Desinstitucionalização em Saúde Mental: o paradigma emergente

PUBLICAO QUADRIMESTRAL EDITADA PELO Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) Diretoria Nacional Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)
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Sarah Escorel (RJ)

1O Vice-Presidente
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2O Vice-Presidente
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3O Vice-Presidente
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4 Vice-Presidente
O
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2O Suplente
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Coordenador A Revista Sade em Debate associada Associao Brasileira de Editores Cientficos Apoio:
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Indexao: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS)
Rio de Janeiro v.25 n.58 maio/ago. 2001
RGO OFICIAL DO CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade ISSN 0103-1104
CONCEITUALMENTE A CAPA EXPRESSA A RICA PRODUO POLTICA,

ARTSTICA E CULTURAL DO MOVIMENTO DE REFORMA PSIQUITRICA
FONTE LABORATRIO DE ESTUDOS E PESQUISAS EM SADE MENTAL (LAPS/FIOCRUZ)
SUMRIO
EDITORIAL
A construo da diferena na assistncia em Sade Mental no municpio: a experincia de So Loureno do Sul RS

The construction of difference in Mental Health assistance in municipalities: the experience of So Loureno do Sul RS Christine Wetzel & Maria Ceclia Puntel de Almeida 77

ARTIGOS ORIGINAIS Desinstitucionalizao em Sade Mental: consideraes sobre o paradigma emergente

Deinstitutionalization in Mental Health: considerations on the emergent paradigm Jacileide Guimares, Soraya Maria de Medeiros, Toyoko Saeki & Maria Ceclia Puntel de Almeida

Qualidade de vida de pessoas egressas de instituies psiquitricas: o caso de Ilhus BA

Quality of life in patients discharged from psychiatric institutions: the Ilhus BA, case Rozemere Cardoso de Souza & Maria Ceclia Morais Scatena

As Conferncias Nacionais de Sade Mental e as premissas do Modo Psicossocial

The National Conferences of Mental Health and the premises of the psychosocial way Ablio da Costa-Rosa,Cristina Amlia Luzio & Silvio Yasui

88
12
A constituio de novas prticas no campo da Ateno Psicossocial: anlise de dois projetos pioneiros na Reforma Psiquitrica no Brasil
The forming of new practices in the Psychiatric-social care: review of two pioneer projects in the Psychiatric Reform in Brazil Paulo Duarte de Carvalho Amarante & Eduardo Henrique Guimares Torre 26

Clnica: a palavra negada sobre as prticas clnicas nos servios substutivos de Sade Mental
Clinical ptractice: denied words on clinical practices in Mental Health substitutive services Rosana Onocko Campos 98

Da avaliao em sade avaliao em Sade Mental: gnese, aproximaes tericas e questes atuais
From health assesment to mental Health Assesment: birth, theoretical approaches and current issues Patty Fidelis de Almeida & Sarah Escorel 35

Ambiente construdo e comportamento espacial na instituio psiquitrica: questes ticas em Observao Participante
Built environment and spatial behaviour in psychiatric institution: ethical issues in Participative Observation Mirian de Carvalho

48
Lares Abrigados: dispositivo clnico-poltico no impasse da relao com a cidade

Sheltered Homes: a political-clinical apparatus in the locked relationship with the city Regina Benevides de Barros & Silvia Josephson

57
O usurio de psicofrmacos num Programa Sade da Famlia

The psycopharmic user in a Family Health Program Maria Clia F. Danese & Antonia Regina F. Furegato

70
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, n. 53, p. XX-YY, set./dez. 1999
EDITORIAL
ste nmero da Sade em Debate dedicado Sade Mental e ser lanado por ocasio da III Confern-
sofrimento psquico no interior do contexto de reconstruo de um efetivo sistema de proteo social. Este nmero a contribuio do CEBES aos importantes debates da III Conferncia Nacional de Sade Mental. Desinstitucionalizao, novas prticas, prticas clnicas nos servios substitutivos, avaliao, relaes dos lares abrigados com a cidade, uso de psicofrmacos no PSF, experincias municipais de assistncia em sade mental e qualidade de vida dos egressos de instituies psiquitricas so os temas abordados alm do artigo que recupera as conferncias anteriores na rea de Sade Mental que nos lembra e relembra que a Reforma Sanitria em geral, e a Reforma Psiquitrica em particular, so processos, nem contnuos nem lineares e que dependem da participao de todos os segmentos para alcanar efetivamente os objetivos desejados: incluso, solidariedade e cidadania emancipada.
cia Nacional de Sade Mental, em Braslia, no perodo entre 11 e 15 de dezembro de 2001. Desde os primrdios da Reforma Sanitria, no incio do CEBES que completa 25 anos, o campo da Sade Mental tm sido vanguarda e integrante do movimento sanitrio, resguardando suas especificidades que integram o Movimento da Reforma Psiquitrica no Brasil e, ao mesmo tempo, inserindo objetos, teorias, temas, atores e arenas no movimento mais geral que luta pela transformao das condies de sade da populao brasileira. Desnecessrio enfatizar a importncia da III Conferncia Nacional de Sade Mental, desejada h mais de uma dcada e que se realiza num contexto nacional e internacional auspicioso. H cerca de dez anos vm sendo implantados servios substitutivos e novas prticas assistenciais e este um bom momento para avaliar avanos e impasses. Depois de muitos anos tramitando no congresso, e de muita luta do movimento social por uma sociedade sem manicmios, foi aprovada a Lei da Reforma Psiquitrica abrindo possibilidades de inovao e de regulao. A OMS declarou 2001 o ano da Sade Mental com a proposta cuidar sim, excluir no. Mas, estas boas novas inserem-se no velho e conhecido cenrio de pobreza e extremas desigualdades sociais. Portanto, h que se pensar nas necessidades especficas de proteo social dos portadores de
A Diretoria Nacional
Sade em Debate , Rio Janeiro, 25, 58, 3, maio./ago. 2001 Sade em Debate, Rio dede Janeiro, v. v. 23, n. n. 53, p. p. XX-YY, set./dez. 1999
QUEM SOMOS
Desde a sua criao, em 1976, o CEBES tem como centro de seu projeto a luta pela democratizao da sade e da sociedade. Nesses 25 anos, como centro de estudos que aglutina profissionais e estudantes, seu espao esteve assegurado como produtor de conhecimentos com uma prtica poltica concreta, seja em nvel dos movimentos sociais, das instituies ou do parlamento. Durante todo esse tempo, e a cada dia mais, o CEBES continua empenhado em fortalecer seu modelo democrtico e pluralista de organizao; em orientar sua ao para o plano dos movimentos sociais, sem descuidar de intervir nas polticas e prticas parlamentares e institucionais; em aprofundar a crtica e a formulao terica sobre as questes de sade; e em contribuir para a consolidao das liberdades polticas e para a constituio de uma sociedade mais justa. A produo editorial do CEBES tem sido fruto de um trabalho coletivo. Estamos certos que continuar assim, graas a seu apoio e participao.
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, n. 53, p. XX-YY, set./dez. 1999
ARTIGOS ORIGINAIS
Desinstitucionalizao em Sade Mental: consideraes sobre o paradigma emergente
Desinstitucionalizao em Sade Mental: consideraes sobre o paradigma emergente1

Deinstitutionalization in Mental Health: considerations on the emergent paradigm
Jacileide Guimares2 Soraya Maria de Medeiros3 Toyoko Saeki4 Maria Ceclia Puntel de Almeida5
RESUMO
O presente artigo tem como objetivo analisar a ps-modernidade epistemolgica, social e poltica do saber/fazer psiquitrico no Brasil. Para tanto partimos dos pressupostos do Paradigma Emergente no mbito epistemolgico e dos Novos Movimentos Sociais (NMS) no mbito social e poltico ambos segundo Santos (1997a, 1998), acrescido das experincias prticas da assistncia em sade mental no Brasil nas duas ltimas dcadas (1979-1999). Verificamos a congruncia existente entre os movimentos de mudana da ateno psiquitrica e as prerrogativas do paradigma emergente, podendo-se destacar a complexidade e complementariedade exigida por esse paradigma e defendida pelas experincias brasileiras de
Trabalho elaborado a partir da disciplina Seminrios de Sade Mental do Mestrado de Enfermagem Psiquitrica e Sade Mental da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo EERP/ USP , 1999.
1
desinstitucionalizao de orientao basagliana. PALAVRAS-CHAVE: desinstitucionalizao; sade mental; paradigma emergente.
Mestranda em Enfermagem Psiquitrica e Sade Mental na Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo EERP/USP .
2
ABSTRACT
This essay aims to analyze the epistemological, social and political postmodernity of psychiatric knowledge/performance in Brazil. With that objective, we started from the presuppositions of the Emergent Paradigm in the epistemological level and of the New Social Movements in the social level, both according to Santos (1997a, 1998), in addition to practical experience on mental health care in Brazil in the past two decades (1979-1999). We observed the congruence that exists between both movements related to psychiatric health care change and the prerogatives of the emergent paradigm. The complexity and complementarity required by such paradigm, which is defended by the Brazilian deinstitutionalization experiences based on the theories of Basaglia, can be highlighted. KEY WORDS: deinstitutionalization; mental health; emergent paradigm.
Professora Doutora do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. e-mail: sorayamaria@uol.com.br
3
Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Psiquitrica e Cincias Humanas da EERP/USP . e-mail: maryto@eerp.usp.br
4
Professora Doutora do Departamento de Materno Infantil e Sade Pblica da EERP/USP. e-mail: cecilia@glete.eerp.usp.br
5
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 25, n. 58, p. 5-11, maio/ago. 2001
GUIMARES, J. et al.
INTRODUO
O presente artigo tem como objetivo analisar a ps-modernidade epistemolgica, social e poltica do saber/fazer psiquitrico no Brasil nas duas ltimas dcadas (1979 - 1999). Santos (1998: 37) define as transformaes epistemolgicas no modo de se fazer/ver cincia ou o Paradigma Emergente como um paradigma de um conhecimento prudente para uma vida decente assim atestando a novidade de que a cincia comporta, simultaneamente ao aspecto estritamente investigativo, o aspecto social da vida das pessoas. Com base neste pensamento tecido como um discurso sobre as cincias e introduo a uma cincia ps-moderna, este autor defende um conjunto de teses que tm em comum a superao do paradigma dominante1, sobre o que nos interessa citar sucintamente: 1. Todo o conhecimento cientficonatural cientfico-social; 2. Todo o conhecimento local e total; 3. Todo o conhecimento autoconhecimento; 4. Todo o conhecimento cientfico visa constituir-se em senso comum.
A primeira tese Todo o conhecimento cientfico-natural cientfico-social fudamenta-se na superao das dicotomias na no-dualidade do conhecimento, abolindo-se assim o sentido que continha interpretaes estanques como, por exemplo, natureza/cultura, natural/ artificial, observador/observado, sade/doena, razo/desatino. A segunda tese Todo o conhecimento local e total visa a um conhecimento interdisciplinar que
una ao que estudamos (SANTOS, 1998: 53). A quarta tese Todo o conhecimento cientfico visa constituir-se em senso comum , por fim, visa ao dilogo entre o conhecimento cientfico e o senso comum enquanto possibilidade qualitativa de ampliao do fenmeno observado e em detrimento do autoritarismo e dominao de um sobre o outro, ou seja, do primeiro sobre o segundo. Ressalta-se a importncia decisiva do desvelamento pelo paradigma emergente, da chamada neutralidade cientfica preconizada pelo paradigma dominante na qual o observador separado, cindido do observado atuava sobre este sem no entanto responsabilizar-se socialmente, enquanto que o observado por sua vez, possua um lugar passivo e coisificado no processo de investigao. No mbito social e poltico, Santos (1997a) atesta um estado ps-
NO MBITO SOCIAL E POLTICO, SANTOS (1997A) ATESTA UM ESTADO PS-MODERNO DOS ACONTECIMENTOS ATRAVS DOS DENOMINADOS NOVOS MOVIMENTOS SOCIAIS (NMSS)
perceba a totalidade dos acontecimentos especficos, complexificando-os e assim enriquecendo-os. A terceira tese - Todo o conhecimento auto-conhecimento - refere-se a integrao e intencionalidade entre sujeitos e no entre um sujeito e um objeto, assim trata-se de um conhecimento compreensivo e ntimo que no nos separe e antes nos
moderno dos acontecimentos atravs dos denominados Novos Movimentos Sociais (NMSs), presentes em todo o mundo, principalmente nas dcadas de 70 e 80, de forma mais ou menos intensa conforme o estgio de desenvolvimento econmico local. Os NMSs so os movimentos tipicamente ps-industriais que de-
Dentre vasta bibliografia sobre o paradigma cientfico dominante, pode-se consultar o prprio Santos (1989, 1998).
nunciam as formas de opresso cotidianas contidas na violncia, na poluio, no sexismo, no racismo e no produtivismo, dentre outras formas de excluso. Para Santos (1997a: 258), os NMSs trazem como novidade maior tanto uma crtica da regulao social capitalista como uma crtica da emancipao social socialista tal como foi defendida pelo marxismo . Assim denunciando com uma radicalidade sem precedentes os excessos de regulao da modernidade e contribuindo para a construo, no dizer deste autor, de uma equao que comungue simultaneamente subjetividade, cidadania e emancipao . Segundo Santos (1997a: 257), a Amrica Latina destaca-se dos demais pases perifricos e semiperifricos com relao a atuao dos NMSs, sendo que aqui estes movimentos so peculiarmente nutridos por inmeras energias que compilam desde reivindicaes ps-materialistas a lutas por condies bsicas de sobrevivncia, diferentemente do que se passa nos pases centrais onde os movimentos so puros ou bem definidos. Com relao ao Brasil particularmente, tem-se na dcada de setenta e de oitenta um notvel florescimento de NMSs (Santos, 1997a), atente-se para o momento poltico de luta pela transio democrtica ps-ditadura que se delineava. Vale situar esse momento
crucial para a transformao da sociedade brasileira, denominado por Sader (1990) como entre o velho e o novo. Segundo Sader (1990: 48), o ponto de partida da transio claro: uma ditadura militar permeada por uma ideologia de segurana nacional favorvel ao grande capital monopolista e financeiro nacional e internacional. J o ponto de chegada menos claro:
um regime hbrido, em que deixaram de existir as leis de exceo, em que
pacote de medidas que revogava disposies que limitavam os direitos polticos estabelecidos pela ditadura militar (Sader, 1990: 48).
Mas, revelia da menor clareza do ponto de chegada da transio, no se pode negar o surgimento de algo novo que se podia dizer germe da redemocratizao do pas:
A chamada Nova Repblica foi sendo instaurada assim como uma mistura hbrida entre o velho e o novo. Inegavelmente se trata de um novo regime. A forma de dominao poltica foi modificada, substituindo as instncias militares por formas parlamentares: a nova Constituio fortaleceu o papel do Congresso, as liberdades individuais foram ampliadas, o direito de organizao poltica foi explicitado, introduziram-se direitos da cidadania que antes no constavam de nosso sistema jurdico, tem vigncia, ao menos teoricamente, um Estado de direito, baseado em leis votadas por um Parlamento eleito pelo voto universal e direto (Sader, 1990: 54).
PARA SANTOS (1997A: 258), OS NMSS TRAZEM COMO NOVIDADE

MAIOR TANTO UMA CRTICA DA REGULAO SOCIAL CAPITALISTA COMO UMA CRTICA DA EMANCIPAO SOCIAL SOCIALISTA TAL COMO FOI DEFENDIDA PELO MARXISMO
os partidos polticos, as associaes civis e a grande imprensa no encontram limitaes do ponto de vista legal. Os prprios militares se retiraram do centro da cena poltica para um lugar mais discreto. Deixou de haver presos polticos, os rgos de segurana tiveram seu papel diminudo, foram restabelecidos os mecanismos eleitorais na sua plenitude. Antes mesmo da nova Constituio, o Congresso j havia removido o que considerou como entulhos autoritrios, aprovando um
Assim finalizamos a dcada de 70 e adentramos a dcada de 80 com um Brasil efervescente, manifestadas as contradies e reduzido o poder ditatorial das elites dirigentes. A sociedade civil despertava de um pesadelo que durara vinte e um anos e havia muito o que ser questionado. Emergem denncias e indignao acerca da questo psiquitrica no mbito da sade.
GUIMARES, J. et al.
O PROCESSO SADE/DOENA MENTAL: A DESINSTITUCIONALIZAO SOB O SIGNO DO PARADIGMA EMERGENTE

Feita esta breve localizao terico-metodolgica luz do Paradigma Emergente e dos Novos Movimentos Sociais conforme Santos (1997a, 1998), retomamos o recorte das duas ltimas dcadas no Brasil no mbito das polticas e prticas em sade mental. A sade mental brasileira nas duas ltimas dcadas, mais precisamente de 1979 a 1999, passou por transformaes atravs de avanos que constituram e constituem o processo contemporneo desta prtica. Em 1979, o Brasil recebe a visita do psiquiatra italiano Franco Basaglia, cujo discurso sobre a desinstitucionalizao do aparato psiquitrico repercute no meio social e poltico que passa por contestaes e desejos de mudana em uma sociedade que vivencia um processo de abertura aps anos de regime militar ditatorial. Surge o Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental ento um NMS que fortalecido pela sociedade civil organizada e pelas primeiras experincias de desinstitucionalizao, destacadamente a experincia santista, culmina em 1989 com o movimento de Reforma Psiquitrica, a criao do Projeto de Lei 3657 de autoria do deputado federal Paulo Delgado (PTMG) que dispe sobre a superao do manicmio e a construo
de assistncia substitutiva e com a Luta Antimanicomial. Em janeiro de 1999, o referido projeto foi aprovado no Senado, devendo, para tornar-se lei, ser aprovado em nova votao na Cmara. Em abril deste ano (2001) foi aprovado e sancionado pelo Presidente da Repblica, tornando-se lei. Temos passado pouco mais de duas dcadas (1979 1999), marcadas por indignao, contestao, lutas e conquistas significativas de um processo que se
Amarante (1999: 48) destaca a dualidade do processo epistmico cientfico dominante onde
a natureza de um conceito ou teoria cientfica significa uma determinada forma pela qual o homem se relaciona com a natureza. A cincia moderna, de base predominantemente positivista, vem exercitando um processo de objetivao da natureza, em que a relao que se estabelece entre sujeitos epistmicos, de um lado, e de coisas e objetos de outro.
Esse autor ressalta o pensamento de Franco Basaglia, que diz que preciso pr a doena, e no o homem, entre parnteses, assim invertendo a tradio psiquitrica e cientificamente moderna de objetivao do sujeito. Com tal inverso, se estabelece uma ruptura operada pela Luta Antimanicomial e pela Reforma Psiquitrica brasileira, de orientao basagliana, com o mtodo da cincia moderna. No dizer de Amarante (1999: 48), podemos conferir: inspira em um conhecimento que pressupe o dilogo como instrumento da contratualidade estabelecida nos inter-relacionamentos, sendo assim, um processo deliberadamente contra a opresso, onde seguro afirmar a presena decisiva dos pressupostos deste estudo ou seja, do Paradigma Emergente e da atuao dos Novos Movimentos Sociais segundo Santos (1997a, 1998) no mbito da sade mental brasileira.
Neste sentido, o que vimos denominando como Luta Antimanicomial, ou como Reforma Psiquitrica, tem como princpio bsico uma ruptura com essa tradio cientfica [a cincia moderna ou paradigma dominante]. Em primeiro lugar, por romper com o processo de objetivao da loucura e do louco (inscrevendo a questo homem-natureza ou a questo do normal-patolgico em termos ticos, isto , de relao e no de objetivao). Em segundo lugar, por romper com o processo de patologizao dos comporta-
A SADE MENTAL BRASILEIRA NAS DUAS LTIMAS DCADAS, MAIS PRECISAMENTE DE 1979 A 1999, PASSOU POR
TRANSFORMAES ATRAVS DE AVANOS QUE CONSTITURAM E CONSTITUEM O PROCESSO CONTEMPORNEO DESTA PRTICA
mentos humanos, com base em um pressusposto teleolgico ou ontolgico de normalidade. Da advm o princpio de colocar a doena mental entre parnteses, como forma de inverter a tradio psiquitrica, que a de colocar o homem entre parnteses para se ocupar da doena, como ressaltou Basaglia (Amarante, 1999: 48).
tos; de espaos substitutivos de sociabilidade de possibilidades plurais e singulares concretas para sujeitos concretos; de direito ao trabalho, famlia, aos amigos, ao cotidiano da vida social e coletiva; de solidariedade e incluso de sujeitos em desvantagem social. Assim o processo de desinstitucionalizao da psiquiatria brasileira, enquanto conhecimento e prtica centrados no paradigma emergente, inscreve-se na contra-mo do
(1997b: 117), as imagens desestabilizadoras so os veculos, no tempo presente, portadores das interrogaes poderosas tomadas de posies apaixonadas, capazes de sentidos inesgotveis. As imagens, potencializam as interrogaes ao flagrarem o fato de que tudo depende de ns e tudo podia ser diferente e melhor.
E relembrando as quatro teses de Santos (1998), vejamos o que ainda nos diz Amarante (1999: 49) sobre a dmarche de colocarmos a doena entre parnteses:
Colocar um fenmeno entre parnteses representa uma importante demarcao epistemolgica no mbito da tradio do pensamento filosfico existencial: consiste na idia de que o fenmeno no existe em si, mas construdo pelo observador, um constructo da cincia, e s existe enquanto inter-relao com o observador. E, portanto, se o observador, sujeito do conhecimento, constri o fenmeno, este parte do primeiro, parte de sua cultura e de sua subjetividade (Amarante, 1999: 49).
PARA UM CONCEITO EMERGENTE DE SADE MENTAL

Para um conceito de sade men-
...NO H S UMA FORMA DE CONHECIMENTO, MAS VRIAS,

E DE QUE PRECISO OPTAR PELA QUE FAVORECE A CRIAO DE IMAGENS DESESTABILIZADORAS E A ATITUDE DE INCONFORMISMO PERANTE ELAS
tal assentado no paradigma emergente seguro indicar a necessidade fundamental de se conhecer a historicidade da chamada psiquiatria moderna, resguardando as suas conquistas e superando os limites por ela determinados, atendo-se no dizer de Santos ao paradigma de um conhecimento prudente para uma vida decente. Aqui faz-se oportuno reiterarmos a necessida-
projeto cientfico, poltico e econmico dominante: o neoliberalismo2. Uma novidade fruto da concepo epistemolgica que se assenta na idia de que no h s uma forma de conhecimento, mas vrias, e de que preciso optar pela que favorece a criao de imagens desestabilizadoras e a atitude de inconformismo perante elas . Para Santos
de de uma vigilncia constante contra o atavismo manicomial real ou travestido na psiquiatrizao do cotidiano ou no institucionalismo sutil, sobre o qual Amarante (1999: 49) ressalta a importncia de estarmos atentos e munidos com estratgias de enfrentamento capazes de identificar e propugnar um certo olhar que classifica desclassifican-
Da a complexidade e a complementariedade da mudana em sade mental acentuada por Amarante (1999: 50), em pelo menos quatro campos: a) o terico-conceitual; b) o tcnico-assistencial; c) o jurdico-poltico e d) o scio-cultural. Ou seja, trata-se de uma interrelao de reconstruo de concei-
Sobre esta questo confira por exemplo: FERNANDES, M. I. A.; SCARCELLI, I. R. & COSTA, E. S. (Orgs.), 1999. Fim de sculo: ainda manicmios? So Paulo: IPUSP .
GUIMARES, J. et al.
do, que inclui excluindo, que nomeia desmerecendo, que v sem olhar. No seria fcil a luta e manuteno de um tal paradigma emergente. No entanto, a sade mental brasileira, nas duas ltimas dcadas, tem demonstrado que possvel. Hoje, embora o projeto neoliberal seja dominante e pululem transtornos/sofrimentos mentais e o gasto pblico com internaes psiquitricas que conforme dados do Ministrio da Sade em apenas seis anos aumentou de 224 milhes de dlares em 1991 para aproximadamente 370 milhes de dlares em 1996 (Ministrio da Sade apud Dad Jnior, 1999: 65-6) vemos a reduo palpvel do hospitalocentrismo psiquitrico e a implementao de servios substitutivos em 26 dos 27 Estados do Brasil (Alves, 1999). Servios substitutivos, ou seja, servios que, mais do que alternativas, preconizam a substituio do modelo manicomial, notoriamente iatrognico. Servios substitutivos pautados numa nova cidadania e numa nova tica, que superem a cidadania social e a tica poltica da responsabilidade liberal voltada apenas para a reciprocidade entre direitos e deveres, buscando uma cidadania que, somada subjetividade emancipatria, seja nova e esteja atenta s novas formas de excluso social (Santos, 1997a).
Apontamos como possibilidade de ampliao das estratgias de enfrentamento em prol desta nova cidadania, as imagens desestabilizadoras e as interrogaes poderosas de que fala Santos (1997b: 117-8), que, alm de comprometidas com a transformao do real, lanam um desafio que potencializa a indignao, o inconformismo e a ao qualitativamente emancipatria. As interrogaes poderosas so as que nos fazem refletir sobre
realidade que poderia ser melhor. Imagens desestabilizadoras no nos falta no mbito da sade mental brasileira e as interrogaes poderosas, felizmente, esto em nosso meio, pelo menos, h duas dcadas. De tais imagens e interrogaes nasce o vrtice do trip: a realizao de uma nova prtica. Retomando as teses de Santos (1998: 37-58) sobre o paradigma emergente, podemos inferir que:
todo o conhecimento cientfico

transmitido nos rgos formadores, reproduzido e (re)criado nas instituies e entidades que atuam com o processo sade/ doena mental, essencialmente um conhecimento cientficosocial e como tal, no neutro, resulta de escolhas cotidianas e prtica poltica;
SERVIOS SUBSTITUTIVOS PAUTADOS NUMA NOVA CIDADANIA E NUMA NOVA TICA, QUE
SUPEREM A CIDADANIA SOCIAL E A TICA POLTICA DA RESPONSABILIDADE LIBERAL VOLTADA APENAS PARA A RECIPROCIDADE ENTRE DIREITOS E DEVERES
sendo o conhecimento local e total, quando apreendemos e socializamos atravs das experincias e vivncias de trabalhos
o motivo, a causa dos acontecimentos e trazem em si o trao de serem mais relevantes do que as prprias respostas como interrogar de modo que a interrogao seja mais partilhada do que as respostas que lhe forem dadas? As imagens desestabilizadoras so as que suprimem do presente a caracterstica de inculpvel, trazendo tona uma
em sade mental, estamos (re)criando esse conhecimento, e contribuindo para a mudana ou a reproduo do discurso competente3 sobre a sade, a doena e o doente mental;
que todo o conhecimento tcnico-cientfico e tico-poltico sobre sade mental, com o qual atuamos, na cotidianidade de
Confira CHAU, M. de S., 1989. Cultura e Democracia: o discurso competente e outras falas. 4 ed. So Paulo: Cortez.
10
nossa prtica no mbito das instituies de ensino, nos servios de sade e movimentos sociais, constituem-se como parte do autoconhecimento de nossas subjetividades e das respectivas interlocues entre sociedade e indivduo; entre a vida no mbito pblico e no privado; entre os sujeitos sociais e estruturas de micro e macro poder poltico. Dessa forma, podemos intervir nesse processo, na perspectiva de melhor-lo, a partir de nossas contribuies cotidianas individuais e coletivas;
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ALVES, D. S., 1999. O Ex tentando ver o futuro. Cadernos IPUB / Instituto de Psiquiatria da UFRJ, NO 14: p.21-30. AMARANTE, P., 1999. Manicmio e loucura no final do sculo e do milnio. In: FERNANDES, M. I. A.; SCARCELLI, I. R. & COSTA, E. S. (Orgs.) Fim de sculo: ainda manicmios? So Paulo: Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo, p. 47-53. CHAU, M. de S., 1989. Cultura e Democracia: o discurso competente e outras falas. 4 ed. So Paulo: Cortez, 309p. DAD JNIOR, N., 1999. Neoliberalismo, luta antimanicomial e psneoliberalismo. In: FERNANDES, M. I. A.; SCARCELLI, I. R. & COSTA, E. S. (Orgs.) Fim de sculo: ainda manicmios? So Paulo: Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo, p. 57-73. FERNANDES, M. I. A.; SCARCELLI, I. R. & COSTA, E. S. (Orgs.) Fim de sculo: ainda manicmios? So Paulo: Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo, 208p. SADER, E., 1990. A transio no Brasil: da ditadura democracia? 6 ed. So Paulo: Atual, 92p. (Srie histria viva). SANTOS, B. de S., 1989. Introduo a uma cincia ps-moderna. Rio de Janeiro: Graal, 176p.
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considerando que todo o conhecimento cientfico visa constituir-se em senso comum, a perspectiva de mudana do paradigma emergente na sade mental, caminha no sentido da proposta de uma viso do ser doente mental como sujeito, como cidado, respeitado em sua alteridade, abandonando a viso do doente como um ser perigoso, anormal, excludo. Enfim, contribuindo para a gerao de um imaginrio coletivo onde o trem dos doidos de Barbacena, o beribri do So Joo de Deus, a imensido lotada do Juquery, e tantos outros emblemas/realidades similares cruas ou maquiadas que conhecemos na assistncia ao sofrimento psquico, no sejam mais toleradas na sociedade brasileira.
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COSTA-ROSA, A. da, LUZIO, C. A. & YASUI, S.
ARTIGOS ORIGINAIS
As Conferncias Nacionais de Sade Mental e as premissas do Modo Psicossocial

The National Conferences of Mental Health and the premises of the psychosocial way
Ablio da Costa-Rosa1 Cristina Amlia Luzio2 Silvio Yasui3 RESUMO

O presente artigo pretende analisar as proposies bsicas e os marcos conceituais das duas conferncias nacionais de sade mental ocorridas at o momento, luz dos parmetros do Modo Psicossocial construdos por Costa-Rosa. Pretende-se, tambm, indicar a sua exeqibilidade nos dispositivos construdos pelas prticas de Ateno Psicossocial, que tm proposto superar a lgica manicomial, observar os avanos e retrocessos do processo de estratgia de hegemonia na sade mental. Finaliza apresentando alguns pontos para uma proposta de agenda de discusso.
Professor assistente-doutor do Departamento de Psicologia Clnica da Universidade Estadual Paulista, campus Assis, doutor em Psicologia Clnica pela Universidade de So Paulo; psicanalista e analista institucional. e-mail: abiliocr@assis.unesp.br
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PALAVRAS-CHAVE: ateno psicossocial; polticas pblicas; conferncias nacionais de sade mental.
ABSTRACT
The present article intends to analyze the basic propositions and the conceptual marks of the two Mental Health National Conferences that have occurred up until now, under the light of the Psychosocial Way parameters built by Costa-Rosa. It is intended, also, to indicate its feasibility in devices built by Psychosocial Attention's practices, that intend to overcome the manicomial logic, to observe the progresses and setbacks of the hegemony strategy process in mental health. It concludes presenting a few points for a proposed discussion. KEY WORDS: psychosocial attention; public politics; national conferences of mental health.
Professora assistente do Departamento de Psicologia Clnica da Universidade Estadual Paulista, campus Assis, doutoranda em Sade Coletiva na Universidade de Campinas. e-mail: caluzio@assis.unesp.br
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Professor assistente do Departamento de Psicologia Evolutiva, Social e Escolar da Universidade Paulista, campus Assis, doutorando em Psicologia Social na Universidade de So Paulo. e-mail: syasui@assis.unesp.br
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As Conferncias Nacionais de Sade Mental e as Premissas do Modo Psicossocial
INTRODUO
Neste artigo retomamos os marcos conceituais e as proposies bsicas das duas conferncias nacionais de sade mental ocorridas at o momento, a fim de efetuarmos uma anlise luz dos parmetros do Modo Psicossocial (Costa-Rosa, 2000:141-168). Pretendemos, ao mesmo tempo, indicar a sua exeqibilidade nos dispositivos construdos pelas prticas de Ateno Psicossocial que tm proposto superar a lgica manicomial.
do para a necessidade de se ampliar o conceito de sade, considerando em seus determinantes as condies materiais de vida. Destacamos o seguinte trecho:
Situando a sade mental no bojo da luta de classes, podemos afirmar que seu papel tem consistido na classificao e excluso dos incapacitados para a produo (...) urgente pois o reconhecimento da funo de dominao dos trabalhadores de sade mental e a sua
nico de Sade, com garantia da participao popular. No plano assistencial, aponta para os mesmos princpios j consagrados, tais como reverso da tendncia hospitalocntrica, com prioridade para o sistema extra-hospitalar. Por fim, no tema III Cidadania e Doena mental: direitos, deveres e legislao, o relatrio reafirma, tambm, teses do Movimento Sanitrio, sugerindo incluses no texto constitucional no que se refere ao direito sade e propondo reformulaes da legislao ordinria que trata especificamente
PRIMEIRA CONFERNCIA NACIONAL DE SADE MENTAL (CNSM)

Proposies gerais: concepo de sade, participao popular, cidadania e interesses dos usurios. Em junho de 1987, como desdobramento da histrica 8 Confea
EM JUNHO DE 1987, COMO

DESDOBRAMENTO DA HISTRICA
da sade mental, ou seja: Cdigo Civil; Cdigo Penal e legislao sanitria; prope, ainda, modificaes na legislao trabalhista, considerando a interface trabalho/ sade mental. O texto do relatrio demonstra uma estreita vinculao entre o Movimento Sanitrio e o Movimento da Reforma Psiquitrica. Ambos tratam a sade como uma
8A CONFERNCIA NACIONAL DE SADE DE 1986, OCORREU, NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO, A I CONFERNCIA NACIONAL DE SADE MENTAL (CNSM)
rncia Nacional de Sade de 1986, ocorreu, na cidade do Rio de Janeiro, a I Conferncia Nacional de Sade Mental (CNSM). A Conferncia foi realizada em um clima de intensas discusses e o seu relatrio final ficou para a histria do movimento da reforma psiquitrica, que fez prevalecer suas teses em praticamente todos os temas. No tema I Economia, Sociedade e Estado: impactos sobre a sade e doena mental, o relatrio analisa o modelo econmico altamente concentrador brasileiro, apontanreviso crtica, redefinindo seu papel, reorientando a sua prtica e configurando a sua identidade ao lado das classes trabalhadoras. (BRASIL/MS, 1992:15)
questo revolucionria, no eixo da luta pela transformao da sociedade. Aponta, especificamente, aos trabalhadores de sade mental, a necessria reviso de seu papel de agentes de excluso e de dominao, para reorient-lo na direo de uma identidade com os interesses da classe trabalhadora. Esto presentes nesse documento oficial, no apenas propostas tcnicas, mas argumentos e proposies que engajam o processo de
No tema II Reforma Sanitria e reorganizao da assistncia sade mental, o relatrio reafirma as teses do Movimento Sanitrio, introduzindo a especificidade da sade mental no contexto de suas diretrizes e princpios, apontando para a constituio de um Sistema
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transformao de um setor especifico da sade, a sade mental, em uma luta que transcende essa especificidade, vinculando-a luta pela transformao da sociedade. Mas foi apenas mais um documento oficial, talvez o primeiro que colocou a questo da sade mental nessa perspectiva da luta entre os interesses de classes.
para a horizontalizao das relaes com os usurios e a populao da rea;
porosidade em relao ao territrio, praticamente subverte a prpria natureza da instituio como dispositivo. A natureza da instituio como organizao fica modificada e o local de execuo de suas prticas desloca-se do antigo interior da instituio para tomar o prprio territrio como referncia. A instituio, enquanto equipamento, posiciona-se num foco em que se entrecruzam as diferentes linhas de ao no territrio e para onde podem remeter-se as primeiras pulsaes da Demanda;
no que diz respeito s formas

de organizao das relaes intrainstitucionais preconiza-se a sua horizontalizao, com a distino obrigatria entre as esferas do poder decisrio, de origem poltica e as esferas do poder de coordenao, de natureza mais operativa. Esta reorientao das relaes intrainstitucionais vai na mesma direo das relaes especificamente interprofissionais e faz parte dos requisitos necessrios para o exerccio da subjetivao singularizada que meta cara ao Modo Psicossocial;
O Modo Psicossocial e a I Conferncia Nacional de Sade Mental

Costa-Rosa (2000:151-164), conceitua o Modo Psicossocial de acordo com quatro parmetros fundamentais, que podemos definir, sucintamente, nos seguintes termos:
destacando a tica dos efeitos

das prticas em sade mental, o Modo Psicossocial preconiza a superao da tica da adaptao, que tem seu suporte nas aes de tratamento como reversibilidade dos problemas e na adequao do indivduo ao meio e do ego realidade. Ao propor suas aes na perspectiva de uma tica de duplo eixo, que considera por um lado a relao sujeito-desejo e por outro a dimenso carecimento-Ideais1, deixa firmada a meta da produ-
em relao concepo do objeto e dos meios de trabalho preconiza a implicao subjetiva do usurio, o que pressupe a superao do modo de relao sujeito-objeto caracterstico do modelo mdico e das disciplinas especializadas que ainda se pautam pelas cincias positivas. Preconiza-se, ao mesmo tempo, a horizontalizao das relaes interprofissionais como condio bsica
quanto forma como a instituio se situa no espao geogrfico, no imaginrio e no simblico o Modo Psicossocial preconiza antes de tudo a integralidade das aes no territrio. Alm disso ao preconizar o posicionamento da instituio como espao de interlocuo, como instncia de suposto saber e, ao fazer dela um espao de absoluta e intensa
Carecimento, por oposio ao conceito de carncia ou de necessidade, abarca uma dimenso do homem que inclui o desejo (como prope a psicanlise) e toda a abertura do homem para os Ideais, possveis ou no de imediato. Mas inclui tambm a abertura para a produo e usufruto de todos os bens da produo social, muito alm do preenchimento de necessidades, e que, muito mais que estas, correspondem especificidade humana. Pode-se considerar que aqui esto includas tambm as criaes da Filosofia, da Arte, da Cincia, e at da Religio, mas no sem passar pela aspirao pertinente ao usufruto das comodidades socialmente produzidas no mais alto grau da sua evoluo histrica, tal como encontrado em Marx nos Manuscritos de 1844. Quanto aos Ideais, na mesma perspectiva do conceito de desejo, preciso sublinhar seu carter alm da dimeno teleolgica. (Costa-Rosa, 2000:162)
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o de subjetividade singularizada, tanto nas relaes imediatas com o usurio propriamente dito, quanto nas relaes com toda a populao do territrio. Retornando s proposies da I CNSM, em primeiro lugar merece destaque a proposta de ampliao do conceito de sade, incluindo em seus determinantes as condies gerais de vida. Alm de sua sintonia com os princpios gerais da Reforma Sanitria, podemos indicar, ainda, o alinhamento dessa preocupao com as do campo da Ateno Psicossocial, que insistem, de modos diversos, na reformulao da concepo do objeto das prticas em sade mental. Essa ampliao da definio sem dvida um bom ponto de partida para tal reformulao. Outra proposio que deve ser sublinhada diz respeito exigncia da participao popular na sade mental. Alm de uma proposta coerente com a tica da participao geral do cidado na vida social, fundamental percebermos sua coerncia com a tica da Ateno Psicossocial. Uma srie de evidncias apontam as relaes diretas existentes entre as formas da organizao intrainstitucional e as formas como essa instituio (atravs de seus agentes) se dirige e se relaciona com a clientela e a populao de sua rea de ao. Se nas prticas da Ateno Psicossocial a exigncia da superao do paradigma sujeito-objeto um objetivo funda-
mental, parece mais do que justificado que a participao popular nas instituies seja elevada categoria de dispositivo necessrio, no apenas contingente. Por outro lado, o Modo Psicossocial prope que a tica da implicao subjetiva e sociocultural dos usurios das instituies de sade mental nos conflitos e contradies que os atravessam, fazendo-os procurarem ajuda, seja um componente essencial da Ateno. Essa implicao do sujei-
excluso e dominao, ao mesmo tempo propondo sua reorientao na direo dos interesses da classe trabalhadora. Esta mais uma proposio que ultrapassa os interesses tico-polticos globais. Sua traduo nos pressupostos do Modo Psicossocial exige um percurso um pouco mais complexo. Antes de tudo preciso firmarmos uma conceituao de Sociedade como articulao de interesses contraditrios, num processo poltico-social que Gramsci denominou Processo de Estratgia de Hegemonia (PEH). A seguir temos de recorrer a uma das
RETORNANDO S PROPOSIES DA I CNSM, EM PRIMEIRO LUGAR

MERECE DESTAQUE A PROPOSTA DE AMPLIAO DO CONCEITO DE SADE, INCLUINDO EM SEUS DETERMINANTES AS CONDIES GERAIS DE VIDA
proposies importantes do Modo Psicossocial, que conceitua as prticas em sade mental neste momento histrico, como conjunto articulado (nos mesmos termos do PEH), podendo a designar-se dois plos bem configurados e com lgicas contraditrias: o Modo Asilar e o Modo Psicossocial. (Costa-Rosa, 2000:141-168). Uma vez colocados na situao
to na sua situao especfica nunca poderia ser realizada se, no contexto mais amplo da sua existncia, o exerccio dessa implicao lhe fosse negado. No Modo Psicossocial o engajamento subjetivo e sociocultural so indissociveis da definio de sade mental. Um terceiro aspecto, que oportuno sublinhar, refere-se conclamao dos trabalhadores da rea a reverem os riscos, ou mesmo, a efetivao do seu papel de agentes de
de trabalhadores de sade mental no h como escapar ao alinhamento com uma dessas lgicas. fcil demonstrar que a lgica asilar perfeitamente congruente com a do Modo Capitalista de Produo, na qual os interesses dos usurios so inequivocamente subordinados aos interesses do Hospital. A proposio de se alinhar com os interesses dos usurios , portanto, uma exigncia inadivel dos que pretendem fazer das prticas em sade men-
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tal dispositivos alternativos ao Modo Asilar; ou seja, prticas capazes da produo de subjetividade singularizada, em que os lucros principais das aes de produo de sade sejam apropriados pelos usurios das instituies, como plo socialmente subordinado. Observamos, de modo geral, como parece justo esperar por tratar-se da I CNSM, uma nfase em proposies na esfera poltico-ideolgica e no mbito jurdico. Pode-se notar claramente, agora, como ali se tratava de produzir bases para as propostas e experincias prticas que viriam, na seqncia, exercitar outras lgicas contrrias asilar. Deve-se registrar, ainda, que a proposio antimanicomial, que vai atravessar os passos de boa parte das prticas da Reforma Psiquitrica, at os dias de hoje, j se apresenta a bem clara e plenamente afirmada.
pessoas, a etapa nacional contou com a participao de quinhentos delegados eleitos nas conferncias estaduais, com composio paritria dos dois segmentos: usurios e sociedade civil, governo e prestadores de servios. Diversos pontos do relatrio, aprovados na plenria final, tiveram a defesa emocionada e firme dos usurios. Foram discutidos trs grandes temas: crise, democracia e reforma
viso integrada das vrias dimenses humanas da vida do indivduo, em diferentes e mltiplos mbitos de interveno (educativo, assistencial e de reabilitao). (Brasil-MS,1994:13)
Reafirma os princpios da universalidade, integralidade, eqidade, descentralizao, participao popular e municipalizao, propondo a substituio do modelo hospitalocntrico por uma rede de servios, diversificada e qualificada, e a intensificao da desospitalizao atravs dos programas pblicos de lares e penses protegidas. Prope, tambm, a articulao com os recur-
EM DEZEMBRO DE 1992, FOI REALIZADA A II CONFERNCIA NACIONAL DE SADE MENTAL (II CNSM) COM UMA ORGANIZAO
DIFERENTE DA ANTERIOR
sos existentes na comunidade e a

necessria transformao das relaes cotidianas entre trabalhadores de sade mental, usurios, famlias, comunidade e servios, em busca da desinstitucionalizao, bem como da humanizao das relaes no campo da sade mental. (Idem:16)
Chama a ateno para uma ne-
A SEGUNDA CONFERNCIA NACIONAL DE SADE MENTAL
psiquitrica; modelos de ateno em sade mental; direitos e cidadania. O relatrio final subdividese em trs partes: marcos conceituais; ateno sade mental e municipalizao; direitos e legislao. Em sua primeira parte, o relatrio aponta a ateno integral e cidadania como conceitos direcionadores das deliberaes da Conferncia.
A ateno integral dever propor um conjunto de dispositivos sanitrios e socioculturais que partam de uma
cessria construo coletiva de prticas e saberes cotidianos que considere: o trabalho em equipe, outros campos de conhecimento e os saberes populares. Por fim, destaca a relao entre cidadania, Estado e Sociedade, propondo estimular a organizao dos cidados em associaes comunitrias, alteraes na legislao e aes no campo da informao e educao. Em sua segunda parte, o relatrio apresenta inmeras propostas relativas ateno em sade men-
Proposies gerais: Ateno Integral Territorializada, direitos e teraputica cidad

Quatro anos depois, em dezembro de 1992, foi realizada a II Conferncia Nacional de Sade Mental (II CNSM) com uma organizao diferente da anterior. Precedida de etapas municipais, regionais e estaduais, que contaram com o envolvimento direto de cerca de vinte mil
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tal e municipalizao. No captulo sobre as recomendaes gerais, alm de reafirmar o princpio da municipalizao, acrescentou a proposta de utilizao dos conceitos de territrio e responsabilidade como dispositivos para uma ruptura com o modelo hospitalocntrico. Finaliza essa segunda parte com propostas para a capacitao dos trabalhadores de sade, sobre as relaes no trabalho em termos de organizao e conquista de direitos, e sobre a promoo de pesquisas voltadas para a investigao epidemiolgica e scio-antropolgicas e para a avaliao da rede de ateno em sade mental. A terceira parte do relatrio apresenta propostas referentes ao tema Direitos e Legislao. So cinco captulos abrangendo os seguintes temas: questes gerais sobre uma necessria reviso legal; direitos civis e cidadania; direitos trabalhistas; drogas e legislao; direitos dos usurios. Talvez tenha sido a parte do relatrio na qual os usurios participaram de forma mais ativa, especialmente na plenria final. Realizada em circunstncias histricas distintas da I CNSM, cujo relatrio apresentava diversas proposies de carter poltico, o texto da II CNSM no foi to contundente na crtica ao modelo econmico nem ao momento poltico que se estava vivendo. Embora aquelas
questes estivessem como pano de fundo, o relatrio era muito mais extenso e especfico nas questes da sade mental. A II CNSM foi realizada em um momento em que diversas experincias j estavam consolidadas e espalhando-se pelo pas; j existia uma lei, aprovada na Cmara dos Deputados e tramitando no Senado, e leis estaduais aprovadas ou em tramitao; j existiam dispositivos institucionais (portarias mi2
O Modo Psicossocial e a II Conferncia Nacional de Sade Mental.

