie au laser....................................................................................................................85 II.2.3. Rduction du volume du palais par radiofrquence...............................................................................................86 II.2.4. Basiglossectomie.................................................................................................................................................86 II.3. Rsultats de la chirurgie osseuse .......................................................................................................................86

II.3.1. Chirurgie bimaxillaire .........................................................................................................................................86 II.3.2. Ostotomie mandibulaire d avancement des apophyses geni + chirurgie hyodienne pharyngotomie ..................86

III. VALUATION CONOMIQUE DU TRAITEMENT DU SAOS PAR PPC VERSUS CHIRURGIES ............ 87
III.1. Estimation du cot macroconomique du SAOS..............................................................................................88 III.1.1.Surconsommation mdicale des apniques non traits ..........................................................................................88 III.1.2.SAOS et troubles de la vigilance..........................................................................................................................88 III.2. Estimation du cot du diagnostic et des diffrents traitements du SAOS........................................................88 III.2.1.Le diagnostic du SAOS. ......................................................................................................................................89 III.2.2.Le traitement par PPC .........................................................................................................................................89 III.2.3.Les traitements chirurgicaux................................................................................................................................89

ANNEXE ......................................................................................................................................... 90

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RECOMMANDATIONS
Les recommandations qui suivent sont fondes sur l examen des donnes de la littrature disponible ainsi que sur l avis des experts du groupe de travail. Les donnes et recommandations concernant les traitements du SAOS s appliquent aussi aux traitements du syndrome de haute rsistance des voies ariennes suprieures, qui est assimil ici au SAOS avec index d apnes et d hypopnes par heure de sommeil (IAH) < 30. Le SAOS est dfini par l existence de symptmes (somnolence diurne essentiellement) en rapport avec la survenue d au moins 10 apnes (interruptions de la ventilation de dure 10 secs.) ou hypopnes (diminutions significatives de la ventilation de dure 10 secs.) obstructives (c est--dire avec persistance des efforts respiratoires) par heure de sommeil : IAH 10. Le syndrome de haute rsistance des voies ariennes suprieures est dfini par l existence de symptmes (somnolence diurne essentiellement) en rapport avec la survenue d au moins 10 microveils lis des efforts respiratoires (MELER) par heure de sommeil, en l absence de SAOS : IMELER 10 et IAH < 10. Les traitements du SAOS et du syndrome de haute rsistance des voies ariennes suprieures actuellement disponibles incluent : les mesures hygino-dittiques (perte de poids, viter les hypnotiques), dont l efficacit est le plus souvent incomplte et transitoire ; la pression positive continue nasale (PPC), constamment efficace lorsqu elle est accepte (ce qui est le cas chez 65 80 % des patients) ; les traitements pharmacologiques (mdroxyprogestrone, protryptilline, actazolamide ), dont l efficacit est rare et le plus souvent incomplte ; les traitements positionnels visant empcher le dcubitus dorsal, dont l efficacit est inconstante ; les orthses d avancement mandibulaire, qui semblent efficaces chez certains patients mais pour lesquelles le recul est encore limit ; la chirurgie : chirurgie nasale ; ou chirurgie des tissus mous : pharyngotomie, uvulopalatopharyngoplastie, basiglossectomie, amygdalectomie ou chirurgie osseuse : chirurgie hyodienne, transposition gnienne, chirurgie bimaxillaire. L efficacit de la chirurgie dans le traitement du SAOS n a fait l objet d aucun essai contrl randomis, et les tudes non comparatives disponibles souffrent souvent de carences mthodologiques : la taille des effectifs est souvent inadquate, la taille requise n tant pas calcule avant le dbut de l tude et la puissance statistique des tudes n tant qu exceptionnellement discute ; la significativit statistique n implique pas une significativit clinique, d o la ncessit de tenir compte des intervalles de confiance qui ne sont qu exceptionnellement mentionns ; les tudes sont pour la plupart non contrles, non randomises ; la dure de suivi est souvent brve et les perdus de vue sont parfois nombreux ;

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les critres d inclusion et d exclusion sont souvent omis ou insuffisamment prcis ; l apprciation de la qualit de vie fait dfaut dans l tablissement des taux d efficacit ; les critres d valuation sont nombreux et souvent non ou imprcisment dfinis avant le dbut de l tude ; il n est pas toujours facile de savoir si l tude est prospective ou rtrospective. Malgr ces carences, certaines donnes sont convergentes et soutenues par l exprience des experts, permettant de proposer les recommandations ci-dessous. La chirurgie nasale constitue trs exceptionnellement elle seule un traitement du SAOS. Elle peut tre utilement associe un traitement par PPC ou une autre intervention chirurgicale. La pharyngotomie est totalement efficace dans 30-40 % des cas seulement ; ses rsultats long terme mritent d tre mieux documents. Elle constitue une option thrapeutique qui peut tre envisage chez des patients : dont l IAH est infrieur 30 ; dont l index de masse corporelle est infrieur 30 kg/m2 ; qui ne prsentent pas d obstacle rtrobasilingual ; chez lesquels le bilan morphologique n a pas montr d anomalie osseuse (rtrusion mandibulaire). Lorsqu elle est propose, le malade doit tre inform de son taux de succs compar celui de la PPC, et de la possibilit d effets indsirables immdiats (douleur, hmorragie, infection, aggravation transitoire du SAOS ) et long terme (insuffisance ou stnose vlaire, modification de la voix ) dont la frquence est difficile prciser. Une tude rapporte la difficult d appareillage par PPC aprs UPPP (ncessit de pression plus leve). La pharyngotomie au laser est insuffisamment value l heure actuelle. Selon les experts, ses rsultats semblent infrieurs ceux de la pharyngotomie conventionnelle. En l absence de donnes suffisantes dans la littrature, les experts ne peuvent se prononcer sur ses indications ventuelles. La chirurgie de base de langue (basiglossectomie) ne doit pas tre pratique en cas d anomalie osseuse (rtrusion mandibulaire) sur le bilan morphologique. En l absence de donnes suffisantes dans la littrature, les experts ne peuvent se prononcer sur ses indications ventuelles. L amygdalectomie n est jamais elle seule un traitement du SAOS de l adulte. Elle peut tre associe d autres interventions chirurgicales. La chirurgie hyodienne ne doit jamais tre la seule composante du traitement chirurgical. En l absence de donnes suffisantes dans la littrature, les experts ne peuvent se prononcer sur ses indications ventuelles. La transposition gnienne permet, selon une seule quipe, d obtenir des rsultats positifs. En l absence de donnes suffisantes dans la littrature, les experts ne peuvent se prononcer sur ses indications ventuelles.

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La chirurgie bimaxillaire est efficace dans prs de 80 % des cas, selon la littrature et l exprience des experts. Il s agit d une chirurgie complexe qui doit tre effectue par des quipes entranes. Elle ne doit s adresser qu des patients dont l ge physiologique est infrieur 60 ans. Il peut tre ncessaire qu elle soit prcde ou suivie d un traitement orthodontique et d une restauration prothtique. Sa morbidit postopratoire semble tre plus leve que celle des autres interventions, ce dont les patients doivent tre prvenus. Quelle que soit l intervention envisage, la dcision ne doit tre prise qu aprs : 1) une dmonstration de l altration de la vigilance par un outil valid (chelle d Epworth par exemple) ; 2) un enregistrement au cours du sommeil (au minimum enregistrement du flux arien naso-buccal, des efforts ventilatoires et de la saturation, associs obligatoirement un enregistrement du sommeil lui-mme -EEG- en cas d IAH < 30) ; 3) une proposition de traitement par PPC lorsque l IAH est suprieur 30 ; 4) un bilan morphologique comprenant un examen ORL avec nasopharyngoscopie et une cphalomtrie ; 5) une confrontation multidisciplinaire, mdico-chirurgicale et si possible avec un psychologue ; 6) une information du malade. L intervention doit tre suivie d une surveillance cardio-respiratoire d au moins 24 heures avec possibilit d assurer la libert des voies ariennes (PPC, intubation sous fibroscopie, trachotomie) en cas d aggravation transitoire du SAOS lie l dme local et/ou aux agents anesthsiques ou antalgiques. Un contrle du SAOS et de son retentissement doit tre effectu 6 12 mois aprs l intervention par un enregistrement polygraphique et une chelle de vigilance. Devant le manque de donnes cliniques et conomiques mthodologiquement satisfaisantes dans la littrature, les experts du groupe de travail considrent ncessaire d effectuer une tude multicentrique incluant un grand nombre de patients conscutifs porteurs d un SAOS. Les donnes d une telle tude pourraient tre utilises pour effectuer une tude conomique comparative de type cot/efficacit qui elle seule permettrait une valuation conomique du traitement chirurgical par comparaison au traitement de rfrence qu est la pression positive continue.

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INTRODUCTION
Le syndrome des apnes obstructives du sommeil (SAOS) est caractris par la survenue, durant le sommeil, d un nombre anormalement lev d pisodes d obstruction totale ou partielle des voies ariennes suprieures, responsables d apnes (interruptions de la ventilation) et/ou d hypopnes (rductions de la ventilation). La fragmentation du sommeil et les pisodes d hypoxmie qui en rsultent entranent une somnolence et une diminution des performances diurnes, responsables d un risque accru d accidents et de handicaps socioprofessionnels. Le SAOS est associ une surmorbidit cardio-vasculaire (hypertension artrielle systmique et/ou pulmonaire, cardiopathie ischmique, insuffisance ventriculaire gauche et/ou droite, troubles du rythme cardiaque, accidents vasculaires crbraux) ; les donnes concernant la causalit des associations entre ces maladies et le SAOS sont contradictoires. Une surmortalit lie au SAOS a t suggre par quelques tudes, sans tre formellement tablie. Depuis 1981, l application nocturne d une pression positive continue nasale (PPC) et la chirurgie sont les traitements proposs ces patients. Auparavant, le seul traitement efficace tait la trachotomie dfinitive. Le traitement de rfrence en 1998 est la PPC, qui a fait l objet en 1992 d un rapport de l Agence Nationale pour le Dveloppement de l valuation Mdicale (valuation de l application nocturne d une pression positive continue nasale dans le traitement des syndromes d apnes obstructives du sommeil, dcembre 1992). La PPC est inscrite au tarif interministriel des prestations sanitaires. L Agence Nationale d Accrditation et d valuation en Sant a t saisie par la caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salaris et la direction gnrale de la sant pour effectuer une valuation clinique et conomique de la chirurgie dans le traitement du SAOS.

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VALUATION CLINIQUE

I.

CONDUITE DE L TUDE

I.1.

Stratgie gnrale du travail La stratgie a t la suivante : dfinition prcise des questions ; constitution d un groupe de travail multidisciplinaire reprsentatif des professionnels de sant concerns ; recherche bibliographique et analyse de la littrature ; rdaction d un premier document de travail exposant la problmatique, la mthodologie et les rsultats de l analyse bibliographique ; discussion de ce document lors de la premire runion du groupe de travail, le 08/06/98 ; synthse des discussions et proposition de conclusions ; discussion du document rvis lors de la seconde runion du groupe de travail, le 19/10/98 ; avis du conseil scientifique de l ANAES le 16/12/98.

I.2.

Dfinition des questions Il a t dcid : - de se limiter au SAOS de l adulte ; - de ne pas aborder le traitement du ronflement simple (c est--dire non associ un SAOS ni un syndrome de rsistance levesdes voies ariennes suprieures) ; - que le syndrome de haute rsistance des voies ariennes suprieures serait assimil au SAOS avec un index d apnes et d hypopnes par heure de sommeil (IAH) = 30 ; - que le traitement de rfrence du SAOS tait la PPC en 1998, et que les traitements chirurgicaux seraient compars la PPC. Les traitements pharmacologiques et les autres traitements instrumentaux (orthses d avancement lingual ou mandibulaire en particulier) ne seront que mentionns.

Il a t prcis que l objectif de ce travail n tait pas de faire l tat des lieux sur : l pidmiologie du SAOS ; ses complications ; les modalits du diagnostic (l examen de rfrence tant la polysomnographie). Ces points n ont pas fait l objet d une analyse systmatique et exhaustive de la littrature, et n ont t que brivement mentionns dans le chapitre II, Gnralits sur le SAOS . L objectif de l valuation de la chirurgie dans le traitement du SAOS a t de rpondre 8 questions : 1) Quelle est l efficacit de ces interventions sur : les variables polysomnographiques ; les tests valuant la vigilance (questionnaires, latences multiples d endormissement,

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2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

maintien de l veil) ; les consquences de l hypersomnolence diurne (accidents, activits domestiques, sociales et professionnelles) ; la morbidit cardio-vasculaire associe au SAOS ; la mortalit ? Quels sont les effets secondaires de ces interventions : mortalit priopratoire ; effets secondaires prcoces et transitoires ; effets secondaires dfinitifs ? Quelles sont les indications de ces interventions (dfinition des sous-groupes de patients qui en bnficient le plus) ? Quels sont les lments indispensables du bilan propratoire et de la surveillance ? Quelle est l volution du nombre de patients atteints de SAOS diagnostiqus et pris en charge en France ? Quel est le cot des SAOS non traits ? Quels sont les cots respectifs des traitements par PPC et par techniques chirurgicales ? Sur quels points les donnes disponibles sont-elles insuffisantes, justifiant la ralisation d tudes cliniques complmentaires, et quelle doit tre la mthodologie de ces dernires ?

I.3.

Constitution de la base de donnes bibliographique, modalits de slection et d analyse de la littrature La recherche bibliographique a t effectue par : - consultation du rapport de l ANDEM valuation de l application nocturne d une pression positive continue nasale dans le traitement des syndromes d apnes obstructives du sommeil (1), pour la priode antrieure 1992 ; - interrogation des banques de donnes MEDLINE, HealthSTAR, EMBASE, PASCAL et COCHRANE pour la priode 1992 fin aot 1998. Seules les publications de langue anglaise et franaise ont t retenues. Les stratgies de recherche ont t : 1) La recherche des recommandations pour la pratique clinique, les confrences de consensus, les articles d analyse de dcision mdicale, les revues de littrature et mtaanalyses. Les mots cls utiliss ont t : Sleep apnea syndrome(s) associS : Practice guidelines OU Health practice guidelines OU Guideline(s) OU Consensus development conferences OU Medical decision making OU Decision support techniques OU Decision trees OU Meta-analyse(s) OU Review literature. 50 rfrences ont ainsi t obtenues sur MEDLINE, 1 sur HealthSTAR, 22 sur EMBASE et 1 sur PASCAL. 2) La recherche des tudes contrles randomises ou comparatives sur le traitement des apnes obstructives du sommeil. Les mots cls utiliss ont t : Sleep apnea syndrome(s) Associs : Surgery OU Therapy OU Laser surgery OU Positive-pressure respiration OU Respiratory therapy OU Intermittent positive-pressure breathing OU Intermittent

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positive-pressure ventilation OU Positive end expiratory pressure OU Artificial ventilation OU Assisted ventilation associs : Randomized controlled trial(s) OU Controlled clinical trial(s)s OU Doubleblind method OU Double-blind procedure OU Random allocation ou Randomization OU Comparison OU Random* OU Compar* OU Versus *. 56 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE et 106 sur EMBASE. 3) La recherche de l ensemble des travaux (comparatifs ou non) portant sur l efficacit thrapeutique. Les mots cls utiliss ont t : Sleep apnea syndrome(s) associs : Surgery OU Therapy OU Laser surgery OU Positive-pressure respiration OU Respiratory therapy OU Intermittent positive-pressure breathing OU Intermittent positive-pressure ventilation OU Positive end expiratory pressure OU Artificial ventilation OU Assisted ventilation Associs : Treatment outcome(s) OU Effectiv* (dans le titre). 81 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE, 12 sur HealthSTAR et 43 sur EMBASE. 4) Une recherche complmentaire de l ensemble des tudes cliniques effectues chez le sujet adulte (hors ditoriaux, commentaires, lettres l diteur). Les mots cls utiliss ont t : Sleep apnea syndrome(s) associs : Surgery OU Therapy OU Laser surgery OU Positive-pressure respiration OU Respiratory therapy OU Intermittent positive-pressure breathing OU Intermittent positive-pressure ventilation OU Positive end expiratory pressure OU Artificial ventilation OU Assisted ventilation sauf : Infant OU Child*. 154 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE et 100 sur EMBASE. 5) Une recherche spcifique de la littrature franaise a t effectue sur PASCAL. 59 rfrences ont t obtenues. 6) Une recherche des abstracts de congrs a t ralise sur la banque de donnes BIOSIS pour la priode 1995 fin aot 1998. 75 rfrences ont t obtenues. 7) La consultation de la COCHRANE Library a permis d identifier les deux rapports suivants : - The use of surgery for the treatment of obstructive sleep apnoea november 1997 (2), - The effectiveness of continuous positive airways pressure for the treatment of obstructive sleep apnoea march 1998 (3). 8) De nombreux organismes ont t contacts ou leurs sites Web consults dont :

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l American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery (4), l American Sleep Disorders Association (5), l ANTADIR (6), l Australian Health Technology Advisory Committee (7,8), le Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (9), l ECRI (10), le National Commission of Sleep Disorders Research (11), le Royal College of Physicians (12), le Scottish Forum for Public Health Medicine (13), et le Wessex Institute of Public Health Medecine (14). 9) Les sommaires des revues suivantes ont t dpouills pendant la priode mai 1998 septembre 1998 : Chest ; American Journal of Respiratory and Critical Care ; Thorax ; Sleep ; Revue des Maladies Respiratoires.

Les articles slectionns ont t les essais thrapeutiques effectus chez l homme et portant sur plus de 5 patients. Les rapports de cas et les travaux de recherche physiopathologique n ont pas t pris en compte. L analyse de la littrature a t effectue de faon systmatique.

II.

GNRALITS SUR LE SAOS


Permettre au lecteur de comprendre le SAOS, sa frquence, ses consquences en termes de morbidit et de mortalit, les modalits de son diagnostic et les principes gnraux de son traitement a t l objectif des gnralits. Ces points qui ne sont pas spcifiquement l objet du rapport ne sont pas fonds sur une revue systmatique et exhaustive de la littrature ; ils paraissent utiles la comprhension des donnes et discussions concernant le rle de la chirurgie dans la prise en charge de cette maladie.

II.1.

Dfinitions

II.1.1. Dfinition du SAOS (ANDEM, 1992) (1)

Le SAOS est dfini par la survenue durant le sommeil d pisodes anormalement frquents d obstruction complte ou partielle des voies ariennes suprieures, responsables d interruptions (apnes) ou de rductions significatives (hypopnes) de la ventilation, et associs des manifestations cliniques le plus souvent domines par une somnolence diurne excessive avec parfois des endormissements incoercibles. Les autres symptmes principaux sont le ronflement, l asthnie et les cphales matinales, et la constatation d apnes au cours du sommeil par l entourage. La frquence des vnements respiratoires est considre comme anormale lorsque l on constate, lors d un enregistrement polysomnographique, plus de 10 apnes ou hypopnes par heure de sommeil (index d apnes + hypopnes ou IAH 10).

