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UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC CURSO DE FISIOTERAPIA
CHRISTINE OLIVEIRA MEDEIROS
CONCEITO BAD RAGAZ: UMA PROPOSTA FISIOTERAPUTICA PARA TRATAMENTO DE SEQUELAS SENSORIOMOTORAS POR ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO
CRICIMA, NOVEMBRO DE 2009
Trabalho de Concluso de Curso apresentado para obteno do grau de Bacharel no curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense, UNESC. Orientador(a): Prof. Dra. velin Vicente Co-orientador: Prof. MSc. Rmulo Nolasco Brito
CRICIMA, NOVEMBRO DE 2009
Trabalho de Concluso de Curso aprovado pela Banca Examinadora para obteno do Grau de Bacharel, no Curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense, UNESC, com Linha de Pesquisa em Acidente Vascular Enceflico.
Cricima, 05 de novembro de 2009
BANCA EXAMINADORA
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeo a Deus, que me acompanhou durante esta caminhada, me iluminado e protegendo principalmente nos momentos em que mais precisava! Agradeo aos meus pais Elena e Claudemir, por estarem sempre ao meu lado, me apoiando, incentivando e muitas vezes me empurrando nos momentos em que eu pensava em desistir, sem eles eu no estaria dando este passo to importante em minha vida. Dedico a eles todas as minhas vitrias, porque so meus exemplos de vida e as pessoas que eu mais amo! Agradeo ao meu irmo por me aturar nos momentos mais estressantes durante a realizao do TCC. Obrigada pela pacincia! Ao Claisson por ter me ajudado e me apoiado sempre, pela pacincia que teve comigo e pela compreenso pelos momentos que estive ausente na realizao deste trabalho! Agradeo em especial a minha amiga Tamires, por todos os momentos que aproveitamos juntas, por ser esta amiga conselheira, companheira, dedicada, presente, sempre disposta e amvel, sendo pessoa que eu mais me identifiquei durante esses cinco anos e que nunca vou esquecer, ser sempre especial para mim! E a minha amiga Sara, que foi a primeira pessoa que conversei quando entrei na faculdade e foi uma grande companheira e grande amiga, tambm inesquecvel! A todas as minhas amigas, Carla Tramontin, Karla, Susana, Joana, Cac, Dbora e Ane por esses cinco anos juntas, por tornarem essa jornada acadmica especial pela presena de vocs em minha vida. E a todas as pessoas que de algum jeito fizeram parte da minha vida, colegas, professores, pacientes e funcionrios! Que Deus abenoe a todos!
Apesar dos nossos defeitos, precisamos enxergar que somos prolas nicas no teatro da vida e entender que no existem pessoas de sucesso e pessoas fracassadas. O que existem so pessoas que lutam pelos seus sonhos ou desistem deles (Augusto Cury).
RESUMO
O Acidente Vascular Enceflico (AVE) um sinal clnico, de rpido desenvolvimento e perturbao focal da funo enceflico. Sua principal sequela a Hemiplegia, mas podem ocorrer outras sequelas como problemas de percepo, cognio, sensoriais e problemas de comunicao. Suas principais sequelas ocorrem nos membros superiores ocasionando um padro flexor. A recuperao de um paciente com sequela de AVE depende do local, da extenso da leso e da neuroplasticidade em conjunto com a Fisioterapia. A Fisioterapia Aqutica uma boa opo de tratamento para pacientes neurolgicos, pois oferece vrios benefcios e programas de tratamento. Diante desses aspectos teve-se como objetivo avaliar os efeitos da Fisioterapia Aqutica pelo conceito do Bad Ragaz no tratamento de pacientes com sequelas de AVE em membros superiores. A amostra foi composta por dois pacientes com sequelas de AVE que estavam escritos na lista de espera da Clnica de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC. O estudo compreendeu 10 sesses, trs vezes por semana, com durao de quarenta minutos. A avaliao inclua testes especficos como ndice de Barthel, THMMS e a escala de Fulg-Meyer, alm da escala de fora de Oxford e escala modificada de Ashworth. Com relao aos resultados, os pacientes obtiveram melhoras representativas na ADM em flexo e abduo de ombro, alm da evoluo nos escores de todos os testes especficos realizados, resultando em uma melhora na realizao das Atividades de vida dirias (AVDs). So recomendados novos estudos, com uma amostra maior e um nmero maior de sesses para obter maiores resultados. Palavras-chave: Acidente Vascular Enceflico (AVE); Fisioterapia Aqutica; Bad Ragaz.
ABSTRACT
Stroke is a clinical sign of fast development and focal disturbance of brain function. Its main sequel is Hemiplegy, but there may be other consequences such as problems of perception, cognition, sensory and communication problems. It main sequel occur in the upper limbs causing a flexor pattern. The recovery of a patient with sequela of stroke depends on the location, extent of injury and neuroplasticity in conjunction with Physical Therapy. Aquatic Physical Therapy is a good option for treating neurological patients, because they offer many benefits and treatment programs. In view of these aspects has been taken to evaluate the effects of Aquatic Therapy for the concept of Bad Ragaz in the treatment of patients with sequel of stroke in the upper limbs. The sample consisted of two patients with sequel of stroke that were written on the waiting list for the Physical Therapy Clinic of the University of Extremo Sul Catarinense - UNESC. The study comprised 10 sessions, three times per week, lasting forty minutes. The evaluation included specific tests such as the Barthel Index, Functional Independence Measure, Arm Motor Ability Test (AMAT) and Fulg-Meyer Scale, beyond the range of strength Scale of Oxford and the modified Ashworth Scale. Regarding the results, the patients had improvements representing movement amplitude in flexion and shoulder abduction, as well as developments in the scores of all the specific tests performed, resulting in an improvement in the performance of activities of daily living. We recommended further studies with a larger sample and a larger number of sessions to reach out significant result. Keywords: Stroke, Aquatic Physiotherapy, Bad Ragaz.
LISTA DE ILUSTRAES
Figura 1 Isomtrico de tronco................................................................................ 31 Figura 2 Rotao com flexo................................................................................. 32 Figura 3 Rotao com extenso............................................................................ 33 Figura 4 Unilateral 1............................................................................................... 33 Figura 5 Unilateral 2............................................................................................... 34 Figura 6 Flutuadores.............................................................................................. 36
LISTA DE GRFICOS
Grfico 1 Goniometria Paciente 1...........................................................................41 Grfico 2 Goniometria Paciente 2...........................................................................42 Grfico 3 ndice de Barthel......................................................................................43 Grfico 4 Fulg-Meyer...............................................................................................44 Grfico 5 THMMS Paciente 1..................................................................................45 Grfico 6 THMMS Paciente 2..................................................................................46
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADM Amplitude de Movimento AVDS Atividades de vida Diria AVE Acidente Vascular Enceflico FNP Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva MMSS Membros Superiores PIC Presso Intracraniana TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido THMMS Teste de Habilidade Motora de Membro Superior
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SUMRIO
1 INTRODUO .......................................................................................................11 2 REFERENCIAL TERICO.....................................................................................16 2.1 Acidente vascular enceflico ...........................................................................16 2.1.1 Anatomia e Fisiologia ....................................................................................17 2.1.2 2.2 2.3 Classificao ...............................................................................................18 Fisioterapia .....................................................................................................20 Fisioterapia Aqutica .....................................................................................23 2.2.1 Sinais clnicos e sintomas.............................................................................19
2.3.1 Bad Ragaz .......................................................................................................25 3 MATERIAIS E MTODOS .....................................................................................35 3.1 Caracterizao do estudo.................................................................................35 3.2 Caracterizao da amostra...............................................................................35 3.3 Instrumentos para coleta de dados .................................................................36 3.4 Procedimentos para coleta de dados ..............................................................38 3.5 Procedimentos para anlise de dados ............................................................39 4 APRESENTAO E ANLISE DOS DADOS.......................................................40 4.1 Anlise dos casos .............................................................................................40 4.2 Anlises de dados com relao Goniometria ..............................................41 4.3 Anlises dos dados em relao ao ndice de Barthel ....................................43 4.4 Anlises de dados em relao ao Protocolo de Desempenho Fsico de FulgMeyer ........................................................................................................................44 4.4 Anlises dos dados do teste de Habilidade Motora de Membros Superiores (THMMS)...................................................................................................................45 4.5 Anlise da fora muscular segundo a escala de Oxford ...............................47 4.6 Anlises da dor por meio da escala visual analgica (EVA) .........................47 5 CONCLUSO ........................................................................................................48 REFERNCIAS.........................................................................................................50 APNDICES .............................................................................................................55 ANEXOS ...................................................................................................................78
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1 INTRODUO
O Acidente Vascular Enceflico (AVE) a terceira causa de morte no mundo depois do cncer e das doenas cardiovasculares, ocasionando morbidade e muitas vezes invalidez (CAMBIER, 1999). Segundo a Organizao Mundial da Sade, AVE um sinal clnico de rpido desenvolvimento e perturbao focal da funo cerebral, de suposta origem vascular e com durao de mais de 24 horas (STOKES, 2000). Os trs fatores de risco mais reconhecidos para doena vascular enceflico so a hipertenso, diabetes mellitus e doena cardaca, sendo o mais importante entre eles a hipertenso (PIRES, 2004; UMPHRED, 2004; ZTOLA, 2001). Segundo Umphred (1994:616) como a presso sangunea elevada o maior fator de risco para o AVE, as caractersticas humanas e comportamentos que aumentam a presso arterial tambm aumentam o risco para AVE. Os processos patolgicos que em consequncia levam a um AVE podem ser divididos em trs grupos: alteraes trombticas, alteraes emblicas e alteraes hemorrgicas (UMPHRED, 1994). A obstruo de importantes artrias cerebrais ou de seus ramos menores a causa mais comum de acidente vascular enceflico. Porm tambm ocorrem com menos frequncia acidentes vasculares enceflicos do tronco enceflico por patologias nas artrias basilar e vertebral (NUNES, 2002; STOKES, 2000). O dficit neurolgico focal que ocorre de um AVE um reflexo do tamanho, da localizao da leso e da quantidade de fluxo sanguneo colateral. A hemiplegia um dos sinais clnicos da doena. Aps o incio de um acidente vascular enceflico com hemiplegia, ocorre um estado de baixo tnus ou flacidez. A durao do estado de flacidez pode durar semanas ou at meses (NUNES, 2002; UMPHRED, 2004). Alm da hemiplegia, podem resultar outras sequelas por acidentes vasculares enceflicos, como problemas de percepo, cognio, sensoriais e de comunicao (STOKES, 2000). As sequelas em membros superiores tm uma recuperao mais lenta que as sequelas dos membros inferiores, devido ao predomnio da musculatura
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antagonista. Esses comprometimentos na funo motora dos membros superiores podem levar a um dficit na coordenao dos movimentos, fraqueza de msculos especficos, ajustes posturais e tnus anormal e falta de mobilidade entre estruturas da cintura escapular (MAGALHES, 2003). A rapidez que ocorre o retorno da funo muscular e padres de aumento de tnus depende do local e da gravidade da leso e pelo enfoque do processo de reabilitao (UMPHRED, 1994). A recuperao de um paciente com sequelas de AVE est relacionada com o local, a extenso e a natureza da leso, com a integridade da circulao colateral e o estado pr-mrbido do paciente. A conduta Fisioteraputica objetiva maximizar a capacidade funcional e evitar complicaes secundrias, possibilitando ao paciente o retorno s atividades de vida diria (AVD`S) dentro de suas limitaes (NUNES, 2002; STOKES, 2000). O tratamento de dficits no controle motor de uma pessoa que apresenta hemiplegia enfoca a melhora da funo e preveno de complicaes secundrias que podem levar a incapacidade. Os objetivos de tratamento incluem reestabelecer controle postural, normalizar impulsos tteis, proprioceptivos e cinestsicos, facilitar padres de movimentos normais dentro de uma habilidade funcional, impedir deformidades por contraturas, inibir padres de movimentos indesejados (UMPHRED, 2004). Atualmente, aspectos bsicos contriburam para aumentar a expectativa de vida dos pacientes que sofreram um AVE como os grandes avanos na compreenso da epidemiologia, etiologia e patognese, levando a novas abordagens de seu diagnstico e tratamento (JAKAITIS, 2007). Uma nova opo de tratamento para pacientes com seqelas de AVE a Fisioterapia aqutica. A gua oferece vrios benefcios para programas de reabilitao fsica, os pacientes so capazes de mover as extremidades atravs de amplitudes maiores de movimento favorecendo o fortalecimento, alongamento e reeducao muscular. A gua tambm pode oferecer resistncia proporcional ao movimento do paciente, o que fortalece a musculatura fraca e eleva o estmulo sensitivo conduzindo uma facilitao do padro de movimento (JAKAITIS, 2007; RUOTI, 2000). O Bad Ragaz entra como uma opo de tratamento aqutico para pacientes com sequelas de AVE. Este mtodo baseia-se em padres especficos de
