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REPUBLIQUE DU CAP VERT Ministre des Finances et du Plan Ministre de la Sant

REVUE DES DEPENSES PUBLIQUES DU SECTEUR SANTE

27 JUIN 2002

Revue des dpenses publiques de sant

Sigles
AAL BCCP CFAA CNNC CS CSR CVDTF DCP DGF DGPE DGPS DGRHA DGS DGT DGTE DRIES DSA EMPROFAC ERSO FDN FEED FSA GEDSE GEO GEP HAN HBS HC HR IDSR IEC IGS IGT INE INPS LDEE OFN PAASCV PARE

Principaux sigles utiliss Signification


AIDE ALIMENTAIRE Bureau central de la comptabilit publique Country Financial accounting assessment Commission nationale de normalisation comptable Centre de Sant Centre de Sant Reproductive Trust Fund Direction de la Comptabilit Publique Direction Gnrale de la Pharmacie Direction Gnrale du Patrimoine de lEtat Direction Gnrale de la Protection Sociale Direction gnrale des ressources humaines et de ladministration Direction Gnrale de la Sant Direction Gnrale du Trsor Direction Gnrale du Travail et de lEmploi Desevolvimento da rede de infra-estrutura e equipamentos de sade Direction des Services Administratifs Pharmacie centrale Empresa nacional de produtos farmacuticos - SARL Economic rforms support operation Fonds de contrepartie Fons spcial de stabilisation et Dveloppement Fonds services autonomes Cabinet dtudes et de programmation du systme ducatif Gabinete de Estudos e Oramento Cabinet dtudes et de programmationde la sant Hpital Agostino Nheto Praia Hpital Baptista de Sousa Mindelo Hpital Central Hpital rgional Enqute dmographique de sant reproductive Animao e informao para a sade Inspection gnrale de la sant Inspection Gnrale du Travail Institut National des statistiques Institut National de Prvoyance Sociale Luta contra as doenas endmicas epidmicas Outras fontes Nacionais Programme dappui lajustement structurel du Cap Vert Programme acclr de rformes Economiques

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PMI/PF PND PNLP POC PPIP PRSP PS RAFE S. A. SEAPD SEAPM SEREAPRL TCMF TF TP/C TP/R UC-RDP USB

Protection maternelle et infantile - planification familiale Plan National de Dveloppement Programme National de lutte contre la pauvret Plan Officiel Comptable Programme puri-annuel des Investissements publics Programme de rduction substantielle de la pauvret Poste de Sant Rforme Administrative et financire de lEtat services autonomes Secrtariat dEtat administration publique Secrtariat dEtat adjoint au Premier Ministre Secrtariat dEtat administration publique et locale Titres Consolids de Mobilisation Financire Trust Fund Titres de participation aux Revenus Titres de participation au Capital Unit de Coordination RDP Unit de Sant de Base

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SOMMAIRE
INTRODUCTION : OBJECTIFS DE EXERCICE ET METHODOLOGIE APPROCHE ...............................1 1. SITUATION ET OBJECTIFS SANITAIRES AU CAP VERT ............................................................. 3 1.1. CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES ET EPIDEMIOLOGIQUES DE LA POPULATION .........3 1.1.1. CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES DE LA POPULATION ....................................................................... 3 1.1.2. NAISSANCES ET MORTALITES INFANTILES............................................................................................... 4 1.2. LE SYSTEME SANITAIRE ET SES OBJECTIFS ......................................................................6 1.2.1. CONDITIONS SANITAIRES AU CAP VERT ................................................................................................. 6 1.2.2. PROGRAMME DE REDUCTION SUBSTANTIELLE DE LA PAUVRETE (PRSP) ......................................................... 7 1.2.3. CARTE SANITAIRE ........................................................................................................................... 8 1.3. CHARGES DE SANTE DANS LES DEPENSES PUBLIQUES ...................................................12 2. FINANCEMENT DU SECTEUR DE SANTE PUBLIQUE ................................................................ 15 2.1. LE BUDGET INVESTISSEMENT ........................................................................................15 2.1.1. SON IMPORTANCE ......................................................................................................................... 15 2.1.2. LES GRANDS PROGRAMMES EN COURS ................................................................................................ 15 2.1.3. ORIGINE DES FINANCEMENTS ........................................................................................................... 17 2.1.4. REPARTITION DES FINANCEMENTS PAR SOURCE ..................................................................................... 18 2.1.5. LA REPARTITION PAR ILE ET PAR NIVEAU .............................................................................................. 21 2.2. LE BUDGET DE FONCTIONNEMENT .................................................................................22 2.2.1. LA GESTION AU NIVEAU DU MINISTERE DE LA SANTE ................................................................................ 22
2.2.1.1 Budget sant et niveau dexcution ....................................................................................................................... 22 2.2.1.2 Analyse de la structure des dpenses de fonctionnement relatives la sant...................................................... 24 2.2.2. LES FINANCEMENTS PUBLICS CONSENTIS AUX STRUCTURES DECENTRALISES ET LEURS RECETTES PROPRES............ 26 2.2.3. LES DOTATIONS BUDGETAIRES AUX HOPITAUX ET LES RECETTES HOSPITALERES ............................................. 30 2.2.3.1 Les deux hpitaux centraux : Agostinho Neto et Baptista de Sousa ..................................................................... 30 2.2.3.2 Le Centre national de dveloppement sanitaire (CNDS) ....................................................................................... 32

2.3. APPROVISIONNEMENT EN MEDICAMENTS .......................................................................33 3. LA MISE EN UVRE DES FINANCEMENTS PUBLICS ............................................................... 37 3.1. LE PROGRAMME INVESTISSEMENTS PUBLICS .................................................................37 3.1.1. SPECIFICITE ................................................................................................................................ 37 3.1.2. MISE EN UVRE ........................................................................................................................... 37 3.2. LA CHAINE DE LA DEPENSE AU BUDGET DE FONCTIONNEMENT : SES FRAGILITES.............38 3.2.1. REPARTITION DES LIGNES BUDGETAIRES SELON LES SERVICES GESTIONNAIRES .............................................. 38 3.2.2. GESTION DES CREDITS DECENTRALISES............................................................................................... 41 3.2.3. LA CHAINE DE LA DEPENSE .............................................................................................................. 43 3.3. IMPORTANCE ET CONTRAINTES DU FINANCEMENT PUBLIC DE LA SANTE ..........................48 3.3.1. LE POIDS DES CHARGES RECURRENTES ............................................................................................... 48 3.3.2. ESTIMATION DES CHARGES RECURRENTES ........................................................................................... 49 4. LES COUTS DE LA SANTE ET LEUR PRISE EN CHARGE PAR LA COLLECTIVITE .................... 51 4.1. PROBLEMATIQUE DE L'ACCES AUX SOINS ......................................................................51 4.2. LE COUT DES SERVICES DE SANTE .................................................................................53 4.2.1. CONNAISSANCE ET TRANSPARENCE DES COUTS ..................................................................................... 53 4.2.2. LES SERVICES PRIVES DE SANTE ....................................................................................................... 57 4.3. CONTRIBUTIONS DES SYSTEMES DE PROTECTION SOCIALE.............................................59

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4.3.1. LA COUVERTURE DES FONCTIONNAIRES ............................................................................................... 59 4.3.2. LINPS...................................................................................................................................... 60


4.3.2.1 Statuts et place de l'INPS dans le systme de protection sociale.......................................................................... 60 4.3.2.2 Gestion de lINPS ................................................................................................................................................... 61 4.3.2.3 La branche maladie................................................................................................................................................ 62 4.3.3. LES AUTRES SYSTEMES D'ASSURANCES .............................................................................................. 65

5. ADEQUATION DES DEPENSES PUBLIQUES ET DE LA POLITIQUE DE SANTE ......................... 66 5.1. POLITIQUE POURSUIVIE CES DERNIERES ANNEES ........................................................... 66 5.2. POLITIQUE ENVISAGEE POUR LE PROCHAIN PLAN DE DEVELOPPEMENT .......................... 68 6. RECOMMANDATIONS ............................................................................................................... 72 6.1. CONCERNANT LE FONCTIONNEMENT ET LE FINANCEMENT DU SECTEUR SANTE ............... 72 6.1.1. MISE EN PERSPECTIVE DE LA PROBLEMATIQUE DU FINANCEMENT DE LA SANTE ................................................ 72 6.1.2. RECOMMANDATIONS PRATIQUES ....................................................................................................... 73 6.1.3. RECOMMANDATIONS EN MATIERE DE SUIVI ............................................................................................ 75
6.1.3.1 Suivi et transparence des financements ................................................................................................................ 75 6.1.3.2 Dispositif de pilotage et de suivi au sein du GEP Sant ........................................................................................ 76

6.2. CONCERNANT LA MISE EN UVRE DES DEPENSES PUBLIQUES ....................................... 76 6.3. LOGIQUE, INDICATEURS DE SUIVI ET INCIDENCES ADMINISTRATIVES ET BUDGETAIRES .... 77

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LISTE DES TABLEAUX ET DES GRAPHIQUES


Tableau 1 : Maladies dclares incidence pour 10 000 habitants .................................................................................... 3 Tableau 2 : Nombre moyen denfants par femme................................................................................................................ 4 Tableau 3 : Caractristiques de croissance de la population observes au dernier recensement ...................................... 4 Tableau 4 : Evolution du taux de mortalit infantile ............................................................................................................. 5 Tableau 5 : Evolution des indicateurs de mortalit maternelle et infantile precoce ............................................................. 5 Tableau 6 : Evolution de la couverture vaccinale................................................................................................................. 5 Tableau 7 : Evolution du taux de mortalit aprs 5 ans ....................................................................................................... 5 Tableau 8 : Objectifs et stratgies en matire de sant pour combattre la pauvret........................................................... 8 Tableau 9 : Lits pour 1000 habitants.................................................................................................................................. 10 Tableau 10 : Structures et rpartition des personnels ....................................................................................................... 11 Tableau 11 : Mdecins et infirmiers dans les delegations de sante en 2002..................................................................... 11 Tableau 12 : Rpartition des structures de sant sur le territoire ...................................................................................... 11 Tableau 13 : Activits l Hpital Agostinho Neto ............................................................................................................. 12 Tableau 14 : Activits lHpital BAPTISTA DE SOUSA .................................................................................................. 12 Tableau 15 : Indicateurs des dpenses publiques de sant programmees....................................................................... 13 Tableau 16 : Budgets dinvestissements de la sant et budgets dinvestissements totaux ............................................... 15 Tableau 17 : Principaux programmes de sant en uvre ................................................................................................. 15 Tableau 18 : rpartiton des financements par type de financements ................................................................................ 17 Tableau 19 : REPARTITION des financements par bailleur .............................................................................................. 20 Tableau 20 : Rpartition des investissements par le ........................................................................................................ 21 Tableau 21 : Part du budget de fonctionnement de la sant dans le budget total ............................................................. 22 Tableau 22 : Excution du budget sant............................................................................................................................ 23 Tableau 23 : Taux dexcution du budget total .................................................................................................................. 23 Tableau 24 : Rpartition des budgets initiaux et des comptes dfinitfs par chapitre ......................................................... 25 Tableau 25 : Financements grs par la DSA Sant relatifs aux structures de sant Concernant les charges de personnels (chapitre 01)............................................................................................................................................ 27 Tableau 26 : Financements grs par la DSA Sant relatifs aux structures de sant Concernant les fournitures de biens et services (chapitre 02) ............................................................................................................................................ 27 Tableau 27 : Dpenses constates sur gestion propre pour chacun des deux hpitaux centraux.................................... 31 Tableau 28 : Recettes effectives des hpitaux centraux.................................................................................................... 32 Tableau 29 : Budgets excuts du CNDS et prvisions budgetaires 2002 ....................................................................... 33 Tableau 30 : Besoins exprims et dpenses consenties pour les mdicaments par la DGF ............................................ 34 Tableau 31 : Rpartition des achats de mdicaments par le ............................................................................................ 34 Tableau 32 : Rpartition des achats par structure de sant .............................................................................................. 34 Tableau 33 : Ventes de mdicaments par INPHARMA ..................................................................................................... 35 Tableau 34 : Ventes de mdicaments par EMPROFAC .................................................................................................... 35 Tableau 35 : rpartition des ventes de mdicaments ........................................................................................................ 36 Tableau 36 : Nombre de cotisants et dassurs................................................................................................................. 61 Tableau 37 : Dpenses et recettes de l'inps ...................................................................................................................... 61 Tableau 38 : Evolution des recettes et dpenses de la branche maladie.......................................................................... 62 Tableau 39 : Evolution et structure des dpenses de la branche maladie......................................................................... 63 Tableau 40 : Logique pour amliorer l'efficience du systme public de sant ................................................................... 78 Tableau 41 : Logique pour amliorer l'efficacit des dpenses publiques de sant .......................................................... 79 Graphique 1 : Part des dpenses de sant programmes au budget de fonctionnement................................................. 14 Graphique 2 : Part des investissements de sant programmes au budget d'investissement ............................................ 14 Graphique 3 : Rpartition des financements par bailleur ................................................................................................... 20 Graphique 4 : Distribution des dpenses de sant programmes de 1998 2002 ........................................................... 22 Graphique 5 : Rpartition des dpenses effectives de sant de 1998 2001................................................................... 26 Graphique 6 : Rquisition depuis une dlgation .............................................................................................................. 44 Graphique 7 : Achats directs de biens et services relevant de la dcp................................................................................ 45 Graphique 8 : Achats de biens et services relevant de la DGPE....................................................................................... 46 Graphique 9 : Soldes des diffrentes branches ................................................................................................................. 62 Graphique 10 : Evolution des recettes et dpenses de la branche maladie ...................................................................... 63 Graphique 11 : Evolution des diffrents postes de dpenses de la branche maladie ....................................................... 63 Graphique 12 : rpartition des charges de la branche maladie en 2001 ........................................................................... 64

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Rsum
La revue des dpenses publiques de sant s'inscrit dans le cadre de l'exercice de revue globale des dpenses publiques de l'Etat en vue de rechercher une meilleure efficacit des procdures de mise en uvre du budget. S'agissant d'un secteur social, et en application du Programme de rduction substantielle de la pauvret, elle vise encore diriger en priorit les efforts de gestion vers les secteurs dont l'activit a un impact immdiat sur les conditions de vie des populations. Enfin, pour l'Union Europenne, l'amlioration des finances publiques dans les secteurs de l'ducation et de la sant est un axe majeur de sa stratgie de coopration. Le Cap Vert a fait jusqu'alors des efforts apprciables en direction des secteurs sociaux, la part budgtaire rserve est une des plus importantes du continent africain et les indicateurs sociaux qui traduisent les rsultats obtenus sont aussi parmi les meilleurs (Cf. Annexe 1). L'apurement de la dette interne laquelle se trouve confront aujourd'hui le pays risque l'amener rduire ses efforts en direction des secteurs sociaux. L'objectif est de l'aider prserver les parts budgtaires affectes mais aussi de l'assister pour des rformes structurelles qui pourront permettre plus d'efficacit des dpenses publiques. Les conditions de vie au Cap Vert sont la fois celles d'un pays sahlien expos aux caprices du rgime des pluies et l'insuffisance gnrale des ressources en eau et celles d'un pays isol, dont le territoire se trouve clat en plusieurs les. Ces caractristiques gographiques dfinissent bien les contraintes conomiques et sociales des populations. L'pidmiologie du pays est trs directement fonction de ce positionnement et le systme de sant ncessaire pour y faire face doit tre adapt la fois aux problmes mdicaux que rencontrent les populations, et aux contraintes de dplacement dans un archipel. Dans les annes 1990, le pays prsentait des indicateurs de sant tout fait satisfaisants (couverture vaccinale des enfants 90%). Cette dernire dcennie a vu s'inflchir nombre d'indicateurs bien que la contribution budgtaire au secteur sant soit reste dans des proportions identiques (prs de 10% du budget de fonctionnement). La situation n'est sans doute pas encore catastrophique mais les dparts d'pidmies constates ces dernires annes (Cholra, poliomylite) trahissent la fragilit de la logistique de sant et sans doute aussi les limites d'efficacit du dispositif de financement public. En effet, malgr des efforts budgtaires constants et mme en augmentation, force est de constater que l'impact attendu n'a pas toujours t obtenu.

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De nouvelles infrastructures sont aussi venues complter la carte sanitaire et les hpitaux de rfrence ont vu leurs dotations augmenter de faon substantielle (Cf. Tableau 27). Les investissements consentis sur ressources extrieures ont port sur l'accroissement des capacits d'accueil des structures de base. Le budget d'investissement reste pourtant trs mal matris et dpend pour beaucoup encore des dcisions des bailleurs de fonds. Il se divise en 5 grands programmes ( Sant de la mre et de lenfant, Structures du systme de sant, Formation, dveloppement et valorisation des ressources humaines, Lutte contre les maladies endmiques et les pidmies, Animation et information pour la sant) initi en partie par les stratgies des bailleurs de fonds, mais l'essentiel des efforts de financements reste dirig vers les infrastructures. Sans doute, l'isolement de certaines populations et l'encombrement des services des hpitaux par des soins de base expliquent ces choix. Mais le remde ne semble pas porter des rsultats tangibles. L'accs au systme de sant reste trs indisciplin et nombre de structures de base ne sont pas encore en mesure d'offrir toutes les prestations attendues leur niveau. Le budget de la sant reste consquent (Cf. Tableau 21) et se trouve toujours excut prs de 100% mais les dpenses effectues en fin de compte ne sont pas toujours celles prvues lors de la programmation. Les multiples rvisions du budget en cours d'anne, et la facilit avec laquelle les gestionnaires obtiennent un ramnagement des crdits expliquent cette situation. Dj, la part faite aux personnels de sant dans le budget est considrable, mais les ramnagements de crdits sont encore faits en leur faveur. La part restante pour le fonctionnement des structures de sant qui ne bnficient pas d'autonomie financire (toutes les structures, except les deux hpitaux centraux) se trouve trs rduite. Si l'on carte les subventions faites aux Hpitaux centraux (22% de la dotation budgtaire sant sur la priode 1998-2001), les charges de personnel absorbent 77% du budget restant, les mdicaments et vacuations 19%, et seulement 4% reste rserv pour l'achat des biens et services ncessaires au fonctionnement des structures (Cf. Analyse de la structure des dpenses de fonctionnement relatives la sant, page 24). Jusqu'en 2000, la structure des ralisations budgtaires sant s'cartaient assez fortement de la structure des dpenses envisage lors de la programmation, ce qui trahit la difficult au niveau des services respecter les choix qui ont pu tre fait lors de l'laboration budgtaire. En 2001, le programme budgtaire a t mieux respect mais celui-ci n'avait pu tre arrt qu'en cours d'anne quand nombre de dpenses avaient dj t faites, ce qui traduit l'alignement du budget sur les choix des gestionnaires et non l'alignement des gestionnaires sur les choix des dcideurs politiques .

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Ce qui retient l'attention, c'est la faiblesse des moyens disposition des structures de base qui ne disposent que de 4%. Si l'on te encore la part qui revient aux subsides consentis aux personnels qui figurent dans cette rubrique (Alimentao, roupas e calado1) et celle qui est rserve pour les dplacements et sjours (Deslocaes e Estadias), c'est moins de 2% du budget de fonctionnement qui reste rserv au fonctionnement des structures autres que les Hpitaux centraux. Ces crdits sont mis en uvre sur rquisition des services auprs du Ministre de la sant et leur obtention prend beaucoup de temps (3 4 mois quelquefois). Les responsables des structures priphriques comptent surtout sur leurs recettes propres mme si celles-ci constitues partir du ticket modrateur restent trs faibles (quelques centaines de milliers d'ECV pour un centre de sant, de l'ordre de un ou deux millions pour un hpital rgional). Nanmoins, le personnel reste trs motiv et effectue sa mission consciencieusement. Pourtant ces recettes propres qui sont les seules ressources financires accessibles en gestion directe par les structures dcentralises sont assez mal connues et font l'objet d'un enregistrement sommaire dans un cahier recettes dpenses et sont justifies par les souches des tickets modrateurs et par les factures des achats. Les subventions aux hpitaux ont t fortement augmentes dans la priode, de 155 millions en 1998 250 millions d'ECV en 2002 (Cf. Tableau 27 : Dpenses constates sur gestion propre pour chacun des deux hpitaux centraux). En revanche, les recettes propres des deux hpitaux sont restes trangement stables. La pratique tarifaire n'a pas chang et les revenus du ticket modrateur et des autres prestations courantes (consultations supplmentaires et chambres particulires) sont peu prs toujours les mmes. Moyennant ces conditions de fonctionnement (salaires pris en charge + subventions la gestion + recettes propres), les Hpitaux remplissent leurs missions bien que celles-ci dbordent largement le rle dvolu aux hpitaux de rfrence. Les malades qui relvent d'une structure de base encombrent aussi les services hospitaliers et altrent sans aucun doute la qualit des soins hospitaliers, mais cet accueil par les hpitaux centraux complte utilement les services rendus par les structures priphriques. Si les malades choisissent de prfrence l'hpital aux autres structures leur disposition c'est parce qu'ils souhaitent obtenir le meilleur traitement mais c'est aussi parce qu'ils savent que les structures priphriques les renvoient bien souvent vers l'hpital ds que des analyses ou des examens complmentaires sont requis. Ce constat rvle la confusion qui existe dans l'accs la pyramide de sant. L'absence de dfinition des rles respectifs des diffrentes structures explique en partie ces comportements, mais l'insuffisance d'quipements des
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Surtout concernant les personnels cooprants.

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structures priphriques engage les patients chercher ce qu'ils croient tre le meilleur service. Les professionnels de sant de leur ct, n'ont aucun moyen de faire respecter la discipline d'accs ni par district gographique, ni selon les urgences ni encore en fonction des types de couverture sociale. A l'accueil du malade aucune informations sur sa situation ne lui est rclame et quand bien mme, chacun peut amnager sa rponse puisqu'il n'est pas tenu d'en apporter la preuve. Dans un dispositif de sant qui se veut gratuit, l'approvisionnement en mdicaments est un aspect essentiel de la prise en charge des soins. Dans le dispositif de sant publique, hors des hpitaux de rfrence, les mdicaments absorbent 19% du budget de fonctionnement. Les moyens financiers disposition de la Direction Gnrale des Pharmacies pour le renouvellement des stocks sont contenus autour de 100 Millions d'ECV par an. Les habitudes de livraison prises avec les deux fournisseurs : EMPROFAC et INPHARMA, permettent de moduler les approvisionnements en fonction des demandes et de rajuster ventuellement les rglements budgtaires les annes suivantes. Nanmoins, les possibilits budgtaires sont aujourd'hui loin de pouvoir rpondre aux besoins exprims par la DGF (Cf. Tableau 30 : Besoins exprims et dpenses consenties pour les mdicaments par la DGF). Les gnriques pour l'essentiel acquis auprs de la structure locale de production (INPHARMA) correspondent au tiers des prescriptions dans les structures de sant. Les hpitaux centraux font des consommations de mdicaments bien suprieures toutes les autres structures de sant. Comme le secteur public est de moins en moins en mesure de fournir les mdicaments, les malades sont renvoys vers les pharmacies prives avec une ordonnance. Les achats dans les pharmacies prives correspondent en 2002 75% des mdicaments consomms, pourtant seuls les affilis l'INPS bnficient d'un remboursement aux , les autres sont tenus de rgler la totalit du prix. En 1998, ils n'en reprsentaient que 70%. La part des gnriques vendus dans les pharmacies prives (35%) est plus importante que la part distribue (- de 20%) dans les structures publiques de sant. Quand les malades sont invits participer, les mdecins s'efforcent sans doute de les diriger vers les mdicaments aux meilleurs prix. L'analyse des financements publics de sant rvle la faiblesse des moyens rservs aux achats de biens et services autres que les mdicaments. Elle invite aussi se soucier de la faon dont les dpenses sont engages et mises en uvre. La chane de la dpense fonctionne sur la base d'habitudes solidement ancres mais sans rfrence aux textes officiels, lesquels n'existent pas forcment. Il n'existe pas encore de code des marchs et la nomenclature des pices justificatives des dpenses publiques n'est pas tablie. Les

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achats donnent lieu officiellement une recherche de concurrence mais rien ne permet de le vrifier. Il existe des appels d'offres pour les marchs importants mais la lgislation qui les rgit se limite aux conditions des marchs de travaux publics. L'indpendance des fonctions et des responsabilits dans la chane de la dpense est loin d'tre respecte, et les fonctions de contrle a priori comme a posteriori ne sont pas clairement attribues. Les missions d'ordonnancement et de liquidation se trouvent rparties entre plusieurs services du Ministre des finances sans que la hirarchie des rles dans le circuit de la dpense soit bien prcise. En matire budgtaire, la programmation reste trs informelle et la nomenclature budgtaire plusieurs fois remanie ces dernires annes n'est pas encore arrte ni adopte par tous les gestionnaires de crdits publics. Le ministre de la sant se rfre encore l'ancienne nomenclature alors qu'il met en uvre un budget tabli selon la nouvelle nomenclature. Le budget d'investissement dpend pour l'essentiel des bailleurs de fonds et si les financements s'alignent sur les priorits de la stratgie nationale de sant, ils ne parviennent pas financer tous les programmes de sant ouverts. Les mises en uvre ne se font pas au rythme prvu dans le programme d'investissements pluriannuel. Mais, de toute faon, les charges rcurrentes gnres par les nouveaux quipements ne font pas encore l'objet d'une attention suffisante. Les incidences des nouveaux investissements sur le budget de fonctionnement ne sont pas prises en compte de faon rationnelle et systmatique. Elles devraient pourtant commander le choix des investissements ou tout au moins figure rparmi les premiers critres de choix. Le dfaut de prise en compte lors de la programmation budgtaire dbouche ncessairement sur une insuffisance de moyens attribus et sur une efficacit toute relative des nouvelles installations. Les capacits du budget de fonctionnement peuvent en effet limiter les ambitions d'un programme d'investissements qui ne dpendrait que de la gnrosit des bailleurs de fonds, mais elles permettent dans le mme temps de faire des choix raisonnables en fonction des disponibilits prvisibles des finances publiques. Aprs l'laboration de la carte sanitaire, et en fonction de l'exprience passe, une analyse perspicace des cots de fonctionnement actuels et des besoins manifests devrait permettre d'aboutir l'tablissement d'une chelle standard de charges par type de structures et en fonction de la population desservie. Jusqu' maintenant la gratuit des soins et la prise en charge publique de la totalit des cots ne permettent pas de distinguer les cots par nature de charge et par niveau de structure. La transparence n'existe pas encore dans le financement des services de sant. Le systme d'accs n'est pas vraiment organis et les malades se prsentent dans les services en fonction de leur exigence ou du degr d'urgence ou de gravit de l'affection

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qu'ils s'attribuent. Ils ne se soucient pas non plus du district sanitaire duquel ils relvent ni d'ailleurs de la couverture laquelle ils ont droit. Ils se prsentent dans une structure et composent avec le technicien de sant qui les accueille pour trouver le systme de rglement le plus conomique en fonction de leur situation et de leurs relations. Il est vident que l'accs aux services doit tre dornavant plus disciplin et que la contribution ventuelle des malades ou de leur systme d'assurance doit tre tablie en fonction de leur situation exacte atteste par des pices justificatives probantes. Les malades couverts par l'Institut National de Protection Sociale (INPS) bnficient dans le service public des mmes droits que les fonctionnaires, en change de quoi l'INPS verse mensuellement l'Etat une redevance forfaitaire. Mais l'INPS qui prlve 8% du salaire brut auprs du salari et 15% auprs de l'employeur est aussi en mesure de rembourser les mdicaments achets auprs d'un pharmacie prive hauteur de 75%. L'Etat, sur lequel L'INPS s'est align, pour fixer ses barmes de prlvements, retient aussi 8% du salaire des personnels de la fonction publique mais le retrait n'est pas rserv sur un compte spcifique ni d'ailleurs la part de l'Etat. L'Etat assume sa responsabilit d'employeur travers le financement public de tout le systme de sant capverdien. Il est donc en mesure d'ouvrir l'accs des services ses fonctionnaires, mais il n'est pas en mesure de payer les cots de sant contracts dans les services privs (pharmacies prives). L'INPS seule assure la protection totale des salaris du secteur priv. Mais cet avantage est recherch par d'autres malades non couverts si bien que les charges de remboursement de l'INPS prennent aujourd'hui des proportions hors de comparaison avec les prlvements qu'elle effectue. L'INPS est la premire ptir de l'absence de contrle de la couverture des malades et le dficit de sa branche maladie se creuse chaque anne un peu plus (Cf. Tableau 38 : Evolution des recettes et dpenses de la branche maladie). Pour les fonctionnaires, le systme de sant offre ses services (moyennant toujours le paiement du ticket modrateur), mais n'est plus en mesure de leur procurer tous les mdicaments ncessaires leur traitement sauf s'il s'agit d'une maladie chronique. Ils doivent ncessairement se rendre avec une ordonnance dlivre par le mdecin public dans une pharmacie prive. Leur mcontentement est lgitime puisqu'ils cotisent auprs de l'Etat au mme niveau que les salaris du priv qui bnficient du remboursement INPS. Tous les autres malades, indpendants, agriculteurs, sans emplois, frquentent aussi le service public de sant et s'efforcent de bnficier d'un certificat d'indigence qui leur ouvre l'accs gratuit des services de sant et le droit aux mdicaments que les structures peuvent dlivrer. S'ils ne disposent pas d'un certificat d'indigence, ils s'efforcent de s'inscrire

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sous le nom d'une personne affilie l'INPS avec la complicit du mdecin ("transport de droits"). Certaines entreprises semi-publiques passent un contrat avec une structure mdicale prive pour l'accueil de leurs salaris. La Banque Centrale du Cap Vert prserve encore le systme de couverture hrit de l'poque coloniale et qui permet l'accs aux services de sant et le remboursement des mdicaments hauteur de 75% de mme que la prise en charge totale des vacuations et des frais ventuels d'hpital. Ces dernires annes, le souci du gouvernement a surtout t de complter la carte sanitaire et de rapprocher les services de sant des populations. Cette stratgie est louable dans la mesure o l'accs aux structures est respect en fonction de l'appartenance aux districts. Actuellement, des structures nouvelles existent et ont une bonne capacit d'accueil mais elles restent quelquefois sous employes faute d'un accs rglement. Il apparat aussi que les patients, lasss d'tre souvent redirigs vers une structure suprieure, prennent d'eux-mmes l'initiative de s'y rendre en premier. Cette attitude trahit l'insatisfaction des malades qui ne trouvent pas dans les structures de proximit le personnel comptent ou les quipements ncessaires pour les traiter. Avant de poursuivre les investissements visant complter la carte sanitaire, il sera ncessaire d'claircir les aspects concernant le comportement des patients, de rglementer et de contrler scrupuleusement l'accs au systme de sant. L'INPS a dj formul ce vu, mais l'intrt des malades et l'efficacit du dispositif sanitaire du pays est sans doute ce prix. Les dpenses publiques de sant peuvent tre mieux rparties en faveur des structures priphriques et les charges rcurrentes des nouvelles installations devront ncessairement figurer dans les contraintes de la programmation budgtaire. L'tude dgage quelques recommandations. Tout d'abord, concernant l'amnagement de la chane des dpenses publiques et les systmes de contrle. Ensuite concernant la programmation budgtaire et la prise en compte des charges rcurrentes. Concernant aussi la rpartition du budget de fonctionnement qui doit ncessairement faire la part plus belle aux structures priphriques. Enfin, le systme public doit s'acheminer vers une transparence des cots afin de pouvoir les matriser. Il est suggr que Le GEP sant s'organise pour un pilotage et un suivi (financier) attentif de la politique de sant et se dote des moyens humains et techniques ncessaires pour cette mission. Pour le systme de sant, les recommandations portent essentiellement sur l'amnagement du financement et la reconsidration du principe de gratuit totale. La contribution des populations ne peut sans doute plus tre diffre, elle devra tre organise autour

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d'un systme d'assurances mutualistes qui permettra de respecter les principes de solidarit et d'quit. L'assurance permettra aux populations de rpartir les charges de sant dans le temps et en fonction des revenus. Il n'existe sans doute pas d'autres moyens de faire participer la population tout en respectant les principes d'quit auxquels les capverdiens sont trs attachs. Il faudra en parallle organiser l'accs au systme de sant et le faire respecter. D'un autre ct, le dveloppement d'un systme priv de mdecine complterait utilement le systme public et pourrait prendre en charge des soins qui ne relvent pas forcment d'un systme public. Actuellement, il existe une timide perce : 2 clinica et 4 ou 5 cabinets de gnralistes ou pdiatres Praia en plus de quelques dentistes et d'un ophtalmologiste, mais les pionniers qui tentent l'exprience n'abandonnent pas pour autant leur statut de mdecin hospitalier qui seul leur garantit un revenu constant. La clientle qui frquente les structures prives est en mesure de payer et cherche un service plus personnalis en vitant les astreintes du service public (longues files d'attente), mais elle reste trs marginale et ne peut garantir la rentabilit d'une structure prive totalement autonome. Les tarifs d'accs au secteur priv (de l'ordre de 2 000 ECV la consultation) cartent encore la plupart des populations qui n'ont pas d'autres habitudes que le ticket modrateur du service public (50 ou 100 ECV). Si le service public s'achemine vers un service payant en fonction des cots effectifs, rembours par un systme mutualiste, le secteur priv se trouvera alors en position plus concurrentielle. S'il accde lui aussi aux possibilits de remboursement par le mme systme mutualiste, il pourra se dvelopper pour rpondre aux besoins d'une clientle spcifique et de besoins dont la satisfaction ne relve pas toujours du service public. L'exprience prive constituera aussi une rfrence utile pour le systme public et devrait dvelopper une mulation entre les deux systmes qui les obligera rester plus vigilants sur leurs pratiques de gestion et sur les tarifs demands. Le dveloppement parallle des deux systmes, priv et public, entretiendra une saine concurrence, meilleure garante d'conomies pour les patients, pour le dispositif mutualiste et pour les systmes de sant. Si un systme d'assurance mutualiste est en place et en mesure de couvrir les charges de sant de ses cotisants, il pourra le faire aussi bien envers le secteur public qu'envers le systme priv dans la mesure o les deux institutions pratiquent des tarifs en rapport avec les cots effectifs. Il sera alors ncessaire d'amnager le barme des remboursements en fonction des prestations offertes. Enfin, le rapport bauche une prsentation logique des principales recommandations avec les indicateurs objectivement vrifiables qui permettront de mesurer l'avance-

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ment des dispositions prises et avec les incidences financires et budgtaires qui s'en suivront (Cf. 6. RECOMMANDATIONS, page 72). Les recommandations qui apparaissent les plus videntes, tant pour la gestion des finances publiques que pour le fonctionnement efficace du systme de sant sont listes selon leur degr d'urgence.