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Les apnes sont dfinies par une cessation totale du dbit arien inspiratoire durant plus de 10 secondes. Les apnes sont dites obstructives lorsqu elles sont accompagnes d une persistance des efforts ventilatoires, par opposition aux apnes dites centrales dues la disparition des mouvements ventilatoires. Les apnes peuvent tre mixtes, c est--dire de mcanisme central puis obstructif. Les hypopnes sont dfinies : - soit par une rduction de plus de 50 % du flux arien durant plus de 10 secondes, par rapport une priode de rfrence stable (tat de veille prcdant l endormissement, ou priode prcdant l vnement respiratoire) ; cette dfinition suppose une mesure quantitative de la ventilation ; - soit par une diminution significative de la ventilation, associe une dsaturation artrielle en oxygne de plus de 3 % par rapport une priode de rfrence stable ; cette dfinition, utilise lorsque la ventilation n est pas quantifie, a l inconvnient de ne pas prendre en compte les vnements respiratoires sans dsaturation en oxygne. Les hypopnes peuvent tre accompagnes de microveils. II.1.2. Ronflement simple et syndrome de haute rsistance des voies ariennes suprieures Le ronflement isol est dfini par l existence d un ronflement sans syndrome de haute rsistance des voies ariennes suprieures ni SAOS : le ronfleur pur a un IAH < 10 et n a pas de somnolence diurne mesure par une chelle adapte comme l chelle d Epworth ou celle de Stanford (annexe 1) ; les tudes ne permettent pas de conclure quant son retentissement cardio-vasculaire, sur la vigilance ou sur la mortalit (15). Il ne fait pas l objet de ce rapport. Le syndrome de haute rsistance des voies ariennes suprieures est dfini par la survenue, au cours du sommeil, d pisodes d augmentation des efforts ventilatoires associs des microveils lectroencphalographiques (fragmentation du sommeil), responsables d une asthnie ou d une hypersomnolence diurne ; la frquence des microveils lis des efforts respiratoires (MELER) est considre comme anormale lorsqu elle atteint ou excde 10 par 1 heure de sommeil (index de MELER ou IMELER 10/h) . Ce syndrome se diffrencie du SAOS par l absence d apnes ou d hypopnes telles qu elles sont dfinies plus haut (IAH < 10/h), et par l absence de retentissement sur la saturation artrielle en oxygne au cours du sommeil. Compte tenu des similitudes entre ces deux syndromes sur le plan des symptmes (altration de la vigilance, somnolence diurne) et de leur mcanisme (fragmentation du sommeil en rapport avec une lvation des rsistances des voies ariennes suprieures), les donnes nonces dans ce rapport concernant le SAOS avec IAH < 30 s appliquent aussi au syndrome de haute rsistance des voies ariennes suprieures.

Nota Bene: L IMELER inclut l IAH, dans la mesure o apnes et hypopnes obstructives entranent des microveils lis une augmentation des efforts respiratoires (respiratory effort-related arousal ou RERA des Anglo-Saxons). L IMELER inclut aussi les microveils lis une augmentation des efforts respiratoires SANS apne ni hypopne. La quantification de l IMELER ncessite une mesure des efforts respiratoires (mthode de rfrence : la mesure de la pression sophagienne) et un enregistrement de la qualit du sommeil (lectroencphalogramme, lectro-oculogramme, et lectromyogramme).

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II.2.

Symptmes (ANDEM, 1992) (1) Les principaux symptmes associs au SAOS sont : le ronflement ; la diminution de la vigilance diurne, avec somnolence excessive et endormissements incoercibles ; la constatation d apnes au cours du sommeil par l entourage ; la mauvaise qualit du sommeil, qui est fragment, responsable d une asthnie diurne ou d insomnie. D autres symptmes peuvent tre associs : cphales matinales ; troubles de la mmoire ; dtrioration intellectuelle ; irritabilit, troubles de la personnalit ou du caractre, dpression ; rduction de la libido, impuissance ; polyurie nocturne, nursie ; somnambulisme, mouvements anormaux du sommeil.

II.3.

Physiopathologie Les apnes obstructives du sommeil sont dues la fermeture ( collapsus ) des voies ariennes lors de l inspiration, qui gnre une pression ngative endopharynge (pression de succion ). Ce collapsus peut survenir en un ou plusieurs sites de l oropharynx ou de l hypopharynx. De nombreux facteurs peuvent participer leur gnse, des degrs divers selon les sujets (16, 17): - facteurs anatomiques : hypertrophie amygdalienne, micro(rtro)gnathie, obstruction nasale, obsit, etc. Ces facteurs rduisent le calibre des voies ariennes suprieures et augmentent leur rsistance ; cette augmentation de rsistance est accrue dans certaines positions, comme la flexion du cou et le dcubitus dorsal, et lors de l hyperventilation rflexe qui fait suite aux apnes ; - augmentation de la compliance des voies ariennes suprieures ( flacidit ) ; - facteurs neuro-musculaires (aggravs par la consommation d alcool ou d hypnotiques) : rduction trop importante du tonus des muscles dilatateurs du pharynx (muscles affectant la position de la langue, de l os hyode, du palais) au cours du sommeil (d autant plus que celui-ci est profond ou paradoxal), l tat de base et en rponse aux stimuli mcaniques (anomalies des rflexes induits par la pression ngative inspiratoire stimulant des rcepteurs pharyngs, ou par le volume pulmonaire) ou chimiques (diminution de la sensibilit des centres respiratoires l hypoxmie et l hypercapnie) ; - dsynchronisation entre l activit des muscles dilatateurs et celle du diaphragme ; - retard l veil en cas de collapsus des voies ariennes suprieures. Les intrications sont complexes entre ces diffrents mcanismes (figure 1, d aprs Deegan, 1995 (16)).

II.4.

pidmiologie

II.4.1. pidmiologie descriptive Les tudes pidmiologiques sur le SAOS sont difficiles raliser car la mthode diagnostique de rfrence, la polysomnographie, est complexe. Ces tudes ont souvent des biais de slection des patients acceptant cet examen contraignant. Leur interprtation est

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difficile car il y a des diffrences de mesure et de dfinition du SAOS d une tude l autre, et des diffrences entre les populations tudies en particulier en termes d ge ou de prvalence de l obsit (1). Malgr ces limites, la plupart des tudes convergent pour indiquer une frquence du SAOS de 1 5 % dans la population adulte masculine, avec une prvalence moindre chez les femmes (18). Les rsultats des 2 tudes les mieux conduites sur le plan mthodologique (large population au dpart non slectionne, taux de rponses et de polysomnographies levs ou correction en fonction de la taille de l chantillon initialement contact, diagnostic polysomnographique) sont exposs dans le tableau 1 (19, 20).

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Tableau 1. Rsultats de deux tudes pidmiologiques sur la prvalence du SAOS dans la population gnrale amricaine et australienne, partir d chantillons randomiss.
Rfrences Population tudie h/f (ge) USA 1 670/ 1 843 30-60 ans Mthodes de dpistage / diagnostic

Critres diagnostiques IAH 15

Rsultats

Young, 1993 (19)

Questionnaire (n = 4 284, taux de rponse 82 %) Polysomnographie (n = 605 sur 1 453 contacts)

IAH somnolence

Prv.

IAH + somnolence H 1,4 % F 0,9 % H 2,3 % F 1,1 % H4% F2%

H9% F4% H 15 % F5% H 24 % F9%

10

5 IAH 15

Olson, 1995 (20)

Australie 2 202 sujets contacts 441 sujets * 56 %/0 % 35-69 ans

Questionnaire Polysomnographie

Prvalence observe (nombre de cas / tudie) = 17,9 % Prvalence minimale (nombre de cas / contacte) = 3,6 % . hommes : 5,7 % . femmes : 1,2 %

population

population

*= + participants la coronary risk study.

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II.4.2. Consquences du retentissement du SAOS sur la vigilance La fragmentation du sommeil et peut-tre l hypoxmie nocturne sont responsables d une somnolence diurne qui a t objective dans de multiples travaux grce des scores de vigilance et aux tests des latences multiples d endormissement et de maintien de l veil. Cette somnolence diurne s accompagne d une rduction de la vigilance mesure par des questionnaires ou des tests objectifs. Une tude a valu l impact du SAOS sur les performances professionnelles : les patients avec un SAOS avaient plus souvent que les tmoins une somnolence au travail et des difficults de concentration, d apprentissage de tches nouvelles, ou de ralisation de tches monotones (21). Ces diffrences persistaient aprs ajustement selon l ge et l index de masse corporelle (tableau 2). Deux limitations empchent d appliquer ces rsultats l ensemble de la population de sujets atteints de SAOS : les patients ayant un SAOS ont t identifis au sein de sujets adresss pour suspicion de SAOS tandis que les tmoins ont t identifis dans un chantillon randomis de la population gnrale ; l IAH des sujets ayant un SAOS n est pas prcis dans l article. Ces rsultats dmontrent un retentissement du SAOS sur les performances professionnelles, au moins chez certains patients.
Tableau 2. Risque de somnolence et de rduction des performances au travail chez des hommes ayant un SAOS (n = 62) par rapport des sujets tmoins (n = 223). Ulfberg, 1996 (21).
Odd ratio ajust selon l ge et l index de masse corporelle somnolence excessive difficults de concentration difficults d apprentissage difficults de ralisation de tches rptitives 37 7,5 9,1 20 Intervalle de confiance 95 % 15-92 4,2-14 2,9-28 8,5-50

Une autre tude a montr une association ngative entre l IAH et les performances neuropsychiques, indpendamment de l ge, du sexe, et du niveau socio-culturel (22). Les patients ayant un SAOS ont des performances altres lors de tests en simulateur de conduite de vhicule (23, 24). Plusieurs travaux ont montr que le risque d accident de la route tait augment en cas de SAOS. La plupart de ces tudes ont t critiques du fait de l absence d ajustement en fonction des variables confondantes potentielles (23). Cependant, leurs rsultats ont t confirms dans une tude sur une cohorte de 913 sujets gs de 30 60 ans (dont 25 % avaient un SAOS), chez lesquels le risque d accident tait mesur partir des registres de police et ajust en fonction de l ge, du sexe, du nombre de kilomtres parcourus et de la consommation d alcool ; le risque d accidents multiples au cours d une priode de 5 ans tait multipli par 7,3 en cas d IAH > 15 (IC 95 % : 1,8 - > 25) (25).

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II.4.3. Manifestations cardio-vasculaires associes Chez les patients atteints de SAOS, la frquence de plusieurs affections cardio-vasculaires est plus leve que dans la population gnrale : hypertension artrielle systmique ; coronaropathie ; hypertrophie ventriculaire gauche ; troubles du rythme cardiaque ; accidents vasculaires crbraux ; hypertension artrielle pulmonaire ; insuffisance ventriculaire droite. Ces associations pourraient tre au moins en partie expliques par des facteurs de risque confondants comme l hypertension artrielle, l obsit, le sexe, le tabagisme, la consommation d alcool, etc. Quelques tudes ont pris en compte ces facteurs confondants potentiels de faon satisfaisante, et leurs rsultats sont contradictoires. Il n est pas possible d affirmer ou de rfuter l existence d un lien de causalit entre le SAOS et ces affections (23, 26-29) bien qu il existe des arguments exprimentaux en faveur d un retentissement cardio-vasculaire des apnes du sommeil, et que certaines tudes aient montr une amlioration des paramtres cardio-vasculaires (pression artrielle systmique et pulmonaire, frquence cardiaque ) sous traitement.

II.4.4. Mortalit Les donnes des tudes sur l effet du SAOS et/ou de l IAH sur la mortalit sont contradictoires, et ne permettent donc pas de conclure quant l existence ou non d un lien direct, indpendant des co-morbidits et des autres facteurs de risque, entre SAOS et surmortalit (23, 30, 31).

II.5.

Modalits du diagnostic Les signes cliniques de SAOS, qu ils soient utiliss isolment ou combins, ne peuvent constituer la seule approche diagnostique : la sensibilit et la spcificit des scores cliniques les plus performants sont au maximum de l ordre de 80 % (32). Le diagnostic ncessite un enregistrement du sommeil. L examen de rfrence est la polysomnographie effectue sur une nuit complte, qui comporte l enregistrement de plusieurs variables : - enregistrement du sommeil : lectroencphalogramme, lectro-oculogramme, lectromyogramme ; - enregistrement de la ventilation : - flux arien : mthodes semi-quantitatives (thermistance, thermocouples, CO2 expir, bruits trachaux, pression nasale mesure par canule narinaire) et mthode quantitative (pneumotachographie) ; - efforts respiratoires : la mthode de rfrence est la mesure de la pression sophagienne ; d autres techniques sont en cours d valuation : mesure des mouvements thoraco-abdominaux par plthysmographie d inductance (dj utilise depuis plusieurs

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annes par de nombreux appareils) ; mesure de la limitation de dbit arien par canule nasale ; enregistrement du temps de transit du pouls ; enregistrement de la saturation artrielle en oxygne (et de la frquence cardiaque) par oxymtrie transcutane ; enregistrement de l lectrocardiogramme ; autres variables : lectrocardiogramme, ronflement, position, enregistrement vido.

Des polysomnographies courtes ont t proposes : polysomnographie de sieste ; polysomnographie de premire moiti de nuit (la seconde moiti servant l adaptation du niveau de PPC ncessaire pour normaliser l IAH). Ces modalits de polysomnographie ont deux inconvnients (33-35) : elles peuvent sous-estimer la svrit du SAOS en termes de nombre d vnements respiratoires horaires (IA ou IAH) ; leur normalit ne permet pas d liminer formellement un SAOS. La rfrence reste la polysomnographie effectue sur une nuit complte. Chez un patient suspect de SAOS, une polysomnographie courte positive (IAH > 30) est nanmoins suffisante pour mettre en route le traitement. La polysomnographie tant un examen complexe, contraignant et coteux, plusieurs techniques simplifies ont t proposes pour le dpistage et/ou le diagnostic de SAOS : scores cliniques (32, 36) ; oxymtrie nocturne (37-40) ; examens polygraphiques limits l enregistrement de quelques-unes unes des variables cites ci-dessus (41-48). L efficacit diagnostique de ces diffrents examens est infrieure celle de la polysomnographie, qui reste l examen de rfrence pour le diagnostic. Certaines de ces techniques peuvent tre utiles lors du bilan diagnostique d un patient suspect de SAOS en permettant d viter des polysomnographies inutiles, et de ne pas retarder la mise sous traitement : ainsi, l ANDEM a considr en 1992 qu une polygraphie comprenant un enregistrement du flux arien, de la saturation artrielle en oxygne et des efforts ventilatoires tait suffisante pour mettre en route le traitement lorsque l IAH tait suprieur 30. Dans ce cas, l enregistrement du sommeil n est obligatoire que si la symptomatologie persiste aprs mise en route de la PPC (1). Si l IAH est infrieur 30, un enregistrement du sommeil est indispensable (1). II.6. Traitements disponibles et traitement de rfrence

II.6.1. Objectifs du traitement, critres d efficacit Les objectifs du traitement sont de faire rgresser les symptmes et leur retentissement sur la qualit de vie, et de rduire le risque ventuel de surmortalit et de morbidit cardiorespiratoire. Le degr d efficacit sur les variables polysomnographiques ncessaire pour atteindre ces objectifs n est pas connu avec prcision. C est pourquoi les critres polysomnographiques de succs sont variables d une tude l autre : IAH < 20, 15 ou 10, ou rduction de plus de 50 % de l IA ou de l IAH. II.6.2. Options thrapeutiques De multiples traitements du SAOS ont t valus (1) :
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mesures hygino-dittiques (perte de poids, arrt de la consommation d alcool ou de sdatifs) ; traitements positionnels visant empcher le dcubitus dorsal au cours du sommeil (efficaces chez une petite fraction des patients seulement) ; application nocturne d une pression positive continue (PPC) par voie nasale ; trachotomie ; autres traitements chirurgicaux, qui sont l objet de ce rapport ; traitements mdicamenteux (antidpresseurs stimulants dont les tricycliques, mthylxanthines, progestatifs, almitrine, actazolamide, anti endorphines...) ; traitements instrumentaux (orthses d avancement lingual ou mandibulaire, sondes d intubation naso-trachale, dilatateurs narinaires) ; stimulation lectrique des muscles dilatateurs du pharynx (gnioglosse en particulier) ; rduction du volume des tissus pharyngs par radiofrquence.

La PPC Elle est presque constamment efficace dans la mesure o elle permet de normaliser l IAH et de faire rgresser les symptmes chez 80 100 % des patients qui l acceptent (1, 24, 49-56). Cette efficacit a t constate dans de nombreux essais non contrls ainsi que dans 7 tudes contrles (23). Quelques tudes ont utilis des outils de mesure de la qualit de vie, et ont montr que celle-ci s amliorait aprs mise en route de la PPC (49, 57-59). La PPC rduit les consquences des troubles de la vigilance lis aux SAOS, dont le risque d accidents (60). L efficacit de la PPC est limite par le taux de 46 et 93 % patients l utilisant long terme, (taux > 65 % dans 4 tudes sur 6, tableau 3). L observance pourrait tre amliore par les systmes de PPC autopilote (avec lesquels la pression administre varie selon la rsistance des voies ariennes suprieures), par rapport aux appareils pression fixe (50).
Tableau 3. Taux d acceptation de la PPC chez les patients ayant un SAOS.
Rfrences Stradling, 1997 (61) N 122 Type d tude prospective randomise (titration manuelle vs automatique) prospective Dure de suivi (mois) 1,5 Taux d acceptation (TA) et utilisation (UT) TA long terme : titration manuelle 64 %, automatique 73 %

Krieger, 1996 (62)

728

TA initial : 79 % TA long terme : 86 % aprs accord initial UT : 5,7 1,8 h/j TA long terme : 72,2 % aprs accord initial

Edinger, 1994 (63) Fleury, 1994 (64)

94

prospective

31

prospective

TA initial : 27/31 (87 %) TA long terme : 23/31 (74 %) UT : 6,7 1.5 h/j TA long terme 41/44 (93 %) aprs accord initial UT: 6 2,5 h/j

Meurice, 1994 (65)

44

prospective

14

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Kribbs, 1993 (66) Krieger, 1992 (67) Noseda, 1997 (68) Pieters, 1996 (69) Vairez, 1996 (70) Chollet, 1993 (71) Hoffstein, 1992 (72)

35

prospective

3,5

233

prospective

29,1 1,5

325

rtrospective

6-48

UT moyenne : 66 37 % des j, 4,88 1,97 h/j > 4h/j, 70 % des j : 46 % TA immdiat : 214/233 (92 %) TA long terme : 181/233 (78 %) observance 5,6 0,1 h/j TA long terme : 74 % UT ; 5.8 1,4 h/j TA initial : 76 % TA long terme : 67 % UT : 5 1,8 h/j TA long terme : 80 % aprs accord initial UT > 6h/j 52 % > 3h/j 95 % TA initial : 63 % TA long terme : 46 % observance 6,2 2,5 h/j TA long terme : 76 % aprs accord initial

95

rtrospective

26,1 12

115

rtrospective par questionnaire rtrospective

60

235

138

transversale

17 11

NB : la dure minimale ncessaire d utilisation quotidienne de la PPC n est pas connue avec certitude ; l observance parat amliore par les systmes pression autopilote (avec lesquels la pression s adapte la rsistance des voies ariennes) par rapport aux systmes pression fixe (56). * Donnes non prcises dans l article.

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Les mesures hygino-dittiques Leur objectif principal est la perte de poids ; elles n ont frquemment qu une efficacit incomplte et transitoire. Bien qu elles doivent toujours tre prconises, elles sont le plus souvent insuffisantes elles seules. La trachotomie Elle est constamment efficace, son caractre mutilant et ses complications possibles ont limit ses indications depuis la disponibilit de la PPC. Les orthses d avance linguale ou mandibulaire Initis par Pierre Robin au dbut du sicle pour la glossoptose chez l enfant, ces dispositifs ont t rutiliss depuis le dbut des annes 1980 dans le traitement du SAOS. Il s agit de dispositifs prothtiques amovibles ayant pour but d avancer la langue et donc les muscles gnioglosses, dont les insertions sont situes sur la mandibule. Ils sont utiliss la nuit uniquement, afin d agrandir et de maintenir permable la filire pharynge. Ils ne peuvent tre proposs qu aux patients bien dents. Ces orthses ont fait l objet d essais, dont certains contrls, et ont montr leur efficacit chez certains patients (5, 73-80) (tableau 4). Schmidt-Nowara et coll.(81), dans une revue de la littrature (20 publications analyses, portant sur 304 patients), rapportaient une amlioration subjective du ronflement chez 73 100 % des patients et une efficacit polysomnographique avec un IAH sous traitement infrieur 10 pour 51 % des patients. Selon les tudes, les facteurs prdictifs d chec taient la svrit du SAOS (78, 79, 81), et les donnes de la cphalomtrie (82, 83). Les effets secondaires observs (84, 85) taient des douleurs dentaires, la modification de l occlusion dentaire, l hypersialorrhe et la scheresse buccale. En 1998, le recul concernant ces dispositifs est insuffisant pour dterminer leur place exacte dans la prise en charge, et prciser leurs indications et leur tolrance long terme. Il est difficile d harmoniser les rsultats du fait des diffrences entre les dispositifs, et des variations de critres d efficacit selon les travaux. Les tudes ont souvent des biais de slection, en particulier parce qu elles incluent des patients en chec de PPC, ou mme d uvulopalatopharyngoplastie (73). L American Sleep Disorders Association (5) conseille l utilisation des orthses d avance mandibulaire en deuxime intention dans le traitement du SAOS, aprs chec ou refus de mesures thrapeutiques comme la perte de poids et la PPC, et en l absence d indication chirurgicale.