Podemos considerar como de significativa relevncia o fato de que os marcos conceituais do RELATRIO DA SEGUNDA CONFERNCIA NACIONAL DE SADE MENTAL, realizada em 1992, estejam perfeitamente em sintonia com as premissas gerais do Modo Psicossocial para os tratamentos psquicos na Sade Coletiva. Ainda que se possa considerar que tais marcos conceituais estejam muito mais na perspectiva de transformaes na esfera polticoideolgica, eles podem ser traduzidos em dispositivos terico-prticos, capazes de fazerem de preceitos gerais, verdadeiros instrumentos de transformao das prticas cotidianas nas instituies de sade mental, sobretudo das relaes destas com os usurios e com a populao das suas reas de referncia.
ESTAVA EM CURSO UM PROCESSO

DE TRANSFORMAO DA SADE MENTAL NO CAMPO TERICO, NO CAMPO ASSISTENCIAL, NO CAMPO JURDICO E NO CAMPO CULTURAL
nisteriais) que possibilitavam a implantao de novos servios e aumentavam a fiscalizao dos hospitais; j existiam diversas associaes de usurios atuando ativamente pelo pas. Ou seja, estava em curso um processo de transformao da sade mental no campo terico, no campo assistencial, no campo jurdico e no campo cultural.
Seno vejamos: 1. I. ATENO INTEGRAL E CIDADANIA so conceitos direcionadores das deliberaes da II Conferncia Nacional de Sade Mental. (Brasil/MS,1994:11) Definir a integralidade da concepo e do exerccio dos programas e aes implica operar uma srie de
Como exemplo, o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) Luiz Cerqueira j era uma realidade consolidada, o Programa de Sade Mental de Santos j era reconhecido internacionalmente como experincia modelar, inclusive pela Organizao Pan-americana de Sade (OPAS).
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transformaes no modo de trabalho. Estas transformaes que so condio para o exerccio de aes integrais, e ao mesmo tempo constituem a base para a efetivao de um princpio de cidadania nas prticas dos trabalhadores de sade mental que seja coerente com a meta da singularizao. Na perspectiva do Modo Psicossocial de fundamental importncia que se tenha proposto a ateno integral e a cidadania como conceitos direcionadores, mas no se pode perder de vista, por outro lado, o conjunto dos passos concretos que ainda precisam ser dados para estar no exerccio efetivo de aes integrais em Sade e de cidadania singularizada. Tambm no podemos esquecer que a integralidade, supondo o conceito de Territrio, deve ocorrer simultaneamente em extenso e profundidade, superando as mazelas da Ateno estratificada por nveis (primrio, secundrio e tercirio).
zar a democratizao das instituies e de suas relaes com os usurios e com a populao, e a partir da condio de trabalhadores da Sade, cuida-se da aplicao daquela diretriz. Uma das maneiras mais eficazes de cumprir, nesta esfera de atuao, a diretriz de controle social, pela sociedade civil, pondo em prtica dispositivos como os conselhos gestores de unidades de sade e como os conselhos comunitrios de sa-
3. III. O processo sade/doena mental dever ser entendido a partir de uma perspectiva contextualizada, onde qualidade e modo de vida so determinantes para a compreenso do sujeito, sendo de importncia fundamental vincular o conceito de sade ao exerccio de cidadania, respeitando-se as diferenas e as diversidades. (idem, idem) 3.1. Contextualizar o processo sade/doena exige vrias operaes articuladas: Primeira: o Modo Psicossocial preconiza uma definio de sade
NA PERSPECTIVA DO MODO PSICOSSOCIAL DE FUNDAMENTAL

IMPORTNCIA QUE SE TENHA PROPOSTO A ATENO INTEGRAL E A CIDADANIA COMO CONCEITOS DIRECIONADORES
numa perspectiva que a contextualize em relao a uma concepo de sociedade, entendida como conjunto de interesses contraditrios articulados, possveis de serem descritos e compreendidos atravs do conceito de Processo de Estratgia de Hegemonia (PEH). Essa contextualizao, nos termos do PEH, obriga a considerar a prpria luta por sade, tanto entendida como estado
de, alis, instrumentos j garan2. II. A democratizao do Estado com o controle da sociedade civil fundamento do direito cidadania e da transformao da legislao de sade mental. (idem:11) Esta diretriz, colocada em mbito de anlise poltica da Formao Social global muito pertinente, porm necessrio aproximla das nossas esferas cotidianas de ao. Desse modo, ao preconitidos na constituio do pas. Alm disso devemos lembrar que as metas de livre trnsito dos usurios pelas instituies e de sua participao direta na instituio, preconizadas pelo Modo Psicossocial, podem ser implementadas criando condies para que os conselhos e comisses de usurios e populao participem em esferas da instituio relacionadas com o poder decisrio.
das condies de vida, quanto entendida como reivindicao de cuidados de sade, como componente da prpria definio de sade. Segunda: no Modo Psicossocial define-se a especificidade da sade mental, de tal modo que se visualiza a participao da dimenso sociocultural como intrnseca ao prprio processo de subjetivao. Desse modo a prpria forma de atravessamento da dimenso scio-simblica pode ser parte constitutiva dos problemas que
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tendem a apresentar-se como tpicos ou preponderantes numa determinada conjuntura histrico-social. Terceira, o Modo Psicossocial inclui em sua caracterizao a considerao da especificidade da sade mental com a incluso da prpria noo de crise como seu componente estrutural. Ou seja, dada a concepo de sade que inclui em sua definio a participao ativa do homem na busca de melhores condies de vida e de melhor atendimento sade, e dada a circunstncia histrica de que a sociedade liberal - ainda mais gravemente nos contextos chamados de capitalismos dependentes - conjuno de interesses contraditrios, portanto um processo que envolve luta e conflito entre esses interesses, ento s possvel conceber a sade mental como um certo modo do posicionamento subjetivo e sociocultural dos indivduos na conjuntura conflitiva particular que os atravessa e pela qual so atravessados. 3.2. Vincular o conceito de sade ao exerccio de cidadania, no mbito das prticas em Sade, possvel apenas em decorrncia da prpria contextualizao da definio de sade nos termos acima propostos. Neste sentido tambm importante no perder de vista algumas nuances includas na questo, que podem ser capciosas se tomadas em sentido muito estrito ou muito genrico.
Dizer que o exerccio de cidadania resolutivo e preventivo de problemas psquicos e mentais pode ser muito pertinente, porm isto est longe de significar que preveno em sade mental e tratamento psquico em Sade Coletiva possam ser reduzidos ao exerccio de aes de cidadania, qualquer que seja a definio em que se tome esta ltima. Disso resulta que o mais importante especificar quais so as con-
prisma, no ignoramos as dramticas condies de vida dos usurios do hospital psiquitrico, cuja revogao h muito tarda. 4. IV. A vida exige uma abordagem abrangente no campo da sade mental, capaz de romper com a usual e ainda hegemnica concepo compartimentalizada do sujeito, com as dissociaes mente/corpo e trabalho/prazer .... Refletida em: a) Mudana no modo de pensar a pessoa com transtornos mentais em sua existncia-sofrimento, e no apenas a partir do seu diag-
IMPORTANTE SUBLINHAR, AINDA, QUE, AO TOMARMOS A QUESTO POR ESSE PRISMA, NO IGNORAMOS
AS DRAMTICAS CONDIES DE VIDA DOS USURIOS DO HOSPITAL PSIQUITRICO, CUJA REVOGAO H MUITO TARDA
nstico; b) Diversificao das referncias conceituais e operacionais, indo alm das fronteiras delimitadas pelas profisses clssicas em sade mental; c) uma tica da autonomia e singularizao que rompa com o conjunto de mecanismos institucionais e tcnicos em Sade, que tm produzido, nos ltimos sculos, subjetividades proscritas e prescritas. (idem:11-12)
dies das prprias prticas em sade mental, capazes de criar os meios de exerccio de cidadania nas relaes das instituies e dos trabalhadores com os usurios e a populao, e, ao mesmo tempo, mostrar como essas condies podem estar em sintonia com a tica da cidadania singularizada e da produo de subjetividade singularizada, explicitadas no Modo Psicossocial. importante sublinhar, ainda, que, ao tomarmos a questo por esse 4.1. Para mudarmos nossa atitude asilar, reformista e tecnicista diante da pessoa com transtornos psquicos ou mentais, e considerla a partir de sua existncia-sofrimento, faz-se necessrio especificar Este talvez seja, entre todos os outros, o marco conceitual mais complexo. Isto se deve ao fato de a se mesclarem, como veremos, aspectos terico-tcnicos e ticos:
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uma concepo de subjetividade e de sade psquica que deixem claro qual o lugar e o estatuto das crises e dos diferentes desencadeamentos problemticos. necessrio dar s crises um lugar estrutural (depois de extirpadas de sua poro indesejvel e evitvel). As crises s tero uma acolhida como efeitos estruturais e, portanto, tambm estruturantes, se elas forem concebidas como integrantes do modo de o sujeito se posicionar em relao s conjunturas conflitivas (subjetivas e socioculturais) que os atravessam. Apenas numa concepo de sade psquica assim formulada ser possvel considerar seriamente os indivduos como existncia-sofrimento. Tambm j sabemos que esta diretriz da II Conferncia Nacional de Sade Mental sai explicitamente do modelo italiano. Sobre isso, Rotelli et al. (1990:28), afirmam que para considerar, de fato, o indivduo como existncia-sofrimento preciso comear a desmontar a relao problema-soluo, renunciando a perseguir aquela soluo racional (tendencialmente tima) que no caso a normalidade plenamente restabelecida. O modelo italiano, do qual tambm tributrio o Modo Psicossocial, proclama que
o mal da Psiquiatria est em haver separado um objeto fictcio, a doena, da existncia global complexa e
concreta dos pacientes e do corpo social. Sobre essa separao artificial se construiu o conjunto de aparatos cientficos, legislativos, administrativos (precisamente a instituio), todos referidos doena. este conjunto que se pretende desmontar (desinstitucionalizar) para retomar o contato com aquela existncia dos pacientes, enquanto existncia-sofrimento. (idem, idem).
sentir o sofrimento do paciente e que, ao mesmo tempo, se transforme sua vida concreta e cotidiana, que alimenta esse sofrimento (...) Por isso a festa, a comunidade difusa, a reconverso contnua dos recursos institucionais, e por isso solidariedade e afetividade se tornaro momentos e objetivos centrais... ( idem:30).
Esta diretriz est perfeitamente em sintonia com o que, no Modo Psicossocial, se define em termos de implicao subjetiva e sociocultural dos indivduos que recorrem s instituies de sade mental. 4.2. Para superarmos as referncias conceituais e operacionais, para alm das profisses clssicas, sero necessrias pelo menos duas operaes articuladas. Primeira, ser preciso rever e modificar a concepo de sade e doena e dos meios de tratamento decorrentes dos postulados psiquitricos, como detentores exclusivos
O problema no cura (a vida produtiva) mas a produo de vida
O MAL DA PSIQUIATRIA EST

EM HAVER SEPARADO UM OBJETO FICTCIO, A DOENA, DA EXISTNCIA GLOBAL COMPLEXA E CONCRETA DOS PACIENTES E DO CORPO SOCIAL
e de sentido, de sociabilidade, a utilizao das formas (dos espaos coletivos) de convivncia dispersa (idem:30). Assim, o modelo italiano assenta-se em uma redefenio do trabalho teraputico voltado para a reconstituio de pessoas enquanto pessoas que sofrem, como sujeitos (idem:33). Fala-se menos em cura do que em cuidado.
Cuidar significa ...fazer com que se transformem os modos de viver e
ou preponderantes do saber sobre o psquico e o humano neste contexto. Isso s poder ser feito relativizando a importncia das contribuies desse campo de saber, agregando-lhe de modo bastante radical (no apenas como acessrios) uma srie de conceitos e tcnicas geradas no campo da Psicanlise e do Materialismo Histrico, alm de contribuies da Filosofia (filosofia da Diferena), da Arte e da Esttica.
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A segunda operao dever consistir numa crtica diviso do trabalho tal qual ela est em ao desde o primeiro momento em que se congregaram diferentes disciplinas no campo do saber e das prticas em sade mental. Essa crtica ter que passar pela demonstrao (como via para a superao) de que o modo da diviso do trabalho a atuante o mesmo que vige no contexto da produo em geral e que tem sido chamado de modo taylorizado ou linha de montagem, (Costa-Rosa, 1987:222-252). Nesta linha de raciocnio possvel demonstrar que essa fragmentao do cliente e da prpria subjetividade so os meios atravs dos quais se reproduzem as relaes sociais dominantes no contexto social (as relaes sociais de produo e de poder). Ao mesmo tempo ser possvel demonstrar que essas relaes sociais dominantes (j conhecidas nossas com as seguintes fisionomias: como trabalho intelectual e decisrio versus trabalho de execuo, e sob a forma da prpria ciso fragmentadora do processo de trabalho, por exemplo, em termos da separao entre momento diagnstico e momento teraputico, mas no apenas) so alguns dos modos de expropriao, tanto de trabalhadores quanto de usurios, do excedente precioso, que o equivalente da mais-valia no contexto das prticas em sade mental. Ou seja, onde h muita re-
produo h pouca produo; onde h subjetividade serializada falta subjetividade singularizada. Em suma, esta segunda operao inclui a superao terico-tcnica e ideolgica do modelo taylorista no processo de trabalho na sade mental, e sua substituio por outro modo capaz de permitir que o saldo mais precioso do processo de trabalho ( a implicao subjetiva e a singularizao) seja apropriado pelos trabalhadores e
ciais em sintonia com o agenciamento dos interesses sociais subordinados (intersubjetividade horizontal singularizada). 4.3. Para sustentar na prtica uma tica da autonomia e da singularizao tambm ser necessrio realizar no mnimo outras duas operaes conjugadas. A primeira diz respeito autonomia. A autonomia dos usurios s pode estar associada autonomia dos trabalhadores. A autonomia dos trabalhadores e dos usu-
A ORGANIZAO DA INSTITUIO DE SADE

MENTAL COMO DISPOSITIVO SEGUNDO A MESMA LGICA DAS INSTITUIES TPICAS DO MODO CAPITALISTA DE PRODUO
rios por sua vez associa-se superao dos modos de existncia e funcionamento das instituies que so caractersticas do Modo Asilar. A organizao da instituio de sade mental como dispositivo segundo a mesma lgica das instituies tpicas do Modo Capitalista de Produo (MCP) produz uma srie de efeitos refletidos na sua produo, que so desastrosos e s vezes letais. H muito que teorizar e
(MCP) PRODUZ UMA SRIE DE EFEITOS REFLETIDOS NA SUA PRODUO, QUE SO

DESASTROSOS E S VEZES LETAIS
pelos usurios e posto a seu servio ao contrrio do que acontece no Modo Asilar, em que o intermedirio, dono dos meios de produo e das decises do qu e como produzir, quem dele se apropria. Convm no perdermos de vista que a natureza desse excedente muda conforme o seu destinatrio. Num caso d-se como reproduo das relaes sociais dominantes (subjetividade capitalista), no outro dse como recriao de relaes so-
transformar a fim de driblar esse intermedirio necessrio (j que no d para escapar neste momento histrico da intermediao da instituio nas prticas de Ateno) da relao dos trabalhadores de sade mental e dos usurios. Mas o melhor comeo ser, sem dvida, reconhecer essa intermediao e desvendar-lhe a anatomia para descobrir as operaes que so necessrias para fazer esse intermedirio trabalhar a favor da tica que
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preconizamos para nossas prticas de Ateno. Quanto a este aspecto tambm propomos retomar as diretrizes de Modo Psicossocial em relao instituio como dispositivo, e quanto ao modo de ela se situar em relao clientela e ao territrio que lhe correspondem. A segunda operao a respeito da singularizao inclui justamente a nossa capacidade de criar uma mnima sintonia (ainda que com concesses tticas inevitveis) entre a forma de conceber e atuar as definies de sade e doena e dos meios de tratamento; a forma das relaes intrainstitucionais; a forma da relao da Instituio como equipamento com seus usurios e com o territrio; e, finalmente, como se concebe o estatuto de nossas aes em termos de performance e de tica. A meta da singularizao, no Modo s poder ser almejada por uma concepo do objeto e dos meios, e da relao dos dois, que seja capaz de atender especificidade da subjetividade humana, e que inclua a prpria ao e autodeterminao como constitutivas do homem. Ningum trabalhar na subjetividade revelia do sujeito, a no ser para a produo de efeitos de destituio subjetiva. Para ser almejada e alcanada, a singularizao depender de que a forma das relaes sociais e humanas na instituio parta da horizontalizao como meta e, em alguma
medida, seja vivida como exerccio. Sem isto no h a menor plausibilidade em propor a implicao subjetiva e sociocultural do usurio e do trabalhador; sem estas parece-nos que no pode haver teraputica na perspectiva da singularizao. Apenas poder ser meta realista, na medida em que a instituio seja capaz de desfazer seu imaginrio repressivo e segregador (patrimnio que neste momento histrico no exclusividade do Hospi-
so aos usurios e da populao do territrio a todos os espaos institucionais; criar modelos de recepo e de escuta das primeiras demandas, que sejam capazes de derrogar os atuais balces e filas de espera, construindo uma relao direta que permita instituio situar-se no imaginrio e no simblico como sujeito-suposto-saber, ou seja, que lhe permita funcionar como primeiro interlocutor e at como terapeuta, se for o caso, ali onde a instituio est acostumada a pensar e agir apenas como natureza morta ou, na melhor das hipteses, como
A ATITUDE TICA DE UMA PRTICA EM

SADE MENTAL PODE SER DECIFRADA A PARTIR DE UMA ANLISE DE SEUS EFEITOS DE TRATAMENTO E CURA E TAMBM ATRAVS DAS FINALIDADES SOCIOCULTURAIS PARA QUE CONCORREM ESSES EFEITOS
suporte das relaes sociais da sua produo ali atualizadas. Finalmente, a singularizao s poder ser almejada como meta tica realista se formos capazes de superar o modo da tica vigente nas prticas atuais do Modo Asilar. A atitude tica de uma prtica em sade mental pode ser decifrada a partir de uma anlise de seus efeitos de tratamento e cura e tam-
tal Psiquitrico). Isto, por sua vez, s ser possvel se os seus agentes forem capazes de fazer prevalecer aes que tendam a transform-la em espao privilegiado de interlocuo para questes subjetivas e socioculturais. Para isso ser necessrio que tais agentes sejam capazes de rever, de forma drstica, sua representao da sintaxe e da semntica em termos lingsticos e em termos dos conjuntos do arquitetnico e do mobilirio; abrir aces-
bm atravs das finalidades socioculturais para que concorrem esses efeitos. A tica da singularizao ter que superar os modelos funcionalistas das prticas que trabalham nos eixos da adequao do indivduo ao meio e do ego realidade, e no eixo da relao entre carncias e suprimentos da mais variada natureza. Essa superao s poder ser alcanada na perspectiva de uma prtica que seja capaz de propor,
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como efeito principal das suas aes de tratamento, a implicao subjetiva como meta radical, na relao do sujeito com o desejo (por oposio ao ego-realidade) e na relao carecimento-Ideais (por oposio carncia-suprimento); desejo e carecimento considerados como o que mais essencialmente define a especificidade do homem.
trica. Utilizando-se da mesma estratgia do Movimento Sanitrio, a Reforma Psiquitrica institucionalizou-se enquanto poltica oficial (se que, pelo menos desde os anos setenta, em algum momento deixou de ser poltica oficial, ao menos no discurso). Na guerra de posies no interior da construo de um processo de hegemonia, o Movimento da Reforma Psiquitrica conquistou territrios no interior do
Primeira inflexo: as crticas ao manicmio e sua lgica. Esta identificada a do Estado autoritrio naquele momento em uma de suas faces mais evidentes; nesse momento tambm o modelo econmico excludente colocado em paralelo com o paradigma excludente da sade mental e vice-versa. At este momento, as lutas contra o hospital psiquitrico se mesclam inteiramente com as lutas sociais, podendo-se dizer que elas se autoreforam. At aqui parecia reagirse contra um adversrio que insistia em ficar impassvel, embora para olhos mais avisados fosse ine-
O PROCESSO DE ESTRATGIA DE HEGEMONIA NA SADE MENTAL: AVANOS E RETROCESSOS

Muitas das propostas apresentadas nas duas Conferncias se concretizaram, como, por exemplo, a criao de lei federal, leis estaduais e municipais, que incorporaram as propostas apresentadas no relatrio e a criao da Comisso Nacional de Reforma Psiquitrica que teve, posteriormente, a sua denominao mudada para Comisso Nacional de Sade Mental. Nesse sentido, o relatrio da II CNSM apontou para a consolidao das conquistas e para onde avanar. Os avanos, entretanto, parecem ter sido mais difceis num dos eixos centrais e mais importantes da luta: a Lei Paulo Delgado. A II CNSM consolidou tambm a conquista dos espaos institucionais. A posio oficial do aparato estatal estava alicerada pelas diretrizes propostas e pelos conceitos do Movimento da Reforma Psiqui-
aparelho estatal.
A II CNSM
CONSOLIDOU TAMBM A CONQUISTA DOS ESPAOS INSTITUCIONAIS
quvoco tratar-se sempre das aes da contraface hegemnica que, na seqncia, ficariam mais evidentes. Segunda inflexo: os movimentos da Reforma Psiquitrica se ampliam, ganhando um novo eco social. Agora pode se dizer que a prpria sociedade se envolve na luta contra o manicmio e sua lgica; firma-se o Movimento da Luta An-
Finalmente, poderia ser til sublinharmos que esse processo de lutas e conquistas pontuado pelas duas CNSM transcorre atravessado por um movimento de sinal contrrio, que se processa, neste caso, muito mais como reao s aes da Reforma Psiquitrica, do que como movimento deliberado capaz de desfraldar sua prpria bandeira. No transcurso histrico dessa luta podemos ver desenhadas algumas inflexes maiores que vale a pena sublinhar.
timanicomial, cujo lema, por uma sociedade sem manicmios, ajuda a definir com clareza um preceito central das aes dos interesses at a subordinados: os trabalhadores das instituies de sade mental e seus usurios. Na mesma seqncia vo se firmando vrias experincias e prticas, exercitando novas lgicas e demonstrando sua capacidade de substituir o hospital psiquitrico; firmam-se novos significantes sociais antimanicmiais:
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Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS). Assistimos a algumas manifestaes oficiais, mesmo que ainda tmidas no sentido de subtrarem espao e poderio ao hospital psiquitrico. Aqui as foras contra-hegemnicas mostram sua face bem configurada; fora que poderamos flagrar na sua maior visibilidade se nos detivssemos na observao dos avanos e retrocessos de uma das peas mais notveis da luta antimanicomial: a Lei Paulo Delgado. Parece-nos que nada poderia ser mais indicativo da intensidade e virulncia das foras contra-hegemnicas Reforma Psiquitrica do que a diferena entre o que se propunha como objetivos dessa lei e o que se conseguiu transformar em Lei. Terceira inflexo: podemos ver esboado um momento, de aparncia mais serena, em que se vo sedimentando novos conceitos e novos significantes, novas prticas e novos movimentos; momento em que se destacam os movimentos de usurios, dentro da perspectiva da participao popular. Tambm vemos tentativas cada vez mais freqentes de teorizao das novas prticas e de sua lgica terico-tcnica e tica, a ponto de visualizar, sem maiores dificuldades, a pertinncia e a possibilidade de novos servios na perspectiva de uma teraputica cidad.
Quanto a esta terceira inflexo nas lutas pela Reforma Psiquitrica, s reaes contra-hegemnicas, do tipo que nos familiar, devemos acrescentar outras de ordem microfsica; uma espcie de patrimnio sinistro herdado da constncia do lugar de subordinado no Processo de Estratgia de Hegemonia.
6. Criao de dispositivos que garantam a transferncia dos recursos financeiros das internaes para os servios substitutivos em sade mental. 7. Discusso sobre a reviso da formao profissional, com proposta para a reforma curricular dos profissionais da sade considerando os parmetros da reforma psiquitrica. 8. Construo de espaos de acolhimento e cuidado, flexveis e que faam uma ponte com outros setores, principalmente assistncia social, educao, cultura. Trabalho na perspectiva de uma rede intersetorial.
PONTOS PARA UMA PROPOSTA DE AGENDA DE DISCUSSO.

1. Refletir sobre as atuais estratgias de fortalecimento do movimento de usurios e propor avanos. 2. Avanar nas propostas de acompanhamento e avaliao da rede de servios substitutivos por comisses paritrias de usurios e gestores e trabalhadores. 3. Discutir o surgimento de uma nova demanda dependncia qumica que apresenta uma interface com assistncia social e judiciria. 4. Discutir a demanda dos usurios ex-internos que acabam desassistidos sofrendo com processo de marginalizao. 5. Discutir a transinstitucionalizao criao de outras instituies menores de segregao em que so abandonadas as estruturas asilares mas no a possibilidade da cronicidade e de medicalizao da demanda.
COSTA-ROSA, A., 1987. Sade Mental Comunitria: anlise dialtica de um movimento alternativo. Tese de mestrado, So Paulo: Instituto de Psicologia. Universidade So Paulo-USP . C OSTA -R OSA , A., 2000. O Modo Psicossocial: um paradigma das prticas substitutivas ao Modo Asilar. In: AMARANTE, P. (Org.). Ensaios Subjetividade, Sade Mental e Sociedade . Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, p. 141-168. R OTELLI , F. et al., 1990. Desinstitucionalizao. So Paulo: HUCITEC, 1990, p. 17-59.
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BRASIL. Ministrio da Sade, 1994. Relatrio Final da Segunda Conferncia Nacional de Sade Mental . Braslia: Centro de Documentao do Ministrio da Sade do Brasil. p. 11-16
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AMARANTE, P. D. de C. & TORRE, E. H. G.
ARTIGOS ORIGINAIS
A constituio de novas prticas no campo da Ateno Psicossocial: anlise de dois projetos pioneiros na Reforma Psiquitrica no Brasil
The forming of new practices in the Psychiatric-social care: review of two pioneer projects in the Psychiatric Reform in Brazil
Paulo Duarte de Carvalho Amarante1 Eduardo Henrique Guimares Torre2 RESUMO
O presente artigo tem como objetivo analisar documentos histricos de dois servios pioneiros no mbito da Reforma Psiquitrica no Brasil num contexto especfico de transformaes no campo da sade mental. Busca-se captar os principais conceitos e dados histricos contidos nos projetos originais a fim de entender a constituio deste novo campo de interveno em sade mental e de estudar a produo terica que d base s novas formas de ateno e cuidado aos sujeitos em sofrimento mental e situaes de crise. Tambm destacada a necessidade de discusso sobre as portarias ministeriais que instituram a regulamentao dos novos servios. Neste sentido, as reflexes aqui presentes podem servir como subsdio para o trabalho de tcnicos, profissionais, pesquisadores e gestores na produo de novos conhecimentos, polticas e aes de sade mental no momento atual de implementao da Reforma Psiquitrica. PALAVRAS-CHAVE: ateno psicossocial; servios substitutivos; Modelo Assistencial em Sade Mental
ABSTRACT
This paper aims to review historical documents from two pioneer services of the Psychiatric Reform in Brazil within a specific context of transformations in Mental Health. We seek to capture the main concepts and historical data found in the original projects so as to understand the development of this new field on Mental Health intervention and to study the theoretical production that supports new ways of providing attention and care to individuals in psychiatric suffering or crisis situations. We also highlight the need for discussion over ministerial decrees which regulate the new services. In that way, the reflections put forward here can be used as a source of work for technicians, professionals, researchers and managers in producing new knowledge, politics and Mental Health actions as the Psychiatric Reform is implemented today. KEY WORDS: psychiatric-social care; substitutive services; assistance model in mental health
Mdico, Doutor em Sade Pblica, Pesquisador Titular da ENSP/FIOCRUZ

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Psiclogo, Especialista em Sade Mental, Mestrando em Sade Pblica na ENSP/FIOCRUZ
Endereo para correspondncia: Av. Brasil, 4036/506 CEP 21040-361 Manguinhos RJ. e-mail: amarante@ensp.fiocruz.br
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A Constituio de Novas Prticas no Campo da Ateno Psicossocial: anlise de dois projetos pioneiros na Reforma Psiquitrica no Brasil
INTRODUO
A partir da segunda metade dos anos 80, no Brasil, o movimento de transformao no campo da sade mental passa por importantes mudanas, caracterizadas pelo surgimento de novos servios num contexto histrico, poltico e conceitual emergente. A realizao de duas Conferncias Nacionais de Sade Mental em 1987 e 1992, somada inscrio da proposta do Sistema nico de Sade (SUS) na Carta Constitucional de 1988, abrem novos caminhos para a sade pblica no Brasil da redemocratizao. Junto a esses movimentos, profissionais da sade mental, articulados por todo o pas em torno do lema Por uma sociedade sem manicmios (adotado no II Congresso Nacional de Trabalhadores de Sade Mental em dezembro de 1987), promovem discusses e produzem uma srie de novas experincias em suas intervenes junto loucura e ao sofrimento psquico. Dentre estas novas experincias, destacam-se a criao do Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) Prof. Luis da Rocha Cerqueira, em maro de 1987 em So Paulo, e do primeiro Ncleo de Ateno Psicossocial (NAPS) em Santos, no bojo das transformaes mais gerais ocorridas naquele municpio no mbito da sade mental, aps a histrica interveno na Clnica Anchieta em 03 de maio de 1989.
Neste contexto de transformaes e eventos sociais, polticos, tcnicos e ideolgicos, so promulgadas as Portarias Ministeriais 189/91 e 224/92, que instituem novos grupos de procedimentos nas tabelas dos Sistemas de Informaes Hospitalares (SIH) e Sistemas de Informaes Ambulatoriais (SIA)/ Sistema nico de Sade (SUS), viabilizando a criao de muitos novos servios de ateno em sade mental. Assim, torna-se essencial refletir so-
pla sobre os novos servios de sade mental no Brasil, indicada na bibliografia ao final deste texto. O Centro de Ateno Psicossocial Prof. Luiz da Rocha Cerqueira e o Ncleo de Ateno Psicossocial de Santos so pioneiros enquanto servios alternativos internao e ao tratamento psiquitricos convencionais. Apesar de existirem outros tipos de dispositivos alternativos internao psiquitrica (como hospitais-dia, penses protegidas, etc.), alguns talvez at mesmo anteriores criao do CAPS e do NAPS, os pro-
DENTRE ESTAS NOVAS EXPERINCIAS, DESTACAM-SE A CRIAO DO CENTRO DE ATENO PSICOSSOCIAL (CAPS) PROF. LUIS DA ROCHA CERQUEIRA, EM MARO DE 1987 EM SO PAULO, E DO PRIMEIRO NCLEO DE ATENO PSICOSSOCIAL (NAPS) EM SANTOS
bre os chamados novos servios, considerando fazerem parte de um processo importante na construo de uma nova praxis da rea.
jetos destes servios foram escolhidos como objeto de anlise deste estudo devido ao fato de tais experincias serem consideradas referncias para se pensar o contexto atual da problemtica existente no campo da sade mental. Sabemos que os servios evoluram, incorporaram novas questes e sofreram transformaes, mas seus projetos de origem marcaram um certo campo de interveno, e estas experincias primrias vm ainda influenciando a criao de novos servios, na medida em que serviram de referncia para as referidas portarias ministeriais. A anlise dos projetos no visa estabelecer uma comparao entre os servios, mas captar as singularidades e especificidades dos mesmos, procurando identificar suas bases tericas, suas estratgias e tendncias, com o objetivo de servir de instrumento para o planejamento e inveno de novas possibi-
HISTRICO
Este artigo foi escrito a partir da reformulao de trabalho produzido anteriormente em colaborao com outros autores (Amarante et al., 1999). Este, por sua vez, surge no mbito de uma pesquisa mais am-
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lidades para muitas outras experincias que venham a surgir. Cumpre ressaltar que, para um maior aprofundamento acerca destes servios pioneiros existem as dissertaes de Goldberg (1992), A doena mental e as instituies a perspectiva de novas prticas, e Yasui (1999) sobre o CAPS, e Niccio (1994), O processo de transformao da sade mental em Santos: desconstruo de saberes, instituies e cultura, sobre o NAPS, dentre outras referncias, algumas das quais indicadas nas referncias bibliogrficas.
projeto do Centro de Ateno Psicossocial Prof. Luiz da Rocha Cerqueira (Coordenadoria de Sade Mental, 1987), criado em So Paulo; e o texto de apresentao do Ncleo de Ateno Psicossocial (Niccio et al., 1990), criado em Santos em 1989. Embora os documentos tenham sido elaborados com objetivos de divulgao ou de tramitao administrativa, e apesar de oferecerem algumas limitaes enquanto instrumentos de anlise, possuem
tificar conceitos e noes que parecem ser prprios equipe, e ter nascido da prpria experincia do servio e de sua reflexo sobre ela. Alm disso, se faz necessrio atentar ao fato de que tais servios evoluram radicalmente em determinados aspectos. O objetivo da presente anlise no , mais uma vez, compar-los, mas subsidiar o debate sobre a construo de novas formas de ateno e cuidado no campo da sade mental.
O PROJETO ORIGINAL DO CAPS METODOLOGIA E ADVERTNCIAS