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INTRODUCTION : OBJECTIFS DE EXERCICE ET METHODOLOGIE APPROCHE Dans le cadre des dispositions prises en accord avec les Institutions de Bretton Woods pour lamlioration de la gestion budgtaire, de la comptabilit publique et du contrle financier, il est prvu une revue globale des dpenses publiques qui sinscrit dans le cadre du programme de rduction de la pauvret financ avec le concours de la Banque Mondiale. Des exercices de revue sectorielle ont t envisages en pralable dans quatre dpartements ministriels : Education, Sant, Agriculture, Routes et dans deux secteurs sensibles des financements de lconomie : les services des pensions, et les tablissements parapublics. De son ct, lUnion Europenne qui a approuv le programme dajustement structurel apporte son concours pour abonder le Trust Fund mis en place pour rsorber les arrirs de lEtat. Conformment la politique communautaire, la contribution europenne vise les secteurs sociaux. Le denier programme dappui approuv par la Communaut europenne prvoit un appui budgtaire non cibl portant sur 12.1 millions duros dcaissables en trois tranches. Ces programmes dappui prvoient la ralisation pralable dune revue des dpenses publiques gnrales et la revue des dpenses publiques des secteurs de lEducation et de la sant. La Commission dgage sur sa contribution les moyens pour apporter lassistance technique ces deux dernires. Une premire revue a t ralise en 1999 pour les secteurs sociaux. Il savre aujourdhui ncessaire avant lengagement de nouveaux appuis de faire le point des financements publics dans les secteurs sociaux, de leur suivi et de leur impact. Lobjectif de LUnion europenne est dapporter une aide ladministration cap verdienne pour raliser rgulirement des revues des dpenses publiques lui permettant de mieux suivre lexcution des lois de finances et de disposer dinstruments danalyse rendant possible une meilleure laboration des budgets, permettant une allocation plus rationnelle et transparente des dpenses publiques. Lobjectif est de systmatiser cet exercice chaque anne et dencourager son internalisation par la direction du budget. Il sagit non seulement de faire une analyse du financement public de la sant et dessayer de dterminer les diffrentes catgories de charges (personnel, fonctionnement, charges rcurrentes) et si possible les cots caractristiques du secteur, mais aussi de prparer les services conduire rgulirement cet exercice de faon ce quils disposent dun tableau de bord permanent des financements propre les guider dans la conduite de la politique de la sant. Il sagit encore dapporter des informations utiles pour la revue globale des dpenses publiques conduite avec le concours de la Banque Mondiale.
"Transparency and good governance in public finances is an important objective of the government. In this regard, the government will transmit the final 2001 budget accounts to the National Assembly by end-December 2002, after which an independent audit of the accounts for 2001 will completed by the Tribunal de contas."2

Les revues sectorielles appuyes par lassistance technique de lUE devront sinsrer dans le calendrier et le cadre mthodologique dfini pour la revue des dpenses publiques globale. La prsentation des trois rapports de revues des dpenses publiques globale, ducation, sant - est une condition pour le dcaissement de la troisime tranche (4 Muro) du programme dappui lajustement de lUE, prvu pour avoir lieu en octobre 2002.3

2 Memorandum of economic and financial policies for 2002-2004. FMI 3 Cf. Termes de rfrence de la mission (Cf. annexes)

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Enfin, sagissant des dpenses du secteur sant dont la crise de financement nest plus un secret, il sagit aussi dapporter des informations utiles pour tayer la rflexion qui devra conduire des rformes en profondeur du systme de financement. La prsente mission sest efforce de rassembler toutes les informations utiles au travail danalyse des financements publics. Dans un premier temps, elle fait le point de la situation sanitaire du pays et de son volution rcente, de la couverture sanitaire et de sa structuration. Elle s'est aussi attache relever les objectifs de sant tels qu'ils ont t dfinis dans le cadre stratgique de lutte contre la pauvret. Elle a estim aussi la part des charges de sant dans les finances publiques (budget de fonctionnement et budget d'investissement). Dans un deuxime temps, au vu des informations financires transmises par la Direction de la Comptabilit Publique du Ministre des Finances et par la Direction des Services Administratifs du Ministre de la Sant, elle a analys lvolution des affectations budgtaires de 1998 20014. Tout d'abord les efforts d'investissements inscrits dans le PIP et qui visent complter la carte sanitaire et moderniser ses quipements. Ensuite, le budget de fonctionnement dans sa gestion centralise au niveau du Ministre et dans la gestion des structures priphriques et des services autonomes (hpitaux). La gestion des mdicaments qui revt une importance particulire et qui est distincte des autres services a fait aussi l'objet d'une analyse spcifique. Dans un troisime temps, et au vu des interrogations que soulve l'analyse des financements, la mission a essay de saisir les procdures de mise en uvre des financements : financements des investissements sur ressources externes, mais surtout financements rguliers du budget de fonctionnement sur ressources nationales. La chane de la dpense, dispositif central a fait l'objet d'un examen attentif. Enfin, le poids des charges rcurrentes conscutives au fonctionnement du systme de sant et affect par le programme d'investissements a t soulign et une approche pour leur estimation annuelle a t suggre. La mission sest ensuite intresse aux cots de sant toujours croissants et aux systmes de contribution des populations mis en place pour les fonctionnaires et pour les salaris du secteur priv. Elle a t amene logiquement proposer des systmes comptables transparents plus oprationnels susceptibles d'apporter des informations financires par catgories d'actes mdicaux. Aprs l'inventaire des financements publics consacrs aux services de sant elle a essay dexpliquer ladquation entre la politique rvle par les financements mis en uvre et la politique affiche dans les dclarations de politique et dans le plan de dveloppement. la suite de cette analyse, la mission dgage quelques recommandations qui lui paraissent pouvoir guider utilement les dcideurs de la politique de la sant au Cap-Vert. Elle propose un cadre logique de rflexion pour engager la rforme du financement du secteur sant.

4 L'anne 1997 envisage comme anne de dpart de l'analyse se rvle trop diffrente dans la nomenclature utilise pour figurer utilement. Les rubriques budgtaires sont trop loignes de celles utilises les annes suivantes.

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1. SITUATION ET OBJECTIFS SANITAIRES AU CAP VERT


1.1. CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES ET EPIDEMIOLOGIQUES DE LA POPULATION 1.1.1. C A R A C T E R I S T I Q U E S E P I D E M I O L O G I Q U E S D E L A PO P U L A T I O N Un service pidmiologique oprationnel est en place la Direction Gnrale de la Sant. Il recense de faon hebdomadaire les fiches de dclarations de maladies obligatoires que lui adressent les structures de sant via les Dlgations qui les centralisent. En fonction des caractristiques sanitaires du pays, le service est en mesure de dtecter rapidement les situations exceptionnelles susceptibles de rvler des accs pidmiologiques et dalerter les services comptents pour y remdier. Ces dernires annes, comme le montre le tableau ci-dessus, deux risques pidmiologiques graves ont pu tre enrays avec un certain dlai. Tout dabord en 1998, un dpart de cholra qui malgr un dtectage prcoce effectu avec le concours de lInstitut Pasteur de Dakar a ncessit une commande urgente de mdicaments qui ntaient pas disponibles localement. Les difficults de trsorerie navaient pas permis de renouveler les stocks de secours dans les dlais. Nanmoins, la maladie a pu tre circonscrite. Plus rcemment, en 2000, un dpart de poliomylite plus surprenant a aussi pu tre enray ds que la centralisation des informations concernant des cas de paralysies rpts a t faite et quun diagnostic plus prcis a pu tre port par le mdecin de sant publique. TABLEAU 1 : MALADIES DECLAREES INCIDENCE POUR 10 000 HABITANTS
2001 cas
Tuberculose < 5ans Tuberculose 5 ans et + Poliomylite Rougeole Rubole Mningite mningocoque Autres mningites Hpatite B Hpatite par virus non identifi Paludisme local Paludisme import SIDA dclar Syphilis Urtrites vaginites Autres MST Cholra Fivre typhode Maladies diarrhiques <5 ans Maladies diarrhiques 5 ans et + Infections respiratoires <5 ans Infections respiratoires 5 ans et + MPC < 5 ans MPC 5 ans et + PNM 5 ans et + PNM < 5 ans 7 171 1 0 1 5 392 18 183 100 15 40 256 3 837 1 759 0 300 12 942 9 029 24 282 29 559 265 88 2 510 4 077 incidence 1.0 4.7 0.1 0 0.1 9.1 0.4 4.2 2.3 0.3 0.9 5.9 88.8 40.7 0.0 6.9 1 848.3 249.4 3 467.8 816.5 37.8 13.3 69.3 582.2

2000 cas
5 217 56 2 18 232 25 228 128 10 75 335 3 639 1 665 0 239 14 362 12 844 26 360 26 290 385 45 2 889 4 915 incidence 0.7 6.1 1.3 0.3 0.4 5.5 0.6 5.4 3.0 0.2 1.8 7.9 86.1 39.4 0.0 5.7 2 066.8 363.5 3793.4 744.1 55.4 6.9 81.8 707.3

1999 cas
12 160 0 1 4 15 81 11 144 83 7 64 314 3 421 1 537 18 142 15 434 13 247 21 403 27 045 521 50 2 795 4 798 incidence 1.7 4.6 0.1 0.1 0.4 2.0 0.3 3.5 2.0 0.2 1.5 7.6 82.7 37.1 0.4 3.4 2 234.5 384.3 3 098.7 784.5 75.4 7.8 81.1 694.6

1998 cas
2 156 0 289 26 14 82 25 317 9 32 43 339 4 311 1 655 204 285 14 914 7 098 25 327 23 272 608 108 2 829 5 215 incidence 0.3 4.6 7.1 0.6 0.3 0.2 0.6 7.8 0.2 0.8 1.1 8.4 106.4 40.9 5.0 7.0 2 168.2 211.7 3 682.1 692.2 88.4 17.2 84.1 758.2

1997 cas
0 136 0 8584 0 58 190 31 205 4 14 39 323 3 896 1 890 2 240 15 542 8 644 20 446 25 299 495 68 2 751 5 394 incidence 0.0 4.1 216.5 0.5 4.8 0.8 5.2 0.1 0.4 1.0 8.1 98.3 47.7 0.1 6.1 2 269.5 263.6 2 985.6 771.5 72.3 11.1 83.9 787.6

Source : DGS service pidmiologique

Les maladies sexuellement transmissibles restent chroniquement prsentes et justifient le dveloppement de la prvention par les centres de sant reproductive. Les anciennes structures de protection maternelle et infantile qui en avaient la charge ont t justement reconverties en centres de sant reproductives afin de pouvoir accueillir plus facilement les malades des deux sexes et dinformer les couples sur les techniques prventives. Le SIDA notamment reste un risque srieux et lors de llaboration du plan national de lutte (PENLS) il a t relev que la surveillance tait dficiente. Un important programme

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dinformation est en voie daboutissement avec le concours financier de la Banque Mondiale5. Dans lensemble les actions dinformation-ducation-communication (IEC) des maladies sexuellement transmissibles ont t considres comme trs insuffisantes. La politique de prvention et de lutte savre trs peu dveloppe et la difficult daccs aux mdicaments laisse place une auto-mdication plus lourde en risques quen rsultats positifs. Il y a quelques annes les programmes des nations unies, PNUD et OMS notamment, avaient permis la mise en place du Centre National de Dveloppement Social (CNDS) dont la mission tait prcisment toutes les actions dIEC. Bien que ce service soit rest en place, le manque de projets financs a affect son fonctionnement et les ressources humaines sa disposition. Malgr le maintien dune subvention publique, les missions du CNDS se sont trouves partages avec la Direction Gnrale de la Sant et nont plus reu la mme attention ni les mmes moyens financiers. Le projet Banque Mondiale en prparation envisage maintenant de rhabiliter le centre. Par ailleurs, une part importante du cot des contraceptifs utiliss tait pris en charge jusqualors par le FNUAP. Celui-ci va maintenant plafonner son aide et une participation croissante de lEtat ou des populations devra dornavant tre envisage. Dans lensemble, le service pidmiologique dans son dispositif de fonctionnement savre efficace mais son impact se trouve ensuite limit par les moyens des services de sant : stocks de mdicaments en rserve, logistique de distribution, couverture vaccinale. Si le service est en mesure de porter un diagnostic, les services de sant n'ont pas forcment les moyens ensuite pour rpondre efficacement la situation surtout s'il s'agit d'une situation d'urgence. Tous ces symptmes ont une mme origine facile identifier : le financement. 1.1.2. N A I S S A N C ES E T M O R T A L I T E S I N F A N T I L E S Le Cap-vert est un pays qui a connu des taux de croissance de la population levs, mais depuis ces dernires annes on observe un ralentissement trs net. Nanmoins la population de moins de 15 ans reprsente encore 42 % de la population totale, elle constitue une charge considrable sur le plan social (Education) et contient un potentiel de croissance dmographique venir non ngligeable malgr la baisse sensible des taux de fcondit. TABLEAU 2 : NOMBRE MOYEN DENFANTS PAR FEMME
Population totale Population urbaine Population rurale Source : IDSR 1979-1981 7.05 6.81 7.16 1982-1984 6.13 5.72 6.37 1985-1988 1995-1998 5.95 4.03 5.24 3.14 6.40 4.85

Les taux de fcondit accusent une dcroissance trs nette depuis les annes 1980. Le dernier recensement de 2000 apporte confirmation et prcise les taux bruts de natalit et de fcondit pour 1000 habitants. TABLEAU 3 : CARACTERISTIQUES DE CROISSANCE DE LA POPULATION OBSERVEES AU DERNIER RECENSEMENT
Nombre de naissances pour 1.000 habitants Nombre de naissances pour 1.000 femmes en ge de procrer Nombre moyen denfants par femme ge Moyen la procration TOTAL 29,3 123,2 4,0 29,2 URBAIN 28,0 108,0 3,4 29,0 RURAL 30,9 144,6 4,8 29,3

Source : INE

5 "Project appraisal document on a proposed credit for the Cape Verde HIV/AIDS Project - WORLD BANK - 28 fvrier 2002.

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Le taux de croissance moyen annuel de la population capverdienne observe ces dix dernires annes est encore de 2.4%, ce qui correspond un doublement de la population tous les 30 ans. TABLEAU 4 : EVOLUTION DU TAUX DE MORTALITE INFANTILE
POUR 1000 enfants Mortalit nonatale (de 0 29 jours) Mortalit post no-natale (de 1 mois 11 mois) Mortalit infantile (de 0 11 mois) Mortalit juvnile (de 12 mois 59 mois) Mortalit infanto-juvnile (de 0 59 mois) Source : IDSR TOTAL 19 23 42 15 56 1988-1993 URBAIN 18 27 45 16 60 RURAL 19 21 41 14 54 TOTAL 11 20 31 12 43 1993-1998 URBAIN 14 18 32 5 36 RURAL 9 22 30 17 47

TABLEAU 5 : EVOLUTION DES INDICATEURS DE MORTALITE MATERNELLE ET INFANTILE PRECOCE


Taux de mortalit maternelle pour 100 000 accouchements

1991 120.0
42.6

Taux de mortalit prinatale ( la naissance) Taux de mortalit prcoce (0 6 jours) Source : Ministre de la Sant, GEP

13.7

1995 55.4 38.4 15.2

1996 41.2 34.8 12.7

1997 27.5 34.9 10.5

1998 34.5 35.5 11.1

1999 34.7 30.2 9.6

Les taux de mortalit infantile enregistrent une trs nette amlioration entre 1988 et 1998. Ce progrs est conscutif la couverture vaccinale plus large et la prise en charge prventive plus systmatique de la mre et de lenfant (information plus systmatique et visites plus rgulires dans les centres de sant reproductive). TABLEAU 6 : EVOLUTION DE LA COUVERTURE VACCINALE
% BCG POLIO T.A.B. D.T. ROUGEOLE VACCINATION COMPLETE PREVALENCE CONTRACEPTIVE Source : GEP 1995 83.8% 77.0% 77.3% 69.7% 64.2% 34.1% 1996 86.9% 79.4% 80.7% 72.4% 66.6% 35.4% 1997 80.4% 76.7% 77.8% 82.2% 70.0% 33.2% 1998 84.3% 79.0% 79.5% 65.5% 61.0% 35.4% 1999 75.5% 69.6% 69.2% 60.7% 61.4% 40.7% 2000 66.3% 67.2% 67.5% 58.7% 55.7% 47.3%

Sans tre totale la couverture vaccinale tait jusqualors plutt satisfaisante, mais depuis quelques annes on observe un flchissement des taux qui tient en partie au retrait dassistance de certains bailleurs de fonds comme lUnicef. Bien que lEtat ait pris en charge lacquisition des vaccins, les services de sant ne sont pas en mesure dassurer la logistique qui permettrait datteindre avec la mme efficacit toute la population. Cette baisse defficacit fait courir un risque plus grand et les services de sant plus dmunis de possibilits financires sont moins mme de prvenir et denrayer. TABLEAU 7 : EVOLUTION DU TAUX DE MORTALITE APRES 5 ANS6
5 9 ans 10 14 ans 15 49 ans 5 64 ans 65 ans et plus TOTAL POPULATION Source : GEP 1997 0.4 0.7 2.6 13.0 72.9 7.5 1998 0.5 0.4 2.6 11.8 74.2 6.7 1999 0.5 0.5 2.5 13.2 72.5 6.6

Pour les dernires annes connues, les taux de mortalit de la population jeune et adulte sont rests stables.

6 Les informations concernant le dernier recensement de 2000 ne sont pas encore ouvertes au public.

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1.2. LE SYSTEME SANITAIRE ET SES OBJECTIFS 1.2.1. C O N D I T I O N S S A N I T A I R E S A U C A P V ER T L'tat de sant de la population et ses caractres pidmiologiques sont trs directement fonction des conditions de vie dans le pays. Le Cap Vert est un pays de zone sahlienne expos l'irrgularit et l'insuffisance des pluies (300 400 mm en moyenne, les bonnes annes). Dans les meilleures annes agricoles, la production vivrire correspond un plus de 15% des besoins alimentaires du pays. Le pays importe ses vivriers et en reoit une bonne part sous forme d'aide alimentaire. Le potentiel conomique est trs faible et la population tire une part significative de ses revenus des transferts qu'effectue rgulirement la diaspora capverdienne en rsidence dans les pays trangers. La population est encore en croissance rapide, 2.4% par an, mais ce taux tait encore bien suprieur dans les annes prcdentes. Les populations pauvres sont souvent en zone rurale mais nombre d'entre elles viennent s'installer la priphrie des villes. Les populations rurales, dont le revenu et les moyens de subsistance dpendent des saisons agricoles sont trs exposes ainsi que les populations priurbaines, souvent sans revenus rguliers, et rcemment dracines. A l'insuffisance de la ration vient s'ajouter l'absence de diversit des aliments. La malnutrition affecte beaucoup de monde, mais les jeunes enfants en phase de croissance sont les plus affects. Les carences nutritionnelles chez les plus jeunes sont cause de dficiences et aggravent les consquences des maladies contractes. Elles affectent gravement le dveloppement de l'individu et fragilisent pour longtemps son capital sant. Sans aucun doute, la malnutrition, surtout chez les enfants est la cause de beaucoup d'affections de sant et explique nombre de consultations dans les structures de sant. Les dernires enqutes (UNICEF) concernant la malnutrition estiment environ 16% le nombre d'enfants de moins de 5 ans en situation de malnutrition chronique. L'enqute Budget consommation en prparation l'INE devra apporter des informations plus compltes sur les conditions d'alimentation et sur la situation de nutrition des jeunes enfants7. Bien que les structures de PMI/PF relvent nombre d'informations concernant les enfants en bas ge prsents en consultation, il n'existe pas vritablement de systmes statistiques qui permettraient de regrouper ces donnes et de les traiter. Le service de nutrition du Ministre de la Sant qui dpend de la Direction Gnrale de la Sant envisage l'laboration d'un systme d'information et la mise en place d'un observatoire de la nutrition chez les jeunes enfants. Dans l'immdiat le service diffuse des conseils auprs des structures de sant et attire l'attention des techniciens de sant sur les carences et les recommandations8 faire aux mres de famille et aux jeunes mamans. Pour varier l'alimentation des plus jeunes et pallier aux carences en fer et en vitamines C et A, un projet PNUD s'efforce de dvelopper la production de lgumes et de promouvoir leur consommation dans les milieux ruraux jusqu'alors plus habitus en tirer des revenus qu' les consommer. Le service souhaite pouvoir redynamiser son activit de conseils et de promotion des rgimes alimentaires adapts aux jeunes enfants travers les personnels de sant. Outre les contraintes alimentaires qui altrent la sant des populations, il en est d'autres qui influent fortement. Il s'agit des conditions d'habitat et d'environnement. L'accs l'eau en quantit et qualit suffisante est un lment dterminant pour l'hygine. Les eaux uses et les ordures mnagres sont d'autres facteurs de risque de sant. Sous cet angle l aussi, les populations du Cap Vert ne sont pas favorises. L'eau douce fait cruellement dfaut et le recours la dsalinisation ne permet tous les mnages de bnficier d'eau en suffisance. Les assainissements ne suivent pas le rythme de l'urbanisation et les habitudes rurales s'accommodent mal aussi de la densification des populations. La difficult
7 La pese des enfants des mnages enquts est envisage et un questionnement relatif leur alimentation et aux conditions de
sevrage est aussi prvu.

8 Actuellement une campagne est en cours pour attirer l'attention sur les carences en fer et inviter les mres ajouter des lgumes
dans la ration alimentaire.

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d'accs une eau de qualit, les INSUFFISANCES des structures d'assainissement sont l'origine de nombre de maladies et peuvent faciliter le dveloppement rapide d'pidmies de maladies infectieuses. Ces dernires annes des efforts considrables ont t faits dans le domaine de l'eau et de l'assainissement dans les villes avec le concours de l'Union Europenne. Ces aspects des conditions de vie : nutrition, accs l'eau et assainissement constituent des objectifs importants qui devraient permettre de prvenir nombre de maladies. Le systme de sant ne peut rester tranger la prvention et la protection et se doit ncessairement de suivre avec attention les programmes qui ont pour objectif d'amliorer les conditions de vie des populations : dveloppement des cultures vivrires (lgumes et fruits), assainissement et adduction d'eau. L'cole est un canal privilgi pour informer les futurs parents, l'introduction de programmes relatifs aux comportements alimentaires et l'hygine permet de prvenir et de prparer les populations et leur vite de s'exposer nombre de maladies prvisibles. La sant est la fois une condition de vie et un objectif. En ce sens, elle est un indicateur trs pertinent du niveau conomique des populations et de leur tat de richesse ou de pauvret. 1.2.2. P R O G R A M M E D E R ED U C T I O N SU B S T A N T I E L L E D E L A P A U V R E T E (PRSP)
"Health constitutes an important dimension of poverty, acting as both cause and effect at the same time.."9

Le Programme de rduction substantielle de la pauvret souligne l'importance du secteur sant la fois comme indicateur de pauvret et comme objectif. Bien que la situation se soit sensiblement amliore ces dernires annes, force est de constater que certains indices trahissent la fragilit du systme capverdien (recrudescence de maladies comme la poliomylite, la rougeole, le cholra, le SIDA, la tuberculose et les MST). Mme si l'accs au systme de sant est gratuit pour les populations indigentes ou conomiquement dfavorises, celui-ci ne se trouve pas forcment en mesure de remdier aussi rapidement qu'il serait souhaitable aux risques d'pidmies. Peut tre mme la vulnrabilit du systme de sant tient justement de son ambition vouloir prserver la gratuit des soins. L'cart de situation constate entre les populations rurales et les populations urbaines (pour les enfants en bas ge notamment) en est un premier tmoignage. La concentration des personnels mdicaux dans les Hpitaux centraux et dans les deux grandes zones urbaines (Praia et So Vicente) rvle aussi la diffrence de couverture sanitaire dont peuvent bnficier les populations. La multiplication des structures priphriques est un dbut de rponse mais elle reste sans effets si elle ne s'accompagne pas d'une rpartition adapte des personnels et d'un quipement suffisant dans chacune des structures d'accueil et surtout si la discipline d'accs aux services de sant n'est pas respecte. Le PRSP attire l'attention sur les conditions environnementales. En ville 38% des populations bnficient d'un rattachement au rseau d'adduction d'eau, mais 45% n'ont comme moyens d'approvisionnement que les fontaines publiques. En milieu rural, la situation est pire puisque seulement 7% des populations sont relies un rseau. Mais surtout en zone rurale comme en ville, plus encore que l'accs un point d'eau c'est la quantit et la qualit d'eau disponible par individu qui constitue le principal problme. Les disponibilits par personne sont bien infrieures aux normes de base habituellement admises (au moins 35 litres par personne par jour10). Au Cap Vert, l'accs un point d'eau potable est un critre de qualit de vie dterminant. Les populations exposes aux difficults d'appro-

9 PRSP 10 Dans les pays occidentaux, la consommation quotidienne moyenne par individu dborde largement les 150 litres.

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visionnement se trouvent considrablement exposes aux risques de maladies conscutives l'hygine. Les conditions d'assainissement, d'vacuation des eaux uses, et de ramassage des ordures mnagres sont un facteur complmentaire de risque tout aussi important. En milieu rural, des populations ne disposent d'aucun systme d'assainissement mme rudimentaire. En milieu urbain, ils sont encore 40% mais le risque sanitaire se trouve grandement augment dans les zones d'habitat dense o la contamination peut rapidement gagner les populations voisines et mme celles disposant d'un systme d'assainissement efficace. Au Cap Vert, de mme que l'approvisionnement en eau les problmes d'assainissement constituent des risques de maladies considrables. En matire mdicale, le souci est toujours de prvenir avant d'avoir gurir. Si le systme sanitaire est un dispositif qui permet de gurir, les conditions d'environnement sont une faon de prvenir et d'viter le dveloppement des maladies infectieuses. Le PRSP remarque aussi la tendance la baisse de la solidarit en milieu urbain. Les populations rurales traditionnellement solidaires se trouvent en mesure de s'entraider dans les situations difficiles (achats de mdicaments par exemple). Les populations urbaines sont plus souvent dmunies et davantage fragilises d'autant que la transplantation en ville les coupe de leurs habitudes de vie rurale et de leurs sources de revenus ou d'alimentation traditionnelles. Bien que la part budgtaire rserve la sant soit consquente, l'efficacit du systme semble atteindre des limites. Le PRSP invite prparer l'intgration d'un systme priv de sant. Mais il s'interroge sur l'efficacit des finances publiques et invite un examen critique dans les secteurs sociaux et un meilleur suivi des financements dans l'avenir.
"increase the effectiveness and efficiency of public spending in the social sector and improve the delivery of social services, particularly in the health and education sectors, redefine the role of the public sector in the economy, in the context of privatization and reform of government services."

Il s'engage sur les choix stratgiques venir concernant la sant et la prvention des risques :
"Health and nutrition, with the specific objectives of stepping up the vaccination of children, improving access to reproductive health and family planning services, reducing malnutrition among children and improving curative assistance. Drinking water and basic sanitation, to increase the rate of households with a supply of drinking water, improve access to basic sanitation and increase the level of health education. Housing, with emphasis on social housing and improving the quality of dwellings, including sanitation, energy, etc."

TABLEAU 8 : OBJECTIFS ET STRATEGIES EN MATIERE DE SANTE POUR COMBATTRE LA PAUVRETE11


Improve the poors access to health care Improve childrens nutritional status Promote positive behavioral changes Maternal-child health and FP Immunization and combating epidemics Medications assistance Health education School cafeterias and nutritional assistance for ages 0-5 Quality of care

1.2.3. C A R T E SA N I T A I R E La carte sanitaire rcemment tablie a t conue comme un instrument de planification, dorganisation dadministration et de gestion des services de sant. Elle constitue un plan directeur pour le dveloppement et ladaptation de la couverture sanitaire et pour une hirarchisation des services sur la base des districts sanitaires.

11

Extrait du PRSP

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Le District ou Rgion Sanitaire, circonscription sanitaire de base de premier niveau, repose sur la possibilit doffrir une plus grande gamme de soins rpartie entre diffrentes structures hirarchises qui vont des services daccueil domicile ventuellement (ambulance) loffre de services dhospitalisation pour les services essentiels de chirurgie et dobsttrique de niveau secondaire. Le district sintgre ensuite dans la pyramide de sant qui comprend encore les hpitaux rgionaux et les deux hpitaux centraux, pour les deuxime et troisime niveaux. Le district constitue le niveau primaire avec 3 types de structures : Type 3 : les units de sant de base, (USB) accueils et soins lmentaires avec un agent de sant. Elles sont davantage une extension du poste de sant ou du centre de sant quune structure autonome, mais elles sont situes la proximit des populations. Type 2 : les postes de sant, (PS), accueils et premiers diagnostics avec un infirmier ou un mdecin itinrant du centre de sant, quelquefois mme rsidant. Type 1 : Les centres de sant (CS) avec un mdecin et des lits pour des prises en charge courantes (obsttrique) ou pour une observation avant vacuation vers un hpital rgional ou central. Le niveau secondaire est encore peu diffrenci parce que les hpitaux rgionaux sur lesquels il repose sapparentent encore plus des centres de sant de grande capacit qu des hpitaux. Nanmoins, ils disposent de plusieurs mdecins (2 ou 3 ou plus) et sont en mesure de pratiquer une gamme plus large de soins et dapporter leur appui dans le district ou directement auprs des populations quand le district nest pas en mesure de rpondre.
DISTRICT SANITAIRE (RGION) Hpital Rgional
12

C. S.
PS
USB USB

C. S.
P. S.
USB USB USB USB USB

PS

Les deux hpitaux centraux remplissent une mission de niveau secondaire et tertiaire. Il sagit dhpitaux de rfrence qui disposent de plusieurs services spcialiss et qui sont en mesure doffrir une grande varit de soins avec des quipements techniques appropris. Chacun des deux hpitaux a une capacit daccueil denviron 200 lits, seuil en de duquel la structure ne saurait garder son efficacit et sa rentabilit. Mais situs au cur des deux agglomrations importantes du pays, les malades ont tendance sy rfrer tout dabord avant mme de stre adress une structure de base. De ce fait leurs services de consultation et durgence sont encombrs et leur activit spcialise dhpital central sen trouve affecte.

12 Schma extrait de la carte sanitaire

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TABLEAU 9 : LITS POUR 1000 HABITANTS


Regio de Santo Anto R Grande Porto Novo Pal So Vicente So Nicolau Sal Santa Catarina Tarrafal Calheta Praia Santa Cruz Maio Boa Vista S. Domingos Regio Fogo/Brava So Filipe Mosteiros Brava CABO VERDE Lits disponibles 89 48 24 17 273 Regio do Mindelo 195 52 26 67 Regio Santiago Norte 43 24 Regio Santiago Sul 254 216 13 12 9 4 80 58 5 17 763

Pop 1997 46.778 23.243 14.901 8.634 97.647 71.961 14.596 11.090 71.578 44.702 26.876

13

lits x 1 000 hab 1,90 2,07 1,61 1,97 2,80 2,71 3,56 2,34 1,15 0,96 0,89 1,71 1,95 0,49 1,61 2,46 ... 1,90 2,71 0,38 2,27 1,91

148.508 110.989 26.424 7.435 3.660 ... 42.154 21.388 13.286 7.480 406.665

Source : GEP

Les capacits daccueil des structures de soins semblent adaptes et en mesure de rpondre aux besoins. Il faut ajouter quelles ont fait ces dernires annes lobjet dattentions particulires et lessentiel des efforts dinvestissements leur tait consacres. Il peut mme savrer que certaines structures se trouvent aujourdhui surdimensionnes14, en regard de leurs frquentations actuelles. Nanmoins leur prsence reste souvent justifie compte tenu de l'isolement sanitaire dans lequel certaines populations se trouvent. La difficult dadaptation du dispositif de sant tient au morcellement du territoire. Les malades sont souvent encore contraints des vacuations. La population de certaines circonscriptions ne justifie pas toujours leur statut de district sanitaire, mais leur isolement lexige (Boa Vista, Brava, Maio). Un systme sanitaire complet ne peut tre intgr quen garantissant chacun laccs tous les services. Au Cap vert cette assurance ne peut tre donne quen facilitant lvacuation ventuelle des malades et quen amnageant le dplacement rgulier des spcialistes dans les diffrents districts de sant. Si certains soins peuvent attendre le passage d'un spcialiste, l'efficacit des soins urgents dpend de la rapidit d'intervention et suppose souvent une vacuation.
"Some equity indicators are unfavorable to rural areas (first check-up in the first month of life, pre-natal visits, attended births). However, there is a balance with respect to the immunization of children. All municipalities have a physician and a nurse, but a concentration (65% for physicians and 45.2% for nurses) in the central hospitals of Praia and So Vicente is noted."15

13 Les chiffres du recensement 2000 ne sont pas disponibles officiellement ce niveau. 14 Avaliao dos projectos de sade em Cabo Verde financiados pela cooperao luxemburguesa - Dr Yolanda Estrela & Pitt Reitmaeier - dcembre 1998.

15 Poverty Reduction Strategy Paper - Banque Mondiale - 1 fvrier 2002.

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TABLEAU 10 : STRUCTURES ET REPARTITION DES PERSONNELS


Types de structures Hpitaux centraux Hpitaux rgionaux Centres de sant Centre de sant reproductive Postes de sant Unit de sant de base Total Nombre dtablissements
1 2 1 0 1 5 2 3 9 5 2 5 7

Mdecins nationaux
6 8 1 0 2 8 2

Mdecins trangers
3 8 8 7 1

Infirmiers
1 2 1 2 1 3 8 2 8 3 5 6 9 1 9 4

1 1 2

5 4

16

Source : GEP sant

TABLEAU 11 : MEDECINS ET INFIRMIERS DANS LES DELEGATIONS DE SANTE EN 2002


Ribeira Grande Pal Porto Novo So Vicente So Nicolau Sal Boa Vista Maio Praia San Domingos Santa Cruz Santa Catarina San Miguel Tarrafal So Filipe Mosteiros Brava Cabo Verde Mdecins nationaux 3 1 2 8 2 3 1 0 6 1 2 5 1 3 3 2 1 4 4 Mdecins trangers 3 0 1 0 1 1 0 1 2 0 2 2 0 1 2 0 0 1 6 Infirmiers nationaux 1 9 5 1 1 1 2 1 5 8 6 6 9 4 1 0 2 9 3 8 2 4 4 5 1 7 8 Infirmiers trangers 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

Source : GEP- Ministre de la Sant

TABLEAU 12 : REPARTITION DES STRUCTURES DE SANTE SUR LE TERRITOIRE


USB
Brava Boa Vista San Vicente Santa Anto Brava Boavista San Vicente Pal Porto Novo Ribeira Grande Calheta Praia San Domingos Santa Catarina Santa Cruz Tarrafal So Nicolau Mosteiros S. Filipe Maio Sal 3 5 3 4 12 9 5 8 6 8 9 6 9 4 9 4 2 106

PS
1 1 1 2 3 3 1 1 2 2 2 2 1 22

CS
1 1 2 1 1 1 3 1 1 1 1 2 1 1 1 19

PMI/PF
1

HR

HC
1

Hab / struct. 17
18

1 1 1

1 1 1

1 496 523 8 995 1 233 931 1 660 3 892 2 202 3 829 1 123 2 657 1 645 1 062 2 773 2 607

Santiago

So Nicolau Fogo Maio Sal Total

Source : GEP

Les deux hpitaux de rfrence bnficient dune indpendance de gestion. Leur activit est en constante augmentation et ils doivent faire face laccueil de tous les malades de lagglomration environnante qui choisissent souvent de sadresser lhpital avant de
16 Dont infirmiers trangers
17 Nombre dhabitants par structure priphrique USB+PS+CS+HR+PMI/PF, lexception des hpitaux centraux accessibles toute la population du pays.

18 Pour So Vicente et Santiago Sud, les structures de sant priphriques existantes sont amplement compltes par les deux
hpitaux centraux qui accueillent beaucoup de consultations qui relvent normalement des structures priphriques.