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movimento para aumentar a fora e a amplitude de movimento de braos, pernas e tronco em padres unilaterais e bilaterais, com contraes musculares isotnicas ou isomtricas (BECKER,2000; RUOTI, 2000; SACHELLI, 2007). um conceito utilizado internacionalmente para fortalecimento, reeducao muscular, alongamento, relaxamento e inibio tnica na gua. Por ser muito verstil o Bad Ragaz possibilita muitas variaes de exerccios para casos neurolgicos, ortopdicos e reumatolgicos (JAKAITIS, 2007). O Bad Ragaz apresenta como caractersticas o terapeuta como ponto fixo de estabilidade, o paciente sustentado por flutuadores e a resistncia em grande parte aplicada pela gua e em menor parcela pelo terapeuta (BECKER, 2000; BIASOLI, 2006; SACCHELLI, 2007). A resistncia ao movimento do paciente feita pelo arrasto turbulento da gua. O Bad Ragaz permite ao paciente determinar a quantidade de resistncia pela velocidade do movimento. O terapeuta pode aumentar a dificuldade da atividade situando o apoio estabilizador mais distalmente, tambm pode mover passivamente o paciente em direes que ocorram contraes voluntrias dos msculos antagonistas (FIORELLI, 2002; JAKAITIS, 2007). O mtodo possui uma caracterstica de facilitao neuroterpica, porque estimula a atividade aperfeioada em padres especficos de movimentos, apresentando-se como uma boa forma de tratamento para pacientes com sequelas de AVE (RUOTI, 2000). Baseado no contexto apresentado formulou-se a seguinte questo problema: quais os efeitos do Bad Ragaz no tratamento das disfunes dos membros superiores em pacientes com sequelas de AVE? A partir da questo problema, formularam-se as seguintes questes a investigar: 1. Quais so os objetivos do conceito Bad Ragaz para ser uma opo de tratamento para pacientes com seqelas de AVE? Devido a sua versatilidade, o mtodo Bad Ragaz oferece muitas possibilidades de variao de exerccio para o paciente neurolgico, tendo como objetivos: reduo de tnus, relaxamento, aumento da amplitude de movimento, reeducao muscular, fortalecimento, alongamento espinal, melhora do alinhamento e estabilidade de tronco, preparao das extremidades inferiores para sustentao
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do peso, resistncia, treinamento da capacidade funcional do corpo como um todo (RUOTI, 2000). 2. Quais estratgias podem ser usadas para a progresso de exerccios durante a aplicao do Bad Ragaz? Estratgias como o aumento da ADM, a modificao da resistncia manual aplicada de proximal para distal, aumento da velocidade do movimento, mudana da direo do movimento, modificao do brao de alavanca, uso de palmares, alternncia rpida de movimentos recprocos e diminuio da quantidade de flutuadores para a sustentao do paciente (SACCHELLI, 2007). Esta pesquisa tem como objetivo geral analisar o Bad Ragaz como forma de tratamento para membros superiores em pacientes com seqelas de AVE. Como objetivos especficos: caracterizar os padres de movimento dos sujeitos selecionados para pesquisa; comparar o perfil funcional dos pacientes com sequelas de AVE; apontar as maiores dificuldades na realizao das AVDS dos pacientes em estudo; comparar o tratamento dos pacientes com sequela de AVE em solo e na gua; apontar as aplicaes do Bad Ragaz nos pacientes com sequelas por AVE. H cerca de 25 anos, o diagnstico de um Acidente Vascular Enceflico (AVE) era considerado desfavorvel, na qual a principal sada era a morte ou em outros casos o paciente permanecia com graves sequelas. Atualmente, o AVE um dos principais problemas de sade pblica, que se situa entre as quatro maiores causas de mortalidade em muitos pases e a primeira causa de morbidade no mundo (JAKAITIS, 2007). O paciente com sequelas de Acidente Vascular Enceflico apresenta-se com um conjunto de problemas fsicos, psicolgicos e sociais e a principal complicao apresentada por eles a hemiplegia, que pode vir acompanhada de outros sintomas que causam incapacidades como disfuno sensorial, afasia ou disartria, defeitos no campo visual e deficincias mentais e intelectuais (STOKES, 2000). Esses fatores citados acima, alm de afinidade com o assunto, curiosidade e a experincia da acadmica com pacientes portadores de sequelas de AVE foram o que levaram a autora escolher esta doena para realizar o presente trabalho. Dentro da Fisioterapia existem bons tratamentos para pacientes com sequelas de AVE, mas o Bad Ragaz aparece como uma nova opo de tratamento oferecendo a possibilidade de um tratamento em um menor tempo e proporcionando
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mais prazer e bem estar ao paciente por ser em um ambiente aqutico. Alm de aumentar a auto-estima, a sobrevida do paciente e a possvel preveno de novos casos de AVE (RUOTI, 2000). O Bad Ragaz ainda possibilita a adequao de novos protocolos, aumentando a expectativa de resultados positivos na funcionalidade do pacientes que apresentam as seqelas de AVE, aumentando a credibilidade no tratamento (RUOTI, 2000). O presente estudo est dividido em cinco blocos temticos, sendo o primeiro a introduo, o segundo o referencial terico, o terceiro os materiais e mtodos, o quarto a analise e discusso dos dados, e o quinto a concluso, seguido das referncias, apndices e anexos.
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2 REFERENCIAL TERICO
2.1 Acidente vascular enceflico
Acidente Vascular Enceflico (AVE) uma definio clnica conhecida popularmente como derrame cerebral. Para a Organizao Mundial da sade, AVE um sinal clnico de rpido desenvolvimento de perturbao focal da funo cerebral de origem supostamente vascular e com durao de mais de 24 horas (STOKES, 2000). Os acidentes vasculares enceflicos so resultados de uma insuficincia neurolgica repentina e especfica, que ocorre em torno de segundos, minutos, horas ou at dias e o que caracteriza a desordem como vascular (THOMPSON, 1999; UMPHRED, 2004). O AVE est entre as principais causas de morte no mundo, sendo que no Brasil a principal causa de morte desde os anos 40, nos grandes centros urbanos. Seu principal fator de risco a hipertenso Arterial, seguido de diabetes mellitus e doena cardaca (LOTUFO, 2000; PIRES, 2004; ZTOLA, 2001). O AVE corresponde a um pouco mais de 80% das internaes no Sistema nico de Sade, e importante considerar as consequncias mdicas, psicolgicas e sociais que podem gerar um AVE, como as sequelas fsicas, de comunicao, funcionais, emocionais, entre outras (FALCO, 2004; PIEDADE, 2003). A hemiparesia caracterizada pela perda parcial de fora no hemicorpo contralateral ao da leso enceflica. Isso pode ocorrer em funo da diminuio ou perda do recrutamento de unidades motoras ou das modificaes fisiolgicas do msculo partico, seja pelo desuso ou pela reduo da atividade fsica, levando a uma atrofia muscular (OVANDO, 2009). A hemiplegia a paralisia de um lado do corpo sendo a principal manifestao da doena neurovascular do crebro. Pode ser considerada pela perda da motilidade voluntria em um hemicorpo (THOMPSON, 1999; UMPHRED, 2004). Aproximadamente 40 a 50% dos indivduos que sofrem AVE morrem aps seis meses. Os que sobrevivem tero deficincias neurolgicas e incapacidades
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residuais significativas, o que faz desta patologia a primeira causa de incapacitao funcional no mundo ocidental atualmente (PERLINI, 2005).
2.1.1 Anatomia e Fisiologia
O metabolismo enceflico praticamente todo aerbico sendo que os neurnios dependem de uma irrigao sangunea contnua. Se ocorrer falta de circulao sangunea no encfalo perde-se a conscincia em segundos e ocorrem leses permanentes dentro de poucos minutos (STOKES, 2000). O sangue chega ao encfalo por quatro vasos importantes. A artria cartida direita emerge da artria inominada e a artria cartida esquerda diretamente da aorta. Cada uma se divide em dois ramos, artrias cerebral anterior e mdia, irrigando os lobos frontal, parietal e temporal. As duas artrias anteriores se unem formando a artria comunicante anterior formando a parte anterior do polgono de Willis (STOKES, 2000). As artrias vertebrais so ramos dos vasos subclvios e se anastomosam anteriormente no tronco enceflico formando a artria basilar, que ir irrigar bulbo, ponte, cerebelo e mesencfalo. Na parte superior do mesencfalo, a basilar se divide em artrias posteriores do crebro que retornam para irrigar os lobos occipitais. As artrias posteriores se anastomosam entre as cartidas internas e a circulao vertebral (STOKES, 2000). As manifestaes neurolgicas que ocorrem em uma vtima de um AVE tm relao com as funes das reas do encfalo vascularizadas pelas reas comprometidas. As manifestaes neurolgicas que mais ocorrem quando h o comprometimento do hemisfrio esquerdo so: hemiparesia direita, hemi-hipoestesia direita, hemianopsia direita, paresia do olhar conjugado direita, disfasia, disartria, paresia facial central, dislexia, disgrafia e discalculia. Quando h comprometimento do hemisfrio direito, as manifestaes que mais ocorrem so: hemiparesia esquerda, hipoestesia esquerda, hemianopsia esquerda, disartria, paresia facial central, paresia do olhar conjugado esquerda, heminegligncia esquerda, desorientao espacial (NUNES, 2002). Quando ocorre um AVE, ocorre a progresso do edema e com isso h
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deslocamento das estruturas enceflicas atravs da linha mdia. Se o edema no for compensado pela acomodao de outras estruturas, ocorre a elevao da PIC. As alteraes no tecido isqumico e a elevao da Presso intra-craniana (PIC) sero responsveis pelo declnio neurolgico do paciente (OLIVEIRA, 2000).
2.1.2 Classificao
As causas que levam a um AVE podem ser divididas em trs grupos: as mudanas trombticas, emblicas e hemorrgicas. No infarto trombtico placas aterosclerticas e a hipertenso interagem para produzir os infartos cerebrovasculares. As leses podem se tornar assintomticas durante anos (UMPHRED, 2004; ZTOLA, 2001). No infarto emblico, o mbolo pode vir deslocado do corao e causar um AVE, um sinal de doena cardaca. O infarto pode ser tnue, hemorrgico ou misto. A artria cerebral mdia corre mais risco de sofrer um infarto pelo fato de ser a continuidade da artria cartida interna (UMPHRED, 2004). As hemorragias intracranianas so as causas mais comuns que podem levar a um AVE, ocorre geralmente devido a hipertenso, aneurisma sacular roto ou m formao artriovenosa. Quando ocorre o sangramento no tecido cerebral, h a formao de uma massa oval ou redonda que desloca as estruturas da linha mediana, essa massa s diminui depois de seis meses (UMPHRED, 2004). No tipo trombtico, ocorre um estreitamento gradual da parede de um vaso ou alteraes no revestimento luminal do vaso. A arteriosclerose causa hiperplasia e fibrose na regio subntima, com a formao de uma placa. As placas reduzem a luz do vaso promovendo uma adeso plaquetria levando a uma trombose vascular (ZINNI, 2004). Os dficits funcionais que cada paciente vai apresentar aps sofrer um AVE esto relacionados com a rea em que a leso ocorreu, independente da sua causa, seja por uma isquemia ou por uma hemorragia (STOKES,2000).
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2.2.1 Sinais clnicos e sintomas
A causa mais comum de um AVE a obstruo de uma das importantes artrias cerebrais, que pode ser a mdia, anterior ou posterior, ou de seus ramos perfurantes nas reas mais profundas do encfalo. Aproximadamente 80% dos AVEs so por ocluso de uma artria. O paciente nem sempre perde a conscincia, mas sente dor de cabea e sintomas como hemiparesia e disfasia que acontecem de uma forma rpida (PIRES, 2004; STOKES, 2000). A artria cerebral mdia irriga a maior parte da face spero-lateral do hemisfrio cerebral e importantes estruturas profundas. Quando ocorre uma ocluso dessa artria sintomas como paralisia contralateral, insuficincia sensorial, apraxia, hemianopsia homnima, perda do olhar fixo com o lado oposto e hemiplegia motora pura so comuns de ocorrer (UMPHRED, 2004). Dficits neurolgicos graves, como hemiplegia e hemianestesia completas, hemianopsia, desvio forado do olhar e da cabea, afasia global, e rebaixamento do nvel de conscincia so encontrados mais comumente em pacientes com infarto por ocluso da Artria Cerebral Mdia do que em outros tipos de infarto (OLIVEIRA, 2000). A artria cerebral posterior irriga parte da regio medial do lobo temporal e o tlamo. Os sintomas que ocorrem aps a ocluso dessa artria so visuais e compreendem um defeito de campo homnimo contralateral. Infartos bilaterais podem causar distrbios mais complicados de interpretao visual ou cegueira total (STOKES, 2000). A artria anterior irriga a regio medial do lobo frontal e uma faixa parassagital do crtex que se estende at o loco occipital. Quando ocorre a ocluso dessa artria sintomas que aparecem so monoplegia contralateral que afeta o MMII, perda sensorial cortical e at anormalidades de comportamento associadas leso no lobo frontal (STOKES, 2000; UMPHRED, 2004). Aproximadamente 9% dos AVEs um enfraquecimento nas paredes so causados por hemorragias nas desenvolvendo herniaes ou partes mais profundas do crebro. A pessoa geralmente hipertensa, o que causa arteriais microaneurismas que podem romper-se. O hematoma resultante se espalha e forma uma leso na massa substancial. Os hematomas geralmente ocorrem na regio
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mais profunda do crebro comprometendo o tlamo, o ncleo lentiforme e a cpsula interna e com menos freqncia o cerebelo e a ponte. Se caso romper no sistema ventricular leva ao bito rapidamente (STOKES, 2000). No incio de um AVE hemorrgico, geralmente ocorre uma forte cefalia, vmitos e em 50% dos casos perda da conscincia. A auto-regulao vascular perdida nas reas prximas ao hematoma e a presso intracraniana eleva-se subitamente. Caso a pessoa sobreviva crise inicial, podem ocorrer sinais hemiplgicos e hemi-sensoriais profundos. E um defeito no campo visual homnimo pode ser aparente. O prognstico inicial grave, mas com a recuperao e a reabsorvio do hematoma a recuperao boa pelo fato de menos hormnios serem destrudos em comparao com os AVEs isqumicos (STOKES,2000; UMPHRED, 2004).
