ESCALAS DE EVALUACIN II : ESCALAS PARA LOS TRASTORNOS INTERNALIZADOS

QU ESCALAS PODEMOS UTILIZAR PARA EVALUAR LOS TRASTORNOS DEL HUMOR? 2 Inventario de Depresin de Beck (BDI), Beck and Steer .............................. 2 Escala de Hamilton para la Depresin (HDRS), Warren............................... 2 Escala de Depresin Adolescente (RADS) y Escala de Depresin Infantil (RCDS) de Reynolds. ...................................................................................................... 3 Centro de Estudios Epidemiolgicos Escalas de Depresin (CES-D y CES-DC), Weissman et al. ............................................................................................ 4 Inventario de Depresin en Nios (CDI), Kovacs. ........................................ 4 Escala de Depresin de Nios (CDS), Lang and Tisher. .............................. 4 Escala de Autoevaluacin para la Depresin (DSRS), Birleson. .................. 5 Escala de Nivel de Depresin en NiosRevisada (CDRS-R), Pozanski and Mokros. ...................................................................................................................... 6 Escala de Evaluacin de la Mana (MRS), Young et al................................. 6 QU ESCALA DEBEMOS ELEGIR PARA EVALUAR LA DEPRESIN? ............................ 9 Escala de Evaluacin de la Ansiedad de Hamilton (HARS). ....................... 11 Escala de Ansiedad Manifiesta en Nios Revisada (C-MAS), Reynolds and Richmond. .................................................................................................................... 11 Escala Multidimensional de Ansiedad para Nios (MASC), March. ............ 12 Observacin de la Ansiedad Infantil ligada a Trastornos Emocionales (SCARED), Birmaher. .................................................................................................... 12 Escala de Evaluacin de la Ansiedad Peditrica (PARS), Riddle. .............. 13 Inventario de Ansiedad de Estado-Rasgo para nios (STAIC), Speilbeger.14 Inventario de Ansiedad y Fobia Social para Nios (SPAI-C), Beidel. ......... 14 Escala de Ansiedad Social para Nios Revisada (SASC-R), La Greca. ..... 15 Escala de Afrontamiento de Temores para Nios-Revisado (FSSC-R), Ollendick. 15 Escala Obsesivo-Compulsiva para Nios de Yale-Brown (CY-BOCS), Goodman. 16 QU ESCALA DEBEMOS ELEGIR PARA EVALUAR LA ANSIEDAD? ............................ 19 PARA CONCLUIR ........................................................................................... 20

Escalas de Evaluacin: Escalas para los Trastornos Internalizados. Qu escalas podemos utilizar para evaluar los trastornos del humor? Los trastornos del humor en nios y adolescentes tomaron relevancia en los aos 80, motivo por el cual la mayora de las escalas que valoran la depresin se desarrollaron durante esa misma poca. No obstante, todas estas escalas siguen siendo ampliamente utilizadas y en constante revisin. A continuacin se detallan aquellas escalas para los trastornos del humor de ms relevancia en la psiquiatra infantil y adolescente. Inventario de Depresin de Beck (BDI), Beck and Steer Este inventario (BDI) es la escala de depresin ms utilizada en adolescentes. Evala los siguientes componentes de la depresin: cognitivos, de comportamiento, afectivos y somticos. El BDI se ha estudiado y evaluado ampliamente as como utilizado clnicamente. Ha sido utilizado en mltiples pases y traducido a varios idiomas. Tambin se ha llevado a cabo una versin muy breve, la cual optimiza de manera efectiva el seguimiento. Respecto a las propiedades psicomtricas, tiene una buena consistencia interna y buena estabilidad (fiabilidad test retest). Se ha demostrado una buena validez de criterio, de contenido y discriminante. Los estudios muestran que discrimina a adolescentes deprimidos de aquellos con trastornos del comportamiento (pese a la comorbilidad de ambos trastornos), as como tambin discrimina sntomas de ansiedad y depresin. Las puntuaciones de corte varan segn la poblacin. El gnero, la nacionalidad y la etnia afectan a dichas puntuaciones, as como los pacientes hospitalizados vs no hospitalizados o clnicos vs normativos. Las ventajas del BDI son la notable base de datos con la que cuenta, su brevedad y rapidez de completarse y la buena discriminacin que ofrece del trastorno de ansiedad. Parece ms til con los jvenes y facilita estudios longitudinales desde la adolescencia hasta la poca adulta. No obstante, presenta algunos inconvenientes, tales como la imposibilidad de recoger informacin paralela de adultos importantes. Otro aspecto a tener en cuenta es que el BDI no es una entrevista de diagnstico, sino un instrumento para ser utilizado en la evaluacin de la severidad de la depresin tras haber diagnosticado este trastorno. En este sentido, debemos tener en cuenta que el BDI no parece discriminar los niveles de severidad de la depresin en adolescentes, tal y como lo hace con los adultos. Escala de Hamilton para la Depresin (HDRS), Warren. Esta escala (HDRS) es una escala de evaluacin clnica. Ha sido muy utilizada con adolescentes (versiones de 17 tems y de 14 tems) a pesar de la falta de datos relacionados con su funcionamiento. En los estudios con adultos, los tems del HRSD se desarrollan en 5 dimensiones. De ellas, es la primera dimensin la que ofrece un ndice global de severidad. Su estructura de tems con los adolescentes no ha sido examinada.
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Por lo que respecta a las propiedades psicomtricas, tanto la consistencia interna como la fiabilidad inter-jueces parecen excelentes, pero la fiabilidad test-retest no est confirmada. La validez convergente slo es moderada, debido a la variabilidad del humor depresivo y anhedonias de los adolescentes. La validez discriminante slo se ha estudiado en pacientes no hospitalizados vs controles normales, pero no existen datos relacionados con los controles psiquitricos. La mayora de los trabajos juveniles con el HRSD se relacionan con los resultados del tratamiento. En los estudios no controlados, el HRSD muestra sensibilidad a la farmacoterapia, a la terapia electroconvulsiva y a la terapia cognitivo-conductual. Dichos estudios sugieren la sensibilidad y utilidad del HRSD con los adolescentes. No obstante, se requieren investigaciones acerca de sus propiedades psicomtricas para asegurar la adecuacin del uso con adolescentes. Adems, el nfasis del HRSD sobre los sntomas somticos y de ansiedad puede mostrar una pobre discriminacin de los trastornos de la ansiedad. Escala de Depresin Adolescente (RADS) y Escala de Depresin Infantil (RCDS) de Reynolds. Estas escalas (RADS y RCDS) son dos escalas basadas en criterios DSM-III para la depresin. La RADS tiene numerosas aplicaciones. Ha ayudado a examinar la fenomenologa y efectos de la depresin, suicidio, afliccin y violencia. Ha servido como un estndar de validez para otras escalas de depresin y suicidio y es aplicable a diversas poblaciones. Discrimina entre la afliccin y la depresin. Consta de una amplia base de datos, por lo que es representativa y adecuada para la mayora de adolescentes. La versin de los padres tambin muestra un buen funcionamiento. Las propiedades psicomtricas de la RADS son buenas. Muestra excelente consistencia interna y muy buena estabilidad. Tiene buena validez convergente y existe falta de estudios respecto a su validez discriminante. La RCDS se ha estudiado principalmente con nios en edad escolar y funciona casi tan bien como la RADS. Como con otras medidas juveniles, las puntuaciones de los nios no concuerdan con las de los padres y profesores acerca de la depresin. La RCDS ha tenido mucho xito al emplearse con adolescentes que presentan discapacidad intelectual. Las escalas de Reynolds poseen muchas ventajas. Tienen una excelente validez de construccin, al contrario que muchas otras escalas de nivel de depresin. Tambin proporcionan datos normativos y slidas propiedades psicomtricas. Su utilidad individual esta facilitada por la habilidad para llevar a cabo evaluaciones de nios y adolescentes as como un estudio longitudinal desde la niez a la adolescencia. La desventaja principal est relacionada con el desarrollo de las escalas y su uso predominante en ejemplos escolares. Esto puede hacer descender su utilidad con los ejemplos clnicos. Finalmente, la sensibilidad, la especificidad y las puntuaciones de corte en la poblacin clnica no se han establecido.