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consulter les structures de niveau infrieur19. Rcemment rnovs ou en cours de rnovation ou dagrandissement, ils sont convenablement dots et en mesure doffrir les soins attendus dune institution mdicale de tte de pyramide du systme de sant. Les efforts de ladministration et des bailleurs de fonds ont permis de maintenir leur capacit daccueil et de service. Nanmoins, longtemps grs comme une administration, sans souci d'efficacit et des cots engags, ils sont aujourdhui contraints dadapter leur comptabilit pour une meilleure transparence des cots dans lventualit prochaine dune facturation des services et pour une plus grande efficience. Les deux hpitaux publient chaque anne un rapport dactivit o ils rapportent les lments caractristiques de leur gestion et de leur activit. Mais comme ils usent chacun dune comptabilit propre, dune nomenclature propre des services et des prestations, et dune conception propre de leur administration, bien que leurs rapports regorgent de chiffres comptables et de statistiques, leurs donnes ne sont pas toujours comparables ni ne peuvent tre agrges. Tout au plus pouvons-nous rapprocher les informations gnrales concernant le nombre de lits ou de techniciens de sant, ou les recettes et les cots engags. Sans doute il existe quand mme une communaut de dispositions mais les actes ne sont pas rapports de la mme faon et les barmes de tarifs utiliss ne sont pas les mmes. Plus loin, dans lanalyse des dpenses publiques nous prciserons les lments correspondants leurs cots de fonctionnement et leurs recettes propres. TABLEAU 13 : ACTIVITES A L HOPITAL AGOSTINHO NETO
1998
Personnel technique suprieur Dont mdecins Autres personnels mdicaux Dont infirmiers Personnels administratifs Personnels auxiliaires Lits installs Malades traits Jours dhospitalisation Taux doccupation Consultations externes Interventions chirurgicales 73 57 140 61 37 193 280 8 774 68 627 67.2% 36 137 3 706 35 202 245 8 126 67 256 73.7% 36 392 2 612 130 75 42 213 261 8 576 72 995 78.8% 33 580 3 377

1999
70 55

2000
61 49 138 81

2001
64 48 174 112 44 219 258 8 563 76 107 80.8% 36 563 3 796

Source : HAN Indicadores de rentabilidade

TABLEAU 14 : ACTIVITES A LHOPITAL BAPTISTA DE SOUSA


1998
Lits installs Consultations externes Jours dhospitalisation Taux doccupation 44 901 51 992 69.5%

1999
48 427 52 994 70.6%

2000
255 57 845 56 713 81.1%

2001

Source : Relatorio Baptista de Sousa 2000

1.3. CHARGES DE SANTE DANS LES DEPENSES PUBLIQUES Les dpenses publiques de sant oscillent autour de 3% du PIB. Les dpenses de fonctionnement constituent lessentiel et reprsentent prs de 10% du budget de fonctionnement et environ des dpenses publiques totales de sant (Fonctionnement et investissement). En 2002, la part dinvestissement exceptionnellement leve, prs de 35% des dpenses publiques tient au programme dinvestissements qui se veut toujours trs optimiste, mais il sagit l dintentions alors que les annes prcdentes il sagissait de paiements effectifs. Nous verrons plus loin que le budget dinvestissements nest quindicatif et que son excution scarte trs souvent des intentions exprimes dans le programme budgtaire (Cf. Le programme Investissements publics, page 37).

19 A Praia l'Union Europenne met en place un projet pour le dveloppement, la rnovation ou l'extension des centres de sant existants.

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Dans le budget total : fonctionnement + investissements, la sant bnficie de 6 8% des ressources mises disposition (ressources nationales et aides extrieures), ce qui est un chiffre honorable dautant que lessentiel est consacre au fonctionnement. Les dpenses dinvestissements restent trs contenues mais le patrimoine du Ministre de la Sant est dj consquent et des modernisations rcentes de ses installations hospitalires attestent de ses qualits. La carte sanitaire rcemment tablie permet de faire le point20. Il est logique que dans ces conditions les dpenses de fonctionnement absorbent lessentiel des dpenses publiques et il nest pas pour autant prouv quelles permettent de rpondre tous les besoins compte tenu du systme de fonctionnement actuel du dispositif de sant et des contraintes lies sa gestion administrative : gratuit des soins sous rserve dun rglement modique (symbolique) : le ticket modrateur. TABLEAU 15 : INDICATEURS DES DEPENSES PUBLIQUES DE SANTE PROGRAMMEES
1996
Population rsidente Poids des dpenses publiques dans le PIB en % Total des dpenses budgtaires (fonctionnement + investissements) part des dpenses de fonctionnement part des dpenses dinvestissement Part de toutes les dpenses de fonctionnement dans le budget total Part de toute les dpenses dinvestissements dans le budget total Part des dpenses de sant en regard du PIB part des dpenses de fonctionnement de la sant part des dpenses dinvestissement de la sant Dpenses de fonctionnement de sant dans le budget total de sant Dpenses dinvestissement de sant dans le budget total de sant Part des dpenses publiques de sant au budget de fonctionnement 22 Part des dpenses publiques de sant au budget dInvestissement 23 Part des dpenses publiques de sant dans le budget total PIB au prix du march Evolution du taux dinflation (Indice base 100 en 1989) Taux de change ECV/US$
21

1997
412 000 47.2 42.2% 19.9 10.7 9.2 53.8% 46.2%

1998

1999

2000

2001
69.5 34.6% 24.0 12.1 11.9 50.3% 49.7% 2.7% 2.0% 0.7% 73.7% 26.3% 8.7% 4.36% 7.9% 69.5 183.6 125.0

2002
74.0 41.8% 31.3 17.9 13.4 56.5% 43.5% 3.1% 2.0% 1.1% 65.2% 34.8% 8.8% 6.26% 7.4% 74.0 183.8 122.5

PIB (en milliards de ECV)

401 000 41.5 41.9% 17.4 9.4 8.0 54.0% 46.0% 2.6% 1.9% 0.7% 72.7% 27.3% 7.4%

423 000 426 000 432 000 53.0 59.6 64.8 37.7% 36.6% 33.0% En milliards ECV 20.0 21.8 21.4 11.9 11.5 14.2 8.1 10.3 7.2 59.5% 52.8% 66.4% 40.5% 47.2% 33.6% 2.9% 2.1% 0.8% 73.3% 26.7% 9.8% 6.07% 7.5% 53.0 173.8 3.0% 2.0% 1.0% 66.7% 33.3% 8.8% 5.89% 8.3% 59.6 181.4 102.7 2.5% 2.2% 0.3% 87.5% 12.5% 9.8% 2.05% 7.4% 64.8 176.9 115.9

Indicateurs relatifs aux dpenses de sant


2.5% 1.9% 0.6% 75.0% 25.0% 8.5% 2.85% 6.3% 6.0% Pour mmoire 41.5 47.2 153.4 166.5

Source : Base de donnes et comptes nationaux

20 Cf. "CARTA SANITARIA inquiritoas estruturas de sade : relatorio" - GEP / sant - 6 juin 1998 21 Il s'agit des dpenses payes except pour 2002 o il s'agit bien videmment du projet de budget et pour 2001 en ce qui concerne la dpenses d'investissements car les paiements effectivement ralises ne sont pas encore arrts. 22 Il sagit ici des dpenses programmes aux budgets et non des dpenses effectives. Ces informations traduisent les intentions de la puissance publique mais pas encore les efforts effectifs. En matire dinvestissement, on peut noter que le secteur sant fait lobjet dintentions importantes de lordre de 5% des intentions totales dinvestissement. Dans la ralit, les paiements effectifs constats en fin danne rvlent une excution nettement en retrait et la part des investissements sant effectus ne dbordent pas 2.5% en moyenne des investissements totaux effectus dans lanne. 23 Il sagit dun calcul qui met en rapport le total des dpenses publiques de sant (budget dinvestissement et budget de fonctionnement) et le total des dpenses publiques budget dinvestissement et budget de fonctionnement)

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GRAPHIQUE 1 : PART DES DEPENSES DE SANTE PROGRAMMEES AU BUDGET DE FONCTIONNEMENT


20 000 000 000 18 000 000 000 16 000 000 000 14 000 000 000 12 000 000 000 10 000 000 000 8 000 000 000 6 000 000 000 4 000 000 000 2 000 000 000 1998 1999 2000 2001 2002

GRAPHIQUE 2 : PART DES INVESTISSEMENTS DE SANTE PROGRAMMES AU BUDGET D'INVESTISSEMENT


16 000 000 14 000 000 12 000 000 10 000 000 8 000 000 6 000 000 4 000 000 2 000 000 1 997 1 998 1 999 2 000 2 001 2 002

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2. FINANCEMENT DU SECTEUR DE SANTE PUBLIQUE


Il relve du budget d'investissement et du budget de fonctionnement qui ont chacun des ressources propres, une programmation et une gestion distincte. Les dpenses ne reoivent pas la mme destination. Les investissements visent l'accroissement des quipements sanitaires, alors que les dpenses de fonctionnement assurent tout simplement le fonctionnement quotidien des services, des dpenses de personnel aux dpenses d'entretien sans oublier les dpenses lies aux fournitures de petits quipements, consommables et mdicaments. Nanmoins, ces deux sries de dpenses sont intimement lies. Tout nouvel quipement du systme public de sant, qu'il s'agisse d'infrastructures immobilires ou de matriel mdical a une consquence sur les charges de fonctionnement venir, il s'agit des charges rcurrentes. L'incidence des investissements sur le budget de fonctionnement est indniable et doit faire l'objet d'une estimation pour intgrer les nouveaux cots dans la programmation budgtaire. 2.1. LE BUDGET INVESTISSEMENT 2.1.1. S O N I M P O R T A N C E TABLEAU 16 : BUDGETS DINVESTISSEMENTS DE LA SANTE ET BUDGETS DINVESTISSEMENTS TOTAUX
1997
En 000 ECV
Budget sant Budget total Part sant autoris 356 983 11 762 657 3.03%

1998
ralis autoris 248 490 399 683 9 216 644 10 731 769 2.70% 3.72% ralis 251 294 8 110 806 3.10%

1999
autoris 616 084 11 834 271 5.21% ralis 161 087 10 341 947 1.56%

2000
autoris 239 907 11 690 371 2.05% ralis 201 659 7 160 536 2.82%

2001
autoris 519 414 nc ralis24 138 139 nc

2002
ralis 841 457 nc

Source : Direction Gnrale du Plan

Dans le programme dinvestissements, la part rserve au ministre de la sant reste trs modeste. Si le dpartement reste coteux en fonctionnement, il est beaucoup moins gourmand en investissements que le secteur des infrastructures par exemple. Mais les financements inscrits au programme d'investissements concernent la fois la construction de nouvelles infrastructures et l'acquisition de nouveaux quipements (ou le remplacement), mais ils concernent aussi des programmes d'intervention spcifique dure limite et pris en charge par des bailleurs de fonds. 2.1.2. L E S G R A N D S P R O G R A M M E S E N C O U R S En fait, les programmes de sant qui sinscrivent au budget dinvestissements sarticulent autour de quelques grands objectifs. TABLEAU 17 : PRINCIPAUX PROGRAMMES DE SANTE EN UVRE
1997
Sant de la mre et de lenfant Structures du systme de sant Formation, dveloppement et valorisation des ressources humaines Lutte contre les maladies endmiques et les pidmies Animation et information pour la sant Total

1998
94 639 67 274 153 322

1999
68 175 420 049 107 753 5 286

2000
29 120 186 503 13 884 5 616 4 784 239 907 51 246 110 901 22 225 5 987 5 100 195 459

2001
39 874 425 829 15 578 27 559 10 574 519 414

2002
AUTORISE 68 384 740 791 8 553 23 729

En 000 ECV AUTORISE REALISE AUTORISE REALISE AUTORISE REALISE AUTORISE REALISE AUTORISE
239 000 61 000 56 983 31 983 29 700 2 016 399 683 29 382 400 250 378 100 888 26 972 616 084 152 840 273 328

18 465

356 983

184 823

131 504

841 457

Source : Direction gnrale du Plan NB : Les annes 2000 et 2001 contiennent des informations relatives aux prvisions et non des informations concernant les dpenses effectues comme les annes prcdentes. Cest pourquoi les informations trahissent une augmentation spectaculaire. Cette observation rvle toutefois que les projets en prparation sont encore nombreux dans le secteur 24 L'information complte n'est pas encore connue.

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des infrastructures (Cf. 2002) et rares dans les autres programmes.

Les ralisations sont quelquefois trs loin dtre la hauteur des prvisions (1999 et 2001). Cette situation tient lattitude trs optimiste (voire politique) des responsables chargs de la programmation qui esprent voir aboutir le plus tt possible des projets envisags mme si leur laboration dfinitive est loin dtre assure et si leur financement na pas encore fait lobjet dune promesse dengagement ni obtenu un accord de prt. Lessentiel des financements, (en moyenne presque les ) sont dirigs vers les structures du systme de sant. Il sagit la plupart du temps de construction de centres ou postes de sant (Cf. annexes) mais il peut sagir aussi dappuis techniques (assistance technique) et de missions. Sans aucun doute, les demandes de construction et dquipements correspondent des besoins apparents et les bailleurs de fonds affectionnent particulirement ce genre dinvestissements qui laissent une trace visible et nengagent pas au-del de la priode de mise en oeuvre. Si le fonctionnement de ces nouvelles structures ne pouvait tre assur par la suite faute d'affectations budgtaires (budget de fonctionnement) suffisantes, ces choix s'avreraient inefficaces et remettraient en cause le processus de programmation. Il nest pas prouv, compte tenu des expriences passes, que certains quipements rcemment acquis ne savrent pas surdimensionns et que leurs charges dentretien ne risquent pas dborder les possibilits budgtaires. Toutefois, cette observation mrite dtre vrifie. Certains centres de sant semblent bien pourvus en capacit daccueil (lits) mais naccueillent pas beaucoup de monde (Santa Cruz construit avec une aide sudoise en 1999, structures de sant de So Nicolau et Porto Novo construites ou rhabilites avec laide luxembourgeoise25). Ils peuvent se rvler trop vastes ou bien le personnel ncessaire au fonctionnement nest pas encore affect ou nest pas disponible. Nanmoins, aucune insuffisance de capacit daccueil na t rvle, et les caractristiques sanitaires de la population ne trahissent pas non plus un dfaut de capacit daccueil. Si le surdimensionnement tait vrifi, il rvlerait une inadaptation des affectations financires. Plutt que dimmobiliser les ressources disponibles dans des infrastructures encore inutiles, il serait plus judicieux de les rserver des dpenses de fonctionnement (mdicaments, petits quipements et consommables, logistique daccs aux populations) ou la restructuration des services. En effet, ces deux aspects de la sant semblent plutt moins bien lotis et constituent des fragilits qui sont la cause la plus vraisemblable des baisses defficacit constates ces dernires annes. Mais il est une autre raison qui explique la sous utilisation de ces nouvelles infrastructures. Le mauvais fonctionnement de la pyramide de sant. En effet, proximit des hpitaux centraux (Santiago et So Vicente), les populations ont tendance prfrer l'hpital central aux structures priphriques mme si justement celles-ci ont t mises en place pour dsengorger les hpitaux de rfrence. (Cf. 4.1- Problmatique de l'Acces aux soins, page 51-). Le programme relatif la sant de la mre et de lenfant retient ensuite prs de 15% des investissements consentis sur la priode. Les bailleurs de fonds multinationaux engags dans les projets de sant, de population ou de lenfance sont les plus assidus pour apporter leur contribution. LUNICEF intervient sur la priode hauteur de 71 millions surtout pour les soins primaires de sant, pour la vaccination et pour la sant des enfants. LUNICEF avec une participation de plus de 60 millions a dvelopp ses projets de sant reproductive et de planning familial, en collaboration avec la RFA (13 millions).
25 Cf. "Avaliao dos projectos de sade em Cabo Verde financiados pela cooperao luxemburguesa" - Dr Yolanda Estrela & Pitt
Reitmaeier - 1 dcembre 1998.

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Le programme de lutte contre les maladies endmiques et les pidmies vient en troisime position dans les priorits accordes la sant, il reoit en moyenne sur la priode prs de 10% des investissements. LOMS assure lessentiel du financement des projets en cours, avec 31 millions consacrs aux soins de sant, aux mdicaments et vaccins, la surveillance contre les maladies transmissibles et non transmissibles, la sant mentale et au paludisme. Le FNUAP (22 millions) et lUNICEF (19 millions) apportent aussi leur concours. LUnion Europenne est aussi intervenu (10 millions) pour le financement dun projet de lutte contre le SIDA, de mme que la France (4 millions). La Banque Mondiale vient de boucler la prparation d'un projet de lutte contre le SIDA26 qui vise aider les services de sant dans leur stratgie d'radication de la maladie. Outre la diffusion de l'information pour prvenir les comportements risques et limiter les contaminations, le projet s'attachera aussi assister les malades et leur entourage (enfants notamment). L'objectif est de contrler l'extension du SIDA/HIV mais aussi d'viter que les autres membres des familles affectes ne soient abandonns et exposs aux risques sanitaires et sociaux qui s'ensuivent presque toujours. Le Projet d'un montant de 9.6 millions $US s'talera sur trois ans et fera l'objet d'un prt concessionnel de la Banque Mondiale pour 9 millions $US. Laspect Formation, dveloppement et valorisation des ressources humaines a recueilli 8% des financements consacrs aux investissements sur la priode. Le Portugal intervient pour la moiti pour lassistance technique et la construction dune cole pour les techniciens de sant. Le FNUAP dveloppe des appuis relatifs la promotion de la politique nationale de population. Enfin, lOMS poursuit un projet de formation de mme quelle reste active en matire dinformation et de communication. 2.1.3. O R I G I N E D ES F I N A N C E M E N T S L'essentiel des financements obtenus est consenti sur dons d'origine extrieure. Le Trsor est quelquefois amen prendre une participation. Les projets de construction de nouvelles structures inscrits en programmation, se trouvent souvent attribus un prteur ventuel faute d'avoir suscit l'attention spontane d'un bailleur de fonds plus concessionnel. Souvent, les prts envisags ne se retrouvent plus dans les ralisations. L'inscription en programmation a pour objet de traduire une volont politique, mais la ralisation est conditionne l'obtention d'un prt que les conditions financires du pays ne permettent pas la plupart du temps de contracter. Les intentions d'emprunts en matire de sant sont mentionnes dans la programmation (2001 et 2002) mais ceux qui avaient t programms dans la priode prcdente (1997-2000) ne se sont pas retrouvs dans les ralisations. Sur la priode, les fonds de contrepartie de l'aide alimentaire n'ont pas bnfici au secteur sant. TABLEAU 18 : REPARTITON DES FINANCEMENTS PAR TYPE DE FINANCEMENTS
27

en 000 EVC 1998

Sant de la mre et de lenfant Structures du systme de sant Formation, dveloppement et valorisation des ressources humaines Lutte contre les maladies endmiques et les pidmies Animation et information pour la sant TOTAL

TRESOR 2001 8 000 -

DONS 2002 35 500 35 500 1997 152 840 31 983 184 823 29 382 400 249 978 1998 67 274 152 922 1999 107 754 5 286 18 465 131 505 2000 51 246 110 901 22 225 5 987 5 100 195 459 2001 39 874 317 829 15 578 27 559 10 574 411 414 2002 68 384 357 597 8 553 23 729 458 263

EMPRUNTS 2001 2002 100 000 347 694 100 000 347 694

400 400

8 000

Source : Direction gnrale du Plan

Cette situation rvle une grande ambition notamment en matire d'infrastructures sanitaires, mais une bien moindre capacit concrtiser les intentions. Comme la plupart des
26

"Project appraisal document on a proposed credit for the Cape Verde HIV/AIDS Project - WORLD BANK - 28 fvrier 2002.

27 Pour 2001 et 2002, il s'agit des intentions de financements

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financements sont obtenus sur subventions extrieures, les bailleurs de fonds qui les concdent sont en fin de compte les seuls dcideurs. Les financements qui dpendent de l'autorit nationale (Trsor) sont limits par les disponibilits financires locales. Ceux qui dpendent d'un prteur sont aussi limits par la capacit des finances locales souscrire de nouveaux emprunts. Les financements ventuels sur fonds de contrepartie dpendent aussi pour une bonne part des bailleurs de fonds qui sont l'origine et se trouvent souvent redirigs vers des projets incidence sur la production et la commercialisation de vivriers. 2.1.4. R E P A R T I T I O N D E S F I N A N C E M E N T S P A R S O U R C E Pour les ralisations constates en investissements sur la priode 1997-2000, les bailleurs bilatraux ont assur le gros des efforts : le Luxembourg a assur 20% des financements, la Hollande 13%, la Sude 10%, le Portugal 9%. Les bailleurs multilatraux spcialiss en sant ont contribu pour prs de 35% : l'OMS 15%, l'UNICEF 8%, le FNUAP 12%. L'Union Europenne a consenti 5% des financements sur la mme priode. Le Luxembourg savre un des bailleurs les plus importants et contribue pour 150 millions ECV dinvestissements de 1997 2000. Il a notamment particip au financement des structures de sant de So Nicolau et Santa Anto (dont 2 centres de sant de 20 lits Ribeira Brava et Ribeira Grande), lquipement du centre de sant de Porto Novo. La Hollande a apport prs de 100 millions pour la construction du centre chirurgical, pour la maternit et pour le centre de pdiatrie Praia ainsi que pour la construction du centre de sant de Porto Novo. La Sude a contribu hauteur de 74 millions pour le centre de sant de Santa Cruz et pour participer la rhabilitation du pavillon de pdiatrie de Praia. Le Portugal assure lvacuation et la prise en charge dans le systme de sant portugais denviron 300 malades capverdiens par an, apporte une assistance technique et finance des missions spcifiques dappui la sant. LOMS est intervenu sur la priode plus de 100 millions pour diverses missions dappui au systme de sant de base et la fourniture de mdicaments. LUnion Europenne a apport de son ct une assistance de lordre de 31 millions pour ltude de lorganisation des services de sant Praia et prvoit de poursuivre son aide pour la construction de deux nouveaux centres de sant et pour le ramnagement des centres existants Praia. Pour les intentions de financements inscrites en 2000-2001, le Portugal est pressenti pour prs de 40%, il s'agit essentiellement des constructions ou rhabilitations de centres de sant (Boa Vista, Mosteiros, Tarrafal, Maio, Espargo Sal) qui se trouvent rinscrits en programmation chaque anne28. Le Luxembourg prvot d'apporter 25% des financements prvus pour les deux annes pour la poursuite du bloc chirurgical de l'hpital Agostinho Neto et pour la poursuite de construction du centre de sant de Porto Novo et les infrastructures sanitaires de Santiago Norte. Les quipements du bloc chirurgical sont en cours, mais les constructions nouvelles d'infrastructures priphriques semblent encore suspendues suite l'valuation faite en 1999 et concernant les investissements luxembourgeois raliss les annes prcdentes. Les projets de l'Union Europenne concernent les infrastructures de sant Praia sont inscrits pour une ralisation en 2002 (Ponta d'Agua, Achada Grande Trs, Achada Santo Antonio, Tira Chapu/ Palmarejo). L'Union Europenne a d'abord financ l'laboration d'un plan directeur en vue d'amliorer laccessibilit de la population des districts de Praia aux soins de sant. Le projet vise
28 Ce qui trahit le caractre incantatoire de la programmation des investissements.

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renforcer le rseau de soins de sant primaire pour la construction et lquipement de deux centres de soins de sant primaire fonctionnant 24H sur 24 (Tira Chapeu Palmarejo et Paiol Lem Frerreira), de 2 centres de soins de sant primaires fonctionnant 12H par jour (Achada San Antonio et Achidinha Eugnio Lima) ainsi que dun poste de sant dans la zone dAchada Grande Tras. Il vise galement permettre la ralisation dtudes oprationnelles pour identifier les comportements et les besoins des populations. Il prvot en outre, une rflexion en vue d'amliorer les procdures administratives et la gestion des infrastructures de soins de sant primaires, en vue ventuellement de recycler le personnel administratif et technique. L'UE projette de financer les infrastructures et tudes ncessaires. La Banque Mondiale a retenu pour les annes venir un projet d'appui pour la prvention du SIDA29. La contribution nationale envisage est aussi importante (plus de 40 millions), elle concerne la contribution l'amnagement du bloc chirurgical d'Agostinho Neto et la mise en fonctionnement des centres de sant (Praia, Boa Vista, Mosteiros, Tarrafal, Maio, Espargos Sal) prvus sur financement portugais attendus mais trs hypothtique.

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"Project appraisal document on a proposed credit for the cape verde HIV/AIDS project - WORLD BANK - 28 fvrier 2002"

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TABLEAU 19 : REPARTITION DES FINANCEMENTS PAR BAILLEUR


30

En 000ECV

AUSTRALIE F. Gulbenkian FNUAP FRANCE HOLLANDE JAPON LUXEMBOURG OMS PORTUGAL RFA SUEDE SUISSE TRESOR UE UNICEF Total

1997 50 000 21 983 14 000 75 000

REALISATIONS 1998 1999 43 700 3 582 23 908 67 743 45 100 42 371 400 5 286 61 153 8 242 836

2000 17 869 2 981 71 982 68 667 12 683 1 358 19 919 195 459

PROGRAMMATION 2001 2002 2 541 16 323 8 389 206 163 68 846 175 288 5 092 8 000 1 100 22 672 514 414 3 000 35 700

124 920 96 292 364 845

31 648 5 874 18 465 131 504 35 500 152 640 28 560 841 457

23 840 184 823 23 574 250 378

Source : Direction gnrale du Plan

GRAPHIQUE 3 : REPARTITION DES FINANCEMENTS PAR BAILLEUR

400 000

350 000

300 000

250 000

200 000

150 000

100 000

50 000

AUSTRALIE 2001 F. Gulbenkian FNUAP FRANCE HOLLANDE JAPON 1999 LUXEMBOURG OMS PORTUGAL RFA SUEDE SUISSE 1997 TRESOR UE UNICEF

Source : Ministre des Finances et du Plan, Direction de la Planification

30 Pour 2001 et 2002, il s'agit des intentions de financements

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2.1.5. L A R E P A R T I T I O N PA R I L E E T P A R N I V E A U TABLEAU 20 : REPARTITION DES INVESTISSEMENTS PAR ILE


31

En 000 ECV

1997
81 983 75 000 27 840 184 823

1998
159 943 67 743 22 292 249 978

1999
93 146 836 37 522 131 504

2000
194 101 1 358 195 459

2001
122 244 5 820 810 128 874

CAP VERT ANTA ANTAO SAO NICOLAU SANTIAGO Total

Source : Ministre des Finances et du Plan

Nombre de projets couvrent l'ensemble du territoire du Cap Vert. Il peut s'agir d'installation ou d'quipements, mais il s'agit aussi souvent de programmes de vaccination ou de lutte contre certaines maladies qui s'inscrivent aussi en investissements parce qu'ils relvent de financements extrieurs. Il faut ici prciser que le programme d'investissements regroupe des projets en cours mais n'est pas exclusivement consacr des augmentations de capital fixe comme la dfinition conomique de l'investissement le suppose (FBCF : constructions ou quipements matriels). Les grands programmes sur financements extrieurs constituent bien des investissements dans la mesure o il s'agit d'un effort temporaire qui n'a pas vocation s'inscrire en permanence dans le budget de fonctionnement, mais il s'agit quand mme de dpenses de fonctionnement de programmes spcifiques et temporaires (mme s'ils doivent encore durer longtemps). Ils figurent dans le programme d'investissements parce qu'ils sont pris en charge de faon ponctuelle par des bailleurs de fonds extrieurs. Mais on pourrait tout aussi bien considrer qu'il s'agit de dpenses de fonctionnement relatives aux services de sant. Une analyse rapide permet cependant de conclure que les programmes de sant sans vritable contenu en investissements, mme s'ils sont nombreux, ne constituent pas plus de 30% en moyenne par an du programme d'investissements ralis. Les investissements en constructions et quipements reprsentent moins de projets mais les sommes engages sont beaucoup plus importantes. L'essentiel des financements de projets concernent toute la population capverdienne mme s'ils se concentrent dans les deux hpitaux de rfrence. Pour les six dernires annes les investissements spcifiques aux districts sanitaires dans les les ont concern So Nicolau (financement Luxembourg) et Santiago (Sude et Union Europenne). Parmi les investissements rels en 1997 et 1998, plus de 75% concernaient des structures priphriques rurales ou urbaines. Depuis 1999, les investissements enregistrs concernent surtout les deux hpitaux centraux et mme plus de 90% en 2001. L'effort concernant les structures de sant de base tait surtout fait par le Luxembourg (50%) mais suite l'valuation du programme32 fin 1998, le Luxembourg a ralign son programme d'aide vers d'autres projets et notamment pour l'quipement du bloc chirurgical Praia. Le programme concernant Santiago Norte pourrait tre rajust en fonction de l'impact observ du programme dj ralis Santa Anto et So Nicolau. Le mauvais fonctionnement de la pyramide de sant qui se traduit par une prfrence pour les structures centrales de tte de pyramide semble dcourager les investisseurs dans leurs intentions pour les infrastructures de sant de base. Tant que la discipline d'accs aux services de sant ne sera pas mieux respecte, les investissements en infrastructures de base resteront sous-utiliss. L'efficacit du systme de sant dpend surtout des missions attribues chaque niveau et des efforts qui seront faits pour les faire accepter et respecter par les populations (cf. 4.1. Problmatique de l'Acces aux soins, page 51).

31 Il s'agit des paiements effectus connus. Pour 2001, l'information est encore incomplte. 32 "Avaliao dos projectos de sade em Cabo Verde financiados pela cooperao luxemburguesa" - Dr Yolanda Estrela & Pitt
Reitmaeier - dcembre 1998.

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2.2. LE BUDGET DE FONCTIONNEMENT 2.2.1. L A G E S T I O N A U N I V E A U D U M I N I S T E R E D E L A SA N T E 2.2.1.1 Budget sant et niveau dexcution Ici, seul le budget de fonctionnement est pris en considration. Il sagit du budget de lEtat financ sur ressources propres et destin pour lessentiel au fonctionnement des services administratifs et des services publics. TABLEAU 21 : PART DU BUDGET DE FONCTIONNEMENT DE LA SANTE DANS LE BUDGET TOTAL33
1998 Budget sant initial 986 774 000 Budget total initial 10 072 321 000 Part du budget sant 9.8% Source : Base de donnes constitues
34

1999 1 085 677 243 12 268 060 567 8.8%

2000 1 186 472 037 12 091 458 316 9.8%

2001 1 437 633 510 16 504 508 196 8.7%

2002 1 511 278 348 17 158 942 273 8.8%

Le budget de la sant savre difficile saisir. Selon les annes le Ministre regroupe ct des services de sant, les services de la Protection Sociale (autre service public dimportance au Cap Vert) (en 1998 et en 2001) et mme en 2001 : les services de lEmploi et de la Solidarit. Pour tablir une comparaison utile, anne aprs anne, il est ncessaire de distinguer les services du ministre de la sant des services des autres dpartements. Lopration est facilite par la distinction budgtaire entre les diffrentes administrations qui restent pour lessentiel inchanges (Direction de la Protection Sociale et direction de lEmploi ou Inspection Gnrale du Travail,..). En revanche, si les services du Ministre, cabinet et secrtariat gnral voient leur dotation saccrotre en consquence il nest pas possible de retrouver mme forfaitairement quelle serait la dotation strictement affecte pour la gestion ministrielle des services de sant. Il faut supposer que la majoration ventuelle des dotations budgtaires au niveau du cabinet du Ministre reste ngligeable. GRAPHIQUE 4 : DISTRIBUTION DES DEPENSES DE SANTE PROGRAMMEES DE 1998 A 2002
BIENS ET SERVICES EVACUATIONS

TRANSFERTS

MEDICAMENTS

PERSONNEL

33 Toutes les informations prsentes en tableau sont issues de la base de donnes constitue partir des informations communiques par la Direction du Budget au Ministre des finances. L'anne 1997 a t volontairement carte car la nomenclature alors en usage s'avre trop diffrente de la nomenclature utilise les annes suivantes. Celle-ci change pourtant presque tous les ans, mais il s'agit d'adaptations mineures assez faciles percevoir et interprter. 34 Le budget sant considr ici ne tient pas compte des services des affaires sociales ou du travail et de lemploi qui ont pu lui tre adjoints certaines annes. Les budgets relatifs ces services taient distincts (directions administratives distinctes) et ont pu tre aisment retirs. Mais le total sant figurant ici ne correspond pas celui apparent dans les documents officiels quand le Ministre regroupait dautres services.

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TABLEAU 22 : EXECUTION DU BUDGET SANTE


1998 Budget sant initial 986 774 000 Budget sant pay 1 107 001 847 Taux dexcution 112.2% Source : Comptabilit Publique 1999 1 085 677 243 1 142 388 348 105.2% 2000 1 186 472 037 1 205 629 066 101.6% 2001 1 437 633 510 1 361 460 066 94.7% 2002 1 511 278 348

Le budget sant crot rgulirement et a t augment de plus de 50% sur la priode 1998 2002 mais dans le mme temps le budget total a cru denviron 70%. En fait le budget total intgre le remboursement de la dette qui est trs consquent ces dernires annes. En 2000 et 2001, le budget affect au Ministre des finances a pratiquement doubl pour inclure les annuits de remboursement (plus de 2 milliards pour la dette courante extrieure et plus de 1 milliard pour les transferts pour amortir la dette interne). Si lon excepte ces frais exceptionnels, le budget rserv au fonctionnement de lEtat comparable celui des annes 1998 na cru que de 40% sur la priode, si bien que le budget de la sant a cru plus vite que le total des budgets des autres services de lEtat (except le service de la dette). TABLEAU 23 : TAUX DEXECUTION DU BUDGET TOTAL
1998 Budget total initial 10 072 321 000 Budget total pay 11 924 350 130 Taux dexcution 118.39% Source : Comptabilit Publique
En milliers ECV

1999 12 268 060 567 11 482 935 311 93.60%

2000 12 091 458 316 14 177 910 942 117.26%

2001 16 504 508 196 12 068 712 930 73.12%

2002 17 158 942 273

Le budget correspond une intention. Ce qui compte en dfinitive, ce sont les paiements rellement effectus et qui sont consigns dans les lois de rglement tablies par la comptabilit publique et valides par le tribunal des comptes. Pour les annes en cours dexamen, nous disposons des comptes dfinitifs tablis par les services de la comptabilit publique. A ce propos, il faut mentionner une attitude trs spcifique au Cap Vert qui consiste corriger et rectifier le budget tout au long de lanne. Aprs le budget initial arrt en dcembre, ds fvrier, une loi dexcution du budget est publie et, ds ce moment, le premier projet accept par lAssemble Nationale est corrig des adaptations dj faites en fonction des demandes des services. Ces demandes sont relativement faciles tablir et consistent pour chaque dpartement ministriel demander lautorisation dune modification de dotations lintrieur dun chapitre. Plus tard, au milieu de lanne, sera dress le budget rectifi en fonction des besoins apparents et des ajustements budgtaires possibles pour le restant de lanne. Cette rectification au milieu de lanne est assez gnrale dans de nombreux pays et correspond en fait un ajustement logique en cours danne, mais au Cap Vert il sagit la plupart du temps dune deuxime modification. Une troisime modification est souvent encore faite avant la fin de lanne pour tenir compte des demandes dadaptation qui ont continu tre formules tout au long de lanne. Si bien que le budget comprend plusieurs versions (souvent 4). Evidemment la dernire version est plus proche de la ralit de lexcution et la premire peut sen trouver assez loigne. Mais, bien entendu, lexercice de programmation qui consiste prvoir les dpenses venir en fonction des ressources disponibles et surtout en fonction de la politique retenue et qui est conduit avant le dbut de lanne, atteste seul de la qualit du travail de prvision inhrent toute gestion rationnellement organise. Les versions suivantes ne font quentriner le flchissement des contraintes budgtaires en fonction des requtes des services et de leurs habitudes de gestion, mais elles peuvent sloigner considrablement des choix initiaux qui visaient la mise en uvre dune politique. Cette pratique trahit lvidence la rsistance des services aux changements et peut mettre mal les initiatives politiques qui ont t envisages lors de llaboration du budget initial.