No presente trabalho, utilizamos a anlise de contedo que consiste em um mtodo de tratamento e anlise de informaes, colhidas por meio de tcnicas de coleta de dados, consubstanciadas em um documento (Chizzotti, 1995, 98). Analisamos os documentos referentes aos projetos originais do Centro de Ateno Psicossocial Prof. Luiz da Rocha Cerqueira e do Ncleo de Ateno Psicossocial de Santos, destacando unidades de registro como palavras, expresses e conceitos que possibilitam analisar o contedo de sua mensagem, alm de unidades de contexto (Minayo, 1994, 75), procurando situ-los dentro de um contexto especfico. Os projetos analisados so documentos de natureza distinta: o conceitos e noes que lhes conferem representatividade. A natureza destes deve ser levada em considerao, sendo importante ressaltar que o documento do CAPS um projeto escrito antes da montagem do servio, com o objetivo de obter recursos para sua implementao, portanto, sem uma preocupao de fundamentao terica; enquanto que o documento do NAPS um texto preparado a partir da criao do servio, no qual podemos iden-
ANALISAMOS OS DOCUMENTOS REFERENTES AOS PROJETOS ORIGINAIS DO CENTRO DE ATENO PSICOSSOCIAL PROF. LUIZ DA ROCHA CERQUEIRA E DO NCLEO DE ATENO PSICOSSOCIAL DE SANTOS
O CAPS inaugurado em maro de 1987, em meio a um processo de redemocratizao do pas e num contexto de transio de uma fase sanitarista (de reformas que tinham como princpio a inverso de uma poltica nacional de privatizante para estatizante e a implementao de servios extra-hospitalares), para a chamada desinstitucionalizao ligada, por um lado, idia de desospitalizao (influncia do modelo americano), e por outro idia de transformao cultural (influncia do movimento italiano). O projeto, de autoria da Coordenadoria de Sade Mental, define a estrutura de seu funcionamento e a clientela prioritria a que se prope a atender, descrevendo-a como aquela socialmente invalidada, com formas diferentes e especiais de ser, com patologias de maior complexida-
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de, de pessoas que tenham enveredado por um circuito de cronificao, de pessoas com graus variveis de limitaes sociais e com graves dificuldades de relacionamento e insero social (Coordenadoria de Sade Mental, 1987, 01). Tratando-se de um documento de natureza eminentemente administrativa, no cita explicitamente autores de referncia, nem define um marco terico especfico. O projeto define o CAPS como estrutura intermediria entre o hospital e a comunidade, que oferece s pessoas um espao institucional que buscasse entend-las e instrumentaliz-las para o exerccio da vida civil. Neste contexto, pensa-se, portanto, numa rede assistencial externa intermediria, no-cronificante e no-burocratizada, ligada sociedade e comunidade, quando ressaltada a cronificao do hospital e a burocratizao dos servios externos. O CAPS corresponde, ento, a um filtro de atendimento entre o hospital e a comunidade com vistas construo de uma rede de prestao de servios preferencialmente comunitria (idem: 02), de cunho desburocratizante e de carter multiprofissional, formando uma estrutura de continncia multiprofissional que busque estimular mltiplos aspectos necessrios ao exerccio da vida em sociedade respeitando-se a singularidade dos sujeitos. (idem, ibidem). O servio prope um funcionamento de 8 h/dia, 5 dias por sema-
na, tendo como ncleo organizador a assistncia, a reflexo sobre suas prticas e a transmisso de suas experincias a outros profissionais. Trata-se de uma dinmica docenteassistencial que pretende uma dupla instrumentalizao: a dos profissionais que atuam neste campo, a fim de que possam lidar melhor com as patologias de maior complexidade (idem: 01), e a dos usurios, para a vida em sociedade. A assistncia definida como de ateno integral
culturais. O servio deve buscar um cuidado personalizado a quem atende, atravs de um tratamento de intensidade mxima, funcionando como um ncleo de reflexo dos servios, de sistematizao de informaes e experincias, gerando uma tecnologia capaz de ser transmitida aos profissionais de sade mental, realizando investigaes epidemiolgicas, clnicas e institucionais na construo desta rede de servios preferencialmente comunitria.
O PROJETO DEFINE O CAPS COMO ESTRUTURA INTERMEDIRIA ENTRE O HOSPITAL E A COMUNIDADE, QUE OFERECE S PESSOAS UM ESPAO INSTITUCIONAL QUE BUSCASSE ENTEND-LAS E INSTRUMENTALIZ-LAS PARA O EXERCCIO DA VIDA CIVIL
(no sentido psicossocial), personalizada, exercida atravs de programas de atividades psicoterpicas, socioterpicas de arte e de terapia ocupacional (idem: 02), dentro de um enfoque multidisciplinar e pluri-institucional. A doena mental deve ser pensada no campo da sade coletiva, levando-se em conta os contextos micro e macro social, como a famlia, o trabalho e seu contexto histrico, tentando produzir uma reinterpretao de elementos
O PROJETO ORIGINAL DO NAPS

O primeiro Ncleo de Ateno Psicossocial nasce em setembro de 1989, na Zona Noroeste de Santos, vinculado Secretaria de Higiene e Sade, no contexto do processo de transformao da Sade Mental que se desenrola em Santos, a partir da interveno municipal na Casa de Sade Anchieta. O projeto foi elaborado aps a criao do servio, e fundamentase em determinados autores, a comear por Basaglia, do qual tomada a noo de utopia para pensar a ao prtica de transformar a realidade, entendendo que abrir o manicmio no apenas abrir as suas portas, mas ao abri-las, abrir as nossas cabeas para a realidade de vida dos pacientes (Basaglia apud Niccio et al., 1990, 02). O NAPS tem como eixo a desconstruo do manicmio, produ-
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zindo um novo projeto de Sade Mental que se constitua numa instituio que no segregue e no exclua. Tendo o manicmio como lugar de violncia, sua desconstruo implica uma tica que permeia o trabalho. Este um ponto-chave no NAPS que visa superar a lgica da assistncia em direo lgica da produo de sade: A tica, enquanto o buscar realizar praticamente a utopia seu maior impulso; utopia como ao prtica de transformar a realidade (Basaglia) e a clareza de que a negao do manicmio como lugar de violncia no se realiza no sonho das idias (Niccio, 1990: 02). A partir de Rotelli, outro autor referido no texto, entende-se que, ao contribuir com um processo de ao e reflexo para a transformao da estrutura manicomial, possibilita-se uma nova e complexa realidade no campo da sade mental:
(...) sair do manicmio (e esta sada no aquela triunfal, romntica, mas um processo cotidiano, tcnico, poltico, cultural, legislativo) abre um campo de possibilidades e como tal incerto, rico, contraditrio, por vezes extremamente difcil, novo, e belo (...) A complexidade desta nova realidade implica instituies em movimento, (...) em aceitar o desafio da complexidade dos mltiplos planos da existncia no reduzindo o sujeito doena ou a comunicao perturbada, ou e apenas a pobre, ou autonomizando o corpo e
ou o psquico, mas reinscrevendo-o no corpo social. (idem: 02-03).
tar o real acesso ao servio e do servio s pessoas que implica superar a lgica da assistncia como reparao do dano para a lgica de produo de sade (...) (idem: 03).
Este desafio, acredita-se, o da construo de algo que no dado, o que requer uma certa abertura no enfrentamento de incertezas e conflitos, alm da necessidade de envolvimento de diferentes atores sociais. Algumas estratgias da estrutura e ao do NAPS so consideradas fundamentais para a realizao de seus objetivos. A estratgia
Outra estratgia consiste na abertura do debate aos cidados, no dialogar com a comunidade atravs das associaes, Sindicatos, Igrejas. Este debate, no mais compreendido como de domnio exclusivo dos tcnicos, deve abordar
(...) o significado social do manicmio e de uma instituio aberta (...), as diferentes formas de compreender a loucura, sobre a excluso social, a questo da cidadania. Este um trabalho constante (...) na prtica concreta na regio: so as visitas domiciliares, a conversa com a vizinhana quando algum est em crise, o dilogo no local de trabalho (...) (idem: 03-04).
MAIS UMA ESTRATGIA NA AO DO NAPS A DE TER UM PROJETO TERAPUTICO, QUE ENVOLVE O CUIDAR DE UMA PESSOA, FAZER-SE RESPONSVEL, EVITAR O ABANDONO, ATENDER CRISE E RESPONSABILIZAR-SE PELA DEMANDA
Mais uma estratgia na ao do NAPS a de ter um projeto teraputico, que envolve o cuidar de uma pessoa, fazer-se responsvel, evitar o abandono, atender cri-
de regionalizao, compreendida como o ponto de partida para a mudana de perspectiva, visando uma ao de transformao cultural, e no como uma diviso administrativa da cidade:
(...) ou seja, o trabalho na regio, conhecer as necessidades, a demanda, o percurso da demanda psiquitrica, conhecer e intervir nas organizaes institucionais que tecem esta Regio, no sentido do NAPS ser um ponto de referncia, de possibili-
se e responsabilizar-se pela demanda, atravs de diferentes instrumentos tcnicos:

O cuidar de uma pessoa, ou seja a construo do projeto teraputico implica a existncia daquele sujeito para alm da remisso do sintoma, reparao do dano ou o olhar para a doena. (...) Este projeto coloca em ao os diferentes instrumentos tcnicos de conhecimento: a medicao, o estar junto, os grupos, a reunio de familiares, o atendi-
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mento individual, o atendimento familiar, a assemblia, o grupo de mulheres, os ncleos de trabalho, o passeio na cidade e na praia, a visita domiciliar. (idem: 04).
pao coletivo de ao e reflexo das prticas profissionais, do confronto, das crises e do pensar e repensar o prprio servio. (...) A transformao do papel do tcnico, as crises geradas na construo de um servio aberto, o se perceber sem as conhecidas grades, chaves e muros na relao com a loucura, so alguns dos temas nas reunies dirias da equipe. (...) alm dos pronturios de cada paciente, escreve-se no livro, de forma a ter informaes mais imediatas, registro do que necessrio ser
mismo da prtica, serve de inspirao para a proposta de dois eixos fundamentais de discusso:
a construo de uma poltica de sade mental a partir de experincias locais e de transformao do interior das estruturas institucionais em particular o manicmio; no desenvolvimento desse processo a construo de estruturas externas que busquem ser totalmente substitutivas internao. (idem: 08-09)
O projeto teraputico requer responsabilidade pela demanda, que tem dois aspectos. Primeiro, a noseparao entre preveno/tratamento/reabilitao. Segundo, o atendimento crise, que no se limita ao atendimento das emergncias que chegam ao Pronto-Socorro, mas tambm no NAPS e nas casas. Em sntese, (...) a presena e interveno ativas do servio em diferentes momentos e situaes numa ao de transformao cultural (idem,ibidem). a partir destes princpios que o NAPS pretende tornar-se um servio substitutivo ao modelo manicomial: Esta compreenso e a real possibilidade do atendimento crise so fundamentais para as instituies que se pretendem ser substitutivas ao manicmio. (idem: 0506). Com fundamento nesta estratgia, a proposta do NAPS de funcionamento integral, isto , de funcionamento de 24 horas, 07 dias na semana, com um conjunto de recursos que incluem a existncia de seis leitos. A transformao da equipe (assim como o conceito de equipe) outra estratgia importante:
A equipe aqui compreendida como o trabalhar junto, como o es-
CONSIDERAES FINAIS
AS PORTARIAS 189/91 E 224/92 DO MINISTRIO DA SADE

INSTITURAM E REGULAMENTARAM A ESTRUTURA DOS NOVOS SERVIOS EM SADE MENTAL
A anlise dos projetos dos dois servios demonstra, por um lado, uma riqueza de concepes e uma multiplicidade de estratgias no enfrentamento do modelo assistencial psiquitrico tradicional. Por outro lado, existem vrias distines entre os mesmos, o que vem a indicar sua natureza diversa. Tanto a multiplicidade
feito, do que est sendo realizado, uma comunicao informal; as reunies e o livro so a base da organizao do trabalho. (...) Talvez a frase que mais expresse todo esse processo seja a de Rotelli, dos profissionais que aprendem a aprender; e fundamentalmente que as relaes de poder e de saber possam ser colocadas em discusso (...) (idem: 06)
do conjunto de suas contribuies, quanto suas diferenas, fazem de tais projetos documentos fundamentais de referncia para auxiliar a reflexo e a construo das novas experincias no campo da Sade Mental. As portarias 189/91 e 224/92 do Ministrio da Sade instituram e regulamentaram a estrutura dos novos servios em sade mental. Embora tenham viabilizado a construo de muitos novos servios, produziram
Gramsci o outro autor citado no texto, do qual a premissa contra o pessimismo da razo o oti-
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uma homogeneizao das experincias originais, uma vez que as pioneiras, porm distintas, experincias do CAPS e do NAPS, so consideradas sinnimos em tais portarias .
1
to das transformaes ocorridas na rea, que buscam construir no uma modernizao ou humanizao do modelo anterior, mas uma superao efetiva do mesmo. Estes tm sido, ao menos, os princpios explcitos do amplo e plural movimento no campo denominado de antimanicomial ou de reforma psiquitrica. Serem denominados de novos no garante que os servios de sade mental criados sejam mediadores e operadores de novas formas de in-
Neste sentido, acreditamos existirem algumas questes e noes de base que necessitem de maior debate, a fim de oferecerem um aprofundamento e uma clareza acerca da problemtica dos novos servios, num contexto de construo do campo da sade mental e suas prticas. Mais importante que os termos so os seus significados. Por exemplo, ocorre que sob a denominao antimanicomial, so realizadas prticas bastante conservadoras, e sob a de Reforma Psiquitrica muitas inovadoras. O fundamental precisamente esta clareza com que
Na medida em que a utilizao dos nomes prprios de ambas as instituies tornou-as modelos ou modalidades de servios, e ainda, modelos idnticos, perdeu-se a pluralidade das questes por elas introduzidas. Uma das contradies importantes est no fato de que, embora esteja previsto o funcionamento de NAPS/CAPS por 24 horas, sua definio a de servio intermedirio entre o regime ambulatorial e a internao hospitalar, no sendo utilizado o conceito de servio substitutivo introduzido pelo Ncleo de Ateno Psicossocial de Santos. Os documentos analisados desenham servios distintos que surgiram da crtica prtico-terica ao tratamento psiquitrico convencional, no correspondendo a qualquer tipo de prtica em sade mental, a princpio, at ento desenvolvida no Brasil. A presente preocupao com este tipo de anlise se deve grande importncia desses servios no contex-
OS DOCUMENTOS ANALISADOS DESENHAM

SERVIOS DISTINTOS QUE SURGIRAM DA CRTICA PRTICO-TERICA AO TRATAMENTO PSIQUITRICO CONVENCIONAL, NO CORRESPONDENDO A QUALQUER TIPO DE PRTICA EM SADE MENTAL
os princpios so postos em discusso, assim como as estratgias conscientes que visam, e tornam possvel ou no, a superao do modelo tradicional. A reflexo sobre os novos servios s realizada de forma consistente quando se coloca um questionamento dos princpios que norteiam a relao com a loucura. a partir deste aspecto central que a inovao pode ser analisada. Isso
terveno no trato com a loucura ou que sejam substitutivos do modelo manicomial. Novo implica certa direo, que deve ser explicitada.
envolve, portanto, uma abordagem histrica que oriente o enfrentamento do processo de desconstruo do manicmio e que funcione para ana-
A Portaria 189/91 introduz dois cdigos de NAPS/CAPS na Tabela SIA/SUS, um para servio de um turno e outro para servio de dois turnos. A Portaria 224/92 define os NAPS/CAPS como unidades de sade locais/regionalizadas, que contam com uma populao adscrita definida pelo nvel local e que oferecem atendimento de cuidados intermedirios entre o regime ambulatorial e a internao hospitalar, em um ou dois turnos de 4 horas, por equipe multiprofissional, e que podem constituir-se tambm em porta de entrada da rede de servios para as aes relativas sade mental, considerando sua caracterstica de unidade local e regionalizada. Atendem tambm a pacientes referenciados de outros servios de sade, dos servios de urgncia psiquitrica ou egressos de internao hospitalar. Devero estar integrados a uma rede descentralizada e hierarquizada de cuidados em sade mental. E ainda: So unidades assistenciais que podem funcionar 24 horas por dia, durante os sete dias da semana ou durante os cinco dias teis, das 8:00 s 18:00 h, segundo definies do rgo Gestor Local. Devem contar com leitos para repouso eventual. (MS, PM 224;91). Grifo nosso.
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lisar a reproduo do modelo psiquitrico, risco considervel com o qual todos os novos servios lidam ao tentar se constituir. Para o trabalho no campo da sade mental, hoje, estas idias so decisivas. O objetivo dos novos servios, caso procurem inscrever-se no processo de rupturas aqui entendidas no sentido epistemolgico ou arqueolgico, de rompimento radical com determinado paradigma, ou de construo de um novo paradigma com o modelo anterior, o de produzir estruturas ou recursos que efetivamente no reproduzam as bases terico-prticas do modelo psiquitrico clssico, que fundou a noo de doena mental como sinnimo de desrazo e patologia, que fundou o manicmio como lugar de cura e que fundou a cura como ortopedia e normalizao. importante que o Ministrio da Sade, que normaliza as aes e princpios do SUS, assim como o seu financiamento, enriquea as denominaes CAPS e NAPS com outras tipificaes que digam mais respeito natureza dos servios, o que no significa que a terminologia CAPS e NAPS deixaria de ser importante. Talvez ainda mais importante, e isto no compete apenas ao Ministrio, a formao de tcnicos, de profissionais, nas questes conceituais e prticas que envolvem os novos servios, para que os mesmos no sejam atualizaes da psiquiatria, no sejam reformas, no
sentido mais precrio do termo, e sim rupturas. E como rupturas fundamentais entende-se, aquelas operadas com:
AMARANTE, P . D. de C. et al., 1999. Metamorfose ou Inveno: notas sobre os novos servios de sade mental no Brasil. In: Clio-Psych Histrias da Psicologia no Brasil. Jac-Vilela, A. M., Rodrigues, H., Jabur, F., (Org.), Rio de Janeiro: UERJ/NAPE (trabalho produzido no mbito da pesquisa O Estado da arte dos novos ser vios, estratgias e dispositivos em sade mental no Brasil: uma trajetria em cartografia , desenvolvida pelo Laboratrio de Estudos e Pesquisas em Sade Mental, Escola Nacional de Sade Pblica Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro.) CHIZZOTTI, A., 1995. Pesquisa em Cincias Humanas e Sociais, 2a ed. So Paulo: Cortez COORDENADORIA DE SADE MENTAL SES/ SP , 1987. O Centro de Ateno Psicossocial Prof. Luiz da Rocha Cerqueira (CAPS). Projeto de Implantao. So Paulo: SES/SP . G OLDBERG , J. I., 1992. A doena mental e as instituies a perspectiva de novas prticas. Dissertao de Mestrado, So Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. , 1996. Reabilitao como processo o Centro de Ateno Psicossocial CAPS. Reabilitao psicossocial no Brasil (A. Pitta,
mtodo epistmico da psiquiatria,

centrado nas cincias naturais;
conceito de doena mental, enquanto erro, desrazo, periculosidade; e como doena, patologia, desordem;
princpio da instituio asilar

como recurso teraputico (o princpio pineliano do isolamento teraputico), ainda hoje muito presente em nossas velhas e novas instituies e servios;
os princpios do tratamento
moral, atualmente presentes nas bases das teraputicas normalizadoras. Isto , se no existirem rupturas, no existiro os novos (sem aspas) servios, existiro no mais que metamorfoses, roupagens novas para velhos princpios. Assim, cumpre verificar como se organizam os novos servios no sentido de produzir uma instituio com carter substitutivo, assumindo a demanda real dos portadores de sofrimento psquico e assumindo os recursos financeiros e o pessoal atualmente destinado ao sistema hospitalar, ao invs de seguir criando uma nova demanda, formando uma rede paralela, talvez medicalizante/ psicologizante, talvez cronicizante.
33
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o
DE DA
ASSISTNCIA
SADE, 1991.
Portaria n 189, de 19 de novembro de 1991.
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ARTIGOS ORIGINAIS
Da Avaliao em Sade Avaliao em Sade Mental: gnese, aproximaes tericas e questes atuais
Da avaliao em sade avaliao em Sade Mental: gnese, aproximaes tericas e questes atuais1
From health assesment to Mental Health assesment: birth, theoretical approaches and current issues
Patty Fidelis de Almeida1 Sarah Escorel2
RESUMO
A avaliao em sade apresenta-se como um dos processos capazes de fornecer subsdios importantes tomada de deciso no setor e de responder demandas por maior transparncia no uso de recursos pblicos por parte da sociedade civil organizada. Elegendo como ponto de partida as principais mudanas ocorridas na assistncia em Sade Mental em curso a partir do movimento pela Reforma Psiquitrica no pas, o presente artigo discute questes pertinentes s definies de avaliao, ao desenvolvimento de estudos em outros pases, alm de expor algumas especificidades relativas ateno psicossocial. A seguir so apresentadas algumas consideraes sobre impasses e perspectivas pertinentes avaliao em sade, com nfase em metodologias de avaliao participativas. PALAVRAS-CHAVE: avaliao em sade, avaliao em Sade Mental, servios substitutivos
As autoras agradecem s pertinentes observaes do parecerista.

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ABSTRACT
Health evaluation comes forward as one of the processes capable of providing important foundations for decision making in the field and of satisfying demands of the organized civil society for more transparency in the use of public resources. Using as a start point the main changes in Mental Health assistance due to the Psychiatric Reform in this country, the present paper discusses the issues pertinent to the definitions of evaluation, development of studies in foreign countries, as well as presenting a few specificities of psychiatric-social care. Then a few considerations over the obstacles and perspectives pertinent to health care evaluation, focusing on collaborative evaluation methods are presented. KEY-WORDS: health evaluation, mental health evaluation, substitutive services
Mestranda em Sade Pblica ENSP/ Fiocruz. Endereo: Avenida Maracan 617, bloco 1, apt. 203 Tijuca Rio de Janeiro RJ CEP: 20511 000 Fone: (21)2567-0803 / (21)9853-9103 e-mail: patty@ensp.fiocruz.br
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Pesquisadora Titular DAPS/ENSP/Fiocruz. Endereo: Rua Almirante Alexandrino, 3051 Santa Teresa Rio de Janeiro RJ CEP: 20241 262 Fone: (21) 2270-6937 e-mail: sescorel@ensp.fiocruz.br
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ALMEIDA, P. F. de & ESCOREL, S.
INTRODUO
Em termos histricos, foi s a partir da dcada de 80 que o movimento pela Reforma Psiquitrica no Brasil ganhou importncia, tanto poltica como social. Para a sua implementao foi preciso inventar novos locais, instrumentos tcnicos e teraputicos, como tambm novos modos sociais de estabelecer relaes com a loucura. Nos anos 90, assistimos criao e consolidao de propostas como Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS), Lares Abrigados, etc., embora desde a dcada de 80 algumas experincias j estivessem sendo desenvolvidas (Venancio, 1990). O desafio atual parece ser efetivar as propostas da Reforma Psiquitrica no sentido de implementar novos dispositivos, embora os hospitais tradicionais ainda absorvam a maior parte das verbas destinadas ao atendimento em psiquiatria. Tendo em vista a reforma da assistncia psiquitrica e a mudana do paradigma asilar/hospitalocntrico de tratamento, o campo da ateno psicossocial na ltima dcada foi gradativamente delineando-se como um espao marcado pela diversidade de linhas tericas, de propostas teraputicas e de objetivos. Contudo, ainda so escassos os estudos que priori1
zam a avaliao dos servios substitutivos, tanto em relao qualidade, quanto ao acompanhamento dos resultados que permitam auxiliar nas mudanas estratgicas. Buscando fornecer elementos para o debate sobre os desafios e possibilidades que caracterizam o campo da avaliao de polticas, programas e servios de sade, enfatizando as especificidades da rea de Sade Mental, o presente artigo apresenta uma breve reviso da literatura pertinente ao tema, para
cebe-se que as definies so numerosas e, de certa forma, construdas a partir do referencial do prprio avaliador. Guba e Lincoln (1989) identificam na histria da avaliao quatro geraes. Cabe ressaltar que a passagem de uma a outra no representou o desaparecimento da etapa anterior, sendo a categorizao por geraes um elemento didtico. A primeira gerao caracterizou-se pelas tcnicas de medida como testes de inteligncia e avaliao de desempenho escolar. O avaliador era um tcnico que deveria
O DESAFIO ATUAL PARECE SER EFETIVAR AS PROPOSTAS DA REFORMA PSIQUITRICA NO

SENTIDO DE IMPLEMENTAR NOVOS DISPOSITIVOS, EMBORA OS HOSPITAIS TRADICIONAIS AINDA ABSORVAM A MAIOR PARTE DAS VERBAS DESTINADAS AO ATENDIMENTO EM PSIQUIATRIA
saber construir e/ou utilizar instrumentos de medida. Entre os anos 20 e 30 desenvolveu-se a segunda gerao preocupada em identificar e descrever como os programas educacionais atingiam seus resultados e, para tanto, concentraram-se na anlise de currculo. Para a terceira gerao a avaliao permitiria no s descrever e mensurar, mas tambm julgar o mrito de uma interveno a partir de referenciais ex-
a seguir tecer consideraes sobre os impasses, alm de discutir propostas de metodologias de avaliao.
ternos. Atualmente, segundo os autores, estaramos vivendo a quarta gerao, momento em que a avaliao caracterizada por um processo de negociao entre avaliado e
(IN) DEFINIES DE AVALIAO: NOTAS INTRODUTRIAS

Quando empreende-se a tarefa de tentar conceituar avaliao, per-
avaliador, com propostas de carter participativo e inclusivo. Contandriopoulos et al. (1997) consideram que o processo de avaliao caracterizado por estabele-
Sobre esse assunto ver Amarante, 1995 e 1996; Birman e Costa, 1994; Desviat, 1999.
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cer um julgamento de valor sobre uma determinada interveno ou qualquer um de seus elementos, com o objetivo de auxiliar a tomada de decises. Para a OMS avaliao um processo importante para o planejamento estratgico na medida em que permite a formulao de juzos apoiados em anlises de situaes especficas, com o objetivo de chegar a concluses bem fundamentadas que subsidiem aes futuras. Os julgamentos formados no devem pressupor uma sentena final, ao contrrio, devem ser pertinentes, sensveis e acessveis a todos os que deles possam fazer uso (OMS, apud Aguilar e Ander-Egg, 1994). Dessa forma, a avaliao s justifica-se quando permite uma retroalimentao dos processos em curso, a fim de corrigir, sanar ou evitar eventuais erros, estabelecendo estratgias para melhorar a qualidade da assistncia prestada. Os objetivos de um processo avaliativo sero distintos em funo do que se pretende avaliar. A anlise de polticas, programas ou servios exige diferenciaes na escolha das variveis, dos atores e do locus sobre o qual incidir a avaliao. Apesar disso, ainda recente na literatura o esforo para destacar as especificidades da avaliao no campo das polticas sociais e da avaliao de programas e servios, especialmente no campo da sade. Toda perspectiva de avaliao est comprometida com formas de
conceber e interpretar a realidade. Tentativas de tornar crenas e valores do pesquisador menos tendenciosos passam pela compreenso de que o modelo adotado somente uma das possibilidades de interpretar a realidade, mas no a contempla em sua plenitude. O objetivo de um processo avaliativo (...) realimentar aes buscando aferir resultados e impactos na alterao da qualidade de vida da populao beneficiria, ou ainda, mais precisa-
entre avaliador e contexto avaliado sobre a forma por meio da qual os resultados obtidos nesta interao poderiam ser utilizados. Para Donabedian (1990) seriam trs os enfoques possveis para um processo de avaliao. Na avaliao de estrutura analisam-se os recursos utilizados (fsicos, humanos, materiais, etc.) e organizacionais da ateno. Vuori (1991) considera que o pressuposto principal da abordagem estrutural que boas pr-condies, ou boa disponibilidade de recursos como fora de trabalho, instalaes, equipamentos, entre
AINDA RECENTE NA LITERATURA

O ESFORO PARA DESTACAR AS ESPECIFICIDADES DA AVALIAO NO CAMPO DAS POLTICAS SOCIAIS E DA AVALIAO DE PROGRAMAS E SERVIOS, ESPECIALMENTE NO CAMPO DA SADE
outros, tendem a gerar resultados mais favorveis. A avaliao de processo enfoca as atividades desenvolvidas em termos de utilizao de recursos, qualitativos e quantitativos, pela equipe em benefcio do usurio. Inclui tambm o que os pacientes fazem por si prprios (Donabedian, 1990). A avaliao de resultados em sade corresponderia anlise das
mente, repensar as opes polticas e programticas (Carvalho, 1999). A imparcialidade e independncia dos dados obtidos na avaliao ganham ainda mais destaque na avaliao interna, ou seja, quando se quer julgar uma realidade da qual o pesquisador faz parte. Em qualquer caso, alguns fatores poderiam garantir a qualidade e a utilidade da avaliao como, por exemplo, uma boa qualificao dos profissionais envolvidos e as estratgias construdas
conseqncias na sade de indivduos e populaes da ateno oferecida pelo servio ou por um profissional especfico. Para Vuori (1991) se os objetivos da ateno forem curar ou evitar a progresso de doenas, restaurar o estado de sade ou aliviar a dor e o sofrimento, pode-se considerar o xito da assistncia quando so alcanados esses resultados. O resultado supe uma mudana no estado de sade, para melhor ou pior, que possa ser atribuda ateno
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recebida. Pode incluir outros elementos como conhecimento sobre a enfermidade, mudanas de conduta que promovam sade, produo de indicadores ou ndices do nvel de sade de determinada populao e satisfao do paciente. As crticas sobre a avaliao de resultados recaem sobre a dificuldade em atribuir determinada mudana no estado de sade da populao interveno especfica pois os resultados sofrem influncia de inmeras variveis. Para Vuori (1991) os impasses apresentam-se tambm na definio de padres, por meio dos quais possam ser mensurados os resultados observados. Defensores desse enfoque argumentam que a melhoria nas condies de sade do paciente seria a prova final de que a ateno foi positiva (Donabedian,1990). No existe qualquer tipo de avaliao que possa ser definida como instrumental, tcnica ou neutra vis-vis as opes valorativas de quem empreende esse processo. Entretanto, conforme ressalta Arretche: (...) o uso adequado dos instrumentos de anlise e avaliao so fundamentais para que no se confundam opes pessoais com resultados de pesquisa (1999:30). Dessa forma, uma questo que deve estar sempre presente, refere-se ao ambiente poltico ou ao lugar ocupado pelo programa ou servio em anlise dentro do campo das polticas pblicas em determinado contexto.
Lobo (1999) destaca que as foras polticas que apoiam ou sabotam um determinado programa, a lgica econmico-financeira que norteia a alocao do gasto pblico, as crenas sobre a maior ou menor necessidade de democratizao do Estado, bem como as concepes de eficincia, efetividade e eficcia das aes governamentais na rea social, fazem parte da reflexo mais ampla que ajudam a definir de fato o que est sendo avaliado. Para Hartz
Guerra Mundial, com o objetivo de tornar mais eficiente a distribuio de recursos pelo Estado. Segundo Contandriopoulos et al. (1997) tais abordagens logo mostraram-se insuficientes quando aplicadas a programas sociais e educacionais. Nos EUA, desde os anos 50, desenvolveram-se pesquisas de avaliao que utilizavam inquritos e anlises estatsticas sob uma perspectiva pluridisciplinar, tendo como base conhecimentos das cincias sociais. No mesmo pas, a implementao de polticas sociais gover-
CONFORME RESSALTA ARRETCHE: (...) O USO ADEQUADO DOS

INSTRUMENTOS DE ANLISE E AVALIAO SO FUNDAMENTAIS PARA QUE NO SE CONFUNDAM OPES PESSOAIS COM RESULTADOS DE PESQUISA (1999:30)
namentais de nvel federal nos perodos Kennedy e Johnson reforaram a importncia de pesquisas avaliativas (Perez, 1999). Na dcada de 70, a necessidade de avaliar aes sanitrias imps-se como um meio de controlar os custos do sistema de sade. Desde ento, em um nmero significativo de pases (EUA, Canad, Frana, etc.) a avaliao sanitria detm grande prestgio e investimentos.
(1999) seria importante considerar tambm as orientaes ideolgicas que atravessam os programas sob anlise, ressaltando o fato de que, mesmo para abordagens tericometodolgicas da mesma natureza, os valores podem ser contrastantes.
Na Frana a funo avaliao de programas/polticas pblicas est institucionalizada, funcionando, ao mesmo tempo, como um dispositivo analtico e de gesto, moldado como uma poltica. Um importante marco da institucionalizao foi a fundao do Office Parlementaire dEvaluation des Choix Scientifiques
AVALIAO EM SADE: ALGUMAS EXPERINCIAS

A avaliao de programas pblicos surgiu logo aps a Segunda
et Technologiques (1983), inspirado no Office of Technology Assessment, rgo ligado ao congresso norte-americano. O modelo francs
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caracterizado por sua abordagem setorial, que apresenta resultados promissores vis--vis modalidades mais tradicionais e centralizadas (Hartz, 1999 a). Em relao aos pases latinoamericanos criou-se, em 1944, na Argentina, com financiamento do Banco Mundial, o Sistema de Informao, Avaliao e Monitoramento de Programas Sociais (SIEMPRO). Os objetivos do sistema so acompanhar gastos na rea social, produzir diagnsticos sobre a alocao de recursos pblicos, fornecer Secretaria de Desenvolvimento Social recursos e instrumentos necessrios operao de um sistema de informao social, monitoramento, avaliao e capacitao em gesto social. A meta integrar os sistemas de informao social aos processos de avaliao, democratizando as informaes geradas. Apesar de ter atingido um grau de institucionalidade no pas, a implementao da funo avaliao ainda est muito limitada aos programas focalizados dirigidos s populaes pobres e grupos vulnerveis (Silva e Costa, 2000). No Chile, a funo avaliadora est relacionada criao do Comit Intersetorial de Modernizao da Gesto Pblica, institudo com o objetivo de fornecer subsdios modernizao das instituies pblicas. Embora nesse pas esteja explcita uma orientao normativa incorporao de instrumentos
de responsabilizao e desempenho para a administrao pblica, os resultados da avaliao acabam por tornar-se difusos na medida em que no est claramente definida a instncia operacional da gesto pblica que ser alvo de avaliao (Silva e Costa, 2000). Uma explorao inicial sobre o campo da avaliao no Brasil demonstra que grande parte das anlises existentes priorizam a racionalizao de gastos por meio de
nuidade, falta de documentao e de sistematizao dos resultados obtidos. Duas caractersticas predominantes no planejamento governamental do Brasil seriam responsveis pela situao: a nfase na formulao de planos e elaborao de programas e projetos; e, baixo desenvolvimento das etapas de acompanhamento e de avaliao dos processos, resultados e impactos (Silva e Costa, 2000: 10). Atualmente, organismos internacionais como o Banco Mundial, provedor de assistncia tcnica e fi-
SEGUNDO SILVA E COSTA (2000),

O PAS APRESENTA GRANDE DIVERSIDADE E AMPLITUDE DE CONCEITOS E ABORDAGENS NO CAMPO DA AVALIAO, EMBORA AS EXPERINCIAS DESENVOLVIDAS SEJAM CONSIDERADAS INSUFICIENTES E INSATISFATRIAS
nanceira de reconhecida importncia nos pases em desenvolvimento, incorporaram a capacidade em avaliao como uma das prioridades para a gesto do setor pblico, com o objetivo de garantir a sustentabilidade dos programas (Piccioto, 1997 apud Hartz, 1999). Outra considerao importante relaciona-se necessidade correntemente apontada de uma pluralidade de abordagens metodolgicas,
abordagens de custo-benefcio, legitimam aes sanitrias muitas vezes questionveis ou esto intimamente relacionadas a enfoques pessoais de tcnicas ou programas (Pitta, 1992). Segundo Silva e Costa (2000), o pas apresenta grande diversidade e amplitude de conceitos e abordagens no campo da avaliao, embora as experincias desenvolvidas sejam consideradas insuficientes e insatisfatrias, principalmente pela disperso, desconti-
em que anlises qualitativas agregam tanto valor quanto julgamentos de cunho estatstico. O cenrio atual coloca em evidncia tambm o interesse social pelo processo de avaliao, em particular dos segmentos definidos como stakeholders de alguns programas governamentais. De acordo com Silva e Costa, uma das exigncias feitas aos programas sociais seria (...) a definio de mecanismos de acompanhamento e avalia-
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o que facilitem a comunicao do governo com os beneficirios e atendam aos requisitos de responsabilizao perante a sociedade (2000: 9).
dos servios, que possam refletir o dia-a-dia desses servios. Amarante e Carvalho (1996) chamam a ateno para o problema de utilizar tcnica-pura como soluo para questes cotidianas
a ser apreendido como processo em construo. Em trabalho realizado em servios substitutivos da cidade do Rio de Janeiro, Rietra (1999) destacou a ausncia de indicadores qualitativos e quantitativos que possibilitem mensurar o alcance ou no das metas estipuladas pelos servios. Embora ressalte que o trabalho desenvolvido seja de difcil medio, reafirma a necessidade da elaborao de indicadores especficos que possibilitem o acompanhamento dos resultados. Na perspectiva de
AVALIAO NO CAMPO DA SADE MENTAL

A avaliao de servios em Sade Mental ainda um campo de estudos bastante recente no Brasil, embora alguns trabalhos j estejam sendo desenvolvidos (Pitta et al., 1997; Silva Filho et al., 1996, Librio, 1999). Tais propostas procuram criar novos instrumentos de avaliao capazes de superar os tradicionalmente utilizados pela clnica psiquitrica como nmero de altas, diagnstico e remisso de sintomas. Contudo, apesar da histria tambm recente dos modelos substitutivos no pas, a necessidade de um processo de avaliao tornou-se um imperativo tanto para a superao de modelos tradicionais, incapazes de estabelecer fluxos entre a implementao de determinadas polticas ou programas e seus resultados, quanto para o controle e participao da sociedade civil organizada. consenso entre os estudos realizados na rea que os parmetros avaliativos de que dispomos no campo da ateno psicossocial so insuficientes, principalmente no que diz respeito aos indicadores produzidos no interior
2
sob o risco de homogeneizao e mecanizao da realidade. A construo de novos parmetros deveria ter como fonte o interior dos servios permitindo, dessa forma, a interao pesquisador-instituio na construo de (...) indica-
A AVALIAO DE SERVIOS EM SADE MENTAL AINDA UM CAMPO DE ESTUDOS BASTANTE RECENTE NO BRASIL,
EMBORA ALGUNS TRABALHOS J ESTEJAM SENDO DESENVOLVIDOS (PITTA ET AL.,
Saraceno e Bologaro (apud Silva Filho, 1996), que tm como referencial a experincia da Instituio Negada2, o modelo a ser construdo para avaliao de servios de Sade Mental no deve considerar somente a supresso ou reduo dos sintomas. Deve-se analisar tambm a insero familiar, no trabalho e na vida cotidiana, captadas por meio do que os autores denominaram como variveis soft, em funo de
1997; SILVA FILHO ET AL., 1996, LIBRIO, 1999)

tivos que possuam como fonte principal as relaes exercitadas na instituio, principalmente no que elas possam construir enquanto tica de incluso e produo de vida, tais como o conceito de autonomia (Amarante e Carvalho, 1996:81). Esses princpios implicam a superao da dicotomia quantitativo-qualitativo e elegem as relaes do cotidiano como algo
sua difcil mensurabilidade por envolver motivao de tcnicos, expectativas e satisfao da equipe com o servio. Neste sentido, haveria eventos sentinela, fatos que seriam inadmissveis no cotidiano dos servios substitutivos de Sade Mental, como ausncia de projeto teraputico para o usurio. Ainda assim, os autores no negam a importncia de variveis hard como
Sobre este assunto ver Basaglia, 1981.
40
nmero de tcnicos, nmero de salas, carga horria, entre outras. Sugerem que a identificao de um problema relevante, definio dos critrios e padres de qualidade, construo de indicadores a partir das informaes coletadas na realidade sob avaliao, posterior confronto entre dados obtidos e critrios previamente definidos, bem como a discusso dos resultados so etapas fundamentais a serem observadas (apud Silva Filho, 1996). Com o objetivo de desenvolver instrumentos de avaliao em Sade Mental, O Laboratrio de Investigao em Sade Mental do Departamento de Medicina Preventiva da USP empreendeu uma pesquisa
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to, verificando sua aplicabilidade para estend-lo posteriormente avaliao de outros servios. A questo da autonomia na pesquisa citada, considerou os critrios pragmticos de autonomia para higiene, alimentao, medicao, ir e vir, trabalho e relaes sociais (famlia, amigos, grupos sociais). Tambm considerando a produo de autonomia como uma das vias possveis para pensar a avaliao da qualidade de servios em Sa-
idia de que o sujeito possa falar alguma coisa e ser entendido naquilo que est dizendo. Assim, quando o sujeito psictico expressa-se, ainda que tudo no tenha sido compreendido, algo da ordem de uma subjetividade se d. Ao mesmo tempo, o tratamento proporcionaria tambm a aquisio de habilidades de ordem pragmtica, como capacidade de gerir dinheiro, ir e vir, cuidados com a higiene entre outras habilidades necessrias gesto do cotidiano, aumentando com isso a qualidade de vida (Santos e Almeida, 2000). Em trabalho que vem sendo realizado em um CAPS do municpio do Rio de Janeiro pode-se apontar que algumas iniciativas de avaliao do servio comeam a ser implementadas. Para tal, vem sendo empreendida ampla discusso sobre quais os objetivos de alguns dispositivos teraputicos utilizados, como as oficinas, redefinio de contratos dos usurios e porta de entrada do servio. Em meio a essas discusses,
cujo objetivo foi caracterizar a populao atendida em um ambulatrio de Sade Mental, no municpio de So Paulo, dando nfase aos aspectos epidemiolgicos clssicos (idade, sexo, diagnstico, etc.) e investigando entre os usurios a presena ou ausncia de autonomia. Esta pesquisa fez parte de um estudo multicntrico de Avaliao de Qualidade de Programas e Servios de Sade Mental desenvolvido e estimulado em diversos pases pela OMS. O instrumento bsico de avaliao foi a Ficha de Caracterizao da Clientela (FCC). A pretenso da pesquisa foi testar este instrumen4
UM ESTUDO REALIZADO EM UM CAPS NO ESTADO DE MINAS GERAIS VIABILIZOU A PERCEPO DE QUE, PARA OS TCNICOS, AUTONOMIA RELACIONA-SE MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA
de Mental, um estudo realizado em um CAPS no estado de Minas Gerais viabilizou a percepo de que, para os tcnicos, autonomia relaciona-se melhoria da qualidade de vida. Neste sentido, os usurios passariam a estabelecer laos sociais no verificados antes do incio do tratamento. Esse conceito traduz-se pela
alguns critrios podem ser apontados nas discusses de equipe como indicativos importantes a serem atingidos pelo servio: participao de familiares no tratamento, participao dos usurios em atividades geradoras de renda, estabelecimento de vnculos entre usurios e outros dispositivos da rede social do
Sobre a pesquisa ver Pitta et al. (Org.), 1997.
No Brasil, esse estudo envolveu o municpio de Niteri no estado do Rio de Janeiro e os municpios de Santos, Campinas e So Paulo, em So Paulo.
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bairro como locais de lazer e cursos profissionalizantes, e desenvolvimento da capacidade de reivindicar direitos. Para a consecuo desses objetivos, iniciativas relacionadas ao incremento de oficinas produtivas, estabelecimento de contato com outras instncias da rede social da rea, busca de vagas em cursos de informtica, marcenaria, entre outros, alm de um trabalho de cunho poltico com a associao de usurios e familiares, comeam a ser intensificadas e discutidas com maior profundidade (Almeida, 2001). A Gerncia de Programas de Sade Mental do municpio do Rio de Janeiro, com o objetivo de acompanhar a qualidade da assistncia prestada pelos CAPS vem desenvolvendo o Programa de Acompanhamento da Qualidade dos Centros de Ateno Psicossocial, propondo o monitoramento de alguns indicadores como: perfil da clientela atendida, ndices de internao, abandono do tratamento e adeso de famlias ao tratamento, nmero de usurios do servio que retornam escola, ao trabalho ou a atividades da vida comunitria. Neste sentido, avaliaes peridicas da assistncia prestada vem sendo compreendida pela Gerncia como um dever tico dos gestores pblicos, mas principalmente como um instrumento de reflexo para os atores diretamente envolvidos na assistncia (Librio, 1999). A necessidade de apontar os resultados da assistncia no campo da
Sade Mental um tema controvertido. Como desenvolver um processo de avaliao e quais instrumentos utilizar que considerem a singularidade da ateno loucura e que respondam s exigncias de resolutividade de um servio pblico? A adoo apenas de critrios pragmticos no parece suficiente para abarcar a complexidade da experincia de uma clientela especfica como os portadores de sofrimento psquico. De acordo com Pitta (1997)
vidas no cotidiano dos servios substitutivos, talvez seja uma estratgia para caracterizar os pontos que distinguem as novas modalidades teraputicas dos velhos dispositivos manicomiais, alm de constituir um instrumento analtico privilegiado, sem o qual corre-se o risco de reproduzir hegemonias e novos enclausuramentos.
DILEMAS DA AVALIAO EM SADE: DOS IMPASSES S SOLUES POSSVEIS