Centro de Estudios Epidemiolgicos Escalas de Depresin (CES-D y CES-DC), Weissman et al. Esta escala (CES-D) consiste en una seleccin emprica de tems a partir de otras escalas de adultos y ha sido muy utilizada con los adolescentes. Tambin ha sido modificada para los nios y adolescentes (CES-DC). Respecto a sus propiedades psicomtricas, muestra buena consistencia interna y moderada estabilidad en adolescentes, pero pobres en el caso de escolares. La validez concurrente es buena pero la discriminante es problemtica (no diferencia a adolescentes deprimidos de controles psiquitricos). Tiene poca sensibilidad y especificidad. Tanto el CES-D como el CES-DC pueden ser mejor considerados como medidas de psicopatologa general que de depresin. Inventario de Depresin en Nios (CDI), Kovacs. Este inventario (CDI) representa una extensin del BDI. Proporciona cinco dimensiones de la depresin en nios y adolescentes: Humor disfrico; conducta acting-out; prdida de intereses personales y sociales; menosprecio; sntomas vegetativos. No obstante, el papel de las dimensiones no est claro y por ello tiene a utilizarse nicamente la puntuacin total. Las propiedades psicomtricas son correctas. La consistencia interna es adecuada y la fiabilidad test-retest es muy variable y de alguna manera menor para los chicos que para las chicas y para la poblacin general vs los adolescentes psiquitricos, tal y como se debe esperar debido a la inestabilidad de los sentimientos depresivos en la poblacin general. De manera similar a otras medidas, existe una concordancia muy pobre entre nio-adulto, que mejora conforme el nio madura. La validez convergente es buena y tambin muestra validez predictiva. La validez discriminante es la ms problemtica, y la sensibilidad y especificidad muy pobres. Entre las ventajas del CDI se cuentan su gran utilidad y sus propiedades psicomtricas. Es la escala ms utilizada y mejor estudiada para la depresin juvenil, lo relacionado con ella, y los factores asociados. Ha sido utilizado en muchas nacionalidades y traducido a varios idiomas. Sus propiedades psicomtricas son generalmente muy elevadas, y existe una base normativa tanto para nios como para adolescentes. Tiene un gran nmero de publicaciones que permite al examinador determinar la validez del CDI para una determinada tarea y comparar los resultados en relacin con otros hallazgos. Existen algunas desventajas. El formato de respuesta que consta de 3 elecciones no se ajusta a algunos nios. Tampoco es ptimo para detectar los efectos del tratamiento, posiblemente teniendo en cuenta la pobre actuacin del CDI en estudios farmacolgicos. La validez discriminante es pobre con un alto nivel de falsos negativos. De forma ms importante, tiene una validez de construccin muy pobre. . Escala de Depresin de Nios (CDS), Lang and Tisher.

Esta escala (CDS) es la escala de depresin de nios ms utilizada. Los autores proponen 8 subescalas: (1) Respuesta Afectiva (2) Problemas Sociales (3) Autoestima (4) Preocupacin por la muerte (5) Sentimientos de culpa (6) Depresivos Varios (7) nimoAlegra y (8) Positivos Varios (capacidad para experimentar alegra). Las primeras 6 subescalas (48 tems) estn combinadas en una Puntuacin Total Depresiva y las ltimas 2 subescalas (18 tems) en una Puntuacin Total Positiva. El CDS posee unas propiedades psicomtricas adecuadas. La consistencia interna del CDS va de moderada a excelente para las varias subescalas y la escala total, y la fiabilidad test-retest es generalmente moderada. La validez vara. Posee una buena validez de construccin y una buena validez discriminante, discrimina a nios deprimidos de nios normales, as como a los controles clnicos de los nios tristes no deprimidos. La validez concurrente no es tan adecuada. Entre los inconvenientes del CDS se halla el hecho de que puede producir falsos positivos y su falta de datos normativos. Los diferentes estudios han hallado diferencias demogrficas que hacen necesarios estos datos normativos. As mismo, tambin se considera un inconveniente la dificultad de puntuar e interpretar el test. Escala de Autoevaluacin para la Depresin (DSRS), Birleson. Esta escala (DSRS) fue modelada tras la Escala de Depresin de Zung para medir los sntomas afectivos, cognitivos y somticos de depresin. La mayora de tems se derivan de las descripciones de las publicaciones de depresin infantil, aunque algunos de ellos son producto de la propia experiencia del autor. La consistencia interna es de moderada a buena y menor para pacientes hospitalizados. La fiabilidad test-retest es buena. Existen diferencias de gnero, las chicas puntan ms alto que los chicos. Aunque la validez en general es adecuada, presenta una pobre validez discriminante. Las ventajas ms importantes del DSRS incluyen la adecuacin para nios, un lenguaje muy simple, brevedad, facilidad de uso y puntuacin. Si su validez discriminante se confirma en estudios posteriores, tendr gran utilidad.

