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CASO CLÍNICO

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

 ANAMNESIS

Nombre: ***** como le gusta estar llamado: ***

Edad *** fecha de nacimiento: ****
Lugar de nacimiento: ***** religión: católica escolaridad: ******
Dirección: ****** ocupación actual: ****
Tipo de vivienda: **** disponibilidad de servicios:****
Ocupación actual: ****
Informante: **** confiabilidad 95%

 Motivo de Consulta: dolor bajo en el abdomen y vino por urgencias

 ANTECEDENTES DE SALUD PERSONAL:

Tóxicos: no refiere
Patológicos: hipotiroidismo
Farmacológicos: levotiroxina 50 mg/día
Quirúrgicos: histerectomía
Alérgicos: no refiere
Ginecológicos: un parto

 EXAMEN FÍSICO:

Paciente conciente alerta, orientada en las tres esferas, su expresión facial

denota cansancio, somnolencia.

Cabeza: piel blanca, no refiere cefaleas, no se encuentra lesiones, el cuero

cabelludo es de uniforme distribución, con textura delgada. Parpados normales,
movimientos oculares normales, pupilas normales y reactivas a la luz. Nariz
con aleteo nasal normal con sonda nagogastrica cerrada en la fosa derecha,
fosa izquierda permeable. Mucosa oral hidratada, con actividad verbal normal y
coherente, dentadura completa.

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Cuello: mantiene su posición anatómica, no presenta deformaciones ni

anormalidades.

Tórax: expansión toráxica normal, con simetría, ruidos pulmonares sin

agregados y ruidos cardiacos normales.

Abdomen: herida quirúrgica en línea media abdominal de laparoscopia

explorativa, ruidos intestinales disminuidos.

Miembros superiores: normales con pulsos presentes y con perfusión distal,

piel uniforme sin ninguna lesión. Venopuncion en miembro superior izquierdo
pasando lactato de ringer a 200 CC/hora.

Miembros inferiores: normales con pulsos presentes y con perfusion, piel

uniforme sin ninguna lesión.

Genitales: con sonda vesical a cistoflo.

 VALORACIÓN MENTAL:

HORA SIGNOS VITALES PUPILAS FUERZA ESCALA DE

MUSCULAR GLASGOW
7 P.A: 100/60 mmhg O.D: N MSD: N ACTIV
VERBAL: 5
F.C: 90/min O.D: N MSI: N ACTIV
MOTORA: 6
F.R: 20/min MID: N APERTURA
PARPAD: 4
T: 36.3 ºc MII: N TOTAL: 15/15
11:30 P.A: 90/60 mmhg O.D: N MSD: N ACTIV
VERBAL: 5
F.C: 95/min O.D: N MSI: N ACTIV
MOTORA: 6
F.R: 18/min MID: N APERTURA
PARPAD: 4
T: 36.5 ºc MII: N TOTAL: 15/15
11: 45 P.A: 100/58 mmhg O.D: N MSD: N ACTIV
VERBAL: 5
F.C: 92/min O.D: N MSI: N ACTIV
MOTORA: 6
F.R: 20/min MID: N APERTURA
PARPAD: 4
T: 36.5 ºc MII: N TOTAL: 15/15

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 CONTROL DE LÍQUIDOS:

LIQ ADMINIS INGESTA TOTL LIQ ELIMINAD RESULT

hora LR LR LIQUI SOLI TOTL DIURE DREN TOTAL BALANC
bolo
7 200 200 0 200
8 200 200 100 100 100
9 200 200 100 100 100
10 200 200 400 50 50 350
11 120 120 60 60 60
TOT 920 310 810 +

 Datos de la historia clínica:

 Diagnostico medico de ingreso: tumor ovárico vs. colon metastático

 Diagnostico medico actual: posp laparotomía explorativa mas biopsia

de masa tumoral mas lavado pélvico.

 Descripción de laparoscopia:

Laparoscopia, técnica diagnóstica y terapéutica basada en sistemas de visión y

manipulación especiales introducidos en la cavidad abdominal a través de
incisiones puntiformes.

Para fines diagnósticos el laparoscopio consta de un tubo que se introduce por

un orificio puntiforme en la cavidad abdominal. El tubo incluye un sistema de
iluminación con fuente de luz fría (mediante sistemas de fibra óptica),
instrumentos ópticos para visualización y grabación de imágenes, conducto
para insuflar gas inerte (CO2, nitrógeno) y distender la cavidad facilitando la
visión, sistemas de lavado y aspiración y vías instrumentales. Permite la
visualización y diagnóstico de patología abdominal sin necesidad de
laparotomía (apertura quirúrgica de la cavidad abdominal).

