Costo-beneficio luego de 30 años de

quimioterapia adyuvante.

Ernesto Gil Deza

Instituto Oncológico Henry Moore
Disminución de la mortalidad
 Explicación

• Screening
• Disminución de la morbi-mortalidad loco-
regional
• Tratamientos adyuvantes
 CANCER DE MAMA
BENEFICIO DE LOS TRATAMIENTOS
ADYUVANTES
120

100
No les sirvió
80

60

40 Solo se curan
No lo con Qt.
20 necesitaban

0
Bajo Intermedio Alto 3 G+ 10 G+ III
 Temario

Beneficio y Riesgo
Dos visiones del desarrollo del conocimiento
científico.
Paradigma actual.
Críticas al paradigma actual.
Instrumentos auxiliares en la toma de decisiones.
A modo de reflexión
Indexación del
conocimiento
 Resultados de búsqueda en Medline
Quimioterapia adyuvante en cáncer de mama
Inglés - Humanos- Core Journals
Clinical Trials Randomized Letters Review
Editorial Meta-analysis Guidelines
300

293
225

150 187 167 165

75

41 11 7
0
1960-2007
 Resultados de búsqueda en Medline
Quimioterapia adyuvante en cáncer de mama
Estudios clínicos randomizados
1960-1970 1970-1980 1980-1990 1990-2000
2000-2007
60

58 58
45 52

30

15
18
1
0
1960-2007
 Beneficios
Dos visiones del desarrollo del
conocimiento científico.
El “progreso lineal”.
El “progreso fractual”
Visión lineal

10
Primera publicación
NSABP (1967)
Primer tratamiento adyuvante
Desarrollo sostenido y eficaz
 183.512 ptes

Linea de “No efecto” A. Goldrisch .SIS XIV

 Visión lineal

• Desde resultados en cientos de mujeres a

resultados en decenas de miles de mujeres.
• Se han identificado diferencias de muy pequeña
magnitud.
• Se ha progresado desde el uso empírico de la
quimioterapia hacia el uso racional(?)
 Visión lineal
• 1965- Poliquimioterapia mejor que
monoquimioterapia.

• 1975- Seis ciclos mejor que doce ciclos.

• 1985- Antraciclinas mejor que CMF.

• 1995- Antraciclinas + Taxanos mejor que Antraciclinas

solas.

• 2005- QT + Trastuzumab mejor que QT sola en

pacientes con tumores Her2 (3+)
 Responde a una sola pregunta
¿Estamos mejor?
Tolera una sola respuesta
SI o No
Se aplica “ciegamente”

E
v
e
n
t
o

1960 2007
Tiempo
Visión fractal

18
Fractal
 Fractal
• Representa mejor lo que sucede en la naturaleza.

• Cada pequeño fragmento repite la estadística de toda

la figura.

• Responde a múltiples preguntas con múltiples

respuestas.

• Permite distinguir pequeñas perturbaciones y

predecir grandes perturbaciones.

• Permite observar las “ganancias” y las “pérdidas”.

• Se aplica al caos.
Puede haber hallazgos
contra-intuitivos
Relapse-free Survival (Panel A) and Overall Survival
(Panel B) According to Treatment Group

Bonadonna, G. et al. N Engl J Med 1995;332:901-906

A. Goldrisch .SIS XIV

Un CMF más light en un
grupo de menor riesgo...
Relapse-free Survival According to Treatment Group N-

En 45 ptes!

A. Goldrisch .SIS XIV

Zambetti et al, Ann Oncol, 1996
Puede demostrar aún
mayor beneficio
 Perspectiva fractal

• Grandes errores teóricos pueden ser éxitos

terapéuticos: “la quimioterapia adyuvante nace
para controlar la diseminación intraoperatoria
de células tumorales”.
• Grandes éxitos teóricos pueden ser fracasos
terapéuticos: “altas dosis de quimioterapia
pueden curar a más pacientes”.
 Se ha progresado...
• Comparado contra qué?
• Con una única terapia?
• En todos los subtipos tumorales?
• En todos los subgrupos de pacientes?
• De la misma manera en todos los casos?
• Con la misma magnitud en cada uno de ellos?
Paradigma actual

28
 Paradigma actual
de la quimioterapia adyuvante

• La quimioterapia es útil tanto en RH (+)

como RH (-)
• Las Antraciclinas son superiores a CMF.
• Los Taxanos son superiores a las
antraciclinas en RE (-).
• El Trastuzumab es superior en Her2 neu (3+)
 En caso de dudas
...indiquemos todo?
Edad RH (+) RH(-)
Her2 (-) Her2(+) Her2 (-) Her2(+)
TAC + IA + TAC + IA +
<50 ALHRH ALHRH + H
TAC TAC + H

51-70 TAC + IA TAC + IA + H TAC TAC + H

>70 IA IA + H AC-T AC-T+H

 Lo importante...