Nesta breve tentativa de delimi-
A NECESSIDADE DE
APONTAR OS RESULTADOS DA ASSISTNCIA NO CAMPO DA SADE MENTAL UM TEMA CONTROVERTIDO
tar conceitualmente as diversas nuances que o pensar a avaliao nos impe, pode-se apontar tambm impasses que fazem parte de um contexto mais geral, externo avaliao stricto sensu, mas que podem funcionar ora como facilitadores e ora como dificultadores desse processo. Uma dificuldade arrolada refere-se institucionalidade da funo
os impasses tornam-se prementes nas reas em que julgamentos devem ser construdos singularmente, como no caso da loucura e por tratar-se de uma atividade humana caracterizada por trocas intersubjetivas entre algum que precisa de ajuda e aquele que se coloca no lugar de proporcionar essa ajuda. O desenvolvimento de metodologias de avaliao mais participativas, que envolvam um conhecimento mais amplo das prticas desenvol-
avaliao. No Brasil, a avaliao de polticas e de programas pblicos ainda no est conformada como parte da administrao pblica, que pressupe, segundo Hartz, (...) integr-la em um modelo orientado para ao, ligando atividades analticas s de gesto, constituindo assim uma formulao da poltica de avaliao para avaliao de polticas (1999a:229). Para Cotta (1998) tal dificuldade gerada em parte pela complexidade de algumas
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metodologias de avaliao e tambm por desinteresse dos policy makers e receio dos gestores dos programas pblicos. Dessa forma, deixa-se de utilizar um importante instrumento gerencial, capaz de fornecer elementos tanto para o processo decisrio como para a lgica de funcionamento de intervenes em realidades sociais. A ausncia de um modelo terico definido em relao aos programas e servios pblicos de sade, e especialmente para os servios de Sade Mental, traz outras importantes dificuldades para o campo da avaliao. O modelo terico preconiza e define de que forma deveria funcionar um programa ou um servio, de modo a explicitar o problema, a populao e o contexto alvos da interveno, os efeitos a curto, mdio e longo prazo que se pretende atingir, bem como os recursos e atributos do programa necessrios ao alcance dos objetivos propostos. Sua importncia to significativa que, para Hennessy (apud Hartz, 1999), somente as polticas e programas que tivessem um modelo terico bem definido, assim como as medidas e indicadores pertinentes, deveriam ser alvo de avaliaes. Na rea de Sade Mental, para que um modelo terico possa ser produzido, algumas questes merecem reflexo: sob que aspectos devese intervir, ou melhor dito, sob que parmetros ticos pode-se construir um novo modelo de interveno
mdico-social? Parece que os dispositivos de Sade Mental, que evoluem do interesse em contextualizar socialmente vidas humanas por trs das crises vislumbradas de forma reducionista pela psiquiatria, transformou-se em um amlgama de disciplinas que unem-se por um discurso que, ora est ligado psicanlise, ora ao assistencialismo, ora a um retorno prpria psiquiatria, mas que, de certo modo, ainda no conseguiu vislumbrar uma coern-
vias; experincias, idias e perspectivas de diversos grupos de interesse (avaliadores e gestores); e, por meio de conhecimento produzido pelas cincias sociais (Hartz, 1999; Chen, 1990 apud Furtado, 2001). Sugere-se que o modelo terico a ser construdo deva incorporar elementos das diversas fontes de gerao de dados e conhecimentos disponveis no momento de implementao de determinado programa ou servio, a fim de incorporar tanto a participao dos grupos de interesse quanto a possibilidade de releitura
A AUSNCIA DE UM MODELO TERICO

DEFINIDO EM RELAO AOS PROGRAMAS E SERVIOS PBLICOS DE SADE, E ESPECIALMENTE PARA OS SERVIOS DE
da realidade a partir de contribuies externas. Contudo, apesar da inegvel importncia da definio de um modelo terico como etapa prvia da implementao de programas e servios pblicos, iniciativas de avaliao no podem estar condicionadas a sua existncia, mesmo porque a tradio brasileira no incorpora esta fase como parte da implementao de projetos. Nesse
SADE MENTAL, TRAZ OUTRAS

IMPORTANTES DIFICULDADES PARA O CAMPO DA AVALIAO
cia transdiciplinar unificadora. O objetivo no construir um pensamento nico dominante no campo, mas apontar a necessidade de uma certa coerncia terica entre os diversos saberes que o constituem, at para que seja possvel estabelecer prticas de interveno social e de cuidados que possam ser avaliados de forma mais clara e sistemtica. O modelo terico pode ser construdo a partir de diversas fontes como: resultados de pesquisas pr-
sentido, um processo de avaliao pode incluir tambm a construo de um modelo terico da realidade a ser estudada, a partir dos objetivos implcitos e explcitos existentes, de modo que o produto final seja discutido e legitimado pelos atores sociais envolvidos. Pode-se afirmar que para realizar qualquer tipo de avaliao preciso que estejam disponveis indicadores capazes de quantificar e/ou qualificar de forma o mais prxima
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possvel do real fatos, processos e situaes. Avaliaes de determinados tipos de programas e servios envolvem geralmente situaes complexas que no podem ser apreendidas sem mediaes. Dessa forma, (...) o indicador , simplesmente, uma forma de nos aproximarmos do conhecimento de algo que no podemos captar diretamente ou ento podemos compreend-lo como (...) medidas especficas (explcitas) e objetivamente verificveis das mudanas ou resultados de uma atividade (Aguilar & Ander-Egg, 1994: 123-124). Cabe ressaltar que por mais numerosos que sejam os indicadores utilizados, estes no refletem totalmente um conceito. Como j mencionado anteriormente, o campo da ateno psicossocial carece ainda de indicadores capazes de traduzir a nova realidade da assistncia. A quantidade e qualidade das informaes disponveis sobre o que se pretende avaliar tem importncia fundamental para a escolha ou elaborao dos indicadores. Para Aguilar e Ander-Egg (1994) o ideal seria produzir indicadores que utilizem os dados j existentes ou disponveis. Alm disso, para a avaliao de processos sociais que guardam em si maior complexidade pode-se optar pelo uso de indicadores consensuais, que parece ser o caso de algumas intervenes em Sade Mental. Cabe destacar ainda algumas crticas aos processos tradicionais,
mesmo porque o campo do sofrimento psquico e das suas formas de cuidado traz em si especificidades de ordem subjetiva e social que no devem ser ignoradas. Alguns dos questionamentos sobre as tradicionais formas de avaliar recaem sobre o carter externo desses processos, busca de objetividade como sinnimo de significncia quantitativa, preocupao exclusiva com a eficincia, incapacidade de incorporar dados contextuais e baixa rele-
aos servios substitutivos em Sade Mental que j incorporam em sua lgica de funcionamento o desenvolvimento de estratgias e espaos produzidos coletivamente. A metodologia da avaliao participativa surgiu no rastro da chamada pesquisa-ao e, por esse motivo, faz uso de princpios, procedimentos e estratgias correntemente utilizadas pela mesma. Essa abordagem justifica-se na medida em que se tem como objetivo incorporar tcnicos, usurios, familiares ou gestores como atores das aes
PARA A AVALIAO DE PROCESSOS

SOCIAIS QUE GUARDAM EM SI MAIOR COMPLEXIDADE PODE-SE] OPTAR PELO USO DE INDICADORES CONSENSUAIS, QUE PARECE SER O CASO DE ALGUMAS INTERVENES EM SADE MENTAL
pblicas, de forma a auxiliar as tomadas de deciso. Parte-se do princpio de que a participao dos implicados na assistncia sob anlise (...) retira o avaliador da posio solitria de nico agente valorativo (Carvalho, 1999:91). Pretendese, dessa forma, que o processo de avaliao ganhe em confiabilidade e legitimidade entre os atores sociais envolvidos. Nessa perspectiva, ganham
vncia dos resultados para os atores envolvidos na interveno. Talvez em funo de um ou mais dos fatores acima mencionados, a avaliao seja associada, em muitas ocasies, a auditorias ou controles externos com o objetivo de controle de produtividade. Metodologias de avaliao participativas, somadas pluralidade metodolgica, possibilitam superar esses impasses. Tais estratgias parecem ser bastante pertinentes
destaque os estudos de caso, que, de acordo com Hartz, so recomendados com nfase quando (...) o objeto de investigao de grande complexidade, a tal ponto que o fenmeno de interesse no se distingue facilmente das condies contextuais, necessitando informaes de ambos (1999:344). So indicados tambm quando o alvo da avaliao uma interveno inovadora, da qual ainda no se tenha muitas informaes. Uma
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das tcnicas que vm sendo cada vez mais utilizadas so os grupos focais, instrumento de pesquisa que permite ao investigador captar aspectos normativos e valorativos presentes em um determinado grupo. Na rea das cincias sociais, tal metodologia tem sido utilizada como uma das formas para apreender atitudes, opinies, motivaes e preocupaes dos indivduos. Um dos grandes benefcios do grupo focal a gerao de dados por meio da interao entre os atores envolvidos e a facilidade em combin-lo a outros instrumentos de pesquisa, como questionrios, entrevistas e observao. Apesar disso, o grupo focal pode ser a nica metodologia de uma pesquisa, visto que seus resultados apresentam sustentao prpria. Embora seja possvel apreender o que avaliao por diversos ngulos e objetivos implcitos ou explcitos, seu papel fundamental como instrumento de auxlio no processo de tomada de decises parece ser um trao comum entre as vrias conceituaes. Por essa mesma razo, avaliar adquire sentido se e quando pactuado entre os atores envolvidos na ao sob julgamento. Um processo de avaliao perde sua razo quando no se presta ao objetivo de melhorar a qualidade do servio oferecido, aliado maior efetividade e eficincia possveis.
O que se pretendeu discutir no presente artigo que o campo da Sade Mental enfrenta os mesmos desafios da avaliao em sade de forma geral, e ainda outras especificidades que tornam complexo o processo. Os servios substitutivos apresentam-se como uma realidade muito recente e no hegemnica em termos de destinao de recursos relativos assistncia psiquitrica no pas. A produo de indicadores adequados ainda bastante incipiente e a assistncia ao louco envolve determinantes sociais complexos. Apesar disso, as formas coletivas de organizao e gesto dos servios substitutivos podem ser elementos facilitadores da implementao de processos avaliativos mais participativos em seu cotidiano que contribuam para a sustentabilidade e manuteno desses projetos.
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CARVALHO, M. de
ARTIGOS ORIGINAIS
Ambiente construdo e comportamento espacial na instituio psiquitrica: questes ticas em Observao Participante
Built environment and spatial behaviour in psychiatric institution: ethical issues in participative observation
Mirian de Carvalho1
RESUMO
Este artigo uma reflexo de base tica fundamentada no pensamento de Enrique Dussel quanto relevncia do procedimento de observao participante utilizado numa pesquisa que est em desenvolvimento, tendo como objeto a relao entre ambiente construdo e comportamento espacial na instituio psiquitrica. Tal aproximao envolve uma epistemologia e uma potica do espao, centradas, respectivamente, na psicologia de Robert Sommer e na filosofia de Gaston Bachelard, incluindo no trabalho de campo outros procedimentos metodolgicos alm da observao. Os resultados at agora obtidos indicam problemas relativos ao espao construdo, suscitando questes ticas pertinentes metodologia. PALAVRAS-CHAVE: espao; ambiente; comportamento.
ABSTRACT
An ethical reflection based on Enrique Dussel's thought concerning the relevance of the participative observation procedure employed in a research under development, aiming at the relation between the built environment and e the spatial behavior in the psychiatric institution. Such approach involves an epistemology and a space poetics, according to Robert Sommer's psychology and Gaston Bachelard's philosophy, respectively, including in the field work other methodological procedures. Results obtained
Doutora em Filosofia. Leciona Filosofia e Esttica da Arquitetura no PROARQ: Programa de Ps-Graduao em Arquitetura da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
1
up to now indicate that there are problems related to built environment, raising ethical issues related to the methodology. KEY-WORDS: space; environment; behavior.
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Ambiente Construdo e Comportamento Espacial na Instituio Psiquitrica: questes ticas em Observao Participante
INTRODUO
H cinco anos, juntamente com quatro arquitetos , vimos desenvol1
o, voltamo-nos primordialmente para o usurio assistido, tendo por meta avaliar e recomendar espaos construdos que possam facilitar as metas da Reforma Psiquitrica e da Reabilitao Psicossocial. No presente texto, teceremos reflexes de cunho tico sobre a importncia da tcnica de observao participante, resguardando-nos de mencionar o nome das instituies estudadas. O corpus terico de nosso estudo tem por base a psicologia de
aos elementos da imaginao atinentes espacialidade desejada, indicando espaos de atrao, espaos habitveis, abrigos e refgios (Bachelard, 1998:25), onde o indivduo deseja ser e estar. O trabalho de Sommer implicou tcnicas de observao; do mesmo modo, em nosso estudo, constatamos que a obteno de certos dados relevantes s seria vivel atravs da observao em alguns casos, participante; em outros, direta. Esse tipo de estudo, por circunscrever relaes sociais, comportamento humano e polticas espaciais
vendo estudos em instituies psiquitricas no Rio de Janeiro, partindo da hiptese de que o espao construdo interfere no comportamento dos usurios definindo-se por usurios todas as pessoas que se relacionam com a instituio (Sommer, 1973:X). Alm dos procedimentos de observao, utilizamos vrios outros, comuns pesquisa de campo. Valorizando a fala e o comportamento do usurio-alvo, registramos tambm comportamentos espaciais observados em todos os segmentos de usurios da instituio, bem como entrevistamos - em etapas diversas - usurios igualmente representativos de todos os segmentos afetos s instituies psiquitricas estudadas. A avaliao desses procedimentos nos revelou que a demanda de transformao desses ambientes no s verbalizada por eles, como se evidencia atravs de vrios ndices comportamentais registrados durante o trabalho de observao. A fala do usurio-alvo se refere com clareza s dependncias institucionais, sugerindo e descrevendo com detalhes ambientes ntimos e de convivncia. Mas ressaltamos que, embora considerando todos aqueles que esto afetos institui-
O CORPUS TERICO DE NOSSO ESTUDO TEM POR BASE A PSICOLOGIA DE SOMMER,

DA QUAL UTILIZAMOS A NOO DE ESPAO PESSOAL, E A FILOSOFIA DE BACHELARD, A PARTIR DA QUAL CONSIDERAMOS AS ABORDAGENS DO ESPAO POTICO
no mbito do ambiente construdo, envolve questes ticas, pois se refere ao homem no espao institucional e na urbe, considerando as hierarquias e invases espaciais a que estamos submetidos todos ns, em maior ou menor escala. Em lugares pblicos ou coletivos, torna-se difcil ou impossvel demarcar espaos pessoais. Com freqncia, na instituio psiquitrica, o pa-
Sommer, da qual utilizamos a noo de espao pessoal, e a filosofia de Bachelard, a partir da qual consideramos as abordagens do espao potico. Em Sommer, o espao pessoal refere-se a uma rea com limites invisveis que cercam o corpo da pessoa, e na qual os estranhos no podem entrar (id., ibid.:33). O espao potico refere-se
ciente, mais que qualquer outro usurio, est sujeito invaso espacial (Sommer, 1973:40-41) e o pesquisador pode identificar esses dados atravs do trabalho de campo: A melhor maneira para conhecer as fronteiras invisveis continuar andando, at que algum reclame. (id., ibid.:33). Registramos que nessas instituies a demarcao do espao pessoal
Colaboram nesta pesquisa os arquitetos Andra Borges, Marcos Fvero, Naylor Vilas Boas e Wanda Vilhena Freire.
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CARVALHO, M. de
dificultada pelo ambiente construdo, refletindo precariedades e lacunas que podem afetar inclusive os servios alternativos ao sofrerem interferncia das formas manicomiais. Quanto a isso, deparamos com uma situao bsica: usurios convivendo simultaneamente com os espaos hospitalares e/ou asilares e com formas alternativas de assistncia. Tal situao ocorre algumas vezes no mesmo prdio e/ou no mesmo terreno. Outra situao no-favorvel a existncia de servio alternativo em bairro diverso do hospital, porm preservando atendimento hospitalar tradicional, quando - necessitando por algum tempo de cuidados especiais - o usurio volta tradicional enfermaria. Registramos igualmente problemas bsicos de conforto ambiental, sem mencionar as questes estticas referentes visualidade dos espaos, bem como ambientes alternativos mal projetados ou impropriamente reformados, e ainda uma situao afeta ao patrimnio histrico: prdios, tombados ou no-tombados mas representando significativos estilos de Arquitetura , descaracterizados por interferncias arquitetnicas inadequadas, ou em runas. Percebemos que os ambientes construdos funcionam muitas vezes como regies limtrofes, no permitindo vias de transversalidade (Carvalho, 2000b:337-358). Esses lugares so freqentemente demarcados por recortes espaciais (Carvalho, 1998:77), reproduzindo funcional-
mente espacialidades de natureza panptica com reas de fechamento e retrao que os subordinam visibilidade controlada. Eles so diversos dos espaos poticos, que ensejam a criao de outros ambientes, imaginados pelo usurio, incentivando vrios nveis de contratualidade. Muitos dos locais observados refletem mecanismos de controle pelo espao ou seja, evidenciam uma poltica espacial geradora de invases de domnio no sentido sommeriano, em que
violados por visitantes bem intencionados que ignoram os avisos de visitas proibidas. (Sommer, 1973:35)
Esse autor constatou vrios nveis de invaso espacial, comuns em hospitais psiquitricos (id., ibid.:40-44). Do mesmo modo, na hierarquia espacial, percebemos sobretudo a impossibilidade de caracterizao de um espao prprio do usurio, que, em face ao impedimento de posicionarse pessoalmente, o faz atravs do corpo, acrescentando objetos s vestes, usando roupas bizarras, ou de vrias outras formas, podendo chegar at nudez (Carvalho, 2000b:354), indi-
DEPARAMOS COM UMA SITUAO BSICA:

USURIOS CONVIVENDO SIMULTANEAMENTE COM OS ESPAOS HOSPITALARES E/OU ASILARES E COM FORMAS ALTERNATIVAS DE ASSISTNCIA
cando sndromes espaciais que podem estar relacionadas com certas patologias (id., ibid.:354). O trabalho de observao participante nos revelou indicativos de espaos precrios e demandas por espaos humanizados. A potica do espao nos leva ao plano esttico, ao plano sensvel de realizao dos espaos pessoais expressos pela imaginao e pelo desejo de mudanas ambientais. Na maioria das vezes, esses ambientes so descritos como a casa (Carvalho, 2000a:123), com todas as parcialidades da intimidade protegida (Bachelard, 1998:21).
o espao pessoal no pode ser habitado (Carvalho, 2000a:121), no funcionando como o desejado abrigo (Bachelard, 1998:21). Em relao a hospitais em geral, diz Sommer:
Os pacientes de hospital se queixam, no apenas do fato de seu espao pessoal ser continuamente violado por enfermeiras, internos e mdicos, que sequer se preocupam em apresentar-se ou explicar suas atividades, mas que seus territrios so
DESENVOLVIMENTO: A TICA NO CAMPO DA METODOLOGIA

No Brasil, sendo relativamente recente e progressiva a implantao das formas alternativas de assistn-
50
cia, torna-se necessrio o desenvolvimento de pesquisas sobre problemas pertinentes relao entre ambiente construdo e comportamento espacial, para que se alcancem as metas da Reforma Psiquitrica e da Reabilitao Psicossocial. O hospital-dia, a oficina comunitria, o centro de ateno psicossocial, as residncias protegidas e outros ambientes assistenciais teriam maior eficcia quanto a suas metas se essa relao fosse observada com mais cuidado. Por outro lado, se se oferecem meras adaptaes de servios manicomiais, tais metas ficam prejudicadas em funo da precariedade dos ambientes. Mas natural que existam tais problemas, em sendo esta uma rea nova do saber, que, por falta de conhecimentos sedimentados e pela constante emergncia de dvidas, vem destacar a necessidade de pesquisas. Em nosso estudo, deparamos com vrias situaes que suscitaram este texto. No plano terico, a carncia de bibliografia indicando questes especficas da instituio psiquitrica. No plano da prxis, tiveram relevncia as dificuldades e dvidas suscitadas pelo trabalho de campo, mediante temtica e material inusitados, sobretudo quanto tcnica de observao participante, que requer muito tempo do pesquisador, fornecendo-lhe, porm, um material de inestimvel riqueza, no suprido por outro procedimento e merecendo uma reflexo filosfica
no plano da tica voltada para os procedimentos metodolgicos, tangenciando o projeto arquitetnico. Em Arquitetura, o projeto deve ser realizado segundo metodologia prpria (Cf. Del Rio, 1998:201-214). O projeto arquitetnico no pode ser considerado meramente por seu aspecto esttico, ou como fruto da imaginao do projetista. Quanto a essa questo, ressaltamos que h mtodos de avaliao do ambiente, que vm sendo desenvolvidos no
presidente da associao de bairro, da direo do clube ou de um dirigente de instituio como a escola, o hospital, o posto de sade. O projeto e sua avaliao incluem conhecimento de tecnologias e domnio das cincias do espao, envolvendo levantamentos e questes complexas no mbito dos objetivos, compreendendo funcionalidade, conforto ambiental, aspectos estticos. Tais dimenses se tornam indissociveis na realizao de um ambiente que atenda s necessidades e s aspiraes dos usurios em
TORNA-SE NECESSRIO O DESENVOLVIMENTO

DE PESQUISAS SOBRE PROBLEMAS PERTINENTES RELAO ENTRE AMBIENTE CONSTRUDO E COMPORTAMENTO ESPACIAL, PARA QUE SE ALCANCEM AS METAS DA REFORMA PSIQUITRICA E DA
sentido amplo. A avaliao do ambiente construdo, visando as boas condies de atendimento do usurio, nos conduz ao terreno da tica. No tocante instituio psiquitrica, a tica tangencia um compromisso fundamental com o usurio-alvo, j que a escolha do espao em que ele atendido raramente opo sua. Aqui o termo tica tem igualmente alcance profissional e poltico, porque diz respeito participa-
REABILITAO PSICOSSOCIAL
Brasil por profissionais com trabalhos de pesquisa em vrios campos da Arquitetura. O ambiente construdo deve ser observado e reavaliado em qualquer circunstncia da casa escola, do lar cidade, e em qualquer instituio de assistncia, seja ela pblica ou privada. Em se tratando principalmente de espao pblico e/ou institucional, o ambiente construdo no pode depender da deciso e do gosto do prefeito da cidade, do
o do pesquisador tambm enquanto cidado, capaz de emitir juzo de valor quanto espacialidade do entorno institucional e urbano. Quanto cidade e instituio, dever e direito do cidado zelar pelo ambiente em que vive, estuda, trabalha, ou de alguma forma assistido, seja conservando-o, aprimorando-o ou cobrando das autoridades o zelo pelos espaos em que vivemos. Assim, tarefa do cidado observar qualquer ambiente que
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CARVALHO, M. de
diga respeito populao, em escala urbana, ou a um segmento da populao, em escala reduzida, atravs de um servio que lhe prestado. Esta observao inclui problemas ou acertos relativos malha viria da cidade, iluminao das ruas ou a qualquer outro lugar onde estejamos inseridos; assim, a instituio se situa como espao observvel. Em qualquer instituio, a observao dos espaos por profissionais que ali atuam, ou por qualquer pessoa afeta a esse ambiente, pode ser vista como prtica do exerccio da cidadania. Nesse sentido, na vigncia da legislao que rege novas metas de assistncia, torna-se necessrio avaliar periodicamente os atuais espaos novos ou reformados com vistas aos objetivos a serem alcanados, sem que se reproduzam espaos manicomiais. Vamos agora encaminhar esta questo, dos pontos de vista tico e metodolgico, valorizando a tcnica da observao participante, que em certas circunstncias insubstituvel no caso da instituio psiquitrica. pensamento comum entre pesquisadores e estudiosos de metodologia que a presena do observador, quando este identificado como tal, tende a interferir no comportamento das pessoas ou dos grupos observados. Notamos, em situaes de entrevista, uma certa ansiedade diante dos pesquisadores por parte de alguns profissionais quando sabedores dos objetivos do estudo,
mostrando comportamentos que no foram notados na observao participante. Principalmente no caso do profissional da instituio, essa interferncia pode levar, em maior escala, distoro e camuflagem de dados e de resultados. Por outro lado, Pode-se aceitar como certo que, se os membros desconhecem os propsitos do cientista, seus comportamentos tendero a ser menos influenciados. Assim poderemos registrar o comportamento
volvida por Apel, centrada na argumentao do indivduo capaz de uma formulao enunciativa como membro da comunidade (Apel, 1995:44-68), at o campo da prxis, h uma distncia por vezes intransponvel. Essa distncia analisada pelo pensamento de Dussel: quando se trata de questes ticopolticas devemos, em primeira instncia, direcionar-nos prxis e no argumentao, evitando assim o distanciamento e a distoro do objeto pelo discurso. Enfatizando a questo da prxis, e ci-
TORNA-SE NECESSRIO AVALIAR

PERIODICAMENTE OS ATUAIS ESPAOS NOVOS OU REFORMADOS COM VISTAS AOS OBJETIVOS A SEREM ALCANADOS, SEM QUE SE REPRODUZAM ESPAOS MANICOMIAIS
tando Hinkelammert, Dussel considera nas questes sociais a importncia do corpo:

El acceso a la realidad corporal esto es, el estado corporal inclume en la relacin social entre los seres humanos , y el acceso a los valores de uso en la relacin del ser humano con la naturaleza, es el criterio de validez tica de las normas en el caso concreto. (Apud Dussel, 1995:77).
natural do grupo (Goode & Hatt, 1972:158). Nesse sentido, desejvel a no-identificao da situao de pesquisa, viabilizando-se a tcnica da observao participante, considerando-se suas vantagens e desvantagens, que estamos avaliando no andamento de nosso estudo. Quanto referida tcnica, nas duas acepes mencionadas na dimenso tica e na metodolgica h relevantes questes a ser consideradas. Da tica do discurso desen-
No trabalho de observao participante, percebemos matizes dos problemas espaciais pertinentes ao corpo. Esse critrio de validade tica que considera os valores de uso na relao homem/natureza supera as hierarquias e dicotomias da mente com reao ao e do conhecimento com relao prxis, buscando portanto uma validade concreta numa unidade pertinente aos espaos que acolhem ou excluem o corpo o indivduo e o cidado nos ambientes
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em que circulamos e/ou nos alojamos. A relao corpo-espao mostra, em certas situaes observadas, a necessidade urgente de projetos adequados e de um estudo para avaliao dos espaos existentes, sobretudo no tocante concomitncia de ambientes manicomiais e de formas alternativas. A avaliao dos espaos institucionais objetiva polticas espaciais que busquem a insero do homem na urbe consideradas suas limitaes , comeando pela insero do corpo nos ambientes comunitrios, da rua ao quarteiro, e deste ao bairro e plis. Para isso, necessrio um posicionamento do pesquisador, questionando os mitos da neutralidade cientfica, para ultrapassar os limites do discurso. Nessa perspectiva, o pesquisador se insere nos ambientes atravs da observao participante, que pode assim ter alcance tico, alm de metodolgico. Se tomarmos por base a tica de Dussel, o simples reconhecimento de precariedades espaciais no motivo para modific-las. Articulado somente ao plano da linguagem, o reconhecimento da diferena ou da excluso no implica ao ou tomada de conscincia de um fato significativo de alcance social. O conhecimento dos novos espaos se inicia pela insero do pesquisador na instituio. no trabalho de campo que o observador percebe invases espaciais e formula os parmetros de transformao espaci-
al; para isso, ele se torna um membro daquele grupo, vivendo na prxis o dia-a-dia dos ambientes, ao circunscrever-se nesses espaos atravs das atividades que permeiam a observao participante. Sobre este procedimento metodolgico, vejamos o que dizem alguns autores: Este procedimento usado quando o investigador pode disfarar-se e ser aceito como membro do grupo (Goode & Hatt, 1973:157). Esta mesma questo tematizada e
Esse procedimento tem sido utilizado em larga escala em pesquisa social e em Antropologia, tendo sido adotado por cientistas ao estudarem sociedades tribais, operrios, seitas religiosas, pacientes ou grupos sociais, e foi utilizado no estudo dos hobo (Anderson, 1923). Diz respeito tambm ao arquiteto e ao estudioso do espao, que, em certa escala, lidam com questes comportamentais, em que a observao imprescindvel. Na observao participante afeta instituio psiquitrica, o disfarce do pesquisador pode ocorrer de vrios modos. Ele pode participar de
O CONHECIMENTO
DOS NOVOS ESPAOS SE INICIA PELA INSERO DO PESQUISADOR NA INSTITUIO
uma atividade cotidiana, como a visita a um paciente. Pode freqentar lugares de convvio, usar a cantina, a biblioteca, o jardim, o banheiro ou qualquer outra dependncia da instituio, ou ainda participar como expositor ou como ouvinte em conferncias, seminrios e grupos de estudo. O pesquisador pode tambm participar da inaugurao de um ser-
endossada por outros tericos mencionando esses dois pesquisadores:

Para esses autores, a observao participativa um procedimento usado quando o investigador se disfara ou pede para ingressar em um grupo com o objetivo de investig-lo. Na observao participante, o pesquisador assume no grupo dois papis: o de estranho ao grupo [observador] e o de participante [membro aceito pelo gr upo]. (Denker & Da Vi, 2001:147)
vio, do festejo de uma data, ou fazer um curso na instituio. Como j foi dito, outros pesquisadores agem da mesma forma: O grupo ingls Mass Observation, ao estudar a opinio de eleitores, utilizou-se de tcnicas de camuflagem. Um observador pode confundir-se com operrios entre outros operrios ou trabalhar como porteiro numa barbearia. (Goode & Hatt, 1972:158). No procedimento de observao participante, uma dentre as vanta-
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CARVALHO, M. de
gens apontadas se refere espontaneidade dos comportamentos: se os membros desconhecem os propsitos do cientista, seus comportamentos tendero a ser menos influenciados. (id., ibid.:158). Ao participar, por exemplo, de um grupo de estudos ou de um seminrio, ou ao dar aula nas dependncias de um hospital ou de um servio alternativo, caso o pesquisador seja tambm professor - situaes comuns em nossa pesquisa - tais eventos devem ser ressaltados como vantagem dessa tcnica: Assim ele [o pesquisador] tem acesso a um corpo de informaes que no seria facilmente obtido somente olhando de maneira desinteressada. [...]. Obtm assim uma experincia mais profunda, enquanto registra o comportamento dos outros participantes. (id., ibid.:158). Outra vantagem, dentre outras, relativa ao tempo da pesquisa: Como seu perodo de participao pode continuar durante meses, a variao do material obtido ser muito mais ampla do que aquela obtida atravs de uma srie de entrevistas, embora longas (id., ibid.:158). Nossos primeiros contatos duraram, em mdia, de um a dois anos, tendo sido breves em outras instituies. Expostas as vantagens deste procedimento, vamos s desvantagens. Uma das desvantagens apontadas pelos estudiosos da metodologia enfatiza a questo da hierarquia
do pesquisador diante do grupo: medida que o investigador se torna um participante real, paradoxalmente ele restringe a amplitude da experincia. Ele assume uma determinada posio dentro do grupo, com um determinado grupo ou crculo de amigos (id., ibid.:159). Isto pode coloc-lo numa situao de hierarquia, favorvel ou no, fechando vias de informao. H outro seno mencionado pelos tericos, quanto ao envolvimen-
como na no participante o problema do controle da observao no est resolvido. medida que o observador se torna um participante, suas experincias tendem a ser nicas, prprias, e assim, nesse caso, um segundo pesquisador no seria capaz de anotar os mesmos fatos. Existir, pois, menor padronizao dos dados (id., ibid.:159).
Tais desvantagens no pesaram para o cmputo de nossos dados, levando-nos a concluir que elas operam com maior ou menor intensidade, dependendo do tipo de pesquisa, do objeto pesquisado e da avaliao
COMO SEU PERODO DE PARTICIPAO PODE CONTINUAR DURANTE MESES, A

VARIAO DO MATERIAL OBTIDO SER MUITO MAIS AMPLA DO QUE AQUELA OBTIDA ATRAVS DE UMA SRIE DE ENTREVISTAS, EMBORA LONGAS (ID., IBID.:158)
constante do vis que possa intervir em cada etapa do estudo na fase de sistematizao do conhecimento.
RESULTADOS PARCELARES
Os dados obtidos na observao participante foram relacionados e entrecruzados com os demais, obtidos por outros procedimentos. Por outro lado, o espao construdo tem uma objetividade no plano fsico ou esttico, que nos permite filtrar elementos informativos e sistematizlos em categorias. O comportamento espacial tem sempre a possibilidade de ser igualmente dimensionado de modo objetivo, como, por exemplo, os efeitos de um aposento sem janelas, a padronizao das enfermarias, ou os conflitos ocasionados durante as refeies pela disposio das mesas, gerando inva-
to emocional e afetivo por parte do cientista: Assim tambm, medida que participa emocionalmente, perde a objetividade, que a sua grande virtude (id., ibid.:159). Pode ele reagir com carinho ou raiva, buscar apoio e prestgio, simpatizar com as tragdias de um grupo, participar de suas alegrias e tristezas. Outro problema apontado do controle dos dados:
Finalmente, como natural, claro que na observao participante
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ses espaciais. So tambm objetivamente observveis questes de conforto ambiental, do ponto de vista do asseio, da conservao, da aerao, da temperatura dos interiores e exteriores, da poluio visual e sonora etc. Tais dados podem ser observados em seus efeitos sobre o usurio na relao corpo/ambincia. Os lugares observados podem ser enquadrados nas categorias atrao, neutralidade e hostilidade. Finalmente, utilizando-nos de um entrecruzamento de dados, foi possvel agruparmos as referncias espaciais por suas caractersticas ou predominantemente subjetivas, ou predominantemente objetivas, ou expressivas, atravs da imaginao de espaos desejados. Para classificar esta ordem de dados, ns os descrevemos respectivamente como espaos imagtico-simblicos, materialidade espacial e espaos idealizados. Embora valendo-nos de outras tcnicas de sondagem, ressaltamos como fundamental o acervo de dados obtidos pela observao participante, pelos motivos expostos do ponto de vista tico-metodolgico, visando critrios de transformao dos espaos. Para isso so necessrios novos paradigmas (Kuhn, 1982:13), que recusem os modelos da cincia normal (id., ibid.:43), daquela que aceita a priori pela comunidade cientfica. Aqui o cientista dever enfrentar desafios. Dever questionar modelos e at conceber espaos
sem modelo (Carvalho, 2000b:356). Do contrrio, corremos o risco de dominar teorias sobre o espao e na prtica reproduzir os mecanismos manicomiais, mudando apenas as cores ou a fachada. E atravs da experincia do espao que o pesquisador pode se posicionar na instituio, enquanto corpo, inserido numa atividade integrada ao trabalho de campo. Os dados obtidos pela observao participante podem ser analisa-
Em nossa pesquisa, no partimos da argumentao para estabelecermos uma prxis. Ao tomarmos parte de algumas atividades nas instituies em que realizamos observao participante, nosso objetivo foi colher dados, optando por uma postura tica que privilegia nossa experincia nos espaos institucionais, caracterizando uma perspectiva voltada para os problemas da plis:
Participar de una comunidad de productores o comunidad de vivientes es condicin primera del sujeto ar. La tica gumentante como viviente. de la Liberacin por su parte considera
CORREMOS O RISCO DE
DOMINAR TEORIAS SOBRE O ESPAO E NA PRTICA REPRODUZIR OS MECANISMOS MANICOMIAIS, MUDANDO APENAS AS CORES OU A FACHADA
como el criterio y punto de partida, la corporalidad sufriente del dominado o excludo: la alteridad del Outro negado en su dignidad (Dussel, 1995:77).
O pesquisador nesse caso realiza sua prpria insero no campo de estudo, como indivduo e terico, mas, em primeira instncia, como membro da comunidade valorizando todas as possibilidades de alteridade (Dussel, 1992), considerando do ponto de vista tico uma referncia s razes histricas da Amrica Latina, quando se inicia aqui o encobrimento do outro (Dussel,1993). Isto nos leva a considerar o sofrimento dentro de uma dupla excluso. Esta a meta que nos permite dar continuidade nossa pesquisa, desvencilhando-nos a cada passo das teorias dos espaos vazios, construdas sobre o ermo dos lugares preenchidos por neutralidade e indiferena.
dos, confrontados e posteriormente trabalhados, numa busca de categorias que os sistematize e corrija as distores advindas desta tcnica. Esta prtica propiciou a elaborao de resultados gerais e parcelares na referida pesquisa, estabelecendo categorias que nos permitiram ler os espaos estudados, bem como formular recomendaes cabveis em cada caso e, mais amplamente, na instituio que elegemos como estudo de caso.
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CARVALHO, M. de
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ARTIGOS ORIGINAIS

Sheltered Homes: a political-clinical apparatus in the locked relationship with the city
RESUMO Regina Benevides de Barros Silvia Josephson2

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Os avanos do processo de desospitalizao e de desinstitucionalizao promovidos a partir da Reforma Psiquitrica tem sido acompanhados de desafios e impasses especialmente quando se busca o reposicionamento scio-poltico do paciente psiquitrico. A sada do paciente do hospital deve ser acompanhada de ofertas que lhe permitam passagens at ento obstrudas na relao com o socius. Os lares abrigados destacam-se como configurao na qual os usurios podem experimentar e vivenciar redes de relaes sociais mais amplas. A relao com a cidade no contemporneo, entretanto, traz elementos novos que precisam ser analisados sem o que poderamos incorrer em equvocos de se buscar incluso em configuraes urbanas bastante avessas s misturas. O planejamento da assistncia na sade no pode, assim, estar dissociado da anlise das caractersticas sociais/polticas/econmicas/culturais dos diferentes espaos urbanos. PALAVRAS-CHAVE: sade mental, dispositivo institucional, reforma psiquitrica, cidade
ABSTRACT
The progress of deshopitalisation and desinstitutionalization processes promoted by the Psychiatric Reform has been followed by challenges and deadlocks specially when it comes to look for social-politic replacement of the psychiatric patient. The patients exit from hospital must be allied by offers which open passages until then obstructed in the relationship with the socius. The sheltered homes stand out as a configuration in which the users can experiment and take part in larger social networks. The relationship with the city at present, however, brings new elements which need to be analyzed so as not to incurr in mistakes in the search for inclusion in urban configurations against mixtures. The health assistance planning cannot, however, be dissociated from the social/ political/ economical/ cultural characteristics of different urban spaces. KEY WORDS: mental health; institutional apparatus; psychiatric reform; city
Professora do Departamento de Psicologia da Universidade Federal Fluminense, Psicloga, Doutora em Psicologia Clnica (PUC/SP), Ps-Doutorado na rea de Planejamento e Administrao em Sade do Departamento de Medicina Preventiva e Social da FCM da UNICAMP e-mail: rebenevi@terra.com.br
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Professora do Departamento de Psicologia da Universidade Federal Fluminense, Psicloga, Mestre em Psicologia Social UERJ, Doutoranda em Psicologia Social UERJ e-mail: silviacj@bol.com.br
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BENEVIDES DE BARROS, R. & JOSEPHSON, S.
INTRODUO
Dentre os impasses produzidos pelo movimento desospitalizante e desinstitucionalizante no campo da sade mental est, certamente, o reposicionamento scio-poltico do paciente psiquitrico quando investido pelos novos equipamentos de assistncia. O hospital tomado, at ento, como locus do tratamento, seguido da crtica aos mtodos de conteno e asilamento ali praticados, tem posto, cotidianamente, problemas que os profissionais da sade, ao se engajarem na luta anti-manicomial, conseguem muitas vezes apenas dimensionar. A retirada do paciente do manicmio, por exemplo, como logo se viu, tornou visvel a complexidade e amplitude da tarefa da proposta antimanicomial: lidar com a experincia da loucura sem trat-la como doena, lidar com o sofrimento do paciente e da famlia, estabelecer ligaes com a cidade para pacientes isolados pelas fortes polticas segregacionistas sobre a doena mental. A clnica, voltada at ento para o tratamento do paciente, este di-
mensionado quase sempre como interveno sobre o sintoma, viu-se imediatamente convocada ao indissocivel exerccio poltico de produo de subjetividade, aqui entendida como processo de produo do eu e do mundo. O paciente, agora usurio dos servios substitutivos de sade mental, passa a ser observado alm dos muros do hospital psiquitrico, alm de seu cdigo de inscrio na Classificao Internacional das Do-
Em pesquisa realizada nos ltimos quatro anos sobre o tema da Desinstitucionalizao da loucura, os estabelecimentos de cuidado e as prticas grupais1, dirigimos nosso olhar, na sua ltima fase, ao mapeamento das experincias dos chamados Lares Abrigados no municpio do Rio de Janeiro. A direo da pesquisa foi, na verdade, definida pelas indicaes do prprio campo pesquisado j que, em contato com alguns Servios de Ateno Diria, pode-se acompanhar a inquietao dos profissionais de sade frente situao de paci-
O PACIENTE, AGORA USURIO DOS SERVIOS SUBSTITUTIVOS DE SADE MENTAL, PASSA A