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Fisioterapia
A consequncia fsica mais comum do AVE a hemiplegia, que pode vir acompanhada de outras sequelas como paralisia completa dos membros superiores e inferiores do mesmo lado do corpo, dificuldade de movimentao, fraqueza muscular, problemas de percepo, sensorial e de comunicao que precisam ser consideradas na conduta fisioteraputica (ROWLAND, 2002; STOKES, 2000). A hemiplegia considerada como uma consequncia neurolgica recupervel. Mesmo esse processo no estando muito claro possvel relacionar com um ou mais fatores. Estes fatores so o local e a extenso da leso inicial; a idade do paciente; a capacidade de atingir uma meta motora relacionada com o movimento funcional; capacidade do sistema nervoso de reorganizar-se (neuroplasticidade); estado pr-morbido do paciente e ainda a motivao e atitude do paciente com relao recuperao (STOKES, 2000). As sequelas de um indivduo que sofreu um AVE so mais acentuadas nos membros superiores, que limitam as suas atividades motoras. Essas complicaes so devidas s alteraes do tnus, amplitude de movimento, habilidades motoras e fora muscular do hemicorpo acometido do paciente (SENKIIO, 2005; PAGE, 2001). As sequelas de membros superiores so as mais limitantes para as
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atividades de vida diria do paciente (AVDs), podendo levar a uma permanente incapacidade. As perdas de movimentos seletivos e discriminativos so vistos com maior extenso nos membros superiores, uma conseqncia notvel do prejuzo neurolgico (OLIVEIRA, 2009; RODGERS, 2003). A recuperao de um paciente com hemiplegia ou hemiparesia, considerada a principal causa de incapacidade grave na sociedade atual, constituise em um grande desafio, tanto pela complexidade das funes perdidas quanto pela situao em que o paciente se encontra (HORN, 2008). O paciente com sequelas por AVE tem sua recuperao devido a dois componentes: o intrnseco, por recuperao neurolgica, anatmica e fisiolgica, pela reduo do edema enceflico, desenvolvimento de novas vias e plasticidade neuronal; e o adaptativo que pelo aprendizado de maneiras novas para executar funes. Isso torna a Fisioterapia indispensvel para a reorganizao cortical e para o reaprendizado motor (VALENTE, 2006). Existem estratgias teraputicas de um paciente que sofreu um AVE resumem-se em um cuidado agudo, que visa evitar a progresso da leso, promover uma neuroproteo e prevenir que ocorra uma nova leso (YAMASHITA, 2004). O plano de tratamento de um paciente com AVE apresenta trs objetivos: preservar a vida, reduzir a incapacidade e evitar a recidiva. Os indivduos que se recuperam de seqelas causadas por tais problemas devem comear o programa de reabilitao imediatamente, aps a instalao temporria ou provisria do quadro motor (BIASOLI, 2007). A evoluo do processo de recuperao de um paciente que sofreu AVE desde o incio at o retorno vida normal dividida em trs fases: em fase aguda, fase ativa ou reabilitao e fase de adaptao ao ambiente pessoal ou de longo prazo (UMPHRED, 2004). Durante a fase aguda, a Fisioterapia se concentra na funo respiratria e nas capacidades de tossir e deglutir, porque o paciente ainda pode apresentar-se inconsciente (STOKES, 2000). Uma das mudanas que ocorre na fase aguda a alterao no tnus do paciente. Por um perodo varivel de tempo o tnus do paciente apresenta-se mais baixo do que o normal, uma hipotonicidade, que lentamente vai dando lugar a um tnus espstico, uma hipertonicidade (LUNDY-EKMAN, 2000; UMPHRED, 2004). Pacientes com sequelas de AVE apresentam dificuldade em controlar o
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incio do movimento, bem como o controle motor voluntrio. A principal causa desta interferncia a espasticidade, fazendo com que haja acometimento da habilidade do paciente em produzir e regular o movimento voluntrio (CORRA, 2005). A espasticidade caracterizada pela resistncia ao alongamento de forma passiva, dependendo tambm da velocidade que esse alongamento feito. Em pacientes com AVE, a espasticidade normalmente se instala na musculatura flexora nos membros superiores e na musculatura extensora nos membros inferiores (TEIXEIRA-SALMELA, 2000). A fase de reabilitao ou intermediria pode iniciar at 24 horas depois que aconteceu o AVE. Os ganhos funcionais iniciais so atribudos reduo do edema enceflico, absoro do tecido danificado e a melhora do fluxo vascular local (STOKES, 2000; UMPHRED, 2004). A conduta a longo prazo precisa analisar a incapacidade e os impedimentos residuais de cada paciente, sendo aconselhvel fazer revises regulares das condies dos pacientes, mas com pouca frequncia (STOKES, 2000). Os objetivos a serem atingidos no plano de tratamento so baseados nos desejos do paciente e nas deficincias funcionais que ele apresenta identificadas durante a avaliao inicial. Os objetivos devem conter uma mudana no nvel de independncia e melhora em uma limitao funcional especfica (UMPHRED, 2004). Pacientes com hemiplegia resultante de um AVE apresentam limitaes funcionais e incapacidades que podem se manifestar como uma perda da mobilidade do tronco e nas extremidades, padres atpicos de movimento, estratgias compensatrias e aes involuntrias no lado afetado o que leva uma perda nas AVDs (STOKES, 2000). As insuficincias de movimento resultam em uma fraqueza da musculatura ou em uma paralisia com um retorno gradual. A subluxao do ombro comum, o tronco tem pouca fora, o paciente tem problemas para recrutar o hemicorpo comprometido (UMPHRED, 2004). Apesar de muitas complicaes ocorrerem por causa da fraqueza muscular e deficincias do tnus, podem ocorrer outras perturbaes do movimento como a ataxia. Esses pacientes possuem instabilidade de tronco, excessivo movimento de membros e dismetria. Movimentos involuntrios de membros
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geralmente esto presentes, mas so movimentos no coordenados (UMPHRED, 2000). As sequelas causadas por um AVE podem provocar perda da funo e graves incapacidades, mas atravs da neuroplasticidade o encfalo pode se ajustar funcionalmente, havendo uma reorganizao dos mapas corticais contribuindo para a recuperao do paciente com sequelas de AVE (CARDOZO, 2009) Quanto mais cedo for iniciado o tratamento fisioteraputico melhor ser o prognstico deste paciente com seqelas por AVE, a melhora funcional j pode ser percebida durante os primeiros meses de tratamento, isso devido neuroplasticidade (GALLO, 2008; LUNDY-EKMAN, 2000). As necessidades de estratgias, novos mtodos e formas de reabilitao neuromotora tm aumentado constantemente medida que a tecnologia e os tratamentos mdicos aperfeioados tm permitido o aumento da sobrevida de pacientes que sofreram leses enceflicas como um AVE (RUOTI, 2000). A Fisioterapia neuromotora aqutica foi descrita como um recurso til para programas tradicionais de reabilitao de leses enceflicas, trazendo benefcios como reduo do tnus, reduo de contraturas, assistncia ao equilbrio esttico e dinmico, fortalecimento mais precoce e mais eficaz, benefcios cardiovasculares, motivao, recreao e socializao (RUOTI, 2000).
2.3
Fisioterapia Aqutica
A utilizao da gua para fins teraputicos j descrita h milhares de anos, mas no certo o tempo que a Fisioterapia aqutica iniciou, porm acredita-se que tenha sido por volta do sculo XIX. Apesar das publicaes atuais sobre Fisioterapia aqutica terem aumentado, poucas apresentam resultados conclusivos sobre a prtica de exerccios em gua aquecida. H pouco tempo autores demonstraram que a Fisioterapia aqutica benfica no tratamento de fibromialgia, artrite reumatide e espasticidade (SACCHELLI, 2007). A Fisioterapia aqutica tem uma longa histria e to importante hoje quanto foi no passado. Atualmente, com o aumento de sua popularidade e a divulgao de seus resultados positivos, os fisioterapeutas so encorajados a
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utilizarem a gua aproveitando ao mximo suas propriedades (GIMENES, 2005). O aumento da expectativa de vida devido aos avanos da tecnologia e da administrao mdica faz com que pacientes com complicaes neurolgicas necessitem de estratgias de tratamento ainda mais eficaz nos procedimentos fisioteraputicos. A Fisioterapia aqutica oferece programas de tratamentos efetivos e versteis, devido s propriedades da gua, alvio do peso, facilidade de movimentos e pelo fcil manejo dos pacientes por parte dos fisioterapeutas (BECKER, 2000). A utilizao da gua para a reabilitao neuromotora vem apresentando bons resultados no tratamento de pacientes com sequelas de doenas neurolgicas. Os benefcios do tratamento na gua podem diferir de um diagnstico a outro, em geral os benefcios de usar a gua para disfunes neurolgicas envolvem as propriedades de flutuao (RUOTI, 2000). A imerso em ambiente aqutico tem efeitos fisiolgicos relevantes sobre todos os sistemas e homeostase. Estes efeitos podem ser imediatos ou at mesmo tardios, permitindo que a gua seja utilizada para fins teraputicos em uma grande variedade de problemas orgnicos. A terapia aqutica benfica no tratamento de pacientes com distrbios msculo-esqueltico, neurolgicos, cardiopulmonares, entre outros (GIMENES, 2005). As propriedades fsicas da gua e sua capacidade trmica desencadeiam efeitos teraputicos, sensrio-motores e psicolgicos. Esses efeitos teraputicos geralmente so: melhora de processos inflamatrios, reduo de espasmo muscular, melhora na amplitude de movimento, melhora na reeducao da marcha, independncia funcional, reduo de tnus, fortalecimento muscular, facilita ortostatismo, facilita manuseio do paciente em vrias posies, facilita o trabalho da coordenao motora global, previne deformidades, diminui impacto e descarga de peso nas articulaes (FIORELLI, 2002). O alvio do peso corporal na gua proporciona avanos na capacidade funcional do paciente na gua. No ambiente aqutico os pacientes so capazes de mover as extremidades atravs de amplitudes de movimento maiores favorecendo o alongamento, o fortalecimento muscular e uma reeducao muscular. Na gua os pacientes so facilmente manipulados, realizam habilidades funcionais mais avanadas e adquirem autoconfiana e motivao (RUOTI, 2000). O conceito Bad Ragaz aparece como uma nova opo para o tratamento
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de pacientes com sequelas de doenas cerebrovasculares, porque tem as caractersticas de uma abordagem de facilitao neuroterpica e porque estimula a atividade aperfeioada em padres especficos de movimento (RUOTI, 2000).