Escala de Nivel de Depresin en NiosRevisada (CDRS-R), Pozanski and Mokros. Esta escala (CDRS-R) es una escala de evaluacin clnica que se basa en el HRSD pero que est desarrollada especficamente para nios. Sin embargo, el CDRS-R es muy utilizado con quinceaeros. El CDRS-R se caracteriza por integrar informacin de mltiples campos, incorporar el comportamiento durante la entrevista, y mantener varios tems no especficos de la depresin. El especialista completa la escala de manera independiente con el padre e hijo, produciendo tres puntuaciones: la puntuacin del padre, la del hijo y la combinada. La concordancia padre-hijo es escasa. La consistencia interna es adecuada y la fiabilidad test-retest es buena. Muestra tambin una buena fiabilidad inter-jueces. La validez concurrente es correcta al igual que la validez discriminante. Tiene datos normativos (basados en un nmero moderado de nios escolares). El CDRS-R ha sido muy utilizado en la investigacin. Las investigaciones farmacolgicas han combinado el CDRS-R con las escalas de auto-informe y los niveles de evaluacin global para proponer una evaluacin slida del curso de los sntomas depresivos. Es sensible a los efectos de la medicacin, aunque muestra que la mayora de jvenes no adquieren una remisin completa. Tambin se utiliza como medida de resultado en la investigacin de psicoterapia. Refleja mayor consideracin de sntomas fisiolgicos. Entre las ventajas del CDRS-R se cuentan su formato de entrevista clnica y la integracin de mltiples fuentes de informacin, que se piensa que es ms adecuada que el autoinforme, especialmente con nios. Adems, existe una forma breve que se relaciona enormemente con el CDRS-R (r = 0.91) facilitando por ello las evaluaciones de seguimiento. Escala de Evaluacin de la Mana (MRS), Young et al. Esta escala (MRS) es una escala clnica que evala la sintomatologa manaca en adultos y ha sido examinada en dos pequeos estudios relacionados sobre nios bien con trastorno bipolar (TB) o Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH). En estos estudios, la MRS era completada por el especialista tras combinar impresiones de entrevistas con el nio y sus padres. Con el ejemplo total de los nios con TB y TDAH, la consistencia interna era buena. Sin embargo, cuando se les examino siguiendo el grupo diagnostico individual, pocos tems se relacionaban con la puntuacin total. La fiabilidad test-retest no se ha hallado. La validez concurrente era buena en relacin con la Escala de Impresin Clnica Global para la Mana (CGI-M), una escala desarrollada recientemente para el estudio, que era administrada por el mismo entrevistador. La validez discriminante no es muy buena. Las investigaciones muestran que la MRS evala una construccin separada de la depresin y el TDAH. El MRS tambin ha mostrado sensibilidad a los efectos de tratamiento con los estabilizadores de humor que apoyan los criterios de validez con los adolescentes.
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Estos estudios son muy preliminares y la mayora advierten sobre su aplicacin. Los estudios con nios tienen poco muestreo, y los dos grupos no parecen bien marcados acerca de la importancia de la enfermedad. La consistencia interna para los nios bipolares no fue tan bien apoyada como lo fue para el grupo total. La estabilidad es desconocida. Las dos nuevas escalas desarrolladas para evaluar la validez concurrente del MRS, el CGI-M y el CGI-D, no han establecido propiedades psicomtricas y, por tanto, no fueron estndares apropiados para la evaluacin. Debido a que la MRS requiere administracin clnica, es muy costosa en el tiempo y requiere un personal intensivo. A pesar de su uso en aumento con jvenes de todas las edades, el MRS no ha sido suficientemente estudiado para asegurar su adecuacin con cualquier grupo de edad, su utilidad para las aplicaciones clnicas o de investigacin, o su propiedad general.

PROPIEDADES PSICOMTRICAS TRASTORNOS DEL HUMOR TEMS

ESCALA

DE

LAS

ESCALAS

DE

EVALUACIN DE

FIABILIDAD:

VALIDEZ:

FACTORES

(edades)

TOTAL DE TOTAL PUNTUACIN ESCALAS & ESCALAS & SUBESCALAS SUBESCALAS

PUNTOS OTROS DE DE CORTE

(EJEMPLOS) BDI 21 CI: 0.91

(EJEMPLOS) Tiempo menor de 10 minutos para completar y puntuar; Formulario de observacin corta

(adolescentes) 1 Beck and 3 puntos Steer, 1993 HRSD Warren, 1997 RADS (13-18 aos) Reynolds, 1987 RCDS (8-13 aos) Reynolds, 1989 CES-D CES-DC (nios y adolescentes Weissman al., 1980 et 17,21,24 3-5 puntos 30 1 5 puntos

0.79- CONC: 0.49-0.73

CI: 0.90 IJ: Excelente CI: 0.96 TR: 0.86

CONC: 0.56

(adolescentes) 5

Tiempo menor de 20 minutos para completar y puntuar 77 Tiempo menor de 20 minutos para completar y puntuar Datos normativos Versin para padres Tiempo menor de 20 minutos para completar y puntuar Versin para padres

0.92- CONC: 0.70-0.89 0.80- CONV: 0.70-0.89 CONC: 0.74 CONV: buena

30 1 5 puntos 20 4 puntos

CI: 0.90 TR: 0.80

(adolescentes) 1

CI: 0.75 CONC : 15-16 (CES-D) muy buena (CES(CES-D) DC) 0.84-0.89 (CES-DC) 0.44-0.61 TR : 0.51- (CES-DC) 0.57 CONV: moderada IJ : pobre (CES-D) DISC : moderada (CES-D) Pobre (CES-DC)