SER OBSERVADO ALM DOS MUROS DO HOSPITAL PSIQUITRICO, ALM DE SEU CDIGO DE INSCRIO NA CLASSIFICAO
entes que haviam perdido contato com suas famlias nos longos perodos de internao ou aqueles cujas famlias apresentavam dificuldades de os receberem de volta casa. A oferta de espaos habitacionais para estes pacientes, em que pudessem ser acompanhados por um trabalho com nfase na crescente autonomizao de suas aes, mostrava-se, portanto, fundamental.
INTERNACIONAL DAS DOENAS
enas. A sada do paciente do hospital deve, portanto, ser acompanhada de ofertas que lhe permitam passagens at ento obstrudas na relao com o socius.
Dessa forma, decidimos redirecionar a pesquisa2 incluindo outro eixo, este relativo anlise das fronteiras entre o dentro e o fora dos Servios permitindo-nos o
Desinstitucionalizao da loucura, os estabelecimentos de cuidado e as prticas grupais, pesquisa coordenada por Regina Benevides de Barros e co-coordenada por Silvia Josephson, contou com a participao de dois bolsistas de inciao cientfica e com o apoio do CNPq/PIBIC/ UFF, Departamento de Psicologia/UFF.
A pesquisa, at aquele momento, havia tomado como objeto de investigao a utilizao das prticas grupais no campo da Reforma Psiquitrica (cf. Benevides de Barros, R. & Josephson, S. As prticas grupais, a Instituio da Sade Mental e os estabelecimentos de cuidado , subprojeto do Projeto de Integrado de Pesquisa: Sade Mental, Desinstitucionalizao e Abordagens Psicossociais, coordenado por Eduardo Mouro Vasconcellos. Projeto integrado UFF/UFRJ, 1996-1998, com apoio do CNPq).
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acesso a outras prticas voltadas para o que, no movimento da Reforma Psiquitrica, nomeado por reinsero social.3 Este redirecionamento veio ao encontro das propostas formuladas inicialmente pela Reforma Psiquitrica italiana, modelo privilegiado pela Reforma brasileira, onde se constata a preocupao com investimento em uma luta por condies de vida para os doentes mentais que lhes permitam exercer sua cidadania e reconstruir suas existncias, tanto subjetiva quanto objetivamente. Assim, paralelamente abertura dos portes dos grandes hospcios, procurou-se construir um envolvimento progressivo com a populao e com a cidade. Com esse movimento buscou-se a reconstruo de uma relao cotidiana com a famlia e com os equipamentos sociais, reforando-se a idia de que a desinstitucionalizao da loucura dever-se-ia estender no espao urbano, porque nele existiriam foras vivas que se configuram como elementos importantssimos para o desenvolvimento de estratgias teraputicas. Ao lado desta preocupao, entretanto, temos tido contato com trabalhos e debates nos quais se analisa a relao entre o individualismo exacerbado do mundo contemporneo e o desinteresse com as
questes de ordem coletiva. Questiona-se o recuo do envolvimento nos problemas de cunho social e poltico, o aumento de comportamentos bairristas e o enclausuramento dos indivduos em comunidades homogneas que promovem a desvitalizao e desqualificao dos espaos urbanos. (Sennett, 1988; Rago, 1993; Chau,1992). Paralelamente, pesquisas em reas como a filosofia, geografia, psicologia, antropologia, entre ou-
Estes autores tm trabalhado com uma concepo que considera os espaos urbanos para alm de seu aspecto puramente tcnico, priorizando o aspecto poltico e identificando-os com uma mquina produtiva que tanto pode se orientar no sentido de um esmagamento uniformizador, quanto na direo de uma ressingularizao (Fourquet, 1978). O tom comum dos trabalhos referidos acima refere-se existncia de dispositivos e estratgias de disciplina e controle que tm presidido a organizao e reformulao dos espaos urbanos e tm redundado na produo de cidadanias hierarquizadas, com a segregao e marginalizao de grandes camadas da populao em reas onde a oferta de servios e tecnologias subdesenvolvida em todos os aspectos as favelas, os bairros de periferia e as invases de grandes terrenos desabitados. Algumas dessas pesquisas, privilegiando uma abordagem histri-
PARALELAMENTE ABERTURA
DOS PORTES DOS GRANDES HOSPCIOS, PROCUROU-SE CONSTRUIR UM ENVOLVIMENTO PROGRESSIVO COM A POPULAO E COM A CIDADE
tras, tm trabalhado no sentido de analisar os modos de produo que, nas grandes cidades contemporneas, fazem emergir tais comportamentos individualistas em consonncia com o aparecimento de espaos de excluso e hierarquizao sociais (Josephson, 1999; Guattari, 1992; Rolnik, 1994).
co genealgica, nos apresentam um quadro onde aparece em cores vivas o mecanismo pelo qual o projeto poltico de normalizao social do espao urbano, formulado e difundido pela medicina social do sculo XIX (1840 a 1890), escolheu como alvo privilegiado de sua interveno a populao que tinha nas
Usamos aqui o termo tal como frenquentemente referido na literatura especializada. Destacamos,entretanto, que este mereceria anlise mais cuidadosa, que foge ao escopo deste trabalho.
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ruas seu espao de vida e circulao: os pobres, os loucos, as prostitutas, os operrios e os prisioneiros. Todos eram, ento, considerados como classes perigosas, porque sem domiclio certo, sem famlia, sem ocupao reconhecida. As propostas de reordenao dos espaos urbanos caracterizaram-se em disciplinar essa massa de indivduos, segregando-os em grupos e isolandoos do convvio das classes detentoras do poder econmico e poltico, direcionando alguns para os subrbios e favelas, outros para lugares escondidos das vistas das famlias: para as prises e os manicmios. Em que pese o passar dos anos e o quanto se conseguiu avanar em relao aos processos discriminalizadores do lidar com a diferena, continuamos a conviver com estas e outras segregaes e nos perguntamos como, no caso especfico dos loucos, ultrapassar um preconceito secular e que, em nossos dias, encontra-se agenciado a interesses outros como, por exemplo, os interesses da indstria da medicalizao ou os da indstria da privatizao da sade? Como proceder para que o resgate (ou melhor seria dizer construo?) da cidadania dos chamados doentes mentais, no se configure como uma resposta demanda de diminuio de gastos pblicos pela sim-
ples delegao s comunidades do cuidado com a sade? Vale destacar que os conceitos de cidadania, autonomia e reinsero social, amplamente utilizados nas propostas da Reforma Psiquitrica, merecem, tambm ser problematizados posto que, grande parte das vezes esto calcados em definies universalistas e abstratas que pouco se detm na anlise das intrincadas ligaes com a questo das classes sociais, dos
s prticas de reinsero social. Isto nos possibilitaria conhecer as respostas que os profissionais da sade, os territrios urbanos e os equipamentos sociais tm dado essas iniciativas, tanto quanto os efeitos que esse movimento pode estar produzindo no trabalho desenvolvido na rede de sade mental com os usurios e seus familiares. Dentre os dispositivos que tm sido experimentados, os Lares Abrigados destacaram-se como configurao na qual os usurios podem estabelecer um tipo de insero dife-
TRAAMOS, ENTO, COMO OBJETIVO,

MAPEAR OS PROJETOS EXISTENTES NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO PROCURANDO ACOMPANHAR COMO TAIS PROPOSTAS ESTO SENDO IMPLEMENTADAS E QUE EFEITOS TM PRODUZIDO QUANTO PRETENSO DE REINSERO SOCIAL DOS USURIOS
rente de outros desenvolvidos nos Servios dirios (Centro de Ateno Diria CADS, Ncleos de Ateno Psicossocial NAPS, Hospitais-Dia HDS, Centros de Ateno Psicossocial CAPS) j colocados em prtica pelo movimento da Reforma. Tratase de um lugar no mais caracteristicamente teraputico, mas um espao em que se espera que o usurio possa experimentar e vivenciar redes de relaes sociais mais amplas.
gneros, dos processos de trabalho no contemporneo. Tais categorias, quando tomadas de forma abstrata, apenas reproduzem, de maneira ingnua, certos modos de operar hegemnicos das formaes sociais em que se inserem. Tais questes apontaram para a necessidade de um trabalho de campo que nos permita ter acesso
4
Traamos, ento, como objetivo, mapear os projetos existentes na cidade do Rio de Janeiro procurando acompanhar como tais propostas esto sendo implementadas e que efeitos tm produzido quanto pretenso de reinsero social dos usurios. Queramos, tambm, saber que prticas psi vm sendo desenvolvidas e que contribuies tm
O trabalho de campo foi realizado pelas bolsistas de iniciao cientfica Wilma Mascarenhas e Alessandra Daflon
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dado para o movimento da Reforma Psiquitrica. O material que se segue apresenta algumas concluses parciais sobre tais experincias. A parcialidade refere-se menos a uma posio que se pretenda, um dia, ser completa, do que a uma certeza das pesquisadoras de que o olhar, a escuta, a anlise so sempre recortes do que foi vivido na situao de pesquisa.
to Philippe Pinel; o da Colnia Juliano Moreira, ambos municipalizados; o Lar Abrigado do Instituto de Psiquiatria da UFRJ (IPUB), e a Repblica de Pasrgada do Centro Psiquitrico Pedro II (CPPII). O Hospital Philippe Pinel foi uma das primeiras instituies a implementar esta proposta. H dez anos vem promovendo a reformulao dos seus servios, seja pela organizao de um hospital-dia, seja pelas inovadoras experincias de dis6
tria do terceiro ano (R3), uma aluna do Curso de Assistncia ao Psictico e duas assistentes sociais. Estes profissionais interessaram-se em dar andamento a um projeto desta natureza a partir da constatao de haver, na enfermaria do hospital, pessoas que no tinham para onde ir depois de estarem em alta mdica. No CPPII existem, como projetos de moradia, a Repblica de Pasrgada, os Colaboradores Sociais, a Penso Feminina, a Penso Masculina, e a penso do EAT (Espao Aberto ao Tempo). O EAT um hospital-dia, que tem um trabalho de
EIXO I: O SURGIMENTO DOS LARES ABRIGADOS

Os primeiros lares abrigados foram criados em So Paulo e no Rio Grande do Sul. O movimento dos profissionais em Sade Mental para a criao de lares abrigados no Rio de Janeiro comeou h pouco tempo. Seguindo os moldes da reforma, a proposta relativa aos lares abrigados objetivava, inicialmente, retirar as pessoas das enfermarias, deslocando a nfase do tratamento, atrelada lgica medicalizadora, para alternativas crescentes de maior participao do usurio na gesto de sua vida e na diversificao de contato com o espao urbano. H quatro projetos de Lares em funcionamento hoje no municpio do Rio de Janeiro: o Lar Abrigado
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OS PRIMEIROS LARES ABRIGADOS FORAM CRIADOS EM SO PAULO E NO RIO GRANDE DO SUL. O MOVIMENTO DOS PROFISSIONAIS EM SADE MENTAL PARA A CRIAO DE LARES ABRIGADOS NO RIO DE JANEIRO
COMEOU H POUCO TEMPO
moradia a ele vinculado. Os Colaboradores Sociais existem desde o incio da dcada de 80 e as penses foram-se organizando mais recentemente. A Repblica de 1995 e as Penses Feminina e Masculina so contemporneas da Repblica. O projeto dos Colaboradores Sociais no era, inicialmente, um servio de moradia, tendo nascido como um servio de trabalho protegido.
positivos de interveno a TV Pinel, por exemplo seja pela proposta do Lar Abrigado, este, denominado Lar Abrigado Paulo Barreto. O projeto de Lar Abrigado do IPUB comeou no segundo semestre de 1998. Havia um primeiro grupo composto por um residente de psiquiaSegundo os entrevistados, este tipo de servio substitutivo no se constitui em espao de atendimen-
EIXO II: A PROPOSTA DO LAR ABRIGADO E SUA LIGAO COM A REDE DE ASSISTNCIA
Paulo Barreto, vinculado ao Institu-
Os dados colhidos referem-se ao perodo da realizao da pesquisa: jul/99 a jul/00.
O contato estabelecido com a Colnia Juliano Moreira restringiu-se, por motivos institucionais e de prazo da pesquisa, a uma visita seguida de observaes assistemticas. Como no foi possvel entrevistar os profissionais que l trabalham, no estaremos, na anlise, incluindo este estabelecimento.
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to. A meta fazer dele uma residncia, um lugar onde os usurios possam conviver com outras pessoas, fazer novos vnculos afetivos e construir suas vidas fora do hospital. O atendimento mdico-psicoterpico oferecido ambulatorial e realizado com profissionais externos aos lares, nos hospitais de referncia. Este funcionamento tambm obriga os usurios a circular, a aprender a andar nas ruas e estabelecer outras relaes, mediante o contato com outras pessoas. O importante para este novo modelo de assistncia promover o trabalho em sade mental considerando as experincias de cada profissional e de cada usurio. Uma das funes da equipe, segundo os coordenadores, promover e dar suporte ligao entre a instituio que presta assistncia ambulatorial ou diria (como o caso dos CAPS) e o Lar e entre os moradores e os profissionais de sade. A proposta dos Lares Abrigados, ento, a de trabalhar com pessoas que j estiveram internadas e que perderam seus vnculos, ou mesmo com aquelas que, ainda tendo referncias familiares, no querem ou no conseguem retornar ao ncleo familiar. Alm disso, trata-se de criar oportunidades para o estabelecimento de relaes diferentes daquelas do hospital, investindo na mudana da cultura hospitalocntrica para a de uma
residncia, cujo funcionamento tero que gerir. Um ponto importante destacado a constante ausncia de tcnicos nas casas, a partir do momento em que os moradores assumem o gerenciamento das mesmas. Segundo os tcnicos do Lar Paulo Barreto, eles esto ali cuidando para que, cada vez mais, os moradores assumam suas vidas, o que significa que, aos poucos eles devem assumir as aes dirias e os tcnicos serem cada vez
EQUIPES
No Lar Paulo Barreto trabalham seis estagirios de psicologia, dois voluntrios (alunos da UFRJ) e um coordenador. Existe espao para outras especialidades, mas ultimamente tm recebido apenas estagirios de psicologia. A equipe do Lar do IPUB composta por trs assistentes, trs psiclogas, sendo uma delas professora da UFRJ, alm de duas cuidadoras. A equipe ressalta o termo cuidadora, para designar a funo de duas funcionrias do IPUB
A PROPOSTA DOS LARES ABRIGADOS, ENTO,

A DE TRABALHAR COM PESSOAS QUE J ESTIVERAM INTERNADAS E QUE PERDERAM SEUS VNCULOS, OU MESMO COM AQUELAS QUE, AINDA TENDO REFERNCIAS FAMILIARES, NO QUEREM OU NO CONSEGUEM
que dormem no apartamento com as moradoras. No caso da Repblica do CPPII existe uma coordenadora que assistente social e conta com o apoio e trabalho de dois estagirios do programa em Sade Mental.
RETORNAR AO NCLEO FAMILIAR

mais somente apoiadores destas tarefas. Acreditam serem necessrios outros servios para que os Lares Abrigados no sejam a nica sada dos hospcios. Chamam a ateno para o fato de que a rede de assistncia oferece vrios dispositivos de atendimento e que os Lares no devem ser tomados como um fim em si mesmos, um ideal, mas devem contribuir para a articulao da pluralidade de propostas disponveis no campo da Sade Mental.
RECURSOS
Os recursos com que os Lares contam so basicamente oriundos de suas instituies de origem. No caso do Lar Paulo Barreto, o Instituto Franco Basaglia contribui com apoio tcnico; j o Instituto Philippe Pinel responsvel pelo aluguel da casa. No dia-a-dia, os tcnicos tm procurado incentivar os moradores a retirarem o benefcio de R$150,00 do INSS a que todos tm direito (benefcio para portadores de deficincia). Este um ponto polmico entre os tcnicos, pois a Repblica do CPPII no apia esta atitude por considerar que isto legitima-
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ria a incapacidade dos usurios. No caso dos lares do IPUB e do Instituto Pinel, a partir do momento em que os usurios comeam a receber o benefcio, existe uma contribuio para a caixinha da casa, em torno de 1/5 do que recebem de seus benefcios, destinada para a administrao da casa. No Lar Abrigado do IPUB, a Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social financia 50% do aluguel e o IPUB complementa o restante: IPTU, condomnio, alimentao, a parte de medicao, alm do pagamento dos tcnicos.
obrigatria para os usurios e toda a equipe. Geralmente os prprios moradores cuidam de seus objetos pessoais, do espao da casa e de suas refeies. No Lar do IPUB existe, como dissemos, a figura da cuidadora, que possui formao na rea de sade e que participa mais cotidianamente da administrao da casa. Todos os projetos de lares abrigados visitados por ns trabalham com a idia de que a casa no um espao de assistncia crise. Caso exista
moradores so: estar com indicao de alta, ou seja, no estar em crise, e no ter para onde ir. No Lar Paulo Barreto existe um perodo de adaptao que varivel (mais ou menos um ms) em que o usurio acompanhado por um membro da equipe. Este processo compreende passeios pelo bairro e visitas peridicas casa, com o intuito de estreitar laos com o lar e os outros moradores. Nesta casa, atualmente, moram seis pessoas, de ambos os sexos e a proposta chegar a trabalhar com 11 pessoas. No Lar do IPUB os critrios so
EIXO III: FUNCIONAMENTO E ROTINA

Observamos que as regras de convvio e a rotina dos Lares so estabelecidas em conjunto pelos moradores e tcnicos em reunies agendadas entre eles. Os tcnicos participam deste momento auxiliando na organizao do dia-a-dia e acompanhando os moradores em suas atividades, quando necessrio. No Lar Paulo Barreto estipulou-se a hora do jantar como este momento. No Lar coordenado pelo IPUB, este encontro ocorre uma vez por semana, todas as quintas-feiras tarde e os temas costumam ser: a caixinha, a dificuldade de dar dinheiro para a caixinha, o que est faltando, o que est acontecendo na semana, quais os problemas que esto ocorrendo. Tais encontros no tm o aspecto de reunio, como ocorre na Repblica do CPPII, onde a presena
GERALMENTE OS PRPRIOS
MORADORES CUIDAM DE SEUS OBJETOS PESSOAIS, DO ESPAO DA CASA E DE SUAS REFEIES
os mesmos. Trabalham com flexibilidade procurando saber sobre a demanda do usurio pelo servio da moradia. O grupo composto por mulheres, fato no premeditado. Algumas destas usurias eram freqentadoras do Hospital Dia e tinham dificuldades em encontrar moradia, por isso foram convidadas a participar do projeto. Na Repblica do CPPII no h restries participao de dependentes qumicos no projeto, como ocorre nos demais. A equipe entende que a dependncia qumica est, em geral, associada a alguma outra questo psiquitrica. Desde que estejam em tratamento, os usurios so recebidos neste projeto. Esta equipe ressalta a questo da vontade e da autonomia como condies importantes para a adeso do usurio ao trabalho.
a necessidade de internao, os usurios so encaminhados ao lugar de referncia. Os Lares Abrigados no tm estrutura e nem como proposta acolher pessoas em crise, porm as equipes mantm-se alerta e sempre prontas para atuar quando preciso.
EIXO IV: OS CRITRIOS

Em todos os servios pesquisados, os critrios para selecionar os
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EIXO V: A CASA E O TERRITRIO

Nos projetos do Instituto Pinel e do IPUB, o que representou um grande obstculo sua implementao, segundo os coordenadores entrevistados, foi a dificuldade de uma instituio pblica assumir o aluguel de uma residncia, com finalidade de moradia. No Lar Paulo Barreto houve a preocupao, por parte da equipe idealizadora do projeto, de freqentar as reunies da associao de moradores, travando contato com os moradores do bairro, o que facilitou a instalao do Lar. Em relao interao com a comunidade, existe o que eles chamam de Amigos do Lar Abrigado Paulo Barreto que um grupo de pessoas que freqenta a casa em algumas ocasies organizadas pelos moradores e tcnicos, como jantares, churrascos, etc. A equipe ressalta um outro tipo de obstculo encontrado: o preconceito, no tanto em relao doena mental, mas, principalmente, em relao pobreza. A aparncia e os hbitos dos moradores incomodaram inicialmente seus vizinhos. A atitude da equipe se dirigiu no sentido de promover uma reflexo com estas pessoas sobre os motivos do incmodo. Um caso especial o da Repblica de Pasrgada (CPP II), onde a vizinhana a prpria instituio. O objetivo do projeto ter uma casa fora do espao asilar mas, no momento, a moradia funciona dentro
do Centro Comunitrio, que um prdio de imensa circulao. Este Centro um programa do Hospital que acontece numa antiga unidade de internao com uma rea construda de 10.000 m , que ficou desativada por oito anos, espera de uma obra do Ministrio da Sade que no aconteceu. Houve uma proposta de ocupar este espao com atividades de promoo de sade, em parceria com a sociedade civil organizada. A idia era que os es-
que a comunidade freqente a instituio investindo na desconstruo do preconceito por meio do convvio e do contato. Todos os projetos dos lares procuram desenvolver trabalhos que promovam a autonomia de seus moradores para que estes possam gerir a prpria vida. Os tcnicos do Lar Paulo Barreto enfatizam a preocupao em no tratar os usurios como crianas, estando atentos questo da infantilizao to presente nos espaos asilares. Eles afirmam que ali no h atividades te-
A EQUIPE RESSALTA UM
OUTRO TIPO DE OBSTCULO ENCONTRADO: O PRECONCEITO, NO TANTO EM RELAO DOENA MENTAL, MAS, PRINCIPALMENTE, EM RELAO POBREZA
raputicas, mas o espao, o ambiente e o convvio em si so teraputicos, pois permitem que os moradores criem laos afetivos a partir do contato com as outras pessoas da casa. A relao entre os tcnicos e os moradores desta residncia vista como a mais espontnea possvel, pois ali no existe uma hierarquia como no hospital onde h relaes distanciadas entre paciente, mdico e psiclogo. Este traba-
paos fossem reinvestidos fisicamente e ocupados por entidades como a Associao de Moradores, grupos como Alcolatras Annimos, Narcticos Annimos, grupos de escoteiros; enfim, organizaes que pudessem estar em parcerias com a instituio oferecendo atividades gratuitas e que pudessem incluir alguns usurios. Todos estes projetos buscam a lgica da desmistificao da doena mental, a incluso, a troca social e a insistncia para
lho realizado fora da instituio asilar possibilita a tcnicos e estudantes estar em contato com as pessoas, constituindo um outro olhar um olhar dirigido para o ser humano (sic). Em todos os projetos existem tentativas de aproximao com a comunidade, seja por meios de eventos e festas, seja por meio de projetos desenvolvidos pela prpria instituio, como o caso da Repblica do CPPII, onde o Centro Comuni-
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trio o lugar de intercmbio entre a comunidade e a instituio. Este um espao que se incumbe de atividades de lazer e de cultura para a comunidade interna e externa, gratuitamente. Desta maneira, participando ativamente destes eventos, a comunidade convidada a entrar na instituio. Espera-se que, a partir do encontro dos moradores com a vizinhana outras formas de relao venham a ser construdas.
sistncia queles que durante sculos, tem estado alijados dos direitos sociais bsicos os mentais.
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saneamento e habitao, a diminuio da oferta de trabalho, acarretando um incremento da massa de desempregados e subempregados. Outro aspecto a ser levado em conta diz respeito existncia de um processo contnuo de acelerao que transforma todas as coisas em algo absolutamente voltil e que exige, em termos subjetivos, comportamentos flexveis. A flexibilidade valorizada como um algo mais para a autonomia pessoal e a moldagem das vidas individuais. Apostar e arriscar-se so palavras
Entretanto, tais lutas, se tm avanado em suas conquistas tm, por outro lado, enfrentado os efeitos das polticas neoliberais que, no campo da sade (embora no s neste), vm diminuindo o amparo aos cidados, especialmente queles que se encontram em condies de maior vulnerabilidade, acentuando dramaticamente as injustias sociais.
ALGUNS COMENTRIOS SOBRE O MAPEAMENTO REALIZADO

O movimento da Reforma Psiquitrica no Brasil iniciou-se a partir da organizao do Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM), na dcada de 70. Este movimento deu-se num contexto de lutas, fazendo com que viessem tona, mais do que reivindicaes salariais, inquietaes com relao s condies de trabalho e ao tipo de tratamento at ento oferecido, como as prticas das longas internaes em hospitais psiquitricos com seus efeitos de estagnao, degradao, infantilizao, alienao e excluso dos chamados doentes mentais. Desde ento inmeras lutas tm sido travadas pela garantia da as-
DESTA MANEIRA, PARTICIPANDO ATIVAMENTE DESTES EVENTOS, A COMUNIDADE CONVIDADA A ENTRAR NA INSTITUIO. ESPERA-SE QUE, A PARTIR DO ENCONTRO
DOS MORADORES COM A VIZINHANA OUTRAS FORMAS DE RELAO VENHAM A SER CONSTRUDAS
fortes em um mundo onde valores e comportamentos so volteis e se transformam em seqncias aleatrias e infinitas, engendrando subjetividades desterritorializadas por esta ditadura da velocidade, s quais faltam condies de montar territrios criativos e potencializadores (Machado, 1999). A busca incessante pela produo de territrios existenciais gera, por sua vez, imagens identitrias que se refazem ao
Cientes disso, damo-nos conta de diversos problemas que assolam as grandes cidades contemporneas. Destacam-se questes como a violncia urbana, o aumento da populao de rua, a proliferao de favelas e bairros onde se constata a inexistncia de servios bsicos de
sabor de um mercado que a toda hora exige novas capacidades, novos rostos, novos comportamentos. Mundo de novos comeos, onde tambm a questo das diferenas exclusivas adquire um novo contorno (Bauman, 1998). Constata-se uma certa dissenso entre o normal
Este termo recorrentemente utilizado pelos prprios usurios dos servios de assistncia em sade mental. Observa-se a uma identificao pela classificao fortemente implantada pelo discurso normalizador da psiquiatria e que no vocabulrio popular chega de forma simplificada (doente mental=mental). Chama a ateno o modo naturalizado com que, nas lutas pelos direitos previdencirios, por exemplo, ou por vale transporte para deficiente, familiares e associaes de usurios e familiares utilizam-se do termo.
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e o anormal, o comum e o bizarro, o familiar e o estranho. Os estranhos j no so mais previamente selecionados, rotulados e separados e/ ou excludos como o foram at a um tempo atrs (o caso dos loucos, por exemplo). Eles so to errticos e volteis quanto todo o restante da sociedade contempornea. Neste modelo de funcionamento onde nada garantido, constatase, rotineiramente, o aparecimento de novos excludos e marginalizados: os novos desempregados, os novos sem-teto, os novos pobres, os novos assentamentos irregulares. Para estes existem sempre os espaos pblicos abandonados e os territrios esquecidos da cidade, bem como o aparelho repressivo, a fim de reprimir os sintomas de desagregao e mant-los nos limites. Complementando este quadro encontramos um nmero cada vez maior de construo de bairros mais e mais fechados, exclusivos, homogneos e seguros, onde se refora a valorizao da privacidade, da liberdade e autonomia. Bairros que se bastam a si mesmos, simulacros de cidades (Sarlo, 1997) onde no se encontram os signos de um texto urbano que expressa as diferentes formas de vida de seus cidados e onde se procura evitar o contato com estranhos. A partir destas consideraes, o estudo, o mapeamento e o planejamento da assistncia na sade no podem estar dissociados da anlise
das caractersticas sociais/ polticas/ econmicas/ culturais dos diferentes espaos urbanos. Esta anlise abriria um importante canal para se pensar estratgias mais eficientes na construo de modos variados de relao dos usurios com o socius. Diante disso, cabe a pergunta sobre como se d, ou se dar, a circulao dos indivduos que esto fora dos padres hegemnicos de sociabilidade. At recentemente espaos especficos foram historica-
vm problematizando a prtica da reabilitao, com o intuito de que esta no se transforme em um novo jargo, vazio de sentido e repleto de velhas prticas disciplinares. Algumas prticas de reinsero podem ser traduzidas em inmeros empreendimentos que tentam restituir ao louco seu lugar de cidado perante a sociedade. De acordo com esta conceituao espera-se devolver ao sujeito comprometido psiquicamente, o que a doena supostamente lhe usurpou: a possibilidade de existncia fora dos muros
NESTE MODELO DE FUNCIONAMENTO ONDE NADA GARANTIDO, CONSTATA-SE, ROTINEIRAMENTE, O APARECIMENTO DE NOVOS EXCLUDOS E MARGINALIZADOS: OS NOVOS DESEMPREGADOS, OS NOVOS SEM-TETO, OS NOVOS POBRES, OS NOVOS
ASSENTAMENTOS IRREGULARES
excludentes dos asilos. Noes como autonomia e reabilitao emergem como palavras de ordem. E as prticas grupais que aparecem sob formas variadas como assemblias, oficinas e grupos teraputicos apresentam-se como um importante dispositivo (Benevides de Barros, 2000) para promover a incluso dos loucos na sociedade, assim como, os projetos de moradia dos lares abrigados.
mente construdos para os loucos, para as crianas problemticas, para os portadores de deficincia mental e tantas outras categorias estigmatizadas e excludas. Atualmente nos deparamos com estas discusses dentro do movimento de reforma que reflete sobre a possibilidade de estes indivduos existirem nos espaos da cidade contempornea, discutindo questes como as da reabilitao, autonomia e cidadania e trabalho. Muitos autores
Quanto a estes, suas singularidades esto, a nosso ver, relacionadas ao processo de elaborao dos projetos especficos de cada Casa que, por sua vez, expressa o funcionamento, a estrutura e as condies gerais das instituies/estabelecimentos aos quais estes lares esto vinculados. Por outro lado, apesar das diferenas encontradas estruturao da casa, articulao com o territrio urbano, tomada de decises in-
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ternas, critrios para seleo dos moradores das casas, tipo de moradia (casa, apartamento), localizao das mesmas (dentro ou fora dos hospitais psiquitricos) uma constatao se impe: a de no considerar os Lares como depsitos de loucos (sic) , mas dar-lhes uma feio de moradia, de residncia, onde outras formas de relaes sociais, diversas daquelas mantidas no mbito do hospital e da famlia, possam ser experimentadas. Outro ponto, que aparece como questo fechada em todos os projetos dos Lares pesquisados, referese questo de seu carter no teraputico. Mais especificamente, os coordenadores afirmam que nestes espaos no se faz terapia, em sentido estrito, de tratamento, individual ou grupal (este, como j apontado, realizado nos ambulatrios dos hospitais de referncia dos moradores). Enfatizam o efeito teraputico da proposta que advm, no s da ampliao das redes associativas que se formam, como da pluralidade de servios de atendimento que a rede de Sade Mental oferece atualmente (CAPS, NAPS, HospitalDia, Centro de Ateno Diria CAD) e que deve continuar a se ampliar. O projeto dos Lares Abrigados um dos dispositivos que, juntamente com os demais servios da Rede
de Sade Mental, objetiva a reinsero social pela construo da cidadania e promoo da autonomia dos usurios. A nosso ver, esse movimento tem se mostrado extremamente importante e decisivo para os processos de desospitalizao dos loucos e desinstitucionalizao da loucura. Sem dvida ele demonstra, de forma explcita, a implicao dos profissionais de Sade Mental com as metas da Reforma Psiquitrica tanto como seu engajamento na luta
o acesso aos bens sociais e culturais e sua circulao pela cidade. Entretanto, e considerando que o mais antigo destes Lares tem menos de cinco anos de existncia, observamos que, apesar de se estabelecerem como casas residenciais e procurarem funcionar como tal, ainda no conseguiram aprofundar uma discusso acerca de sua efetiva insero social nos espaos urbanos. Apesar da problematizao dos vnculos dos Servios com os espaos da cidade ainda se encontrar em seus passos iniciais, constatamos, junto aos profissionais
O PROJETO DOS LARES ABRIGADOS UM DOS DISPOSITIVOS QUE, JUNTAMENTE COM OS DEMAIS SERVIOS DA REDE DE SADE MENTAL, OBJETIVA A REINSERO SOCIAL
PELA CONSTRUO DA CIDADANIA E PROMOO DA AUTONOMIA DOS USURIOS
entrevistados, a preocupao e a necessidade de serem ampliados os estudos sobre o tema, atravs da discusso acerca dos impasses, dificuldades e alternativas para os problemas que uma metrpole como o Rio de Janeiro pode apresentar, de modo e redimensionar as propostas para a Sade Mental dentro de um quadro mais realista e concreto.8 Aqui, sem dvida o tema da auto-
pela inveno de outros meios de lidar com a loucura. O esforo tem sido grande, por parte daqueles envolvidos nos projetos dos lares no sentido da reinsero dos usurios no espao urbano, promovendo relaes com a cidade, com o socius, de tal modo a que estes no se coloquem em situaes que inviabilizem
nomia que se coloca como ponto de reflexo crucial para que se possa avanar em propostas mais arrojadas para o movimento da Reforma, pois como discriminar, cotidianamente, o cuidado da tutela? Como trabalhar no sentido de que os usurios se tornem efetivamente potentes para eles prprios estabelecerem
Outras importantes anlises de experincias no Brasil tm contribudo para o debate sobre os servios de moradia em Sade Mental. O trabalho de Carmem Vera Passos Ferreira sobre a Penso Nova Vida, em Porto Alegre, traz, neste sentido rico material. Cf. Ferreira, Carmen V. P ., 1999. Em busca de uma Nova Vida: Trajetria de um Servio de Moradia de Sade Mental. Transverses,1 (1): 76-131
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relaes de troca e de transformao sobre a cidade e, ainda, o que ela, a cidade, pe em funcionamento? Nossa questo, ento, refere-se a como proceder para incluir os loucos em uma cidade que a cada momento procura se fechar mais e mais em locais homogneos, circunscritos, exclusivos/excludentes, ao mesmo tempo regida por fluxos velozes onde toda a diferena se perde e tudo passa a fazer parte apenas de mais uma engrenagem para o bom funcionamento do capitalismo. Cabe, ento, ampliar nosso questionamento. Como articular os avanos promovidos pela experincia do dispositivo-lares com os impasses contemporneos, especialmente vividos nas grandes cidades, de confronto com a violncia e com relaes de trabalho cada vez mais marcadas pelo desemprego, pelo subemprego e pelo emprego informal? Como no desatrelar tais discusses, sem que isto paralise as experincias inovadoras dos lares? Neste sentido, urgente que o debate sobre os dispositivos implementados a partir da Reforma Psiquitrica, como os lares abrigados, mas tambm os Centros de Ateno Psicossocial, os Hospitais-Dia, etc, estejam sendo analisados tanto em sua relao com as polticas de sade e, em especial, com as polticas de sade mental, quanto com as demais polticas pblicas: de habitao, de transporte, de educao e de previdncia. Sem este cuidado, po-
deremos estar promovendo movimentos isolados que no tero desdobramentos no sentido do que se quer como produo de uma outra cultura, outra sociabilidade, outra subjetividade. O estudo e o aprofundamento de tais questes podero nos impedir de corrermos o risco de aprisionarmos a reinsero dos loucos ao modo de produo capitalstico que prima pela serializao. Da mesma forma, tais apontamentos podem nos possibilitar abarcar questes do cotidiano inserindo-os neste processo de construo da cidadania. Acreditamos, em suma, que esta discusso pode nos dar condies para problematizarmos os mecanismos de produo da excluso, disseminados nos espaos urbanos contemporneos, que vm se somar excluso histrica a que os chamados doentes mentais tm sido submetidos. Tais concluses, parciais, so bem mais inquietaes que devem funcionar como bssolas no rduo processo de construo da Reforma Psiquitrica. Somente a abertura ao debate e a anlise crtica cotidiana de nossas prticas nos daro condies de escapar das armadilhas, freqentemente postas, de produo da excluso. Devemos, ainda, colocar em discusso como, no funcionamento contemporneo do capitalismo mundial integrado (Guattari, 1981), o processo de excluso se d no mais separando,
como podamos mais claramente identificar nos sculos passados, mas anexando, incluindo. O tema merece cuidadosa anlise que certamente teremos oportunidade, em outra ocasio, de abordar.
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DANESE, M. C. F. & FUREGATO, A. R. F.
ARTIGOS ORIGINAIS
O usurio de psicofrmacos num Programa Sade da Famlia1

The psycopharmic user in a Family Health Program
Maria Clia F. Danese2 Antonia Regina F. Furegato3
RESUMO
Baseado na participao da enfermeira no Programa Sade da Famlia (PSF), este trabalho foi preparado tendo por objetivo identificar as representaes de usurios de psicofrmacos sobre os tratamentos que recebem. Esta pesquisa qualitativa, construda luz da etnografia, foi realizada no Jardim Eldorado, Assis/SP com 45 sujeitos. Os dados coletados, atravs de entrevistas semi-estruturadas e complementados pela observao participante revelaram que estes mesmos usurios do sistema de sade lanaram mo dos servios religiosos como soluo alternativa e coadjuvante para enfrentamento de seus problemas. PALAVRAS CHAVE: Sade da Famlia; Sade Mental; Religio; Psicofrmacos.
ABSTRACT
Contedo abstrado da Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de Ps Graduao em Enfermagem Psiquitrica, EERP Universidade de So Paulo.
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Based on nurse participation in the Family Health Program, this work was prepared aiming to identify psycopharmic users' representations about their treatment. This qualitative study, built on ethnographic research, was performed at the "Jardim Eldorado", Assis-SP with forty five persons. The data collected by semi-structured interviews and taking into consideration the participants' observations, revealed that the same users of the health system used the religious services as alternatives and supporting solutions to face their problems. KEY WORDS: Family health; Mental health; Religion; Psycopharmics.
Enfermeira do Programa Sade da Famlia. Mestre em Enfermagem Psiquitrica.