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Les modifications budgtaires qui naffectent pas les crdits totaux et consistent tablir une nouvelle rpartition entre les rubriques en fonction des demandes relvent de lautorit du gouvernement. Les modifications budgtaires qui affectent les crdits totaux exigent laccord de lAssemble Nationale. Les diffrentes versions dun mme budget sont souvent utilises pour les comparer aux ralisations ou pour estimer les efforts budgtaires. A notre avis, la version initiale seule atteste des intentions et de leffort de programmation. Les autres versions ne sont que des adaptations successives pour conformer le budget aux contraintes de terrain. Les comptes dfinitifs rendent compte des efforts rellement effectus. La comparaison entre la loi budgtaire initiale et les comptes dfinitifs donne une ide de la qualit de lexercice de programmation et donne une ide de lexcution budgtaire. Un taux de ralisation qui met en rapport les comptes dfinitifs et la dernire version de la loi budgtaire (tablie quelquefois en septembre ou octobre de lexercice en cours) ne signifie rien, ni la qualit de la programmation puisque le budget pris en considration nest pas issu de lexercice budgtaire premier, ni le taux dexcution puisque le budget a t corrig au fur et mesure de son excution. Cest pourquoi, mme si nous devons constater des carts importants entre budget initial et les comptes dfinitifs (carts qui ont t amnags au fur et mesure de lexercice), pour un examen critique nous retiendrons la loi initiale et les comptes dfinitifs. Sans doute, si nous observons des dpassements budgtaires, il faudra considrer que lgalement ils ont t autoriss puisque le budget a t corrig en consquence. Il faut surtout comprendre la qualit de la gestion budgtaire travers lexercice de programmation premier et travers lexcution finale du budget. Que les changements oprs aient t lgalement autoriss importe peu pour juger de leffort de rigueur budgtaire. 2.2.1.2 Analyse de la structure des dpenses de fonctionnement relatives la sant Selon cette logique nous observons que le budget de la sant a t excut plus de 100% de 1998 2000, mme si les dpassements avaient t inscrits dans les lois rectificatives successives35. En consquence cette anne l, comme les annes qui ont suivi, le budget de la sant sest adapt au fur et mesure de son excution aux demandes des services et, comme ceux-ci taient la hausse, il a augment et dpass les prvisions initiales. Mais pour autant cette augmentation na pas t homothtique, elle a surtout profit aux salaires des personnels (chapitre 01) qui sest trouv augment en 1998 de 16% par rapport au budget initial, de 6% en 1999 et de 4% en 2000. Il sest agi notamment des lignes 01 01 01 (Pessoal de quadro aprov. por lei) et 01 02 01 (Gratif. Var. ou eventuais)36. La premire reprsente 40% du budget de la sant (elle a reprsent alors 45% en excution), la seconde reprsente prs de 6% (elle a reprsent plus de 10% en excution). Ces dpenses taient conscutives aux nouveaux recrutements et aux ralignements dindices de salaires. En 2001, le budget personnel finalement excut a t infrieur de 6% aux prvisions initiales et ce sont les lignes signales en dbordement (01 01 01 et 01 02 01) qui ont t contenues. Les autres prvisions budgtaires et notamment celles relatives aux subventions consenties aux services autonomes ont t respectes (chapitre 04), les ralisations correspondent aux prvisions budgtaires. Il faut dire quen loccurrence il sagit de dotations attribues mensuellement et quelles sont rgulirement dbloques sur la base des 1/12 inscrits au budget, il ny a donc pas de raisons pour quelles dbordent la dotation initiale
35 La dernire version budgtaire 1998 prvoyait un budget total qui s'est rvl identique aux paiements rellement effectus, ce qui prouve qu'il ne s'agissait plus d'un budget mais d'un tat de la situation en cours au moment de son laboration. 36 La nomenclature utilise change souvent d'une anne sur l'autre. Pour pouvoir comparer et oprer un traitement en bases de donnes nous avons d souvent reclass les lignes budgtaires selon une nomenclature de rfrence qui se trouve tre celle la plus utilise sur la priode pour la mme nature de dpenses. En effet, certaines dpenses sont clairement identifies par leur intitul mme si leur numro dans la nomenclature a pu changer, il est alors facile de les reclasser dans une nomenclature unique

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sauf demande expresse des services autonomes, mais comme leur gestion est indpendante, ces ressources sont estimes exognes et acquises ds le dbut de lanne. Le chapitre 02 qui concerne les biens et services ncessaires au fonctionnement des services ne reoivent pas dans leur ensemble de transformations notables entre la dotation initiale et lexcution, les amnagements budgtaires sont plutt raliss lintrieur du chapitre 02. En 1999, on remarque un dbordement significatif de la ligne "02 03 08 Deslocaes e Estadias". Dans lensemble ce chapitre est celui qui est le moins bien ralis avec des niveaux dexcution de lordre de 70% seulement. Au total les dpenses de personnel qui absorbent lessentiel des ressources budgtaires affectes la sant sont souvent ralises au-del des prvisions et les dpenses de fonctionnement en biens et services (autres que mdicaments) ne sont ralises qu 70%. Les services autonomes reoivent toujours les dotations prvues (100%). Au total dans la rpartition des financements, les budgets excuts sloignent assez largement des budgets pressentis. La situation tend se redresser ds 2000 pour atteindre en 2001 une excution assez conforme en structure au budget initial avec un taux dexcution de 95% quitablement rparti entre les natures de dpenses. TABLEAU 24 : REPARTITION DES BUDGETS INITIAUX ET DES COMPTES DEFINITFS PAR CHAPITRE
1996 1997 72.51% 3.88% 23.61% 75.42% 2.78% 21.80% 1998 72.83% 3.94% 23.23% 76.18% 3.20% 20.62% 1999 Bud exe 81.65% 2.92% 15.43% 80.72% 3.05% 16.24% 2000 Bud Initial 74.74% 2.85% 22.41% Bud exe 76.25% 1.84% 21.70% 2001 Bud Initial 71.80% 4.09% 24.11% Bud exe 70.97% 3.72% 25.31% 2002 Bud Initial 70.19% 3.86% 25.94%

Chapitre37 Bud Initial 01 68.93%


02 04 4.87% 26.20%

Bud exe Bud Initial Bud exe Bud Initial Bud exe Bud Initial 74.29% 3.70% 22.01%

Source : base de donnes constitue

En excution (Bud. Exe) jusquen 2000 les des dpenses taient consacres aux rmunrations des personnels et aux subsides divers. Cependant, 20% des dpenses inscrites dans ce chapitre sont destines la rubrique 01 03 01 qui regroupent les dpenses de mdicaments et vaccins relatives tous les services de sant et les vacuations inter-les et lextrieur du pays qui concernent toute la population capverdienne (entre 150 et 200 millions dECV selon les annes). En ralit les dpenses de personnel de sant absorbent plus de la moiti du budget de la sant, mais il ne faut pas oublier que la qualit des services qui est indniable repose sur la comptence, la disponibilit et lhonntet de ce personnel. Les personnels affects en province et notamment les mdecins bnficient dindemnits et de sujtions spciales consquentes justifies pour obtenir leur dtachement hors des agglomrations urbaines. Les dpenses relatives aux achats de mdicaments, aux vaccins et aux vacuations se trouvent toutes concentres dans la ligne budgtaire 01 03 01 Encargos com a sade et inscrites comme dpenses relatives aux personnels de sant. Il ne sagit pas de dpenses relatives aux personnels de sant, il sagit de dpenses courantes relatives au fonctionnement du systme de sant et qui doivent profiter toute la population capverdienne comme les autres fournitures acquises pour le fonctionnement des services de sant et inscrites au chapitre 02. Mais surtout lagrgation des dpenses rserves lachat de mdicaments et de celles destines aux rglements des cots dvacuation inter-les et lextrieur du pays (Portugal) ne permet pas de faire une analyse de lvolution de chacune de ses composantes pourtant essentielles pour comprendre les dpenses de sant. En effet, chacune de ses composantes reprsentent des sommes importantes (environ 150 millions pour les mdicaments et vaccins et environ 50 millions pour les vacuations), de 10 20% des dpenses totales de fonctionnement des services de sant. Les efforts de gestion doivent porter tout dabord sur la recherche dconomies
37 Dans la nomenclature en cours, le chapitre 01 regroupe les dpenses relatives aux personnels, le chapitre 02 celles relatives aux fournitures et services divers, le chapitre 04 celles relatives aux transferts vers les services autonomes ou d'autres services. Les autres chapitres non utiliss au niveau du budget de la sant regroupent d'autres types de dpense : le chapitres 03 celles relatives aux dettes, le chapitre 05 celles relatives aux indemnisations, dotations provisionnelles, et diverses, et le chapitre 06 celles concernant l'entretien du patrimoine (difices et quipements).

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ce niveau. Il est dommage que les rubriques qui doivent faire lobjet dun suivi attentif ne soient pas plus transparentes. Le Ministre des finances dj alert sur cet aspect a promis den tenir compte dans lajustement de la nomenclature. Les dpenses de personnel sont par nature souvent incompressibles mais elles sont en revanche parfaitement prvisibles et peuvent faire lobjet dune programmation rigoureuse qui doit guider la politique des ressources humaines. Prs du quart des dpenses taient rserves aux subventions aux services autonomes (Transferts aux Hpitaux centraux et CNDS). Il faut noter que les personnels fonctionnaires des services autonomes sont pour leur grande majorit pris en charge par le service de la solde et margent au budget du Ministre (et ne figurent donc pas au budget des services autonomes), mais certains personnels contractuels sont pris en charge sur le budget propre et dpendent des ressources qui proviennent des subventions de lEtat et des recettes propres. Pour saisir le cot total des personnels de sant, il faudrait encore comprendre la part des services autonomes attribus aux personnels (prs de 70% des subventions annuelles consenties). Enfin le reste des dpenses publiques du budget de fonctionnement de la sant (moins de 5%) est attribu aux dpenses de biens et services ncessaires au fonctionnement des structures de sant et aux services administratifs (sachant par ailleurs que les mdicaments sont pris en charge sur une ligne rserve mais comprise dans la rubrique des frais de personnels et quils reprsentent environ 15% des dpenses de sant). GRAPHIQUE 5 : REPARTITION DES DEPENSES EFFECTIVES DE SANTE DE 1998 A 2001
BIENS ET SERVICES EVACUATIONS

TRANSFERTS

MEDICAMENTS

PERSONNEL

2.2.2. L E S F I N A N C E M E N T S P U B L I C S C O N S EN T I S A U X S T R U C T U R E S D E C E N T R A L I SE S E T
L E U R S R E C ET T E S P R O P R E S

Les informations disponibles permettent de saisir toutes les dpenses prises en charge par le Budget de lEtat au niveau des structures de sant autres que les hpitaux centraux. Il sagit des dlgations de sant, des hpitaux rgionaux, des centres de sant, des postes de sant, des centres de sant reproductives et des units sanitaires de base. Les structures priphriques autres que les Hpitaux centraux ne disposent pas d'un budget de fonctionnement propre autre que celui constitu partir des recettes propres. Le budget de fonctionnement dlgu est administr et gr par la DSA.

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TABLEAU 25 : FINANCEMENTS GERES PAR LA DSA SANTE RELATIFS AUX STRUCTURES DE SANTE CONCERNANT LES CHARGES DE PERSONNELS (CHAPITRE 01)
En ECV Services administratifs 1998 29 366 412 1999 43 273 044 44 632 716 35 718 014 4 253 150 7 304 900 3 569 300 3 047 000 408 000 1 156 100 6 620 600 2 695 250 2 889 812 2 600 600 962 500 5 576 272 2 788 400 1 597 000 169 092 658 2000 29 230 324 37 838 820 30 767 428 1 681 350 7 858 200 3 103 706 3 371 700 309 500 993 000 7 356 900 1 846 400 1 982 848 1 680 750 720 500 4 369 868 2 617 300 1 894 900 137 623 494 2001 28 980 597 34 199 926 26 416 760 1 771 550 5 374 350 2 762 804 2 621 500 172 100 1 071 200 6 252 100 2 184 700 2 863 232 1 892 700 497 500 3 686 900 2 182 900 1 913 500 124 844 319
Personnels affects Entre 5 et 10 mdecins 106 Mdecins+ 123 infirmiers

Hpital Agostinho Neto 30 269 550 Hpital Baptista de Sousa 30 665 600 Dlgation Praia 1 566 300 Dlgation Santa Catarina 5 645 100 Dlgation Santa Cruz 3 173 900 Dlgation Tarrafal 2 585 800 Dlgation So Vicente 332 500 Dlgation Maio 850 500 Dlgation Fogo 4 398 969 Dlgation Brava 2 401 250 Dlgation San Nicolau 1 864 200 Dlgation Sal 2 003 500 Dlgation Boa Vista 243 500 Dlgation Ribeira Grande 5 156 000 Dlgation Porto Novo 2 046 000 Dlgation Paul 954 850 TOTAL 123 523 931 Source : DSA Ministre de la Sant

60 Mdecins + 161 infirmiers

TABLEAU 26 : FINANCEMENTS GERES PAR LA DSA SANTE RELATIFS AUX STRUCTURES DE SANTE CONCERNANT LES FOURNITURES DE BIENS ET SERVICES (CHAPITRE 02)
DSA DGF Dlgation Praia Dlgation Santa Catarina Dlgation Santa Cruz Dlgation Tarrafal Dlgation So Vicente Dlgation Maio Dlgation Fogo Dlgation Brava Dlgation San Nicolau Dlgation Sal Dlgation Boa Vista Dlgation Ribeira Grande Dlgation de Porto Novo Dlgation de Paul DRF TOTAL Source : DSA Ministre de la Sant 1998 19 257 796 100 000 000 270 000 1 885 871 250 000 292 880 100 000 281 150 1 508 750 322 623 295 850 160 460 199 516 1 410 650 471 860 256 131 85 000 127 048 537 1999 75 522 308 147 491 033 378 200 2 049 461 363 790 403 792 48 800 301 603 1 171 043 283 634 449 350 356 140 274 924 1 527 590 398 998 328 567 72 910 231 422 143 2000 61 531 700 99 988 383 306 640 2 114 955 334 280 398 286 86 748 185 363 1 541 558 288 925 428 117 92 000 299 038 1 647 246 114 500 247 510 110 000 169 715 249 2001 14 214 758 89 555 496 425 878 1 568 248 319 000 465 750 48 000 181 500 1 274 215 240 285 351 500 88 000 140 000 1 323 000 370 800 367 740 100 475 111 034 645

Les sommes distribues sont gres par la DSA du Ministre de la sant, mais les rquisitions sont initialement mises par les services dcentraliss. Notons que prs de 50% des sommes gres disposition directe des structures de sant sont destines couvrir des charges de personnels et que 70% des sommes affecte aux fournitures sont destines lachat de mdicaments38 qui sont directement fournis par
38 A la DSA, l'ancienne nomenclature est encore en vigueur et la ligne "encargos com a sade" figure au chapitre 02.

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la Direction Gnrale des Pharmacies aprs programmation concerte des besoins en fonction des disponibilits budgtaires. Parmi ce budget disposition, une bonne part du chapitre 01 (frais de personnel) est attribue aux deux hpitaux centraux et une part encore restera disposition de la DSA. Avec le retrait des frais de personnel destins aux Hpitaux centraux et la DSA, cest seulement le quart des sommes ci-dessus apparentes au total (Cf. Tableau 25 : Financements grs par la DSA Sant relatifs aux structures de sant Concernant les charges de personnels (chapitre 01)) qui seront affectes au personnel des structures dcentralises. Pour les fournitures de biens et services comme pour les mdicaments, comme on le verra plus loin, la rpartition est apparemment quitable et proportionnelle limportance de la population desservie. Bien entendu, les charges des personnels affects dans les structures dcentralises (comme dans les autres structures) sont assures par les services de la solde. Il nest question ici que des indemnisations supplmentaires des techniciens de sant (01 02 02 Gratificaes variveis ou eventuais) et ventuellement des rmunrations et indemnisations des personnels cooprants expatris affects (Alimentao e Alojamento). Les dotations budgtaires par dlgation concernant le carburant, les fournitures de secrtariat, lalimentation et lhabillement (02.02.02 - 02.02.04 - 02.0205) sont rparties par la DSA et communiques aux dlgus de sant ds louverture du budget mais les rglements seront effectus par la DSA qui reoit les factures. Il sagit de crdits qui feront lobjet dune gestion groupe sous la responsabilit de la DSA au Ministre de la sant et de la DGPE au Ministre des finances. Les mdicaments sont grs et rpartis sous la responsabilit de la Direction Gnrale des pharmacies. Les autres crdits dcentraliss sont ouverts et rpartis au fur et mesure des demandes des dlgations (les plus empresses risquent se retrouver les mieux dotes). Sur crdits du Budget national, la marge de manuvre des dlgations reste trs troite et toujours sous contrle de la DSA qui regroupe les rquisitions et ordonne les commandes. Hors gratifications salariales et mdicaments, les crdits disponibles pour les dlgations restent infrieurs 10 millions ECV par an. Pour leurs besoins quotidiens de fonctionnement, pour des besoins supplmentaires de mdicaments, voire mme pour le recrutement de personnels supplmentaires subalternes, les services dcentraliss comptent sur leurs recettes propres constitues partir de lencaissement des recettes du ticket modrateur. Chaque structure adapte son propre rgime de perception align plus ou moins sur le tarif officiel en fonction des ressources de la population locale et de ses habitudes mais aussi dans la mesure du possible en fonction des besoins pour le fonctionnement des services. Le ticket modrateur ne correspond pas au paiement dune prestation, il a t institu en 1989 pour contrler et limiter39 les accs et les demandes aux services de sant qui sont censs demeurs gratuits. Pour modeste quil soit, il nen demeure pas moins une petite recette utile pour couvrir les menus frais. Il sagit dun argent public puisquil est collect par un service public. Il est thoriquement soumis aux rgles de contrle et de gestion des fonds publics. Mais en loccurrence chaque dlgation sorganise comme elle lentend et rend compte ensuite de ses recettes et de leur usage loccasion des rapports annuels. Largent est recueilli par les agents de sant, infirmiers et mdecins qui exercent dans les diffrentes structures priphriques. Chaque entre donne lieu dlivrance dune souche qui atteste de la perception dun droit. Lagent percepteur consigne quotidiennement cette recette. La dlgation qui a la responsabilit de regrouper les sommes recueillies peut
39 Rappelons qu'il s'agit d'un tarif symbolique institu pour limiter les abus d'usage des services mais en aucun cas pour assumer une contribution au fonctionnement des services mme si de fait, il permet de constituer des recettes propres fort utiles au fonctionnement des structures de sant.

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laisser libre usage la structure sous rserve quelle prsente les factures justificatives de lusage quelle en a fait. Elle peut aussi recueillir les recettes pour une gestion son niveau, mais son tour la dlgation est tenue de tenir une petite comptabilit de justificatifs et de rendre compte en fin danne. Souvent les collecteurs usent des recettes pour financer le fonctionnement de leur structure, seuls les excdents ventuels sont remis la dlgation qui peut son tour en faire un usage libre dans lintrt des services moyennant la conservation des justificatifs de dpenses. Les sommes recueillies restent dans des proportions trs modestes de lordre de 1 000 3 000 ECV par mois pour une USB, de 6 8 000 ECV pour un PS et de 10 20 000 ECV pour un centre de sant40. Au niveau des dlgations, ces sommes sont loges sur un compte en banque auquel le Trsor public peut avoir accs quand les rserves accumules dpassent une certaine somme, mais la disponibilit reste acquise en priorit au service bnficiaire qui peut ventuellement exiger du Trsor certains rglements si des recettes des services de sant ont t vires sur un compte Trsor. La plupart du temps chaque structure gre de faon simple les sommes rcoltes (cahier recettes-dpenses). Cette gestion reste trs informelle mais trs souple et permet apparemment aux services de complter utilement les moyens de fonctionnement budgtaire leur disposition. Pour les hpitaux rgionaux, les sommes recueillies sont plus significatives41 et peuvent permettre dembaucher un personnel dappoint. Mais les recettes propres restent sans doute trs en de des besoins. Les responsables de dlgation sefforcent de trouver quelques autres sources de recettes (dlivrance des attestations administratives et des carnets de vaccinations) et dadapter ventuellement les barmes en vigueur en fonction des capacits de paiement des populations desservies ou en fonction des services demands. Les centres de sant reproductive, anciennement Centres de protection maternelle et infantile, ont des missions plus spcifiques diriges vers la sant reproductive et le planning familial, vers les jeunes enfants, les mres et les femmes enceintes. Jusqu'en 1998, la direction de la protection maternelle et infantile tait distincte de la DGS et disposait d'un budget spcifique (2 millions ECV en 1998), depuis elle demeure une direction sous la dpendance de la DGS et sans budget propre. Les structures priphriques sont trs sommairement quipes et nombre de leurs prescriptions renvoient le malade sur un niveau suprieur mieux quip (Hpital rgional ou central) pour des examens ou des analyses complmentaires o il est admis parmi les urgences, si bien que les malades prennent souvent l'habitude de s'y diriger d'eux-mmes avant mme de consulter une structure de base (USB, PS ou CS), ce qui explique l'engorgement des services d'urgence l'hpital et sans doute aussi la demande du Ministre de dlguer quelquefois, un des deux mdecins des CS en appui aux services d'urgence de l'Hpital central. Dans les districts sanitaires de Santiago sud, l'Hpital Agostinho Neto joue le rle d'une structure de base d'accueil en mesure de rpondre de faon plus satisfaisante aux besoins courants des malades qui se prsentent alors au service d'urgence. Nanmoins, les structures priphriques sont abondamment consultes et pas toujours en mesure de traiter convenablement le flot des malades qui se prsentent. Outre les consultations relatives un accident de sant, les structures traitent nombre de malades chroniques qui se prsentent rgulirement pour percevoir des soins. Le personnel et les quipements peuvent ne pas tre suffisant en regard d'une population de cette importance (Cf. plan directeur de sant de Praia) ni le nombre des structures d'accueil. Linventaire de toutes les recettes et dpenses de toutes les structures de sant peut tre fait partir des rapports annuels remis par les dlgations. Il pourrait permettre de se
40 Compte tenu des pratiques en vigueur au Cap Vert et de la tradition de gratuit des soins, il est difficile aux personnels de sant de rclamer le ticket modrateur aux indigents ou ceux qui refusent de payer.

41 8 millions ECV en 2001 l'hpital rgional de Santa Catarina, mais une part provient des prestation de la dlgation de sant qui
dlivre des certificats et des attestations.

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faire une ide plus juste de largent public recueilli et des efforts que la population est prte consentir pour accder aux services de sant. Pour modestes que soient ces sommes, leur usage nen demeure pas moins essentiel pour le fonctionnement au quotidien des structures priphriques. Ces recettes sont toutefois beaucoup plus importantes que les ressources budgtaires mises disposition (hors mdicaments) et elles permettent dassurer avec une certaine souplesse le fonctionnement des structures du systme de sant dans leur quotidien. Lusage libre mais contrlable qui en est fait responsabilise les techniciens de sant et les prpare mieux comprendre les contraintes de fonctionnement dun service public et les limites des possibilits budgtaires. Au-del des disponibilits quoffrent ces recettes, elles permettent surtout dattirer lattention sur les conditions dun fonctionnement efficace du systme et sur lintrt dune participation des populations. Les patients eux-mmes, soucieux dun service de qualit, prennent leur tour la mesure des conditions defficacit et peuvent mieux accepter la participation qui leur est demande. Les services priphriques ont pris lhabitude de compter sur leurs ressources propres et de se contenter des moyens en mdicaments et petits quipements mis leur disposition par les services centraux du Ministre de la sant. Il nest pas sr quils soient consults lors des exercices de programmation ou mme que leurs vux soient pris en considration. De toute faon, mme le Ministre de la sant qui rpercutera leur demande au Ministre des finances est loin dtre convaincu de pouvoir aboutir. 42 2.2.3. L E S D O T A T I O N S B U D G ET A I R E S A U X H O P I T A U X ET L E S R E C ET T E S H O S P I T A L E R E S 2.2.3.1 Les deux hpitaux centraux : Agostinho Neto et Baptista de Sousa Les deux hpitaux centraux bnficient de lautonomie financire de gestion, disposent dune comptabilit propre et grent les recettes propres quils collectent. Ils reoivent chaque anne une dotation budgtaire qui leur est verse mensuellement. Lessentiel de leur personnel est administr par la fonction publique, mais dautres personnes sont aussi recrutes et payes partir de la gestion autonome.

42 Cf. Annexe 2

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TABLEAU 27 : DEPENSES CONSTATEES SUR GESTION PROPRE POUR CHACUN DES DEUX HOPITAUX CENTRAUX
1998 01 02 06 TOTAL HAN HAN Personnel Fournitures Equipement 83 913 525 43 418 058 1 342 109 128 673 692
95 400 000 45 000 000 32%

1999 82 173 268 50 794 360 7 264 491 140 232 119
95 400 000 46 889 015 33%

2000 96 407 888 56 890 648 6 028 549 159 327 085
149 795 657 25 000 000 14%

2001 113 016 868 70 892 908 822 334 184 732 110
144 899 133 37 000 000 20%

Budget 2 002 130 000 584 52 422 391 4 367 116 186 790 091
146 790 091 40 000 000 21%

Dotations budgtaires HAN Recettes propres est. HAN


Part de recettes dans le budget total

01 Personnel 02 Fournitures 06 Equipement TOTAL HBS43


Dotations budgtaires HBS Recettes propres est. HBS
Part de recettes dans le budget total

64 759 000 11 540 000 256 000 76 555 000


59 400 000 15 000 000 20%

66 739 000 9 563 000 365 000 76 667 000


59 400 000 15 000 000 20%

73 207 000 26 175 000 12 172 000 111 554 000


104 683 000 15 000 000 13%

93 439 069 21 063 105 2 601 620 117 103 794


102 905 680 15 000 000 13%

76 326 942 30 578 738 11 000 000 117 905 680


102 905 680 15 000 000 13%

HBS

TOTAL HOPITAUX Source : HAN et HBS

205 228 692

216 899 119

270 881 085

301 835 904

304 695 771

Les dotations budgtaires consenties ces trois dernires annes sont en augmentation sensible (48.5% de 1998 2002). Les deux hpitaux disposent de moyens budgtaires assez consquents. Outre les subventions annuelles du Budget qui couvrent les indemnisations des personnels, la solde des contractuels et les frais de fonctionnement courant, et qui sont grs directement par l'administration hospitalire (tableau ci-dessus), ils bnficient encore : de la rtribution salariale du personnel rgulier (comprise dans la solde des personnels de la fonction publique) ; des gratifications consenties travers la DSA du Ministre de la Sant (30 40 M ECV par an) ; (Cf. Tableau 25 : Financements grs par la DSA Sant relatifs aux structures de sant, page 27) ; De plus les hpitaux centraux recueillent dornavant tous les mois en plus de la subvention budgtaire une subvention de lINPS de lordre de (cf. 4.3.2, page 60) 3.25 M ECV comprises dans les recettes propres. Nanmoins, alors que les subventions de l'Etat augmentaient de prs de 50%, les recettes propres qui contribuent de faon significative au fonctionnement des hpitaux sont restes sur la priode trangement stables Nombre dinvestissements importants sont aussi raliss sur subvention des bailleurs de fonds (actuellement le Luxembourg finance pour 6 M URO la construction dun bloc opratoire avec 4 salles dopration).

43 Non compris pour 1998 et 1999 les recettes propres qui s'levaient 15 millions ECV.

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En 000 ECV

TABLEAU 28 : RECETTES EFFECTIVES DES HOPITAUX CENTRAUX 1996 1997 1998 1999 2000
29 116 39 085 48 372 57 833 38 264 44 93 594

HAN 23 776 26 257 HBS 26 260 31 716 Source : Rapports annuels des hpitaux

2001 33 880 N.D.

A Agostinho Neto, la location des chambres particulires procure environ 15% des recettes, de mme que les consultations supplmentaires45, les IVG environ 10%, le ticket modrateur 10% aussi. Pour l'accs aux soins l'hpital, le rglement du ticket modrateur est requis de tous les patients hauteur de 100 ECV. Lassistance mdicale et les mdicaments46 qui ont procur jusqu 30% des recettes correspondaient de 1997 1999 une demande de remboursement exige de lINPS pour les traitements de ses affilis (mdicaments et cot des interventions chirurgicales estimes). A Baptista de Sousa, les chambres particulires et les consultations supplmentaires procurent prs de 50% des recettes propres et le ticket modrateur moins de 10%. Lessentiel du reste est produit par les actes de linfirmerie, les IVG et les analyses de laboratoire. En 1999 et 2000, lhpital a rclam lINPS une redevance forfaitaire importante47 en contrepartie des soins dispenss aux malades affilis; laquelle tait enregistre sous une rubrique "mdicaments INPS". Depuis, lINPS verse directement travers le Ministre de la Sant une redevance mensuelle forfaitaire de lordre de 3.25 millions dECV correspondants en fait la prise en charge gratuite de ses assurs dans les services des deux hpitaux48. Ces recettes particulires semblent nobir aucune rgle ni dans leur perception ni dans leur traitement comptable. Chaque Hpital administre comme il lentend sur la base des textes de rfrence qui lautorisent prlever le ticket modrateur, organiser des consultations supplmentaires payantes au profit des mdecins publics (60% du prix pay par le patient pour le mdecin et 40% pour lhpital), louer des chambres particulires ou facturer certains autres services comme les analyses de laboratoires ou les soins de linfirmerie. Pour une mme intervention, les tarifs pratiqus diffrent dun hpital lautre. La comptabilisation consolide de ces recettes ncessiterait ladoption dune nomenclature commune et une discipline dans lapplication des tarifs. Concernant les achats de mdicaments, outre les dons ventuels des partenaires, linstar de la DGF, les hpitaux effectuent eux-mmes leurs commandes auprs de lEMPROFAC et dINPHARMA auxquels ils adressent tous les ans un planning prvisible de livraisons, commandes qui sont rajustes en fonction des disponibilits budgtaires effectives. 2.2.3.2 Le Centre national de dveloppement sanitaire (CNDS) Le CNDS a pour vocation la promotion et la coordination multisectorielle des activits dInformation, Education et Communication. Il dispose de lautonomie financire de fonctionnement.
44

L'hpital de So Vicente a rclam l'INPS une indemnisation correspondant aux cots de prise en charge des affilis l'INPS accueillis dans l'anne. Cette rtribution a t conteste par l'INPS qui rgle dj l'Etat une cotisation forfaitaire mensuelle destine justement contrebalancer les services rendus aux affilis INPS. Depuis, cette cotisation a t rajuste et une contribution supplmentaire mensuelle est consentie par l'INPS pour les deux hpitaux. 45 Elles sont dispenses l'aprs midi aprs 15H dans les cabinets de l'Hpital mais titre priv et sont payantes (de 1000 ECV la premire 800 pour les suivantes). Le mdecin conserve 60% du prix pay et l'hpital prlve 40%.

46 Un droit d'accs aux mdicaments fournis de 50ECV est demand lorsque des mdicaments sont administrs dans l'hpital
47 4 millions en 1999 et 30 millions en 2000. 48 Les informations remises sont trop anciennes pour nous permettre de relever cette nouvelle recette et son mode d'enregistrement. Auparavant l'INPS s'acquittait de cette redevance travers un versement mensuel effectu auprs du Trsor public (100 millions par an), depuis le versement est dcompos en deux tranches dont une (3.25 millions) est destine aux hpitaux et remise au Ministre de la Sant.

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lorigine, en 1993, il prenait la place dun programme dEducation Sanitaire et visait dans le cadre du programme de lUnion Europenne de lutte contre le SIDA dvelopper toutes les actions dinformation de la population sur les risques lis aux maladies sexuellement transmissibles et les moyens de prvention. Dot dquipements pour la confection des supports et matriaux de diffusion des messages (affiches, missions radio ou tlvisuelles, confrences, manuels, programmes scolaires), son action sest rapidement tendue tous les risques de sant. Le projet de lUnion Europenne qui est lorigine, mais depuis aussi lOMS, lUNICEF, la Coopration franaise ont utilis les moyens disposition pour communiquer des messages de prvention. Jusqualors le personnel du Centre disposait dun budget propre pour son fonctionnement administratif, mais ses productions reposaient sur les financements apports par les projets qui lui faisaient appel. Il avait nanmoins la possibilit dexploiter son unit de conception et de reprographie de supports pdagogiques pour rpondre aux besoins dautres clients payants. Cest en ce sens que jusquen 1997, des recettes propres taient possibles et programmes en complment de la dotation budgtaire. A partir denqutes, le centre a pu valuer son impact et noter une influence non ngligeable sur le comportement des populations jeunes, sa cible principale. Actuellement, le personnel charg de la conception et de la production des supports pdagogiques a quitt le service pour des emplois mieux rmunrs dans le secteur priv. Lactivit du service est pratiquement interrompue dautant quune confusion semble stre introduite dans la conception de sa mission en regard des missions propres la Direction Gnrale de la Sant. TABLEAU 29 : BUDGETS EXECUTES DU CNDS ET PREVISIONS BUDGETAIRES 2002
Frais de personnel Fournitures de biens et services Matriel et quipements Total Dotations budgtaires Source : CNDS 1998 3 390 155 1 151 195 412 080 4 953 430 8 466 000 1999 2 062 047 1 661 537 40 000 3 763 584 8 466 000 2000 3 297 088 1 096 837 456 630 4 850 555 8 466 000 2001 2 345 425 639 234 2 984 659 8 607 676 Budget 2002 3 602 676 4 505 000 500 000 8 607 676 8 607 676

Les budgets excuts prsents par le CNDS trahissent une baisse vidente dactivit bien en de encore de la subvention budgtaire consentie49. Le centre fonctionne comme les autres services autonomes avec un personnel dtach de la fonction publique et une subvention pour assurer les besoins de fonctionnement courant, celle-ci nest utilise que pour des charges de personnel (01 01 01 pessoal do quadro especial) et pour assurer le fonctionnement quotidien du service (eau et lectricit, tlphone, carburants, fournitures dentretien). Le service peut ventuellement disposer de recettes propres, ce nest plus le cas depuis plusieurs annes. Le projet Banque Mondiale en prparation qui vise la prvention du SIDA par des mesures dinformation prvoit de sappuyer sur cette institution et de remettre en service oprationnel son personnel. En consquence, le CNDS recevrait de nouvelles dotations et disposerait dateliers de dessin et de prparation de messages crits ou radio. Il pourrait alors proposer ses services dautres institutions ou dautres projets, ce qui lui permettrait de gnrer des recettes propres et de revitaliser son activit. 2.3. APPROVISIONNEMENT EN MEDICAMENTS Il sagit dun aspect essentiel de la prise en charge des soins. Au budget les crdits sont cumuls avec ceux rservs aux vacuations et sont logs dans les frais de personnel. Ils correspondent pourtant prs de 10% du budget total de la sant (de 100 150 mil49 Bizarrement la comptabilit publique en comptabilit de liquidation, cette dotation est inscrite comme tant liquide alors que le CNDS en engagement ne semble avoir engag que moins de la moiti.