Tiempo menor de 20 minutos para completar y puntuar Da falsos positivos Versin para padres Breve versin de 7 tems

CDI (7-18 aos) Kovacs, 1992

27 5 3 puntos

CI: 0.88 TR: 0.87

0.59- CONC: altamoder. 0.38- CONV: altamoder. DISC: pobre

Tiempo menor de 20 minutos para completar y puntuar Datos normativos Versin para padres y maestros Versin breve Tiempo de 30 minutos para completar y puntuar Versin para padres y maestros

CDS (8-11 aos)

66 8

CI: 0.94

0.54- CONC: 0.84 CONV: buena DISC: buena

Lang and 5 puntos Tisher, 1978, 1987 DSRS (8-13 aos) Birleson, 1981a 18 1 3 puntos

TR: 0.74

CI: 0.86

0.73- CONC: 0.81 13 DISC: moderada

TR: 0.80

Tiempo menor de 15 minutos para completar y puntuar 25% falsos positivos (necesario mayor punto de corte)

CDRS-R (6-12 aos)

17 1

CI: adecuada TR: 0.81 CI: 0.80

CONC: 0.75-0.92

40

Tiempo: 45-70 minutos para completar y puntuar Versin breve de 5 tems

Pozanski and 5-7 puntos Mokros, 1999 MRS (nios) 11 1

CONC: 0.80-0.84 CONV: alta DIVG: buena muy buena DISC: buena- muy buena

Tiempo: 15 minutos para completar y puntuar Faltan datos normativos

Young et al., 5 puntos y 1978 9 puntos

CI-CONSISTENCIA CONCURRENTE, DIVERGENTE.

INTERNA, IJ- INTERJUECES, TR-TEST-RETEST, CONV-CONVERGENTE, DISC-DISCRIMINANTE,

CONCDIVG-

Qu escala debemos elegir para evaluar la depresin?

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La mayora de estudios parecen elegir una escala basada en su popularidad y actuacin con adultos a pesar de los datos limitados relacionados con su funcionamiento con jvenes. As, cuando la escala no demuestra sensibilidad a los efectos del tratamiento, no esta claro si existen beneficios verdaderos del tratamiento o si la escala era una pobre medida de resultado. Adems, la mayora de escalas de evaluacin de la depresin sufren de una pobre validez de construccin. As, la ansiedad o cualquier otro constructo que no sea la depresin, puede ser subyacente a esas escalas. Tambin la validez discriminante es difcil de obtener en las escalas que miden los trastornos de humor a causa de la existencia de sntomas depresivos en los grupos de control, incluso en los controles no clnicos. Considerando estas limitaciones, hacemos algunas recomendaciones: Si una escala se va a utilizar con ejemplos no clnicos, el RADS y el RCDS pueden ser la mejor eleccin. Ofrecen una construccin clara, sobretodo buenas propiedades psicomtricas, y experiencia con cientos de jvenes. Para los casos clnicos, una combinacin del CDRS-R administrado clnicamente junto con el autoinforme CDI ofrece una construccin ptimamente clara. Ambos funcionan bien en la mayora de estudios de jvenes deprimidos, y muestran sensibilidad al tratamiento. El CDRS-R cubre los sntomas fisiolgicos de la depresin, y el CDI cubre los sntomas cognitivos. El uso de dos escalas es consistente con las recomendaciones generales para obtener una medida robusta acerca de la psicopatologa de un joven. Ambos tienen formas cortas que facilitan las evaluaciones recurrentes o longitudinales.

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Qu escalas podemos utilizar para evaluar los trastornos de ansiedad? Los trastornos de ansiedad comprenden los trastornos psiquitricos ms prevalentes en la infancia. Sin embargo, la ansiedad tambin comprende un aspecto normal del desarrollo, por ello las escalas de evaluacin de la ansiedad requieren una buena habilidad para discriminar a los nios y adolescentes con sntomas clnicos de ansiedad o con aquellos sntomas de ansiedad normales dentro de la propia evolucin y desarrollo. Detallamos seguidamente las escalas ms relevantes en la evaluacin de los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia. Escala de Evaluacin de la Ansiedad de Hamilton (HARS). Esta escala (HARS) es una escala que administra el especialista, generalmente a padres y adolescentes para obtener una puntuacin completa acerca de la ansiedad del joven. A pesar de su amplio uso con los adolescentes, su examen se limita a un estudio simple con un ejemplo mixto de jvenes clnicos y comunitarios. Los tems fsicos y somticos replican los tems adultos. Las propiedades psicomtricas son correctas. La consistencia interna es buena por lo que respecta a la ansiedad psquica pero es menos fiable para la ansiedad somtica. La fiabilidad test-retest es moderada, y la fiabilidad inter-jueces es excelente. La validez vara de pobre a moderada. La validez convergente es pobre y la discriminante moderada (discrimina a sujetos clnicos de normales, pero muestra una pobre discriminacin de los trastornos depresivos). Pese a la falta de estudios, existen indicadores de la buena sensibilidad de la escala al tratamiento. As pues, la adecuacin del HARS, su utilidad, y la propiedad para los adolescentes no est clara. Escala de Ansiedad Manifiesta en Nios Revisada (C-MAS), Reynolds and Richmond. Esta escala (C-MAS) tambin se conoce como la escala de Lo que Pienso y lo que Siento. Mide las manifestaciones crnicas de ansiedad. Adems de sus tres subescalas de ansiedad (Fisiolgica, Preocupacin / Sensibilidad Excesiva, y Temor / Concentracin), el C-MAS contiene una escala de Mentiras para evaluar una respuesta de deseabilidad social. Numerosos estudios han establecido sus slidas propiedades psicomtricas. Parece haber ms datos sobre su validez que su fiabilidad. La validez concurrente esta apoyada por la relacin del C-MAS con la mayora de medidas de ansiedad, en concreto el Inventario para Nios De Ansiedad Estado-Rasgo (STAIC) que mide el mismo constructo. Sin embargo, su validez discriminante parece pobre ya que los jvenes con TDAH tambin puntan alto. El C-MAS ha servido como un estndar de validacin para otras escalas. Parece sensible a los efectos de tratamiento en la psicoterapia. Durante muchos aos, el C-MAS ha demostrado su adecuacin en nios y adolescentes, su sensibilidad hasta la ansiedad en varias poblaciones, y su utilidad en mltiples aplicaciones.