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Professora Titular do DEPCH da EERP Universidade de So Paulo e-mail: furegato@eerp.usp.br

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O Usurio de Psicofrmacos num Programa Sade da Famlia
INTRODUO
A convite da Prefeitura Municipal de Assis, fomos conhecer uma nova proposta de assistncia que estava sendo implantada, o Programa Sade da Famlia (PSF). Esta estratgia prope um novo caminho dentro das polticas pblicas de sade, priorizando o ser humano enquanto cidado, atravs da universalidade da ateno, descentralizao de decises e definio de bases territoriais para a atuao. O pensar e o agir com transparncia na atuao com o cidado enquanto pessoa, dentro da viso antropolgica do ncleo familiar e comunitrio, levou-nos a vivenciar a nova realidade. Participamos deste programa desde o incio, experienciando todo o processo de implantao, implementao e solidificao do mesmo. Dentre os objetivos tericos que norteiam este novo modelo de atendimento e interao, interpretado e adaptado segundo caractersticas sociais e econmicas de reas delimitadas para contemplar as necessidades do processo sade/doena de uma populao especfica, os que motivaram nosso trabalho foram os destacados abaixo.
grandes crises de amor e de dio, sempre resguardadas pelo espao fsico da casa e o silncio da privacidade familiar;
frimento (Rodrigues, 1996; Furegato, 1999). Este referencial faz sentido para a prtica da assistncia de enfermagem no PSF. Atravs desta vivncia, observamos a presena de significativo nmero de usurios de psicotrpicos. Nessa populao de 1457 pessoas, maiores de 15 anos, 795 (54,6%) faziam uso de algum tipo de psicofrmaco, receitado por mdico. Neste contexto, querendo compreender a realidade psicossocial da populao e contribuir para melhor desempenho do enfermeiro, propusemo-nos realizar esta
humanizao do atendimento
populao com base nas normas dos programas de sade, atravs das visitas domiciliares, facilitando a interao com os usurios, dentro de seu contexto sociocultural;
participao da real condio de

vida da comunidade, pois resi-
A CONVITE DA PREFEITURA MUNICIPAL DE ASSIS, FOMOS

CONHECER UMA NOVA PROPOSTA DE ASSISTNCIA QUE ESTAVA SENDO IMPLANTADA, O PROGRAMA SADE DA FAMLIA (PSF)
pesquisa que teve por objetivo identificar as representaes dos usurios de psicofrmacos sobre os servios de sade e os servios, num Programa Sade da Famlia.
CARACTERIZAO DO CONTEXTO
A trajetria histrica de sade em Assis no foi diferente das demais
dindo no espao territorial onde atuamos, como prestadoras de servio e usurias, vivenciamos as mesmas condies sociais, econmicas e culturais. Partimos dos pressupostos de que atravs das relaes interpessoais e do uso de tcnicas de comunicao em abordagem humanista que a enfermagem aproxima-se da pessoa, identifica suas necessidades e pode ajud-la na busca de solues sadias para minorar seu so-
cidades brasileiras. Em 1991 foi criado o Conselho Municipal de Sade que efetivou suas aes a partir de 6 de outubro de 1993, consolidando a participao popular no gerenciamento da sade do municpio. Concomitante atuao do Conselho Municipal de Sade, foram criados, em cada Centro de Apoio Sade (CAPS), os Conselhos Gestores para planejar, acompanhar, avaliar e fiscalizar os servios de sade desenvolvidos em sua rea de abrangncia.
promoo da famlia como ncleo bsico de abordagem no atendimento sade da populao, considerando que neste contexto que se desenvolvem
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Seguindo este modelo, com adoo de polticas de sade mais democrticas, resolutivas e humanas, iniciou-se o processo de implantao do Programa Sade da Famlia. Nesta construo social de sade podem-se estabelecer algumas diferenas entre o modelo mdico vigente e a nova proposta do PSF. Para Levcovitz & Garrido (1996), o PSF um modelo de ateno que pressupe o reconhecimento da sade como um direito de cidadania.
Rodrigues (1996), com base nos estudos de psiquiatria preventiva, apresenta os mecanismos de instalao do enfrentamento de dificuldades cotidianas e seu desfecho, resultando em crescimento e amadurecimento ou criando tenses, conflitos ou mesmo ameaa integridade da pessoa. A no resolutividade dos seus problemas deixa o indivduo vulnervel, merc dos caminhos alternativos que a comunidade responde com respaldo mstico-religioso.
QUADRO 1 Diferenas entre o modelo mdico e o PSF

Modelo Mdico atuao na doena trata o indviduo tratamento medicalizado e individual nfase da medicina curativa atuao ocasional isolamento do profissional na atuao e saber Sade da Famlia atuao no doente trata a famlia tratamento da pessoa dentro do contexto social em que vive nfase na medicina promocional e preventiva atende territrio adstrito interao contnua trabalho em equipe, somando conhecimentos e vinculao social
METODOLOGIA
Estudar o homem estudar tudo aquilo que mais intimamente lhe diz respeito, partindo das instituies, costumes, cdigos e comportamen-
Foram instalados nove ncleos do PSF, abrangendo toda a rea mais carente do municpio de Assis. Cada ncleo era composto por um mdico, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e quatro agentes comunitrios de sade. Sendo prerrogativa do programa morar na rea de abrangncia, a enfermeira trabalhava e morava no bairro Jardim Eldorado. Este ncleo do PSF era responsvel por 609 famlias cadastradas, num total de 2.334 pessoas, sendo 1.233 do sexo masculino e 1101 do sexo feminino. A infra-estrutura do bairro precria e grande parcela da populao tem um padro de vida muito baixo, ou seja, 72% ganham at dois salrios mnimos e 21,3% ganham de dois a quatro salrios mnimos. Os principais problemas de sade que afetavam as famlias do PSF Jardim Eldorado emergiam de fatores sociais, econmicos, culturais e geogrficos. Pela nossa vivncia diria e observao, outro fator que estava provocando aumento nos transtornos, principalmente psquicos, era o misticismo religioso interferindo inclusive nos tratamentos da medicina tradicional. Nas reas mais carentes, onde todos os recursos so mais escassos, a vida parece ser uma sucesso de crises e, enfrentar o cotidiano se converte num desafio para a existncia numa luta solitria (Danese, 1998).
tos para atingir os desejos e sentimentos (Malinowski, 1984). De acordo com a natureza deste campo de atuao, propusemo-nos trabalhar luz da etnografia pois levamos em considerao os espaos fsico, social, cultural e econmico como componentes e intervenientes no processo sade/doena. Leininger (1985) define etnografia como um processo sistemtico de observar, detalhar, descrever, documentar e analisar o estilo de vida ou padres de cultura para apreender o modo de viver das pessoas. Aplica estes princpios para pesquisas em enfermagem que denomina de etnoenfermagem.
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Neste sentido, trabalhar inserido no campo, fazendo um estudo aprofundado de uma comunidade para melhor atuar, dando sentido s intervenes de enfermagem, tornar-se um etnoenfermeiro. O conhecimento de uma comunidade, dentro de um contexto scio-econmico-cultural, facilita o direcionamento dos cuidados de assistncia primria sade. As condies ideais para desenvolver esta pesquisa estavam nas clusulas de contrato de trabalho que exigia a residncia no bairro como forma de participao do processo social. A famlia, a vizinhana, os grupos de lazer e religiosos formam um conjunto disciplinar e organizado de um modo de vida adequado s necessidade do ser humano numa realidade prpria e peculiar. A pesquisa qualitativa considera como sujeitos de estudo pessoas em determinada condio social, pertencente determinado grupo social ou classe com suas crenas valores e significados (Minayo, 1996).
de psicofrmaco, receitado por mdico; ter capacidade de comunicao; aceitar participar da pesquisa.
Procedimento de coleta de dados

A coleta de dados foi desenvolvida em cinco etapas: 1 Aps a consolidao dos dados cadastrais das famlias inscritas no PSF fizemos um levantamento de todas as pessoas que estavam usando psicofrmacos. De posse desses dados, iniciamos as visitas domiciliares. 2 Com o consentimento dos sujeitos fizemos uma pergunta inicial:
Por que voc comeou a tomar ...............(nome do psicofrmaco)

As respostas foram relatos de crises acidentais no superadas mas medicalizadas. A no superao, atravs da interveno mdica, levou estas pessoas a procurarem, na religio, solues alternativas. 3 A terceira etapa surgiu a partir da anlise das informaes coletadas na primeira interao, levando-nos a um levantamento histrico da cidade, do servio de sade at a implantao do PSF. Dentro da viso etnografista, contextualizamos a populao e o espao geogrfico do bairro Jardim Eldorado, tentando encontrar alguma indicao para o deslocamento dos pacientes em relao ao tratamento medicamentoso. 4 A quarta etapa constituiu-se de entrevistas realizadas com todos os participantes do grupo, sujeitos desta investigao, fazendo-lhes as seguintes indagaes:
Local da pesquisa
A pesquisa foi realizada na cidade de Assis SP , no bairro Jardim Eldorado onde est implantado um dos ncleos do Programa Sade da Famlia.
H quanto tempo voc faz uso da medicao? Voc acredita na cura com o tratamento? Por que continua fazendo uso da medicao?
5 Em funo desses achados que apontavam claramente para a descrena nos tratamentos tradicionais e para a busca de solues atravs da religio, os mesmos sujeitos foram abordados novamente com a seguinte questo:
Seleo dos sujeitos

Foram considerados como critrios de incluso: ser morador do bairro Jardim Eldorado; participar do PSF; ser usurio de algum tipo
Como a religio ajuda voc a resolver seu problema?

Estes procedimentos fecharam uma triangulao na coleta de dados onde o problema inicial (medicalizao) levou-nos a uma interao mais apro-
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fundada com o grupo e constatao da ineficcia do tratamento, desencadeando uma busca alternativa no suporte religioso.
usurio de psicofrmacos, dentro do seu contexto socioeconmico-cultural. Selecionamos os principais resultados para esta apresentao. Dos quarenta e cinco sujeitos que se propuseram a colaborar com esta pesquisa, trinta e trs eram do sexo feminino e doze do sexo masculino. A idade apresentada, por ocasio do cadastramento, variou de dezoito a sessenta e cinco anos, sendo 40% analfabetos ou semi-alfabetizados. Vinte e uma mulheres (46,66%) so donas-
vou-os busca de outras solues na sua comunidade. Os motivos desencadeantes foram avaliados como crises acidentais tornadas crnicas pela falta de resoluo das situaes conflituosas. O tempo de uso dos medicamentos um dado importante que corrobora o carter crnico das crises; onze pessoas esto fazendo uso do psicofrmaco de dez a vinte anos, trinta e duas de um a dez anos, e duas sequer sabem precisar a data de seu uso. Bezerra Jnior (1992) reconhece a importncia dos psicofrmacos nos tratamentos de transtornos psquicos mas pondera a prescrio e o uso, em nvel de atendimento de massa. Reportando-se ao tempo gasto na consulta, o autor diz que no h tempo razovel para um atendimento digno, visto que a maioria dos psiquiatras da rede pblica no atende, despacha, no medica, repete receitas. A demora e a falta de resoluo do problema transmitem descrdito e levam a no adeso dos pacientes
Instrumento de coleta de dados

Malinowski (1984) diz que o trabalho de campo uma condio irrestrita na pesquisa etnogrfica. O requisito do PSF de trabalhar, morar e conviver com a comunidade permitiu que desenvolvssemos um trabalho de campo, operacionalizado atravs de entrevistas seqenciais e de observao participante.
O procedimento de anlise de dados

A anlise dos resultados da pesquisa foi desenvolvida atravs de desdobramento das informaes colhidas e posterior reagrupamento analgico em um critrio temtico abstrado de cada grupo de dados. Este estudo esteve apoiado na Teoria das Representaes Sociais edificada por Moscovici (1978), a partir do seu Estudo das Representaes Sociais da Psicanlise.
BEZERRA JNIOR (1992) RECONHECE A

IMPORTNCIA DOS PSICOFRMACOS NOS TRATAMENTOS DE TRANSTORNOS PSQUICOS MAS PONDERA A PRESCRIO E O USO, EM NVEL DE ATENDIMENTO DE MASSA
de-casa e seis homens (13,33%) esto desempregados, formando um universo de 59,99% que no tm renda pr-
ao tratamento. Por outro lado, apesar da descrena no servio, muitos j so dependentes dos frmacos. Em muitos casos, o paciente conta com este efeito prtico para suportar a carga emocional de sua vida. Esta dificuldade de relacionamento com o servio de sade, que serve apenas para medicalizar os problemas do paciente, leva-o a procurar na comunidade um apoio mais eficaz, o que encontrado na religio, principalmente a neopentecostal. Esta a
APRESENTAO E DISCUSSO DOS DADOS

A anlise dos dados, embasada na pesquisa etnogrfica e tendo como suporte o referencial terico das Representaes Sociais, considerando tanto os dados qualitativos como os quantitativos, esteve voltada para uma viso real da populao, buscando compreender o comportamento do
pria, sendo este dado importante na avaliao socioeconmica da populao estudada. Os demais tm renda mensal entre dois e trs salrios. A populao investigada usa psicofrmacos, receitado por mdico, para sintomas de transtornos mentais ou situaes de crise acidental. Entretanto, a irresolutividade dos tratamentos le-
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que conta com maior nmero de adeptos no bairro e contato mais direto com o povo. A religio, de certa maneira, ocupa o espao teraputico do servio de sade. Como soluo para seus problemas, trinta e nove pessoas (86,6%) buscam respostas na religio, quatro esto desesperanados, apontando a morte como soluo. Apenas dois mencionaram crdito e confiana no tratamento convencional. Os sentimentos advindos de todo o processo pelo qual tem passado cada um dos quarenta e cinco sujeitos so de insegurana, ansiedade e principalmente de procura por solues. A causa do ingresso no servio de sade est relacionada com perdas que, por no terem sido trabalhadas adequadamente, tornaram-se crnicas e estimularam a dependncia medicamentosa. A falta de resolubilidade pode estar levando o portador de transtorno mental a refugiar-se na transcendncia da religio. O mecanismo de enfrentamento encontrado nesta populao vem carregado de sentimentos novos, adaptaes s perdas e reformulaes de expectativas de vida, culminando na doena. Dois tipos de servio acolhem o doente, conduzindo seus relacionamentos, as suas concepes de sade e de doena, bem como, propondo tratamento e cura de maneiras prprias. Os servios de sade e os servios religiosos.
QUADRO 2 Comparao entre os Servios de Sade e os Servios Religiosos

1 Servios de Sade Relaes entre doentes x servio de sade Doena x medicao Tratamento x cura 2 Comunidade Religiosa Relaes entre doentes x servios religiosos Doena punio x doena mrito Tratamento x cura
Na tentativa do reequilbrio individual e do seu grupo de origem, o sujeito caminha entre domnios distintos e diferentes poderes: mdico e religioso. Embora os dois servios estejam organizados socialmente para o atendimento do indivduo, somente na religio possvel visualizar uma tendncia centralidade nos sentimentos e expectativas do sujeito adoecido, uma vez que nos servios de sade a conduta profissional est centrada na doena do sujeito.
QUADRO 3 Apresentao dos temas e categorias, identificando as representaes dos usurios de psicofrmacos sobre os servios de sade e servios religiosos, a partir do seu ingresso no sistema.
INGRESSO NO SISTEMA DE SADE PERDAS Sade, morte de parente, separao, mutilao fsica, emprego, liberdade, de identidade social, econmica, violncia, tragdia. SENTIMENTOS Raiva, culpa, revolta, resignao, medo, punio, rejeio, angstia, vingana, desesperana, inconformismo, descrena. EXPECTATIVAS Acalmar, dormir, esquecer, tranqilizar, aliviar, ajudar a viver, amparar, dar segurana, dar apoio. A DOENA Muitas dores, dores nos nervos, nervos pulam, muito doido, zueira, cabea quente, muito nervoso, sem controle, faz o que deve, fala muito, bate a cabea na parede, a voz no sai, muito agressiva, cabea quente, dor no peito, tristeza, velhice, insnia, corpo repuxado, presso alta, diabetes. SERVIOS DE SADE DOENTE X SERVIO DE SADE Irresolutividade, descrena, falta de compromisso, descontinuidade, falta de vnculo, preconceito, baixa-autoestima, desinteresse, dificuldade de consulta, dificuldade de locomoo. DOENA X MEDICAO No fico sem as plulas, no custa tomar, a ajuda de Deus na terra, deve servir para alguma coisa, tomo escondido, misturo com lcool, paliativo, ajudou um pouco, no tem vantagem. TRATAMENTO X CURA S pego receita, no conheo o mdico, cada vez um, pego remdio em qualquer posto, qualquer um pega remdio pra mim, no preciso ir, no escutam a gente, o remdio de graa, s vou l de 6 em 6 meses, eles no tm pacincia. SERVIOS RELIGIOSOS DOENTE X SERVIOS RELIGIOSOS Companheirismo, apoio, conforto, amizade, fanatismo, presena, consolo, cobrana, vigilncia, intolerncia, preconceito, cooperao obedincia, afasta do demnio, melhor lugar. DOENA COMO PUNIO X MRITO Caminho da purificao, vontade de Deus, escolhido por Deus, privilgio, salvao da alma, sofrer agrada a Deus, cumprir a misso. TRATAMENTO X CURA S Deus cura, Jesus grande mdico, exorcismo, f, orao, bno do pastor, ser justo bom, ter boa inteno, participar, ler a Bblia, louvar e agradecer, comparecer aos cultos, orar, no desobedecer, divulgar a palavra de Deus, ajudar na comunidade, ir missa, fazer encontros. nico caminho. Orao remdio. Cura pela graa divina.
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A justaposio desses dois servios tem dado ao sujeito a possibilidade de enfrentamento da crise, enquanto espaos de confidncias e, sob certa medida, de perscrutao da individualidade, autonomia, dependncia e interdependncia de si e dos outros. Para surtir o efeito desejado ao seu reequilbrio, dada ao sujeito a possibilidade da unio de dados que configurem esse processo de adoecimento: de um lado, os dados cientficos da esfera dos servios de sade e, do outro, os dados da subjetividade representativa da religio.
sua plenitude, favoreceram o desencadear da doena. Esta, por sua vez, foi banalizada no servio de sade, por sua ineficcia, assim como tambm na religio, pela falta dos elementos adequados para atender s reais necessidades do doente. Diante dos dados apresentados nesta pesquisa, que contou com a informao direta dos usurios de psicofrmacos e do pesquisador, ambos participantes no Programa Sade da Famlia, podemos concluir que torna-se necessrio uma profunda reflexo sobre a organizao dos servios de sade e sobre a conduta do enfermeiro de sade mental, se de fato queremos ajudar a
nia e loucura polticas de sade mental no Brasil. Petrpolis/RJ: Vozes. DANESE, M. C., 1998. O usurio de psicofrmacos num programa sade da famlia e suas representaes sobre os servios de sade e os servios religiosos. [Dissertao] Ribeiro Preto/SP . Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto/USP . FUREGATO, A. R. F., 1999. Relaes interpessoais teraputicas na enfermagem. Ribeiro Preto/SP: SCALA. L EININGER , M., 1985. Qualitative research methods-nursing . Orlando/USA: Grune & Stratton. LEVCOVITZ, E. & GARRIDO, N. G., 1996. Sade da famlia: a procura de um modelo anunciado. Cadernos Sade da Famlia. 1 (1): 3-8. MALINOWSKI, B. K., 1984. Os argonautas do pacfico. So Paulo/SP: Abril. MINAYO, M. C. S., 1996. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. So Paulo/SP: Hucitec. MOSCOVICI, S., 1978. A representao social da psicanlise. Rio de Janeiro/RJ: Zahar. RODRIGUES, A. R. F., 1996. Enfermagem psiquitrica-sade mental: preveno e interven o. So Paulo/SP: EPU.
CONSIDERAES FINAIS
O estudo realizado em um PSF, com os 45 sujeitos usurios de psicofrmacos, possibilitou entender que atrs da doena, da medicalizao crnica, da busca religiosa, estava uma histria de vida que no pde ser escrita, nem verbalizada. Na busca da soluo para os seus problemas, o sujeito caminha entre domnios distintos e diferentes poderes: mdico e religioso. Em ambos, ele precisa expressar e apresentar uma causa que justifique seu ingresso e incluso. Ambos tm efeitos sobre sua vida e a justaposio melhora as possibilidades de enfrentamento da crise. O incio das crises acidentais relatadas provocaram sentimentos e expectativas que, no atendidas em
pessoa que sofre. A necessidade de atuao da enfermagem, fora das instituies manicomiais, modificando o modelo de atendimento, mudando o paradigma e sendo agente transformador social levou-nos ao entendimento da solidez das descries historicamente construdas pelos sujeitos, jogando questes de suas prprias posies. A etnografia, ou conforme Leininger (1985) a etnoenfermagem, mostrou-se eficaz como modelo de abordagem, visando uma transformao estrutural.
REFERNCIA BIBLIOGRFICA
BEZERRA JNIOR, B., 1992. Consideraes sobre teraputicas ambulatoriais em sade mental. In: TUNDIS, S. A.& COSTA, N. R. (Orgs.) Cidada-
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ARTIGOS ORIGINAIS
A Construo da Diferena na Assistncia em Sade Mental no Municpio: a experincia de So Loureno do Sul RS1
A construo da diferena na assistncia em Sade Mental no municpio: a experincia de So Loureno do Sul RS1
The construction of difference in Mental Health assistance in municipalities: the experience of So Loureno do Sul RS
Christine Wetzel2 Maria Ceclia Puntel de Almeida3
RESUMO
Frente s mudanas nas polticas de sade mental no Brasil e a todo um movimento que se instalou de questionamento ao modelo hospitalocntrico e excludente de ateno loucura a Reforma Psiquitrica, e s mudanas mais gerais no sistema de sade brasileiro, principalmente a transferncia para os municpios da gesto e organizao de seus sistemas locais de sade, o estudo enfoca a construo de um servio, o Centro Comunitrio de Sade Mental de So Loureno do Sul RS (CCSM). As tcnicas de investigao foram entrevistas com atores de diferentes instncias (governantes, agentes e usurios). O estudo desta prtica singular aponta para a importncia do compromisso dos gestores locais com a implantao de um Sistema Local de Sade e do envolvimento de outros atores sociais como nica forma de garantir que o processo se torne construtor de sujeitos de transformao e no de dominao. PALAVRAS-CHAVE: ateno em sade mental, organizao de servios, sade mental.
Artigo elaborado com base na dissertao de mestrado intitulada Desinstitucionalizao em Sade Mental: a experincia de So Loureno do Sul RS, apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Enfemagem Psiquitrica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto
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ABSTRACT
Due to the changes on mental health policies and a movement that questions the hospital centered and excluding model of attention to madness the Psychiatric Reform, and more general changes in the Brazilian health care system, mainly the transfer of the management and organization of Local Health Systems to municipalities, the work describes the construction of a service construction, the So Loureno do Sul Community Center of Mental Health RS. The research techniques used were interviews with actors of different levels (local authority, health agents and users). The study of this unique practice shows the importance of the commitment by local managers with the implementation of a local health system and the involvement of other social actors as the only way to assure that the process becomes the constructor of transformation and not domination subjects. KEY WORDS: attention to mental health, services organization, mental health.
Professora da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem Psiquitrica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. e-mail: christi@eerp.usp.br
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Professora Titular do Departamento de Enfermagem Materno Infantil e Sade Pblica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
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WETZEL, C. & ALMEIDA, M. C. P. de
INTRODUO
Experincias significativas em termos de uma ateno em sade mental fundada em um modelo no manicomial tm sido desenvolvidas em alguns servios, instituies e municpios no Brasil. Dentre estas encontra-se o Centro Comunitrio de Sade Mental (CCSM) de So Loureno do Sul, mais conhecido por Nossa Casa. So Loureno do Sul,
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nos de hospitais psiquitricos e profissionais da sade mental quando usam como argumento contra a reforma a sua pouca aplicabilidade prtica na realidade da assistncia em sade mental deste pas. O novo enfoque no busca meramente modernizar as tecnologias de ateno psiquitrica e difundilas, mas visa redescrever, reconstruir as relaes entre a sociedade e seus loucos. No se trata de secundarizar a questo tcnica, assisten-
tativa de apreender (representar teoricamente) a estrutura do servio para alm do entendimento do seu funcionamento interno e formal. Luz (1981) refere que estrutura, entendida como um conjunto de regras mais ou menos rigidamente hierarquizadas, s existe na medida em que ela a organizao das relaes sociais de poder, sendo que estas relaes de poder so a prtica de certas regras do jogo, prticas estas que a autora denomina prtica institucional. Esta prtica institucional, vista sob esse prisma, tende a ser conflituosa (vista do ngulo das relaes sociais) e contraditria (vista do ngulo da estrutura). Neste estudo, equipe, usurios, poder pblico e comunidade em geral so instncias que se cruzam em vrios sentidos e, como sujeitos dessa prtica, estabelecem o movimento, determinando-a, sendo porm determinados por uma disposio da estrutura do Poder (poltico, econmico, ideolgico) em um momen-
no Rio Grande do Sul, localiza-se no extremo sul do Brasil, s margens da Lagoa dos Patos, distante 190 Km da capital, Porto Alegre, e 70 Km do plo regional, Pelotas. A populao total, segundo dados do IBGE de 1992, era de 50.198 habitantes, dos quais 26.558 residiam na zona rural e 23.640 na zona urbana. A importncia dessas experincias est no sentido de que vm dar maior concretude proposta de reformulao da assistncia sade mental e, neste momento, frente hegemonia do projeto neoliberal no Brasil e em todo ocidente, a atuao estratgica para contrapor esse projeto na sade est situada na luta pela qualidade e eficcia dos servios pblicos. A implantao de servios como o de So Loureno cria, dentro deste campo de tenses e conflitos, uma dimenso de possibilidades que se contrapem a algumas crticas de governantes, do-
O NOVO ENFOQUE NO
BUSCA MERAMENTE MODERNIZAR AS TECNOLOGIAS DE ATENO PSIQUITRICA E DIFUNDI-LAS
cial, mas de redefinir seu lugar numa estratgia mais ampla de ao (Bezerra Jnior, 1994:181). A matria deste estudo, a proposta de institucionalizao de uma determinada forma de ateno loucura, atravs da organizao de um servio, referido a uma dada estrutura social e a uma formao social concreta, objetiva-se como uma ten-
to historicamente situado de uma formao social dada. Esta disposio aqui entendida como distribuio do poder entre classes e grupos sociais em um espao histrico determinado (Luz, 1981). O entendimento de que estas mudanas no esto ocorrendo concretamente na totalidade da assistncia brasileira aponta para a diver-
A Nossa casa uma das modalidades de atendimento que o compe atualmente.
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sidade da realidade do pas. Nesta arena, onde diferentes interesses esto em jogo, os resultados destes conflitos na implementao das aes na sade mental exigem uma compreenso deste movimento nos espaos concretos. As especificidades locais e a forma como os sujeitos se articulam nesse processo levam necessidade de que este movimento seja retomado na sua singularidade. Uma categoria que merecer relevo neste estudo ser o processo de constituio de sujeitos sociais dotados de uma dada vontade poltica e de um projeto de reformas. A valorizao deste plano implica a hiptese de que possvel revolucionar o cotidiano, questionar os mecanismos de dominao/explorao (micropoderes) mesmo quando no se tenha alterado o esquema mais geral de dominao a nvel do Estado, da sociedade poltica e do mundo da produo (Campos, 1994). O que se pretende tratar o institudo como expresso de um dado processo de institucionalizao, a partir das dinmicas polticas particulares, configuradas pelos vrios sujeitos sociais em suas disputas polticas (Merhy, 1992). O CCSM de So Loureno do Sul englobava, na poca da pesquisa, as seguintes modalidades de atendi2
mento: Nossa Casa, funcionando nos moldes de um Centro de Ateno Psicossocial; Ambulatrio de Psicologia e Psiquiatria; Oficinas Integradas; Unidade de Internao na Santa Casa de Misericrdia local; Nosso Lar, casa em um ncleo habitacional onde residem cinco usurios sem famlia. A coleta de dados empricos ocorreu em janeiro de 1995, utilizando-se as tcnicas de entrevista semi-estruturada. Foi entrevistado
tas, foi visto como os diversos atores representam a instituio, sua prtica e as dos demais atores. A importncia disto reside no fato de que as representaes no so gratuitas, mas representaes da prtica, porque nela que tem a sua origem e suporte. Albuquerque e Ribeiro (1979: 6162) chamam a ateno para o fato de que no se trata de uma causalidade interacional do tipo as representaes so causa e efeito das relaes sociais, ou vice-versa. As relaes materiais s tm efeitos na ordem das prprias relaes mate-
AS PRIMEIRAS AES NA REA DA SADE MENTAL EM SO LOURENO DO SUL TIVERAM INCIO EM 1984 E NO SE CONFORMAVAM COMO UM SERVIO, MAS
ERAM CONDUTAS ISOLADAS DE CUNHO PREVENTIVO E EDUCATIVO
riais e as representaes ideolgicas s tm efeitos na ordem das representaes. Sendo assim, as representaes no so causa nem efeito das relaes sociais, mas estas duas ordens de relao se articulam uma a outra.
o grupo que participou diretamente na criao do servio: prefeito, secretria da sade e do bem estar social, psicloga, enfermeira e psiquiatra e dois usurios do servio que tinham tido a experincia anterior de internao em hospitais psiquitricos. Atravs das entrevis-
A POUCA RESOLUTIVIDADE DOS MANICMIOS, A RACIONALIZAO DOS GASTOS MUNICIPAIS E A AO DOS SUJEITOS SOCIAIS
As primeiras aes na rea da sade mental em So Loureno do Sul tiveram incio em 1984 e no se conformavam como um servio, mas eram condutas isoladas de cunho preventivo e educativo, tais
Ceclio (1994) afirma que a categoria de sujeito e ator tem sofrido mltiplas abordagens por diferentes autores em contextos diversos, tendo como resultado uma heterodoxia na utilizao do tema que, embora rica, traz riscos. No presente trabalho no existe um rigor na utilizao destes termos; ator refere-se a todos os indivduos ou grupos sociais que aparecem na anlise e a utilizao do termo sujeito j mais presente quando a anlise se relaciona com as suas possibilidades/impossibilidades de gerar mudanas.
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como palestras proferidas pela psicloga na comunidade, principalmente na zona rural. O encaminhamento para hospitais psiquitricos de cidades mais prximas era a nica opo para os ditos casos graves, sendo que para o transporte a famlia contava muitas vezes com a ajuda do poder pblico, atravs da polcia ou da ambulncia.
(...) diariamente, duas vezes ao dia, a ambulncia ia para Pelotas levar pacientes em crise. Ento, muitas vezes, quando a Santa Casa precisava da ambulncia para transportar um paciente grave para qualquer hospital, no tinha, ou porque a ambulncia foi para a zona rural buscar um paciente doente mental, ou foi para Pelotas levar esse paciente. (Enfermeira)
niados. Isso desencadeou nos municpios uma demanda para a qual no tinham estrutura. A dificuldade em conseguir vagas em hospitais psiquitricos e os gastos com transporte aparecem como falta de resolubilidade deste mecanismo. A falta de resolubilidade tambm aparece relacionada s reinternaes, como demonstra a seguinte fala:
As constantes reinternaes em hospitais psiquitricos, no havia resolutividade nos hospitais, as pesso-
E a eu andava pelos corredores l do hospital em pnico. E olha, pode ser o que for na vida, podem me pagar o dinheiro que for, mas eu no conto o que eu via l, assim da minha doena, entende? As coisas pavorosas que eu imaginava que via. delrio mesmo, entende? Horror, de ficar tremendo assim na cama, de medo. Acontece que naquele hospital a surpresa era maior porque passava l todo o tempo, acho que um tero do tempo que ficava acordado, passava em fila. Era fila para o banheiro, fila para a gua, fila para tomar remdio de novo, fila para almoar, fila para o caf, fila para ir para o saguo, fila para... Era s fila durante o dia inteiro, dentro do hospital. E uma enfermeira l perguntou para mim, na primeira vez que ela me dirigiu a palavra l, perguntou para mim se eu sabia ler e escrever. Isso me deixou muito indignado.(...) As pessoas eram muito mal vestidas, muito maltrapilhas, pessoas jogadas no cho. Era como se fosse um depsito de gente, sucata humana. Era terrvel! E eu ali parecia que eu estava nadando, desesperado para... no sei,
MAS O TRATAMENTO DESUMANO

TOMA REALMENTE FORMAS DRAMTICAS QUANDO DESCRITO POR ALGUM QUE O VIVENCIOU, CONCRETAMENTE, COMO PACIENTE
Os pacientes crnicos, oriundos de famlias sem condies de manter um membro improdutivo, realizavam, muitas vezes, uma viagem sem retorno. Outros estabeleciam o mecanismo da porta giratria, permanecendo internados durante alguns perodos, principalmente na agudizao do quadro, e retornando ao convvio familiar em outros, com o suporte dos psicotrpicos. Uma srie de mudanas nas polticas de sade e de sade mental no pas e no estado pressionam pela criao de um sistema local de sade. No caso da sade mental ocorre uma restrio dos leitos em hospitais psiquitricos pblicos e conve-
as voltavam, ficavam um tempo, e iam de volta. (...) E porque a gente entendia que havia um tratamento desumano a essas pessoas, destinado a essas pessoas onde elas ficavam asiladas. Eram atendidas de uma forma que na nossa concepo no era a mais adequada. (Psicloga)
parecia que iam tirar alguma coisa de mim. Isso era forte mesmo sabe? Me sentia perdido l. (...) E os mdicos eram to frios, to frios, to frios, que eu no confiava neles. Eu at nem disse para ningum que eu estava ouvindo vozes, coisa parecida assim. No contei para ningum porque eu no confiava. Eu sentia que, quanto mais eu me queixasse, uma coisinha que fosse, eu estava enterrado por mais quinze, vinte dias l dentro daquele hospital. Ento eu chorava, suplicava para ele para mim ir embora, ir
Mas o tratamento desumano toma realmente formas dramticas quando descrito por algum que o vivenciou, concretamente, como paciente.
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para casa, e eu estava vendo que no adiantava. (Usurio)
pulso fundamental para que desencadeie o processo de discusso e construo do servio. Com o processo de municipalizao da sade os governantes locais passaram a ter responsabilidade, poder de deciso e interveno, que antes cabiam exclusivamente a outras instncias, ocorrendo uma aproximao entre a instncia governamental, que passa a ser local, e a comunidade, o que faz com que os conflitos ocorram de forma muito mais prxima e direta e as reivindicaes
que vinha se instalando na sade em geral e na sade mental no Brasil:

Com o advento das discusses das Aes Integradas de Sade e depois do SUDS, a gente comeou a se dar conta que havia uma nova proposta em discusso no pas, e que no municpio ns tambm precisaramos discutir essa descentralizao dos servios, onde os municpios teriam um papel muito importante na organizao de seu sistema local de sade. Ento comeamos a evoluir, e a medida que evoluamos, que amos criando toda uma rede, no s de servios mas como tambm o desenvolvimento de vrios projetos, nos demos con-
O alto custo financeiro com o transporte dos pacientes tambm um fator apontado como um motivo forte:
Ento, esse foi um motivo forte, junto com o que a gente sabia da falta da resolutividade do hospital, dos gastos que o municpio tinha com esse transporte, que era um transporte intil porque as pessoas iam e vinham... (Secretria da Sade)
O conflito da comunidade com os loucos da rua aparece como o estopim para todo este processo de discusso. O tensionamento oriundo desse conflito dirigido Secretria da Sade, gerando o confronto comunidade versus poder pblico, como aparece na fala a seguir:
Eu considero at hoje, passados todos estes anos, que o grande impulso que foi dado, pelo menos para mim enquanto gerente do sistema (...) foi uma paciente que tem na comunidade (...) no havia aceitao da comunidade em relao ela, porque ela tinha as crises em pblico. E um dia eu estava na minha casa, depois de muita agitao, uma pessoa da comunidade me ligou e exigiu, em nome dela, da famlia, dos vizinhos, dos colegas de trabalho, que a municipalidade resolvesse os problemas dessa paciente. (Secretria da Sade)
O CONFLITO DA COMUNIDADE COM OS LOUCOS DA RUA APARECE COMO O ESTOPIM

PARA TODO ESTE PROCESSO DE DISCUSSO
ta que o usurio do sistema no teria um atendimento completo se no se agregasse tambm, nesse atendimento, se no se desse nfase ateno sade mental. (Secretria da Sade) Isso comeou com a secretria da sade. Ela foi participar, se no me engano, do I Encontro Estadual de Sade Mental em Porto Alegre, (...) e a ela foi l e viu as pessoas colocarem como as coisas poderiam ser feitas a nvel de municpio (...) ela sempre vinha com vontade de fazer alguma coisa. (Enfermeira)
desta comunidade adquiram um poder de presso muito maior. Nesse jogo de presses, barganhas e articulaes, percebe-se um poder mais circulante entre estas duas instncias.
A articulao do poder pblico municipal, na pessoa da secretria de sade, com os outros nveis do
AS ARTICULAES DA PROPOSTA LOCAL COM O MOVIMENTO MAIS AMPLO

A Secretria da Sade e do Bem Estar Social estava inserida e comprometida com todo o movimento
governo, a sua insero e militncia na proposta do Sistema nico de Sade (SUS) e da municipalizao podem ser percebidos na fala. Todo um saber vinha se impondo no Brasil em relao s polticas
Na reao da comunidade, que cobra do poder pblico uma soluo, a Secretria da Sade identifica um im-
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de sade, atravs de diversos foruns e em vrios nveis de discusso. Esta prtica mais ampla foi construtora de sujeitos que, frente necessidade de elaborao de um projeto poltico e sustentao do poder poltico no nvel local, construram a experincia no concreto. A poltica governamental de um sistema descentralizado de ateno leva, em 1982, criao da Secretaria da Sade e do Bem Estar Social, no s possibilitando, como tambm exigindo que o municpio assuma uma responsabilidade que at ento no vinha tendo. Mas a forma como os governantes se comprometeram com isso muito diversa, estando em jogo diversos fatores e interesses. Como visto, a integrao destes governantes s propostas reformistas fundamental para que eles estabeleam um vnculo de comprometimento com elas, para que se percebam como sujeitos, e dentro de determinado grau de liberdade como decisores, possam operacionalizlas no concreto. Nas entrevistas com os tcnicos aparece com muita fora a questo da vontade poltica, do papel que os governantes da poca tiveram na implantao do trabalho. A unanimidade em relao a esse aspecto leva a repensar afirmaes de que mudanas nos servios de ateno sade mental ocorrem via nica e exclusivamente solues tcnicas, no momento em que questes polticas apa-
recem como fatores que tm uma grande relevncia na possibilidade/ impossibilidade de concretiz-las. Apesar de perceberem estas questes mais gerais contribuindo para a mudana local, as determinaes que aparecem como mais presentes nas falas a seguir so as que foram vivenciadas pelas pessoas, em diversos nveis, na sua prtica cotidiana. As mudanas em um nvel conjuntural nem sempre so percebidas por elas de forma imediata.
A grande nfase dada ao fato de no terem tido um estmulo externo demonstra que, na percepo imediata das pessoas que estavam frente da proposta, existia um grande grau de autonomia e que a criao e a inveno tiveram um papel fundamental, sem modelos pr-fabricados. As mudanas no contexto econmico, poltico e social que geram toda uma mudana na prpria racionalidade vigente, no so percebidas como tendo influncia sobre o pensar e fazer. O fato de estas determinaes no serem conscientes
NAS ENTREVISTAS COM OS TCNICOS

APARECE COM MUITA FORA A QUESTO DA VONTADE POLTICA, DO PAPEL QUE OS GOVERNANTES DA POCA TIVERAM NA IMPLANTAO DO TRABALHO
geram a surpresa quando percebese prticas semelhantes, sem que houvesse tido alguma espcie de intercmbio entre elas.
A SINGULARIDADE CONTRIBUINDO PARA A CONSTRUO DA PROPOSTA