• Es no pensar, cuanto más simple

mejor.
• Fijarnos sólo en la eficacia
• No analizar conflictos de
intereses.
BCIRG 001
 Toxicidad G2
“nail disorders”
Trastuzumab adyuvante
Críticas al paradigma
actual

61
¿La quimioterapia sirve en
todos los casos?
¿En todos los casos
antraciclinas?
¿En todos los casos
taxanos?
CALGB 9344
 ¿En todas las pacientes
Her2neu positivas hay que
emplear trastuzumab?
El problema es que...

Eficacia
no es igual que
Beneficio
 De hecho

• Esquemas de alta eficacia no han

mostrado beneficio.
Crown - ASCO 2004
Crown - ASCO 2004
Crown - ASCO 2004
Auxilio en la toma de
decisiones
 Toma de decisiones

0 Factor
“Arriesgados”
“Valientes”
NO TRATAR TRATAR

“Prudentes”

“Timoratos” 100

A B
Timoratos Valientes

HT CMF FAC TAC TAMO

Prudentes Arriesgados
 FACTORES PRONOSTICOS Y
PREDICTIVOS
! ! 1- Unidad patrón internacional!
! ! 2- Medición objetiva!!
! ! 3- Repetible o certificable! !
! ! 4- Instrumental !
! ! 5- Operabilidad!! !
! ! 6- Variabilidad interoperador!
! ! 7- Variabilidad temporal! ! !
! ! 8- Representatividad! ! !
! ! 9- Series testeadas! ! !
! 10- Utilidad!! ! !
11- Costo
12- Conflictos de intereses! ! !
FACTORES PRONOSTICOS
TAMAÑO TUMORAL
 “Due to the nature of the genes included in the
21 gene assay, which are mainly proliferation genes
and ER-related genes, it could be argued that the
assay is an expensive replacement for ER and Ki67
inmunohistochemical assays”
Paik and Kim, page 21
Adjuvant online
Adjuvant online
A modo de conclusiones
 Oncología basada en evidencias
Oncología personalizada

• Las mejores evidencias de la investigación.

• Conocimientos y experiencia clìnicos
• Valores y circunstancias únicas de nuestros
pacientes
" " " Straus, Richardson, Glasziou y Haynes - MBE 3ra ed.
 Conclusion adyuvancia
30 años después

• En pacientes menores de 35 años o mayores de 70

años la mayoría de las recomendaciones son
extrapoladas.
• En pacientes BRCA1 ó 2 los resultados son
extrapolados.
• En pacientes con tumores Triple negativos, de alto
grado, en mujeres jóvenes, con axila severamente
comprometida. Los esquemas convencionales no han
sido de utilidad.
 Conclusion adyuvancia
30 años después

• En RH positivos el rol de la quimioterapia debe ser

reevaluada críticamente.
• En Her 2 neu negativos CMF parece no haber sido
superado ni en axila positiva ni en axila negativa.
 Conclusion adyuvancia
30 años después

• En Her 2 neu positivos axila negativa los resultados

no son concluyentes.
• En Her 2 neu positivos axila positiva Topo 2A
coamplificada Trastuzumab no agrega beneficios
• En Her 2 neu positivos axila positiva Topo 2A no
coamplificada trastuzumab parece ser útil.
Probablemente nueve semanas sea suficiente.
En términos prácticos esto significa que cada
100 mujeres con cáncer de mama entre 35 y
70 años ...

• En 60 (RH +) se debe discutir el beneficio de

la quimioterapia.
• En 20 (RH- Her2neu -)se requiere sólo CMF.
• En 10 (RH- Her2neu + Topo 2A amp) un
esquema como FAC sería suficiente.
• En 10 (RH - Her2neu + Topo 2A normal) se
debe usar Taxanos y Trastuzumab.
 Criterio médico
" La experiencia me enseña que con demasiada frecuencia
los pacientes están off-side con respecto a las normas.
Los médicos quedamos abandonados muchas veces
a nuestro propio sentido común para descubrir ese fuera de límite
y nadie se ocupa de exigir o enseñar sentido común
antes de otorgarnos habilitación profesional.
Nos habilitan por nuestra competencia en el uso de armas
pero pocas veces nos exigen saber cuándo no debemos
usarlas."

Prof. Dr. Alberto Agrest

El internista y la oncología moderna
en "Más reflexiones inexactas de un observador médico"
Pag: 150
Muchas gracias

www.hmoore.com.ar
Senologic International Society (SIS) presents:
XV World Congress on Breast Diseases
Date: October 22 to October 26, 2008
Venue: International Convention Center, Shanghai, China

Topics include:
Breast Oncoplastic Chinese & Herbal Updates on
Surgery Surgery Medicine Chemotherapy

New Breast Radiation Updates on

Therapy Pathology Therapy Hormonal
Therapy
Basic Breast Epidemiology Updates on
n :
Research Imaging Clinical Trials di
l i she
b l
e pu urna
will b al Jo
c ts edic
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str M
Ab inese
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