Definicin de la Cetoacidosis Diabtica

La complicacin ms severa y posiblemente fatal de la diabetes tipo I no propiamente controlada es la cetoacidosis diabtica (DKA). La DKA se caracteriza por acidosis metablica, iper!licemia e ipercetonemia. "l dia!nstico del DKA se realiza a travs de la deteccin de la ipercetonemia y la acidosis metablica ( medida por #na brec a de aniones $anion !ap%) en la presencia de iper!licemia. Los iones primarios &#e constit#yen el $anion !ap% son sodio ('a(), cloro ()l*) y bicarbonato (+),-*) los c#ales se definen como .'a( * ()l* ( +),-*)/ en el c#al las concentraciones del sodio y el cloro se e0presan en m"&1L y la concentracin de bicarbonato se e0presa como mmol1L. 'ormalmente el $anion !ap% se enc#entra entre 2 y 34 y mientras ms alto sea el valor se lo considera como dia!nstico de la acidosis metablica. La acidosis metablica p#ede res#ltar en edema cerebral y coma lo c#al p#ede conllevar a la m#erte y razn por la c#al #n tratamiento rpido y a!resivo es necesario. La ipercetonemia presente en la DKA es el res#ltado de la deficiencia a la ins#lina y #na secrecin no re!#lada de !l#ca!n por parte de las cl#las 5 del pncreas. "l !l#ca!n circ#lante estim#la al te6ido adiposo a liberar cidos !rasos &#e estn almacenados como tri!licridos. Los cidos !rasos entran a la circ#lacin y son principalmente tomados por el 7!ado donde son convertidos a acetil)oA a travs de la o0idacin de cidos !rasos. 'ormalmente, el acetil )oA es completamente o0idado a ), 4 y a!#a a travs del ciclo del cido c7trico (8)A cycle). 9in embar!o, los niveles de o0idacin de cidos !rasos s#peran la abilidad del 7!ado de o0idar completamente el e0ceso de acetil )oA, por ende, ay #n e0ceso de acetil )oA &#e debe entrar a la v7a de ceto!nesis. Los c#erpos cetnicos son el cido :* idro0yb#t7rico, siendo ste el ms ab#ndante, y el acetoacetato. "l acetoacetato va a convertirse en acetona a travs de #na descarbo0ilacin espontnea &#e se da sin la intervencin de enzimas. La acetona es #n comp#esto voltil &#e es liberada por los p#lmones y da #n olor d#lce &#e es caracter7stico del aliento de #n paciente con ipercetonemia. Los c#erpos cetnicos son liberados a la circ#lacin y debido a s# p+ ms cido &#e el de la san!re ca#san acidosis metablica. La deficiencia de ins#lina incrementa el catabolismo de tri!licridos y prote7nas en el m;sc#lo es&#eltico lo c#al incrementa la liberacin de !licerol (del metabolismo de los tri!licridos) y de alanina (del metabolismo protico) a la circ#lacin. "stas s#stancias posteriormente son absorbidas por el 7!ado donde son #tilizadas como s#stratos para la !l#coneo!nesis la c#al es ms intensa en la a#sencia de la ins#lina y niveles altos de !l#ca!n. "l incremento en la prod#ccin de !l#cosa por el 7!ado acompa<ado de la in ibicin del almacenamiento de !l#cosa como !l#c!eno, mediado por la presencia de !l#ca!n, res#lta en #n incremento en la liberacin de !l#cosa por el 7!ado con la consec#ente iper!licemia. La iper!licemia prod#ce #na di#resis osmtica &#e conlleva a la prdida de a!#a y electrolitos en la orina. Los

c#erpos cetnicos tambin son e0p#lsados en la orina lo c#al res#lta en #na prdida obli!atoria de 'a( y K(. La prdida de K( es !rande y p#ede s#perar los -== m"&1L14> oras. La concentracin inicial san!#7nea de K ( es t7picamente normal o elevada debido a la mi!racin e0tracel#lar de K ( como res#ltado de la acidosis metablica. "l nivel de K( caer al recibir tratamiento con ins#lina ya &#e sta prom#eve el movimiento de K( acia adentro de las cl#las. 9i la concentracin de K( san!#7nea no es monitoreada o remplazada como es debido (ver aba6o), podr7a res#ltar en #n ipo?alemia posiblemente fatal.

