Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.

com

CASO CLÍNICO

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

 ANAMNESIS

Nombre: S. N. Nro de Historia: **

Fecha de Ingreso: ***.Hora de Ingreso: ****
Edad *** Lugar de nacimiento: ***
Religión: *** Ocupación actual: ***
Número de unidad: *** EPS: compensar.
Informante: **** confiabilidad 95%

 ANTECEDENTES DE SALUD PERSONAL:

Patológicos: Gastritis eritematosa astral severa.

Quirúrgicos: Pomeroy
Anestésicos: Raquídea sin complicaciones
Farmacológicos: Omeprazol
Tóxicos: Niega
Alérgicos: No refiere.
Transfucionales: No refiere
Traumáticos: No refiere
Ginecoobstetricos: G3 P3 Co Ao
Familiares: Padre ulcera gástrica, Madre HTA.

Motivo de Consulta: Dolor Abdominal.

Enfermedad actual

Paciente quien refiere cuadro clínico de 9 horas de evolución de dolor en el

epigastrio tipo presión de intensidad leve el cual progresa a severo, irradiado a
dorso, asociado a nauseas, y emesis en tres ocasiones, no diarrea, no fiebre.

 EXAMEN FÍSICO:

Estado general: alerta, orientado en sus tres esferas, sin déficit motor
sensitivo, no signos meningeos.

Cráneo-facial: Pupilas isocoricas, reactivas a la luz, mucosa oral humeda.

Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com

 Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com

Cuello: No ingurgitación yugular, no masas no megalias o adenopatias

cervicales.

Respiratorio: Ruidos respiratorios normales sin agregados.

Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, pulsos fuertes no

aumentados, sin presencia de taquicardia.

Abdomen: Perímetro abdominal normal, blando, depresible, doloroso a la

palpación en epigastrio, no masas, no megalias.

Extremidades: Mmss y MmII simetricos, pulsos presentes simetricos, no hay

presencia de edemas.

EXAMENES DE LABORATORIO EN URGENCIAS

Recuento de blancos 18.8 * 10 ° 3 4 – 10 Proceso

inflamatorio
Neutrofilos 84.7% 45 – 65 Proceso
inflamatorio
Amilasa 3794 u/l 30 – 110 El 80% de la
pancreatitis
Enzima hidrolizada que se aguda, sus
produce principalmente en niveles están
el páncreas y en pequeñas elevados a las
cantidades en las glándulas 24 horas con
salivales y en las trompas máxima
de Falopio. El riñon la intensidad,
elimina rápidamente. decayendo
paulatinamente
después de las
36 horas
llegando a la
normalidad a
los 2 o 3 días.
Glisemia Basal 122 mg/dl 65 – 110 La insulina
actúa
aumentando la
tasa de
utilización de la
glucosa, por la
obstrucción del
páncreas esta
aumentada
Alanino Amino Transferasa 166.65 u/l 9 – 72 Es una enzima
(TGP) citoplasmática
del hepatocito
que se libera

Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com

 Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com

fácilmente
cuando existe
alteración
celular su
aumento es
muy manifiesto
en ictericia y
se eleva muy
poco cuando
es de origen
obstructivo.

Ultrasonografia De Hígado, Páncreas, Via Biliar Y Vesícula examen en el

cual se usa ondas de sonido para examinar los conductos biliares, hígado y
páncreas. Es muy seguro. Con el ultrasonido, sería factible visualizar cálculos
en la vesícula biliar o en los conductos biliares.

Ecografia hepatobiliar: Hígado de forma, tamaño y ecogenicidad normales. No

se observan lesiones en su parénquima. Vesicula marcadamente distendida de
paredes delgadas con multiples imágenes ecogenicas, móviles que generan
sombra acústica posterior compatible con cálculos, con diámetros promedio de
9 mm. Hay leve dilatación de vía biliar intra y extrahepatica en el lóbulo
hepático izquierdo. Dilatación de la vía biliar extrahepatico con un colédoco que
alcanza un diámetro de 9mm sin identificarse imágenes compatibles con
cálculos en su interior. Murphy ecografio negativo.
El páncreas y las estructuras del retroperitoneo son de dificil valoración por
interposición de abundante gas intestinal, sin embargo se aprecia alteración de
la ecogenicidad del páncreas con diámetro del cuerpo de 25mm.
Riñon derecho de aspecto ecográfico normal. No hay liquido libre en la fosa
hepotorrenal.