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Tableau 4. Efficacit et observance des orthses d avancement lingual ou mandibulaire dans le traitement du SAOS.
Annes 1998 1998 1997 1997 1996 1996 1995 1994 1993 Auteurs Millman (73) Marklund (74) Ferguson* (76) Schnhofer (85) Menn (78) Ferguson* (75) O Sullivan (79) Eveloff (83) Clark* (77)
*tude randomise contrle.

n 24 44 20 14 29 25 26 19 15

Recul (mois) 13 Non prcis 4 6 3,5 4 3,5 12,9 4

Critres d efficacit IAH < 10 IAH < 10 IAH < 10 IAH < 15 IAH < 20 IAH < 10 IAH < 20 IAH < 10 IAH < 10 et diminution de 50 % IAH

Pourcentage Compliance (%) d efficacit 56 75 64 55 43 69 48 54 53 73 Non prcise 95 26 79 76 Non prcise 93 (recul 2 ans) 62,5

La rduction volumtrique par radiofrquence Une tude prospective non randomise chez l homme fait tat des rsultats prliminaires de la rduction volumtrique palatine par radiofrquence (86). Cette technique consiste dlivrer localement, par radiofrquence, de l nergie sur le palais mou, au moyen d une lectrode applique pendant 60 170 secondes. Il est trop tt pour pouvoir juger de l efficacit de cette technique, les patients de cette tude ayant t slectionns sur un IAH < 15. Autres traitements La stimulation lectrique des muscles dilatateurs du pharynx est un stade exprimental. Les traitements mdicamenteux, non dnus d effets adverses dans la plupart des cas, n ont le plus souvent qu une efficacit trs incomplte. Les sondes d intubation naso-pharynge et de dilatation narinaire sont difficiles tolrer, n ont souvent qu une efficacit partielle, et ont fait l objet de peu d tudes.

III.

EFFICACIT ET EFFETS ADVERSES DES SAOS : DONNES DE LA LITTRATURE

TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DU

La trachotomie, qui est le traitement chirurgical le plus ancien du SAOS, est constamment efficace ; son caractre mutilant et ses complications possibles ont limit ses indications. Les autres traitements chirurgicaux du SAOS peuvent tre spars en 3 grands types d intervention :

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les interventions qui visent rduire le contenu de l oropharynx interventions portant sur l oropharynx : pharyngotomie (ou uvulopalatopharyngoplastie -UPPP-) conventionnelle (comprenant une rsection de la partie infrieure du voile avec ablation de la luette et une pharyngoplastie), pharyngotomie par laser, ou rduction du volume du palais par radiofrquence ; amygdalectomie, avance vlaire transpalatine ; interventions sur la langue et ses insertions : glossectomie de rduction de base de langue, ostotomie mandibulaire avec avance des apophyses geni (ostotomie segmentaire non interruptrice), suspension de l os hyode (mandibulopexie, thyrodopexie) ;

les interventions qui visent modifier les bases osseuses : avance bimaxillaire, ostotomie sagittale d avance mandibulaire (branche montante sagittale avance), ostotomie d avance maxillaire type Lefort I. les interventions qui portent sur les fosses nasales : septoplastie, polypectomie, turbinectomie. Il est frquent, dans la littrature, que plusieurs interventions du mme type soient associes entre elles : pharyngotomie + amygdalectomie ; pharyngotomie + septoplastie et/ou turbinectomie ; pharyngotomie + glossectomie ; ostotomie mandibulaire avec avancement des apophyses geni + suspension de l os hyode + UPPP. Certaines quipes ont propos des stratgies associant plusieurs types d interventions (rduction du contenu oropharyng et/ou modification des bases osseuses et/ou chirurgie nasale), en un ou plusieurs temps. Les stratgies chirurgicales qui, seules ou associes, ont fait l objet du plus grand nombre de publications sont : l UPPP avec ou sans amygdalectomie ; la chirurgie d avancement des insertions linguales (avance des apophyses geni, suspension hyodienne) ; la chirurgie des bases osseuses (ostotomie sagittale mandibulaire, ostotomie maxillaire, avance bimaxillaire). III.1. Uvulopalatopharyngoplastie conventionnelle (UPPP) ou pharyngotomie

III.1.1. Description Dcrite initialement par Fujita en 1981 (87), l UPPP associe une amygdalectomie (non systmatique), une rsection de la partie infrieure du voile avec ablation de la luette et une pharyngoplastie. La ralisation de l amygdalectomie dpend du volume amygdalien ; lorsqu il est effectu, le geste respecte les piliers antrieurs et postrieurs. En cas d antcdents d amygdalectomie, la muqueuse de la loge amygdalienne est retire. La rsection de la partie infrieure du voile comprend l exrse des amygdales palatines, de la luette et du palais mou sur une paisseur d environ 1,5 cm en avant du bord libre du voile (luette non comprise). L importance de la zone rsquer varie selon les individus. Cette zone peut tre repre par la palpation avec arrt de la rsection la jonction musculeuse fine-musculeuse paisse ou par prononciation propratoire d un phonme ka ou a et tatouage de la zone d appui du voile sur la paroi postrieure.
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La pharyngoplastie libre le voile en avant (section des fibres musculaires du pilier postrieur du muscle pharyngo-staphylin), largit l espace vlo-pharyng et s achve par une suture muqueuse bord bord afin de limiter le risque de rtraction cicatricielle. L intervention s adapte l anatomie du patient en insistant sur la vlectomie en cas de voile long et en privilgiant la pharyngoplastie en cas de pharynx troit. La pharyngoplastie peut tre ralise sous anesthsie locale ou gnrale. Une septoplastie et/ou une turbinectomie sont souvent associes l UPPP.

III.1.2. Efficacit Efficacit sur les symptmes Mesures subjectives (questionnaires, chelles visuelles analogiques) L UPPP s accompagne d une amlioration subjective du ronflement (questionnaires administrs au partenaire de lit ou au patient), qui varie selon les tudes de 37 97 % (tableau 5) ; la plupart des travaux (7/10) trouvent une amlioration dans 80 % des cas au moins, 3 45 mois aprs l intervention. L absence d tude contrle ne permet pas d exclure un effet placebo de la chirurgie.
Tableau 5. Efficacit de l UPPP sur le ronflement. Les tudes ont t classes par ordre dcroissant de taux d efficacit.
Auteurs /annes n Dlai chirurgievaluation (mois) 12 3,5-16 non prcis non prcis 18 10 6 45 15 non prcis Taux d efficacit (%) 97 95 90 88 88 80 80 78 54 37

Virkkula 1997 (88) Zohar 1993 (89) Prichard 1994 (90) Nishimura 1996 (91) Watson 1992 (92) Chabolle 1995 (93) Djupesland 1992 (94) Miljeteig 1994 (95) Dndar 1997 (96) Rampelberg 1993 (97)

49 87 29 80 205 150 20 31 37 20

Une amlioration de la qualit du sommeil a t observe dans 69 % des cas par Dndar et coll. (96). La somnolence diurne est rduite dans 52 90 % des cas, 5 tudes sur 7 ayant observ une amlioration chez plus de 80 % des patients. Dans une tude contrle randomise chez 76 patients comparant d une part PPC et surveillance et d autre part chirurgie et surveillance, Lojander et coll. ont observ une diminution de la somnolence diurne chez 14/17 patients oprs contre 3/13 dans le groupe surveillance (p < 0,01), avec maintien de cette diminution 12 mois.

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Tableau 6. Efficacit de l UPPP sur la somnolence diurne. Les tudes ont t classes par ordre dcroissant de taux d efficacit.
Auteurs /annes n Dlai chirurgievaluation (mois) 6 18 12 3 non prcis 15 non prcis Taux d efficacit (%)

Djupesland 1992 (94) Watson 1992 (92) Virkkula 1997 (88) Fleury 1989 (98) Rampelberg 1993 (97) Dndar 1997 (96) Zohar 1991 (99)

20 205 49 30 20 37 71

90 88 87 86 80 61 52

L efficacit de l UPPP sur d autres variables subjectives a t value. Sur 37 patients (96), avec un dlai de 15 mois entre la chirurgie et l valuation, les taux d efficacit de 4 variables subjectives taient de 54 % (cphales), 55 % (fatigue matinale), 58 % (altration de la conscience) et 64 % (troubles sexuels).

Mesures objectives Une baisse de la pression artrielle systolique sans modification de la pression moyenne et diastolique a t observe par Djupesland (94). Par mesure de l intensit du ronflement au moyen d un microphone plac proximit du nez et enregistrant les sons de 40 120 dB d une intensit de 30 2000 Hz, Miljeteig et coll. (95) n ont observ aucune diffrence entre l intensit moyenne et maximale des ronflements avant et aprs chirurgie, bien que certains patients estimaient tre amliors aprs chirurgie. Le test des latences multiples d endormissement a montr une augmentation des latences aprs UPPP (100), similaire celle obtenue sous PPC (101). Haraldsson et coll.(102) ont observ un risque d accident automobile moindre aprs chirurgie en utilisant un test de simulation de conduite, avec un temps de raction raccourci aprs UPPP. Efficacit sur les variables polysomnographiques En fonction de la variable polysomnographique retenue comme critre d valuation, le pourcentage d efficacit est variable (tableau 7). Efficacit sur l IAH : IAH postopratoire < 20 : 24 63 % ; IAH postopratoire < 15 : 50 % ; IAH postopratoire < 10 : 41 80 % ; diminution de 50 % de l IAH : 17 72 %. Efficacit sur l IA : IA < 5 : 56 81 % ; IA < 10 : 47 57 %. Efficacit sur la saturation en oxygne : (nombre de dsaturations > 4 %) < 20 : 33 60 %.
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La variabilit de ces taux d efficacit peut tre due non seulement aux critres choisis mais aussi la technique chirurgicale, la prslection des patients, ainsi qu leur dure de suivi. Le taux d efficacit complte ou partielle le plus souvent observ est de 40 65 % (103, 104). Dans une mta-analyse de 37 articles, Sher et coll.(104) ont observ un taux d efficacit de 66 % (si l on retient une diminution de 50 % de IA) et de 53 % (pour une diminution de 50 % de l IAH). Plusieurs auteurs ont observ une diminution du taux d efficacit avec le temps : efficacit de 60 % 6 mois, diminuant 38 % 2 ans pour Larsson et coll.(105), de 60 % 6 mois diminuant 48 % 4 ans pour Janson et coll.(106), ou enfin de 67 % en postopratoire immdiat, diminuant 33 % long terme (107) ; dans cette dernire tude il faut toutefois noter la stabilit long terme de l efficacit sur les dsaturations. Dans l tude prospective de Larsson (105) (50 patients valus 6 mois et 2 ans par polysomnographie), les patients ayant rechut avaient une augmentation significative de leur poids par rapport aux rpondeurs persistants (p = 0,02). En cas de rechute , des conseils de restriction alimentaire et de non-utilisation d alcool et d hypnotiques permettaient une nouvelle amlioration du taux d efficacit qui s levait 50 % 4 ans. Dans les tudes de Lu et coll.(107) (n = 15, perdus de vue = 0) et de Janson et coll.(106) (n = 5, perdus de vue = 26 %), le poids restait stable.

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Tableau 7. Efficacit de l UPPP en fonction des variables polysomnographiques. Les tudes ont t classes par critre d efficacit puis par ordre dcroissant des taux d efficacit.
Auteurs Annes n Suivi (mois) Critres d efficacit Taux d efficacit (%) 50 24 50 80 65 52 48 46 45 42 41 40 60 72 64 32 33 67 46 63 57 47 47 56 81 60 40 48 Nb de dsaturations < 20 33

Lvy (108) Maisel (109) Aboussouan (110) Hester (111) Janson (106) Schfer (112) Nishimura (91) Chouard (113) Rampelberg (97) Burgess (114) Chabolle (93) Djupesland (94) Ryan (115) Dndar (96) Zohar (89) Doghramji (100) Lu (107) Miljeteig (116) Schwartz (117) Petri (118) Philip-Joet (119) Fleury (98) Laffont (120) Macaluso (121) Keenan (122) Larsson (123)

1997 1992 1995 1995 1997 1993 1996 1990 1993 1992 1995 1992 1991 1997 1993 1995 1995 1992 1992 1994 1991 1989 1989 1989 1994 1994

26 90 29 15 25 64 80 62 20 12 150 20 60 37 87 53 15 26 13 30 14 30 34 34 149 50

6 1,5 Non prcis 15 48 6 Non prcis 3 2 3 9,7 8,7 Non prcis 6 ? 6. 87 6 ? 5 3-6 3 3 6 sem. 6 ans 6 mois 2 ans 4 ans

IAH < 20 IAH < 20 IAH < 15 IAH < 10 IAH < 10 IAH < 10 IAH < 10 IAH < 10 IAH < 10 IAH < 10 IAH < 10 IAH < 10 IAH < 5 50 % IAH* 50 % IAH 50 % IAH 50 % IAH 50 % IAH 50 % IAH IA < 20 IA < 10 IA 10 IA < 10 IA < 5 IA < 5 ou 50 % Nb de dsaturations < 20**

Virkkula (88)

1997

100

1 an

*Diminution de l IAH de plus de 50 , **dsaturations de plus de 4 %.

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Facteurs prdictifs de l efficacit de l UPPP Thoriquement, l UPPP n est efficace que pour les obstacles situs au niveau vlopalatin, et les sujets non rpondeurs ont souvent un site d obstruction au niveau de la base de langue. Pour certains, la constatation propratoire d une obstruction basilinguale pourrait donc encourager ne pas raliser d UPPP, ou en tout cas lui associer un autre geste. Plusieurs auteurs ont essay d apprcier le site d obstruction en propratoire afin d amliorer l efficacit de cette technique par une meilleure slection des patients. Les mthodes proposes sont : examen clinique ORL avec nasopharyngoscopie et man uvre de Mller ; cphalomtrie par tlradiographie ; IRM ; tomodensitomtrie ; somnofluoroscopie ; mesure des pressions pharynges ; tude spectrale du ronflement. La valeur prdictive de la tomodensitomtrie est controverse : par exemple, Shepard et Thawley (124) n ont pas observ de diffrence de surface des voies ariennes suprieures chez les rpondeurs et non-rpondeurs. La mesure des pressions pharynges permet partiellement de situer le niveau d obstruction (125); toutefois, Metes et coll.(126) ont observ, parmi les rpondeurs l UPPP, une mme proportion de patients ayant une obstruction basilinguale (1/3) que de patients ayant une obstruction rtropalatine. Certaines quipes (127) ont enregistr les pressions pharynges non plus en tat de veille mais lors du sommeil. Il n existait pas de corrlation entre le site d obstruction lors du sommeil et le site prsum retrouv par la tomodensitomtrie l tat de veille. La cphalomtrie par tlradiographie (espace arique postrieur, position de la mandibule, position de l os hyode, longueur du palais mou) est, selon nombre d auteurs, plus apte diffrencier les rpondeurs des non-rpondeurs (94, 100, 118). La nasopharyngoscopie avec ou sans man uvre de Mller tente d apprcier le site de collapsus inspiratoire. Chez les sujets identifis comme ayant un collapsus rtropalatin par man uvre de Mller, Sher et coll.(128) ont observ un taux d efficacit de l UPPP de 73 %, plus lev que chez les autres sujets. l inverse, les tudes de Doghramji et coll.(100) et Petri et coll.(118) n ont pas observ un apport significatif de cette man uvre pour slectionner les bons rpondeurs l UPPP. Selon ces travaux le taux d efficacit de l UPPP n tait que de 32 % chez des patients ayant un collapsus du palais mou lors de la man uvre de Mller. Une tude rtrospective (n = 29) d Aboussouan et coll.(110) retrouve une valeur prdictive positive de la man uvre de Mller de 91 %, avec un taux d efficacit de l UPPP de 50 % en cas de collapsus vlo-pharyng seul contre 9 % en cas de collapsus langue-piglottehypopharynx. Enfin, l American Academy of Otolaryngology (4) a considr que cette man uvre tait la plus fiable et la plus utile dans le bilan prchirurgical. Schfer (112), utilisant une analyse spectrale acoustique du ronflement, a observ chez les non-rpondeurs une large amplitude dans la zone des 1 100-1 500 Hz, avec une valeur prdictive positive de cet examen de 76 %, et une valeur prdictive ngative de 78 %. D autres caractristiques comme l ge, le BMI et la svrit du SAOS ont t proposes afin de slectionner les candidats la chirurgie (tableau 8) :

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Tableau 8. Critres de slection des bons candidats l UPPP : ge, BMI, IAH.
Rfrence Dndar 1997 (96) Janson 1997 (106) Lvy 1997 (108) Rampelberg 1993 (97) Chabolle 1995 (93) Larsson 1994 (123)
*Sans prcision ;** Non prdictif.

n 37 25 26 20 150

ge Jeune ge* 0** 0** 0** 0**

BMI Non obse* 0** 0** 0** BMI < 27

Svrit du SAOS IAH < 40 IAH bas 0** 0** IAH < 30

50

0**

BMI < 30

IAH < 50

Sher et coll.(104), dans leur mta-analyse de 37 articles (de janvier 1966 fvrier 1995), n ont propos que le site d obstruction et la svrit du SAOS comme facteurs discriminatifs pour la prdiction du rsultat de l UPPP. La prsence d un collapsus ou d une rduction de calibre l veil au niveau rtrobasilingual est associe un taux d chec important. En effet, Sher et coll.ont observ (104) que le taux d efficacit (diminution de 50 % de l IAH et IAH postopratoire < 20 ou diminution de 50 % de l IA et IA postopratoire < 10) passait de 52,3 % en cas d obstruction rtropalatine seule 5,3 % en cas d obstacle rtrobasilingual. Limites mthodologiques des tudes sur l UPPP Des carences mthodologiques et statistiques sont prsentes dans plusieurs travaux et rendent difficile l interprtation des rsultats de la chirurgie du SAOS (103, 129, 130) : la taille des effectifs est souvent inadquate, la taille requise n tant pas calcule avant le dbut de l tude et la puissance statistique des tudes n tant qu exceptionnellement discute ; la significativit statistique n implique pas une significativit clinique, d o la ncessit de tenir compte des intervalles de confiance qui ne sont qu exceptionnellement mentionns ; les tudes sont pour la plupart non contrles, non randomises ; la dure de suivi est souvent brve et les perdus de vue parfois nombreux ; les critres d inclusion et d exclusion sont souvent omis ou insuffisamment prcis ; l apprciation de la qualit de vie fait dfaut dans l tablissement des taux d efficacit ; les critres d valuation sont nombreux et souvent non ou imprcisment dfinis avant le dbut de l tude ; il n est pas toujours facile de savoir si l tude tait prospective ou rtrospective.

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III.1.3. Effets indsirables Ils ne sont signals que dans 17 articles sur 49 analyss. Effets indsirables prcoces Les douleurs postopratoires Elles sont fonction de l association une amygdalectomie et une plastie latrale. Soulages au mieux par la prescription d antalgiques, d anti-inflammatoires non strodiens, de repas mixs et froids, ventuellement prcds de l application d un gel anesthsique, leur frquence est trs variable, de 19 100 % (tableau 9) :
Tableau 9. Frquence des douleurs postopratoires.
Auteurs Benlyazid (131) Dndar (96) Annes 1997 1997 n 79 37 Frquence (%) 19 100 ? Watson (92) 1992 205 69 Dure ? ?

Les reflux liquidiens Consquence d un dficit du sphincter vlo-pharyng, les reflux diminuent au deuxime mois. La mobilit vlaire peut tre apprcie par un examen nasofibroscopique, conduisant une rducation orthophonique prcoce si la mobilit est insuffisante. La frquence varie, de 6 80 % (moins de 20 % dans 4 tudes sur 7).

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Tableau 10. Frquence des reflux liquidiens.


Auteurs Benlyazid (131) Dndar (96) Lojander (132) Petri (118) Annes 1997 1997 1996 1994 n 79 37 76 30 Frquence (%) 6 42 11 80 ? Dure ? ? ?

Prichard (90) Zohar (89)

1994 1993

29 87

69 11 si rsection de 0,5-1 cm 81 si 1-2 cm 16

10 % 6 mois ?