Tratamiento de la Cetoacidosis Diabtica

La si!#iente seccin no debe ser considerada como el protocolo para el dia!nstico y tratamiento para todos los casos de DKA sino ms bien slo como #no de los re!imenes posibles para el tratamiento. )ada caso de DKA debe ser tratado individ#almente. Valoracin Inicial de DKA @l#cosa san!#7nea A4B=m!1dL p+ arterial CD.bicarbonato san!#7neo C3Bm"&1L c#erpos cetnicos en la orina E -( y1o c#erpos cetnicos san!#7neos positivos Monitoreo 9i!nos vitales cada ora @l#cosa san!#7nea cada ora y se!;n se necesite @ases san!#7neos (!asometr7a), p+ cada 4 oras (#sar san!re arterial para la primera medicin y desp#s p#ede #tilizarse san!re venosa) "lectrolitos cada 3 a 4 oras )#erpos cetnicos presentes en la orina con cada miccin Administracin y eliminacin contin#a de fl#idos Fa!nesio y fsforo al in!reso y l#e!o cada 3 a 4 oras Manejo de Fluidos "mpezar administracin de sol#cin salina a 3L1 r 3B*4=ml1?!1 r inicialmente

Determinar el estado de idratacin, la meta es remplazar B=G del estimado vol#men perdido en las primeras c#atro oras y el resto en las si!#ientes 2 a 34 oras Inf#sin de sol#cin salina normal de 34B*B== ml1 r, pero la velocidad de inf#sin depende del estado de idratacin Hna vez corre!ido el 'a(, inyectar I sol#cin salina de >*3>ml1?!1 r )#ando la !l#cosa san!#7nea alcanza 4B=m!1dl cambiar el fl#ido a DBJ I de sol#cin salina y administrar a la misma velocidad Manejo de insulina Descontin#ar todos los frmacos para la diabetes orales y la ins#lina Administrar ins#lina intravenosa (IK) de 3= #nidades re!#larmente "mpezar la inf#sin de ins#lina !eneralmente a =.3B#nidades1?! La meta de administrar ins#lina es red#cir la !l#cosa san!#7nea de B=* D=m!1dl1 r )#ando la !l#cosa san!#7nea es L 3B=m!1dL cambiar ins#lina de ad#lto s#bc#tnea (s&) acompa<ado de ins#lina basal Manejo de Potasio 9i el K( san!#7neo es C-.- administrar >=m"&1 r o asta &#e los niveles lle!#en a ser A-.9i el K( san!#7neo es A-.- pero CB.= administrar 4=*-=m"&1L de fl#idos intravenoso (IK) para mantener el K( san!#7neo entre >*Bm"&1L 9i el K( san!#7neo es EB.= no administrar K( pero verificar los niveles san!#7neos cada 4 oras Mara remplazar el K( se p#ede #tilizar clor#ro de potasio fosfatos de potasio ($potassi#m p osp ate%) 'o remplazar el K( si la cantidad de orina del paciente es C-=ml1 r Manejo de Bicarbonato Kalorar la necesidad de bicarbonato midiendo el p+ de la san!re arterial 9i el p+ CN.O administrar 3==m"& de bicarbonato de sodio en 3L DBJ e inyectar a 4==ml1 r

9i el p+ es N.O*D.= administrar B=m"& de bicarbonato de sodio en 3L DBJ e inyectar a 4==ml1 r 9i el p+ AD.= no administrar bicarbonato )ontin#ar la administracin de bicarbonato de sodio asta &#e el p+ AD.= Fonitorear el K( san!#7neo Pe!reso a la M!ina de Diabetes Pe!reso a la M!ina de ,0idacin de los Qcidos @rasos Pet#rn to 8 e Fedical Rioc emistry Ma!e Fic ael J. Kin!, M .D 1 IH 9c ool of Fedicine 1 mi?in! at i#p#i.ed#