Sus indicaciones están en plena expansión. En cirugía del aparato digestivo se

emplea para toma de biopsias, drenaje de abscesos, diagnóstico de tumores o
colecistectomía. En ginecología y obstetricia sirve para realizar ligadura de
trompas, tratamiento de quistes ováricos, técnicas de fecundación in Vitro,
resección de embarazos ectópicos e incluso histerectomías.

 Evolución medica: Paciente de 52 años

23 de octubre: se palpa una masa sobre la cúpula vaginal de 20 cms hacia el

lado derecho, se le realiza insición mediana infraumbilical, la cual se diseca. Se
encuentra masa tumoral y se toma biopsia.

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24 de octubre: ruidos intestinales disminuidos, herida cubierta, sin sangrado ni
secreciones.

 Exámenes diagnósticos-interpretación:

- alfafetoproteina: menor de 0.5 UI/ml

La AFP (alfa-fetoproteína) es una glicoproteína de cadena simple de 70 kDa,

muy similar a la albúmina, junto con la cual constituyen las principales
proteínas en la circulación del feto. Se ha asociado la elevación de AFP con
diversas enfermedades malignas, principalmente el carcinoma testicular no
seminomatoso y el carcinoma hepatocelular primario. La AFP también posee
utilidad en la detección precoz de enfermedades congénitas del tubo neural
abierto, tales como anencefalia (falta de cerebro) y la espina bífida, algunas de
las más frecuentes.

Algunas consideraciones importantes en esta determinación son el peso de la

madre, y la posible presencia de diabetes. A mayor peso de la madre, o en
presencia de diabetes, los niveles de AFP serán menores. Los valores de
referencia son de 0-15 ng/ml tanto para hombres como para mujeres, en suero.
Durante los procesos de seguimiento, es recomendable utilizar siempre el
mismo tipo de muestra. Debe evitarse la presencia de eritrocitos o de hemólisis
en las muestras pues afectan los resultados

- CEA: 0.8 mg/ml

El CEA (antígeno carcinoembriónico) es un complejo proteína-polisacárido

hallado en carcinomas de colon, tracto intestinal, páncreas, y en el hígado de
fetos normales; también podemos encontrar este marcador con valores
positivos en fumadores intensos, en la cirrosis y en otras enfermedades
malignas como cáncer de mama, vejiga, ovarios y cérvix. Los valores de
referencia son de 0-3,4 ng/ml para los no fumadores, o de 0-5,2 ng/ml para los
fumadores. Su determinación en el laboratorio está indicada en los siguientes
casos:

1. Detección de carcinomas del tracto digestivo (asociado con el marcador

19.9)

2. Detección de cáncer colorrectal. La sensibilidad varía dependiendo del

estado y diferenciación del cáncer, ya que en este tipo de malignidad se
encuentra elevado en un 70% de los casos.

3. Detección de procesos malignos en páncreas, estómago, e intestino.

4. Prueba pre-operatoria. Nos sirve de referencia en el seguimiento y

pronóstico de la enfermedad.

5. Prueba post-operatoria, después de 6 semanas de la cirugía, ya que una

completa eliminación del mal produce valores normales del CEA.

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6. Seguimiento post-operatorio cada tres meses, ya que un aumento de más
del 50% del valor de CEA indica recurrencia o metástasis.

7. Puede ayudar en el diagnóstico de cáncer de mama asociado con el

marcador CA 15-3.

8. Se puede usar en la detección de adenocarcinomas de pulmón.

- HCG: 2.29 MUI/ml

Para Dx de embarazo, como prueba de sondeo para mujeres con riesgo de

embarazo antes de recibir rayos-X, estudios de esterilización, regulación
menstrual, y procedimientos de curetaje y/o antes de iniciar la gestación, antes
de recibir tratamientos que puedan producir daños en el embrión; detectar y/o
evaluar aborto incompleto, detectar embarazos ectópicos; como prueba de
sondeo para neoplasia trofoblástica o tumor ectópico productor de hCG.