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Posee una base de datos muy rica que apoya su validez general, sensibilidad, adecuacin y utilidad al examinar la ansiedad de los jvenes. Ha sido la escala utilizada para la observacin en la escuela, comunidad y atencin primaria. Adems, ha sido utilizada para examinar mltiples problemas entre grupos tnicos y de varias nacionalidades, y ha sido traducido a varios idiomas, a veces produciendo estructuras diferentes de los tems. Contina siendo utilizado en la investigacin psiquitrica primaria. A pesar de su longevidad, el C-MAS tiene algunas dificultades. Ha sido examinado principalmente con poblaciones escolares. As, su sensibilidad, especificad, puntos de corte y funcionamiento pueden diferir en los casos clnicos. Incluso con ejemplos escolares, recientemente se ha demostrado que no acta tan bien como las escalas elaboradas en los ltimos aos. El constructo que mide no est claro y sus habilidades discriminantes parecen pobres. Finalmente, la dicotoma de formato si/no hace descender su sensibilidad, especialmente hacia los efectos del tratamiento. Aunque an ampliamente utilizado, el C-MAS est siendo suplantado por escalas ms nuevas. Escala Multidimensional de Ansiedad para Nios (MASC), March. Esta escala (MASC) es una escala realizada empricamente que evala un espectro de sntomas de ansiedad ms que un constructo de ansiedad. Sus cuatro factores ms importantes son invariables a travs de la edad y genero, y tres de ellos pueden ser subdivididos: (1) Sntomas Fsicos (tensin / nerviosismo y somtico / autonmico), (2) Ansiedad Social (humillacin / negacin y miedo a actuar en pblico), (3) Evitacin (perfeccionismo y ansiedad de relacin), y (4) Ansiedad de Separacin. Dos de estos factores importantes marcan los diagnsticos DSM-IV de la fobia social y el Trastorno de Ansiedad por Separacin, mientras que la puntuacin total marca un Trastorno de Ansiedad Generalizada. Un ndice de Inconsistencia identifica los perfiles invlidos. Respecto a las propiedades psicomtricas, tanto la consistencia interna como la fiabilidad test-retest van de moderadas a excelentes y no se ven afectadas por la edad o gnero. La fiabilidad inter-jueces va en funcin de los informantes. Existe una baja concordancia padre-hijo la cual es mejor para los sntomas fcilmente observables, y mejor para la pareja madre-hijo que para la pareja padre-hijo. La validez parece de moderada a buena. Un rasgo a destacar es que las subescalas y el ndice de Trastornos de Ansiedad discriminan a los jvenes segn la presencia o ausencia de trastornos de ansiedad en un 88% de los casos. El MASC tiene muchas ventajas. Fue desarrollado con un grupo heterogneo de jvenes. Su construccin es clara, y es la primera escala en validar la divisin de sntomas de ansiedad en fsicos y comportamentales. La puntuacin debe ser sensible a los efectos del tratamiento, aunque los estudios de tratamiento inicial han mostrado resultados variables. Recientemente demostr mejores resultados que el C-MAS. Se est convirtiendo en la escala de ansiedad de referencia para los emplazamientos clnicos y de investigacin. No obstante, el MASC necesita ser examinado en otros mbitos y durante una mayor franja de tiempo para validar posteriormente la escala. Observacin de la Ansiedad Infantil ligada a Trastornos Emocionales (SCARED), Birmaher.
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Esta escala (SCARED) fue desarrollada con jvenes heterogneos que se presentaban en una clnica de trastornos de ansiedad y humor. Sus cinco dimensiones se establecen a partir de los trastornos DSM-IV: trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad por separacin, fobia social, fobia escolar y somatizaciones / dolor. Respecto a las propiedades psicomtricas, la fiabilidad test-retest vara de moderada a excelente para la escala total y subescalas. La fiabilidad inter-jueces vara segn la edad, siendo ms alta para nios que para adolescentes. La validez es prometedora. El SCARED se relaciona bien con otras escalas de ansiedad, incluida la MASC y la C-MAS. Todas las subescalas discriminan a los ansiosos de otros jvenes, especialmente aquellos con trastornos de conducta y en algn grado los jvenes deprimidos. Las subescalas de la fobia social y la fobia escolar actan peor que el resto de subescalas. El SCARED ofrece varias ventajas. La validez de construccin est clara porque se basa en el DSM-IV, y su validez discriminante es impresionante. Si su habilidad para discriminar la ansiedad de la depresin se comprueba, sera de mucha ayuda para examinar los trastornos internalizados. La puntuacin de 3 puntos puede ser insensible a los efectos de tratamiento, aunque los estudios de tratamiento inicial han sido variables. Se necesitan estudios posteriores para evaluar su funcionamiento a travs de mltiples condiciones, en concreto con ejemplos clnicos. Escala de Evaluacin de la Ansiedad Peditrica (PARS), Riddle. Esta escala (PARS) es una escala administrada por especialistas desarrollada con un grupo heterogneo de jvenes que participaron en un ensayo clnico. Mide la ansiedad en tres reas: Ansiedad de Separacin, Fobia Social y Ansiedad Generalizada. Los tems se derivan directamente de los criterios DSM-IV para estos trastornos de ansiedad, haciendo su validez de construccin clara. El formato del PARS se modela sobre la Escala de Obsesiones y Compulsiones de Nios de Yale-Brown. En primer lugar, padres e hijo completan un cuestionario de sntomas de 50 tems, bien de forma separada, bien juntos, en funcin de si el sntoma est presente o ausente (si/no) durante la ltima semana. El especialista entonces punta todos los sntomas sobre la base de siete dimensiones: nmero de sntomas, frecuencia, severidad de los sntomas de ansiedad, severidad de los sntomas fsicos, evitacin, interferencia en casa, e interferencia fuera de casa. Cada subescala utiliza su propia escala de 6 puntos, nada a extremo. As, el PARS evala la frecuencia, severidad y deterioro de la ansiedad de separacin, fobia social y ansiedad generalizada. Los datos psicomtricos preliminares abarcan la puntuacin total y sus dimensiones. La puntuacin total del PARS no vara en funcin del gnero o la edad. La consistencia interna va de pobre a moderada para la escala total y sus siete dimensiones. Esta aparente consistencia interna subptima es debida al formato de puntuacin particular del PARS. En este caso, la consistencia interna no mide si los tems individuales evalan el mismo constructo sino cmo de independientes o de solapadas estn las siete dimensiones. Por lo tanto, la consistencia interna pobre a moderada representa una independencia relativa de estas siete dimensiones. La fiabilidad test-retest es moderada (en un intervalo de 3 semanas).