2.3.1 Bad Ragaz
O Bad Ragaz foi criado em 1967 por dois fisioterapeutas, Davis e Laggart, que modificaram e uniram duas tcnicas que j existiam, a facilitao neuromuscular proprioceptiva (FNP) e os exerccios criados por Knupfer na Alemanha. Comeou a ser utilizado em 1930 nos spas da cidade de Bad Ragaz na Sua em pacientes com paralisias e limitaes articulares (FIORELLI, 2002; SACCHELLI, 2007). No tratamento com o Bad Ragaz, o paciente posicionado na gua em decbito dorsal, com auxlio de flutuadores ou anis no pescoo, pelve e tornozelos, por esse fato que a tcnica tambm mencionada como mtodo dos anis. Em 1967, Bridgt Davis incorporou o mtodo de facilitao neuromuscular proprioceptiva ao mtodo dos anis (BIASOLI, 2006). A maioria das tcnicas usadas no tratamento com Bad Ragaz foram incorporadas do mtodo FNP, porm sofreram pequenas modificaes para adequlas ao ambiente aqutico. O corpo do paciente imerso na gua, no mais estabilizado pela ao da gravidade, movendo-se livremente quando no estabilizado pelo terapeuta (SACCHELLI, 2007; RUOTI, 2000). Na facilitao neuromuscular proprioceptiva, o paciente fica estvel, deitado sobre um plinto, a principal resistncia dada pelo terapeuta e o movimento realizado pelo paciente atinge sua Amplitude de Movimento (ADM) mxima. J no Bad Ragaz a estabilidade do corpo feita pelo terapeuta e pelos flutuadores, a principal resistncia oferecida pela gua e ocorrem movimentos de eixo e extremidades (SACCHELLI, 2007). Tanto o Bad Ragaz quanto o FNP, seguem padres especficos de movimento, para aumentar a fora e a ADM, com atividades para os braos, pernas e tronco, podendo ser realizadas em padres unilaterais e bilaterais. Alguns dos padres bilaterais so simtricos, onde ambos os lados do corpo movem-se na mesma direo e alguns padres so assimtricos no qual cada lado do corpo
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move-se para uma direo (BECKER, 2000). O Bad Ragaz composto de tcnicas de movimentos com padres em planos anatmicos e diagonais, com resistncia e estabilizao fornecido pelo terapeuta. O posicionamento do paciente em decbito dorsal mantido atravs de flutuadores nos seguimentos anatmicos. Os exerccios podem ser feitos de forma passiva ou ativamente em pacientes ortopdicos, reumticos ou neurolgicos (BIASOLI, 2006; CINNINGHAM, 1994). O paciente flutua na gua tanto em prono quanto em supino com flutuadores no pescoo, quadris e nas extremidades. O terapeuta posiciona suas mos em lugares especficos no corpo do paciente enquanto passa as instrues para o paciente mover-se na direo indicada. O terapeuta serve como um ponto fixo enquanto o paciente se movimenta, gerando resistncia atravs da turbulncia da gua (BECKER, 2000, FIORELLI, 2002). As principais tcnicas do FNP que foram adaptadas ao Bad Ragaz foram: As que o movimento facilitado pelo apoio manual do terapeuta, que estimula a pele, os msculos e os proprioceptores; As que o paciente controla a resistncia mxima durante os exerccios isotnicos e isomtricos; O estiramento muscular facilitado pela execuo de movimentos alternados; As que o terapeuta d o comando de forma precisa e curta; A musculatura contralateral mais fraca estimulada pela facilitao de msculos fortes; A dificuldade dos exerccios ocorrem de uma forma natural,pelo aumento das resistncias manuais proximais para distais; A participao do terapeuta permite que ele avalie o paciente e altere a resistncia do exerccio a qualquer momento; Os movimentos que trabalham msculos e articulaes so naturais e funcionais para o paciente (RUOTI, 2000; SACCHELLI, 2007).
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2.3.1.1 Objetivos do tratamento
Por ser muito verstil, o Bad Ragaz apresenta uma aplicao ampla e infinitas possibilidades de variao de exerccios, indicado para pacientes reumatolgicos, ortopdico e neurolgico, buscando em primeiro lugar uma boa funo corporal, e a atividade funcional (SACCHELLI, 2007). Os principais objetivos do Bad Ragaz incluem a reduo do tnus; relaxamento; aumento da amplitude de movimento; reeducao muscular; fortalecimento muscular; trao ou alongamento espinhal; melhoria do alinhamento e estabilidade do tronco; preparao das extremidades inferiores para sustentao do peso; restaurao dos padres normais de movimento das extremidades inferiores e superiores; melhoria da resistncia geral e tratamento da capacidade funcional do corpo como um todo (FIORELLI, 2002; RUOTI, 2000).
2.3.1.2 Progresso do exerccio
Conforme a evoluo que o paciente apresenta durante o tratamento, o nvel de dificuldade dos exerccios aumenta. A resistncia do exerccio exercida pelo corpo do paciente movido atravs da gua. O arrasto turbulento produzido a partir do movimento diretamente proporcional velocidade de movimento do paciente, ento quanto mais rpido o paciente se move mais resistncia ele encontra (ROUTI, 2000; SACCHELLI, 2007). O Bad Ragaz permite que o paciente determine o tipo da resistncia encontrada pela velocidade do movimento. O terapeuta pode aumentar a dificuldade do exerccio pegando em um ponto de estabilizao mais distal, fazendo com que o paciente tenha que controlar segmentos maiores do seu corpo durante o movimento, tornado a atividade mais difcil ( FIORELLI, 2002; BECKER, 2000). Para a progresso do exerccio so usados mtodos como o aumento da ADM, mudana de resistncia manual de proximal para distal, modificao do brao de alavanca, mudana de direo do movimento, alternncia rpida de movimentos recprocos, uso de flutuadores de resistncia, diminuio da quantidade de
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flutuadores de sustentao (SACCHELLI, 2007).
2.3.1.3 Tcnica
H trs modos pelo qual o terapeuta atua durante o tratamento pelo Bad Ragaz, isso porque se torna necessrio o terapeuta fornecer estabilidade e ser flexvel com a aplicao. O primeiro isocineticamente onde o terapeuta fornece fixao e o paciente determina a resistncia encontrada ajustando a velocidade de movimento atravs da gua (RUOTI, 2000; SACCHELLI, 2007). O segundo modo isotonicamente, no qual o terapeuta atua como ponto de fixao mvel, isso leva a um aumento na resistncia ao movimento. O terapeuta tambm pode empurra na direo contraria ao movimento executado pelo paciente. O terceiro isomtricamente, no qual o paciente mantm uma posio fixa enquanto est sendo empurrado atravs da gua pelo terapeuta, isso promove contraes estabilizadoras (FIORELLI, 2002; RUOTI, 2000). Para a realizao do Bad Ragaz necessrio um terapeuta para cada paciente, j que o terapeuta auxilia na realizao de cada movimento. Para a estabilidade e trao durante os exerccios o terapeuta deve estar numa profundidade em que a gua esteja no nvel de T8-T10, devendo permanecer com os ps separados (distncia dos ombros), com os quadris e joelhos levemente flexionados, com sapatos de borracha e pesos no tornozelo quando achar necessrio. A estabilizao pode ser feita por contatos proximais e distais, cranial (pelve, axila, cotovelo) e caudal (Pelve, joelho, tornozelo) (FIORELLI, 2002; SACHELLI, 2007).
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2.3.1.4 Diretrizes de tratamento
As sesses iniciais de 5 a 15 minutos so recomendadas porque os exerccios exigem contraes e esforos mximos dos pacientes e so cansativas para o terapeuta. medida que o paciente progride, as sesses so aumentadas para no mximo 30 minutos (FIORELLI, 2002; RUOTI, 2000). As tcnicas de relaxamento passivo, para diminuir a hipertonia, do paciente podem ser feitas antes dos exerccios ativo do paciente e sempre quando o exerccio aumentar o tnus do paciente do paciente durante a sesso. As atividades que aumentam a espasticidade devem ser evitadas durante o tratamento de pacientes neurologicamente comprometidos (RUOTI, 2000). Os pacientes que possuem dficits de movimentos voluntrios podem apresentar dificuldades em relaxar grupos musculares aps a contrao, o que atrapalha a contrao dos msculos antagonistas durante a realizao de um movimento. Essa rgida coativao muscular ao redor da articulao impede o movimento em qualquer direo. No Bad Ragaz, a movimentao passiva do paciente em direes em que ocorrem essas contraes prolongadas permite a contrao voluntria dos msculos antagonistas (BECKER, 2000).
2.3.1.5 indicaes
Entre as principais indicaes para o Bad Ragaz esto: Pacientes ortopdicos, incluindo condicionamento pr e ps cirrgico de tronco e extremidades; Pacientes reumatolgicos, principalmente em casos de artrite reumatide, osteoartrite, fibromialgia e miosite; Pacientes neurolgicos incluindo AVE, traumatismo craniano. Parkinson, paraplegia e tetraplegia, tomando cuidado especial quanto resistncia ao movimento com pacientes hipertnicos.
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Sndromes dolorosas de extremidades e tronco; Distrofia simptica reflexa; Pacientes que sofreram mastectomia ou cirurgia cardaca, visando fortalecimento e alongamento bilateral do tronco; Ps-parto; Condicionamento fsico geral; Pacientes com sintomas de atraso no desenvolvimento, por se beneficiarem do bombardeio de estmulos ao sistema nervoso provocado pela imerso (FIORELLI, 2002; RUOTI, 2000; SACCHELLI, 2007).
O Bad Ragaz usado para reeducao muscular, fortalecimento, trao e alongamento espinhal, relaxamento e inibio do tnus na gua. As propriedades que a gua tem de flutuao, Turbulncia, presso hidrosttica, tenso superficial e capacidade trmica so usadas para facilitar a reabilitao em um programa de relaxamento, estabilizao e exerccios resistidos progressivos (RUOTI, 2000).
2.3.1.6 Contra-indicaes
Os pacientes devem ser submetidos a uma triagem mdica e de atividades de reabilitao aqutica antes de comearem o tratamento na gua. Entre as contra-indicaes e precaues esto: Deve-se ter precauo para evitar a fadiga excessiva porque os pacientes recebem uma grande carga de estimulao vestibular quando so puxados, empurrados ou virados na gua; Se o paciente tiver suspeita de ter problemas vestibulares o terapeuta deve mov-lo lentamente e vigiar o aparecimento de nistagmo. Os pacientes com m tolerncia a estimulao devem ser contra-indicados no tratamento; Cuidado com pacientes com comprometimento articular agudo de coluna e extremidades, porque neste mtodo os movimentos vo
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at quando o limite articular atingido (FIORELLI, 2002; RUOTI, 2000; SACCHELLI, 2007).
2.3.1.7 Principais padres aplicados de Membros superiores
Tronco Paciente em supino com braos relaxados ao lado do tronco. Terapeuta com estabilizao na pelve. Movimento de alongamento lateral de tronco. Tronco Isomtrico Paciente em supino realizando uma contrao concntrica. Terapeuta com estabilizao na pelve fazendo uma flexo lateral do tronco do paciente. A progresso do exerccio pode ser feita com o paciente mudando a posio das mos ao longo do tronco para 90 de abduo de ombro (Figura 1). Figura 1. Isomtrico de tronco
Fonte: Dados da pesquisadora, 2009
Tronco Flexo pura Paciente em supino. Terapeuta com estabilizao na pelve. Paciente posiciona as mos sobre as coxas ou no ombro do paciente. A progresso pode ser feita com o
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paciente sem colocar as mos nas coxas ou no terapeuta, mantendo a posio.
Tronco Extenso pura Paciente em supino. Terapeuta com estabilizao na pelve. Paciente realiza a extenso da coluna, mantendo a posio enquanto terapeuta o move na gua. A progresso pode ser feita com mudanas rpidas de direo. Rotao com flexo Paciente em supino. Terapeuta gira a pelve do paciente para o sentido do movimento. A progresso pode ser feita com mudanas rpidas no movimento e aumento da velocidade (Figura 2). Figura 2. Rotao com flexo
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Rotao com extenso Paciente em supino. Terapeuta gira a pelve do paciente para o lado oposto do movimento (Figura 3). Figura 3. Rotao com extenso
Unilateral 1 Paciente em supino. Terapeuta com contato na regio dorsal da mo do paciente. Paciente realiza uma abduo e rotao externa de ombro, supinao e extenso de dedos (Figura 4). Figura 4. Unilateral 1
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Unilateral 2 Paciente em supino. Terapeuta com contato na regio da palma da mo do paciente. Paciente realiza uma aduo e rotao interna de ombro, pronao e flexo dos dedos (Figura 5). Figura 5. Unilateral 2
Polichinelo Paciente em supino. Paciente realiza uma abduo e rotao externa de ombros acompanhados com o mesmo movimento do quadril (FIORELLI, 2002; RUOTI, 2000; SCHOEDINGER, 2007).
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3 MATERIAIS E MTODOS
3.1 Caracterizao do estudo
Com referncia aos conceitos de Luciano (2001), a pesquisa caracterizase como aplicada no que diz respeito natureza. Em relao ao problema, qualiquantitativo, no que se refere aos objetivos descritiva e exploratria e por fim em relao aos procedimentos caso, bibliogrfico, levantamento e ao. A pesquisa caracteriza-se em um estudo de caso, realizado com dois pacientes da lista de espera da Clnica de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinenses UNESC.
3.2 Caracterizao da amostra
O estudo foi realizado em pacientes que sofreram AVE que estavam na lista de espera da Clnica de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC, segundo lista fornecida pela coordenao da mesma, no primeiro semestre de 2009. Foram includos no estudo pacientes tanto do sexo feminino quanto masculino, independente da raa, adultos com idade superior a 25 anos, residentes na regio de Cricima SC. Foram excludos do estudo pacientes que apresentaram mais que 2 faltas durante o tratamento, pacientes com contra-indicaes ao ambiente aqutico e que no apresentaram atestado mdico. Por questes operacionais apenas 2 pacientes fizeram parte da amostra. Os fatores que levaram a uma reduo do tamanho da mesma foram os critrios de excluso do estudo e o fato do Bad Ragaz ser um tratamento individual, com um fisioterapeuta para cada paciente e o tempo de atendimento de 3 vezes por semana, o que tornava extenso o perodo para o tratamento e coleta de dados.