Chouard (113)

1990

62

Les hmorragies Leur frquence a t estime de 1,4 % 10 %.


Tableau 11. Frquence des hmorragies.
Auteurs Benlyazid (131) Dndar (96) Chabolle (93) Zohar (89) Annes 1997 1997 1995 1993 n 79 37 150 87 Frquence (%) 6 8 1,4 4 si rsection de 0,5-1 cm 10 % si 1-2 cm 6 2,3 10

Harmon (133) Esclamado (134) Fleury (98)

1989 1989 1989

132 135 30

Les troubles du got (88) Ils s expliquent par une diminution de l olfaction rtronasale et par l exrse de papilles gustatives vlaires. Leur frquence n est pas prcise. Les autres effets secondaires de l UPPP et leurs frquences sont rapports dans le tableau 12.

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Tableau 12. Frquence des autres effets adverses aprs UPPP.


Auteurs Virkkula (88) Dndar (96) Prichard (90) Zohar (89) Annes 1997 1997 1994 1993 Effets secondaires Trouble du got Voix nasonne n 49 37 29 87 Frquence (%) non rapporte 46 35 100 si rsection de 1-2 cm 13 si 0,5-1cm 53 84 94 si rsection de 12 cm 79 si 0,5-1 cm 39 5,6 0,7 0,7

Fleury (98) Dndar (96) Zohar (89)

1989 1997 1993 Dysphagie

30 37 87

Watson (92) Lojander (132) Chabolle (93) Chabolle (93)

1992 1996 1995 1995 Inhalation Trachotomie

205 76 150 150

Dndar (96) Lojander (132) Dndar (96) Larsson (105)

1997 1996 1997 1991

Infection

37 76

16 11 44 2

Otalgie Obstruction postextubation

37 50

Harmon (133) Esclamado (134) Virkkula (88) Esclamado (134) Harmon (133)

1989 1989 1997 1989 1989 Xrostomie Arythmie cardiaque Pneumopathie

132 135 49 135 132

2 5 non rapporte 1 2

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Les effets indsirables tardifs Il est difficile de distinguer dans les publications les rgurgitations liquidiennes minimes transitoires et les vritables insuffisances vlaires, consquenceS d une exrse trop importante du voile ou d une rtraction cicatricielle postopratoire. L insuffisance vlaire a pour consquences : une rhinolalie ouverte, des reflux permanents importants, un exercice de souffle avec fuite nasale. Les thrapeutiques proposes dans ce cas sont l injection sous-muqueuse de Teflon ou de collagne aprs le sixime mois et aprs un bilan orthophonique et nasofibroscopique (135). L autre complication majeure rarement mentionne est la stnose vlo-pharynge. En cas de stnose totale, il s agit d un accolement du voile la paroi postrieure du pharynx, avec obstruction nasale, perturbation de l locution, accumulation de scrtions et rapparition du ronflement. Dans les stnoses partielles, l attentisme est de rigueur, tandis que dans les stnoses totales une rintervention chirurgicale dlicate s impose. Fairbanks (136) rapporte 46 cas de stnoses vlo-pharynges aprs un nombre total d UPPP inconnu sur 72 centres aux USA. Les autres complications tardives possibles sont les paresthsies pharyngs. Dcrites par le patient comme une sensation de plume, de corps tranger, de fil, de brin de paille, leur frquence est estime 11,4 % (131).

III.1.4. Mortalit Peu d tudes signalent la mortalit priopratoire : 1 dcs par embolie pulmonaire sur 25 patients pour Janson (106), 1 dcs par chirurgie cardiaque sans prcision sur 53 patients pour Larsson et coll.(123) 1 embolie pulmonaire et 1 accident vasculaire crbral hmorragique sur 132 patients pour Harmon (133).

Fairbanks (136), ayant collig les complications de l UPPP sur 72 centres aux USA, rapporte 16 dcs et 7 situations critiques rattrapes de justesse (le nombre d UPPP pratiques dans ces centres est inconnu). Sur les 23 dcs, les causes taient : asphyxie pour 17 cas (prmdication, induction anesthsique), hmorragie pour 3 cas, indtermins pour 3 cas.

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III.1.5. Gestion postopratoire immdiate du SAOS Dans une tude prospective (n=12), Burgess et coll.(114) ont analys les polysomnographies lors de la premire et de la deuxime nuit postopratoire, et au troisime mois. Aucune amlioration de l IA, de l IAH et de la saturation minimale entre les rsultats propratoires et les deux premires nuits n a t observe, amenant proposer de continuer la PPC en postopratoire immdiat pour les cas les plus graves. L amlioration tait significative trois mois.

III.1.6. Effet de l UPPP sur les modalits ultrieures de traitement par PPC en cas d chec chirurgical Mortimore et coll.(137), dans une tude cas-contrle, ont observ aprs UPPP une diminution de la pression tolrable (pression de PPC entranant une fuite d air par la bouche) sous PPC.

III.2. Uvulopalatoplastie assiste par laser (LAUP)

III.2.1. Description Cette technique a t dveloppe en 1990 par Kamami. Elle utilise un laser CO2 (puissance 10 20 W), et s effectue sous anesthsie locale (lidocane 1 % pinephrine acetonide de triamcinolone), aprs prmdication par antimtique, anti-inflammatoire, antalgique. La technique commence par une section transfixiante verticale de part et d autre de la luette, qui est ensuite vaporise par ses faces latrales et son bord infrieur. Il est recommand de procder en 5 7 sances de 5 15 minutes, espaces de 3 4 semaines. On obtient chaque fois une noluette s levant progressivement. Le but est d obtenir un largissement de l tage vlo-pharyng par cicatrisation centrifuge du fait des incisions verticales transfixiantes. Plus rcemment, Kamami (138) a dvelopp une technique en un temps avec section transfixiante et verticale de 2 2,5 cm de hauteur avec cration d une noluette appendue au bord postrieur du palais dur. L adjonction de nitrate d argent peut tre utilise pour assurer l hmostase. La paroi postrieure du pharynx est protge par un butoir mtallique afin d viter une effraction du mur postrieur par le rayon laser. Le laser peut aussi tre utilis pour raliser des scarifications semi-circulaires, parallles au bord du voile. Cette technique tend tre abandonne. Elle ne ncessite pas d injection d adrnaline.

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Dans certaines circonstances, les auteurs ont associ : une vaporisation des amygdales palatines et linguales ; une turbinectomie en cas d hypertrophie des cornets ; une vaporisation de la base de langue. Plus rcemment encore, Hanada et coll.(139) ont utilis un laser YAG (puissance 6 9 W). Les sances peuvent avoir lieu en ambulatoire (sans hospitalisation), une antibiothrapie post opratoire est souvent associe (classiquement une lactamine). La quantit de palais rtrci s inspire de l UPPP en ne dpassant pas la fossette palatine, correspondant la partie infrieure des muscles palataux lvateurs. III.2.2. Efficacit

Efficacit sur les symptmes Le traitement par LAUP permet une amlioration des symptmes (ronflement, somnolence diurne, asthnie) chez 37 84 % des patients (tableau 13).
Tableau 13. Efficacit de la LAUP sur le ronflement par ordre dcroissant de taux d efficacit.
Auteurs Annes n Dlai chirurgievaluation (mois) Taux d efficacit (%) 84 79 75 56 37 si SAOS svre 71 si SAOS modr

Kamami (138) Ingrams (140) Walker (141) Hanada (139) Lauretano (142)

1994 1996 1995 1996 1997

53 29 170 59 58

16 9 non prcis non prcis 2

L amlioration de la somnolence diurne survient dans 63 % des cas tandis que l asthnie est rduite chez 59 % des patients, selon Ingrams et coll.(140).

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Efficacit sur les variables polysomnographiques, facteurs prdictifs de succs ou d chec Toutes variables confondues, le taux de gurison est de 48 75 %. Selon les critres de gurison, l efficacit est la suivante : efficacit sur l IAH : IAH < 10 : 38,5 75 % ; efficacit sur l IA : diminution de 50 % en postopratoire : 64 % ; efficacit sur l architecture du sommeil : augmentation du sommeil profond et paradoxal : 50 % (138). Walker (141) ne retrouve, sur un effectif de 65 SAOS, de diminution de l IAH moyen que dans les cas de SAOS svre (IAH > 30), sans aucune modification significative de l IAH dans les autres cas (IAH < 30).
Tableau 14. Efficacit polysomnographique de la LAUP par ordre dcroissant des taux d efficacit.
Auteurs Annes n Suivi (mois) Critres d efficacit Taux d efficacit (%) 75 64

Skatvedt (143) Hanada (139)

1996 1996

16 59

3-16 non prcis

IAH < 10 Diminution de 50 % de l IA en postopratoire Augmentation du sommeil profond et paradoxal IAH < 10 IAH < 10

Kamami (138)

1994

53

16,2

50

Walker (141) Mickelson (144)

1995 1996

170 34

non prcis 1,5-6

48 38,5

Malgr ses taux d efficacit semblables ceux de l UPPP conventionnelle, il faut envisager la LAUP avec prudence du fait de l absence d tudes contrles, et du peu d tudes comportant un suivi prolong. C est pourquoi l ASDA (5), en 1995 , tait rserve sur l efficacit de cette technique, et conseillait mme de prvenir le patient de l absence de recul concernant le bnfice, les risques et les complications. III.2.3. Effets indsirables Une tude avec polysomnographie prcoce (dans les 48 72 heures) a observ une aggravation du SAOS avec un IAH postopratoire multipli par 2 et un IA postopratoire multipli par 4, suggrant la ncessit d une surveillance troite pendant cette priode et le recours la PPC si ncessaire (145).

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Les autres effets indsirables sont mentionns dans le tableau suivant :


Tableau 15. Effets indsirables de la LAUP sans dure prcise l exception de 20 % de scheresse pharynge persistante.
Auteurs Ingrams (140) Ingrams (140) Walker (141) Ingrams (140) Walker (141) Ingrams (140) Haraldsson (146) Kamami (138) Walker (141) Kamami (138) Walker (141) Annes 1996 1996 1995 1996 1995 1996 1996 1994 1995 1994 1995 Effets Scheresse pharynge Changement de voix Rgurgitations nasales Infection Odynophagie Candidose buccale Changement de got n 29 29 170 29 170 29 53 53 170 53 170 Frquence (%) 66 77 77 10 10 3 80 80 ? ? ?

III.2.4. Prcautions L ECRI (Health Technology Assessment Information Service) (10) recommande les prcautions suivantes lors des procdures de LAUP : - protections oculaires contre les effets dltres du laser pour le patient et le personnel soignant ; - examen ophtalmologique de rfrence avant utilisation du laser par le personnel soignant ; - protection des tissus au pourtour du site chirurgical par des ponges constamment humidifies ; - aspiration des fumes produites par le laser pouvant entraner des dommages pulmonaires, une irritation des yeux, du nez, de la gorge, des nauses et une toux chronique ; - utilisation de matriel et d instruments non rflchissants ; - proscription de tout produit inflammable proximit : oxygne, alcool, ther, actone.

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III.3.

La chirurgie osseuse maxillo-mandibulaire ou hyodienne

III.3.1. Description

Chirurgie hyodienne Il peut s agir : soit d une suspension de l os hyode en le rapprochant de la symphyse mandibulaire (hyomandibulopxie). Cette intervention peut tre associe une myotomie des muscles sous-hyodiens afin de diminuer la traction ; soit d une thyrohyodopxie par rapprochement entre l os hyode et le bord suprieur du cartilage thyrode.

Chirurgie de transposition gnienne sans modification de l articul Il s agit d ostotomie mandibulaire d avance des apophyses geni avec suspension hyodienne associe. Une ostotomie transmandibulaire avec dtachement des fragments osseux o s insrent les apophyses geni est ralise. Ces fragments sont translats en avant et fixs par ostosynthse. Cette intervention peut tre associe une suspension hyodienne.

Avance maxillo-mandibulaire Elle associe une ostotomie mandibulaire type Obwegeser Dalpont et maxillaire de Lefort I, de faon augmenter la surface rtrobasilinguale. On ralise dans le mme temps une suspension hyodienne. Cette technique utilise des microplaques de titane. Elle ne ncessite pas de trachotomie ni de blocage bimaxillaire systmatique. Une surveillance de 48 heures en ranimation est prconise, surtout en cas de SAOS svre (135).

III.3.2. Efficacit

Chirurgie hyodienne Nous n avons pas identifi d tudes valuant la chirurgie hyodienne seule ; cette technique est parfois associe d autres types de chirurgie.

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Chirurgie de transposition gnienne sans modification de l articul Le taux d efficacit sur les variables polysomnographiques varie de 42 78 %. Cette chirurgie est souvent associe une suspension hyodienne et une UPPP.
Tableau 16. Efficacit de la chirurgie gnienne chez des malades ayant un SAOS. Les tudes sont classes par ordre dcroissant d efficacit.
Auteurs Annes Interventions n Suivi (mois) 3,9 Critre d efficacit Taux d efficacit (%) 78

Johnson (147)

1994

Avance du gnioglosse + UPPP Avance des geni UPPP

IAH < 10

Riley (148) (Phase I) Lvy (108)

1993

apophyses 239

9,3

IAH < 20 et rduction de 50 % de l IAH IAH < 20 et rduction de 50 % de l IAH et temps SaO2 < 90 % infrieur 5 % de la nuit IAH < 20 et rduction de 50 % de l IAH

60

1997

UVPP + avance des apophyses geni + suspension hyodienne

26

50

Ramirez (149)

1996

Ostotomie d avance mandibulaire + suspension hyodienne + UPPP

15

42

Chirurgie bimaxillaire L indice de satisfaction aprs cette intervention est de 100 % en termes de ronflement et de somnolence diurne (150, 151). Suivant les critres d valuation polysomnographiques retenus, les taux d efficacit vont de 55 97 % (> 65 % dans 6 tudes sur 7, tableau 17).

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Tableau 17. Efficacit de la chirurgie osseuse d avance bimaxillaire. Les tudes sont classes par ordre dcroissant des taux d efficacit
Auteurs Annes n Suivi (mois) Critres d efficacit Taux d efficacit (%) IAH < 10 IAH < 20 97 97

Hochban (152) Riley (148) (Phase II)

1997 1993

38 91

? 9,3

Hochban (153) Lvy (154)

1994 1998

21 15

3 12

IAH < 10 IAH < 20 et rduction de 50 % de l IAH et temps SaO2 < 90 % infrieur 5 % de la nuit + augmentation des stades III et IV* IAH < 20 et 50 % IAH IAH < 20 IAH < 10 IAH < 20

95 86,6

Riley (155) Chabolle (150) Waite (156) Guilleminault (151)

1989 1998 1989 1989

55 22 23 54

6 6 1,5 6

67 67 65 55

III.3.3. Effets indsirables Ce sont les suivants : hmorragie ncessitant une reprise chirurgicale : 1,3 % ; reflux nasaux alimentaires : 12 % ; anesthsie de la joue et du menton : 100 %, disparaissant en 6 mois (148) ; complications cardiaques priopratoires = 12 % (arrt cardiaque n = 2, arythmie n= 1) : (156). Aucune tude ne rapporte le pourcentage de mortalit dans cette chirurgie complexe. III.4. La chirurgie de la base de langue III.4.1. Description Basiglossectomie au laser par voie endoscopique Cette technique a t dveloppe par Fujita et coll.dans les annes 1980 (157). La base de langue est vaporise dans sa partie moyenne par un laser CO2 (35 W sur la base de langue et 10 W sur l piglotte) sur une surface de 5 cm de long et 2 2,5 cm de large.

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Les replis pharyngo-piglottiques et l piglotte sont aussi rsqus au laser. L intervention a lieu sous protection d une trachotomie. Basiglossectomie par voie chirurgicale Elle associe une rsection basilinguale (20 25 cm3) par voie de cervicotomie sushyodienne et un largissement latral de l oropharynx par hyodoplastie. Elle est ralise sous trachotomie avec ablation de la canule vers le troisime jour. III.4.2. Efficacit Peu d tudes analysent les rsultats de la chirurgie de la base de langue seule. Cette chirurgie intervient parfois aprs chec de l UPPP. Les taux d efficacit vont de 25 50 %.
Tableau 18. Efficacit de la chirurgie de la base de langue. Les tudes sont classes par ordre dcroissant des taux d efficacit.
Auteurs Annes Interventions n Suivi (mois) Critres Taux d efficacit (%) 50

Chabolle (158)

1998

Basiglossectomie Hyopiglottoplastie UPPP

+ +

14

4-11

IAH < 20

Fujita (157)

1991

Basiglossectomie laser

12

5-15

50 % IAH

42

Mickelson (159)

1997

Glossectomie mdiane + piglottectomie

12

2,5

IAH < 20

25

III.5. La chirurgie nasale Rarement isole, elle est le plus souvent associe l UPPP ou une autre chirurgie. Elle a pour but d amliorer la permabilit nasale en corrigeant une malformation prexistante. Elle peut tre un apport intressant pour une meilleure tolrance de la PPC. Il peut s agir : d une septoplastie, qui consiste en un repositionnement du septum de faon avoir une permabilit optimale ; d une turbinectomie (rsection sous-muqueuse du cornet moyen et infrieur) ; d une chirurgie de polypose nasale ou d une exrse de tumeur nasale ; d une chirurgie de la valve ; d une mobilisation de l unit septo-pyramidale.

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Sris et coll.(160) ont observ un taux d efficacit (IAH < 10) de 20 % par chirurgie nasale seule (correction de dviation nasale, turbinectomie, polypectomie). Sris et coll.(161) retrouvent un taux d efficacit diffrent selon que la cphalomtrie est normale ou non (0 versus 93 %). Effets indsirables : l hmorragie est prvenue par un tamponnement unilatral ou postrieur, ou autour d une sonde d intubation. Le mchage occasionne une obstruction qui peut aggraver un SAOS en postopratoire immdiat. III.6. La trachotomie Propose en 1969 par Kuhlo, elle reste le seul traitement chirurgical dont le taux d efficacit est de 100 %. Elle est cependant limite dans ses indications par le retentissement psychologique qu elle occasionne et ses complications. Elle peut tre ralise titre transitoire chez les patients avec un SAOS svre, surtout l occasion de la chirurgie maxillo-mandibulaire. Le patient est alors dcanul distance de l intervention, idalement aprs contrle polysomnographique. Les indications de la trachotomie proposes par la Socit Franaise d Oto-Rhino-Laryngologie et de Pathologie Cervico-Faciale (135) sont : l chec ou l impossibilit de PPC, par exemple du fait de modifications anatomiques ORL (chirurgie, radiothrapie) et les contre-indications chirurgicales ou checs de la chirurgie. Les complications potentielles sont : granulome inflammatoire (50 %) avec stnose progressive de l orifice de trachotomie (162) ; complications psychologiques (dpression) ; hmorragie ; infection locale ou broncho-pulmonaire.

III.7. Les protocoles chirurgicaux en plusieurs temps Riley et coll.(148) obtiennent des taux d efficacit levs avec un protocole en deux phases. Le bilan prchirurgical comprend une nasopharyngoscopie avec man uvre de Mller, une tude cphalomtrique et une polysomnographie ; ce bilan permet de situer le site prsum d obstruction. La phase I inclut une correction de l obstruction nasale, de l obstruction oropharynge par UPPP, et/ou de l obstruction hypopharynge par ostotomie sagittale mandibulaire avec avancement hyodien. Une valuation postopratoire (polysomnographie 6 mois) dcide si un traitement complmentaire est indiqu. La phase II comporte un avancement bimaxillaire avec suspension hyodienne. Les patients rentrant en phase II (avancement maxillo-mandibulaire) sont, soit les checs de la phase I, soit des patients ayant des anomalies squelettiques manifestes, soit des checs de l UPPP avec un SAOS svre. Ce protocole permet d obtenir 61 % d efficacit pour la phase I et 97 % pour la phase II, avec comme critre d valuation un IAH postopratoire < 20 (seule quipe retrouvant ces rsultats). Cette efficacit est toujours prsente 2 ans selon Conradt (163), avec une stabilit de l IAH compar l IAH postopratoire immdiat. Les modifications morphologiques apprcies par la cphalomtrie sont stables 48 mois (164).