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lions ECV) et sont comparables aux crdits consentis aux Hpitaux (chapitre 04), ils sont 4 fois suprieurs aux crdits rservs aux autres fournitures et biens et services pour la sant (chapitre 02). TABLEAU 30 : BESOINS EXPRIMES ET DEPENSES CONSENTIES POUR LES MEDICAMENTS PAR LA DGF
1999
DOTATIONS BUDGETAIRES PREVISIONS DE BESOINS EMPROFAC INFARMA LIVRAISONS EFFECTIVES Dont vaccins 147 500 167 216 125 421 41 795 125 333 6 127

2000
100 000 193 389 143 741 49 648 115 992 3 856

2001
100 000 202 607 143 809 58 798 104 989 5 937

2002 (prv.)
100 000 187 179 128 260 58 919 6 518

Source : Direction Gnrale de la Pharmacie

Les hpitaux font leurs achats de mdicaments sur leurs budgets propres. Les besoins exprims par la DGF au niveau des mdicaments sont rgulirement revus la baisse en fonction de ses dotations budgtaires. Les besoins ont tendance crotre de faon sensible alors que les possibilits dacquisition restent limites par le budget rest inchang depuis 2000. Malgr tout les entreprises publiques de fabrication et dimportation de mdicaments (EMPROFAC et INPHARMA) sefforcent de rpondre aux besoins urgents et continuent faire crdit lEtat qui faute de pouvoir honorer toutes les factures accumule les arrirs. Dans chacune des socits EMPROFAC et INPHARMA, les impays slvent maintenant presque un an de chiffres daffaires dans chacune des deux structures. Dans les tableaux ci-dessous sont rapports tous les achats de mdicaments effectus pendant la priode pour les hpitaux sur leurs budgets propres et par la DGF pour toutes les autres structures de sant (HR, CS, PS, USB, CSR). TABLEAU 31 : REPARTITION DES ACHATS DE MEDICAMENTS PAR ILE
En 000 ECV ILHA DA BOA VISTA ILHA DA BRAVA ILHA DE S. NICOLAU ILHA DE S.VICENTE ILHA DE SANTIAGO ILHA DE ST. ANTO ILHA DO FOGO ILHA DO MAIO ILHA DO SAL Total 1996 1 824 2 228 5 805 48 875 94 378 20 991 8 095 2 401 2 277 186 874 1997 2 171 2 754 5 408 39 817 81 683 12 197 7 302 2 965 2 428 156 725 1998 1 706 2 148 5 564 43 626 113 078 14 130 6 610 1 232 2 513 190 607 1999 1 945 3 900 6 200 53 131 119 501 18 465 9 626 2 124 3 310 218 201 2000 1 576 2 755 6 434 83 861 139 569 19 635 12 939 2 541 4 087 273 396 2001 1 659 2 532 6 366 71 419 137 634 18 019 15 311 2 175 3 806 258 920 population 4 206 6 792 13 647 66 671 234 940 47 042 37 355 6 740 14 596 431 989

Source : Direction Gnrale de la Pharmacie et INE pour la population

TABLEAU 32 : REPARTITION DES ACHATS PAR STRUCTURE DE SANTE


1995
Centres de sant Dlgations de sant Pharmacies Hpitaux Centraux Hpitaux Rgionaux PMI/PF Postes de sant Units de sant de base 37 989 3 129 10 031 132 709 20 968 4 473 2 645

1996
31 777 3 351 11 830 109 432 22 998 5 509 1 978

1997
29 842 4 026 8 964 90 766 16 043 5 361 1 723

1998
26 959 4 378 18 917 116 826 17 152 4 135 2 240

1999
39 292 7 275 23 110 113 457 24 846 7 322 2 899

2000
39 108 12 239 21 881 157 405 29 035 439 9 955 3 334

2001
33 166 9 642 19 234 153 420 30 249 439 9 816 2 955

Total

211 945

186 874

156 725

190 607

218 201

273 396

258 920

Source : DGF

Lapprovisionnement en mdicaments se fait exclusivement travers lEMPROFAC qui a le monopole de limportation des mdicaments. Les mdicaments fabriqus au Cap Vert sont directement acquis auprs dINPHARMA, industrie pharmaceutique locale qui produit les gnriques essentiels. INPHARMA vend directement la DGF et aux Hpitaux centraux qui lui passent commande mais coule le reste de sa production travers lEMPROFAC pour lapprovisionnement des pharmacies prives. Au vu des prvisions de commande de la DGF et des hpitaux pour les mdicaments imports, EMPROFAC lance des appels doffre pour lapprovisionnement de lanne et informe des cots probables

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proposs par les fournisseurs. La DGF et les hpitaux adaptent ensuite leur commande et confirment les besoins rajusts pour ltablissement du march. Bien que la socit publique EMPROFAC lance des appels doffres, il semble bien que ce soit toujours les mmes fournisseurs qui se prsentent et qui sont retenus. Sans doute les techniciens de sant et les malades eux-mmes ont pris des habitudes et les prsentations commerciales (notices demploi) des mdicaments sont familires aux usagers. Un texte rcent interdit dans les prescriptions mdicales lemploi des noms commerciaux et invite les techniciens de sant qui tablissent les ordonnances sen tenir strictement aux appellations gnriques. Nanmoins, les habitudes commerciales demeurent. TABLEAU 33 : VENTES DE MEDICAMENTS PAR INPHARMA
En ECV Direction Gnrale des Pharmacies Dont Direction rgionale Praia Dont Direction rgionale Mindelo HAN HBS Total secteur public EMPROFAC Total Cap-Vert 199850 1999 43 921 289 27 401 815 16 519 474 739 658 1 502 343 46 163 290 144 893 348 191 056 638 2000 29 450 974 18 284 587 11 166 387 1 270 597 1 808 643 32 530 214 219 810 884 252 341 098 2001 35 550 595 20 300 886 15 249 709 1 751 083 2 467 573 39 769 251 246 864 701 286 633 952

120 707 217 705 680

Source : INPHARMA

TABLEAU 34 : VENTES DE MEDICAMENTS PAR EMPROFAC


Direction Gnrale des Pharmacies Dont Direction Rgionale Praia Dont Direction Rgionale Mindelo HAN HBS Total secteur public51 PRIVE Total Cap Vert dont importations dont produits nationaux 1998 80 151 060 52 964 436 27 186 624 77 317 229 33 573 840 191 042 129 469 510 071 660 552 200 463 159 900 197 392 300 1999 87 801 976 53 258 107 34 543 869 70 523 692 37 212 949 195 538 617 517 626 083 713 164 700 505 120 500 208 044 200 2000 93 892 801 60 272 457 33 620 344 94 659 670 57 718 132 246 270 603 583 304 834 829 575 437 602 285 000 227 290 437 2001 50 635 029 26 974 588 23 660 441 95 250 825 61 456 841 207 342 695 644 229 587 851 572 282 588 614 520 262 957 762

Source : EMPROFAC

Dans la mesure o lEtat nest plus en mesure de rpondre toutes les demandes de mdicaments des structures publiques52, les professionnels de sant renvoient les malades assurs (affilis lINPS et fonctionnaires) et ceux qui ne bnficient pas dun certificat dindigence dans les pharmacies prives. Le commerce priv de mdicaments tend se dvelopper comme le montrent les tableaux ci-dessus (Cf. Tableau 33 : Ventes de mdicaments par INPHARMA et Tableau 34 : Ventes de mdicaments par EMPROFAC). De 1998 2001, les ventes de mdicaments au secteur priv se sont accrues de 37% alors que celles faites au secteur public saccroissaient de 8.5% seulement ; elles reprsentaient 71% du chiffre daffaires dEMPROFAC en 1998, elles en reprsentaient 75% en 2001. Les ventes de prparations pharmaceutiques locales qui reprsentent lessentiel des gnriques consomms au Cap Vert ont cru lgrement plus rapidement (33%) que les importations (27%) constitues pour leur grande majorit par des spcialits commerciales (plus onreuses). Nanmoins, en volume on peut considrer que la vente de mdicaments gnriques sest davantage dveloppe.

50 En 1998, la DGF et les Hpitaux s'approvisionnaient encore travers l'EMPROFAC. Depuis l'es achats publics peuvent tre faits directement auprs de l'entreprise. 51 Les diffrences observes entre les commandes publiques rapportes au Tableau 30 : Besoins exprims et dpenses consenties pour les mdicaments par la DGFet Tableau 30 : Besoins exprims et dpenses consenties pour les mdicaments par la DGF et les ventes effectues par EMPROFAC et INPHARMA rapportes au Tableau 35 : rpartition des ventes de mdicaments, tiennent aux priodes d'enregistrement des factures et des livraisons, d'autant que la facturation de certaines livraisons peut tre diffre pour tenir compte des disponibilits de trsorerie de l'Etat. Certaines livraisons mme restent ce jour encore impayes et sont consignes au Trsor en arrirs EMPROFAC ou INPHARMA en crances.
52

Il faut prciser que les malades chroniques qui bnficient de l'assistance dans les structures prives bnficient en toute gratuit des mdicaments ncessaires leur traitement.

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TABLEAU 35 : REPARTITION DES VENTES DE MEDICAMENTS


En ECV AU SECTEUR PUBLIC Vente par EMPROFAC Vente directe par INPHARMA AU SECTEUR PRIVE Mdicaments imports Mdicaments INPHARMA

1999
241 701 907 80.9% 19.1% 517 626 083 72.0% 28.0%

2000
278 800 817 88.3% 11.7% 583 304 834 62.3% 37.7%

2001
247 111 946 83.9% 16.1% 644 229 587 61.7% 38.3%

Source : EMPROFAC et INPHARMA

Les structures de sant publique dispensent moins de 20% des mdicaments en provenance d'INPHARMA considrs comme des gnriques alors que pharmacies prives en coulent en moyenne plus de 35% de leur chiffre d'affaires. Il est vrai que les prix des gnriques tant bien infrieurs ceux des spcialits commerciales, la comparaison en termes de chiffres d'affaires peut tre trompeuse d'autant que les ventes d'INPHARMA au secteur public sont faites sans marges commerciales. Nanmoins, quand les malades sont tenus de se procurer eux-mmes leurs mdicaments, qu'ils les payent en totalit ou seulement au quart (pour ceux qui bnficient de la couverture INPS), les mdecins prescripteurs proposent plus facilement des mdicaments d'origine locale (des gnriques). Bien que les spcificits commerciales jouissent auprs des populations comme auprs des personnels de sant d'une bien meilleure rputation, l'emploi des gnriques se dveloppe lentement mais il se dveloppe surtout quand les malades sont invits se les procurer dans les pharmacies prives. Le secteur public reste un consommateur modr des gnriques mais aussi peut tre parce que les responsables rservent au budget de l'Etat l'achat des mdicaments spcifiques plus coteux. Face la contrainte budgtaire qui ne permet plus de rpondre la demande de mdicaments du service public, il serait sans doute temps maintenant d'opter pour un comportement qui permette l'acquisition d'un stock plus important mme s'il ne s'agit "que de gnriques".

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3. LA MISE EN UVRE DES FINANCEMENTS PUBLICS


3.1. LE PROGRAMME INVESTISSEMENTS PUBLICS 3.1.1. S P E C I F I C I T E Le programme d'investissements tient des intentions et de "l'incantatoire". Il est souvent peu raliste. S'il rvle l'tendue des besoins et l'ambition lgitime des responsables, il ne constitue pas pour autant un outil de gestion oprationnel. Loin s'en faut. Le budget de fonctionnement limit par les ressources internes qui ne peuvent tre tendues sans raison conomique forte ne tombe pas dans les mmes travers. Le budget d'investissement dpend surtout de ressources extrieures qui sont par nature indpendantes des ressources locales et les bailleurs de fonds qui les contrlent ne sont pas avares de promesses. Des limites pourraient cependant tre introduites. Il s'agit tout d'abord de la capacit d'absorption nationale des charges rcurrentes gnres, qui dpendent des ressources intrieures. Pour les emprunts ventuellement envisags quand aucun bailleur ne s'est manifest, Il s'agit alors de la capacit du pays souscrire auprs d'un service bancaire. Pour les projets inscrits sur financements nationaux, il s'agit tout simplement de la vraisemblance de disponibilits. Le budget ne peut tre conu indpendamment du tissu conomique qu'il sert et qui le supporte, y compris le budget d'investissement. La prise en charge de certains cots initiaux (investissements de dpart) ne dispense pas de considrer ensuite les cots gnrs. Tel qu'il est conu actuellement le Programme d'investissements se rvle peu oprationnel. S'il permet d'illustrer favorablement les programmes politiques, il se rvle un trs mauvais outil de programmation. Peu crdible, il ne constitue pas un repre utile pour les dcideurs ni pour les gestionnaires et il n'est d'aucun secours pour les personnes charges des programmations venir. En effet, la comparaison entre le programme et les ralisations qui permet normalement de dgager les enseignements pour les prvisions venir est dans ces circonstances sans objet. D'un ct, s'inscrivent des intentions politiques, d'un autre se ralisent des financements dcids par des bailleurs de fonds. Les bailleurs de fonds suivent leur programme en fonction de leurs contraintes et de celles qu'ils peroivent au niveau capverdien, mais sans rfrence au programme d'investissement local qui trop loign des ralits conomiques. Pourtant le budget d'investissements, mme s'il dpend pour une bonne part des financements extrieurs peut tre un outil pratique de gestion. Il peut aussi souscrire la mme rigueur que le budget d'investissement d'autant qu'il a des incidences importantes dans le budget de fonctionnement (charges rcurrentes). L'indpendance de dcision des bailleurs de fonds introduit une incertitude, mais celle-ci reste limite dans la mesure o sont respectes les contraintes de l'conomie locale : capacit d'absorption des nouveaux projets, capacit d'administration, disponibilits financires locales, disponibilits en ressources humaines. Si les dcideurs locaux prouvent que les contraintes conomiques ont t prises en compte, leur autorit auprs des bailleurs est beaucoup plus largement acquise. La marge d'incertitude sur les promesses de financement s'en trouve considrablement rduite. 3.1.2. M I S E E N U V R E La gestion du budget d'investissements est trs diffrente de la gestion du budget de fonctionnement. Elle dpend essentiellement des bailleurs de fonds et les instruments comptables se trouvent pour la plupart entre leurs mains. Le Ministre du Plan qui est l'interlocuteur privilgi est tenu inform mais souvent a posteriori. Il n'effectue pas proprement parler un ordonnancement et une liquidation de la dpense qui lui donneraient

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les moyens de faire des enregistrements comptables. Il constate seulement a posteriori l'excution de certaines dpenses sans toujours connatre leurs montants. Mme les choix sont fortement influencs par les intentions des bailleurs et ne correspondent pas toujours un besoin local tel qu'il s'exprime rellement.53 La Direction de la Planification tient jour une base de donnes de la programmation (avec l'imprcision dj souligne ci-dessus) et elle la complte ensuite par des informations sur les paiements effectifs quand l'information lui est communique. C'est ainsi que pour 2001, elle n'est pas encore en mesure de faire le point de l'avancement des projets en cours de financement. Ni la Direction de la Planification, ni la Direction du Budget ni celle de la comptabilit publique ne se trouvent sur la chane de la dpense des investissements sur financements extrieurs. Seuls les investissements raliss sur ressources locales laissent des traces comptables. Pour tous les autres, la direction de la planification se livre une enqute statistique pour recueillir l'information auprs des gestionnaires chez les bailleurs de fonds. Cette information ne revt pas ma mme importance que les informations concernant la comptabilit publique puisqu'il ne s'agit pas de grer les ressources nationales ni de les conomiser. Dans l'immdiat, sa mconnaissance n'entrave pas la mise en oeuvre des investissements, mais terme l'absence de donnes financires sur les investissements raliss et surtout l'absence de donnes sur les charges rcurrentes gnres handicapent lourdement les gestionnaires de fonds publics qui ne sont pas en mesure de prvoir l'amortissement, le renouvellement ni l'entretien des nouvelles acquisitions. La mise en uvre de l'investissement elle-mme doit obir logiquement des contraintes de cots pour tre en rapport avec l'conomie nationale. Il serait dangereux de doter le pays d'quipements dont le fonctionnement et l'entretien seraient hors de porte de son conomie. Sur les ressources locales, les principes conomiques interdisent de tels comportements, mais partir de ressources extrieures qui ne prsentent pas de contraintes, la situation peut se produire. L'idal serait de pouvoir intgrer le budget d'investissements dans le budget de fonctionnement et de lui faire suivre la mme logique de programmation et de mise en oeuvre. Sans doute, il y perdrait en ambition mais il y gagnerait en efficacit coup sr. Rappelons qu'en comptabilit prive, un don de matriel est toujours enregistr en comptabilit et entre au bilan et au compte d'exploitation en parallle avec une recette exceptionnelle quivalente. Ensuite, enregistr dans le patrimoine de l'entreprise, le matriel est gr avec les mmes rgles technique et comptable que les matriels acquis sur les ressources propres de l'entreprise. Son fonctionnement est pris en charge et son amortissement est ds lors rgulirement effectu dans la comptabilit. Il s'agit d'une rgle de gestion. En gestion publique, il peut en tre exactement de mme. 3.2. LA CHAINE DE LA DEPENSE AU BUDGET DE FONCTIONNEMENT : SES FRAGILITES 3.2.1. R E P A R T I T I O N D E S L I G N ES B U D G E T A I R E S S E L O N L E S S E R V I C E S G E S T I O N N A I R E S Le budget prsent est clat par service et par ligne budgtaire. Il est ensuite mis en uvre. Toutes les dpenses du Ministre (hors dpenses de personnels ordonnances directement par le service de la solde) quelles soient rparties lors de llaboration budgtaire (services administratifs centraux : GM, GEP, DGS, DGF, IGS, SA) ou que leur rpartition soit de la responsabilit du Ministre (dlgations de sant et structures priphriques) sont prpares et ordonnances en premier par le gestionnaire du dpartement de la sant (le Directeur des services administratifs). Celles qui seront mises disposition

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Un hpital construit Praia pour l'accueil des maladies psychiatriques (Trinidade) sur financement BAD (prt) se trouve aujourd'hui abandonn.

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des dlgations de sant et des structures priphriques sont loges dans les affectations budgtaires consenties la DSA, charge pour cette dernire doprer la rpartition. Pour les dpenses de personnels rgulirement inscrites au service de la solde et qui ne ncessitent pas dordonnancement pralable, la Direction de la Comptabilit Publique du Ministre des Finances (DCP) a toute autorit pour engager et liquider les salaires des fonctionnaires. Dans la nomenclature des dpenses encore en cours il sagit des rubriques 01.01. "Remuneraes certas e permanentes". Dans la nomenclature en prparation, il sagira de la rubrique 3.62.01. "Remuneraes certas e permanentes". Les rubriques restantes de personnel relatives aux dpenses plus exceptionnelles ranges sous la classification 01.02 (ou 3.62.02) "Remuneracoes variaveis de caracter no permanente" et 01.03. (ou 3.62.03) "Segurana social para agentes do Estado" relvent de la dcision conjointe du ministre concern et du ministre des finances : lengagement est consenti par le ministre des finances aprs rquisition du ministre bnficiaire. De mme pour les rubriques suivantes ranges sous les chapitres "Outras despesas com pessoal" et "Outras despesas com pessoal". Ces dpenses ne posent pas dautres problmes que celui de la gestion du personnel. Nanmoins, laffectation et la rpartition des personnels peuvent avoir une incidence non ngligeable sur lefficacit du service et sur son cot de fonctionnement. En matire de sant publique, la politique de rpartition des ressources humaines peut affecter grandement la qualit du service, son impact entre les diffrentes rgions (rurale et urbaine), et partant lquit de traitement des citoyens. Il ne faut pas non plus ngliger les avantages tels que le logement li laffectation et qui constituent une compensation pour les personnels dtachs, compensation sans laquelle leur consentement pour une mobilit serait plus difficile obtenir. Ces avantages reprsentent un cot non salarial mais sont une charge pour le budget. Dailleurs une rubrique importante "01 02 01 Gratif. Var. ou eventuais" est gre sous la responsabilit de la DSA la demande des diffrentes dlgations, elle correspond aux gratifications diverses (veilles) consenties aux personnels des services dcentraliss et elle reprsente prs de 10% des dpenses budgtaires rserves la sant. Une nouvelle distribution des agents de sant est souvent longue mettre en place, elle exige beaucoup de souplesse des personnels et de leur famille. Elle entrane aussi souvent une autre rpartition des cots matriels de fonctionnement des services. Si la dcision relve du Ministre de la Sant, elle implique une rorganisation de la gestion de la fonction publique et une adaptation des cots salariaux qui relvent des services de la solde. La DCP gre seule les lignes budgtaires correspondantes pour le mandatement rgulier des salaires, mais reste totalement dpendante des choix et dcisions prises par ailleurs concernant les affectations de personnels. Toutes les autres dpenses de fonctionnement inscrites au budget courant sont mises en uvre par la DSA (ordonnateur secondaire) mais linitiative relve des services bnficiaires qui adressent des rquisitions qui sont vises en premier lieu par la DSA puis sont prsentes pour ordonnancement principal la Direction de la Comptabilit Publique (DCP) ou la Direction Gnrale du Patrimoine de lEtat (DGPE) selon la nature de la dpense. La DCP dirige lordonnancement des dpenses courantes mais alatoires (fournitures, dplacements, services). La DGPE dirige lordonnancement des dpenses rcurrentes lies la fourniture rgulire de services (eau, lectricit, tlphone, entretien, gardiennage, location, assurances, carburants) ou qui ncessitent la conclusion de marchs groups de prfrence (achats de vhicules, entretien des btiments administratifs). Pour la DGPE, il sagit proprement parler de lentretien et du renouvellement du patrimoine de lEtat mis la disposition de ladministration pour son usage courant. Par extension, il sagit encore de garantir le fonctionnement de ce patrimoine. La DGPE gre les abonnements aux services publics, les locations, ou les marchs " bons de comman-

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des"54. Elle est en liaison avec dautres services publics (eau lectricit, tlphone) ou avec les fournisseurs de gros quipements (automobiles, quipements informatiques,..). Les marchs de travaux publics qui requirent une matrise duvre comptente sont grs par le Ministre des travaux publics qui participent au dpouillement des appels doffres et suit leur ralisation. De mme, les marchs relatifs lachat de mdicaments relvent de la Direction Gnrale de la Pharmacie (DGF) seule comptente pour tablir la liste des besoins et veiller lapprovisionnement rgulier des structures de sant. La Direction de la Comptabilit Publique du Ministre des Finances est linstitution charge de lordonnancement et de la liquidation. A ce titre, elle contrle la conformit et la rgularit de la dpense et de son inscription dans le cadre budgtaire. Elle veille cependant aussi au rapport entre les cots et les commandes faites sans recevoir pour autant mandat officiel de contrle. La surveillance relve plus de linformel que de la mission de contrle budgtaire a priori qui, apparemment nexiste pas. Pour les dpenses de biens et services, la DCP ordonnance les rquisitions qui lui sont adresses par les services techniques. Chaque requte doit tre accompagne dune facture proforma. Celle-ci doit avoir t choisie parmi au moins 3 offres recueillies aprs appel concurrence, mais outre la DSA qui fait la prospection commerciale, personne ne semble pouvoir vrifier la ralit de lappel concurrence. Par ailleurs, le total des requtes nouvelles ne devrait pas dpasser le solde restant sur la ligne budgtaire, mais une habitude a t prise ces dernires annes et comme la commande est souvent dj bien engage (sinon excute) au moment de sa prsentation la DCP, la requte mme si elle dborde lenveloppe est accepte dans une mesure qui reste lapprciation des ordonnateurs (10 15% au-dessus du crdit ouvert). Les possibilits de raffectation des crdits budgtaires dune ligne une autre dans un mme chapitre et les rvisions frquentes du budget encouragent cette pratique. De plus, mme si ces diffrents recours ne suffisaient pas, il semble possible, avec laval du Ministre des Finances, dutiliser un disponible budgtaire plac sur une ligne de rserve. Enfin, si la facture ne pouvait tre honore sur lexercice en cours, elle viendrait sajouter aux arrirs. Les fournisseurs semblent saccommoder de cette pratique quils ont sans doute anticipe dans leurs prix !! et qui constitue aussi un geste commercial qui lie le client, en loccurrence lEtat !! Nombre de services semblent bien avoir t excuts et avoir t rgulirement ordonnancs et liquids avant davoir t pays. Au budget, les sommes payes ne reprsentent pas forcment tous les services excuts. La confiance des fournisseurs est assez surprenante, elle ne peut se comprendre que sils y ont intrt : soit ils majorent leurs factures en consquence, soit ils sassurent ainsi la clientle de lEtat, mais de toutes faons ils doivent avoir obtenu des garanties formelles ou informelles de paiement. Cette pratique a un cot non ngligeable et ne peut tre entretenue que si les fournisseurs de lEtat sont assurs du march et du rglement, ce qui trahit la dpendance de lEtat avec ses fournisseurs et ne garantit pas les meilleures conditions de prix pour les services rendus. La DGPE remplit les mmes missions pour les lignes qui la concernent, mais doit avoir une mission plus affirme de contrle en ce qui concerne la gestion du patrimoine, son fonctionnement et son entretien. Elle doit tre amene conclure des marchs importants puisquils concernent lapprovisionnement de toute ladministration, mais elle ne dispose pas dun cadre lgislatif de rfrence : code des marchs, commission des marchs. Son devoir est de choisir les meilleures conditions de prix mais rien ne ly oblige. Nanmoins, sa mission au dessus des services techniques consommateurs a bien pour objet de re54 Il s'agit de marchs conclus avec un fournisseur agr sur la base d'un contrat cadre pass chances rgulires (tous les ans ou tous les deux ans) aprs appel d'offres. Offres ou les soumissionnaires font des propositions de prix sur la base d'un volume indicatif de fournitures qui seront livres au fur et mesure des demandes aux services demandeurs.

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grouper les commandes pour obtenir les meilleures conditions de prix. Contrairement lide rpandue et mme si par ailleurs elle a mission de grer le patrimoine de lEtat, pour lexcution budgtaire des crdits allous aux Ministres techniques, sa mission est avant tout une mission de contrle. Seuls les ministres techniques bnficiaires des crdits sont responsables de leur gestion, la DGPE na quune mission dassistance (pour le regroupement des commandes) et de contrle. A ce titre, elle vise les rquisitions qui lui sont destines et prpare la liquidation qui reste encore du ressort exclusif de la DCP. Il est envisag que la DGPE puisse elle-mme transcrire lopration comptable de liquidation qui ne recevrait alors que le visa final de la DCP pour enregistrement dfinitif en liquidation. Quand lordonnancement pralable ncessite une rquisition du service administratif, il est fait deux niveaux : par le premier ordonnateur dans le dpartement ministriel concern (le Ministre qui dlgue lui-mme sa signature la Direction des services administratifs) ; par lordonnateur principal au Ministre des Finances (le Ministre des Finances) qui dlgue sa signature au service comptent (DCP ou DGPE).55 3.2.2. G E S T I O N D ES C R ED I T S D E C E N T R A L I SE S La rpartition des crdits concernant les consommables courants : alimentation et indemnits de rsidence, fournitures de secrtariat, carburants et lubrifiants, conservation et manutention est signifie par la DSA aux dlgations de sant56. En effet, ds connaissance des disponibilits budgtaires, la DSA propose une rpartition des crdits dcentraliss par dlgation de sant (17 au total) pour les lignes ci-dessous :
CH 02 02 02 02 SE 02 02 02 03 SS 02 04 05 02 RUBRIQUES Combustiveis e lubrificantes Alimentaos roupas e calados Consumos de secretaria Conservaao e manutenao

Outre la gestion de la ligne relative aux gratifications des personnels (01.02.01), la DSA gre les autres fournitures qui peuvent tre demandes par les dlgations. La rpartition est faite alors au fur et mesure en fonction des rquisitions qui lui sont adresses, mais aucune rpartition pralable nest prpare. Il sagit des lignes suivantes :
CH 02 02 02 SE 01 03 03 SS RUBRIQUES 99 Outros bens duradouros 01 Electricidade e gua 03 Vigilncia e Segurana

La DSA regroupe son niveau les rquisitions reues avant de prparer la commande et de soumettre la rquisition globale au Ministre des Finances (DGPE ou DCP). Les rquisitions sont adresses par les services dcentraliss la DSA, qui aprs vrification de leur conformit avec la dpense autorise et vrification de la disponibilit des crdits, vise pour premier ordonnancement avant de retransmettre la DCP ou la DGPE. Le service demandeur est loign, peu inform des disponibilits budgtaires restantes et devra attendre deux trois mois avant dtre assur de lautorisation du Ministre des Finances. Il semble bien l encore que lhabitude est prise de transmettre les rquisitions aprs excution du service, si bien que la DSA comme la DCP sont dj engages avant davoir donn leur aval, ce qui leur enlve la possibilit de refuser ventuellement la rquisition et ce qui les engage accepter des factures mme au-del du solde disponible. Les fournisseurs sont familiers de ces situations et sadaptent pour satisfaire leur client. Cette pratique est videmment trs dangereuse mais semble saccorder avec un comportement
55 Cf. annexe 3 56 Cf. Annexe 3

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trs civique des fonctionnaires responsables qui usent de la situation pour conduire leurs missions convenablement mais nen abuseraient pas ( ?). Il savre forcment difficile de leur demander de respecter lorthodoxie budgtaire, dune part parce que la souplesse de fonctionnement existe depuis longtemps, mais surtout parce quil nexiste pas de cadres lgislatifs stricts. La rforme budgtaire en cours et la mise en place du systme comptable CONTAB sur rseau informatique devrait permettre une transparence totale de la situation budgtaire au jour le jour et la possibilit dinformer tous les gestionnaires y compris ceux qui sont loigns. Les dpassements devraient pouvoir tre contrls et sanctionns et les rquisitions ne devraient tre adresses quen connaissance de la situation budgtaire. Il reste que les services dcentraliss nont pas forcment connaissance des crdits auxquels ils peuvent accder et que ceux-ci peuvent aussi dpendre des requtes des autres services dcentraliss avec lesquels ils doivent partager. Mais il doit tre possible de leur demander de participer la programmation budgtaire et de rpartir ensuite chaque ligne budgtaire entre les dlgations bnficiaires de faon tout au moins indicative. Pour les mdicaments et pour les vacuations, il en va autrement. Les besoins de mdicaments sont tout dabord estims en dbut danne en collaboration avec la Direction gnrale des pharmacies au Ministre. Ensuite, les commandes sont effectues travers lEMPROFAC et les livraisons sont faites rgulirement au dpart des deux centres de stockage Praia et Mindelo vers les dlgations conformment au plan de distribution pralablement accept. Quant aux vacuations inter-les, elles sont gres au coup par coup. Les vacuations sanitaires (vers le Portugal pour lessentiel) sont soumises quant elles lautorisation du Ministre des Finances. Selon un protocole rgulirement renouvel, le Portugal accepte tous les ans la prise en charge mdicale de 300 malades plus les cas spcifiques de certaines maladies mais les dplacements et les indemnits de sjour restent la Charge du Cap Vert57. Une dotation budgtaire est rserve pour toutes les vacuations inter-les ou en expatriation. Pour les expatriations, l'autorisation du Ministre des Finances est ncessaire, pour les autres, seule le Ministre de la Sant donne son avis. La comptabilit dengagement tenue au niveau de la DSA est faite selon lancienne nomenclature et ne tient pas compte des nouvelles dispositions du Ministre des Finances, si bien que le rapprochement des deux comptabilits : celle dengagement au niveau du ministre de la sant et celle de la liquidation au niveau du ministre des finances nest pas possible. De plus, la DSA saligne souvent sur les demandes des services et peut dborder les crdits autoriss, demander une autorisation dajustement budgtaire ou non. De son ct la Direction de la comptabilit publique adapte sa comptabilit aux dossiers de liquidation quelle reoit et peut choisir de tirer sur une ligne ou une autre selon les disponibilits budgtaires ou choisir deffectuer des ajustements budgtaires pour adapter le budget aux dpenses dj faites. Chacun gre son niveau sans forcment tenir informer lautre partenaire. Limportant semble tre que chacun parvienne faire rentrer les dpenses dans sa nomenclature et parvienne satisfaire les attentes de ses services. Les rvisions frquentes du budget et les amnagements toujours possibles entre lignes budgtaires dun mme chapitre, voire le recours des lignes o sont logs des crdits en rserve pour des oprations exceptionnelles ou imprvues, facilitent ces pratiques parfaitement contraires la rigueur budgtaire. Cette souplesse ou ce laxisme reflte une gestion au coup par coup en fonction des demandes des services et explique les carts entre budget initial et ralisations. Elle explique aussi le peu dintrt port la programmation budgtaire par les services qui, ce niveau, obtiennent rarement satisfaction mais savent pouvoir orienter les dpenses ensuite en fonction de leurs demandes. Le budget nest plus quun cadre thorique.
57

1900 Escudos portugais par jour pour un fonctionnaire expatri qui conserve par ailleurs son salaire de l'administration, 2500 Escudo portugais pour un expatri indigent. Les autres sont pris en charge selon leur systme de couverture sociale (INPS ou entreprise : Banque centrale du Cap Vert, TACV,..). La dure des expatriations mriteraient cependant d'tre contrle.

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Lexcution budgtaire dispose de beaucoup de souplesse ensuite pour orienter les crdits sa demande. Comment dans ces conditions construire un budget qui permette la mise en uvre dune politique si le budget peut tre modifi au fur et mesure de son excution ? De quelle marge de manuvre les politiques peuvent-ils disposer pour engager de nouveaux programmes ou rorganiser les moyens de financement dont ils disposent si les gestionnaires persistent radapter le budget en fonction de leurs besoins immdiats ou de leurs habitudes de gestion ? 3.2.3. L A C H A I N E D E L A D E P E N S E

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GRAPHIQUE 6 : REQUISITION DEPUIS UNE DELEGATION

Centre de sant et/ou Dlgation de sant

Rquisition adresse la DSA

DSA sant Premier Ordonnateur de la dpense


Ou il est ncessaire de contacter un fournisseur non attributaire dun march bons de commandes Ou il suffit de sadresser un fournisseur dj attributaire dun march bons de commande conclu travers la Direction du patrimoine

Recherche dun fournisseur moins disant travers un appel concurrence sous forme de trois factures proforma

La rquisition est transmise et ordonnance en premier par la DSA

Transmission de la rquisition accompagne des trois factures et mention du fournisseur retenu

Qui vrifie la recherche du meilleur cot ? Le gestionnaire ou lordonnateur dlgu ? Ensuite qui contrle leffectivit de la recherche du meilleur cot ? La DCP et/ou la DGPE ? sur quelle base ? existet-il une mercuriale des prix actualise ?

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GRAPHIQUE 7 : ACHATS DIRECTS DE BIENS ET SERVICES RELEVANT DE LA DCP

MINISTERE DE LA SANTE

MINISTERE DES FINANCES

Il nexiste pas de code des marchs Factures proforma

Appel doffres

Rquisition de biens et services

Marchs publics

Comptabilit publique
Ordonnateur principal de la dpense

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GRAPHIQUE 8 : ACHATS DE BIENS ET SERVICES RELEVANT DE LA DGPE

MINISTERE DE LA SANTE

MINISTERE DES FINANCES

Factures proforma du fournisseur agr du titulaire du march conclu avec pralablement la DGPE
Il nexiste pas de code des marchs. Sil sagit dun march de Travaux publics, il est gr sous la responsabilit et la matrise d'ouvrage du Ministre des TP

Appel Offres international

March public bons de commandes conclu pour une priode dtermine

Rquisition de biens et services

Comptabilit publique

Comptabilit de liquidation Comptabilit d'engagement


Direction gnrale du patrimoine de l'Etat

Quand ? avant le rglement ? aprs ?