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La validez convergente de baja a moderada en funcin del informante. La validez divergente (respecto a las escalas que evalan la depresin) es buena. A causa de su novedad (2002), el PARS no ha sido citado en otros estudios. Sin embargo, parece ajustarse a los nios y adolescentes. Su utilidad se relaciona con la habilidad potencial para discriminar la ansiedad de la depresin y la sensibilidad demostrada a los efectos de tratamiento, especialmente porque las medidas de autoinforme no demuestran generalmente demasiada sensibilidad. No obstante cabe advertir que la sensibilidad estudiada en el PARS (medida antes y despus del tratamiento) no ha sido evaluada con respecto al grupo de tratamiento, es decir, medicacin activa o placebo. As, no est claro si el PARS mide una respuesta general a la implicacin en el tratamiento, o un efecto especifico de la medicacin. La utilidad ha descendido de alguna forma por el formato de administracin por un especialista y el tiempo de administracin. Se necesitan estudios sobre la aplicacin y funcionamiento del PARS. Inventario de Ansiedad de Estado-Rasgo para nios (STAIC), Speilbeger. Este inventario (STAI-C) tambin llamado el Cuestionario de Cmo Me Siento se adapt a los nios en edad escolar a partir de una escala de adultos. El STAI-C evala la ansiedad global que vara segn situaciones (ansiedad de estado) y la ansiedad que es estable a travs del tiempo y situaciones (ansiedad de rasgo). El STAI-C ha sido examinado mayoritariamente en ejemplos comunitarios, aunque parece funcionar de manera comparativa con diversos ejemplos clnicos y tnicos. La consistencia interna y la fiabilidad test-retest son mayores para la subescala de estado y en chicas. Las chicas puntan ligeramente ms alto en la subescala de Rasgo. La validez es moderada. La validez de construccin para la subescala de estado es evidenciada por mayores puntuaciones en presencia de un factor estresante respecto a las puntuaciones de base. Aunque desarrollada para nios, el STAI-C tambin ha descubierto aplicaciones considerables con los adolescentes, donde presenta una buena consistencia y buena validez discriminante. El STAI-C ha tenido numerosas aplicaciones y ha mostrado una buena sensibilidad a los efectos de la terapia cognitivo-conductual. Pero a pesar de estas diversas aplicaciones, el STAI-C ha sido criticado. Mientras que la diferenciacin de ansiedad de rasgo y ansiedad de estado es atractiva, su validez y utilidad no estn claras. Su psicometra no es demasiado ptima. Aunque an muy utilizada, el STAI-C est siendo eclipsada por escalas ms modernas. Inventario de Ansiedad y Fobia Social para Nios (SPAI-C), Beidel. Este inventario (SPAI-C) evala los aspectos somticos, cognitivos y de comportamiento de la ansiedad social mediante tres subescalas: Afirmacin, Encuentros Sociales y Actuacin en Pblico. La fiabilidad es impresionante. La excelente consistencia interna para las subescalas del SPAI-C es considerablemente ms alta que la consistencia de las subescalas de la mayora de escalas de evaluacin de la ansiedad. La fiabilidad test-retest para estas mismas subescalas va de moderada a muy buena.
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La validez es de baja a moderada. De manera interesante, no se observan diferencias de gnero en los nios pero s en adolescentes. La validez discriminante es buena, es una de las pocas escalas que discriminan entre los diferentes trastornos de ansiedad. Se necesitan estudios acerca de su sensibilidad a los efectos del tratamiento ya que hasta ahora se han obtenido resultados contradictorios. El SPAI-C es la primera escala que incluye un trastorno de ansiedad especfico, la fobia social, lo que le ofrece una consideracin especial. Ha sido sistemticamente investigado y acta bien con ejemplos escolares y clnicos. Su puntuacin de 3 puntos puede no ser ptima para detectar los efectos del tratamiento. Estudios de tratamiento posteriores y datos con adolescentes sern interesantes. Escala de Ansiedad Social para Nios Revisada (SASC-R), La Greca. Esta escala (SASC-R) se basa en la hiptesis de que la ansiedad social fomenta el desarrollo de comportamientos sociales inadaptados que conducen a los trastornos de ansiedad. El SASC-R examina la ansiedad social con relacin al funcionamiento con amigos, una fuente importante de experiencia afectiva. Sus tres subescalas estn moderadamente interrelacionadas: Miedo a la Evaluacin Negativa, Evitacin de Situaciones Sociales y Ansiedad ante Nuevos Amigos o Situaciones, y Ansiedad Generalizada ante Situaciones Sociales. La consistencia interna para todas las escalas y subescalas es de moderada a muy buena y la fiabilidad test-retest es buena. Muestra una buena validez convergente y discriminante (entre los nios con fobias simples, el SASC-R discrimina a aquellos con y sin trastornos de ansiedad social). El SASC-R realiza nuevas contribuciones para el entendimiento de la ansiedad infantil. Su construccin es clara y distingue dos formas conceptualmente y clnicamente relevantes de la ansiedad social: Ansiedad Social Generalizada y Evitacin de Situaciones Sociales con ansiedad ante nuevos amigos o situaciones. Escala de Afrontamiento de Temores para Nios-Revisado (FSSC-R), Ollendick. Esta escala (FSSC-R) es una revisin del FSSC original desarrollado en los aos 60. Evala tanto el nmero como la intensidad de los temores. Sus cinco subescalas son invariables a travs del genero y la edad: Temor al Fallo y la Critica, Temor a lo Desconocido, Temor a las Lesiones y a los Animales Pequeos, Temor al Peligro y la Muerte, y Temores Mdicos. Todos los temas estn muy relacionados, cuestionando la utilidad de las subescalas, y si la escala total o las subescalas pueden ser utilizadas dependiendo de la aplicacin intencionada. La consistencia interna y la fiabilidad test-retest estn bien establecidas. Las chicas presentan los mismos temores que los chicos, pero presentan mayor intensidad en los temores; los nios ms pequeos tambin reportan un mayor temor. El FSCC-R indica que los temores de los jvenes son ms estables durante 2 aos, y que los jvenes muy temerosos siguen temerosos 2 aos mas tarde. Adems, durante los pasados 40 aos, los temores ms importantes de los jvenes han continuado relacionndose con la muerte y al peligro.