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III.8. L anesthsie dans la chirurgie du SAOS Les impratifs ou les particularits de l anesthsie au cours de la chirurgie du voile sont lis la chirurgie ou au terrain. Les particularits lies la chirurgie sont : la ncessit d une intubation endotrachale afin de prvenir toute inhalation, en particulier de sang ; la surveillance postanesthsique troite ; la chirurgie potentiellement hmorragique avec risque de dure plus longue que prvu et de ncessit d une reprise chirurgicale. Certaines quipes (165) prconisent des anesthsiques dure de vie courte (midazolam, propofol, alfentanyl). Une tude prospective, randomise a compar le propofol et le thiopentone isoflurane : la saturation en oxygne et la frquence respiratoire taient plus leves dans les deux heures postopratoires dans le groupe propofol (166). Rennotte et coll.(167) prconisent d utiliser la PPC en pr et postopratoire pour les patients ayant un SAOS et devant subir une intervention chirurgicale (srie rtrospective de 16 patients avec une chirurgie ne concernant pas uniquement le SAOS). Esclamado (134) a observ un dcs par arrt cardio-respiratoire hypoxique suite une intubation difficile sur les 5 % d impossibilits d intubation. Les autres facteurs qui doivent inciter une surveillance mdicalise (surveillance lectrocardiographique et oxymtrie continue) sont : l hypoxmie postopratoire (effet rsiduel des mdicaments anesthsiques et diminution de la capacit rsiduelle fonctionnelle) ; l adjonction frquente de morphiniques titre antalgique ; l obstruction des voies ariennes postextubation (5 %) (134) ; l arythmie postopratoire (0,7 %) (134). III.9. Conclusions La chirurgie du SAOS est en 1998 domine par la pharyngotomie (UPPP, l efficacit de la LAUP tant en 1998 insuffisamment documente), la chirurgie hyodienne et gnienne, et la chirurgie maxillaire. Dans certains cas, ces techniques peuvent tre combines (en un ou plusieurs temps), ou associes d autres gestes (chirurgie nasale ou de base de langue). L efficacit de ces techniques est complte sur le plan polysomnographique dans 40 65 % des cas selon la plupart des tudes, avec une efficacit symptomatique plus importante, de 70 90 % selon la plupart des donnes. L avis des experts du groupe de travail est que le taux d efficacit polysomnographique est surestim dans plusieurs tudes (en particulier du fait de biais d inclusion), et est en ralit proche de 30-40 %. Par comparaison, le taux d efficacit polysomnographique de la PPC, qui constitue le traitement de rfrence actuel, est proche de 100 %, avec un taux d acceptation de ce traitement de 65 80 % long terme. Selon plusieurs tudes et de l avis des experts, l efficacit de l UPPP est compromise lorsque l IAH est > 30, lorsque le BMI est > 30 et lorsqu il existe une obstruction rtrobasilinguale.

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Lorsqu elle est pratique par des quipes entranes, la chirurgie bimaxillaire pourrait, d aprs les donnes de la littrature et l avis des experts, tre plus souvent efficace que la pharyngotomie, mais est plus lourde et a t moins value. Les taux de complications aigus postopratoires (hmorragies, complications cardiaques, obstruction pharynge) et d effets secondaires persistants de la chirurgie sont difficiles dterminer avec prcision en l absence d tudes prospectives. Lorsqu une chirurgie est effectue, elle doit tre prcde et suivie (quelques semaines plus tard) d un bilan clinique, et d un enregistrement polysomnographique. Un bilan morphologique propratoire est aussi ncessaire (au minimum cphalomtrie et nasopharyngoscopie). Une surveillance postopratoire stricte doit tre effectue, avec possibilit d assurer la libert des voies ariennes (PPC, intubation sous fibroscopie, trachotomie) en cas de SAOS persistant ou aggrav en postopratoire. Des techniques de pharyngotomie par laser ambulatoires ou ne ncessitant qu une hospitalisation courte sont en cours de dveloppement. D autres traitements du SAOS ont fait l objet de plusieurs essais randomiss les comparant la PPC : il s agit des orthses d avancement lingual ou mandibulaire, qui paraissent efficaces chez certains patients mais pour lesquelles le recul et le nombre de patients tudis restent encore limits. Compte tenu : - d une efficacit polysomnographique de la PPC proche de 100 % et d un taux d acceptation long terme de ce traitement, situ entre 65 et 80 % ; - d une efficacit de la chirurgie estime 30-40 % pour la pharyngotomie, plus de 60 % pour la chirurgie bimaxillaire (qui a toutefois fait l objet de moins de publications que la pharyngotomie) ; - du manque d tudes comparatives mthodologiquement satisfaisantes valuant la chirurgie, et de la pauvret des donnes concernant les effets indsirables de la chirurgie ; celle-ci doit tre value par des registres de patients suivis moyen et long terme et des tudes comparatives mthodologiquement rigoureuses.

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Adult Orthod Orthognath Surg 1995;10:193200. 165. Pillar G, Schnall R, Lavie P. Sleep apnoea syndrome and surgery. Curr Opin Anaesthesiol 1996;9:536-41. 166. Hendolin H, Kansanen M, Koski E, Nuutinen J. Propofol-nitrous oxide versus thiopentone-isoflurane-nitrous oxide anaesthesia for uvulopalatopharyngoplasty in patients with sleep apnea. Acta Anaesthesiol Scand 1994;38:694-8. 167. Rennotte MT, Baele P, Aubert G, Rodenstein DO. Nasal continuous positive airway pressure in the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea submitted to surgery. Chest 1995;107:367-74.

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VALUATION CONOMIQUE

Les pathologies respiratoires du sommeil sont des affections entranant des troubles de la vigilance qui exposent le patient des risques d'accidents. Plusieurs tudes ont tent de mesurer les consquences conomiques du syndrome d'apnes du sommeil non trait, notamment en termes de perte de vigilance. L'valuation des cots d'une telle pathologie est difficile. Notre objectif a donc t d analyser les informations chiffres sur le cot macroconomique du SAOS et sur les consquences du SAOS non pris en charge ainsi que sur les cots des diffrentes stratgies de traitement.

I.

TAT DES LIEUX DES TRAITEMENTS DES SAOS EN FRANCE


Outre la littrature publie, nous avons analys les informations fournies par le secteur associatif, fdr par l'ANTADIR, et les entreprises du secteur commercial telles Vitalaire, ORKYN' et LVL Mdical qui sont les principaux fournisseurs de PPC.

I.1.

Prestataires et remboursement de la stratgie PPC Les appareils de PPC sont fournis par deux types de prestataireS : les associations et les socits commerciales. Quel que soit le secteur d'appartenance du prestataire, il fournit l'appareil, en assure l'installation et la maintenance, forme le patient et se charge du remplacement du matriel (masque, harnais, etc). Les prestataires associatifs et commerciaux ne sont pas les producteurs des dispositifs achets pralablement des socits fabriquant ce type de matriel. Le remboursement dans le rseau ANTADIR se fait sous forme de forfait journalier d'appareillage. Ce forfait peut varier d'une association l'autre en fonction de la rpartition des charges dans leur budget. Pour les socits commerciales, le montant du remboursement est fix au TIPS (tarif interministriel des prestations sanitaires) depuis l'arrt du 8 octobre 1996. Il existe donc depuis 1986 deux modes de prise en charge financire, l un pour le secteur associatif (forfait journalier), l autre pour le secteur commercial (TIPS). Cependant, l'anne 1999 devrait voir son uniformisation, le secteur associatif adoptant la tarification du secteur commercial, c'est--dire le TIPS.

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Tableau 19. volution des tarifs du traitement par PPC (en francs par jour et par patient).
1989 Rseau ANTADIR Socits commerciales
* donnes prvisionnelles Source : donnes ANTADIR

1990 34,12 0

1991 36,92 0

1992 37,14 0

1993 35,28 0

1994 33,74 0

1995 31,49 0

1996 27,86 25

1997 23,13 25

1998 23,08* 25

34,01 0

La prise en charge financire par l assurance maladie ne reprsente que 65 % de ces tarifs. I.2. volution de la population apnique traite Depuis 1986, le nombre de patients traits par PPC ne cesse d'augmenter. L'accroissement annuel, trs important pendant la priode 1988-1992, se situe encore plus de 25 % de 1995 1997, annes au cours desquelles le march de la prise en charge par PPC s'est ouvert au secteur commercial. L ANTADIR prvoit pour 1999 une augmentation de 8 %.
Tableau 20 : Population globale traite en France sous PPC.
Rseau ANTADIR 103 376 898 1 807 3 332 5 546 7808 10 882 13 882 17509 20 810 Socits commerciales 0 100 300 600 1 000 1 600 2 300 3 500 5 030 9 440 13 310 Total en nombre de patients cumuls 103 476 1198 2 407 4 332 7 146 10 108 14 382 18 912 26 949 34 120 Accroissement annuel

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

+ 373 + 722 + 1 209 + 1 925 + 2 814 + 2 962 + 4 274 + 4 530 + 8 037 + 7171

Source : Donnes ANTADIR ;

Une enqute de la CNAMTS sur les patients bnficiant d'un premier traitement par pression positive continue (1) a estim le nombre de nouveaux cas en 1997 8 225, alors que l'ANTADIR l a estim 7 171 (soit 1 054 patients de plus). Dans cette enqute, la rpartition entre les deux secteurs est la suivante : 53,2 % pour le secteur associatif et 46,8 % pour le secteur commercial (1). Ces chiffres semblent, au vu des informations fournies par l'ANTADIR et les socits prestataires, quelque peu surestimer la part du secteur commercial. Il ne semble pas exister, selon les donnes de la CNAMTS, de diffrence significative dans cette rpartition selon l'ge, le sexe ou l'existence d'une affection de longue dure. Cette rpartition par secteur de prise en charge observe sur le plan national varie trs nettement selon les rgions.

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Pour estimer le nombre de personnes sous PPC, il est galement utile de faire un tat des lieux de la diffusion des appareils. En effet, la dtermination du nombre d'apniques en France est essentiellement fonde sur les ventes et location d'appareils de PPC.
Tableau 21. volution annuelle des achats de dispositifs de PPC en France de 1987 1997.
Rseau ANTADIR 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 107 304 591 1 021 1 946 2 684 2400 3 642 3 760 4 125 4 599 Socits commerciales 0 100 200 300 400 600 700 1 200 1 700 4 900 4 340 Total 107 404 791 1 321 2 346 3 284 3 100 4 842 5 460 9 025 8 899

Source : Donnes ANTADIR

Le total annuel des achats de dispositifs de PPC reprsente les nouveaux besoins pour l'anne en cours, c'est--dire le nombre de nouveaux patients appareills avec du matriel neuf. ce chiffre, il faut donc ajouter les appareils librs aprs dsappareillage ou dcs qui seront, pour partie au moins, rutiliss. On peut s'tonner du fait que le nombre total de nouveaux patients estim en 1996 et 1997 par l'ANTADIR (tableau 20) soit infrieur au nombre de dispositifs achets pour les annes correspondantes. Ceci peut tre en partie li la ncessit de moderniser le parc de matriel et de remplacer les machines devenues dfectueuses. La CNAMTS fait quant elle une estimation diffrente du nombre d'appareils de PPC acquis en 1996, puisqu'elle le chiffre 6 000, dont 2 500 pour le secteur commercial et 3 500 pour les associations.
Tableau 22. Prvision de l'volution de la population traite sous PPC en fonction des secteurs associatif et commercial.
Rseau ANTADIR 1999 2000 2001 2002 22 363 24 863 27 363 29 863 Socits commerciales 16 310 19 310 22 310 25 310 Total en nombre de patients cumuls 38 673 44 173 49 673 55 173

Source : Donnes ANTADIR

Cette volution se fonde sur une croissance annuelle d'environ 2 500 patients supplmentaires pris en charge par le rseau ANTADIR et 3 000 par le secteur commercial.

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Il est donc vraisemblable qu' moyen termes le dveloppement des traitements par PPC va se poursuivre. Ainsi, les appareils de PPC, apparus en 1985, reprsentent actuellement le type de dispositif qui augmente le plus vite parmi les appareillages fournis par les associations du rseau ANTADIR et les patients appareills pour SAOS reprsentent en 1998 plus de 40 % des effectifs pris en charge par ces associations (donnes ANTADIR).

I.3.

Les caractristiques des patients sous PPC 25 des 33 associations de l'ANTADIR participent un observatoire, reprsentant, au 1er janvier 1999, 65 % des 22 464 patients (donne prvisionnelle) pris en charge par le rseau associatif. S'il n'offre qu'un aperu partiel des patients traits, il permet malgr tout d'obtenir des informations utiles sur cette population. Les patients traits pour SAOS sont 84 % des hommes (population au 1er janvier 1998), avec un ge moyen l'entre de 57 ans et une proportion de sujets ayant 75 ans et plus d environ 10 %. Il s'agit donc d'une population plus jeune que celle prise en charge pour insuffisance respiratoire ou oxygnothrapie.

50 40 30 en % 20 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Tranches d'ge Figure 2. Rpartition des patients sous PPC par tranche d'ge (adapte des donnes ANTADIR).

L'enqute de la CNAMTS (1) chiffre, pour sa part, la moyenne d'ge 58,5 ans, avec 62,1 % entre 50 et 69 ans, 20,5 % de moins de 50 ans et 17,3 % pour les 70 ans et plus. La rpartition par sexe est la suivante : 82,7 % d'hommes et 17,3 % de femmes. Les informations de la CNAMTS et de l'ANTADIR sont donc globalement concordantes.

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I.4.

Taux de dsappareillage L'observance et le taux de dsappareillage sont des critres de russite du traitement par PPC. L'observatoire de l'ANTADIR a ralis une tude sur le dsappareillage (hors dcs) touchant les patients pris en charge pour SAOS.
Tableau 23. Nombre de dsappareillages chez les patients traits par PPC.
Nombre d'entres Nombre de dsappareillages (hors dcs) 0 4 8 9 25 50 93 183 379 497 694 966 1 190 25 % 12 % 10 % 12 % 11 % 12 % 14 % 19 % 23 % 22 % 27 % 29 % Rapport : dsappareillages / nbre entres (en %) Dcs

1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

8 16 65 90 200 427 790 1 323 1 934 2 182 3 143 3 517 4 134

0 1 2 3 5 18 22 39 61 87 127 178 245

Source : donnes ANTADIR au 1er janvier 1997.

Les dsappareillages annuels concernent la fois les abandons des nouveaux cas appareills l'anne en cours et ceux des patients pris en charge prcdemment. Un largissement des indications de la PPC et une slection moins svre des patients peuvent expliquer l augmentation importante du taux de dsappareillages. La CNAMTS, pour sa part, a estim le taux de dsappareillages 18,5 % (dcs inclus) sur les 5 8 mois de traitement correspondant la dure de l tude, soit 25 % sur 12 mois. Ces dsappareillages rpondent diffrents motifs : l'intolrance au traitement pour le plus grand nombre, mais aussi le changement de traitement, une amlioration du SAOS, le cot trop lev de la PPC pour le patient2, un manque d'efficacit et le refus de renouvellement par le mdecin conseil (1). Pour conclure, afin d'approcher le nombre de patients atteints du SAOS diagnostiqus et traits, il faudrait ajouter aux donnes prcdentes le nombre de patients traits par une autre stratgie que la PPC.

Il faut rappeler que le remboursement du traitement par PPC par la Scurit sociale se fait hauteur de 65 %. Cependant il peut exister une prise en charge au titre d une assurance complmentaire.

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Pour les traitements chirurgicaux qui sont l alternative de la PPC, nous manquons naturellement de donnes ; ces chirurgies ne sont pas inscrites la NGAP pour le traitement du syndrome d'apnes du sommeil. Nanmoins dans leur article, Ppin et coll. (2) avancent le chiffre global de 8 000 UPPP effectues par an pour la chirurgie du ronflement et du syndrome d'apne. Quoi qu il en soit, les donnes disponibles ne nous permettent pas d estimer exactement le nombre de patients diagnostiqus et traits.

II.

ESTIMATION DU COT MACROCONOMIQUE DU SAOS

II.1.

Stratgie de recherche documentaire La recherche documentaire concernant les consquences macroconomiques du SAOS a t ralise par interrogation des banques de donnes MEDLINE, HealthSTAR, EMBASE, PASCAL et COCHRANE. Elle a port sur les publications de langues franaise et anglaise publies de 1990 fin aot 1998. Les motscls utiliss ont t : Sleep apnea syndrome(s) OU Sleep disorder(s) associs : Cost benefit analysis OU Cost effectiveness OU Cost allocation OU Economic value of life OU Health care cost(s) OU Health economic(s) OU Economic aspect OU Hospital cost(s) OU Hospital charge(s) OU Pharmacoeconomics OU Cost(s) en excluant le diagnostic et le traitement (voir chap. III). 18 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE, 27 sur HealthSTAR et 23 sur EMBASE.

II.2.

Le SAOS : quel cot pour la socit ? les donnes publies montrent le caractre coteux des SAOS non pris en charge.

II.2.1. La surconsommation mdicale des apniques non traits Kryger et coll.(3) ont compar l'utilisation des services de soins entre un groupe d'apniques non traits et un groupe contrle reprsentatif de la population gnrale de la province canadienne de Manitoba. Le calcul des ressources utilises porte sur 2ans. Le groupe d apniques consommait davantage de ressources que le groupe tmoin. Ceci s'explique par la prsence d'un syndrome d'apnes non trait mais aussi par une comorbidit plus importante. Cette tude ne permet pas de diffrencier l'utilisation des services de soins lie au syndrome d'apnes et celle lie d'autres facteurs de morbidit, et n'apporte pas d'information sur la variation de l'utilisation de ressources une fois les patients traits. L'volution du recours aux soins avant et aprs mise sous PPC a t analyse dans une tude franaise ralise par l'ANTADIR avec la collaboration du CRESGE (4). Cette tude prospective concernaient des patients avec un SAOS confirm, suivis sur 12 mois. Des informations ont t fournies par 547 patients. Aprs mise sous PPC, le recours au

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gnraliste, aux soins infirmiers et aux hospitalisations avait baiss mais paralllement une hausse du recours aux spcialistes. Pour 53 dossiers, des informations chiffres plus prcises ont t obtenues (relevs effectus par les caisses des rgimes minier, AMPI, MSA), montrant qu'il n'y avait pas d'volution significative des dpenses avant et aprs mise sous PPC, si on ne tient pas compte du cot du traitement par PPC. Les rsultats sont purement indicatifs puisque l'chantillon pour lequel taient disponible les donnes conomiques n'tait pas reprsentatif. Enfin, Peker et coll.(5) ont valu dans une tude rtrospective le nombre de jours d'hospitalisation pour pathologies d'origine cardio-vasculaire et pulmonaire chez des apniques durant les 2 annes prcdent le traitement par PPC et les 2 annes suivantes. Une nette diminution du nombre de journes, et donc un gain conomique qui n a pas t chiffr, a t observe. Ces trois tudes ont donc montr que le SAOS non trait entrane un recours accru aux services de soins, sans informations chiffres gnralisables en termes de montant de dpenses.

II.2.2. SAOS et troubles de la vigilance Les articles concernant les troubles de la vigilance ne traitent souvent pas spcifiquement du SAOS, mais plus gnralement des troubles du sommeil. Les donnes doivent tre interprtes avec un esprit critique. Les consquences du SAOS en termes de performance et de vigilance au travail et dans les actes de la vie courante sont importantes : somnolence diurne, baisse de concentration, perte de mmoire, excs d'irritabilit, morosit, dpression, psychose, baisse de la libido, impuissance, nursie nocturne et ronflement (6,7). voque dans la partie clinique du rapport, l tude de Ulfberg et coll.(8) estime que le risque de somnolence diurne excessive sur le lieu de travail est 40 fois plus important pour les patients atteints du SAOS que pour une population masculine de non-ronfleurs. Les tudes de Findley et coll.(9,10) et de Young et coll.(11) ont observ l augmentation du risque d'tre impliqus dans un accident de voiture pour les patients apniques. Krieger et coll.(12) ont analys lors d'une tude prospective sur 893 patients la relation entre le traitement du SAOS par PPC et le nombre d'accidents (de la route, domestique, professionnel ou autre) par patient. Le nombre d'accidents durant l'anne prcdant le traitement est compar celui constat la premire anne de traitement. Le nombre global d'accidents et par patient dcrot sensiblement et le nombre de jours d'hospitalisation conscutifs aux accidents passe de 885 84, ce qui induit une baisse de cot non ngligeable. Cette baisse de cot pour la socit est prendre en compte dans toute tude valuant le cot et les bnfices d'un traitement du syndrome d'apnes. Dans le mme sens, d'autres tudes telles celles de Haraldsson et coll.(13) et de Cassel et coll.(14) ont montr l'amlioration des capacits de conduite de vhicule aprs traitement du SAOS, par UPPP dans le premier cas et par PPC dans le second, mais sans valoriser cette amlioration en nombre de jours d'hospitalisation ou en termes de cots induits. En effet, Cassel et coll.(14) montrent que l'incidence des accidents par 100 000 kilomtres pouvait tre rduit d un facteur 5 par un traitement efficace.