ACHAT LIVRAISON

Cheque TP

CONTABILIDADE DE TRESORERIE

TRESOR PUBLIC

FOURNISSEUR

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ARRIERES

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La chane de la dpense fonctionne de faon trs informelle avec des rfrences implicites une ligne suppose de bonne conduite. Les textes ont pu exister mais semblent ne plus servir de rfrence prcise mme si tout le monde sentend pour reconnatre que la bonne pratique veut que le meilleur prix soit toujours recherch par un appel concurrence auprs de 3 fournisseurs au moins. Personne ne semble avoir la charge a priori de contrler que cette recherche a bien t effectue, et personne nest mandat a posteriori pour contrler la conformit au march des prix facturs (except ventuellement le Tribunal des contas). Les services semblent veiller nengager que des dpenses dont les prix sont conformes au march mais il nexiste pas non plus de mercuriale ou de rfrences obligatoires aux prix du march. Les gestionnaires font confiance leur connaissance du march pour dtecter les fournisseurs trop gourmands ou indlicats. La chane de la dpense ne comporte pas de missions de contrle. La DGPE semble avoir cette mission pour les dpenses qui relvent de son ressort (dpenses relatives au patrimoine de lEtat, son fonctionnement et son entretien) mais nest en ralit mandate que pour rechercher les meilleures conditions de march pour les commandes groupes. La DGPE ne dispose pas non plus de textes de rfrence (code des marchs, ou missions spcifiques de contrle des marchs de lEtat) pour exercer une activit de contrle des commandes a priori, elle sefforce seulement son niveau de rechercher les meilleures conditions de march sans quil lui soit pour autant spcifi la conduite tenir ni les rgles de passation des marchs. Cest ainsi que le march des carburants et lubrifiants est accord depuis 1997 ENACOL et depuis reconduit chaque anne sans quil soit possible de dire dans quelles conditions ce march a t conclu ni pour combien de temps. Les marchs relatifs aux travaux publics et suprieurs 40 millions dECV sont soumis lapprobation du ministre des TP comptent pour juger de la qualit technique de loffre mais pas forcment comptent pour juger de leur comptitivit conomique. L non plus le Ministre des TP ne dispose pas de rgles de rfrence pour se prononcer, il arrte sa dcision en fonction de critres techniques et en fonction sans doute de ses habitudes de ngociation avec les entrepreneurs de la place. Le fonctionnement conomique dune telle chane des dpenses repose exclusivement sur la conscience professionnelle et lhonntet des agents gestionnaires. Aucun contrle ne veille au respect des rgles de bonne gestion conomique. Il ne faut pas pour autant imaginer des malversations mais on est quand mme en droit de se demander dans quelle mesure les meilleures conditions de march ont rellement t recherches. Sagissant dargent public, les contribuables mme sont en droit de sinterroger dans quelles mesures largent public fait lobjet dune gestion rigoureuse au meilleur cot. Sans avoir relev des drives notoires, il est vraisemblable que des habitudes de gestion ont t prises avec certains fournisseurs qui saccommodent des conditions de rglement de lEtat (retards, arrirs) moyennant de leur ct une pratique plus avantageuse de leurs prix. Il est vraisemblable que la recherche de nouveaux mdicaments gnriques sur le march international na pas toujours t faite par EMPROFAC qui travaille depuis longtemps avec ses fournisseurs habituels pour la livraison de spcialits commerciales auxquelles patients et professionnels de la sant se sont rods. La chane de la dpense ne garantit pas lobtention des meilleurs cots pour les achats publics ni lobtention des meilleurs services mais surtout elle nest pas labri des comportements de gestionnaires moins scrupuleux. Elle fidlise les fournisseurs mais entretient aussi avec eux des habitudes de rglement qui autorisent les arrirs et leur accumulation, rendant difficile la connaissance de la trsorerie de lEtat et la gestion budgtaire dans son ensemble. Seule une institution de contrle serait en mesure de vrifier que la recherche du meilleur cot a t faite. Elle peut se situer a priori avant lengagement de la dpense mais elle doit aussi exister a posteriori pour vrifier ensuite la qualit de la gestion publique. Le Tribunal des comptes mandat pour avaliser les comptes dfinitifs et prparer la loi de rglement qui entrine dfinitivement les comptes dune anne a cette mission. Dans

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limmdiat il na pas les moyens de la conduire convenablement, mais il envisage de se doter dune cellule pour suivre au fur et mesure de son avancement lexcution du budget. Laccs au logiciel de suivi comptable CONTAB devrait lui permettre de disposer dun tableau de bord utile pour conduire cette mission. Il assurerait alors une mission de contrle a posteriori et devrait pouvoir disposer de toutes les possibilits dinvestigations quexige ce type de mission. Que les contrles soient dvolus la DGPE et/ou au Tribunal des comptes, la mission de contrle ne sera oprationnelle et efficace que si des textes (lois ou dcrets) simposant toute la gestion des finances publiques lencadrent et prcisent son objet. 3.3. IMPORTANCE ET CONTRAINTES DU FINANCEMENT PUBLIC DE LA SANTE 3.3.1. L E P O I D S D E S C H A R G E S R E C U R R EN T E S L'investissement correspond aux quipements et infrastructures : nouvelles constructions ou acquisitions, rhabilitations. L'volution de la mdecine suppose des matriels de plus en plus sophistiqus et une infrastructure d'accueil trs complte. Elle suppose encore un entretien constant, un renouvellement rgulier et aussi l'accs de nouvelles techniques d'ingnierie mdicale coteuses. Non seulement l'actualisation des quipements est frquente et onreuse mais encore l'environnement doit s'adapter et les charges d'entretien et de fonctionnement vont de pair. Le fonctionnement pris en charge sur le budget de fonctionnement doit assurer la rmunration des personnels, l'entretien des btiments et des quipements, et leur fonctionnement rgulier, l'approvisionnement en mdicaments et consommables. La charge crot ncessairement avec les techniques utilises. L'investissement est encore trs souvent financ sur ressources extrieures, mais le fonctionnement reste le plus souvent la charge du budget de fonctionnement sur ressources locales. L'accs aux dernires techniques mdicales est le souhait de tous les malades. Face aux pathologies observes, les objectifs de sant invitent toujours moderniser les quipements et le premier souci concerne leur acquisition. Les bailleurs de fonds ont la mme proccupation et se font fort d'aider pour complter les quipements. Les cots de fonctionnement, d'entretien et de renouvellement sont voqus mais renvoys plus tard. La charge immdiate, notamment la premire anne, est trs infrieure aux cots d'acquisition et de ce fait elle est, dans un premier temps, simplement rappele pour mmoire. Nanmoins, cette charge va se renouveler tous les ans et avec le vieillissement des quipements (voire leur obsolescence), elle va aller croissante. A ce rythme, le budget de fonctionnement peut vite se trouver dbord si des prcautions rigoureuses de programmation des charges ne sont pas prises. En matire de sant, jusqu'alors le budget de fonctionnement assure surtout la rmunration des personnels, mais de plus en plus il va devoir assurer le fonctionnement et l'entretien des nombreux quipements. Il en va de mme pour les mdicaments toujours plus nombreux et plus coteux. L'interaction entre le budget d'investissement et le budget de fonctionnement est ici vidente et trs importante. Il est impratif de prendre en compte les charges rcurrentes ds l'laboration des programmes d'investissement et de les inclure dans les budgets de fonctionnement venir. Le goulot d'tranglement n'est pas forcment l'acquisition des quipements puisque les ressources extrieures se chargent souvent d'y pourvoir, mais plutt le budget de fonctionnement parce que les ressources nationales ne sont pas extensibles volont. Au Cap Vert, le budget de fonctionnement de la sant est important (prs de 10% du budget total de fonctionnement), mais il est encore aux absorb par les charges de personnel.

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Peut-il faire plus, ou doit-on envisager une prise en charge par les populations travers des systmes de mutuelles et d'assurances ? D'autant que certains soins dpendent du choix des malades et relvent plus du confort de vie individuel (non discutable) que du service public de sant. 3.3.2. E S T I M A T I O N D E S C H A R G E S R E C U R R E N T E S Jusqu' maintenant, mme s'il y est fait rfrence de plus en plus frquemment, rien ne semble avoir t fait pour estimer les charges rcurrentes inhrentes aux services de sant. Celles-ci prennent de l'importance et si elles ne sont plus assures, certains quipements ou installations seront inutilisables. Il importe plus que jamais de les prvoir afin de programmer dans l'avenir les affectations budgtaires. Les paramtres ncessaires ne sont pas encore estims mais des indicateurs existent. Ds que les types de soins auront t dfinis par niveau et par type de structures, il sera possible de prciser en fonction des populations desservies : Les charges d'entretien des btiments ainsi que les charges de fournitures d'eau, d'lectricit et tlphone. Cette information existe ou doit pouvoir tre reconstitue au niveau de chacune des dlgations. Mais elle peut tre tablie en fonction de la carte sanitaire58. Les affectations de personnel : catgories et nombre. Cette information est connue, mais des redistributions de personnels peuvent tre envisages en fonction des missions qui seront dvolues chacune des structures. Les dotations annuelles en mdicaments, petits quipements et consommables. Il existe dj des informations prcieuses concernant les dotations annuelles de chacune des structures de sant en mdicaments et petits quipements. Et si cette dotation se rvle insuffisante il doit tre possible de retrouver les demandes formules par les dlgations de sant. Les charges de fonctionnement d'entretien et les cots de renouvellement des quipements durables attachs aux structures de sant. Cette information est plus dlicate reconstituer puisque jusqu'alors les dotations en quipements taient faites depuis les services centraux sans mentions de leurs cots ni peut tre de leurs caractristiques d'entretien ou de leur contraintes de renouvellement. Pour les structures plus importantes, partir des centres de sant, une estimation plus spcifique devra tre faite en fonction des quipements et de la frquentation mais aussi en fonction de leur rle dans la pyramide de sant. Des informations existent au niveau de l'ordonnateur du Ministre de la sant et au niveau de chacune des dlgations pour les lignes budgtaires dcentralises (Cf. Les financements publics consentis aux structures dcentraliss et leurs recettes propres, page 26). Le cahier recettes dpenses est un instrument bien rudimentaire pour prtendre l'estimation des charges rcurrentes mais il permet de recenser les cots complmentaires invitables. Il recense les ressources lies la perception du ticket modrateur et enregistre en dpenses les frais attachs aux dpenses d'entretien et aux achats additionnels de consommables et de mdicaments. Au niveau des structures hospitalires non autonomes (Hpitaux rgionaux et centres de sant), il existe quelquefois une comptabilit plus dveloppe qui apporte d'autres informations utiles. L'adoption de normes comptables applicables dans toutes les structures de sant priphriques faciliterait la collecte d'informations utiles pour la programmation et l'estimation des charges rcurrentes.

58 Dans le rapport en franais sur la carte sanitaire, le mot entretien n'apparat pas et l'expression "cots rcurrents" n'apparat
qu'une fois pour signaler qu'il faut les contenir. De mme il n'est pas fait mention des fournitures d'eau ou d'lectricit ou mme des amortissements. Toutefois, il est quand mme fait mention des contraintes lies aux cots et au fonctionnement des quipements "

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Dans les hpitaux centraux, les systmes comptables harmoniss doivent maintenant permettre une comptabilit analytique susceptible de fournir les cots moyens pour les principaux actes mdicaux. Elle doit permettre aussi d'organiser les amortissements des quipements, leur fonctionnement et leur renouvellement. Fort des ces informations, le cot de fonctionnement annuel peut tre prvu. En regard des recettes potentielles que l'hpital recueille (ticket modrateur, clients payants, INPS, autres), il est alors possible de dfinir le niveau de contribution des finances publiques : affectation de personnel, mais aussi subventions ou contributions aux investissements. L'estimation des charges rcurrentes de sant est tout fait possible si toutes les structures de sant consentent s'impliquer dans la gestion et si une institution centrale coordonne les mthodes comptables et regroupe les informations. La principale difficult tient aux habitudes de la population et des personnels de sant en regard de la mission du service public. Le cot doit dornavant tre considr et doit tre l'lment essentiel de gestion du dispositif de sant. Il ne s'agit pas de dgager des profits ni de mnager des rentes de situation pour quelques uns, il s'agit d'assurer la transparence des cots et la juste rmunration de chacun des intervenants. Le dveloppement d'un systme de sant priv complmentaire en dpend aussi. Son existence rpondra aux attentes d'une clientle spcifique qui n'aura plus exiger du service public des dpenses qu'il ne peut plus assumer. Les missions des deux services de sant, publiques et prives, peuvent tre parfaitement distingues dans leurs attributions et dans leur mode de financement. Les services de sant de base et la couverture vaccinale restant du domaine public et les services de sant plus sophistiqus relevant quant eux, des services publics ou privs moyennant un systme de financement adapt au type de clientle (assurs ou non, indigents ou non, fonctionnaires, salaris, indpendants) et des actes (urgence, soins de base, soins de confort et prothses).

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4. LES COUTS DE LA SANTE ET LEUR PRISE EN CHARGE PAR LA COLLECTIVITE


La sant a ncessairement un cot et celui-ci ne peut tre assur entirement par lEtat. La collectivit doit sorganiser pour mutualiser la contribution des bnficiaires. Les fonctionnaires peuvent bnficier dun statut amnag par lEtat. Les salaris ou autres agents conomiques doivent de leur ct trouver une formule de couverture sociale qui permette de mettre en uvre efficacement les principes de prvoyance et de solidarit. Quelle que soit la formule de rpartition des financements retenus, compter du moment o les citoyens sont tenus de participer la prise en charge en dehors des contributions fiscales lgales, il y lieu, ds leur admission dans un service de soins, de connatre leur statut en regard des droits d'accs au systme de sant publique. Cette premire proccupation est toujours reste trangre aux professionnels de sant au Cap Vert, tout simplement parce que les services de soins ont toujours relev du principe de gratuit et qu'ils taient acquis tous au mme titre que l'administration du pays ou la dfense du territoire. Mais ces deux derniers dpendent des choix de l'autorit publique et les citoyens en bnficient de faon collective. Il n'en va pas de mme des services de sant qui peuvent tre distingus et qui peuvent tre diffrents selon les individus. Mais encore, les choix qui dterminent les cots relvent pour une bonne part maintenant des individus eux-mmes. Ds lors le risque est grand de voir quelques uns s'appropriaient des services au dtriment d'autres moins exigeants ou moins influents. Ds l'admission dans un service de soins, les charges de cots doivent pouvoir tre tablis sans ambiguts de faon viter qu'un individu engage seul (ou avec la complicit du corps mdical) son profit des financements rservs pour la communaut toute entire. 4.1. PROBLEMATIQUE DE L'ACCES AUX SOINS L'accs aux services de sant est loin d'tre disciplin. Les malades se rendent l o ils esprent obtenir les soins les plus efficaces ou les plus complets. Les structures de base tant sommairement quipes et amenes quelquefois rediriger les patients vers des structures plus quipes, les malades prennent souvent d'eux-mmes l'habitude de consulter de prfrence les structures du haut de pyramide. De ce fait, ils encombrent le fonctionnement des Hpitaux qui ont pourtant un autre rle dans le systme de sant et sous-utilisent quelquefois les structures priphriques logiquement mieux indiques pour dispenser les soins courants ou diriger le malade vers une structure de niveau suprieur. Les units de sant, les centres de sant et les postes de sant rpartis sur le territoire en fonction de la densit de la population peuvent se trouver sous employes. C'est le cas dans les districts sanitaires proches de Santiago et de So Vicente. De ce fait, la carte sanitaire tablie en fonction de la rpartition des populations ne correspond plus aux comportements observs. De mme, la rpartition des personnels mdicaux faite aussi en fonction des populations et de la carte sanitaire n'est pas forcment adapte aux demandes de soins. Pourtant, de gros efforts sont faits pour mettre proximit des populations les services de sant et les personnels. Les comportements des malades expliquent cette situation mais pas seulement. La dfinition des rles des diffrentes structures n'est pas encore bien arrte et la confusion des missions demeure, notamment entre les postes de sant, les centres de sant et les hpitaux rgionaux. L'clatement du territoire contraint des installations qui ne rpondent pas seulement l'importance de la population desservie, ils rpondent alors surtout l'isolement dans lequel se trouvent certains districts. Mme si la taille de la population n'exige pas un centre de sant ou un hpital rgional, il est difficile de refuser aux habitants d'une le l'accs aux services de base offerts par ces structures59. Une rpartition
59 La population de Boa Vista de l'ordre de 4500 habitants dispose d'un poste de sant et d'un centre de sant. Elle met disposition

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quitable des structures de soins et des personnels mdicaux en fonction de la densit de la population est quasiment impossible obtenir sur un archipel. La rupture de communications entre les introduit une nouvelle contrainte inconciliable avec les impratifs d'galit de traitement des populations. L'enqute budget consommation en cours de prparation60 prvoit un volet questionnaire sur les comportements en fonction des structures de sant disposition. L'interrogation porte sur les accs aux services de sant dans le mois prcdent. Il est notamment demand o le malade s'est prsent, combien de visites il a faite, et le temps d'accs la structure choisie, le moyen de transport utilis. Enfin, l'enqut est interrog sur son systme ventuel de protection social. Les dpenses consacres aux achats de mdicaments et aux visites dans les structures de soin seront aussi releves au niveau des mnages enquts. Pour exiger des populations un accs disciplin la pyramide de sant, il faudrait pouvoir vrifier leurs circonscriptions d'origine, ce qui n'est actuellement pas le cas. Nombre de patients qui se prsentent Praia relvent des districts sanitaires de Santa Catarina ou de Santa Cruz, mais ils prfrent se rendre directement l'hpital central proche apparemment susceptible d'offrir les meilleurs soins plutt que de se prsenter une structure priphrique juge moins quipe pour porter un diagnostic fiable. Le comportement des malades est souvent un comportement de prcaution et non un comportement conomiquement rationnel surtout s'il n'y a pas de cots attachs. Ce faisant, les structures priphriques peuvent tre sous employes et les hpitaux centraux encombrs, ce qui nuit l'efficacit du systme et augmente les cots d'accueil. Le respect de l'accs la pyramide de soins est une condition sin qua non du bon fonctionnement de la carte sanitaire, elle-mme garante d'efficacit et d'conomies. Malgr les efforts faits ces dernires annes pour mettre proximit des populations des services de sant adapts (dveloppement des implantations de structures priphriques), la carte sanitaire pourtant relativement complte s'avre quand mme peu adapte aux comportements des populations. Cette situation explique en partie la sous-utilisation61 de certaines structures et mme sans doute de certains personnels mdicaux. Mais aussi l'absence de programmation pour la prise en charge des nouveaux quipements peut entraner leur sous-utilisation. Un appareil pour examen mamographique acquis depuis trois ans par l'hpital Agostinho Neto de Praia n'est toujours pas en service et les malades qui ncessitent un examen de ce type sont toujours achemins vers l'hpital Baptista de Sousa Mindelo qui dispose d'un quipement oprationnel, ce qui entrane des cots de dplacements et de sjour qui pourraient tre facilement vits. Pour pouvoir adresser convenablement la facturation des services rendus, il faudrait pouvoir reconnatre ds l'admission du malade, le payeur qui prendra en charge la prestation. Ces informations ne sont pas exiges l'entre d'une structure de sant et les malades peuvent toujours justifier de leur appartenance au district sanitaire et de leur couverture par l'INPS ou de leur statut d'indigent (mme si celui-ci n'est pas encore acquis). Ces informations sont pourtant relativement facilement tablir partir d'une carte et d'une liste informatique d'affilis l'INPS, de fonctionnaires bnficiant des services gratuits ou mme d'une liste d'indigents. Ces informations pourraient tre rgulirement consultes
2.5 lits pour 1000 habitants et une structure de sant (USB, PS ou CS) pour 573 habitants. Le Cap Vert offre en moyenne 1.9 lits pour 1000 habitants et une structure sanitaire pour 2500 habitants. Nanmoins, les habitants de Boa Vista ne disposent pas d'un hpital rgional.

60 "Inqurito s despesas e receitas familiares" INE


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La sous-utilisation invoque ici est entendue en ce qui concerne le rle spcifique des soins dispenss aux populations au niveau mme du service. Les structures priphriques (centres de sant notamment) remplissent d'autres missions importantes concernant l'information des populations, la rfrence pour les structures infrieures et leurs personnels n'exercent pas seulement dans le cadre du service mais sont amens assurer des consultations dans d'autres structures plus priphriques et consulter mme les malades domicile. Nanmoins, la fonction d'accueil des malades de certaines structures peut tre en partie sous-utilise mme si le dispositif remplit d'autres missions.

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par les services de sant et pourraient tre rgulirement mises jour. Cette prcaution administrative limiterait considrablement la fraude ou les "transferts de droits". Les structures de sant n'ont jamais t prpares la facturation. Elles se sont adaptes au principe dominant qui veut que l'accs aux soins gratuits soit un droit garanti pour tout citoyen capverdien. Elles se font complice pour trouver chacun une solution de remplacement si son statut civil ne lui permet pas un accs gratuit. Pour la mme raison, elles n'ont pas pris l'habitude d'estimer les cots de leurs prestations et sont bien en peine de proposer une facture si d'aventure le patient ne peut justifier d'une prise en charge. L'INPS prconise une amlioration de l'accueil des malades dans les structures de sant. Ds la demande d'accs, leur origine gographique serait vrifie et leur couverture sociale serait tablie. La prsentation d'une carte INPS ou autre convenablement renseigne et jour rapproche d'une liste informatique des personnes ayants droits : fonctionnaires ou cotisants INPS lverait toute ambigut quant leur admission aux soins. Ds l'entre, les droits de la personne qui se prsente seraient parfaitement tablis : son droit d'accs en fonction de sa rsidence ou de l'adressage fait par une autre structure de sant, son droit la gratuit ou la prise en charge en fonction de son statut. Pour ceux qui ne bnficient pas de la couverture de soins, l'exigence de paiement leur serait ds lors signifie. 4.2. LE COUT DES SERVICES DE SANTE 4.2.1. C O N N A I S SA N C E E T T R A N S P A R EN C E D E S C O U T S Au Cap Vert, La sant na pas de prix - Ce postulat rappelle simplement que rien nest plus prcieux que la sant, mais ne veut pas dire pour autant que la sant na pas un cot. Quon la considre comme un droit pour tous ou comme un bien public, elle reste un tat qui ncessite un cot. Il sagit ensuite de la faon dont la collectivit assume ce cot. Il est acquis que la sant pour tous relve dune responsabilit collective, de lquit et de la solidarit. Il ne saurait, dailleurs en tre autrement. est sans doute une utopie mais elle reste incontestablement un objectif ambitieux auquel il faut rester attach. Mais ces postulats ne sont pas dirigs uniquement vers les services de sant, ils s'adressent tous les aspects de l'conomie qui contribuent amliorer la vie des personnes : leur environnement, leur habitat, leur pouvoir d'achat, leur scurit. Les services sanitaires sont un recours en cas d'accident de sant. Le plus important est de mettre les populations l'abri des risques. La sant est un tat auquel tout le monde a droit, mais elle dpend de beaucoup de choses et tout dabord du patrimoine gntique de chacun. Tous les individus ne sont pas dots du mme potentiel, pourtant la mdecine nous convainc chaque jour un peu plus quelle est en mesure de remdier aux insuffisances des uns et des autres. Elle est aussi la situation rsultante des conditions de vie et l encore tous les hommes ne sont pas logs la mme enseigne. Nanmoins, quil sagisse de notre patrimoine gntique ou de nos conditions de vie, les soins de sant visent doter chacun de nous de potentialits quivalentes et faire reculer les risques. Ces dernires annes, la mdecine a fait des progrs considrables et se trouve maintenant en mesure de remdier des situations de sant considres jusqualors comme irrversibles. Mais les cots dintervention peuvent aussi savrer considrables. Que chacun puisse prtendre en bnficier quelque soit sa situation conomique relve de la simple humanit, mais lvidence de ce constat ne conduit pas aussi simplement lvidence de la prise en charge des cots. Certes la collectivit et tout dabord lEtat doivent jouer un rle essentiel, mais lune comme lautre nexistent pas en dehors des individus qui les composent, ils dtiennent leurs pouvoirs et leurs capacits de financement des citoyens. Les missions de la puissance publique sont assez clairement identifies : scurit, intgrit du territoire, justice, dfinition du cadre lgal dexercice des activits conomiques, services publics dont du-

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cation et sant. Les citoyens payent limpt pour bnficier de tous ces services. Les services publics se trouvent aujourdhui investis de missions considrables et sont amens exiger beaucoup plus des contribuables. Mais il y a lieu de distinguer entre les diffrentes catgories de services, tous ne relvent pas du mme degr dobligations de la communaut envers ses membres. Lducation lmentaire, les soins de sant de base, la couverture vaccinale peuvent tre considrs comme un service public auquel tout le monde a droit. Mais lacquisition de comptences professionnelles spcifiques qui donneront un meilleur potentiel conomique leurs dtenteurs, la dispense de soins de confort (prothses dentaires) ou de soins palliatifs ne prsentent pas lvidence le mme degr dexigibilit. Que les individus qui souhaitent en bnficier puissent prtendre une assistance, cela relve de lorganisation de la socit, mais ils doivent assurer un cot mme si celui-ci est mutualis. Il est aujourdhui incontestable que tous les services publics de sant et dducation ne peuvent relever du mme ordre dexigibilit, dautant que les cots peuvent tre considrables et que ceux qui nen bnficient pas ne sauraient tre mis contribution. Les cots de sant peuvent tre illimits et lEtat ne peut tous les prendre en charge, sinon au dtriment dautres services. Dj au Cap Vert, la sant absorbe 10% du budget de lEtat, ce qui est considrable et trs honorable62, mais si la puissance publique voulait satisfaire pleinement et gratuitement ses citoyens en matire de sant, elle devrait sans doute y consacrer le double ou le triple sans pour autant y parvenir. Si elle ne le fait pas mais quelle garde la mme exigence envers tous alors elle privilgiera incontestablement tous ceux qui sauront comment obtenir du service public tout ce quils veulent au dtriment de tous ceux moins informs qui ne pourront sans doute mme plus prtendre aux soins lmentaires et la couverture vaccinale. A reculer la rforme du systme de sant, le service public sachemine plus srement vers une sant deux vitesses : pour les nantis (les mieux informs ou tous ceux qui sauront accder aux services de lEtat) et pour les pauvres (ou tous ceux moins bien lotis qui ne seront pas en mesure dexiger des services de lEtat). La rforme du financement du systme de sant capverdien est sans doute une urgence incontournable. Il ne sagit pas de perdre les acquis sociaux qui permettent aux personnes dshrites dtre accueillies dans les structures sanitaires, mais il sagit de distinguer les services gratuits et de distinguer aussi les capacits conomiques des malades qui se prsentent. Vraisemblablement une partie des cots devra tre pris en charge par des services sociaux publics ou parapublics mais indpendants des services de lEtat et les citoyens devront cotiser vers ces institutions pour bnficier dun systme de scurit sociale. La cotisation pourra tre partage entre lemployeur et le salari ou tre entirement paye par lassur. Le systme relvera dun systme dassurances solidaires auquel chacun contribuera de faon forfaitaire et pourra prtendre bnficier ensuite des soins quexige son tat de sant quels quen soient leurs cots. Au Cap Vert, depuis la priode coloniale, la mdecine relve du service public et chacun considre quil doit toujours en tre ainsi. Jusquau milieu du sicle dernier, ce systme pouvait fonctionner car le recours aux soins restait encore trs limit et les malades ne manifestaient pas beaucoup dexigences compte tenu des habitudes de soins quils connaissaient. Il en va tout autrement aujourdhui o chaque malade peut presque exiger de retrouver la pleine sant sans quil lui en cote rien. Le systme de sant sest aussi dot dquipements et de comptences en mesure de rpondre efficacement la plupart des affections. La demande et loffre se sont considrablement accrues, les cots ont suivi mme si les citoyens nen ont pas pris conscience compte tenu du fait que lEtat assurait entirement la charge. Labsence de visibilit sur la charge de sant ne signifie pas que la charge nexiste pas. Les exigences lgitimes des citoyens et les conditions nouvelles de traitement des soins supposent que le financement de la sant soit repens
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Nanmoins, les normes internationales pour les pays en dveloppement prconisent dornavant 15% du Budget de fonctionnement et 5% du PIB. La plupart des pays sont encore trs loin de ces niveaux.

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et que sa rpartition entre lEtat et les citoyens, y compris travers des institutions mutualistes, soit entirement revue. Au Cap Vert, le citoyen aurait mme tendance juger lEtat en fonction de son aptitude fournir gratuitement des services dducation et de sant. Il est temps aujourdhui de distinguer les services publics essentiels des autres et dorganiser la rpartition des charges pour tout ce qui concerne les services publics. Partant de ce postulat de gratuit et de la prise en charge totale par lEtat, le cot rel des services de sant na jamais t dtermin, il est parfaitement inconnu, si bien que si lon voulait organiser la contribution des malades ou de leur systme dassurance on serait bien en peine pour trouver un indicateur de cot pour le service rendu. Pourtant depuis 1989, lINPS est cens assurer la prise en charge des cots de sant pour les salaris affilis (ceux relevant du secteur priv) mais il paye sur une base forfaitaire, seuls les mdicaments achets dans le circuit commercial et rembourss au sont pays sur une base relle de cot. Non seulement, le systme de sant relve entirement de lEtat mais encore il nest pas en mesure aujourdhui de connatre les cots de ses interventions, ce qui le met en position dlicate quand il sagit de repenser le systme de financement et denvisager la participation dautres oprateurs (malades ou systmes dassurance). Aujourdhui, il ny a aucune relation entre les cots de sant et leur financement. LEtat assure le financement indpendamment des cots et des services rendus et les contributions des institutions dassurance sont estimes sur une base forfaitaire rvisable mais aussi tout fait indpendante des cots. Cette situation comporte des risques et des avantages. Que lEtat finance et que les cots ne soient pas un problme constituent une situation idale pour les professionnels de sant et pour les malades. Mais si lEtat nest plus en mesure de payer alors le service devient trs fragile. Le service ne peut plus tre assur pour tous les malades et les professionnels de sant eux-mmes sont bien en peine pour dterminer le meilleur moyen dconomiser. Faut-il sacrifier lachat de nouveaux quipements ou faut-il suspendre le fonctionnement dautres quipements ? Comment mme estimer le cot de fonctionnement de certains services et grer les charges rcurrentes ? Labsence dinformations sur les cots de sant devient brutalement un problme crucial quand lexigence dconomies se fait sentir, ou quand il faut envisager de rpartir les charges. Le systme de sant capverdien commence ragir puisque certains cots sont maintenant dtermins dans les hpitaux, mais il est encore loin de matriser le prix de son fonctionnement et les cot rel des prestations fournies. Le souci de complter la carte sanitaire et doffrir des structures de sant proches des populations a pu conduire la multiplication des installations au-del des besoins dj considrables conscutifs linsularit et lparpillement du territoire. Le nombre de lits mis disposition dpassent quelquefois les besoins raisonnables dun district (mais lexigut oblige des districts en est sans doute la cause) et les disponibilits en ressources humaines63. Les charges rcurrentes ne sont pas prises en considration, seuls semblent tre pris en considration les quipements sanitaires qui attestent de la couverture sanitaire. Les bailleurs de fonds toujours plus prompts financer des quipements qu assumer mme momentanment des charges rcurrentes portent une part de responsabilit mais la responsabilit principale en revient quand mme au systme de gestion qui ne retient pas comme indicateur les charges rcurrentes ni sans doute les besoins rels de la population. Cette drive est aussi la consquence de labsence de calcul de cots et de gestion conomique. La couverture sanitaire matrialise par ses installations peut mme devenir un argument lectoral susceptible de rencontrer lassentiment des bailleurs de fonds.

63 Cf. Avaliao dos projectos de sade em Cabo Verde financiados pela cooperao luxemburguesa Dr Yolanda Estrela & Pitt Reitmaeier - Dcembre 1998

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A lhpital Agostinho Neto, un nouveau systme comptable a t mis en place depuis trois ans, il est maintenant en cours de dveloppement, et il devrait permettre terme dobtenir des informations analytiques susceptibles de fournir des cots indicatifs pour la facturation ou mme plus simplement pour organiser conomiquement la gestion. Chaque intervention au bloc opratoire donne lieu ltablissement dune fiche de cots qui recense les dures des prestations de chacun des intervenants et qui enregistre les mdicaments administrs et les petites fournitures employes. A lissue des interventions lhpital est en mesure de prciser le cot apparent64. Il peut alors le refacturer sil sagit dun malade payant ou demander son assureur (INPS) la prise en charge sur la base dune estimation et non sur une base forfaitaire comme ctait le cas jusqualors. Le ticket modrateur relve dune autre logique. Il a t institu en 1989 pour limiter les abus daccs aux services de sant65. Depuis il a t rvalu une fois en 1993, et le barme est toujours en vigueur mme sil a d tre adapt la baisse ou la hausse en fonction des demandes, des habitudes ou des moyens des patients. Le ticket modrateur nest pas un prix conu pour supporter un cot. Le systme de sant na jamais t gr en fonction de ses cots ou des services rendus. Il est considr comme un service au mme titre que ladministration ou que la dfense du territoire. Pour une gestion rationnelle et efficace, il est ncessaire maintenant dintroduire des rgles de gestion qui permettent dtablir une correspondance entre le cot des services rendus et le prix payer. Ensuite, en fonction des choix de socit les responsables politiques rpartissent la charge du prix entre les bnficiaires, les systmes dassurances obligatoires ou volontaires et la collectivit. Mais il est impossible de se dispenser aujourdhui de lindicateur cot. Les faiblesses du systme actuel peuvent gnrer des drives importantes (mdecine deux vitesses selon les catgories de malades). Labsence de gestion transparente dissimule les moyens dy remdier. ESTIMATION DES COUTS DES PRESTATIONS DE SANTE PUBLIQUE L'indpendance de gestion des hpitaux offre la possibilit de tenir une comptabilit complte d'o l'on pourrait dgager des cots par type d'intervention. Mais il faut pouvoir intgrer tous les cots qui entrent en compte : les rmunrations de tous les personnels (salaires, charges fiscales et sociales), qu'elles soient payes par la fonction publique ou par le service de l'hpital ou mme dtermines en fonction des prestations (contrats de services) ; les amortissements des infrastructures et des quipements bass sur une dure de vie moyenne et sur leur cot de remplacement en fonction des volutions techniques ; les fournitures et consommables divers qui sont utiliss : des petits quipements, aux fournitures de secrtariat sans oublier les mdicaments distribus. Ces cots doivent pouvoir tre supports par tous les bnficiaires en fonction du service reu par chacun. La rpartition peut se faire en fonction des paramtres les plus courants : cot de l'heure de prestation des diffrents techniciens de sant, amortissement des quipements utiliss, consommables utiliss. D'ores et dj, l'hpital Agostinho Neto, une fiche de cot a t instaure pour les interventions chirurgicales, elle permettra de dterminer un cot moyen par type d'intervention. Le cot de chacune des prestations offertes l'hpital doit pouvoir faire l'objet d'une estimation de ce type. Pour les structures priphriques, il faut s'en tenir une estimation moyenne en fonction des cots engags par type de structures et du nombre total de prestations servies. Mais
64 Il s'agit encore d'un paramtre indicatif puisque l'amortissement des quipements utiliss n'est pas encore pris en compte. 65 Du fait de la gratuit, les certificats et mmes les prescriptions mdicales taient frquemment demandes y compris pour des patients extrieurs qui ne pouvaient prtendre la gratuit. Le prix symbolique demand avait pour objet de dissuader ces requtes qui contribuaient engorger l'activit des services.