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Respecto a su validez, tiene una buena validez convergente si bien la validez discriminante no est clara. El FSSC-R ha discriminado los nios fbicos de los controles y ha discriminado entre varias fobias. El temor al fallo y la crtica poseen un mayor poder discriminatorio. Sin embargo, los chicos con trastornos de ansiedad no han mostrado temores diferentes de los chicos con trastornos disruptivos, ni tampoco de los chicos normales. El FSSC-R tiene muchas aplicaciones. Con jvenes que tienen discapacidad intelectual, el FSSC-R funciona bien. Estos jvenes muestran un mayor nmero y nivel de temores as como mayores niveles de temores que los jvenes con otras incapacidades o sin ellas. Generalmente, el FSSC-R acta de forma similar en funcin de la etnia, nacionalidad, cultura y religin. Los modelos de temor en los jvenes pueden variar segn cualquiera de estos 4 factores. Tambin la gentica puede ser importante para el temor. La mayora de estudios han establecido las propiedades y utilidad del FSSC-R y por ello contina siendo muy utilizado en pequeas competencias. Escala Obsesivo-Compulsiva para Nios de Yale-Brown (CY-BOCS), Goodman. Esta escala (CY-BOCS) es una modificacin en su desarrollo del Y-BOCS y se ha convertido en la evaluacin estndar del TOC. Es una entrevista administrada por el especialista. Tiene una escala asociada de autoinforme que se puede completar previa a la entrevista y hacer de gua para la misma. El CY-BOCS evala los sntomas e importancia del TOC durante una amplia franja de tiempo. Contiene 5 bloques: instrucciones, listado de obsesiones, grados de importancia de las obsesiones, listado de compulsiones, y nivel de intensidad de las compulsiones. En primer lugar, el entrevistador asegura el espectro de las obsesiones (8 categoras) y compulsiones (nueve categoras) utilizando los listados respectivos. Las obsesiones y compulsiones ms destacadas son entonces evaluadas segn una escala de 5 puntos acerca de la severidad: tiempo ocupado, interferencias, nerviosismo, resistencia y grado de control. Esto da lugar a una puntuacin global para las obsesiones y otra para las compulsiones, y finalmente se obtiene una total, la puntuacin total CY-BOCS es la suma de las Puntuaciones de Obsesiones y Compulsiones. Las propiedades psicomtricas son muy buenas. La buena consistencia interna de los 10 tems de Severidad refleja mejor consistencia para los jvenes que para los nios. Los 5 tems de obsesin y los 5 de compulsin se relacionan muy bien con sus propias subescalas pero solo de forma moderada con las subescalas del otro, lo que sugiere una ligera independencia en cada escala. El CY-BOCS tiene una buena validez convergente, pero se necesita mayor experiencia para evaluar la validez. El CY-BOCS ha sido utilizado para examinar la fenomenologa del TOC. Tanto con nios como con adolescentes, el CY-BOCS ha mostrado sensibilidad al tratamiento farmacolgico. En todos los estudios, la puntuacin total del CY-BOCS y la puntuacin de Compulsiones descendieron ms en los grupos de medicacin serotonrgica que en los grupos tratados con placebo. Tambin es sensible al tratamiento cognitivo-conductual.

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El CY-BOCS permite la evaluacin sistemtica de las obsesiones y compulsiones y es muy til para evaluar los resultados de los tratamientos. Sin embargo, tiene algunos inconvenientes. Su adecuacin para los nios se ve dificultada por el factor de resistencia. Esto compromete los informes de los jvenes sobre la importancia de los sntomas. Son necesarias ms adaptaciones para mejorar su adecuacin en los nios. La estabilidad es desconocida. PROPIEDADES PSICOMETRICAS DE LAS ESCALAS DE ANSIEDAD FIABILIDAD:
ESCALA TEMS VALIDEZ: OTROS

(EDADES)

FACTORES PUNTUACIN

TOTAL DE TOTAL DE PUNTOS ESCALAS & ESCALAS & DECORTE SUBESCALAS SUBESCALAS

(EJEMPLOS) CI: 0.96

(EJEMPLOS) Tiempo menor de 20 minutos para completar y puntuar Tiempo menor de 15 minutos para completar y puntuar Datos normativos Versin padres para

HARS Evaluada: APA, 2000 RCMAS (6-19 aos)

14 4 puntos 37 3

0.47- CONC: 0.58 CONV: 0.29

(adolescentes) 2

TR: 0.64 TR: 0.85 0.63- CONC: buena CONST: buena CONT: buena

Reynolds and 2 puntos Richmond, 1985

MASC

39

(nios y 4 adolescentes) 4 puntos March, 1997

CI: 0.90 TR: 0.93

0.60- CONV: 0.63 Puntuacin Tiempo menor de 25 minutos DISC: 0.74 T > 70 para completar 0.65y puntuar Versin padres para

Versin breve de 10 tems SCARED (9-19 aos) Evaluada: Birmaher, 1999 41 5 3 puntos CI: 0.90 TR: 0.90 0.78- CONC: buena 0.70- DISC: buena 25 o Tiempo menor puntuacin de 15 minutos T > 70 para completar y puntuar Versin para
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padres Versin breve de 5 tems