Para prueba de marcador tumoral se debe solicitar "Beta-hCG, sérica

cuantitativa para Marcador Tumoral". Positivo >5 mUI/ml

- Parcial de orina:

densidad 1020 normal

Ph: 5 normal
Leucocitos negativo normal
Nitritos negativo Normal

Proteína negativo normal

Glucosa en orina negativo normal

Cuerpos cetonicos 25 mg/dl Cetonuria: Diabetes

mellitus y ayuno
prolongado
Bilirrubina negativo Normal

HB 0.03 cel/UI Hematuria:

Glomerulonefritis aguda o
crónica, cálculos renales e
infecciones del tracto urinario.
Aspecto: Turbio Un aspecto turbio puede
deberse a presencia
aumentada de cristales
por deshidratación o
fiebre, bacterias por
infección, eliminación de
medios de contraste
radiográfico, leucocitos,
etc.
Color Amarillo normal

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Bacterias +

- Cuadro hematico:

Hb 13,4 normal

Hto 40.8 normal

plaquetas 395000 normal

RGB 12.1- 10.3 (4- 10mm 3) aumentado
RGR 10.6 (3.5 A 5.5 ml/ mm 3) aumentado
Linfocitos 11.8 (0.8- 4.5) * linfocitosis

Monocitos 7.1 (0 – 6%) *fase de recuperación de

infecciones agudas.
Neutrofilos 80.9 (45 – 65%) *neutrofilia: procesos
malignos e infecciones
Basofilos 0.1 Normal
Eosinofilos 0.1 normal

- RX

Radiografía pélvica transvaginal: no se observa útero por antecedente

quirúrgico de localización pélvica hacia lado derecho de identifica gran masa de
apariencia heterogenia, compleja que presenta componente solidó y algunas
imágenes redondeadas hipoecaicas que sugieren componente quistito en el
interior de la masa descrita. Dimensión 118 x 75 x 90 mm. A la exploración
doopler, se identifica importante flujo en interior de la masa descrita.

Se descarta lesión neoplásica de origen anexial relacionado con marcadores

tumorales.

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 Tratamiento farmacológico:

GRUPO PRESENTACIÓN MC ACCIÓN EFECTOS INDICACIONES PRECAUCIONES CUIDADOS DE
ADVERSOS ENFERMERÍA
Dipirona Novalgina: amp de 5 Reacciones de Analgésico de -La administración - si el tratamiento
ml con 2.5 mg, 2 ml hipersensibilidad dolores agudos e debe de ser lenta. se demora
analgésico con 1 mg. que se intensos, como controlar cuadro
presentas como antiespastico y -Mirar si hay hematico por
discrasias y antipirético sensibilidad a la agrunolocitis
choque pirazolona
- valorar la
-No administrar en sensibilidad al
discrasias, medicamento.
insuficiencia renal o
hepática, ulcera-
peptica
Metoclopramida Plasil, promtil: tab de Actúa inhibiendo Sedacion y Antiemético y
10 mg, amp de la dopamina y reacciones proquinetico, lo
Antiemético 10mg en 2 ml periféricamente extrapiramidales hace de elección
sensibiliza el para la profilaxis
músculo liso a la del vomito y para
acetilcolina estimular el
vaciamiento.
tramal Tramal 50: amp. 50 Efecto Nauseas, Dolor No administrar en Ya que causan
mg x 1 mL monoaminérgico vomito, pacientes depresión del
sobre sistemas constipación, epilépticos, o con centro respiratorio
neuromoduladores hipotensión, depresores del debe hacer control
descendentes somnolencia, SNC, embarazo o de signos vitales
(Efectos opiáceos ocasionalmente lactancia.
débiles ) delirio, No debe
bradicardia, administrarse con
hipotensión fenotiacinas, IMAO,
arterial, prurito antidepresivos
generalizado. triciclitos, ya que
los efectos

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Tiene poco depresores pueden

efecto de exagerarse y
sedación y de prolongarse.
depresión
respiratoria.
HBPM Enoxaparina: Actúan Producen Profilaxis en Daño hepático, Vigilar efectos
clexane: jeringas inactivando el alergia, pacientes con HTA maligna, adversos de
Anticoagulante prelñlenadas de 0.2 factor Xa, pero hipersensibilidad riesgo de retinopatía, hipersensibilidad
parenteral ml x 20 mg, 0.4 ml x son incapaces de con fiebre, desarrollar vasculitis, ulcera
inactivar la escalofrió trombosis peptica, trauma o
40 mg, 0.6 ml x
trombina. Las urticaria venosa, ICC, cirugía del SNC
60mg y 0.8 ml x 80 HBPM no son cirugía
mg inhibidas por la abdominal,
sangre por el pélvica u
factor plaquetario ortopédica, puede
IV e inhibe la usarse en
unión de l factor embarazadas
Xa a la membrana
plaquetaria que la
hace mas potente.
Ranitidina Ranidin: tab 150 y Actúan Cefalea, Ulcera gástrica, Vigilar liquidos por
300 mg, amp 5 ml/50 bloqueando nauseas, ulcera duodenal, si hay presencia de
Bloqueadores mg selectivamente los vértigo, diarrea, síndrome de diarrea.
de la secreción receptores H2 de alteraciones del Zollinger-Ellison,
la histamina en la perfil hepático reflujo Vigilar los efectos
gástrica Raniogas: tab 150 y
célula parietal, gastroesofagico, adversos.
300 mg, amp 5 ml/50 disminuyendo así duodenitis,
mg la producción de hemorragia del
Hcl tracto digestivo
superior.