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il faut alors dgager de la comptabilit publique les cots attachs aux rmunrations des personnels par type de structure. Il faut ensuite pouvoir estimer distinctement les cots d'amortissements des infrastructures et des quipements utiliss et celui des consommables utiliss. Pour tre complet, la dtermination d'un cot devrait tre envisage pour une prestation standard dans des conditions standard. Dans la mesure o les patients consentent quelquefois de longues attentes, le service rendu ne saurait tre valu de la mme faon que s'il s'agit d'une prestation obtenue dans des dlais acceptables. En effet, si d'un ct, on peut estimer le cot, il faut aussi pouvoir garantir la qualit du service. Les attentes l'hpital ou dans une structure de sant publique, de mme que la qualit des soins ou des diagnostics devraient aussi pouvoir tre pris en compte. Le dveloppement d'un secteur priv et l'instauration d'un systme concurrentiel permettront de limiter les carts de qualit de service. 4.2.2. L E S S E R V I C E S P R I V E S D E S A N T E On en parle beaucoup, sans doute parce quils doivent implicitement apparatre comme une alternative possible aux services publics mais ils restent marginaux. Leur activit est limite et leur chiffre d'affaires ne permet pas une rmunration suffisante pour que les mdecins consultants qui les animent s'y consacrent entirement. Actuellement Praia on compte 2 cliniques susceptibles d'accueillir des malades hospitaliss (clinica Godente et Praia Clinica) et qui offrent des consultations courantes, 2 laboratoires qui pratiquent l'imagerie mdicale et font des analyses, 4 5 cabinets indpendants appartenant des mdecins hospitaliers qui exercent une activit prive payante en dehors de leurs heures d'astreinte hospitalire. Il existe en outre deux cabinets de stomatologie et un cabinet d'ophtalmologie. Il existe encore 5 dentistes privs. L'autorisation de la Direction Gnrale de la sant est requise pour l'ouverture d'une structure mdicale prive. A Praia Clinica, la structure prive la plus importante au Cap Vert, 12 mdecins interviennent rgulirement mais seulement 3 ne pratiquent qu' la clinique (1 gnraliste, 1 gyncologue et 1 pdiatre), tous les autres sont des mdecins hospitaliers, fonctionnaires de l'administration : 3 gnralistes, 1 gyncologue, 1 urologue, 1 orthopdiste, 1 radiologue, 1 cardiologue et le directeur chirurgien cardiologue. Cette clinique est la premire structure prive qui se soit installe au Cap Vert en 1993. Le fondateur est un ancien Directeur des Hpitaux Baptista de Sousa et Agostinho Neto, aujourd'hui retrait de l'administration. La clinique dispose d'quipements qui l'autorisent pratiquer un certain nombre de petites interventions et des accouchements et qui lui permettent d'accueillir en sjour jusqu' 5 malades. Nanmoins, l'activit chirurgicale et hospitalire reste trs rduite. L'essentiel des soins consiste en consultations, analyses et examens mdicaux (radio, chographie). La clientle ne provient pas seulement de Praia mais de toute l'le de Santiago et mme du Cap Vert. La frquentation moyenne est de l'ordre de 20 patients par jour. Il s'agit de personnes qui ont les moyens de payer et qui prfrent un service plus personnalis. La consultation gnrale cote 1 500 ECV et les consultations spcialises 2 000 ECV. Une journe d'hospitalisation est facture 5 000 ECV et une chographie 2 500 ECV. La Clinica Godente fonde il y a deux ans permet aussi quatre ou cinq mdecins hospitaliers d'exercer dans un cadre priv. Elle pratique surtout la stomatologie, spcialit qui peut plus facilement susciter une demande hors du service public. Les mdecins du service public sont autoriss consulter en dehors de leurs heures de services (aprs 15 heures) dans les locaux des hpitaux centraux, et se rserver 60% du prix de la consultation (les 40% restants tant destins lhpital). Le prix de la consultation est alors sans commune mesure avec le ticket modrateur mais reste acceptable : 1 000 ECV pour la premire consultation et 800 ECV pour les suivantes. Les malades en

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attente d'un examen complet en consultation hospitalire normale peuvent rester longtemps en attente (plusieurs semaines) mais aboutir plus rapidement si ils consentent une consultation supplmentaire aprs 15 heures. Concernant la dentisterie et les services de stomatologie qui relvent moins des soins durgence que des soins dentretien ou de confort, les services publics sont moins bien quips pour y rpondre et il faut reconnatre que ceux-ci relvent moins du service public que les soins de sant de base ou les soins durgence. Les cabinets privs sont frquents par une clientle prte payer et ils bnficient quelquefois d'un contrat avec une entreprise66 pour l'accueil des salaris. En effet, l'instar de ce qui se passe pour la Banque Centrale du Cap vert (Cf. Les autres systmes d'assurances, page 65) certaines entreprises offrent leur personnel une couverture mdicale spcifique qu'ils amnagent en passant un contrat avec un prestataire de soins. Les patients payants se montrent quelquefois trs exigeants comme s'ils taient en droit d'exiger beaucoup plus que dans le service public ou comme s'ils espraient que le service priv est en mesure de leur offrir une bien meilleure qualit de service. Les malades s'adressent au priv pour un service plus personnalis, o ils peuvent viter les longues files d'attente et o ils peuvent tablir un contact diffrent avec le mdecin. Pour certains, l'acte de paiement donne un droit d'exiger mieux et plus, ce qui, videmment ne peut pas tre le cas en mdecine puisque les praticiens, publics et privs sont toujours tenus de faire de leur mieux. La plupart des mdecins qui exercent dans le priv gardent leur emploi de mdecin public tant quils ne sont pas assurs d'une clientle suffisante. Ils peuvent videmment diriger leurs malades hospitaliers vers leurs consultations payantes ou vers leurs cabinets privs s'ils en ont un, comme ils peuvent suivre leurs malades dans le cadre priv et les diriger vers l'hpital pour des traitements ou des examens plus lourds. Ces pratiques permettent aux cabinets privs de bnficier de l'appui de la structure publique tout en se rservant une clientle propre. Elles seraient contestables si les structures prives taient autorises au rgime de remboursement de l'INPS et si elles se prsentaient en concurrence avec le service public. Dans la situation actuelle, ce comportement permet simplement de dcharger le service public. Ces professionnels sont encore des pionniers, ils attendent une dfinition plus prcise de la place de la mdecine prive et une rforme du systme de financement et des barmes du service public. Leurs tablissements ont t ouverts titre exprimental. A Praia, on recense un mdecin gnraliste entirement priv mais qui aurait fait ce choix parce que les propositions faites par son ancien employeur, la fonction publique, ne lui convenaient pas. Ses collgues sinterrogent sur la capacit de survie de son cabinet. A Pedra Badejo, pour des raisons du mme ordre, il existerait un autre cabinet entirement priv, mais l encore les autres professionnels de la sant restent des observateurs dubitatifs et notent que la frquentation reste modeste et que moins de la moiti de la clientle consent payer le prix demand (de lordre l encore de 1 000 ECV la consultation). Il est en effet trs difficile au secteur priv de proposer un service payant face un service public quasiment gratuit qui accueille tout le monde. Seule la dtrioration du service public (attentes longues et qualits des prestations) incitera les patients choisir une structure prive. Si le service public instaure une contribution plus consquente base sur un barme labor en fonction des cots rels, alors peut tre le service priv pourra se montrer concurrentiel. Un systme priv de mdecine oprationnel et accessible travers les systmes dassurance permettrait douvrir loffre de services spcialiss (comme cest le cas dj avec les dentisteries et la stomatologie) et allgerait la charge daccueil des services publics dans lintrt de leur fonctionnement et de la qualit de leurs prestations.

66 Praia clinica avec Banco atlantico et EMPROFAC, Cabinet FORTES avec la TACV.

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La rglementation du secteur priv est inscrite lordre du jour du prochain plan, mais il n'est pas fait mention de la rvision du systme de tarification en vigueur. 4.3. CONTRIBUTIONS DES SYSTEMES DE PROTECTION SOCIALE 4.3.1. L A C O U V E R T U R E D E S F O N C T I O N N A I R E S Les fonctionnaires sont depuis lpoque coloniale couverts sur le plan sanitaire et bnficient de la gratuit des soins dans les structures publiques. Pour bnficier de ce droit leur salaire est ponctionn chaque mois dune contribution forfaitaire de 8%67 dont 2% est rserv la couverture des soins de sant pour eux et leurs familles (conjoint, enfants, ascendants et descendants vivants sous le mme toit). Cette disposition est reste inchange depuis lpoque coloniale, mais est loin maintenant de correspondre aux frais effectifs engags pour les frais de sant des personnes concernes (fonctionnaires et autres ayants droits rattachs). Comme il sagit dun service public, la retenue est forfaitaire et la couverture est assure par les services publics de sant sans quil soit fait un rapprochement entre le cot des services rendus et le prix pay par la collectivit (cots rels). Il nexiste pas non plus de comptes de transit o seraient loges les cotisations fonctionnaires et o le service public de sant prlverait pour se rmunrer des services rendus. Non seulement la correspondance entre le prix pay (cotisations) et le service rendu nest pas tablie mais encore il ny a aucun mouvement de fonds entre les prlvements salariaux et les comptes des services de sant. Rien ne permet de mesurer lcart entre les cotisations fictivement prleves et les cots souvent inconnus. LEtat sassure de son obligation en adaptant le budget rserv aux services de sant et en garantissant aux fonctionnaires laccs gratuit aux structures de soins (except le cot du ticket modrateur). Mais les soins de sant offrent aujourdhui un ventail de services beaucoup plus large et recourent des techniques beaucoup plus onreuses. Les malades savent aussi se montrer plus exigeants et attendent beaucoup plus. Auparavant les accouchements avaient lieu sans recours aux services de sant (sauf accidents), aujourdhui mme un accouchement normal ncessite plusieurs accs aux services de sant et lemploi de techniques dexamens et dinvestigations sophistiques (radio, scanners, analyses de laboratoires). Il en est de mme pour tous les actes mdicaux et ceux-ci sont sollicits l o il y a seulement quelques annes le patient ne pensait mme pas recourir un traitement mdical. La demande de soins a considrablement augment et le cot des soins sest considrablement lev. Il est exclu de pouvoir couvrir les frais de fonctionnement dun service susceptible de rpondre favorablement la demande avec le mme dispositif de financement et avec les mmes tarifs. Mme en augmentant trs sensiblement les dotations budgtaires, le service public ne saurait suffire, dautant que tous les soins maintenant proposs nont pas le mme degr durgence et ne sauraient tre proposs gratuitement toute la population : soins de confort, prothses dentaires,. Que les fonctionnaires puissent prtendre la gratuit des soins ne suppose pas forcment quils ne doivent pas contribuer un systme dassurances mdicales et que celui-ci ne puisse pas rvaluer les cotisations en fonction des cots. Actuellement la contribution fictivement prleve sur les salaires nest sans doute pas directement attribue aux services de sant mais, de toutes faons, elle serait bien insuffisante pour couvrir les frais m67 Ce qui correspond la cotisation salariale obligatoire pour les personnes cotisantes l'INPS. L'autre prlvement est une cotisation patronale paye par l'employeur. Pour l'Etat, en tant qu'employeur sa contribution est compense par le financement de tout le systme de sant.En revanche, l'INPS qui bnficie des services dispenss par le systme public de sant sans pour autant y contribuer et qui peroit effectivement la cotisation patronale (15%) est tenue chaque anne de reverser l'Etat une redevance forfaitaire en contrepartie de l'accueil de ses affilis dans le service public aux mmes conditions que les fonctionnaires (gratuit except le ticket modrateur).

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dicaux des personnes concernes (fonctionnaires et ayants droits). Si une rvaluation doit tre envisage, elle ne saurait ltre de faon forfaitaire, ncessairement elle devrait prendre en considration des estimations de cots et de besoins. Aujourdhui, la situation est paradoxale. Alors que les fonctionnaires taient totalement couverts pour les actes mdicaux et pour les mdicaments distribus, ils sont aujourdhui redevables de la totalit du cot des mdicaments que les mdecins publics leur prescrivent faute de pouvoir les leur dispenser sur le stock rserv dans les structures publiques. Les personnes affilies lINPS, salaris du secteur priv ou cotisants spontans sont quant eux rembourss du du prix des mdicaments prescrits. La plupart des autres non fonctionnaires ou non affilis lINPS se font tablir un certificat dindigence pour bnficier des soins gratuits et pour pouvoir se faire dlivrer les mdicaments dont ils ont besoin. A dfaut, ils sarrangent pour faire tablir leurs prescriptions mdicales au nom dun affili lINPS. 4.3.2. LINPS 4.3.2.1 Statuts et place de l'INPS dans le systme de protection sociale LINPS est un oprateur de plus en plus important et de plus en plus sollicit dans le systme de sant. Cr en 1989, la suite de systmes antrieurs68, cest un tablissement public, avec autonomie financire qui propose un systme dassurance pour les risques de sant et organise la constitution et la distribution des pensions de retraite. Tous les employs du secteur priv et des entreprises publiques sont tenus de saffilier. Les entreprises sont garantes de cette contribution et effectuent les prlvements salariaux (8 % du salaire brut) quelles joignent leurs cotisations patronales (15 % du salaire brut) pour un versement rgulier tous les mois. L'INPS ensuite rpartit ses recettes entre les diffrentes branches de son activit (maladie et maternit, pensions de retraite, Allocations familiales, gestion du dispositif, amortissements, provisions). Elle reverse mensuellement l'Etat une contribution correspondant la prise en charge gratuite de ses affilis dans le service public de sant. Les salaris ainsi que leur famille, conjoint et enfants sont couverts, de mme que les ascendants directs sils vivent sous le mme toit et ne disposent pas dun revenu minimum. Leffectif des personnes ayants droits est tendu bien au-del des cotisants et il est vraisemblable que leffectif des personnes bnficiaires va encore au-del compte tenu des difficults de contrle et du grand nombre de personnes intresses qui nont pas de possibilits de recours une couverture sociale. Cette pratique assez rpandue est qualifie sous lappellation pudique de transports de droits . Les affilis de l'INPS accdent gratuitement (except le ticket modrateur) au systme de sant public. En consquence, ils ne sont rembourss des frais contracts auprs de services privs (cliniques prives) que s'ils y ont t pralablement autoriss par l'INPS. Pour les soins de mdecine gnrale proposs par le systme public de sant, l'INPS ne dlivre pas d'autorisation pour un accs aux services privs. Elle conoit et rembourse les prestations prives que si elles concernent des soins non dispenss par le secteur public (dentisterie, stomatologie). En consquence, les cabinets privs se sont surtout dvelopps dans les soins spcifiques, les soins privs de mdecine gnrale existent aussi mais ils restent rservs ceux qui consentent payer un plein tarif (1000 ECV pour une consultation classique) et sont dispenss par des mdecins du service public en dehors de leurs heures d'astreinte dans le service public. Ces conditions ne facilitent pas le dveloppement de la mdecine prive. Seuls les patients qui souhaitent et peuvent accder
68 Caisses syndicales de prvoyance sociale avec adhsion facultative, cres lintention des entreprises commerciales qui ne
pouvaient bnficier de lassistance mdicale gratuite. Les autres personnels salaris relevaient alors de ladministration ou taient assimils des indigents. Ce nest quaprs lIndpendance et surtout depuis le dbut des annes 1980, avec le dveloppement dun secteur priv consquent que le problme de la couverture mdicale des personnes prives salaries sest pos .

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un service personnalis (pas d'attente) sont susceptibles de le frquenter. Quant aux mdecins, peu consentent engager entirement leur carrire professionnelle dans le service priv : ils n'ont pas la certitude de pouvoir disposer d'une clientle suffisante. Leur statut de mdecin hospitalier offre une garantie de revenus et permet l'exercice complmentaire d'un service priv qui complte leur rmunration de fonctionnaire. Laffiliation lINPS donne droit laccs aux services publics de sant dans les mmes conditions que les fonctionnaires pour les prestations de soins, cest--dire moyennant le versement du ticket modrateur. Pour les mdicaments, les personnes couvertes rglent dans les pharmacies prives 25 % du cot lachat et les pharmacies prives adressent tous les mois lINPS une facture correspondant aux 75% restants. En contrepartie de la prise en charge des malades dans les structures publiques de soins, lINPS adresse mensuellement au Trsor Public une contribution qui reprsente 100 M ECV par an. Ce montant est forfaitaire et indpendant des services rendus aux affilis. La contribution se dcompose en un versement mensuel de 5 M ECV adresss au Trsor et de 3.25 M ECV adresss au Ministre de la sant pour virement direct aux Hpitaux. TABLEAU 36 : NOMBRE DE COTISANTS ET DASSURES
ASSURES Cotisants Descendants Ascendants Conjoints Pensionns TOTAL Source : INPS 1996 16 166 44 537 1 514 1 849 2 526 66 592 2000 22 865 47 228 2 962 2 728 3 511 79 294

4.3.2.2 Gestion de lINPS TABLEAU 37 : DEPENSES ET RECETTES DE L'INPS


BRANCHES MALADIES ET MATERNITE PENSIONS ALLOCATIONS FAMILIALES dpenses FONCTIONNEMENT INPS AUTRES TOTAL MALADIES ET MATERNITE PENSIONS ALLOCATIONS FAMILIALES RECETTES POUR LA GESTION AUTRES TOTAL 1996 552 555 188 915 92 593 141 560 975 623 406 990 508 800 152 844 101 806 1 170 440 1997 535 026 223 684 82 516 166 410 107 436 1 115 072 463 788 579 187 173 699 115 889 303 612 1 636 175 1998 592 545 252 392 87 803 169 476 123 388 1 225 604 517 291 646 689 194 300 129 397 338 324 1 826 001 1999 753 014 316 602 93 601 176 866 166 652 1 506 735 572 859 716 156 215 146 143 297 430 892 2 078 350 2000 794 173 371 188 82 525 192 282 300 633 1 740 801 689 236 861 644 258 414 172 408 390 003 2 371 705 2001 927 001 401 730 100 950 312 757 242 678 1 985 116 698 988 873 836 262 070 174 848 558 622 2 568 364

recettes

Source : INPS

Les ressources de la branche maladie ne permettent pas de couvrir les dpenses maladies qui sont de loin les plus importantes au sein du systme INPS. De mme les cots de gestion du dispositif ne sont plus couverts par les ressources financires qui y sont affectes. Les autres branches (pensions et allocations familiales) couvrent largement leurs besoins.

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GRAPHIQUE 9 : SOLDES DES DIFFERENTES BRANCHES

1 000 000
Autres

800 000

600 000
Allocations familiales

400 000
Pensions

200 000

Maladies

-200 000
Gestion

-400 000 1996 1997 1998 1999 2000 2001

La branche maladie de lINPS est en dficit croissant compens pour linstant par les rserves disponibles constitues par les cotisations de retraites et celles destines aux allocations familiales. Le service de gestion lui-mme, qui bnficie sur l'ensemble des cotisations verses d'une attribution spcifique estime forfaitairement, se trouve aussi en dficit croissant. 4.3.2.3 La branche maladie Le dficit de la branche maladie va chaque anne en se creusant et rien ne peut aujourdhui laisser esprer une amlioration. Les dpenses lies aux vacuations (transports et indemnits de rsidence) accusent notamment une forte croissance mais les dpenses lies aux consommations de mdicaments ont presque doubl entre 1998 et 2001 TABLEAU 38 : EVOLUTION DES RECETTES ET DEPENSES DE LA BRANCHE MALADIE
Recettes Dpenses Soldes Source : INPS 1996 406 990 552 555 -145 565 1997 463 788 535 026 -71 238 1998 517 291 592 546 -75 255 1999 572 859 753 014 -180 155 2000 689 236 794 173 -104 937 2001 698 988 927 001 -228 013

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GRAPHIQUE 10 : EVOLUTION DES RECETTES ET DEPENSES DE LA BRANCHE MALADIE


1 000 000 900 000 800 000 700 000 600 000 500 000 400 000 300 000 200 000 100 000 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001

DEPENSES

RECETTES

TABLEAU 39 : EVOLUTION ET STRUCTURE DES DEPENSES DE LA BRANCHE MALADIE


En 000 ECV Croissance moyenne structure en 2001

MALADIES

Journes indemnises69 Assistance mdicale et hospitalire70 Mdicaments Prothses et autres Dpenses lies aux vacuations71

MATERNITE TOTAL Source : INPS

11.3% 11.6% 11.3% 14.6% 16.0% 3.8% 20.3% 11.4%

98.4% 7.8% 18.2% 55.0% 4.8% 12.7% 1.6% 100.0%

GRAPHIQUE 11 : EVOLUTION DES DIFFERENTS POSTES DE DEPENSES DE LA BRANCHE MALADIE


1 000 000 900 000 800 000 700 000 600 000 500 000 400 000 300 000 200 000 100 000 MATERNITE Dpenses lies aux vacuations prothses et autres mdicaments assistance mdicale et hospitalire journes indemnises 1996 6 543 113 427 22 616 265 422 101 156 43 391 1997 7 015 73 510 21 823 277 974 107 457 47 247 1998 8 573 96 273 21 714 306 890 107 117 51 978 1999 8 253 92 137 30 797 410 576 142 549 68 702 2000 8 469 117 299 39 426 409 327 157 587 62 063 2001 14 650 117 269 44 939 509 428 168 351 72 365

69 Paiements des indemnits compensatoires de salaires 70 Dont prs de 100 millions ECV pour le service public et le reste pour les prestations fournies par le secteur priv (dentisterie, lunettes)

71 Dplacements et indemnits de sjours

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GRAPHIQUE 12 : REPARTITION DES CHARGES DE LA BRANCHE MALADIE EN 2001


journes indemnises

Dpenses lies aux vacuations

MATERNITE

assistance mdicale et prothses et autres hospitalire

mdicaments

La charge de mdicaments qui reprsente la plus grosse part des remboursements (55%) est aussi celle qui crot le plus vite (14.6% par an). De mme, les dpenses hospitalires qui sont pour l'essentiel (90%) constitues par la redevance verse l'Etat72, correspondent prs de 20% des cots et croissent aussi rgulirement de 11.3% par an. Les dpenses lies aux vacuations reprsentent prs de 13% des cots et mme si elles croissent moins vite, elles restent une charge sur laquelle il doit tre possible de faire des conomies substantielles. Seul lINPS rembourse les mdicaments ses ayants droits hauteur de du prix. En dehors des systmes publics de sant, tous les autres malades, fonctionnaires ou indigents, doivent payer intgralement sils sont contraints de recourir aux officines prives. Les mdicaments remis dans les centres de sant sont remis moyennent le rglement dun ticket modrateur spcifique73 (50 ECV) qui na rien voir avec le cot mais qui ouvre simplement le droit bnficier de ce service. Seuls les indigents peuvent prtendre la dlivrance complte des mdicaments dont ils ont besoin dans les structures publiques. Tous les autres peuvent recevoir moyennant la redevance du ticket modrateur les mdicaments ncessaires dans limmdiat et administrs par la structure mais ils doivent complter le traitement avec les mdicaments qui leur seront prescrits et quils se procureront dans les pharmacies prives. La charge de mdicaments dborde les possibilits de lINPS et il apparat vident quelle stend au-del des seuls affilis (cotisants et ayants droits). La personne ayant droit dispose dune carte, mais la vrification du droit effectif reste dlicate tablir et la fraude est souvent possible ("transferts de droits"). Il semble que nombre de personnes non affilies lINPS sarrangent pour bnficier de la prise en charge des mdicaments. Cette situation est clairement ressentie par les responsables de lINPS qui ont organis en avrilmai 2002 plusieurs sminaires de sensibilisation pour les personnels de sant afin de les inviter se montrer plus vigilants quant lidentification des malades faisant lobjet dune ordonnance mais aussi plus conomes quant aux prescriptions en les dirigeant de prfrence vers des mdicaments gnriques moins onreux. Les moyens en mdicaments des structures publiques sont forcment limits et nautorisent la distribution gratuite de mdicaments quaux patients hospitaliss, aux indigents et aux malades chroniques. Les autres malades et notamment les fonctionnaires sont invits se procurer les mdicaments dans des officines prives. Lingalit de situation est durement ressentie par les fonctionnaires qui versent sur leur salaire brut la
72 Jusqu'en 2000 et depuis la cration de l'INPS le versement mensuel l'Etat tait de l'ordre de 5 millions d'ECV par mois. Depuis
la redevance est proche de 8 millions, 5 sont verss directement au Trsor, et 3 sont rservs aux hpitaux. Except les malades chronique qui suive un traitement constant.
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mme part (8%) que leurs collgues du secteur priv. Cette retenue reste dans la trsorerie de lEtat mais ne constitue pas une rserve distincte. A plus forte raison, la cte part employeur qui correspondrait aux versements effectus par les entreprises prives au titre de laffiliation de leurs personnels lINPS, nest pas non plus rserve dans un compte distinct. Nanmoins, les fonctionnaires bnficient de la possibilit, lors de leur dclaration fiscale de fin danne, de dduire le cot des mdicaments achets de lassiette des revenus dclars. Le gain dimpt obtenu est loin de compenser les 75% du prix des mdicaments qui ne leur sont pas rembourss. Pour contrler la dlivrance de mdicaments et limiter les abus, lINPS a mis en place un systme dtiquetage des mdicaments qui permet de faire apparatre le cot total, la part prise en charge par lINPS et la part paye par le malade. Ces vignettes servent de justificatifs aux remboursements demands par les pharmacies lINPS et de moyen de contrle des bnficiaires effectifs. Ds la mise en place du systme, en 2000, on a pu assister une stabilisation de la charge en mdicaments pour lINPS. Depuis, la croissance des cots a repris ce qui semble indiquer que les consommateurs ont compris le moyen dviter les ventuels contrles de lINPS. Ce comportement est rprhensif mais tout fait comprhensif. Les salaris lss (fonctionnaires) trouvent ainsi le moyen de rentrer dans leurs droits si lon estime que ceux-ci doivent tre comparables ceux du secteur priv. 4.3.3. L E S A U T R E S S Y S T E M E S D ' A S S U R A N C E S Deux compagnies d'assurances, IMPAR et GARANTIA, prennent en charge les risques accidents du travail et maladies professionnelles. Ces rgimes d'assurances sont largement bnficiaires parce que les accidents dclars restent limits et que les personnes affectes par une maladie professionnelle prfrent bnficier du rgime INPS et ne dclarent pas les affections d'origine professionnelles comme telles. La Banque du Cap Vert maintient depuis l'poque coloniale un systme propre de couverture mdicale pour son personnel, de mme que "Banco Comercial do Atlntico" depuis son dtachement de la Banque du Cap Vert. Une retenue sur salaire de 2% vient s'ajouter un versement de 6% effectu par la Banque pour constituer un fonds social. Celui-ci est surtout destin au prfinancement des vacuations sanitaires demandes par les malades qui sont ensuite censs rembourser. La banque prend en charge hauteur de 75% les frais mdicaux (mdicaments soins, analyses) hors hpital et 100% les frais de l'Hpital. Les prothses sont aussi en grande partie rembourses sur la base d'un barme. Outre les employs, sont aussi couverts le conjoint, les enfants (moins de 18 ans ou moins de 25 ans pour les tudiants) et les ascendants vivants sous le mme toit. La charge pour la banque est trs leve, elle reprsente 30 % des salaires verss. La banque a dj envisag le rattachement de ses personnels l'INPS, bien que les salaris ne souhaitent pas perdre leurs privilges. Les professions librales, les paysans, les travailleurs indpendants n'ont pas vritablement de possibilits de recourir une couverture sociale, l'INPS n'a pas de rgimes correspondants. Thoriquement, dans les structures publiques de soins, ces personnes doivent payer le plein tarif. La cotisation volontaire un systme d'assurance n'est pas prvue. Nanmoins, la plupart des personnes dans ce cas ne paient que le ticket modrateur, les services de sant ne pratiquent souvent pas d'autres tarifs et, de toutes faons, ne refusent jamais les soins. L'enqute Budget Consommation en cours permettra de savoir la part des revenus consacre aux dpenses de sant et quelle est la nature de ces dpenses (mdicaments, frais d'accs dans les structures ou mme recours un service priv).

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5. ADEQUATION DES DEPENSES PUBLIQUES ET DE LA POLITIQUE DE SANTE


5.1. POLITIQUE POURSUIVIE CES DERNIERES ANNEES La couverture sanitaire de la population a t jusqu maintenant une des principales proccupations des responsables de la sant. Il sest agi tout dabord de doter le pays dinfrastructures de sant proches des populations et de les doter dagents de sant, dinfirmiers ou de mdecins et de mdicaments. La couverture vaccinale a t aussi une priorit laquelle les bailleurs de fonds ont particip. Les bailleurs de fonds ont aussi beaucoup contribu au programme dinvestissement quand il sest agi de fournir des infrastructures et des quipements. LEtat capverdien a prserv le principe de gratuit des soins et sest efforc de rpondre aux demandes de financement manant de toutes les structures en place (charges rcurrentes). Le dispositif de sant en place a fait lobjet de rflexion et la carte sanitaire du pays a pu tre dresse. Il sagit, bien sr dune premire tape avant de repenser ventuellement le fonctionnement du systme et de ramnager son financement. Lorganigramme du Ministre est rest inchang et la rpartition du pays en districts de sant est aussi rest le mme, mais il faut reconnatre que la gographie de larchipel noffre pas une infinit de possibilits. Lamnagement du dispositif sous forme dune pyramide de soins allant de lUnit de sant de base lhpital de rfrence demeure aussi le cadre le plus adapt. Mais il y a encore loin de la thorie la pratique. En matire de sant chacun se sent autoris a exig le maximum et prfre souvent sadresser au plus haut de la pyramide, dautant quil ne lui en cote pas davantage. Dans les districts isols, le recours au niveau primaire reste forcment la rgle, mais dans les grandes agglomrations qui disposent de plusieurs structures et surtout dans celles qui disposent dun hpital central, les patients ont tendance sorienter vers des consultations normales ou durgence auprs de lhpital. Au Cap Vert, malgr la gratuit des soins et la prise en charge du dispositif de sant par le service public, il reste difficile de faire respecter une rgle simple daccs des malades au bas de la pyramide et dadressage ensuite dans des structures plus spcialises ou dotes dquipements. Les missions des centres de sant et celles des Hpitaux rgionaux sont difficiles distinguer. La construction rcente de centres de sant consquents (20 lits par centre) (Ribeira Brava, Tarrafal SN74 ou Santa Cruz par exemple), mme si ce choix correspond des besoins identifis est loin de lever cette ambigut. La discipline daccs sera difficile faire respecter tant que les missions des diffrentes structures nauront pas t clairement prcises expliques et comprises des populations. Enfin, la politique de sant consiste aussi en grands programmes de sant souvent initis par les bailleurs de fonds. Elle sarticule autour de cinq grands axes de projets qui structurent le programme dinvestissements (Cf. 2.1.2 Les grands programmes en cours) Cependant le deuxime axe : structures de sant, dans sa composante construction absorbe lessentiel des efforts (80% en 2001). Les autres programmes recueillent quelques financements traditionnels mais ne constituent plus proprement parler une priorit de financement except peut tre la sant de la mre et de lenfant. En ce sens, la politique de la sant telle quenvisage est singulirement dsquilibre dans ses financements. Nanmoins, lobjectif de couverture sanitaire est en bonne voie daboutissement quant son existence physique. Le problme peut ventuellement se poser quand il sagit dassurer loprationnalit permanente de ses quipements (charges rcurrentes). Sans doute lEtat sefforce de maintenir et daccrotre le budget disposition de la sant, mais on saperoit surtout quen dehors des ressources humaines affectes et des mdica74 Capacit de 20 lits par centre)

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ments distribus (ce qui est dj considrable) lefficacit tient pour beaucoup aux recettes propres qui sont trs loin dtre organises sur le plan national et dont la gestion informelle prsente des risques certains. Les efforts dorganisation de la pyramide de sant et damnagement des financements nont pas suivi les efforts dquipement. Linfrastructure sanitaire a pu tre complte mais son efficacit peut tre encore grandement amliore. La couverture vaccinale est satisfaisante surtout si lon se rfre aux autres pays de la sous rgion, mais elle sest dgrade sensiblement ces dernires annes du fait des difficults logistiques lies aux disponibilits financires (Cf. les centres de sant reproductives). Cette situation est rvle par les indicateurs sanitaires mais se trouve fortement corroborer par lanalyse des financements publics. Jusqu'alors, les bailleurs de fonds (UNICEF notamment) prenaient en charge, le cot des vaccins et la logistique de vaccination. Maintenant, la charge incombe de plus en plus au budget de fonctionnement qui ne dgage pas en suffisance les moyens ncessaires (bens duraduros). En effet, l'essentiel du budget de fonctionnement est dirig pour assurer les salaires des personnels et vers les structures centrales. Les moyens disponibles ne permettent pas de mieux doter les structures priphriques qui ont la charge d'assurer la logistique de vaccination. Leurs besoins mme exprims lors des exercices de programmation sont rarement pris en considration75. Dans lensemble la situation sanitaire du Cap vert est plutt satisfaisante76, mais les fragilits releves ces dernires annes travers les principaux indicateurs dmographiques, sanitaires et pidmiologiques sont quand mme inquitants. Les tudes faites sur les stratgies de sant77 sont aussi assez rvlatrices des risques. Elles soulignent la sousutilisation de certaines structures priphriques, due au non respect de la discipline d'accs mais aussi peut tre l'insuffisance d'quipements ou de qualification des personnels affects. Nanmoins, l'implantation ventuelle de nouvelles structures priphriques suppose que ce pralable soit clairci et lev. Mais surtout, alors que depuis plusieurs annes, nombre dobservateurs soulignent lurgence de la restructuration des financements et lamnagement urgent de systmes dassurances oprationnels, rien ne semble avoir t fait en la matire. La prsente tude relve nouveau le risque considrable qui pse aujourdhui sur le fonctionnement du systme de sant et stonne que des dispositions ne soient pas prises pour y remdier ou pour freiner la dgradation de la situation quil nest plus possible de dissimuler. Mais il faut retenir que le systme de sant et son systme de financement tels quils ont fonctionn jusqu aujourdhui ont permis de doter le pays dune couverture sanitaire qui na pas son quivalent dans la sous rgion et a permis datteindre des indicateurs pidmiologiques tout fait satisfaisants tout en prservant la gratuit des soins. Avant de sengager dans de nouvelles propositions dorganisation et surtout avant de renoncer au principe de gratuit encore en vigueur, il faut garder prsent lesprit que ce systme de sant et son mode de financement ont permis les rsultats que nous connaissons aujourdhui. Avant dabandonner ce cadre, il faut donc tre bien convaincu de son inadaptation aux conditions dexercice de la mdecine aujourdhui et prendre toutes les garanties ncessaires pour que les nouveaux amnagements prservent les acquis qualitatifs et sassurer de leur capacit pouvoir rpondre aux besoins tels quils se prsentent maintenant.

75 Jusqu' ces dernires annes, l'exercice de programmation restait fictif, et les services s'en accommodaient puisqu'ils pouvaient
toujours esprer inflchir les affectations budgtaires l'occasion des frquentes rvisions budgtaires.