Quando nos damos conta de que a proposta da Reforma Psiquitri-
Porque a tu vais criando essa histria, e para tu teres uma idia, a gente nunca ouviu falar em Franco Basaglia, eu nunca tinha escutado falar (...) At a foi uma fase desconhecida para ns do processo evolutivo das polticas de sade mental a nvel de Brasil e de mundo. No sabamos nada disso. Isso a aconteceu tudo por acaso. No foi assim um por acaso ah, estourou aqui, no, mas no tinha, vamos dizer assim, um estmulo externo. (Psiquiatra)
ca brasileira no se instalou de forma homognea nos municpios, sendo que em alguns nem sequer chegou a se instalar, torna-se necessrio que nos reportemos s especificidades locais. So Loureno do Sul um municpio pequeno, com grande parte de sua populao residindo na zona rural. A economia prioriza o setor agropecurio. Dentro deste contexto, a forma como instalou-se a ateno sade mental pode ser melhor
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entendida. Um servio pequeno, no centrado no ato mdico, com a atuao de uma equipe com alto nvel de integrao com essa comunidade, e at mesmo com as relaes dando-se de forma mais informal entre os trabalhadores de sade mental e usurios, uma relao que se estabelece no s internamente no servio, mas tambm na comunidade: todos se conhecem, compartilham de problemas semelhantes, freqentam os mesmos lugares, fazem compras no mesmo supermercado.
Eu j trabalhava com promoo nas Assemblias Comunitrias Rurais, que eram grupos de pessoas que se reuniam em locais distantes da cidade, e realizava um trabalho em sade mental desde zero anos at a velhice, e comecei a conversar com as pessoas: quem eram os doentes que moravam naquela localidade, onde estavam, o que faziam, como eram tratados, quem reinternava, quem era problema para aquela comunidade... (Psicloga)
zado na comunidade atravs destas assemblias, e o trabalho da sade mental nasce vinculado a uma proposta de participao comunitria mais ampla. A falta de resposta deste ambulatrio na resoluo dos problemas aparece na fala abaixo, principalmente em relao aos casos crnicos, e gerou uma crtica interna a esta forma de atendimento, possibilitando que no se cristalizasse como forma nica de interveno.
(...)como tinha atendimento e eu no tinha estrutura aqui para ficar com o
O trabalho nas Assemblias Comunitrias Rurais no teve somen-
CRIANDO UMA NOVA MANEIRA DE CONCEBER E ATENDER O LOUCO QUEBRANDO AS QUATRO PAREDES E CONSTRUINDO A NOSSA CASA
Em 1987, iniciaram as discusses, desencadeadas pela secretria de sade, tendo seu incio ainda muito restrito, envolvendo apenas duas pessoas: uma enfermeira e uma estagiria de psicologia, que tinham como tarefa a elaborao de um projeto de sade mental. Frente exigncia da elaborao de um projeto, o grupo elabora, em 1987, o que denominaram de Plano de Sade Mental do Municpio. Paralelamente elaborao do Plano, j estava sendo prestado atendimento ambulatorial pelo psiquiatra. Como era um atendimento que at ento inexistia no municpio, foi divulgado nas Assemblias Comunitrias Rurais, onde a psicloga j vinha atuando.
UMA RELAO QUE SE ESTABELECE NO S INTERNAMENTE NO SERVIO, MAS TAMBM NA COMUNIDADE: TODOS SE CONHECEM,
COMPARTILHAM DE PROBLEMAS SEMELHANTES, FREQENTAM OS MESMOS LUGARES, FAZEM COMPRAS NO MESMO SUPERMERCADO
doente em crise, tinha que encaminhar. E eu era a porta de entrada do hospital, porque eu era o mdico assistente do hospital da cidade vizinha. Ento era a coisa mais simples, eu pegava, ligava para o hospital e dizia: Olha, est indo uma ambulncia para a! E o paciente no outro dia j estava internado. Mas aquilo no me satisfazia (...) porque eu comecei a ver a histria do outro lado: eu estava aqui, via um caso agitadssimo
te o objetivo de divulgar o atendimento psiquitrico ambulatorial que comeou a ser realizado. Possibilitou tambm a integrao desta equipe inicial com a comunidade da zona rural, atravs da psicloga que j tinha vnculo com este segmento da populao. Atravs disto tambm foi possvel que a equipe realizasse um diagnstico mais concreto daquela realidade. Ocorre, deste modo, a integrao dos tcnicos a todo um trabalho que j vinha sendo reali-
na minha frente, no outro dia eu chegava no hospital, o caso que eu encaminhei aqui j estava bem, estava calmo, estava tranqilo. Muita vezes a gente se dava conta que ele tinha parado a medicao, tinha tido uma briga em casa, no precisava ter tido todo aquele esquema. (Psiquiatra)
A nova soluo institucional o ambulatrio , no alterou em nada o destino que os doentes mentais crnicos at ento vinham tendo. Frente ineficcia do ambula-
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trio, em maio de 1988 comea a se delinear a idia de um local, sendo elaborado um projeto de implantao de um centro de reabilitao do doente mental. Neste processo de construo pode-se identificar quatro nveis de ao destes sujeitos: em relao aos usurios, famlia, comunidade e aos governantes.
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metidos a determinada conduta teraputica. Como dizem Rotelli et al (1990), desmontando estes aparatos institucionais em relao doena que ser possvel retomar o contato com a existncia dos pacientes enquanto existncia doente. A citao acima tem relao com a crtica ao conceito psiquitrico de doena mental realizada pelo grupo de Trieste. No novo paradigma o problema deixa de ser a doena em sua dimenso tcnico-cientfica, na qual
para a subjetividade louca, ao estabelecimento de uma nova relao com ela e criao de fissuras na serializao da psiquiatria (Torre & Amarante, 2001). O segundo nvel de ao referese famlia:
E tanto que fizemos que foi feita uma reunio com todos estes familiares e foi colocado, dada a idia, de se fazer esse tipo de servio aqui, para que as pessoas pudessem ficar aqui na comunidade. (Enfermeira) Se fez vrios grupos com familiares, onde se colocou essa proposta. (Psicloga)
No primeiro nvel os usurios foi realizada uma espcie de localizao destes, conhecendo quem eram, onde viviam, quais eram os seus problemas.
Ento se fez visitas domiciliares atravs dos arquivos que tinham l na unidade sanitria (...) E outros que andavam perambulando a pelas ruas, outras pessoas. Ento a gente procurou ver l nos arquivos da unidade sanitria e alguns que j passaram aqui pelo ambulatrio com atendimento do psiquiatra, e visitamos essas pessoas, fizemos visitas para todos eles, eu e a assistente social. (Enfermeira)
NO NOVO PARADIGMA O PROBLEMA DEIXA

DE SER A DOENA EM SUA DIMENSO TCNICO-CIENTFICA, NA QUAL DESAPARECE O SUJEITO DOENTE, MAS REFERE-SE A SUJEITOS CONCRETOS, EM SUA EXISTNCIA-SOFRIMENTO
Na medida em que a proposta visava superar uma prtica que no respondia s necessidades, a adeso da famlia era fundamental. As instituies que at ento vinham atendendo os pacientes no exigiam uma participao efetiva dos familiares, sendo que, muitas vezes, at a proibia. Ao mesmo tempo, no davam nenhuma espcie de suporte quan-
A importncia desta conduta est no fato de que muitos servios so estruturados para usurios imaginrios. Estes no existem concretamente para os agentes. Mais tarde, estas pessoas chegam at este servio como pacientes, com as normas e papis j estabelecidos, onde recebem um diagnstico e so subdesaparece o sujeito doente, mas refere-se a sujeitos concretos, em sua existncia-sofrimento. No lugar do objeto doena mental, o objeto existncia-sofrimento do sujeito em sua relao com o corpo social. Uma proposta de mudana deve levar produo de um novo lugar
do o paciente no estava entre os seus muros, no caso do hospital psiquitrico, ou no horrio da consulta no caso do ambulatrio. Mas a participao e insero do familiar no se concretiza atravs de mecanismos coercitivos ou normativos, sendo necessrio que se estabelea
Neste estudo comunidade refere-se ao contexto local, cabendo ressaltar porm que a comunidade no percebida como um espao homogneo e harmnico: conflitos, diferentes atores com interesses diversos, enfim, tanto o que tem de homogneo, como o que tem de heterogneo esto presentes, e, neste tensionamento e na dinmica que se estabelece neste espao, surge a possibilidade de transformao.
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um outro tipo de vnculo entre a equipe e familiares, e isso foi construdo e negociado na prpria relao. O terceiro nvel da ao a comunidade ocorreu muito antes de ser pensada a possibilidade de um atendimento em sade mental no municpio e continuou no decorrer de todo processo. O trabalho de sade mental j nasceu no interior de uma proposta de participao comunitria mais ampla. A maioria dos profissionais j vinha realizando algum trabalho junto comunidade, conhecia a sua realidade e pde determinar que segmentos era necessrio e estratgico mobilizar inicialmente.
Mas como comear, como mobilizar, como falar isso para a comunidade? Ento a secretria pediu para a gente entrar em contato com uma enfermeira, que era uma pessoa que trabalhava com isso a, que tinha uma boa vivncia nisso a. Entramos em contato com ela e fizemos uma reunio onde foram mobilizadas as pessoas, as associaes de bairro, o hospital, o hospital da Reserva, a Brigada Militar, mdicos, muitas pessoas ligadas na rea da sade, e foi colocado o problema para as pessoas. Ela colocou a experincia dela, o que ela achava que poderia ser feito. Isso tambm foi um incio, toda essa discusso partiu desta reunio. (Enfermeira)
governantes democrticos, que viam por bem transferir um poder que era seu para a populao. As prprias mudanas que ocorreram nas polticas de um modo geral e nas polticas de sade em particular exigem que, para que os governantes possam viabilizar as suas propostas, tenham o apoio da comunidade. Ento, no um poder concedido e sim um poder construdo no decorrer de anos de luta pela democratizao, em todas as instn-
Ento foi feito um acerto assim; a prefeitura tinha um prdio alugado aqui no outro lado, onde ficava uma espcie de rouparia e o pessoal que trabalhava com os mosquitos, ento eles ficavam todos aqui neste prdio. Ento, na poca, o prefeito disse o seguinte: uma casa grande, o preo do aluguel vai ser elevado. A gente aluga desde que estas coisas que esto nessa casa alugada aqui possam passar todas para l! Que a ele ia encerrar o contrato dessa casa aqui e ele pagaria o aluguel s de l. Foi onde se alugou aquela casa e passou todas essas coisas para l, os mosquitos, a rouparia, tudo ficou l, tudo junto. (Enfermeira)
AS PRPRIAS MUDANAS QUE OCORRERAM

NAS POLTICAS DE UM MODO GERAL E NAS POLTICAS DE SADE EM PARTICULAR EXIGEM QUE, PARA QUE OS GOVERNANTES POSSAM VIABILIZAR AS SUAS PROPOSTAS, TENHAM O APOIO DA COMUNIDADE
Em relao aos vereadores, o apoio poltico conquistado neste perodo deu inclusive algumas garantias na forma de lei.
E aquele apoio poltico que se tinha necessidade junto ao legislativo tambm foi possvel porque a equipe tambm passou a sensibilizar os vereadores. Tanto que se conseguiu
cias, no Brasil. No caso da sade mental, a prpria proposta de desospitalizao exigia que a comunidade assumisse um papel que at ento no vinha tendo. Por ltimo, vemos a ao em relao aos governantes. Esta foi direcionada para o prefeito e para os vereadores. No caso do prefeito, foi necessria uma negociao, porque a nova proposta exigia um investimento que at ento no tinha sido necessrio: o aluguel de uma casa.
incluir na Lei Orgnica Municipal, que em 87, 88, eu no me lembro bem o ano, foi quando se montou na Lei Orgnica Municipal um captulo especfico para a rea de sade mental. (Secretria da Sade)
Como resultado deste movimento, inaugurada em 16 de agosto de 1988 a Nossa Casa. Posteriormente, na prpria prtica dos atores, foram surgindo outras necessidades que levaram ampliao do mbito institucional alm da inte-
A participao da comunidade no era uma concesso feita por
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grao dos diferentes trabalhos que vinham sendo desenvolvidos no municpio na rea da sade mental, surgindo o Centro Comunitrio de Sade Mental.
convergncia do poder estratgico entre equipe de trabalho, instituies, instncias governamentais e grupos organizados da comunidade foram fundamentais para que a mudana fosse construda no caminho da democracia. A possibili-
disciplina. So Paulo, Departamento de Cincias Sociais, FFLCH USP . (Mimeografado) BEZERRA JNIOR, B., 1994. De mdico, de louco e de todo mundo um pouco: o campo psiquitrico no Brasil dos anos 80. In: GUIMARES, R.; TAVARES, R. (Orgs). Sade e sociedade no Brasil: anos 80. Rio de Janeiro, Relume-Dumar. CAMPOS, G. W. de S., 1994. Consideraes sobre a arte e a cincia da mudana: revoluo das coisas e reforma das pessoas. O caso da sade. In: MERHY, E. E.; CAMPOS, G. W . de S.; CECLIO, L. C. de O. (Org.). Inventando a mudana na sade. So Paulo, HUCITEC. CECLIO, L. C. de O. /Prlogo/, 1994. In: MERHY, E. E.; CAMPOS, G. W. de S. & CECLIO, L. C. de O. (Org.). Inventando a mudana na sade. So Paulo, HUCITEC. LUZ, M. T., 1981. As instituies mdicas no Brasil: instituio e estratgia de hegemonia. 2 ed. Rio de Janeiro, Graal. MERHY, E. E., 1992. A sade pblica como poltica. So Paulo, HUCITEC. ROTELLI, F. et al, 1990. Desinstitu-
CONSIDERAES FINAIS
O estudo dessa experincia singular aponta para alguns fatores que foram decisivos para a construo da mudana na sade mental. As polticas de sade mental mais amplas trouxeram repercusses em todos os espaos sociais onde a internao em manicmios era o mecanismo utilizado para atender e controlar a loucura. Os bices para sua utilizao, os gastos que envolvia e a repercusso disso, obrigando a uma convivncia com a loucura, que no tem mais no seu tradicional mecanismo de excluso a resolubilidade anterior, geraram uma crise nos municpios que leva necessidade de criao de outras formas, outros caminhos para o atendimento do doente mental. A Reforma Sanitria e a transferncia aos municpios da responsabilidade de implantao de sistemas locais de sade tambm fez com que os governantes locais tivessem que assumir questes que, at ento, cabiam a outros nveis de gerncia. Apesar da participao dos governantes ter sido fundamental, a
dade de convivncia com a diferena precisa ser construda em todos os espaos da comunidade, atravs da sua prpria possibilidade de participao, negada durante tantos anos neste pas, revendo conceitos e preconceitos cristalizados que tm como resultado a discriminao, a excluso e a violncia. O enfrentamento destas questes exige a retomada de alguns aspectos aparentemente simples mas muitas vezes esquecidos, tais como a solidariedade, o acolhimento e, por que no, em alguns momentos, a conciliao. Mas exige tambm a retomada da responsabilizao por parte de todos atores envolvidos: governantes, trabalhadores de sade, usurios, famlia e comunidade, na construo de sistema pblico de ateno sade com um atendimento de qualidade, voltado s necessidades dos seus usurios.
ALBUQUERQUE, J. A. G.; RIBEIRO, A. E., 1979. Relaes institucionais em agncias de sade: da assistncia
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BIBLIOGRAFIA
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SOUZA, R. C. de & SCATENA, M. C. M.
ARTIGOS ORIGINAIS
Qualidade de vida de pessoas egressas de instituies psiquitricas: o caso de Ilhus BA1

Quality of life in patients discharged from psychiatric institutions: the Ilhus BA, case
Rozemere Cardoso de Souza2 Maria Ceclia Morais Scatena3
RESUMO
Esta pesquisa objetivou investigar a qualidade de vida de egressos de instituies psiquitricas, atravs de instrumento de avaliao da qualidade de vida (WHOQOL) elaborado pela Organizao Mundial da Sade (OMS), em sua verso abreviada. Evidenciaram-se as carncias e os aspectos que merecem a ateno dos profissionais de sade, quando do planejamento, implementao e avaliao de aes com vistas melhoria da qualidade de vida dos sujeitos, no contexto estudado, constituindo-se num valioso diagnstico.
Parte da dissertao de mestrado, defendida em 13/12/2000 na Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto/USP .
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PALAVRAS-CHAVE: sade mental; qualidade de vida; programa sade da famlia.
Professora assistente da Universidade Estadual de Santa Cruz, Ilhus/ BA. Doutoranda em Enfermagem Psiquitrica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. e-mail: rosecarsouza@ig.com.br
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ABSTRACT
This research aimed at investigating the quality of life of patients discharged from psychiatric institutions, through an instrument of life quality assessment (WHOQOL) developed by the World Health Organization (WHO), in its abbreviated version. The lacks and the aspects which deserve the health professionals' attention were shown considering the planning, implementation and evaluation of actions which relate to the improvement of the subjects' life quality, in the studied context, being a valuable diagnosis. KEY WORDS: mental health; quality of life; family health program.
Professora associada junto ao Departamento de Enfermagem Psiquitrica e Cincias Humanas da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. e-mail: cila@eerp.usp.br
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Qualidade de Vida de Pessoas Egressas de Instituies Psiquitricas: o caso de Ilhus BA
INTRODUO
A vida do doente mental marcada por sofrimentos que so, freqentemente, ligados prpria doena e/ou evoluo do seu cuidado, caracterizados por relaes de poder e de subordinao de tal modo que o sujeito transformado em doente-objeto, no gente, no homem (Ornellas, 1997:196). Embora a tendncia atual contemple a mudana dessa situao e o exerccio pleno da cidadania dos doentes mentais, percebemos, em nosso cotidiano profissional, uma insuficincia de prticas capazes de promover tal socializao, j que no propiciam a criao de espaos positivos dos quais possam emergir relaes capazes de transformar suas experincias de vida. A expectativa de um olhar mais positivo vida de um portador de distrbio mental, mesmo em nossos dias, tem-se dado de forma muito lenta, sendo notria a carncia de polticas que promovam o bem-estar dessas pessoas e da comunidade em geral. Motivados para contribuir com a melhoria do cuidado prestado a esses sujeitos e a seus familiares, interessamo-nos por conhecer o diaa-dia especialmente daqueles que vivem em suas comunidades e que ainda no contam com apoio para enfrentamento dos obstculos decorrentes dessa convivncia ou de outros fatores.
Assim pensando, com o auxlio da literatura, chegamos concluso de que um estudo sobre qualidade de vida desses sujeitos nos possibilitaria conhecer, de modo mais abrangente, como eles vivem. Este fator de fundamental importncia seria o ponto de partida para as mudanas que estudvamos implementar. Qualidade de vida, compreendido como um termo de carter subjetivo e multidimensional. Galera (1994) o define como o resultado do
vas, padres e preocupaes (WHOQOL GROUP , 1994:28). Motivaes para o estudo dessa temtica, em sade mental, tm sido atribudas necessidade de melhor entender as limitaes e o sofrimento ligado s doenas mentais. Tambm h o entendimento de que melhorias neste campo conduziro reduo das taxas de internaes psiquitricas, da sobrecarga familiar e do sistema de sade, com conseqente economia de recursos, pois as doenas mentais esto entre as que mais oneram a sociedade (Marcolin, 1998). O tema importante por nortear intervenes que possam causar
MOTIVAES PARA O ESTUDO DESSA TEMTICA, EM SADE MENTAL, TM SIDO

ATRIBUDAS NECESSIDADE DE MELHOR ENTENDER AS LIMITAES E O SOFRIMENTO LIGADO S DOENAS MENTAIS
impacto positivo na vida dos sujeitos, uma vez que as avaliaes podem ocorrer a partir de suas percepes, possibilitando que sejam ouvidos no-somente quanto aos aspectos que se referem doena. Exposto isto, o presente trabalho objetivou investigar a qualidade de vida de pessoas egressas de unidades de atendimento psiquitrico, buscando conhecer suas percepes quanto aos aspectos biolgicos, psicolgicos, sociais e ambientais.
processo de interaes do homem com seu meio ambiente, valendo este como um atributo que classifica como boa ou ruim tal interao. J a Organizao Mundial de Sade (OMS) engloba em seu conceito a interao do indivduo com o seu ambiente interno e externo: Qualidade de vida a percepo de uma pessoa de sua posio na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relao aos seus objetivos, expectati-
METODOLOGIA
Local da pesquisa
Desenvolvemos este estudo na rea de abrangncia do Programa Sade da Famlia (PSF), no bairro Nossa Senhora da Vitria, localizado no municpio de Ilhus/ BA. Den-
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tre as razes para a escolha desta rea, destacamos: a identificao, atravs dos registros do PSF, como uma das reas que possuam maior incidncia de distrbio mental e o apoio dos profissionais desse programa para a identificao dos sujeitos, bem como para intervenes futuras.
da qualidade de vida, elaborado pela OMS, em sua verso abreviada (WHOQOL-BREF), que foi validado no Brasil pelo Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre. Trata-se de uma escala do tipo Likert de 5 pontos, com medidas de intensidade, capacidade, freqncia e avaliao. Esta escala abrangeu 24 questes que avaliaram 4 domnios (fsico, psicolgico, relaes sociais e meio am-
endemos, e os resultados aqui apresentados confirmam, que facetas e domnios relacionam-se entre si.1 Alm da escala, uma parte do questionrio destinou-se aos dados sociodemogrficos dos sujeitos e a algumas informaes sobre sua sade. Um dos pesquisadores aplicou os questionrios em um s encontro, o qual teve durao mdia de 45 minutos. Esclareceu aos sujeitos, inicialmente, que as respostas deveriam se referir s duas semanas anteriores entrevista. Para anlise dos dados utilizamos o programa Epi Info, da OMS, de domnio pblico. Uma vez categorizados, estes nos permitiram identificar as caractersticas sociodemogrficas dos sujeitos e os resultados dos domnios do WHOQOL-BREF. Para encontrar estes ltimos, seguimos os passos definidos pela OMS e descritos por Fleck et al. (1998). Apresentamos os resultados dos domnios por meio de grficos que mostram as freqncias de respos-
Sujeitos do estudo
Inclumos no estudo 26 sujeitos adultos, de ambos os sexos, todos vinculados ao PSF, que atenderam aos seguintes critrios: ser egresso de instituio psiquitrica, ou seja, em algum momento de sua vida foi submetido a tratamento psiquitrico em instituies para esse fim, seja ambulatorial ou hospitalar, no nos importando sua regio de origem, nem a freqncia de atendimentos ou seu diagnstico; ser capaz de compreender perguntas e responder a um questionrio e concordar em participar da pesquisa. Dentre os participantes, exclumos apenas os egressos por abuso de substncias psicoativas, dadas s peculiaridades desse sofrimento e da assistncia.
INCLUMOS NO ESTUDO 26 SUJEITOS ADULTOS, DE AMBOS OS SEXOS, TODOS VINCULADOS AO PSF
biente), as quais representam 24 facetas, isto , subdomnios do instrumento original, e mais 2 que compem um quadro geral da qualidade de vida, totalizando 26 questes (Fleck et al., 1999). Apesar desta classificao, que busca representar a multidimensionalidade do objeto de estudo (a qualidade de vida), compre-
tas em trs categorias: satisfao, insatisfao e posio intermediria. Descrevemos as mdias encontradas para cada domnio numa escala de 4 a 20 pontos, assim como os resultados mais relevantes das facetas que compem os mesmos. Quanto maior o escore, melhor a representao da qualidade de vida.
Procedimentos para coleta e anlise dos dados

Coletamos os dados entre os dias 24 de abril e 02 de junho de 2000, utilizando instrumento de avaliao
Maiores informaes acerca da estrutura do instrumento e da nossa experincia em utiliz-lo, ver SOUZA, R.C., 2000. Qualidade de vida das pessoas egressas de instituies psiquitricas: o caso de Ilhus/BA. Ribeiro Preto. 122p. Dissertao (Mestrado) Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo.
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RESULTADOS E DISCUSSES
renda, moradias inadequadas e estado insatisfatrio da sade,2 mostram que os sujeitos esto margem da sociedade e distantes da cidadania plena. No entanto, estas se assemelham s caractersticas sociodemogrficas das demais famlias vinculadas ao PSF, do contexto estudado (Souza, 2000), to comuns s periferias urbanas formadas pelas migraes, mas prprias de uma regio que vem experimentando a maior crise econmica de sua histria (Pimenta, 2000). Nesse contexto, importante ressaltarmos que, quando os sujeitos se deslocam de uma situao para outra, suas expectativas so de melhoria das condies de vida, o que nos leva a reforar a idia da necessidade de implementao de aes voltadas sade mental das comunidades.
Caractersticas sociodemogrficas dos sujeitos e condies de sade

Dos 26 sujeitos entrevistados, a grande maioria (76,9%) era do sexo feminino, com idade entre 20 e 70 anos, sendo a mdia de 43 anos. Constatamos que mais da metade (53,8%) no possua companheiro. Quanto escolaridade, quase todos (92,3%) eram analfabetos ou semi-analfabetos. Segundo a ocupao e rendimentos, observamos que para cada trs sujeitos, um encontrava-se aposentado, sendo que o rendimento da maioria (69,2%) procedia de auxlio previdencirio (aposentadoria ou penso), ou de parentes e amigos. Com relao s moradias, estas no apresentavam boas condies. Eram de difcil acesso, muitas habitadas ainda em construo. Nem sempre possuam banheiro no interior da casa, nem gua encanada. Quando interrogados sobre sua condio de sade, a maioria dos sujeitos (61%) a considerou insatisfatria (muito ruim ou fraca), citando como principais problemas de sade: problemas nervosos ou emocionais, doenas crnico-degenerativas (hipertenso e diabetes) e dores diversas. Caractersticas como analfabetismo, carncia parcial ou total de
Anlise das freqncias de respostas do whoqol-bref

Domnio 1 (Domnio Fsico) Em geral, as respostas obtidas para o domnio Fsico 1 (Grfico 1) demonstraram que 34% dos sujeitos estavam insatisfeitos, tema que auferiu uma mdia de 11,91 (posio intermediria).
Grfico 1 Distribuio da freqncia de respostas sobre a medida de satisfao para o domnio 1. Municpio de Ilhus/BA, 2000.
Em relao s facetas que compuseram este domnio, destacamos aquelas a que os sujeitos se referiram como as mais difceis e as que lhes davam maior satisfao. So elas: dor e desconforto e dependncia de medicamentos; e ainda capacidade para o trabalho, respectivamente. Observamos que os sintomas dor e desconforto dificultavam o cotidiano da grande maioria dos sujeitos, pois 69% mencionaram que eles os impediam de fazer o que precisavam, variando de mdia a extrema intensidade tal impedimento.
sade conforme entendimento dos sujeitos.
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Quanto dependncia de medicao ou de tratamentos, quase que a unanimidade (96%) dos sujeitos respondeu precisar de algum tratamento mdico para levar sua vida diria, ainda que uma minoria (4%) considerasse pequena tal necessidade. Percebemos, por esses resultados, que os sujeitos tm baixa autonomia e do pouca ateno sade, principalmente a mental, o que era esperado, uma vez que os servios de sade mental de Ilhus ainda esto fortemente influenciados pela cultura manicomial e os profissionais no parecem se preocupar com a transformao, nem tampouco com a continuidade da assistncia. Discutiremos melhor estas questes aps avaliao do domnio psicolgico. Na avaliao da sua capacidade para o trabalho, metade (50%) dos sujeitos demonstrou satisfao e a outra metade (46%) insatisfao. Isto denota que, mesmo a maioria dos sujeitos estando aposentada ou desenvolvendo atividades informais, eles ainda se sentem teis e precisam de ajuda para se inserir no mercado de trabalho, de modo a terem seu potencial valorizado. Iniciativas como o Projeto Trabalho, desenvolvido pelo Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) Lus da Rocha Cerqueira, em So Paulo, tm provado com sucesso a possibilidade de inserir o doente mental no
mercado produtivo e afirmado que a relao teraputica um ingrediente imprescindvel nesse processo (Motta, 1997). Assim, observamos que alternativas para o trabalho so necessrias e que as interaes teraputicas desenvolvidas por profissionais de sade tm seu valor, favorecendo os sujeitos a se desenvolverem enquanto pessoas, a aumentarem seus rendimentos e, conseqentemente, a satisfazerem melhor suas necessidades, proporcionando segurana e satisfao s suas vidas. Domnio 2 (Domnio Psicolgico) As respostas obtidas para o domnio 2 (Grfico 2) revelaram que 31% dos entrevistados mostraram-se insatisfeitos, mas a maioria (46%) respondeu que no estava satisfeita, nem insatisfeita. A mdia observada neste domnio foi de 11,25 (posio intermediria).
GRFICO 2 Distribuio da freqncia de respostas sobre a medida de satisfao para o domnio 2. Municpio de Ilhus/BA, 2000.
Ainda neste domnio, os sujeitos demonstraram experimentar situaes crticas nas facetas sentimentos positivos e negativos. Na primeira, que contribui para melhorar sua qualidade de vida, observamos carncia e as freqncias atribudas a ela revelaram que metade (50%) dos sujeitos no aproveitava a vida como gostaria, respondendo que no a aproveitava ou que a aproveitava muito pouco. No que diz respeito freqncia com que os sujeitos tinham sentimentos negativos, tais como mau-humor, desespero, ansiedade e depresso, quase todos (96,2%) responderam conviver com tais sentimentos, variando a freqncia de algumas vezes a sempre. Se pensarmos que esses sujeitos esto vinculados a um programa que visa promoo da sade e que em algum momento de suas vidas mantiveram contato com os servios de assistncia psiquitrica, estes aspectos, ao lado dos observados no domnio fsico, demonstram que tais servios alm de no atenderem s suas necessidades, no os valorizam assistindo-os de
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maneira mais humana e holstica, pois percebemos que dentre suas necessidades principais est a de que algum escute as suas queixas. Para Brasil (1996:21), por trs das queixas e sintomas esconde-se um pedido de ordem afetiva e de relacionamento que necessita ser compreendido. Este autor afirma que se o maior sofrimento a doena, o maior sofrimento da doena a solido; quando o mdico (ou outro profissional) se recusa a ouvir o que o paciente tem a lhe dizer, isto tem o carter de uma proscrio, uma excomunho para o paciente. Menciona, ainda, que com freqncia as pessoas no tm com quem queixarse de seus males. Este fato foi claramente observado por ns, quando identificvamos os sujeitos e realizvamos as entrevistas, tanto que uma das falas ficou em nossa mente: bom ter com quem se abrir. Integrante deste domnio, a faceta imagem corporal e aparncia apresentou maior satisfao dos sujeitos, pois 50% manifestaram tendncia a aceitar a prpria aparncia. Entretanto, alguns entrevistados demonstraram conformismo com essa situao, alegando impossibilidade de melhor-la, o que, provavelmente, mostra a carncia de se olharem no espelho e de gostarem do que observam, aspecto muito significativo na qualidade de vida, para no deixarmos de lado os sonhos que nos conduzem a lutas e conquistas e nos fazem sentir realizados.
Esse um trabalho de ajuda que o profissional pode empreender junto ao paciente, em suas relaes. Dessa forma, entendemos que, se os profissionais de sade atentarem para uma assistncia mais humana, certamente tero atitudes mais responsveis e ticas, desenvolvendo habilidades e potencialidades que ajudaro os sujeitos a melhorar a qualidade de suas vidas. Domnio 3 (Relaes Sociais) Nas respostas referentes ao domnio relaes sociais (Grfico 3), a insatisfao foi pequena, correspondendo a 19% dos sujeitos. A mdia observada de 12,98 indicou posio intermediria, sendo este o maior escore observado.
As respostas obtidas para cada uma das facetas relaes pessoais (amigos, parentes, conhecidos e colegas), suporte (apoio) social e atividade sexual indicaram que a maioria dos entrevistados (entre 50 a 57%) encontrava-se satisfeita com relao a elas. A satisfao encontrada neste domnio contraria resultados de outras pesquisas (Galera & Teixeira, 1997; Campos & Caetano, 1998) e pode estar relacionada a caractersticas geogrficas e socioculturais do contexto estudado. Segundo Alves et al. (1999), no Nordeste os sujeitos estabelecem uma extensa rede de relaes com os que vivem mais prximos, atividade que prpria das mulheres, responsveis por sustentar as ligaes de parentesco. Solidariedade e prontido ajudam a manter esses laos, que tm grande peso na vida dos sujeitos. A esse respeito, Heimstra & Mcfarling (1978:123) afirmam que moradores de reas faveladas tm um forte sentimento de pertinncia. A rea fsica que circunda suas casas tida como parte integrante delas e serve como base para um vasto conjunto de vnculos sociais.
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Com esta pesquisa pudemos perceber que a satisfao dos sujeitos com relao a esse domnio pode ser atribuda experincia de compartilharem condies de vida comuns, que lhes permitem falar a mesma linguagem. Mesmo assim, estudos mais qualitativos poderiam oferecer maior compreenso da forma e das condies satisfatrias dos egressos experimentarem suas relaes. Domnio 4 (Meio Ambiente) Os resultados relacionados ao meio ambiente (domnio 4), que abrange seus recursos naturais e sociais, demonstraram que praticamente no h sujeitos satisfeitos neste domnio, pois apenas 8% demonstraram satisfao (Grfico 4), ficando a mdia em torno de 11,25 (posio intermediria). Este foi o menor resultado atribudo aos domnios do WHOQOL-BREF.
Quanto insegurana, identificada pela faceta segurana fsica e proteo, 50% dos entrevistados afirmaram que no se sentem nada seguros ou muito pouco seguros em sua vida diria. No que tange aos recursos financeiros, grande parte dos sujeitos (69%) disse no possuir dinheiro ou possu-lo aqum das suas necessidades. Estes aspectos podem estar interrelacionados, e a insegurana pode ser conseqncia do ambiente precrio. Do mesmo modo, a insegurana pode estar vinculada renda, pois sendo insuficiente para as necessidades bsicas dos sujeitos, compromete gravemente o seu bem-estar. No que se refere a oportunidades de adquirir novas informaes e habilidades, 50% dos entrevistados responderam encontrar dificuldades de acesso s informaes necessrias ao seu dia-a-dia.
Em relao s freqncias para as facetas deste domnio, constatamos que os principais obstculos so a insegurana; carncia de recursos financeiros, de informaes necessrias ao dia-a-dia, de oportunidades de lazer, bem como a precariedade do ambiente fsico. O ambiente fsico foi considerado saudvel para aproximadamente 20% dos entrevistados. Este nmero refletiu a realidade do contexto estudado, no qual observamos a inexistncia de infra-estrutura, responsvel pela forma desordenada com que o bairro vem sendo construdo, assim como a existncia das desigualdades sociais. Assim sendo, consideramos imprescindvel a adoo de polticas ambientais, para melhorar a qualidade de vida desses sujeitos, dentre as quais citamos: saneamento bsico, pavimentao de ruas e morros e o desenvolvimento de projetos educativos. No entanto, entendemos que o sucesso dessas aes e de outras similares depender do desempenho de todos os atores envolvidos, conforme alerta o Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renovveis (IBAMA, 2000).
Isto, provavelmente, est ligado ao grau de instruo dos sujeitos e se atentarmos para este mundo cada vez mais informatizado, onde as informaes que direcionam melhor nossas vidas, teremos a mais um agravante. Com relao s oportunidades de participao em recreao/lazer, 69% dos sujeitos responderam ter pouca ou nenhuma oportunidade para desenvolv-los, resultado que nos surpreendeu pelo fato de o local de estudo ter acesso direto ao mar. Conforme Ferreira (1999:78), o lazer um tempo em que o homem
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se livra de um cotidiano massacrante e descobre que o cio fundamental como princpio criador. Compartilhando com esta idia, percebemos que h necessidade de motivar os sujeitos a buscarem formas de lazer, as quais contribuiro para sua maior satisfao e desenvolvimento na comunidade onde vivem. Quadro da qualidade de vida geral O quadro da qualidade de vida geral (Grfico 5) indicou que 54% dos sujeitos perceberam a qualidade de suas vidas como insatisfatria, ficando a mdia em torno de 11,15 (posio intermediria).
o desenvolvimento de seu potencial, num determinado contexto, para que assumam suas responsabilidades no desenrolar desse processo (OMS, 1986). Compreendemos, portanto, que promover sade implica um conjunto de esforos do qual os sujeitos tambm devem participar, buscando melhorar suas vidas, exercendo assim sua cidadania plena. Diante do exposto, consideramos este trabalho relevante por servir como um indicador que poder, num contexto local, auxiliar seus atores (sujeitos, lderes comunitrios, equipe do PSF, Universidade) a discutirem e definirem suas responsabilidades, pelo menos em sade mental, partindo das carncias aqui identificadas.
GRFICO 5 Distribuio da freqncia de respostas sobre a medida de satisfao para o resultado da qualidade de vida geral. Municpio de Ilhus/BA, 2000.
Nas questes que compuseram esse quadro, a insatisfao com a qualidade de vida pareceu estar mais relacionada sade. Provavelmente, essa avaliao tenha sido influenciada pelos problemas de sade referidos pelos sujeitos, como tambm pelo impacto negativo do distrbio mental vida do portador. No entanto, a relao entre sade e qualidade de vida vai muito alm dessa referncia doena, pois a sade, em seu sentido amplo (de promoo de bem-estar e estilos de vida saudveis, por exemplo), tambm tem a ver com todas as particularidades dos domnios aqui descritos. Buss (2000) entende que as explicaes e respostas para a articulao da sade e qualidade de vida se desenvolvem no campo conceitual e na prtica da promoo da sade, definida na Carta de Ottawa como processo que confere s populaes os meios de assegurarem um maior controle sobre sua prpria sade e de melhor-la (...) pressupe os modos de vida sadios para alcanar o bem estar (OMS, 1986). Nesse sentido, a sade constitui o principal recurso para a qualidade de vida e a sua promoo deve somar esforos para que todos os sujeitos, sem distino, tenham ao seu alcance os mesmos recursos e possibilidades para A avaliao da qualidade de vida atravs do instrumento WHOQOL-BREF trouxe-nos um valioso diagnstico, apontando carncias e aspectos que merecem mais ateno dos profissionais de sade, quando do planejamento e implementao de aes para o cuidado. Dentre esses aspectos, destacamos: a necessidade de interagir com os sujeitos, valorizando-os e ajudando-os a darem maior importncia s suas vidas; escut-los terapeuticamente em suas queixas; construir um ambiente saudvel; pro-
CONSIDERAES FINAIS
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mover atividades de lazer, acesso s informaes e promoo sade. Entendemos que a equipe do PSF pode desenvolver assistncia holstica e humanizada que concorra para o atendimento dessas necessidades, possibilitando, inclusive, aos egressos desenvolverem autonomia e obterem alvio do sofrimento decorrente da dependncia de medicao/tratamentos e dos sentimentos negativos experimentados no cotidiano. Por outro lado, os aspectos considerados satisfatrios precisam ser valorizados, embora a satisfao com as relaes sociais, contrria a resultados de outras pesquisas, merea um estudo mais qualitativo esclarecedor da forma e condies dessa experincia, a fim de serem mais bem trabalhados. Vimos que os aspectos no falam por si s, por que esto interligados com os demais dentro de um mesmo domnio ou fora dele, o que nos levou a pontuar algumas questes relevantes que, certamente, conduziriam a interminveis discusses. No entanto, chamou-nos a ateno de como a sade, tendo um sentido positivo e multidimensional, mantm estreita relao com a qualidade de vida satisfatria, constituindo-se num recurso primordial para sua promoo. Dessa maneira, contemplamos a importncia tanto da equipe do PSF, para o incio de um processo que eleve a qualidade de vida dos sujei-
tos existentes no contexto estudado, como deste estudo para nortear esse processo, que no seu transcorrer exigir novas avaliaes dos itens estudados.
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ARTIGOS ORIGINAIS
Clnica: a palavra negada sobre as prticas clnicas nos servios substitutivos de Sade Mental
Clinical ptractice: denied words on clinical practices in Mental Health substitutive services
Rosana Onocko Campos1
RESUMO
Este artigo analisa algumas dificuldades e entraves encontrados no Movimento sanitrio brasileiro, para a discusso sobre modelagens clnicas nos servios pblicos de sade. Essa questo analisada em relao a rea de sade mental e suas especificidades. Propem-se alguns eixos temticos para subsidiar a reformulao da clnica nos equipamentos substitutivos do Sistema nico de Sade (SUS). A nfase colocada na interface com a subjetividade das equipes profissionais que neles trabalham e no papel de suporte do apoiador (supervisor) institucional. PALAVRAS-CHAVES: planejamento e gesto em sade, clnica em sade mental, servios substitutivos, subjetividade nas organizaes.
ABSTRACT
This paper analyzes some difficulties and obstacles faced by the Brazilian Sanitary Movement in the discussion of clinical modeling in public health care services. The issue is analyzed with focus on the mental health area and its particularities. Some thematic frameworks are proposed to support the reformulation of the Clinical practice in substitutive equipment to the
Dra. em Sade Coletiva Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas Unicamp Rua Amrico de Campos 93 Cidade universitria Campinas/ SP e-mail: rosanaoc@mpc.com.br
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SUS Unified Health Care System. The proposals focus on the interface with the subjectivity within the system's professional teams, and on the role of institutional supporters (supervisors). KEY WORDS: health-care planning and management, mental health clinical practice, substitutive service, subjectivity in organizations.
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Clnica: a palavra negada sobre as prticas clnicas nos servios substitutivos de sade mental
INTRODUO
Nas ltimas dcadas, poucos trabalhos no campo sanitrio brasileiro levantaram a importncia da clnica nos servios pblicos de sade. Contudo, poderamos reconhecer que as questes mdicas e sanitrias encontram-se interligadas desde o sculo XVIII (Snow, Vigilncia Sanitria alem, Wirchow, etc.). Segundo Foucault (1989) a estruturao da clnica contempornea aconteceu no sculo XIX, e, pelo menos na Frana, a clnica moderna se constitui sobre bases antomo-patolgicas e morfolgicas, ou seja, desde a sua origem estruturase como um certo olhar. J no comeo do sculo XX, com as elaboraes de Freud, a escuta entra em cena: o pai da psicanlise dir que as histricas tm o que dizer. O advento da psicanlise o resgate da escuta. Mas essa escuta permanecer at hoje descolada do olho que examina. Freud inventa o espao psicanaltico no movimento de ruptura com a rotina da consulta mdica e a entrevista teraputica. Aquilo que, como costume sustenta o vnculo estabelecido no face a face fica agora suspenso: o olhar, a presena frontal dos corpos, sua semitica postural e gestual (KES, 1997: 50). Assim, criam-se settings diferentes para escutar e para ver. O doente tambm, e nesse mesmo movimento, cindido na suas dimenses subjetiva e biolgica.
Na Amrica Latina, desde a dcada de sessenta, desenvolveu-se com grande nfase a epidemiologia social, que deriva em uma medicina social, a qual no conseguiu desenvolver uma proposta clnica. Neste caso, o escopo do olhar abriuse tanto que j no mais enxergava os indivduos: os problemas de sade seriam problemas dos grupos e comunidades. E deve-se reconhecer que, apesar das crticas empreendidas pela medicina social clnica
A dimenso social continua cindida, pois agora se pode olhar e at escutar as comunidades, mas elas no se encarnam em doentes concretos. No Brasil, aps a criao do Sistema nico de Sade (SUS), aparece a figura do conselheiro: o sujeito com voz. Contudo, apesar de um cidado comum ter direitos garantidos no Conselho Local e, ainda, poder ser ouvido como conselheiro, ter pouco a nos dizer sobre a doena de seu filho quando se encontrar na fila do Centro de Sade. Os cidados devem ser escutados; os doentes, nem tanto.
NA AMRICA LATINA, DESDE A DCADA DE SESSENTA, DESENVOLVEU-SE COM