PARS (5-15 aos) Evaluada: Riddle, 2002

50 tems (listado) y 7 tems (severidad 2 puntos (listado) y 6 puntos (severidad) 40 2

CI: 0.68 TR: 0.59

0.24- CONV: 0.49-0.61 0.35-

Tiempo: 30 minutos primero, 15 minutos de administracin subsiguiente Sensibilidad a los efectos del tratamiento

STAI-C (9-12 aos)

CI: 0.87 TR: 0.71

0.82- CONC: 0.63-0.75 0.31- CONST: 0.29-0.54

Speilberger et 3 puntos al., 1973

Tiempo menor de 30 minutos para completar y puntuar Datos normativos segn genero

el

SPAI-C (9-14 aos)

26 3

CI: 0.95 TR: 0.86

0.92- CONC: 0.41-0.53 0.63- CONV: 0.40-0.53

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Beidel et al., 3puntos 1988

Tiempo: 30 minutos para completar y puntuar Datos Normativos 70-80% Sensibilidad 80% Especificidad

SASC-R (nios) La 1999

18 3

CI: 0.86

0.69- CONV: adecuada

Greca, 5 puntos

TR: 0.70

Tiempo :20 minutos para completar y puntuar

18

FSSC-R

80

CI: 0.90 TR: 0.80

(nios y 5 adolescentes) 5 puntos Ollendick, 2002

CONV: buena DISC: indefinida

Tiempo: 30 minutos para completar y puntuar La escala puede ser unidimensional Versin breve

CY-BOCS

17 tems CI: (nios y (listado) y 5 0.87 adolescentes) tems (severidad) Evaluada: Factores no Goodman, especificados 1991 2 puntos (listado) y 5 puntos (severidad)

0.81- CONC: 0.62

Tiempo: variable, hasta 120 minutos para completar y puntuar

CI-CONSISTENCIA INTERNA, II- INTERINFORMANTE, TR-TEST-RETEST, CONCCONCURRENTE, CONV-CONVERGENTE, CONT-CONTENIDO, DISCDISCRIMINANTE, DIVG-DIVERGENTE, CONST-CONSTRUCCION Las escalas de evaluacin de la ansiedad revisadas aqu comprenden aquellas que mayormente han contribuido a la psiquiatra infantil y adolescente. Sin embargo, el estudio en aumento de los trastornos de ansiedad esta produciendo nuevas escalas, tales como la Escala de Preocupaciones para Nios (Muris et al., 1998b), la Escala de Ansiedad Social para Nios de Liebowitz (Masia et al., 1999, 2001), y la Escala de Sntomas Internalizados para Nios (Michael and Merrell, 1998). Adems, el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) (Beck and Steer, 1990) se ha reexaminado recientemente con adolescentes. Qu escala debemos elegir para evaluar la ansiedad? Seleccionar una escala de nivel de ansiedad es ms fcil que elegir una escala de nivel de depresin. Debido al reciente desarrollo de escalas que evalan aspectos especficos, tales como la ansiedad social o trastornos de ansiedad basados en el DSM-IV. Aunque a estas nuevas escalas les falta la amplia experiencia necesaria para establecer claramente la validez, estudios iniciales apoyan su uso. Tanto el MASC como el SCARED poseen propiedades psicomtricas iniciales adecuadas, algo de discriminacin de la depresin, formatos de respuesta que detectan los efectos del tratamiento, impresos de observacin breve, y versiones para padres.

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El MASC ofrece los beneficios adicionales de un ndice de Inconsistencia y esta disponible comercialmente con un manual para guiar su utilizacin. El PARS ofrece potencialmente mayor sensibilidad a los efectos del tratamiento que las escalas de autoinforme. As, en el estudio de la ansiedad en general, una combinacin del PARS y quizs del MASC o el SCARED ofrece una evaluacin robusta. Cuando se evalan construcciones de ansiedad discretas, el SPAI-C, sistemticamente estudiado, descubre que su amplio uso para la fobia social en los jvenes est muy identificado, estudiado y tratado. Aunque demostrando propiedades buenas, las indicaciones para el uso del SASC-R estn menos claras, especialmente para la poblacin clnica. El FSSC-R tiene su propia ubicacin en la evaluacin del temor. El CY-BOCS tambin tiene su ubicacin, aunque se necesitan ms datos relacionados con su funcionamiento. Finalmente, los ms antiguos y genricos, C-MAS y STAI-C, y el menos estudiado HARS, son los menos recomendados. Para concluir Las escalas de evaluacin de los trastornos del humor y los de ansiedad ofrecen una gran utilidad para analizar la psicopatologa de los nios y adolescentes y los planes de tratamiento. Sin embargo, no pueden ser utilizadas por casualidad. El usuario potencial debe considerar una escala particular con relacin al problema que va a ser evaluado, caractersticas del sujeto, propiedades de la escala, y los objetivos de evaluacin. Todas las escalas revisadas tienen defectos y habilidades. Las escalas de evaluacin de la depresin sufren de una falta de validez de construccin clara. Adems, varias escalas de depresin estn disminuyendo en cuanto a popularidad, y por lo tanto se reduce el nmero de escalas de evaluacin de la depresin disponibles. Por otra parte, las escalas ms populares proporcionan gran cantidad de informacin sobre su funcionamiento. Adems, estas escalas tienen versin para padres, lo que permite obtener informacin adicional, e impresos breves para facilitar la evaluacin repetida. Las escalas de nivel de ansiedad ms antiguas tambin sufren de falta de claridad en la construccin. En cambio, las escalas ms nuevas parecen poseer una buena validez de construccin y adecuacin para los nios y adolescentes pero no han sido lo suficientemente utilizadas para sacar conclusiones relacionadas con su adecuacin y validez total. La mayora tambin consta de versin para padres e impresos breves de observacin. Su mayor desafo, y su mayor promesa, es su habilidad para discriminar los trastornos de ansiedad de los trastornos de depresin. En cualquier caso, ninguna escala es adecuada para proporcionar toda la informacin deseada. En general, debe utilizarse ms de una escala para evaluar al paciente y asegurar as una evaluacin ms slida del problema de un joven. Esto es muy importante para las escalas que evalan los trastornos de ansiedad y humor porque tienden a solaparse en sus perfiles de construccin y sntomas.

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