Conclusión:

Colelitiasis sin signos de colesistitis.

Vía biliar intra y extrahepatica dilatada.
Aumento en el tamaño del páncreas.

DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA

El páncreas es una glandula retroperitoneal de unos 12 a 15cm de longitud y

2.5cm de espesor. Consta de cabeza, cuerpo y cola; se conecta al duodeno;
generalmente por dos conductos. Las secresiones pancreaticas pasan de las
células secretoras del páncreas a pequeños conductos, que en ultima instancia
se unen para formar dos de gran calibre, que vacian las secresiones en el
intestino delgado. El mayor de los dos es el conducto pancreático o wirsung
que se une con el colédoco del hígado y la vesicula biliar, con el cual entra al
duodeno en la ampolla de váter.

El páncreas se compone de pequeños grupos de células epiteliales granulares,

de las cuales casi 99% está dispuesto en grupos llamados acinos, que

Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com

 Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com

contribuyen a la porción exocrina de la glandula y secretan una mezcla de

liquido y enzimas digestivas, “el jugo pancreático”. El 1% restante de las células
está organizado en los grupos llamados islotes de langerhans, porción
endocrina del páncreas.

PANCREATITIS

Es la inflamación y la autodigestión del páncreas. La autodisgestión se describe

como un proceso en el que las enzimas pancreáticas destruyen su propio tejido
y causan la infamación del mismo. La inflamación puede ser súbita (aguda) o
progresiva (crónica). La pancreatitis aguda generalmente implica un solo
“ataque”, después del cual el páncreas regresa a su estado normal. La
pancreatitis aguda severa puede comprometer la vida del paciente. En la
pancreatitis crónica, se produce un daño permanente del páncreas y su
función, lo que puede conducir a la fibrosis “cicatrización”.

En el caso de la paciente SPN, se presento una pancreatitis de origen biliar, la

cual es ocasionada por los cálculos biliares.

Los cálculos biliares son recolecciones de colesterol, pigmento biliar o una

combinación de ambos, que pueden formarse en la vesícula biliar o dentro de
los conductos biliares del hígado. Los cálculos de colesterol se forman debido a
un desequilibrio en la producción de colesterol o en la secreción de bilis. Los
cálculos pigmentarios se componen fundamentalmente de bilirrubina, que es
una sustancia química producida como resultado de la descomposición normal
de los glóbulos rojos

Cuando los cálculos biliares se forman en el sistema biliar, pueden ocasionar

obstrucción en los conductos biliares, los cuales normalmente drenan la bilis de
la vesícula biliar e hígado. Ocasionalmente, los cálculos biliares también
pueden obstaculizar el flujo de las enzimas digestivas del páncreas, puesto que
tanto los conductos biliares como los pancreáticos drenan a través de la misma
abertura (llamada ampolla de Vater), la cual está sujeta por un pequeño
músculo circular (llamado esfínter de Oddi). El resultado de esto es la
inflamación del páncreas, que se conoce como pancreatitis por cálculos
biliares. El bloqueo de los conductos biliares podría ocasionar síntomas tales
como dolor en el abdomen superior izquierdo o en la espalda, que
generalmente aparece en forma repentina, es muy fuerte, normalmente agudo
o como una sensación de que algo se aprieta, y con frecuencia viene
acompañado por náusea y vómito, por esta razón se administran
medicamentos antieméticos. Además de Las terapias para el dolor podrían
administrarse por vía intravenosa hasta que pueda reiniciarse la ingesta de
alimentos y uso de tratamientos por vía oral, por esta razón se le administra
meperidina y buscapina.

Entre los factores de riesgo para desarrollar cálculos, nuestra paciente

presenta: sexo femenino, pérdida rápida de peso.

Los exámenes de sangre pueden identificar la inflamación del páncreas

(amilasa y lipasa).

Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com

 Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com

Al inicio, la pancreatitis se trata mejor evitando la ingesta de cualquier tipo de

líquido o sólido hasta que la inflamación disminuya. Normalmente, todo lo que
se requiere es administrar líquidos por vía intravenosa cuando la inflamación es
moderada, y los síntomas se resuelven dentro de pocos días por esta razon se
le administro DAD eçal 10% en agua destilada y cloruro de sodio 0.9%

Notas de Enfermería

7:05am Se recibe paciente en la unidad despierta, orientada en sus tres

esferas (tiempo, lugar y espacio), en posición semifowler, en su día 6 de
hospitalización con un diagnostico medico de pancreatitis Ranson 5 y apache II
9; venopunsión en MSI, yelco N° 20, sin signos de flebitis ni infección, pasando
DAD al 10% 500cc a 40cc/hora; lactatoto de Ringer 980cc + 20cc de Katrol a
50cc/hora, igual a 2mEq/hora. Paciente sin nada vía oral por presentar
episodios eméticos la noche anterior. Control de signos vitales:

Bibliografía

1. Young Choi. Trastornos Del Tracto Biliar, Trastornos De La Vesícula Biliar Y

Pancreatitis Por Cálculos Biliares EN:
http://www.gi.org/patients/gihealth/biliary_sp.asp

2. mejia, gilberto angel. Diccionario de laboratorio aplicado a la clínica- 3°

edición, 2005. Editorial Panamericana

3. medico quirúrgica de enfermería-2003

Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com

 Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com

 Tratamiento farmacológico:

Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com

GRUPO PRESENTACIÓN MC ACCIÓN EFECTOS INDICACIONES PRECAUCIONES CUIDADOS DE
ADVERSOS ENFERMERÍA
Metocloprami Placil Actúa Hipotension, Como hipersensibilidad - control de
Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com
da ampolla de 2 ml centralmente hipertensión, antiemético por o intolerancia a líquidos
clorhidrato contiene: inhibiendo la Fatiga, Diarrea, su efecto este fármaco, eliminados y
solución Metoclopramida 10 dopamina y mareo, cefalea, central. contraindicada en administrados
inyectable mg. periféricamente depresión, pacientes con c/2horas
10 ml cada 8 sensibilizando el somnolencia y alguna - control de
horas músculo liso a la sedación, obstrucción signos vitales
intravenosa. acetilcolina. efectos intestinal o con c/2 horas
ANTIEMETI extrapiramidales perforación del -vigilar el
CO nerviosismo, tracto digestivo, y estado de animo
debe ser utilizada de la paciente
con precaución
en casos de
hemorragias
gastrointestinales
Meperidina Meperidina, demerol:
Actúan en el Aumenta FC, Dolor intenso Precaución en - vigilar
cloridrato solución SNC activando depresor ancianos y en síntomas de
50 mg inyectable, amp de las neuronas cardiaco, shock dolor
intravenosa 2 ml con 100 mg de inhibitorias del depresión hipovolemico - control de
Analgesico cloruro dedolor e inhiben respiratoria, signos vitales
opiaceo meperidina directamente emesis, c/2 horas
las neuronas - control de
transmisoras del líquidos
mismo, el pte administrados y
puede presentar eliminados
dependencia
física y
tolerancia
Hioscina N- Buscapina: tab 10 acción sedación, Espasmos Insuficiencia - Control de
Butil mg y amp 1 ml = 20 espasmolítica en el disnea, agudos del renal, signos vitales c/
Bromuro mg músculo liso de los convulsiones y tracto biliar hipersensibilidad 2 horas
solución tracto biliar temblor, - Control
inyectable 20 taquicardia, vértigo neurológico c/4
mg cada 8 y, potencialmente, horas
horas. retención urinaria - Control de
Antiespasmo liquidos
dico y Descarga este en documento en administrados y
www.cuidarenfermeria.com
anticolinergic eliminados
o
Ranitidina Ranidin: tab 150 y Actúan Cefalea, Anti acudo - Vigilar líquidos
300 mg, amp 5 ml/50 bloqueando nauseas, administrados y
 Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com

Dextrosa al 10% pasando 30cc x hora y Cloruro de sodio al 0.9% pasando 150cc x hora: Están indicadas en la restitución
y/o mantenimiento de volumen circulante, en pacientes con pérdidas patológicas que requieren de aporte calórico. Entre
estas entidades se encuentran: hemorragia quirúrgica o traumática, deshidratación, vómito, hiperhidrosis, insuficiente
ingestión de líquidos.

PATRON ALTERADO: Nutricional y metabólico.

Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com

 Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com

HALLAZGOS Dx DE JUSTIFICACION OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACIÓN

ENFERMERIA DE ENFERMERIA

Dieta líquida. Alteración de la La nutrición contribuye Lograr que la Explicar a la Al finalizar el

nutrición por al funcionamiento paciente consuma los paciente la turno la paciente
Liquidos defecto R/c dieta metabólico adecuado, nutrientes necesarios necesidad de acepto y tolero la
endovenosos DAD inadecuada para el cuerpo necesita para satisfacer el consumir vía oral.
al 10% 500cc a suplir los suficientes hidratos de metabolismo y pueda cantidades
40cc/hora. requerimientos carbono, proteínas tolerar la dieta actual. adecuadas de Se realiza
nutricionales grasas, vitaminas, nutrientes. educación a la
Lactato de Ringer básicos. minerales, electrolitos y paciente y a un
980cc + 20cc de oligoelementos. Informar a la familiar “sobrino”
Katrol a 50 cc/ paciente las sobre la
hora. La alteración de la principales fuentes patología y la
nutrición por defecto es proteicas. importancia de
Liquidos un estado en el que la una buena dieta.
administrados persona que no esta a Motivar, asistir y
durante El turno dieta absoluta proporcionar los En las próximas
550cc. experimenta una alimentos a la intervenciones
reducción de peso, paciente. llevar un control
Liquidos eliminados relacionado con un de peso diario.
durante El turno aporte insuficiente de Crear un ambiente
400cc de diuresis nutrientes para las agradable a la hora
necesidades básicas de comer
Balance (150) metabolicas.
positivo.
Talla 1.64cm Llevar un balance
Peso: 50 kg. hidroelectrolitico.
IMC: 18.65
Observar y evaluar
La paciente refiere tolerancia de la vía
perdida de peso. oral.
Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com
“pesaba 60kg”
Informar a la
Color de La piel paciente sobre su
con leve icterícia. patología.
 Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com

PATRON ALTERADO: Adaptación y tolerancia al Estrés

Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com

 Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com

HALLAZGOS DIAGNOSTICO JUSTIFICACION OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACIÓN

La paciente se Ansiedad R/c La ansiedad es un Disminuir el nivel de Explicar a la La paciente logra

observa irritable y hospitalización estado que se ansiedad de la paciente la disminuir
muy intraquila por prolongada E/p caracteriza por un paciente para evitar necesidad de significativamente
que no le han los hallazgos. incremento de las posibles espera para la su grado de
definido facultades perceptivas complicaciones. cirugia. ansiedad
rápidamente lo de ante necesidades
su cirugia. fisiológicas o sociales Establecer
de un individuo. comunicación
La paciente se terapéutica con la
observa ansiosa paciente con el fin
por no saber qué de distrerla o
es lo que va a entretenerla para
pasar con su disminuir grado de
estado de salud. ansiedad.

TA: 110/70 mmHg

Glucometría
124mg/dl

PATRON ALTERADO: Sueño y descanso.

Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com

 Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com

HALLAZGOS Dx DE JUSTIFICACION OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACIÓN

ENFERMERIA DE ENFERMERIA

La paciente refiere Deprivación del El sueño es una Lograr que la Realizar todos los Durante el turno
muy poco sueño R/c necesidad fisiológica paciente pueda procedimientos a la la paciente logra
descanso en el interrupciones del donde el cuerpo entra descansar lo paciente de forma descansar
hospital sueño por en un estado de reposo necesario y conciliar organizada con el algunos
hospitalización y y relajación muscular, el sueño de una fin que la paciente intervalos de
Paciente refiere sobre revitaliza y ayuda a manera normal. descanse en tiempo.
“duermo tres horas estimulación mantener el cuerpo en algunos intervalos
únicamente en la sensorial E/p los funcionamiento junto de tiempo.
noche” hallazgos. con una buena
alimentación. Evitar al máximo
“me despierto con ruidos y factores
mucha frecuencia La deprivación del externos que no le
durante la noche” sueño se presenta permitan un
cuando una persona no descanso a la
Color de la piel: logra conciliar el sueño paciente.
Ictericia leve. o existen factores como
el ruido y otras
La paciente se interrupciones donde
observa con facies no es posible tener un
de cansancio. sueño continuo.

Descarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com