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Le pourcentage de personnes ayant eu un accident et le nombre moyen d'accidents par personne concerne entre la priode prcdant la mise sous PPC et la priode aprs mise sous PPC ont diminu significativement dans l'tude de l'ANTADIR et du CRESGE (4). Aux tats-Unis, des auteurs ont tent de chiffrer de faon globale le cot des accidents (de la route, du travail et domestique) relatifs aux troubles du sommeil. Lger (15) a estim ce cot entre 43 et 56 milliards de $ US pour l'anne 1988. Cette tude est considrer avec prudence puisqu'elle se fonde sur une valorisation de la vie humaine3. De plus cette tude ne diffrencie pas les apnes des autres causes de fatigue. Webb (16) a considr que l'tude de Lger (15) avait surestim la relation entre accident et assoupissement puisqu'il avait estim un cot d'environ 2 milliards de $ US en 1995. Aux tats-Unis, le cot des troubles du sommeil a t estim 16 milliards de $ US par an, incluant les dcs prmaturs, les pertes de productivit, les soins mdicaux, le cot des accidents, etc (17). Compte tenu de la disparit des modes de calcul et des chiffres, il n est pas possible de chiffrer prcisment le cot du SAOS pour la socit en France. Il apparat cependant que les consquences conomiques du syndrome d'apnes du sommeil sont importantes. La mise en place d'un traitement est donc susceptible d'entraner des conomies mme si elle a bien sr galement un cot en termes de diagnostic et de traitements. II.2.3. Cot du SAOS non trait versus cot du SAOS trait Fischer et coll.(18) ont par exemple calcul le bnfice apport en termes financiers par le traitement des patients atteints. Ils ont estim le cot annuel pour le diagnostic et le traitement des troubles respiratoires au cours du sommeil incluant le SAOS environ 100 millions de DM dans l'ex-Rpublique fdrale allemande. Sur la base du raisonnement suivant, ils ont ralis un calcul cot-bnfice simplifi : Gains de productivit des patients traits par pression positive - cots des traitements = bnfice net pour la socit Ce calcul a t effectu sur la base des 15 000 appareils prescrits sur l'anne 1996. Les auteurs ont obtenu les rsultats suivants : un bnfice net de 408 870 millions de DM la premire anne et de 432 870 millions de DM pour les 9 annes suivantes, ce qui vise justifier le diagnostic et le traitement des apniques. Le traitement du syndrome d apnes du sommeil a donc certes un cot mais est galement associ des gains conomiques mme s'il n'existe que peu de donnes permettant de les chiffrer. Le traitement par PPC permet une rduction des cots d'hospitalisation lis au SAOS et aux facteurs de morbidit, des cots rsultant des accidents et un gain en termes d'amlioration de la productivit des personnes atteintes (7).

L'approche du "prix de la vie humaine" ou mthode du "capital humain" identifie la valeur d'un dcs prmatur la perte de production qu'il implique pour la collectivit, celle-ci tant en gnral assimile aux revenus futurs actualiss. Cette approche peut sembler commode d'application mais suscite de nombreuses critiques thoriques. Elle entrane notamment une ingalit de valeurs obtenues puisque les personnes dites non productives : les personnes ges, les femmes au foyer, les chmeurs, etc. se voient attribuer une moindre valeur (45).

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III.

COT DU DIAGNOSTIC ET DES DIFFRENTS TRAITEMENTS DU SAOS

III.1. Stratgie de recherche documentaire La recherche documentaire concernant les cots de diagnostic et de traitement a galement t ralise par interrogation des banques de donnes MEDLINE, HealthSTAR, EMBASE, PASCAL et COCHRANE et a port sur les articles de langues franaise et anglaise publis de 1990 fin aot 1998. En ce qui concerne le cot du diagnostic du SAOS, les mots cls utiliss ont t : Sleep apnea syndrome(s) associ : Diagnosis OU Polysomnography associ : Cost benefit analysis OU Cost effectiveness OU Cost allocation OU Economic value of life OU Health care cost(s) OU Health economic(s) OU Economic aspect OU Hospital cost(s) OU Hospital charge(s) OU Pharmacoeconomics OU Cost(s). 38 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE, 2 sur HealthSTAR, 26 sur EMBASE et 12 sur PASCAL. En ce qui concerne les cots de traitement, les mots cls utiliss ont t les suivants : Sleep apnea syndrome(s) associs : Surgery OU Therapy OU Laser surgery OU Positive-pressure respiration OU Respiratory therapy OU Intermittent positive-pressure breathing OU Intermittent positivepressure ventilation OU Positive end expiratory pressure OU Artificial ventilation OU Assisted ventilation associs : Cost benefit analysis OU Cost effectiveness OU Cost allocation OU Economic value of life OU Health care cost(s) OU Health economic(s) OU Economic aspect OU Hospital cost(s) OU Hospital charge(s) OU Pharmacoeconomics OU Cost(s). 43 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE, 3 sur HeathSTAR, 46 sur EMBASE et 2 sur PASCAL. Un complment de recherche documentaire a t effectu sur les banques de donnes conomiques : IAC PROMT, IAC Trade and Industry Database, PHIND, IAC Newsletter et Delphes. Le terme : Sleep apn* recherch en texte libre a t crois : Cost(s) ou Economic* (en texte libre). 12 rfrences ont t obtenues sur IAC PROMT ; 18 sur IAC Newsletter ; 11 sur PHIND. De mme, une tude de march de la socit SVP Market Research: Respiratory disposables international marke t a t consulte sur le serveur de FIND/SVP. Les documents obtenus par contact auprs de divers organismes cits dans la partie clinique ont t utiliss pour la partie conomique (cf. chap. I.3). Cette recherche documentaire a montr que la littrature conomique sur ce thme est peu abondante. Aucune tude conomique n a compar le traitement par pression positive continue une des stratgies chirurgicales.

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Les tudes font allusion des prix et/ou des tarifs sans qu'il s'agisse de vritables tudes de cot. Lorsque les articles semblent davantage cibls sur l'conomie, on constate aprs lecture attentive que la mthodologie n'est pas explicite ou manque de rigueur. Ainsi l'obtention des cots et la manire dont ils ont t collects ne sont pas exposes. Cet tat des lieux de la littrature conomique publie converge d'ailleurs avec les conclusions donnes par les rapports de l'Australian Health Technology Advisory Committee (19) et la National Commission on Sleep Disorders Research (20) qui ont fait galement le constat de l'insuffisance de la littrature conomique sur ce thme. Compte tenu de ces dfauts mthodologiques, les articles ne peuvent donner une information fiable, tout au moins en termes de rsultats chiffrs. Ils apportent des lments de rflexion sur le cot du SAOS. Compte tenu de la disparit de lieux et de temps en termes de donnes disponibles, les rsultats seront prsents dans la monnaie d'origine et sans actualisation effectue de notre fait4. III.2. Le diagnostic du SAOS L'tape diagnostique repose classiquement sur la ralisation d'un examen polysomnographique. La ralisation d'une polysomnographie ncessite une hospitalisation d'une ou deux nuits et implique l'utilisation d un quipement lourd ainsi qu'un personnel qualifi, ce qui explique le cot relativement lev de cet examen. Une nuit est ncessaire lorsque la titration est ralise dans la mme nuit que l'examen polysomnographique, deux nuits lorsque la polysomnographie et la titration sont ralises en deux temps. Les fabriquants ont dvelopp des appareils simplifis, parfois portables. Il est possible de raliser l'exploration complte du sommeil, soit de faon ambulatoire au domicile du patient, soit en tlsurveillant, partir d'un laboratoire spcialis (21). Des tudes comparent ces techniques avec la polysomnographie traditionnelle. Aux tats-Unis, il y avait 1 200 laboratoires du sommeil en 1994, 1 500 en 1995 et ce nombre devrait doubler pour l'an 2000 (22). En France, Pelletier-Fleury et coll.(23, 24) ont valu les cots rels de la polysomnographie. Pour une production annuelle de 440 examens de polysomnographie, le cot rel est de l'ordre de 2 040 francs (1997) par polysomnographie, dont 900 francs de frais d'hospitalisation. En Espagne, Parra et coll.(25) ont tudi l'efficacit et le cot d'un examen polysomnographique complet ralis l'hpital compar un examen effectu par un appareil portable domicile pour des patients avec une suspicion de syndrome d'apnes du sommeil. Alors que le cot de la polysomnographie effectue l'hpital est valu 433,7 $ US (52 477,7 Pts), le cot de l'examen ralis domicile est de 148,5 $ US (17 968,5 Pts) lorsqu'un technicien est prsent et de 142,6 $ US (17 254,6 Pts) lorsqu'il ne l'est pas. Compte tenu du taux satisfaisant de dtection des syndromes d'apnes domicile, les auteurs
4

L'actualisation est une procdure de calcul destine rpondre aux problmes de mesure poss par l'introduction de la dimension temporelle dans l'valuation des cots et/ou des rsultats.

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considrent la ralisation d'une polysomnographie domicile comme un procd cotefficace. D'autres tudes dont l'objet central n'tait pas de calculer le cot de la polysomnographie donnent quelques informations. Dans le rapport de la National Commission on Sleep Disorders Research, le cot d une nuit de diagnostic est estim 1 100 $ US. (20). Une tude canadienne (6) a estim le cot du diagnostic par polysomnographie 500 $ canadien, pour l'anne 1989. En Angleterre, le cot de la polysomnographie varie entre 400 et 700 par nuit en fonction des centres (26). Enfin, Waldhorn et Wood (27) ont compar la titration effectue domicile et la titration effectue l'hpital, aprs que les patients ont eu une polysomnographie. Ainsi, dans le calcul conomique, le cot de la polysomnographie au cours de laquelle tait effectue la titration tait chiffr 1 200 $ US. L'observance du groupe qui a eu la titration effectue domicile est comparativement au groupe de patients habituellement titrs l'hpital favorable. L'tude conclut que la titration effectue domicile entrane une conomie value environ 600 $.
Tableau 24. Le cot du diagnostic du SAOS.
Auteurs Fontanille, 1997 (24) Parra, 1997 (25) Pays France Espagne Examen de polysomnographie 2 040 FF (base 1997) 52 477 Pts (434 $US) 1 100 $ US

The National Commission on Sleep tats-Unis Disorders Research, 1993 (20) Tousignant, 1994 (6) Canada

500 $ Canadien (base 1989) 400 700

The Royal College of Physicians, 1993 Grande-Bretagne (26) Waldhorn, 1993 (27) tats-Unis

1 200 $ US

l'exception de l'tude franaise (23, 24), peu d'auteurs se sont intresss au calcul dtaill du cot de la polysomnographie, mme si le dveloppement de polysomnographies dites courtes ou domicile favorise la ralisation d'tudes cot-efficacit comparatives. III.3. Le traitement par PPC Cette stratgie est logiquement celle sur laquelle le plus d'informations conomiques sont disponibles compte tenu de sa diffusion. III.3.1. Le march des appareils de PPC Nous disposons de donnes trangres et franaises sur le prix des quipements. Il est ncessaire de diffrencier trois types de dispositifs avec les appareils de ventilation spontane en pression positive continue ( niveau de pression fixe), les appareils de

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ventilation spontane pression autopilote et les appareils de ventilation spontane deux niveaux de pression positive (un niveau inspiratoire et un niveau expiratoire).

En Australie, le cot d'un quipement de pression positive est valu entre 1 200 et 1 600 $ australiens (19). Dans la province canadienne de Saskatchewan (28) le prix d'un appareil de pression positive continue est estim 700 $ canadiens alors que le prix d'un appareil pression pilote est d'environ 3 000 $5. En cosse, le rapport du Scottish Forum for Public Health Medicine (29) voque le chiffre de 600 pour un appareil de pression positive. Dans l'tude de march de 1997 Respiratory disposables international market (30), les appareils de pression positive continue ont un prix allant de 450 650 $ US et les appareils pression autopilote ou deux niveaux de pression positive ont un prix variant de 1 400 3 000 $ US (moyenne de 2 400 $ US). En France, selon l'ANTADIR et les socits commerciales, le prix des appareils de ventilation spontane pression autopilote est 30 % plus cher que les PPC simples, alors que les appareils deux niveaux sont trois fois plus coteux, le prix d'un dispositif de base tant de 3 000 francs H.T. Malgr les amliorations technologiques des nouveaux appareils, les prix des appareils de PPC ont baiss ces dernires annes. Ainsi entre 1996 et 1997, le prix des gnrateurs de pression positive continue a baiss de 10,7 %.
25 000 20 000 15 000 prix en francs 10 000 5 000 0 1985 1987 1990 1992 anne 1994 1996 1997

Figure 3. volution des prix des dispositifs de PPC en France (adapte des donnes ANTADIR)

Les appareils de pression positive ne ncessitent pas une maintenance lourde (29). Nous n avons pas de donne publie sur la dure de vie des appareils. Selon les socits prestataires, les plus anciens modles sont toujours en tat de fonctionner (31) mme s'ils ne sont plus utiliss compte tenu des progrs techniques qui ont t raliss au niveau du bruit et de la taille des appareils notamment. Le remplacement du moteur est en moyenne ncessaire aprs 10 000 15 000 heures de fonctionnement, pour un cot de 250 $ US (30). S'ajoute le cot d'un certain nombre d'accessoires (filtres, tube, masque, harnais, etc). Pour exemple, le prix du tube reliant le masque l'appareil varie de 35 67 $ US, celui du
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Il s'agit du prix pay par la Scurit sociale.

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masque de 60 pour les moins chers 200 $ US (32). Pour viter certains effets secondaires du traitement par pression positive (scheresse de la muqueuse nasale), les fabriquants ont mis sur le march des humidificateurs qui entranent une augmentation non ngligeable du cot global des dispositifs. En 1996, le march mondial des appareils de ventilation (pression continue, autopilote et deux niveaux) et des accessoires associs tait estim 162,2 millions de $ US (33).

III.3.2. Le cot du traitement par PPC Fischer et coll.(18) ont estim le cot du traitement par PPC 3 500 DM la premire anne et 1 900 DM les annes suivantes. En cosse, le cot du traitement par PPC d'un patient apnique est valu, la premire anne, 1 500 , auxquelles s'ajoutent 100 pour le maintenance de la machine (29). Dans l'tude ralise par l'ANTADIR et le CRESGE (4), l'investissement ou le cot de mise disposition de l'appareillage li la PPC et de son systme de surveillance technique reprsente un peu plus de 9 000 francs par an. Une tude canadienne estimait le cot du traitement annuel 2 348 $ canadiens (6), anne 1989, ce qui correspond environ 3 096 $ australiens, anne 1995(19)6. Ce cot comprenait le prix du matriel utilis sur 7 ans et le cot de la titration auxquels s'ajoutent les cots du diagnostic par polysomnographie, c'est--dire 500 $ Canadiens, anne 1989 ou environ 608 $ australiens, anne 1995 (19). L'AHTAC a valu en 1993 le cot d'un traitement sur 5 ans environ 3 000 $ australiens (34) ou 3 240 $ australiens (base 1995) (19). Le rapport du CETS en 1990 (7) a estim les cots directs du traitement par PPC 2 384 $ Canadiens par an et par patient, ceci comprenant l'installation de l'quipement au domicile, la formation du patient, des visites rgulires domicile, la maintenance et le remplacement des accessoires.

L'AHTAC a, dans son rapport dat de 1996, repris les rsultats de quelques tudes trangres pour les convertir en dollars australiens, anne 1995 (19).

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Tableau 25. Prsentation synthtique du cot du traitement par PPC valu dans 6 tudes.
Auteurs Fischer, 1997 (18) Pays Allemagne (ancienne RFA) cosse Rsultats 3 500 DM la premire anne, 1 900 DM les suivantes, (base 1996) 1 600 la premire anne (dont 100 de maintenance) 9 000 FF par an (hors polysomnographie), (base 1997) 2 348 $ Canadiens par an (hors polysomnographie) (base 1989) 3 000 $ australiens pour 5 ans de traitement, (base 1993) 2 384 $ canadiens par an (hors polysomnographie), (base 1989)

Scottish Forum for Public Health Medicine, 1997 (29) ANTADIR, 1996 (4)

France

Tousignant, 1994 (6)

Canada

AHTAC, 1993 (34)

Australie

CETS, 1990 (7)

Canada

Aucune tude n'a valu le cot du traitement vie. Seul le cot d'un traitement vie pourra tre compar avec les autres stratgies, notamment les chirurgies. Deux articles prsentent une tentative d'valuation conomique de type cot-utilit. Le Wessex Institute of Public Health Medicine (35) a valu les cots associs au traitement par PPC sur une priode de 10 ans, incluant les examens de diagnostic, une nuit d'essai de la machine, l'appareil (425 ) et sa maintenance. En appliquant un taux d'actualisation de 6 %7, le cot a t estim 1 959 . Les auteurs ont ensuite rapport ce cot calcul sur 10 ans un nombre d'annes de vie sauves pondres par la qualit de vie. Ils ont estim partir de la classification de Rosser8 ce que pouvait apporter le traitement par PPC un patient en termes de QALY. Le rsultat obtenu est : 0,9 QALY sur 10 ans pour un cot de 1 959 , soit 2 176 par QALY. Les rsultats de cette tude sont considrer avec prudence tant au niveau de la mthodologie de calcul des cots et des QALY, qu'au niveau du rapport tabli entre les deux donnes. Tousignant et coll.(6) ont tent d'valuer l'impact du traitement par PPC sur la qualit de vie de 19 patients. L'utilit est mesure rtrospectivement sur la priode avant et aprs la mise en place du traitement, ceci sur la base de la mthode du standard gamble 9. Cette tude a montr que l'utilit des patients atteints d'un SAOS svre ou modr, traits pendant 9 mois par PPC est amliore de 0,63 0,87. Cette diffrence d'utilit est alors croise avec l'esprance de vie afin d'obtenir le nombre d'annes de vie pondres par la qualit de vie
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Le taux d'actualisation exprime la prise en considration du temps dans l'valuation du cot et permet d'apprcier la valeur actuelle d'un bien ou d'un service qui sera effectu dans le futur. Il exprime la prfrence d'une socit pour la consommation ou l'investissement. 8 Le QALY est un indicateur qui s'est construit partir d'une grille de rfrence connue sous le nom de grille de Rosser, du nom de l'un de ses principaux auteurs. Cette grille est un tableau comportant huit lignes correspondant huit niveaux de fonctionnalit, nots de I VIII et quatre colonnes correspondant quatre niveaux de douleur morale, nots A ,B, C et D. En croisant les deux caractres : fonctionnalit et douleur morale, on obtient la grille de Rosser qui travers 29 tats de sant de l'individu permet de construire une prfrence individuelle modlise par une fonction d'utilit (46). 9 Cette appellation o l'on retrouve la notion de loterie consiste confronter un sujet plusieurs contrats correspondant des tats de sant diffrents afin de dfinir une fonction d'utilit.