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3.3 Instrumentos para coleta de dados
Os materiais utilizados para a coleta de dados so os equipamentos usados na prtica da tcnica Bad Ragaz. Esses equipamentos incluem flutuadores como colar cervical e flutuador plvico que auxiliam na aplicao da tcnica, fazendo com que o paciente permanea flutuando, sem fazer esforos (Figura 6). Figura 6. Flutuadores
Fonte: Dados da pesquisadora
A piscina teraputica utilizada para a realizao do tratamento a da Clnica de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense - UNESC, que possui trs nveis de profundidade e uma temperatura em torno de 32C. Alm disso, foi utilizada uma ficha de avaliao (Apndice A), elaborada pela pesquisadora e validada pelos professores do curso de Fisioterapia da UNESC, contendo dados de identificao dos pacientes, exames fsico, exames complementares e teste de fora muscular no membro superior acometido, considerando os grupos flexores e extensores de ombro e flexores e extensores de cotovelo, segundo escala de Oxford. Para melhor avaliao dos pacientes foram realizados o ndice de Barthel, Protocolo de desempenho fsico de Fulg-Meyer, teste
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de Habilidade motora de membro superior (THMMS) e a Escala Visual Analgica (EVA), presentes na ficha de avaliao. O ndice de Barthel um instrumento detalhado para avaliao das atividades quotidianas do paciente com sequelas de AVE, ele permite identificar problemas, progressos e as limitaes do paciente durante o tratamento. O escore mximo 100 pontos, sendo que menos que 20 pontos indica dependncia completa, menos que 60 pontos indica dependncia, de 60 a 80 pontos parcialmente dependente e maior que 80 j pode ser considerado independente (ANDR, 2006). O protocolo de desempenho fsico de Fulg-Meyer avalia cinco aspectos de comprometimento do paciente sendo eles: controle motor como a amplitude de movimento articular, dor, sensibilidade, comprometimento motor da extremidade superior, inferior e equilbrio. A pontuao em uma escala ordinal de 3, na qual 0 significa nenhuma performance e 2 performance completa. Neste estudo foi excludo o comprometimento da extremidade inferior, por ser um estudo aplicado apenas extremidade superior do paciente. A pontuao mxima da extremidade superior 66 pontos e da extremidade inferior 34, totalizando 100 pontos que define funo motora normal. A pontuao menor que 50 pontos indica nvel severo com nenhuma movimentao voluntria dos membros afetados, nvel marcante de 51 a 84 pontos e nvel moderado de 85 a 95 pontos e nvel leve de 96 a 99 pontos (CACHO, 2004). O Teste de habilidade motora de membro superior (THMMS) avalia a quantidade do movimento executado e a qualidade motora do mesmo em situaes quotidianas, composto de 13 itens que variam de 0 a 5 pontos (BUENO, 2008). A Escala de Ashworth usada para avaliar a espasticidade de segmentos do tnus muscular do paciente. A graduao de 0 a 4, sendo que o grau 0 indica que no h aumento de tnus durante a movimentao passiva e que o grau 4, o mais alto, as partes afetadas esto rgidas tanto nos movimentos de flexo quanto de extenso (ANDR, 2006). A Escala de Oxford usada para avaliar o grau de eficincia do msculo em uma escala que varia entre 0 e 5 (LZARO, 2004). A Escala Visual Analgica (EVA), avalia a intensidade da dor do paciente. uma linha horizontal de 10 centmetros com as extremidades indicando ausncia de dor e pior dor possvel, tambm pode ser determinado em um valor numrico, com, numa escala em centmetros. (SBED, 2008)
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As tcnicas que foram aplicadas durante o tratamento foram registradas atravs de fotografias com a mquina digital Sony modelo Cyber-shot DSC S730.
3.4 Procedimentos para coleta de dados
Os procedimentos de coleta de dados foram divididos em etapas para melhor esclarecimento dos mesmos. A primeira fase foi o encaminhamento do projeto para avaliao do Comit de tica desta instituio (CEP-UNESC). Aps a aprovao do comit, protocolo 70/2009 (Anexo I), foi realizado contatos com os pacientes, com os responsveis pelo local de estudo para agendamentos e encontros feitos por via telefone. Os pacientes foram convidados para uma reunio onde foi apresentada a proposta de pesquisa e tambm foram coletadas as assinaturas dos Termos de Consentimento Livre e Esclarecido (Apndice B). Houve tambm a orientao aos pacientes quanto coleta de dados, datas e horrios que deveriam comparecer aos encontros. Aps estes procedimentos foi iniciada a fase de preparao da coleta, com a organizao de todos os materiais que foram utilizados para a avaliao dos pacientes e organizao do local que foi feito o atendimento aos mesmos. Em seguida, foi iniciada a coleta propriamente dita dos dados. Foram realizadas 10 sesses com durao de quarenta minutos cada. Na primeira sesso, foi realizada a avaliao dos pacientes, na Clnica de Fisioterapia da UNESC. Os outros 8 (oito) dias seguintes foram tratamentos na piscina teraputica da UNESC, trs vezes por semana no perodo de um ms. No 10 dia, foi realizada a reavaliao, com os mesmos procedimentos usados na avaliao dos pacientes que concluram o tratamento para possvel comparao com a avaliao inicial. O protocolo de tratamento foi divido em fases, sendo que a segunda e a terceira sesso os exerccios eram feitos de forma passiva e ativa, da quarta at a sexta sesso os exerccios j foram feitos de forma isomtrica e na stima e oitava sesso os exerccios foram progredidos com alternncia rpida de movimentos e uso de flutuadores de resistncia.
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3.5 Procedimentos para anlise de dados
Os dados apresentados durante o tratamento foram comparados com a literatura, organizados e agrupados em forma de tabela, grficos e figuras, mostrando os resultados obtidos pelos pacientes aps a realizao do tratamento, para melhor entendimento e compreenso dos efeitos encontrados no final do tratamento. Os resultados obtidos durante o estudo e com base na literatura pesquisada sero discutidos os resultados do tratamento obtidos atravs de estatsticas descritivas.
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4 APRESENTAO E ANLISE DOS DADOS
No presente captulo, sero apresentados, analisados e discutidos os dados coletados na pesquisa, comparando-os com a literatura utilizada no estudo.
4.1 Anlise dos casos
a) Paciente 1 Paciente S.R.S, sexo feminino, 53 anos, com hemiplegia no hemicorpo
direito, apresenta queixa principal de dificuldades para movimentar o brao direito. H 3 anos apresentou AVE e apresenta histrico familiar de AVE. Paciente hipertensa fumou durante 30 anos e s parou depois que ocorreu o AVE. Apresenta espasticidade grau 3 na escala de Ashworth Modificada no hemicorpo direito.
b) Paciente 2 Paciente J. A. V, sexo masculino, 60 anos, com hemiplegia no hemicorpo esquerdo, apresenta queixa principal fraqueza e dificuldades para movimentar a mo esquerda. No ms de maio deste ano apresentou AVE e no apresenta histrico familiar com a patologia. Apresenta espasticidade grau 2 na escala de Ashworth Modificada no hemicorpo esquerdo.
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4.2 Anlises de dados com relao Goniometria
Com relao goniometria do lado acometido (direito), o paciente 1 apresentou ganho de 10 no movimento de flexo de ombro, 2 em extenso, 6 em abduo do ombro, 2 em aduo, 5 em flexo da coluna, 1 em extenso da coluna e 2 em inclinao lateral, conforme observamos no grfico I. Grfico I. Goniometria Paciente 1
80 70 60 50 40 30 20 10 0 68 58 45 28 26 22 24 50 28 29 16 14 68 74 Antes Depois
Graus
Fl
A evoluo nos movimentos apresentados pelo paciente 1 foi representativa pelo nmero de sesses que foram realizadas, no total 8 sesses. O paciente 2 apresentou ganho de 8 no movimento de flexo de ombro, 1 em extenso do ombro, 2 em abduo do ombro, 1 em aduo do ombro, 3 em flexo da coluna, 1 em extenso da coluna e a inclinao lateral no apresentou melhora conforme observamos no grfico 2.
-O Ex m te br ns o o -O Ab m du br o o -O Ad m br u o o -O m Fl br ex o o Ex Co te lu ns na o -C In ol cli un na a o La te ra l
ex o
42
Grfico 2. Goniometria Paciente 2

160 130 140 122 120 100 80 60 40 20 0 146 134 Antes Depois 40 41 56 59 32 33 32 33 1818
Graus
Fl
As evolues apresentadas pelo paciente no foram to representativas comparando com a do paciente 1, mesmo tendo grau 2 de espasticidade pela escala de Ashworth e tempo de leso menor que a paciente 1. Um dos objetivos que o Bad Ragaz apresenta o aumento da amplitude de movimento do hemicorpo afetado, usando as propriedades fsicas da gua como flutuao, turbulncia, presso hidrosttica, tenso superficial e capacidade trmica (GAMA, 2004). As maiores consequncias da espasticidade ocorrem principalmente no membro superior. O padro flexor do membro superior gera deformidade em aduo, discreta protrao da articulao escapuloumeral, flexo dos dedos e rotao interna. No entanto o Bad Ragaz atua para que esses dficits influenciados pela espasticidade sejam minimizados ou controlados, iniciando o mais cedo possvel o tratamento (JAKAITIS, 2007).
-O Ex m te br ns o o -O Ab m du br o o -O Ad m br u o o -O m Fl br ex o o Ex Co te lu ns na o -C In ol cli un na a o La te ra l
ex o
43
4.3 Anlises dos dados em relao ao ndice de Barthel
Na primeira avaliao do paciente 1, ele apresentou escore do ndice de Barthel de 77 pontos, o que indicava que o paciente era considerado parcialmente dependente, segundo a escala. Aps as sesses, o paciente 1 apresentou na reavaliao escore de 85 pontos, j sendo considerado independente, apresentando uma melhora de sete pontos na avaliao. O paciente 2 apresentou uma pontuao de 83 pontos na avaliao, o que j considerado independente segundo a escala, na reavaliao a sua pontuao subiu para 87 pontos como possvel se observar no grfico 3. Grfico 3. ndice de Barthel
90 80 70 60 Escore 50 40 30 20 10 0 Pacte 1 Pacte 2 Antes Depois 77 85 83 87
Dos pacientes com sequelas de AVE, entre 30% a 60 % deles relatam um persistente comprometimento nos movimentos do membro superior, afirmando no conseguir usar o membro afetado nas AVDs (TREVISAN, 2007). Na Fisioterapia Aqutica, a flutuabilidade e a turbulncia podem ser aproveitadas para facilitar funes iniciais, principalmente em membros superiores. Os pacientes que apresentam ombro doloroso se beneficiam do desprendimento realizado na piscina, pois os movimentos se tornam mais livres e sem dor, fazendo com que a motivao do paciente seja bem mais significativa (CAMPION, 2000)
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4.4 Anlises de dados em relao ao Protocolo de Desempenho Fsico de FulgMeyer
Nesta avaliao, o paciente 1 apresentou escore de 19 pontos no protocolo de Fulg-Meyer, na reavaliao apresentou escore de 27 pontos. Uma melhora de 8 pontos no escore, porm a pontuao mxima do protocolo em MMSS de 66 pontos e mesmo com o escore final de 27, o paciente 1 se classifica como nvel severo na avaliao. O paciente 2 apresentou na avaliao escore de 48 pontos, na reavaliao a pontuao foi de 61. Com essa pontuao o paciente se classifica como nvel marcante na avaliao, como pode ser observado no grfico 4. Grfico 4. Fugl-Meyer
70 60 50 Escore 40 30 20 10 0 Pacte 1 Pacte 2 19 27 48 Antes Depois
61
A mais comum consequncia de um AVE a espasticidade, que leva a perda da movimentao seletiva, afetando principalmente o membro superior. Conforme a extenso da leso do paciente, ele no realiza de forma isolada a movimentao da mo, punho e cotovelos, comprometendo principalmente a realizao de movimentos finos em membros superiores (JAKAITIS, 2007). Muitos pacientes com sequelas de AVE recuperam a marcha independente, mas falham na recuperao do uso funcional do membro superior, este o efeito
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mais incapacitante do AVE, sendo uma das condies mais tratadas na Fisioterapia (PAGE, 2001; TREVISAN, 2007).