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PATRON ALTERADO: nutricional y metabólico

hallazgo Dx de fundamento objetivo Intervención de evaluación

enfermería enfermería
Objetivos Déficit del La baja ingesta Durante el - mantener control Se administro un bolo
volumen de de líquidos hace turno se estricto de líquidos de lactato de ringer de
- Oliguria, líquidos que el riñón mejorara el eliminados y 200 cc para que
GU: 18 relacionado haga una gasto administrados aumentara la PA:
cc/h con reducción reabsorción de urinario y el - comentar al jefe de 100/60 mmhg, se
- sonda de la ingestión sodio y agua, volumen de piso la hipotensión y mantuvo el control
vesical a de líquidos por lo que no a líquidos. oliguria presente estricto de líquidos
cistoflo evidenciado eliminar mucha para promover la administrados y
- PA: 90/60 por oliguria e orina, para tratar ingesta o eliminados y siguió
mmhg hipotensión de compensar el administración de igual, no se le pudo
déficit de líquidos. administrar líquidos
Subjetivos volumen de por que presentaba
- refiere líquidos nauseas.
tener evidenciado por
nauseas la hipotensión
existente

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PATRON ALTERADO: adaptación y tolerancia al estrés

HALLAZGO DX DE FUNDAMENTO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERÍA DE ENFERMERÍA
Objetivos Temor Las experiencias - Durante el - comprender la Durante el turno la
relacionado con tenidas con turno se expectativa del paciente disminuyo un
- facies y riesgo de un enfermedades disminuirá el paciente frente la poco la ansiedad,
frases de daño real (tumor como el cáncer le temor de la situación aunque sigue
preocupación maligno) producen paciente - permanecer con el preocupada por que tal
evidenciado por perturbación - aumentar paciente lo necesario vez el resultado podría
Subjetivos: hallazgos angustiosa del la capacidad para brindar intervenir en su rol
animo por un para abordar seguridad familiar.
- “tengo riesgo o daño o hacer - ayudar al paciente a
miedo de que real, recelo o frente a expresar verbalmente
los agresión que tiene episodios los sentimientos
resultados de que le suceda estresantes comprometidos con la
salgan mal” una cosa contraria situación
- “Dios mió” a lo que desea, - identificar las
por lo que capacidades
presenta temor, personales frente a la
ya que teme que situación.
salga algún tumor - identificar
maligno y no estrategias para
poder terminar de afrontar los resultados
cuidar a su única recibidos
hija que tiene. - identificar la
importancia de redes
de apoyo en un
resultado positivo.

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PATRON ALTERADO: rol y relaciones

HALLAZGO DX DE FUNDAMENTO OBJETIVO INTERVENCIÓN DE EVALUACIÓN

ENFERMERÍA ENFERMERÍA
- mantiene a - alteración en La actual Durante la - ayudarle a encontrar Durante el turno
la hija el desempeño hospitalización estadía va alternativas de redes de se sintió mejor, y
estudiante de del rol por una a encontrar apoyo familiares o empezó a pensar
18 años relacionado laparotomía una sociales. en redes
- es soltera y con explorativa a alternativa - se le proporciono alternativas que le
vive solo con hospitalización. interrumpido la para todos los cuidados podrían ayudar en
su hija posibilidad de ayudar a la necesarios para que se su rol
- tiene trabajar y de hija que sintiera mejor
preocupación responder por la tiene a físicamente
por que no hija que tiene a cargo. - se realizo
puede cargo, por esta comunicación
trabajar razón se ve una terapéutica aumentado
alteración ene. la esperanza de mejorar
Desempeño de la situación actual.
su rol familiar

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