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(QALYs), ce qui correspond un gain de 5,4 QALYs. Combinant ce rsultat avec les cots de traitement, l'tude conclut par un ratio cot-utilit allant de 3 397 9 792 $ Canadiens par QALY (de 3 523 9 809 $ Canadiens aprs application du taux d'actualisation de 5 %)10. Ces 5,4 annes ne signifient pas que l'esprance de vie est plus importante chez les patients traits. Pour cette analyse, les cots du traitement pris en compte sont : le cot annuel du matriel (masque, tube, etc) et de la machine, de sa location et de sa maintenance qui se chiffre 2 348 $ Canadiens au Qubec ; le cot d'une nuit d'examen ncessaire la titration qui est valu 500 $ Canadiens incluant le cot des personnels, du matriel et de son amortissement (7). N'est pas considre la polysomnographie initiale. Les rsultats de cette tude cot-utilit sont considrer avec prcaution puisque ces mmes auteurs ont ralis une tude du mme type mais prospective sur 56 patients. Ils ont observ des rsultats sensiblement diffrents : la mesure de l'utilit a t effectue avant la mise en place du traitement et un mois aprs, dure d observation insuffisante. Or les utilits moyennes s'avrent pour cette deuxime tude similaires et sans diffrence significative. III.4. Les traitements chirurgicaux Les tudes conomiques sur ce thme sont peu nombreuses et peu dtailles. Utley et coll.(36) ont estim le cot des diffrents traitements chirurgicaux du SAOS. Ces cots varient sensiblement en fonction des tablissements. Une UPPP avec une seule nuit d'hospitalisation coterait environ 10 600 $ US. Le cot d'une UPPP associe une ostotomie mandibulaire avec avance des apophyses geni est estim 28 000 $ US compte tenu du fait que cette stratgie ncessite une nuit en soins intensifs et une nuit d'hospitalisation. Le cot approximatif d'une septoplastie et d'une turbinectomie bilatrale effectue en ambulatoire est de 9 600 $ US. Le cot du traitement du ronflement (et non d'un syndrome d'apnes) par pharyngotomie laser (LAUP) est valu 2 500 $ US. Ces estimations comprennent les honoraires d'anesthsie et du chirurgien, les frais opratoires et d'hospitalisation. L'AHTAC a valu le cot d'une UPPP de 1 200 3 900 $ australiens, anne 1995 et le cot d une avance bimaxillaire de 2 100 3 100 $ australiens (19). L'ECRI (37) a estim le cot de la stratgie pharyngotomie par laser (LAUP) entre 1 500 et 3 500 US $ pour l'ensemble des sances, le traitement tant effectu en ambulatoire. Si on inclut le diagnostic, on obtient un cot allant de 3 500 5 800 US $. Cependant, ces estimations concernent le traitement des ronflements et non des syndromes d'apnes. L'ECRI (37) a men une tude cot-efficacit comparant la pharyngotomie traditionnelle et la pharyngotomie par laser pour une population de ronfleurs. Le cot par traitement russi (diminution du ronflement) a t valu entre 3 529 et 5 882 $ US pour la pharyngotomie par laser et entre 12 592 et 14 960 $ US pour la pharyngotomie classique. La procdure par laser pour une population de ronfleurs serait cot-efficace. La National Commission on Sleep Disorders Research (20) a valu le cot d un traitement par UPPP 9 000 $ US. Selon d autres sources (38), le traitement du SAOS par UPPP a un cot d environ 10 000 $ US contre 2 000 $ US pour la stratgie par laser.

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Si on exclut les 3 patients pour lesquelles le gain en QALYs est le plus important, on obtient en utilisant les estimations de cot les plus leves un ratio de 18 637 $ canadiens.

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Tableau 26. Prsentation synthtique des cots des traitements chirurgicaux du SAOS.
Auteurs Utley, 1997 (36) Pays tats-Unis Type de chirurgie . UPPP . UPPP + ostotomie mandibulaire + avances des apophyses geni . LAUP (ronfleurs) . Septoplastie + turbinectomie bilatrale . UPPP . Avance bimaxillaire . UPPP (ronfleurs) . LAUP (ronfleurs) . UPPP . LAUP . UPPP Rsultats 10 600 $ US 28 000 $ US 2 500 $ US 9 600 $ US 1 200 3 900 $ australiens 2 100 3 100 $ australiens 12 600 15 000 $ US 3 500 5 900 $ US 10 000 $ US 2 000 $ US 9 000 $ US

AHTAC, (19)

1996 Australie

ECRI, 1995 (37)

tats-Unis

BBI, 1994 (38)

National tats-Unis Commission on Sleep Disorders Research, 1994 (20)

III.5. Autres traitements instrumentaux Nous ne disposons d'informations que pour les orthses d'avancement lingual ou mandibulaire. Schmidt-Nowara et coll.(39) ont analys le traitement du SAOS par dispositifs dentaires. Il s'agit en ralit d'une revue de 21 articles publis sur le sujet. Compte tenu des biais de ces tudes, nous nous limiterons retenir les indications de prix donnes par les auteurs. Si une tude de cot approfondie n'a pas encore t mene sur ce thme, nous pouvons retenir les informations suivantes : le cot des appareils est trs variables en fonction de la ncessit de recourir un laboratoire dentaire. L'appareil peut aussi tre adapt partir d'un modle standard, directement par le praticien. Les appareils visant retenir la langue fabriqus en laboratoire ont un cot de 200 $ US. Le cot le plus bas correspondant la pose et l'ajustement d'un appareil prfabriqu est de 300 $ US. Le cot global (appareil et services) se situe donc entre 400 et 900 $ US environ. S'ajoutent ce cot les radiographies cphalomtriques ou autres examens, lorsque ceux-ci sont raliss. Selon une autre source amricaine, le prix de ce type d'appareil varie de 200 1 200 $ US, auxquels s'ajoutent les examens initiaux, avec une moyenne de 800 $ US (40). III.6. Conclusions : quelques donnes comparatives Anand et coll.(41) ont publi quelques donnes comparatives. Ils ont tudi les cots en comparant PPC et chirurgie. Cette dernire stratgie n'est pas prcise. Cependant, il s'agit certainement de la pharyngotomie (UPPP). Le cot de la PPC a t calcul uniquement sur la base du prix de la machine, c'est--dire 1 200 $, alors que le cot de l'intervention

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chirurgicale a t valu approximativement 4 000 $ comprenant l'anesthsie, la dure d'hospitalisation et les frais de personnel. L'AHTAC (19) a tudi les variations de cots entre rgions et pays. Il s agit d une enqute ralise par voie postale. L'objectif est de recueillir des informations sur les cots de la stratgie PPC, de l'avance bimaxillaire (Mandibular Advancement Splint therapy) et d'une stratgie se limitant la perte de poids. La prise en compte des cots va du diagnostic au traitement sur une priode de 5 ans correspondant la dure de vie des appareils selon les auteurs. Une tude de cot pilote sur site se limitant la stratgie PPC a aussi t mene. Combinant les donnes de la littrature et les rsultats de leurs travaux, le rapport apporte les conclusions chiffres suivantes (anne 1995) :
Tableau 27. Comparaison du cot des traitements du SAOS.
Type de traitement Traitement par PPC sur cinq ans Stratgie perte de poids Chirurgie : avance bimaxillaire UPPP
Source : AHTAC, 1996 (19).

Cots ($ australiens) 2 700 4 279 1 065 1 527 2 155 3 102 1 200 3 888

Le caractre simplificateur de ces tudes ne permet en aucun cas de se prononcer sur cette comparaison de cots. Une mthodologie rigoureuse de comparaison des cots du traitement par PPC et des traitements chirurgicaux devrait tre dveloppe.

IV.

DFINIR UNE MTHODOLOGIE D'VALUATION CONOMIQUE DU TRAITEMENT DU SYNDROME D'APNES DU SOMMEIL

L'valuation conomique utilise diffrentes mthodes pour valuer l'impact d une stratgie mdicale. Les tudes de minimisation des cots et les tudes cot-efficacit sont les mthodologies les plus souvent employes. Choisir la mthode la mieux adapte ncessite une bonne comprhension de la problmatique et la matrise des donnes mdicales et conomiques. Les tudes de minimisation des cots s'appliquent la comparaison de stratgies dont les consquences cliniques sont juges quivalentes. La stratgie privilgier sera alors celle qui minimise les cots. Les stratgies traitement par PPC et traitements chirurgicaux ont des rsultats en termes d'efficacit clinique qui apparaissent diffrents. Les tudes de minimisation des cots ne peuvent pas tre utilises pour le SAOS. Les tudes cot-efficacit comparent les cots d'une stratgie mdicale ses bnfices exprims en units physiques. Cette mthode d'valuation correspondrait davantage notre

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objectif, puisqu'elle pourrait permettre de mettre en valeur l'efficacit suprieure de tel ou tel traitement rapporte aux cots diffrentiels engendrs. L'avantage des tudes cot-efficacit est leur souplesse dans la dtermination des indicateurs de rsultats, que l'on peut adapter la nature des actions de sant. Nous pourrions dterminer, pour une population dfinie, s'il est prfrable de prescrire une PPC ou une intervention chirurgicale d'emble. Le ratio cot-efficacit marginal se prsenterait ainsi :

C Cot (groupe chirurgie) - Cot (groupe PPC) = Efficacit (groupe chirurgie) - Efficacit (groupe PPC) E
Cependant, la mise en uvre d'une telle tude rencontre un certain nombre d'obstacles. La chirurgie n'est pas rellement une alternative la PPC. La plupart des patients commencent par tre traits par PPC, et c'est seulement dans les cas o l'appareil n'est pas support ou parfois refus d'emble par le patient que la chirurgie est envisage. Les indications de la chirurgie semblent plus restreintes. Il faudrait dfinir les caractristiques d'une population pour laquelle PPC et chirurgie(s) peuvent tre proposes en premire intention et donc se substituer et dterminer l'unit physique d'efficacit pour ce type d'tude. Le principal problme mthodologique est celui du choix d'un indicateur pertinent permettant de segmenter la population susceptible d'tre soit traite par PPC soit opre. Les critres d'efficacit des traitements chirurgicaux ou par PPC sont mal dfinis. Deux critres d'efficacit pourraient tre utiliss : l'amlioration des troubles de la vigilance d'une part et l'volution des index d'apnes/hypopnes. Cependant, nous ne disposons pas d'essai clinique comparatif de bonne qualit permettant d'valuer l'efficacit diffrentielle des stratgies de traitement. Pour ces raisons, il semble prfrable en 1999 d'envisager une tude de cot dont l'objectif serait d'apporter une information chiffre sur le cot d'un traitement par PPC sur une priode donne (ou dans le meilleur des cas vie) et sur le cot d un traitement chirurgical, sans que les cots soient rapports une efficacit. L'hypothse serait : pour un patient avec une indication de chirurgie, quel est le cot d'une chirurgie que l'on prsuppose russie et le cot d'une PPC, sachant que ce traitement devra tre poursuivi tout au long de sa vie ? Ce pralable permet d'envisager de faon plus concrte le dtail des stratgies compares et le cadre des tudes qui pourraient tre menes.

IV.1. Les cots pris en compte Les cots directs On entend par cots directs l'ensemble des charges financires qui dcoulent directement de l'action mdicale ou qui sont lies l'pisode morbide sans entraner la consommation d'un service mdical. On diffrencie donc des cots directs mdicaux et des cots directs non mdicaux. Les cots directs mdicaux recouvrent les hospitalisations, les mdicaments, les

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examens biologiques et radiologiques, consultations, etc. alors que les cots directs non mdicaux peuvent concerner le transport du patient si cela est ncessaire, le recours une aide mnagre, etc. Concernant les deux stratgies PPC et Chirurgie(s) , doit tre pris en compte le cot du diagnostic, du traitement et du suivi (tableau 28). Le cot du diagnostic est identique dans les deux groupes et n'interviendra donc pas dans le cot diffrentiel. Pour les stratgies Chirurgie(s) , il faudra valoriser les stratgies chirurgicales associes en diffrenciant les cas o la stratgie est faite en une intervention et ceux o elle est ralise par tapes, ce qui entrane des modifications de cots.
Tableau 28. Identification des cots directs de la stratgie PPC et des stratgies chirurgicales.
Typologie Valorisation COTS IDENTIQUES AUX DEUX STRATGIES Consultation(s) pralable(s) chez le gnraliste Cot des consultations. et le spcialiste : Le diagnostic Interrogatoire et examen clinique gnral Cot des consultations, des hospitalisations, des Explorations polysomnographiques soins ambulatoires l'hpital, des examens, du lectroencphalogramme (EEG) transport s'il y a lieu. lectro-oculogramme (EOG) dont explorations polygraphiques Mesure du flux arien naso-buccal : thermistances/thermocouples, mesure CO2 expir mesure de la saturation oxy-hmoglobine tude des mouvements thoraco-abdominaux OU mesure de l'activit lectrique des muscles respiratoires valuation du retentissement cardio-vasculaire (ECG) Autres examens Examen clinique ORL Endoscopie Cot des consultations, des hospitalisations, des soins ambulatoires l'hpital, des examens, du transport s'il y a lieu. COTS SPCIFIQUES LA PPC Cot d'achat/de location de l'quipement + cot Traitement par PPC ventilation spontane pression autopilote ou fixe de la maintenance + cot du remplacement du masque et autres accessoires + cot de l exploitation de la mmoire machine (observance pression) ; lectricit la charge du malade. Suivi du traitement Cot des consultations, des hospitalisations, des observance/examens polysomnographiques soins ambulatoires l'hpital, des examens, du transport s'il y a lieu (rythme dterminer). Effets secondaires Cot des mdicaments.

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COTS SPCIFIQUES AUX STRATGIES CHIRURGICALES Le diagnostic Cot des consultations, des hospitalisations, des soins ambulatoires l'hpital, des examens, du Cphalomtrie classique transport s'il y a lieu. IRM optionnel
Traitements chirurgicaux Uvulopalatopharyngoplastie isole OU UPPP avec chirurgie nasale et/ou amydalectomie OU ->48 h environ dont une nuit en salle de rveil. ->Rhinomanomtrie debout et couch et tomodensitomtrie des fosses nasales sans injection pour la chirurgie nasale 1 jour d'hospitalisation supplmentaire. -> 48 h environ. Cot de l'intervention, de l'hospitalisation et des examens complmentaires s'il y a lieu.

Pharyngotomie laser isole OU

Pharyngotomie laser avec chirurgie des cornets et/ou ->1 jour d'hospitalisation supplmentaire. amydalectomie OU Chirurgie d'avancement mandibulaire sans modification de ->3 4 jours d'hospitalisation. l'articul OU Chirurgie d'avancement maxillo-mandibulaire OU Chirurgie de la base de langue Effets secondaires : Hmorragies, infections pour toutes les chirurgies UPPP et laser : douleur ->Prparation stomatologique (prothses maxillo-faciale) en ambulatoire, environ 8 jours d'hospitalisation. ->Environ 15 jours d'hospitalisation.

->Cot du traitement.

Complications Chirurgie maxillo-mandibulaire : anesthsie des joues et menton ->Soins dentaires, rducation. (disparition dans les 6 mois), problmes dentaires (ncroses, plan d'occlusion modifi), troubles de la dglutition ->Rducation et chirurgie en dernier ressort. UPPP : insuffisance vlaire, stnose Suivi du traitement Examens polysomnographiques 3 mois Cot des consultations, des hospitalisations, des soins ambulatoires l'hpital, des examens, du transport s'il y a lieu. Cot d'achat/de location de l'quipement cot de la maintenance ; cot du remplacement du masque et des accessoires.

Traitement par PPC en dernier ressort (chec de la chirurgie) Suivi du traitement

Outre les cots directs peuvent tre considrs les cots indirects et intangibles.

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Les cots indirects Les cots indirects englobent toutes les pertes de production occasionnes par les traitements pour le patient mais galement pour son entourage. Il serait intressant de pouvoir valoriser ce type de cot pour la PPC d'une part et les chirurgies d'autre part. Les traitements chirurgicaux occasionnent lors des interventions des cots indirects suprieurs la PPC. Mais cette dernire est peut-tre long terme plus consommatrice de temps. Les cots intangibles Les cots intangibles se rfrent la souffrance et la gne occasionnes par les traitements pour le malade et ses proches. Ces prjudices non conomiques ont parfois t valus partir des dommages et intrts que les tribunaux allouent aux victimes titre de rparation. Cependant, le plus souvent, ces cots ne sont cits que pour mmoire et ne sont pas valoriss (42). IV.2. Valorisation des cots pris en compte L'valuateur dispose en pratique de diffrentes techniques plus ou moins satisfaisantes pour mesurer principalement les cots directs. On parle alors de cots rels, de cots standard et de cots nominaux. La reconstitution du cot rel est la mthode de valorisation la plus en accord avec les principes de la thorie conomique. Elle implique une observation dtaille des quantits physiques de ressources (amortissement des quipements, temps de travail mdical ou non, etc.) qu'il est ncessaire de mettre en uvre pour suivre un patient (43). Les cots standard correspondent une mesure du volume de ressources utilises fonde sur un processus de production standard dfini a priori. Cela revient utiliser des cots moyens issus de la comptabilit analytique pour chaque type de ressources consommes dans le processus de production de soins (44). La valorisation des cots nominaux consiste pour sa part utiliser les tarifs d'un bien ou d'une prestation mdicale, fixs de manire administrative. Si le recours aux tarifs et aux lettres cls est largement critiquable, il s'agit souvent de la mthode de valorisation la plus facile mettre en uvre (43). Dans tous les cas, le cot doit bien tre distingu d'une tarification. Ainsi, une valorisation se fondant sur les cots standard peut paratre adapte.

V.

CONCLUSION

D aprs la revue de la littrature conomique, il est prmatur de conclure sur les cots diffrentiels des stratgies PPC et chirurgie(s). Les tudes sont rares et non comparatives. Elles apportent nanmoins quelques informations chiffres. Les syndromes d'apnes du sommeil non traits entranent une consommation accrue des services de soins lie au SAOS mais aussi une comorbidit importante. Les troubles de la vigilance caractristiques du SAOS peuvent tre l'origine d'accidents ayant des consquences conomiques. Les SAOS

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non traits constituent une pathologie coteuse tant au niveau des cots directs que des cots indirects qu ils gnrent. Concernant l'valuation des cots des traitements par PPC d'une part et chirurgie(s) d'autre part, les chiffres dont nous disposons sont pour certains sensiblement diffrents notamment pour la chirurgie UPPP. Les tudes ne concernent pas toujours des patients apniques mais souvent des populations de ronfleurs. Les stratgies chirurgie(s) sont globalement plus coteuses que le traitement par PPC mais pour une dure de temps limite, en gnral 5 ans. Aucune tude n'a compar les chirurgies avec un SAOS trait par PPC sur l ensemble de la dure de vie des patients. Le manque de donnes sur l'efficacit marginale des diffrentes chirurgies par rapport au traitement par PPC ne permet pas d'avancer des donnes chiffres en termes de ratios cot-efficacit. Dans ce contexte, nous avons dfini un premier cadre d'valuation fond sur les outils de l'conomie de la sant, un pralable qui permet d'envisager de faon plus concrte le dtail des stratgies compares et le cadre des tudes qui pourraient tre menes.

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SYNTHSE
I. INTRODUCTION, GNRALITS

I.1.

Dfinition du syndrome des apnes obstructives du sommeil Le syndrome des apnes obstructives du sommeil (SAOS) est dfini par la survenue d pisodes anormalement frquents d obstruction complte ou partielle des voies ariennes suprieures durant le sommeil, responsables d interruptions (apnes) ou de rductions significatives (hypopnes) de la ventilation, et associs des manifestations cliniques le plus souvent domines par une somnolence diurne excessive avec parfois des endormissements incoercibles. Les autres symptmes principaux sont le ronflement, l asthnie et les cphales matinales, et la constatation d apnes au cours du sommeil par l entourage. La frquence des vnements respiratoires est considre comme anormale lorsque l on constate, lors d un enregistrement polysomnographique, plus de 10 apnes ou hypopnes par heure de sommeil (index d apnes + hypopnes ou IAH 10). Les apnes sont dfinies par une cessation totale du dbit arien inspiratoire durant plus de 10 secondes. Les apnes sont dites obstructives lorsqu elles sont accompagnes d une persistance des efforts ventilatoires, par opposition aux apnes dites centrales dues la disparition des mouvements ventilatoires. Les apnes peuvent tre mixtes, c est--dire de mcanisme central puis obstructif. Les hypopnes sont dfinies : - soit par une rduction de plus de 50 % du flux arien durant plus de 10 secondes, par rapport une priode de rfrence stable (tat de veille prcdant l endormissement, ou priode prcdant l vnement respiratoire) ; cette dfinition suppose une mesure quantitative de la ventilation ; - soit par une diminution significative de la ventilation, associe une dsaturation artrielle en oxygne de plus de 3 % par rapport une priode de rfrence stable ; cette dfinition est utilise lorsque la ventilation n est pas quantifie, mais prsente l inconvnient de ne pas prendre en compte les vnements respiratoires qui ne s accompagnent pas d une dsaturation en oxygne. Les hypopnes peuvent tre associes des microveils.