4.4 Anlises dos dados do teste de Habilidade Motora de Membros Superiores (THMMS)
Na avaliao do teste THMMS, o paciente 1 apresentou escore de 7 pontos na Habilidade em executar os movimentos do teste e na qualidade apresentou escore de 4 pontos. Aps a reabilitao, apresentou escore de 16 pontos na habilidade e na qualidade o escore passou para 10 pontos, como possvel observar no grfico 5. Com o tratamento atravs do Conceito Bad Ragaz pode-se notar que o paciente apresentou uma evoluo no s nas habilidades como tambm na qualidade em que os movimentos passaram a ser executados, de uma forma mais correta melhorando a sua qualidade de vida. Grfico 5. Teste de Habilidade Motora de Membro Superior Paciente 1
20 16 15 Escore 10 7 5 4 Antes Depois
10
0 Habilidade Qualidade
O paciente 2 apresentou na avaliao um escore de 43 pontos na habilidade e 36 pontos na qualidade em que o movimento efetuado. Na reavaliao o escore passou para 48 pontos na habilidade e 41 pontos na qualidade do movimento executado, como possvel observa no grfico 6. O paciente apresentou uma
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melhora significativa representado no teste THMMS, porque as maiores dificuldades que o paciente apresentava era nos movimentos de punho e dedos, sendo mais difcil uma melhora na parte mais distal dos membros superiores. Grfico 6. Teste de Habilidade Motora de Membro Supeior Paciente 2
60 50 40 Escore 30 20 10 0 Habilidade Qualidade 48 43 36 Antes Depois 41
A paciente 1 apresenta AVE h 3 anos e procurou a Fisioterapia 7 meses depois de ter ocorrido o AVE e possui espasticidade grau 3 segundo a Escala de Ashworth Modificada. O paciente 2 apresentou o AVE h cinco meses e depois de 3 meses procurou a Fisioterapia, apresenta espasticidade grau 2 segundo a escala de Ashworth e suas sequelas so mais concentradas na parte distal de membros superiores, principalmente em cotovelo e mo, alterando totalmente a motricidade fina do paciente. Apesar de a paciente 1 ter procurado a Fisioterapia mais tarde e apresentar maior grau de espasticidade do que o paciente 2, ela apresentou maior evoluo, isso talvez possa ser explicado pela idade, porque o paciente 2 tem 7 a mais ou porque as sequelas que o paciente 2 apresenta so mais difceis de serem recuperadas. A hemiplegia ou hemiparesia so os sinais clnicos mais evidentes do AVE, apesar de o grau e o tamanho da leso determinar o grau da funo motora, a presena de acometimento sensorial soma-se a disfuno motora, fazendo com que esses pacientes apresentem problemas na coordenao motora e na fora muscular (OLIVEIRA, 2009). Devido neuroplasticidade, que pode comear de um a dois dias aps o AVE podendo se prolongar por meses, os pacientes podem recuperar algumas habilidades que haviam sido perdidas com o AVE (CARDOZO, 2009).
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4.5 Anlise da fora muscular segundo a escala de Oxford
O paciente 1 continuou com o mesmo escore de fora muscular, sendo o escore da paciente 3 pontos e continuando o mesmo no final do tratamento. O paciente 2 apresentou melhora na fora muscular, passando de 3 pontos para 4 pontos no final do tratamento. O Bad Ragaz aproveita as propriedades fsicas da gua permitindo a funo anatmica e fisiolgica normal das articulaes e msculos, possibilitando a reeducao muscular, fortalecimento, trao/alongamento, relaxamento e inibio do tnus (MORAES, 2005). Para ganho de fora muscular, pelo Bad Ragaz pode-se conseguir uma radiao dos msculos mais fortes para os mais fracos, favorecendo a evoluo do paciente (BRIGANTE, 2000). As vantagens oferecidas pelo Bad Ragaz como resistncia suave, maior amplitude de movimento e alternncia de velocidades fazem do mtodo uma excelente opo para ganho de fora muscular (FELIX, 2007).
4.6 Anlises da dor por meio da escala visual analgica (EVA)
O paciente 1 no apresentava queixas de dor tanto em repouso quanto durante a realizao dos exerccios. Apenas o paciente nmero 2 relatava dor e desconforto quando dormia e quando realizava alguma atividade acima de 90 de flexo de ombro no hemicorpo acometido. No inicio do tratamento, a dor era considerada grau 5, (segundo a EVA), aps todas as sesses a dor passou a ser considerada grau 3 (segundo a EVA). A gua aquecida tem a capacidade de diminuir a dor e o espasmo muscular, alm do mais, a fora de flutuao ou empuxo, fornece a sensao de alivio nas articulaes pela reduo da sobrecarga no corpo (FLIX, 2007).
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5 CONCLUSO Aps os resultados avaliados, concluiu-se que os objetivos prselecionados foram atingidos durante o estudo. AVE um resultado de uma insuficincia neurolgica repentina e especfica, sendo a principal causa de incapacidades cognitivas e fsicas, podendo muitas vezes levar ao bito. A hemiplegia a consequncia mais comum de um AVE, e sua recuperao depende de alguns fatores como o local e a extenso da leso, a idade do paciente, a neuroplasticidade, motivao do paciente e a realizao de Fisioterapia. Os membros superiores so os mais atingidos em um AVE, adquirindo um padro flexor e limitando principalmente a realizao das AVDs, muitas vezes pela perda de movimentos seletivos e discriminativos. Essas sequelas podem levar a uma dficit funcional, fraqueza muscular, deficincias de tnus e incapacidades, portanto quanto mais cedo for iniciada a Fisioterapia, melhor ser o prognstico apresentado pelo paciente. A Fisioterapia Aqutica um timo recurso de tratamento para pacientes com sequelas de AVE, principalmente o Bad Ragaz, pelo fato de estimular a atividade aperfeioada em especficos padres de movimentos. Entre as principais diferenas entre o tratamento em solo e na gua, que na Fisioterapia Aqutica, os pacientes so capazes de mover as extremidades em maiores amplitudes de movimento, favorecendo o alongamento, fortalecimento, reeducao muscular e oferecendo uma resistncia proporcional a cada paciente. Alm de ajudar a elevar a auto-estima, proporcionando um bem estar e maior segurana para o paciente durante o tratamento, pelo fato do paciente poder ver com clareza quando apresenta uma evoluo. A dificuldade encontrada para a realizao desta pesquisa foi em encontrar indivduos que se enquadrassem nos critrios de incluso do estudo e apresentassem caractersticas parecidas no quadro clnico da doena. Devido a problemas operacionais o nmero da amostra foi reduzido e as caractersticas dos pacientes eram distintas, pois um paciente apresentava mais sequelas em membros superiores do que o outro. Aps a aplicao do Bad Ragaz os pacientes da amostra apresentaram
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ganho de ADM principalmente nos movimentos de flexo do ombro e abduo. Apresentaram evolues nos escores dos testes especficos realizados, ndice de Barthel, THMMS, Fulg-Meyer, indicando evoluo durante as realizaes das AVDs. Quanto fora muscular, apenas o paciente 2 que apresentava uma espasticidade e sequelas mais leves, apresentou melhoras, mesmo com o nmero de sesses sendo considerado pouco para obter grandes evolues. Ambos pacientes relataram estar satisfeitos com o tratamento, alm de uma melhora na auto-estima e na realizao das AVDs em casa. Sugere-se a realizao de novas pesquisas com pacientes apresentando sequelas de AVE e com o Bad Ragaz, porm com um maior nmero de sesses e com uma amostra maior, principalmente se os pacientes apresentaram quadro clnico semelhante, para que possa ser demonstrado e divulgado os benefcios que a Fisioterapia Aqutica pelo Bad Ragaz pode proporcionar aos pacientes
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REFERNCIAS ANDR, Charles. Manual do AVC. 2 edio. Rio de Janeiro: Livraria e Editora Revinter, 2006. BARBETTA, Pedro Alberto. Estatstica aplicada s cincias sociais. 7. ed. rev Florianpolis: Ed. UFSC, 2007. 315 p. (Srie Didtica ) ISBN 9788532803962 (broch.) BIASOLI, Maria Cristina. Hidroterapia: tcnicas e aplicabilidades nas disfunes Reumatolgicas. Temas de Reumatologia Clnica, So Paulo, v.7, n. 3, 2006. Acesso em: 22 Nov. 2008. BIASOLI, Maria Cristina. Tratamento fisioterpico na terceira idade. Rev. Brasileira de Medicina, So Paulo, v. 64, Novembro 2007. Acesso em: 22 Nov. 2008. BECKER, Bruce E.; COLE, Andrew J. (Editor). Terapia aqutica moderna. So Paulo: Manole, 2000. BRIGANTE, Priscilla. Os efeitos do Mtodo Bad Ragaz em piscina teraputica na paraparesia espstica de um paciente adulto portador do vrus HTLV I. Monografia de Graduao da Universidade Cidade de So Paulo UNICID. So Paulo, 2000. BUENO, Giedre Della Piazza et al. Terapia de restrio e induo modificada do movimento em pacientes hemiparticos crnicos: Um Estudo Piloto. Rev. Fisioterapia em Movimento, julho/setembro de 2008, v.28 (3). Acesso em: 25/10/2009. CACHO, Enio Walker Azevedo et al. Avaliao da recuperao motora de pacientes hemiplgicos atravs do protocolo de desempenho fsico Fulg-Meyer. Revista Neurocincias, So Paulo, v.12, n.2, 2004. Acesso em: 20 de Out. 2009. CAMBIER, Jean; MASSON, Maurice; DEHEN, Henri; SILVA, Elizer. Manual de neurologia. 9.ed Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. CAMPION, Margareth Reid. HIDROTERAPIA. So Paulo: Ed. Malone, 2000. CARDOZO, Danielle C. AVC: A importncia da Fisioterapia precoce com Cinesioterapia e CI-Therapy. Webartigos. 2009. Acesso em: 22/10/2009.
51
CINNINGHAM, J. Applying Bad Ragaz method to the orthopedic client. Orthopedic Physical Therapy Clinics in North America. June, 251-260, 1994. CORRA, Fernanda Ishida et al. Atividade Muscular Durante a Marcha Aps Acidente Vascular Enceflico. Rev. Arq. Neuro-psiquiatria, So Paulo, v.63, n.3B. 2005. Acesso em: 22 Nov. 2008. FALCAO, Ilka Veras et al . Acidente vascular cerebral precoce: implicaes para adultos em idade produtiva atendidos pelo Sistema nico de Sade. Rev. Bras. Sade Mater. Infant. , Recife, v. 4, n. 1, Mar. 2004 . Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo>. Acesso em: 24 Nov. 2008. FLIX, T. L. et al. Efeito da hidroterapia utilizando o mtodo dos anis de Bad Ragaz no tratamento da artrite reumatide juvenil: um estudo de caso. ConScientiae e Sade, So Paulo, v.6, n.2, p. 341-350, 2007. FIORELLI, Alexandre. Hidrocinesioterapia: princpios e tcnicas teraputicas. Bauru, SP: EDUSC, 2002. GALLO, Isabela Albeny et al. Neuroacstica aplicada no tratamento de uma paciente com seqela de AVC isqumico. Neuroacstica. Disponvel em: http://www.neuroacustica.com/artigos/Artigo_Disartria_V3R1.2.pdf. Acesso: 20 de abril de 2009. GAMA, C.; ROSA FILHO, B. J. Hidroterapia Mtodo Bad Ragaz. Disponvel em: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/alternativa/bad_raga z.htm. Acesso em: 26/10/2009. GIMENES, Rafaela Okano et al. Anlise crtica de ensaios clnicos aleatrios sobre fisioterapia aqutica para pacientes neurolgicos. Rev. Neurocincias, So Paulo, v.13, n.1, 2005. Acesso em: 22 Nov. 2008. HORN, Agnes Irna et al . Cinesioterapia previne ombro doloroso em pacientes hemiplgicos/particos na fase sub-aguda do acidente vascular enceflico. Arq. Neuro-Psiquiatr. , So Paulo, v. 61, n. 3B, Set. 2003 . Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo>. Acesso em: 22 Nov. 2008. JAKAITIS, Fbio. Reabilitao e terapia aqutica: aspectos clnicos e prticos. So Paulo: Roca, 2007. LZARO, F.T.O. et al. Tratamento fisioteraputico em pacientes acometidos por
52
leses e alteraes cinsio - Funcionais do manguito rotador. Arq. Cinc. Sade Unipar, Umuarama, 8(1), jan./abr. p.73-77, 2004. LOTUFO, Paulo A. Mortalidade pela doena cerebrovascular no Brasil. Rev. Bras Hipertens. vol. 7, n.4, outubro-dezembro de 2000. Disponvel em : http://departamentos.cardiol.br/dha/revista/7-4/014.pdf. Acesso em 18 de Abril de 2009. LUCIANO, Fbia Lili. Metodologia cientfica e da pesquisa. Cricima: Ed. do autor, 2001. LUNDY-EKMAN, Laurie. Neurocincia: fundamentos para a reabilitao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. 347p. MAGALHES, Murilo Nunes de. Perfil epidemiolgico da funo motora do membro superior baseado na escala de Fulg-Meyer em pacientes sequelados de acidente vascular enceflico em Macei. Crefito 9, 2003. Encontrado em: http://www.crefito9.org.br/artigos.php?abre=11. Acesso em: 26/10/2009. MORAES, Clarissa Niero. Efeito do mtodo dos anis do Bad Ragaz na reabilitao de pacientes submetidos artroplastia total de quadril. Monografia de Graduao da Universidade do Sul de Santa Catarina. Tubaro, 2005. NUNES, Magda Lahorgue; MARRONE, Antonio Carlos Huf (Org.). Semiologia neurolgica. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2002. OLIVEIRA, A. P. R. et al. Melhora da funo motora em pacientes portadores de sequelas crnicas de acidente vascular cerebral aps tratamento com acupuntura eletromagntica Hai-Hua. Mr Ma Sade. Maio de 2009. Encontrado em: mrma.com.br. Acesso em: 26/10/2009. OLIVEIRA, Roberto de Magalhes Carneiro. Acidente vascular cerebral isqumico com efeito de massa. Rev. Neurocincias, So Paulo, v. 8, n. 3, pg. 82-86. Dez. 2000. Acesso em: 22 Nov. 2008. OVANDO, Anglica Cristiano. Acidente vascular enceflico: comprometimento motor dos membros inferiores e alteraes na marcha. Efdeportes, Revista Digital, Buenos Aires, ano 14, n 132, maio de 2009. Encontrado em: efdeportes.com. acesso em: 30/10/2009. PAGE, S. J. et al. Mental practice combined with physical practice for upper-limb
53
motor deficit in subacute stroke. Phys Ther, 2001; 81. Page SJ, Sisto S, Levine P, Johnston MV. Modified constraint induced therapy: A randomized feasibility and efficacy study. Journal of Rehabilitation an Development 2001;38(5). PERLINI, Nara Marilene Oliveira Girardon et al. Cuidar de pessoa incapacitada por acidente vascular cerebral no domiclio: o fazer do cuidador familiar. Rev. Escola Enfermagem USP, So Paulo, v.39, n.2, pg.154-163. Jan. 2005. Acesso em: 22 Nov. 2008. PIEDADE, Patrcia Regina et al. Papel da curva de agregao plaquetria no controle da antiagregao na preveno secundria do paciente vascular cerebral isqumico. Arquivo Neuro-Psiquitrico, v.61, n.3, p.764-767, set.2003. Acesso em: 18 de abril de 2009. PIRES, Sueli Luciano; GAGLIARDI, Rubens Jos and GORZONI, Milton Luiz. Estudo das freqncias dos principais fatores de risco para acidente vascular cerebral isqumico em idosos. Arq. Neuro-Psiquiatr. [online]. 2004, v. 62, n. 3b, pp. 844-851. Acesso em 28 maro 2009. RODGERS, Helen et al. Does an early increased-intensity interdisciplinary upper limb therapy programme following acute stroke improve outcome? Clinical Rehabilitation, v.17, 2003. ROQUE, Marcelo. Bad Ragaz. http://www.aquabrasil.info/bad_ragaz1.shtml. Acesso em: 28 de abril de 2009. ROWLAND, Lewis P. Merritt tratado de neurologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. RUOTI, Richard G.; MORRIS, David M.; COLE, Andrew J. Reabilitao aqutica. So Paulo: Manole, 2000. SACCHELLI, Tatiana; ACCACIO, Letcia Maria Pires; RADL, Andr Luis Maier. Fisioterapia aqutica. Barueri, SP: Manole, 2007. SBED, Sociedade Brasileira para o estudo da dor. Hospital sem dor, diretrizes para implantao da dor como 5 sinal vital. SBED, So Paulo, 2008. Encontrado em: http://www.dor.org.br/5sinalvital.asp. Acesso em: 30/10/2009.