GRANDE NFASE A EPIDEMIOLOGIA SOCIAL, QUE DERIVA EM UMA MEDICINA SOCIAL, A QUAL NO CONSEGUIU DESENVOLVER UMA PROPOSTA CLNICA
O Planejamento em Sade, em seu processo de constituio disciplinar no interior da Sade Coletiva Brasileira, manteve-se, em geral, afastado das questes clnicas, compartilhando, assim, caractersticas gerais do campo da Sade Coletiva (Onocko, 2001). Contudo, no mbito dos servios assistenciais de Sade, quando samos do aspecto teleolgico e chegamos ao operativo,
(pela reduo do social com que a clnica opera), a prpria medicina social, constituda ela mesma sobre bases epidemiolgicas, atribuiu-se o direito de definir necessidades sociais, estruturando-se tambm como um certo olhar. Neste enfoque podem ser olhados grupos de risco e comunidades, que jazem a nossa frente para que desvendemos seus segredos e necessidades, mudando de escala: igual maca de qualquer consultrio mdico.
nos deparamos sempre com uma escolha clnica. Estamos chamando, aqui, de clnica s prticas no somente mdicas, mas de todas as profisses que lidam no dia-a-dia com diagnstico, tratamento, reabilitao e preveno secundria. Isto refora o argumento sobre a especificidade do Planejamento em Sade: quem quer contribuir para planejar mudanas em servios de sade deve dispor de um certo leque de modelos clnicos, e isto
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uma questo de eficcia. Se o Planejamento em Sade quer ser eficaz promovendo mudanas nos servios, ele precisa, necessariamente, de uma interlocuo com a clnica. Campos (2000) defende que os servios de sade tm uma dupla finalidade: produzir valores de uso (prticas produtoras de sade, curadoras, cuidadoras e preventivas) e sujeitos trabalhadores mais autnomos e prazeirosos. Pensamos o Planejamento em Sade como dispositivo (Onocko, 1998). Aquilo que, segundo Julliem (1998) propicia, faz advir, ou, segundo Baremblitt (1994), abre espaos para a criao do novo parmetro. Assim sendo, ele se constitui como uma prxis que visa produ1
Essa reflexo sobre a clnica no pode ser amarrada s vises reducionistas predominantes no discurso sanitrio. A tradio dessa rea tem tratado a clnica como uma prtica que no interessa ao campo dos nossos saberes efetivos prvios. Mais ainda, s vezes ela aparece como oposta e estruturalmente contraposta preveno e promoo da sade. Contudo, deve-se reconhecer que uma parte da eficcia da Sade Co-
servios de sade? Como se fossem estabelecimentos e organizaes passveis de serem submetidos a tcnicas gerenciais, de maneira semelhante s fbricas de sapatos ou aos servios de txi. Uma evidncia disto pode ser encontrada na contratao de gerentes sem nenhuma vinculao prvia com a Sade para dirigir grandes estabelecimentos assistenciais. No melhor dos casos, os planejadores tm tratado os servios de sade como organizaes de tipo profissional, em cujo caso tratar-se-ia de intervenes a nvel da cultura organizacional, ou comunicativa (Rivera, 1996). Partindo desse olhar, tratar-se-ia de enxertar novos valores na organizao (como se isso pudesse ser conseguido independentemente das formas de subjetivao ali vigentes), e de impor limites ao reconhecimento do poder diferenciado que os mdicos detm nas organizaes de Sade (o que acaba por reforar o patrimnio ex-
A TRADIO DESSA REA TEM

TRATADO A CLNICA COMO UMA PRTICA QUE NO INTERESSA AO CAMPO DOS NOSSOS SABERES EFETIVOS PRVIOS
o e no somente ao, e defendemos que essa produo pode, muito bem, ser compromissada com essa dupla finalidade. Assumir tal postura trar conseqncias impactantes sobre nossa prtica como planejadores. preciso resgatar para o Planejamento em Sade uma preocupao fundamental com os sujeitos que trabalham nos servios de sade, com a finalidade de subsidiar um exerccio profissional que estimule novas maneiras de subjetivao, e tambm, uma preocupao com o desenvolvimento de uma reflexo sobre as modelagens clnicas que possam se constituir em suporte para novas prticas.
letiva depende, em alguma medida, dos que tratam. Alguns autores propuseram-se a falar em processo de sade/ doena/ ateno (Menendez, 1992), e, assim, a nosso ver, recolocaram certa nfase nos servios assistenciais. Mas, como a rea de Planejamento, mesmo no interior da Sade Coletiva, tem se ocupado dos
clusivo dos mdicos sobre a clnica, e sustenta a degradao das prticas clnicas sob a forma de procedimentos mdicos). Para a tradio da sade coletiva, a clnica tradicional opera predominantemente no setting individual, do encontro singular. Sendo que a prpria rea de Sade Coleti-
Chamamos de prxis este fazer no qual os outros so visados como seres autnomos(...) A prxis por certo uma atividade consciente, s podendo existir na lucidez; mas ela diferente da aplicao de um saber preliminar (no podendo justificar-se pela invocao de um tal saber o que no significa que ela no possa justificar-se) (Castoriadis 1986: 95).
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va estruturou-se contrapondo as prticas coletivas s individuais, compreensvel que o tema da clnica tenha ficado fora de foco para a maioria dos sanitaristas. Pensamos que uma reflexo sobre a clnica se faz necessria se pretendemos avanar na discusso sobre a eficcia. Campos (1997) props as seguintes categorias para repensar a clnica: Clnica degradada: queixa-conduta, no avalia riscos, no trata a doena, trata sintomas. a Clnica mais comum nos Pronto-atendimentos, mas, tambm a de grande parte de nossa ateno demanda (encaixes ou programadas) em muitos outros servios. esta a clnica da eficincia: produz muitos procedimentos (consultas), porm, com muito pouco questionamento sobre a eficcia (de fato, que grau de produo de sade acontece nessas consultas?). Deve-se reconhecer que, aps a crio do SUS, a clnica adquiriu tambm um valor ideolgico: ter acesso equivale a possuir cidadania. Mas, quase ningum se interroga sobre quais tipos de cuidados se tem acesso. Assim, a degradao da clnica tem sido estimulada por essa associao de valores transcendentes: o acesso do cidado e a eficincia. Paradoxo da extenso de direitos! Clnica tradicional: trata das doenas enquanto ontologia, na sua
serialidade, o que h de comum nos casos. Nem sempre trabalha com riscos, ainda que devesse; est focada no curar, no na preveno, nem na reabilitao. Intervir sobre o prognstico dos casos cada vez menos freqente. O sujeito reduzido a uma doena, no melhor dos casos, ou a um rgo doente. Contudo, e independentemente de sua nfase no biolgico, podemos reconhecer esta como a clnica dos especialistas,
entra na vida do sujeito, mas nunca o desloca totalmente. Seu Joo est doente e continua a ser trabalhador metalrgico, obsessivo, pai, etc. Nem na pior das doenas, nem beira da morte, poderamos, nunca, ser totalmente reduzidos condio de objeto. O sujeito sempre biolgico, social, e subjetivo. O sujeito tambm histrico: as demandas mudam no tempo, pois h valores, desejos que so construdos socialmente e criam necessidades novas que aparecem como demandas. Assim, clnica ampliada seria aquela que incorporasse nos seus saberes e incumbncias a avaliao de risco, no somente epidemiolgico, mas tambm social e subjetivo, do usurio ou grupo em questo. Responsabilizando-se no somente pelo que a epidemiologia tem definido como necessidades, mas tambm pelas demandas concretas dos usurios. Campos (2000) entende que as demandas so tambm manifestao concreta de necessidades sociais produzidas pelo jogo social e histrico, que foram se constituindo, e que aparecem na sua singularizao. evidente que para desenvolver este tipo de clnica a formao do super-especialista fica estreita, pois esta proposta gera tenso nas barreiras disciplinares, estimulando o trabalho em equipe. Trabalho este que vem acontecer como uma nova prxis e no mais como aquele lugar idealizado, utpico e que nin-
PENSAMOS QUE UMA

REFLEXO SOBRE A CLNICA SE FAZ NECESSRIA SE PRETENDEMOS AVANAR NA DISCUSSO SOBRE A EFICCIA
que estritamente protegidos nos seus corpus profissionais, j no podem fazer prxis na prpria prtica e verificar a eficcia do que produzem. Toda vez que a clnica fica fortemente amarrada a prescries tcnicas, restringe-se sua possibilidade de ampliao. Na Sade Mental, alguns, em nome da clnica, efetivam tais prticas. Clnica ampliada: (clnica do sujeito) a doena nunca ocuparia todo o lugar do sujeito, a doena
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CAMPOS, R. O.
gum teria visitado jamais, da equipe transdisciplinar perfeita. Para o Planejamento em Sade vir a ser uma prxis preocupada com o mundo das finalidades e com a eficcia, preciso que ns, planejadores da Sade Coletiva, no continuemos surdos s questes relativas aos modelos clnicos. Deveramos desenvolver reflexes sobre a clnica nas suas mltiplas especialidades: assim, na Sade Mental, ou no combate s drogas, ou na Sade da criana, ou da famlia, ou da mulher, a clnica deveria ser sempre interrogada luz da sua produo, da sua eficcia. O substantivo clnica seria, assim, sempre plural e adjetivado (Campos, 1997).
Assim, aps a criao do SUS, fortaleceu-se a crtica ao modelo de tratamento asilar, com tudo o que ele acarreta de submisso, isolamento e discriminao negativa. O mpeto da Luta Antimanicomial criou focos de cegueira, espaos recalcados, nossos prprios pactos denegatrios. Nisso, nossa luta se
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das vezes, entendida como a negao da existncia da doena, o que em momento algum cogitado (...) (Amarante, Idem: 84). Esta influncia, em muitos casos mal interpretada como abolio da doena e da clnica, tem contribudo para um certo esvaziamento da discusso sobre a clnica nos servios substitutivos de sade mental. Na nossa experincia, com superviso institucional de vrios servios de sade mental nos ltimos anos, temos a impresso de que a doena no foi colocada entre parnteses, para recolocar o foco no doente, a doena foi negada, negligenciada, oculta por trs dos vus de um discurso que, s vezes, e lamentavelmente, transformou-se em ideolgico. Nesta linha, possvel reconhecer no discurso de alguns membros da comunidade antimanicomial certa idealizao da loucura, negao das dificuldades concretas e materiais do que significa viver como portador de sofrimento psquico e minimizao do
assemelha a toda luta. Como lembra Amarante (1996), na inspirao basagliana a doena colocada entre parnteses, o olhar
SE A CONSTITUIO DA CLNICA
NO ESPAO DOS SERVIOS PBLICOS DE SADE RELACIONA-SE COM SUA PRODUO SOCIAL E HISTRICA,
O ESPAO DA CLNICA NA ORGANIZAO DE SERVIOS SUBSTITUTIVOS DE SADE MENTAL: UM CONJUNTO VAZIO?

Se a constituio da clnica no espao dos servios pblicos de sade relaciona-se com sua produo social e histrica, nos servios de sade mental encontraremos uma situao semelhante, ainda que neles possam ser reconhecidas outras influncias, diretamente vinculadas sua especificidade e crtica do sistema manicomial que marcou fortemente essa rea.
NOS SERVIOS DE SADE MENTAL ENCONTRAREMOS UMA SITUAO SEMELHANTE
deixa de ser exclusivamente tcnico, exclusivamente clnico. Ento, o doente, a pessoa o objetivo do trabalho, e no a doena. Desta forma a nfase colocada no processo de inveno da sade e de reproduo social do paciente. Mas, nos diz tambm esse autor: a operao colocar entre parnteses , muitas
verdadeiro sofrimento que se encarna nesses pacientes, por exemplo, no surto psictico. Na contramo, um sendeiro que se bifurca: em nome da doena e da clnica os idelogos da psiquiatria organicista continuam a sustentar teses bizarras, como a da origem puramente gentica, o tratamento condutista que repete o asilo fora
Chamo de pacto denegatrio a formao intermediria genrica que, em qualquer vnculo (...) conduz irremediavelmente ao recalque, recusa, ou reprovao (...) o que pudesse questionar a formao e a manuteno desse vnculo e dos investimentos do que objeto (Kas, 1991: 27).
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dele, a continuidade das camisas de fora e, lamentavelmente, at do eletrochoque. E, alguns psicanalistas que, ainda que bem intencionados, pretendem transformar todo servio de sade em uma reproduo do consultrio particular, como se o salto entre pblico e privado pudesse ser dado sem conseqncias. Opera-se, em algumas abordagens, certa neurotizao do psictico: nada se sabe, o sujeito tem que demandar, tomar decises e advir. Ora, se um psictico pudesse fazer isso no precisaria de servios especiais. Sem dvida, existem concepes clnicas embasando essas prticas. O que se quer ressaltar a necessidade de se ampliar o debate sobre a clnica possvel no servio pblico de Sade Mental. Particulamente sobre uma clnica das psicoses. No interregno, continuam sofrendo milhares de pacientes psicticos. Apesar de tudo que temos avanado, ainda, em muitos lugares do pas, poucas vezes se oferece a esses usurios, como alternativa teraputica, algo mais que remdios, uma internao de vez em quando, e, no melhor dos casos, uma luta para ele tambm se engajar. Diga-se de passagem que, quando isso acontece, a conscincia da equipe, entendendo do que se trata, e sem manipular os usurios, pode vir a ser um magnfico recurso teraputico. Lentamente, muito mais lentamente do que gostaramos, os ser-
vios asilares vo sendo substitudos por outros equipamentos: Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS), Hospitais Dia (HD), equipes de sade mental no Programa Sade da Famlia, etc. Desejamos destacar alguns entraves que identificamos neles, pois, pensamos, no se devem a uma concepo tcnica sobre a organizao do trabalho, mas a uma impossibilidade que se constitui no intermedirio das rela-
o servio contribui para dissociar ainda mais. Remdio com psiquiatra. Escuta com psiclogo. Trabalho com o terapeuta-ocupacional. Intercorrncia clnica, outra: no conosco. Surto? Vai ter que internar. Claro, nem todos os lugares funcionam exatamente assim, estamos procurando reconhecer alguns entraves, e sugerir algumas linhas de reflexo para serem aprofundadas. No fundo, essa uma postura clnica: crer que fazer consciente algumas coisas resolve outras. Como disse Japiassu: a conscin-
REMDIO COM PSIQUIATRA. ESCUTA COM PSICLOGO. TRABALHO COM O TERAPEUTA-OCUPACIONAL. INTERCORRNCIA CLNICA, OUTRA: NO CONOSCO. SURTO? VAI TER QUE INTERNAR
es entre os sujeitos que ali trabalham e seu objeto de trabalho. Assim, coloca-se a questo da subjetividade dos que tratam, de sua insero institucional, s ameaas narcsicas a que so submetidos pelo prprio fato de trabalharem com pessoas com sofrimento psquico (Marazino, 1989), (Kes, 1996). Colocar a doena entre parnteses trazer para o centro do foco o usurio do servio. Um usurio que muitas vezes est dissociado, e que
cia no imediata, porm mediata; no uma fonte, mas uma tarefa, a tarefa de tornar-se consciente, mais consciente (Japiassu, 1990:10).
ALGUNS EIXOS PARA PENSAR A CLNICA NA ORGANIZAO DOS SERVIOS SUBSTITUTIVOS NA REDE PBLICA:
No propomos estes eixos na pretenso de esgotar a discusso, nem de fechar uma proposta clnica nica para os servios substitutivos. Estamos chamando-os de eixos precisamente por identific-los como ncleos temticos, em volta dos quais agrupam-se inmeras prticas que ocorrem nos mais variados servios. Ressalt-los como eixos tem a inteno de criticar a naturalizao dessas prticas, resgatar seu valor de uso do ponto de vista do que, de fato, pretende ser produzido. Destacamos a necessida-
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de de nos interrogarmos sobre o sentido de nosso trabalho, sobre o valor de nossas prticas, sobre a eficcia.
acompanhados, menos de dois pacientes sero encaminhados a internao cada ms. Ainda que sem fontes de comparao, parece-nos que possvel sustentar a tese da freqncia baixa. (Pois, por exemplo, em um outro servio que acompanhamos e que funciona ainda na lgica do ambulatrio, a taxa de 3,5% ao ms). Fica claro, portanto, que os servios substitutivos so definitivamente eficazes em prevenir internaes. Ainda assim no pudemos constatar taxa
xa. Mas gostaramos de salientar que por trs dessa complexidade, localiza-se uma questo fortemente entrelaada com a concepo clnica que tenhamos da psicose. Tudo isso permeado pelo valor fortemente ideologizado de no internars. Se assumirmos que o momento do surto constitui-se, para pacientes e tcnicos, em um momento de fundamental importncia, poderemos escapar da simples reiterao do valor ideolgico e propor outras sadas. (...) o surto psictico, vivido com enorme angstia, a fa-
A crise
Os equipamentos substitutivos: a que ser que se destinam? Ou, perguntando a partir de um referencial do Planejamento: para que servem? Deixando de lado a grande carncia de servios destinados ateno de pacientes com problemas de drogas e/ou lcool (pois mereceria um estudo particular), na maioria dos casos os servios de ateno sade mental vem se definindo com uma vocao especial para o atendimento de psicticos e neurticos graves. Na maioria deles, tambm, se colocando com maior ou menor nfase a necessidade de serem de fato substitutivos internao psiquitrica integral. Na nossa experincia pessoal, e na maioria dos servios com que tivemos contato, essa funo cumprida, com variaes, porm nunca com taxa zero de internaes. Quer dizer que, comparados os pacientes com eles mesmos, a reduo da freqncia de internaes muito importante depois que se vinculam a algum servio substitutivo, e considerados o montante de pacientes e a quantidade de encaminhamentos feitos para unidades de internao a taxa relativamente baixa (num servio da cidade de Campinas: 1.5 % ao ms). Isso quer dizer que, de cada 100 pacientes
O QUE TEMOS VISTO ACONTECER COM OS

USURIOS QUE ACABAM SENDO INTERNADOS QUE MUITAS VEZES, A INTERNAO PRODUZ UMA QUEBRA DE SUA VINCULAO COM O SERVIO, O QUE REDUNDA EM POSTERIOR FRAGILIDADE E EXPOSIO AO RISCO DE NOVAS INTERNAES
lncia dos referencias que sustentavam este indivduo. Esta quebra joga o sujeito no medo, confuso mental, perda dos limites corporais, nem mesmo o tempo como uma dimenso tem consistncia suficiente: deixa de existir como tal (Carrozzo, 1991: 33). Entendermos este momento colocar para ns a necessidade de qualificar os servios substitutivos para intervir na crise. E deveremos reco-
zero de internao, o que talvez se deva ao fato de nossa experincia acontecer em servios sem leitos (CAPS, HD, ambulatrios). O que temos visto acontecer com os usurios que acabam sendo internados que muitas vezes, a internao produz uma quebra de sua vinculao com o servio, o que redunda em posterior fragilidade e exposio ao risco de novas internaes. A relao entre os servios de um sistema de sade mental comple-
nhecer que, em alguns usurios e em algumas situaes, a necessidade de resguardo, proteo e conteno sero fortemente colocadas pelo aparecimento do surto. Assim, quando o servio no dispe nem mesmo do espao fsico (s vezes tambm no do psquico, nem do tcnico) para acolher a crise, a nica sada que pode ser enxergada pela equipe encaminhar para internao. No seu momento de maior sofrimento e fragilidade, o paciente
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exposto a uma quebra extra de seus referenciais e vnculos. Se ele j no reconhece o espao, ir parar em um espao que, de fato, ele no conhece, entre pessoas que ele nunca viu, e ser tratado por uma equipe que no conhece sua histria. Desta forma, a possibilidade de se produzir da crise uma passagem para alguma outra coisa fica prejudicada. No melhor dos casos, se o usurio consegue no episdio da internao se ligar de alguma maneira a algum da equipe de internao, logo ele ser submetido a uma nova perda. O sistema coloca o imperativo (antimanicomial) dessas Unidades de Internao trabalharem na lgica de uma porta giratria: entrou, melhorou, saiu. Pouqussimas perguntas em relao a essas trs fases: assim, uma experincia dolorida e inesquecvel transformarse-, por obra do Sistema, em mais um episdio banalizado. Estamos fazendo esta anlise pressupondo como exemplo o melhor dos casos, pois em grande parte do Brasil, ainda no existindo suficiente oferta de Servios substitutivos, grande nmero de pacientes psicticos, com longas histrias de evoluo, s conhecem como nica experincia teraputica esse lamentvel entra-e-sai em diversas internaes. H alguns anos atrs, em um levantamento realizado numa Unidade de Internao, analisando pronturios numa amostra selecionada aleato-
riamente, constatamos que 70 % dos casos s tiveram essa oferta de tratamento (ou seja, nunca tiveram contato com outro tipo de servio de sade mental) e ainda, muitos deles haviam passado a maior parte do ltimo ano internados (lembro de um caso que havia passado em internao 8 meses), somente que ento, eles no eram mais asilares, pois o Sistema de financiamento pretende modular internaes curtas (para sermos politica-
algo que pode ser tratado e acompanhado e no somente abafado por grande quantidade de remdios. Para isto ser suportvel a prpria equipe precisar de cuidados. Sabemos que isto no sempre fcil no setor pblico. Sustentada nessa posio clnica, pensamos ser possvel uma primeira diretriz para a organizao de um sistema de sade mental. A da necessidade de trabalhar com equipamentos no intermedirios, seno verdadeiramente substitutivos: capazes de preservar o vnculo com seus usurios nos diversos momen-
ESSA GRANDE PARCELA DE PACIENTES PSICTICOS NO BRASIL VIVE NO PIOR DOS MUNDOS:
EM NOME DA DESINSTITUCIONALIZAO, ELES NO TM VNCULO, NEM HISTRIA, OU ESPAO
tos, e sob as diversas fases em que se apresenta seu sofrimento. Fugindo da lgica do entra-e-sai e substituindo-a pela da responsabilizao. Para isto acontecer deveria ser possvel contar com um apoio institucional para a prpria equipe.
A famlia
obvio que existem nas famli-
mente corretos e antimanicomiais). Essa grande parcela de pacientes psicticos no Brasil vive no pior dos mundos: em nome da desinstitucionalizao, eles no tm vnculo, nem histria, ou espao. A possibilidade de acompanhar a crise dos usurios est colocada para grande parte dos servios. Um compromisso com esta questo exigir da equipe a possibilidade de sustentar sua prpria crise. Transformar o surto em passagem, em
as dos psicticos caractersticas, condies relacionadas produo dessa psicose. Como trat-los fora do manicmio, seno intervindo nesses ncleos familiares, propiciando o restabelecimento de vnculos desde algum outro lugar. Sem esperar que se faam normticos (Hipplito, dixit, 1997); porm que sejam capazes de gastar melhor sua prpria vida. Muitas dessas famlias tm uma relao culposa com a instituciona-
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lizao do parente. E uma sensao tremendamente doda e contraditria entre quer-los de volta (para mitigar a culpa) e o medo e o incmodo concreto e terrvel de ter um louco em casa. No caso dos manicmios brasileiros, esta questo agravada pelo quadro de pobreza extrema a que esto submetidas muitas dessas famlias. Penso que vrias questes da clnica de crianas de Franois Dolto (1989, 1996 a, 1996 b) merecem ser exploradas em relao a uma clnica da psicose. Sobretudo tratando-se de pessoas com muitos anos de evoluo e em propostas nas quais se pretende recuperar certo vnculo familiar. Dolto no rejeitava entrevistar terapeuticamente famlias, pais. Outros autores tambm defendem esta proposta de aproveitar-se da transferncia parental, j que, obvio, no so as crianas as que demandam anlise (Manonni, 1980; Rosemberg, 1999). Esta questo mais ou menos reconhecida no campo da anlise de crianas, mas, cremos, no tanto no das psicoses. Todavia, deve-se reconhecer que, freqentemente, os psicticos tampouco demandam: a sociedade ou a famlia o fazem em seu nome. Contudo, no caso de Dolto, o compromisso nunca era com o desejo dos pais (que em geral atuam em nome do desejo de seus prprios pais, o que sustenta tese de alguns autores de que so necessrias vrias geraes
para se produzir um psictico), mas, sim, com o desejo da criana. Ela colocava esses pais na genealogia de sua prpria paternidade. Assim, no caso dos servios substitutivos, o objetivo declarado de evitar as perdas de laos sociais e familiares coloca o imperativo de tratar tambm as famlias. Na maioria dos servios que conhecemos existe algum espao destinado a trabalhar com famlias. Porm, muitas vezes, esse espao,
do, exacerbando-se paranias), pedir informaes s famlias sobre os usurios (a o mesmo ao avesso: a histria no mais do sujeito, seno a que sua famlia conta, e as famlias so constrangidas a se exibirem na frente de outras, nos aspectos mais ntimos e dodos doidos? de sua relao). Atribumos uma parte desta dificuldade falta de formao; difcil trabalhar com famlias, e h na rede pblica poucas pessoas com essa capacitao especfica. Mas outra, e nesse sentido desejamos inserir esta contribuio, est relacionada com a perda de sentido das
ASSIM, NO CASO DOS SERVIOS SUBSTITUTIVOS, O OBJETIVO DECLARADO

DE EVITAR AS PERDAS DE LAOS SOCIAIS E FAMILIARES COLOCA O IMPERATIVO DE TRATAR TAMBM AS FAMLIAS
nossas prticas, com o vu produzido nas equipes, que imprime sua marca acrtica no dia-a-dia dos trabalhadores de sade. Esquecemos o valor da pergunta para qu.
Sabemos que o lugar que coube ao psictico em sua famlia foi de carregar algo que nas geraes precedentes foi ficando impossvel ser elaborado (...) Se podemos entender a im-
fundamental para o sucesso da proposta, alarmantemente esvaziado de sentido. Fazem-se grupos de famlia para quase qualquer coisa: informar as famlias da evoluo do paciente (o grupo transforma-se em uma degradao eficiente do direito informao, para no falar da complicada situao na qual colocado o usurio, pois se est dentro do grupo v-se tratado como um objeto do qual h que se ter informao, e se est fora v-se ameaa-
portncia muitas vezes vital para este ncleo familiar desta funo que o psictico corporifica, sabemos que os pais, a famlia no devem ser culpados ou responsabilizados por esta violncia. No foi uma opo (...) (Carrozzo, 1991: 35).
Assumirmos esta posio permite-nos aceder a uma razo para tratar essas famlias. Essa carga de geraes, que o psictico encarna bem pesada. Trabalhar isso com cada famlia pode vir a ser funda-
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mental. Para isso, o espao tem que ser apropriado. O que a famlia nos transfere deve ser redirecionado, e isto dificilmente ser possvel em reunies multitudinrias. Podemos assim sugerir outra diretriz para o sistema pblico: ao se pensar na populao alvo de um dado servio, talvez seja necessrio redimensionar a oferta de atendimento incrementando aos usurios potenciais, reservando uma porcentagem para as famlias. Sabendo disso, inclusive, avaliar a necessidade de aprimorar a formao dos profissionais que trabalham na rede pblica de maneira especfica.
reparadas, as invases prpria subjetividade no sejam vividas como mortferas, e a dificuldade de viver possa ser acompanhada. Contudo, gostaramos de salientar o peso da estruturao do servio pblico sobre esse dispositivo de tratamento. Se as pessoas que oferecem o grupo no tm clareza de objetivos, o espao banalizado, os usurios so encaminhados para o grupo e devem ir, nunca ningum se perguntando sobre o que tal es-
fechados. A pardia est no fato de que na sade pblica, pelo menos, os programas eram baseados em critrios de risco, nos servios de sade mental vimos muitas vezes eles se justificarem simplesmente pelo gosto de tal ou qual terapeuta em oferecer isto ou aquilo. Nenhuma interrogao sobre o sentido de nossas prticas. Temos visto muitos grupos de medicao nos quais realiza-se de fato uma consulta mdica coletiva, mera prescrio de receitas, e no um espao para que os usurios, entre eles, possam, com a ajuda do terapeuta, construir novas relaes com os remdios.
NA MAIORIA DOS SERVIOS

CONSTATAMOS TAMBM A EXISTNCIA DE ESPAOS PARA GRUPOS. GRUPOS DE VERBALIZAO, DE TERAPIA OCUPACIONAL, DE TRABALHO CORPORAL
O grupo
Na maioria dos servios constatamos tambm a existncia de espaos para grupos. Grupos de verbalizao, de terapia ocupacional, de trabalho corporal. As variaes so inmeras, e diversas tambm as correntes ou abordagens em que os terapeutas se inserem. Nada errado: h riqueza nessa diversidade. O grupo pode ser um espao privilegiado para vivenciar-se de uma nova maneira as transferncias macias dos psicticos, viver experincias afetivas realmente novas, fundantes, que permitam um cerzido (no perfeito) na trama desta subjetividade (Carrozzo, Idem: 34). De novo um espao que possa se constituir em passagem: um lugar no qual algumas coisas possam ser
O trabalho
Outra questo que mereceria ser resgatada na clnica e explorada com psicticos o uso de mediadores diferentes da palavra. Desenhos, tintas, argila... H coisas de que os loucos no falam. No podem falar.
pao significa para esse usurio em particular. O grupo transforma-se, assim, em vu sobre o mandato de fazer eficiente o servio: atende-se a 8 ou 10 pessoas em uma hora (garantindo produtividade), mas se degrada a singularidade dos casos. Em muitos servios, os grupos oferecidos modulam, inclusive, quem pode ou no pode ter acesso ao servio. Parodiando os programas clssicos da sade pblica, oferecem-se unicamente cardpios
Todavia, as desenham, as amassam, as vomitam. Uma paciente pintou durante anos barcos. Metros de tela e quilos de pintura em mares azuis e barcos coloridos. Havia chegado de outra instituio, com anos de internao e sem nenhum dado pessoal nem familiar. Chamavam-na de Rita e resultou ser Maria Aparecida, quando conseguiu recuperar sua carteira de identidade pelas marcas digitais. Anos passou des-Aparecida,
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pintando barcos, antes de conseguir contar que havia nascido em uma cidade porturia. Hoje vive com sua famlia e enviou uma estrela de mar de presente ao servio. Foram vrios litros de tinta que a ajudaram a voltar para casa. Outro paciente, jovem, delirante e no conseguia falar de nada no setor de casos agudos. Um dia, no trabalho de colagge, viu em uma revista a foto de um cachorro. E disparou a falar de uma vez em que houve um cachorro, e uma casa, e uma me... e saiu da crise. Com esses exemplos desejamos mostrar uma diferena bsica entre o fazer alguma coisa (ou qualquer coisa), e fazer coisas que possam vir a ter sentido para cada usurio. Temos visto numerosas oficinas que chamando-se de teraputicas estruturam-se somente em base do produzido (em termos de produto para a cooperativa vender, por exemplo) e no do que produzem concretamente sobre a singularidade de cada usurio que se encontra inserido na linha de produo. Claro que, na direo de colocar a doena entre parnteses, o fato de estar inserido em uma produo que lhe traz algum pagamento produz efeitos: o usurio deixa de ser uma carga para a famlia e pode vir a desempenhar outros papis, que no somente o de enlouquecido da casa. Essa a parte da interveno psicossocial que pode e deve ser preservada; o que gostaramos de ressaltar
que o espao da produo, com toda a sua potencialidade, freqente e lamentavelmente banalizado. Quais as conseqncias para um psictico de trabalhar numa linha de produo na qual ele s enxerga um pedao do produto? Por que muitas das oficinas que do certo trabalham com tcnicas que partem do fragmento (papel reciclado, vitraux, mosaico) para produzir um objeto? O que est sendo cerzido nessa criao, quando ela pode ser encarada como processo pro-
trabalho tambm como produo do sujeito em si, no somente como reproduo material. Procurando sempre que possvel a construo de sentido dessa reproduo social, para ela no vir a ser simples adaptao social.
A equipe e o projeto como processo intermedirio

Inseridos no campo do planejamento de servios de sade, defendemos que um projeto em um servio de sade deve incluir uma proposta clnica. E tambm que todo proje-
UM DIA, NO TRABALHO DE COLAGGE,

VIU EM UMA REVISTA A FOTO DE UM CACHORRO. E DISPAROU A FALAR DE UMA VEZ EM QUE HOUVE UM CACHORRO, E UMA CASA, E UMA ME... E SAIU DA CRISE
to s ser possvel se explorado a partir da subjetividade da prpria equipe em questo (Onocko, 2001). Se pensamos o Planejamento em Sade como dispositivo, ele torna-se mais uma explorao do dado do que uma aplicao de receitas tecnolgicas prontas. Esta forma de encarar o planejamento ressalta o espao do Projeto e faz relativo o do Plano. Enfatizamos que o subjetivo
dutivo de si e do mundo? Pensamos que essas questes no podem desaparecer para a equipe que trata nem para o paciente, sob o risco, j denunciado por outros autores, de a ao social prevalecer sobre a interlocuo (Figueiredo, 1997). Mais uma considerao sobre as conseqncias que poderamos extrair disto para a estruturao dos servios pblicos: pensarmos espaos nos quais possam, alm de dizer, fazer algo. E pensarmos no
prprio do projeto, como o tcnico o do plano. O momento que indaga o sentido, o para qu das prticas, o momento em que posso desejar projetar(me) com os outros para transformar o real, o projeto. O projeto visa sua realizao como momento essencial (Castoriadis, 1986: 97). E este o momento mais complexo do ponto de vista da constituio da grupalidade, momento no qual consensos e representaes diversas viro tona, assim como con-
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flitos e desencontros. O projeto tem permanncia, o plano uma figura fragmentria e provisria. Se tenho um projeto, passar dele ao plano resulta, a sim, de uma aplicao tcnica, depende de um saber prvio e relativamente fcil de se conseguir. Como trabalhar em planejamento, ajudando a formular projetos, fazendo de nossa prtica uma prxis, a no ser admitindo e estimulando os sujeitos que formulam esses projetos a fazerem prxis na sua prpria prtica? Na prxis, o sujeito faz a experincia na qual est inserto e a experincia o faz. Defendemos que a possibilidade de sair da eterna repetio, ousando e reorganizando o trabalho, depender:
(...) de criar um dispositivo de trabalho e de jogo, que restabelea, ea transicional comum numa r rea comum, a coexistncia das conjunes e das disjunes, da continuidade e das rupturas, dos ajustamentos reguladores e das irrupes criadoras, de um espao suficientemente subjetivizado e r elativamente operatrio relativamente operatrio (KAS, 1991: 39; grifo nosso).
rios que vo sustentar a realizao ojeto da instituio (Kas, do pr projeto Idem: 34, grifo do autor).
pensar. O paradoxo, que qualquer estrategista enxergaria que essa impossibilidade de autocrtica constitui-se em nossa fraqueza. Nunca ficamos to vulnerveis aos outros como quando no conseguimos nos enxergar. A distncia entre a cultura da instituio e o funcionamento psquico induzido pela tarefa est na base da dificuldade para instaurar ou manter um espao psquico de conteno, de ligao e de transformao (Kas, 1991: 36, grifos do autor). E no tambm disso que precisa uma clnica da psicose? No basta manter a tica da psicanlise na sua lgica privada, oferecendo consultrios ainda que tornados pblicos (Figueiredo, 1999: 11). Tratar psicticos, colocando a doena entre parnteses, fazendo advir uma clnica do sujeito, nos desafia a sermos capazes de mudar nosso setting. Nada contra o div, mas temos certeza de que a clnica que almejamos para o servio pblico no ser cons-
E essa no uma tarefa fcil nos servios pblicos, muitos dos quais encontram-se burocratizados ou submetidos ao gerenciamento autoritrio. A compreenso dos aspectos subjetivos envolvidos pode contribuir para repensar nosso papel como apoiadores das equipes. Parece irrisrio pedir a grupos que se encontram espremidos nas
NADA CONTRA O DIV, MAS TEMOS

CERTEZA DE QUE A CLNICA QUE ALMEJAMOS PARA O SERVIO PBLICO NO SER CONSTRUDA SOMENTE EM VOLTA DELE
suas prprias dores institucionais, que consigam criar um espao suficientemente trfico para os usurios. Freqentemente, umas das sadas institucionais a esse sofrimento o apelo exagerado ao ideolgico. Ideologia que funciona a como falsa conscincia, vu obturando a possibilidade de se interrogar sobre o sentido das prprias prticas. Sobre esse sofrimento o movimento da luta no tem tempo para
truda somente em volta dele. Deveramos criar uma rede de sustentao, de suporte, na qual os pacientes possam experimentar, de novo, suas transferncias macias, com resultados diferentes. Mas destacamos que, para isso, a prpria equipe deve ter suporte, holding (Winnicott, 1999). Assim, essa funo faz parte do novo papel do apoiador institucional. Nos servios de sade mental a anlise da situao institucional estar sempre fortemen-
Para Kes, a instaurao do espao psquico do ser-conjunto se sustenta na possibilidade de se recriar a iluso institucional, oferecendo referencias para a aderncia narcsica de seus membros, pois:
a falha de iluso institucional priva os sujeitos de uma satisfao importante e debilita o espao psquico comum dos investimentos imagin-
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te entrelaada com a discusso clnica. No possvel discutir casos sem colocar em anlise o funcionamento da equipe. A natureza do que ali tratado faz essa separao indesejvel. Qualquer profissional da sade precisar de ousadia para sair dos compartimentos estanques dos saberes prvios. A equipe s consegue recriar seus contratos de trabalho se tiver desenvolvido um espao intermedirio suficientemente trfico, de suporte. Assim, o projeto institucional ser possvel. Pensamos que o projeto, como o brincar, faz parte desses processos intermedirios (Onocko, 2001). Como diz Winnicott (1999), referindo-se ao brincar, isso exige um lugar e um tempo. E no se resolve somente refletindo, ou desejando, mas no fazer. Projetar fazer. E ns, planejadores, deveremos estudar, compreender e aprimorar nosso entendimento em relao s modelagens clnicas: tomar posio, no sermos mais neutros, em relao s propostas clnicas. Nisso consiste nosso handing: manejo, e j no mais apenas no domnio de tcnicas para preencher planilhas de um plano, que talvez nunca venha a ser executado. Precisamos assumir declaradamente a necessidade de ampliao da clnica nos servios pblicos de sade, se no o fizermos, ainda que involuntariamente ou por omisso, continuaremos trabalhando a favor da proposta hegemnica: a degra-
dao da clnica, a criao de servios pobres para pobres, e a inviabilidade do Sistema nico de Sade em termos dos custos crescentes derivados do alto consumo de tcnicas diagnsticas e teraputicas que acabam sendo caras, ineficazes, e, s vezes, at iatrognicas. Sustentamos que o Planejamento em Sade estar sempre ligado s questes advindas das modelagens clnicas e da subjetividade dos grupos que esto em ao. Tarefa complexa, distinta das que nos foram colocadas na nossa formao como planejadores, difcil e que s pode ser pensada como possvel se abrirmos o campo do planejamento a outras disciplinas e saberes, e se, assim feito, continuarmos a refletir sobre a nossa prpria prxis como planejadores. Se acaso devemos, eu e os outros, encontrar o fracasso nesse caminho, prefiro o fracasso numa tentativa que tem um sentido a um estado que permanece aqum do fracasso e do no fracasso, que permanece irrisrio (Castoriadis, 1986: 113).
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AGRADECIMENTOS
A autora agradece as valiosas crticas e sugestes recebidas para o presente artigo de Fernando Cembranelli, Gasto W. de Sousa Campos, e Stella Maris Chebli.
110
Appenzeller. Campinas: Papirus. 200 p. FIGUEIREDO, A. C., 1997. Vastas confuses e atendimentos imper-feitos: a clnica psicanaltica no ambulatrio pblico. Rio de Janeiro: Relume-Dumar. FOUCAULT, M., 1989. El nacimiento de la clnica. Traduo de Francisca Perujo. Mxico: Siglo XXI Editores. 293 p. J APIASSU, H., 1990. Paul Ricoeur: filsofo do sentido, In: RICOEUR, P . Interpretao e ideologias. Traduo de Hilton Japiassu. Rio de Janeiro: Francisco Alves editora. p. 1-13. JULLIEN, F., 1998. Tratado da eficcia. Traduo de Paulo Neves. So Paulo: Editora 34. 236 p. KAS, R., 1991. Realidade psquica e sofrimento nas instituies. In: KAS, R.; BLEGER, J.; ENRIQUEZ, E.; FORNARI, F.; FUSTIER, P .; ROUSSILLON, R. & VIDAL, J.P . (Orgs) A instituio e as instituies. Traduo de Joaquim Pereira Neto. So Paulo: Casa do Psiclogo. p. 1-39. , 1997. O grupo e o sujeito do grupo: elementos para uma teoria psicanaltica do grupo. Traduo de Jos de Souza e Mello Werneck. So Paulo: Casa do Psiclogo livraria e editora. 333 p. MARAZINA, I., 1989. Trabalhador de sade mental: encruzilhada da loucura. In: L ANCETTI et al
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Sarah Escorel (RJ)

Armando de Negri Filho (RS)

Eduardo Freese de Carvalho (PE)

Carlos Botazzo (SP)

Alcides Silva de Miranda (CE)

Rogrio Renato Silva (SP)

Indexao: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS)

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