I.2.

Ronflement isol et syndrome de haute rsistance des voies ariennes suprieures Le ronflement isol est dfini par l existence d un ronflement sans syndrome de haute rsistance des voies ariennes suprieures ni SAOS : le ronfleur pur a un IAH < 10 et n a pas de somnolence diurne mesure par une chelle adapte comme l chelle d Epworth ou de Stanford. Le syndrome de haute rsistance des voies ariennes suprieures est dfini par la survenue, au cours du sommeil, d pisodes d augmentation des efforts ventilatoires associs des microveils lectroencphalographiques (fragmentation du sommeil), responsables d une asthnie ou d une hypersomnolence diurne ; la frquence des microeveils lis des efforts

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respiratoires (MELER) est considre comme anormale lorsqu elle excde 10 par heure de sommeil (index de MELER ou IMELER 10/h). Ce syndrome se diffrencie du SAOS par l absence d apnes ou d hypopnes telles qu elles sont dfinies plus haut (IAH < 10), et par l absence de retentissement sur la saturation artrielle en oxygne au cours du sommeil. Compte tenu des similitudes entre ces deux syndromes sur le plan des symptmes (altration de la vigilance, somnolence diurne) et de leur mcanisme (fragmentation du sommeil en rapport avec une lvation des rsistances des voies ariennes suprieures), les donnes nonces dans ce rapport concernant le SAOS avec IAH < 30 s appliquent aussi au syndrome des hautes rsistances des voies ariennes suprieures. I.3. pidmiologie : frquence du SAOS, consquences morbides, mortalit Malgr les limites mthodologiques, la plupart des tudes estiment la frquence du SAOS de 1 5 % dans la population adulte masculine, avec une prvalence moindre chez les femmes. Les donnes des tudes sur l effet du SAOS et/ou de l IAH sur la mortalit sont contradictoires, et ne permettent donc pas de conclure quant l existence ou non d un lien direct, indpendant des comorbidits et des autres facteurs de risque, entre SAOS et surmortalit. I.4. Modalits du diagnostic L examen de rfrence est la polysomnographie effectue sur une nuit complte, qui comporte l enregistrement de plusieurs variables : enregistrement du sommeil : lectroencphalogramme, lectro-oculogramme, lectromyogramme ; enregistrement de la ventilation : mesure du flux arien par mthodes semi-quantitatives (thermistance, thermocouples, CO2 expir, bruits trachaux, canules nasales) ou quantitatives (pneumotachographie), et valuation des efforts ventilatoires : la mthode de rfrence est la mesure de la pression sophagienne ; d autres techniques sont en cours d valuation : mesure des mouvements thoraco-abdominaux par plthysmographie d inductance (dj utilise depuis plusieurs annes par de nombreux appareils), mesure de la limitation de dbit arien par canule nasale, enregistrement du temps de transit du poul, etc. ; enregistrement de la saturation artrielle en oxygne (et de la frquence cardiaque) par oxymtrie transcutane. D autres variables peuvent tre mesures : lectrocardiogramme, ronflement, position, enregistrement vido. Des polysomnographies courtes (de sieste ou de premire moiti de nuit) peuvent sousestimer la svrit du SAOS en termes de nombre d vnements respiratoires horaireS, et leur normalit ne permet pas d liminer formellement un SAOS. En consquence, chez un patient suspect de SAOS, seule une polysomnographie courte positive (IAH > 30) est dcisive pour mettre en route le traitement.

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L efficacit diagnostique des techniques simplifies d enregistrement au cours du sommeil est infrieure celle de la polysomnographie. Certaines de ces techniques peuvent nanmoins tre utiles lors du bilan diagnostique d un patient suspect de SAOS en permettant d viter des polysomnographies inutiles, et de ne pas retarder la mise sous traitement. Ainsi, une polygraphie comprenant un enregistrement du flux arien, de la saturation artrielle en oxygne et des efforts ventilatoires est suffisante pour mettre en route le traitement lorsque l IAH est suprieur 30. Dans ce cas, l enregistrement du sommeil n est obligatoire que si la symptomatologie persiste aprs mise en route de la PPC. Par contre, si l IAH est infrieur 30, un enregistrement du sommeil est indispensable. I.5. Traitements non chirurgicaux du SAOS et traitement de rfrence L application nocturne d une pression positive continue (PPC) nasale est presque constamment efficace dans la mesure o elle permet de normaliser l IAH et de faire rgresser les symptmes tout en amliorant la qualit de vie chez 80 100 % des patients qui l acceptent. Le traitement de rfrence du SAOS l heure actuelle est la PPC (associe aux mesures hygino-dittiques), dont l efficacit est essentiellement limite par le taux de patients qui acceptent de l utiliser long terme, savoir 65-80 % dans la plupart des tudes.

II.

FFICACIT ET EFFETS ADVERSES DES SAOS : DONNES DE LA LITTRATURE

TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DU

II.1.

Types d interventions chirurgicales La trachotomie est constamment efficace, mais son caractre mutilant et ses complications possibles ont considrablement limit ses indications depuis la disponibilit de la PPC. Les autres traitements chirurgicaux du SAOS peuvent tre spars en 3 grands types d intervention : 1. 2. 3. les interventions qui visent rduire le contenu de l oropharynx ; les interventions qui visent modifier les bases osseuses ; les interventions qui portent sur les fosses nasales.

Certaines quipes proposent aussi des stratgies associant plusieurs types d interventions (rduction du contenu oropharyng et/ou modification des bases osseuses et/ou chirurgie nasale), en un ou plusieurs temps. Les stratgies chirurgicales qui, seules ou associes, ont fait l objet du plus grand nombre de publications sont : l UPPP avec ou sans amygdalectomie ; la chirurgie d avancement des insertions linguales (avance des apophyses geni, suspension hyodienne) ;

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la chirurgie des bases osseuses (ostotomie sagittale mandibulaire, ostotomie maxillaire, avance bimaxillaire). Sur un plan mthodologique, l valuation de ces stratgies a fait l objet de peu d tudes contrles, et les nombreux essais non contrls souffrent souvent de multiples carences mthodologiques (effectifs trop restreints, absence de calcul a priori du nombre de patients ncessaires pour dmontrer un effet, absence de calcul de la puissance statistique de l essai, manque de prcision des critres d inclusion et d valuation, absence de mesure objective de la somnolence, de la qualit de vie et des troubles cognitifs, absence de mention des intervalles de confiance, dure de suivi courte ou non mentionne, nombreux perdus de vue en cas de suivi prolong). De ce fait, le niveau de preuve apport par ces travaux n excde pas le niveau 4 de la classification de l American College of Chest Physicians. En outre, la frquence des refus du traitement chirurgical par les patients auxquels ce traitement est propos reste inconnue. II.2. Rsultats de la chirurgie des tissus mous

II.2.1. Uvulopalatopharyngoplastie amygdalectomie)

conventionnelle

ou

pharyngotomie

(avec

ou

sans

Dans la plupart des tudes, cette intervention amliore les symptmes (apprcis subjectivement) dans 80 % des cas au moins, et est compltement efficace sur l IAH dans 40 70 % des cas. L avis des experts du groupe de travail est que ce taux d efficacit polysomnographique est surestim dans plusieurs tudes (en particulier du fait de biais d inclusion), et est en ralit proche de 30-40 %. L existence d un obstacle rtrobasilingual rduit trs notablement le taux d efficacit polysomnographique complte (taux qui diminue 5 %). De mme, une grande obsit (index de masse corporelle > 30 kg/m2), un IAH > 30, et un ge lev seraient des facteurs prdictifs d un chec de l UPPP. Enfin, l efficacit semble diminuer avec le temps : le peu d tudes disponibles sur ce sujet montre que, 2 4 ans aprs l intervention, le taux d efficacit polysomnographique complte est rduit 30-50 % (sous rserve des patients perdus de vue). La frquence des complications postopratoires prcoces est trs variable ; ces complications sont surtout les douleurs (20-100 %), les reflux liquidiens (6-80 %), les hmorragies (1,4-10 %), la voix nasonne (13-45 %), la dysphagie (40-90 %), et les infections (10-15 %). La dure et la gravit de ces complications ne sont pas connues. La frquence et la gravit des complications tardives (insuffisance vlaire avec reflux liquidiens, stnose vlaire, paresthsies pharynges) ne sont pas non plus connues, en l II.2.2. Uvulopalatopharyngoplastie au laser Selon les tudes disponibles, les rsultats de cette technique sont semblables ceux de l UPPP conventionnelle. Cependant, les essais sur l UPPP au laser sont moins nombreux, et

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portent souvent sur des effectifs plus restreints de patients qui sont suivis moins longtemps. De plus, l opinion de plusieurs experts est que l UPPP au laser est moins souvent efficace que l UPPP conventionnelle. Il n est donc, en fait, pas possible l heure actuelle d affirmer que les rsultats de l UPPP au laser sont quivalents ceux de l UPPP conventionnelle. Les rgles de scurit en vigueur pour toute utilisation d un faisceau laser des fins mdicales sont applicables l UPPP au laser.

II.2.3. Rduction du volume du palais par radiofrquence L valuation de cette technique n est encore que prliminaire. II.2.4. Basiglossectomie elle seule, elle n a t que peu value : deux tudes de 12 patients chacune, l une avec glossectomie mdiane + piglottectomie, l autre avec basiglossectomie au laser. Une efficacit polysomnographique complte est observe dans 25 42 % des cas. II.3. Rsultats de la chirurgie osseuse

II.3.1. Chirurgie bimaxillaire Plusieurs quipes ont publi des travaux valuant cette intervention, avec des taux d efficacit polysomnographique complte allant de 55 % 97 % dans des sries de 20 90 patients. Les complications immdiates svres de cette chirurgie pourraient tre plus frquentes que celles de l UPPP (complications cardiaques priopratoires dans 12 % des cas), et la mortalit priopratoire n a pas t rapporte ce jour. Une anesthsie de la joue et du menton est constante en postopratoire, mais transitoire ( 6 mois). Les complications tardives n ont pas fait l objet d tudes prospectives long terme jusqu ici. II.3.2. Ostotomie mandibulaire d avancement des apophyses geni + chirurgie hyodienne pharyngotomie Cette combinaison d interventions a t peu value. Selon les 2 tudes la concernant, elle permet une gurison polysomnographique dans 40 60 % des cas. L efficacit symptomatique subjective atteint 100 %.

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Protocole de Stanford en deux phases L quipe de Stanford (USA) propose un protocole en deux phases pour le traitement chirurgical du SAOS : ce protocole se fonde au dpart sur la localisation du ou des site(s) prsum(s) d obstruction par nasopharyngoscopie avec man uvre de Mller et tude cphalothorax. La phase I inclue alors une correction de l obstruction nasale si elle existe et une correction de l obstruction oropharynx par UPPP et/ou de l obstruction hypophysaire par ostotomie sagittale mandibulaire avec avancement hyodien. Une valuation postopratoire par polysomnographie 6 mois permet de dcider de l indication d un traitement complmentaire. Puis la phase II comporte une avance bimaxillaire avec chirurgie hyodienne. Les patients rentrant en phase II sont donc, soit les checs de la phase I, soit des patients ayant des anomalies squelettiques manifestes, soit des checs de l UPPP avec un SAOS svre. L quipe de Stanford rapporte 61 % d efficacit polysomnographique complte pour la phase I et 97 % pour la phase II, avec une efficacit symptomatique subjective de 100 %. Selon une tude, l efficacit est maintenue 2 ans. Ce type de protocole ne peut tre considr comme valid, dans la mesure o aucune autre quipe n a obtenu de tels rsultats en l appliquant. Le dbat entre les partisans d une approche chirurgicale en plusieurs temps et ceux d associations d interventions en un seul temps ne peut donc tre tranch l heure actuelle.

III.

VALUATION CONOMIQUE
CHIRURGIES

DU TRAITEMENT DU SAOS PAR PPC VERSUS

Depuis 1986, le nombre de patients traits par PPC ne cesse d'augmenter. L'accroissement annuel, trs important pendant la priode 1988-1992, se situe encore plus de 25 % de 1995 1997 (de 6 000 8 000 patients de plus en 1997 selon les estimations), annes au cours desquelles le march de la prise en charge par PPC s'est ouvert au secteur commercial, et prs de 20 % entre 1997 et 1998. Les prvisions de l'ANTIAR pour 1999 annoncent une augmentation annuelle plus faible autour de 8 %. On estime donc environ 33 000 le nombre de patients cumuls pris en charge sous PPC, et il est vraisemblable qu' moyen terme le dveloppement des traitements par PPC va se poursuivre. Pour conclure sur ce point, afin d'approcher le nombre de patients atteints du SAOS diagnostiqus et traits, il faudrait ajouter aux donnes prcdentes le nombre de patients traits par une autre stratgie que la PPC. Or, concernant les traitements chirurgicaux qui constituent la principale alternative, nous manquons naturellement de donnes, ces chirurgies n'tant pas inscrites la GAP pour le traitement du syndrome d'apnes du sommeil. Le bilan des connaissances conomiques sur le SAOS permet de distinguer deux types de donnes : les donnes portant sur les consquences macroconomiques du SAOS et celles portant sur les cots de diagnostic et de traitement.

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III.1. Estimation du cot macroconomique du SAOS

III.1.1. Surconsommation mdicale des apniques non traits Sur ce thme, les donnes publies visent principalement montrer le caractre coteux des SAOS non pris en charge. Ainsi, les tudes montrent globalement que le SAOS non trait entrane un recours accru aux services de soins, par rapport la population gnrale ou une population d'apniques traits, mais sans pour autant apporter d'informations chiffres gnralisables en termes de montant de dpenses engendres. III.1.2. SAOS et troubles de la vigilance Les consquences du syndrome d'apnes du sommeil en termes de performance et de vigilance au travail et dans les actes de la vie courante sont importantes : somnolence diurne, baisse de concentration, perte de mmoire, excs d'irritabilit, morosit, dpression, psychose, baisse de la libido, impuissance, nursie nocturne et ronflement. Certains articles rapportent que le risque de somnolence diurne excessive sur le lieu de travail est nettement plus important pour les patients atteints du syndrome d'apnes du sommeil que pour une population de non-ronfleurs. D'autres montrent que les patients apniques sont davantage impliqus dans des accidents (de la route, domestique, professionnel ou autre) que la population gnrale ou que des patients traits. En termes de cots directs mdicaux (traitements des consquences de ces accidents, hospitalisations induites, etc.) et de cots indirects, le traitement du SAOS semble donc pouvoir engendrer des gains de cot non ngligeables. Cette baisse de cot pour la socit serait bien sr prendre en compte dans toute tude valuant les cots et les bnfices d'un traitement du syndrome d'apnes. Compte tenu de la disparit des modes de calcul et des chiffres avancs dans les tudes, il semble cependant difficile d'en tirer une conclusion chiffre pour la France. Au total, il apparat que les consquences conomiques du syndrome d'apnes du sommeil sont importantes. La mise en place d'un traitement est donc susceptible d'entraner des conomies mme si elle a bien sr galement un cot en termes de diagnostic et de traitements.

III.2. Estimation du cot du diagnostic et des diffrents traitements du SAOS La recherche documentaire montre que la littrature conomique disponible sur ce thme est peu abondante. Aucune tude ne compare le traitement par PPC une des stratgies chirurgicales. Compte tenu des dfauts mthodologiques, les articles localiss ne peuvent apporter que des lments de rflexion sur le cot du syndrome d'apnes du sommeil.

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III.2.1. Le diagnostic du SAOS. Les donnes disponibles ne prennent pas en compte les cots indirects et les cas d chec de l enregistrement qui ncessitent un nouvel examen de polysomnographie. La localisation d'une tude franaise nous permet d'avoir une information prcise sur le cot de l'examen polysomnographique (soit 2 040 FF, anne 1997). III.2.2. Le traitement par PPC Il est utile de s'attarder sur quelques donnes du march des appareils. Ainsi, malgr les amliorations technologiques, il semble que globalement les prix des appareils de PPC baissent sensiblement ces dernires annes. En 1985, le prix moyen d'un appareil tait suprieur 20 000 francs TTC alors qu'il se situait en 1997 entre 5 000 et 9 000 francs. Concernant le cot global du traitement, on notera qu'aucune de ces tudes n'a valu le cot du traitement vie. Or, seul le cot d'un traitement vie pourrait tre compar avec les autres stratgies, notamment les chirurgies. III.2.3. Les traitements chirurgicaux Les tudes conomiques sur ce thme sont encore peu nombreuses et peu dtailles. L ECRI a compar, en 1995, l UPPP (12 600 15 000 $ US) et la LAUP (3 500 5 900 $ US) pour des ronfleurs. L AHTAC a pour sa part analys les cots comparatifs de l UPPP (1 200 3 900 $ australiens) et l avance bimaxillaire (2 100 3 100$ australiens), anne 1995. Enfin, une tude amricaine a tudi les cots des traitements du SAOS : l UPPP (10 600 $ US), l UPPP associe l ostotomie mandibulaire et l avance des apophyses geni (28 000 $ US) et la septoplastie associe la turbinectomie bilatrale (9 600 $ US).

Au total, sur la base de la revue de la littrature, il est aujourd'hui prmatur de conclure sur les cots diffrentiels des stratgies PPC et chirurgie(s). Si les SAOS non traits semblent constituer une pathologie coteuse, les cots des traitements, en tenant compte notamment des checs de ces derniers et de leur dure, sont encore mal connus.

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ANNEXE
chelle de somnolence d Epworth
Activit Lors de la lecture En regardant la tlvision Assis inactif dans un lieu public (runion, thtre) Comme passager lors d un trajet en voiture de plus d une heure sans pause Allong dans l aprs-midi Assis, en discutant Assis calmement aprs un repas sans alcool Dans une voiture immobilise par un embouteillage TOTAL Risque d assoupissement

La probabilit de s endormir est cote de 0 3 selon le risque d assoupissement : 0 = jamais d assoupissement, 1 = risque faible d assoupissement, 2 = risque modr d assoupissement, 3 = risque lev d assoupissement.

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chelle de somnolence de Stanford Inscrivez dans la case approprie le chiffre correspondant votre tat de somnolence. Indiquez dans le paragraphe commentaires si vous avez pris un mdicament, si vous avez fait un exercice ou si vous avez fait quoi que ce soit d autre de nature influencer votre somnolence. Si vous avez oubli d valuer votre somnolence lors de l une des priodes, laissez la case correspondante en blanc. valuez votre somnolence pendant chacune des priodes d une dure de 15 min indiques sur le tableau.
Heures/priodes 0000 (minuit) 0100 0200 0300 0400 0500 0600 0700 0800 0900 1000 1100 1200 (Midi) 1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000 2100 2200 2300 0-15 15-30 30-45 45-60 Commentaires

1 = en pleine forme et plein de vitalit, alerte, trs bien veill ; 2 = en trs bonne forme, mais pas en pleine forme, capable de se concentrer ; 3 = dtendu, veill, pas pleinement alerte, apte ragir ; 4 = un peu nbuleux, pas en pleine forme, tendance se laisser aller ; 5 = nbuleux, commence ne pas chercher rester veill, ralenti ; 6 = somnolence, prfre demeurer allong, combat le sommeil, engourdi ; 7 = presque en train de rver, sommeil imminent, ne lutte plus pour rester veill ; 8 = endormi (si vous dormez dans n importe laquelle de ces priodes cochez la case correspondante d un X ).

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GLOSSAIRE DES ABREVIATIONS UTILISEES DANS LE RAPPORT AI ou IA : AHI ou IAH : ASDA : AVC : BMI : BPCO : HTA : HTAP : LAUP : MLST : PPC : PSG : REM : SAOS : TDM : UPPP : VEMS : Index d apne par heure de sommeil Index d apnes et d hypopnes par heure de sommeil American sleep disorders association Accident vasculaire crbral Index de masse corporelle Bronchopneumopathie chronique obstructive Hypertension artrielle Hypertension artrielle pulmonaire Uvuloplastie assiste par laser Multiple sleep latency test Pression positive continue par voie nasale Polysomnographie Rapid eye movement Syndrome des apnes obstructives du sommeil Tomodensitomtrie Uvulopalatopharyngoplastie Volume expiratoire maximum seconde

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