76 Cf. Annexe 1
77 Etude stratgique de la sant au Cap Vert Pit Reitmeier ; PNLS

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Pour les observateurs avertis et concerns, aucun doute, le systme de financement en cours ne peut plus rpondre aux besoins dun systme de sant moderne et efficace. La contribution des populations doit ncessairement tre envisage dans un trs proche avenir. 5.2. POLITIQUE ENVISAGEE POUR LE PROCHAIN PLAN DE DEVELOPPEMENT La stratgie envisage pour les prochaines annes part fort justement du constat dinsuffisance defficacit des services de sant.78 Malgr laugmentation des personnels de sant mis disposition et malgr leur plus grande qualification et le dveloppement des structures daccueil, force est de constater que la situation sanitaire se dgrade : lmergence des pidmies de cholra et de poliomylite, laccroissement de la tuberculose en attestent. Labandon de certains programmes de sant peut aussi lexpliquer.
"The resurgence in recent years of diseases such as cholera, measles, whooping cough and poliomyelitis are cause for great concern and point up the vulnerability of achievements made."79

Le gouvernement reconnat que le dveloppement des infrastructures de sant na pas toujours rpondu un plan rationnel ni na pas t adapt aux ralits locales. Il a contribu de ce fait dstructurer la logique de fonctionnement du systme et perturber la discipline daccs pour les malades. Le gouvernement souhaite saligner sur le concept de sant tel quil est dfini par lOMS80 et sorganise pour relever les dfis venir : Eviter la dsarticulation entre les diffrents niveaux de la pyramide de sant et mieux informer et orienter les patients ; Mieux Intgrer les ressources humaines souvent issues de cursus de formation trs diffrents (Russie, Cuba, Portugal, Brsil) et promouvoir une politique de dveloppement des comptences plus homogne et plus conforme aux besoins ; Impliquer les professionnels de sant dans la gestion du systme et les responsabiliser quant son efficacit ; Dgager les hpitaux centraux des soins primaires qui encombrent le fonctionnement de leurs services ; Discipliner le recours aux vacuations sanitaires coteuses et pas toujours justifies ; Organiser la dispense de soins diffrencis dans les structures de sant. Prciser les places respectives des secteurs public et priv ; Acclrer la mise en uvre du dispositif de sant Praia, jug urgent et ayant dj fait lobjet de plusieurs tudes (Cf. programme Union Europenne) ; Rformer le systme de sant pour plus defficacit et plus prcisment : Promouvoir lquit quant laccs aux soins par la dfinition de services minimum adapts aux conditions du pays ; Amliorer lefficacit du systme (fonctionnement de la pyramide) et garantir la qualit tous les niveaux ;

78 Ce qui suit est directement inspir du PROGRAMA DO GOVERNO PARA VI LEGISLATURA - 2001-2005 - CHEFIA DO GOVERNO 1er dcembre 2001.

79 Poverty Reduction Strategy Paper - Banque Mondiale - 1 fvrier 2002


80 Un tat de bien-tre physique et social et non seulement l'absence de maladies.

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Assurer larticulation oprationnelle du systme entre ses composantes et avec les services extrieurs impliqus (CNDS, Assistance technique extrieure, Education) ; Humaniser les services de sant et responsabiliser les populations comme tant des agents de leur dveloppement ; Garantir la prennit du systme en amliorant son efficacit et sa rentabilit . Dfinir un systme de financement qui permette de sauvegarder lessentiel, savoir, laccs des couches de la population les plus dfavorises tous les services mdicaux ; Amliorer la gestion des ressources, responsabiliser davantage les services dcentraliss en leur accordant plus dautonomie. Ces objectifs nombreux et ambitieux supposent ncessairement la rorganisation des services et lamlioration des capacits de gestion. Le gouvernement envisage maintenant de prendre les mesures suivantes : la formulation dun document de politique nationale ; une rorientation claire et prcise du systme autour de professionnels de sant impliqus ; la clarification des missions de chaque niveau ; la rforme du statut des hpitaux centraux ; la promotion de la qualit des soins tous les niveaux de la pyramide ; la dfinition des organigrammes des diffrentes structures ; la rhabilitation et ladaptation des grands programmes de sant publique ; limplantation dinstruments de gestion des ressources humaines ; ladaptation du financement du systme en garantissant la justice sociale ; le dveloppement des activits de recherche ; la promotion dune politique scurise de production et de distribution des mdicaments ; la maintenance locale des quipements hospitaliers ; ladaptation des soins et de la prvention aux conditions pidmiologiques ; la rglementation du secteur priv pour quil trouve sa place et complte efficacement les services du systme public. Le gouvernement entend conduire cette politique en collaboration avec les professionnels de sant, avec les institutions civiles ou religieuses impliques dans les services de sant au Cap vert et plus largement avec toute la socit civile bnficiaire. Ces constats sont courageux et pertinents mais la situation aujourdhui engage faire des choix. A dfaut de propositions plus concrtes matrialises par des mesures prcises et par la mise disposition ventuelle de moyens (financiers ou humains) autour de programmes concrets et ralistes, les objectifs poursuivis risquent demeurer des vux pieux. Si la rforme du financement est bien mentionne, elle ne reoit pas notre avis la priorit quelle devrait avoir. Elle nest pas non plus considre dans sa dimension relle qui devra ncessairement bouleverser les habitudes capverdiennes et sans doute heurter des ides solidement ancres mais parfaitement obsoltes et inadaptes loffre de services de sant aujourdhui. A notre sens, le financement est le moyen privilgi qui permet et autorise toutes les autres rformes envisages. Si, jusqu aujourdhui, il na reu aucune considration parce

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quil relevait du service public et nintressait pas les citoyens ou les professionnels de la sant, il nen demeure pas moins le moyen daboutir dans toutes les dispositions envisages. Labsence dintrt port aux dispositions financires et la rentabilit des services de sant a masqu son rle et son importance mais ne lui a pas enlev son pouvoir. Le programme venir voque la gestion dans des termes gnriques justes (instruments de gestion, gestion des ressources) mais ne mentionne pas la ncessit de faire la transparence sur les cots de sant, pralable fondamental pour engager une rforme des financements efficace. Sans doute, dans un pays acquis au principe de gratuit et la notion fondamentale de service public, la notion de rentabilit peut avoir quelque chose de choquant mais elle ne doit pas tre voque pour dgager du profit mais pour dgager des conomies dans lintrt de la collectivit toute entire. Le programme envisag prend en compte le constat fait sur les indicateurs de sant (carte sanitaire et capacits daccueil, ressources humaines et efficacit du service) pour laborer de nouvelles propositions politiques, mais il lude encore le dnominateur commun cette crise : le financement et la rationalit de la gestion. En effet, on ne dispose pas encore dindicateurs financiers qui permettraient de juger de ladquation des moyens mis en uvre avec les besoins. Le financement reste opaque au sein de la sphre publique et les quelques amnagements prvus pour renflouer le systme de sant sur la base dappoints forfaitaires (INPS ou ticket modrateur, mme sil na pas t conu pour a) ne permettent pas de mesurer les besoins, ni l o ils se situent prcisment. Labsence destimation de cots des interventions mdicales ne permet pas non plus de comprendre les dpenses ou de les justifier. Mais ce nest pas parce que lon manque dindicateurs sur la situation financire quelle nest pas en crise profonde. Le principe de gratuit des soins qui prvaut dans le pays est revendiqu comme une vidence. Patients et personnels de sant s'entendent pour que tous puissent en bnficier. Pourtant, les difficults de fonctionnement des structures de sant (logistique, insuffisance de moyens et de mdicaments) rvlent les limites du financement public. L'Etat n'est pas en mesure mme de prendre en charge ses fonctionnaires au-del de ce que peut leur offrir le systme public de sant, la branche maladie de l'INPS est exsangue. Nanmoins, toutes les personnes consultantes : fonctionnaires, salaris et autres cherchent toujours bnficier de la gratuit et s'ils sont amens frauder, la complicit de l'administration leur est acquise (certificats d'indigence dlivrs avec beaucoup de complaisance). L'insuffisance de contrles pour l'accs aux soins se prte aussi aux dtournements de droits81. Cette situation limite considrablement les possibilits de dveloppement d'une mdecine prive qui ne peut offrir de services qu'aux personnes en mesure de payer des tarifs qui paraissent aujourd'hui exorbitants (2 000 ECV par consultation) en regard du ticket modrateur auquel tout le monde est habitu, mais qui sont comparables aux pratiques tarifaires en cours dans d'autres pays. Un secteur mdical priv a sa place au Cap Vert. Il complterait l'offre publique de soins, notamment dans les spcialits mdicales et auprs de personnes susceptibles de cotiser pour une scurit sociale convenable. Le service public se trouverait dcharg de missions spcialises qui cotent cher mme si elles sont rserves quelques cas, et pourrait se consacrer aux soins de base utiles au plus grand nombre. Les tarifs pour le secteur public comme pour le secteur priv seraient tablis en fonction des cots rels. Les populations seraient amenes cotiser un systme d'assurance pour couvrir leurs frais mdicaux et les personnes conomiquement faibles pourraient bnficier d'une prise en charge sur fonds publics octroys. Les deux systmes, publics et privs, offriraient un plus large ventail de soins, et accueilleraient dans de bien meilleures conditions beaucoup plus de malades.

81 A l'INPS, l'utilisation d'un droit d'affili pour une autre personne non couverture est pudiquement qualifie de "Transport de droits".

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Beaucoup sentendent aujourd'hui pour prserver le principe de gratuit totale, mais combien seraient-ils sils connaissaient les risques auxquels le systme de sant est expos ? Risques qui commencent se traduire par une baisse de la qualit du service.

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6. RECOMMANDATIONS
La revue des dpenses publiques de sant conduit logiquement deux classes de recommandations. Tout dabord concernant le fonctionnement et lefficacit du secteur de sant publique dans son ensemble. Ensuite concernant plus gnralement la mise en uvre des dpenses publiques. 6.1. CONCERNANT LE FONCTIONNEMENT ET LE FINANCEMENT DU SECTEUR SANTE 6.1.1. M I S E E N P ER S P E C T I V E D E L A PR O B L E M A T I Q U E D U F I N A N C EM E N T D E L A S A N T E Nombre des informations utiles pour conduire la revue des dpenses publiques de sant nont pu tre fournies et nexistent pas82. Tout simplement parce que le financement de la sant et des services publics en gnral est rest opaque. Tout simplement aussi parce que personne ne sest souci jusqualors des cots. Les services de sant sont analyss en regard de leurs rsultats exprims en termes dindicateurs relatifs ltat de la population, ce qui est lgitime mais nest sans doute pas suffisant. En effet, alors que les rsultats des activits conomiques en gnral sont valus en fonction des moyens mis en uvre et en termes de rentabilit ou defficacit, ceux de la sant (et ceux dautres services publics traditionnels) sont estims seulement en rapport aux rsultats attendus ou en regard des situations connues dans dautres pays comparables. Les charges sont quant elles exprimes en regard de leur importance dans lconomie et dans le budget de lEtat. Dun ct les rsultats des services de sant sont compars des normes internationales. Dun autre ct, les cots sont apprcis en fonction des efforts de la collectivit pour les assumer (part du budget national affecte) et en fonction encore de normes internationales. Mais rarement, contrairement ce qui se passe pour les autres activits, les rsultats ne sont mis en parallle avec les cots rellement engags et considrs dans leur valeur absolue. Cots et rentabilits ne semblent pas devoir tre considrs distinctement. Pourtant si la motivation des professionnels de sant et de tous les oprateurs qui travaillent dans la sant ne peut tre le profit, il nen demeure pas moins quils doivent eux aussi grer sainement leur profession sinon ils courent le risque de voir pricliter leur mission. Non seulement les rsultats au niveau de la sant sont plus directement fonction des cots engags et des actions entreprises que de la part de leffort public mais aussi, leur amlioration dpendra encore plus srement de lorganisation des services qui les rendent possible et des moyens quils mettront en uvre. Sans doute si leffort budgtaire mesur en part du PIB est augment, on peut sattendre une amlioration des rsultats du service. Mais il parat quand mme plus judicieux de se soucier directement des cots engags, des moyens mis en uvre et de mesurer ensuite leur impact. Dans nombre de pays o la part du budget consacre la sant est incontestablement trop faible (5% et moins), on peut toujours sen tenir un objectif daugmentation des ressources affectes. Il en va bien autrement au Cap Vert, o les ressources affectes sont dj trs consquentes, et o leur augmentation ne semble pas apporter tous les rsultats escompts. Logiquement lefficacit des services de sant est indniable mais elle semble plafonner et laugmentation des moyens publics mis disposition ne semble pas apporter de rponse satisfaisante. Les pouvoirs publics ne pourront pas toujours augmenter les ressources pour les services de sant. Mais surtout on est en droit de sinterroger sur la baisse de lefficacit des services malgr justement la place importante qui leur est faite dans le budget.
82 Toutes les informations concernant la rpartition de la charge salariale, concernant la rpartition des cots au niveau des infrastructures priphriques.

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Dans les activits conomiques prives, la concurrence et le march sanctionnent les baisses defficacit. Dans les services publics, la gestion publique protge. Dans le secteur priv, les responsables ne tardent pas faire une analyse critique de la gestion. Dans le secteur public, le constat est plus lent et lanalyse de gestion critique plus difficile engager (tabou de la rentabilit). Mais lobjectif est ici damliorer la gestion pour donner plus defficacit au service. Et cette amlioration ne peut tre faite sans une bonne connaissance des cots et des services. Et ceux-ci ne peuvent tre connus quen rapprochant les donnes relatives ces deux sries de paramtres. Au Cap Vert, les informations connues portent sur les cots totaux mais sont souvent indiffrencies quant aux services rendus. Les cots dintervention nont pas encore t estims, mais on ne saurait pourtant dire que leffort national est insuffisant en regard de ce que lon observe par ailleurs. Il faut sans doute chercher ailleurs la cause. La dlivrance de soins est fonction dune demande qui nest pas filtre (bien que le ticket modrateur introduise quand mme une limitation daccs) ni canalise parce quelle na pas de prix. Les services peuvent se trouver encombrer et ne sont pas en mesure toujours de hirarchiser les demandes et les moyens quils utiliseront pour y rpondre. Contrairement au fonctionnement du secteur priv, le prix nest pas ici un arbitre. De mme, les patients peuvent se montrer exigeants sans sengager en proportion puisquils sacquitteront toujours du mme tarif. La demande na en ralit que peu de contraintes et pourtant loffre devient de plus en plus infinie (y compris pour les personnes biens portantes). Le seul moyen aujourdhui de limiter cet emballement de la demande est de solliciter la participation des patients. Ils seront amens recourir des systmes dassurance pour rpartir entre eux les cots (principe de solidarit) et pour prvenir dans le temps les cots de sant quils pourront avoir assumer (principe de prcaution). LEtat ne doit pas se dsengager de sa mission de service public, mais il doit dornavant dfinir les types de services de sant auxquels elle sapplique et proposer dautres services payants en collaboration ou en concurrence avec le secteur priv. Pour parvenir cet amnagement, il faudra ncessairement conduire une analyse des cots des services de sant et recourir des systmes de gestion normaliss susceptibles de dgager des comptabilits analytiques seules mme de produire des indicateurs de cots ralistes. Les gestionnaires des hpitaux centraux sont aussi parvenus cette conclusion de mme que nombre de dlgus de sant qui grent au quotidien leurs services. Les mdecins hospitaliers qui tentent aujourdhui une exprience dexercice priv ont eux aussi fait ce constat. Toutes les personnes impliques directement dans la gestion directe et quotidienne des services de sant arrivent ncessairement cette conclusion. Les gestionnaires des finances publiques sont quant eux moins concerns, ils sattachent respecter leur mission, ventuellement ils dplorent linsuffisance de moyens et essaient damliorer leur dotation budgtaire mais ils ne sauraient avoir la mme vision du fonctionnement des services (sauf quand ils sont eux mmes demandeurs de services de sant). 6.1.2. R E C O M M A N D A T I O N S PR A T I Q U E S Le Ministre de la Sant fonctionne trs indpendamment du reste de l'administration et dveloppe des routines de gestion spcifiques83 sans tenir compte des exigences de la comptabilit publique ou des besoins des services pour le pilotage financier de ses missions. Mme si la sant n'est pas un service command par des critres de rentabilit, il est quand mme ncessaire de connatre les cots et d'assurer la transparence des financements et des dpenses. Le fonctionnement conomique du dispositif de sant au-

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Cahiers recettes-dpenses, Suivi d'une nomenclature budgtaire dpasse, Comptabilits spcifiques dans chacun des hpitaux.

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quel tout le monde aspire suppose ce pralable. Les quelques recommandations rappeles ci-dessous visent mieux connatre les cots de sant publique. Discipline comptable dans les structures priphriques, discipline tarifaire, et adoption dune nomenclature commune tous les services de sant pour classer les recettes et les dpenses. Cette condition pourra permettre de faire une analyse de cots oprationnelle lchelle du pays. Dans limmdiat, une analyse de cots ne peut tre conduite quun niveau de chacune des structures et encore les structures ne disposent pas de tous les paramtres : salaires des personnels affects, charges damortissement des quipements. Dfinition dune nomenclature pour les actes mdicaux et pour les types de consultation. Dfinition en parallle des conditions standard de chacune des prestations : examens effectus, soins dispenss, dlais d'attente, Elaboration dun cadre rfrentiel pouvant servir de matrice commune pour les rapports annuels des diffrents services de sant. Il est important que les informations fournies par les dlgations de sant et par toutes les structures priphriques puissent tre compares et agrges. Lutilisation dune nomenclature des actes et des informations statistiques pertinentes, ladoption dun plan de prsentation des rapports devraient faciliter grandement les missions de gestion, suivi et valuation du Ministre de la sant. Actuellement, il existe nombre de rapports priodiques qui sappuient sur des informations statistiques constitues par les responsables au gr de leurs proccupations. Ces donnes ne sont souvent pas comparables entre les diffrentes structures priphriques (except celles concernant, le nombre de lits ou le nombre de consultations) et ne sont pas non plus suivies dune anne sur lautre pour constituer mme une srie temporelle par structure observe. Le rsultat est paradoxal. En apparence, une grande quantit dinformations est produite et diffuse, mais trop spcifiques ces informations sont souvent inutilisables et restent archives sans tre consultes. Chaque anne et rgulirement, les services du ministre de la sant doivent pouvoir faire le point sur le fonctionnement des services, les difficults rencontres, leur impact et leur efficacit. Ce travail de suivi diagnostic ne peut tre utilement conduit que si les informations communiques rpondent certains critres pralablement dfinis en fonction des besoins du Ministre. Cest pourquoi partant des besoins dinformations pertinentes au niveau central il est possible de dduire donnes pratiques utiles au niveau des structures priphriques et il est souhaitable de pouvoir les exiger priode rgulire des responsables. Redfinir des normes statistiques applicables par tous comme cest dj le cas pour les normes pidmiologiques. Aujourdhui beaucoup de chiffres existent, nombre de rapports ne sont constitus que de tableaux, mais chacun semble observer ce qui lui parat le plus important ou le plus facile. A dfaut dtre comparables ces donnes statistiques restent inutilisables en dehors des services qui les produisent. Il nest que de comparer les rapports de chacun des deux hpitaux centraux pour se rendre compte de limpossibilit devant laquelle on se trouve de faire une analyse comparative pratique. Il en est de mme des rapports annuels et mme semestriels produits par toutes les structures de sant et rassembls au niveau du Ministre via les dlgations. Etablir un tableau de bord de suivi annuel de la carte sanitaire et de toutes les infrastructures sanitaires et de leurs quipements. Organiser la pratique de la mdecine prive et ne pas la placer systmatiquement en situation de concurrence insupportable. Ceux qui peuvent y prtendre aujourdhui sont ceux qui ont les moyens financiers pour viter les longues files dattente dans le service public. La mdecine prive complterait utilement le dispositif pour rpondre aux attentes des patients quelles quelles soient, et donnerait au service public plus de latitude pour assurer sa mission de service public, dbarrass quil serait de lengorgement permanent de ses salles dattente. Les cots de cette mdecine pourrait aussi tre mutualiss travers un systme dassurances volontaire ou obligatoire (type INPS)

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Inventaire des arrirs lis au fonctionnement des services de sant, l o ils se trouvent logs : soit les factures en suspens chez les fournisseurs (EMPROFAC et INPHARMA), soit les impays du Trsor ou les retards de liquidation en attente la comptabilit publique, soit encore les retards dengagement en souffrance chez les gestionnaires (DSA ou direction administrative des hpitaux) tolrs par les fournisseurs mme aprs livraison. Elaboration dun projet pour linstauration dune contribution des populations en remplacement du ticket modrateur avec un barme nettement diffrenci selon les prestations. 6.1.3. R E C O M M A N D A T I O N S EN M A T I E R E D E S U I V I Contrairement nombre de recommandations faites dans dautres pays en dveloppement, le taux des dpenses sant dans le budget national ne saurait constituer un indicateur pertinent puisquil a dj atteint un niveau apprciable84 et les augmentations consenties ces dernires annes n'ont pas apport d'amliorations significatives. Par ailleurs, les caractristiques sanitaires de la population sont satisfaisantes85 mais quelquefois fort diffrentes de ce que lon rencontre habituellement dans les pays en dveloppement (absence de paludisme chronique, prsence de maladies cardio-vasculaires,..), leur observation doit continuer, dautant que les flchissements observs traduisent justement une baisse defficacit du systme de sant, mais elles ne sauraient constituer un objectif atteindre. 6.1.3.1 Suivi et transparence des financements Au Cap Vert, lobservation doit maintenant porter l o le systme montre des faiblesses qui altrent son efficacit, il sagit du systme de financement. Le dispositif de sant au Cap Vert ne pourra enrayer la crise actuelle et atteindre de nouveaux objectifs que sil rforme fondamentalement son systme de financement et que sil engage la contribution directe ou indirecte (systme dassurances) des populations. A dfaut dengager les rformes ncessaires, non seulement il ne pourra pas avancer de faon dterminante, mais il risque voir les efforts faits ruins par une baisse d'efficacit de la couverture sanitaire. La premire disposition consistera en ladoption de systmes comptables dans les structures de sant principales (HC et HR, voire dlgations) et ladoption de systmes simplifis dans les autres structures priphriques. Auparavant, une nomenclature des actes mdicaux et des dpenses doit tre arrte et adopte par tous les services de sant publique au Cap Vert. Les dispositions allant en ce sens devraient constituer un premier indicateur concret. Le systme comptable retenu devra tre en mesure de dgager une comptabilit analytique susceptible de fournir des indications prcises de cots des principaux actes mdicaux. Lintrt que ladministration accordera aux dispositions visant la transparence des cots traduira son engagement pour une rvision efficace du systme de financement. Enfin, en collaboration avec les systmes dassurances (INPS, IMPAR, GARANTIA), une tude pour une couverture sociale englobant si possible tous les actifs (fonctionnaires, salaris du secteur priv, entrepreneurs et commerants, agriculteurs) devra tre entreprise86. Le principe dune contribution plus substantielle des populations devra ncessairement tre abord tout prochainement.

84

Prcisons cependant que les instances sanitaires internationales ont maintenant tendance prconiser pour les pays en dveloppement une part budgtaire (budget de fonctionnement) pour les dpenses de sant de 15%.

85 Cf. Annexe 1 86 "Propostas ao Governo sobre a reforma do sistema de Proteco Social" - BIT Genve - 2000

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6.1.3.2 Dispositif de pilotage et de suivi au sein du GEP Sant Mais d'ores et dj au niveau de l'administration centrale (Ministre de la Sant) il faut prvoir la mise en place d'un systme de pilotage de la politique de sant dot d'un instrument pertinent de suivi des dpenses budgtaire et d'investissement. Il s'agira dans le prolongement de la prsente revue des dpenses publiques de poursuivre la tenue d'un tableau de bord des financements en cours sous forme par exemple de bases de donnes simples sur un tableur excel. Les fonctionnalits du tableur permettent ensuite nombre de recoupements entre les informations recueillies et la production d'informations plus spcifiques, par exemple, par nature de dpenses, par le, par niveau de sant, par type de structures. Les possibilits dpendent de la collecte d'informations faites et de son niveau de dtail. Dans l'immdiat l'absence de transparence des informations budgtaires limitent les possibilits, mais gageons que le souci d'un suivi attentif et la mise en place d'une premire base de donnes simples partir des informations dj existantes ( la Comptabilit Publique et la DSA du Ministre de la Sant) suscitera d'autres demandes d'informations et amnera les services financiers la tenue de comptes plus transparents et plus utiles pour les dcideurs. Le GEP du Ministre de la sant est tout indiqu pour la tenue d'un pareil tableau de bord, mais dans l'immdiat ses potentialits en personnel ne lui permettent pas de l'envisager. Il devrait pouvoir bnficier du service d'une personne comptente en gestion des systmes de sant et familire avec les logiciels informatiques courants sinon avec des logiciels spcifiques. Cette personne devra pouvoir suivre la chane de la dpense publique et comprendre la comptabilit des hpitaux et des structures de sant (logiciels spcifiques pour la tenue des comptes des structures de soins). Ce travail donnera au GEP toute l'autorit ncessaire ensuite pour faire une programmation rigoureuse des dpenses publiques de sant et pour dterminer rgulirement le niveau des charges rcurrentes par type de structure. 6.2. CONCERNANT LA MISE EN UVRE DES DEPENSES PUBLIQUES Les suggestions faites ci-dessous se dgagent de la revue des dpenses publiques de sant mais elles peuvent se trouver renforcer par les autres revues de dpenses publiques et concernent alors toutes les dpenses publiques. Lobjectif est damliorer lefficacit des dpenses publiques, il sagit de mieux dpenser pour obtenir davantage. Inventaire exhaustif des textes lgislatifs en vigueur concernant les dpenses publiques : lois cadres, conditions dengagement et de paiement, responsables et domaines de responsabilits, contrles indpendants a priori et a posteriori, comptes dfinitifs, lois de rglement. Audit des pratiques en cours dans les administrations gestionnaires de fonds publics. Instauration dun code des marchs publics, et dune commission des marchs. Adoption dune nomenclature des pices justificatives des dpenses. Inventaire et audit des marchs en cours. Scurisation de toute la chane de la dpense (contrles effectifs). Adoption dfinitive par tous les services dune nomenclature budgtaire adapte et oprationnelle. Retour la mme discipline budgtaire dans toutes les administrations, formation des personnels, gnralisation de lutilisation du logiciel CONTAB et transparence du tableau de bord des finances publiques. Ractualisation du rglement gnral de comptabilit publique.

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Inventaire de tous les arrirs (au trsor, la DCP et la DGPE avant ordonnancement et avant liquidation, dans les DSA, dans les services priphriques) et ventuellement des dettes croises avec les tablissements publics. Inventaire des factures en attente de prsentation dans les entreprises publiques. Redfinition du rle de lInspection Gnral des Finances et du Tribunal des Comptes. Adoption des comptes dfinitifs pour les annes passes. A lavenir les comptes dfinitifs (lois de rglement) devront tre soumis lAssemble Nationale dans lanne qui suit la clture de lexercice et si possible avant ladoption du budget suivant. Retour la discipline budgtaire ; mise en uvre dune programmation budgtaire effective et respect de la loi budgtaire adopte en Assemble Nationale (pas plus de deux versions annuelles du budget dun mme exercice : loi initiale et loi rectificative). 6.3. LOGIQUE, INDICATEURS DE SUIVI ET INCIDENCES ADMINISTRATIVES ET BUDGETAIRES

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LOGIQUE

TABLEAU 40 : LOGIQUE POUR AMELIORER L'EFFICIENCE DU SYSTEME PUBLIC DE SANTE INDICATEURS OBJECTIVEMENT INCIDENCES ADMINISTRATIVES MOYENS VERIFIABLES ET BUDGETAIRES
Rorganiser le financement du systme public de sant Rorganiser le fonctionnement de la pyramide de sant et ses accs Equiper en consquence les structures priphriques Encourager le dveloppement d'un systme priv de sant complmentaire Planning familial Diffusion des mthodes contraceptives Suivi des grossesses Accouchements assists Assurer la protection vaccinale IEC pour sant reproductive IEC pour hygine et nutrition des enfants Recettes du systme public Admissions compares dans les diffrents niveaux du systme de sant adressage des malades d'un niveau de sant un autre Moyens financiers disposition des structures priphriques de sant Nombre et types de structures prives de sant Taux de mortalit infantile taux de mortalit maternelle Taux de couverture vaccinale Pourcentage de grossesses suivies et d'accouchements assists Consommation pilules dpropovera et prservatifs Incidences des MST et du SIDA Activits des CSR (frquentation, sessions d'informations, ) Part du budget consacr aux dpenses publiques de sant Prise en considration de la carte sanitaire et des charges rcurrentes y affrant pour la programmation budgtaire Rpartition des soins entre les systmes publics et privs de sant (conomie de moyens pour le systme public) Moyens financiers mis disposition des CSR Equipements obsttriques dans les Structures de sant Acquisition de vaccins et logistique de vaccination Efforts IEC Efforts assainissements urbains (moyens budgtaires affects distribution d'eau, vacuation des eaux uses) OBJECTIFS LIES Mise disposition des personnels et des moyens de fonctionnement (mdicaments et petits quipements) Redistribution des moyens de sant entre les structures de tte de pyramide et les structures priphriques moyens disposition des structures de base Dispositions prises pour faire respecter la discipline d'accs ventuellement par des moyens financiers accs plus onreux pour les personnes non adresses par une structure de base

OBJECTIF GLOBAL

Amliorer l'efficience du systme public de sant

Rduire la mortalit infantile de 0 5 ans

OBJECTIFS SPECIFIQUES Efficience des prestations de service de sant

Accueil des malades en zone urbaine et en zone rurale Fonctionnement efficace de la pyramide de sant (adressage des malades entre les niveaux de la pyramide de sant) Dfinition claire des missions des diffrents types de structures Plus grande utilisation des mdicaments gnriques qui permettent d'avantage de traitements pour un mme cot.

Frquentation des services de sant nombre de consultations par type de structures en regard de la population du district. Nombre de malades redirigs vers les types 2 et 1 et les Hpitaux centraux Taux d'utilisation des gnriques (suivi des prescriptions mdicales)

Les items en gras doivent pouvoir faire l'objet d'une attention particulire. Si les sources d'information existent, elles devront tre rgulirement actualises et vrifies. Si elles n'existent pas, comme c'est le cas en matire de finances publiques, leur cration doit tre une priorit. Les transparences des affectations budgtaires comme celle des cots des prestations doivent tre systmatiquement recherches, c'est un pralable qui seul permettra d'apprcier les efforts de gestion et d'en mesurer les impacts au niveau des services.

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TABLEAU 41 : LOGIQUE POUR AMELIORER L'EFFICACITE DES DEPENSES PUBLIQUES DE SANTE INCIDENCES ADMINISTRATIVES ET LOGIQUE D'INTERVENTION INDICATEURS OBJECTIVEMENT VERIFIABLES BUDGETAIRES Plus grande efficacit des dpenses publiques de sant
Taux de couverture sanitaire (loignement des structures de sant + rapidit d'accs aux niveaux suprieurs) Incidences des principales affections Taux de mortalit infantile et taux de mortalit suite aux accouchements Pyramide sant clairement tablie avec rfrencement des diffrents niveaux de sant Equipement des structures de sant disponibilits en mdicaments essentiels et gnriques Code des marchs mercuriale des prix Existence d'une lgislation adapte et largement connue des services gestionnaires de l'tat Nomenclature des pices comptables Contrles a priori des gestionnaires de crdit (visas dats) Existence d'une procdure de programmation Lois de finances et lois rectificatives Lois de rglement (comptes dfinitifs) Matrise et suivi des dpenses publiques Implication des dcideurs dans le suivi comptable de la gestion Maintien d'une part budgtaire affecte consquente Elaboration des comptes dfinitifs et expertise par le tribunal des comptes tous les ans Inventaire exhaustif des textes en vigueur et des pratiques en cours analyse critique Discipline budgtaire - respect des plafonds autoriss et de la nomenclature Programmation responsable et rigoureuse Rforme budgtaire scurisation et contrle des dpenses publiques Adaptation de la lgislation concernant la chane de la dpense publique (nomenclature, codes, contrles, responsabilit des gestionnaires et sanctions applicables) Suivi contrle par le Tribunal des comptes Appels d'offres systmatiques ou appels concurrence (3 devis) Mise en place d'une lgislation adapte (code des marchs, nomenclature des pices comptables), contrles cahier d'inventaire des stocks administratifs ou de mdicaments. Archivages pratiques des dossiers de financement (pour contrles a posteriori) Dispositions pour un accs rglement aux services de sant (origine gographique des patients et systme de prise en charge) Rpartition des dpenses publiques entre les niveaux de sant (structures centrales et priphriques, rurales et urbaines) Affectations budgtaires adaptes en fonctionnement et en investissements Cots d'quipement, laboration d'un barme de charges rcurrentes par structures de sant en fonction des populations des services et des personnels affects Mise en place de procdures de suivi des dpenses par type de structures, de suivi des stocks (tableaux de bord) Outils comptables et formation des personnels de gestion Transparence des marchs et contrats Transparence des informations budgtaires et de la comptabilit publique pour tous les gestionnaires publics et les dcideurs impliqus (Systme CONTAB) Implication effective des services dpensiers et des services chargs de la dfinition des politiques (GEP sant) dans la programmation budgtaire

OBJECTIFS

Rigueur de fonctionnement des procdures budgtaires et notamment de la chane de la dpense

Recherche systmatique des meilleurs cots

Prix moyens des principales acquisitions (fournitures quipements) Dossiers d'appels d'offres - PV des commissions de dpouillement dossier d'appels concurrence Visa des institutions de contrle Rglementation concernant le fonctionnement du systme public de sant Documents de programmation, carte sanitaire complte avec le niveau d'quipement par structure et le cot moyen d'entretien et d'amortissement annuel (charges rcurrentes actualises) Inventaires des matriels et quipements dans les structures de sant Inventaires des fournitures consommables, mdicaments, suivi des stocks Existence de logiciels standard et de personnels affects comptents Systme comptable adapt avec possibilit d'audit Tableau de bord des gestionnaires de crdits publics avec nomenclature identique celle du budget et en correspondance avec la nomenclature de la comptabilit publique Institution d'un instrument de suivi pilotage au GEP sant

MOYENS dpendant de la puissance publique

Dfinition prcise du rle du systme public de sant et de chacune des structures constituant la pyramide de sant

Equipement en consquence des diffrentes structures de sant pour les soins de base et les urgences courantes Mise en place de systmes de gestion dans les structures et institutions de contrle

Transparence des cots

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LOGIQUE D'INTERVENTION
Dveloppement d'un systme priv de sant Dveloppement de mutuelles solidaires de protection sociale Comportement des populations pour l'acceptation du paiement de certains types de prestations tout au moins

INDICATEURS OBJECTIVEMENT VERIFIABLES


Nombre et activits des cabinets privs et des cliniques Personnels mdicaux pratiquant la mdecine prive Etendue des systmes mutualistes et nombre d'adhrents par statuts de salaris (fonctionnaires, salaris du priv, indpendants, agriculteurs) Existence de tarifs en rapport avec les cots effectifs et concurrentiels entre le systme priv et le systme public.

INCIDENCES ADMINISTRATIVES ET BUDGETAIRES


Code d'exercice de la mdecine prive Dfinition de ses missions et des conditions de financement Adaptation de la lgislation du travail et de la lgislation sociale Abandon du principe de toute la mdecine gratuite et dfinition rigoureuse des cas d'indigence totale. Obligation de souscription un systme d'assurance mutualiste.

Moyens hors de la sphre tatique

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