54
SCHOEDINGER, P. Curso Bad Ragaz, Valria Figueiredo, So Paulo, 2007. SENKIIO, Carlos Henrique et al. A Utilizao da escala de Fugl-Meyer no estudo do desempenho funcional de membro superior no tratamento de indivduos hemiparticos ps AVE. Fisioterapia Brasil. Rio de janeiro, v.06, n.01, ano 0, p. 1318, jan./fev.2005. STOKES, Maria. Neurologia para fisioterapeutas. So Paulo: Premier, 2000. TEIXEIRA SALMELA, Luci F. et al. Fortalecimento muscular e condicionamento fsico em hemiplgicos. Acta Fisitrica, v.3, n.3; p.108-118, 2000. Acesso em: 18 de abril de 2009. THOMPSON, Allan J. Fisioterapia Neurolgica. 4 ed. So Paulo: Manole, 2004. TREVISAN, Cludia M. Efeitos da imagem mental na reabilitao da funo motora do membro superior na Hemiplegia aps Acidente Vascular Enceflico. Tese do programa de ps-graduao em Cincias da Sade, Universidade de Braslia UnB. Braslia, 2007. UMPHRED, Darcy Ann (Editor). Reabilitao neurolgica. 4.ed. So Paulo: Manole, 2004. UMPHRED, Darcy Ann; RIBEIRO, Lilia Bretenitz. Fisioterapia neurolgica. 2. ed. So Paulo: Ed. Manole, 1994. VALENTE, Susana Correa Frana et al. Resultados da fisioterapia hospitalar na funo do membro superior comprometido aps acidente vascular enceflico. Rev. Neurociencincias 2006; 14(3):122-126. YAMASHITA, Lilia Fumie et al. Paciente com acidente vascular cerebral isqumico j atendido com mais rapidez no Hospital So Paulo. Arq. Neuro-Psiquiatr. So Paulo, v. 62, n. 1, Mar. 2004. Acesso em: 18 Abril de 2009. ZETOLA, V. H. F. Acidente Vascular Cerebral Em Pacientes Jovens. Arq. NeuroPsiquiatria, v. 59 n.33, set. So Paulo, 2001. Acesso em: 28 de maro de 2009.
ZINNI, V. S. J. Acidente Vascular Cerebral. Encontrado em www.fisioweb.com.br, 2004. Acesso em: 06 de julho de 2009.
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APNDICES
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APNDICE A Roteiro para Avaliao de Paciente com Seqela por AVE
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ROTEIRO PARA AVALIAO DE PACIENTE COM SEQUELA POR AVE 1 Dados para identificao: Nome: Data de nascimento: Cor: Estado civil: Endereo p/ contato: Telefone: Diagnstico clnico: Diagnstico fisioteraputico: Neurologista responsvel: 2 - Anamnese: Queixa principal: HDA/HDP: Doenas associadas: HF: HS: Faz uso de medicao controlada? ( Especifique: Distrbios associados/Complicaes: Lateralidade: ( ) Direita Hemiplegia: ( ) Direita Exames complementares: 3 - Exame fsico: FC:______bpm Inspeo: Geral (atitude) esttica e dinmica: Face: Palpao: FR______ipc PA________mmHg ( ) Esquerda ( ) Esquerda ( ) Ambidestra ) Sim ( ) No Idade: Naturalidade: Sexo: Idade quando ocorreu o AVE:
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Avaliao Sensorial Discriminativa: Dor EVA (Escala Visual Analgica): Temperatura (ttil e trmica): Esteroceptiva: Estiloradial: Bicipital: Tricipital: Patelar: Aquileu: Sinal de Babinsk:
Reflexos:
5 Mobilidade Passiva e ativa: Ombro Cotovelo Punho Dedos 6 - Tnus e trofismo muscular: ( ) Trofismo Normal ( ) Hipotrofia ( ) Hipertrofia ( ) Espasticidade (escala de Ashworth Modificada) ( ) Rigidez ( ) Flacidez ( ) Hipotonia ( ) Hipertonia ( ) Normotomia 7 Fora muscular : (SKINNER e THOMSON, 1985). Graduao 0 1 2 3 4 5 Classificao Ausncia de contrao Tremulao de contrao Movimento com a gravidade contrabalanada Movimento contra a gravidade Movimento contra a gravidade e resistncia Normal Muscularura Graduao
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8 Padres Motores - Reaes de endireitamento: Decbito dorsal Rolar: Ponte: Decbito Lateral Sentar a partir de DL: DL a partir da posio sentada: Transferncia para o lado acometido a partir da posio sentada: Posio sentada para de p: Suporte de peso bilateral nos membros inferiores: Suporte de peso unilateral em marcha: 9 Avaliao Funcional das AVDs (ndice de Barthel): PONTUAO MXIMA Com ajuda Independente AVALIAO Com ajuda Independente
NDICE DE BARTHEL 1. ALIMENTAO (caso a comida precise ser cortada = ajuda) 2. MOVER-SE DA CADEIRA DE RODAS PARA A CAMA E RETORNO (inclui sentar na cama) 3. TOALETE PESSOAL (lavar o rosto, arrumar o
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5-10
15
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cabelo, barbear-se, escovar os dentes) 4. IR E SAIR DO BANHEIRO (manipular roupa, limpar-se e lavar-se). 5. BANHAR-SE 6. ANDAR EM SUPERFCIE NIVELADA (ou se incapaz de andar, fazer a propulso de cadeira de rodas). 7. SUBIR E DESCER ESCADAS 8. VESTIR-SE (inclui amarrar sapatos, fechos...). 9. CONTROLE DO INTESTINO 10. CONTROLE DA BEXIGA PONTUAO 10 - Protocolo de Desempenho Fsico de Fulg-Meyer. Extremidade Superior Reflexos da Extremidade Superior 5 5 10 10 5 10 0 10 10 15 0 5 5 10
Bceps e/ou flexores dos dedos ( ) Trceps ( ) 0: Nenhuma atividade reflexa presente / 2: Atividade reflexa pode ser observada II. Movimentos
Elevao do ombro ( ) Retrao do ombro: Abduo (90 ) ( ) / Rotao externa ( ) Flexo do cotovelo ( ) / Supinao do antebrao ( )
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Aduo do ombro/rotao interna ( ) / Extenso do cotovelo ( ) Pronao do antebrao ( ) 0: No pode ser realizado completamente / 1: Parcialmente realizado / 2: Realizada completamente. a. Mo coluna lombar ( ) 0: Nenhuma ao especfica realizada / 1: A mo ultrapassa a espinha ilaca nterosuperior / 2: Ao realizada completamente b. Flexo do ombro at 90 ( ) 0: O brao imediatamente abduzido ou ocorre flexo do cotovelo no incio do movimento / 1: A abduo ou flexo do ombro ocorre na fase tardia do movimento / 2: Ao realizada c. Pronao/Supinao antebrao com cotovelo em 90 e o ombro em 0 ( ) 0: Posio correta do ombro e cotovelo no pode ser atingida, e/ou pronao ou supinao no pode ser realizada totalmente / 1: A pronao ou supinao ativa pode ser realizada com uma amplitude limitada de movimento, e em algum momento o ombro e o cotovelo so corretamente posicionados / 2: Pronao e supinao completa com correta posio do cotovelo e ombro d. Abduo do ombro at 90 , cotovelo em 0 , e antebrao em pronao ( ) 0: Ocorre flexo inicial do cotovelo, ou um desvio em pronao do antebrao / 1: O movimento pode ser realizado parcialmente, ou se durante o movimento o cotovelo flexionado ou o antebrao no pode ser conservado em pronao / 2: Realizado completamente e. Flexo do ombro de 90 - 180 , cotovelo em 0 , e antebrao em posio mdia ( ) 0: Ocorre flexo do cotovelo ou abduo do ombro no inicio do movimento / 1: Flexo do cotovelo ou abduo do ombro ocorre durante a flexo do ombro / 2: Realizado completamente f. Pronao/supinao do antebrao, cotovelo a 0 e flexo do ombro entre 30 e 90 ()
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0: Pronao e supinao no pode ser realizada no todo, ou a posio do cotovelo e ombro no pode ser atingida / 1: Cotovelo e ombro podem ser posicionados corretamente, e a pronao e supinao realizadas em uma amplitude limitada / 2: Realizada completamente III. Atividade Reflexa Normal Bceps, flexores dos dedos e trceps ( )(Neste estgio, que pode atingir 2 pontos, includo apenas se o paciente tive pontuao 6 no item anterior.) 0: 2 a 3 reflexos fsicos so marcadamente hiperativos / 1: um reflexo marcadamente hiperativo, ou 2 reflexos esto vivos / 2: no mais que um reflexo est vivo, e nenhum est hiperativo. IV. Controle de punho
a.Estabilizar cotovelo em 90 , e ombro em 0 ( ) 0: Paciente no pode dorsifletir o punho at 15 / 1: Dorsiflexo realizada, mas nenhuma resistncia aplicada / 2: Posio pode ser mantida com alguma resistncia (leve) b. Flexo/extenso, cotovelo em 90 , ombro em 0 ( ) 0: Movimentos voluntrios no ocorrem / 1: No pode mover o punho atravs de toda a amplitude de movimento / 2: No realiza, pequena movimentao c. Estabilizar cotovelo e ombro a 0 ( ) Pontuao semelhante a do item a d. Flexo/extenso, cotovelo e ombro a 0 ( ) Pontuao semelhante a do item b e. Circunduo ( ) 0: No pode ser realizado / 1: Circunduo incompleta ou movimentos de empurrar / 2: Movimento completo, com exatido V. Controle manual
a. Flexo em massa dos dedos ( )
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0: Nenhuma flexo ocorre / 1: Alguma flexo mas com amplitude incompleta / 2: Flexo ativa completa (comparada com a mo no afetada) b. Extenso em massa dos dedos ( ) 0: No ocorre extenso / 1: O paciente pode libera ativamente a flexo em massa / 2: Extenso ativa completa c. Preenso n. 1: Articulao MF estendidas, IFP e IFD fletidas; preenso testada contra resistncia ( ) 0: A posio requerida no pode ser adquirida / 1: Preenso fraca / 2: A preenso pode ser mantida contra relativa resistncia d. Preenso n. 2: Paciente instrudo a aduzir o polegar totalmente, at 0 ( ) 0: Funo no pode ser realizada / 1: O pedao de papel interposto entre o polegar e indicador pode ser retirado atravs de um puxo, mas contra pequena resistncia / 2: O papel firmemente seguro contra um puxo e. Preenso n. 3: Paciente ope a polpa do polegar com a do ndex; uma caneta interposta ( ) A pontuao semelhante ao item da preenso n. 2 f. Preenso n. 4: Paciente pressiona um objeto de forma cilndrica (pode ser pequeno), com a superfcie volar do primeiro dedo contra a do segundo ( ) A pontuao semelhante ao item da preenso n. 2 e 3 g. Preenso n. 5: Uma preenso esfrica; o paciente preensiona uma bola de tnis A pontuao semelhante ao dos itens de preenso n. 2, 3 e 4 h. Velocidade ( ) - 0: > 5 segundos a mais do que no lado no afetado / 1: 2 _ 5 segundos a mais do que no lado no afetado / 2: < 2 segundos de diferena Equilbrio a. Sentado sem apoio e com os ps suspensos ( ) - 0: No consegue se manter sentado sem apoio / 1: Permanece sentado sem apoio por pouco tempo / 2:
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Permanece sentado sem apoio por pelo menos 5 min. e regula a postura do corpo em relao a gravidade b. Reao de pra-quedas no lado no afetado ( ) - 0: No ocorre abduo de ombro, extenso de cotovelo para evitar a queda / 1: Reao de pra-quedas parcial / 2: Reao de pra-quedas normal c. Reao de pra-quedas no lado afetado ( ) - 0: No ocorre abduo de ombro, nem extenso de cotovelo para evitar a queda / 1: Reao de pra-quedas parcial / 2: Reao de pra-quedas normal d.Manter-se em p com apoio ( ) - 0: No consegue ficar de p / 1: De p com apoio mximo de outros / 2: De p com apoio mnimo por 1 min e. Manter-se em p sem apoio ( ) - 0: No consegue ficar de p sem apoio / 1: Pode permanecer em p por 1 min e sem oscilao, ou por mais tempo, porm com alguma oscilao / 2: Bom equilbrio, pode manter o equilbrio por mais que 1 minuto com segurana f. Apoio nico sobre o lado no afetado ( ) - 0: A posio no pode ser mantida por mais que 1-2 seg (oscilao) / 1: Consegue permanecer em p, com equilbrio, por 4 a 9 segundos / 2: Pode manter o equilbrio nesta posio por mais que 10 segundos g. Apoio nico sobre o lado afetado ( ) - 0: A posio no pode ser mantida por mais que 1-2 segundos (oscilao) / 1: Consegue permanecer em p, com equilbrio, por 4 a 9 segundos / 2: Pode manter o equilbrio nesta posio por mais que 10 segundos Sensibilidade
I. Exterocepo a.Membro Superior ( ) / Palma da mo ( ) / Coxa ( ) / Sola do p ( ) 0: Anestesia / 1: Hipoestesia/disestesia / 2: Normal II. Propriocepo b. Ombro ( ) / Cotovelo ( ) / Punho ( ) / Polegar ( ) / Quadril ( ) / Joelho ( ) / Tornozelo
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( ) / Hlux. ( ) 0: Nenhuma resposta correta (ausncia de sensao) / 1: das respostas so corretas, mas h diferena considervel com o lado no afetado / 2: Todas as respostas so corretas VI. Coordenao/Velocidade: dedo ao nariz (cinco repeties).
a. Tremor ( ) - 0: Tremor marcante / 1: Leve tremor / 2: Nenhum tremor b. Dismetria ( ) - 0: Pronuciada dismetria / 1: Leve dismetria / 2: Nenhuma dismetria c. Velocidade ( ) - 0: Atividade realizada > 6 segundos a mais do que no lado no afetado / 1: 2-5 segundos a mais do que no lado no afetado / 2: < 2 segundos de diferena Extremidade inferior
I. Atividade reflexa (Testado em posio supina) Aquileu ( ) / Patelar ( ) - 0: Nenhuma atividade reflexa 2: Atividade reflexa II. Movimentos a. Posio supina Flexo do quadril ( ) / Flexo do joelho ( ) / Dorsiflexo do tornozelo ( ) 0: No pode ser realizado / 1: Movimento parcialmente realizado / 2: Movimento completo b. Supino: movimento resistido Extenso do quadril ( ) / Aduo ( ) / Extenso do joelho ( ) / Flexo plantar do tornozelo ( ) - 0: Nenhum movimento / 1: Movimentao fraca / 2: Fora aproximada do movimento da perna no afetada c. Flexo do joelho acima de 90 ( ) - 0: Nenhum movimento ativo / 1: O joelho pode ser fletido a partir de leve extenso, mas no ultrapassa os 90 / 2: Movimento completo
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d. Dorsiflexo do tornozelo ( ) - 0: Nenhum flexo ativa / 1: Flexo ativa incompleta / 2: dorsiflexo normal Quadril em 0
e. Flexo do joelho ( ) - 0: Nenhuma flexo do joelho sem flexo do quadril / 1: Inicia flexo do joelho sem flexo do quadril, mas no alcanar 90 , ou flexiona o quadril durante o movimento / 2: Movimento completo f. Dorsiflexo do tornozelo ( ) - 0: Nenhum movimento ativo / 1: Movimento parcial / 2: Movimento completo III. Reflexos normais Flexores do joelho, Patelar, Aquileu ( ) - 0: Dois ou 3 esto marcadamente hiperativos / 1: Um reflexo hiperativo, ou dois so vivos / 2: No mais que 1 reflexo vivo IV.Coordenao/Velocidade. Calcanhar canela (5 repeties) a. Tremor ( ) - 0: Tremor marcante / 1: Leve tremor / 2: Nenhum tremor b. Dismetria ( ) - 0: Pronuciada dismetria / 1: Leve dismetria / 2: Nenhuma dismetria 11 Teste de Habilidade Motora do Membro Superior (THMMS): (a) habilidade funcional 0 = no tem, 1 = muito pouco, 2 = pouco, 3 = moderado, 4 = quase normal e 5 = normal; e (b) qualidade do movimento - 0 = no tem, 1 = muito pobre, 2 = pobre, 3= moderado, 4 = quase normal e 5 = normal. 1.Cortar carnePegar garfo e faca, cortar carne elevar o garfo at a boca 2. Comer sanduche Pegar sanduche; Levar at a boca. 3. Comer com colher Pegar colher; Pegar sopa com a colher; Colher at a boca. 4. Beber em caneca Segurar no cabo da caneca; Caneca at a boca; 5. Pentear o cabelo Pegar o pente; Pentear o cabelo. 6. Abrir a jarra Segurar a tampa da jarra; Apertar e abrir a jarra a 7. Dar n em cadaro Dar n em cadaro;
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8. Usar o telefone Levar o receptor do telefone; orelha; Digitar um nmero de telefone 9. Secar gua derramada Secar a gua em at seis movimentos; Torcer o pano. 10. Colocar o casaco Brao afetado na manga, colocar. o casaco, pelo ombro afetado; Abotoar dois botes. 11. Colocar a camiseta Braos nas mangas da camiseta; Cabea pela gola; Colocar e ajeitar a camiseta. 12. Estender o brao Estender o brao afetado e pegar; um objeto pequeno. 13. Acender a luz/abrir a porta Acender a luz pelo interruptor; Agarrar a maaneta, rodar, abrir a porta em at seis movimentos. Fechar a porta
12 - Sobre Fisioterapia Aqutica (Barbosa et al, 2006) Atividades aquticas prvias: ( ) Hidroginstica ( ) Hidroterapia ( ) Outras ( ) Nenhuma
( ) Natao
13 - Tipo de entrada na piscina: ( ) Independente pela escada ( ) Independente pelo degrau ( ) Frontal pela borda com apoio em axila ( ) Frontal pela borda com apoio parcial em cotovelo ( ) Frontal pela borda com apoio em mo ( ) Outras 14 - Atitude do paciente na gua: Submerge: ( ) Boca ( ) Rosto ( ) Total ( ) No submerge Medo dgua: ( ) Sim Caso sim, porque? Expirao dentro dgua: ( ) Boca ( ) Nariz ( ) Ambos ( ) No expira 15 - Tipo de deslocamento: Avaliar segundo a Escala dos nveis de aprendizagem para habilidades motoras funcionais (ISRAEL, 2000). Graduao Classificao 5 TA totalmente alcanada ( ) No ( ) Frontal pela borda sem apoio ( ) Pela borda com rotao lateral
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4 FSA faz sem ajuda 3 CAP com ajuda parcial (1 ou 2 apoios) 2 CAT com ajuda total (mais de 2 apoios) 1 NF no faz Flutuabilidade: Supino
Prono Marcha:
Frente Costa Corrida:
Lateral Saltito
Frente Costa Rotaes: Recuperao frontal flutuante Transversal (prono/supino) Transversal (supino/prono) Longitudinal esquerda Longitudinal direita Combinada Sagital
Lateral Saltito -
16 - Contra indicaes a Fisioterapia Aqutica: Absolutas: ( )Ulceras varicosas ( ) Micose cutnea ( ) Muito debilitado ( ) HAS grave ( ) Insuf. Respiratria grave ( ) Nenhuma ( )Feridas infecciosas ( )Tuberculose ( )Coronariopatia instvel
( )Fstulas cutneas ( ) Nusea/Vmito ( ) Otite ( ) Afeces Agudas ( ) Febre ( ) Infeco urinria
( ) Incontinncia (urinria, fecal)
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( ) Hidrofobia Relativas: ( ) Uso de tala ( ) Hipertireoidismo
( ) Hipersensibilidade aos produtos da piscina
( ) Cncer ( ) Perfurao do tmpano ( ) Imunodeficincia
( ) Patologia vascular perifrica ( ) Epilepsia/convulso ( ) Disfagia ( ) Nenhuma
_______________, _____ de _________________ de __________. (Localidade) (Data)
Responsvel:___________________________________(Acadmico responsvel) ________________________________(Professor responsvel)
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APNDICE B Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE
71
Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC Trabalho de Concluso do Curso de Fisioterapia TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE Voc est sendo convidado (a) para participar, como voluntrio (a) em uma pesquisa. Aps ser esclarecido (a) sobre as informaes a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que est em duas vias. Uma delas sua e a outra do pesquisador responsvel. Caso no aceite, voc no ser penalizado (a) de forma alguma. INFORMAES SOBRE A PESQUISA Ttulo: Conceito Bad Ragaz: Uma Proposta de tratamento Fisioteraputico em ambiente aqutico de pacientes com seqelas sensoriomotoras por Acidente Vascular Enceflico. Acadmica responsvel: Christine Oliveira Medeiros Orientador Tcnico: Prof. velin Vicente Telefones para contato: *Christine - 48-99475169 Os avanos na rea da sade ocorrem atravs de estudos como este, por isso a sua participao importante. O objetivo deste estudo aplicar e analisar o Bad Ragaz como forma de tratamento em membros superiores de pacientes com seqelas por AVE (Acidente Vascular Enceflico). Para isto, voc ter que responder um questionrio contendo perguntas sobre sua histria quando ocorreu o AVE e ter que passar por uma avaliao fisioteraputica antes de iniciar o tratamento e outra ao trmino do tratamento. O estudo composto de 2 avaliaes fisioteraputicas e de dez sesses, sendo duas sesses por semana com o tempo mximo de 30 minutos cada. Para tal entrevista, avaliao e tratamento, no recebers remunerao, bem como no pagar qualquer quantia. Tambm ser garantido o sigilo total dos seus dados de identificao.
72
Consentimento da participao da pessoa como sujeito Eu,_______________________________________,RG/CPFn_____________ abaixo assinado, concordo em participar do estudo Conceito Bad Ragaz: Uma Proposta de tratamento Fisioteraputico em ambiente aqutico de pacientes com seqelas sensoriomotoras por Acidente Vascular Enceflico , como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido pela acadmica Christine Oliveira Medeiros, sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como riscos e benefcios decorrentes da participao. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isso leve a qualquer penalidade ou interrupo do meu tratamento. Cricima, ___/___/_____ Nome e assinatura:
________________________________________________________.
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APNDICE C Validao do Instrumento de Pesquisa
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VALIDAO DO INSTRUMENTO DE PESQUISA Eu, Christine Oliveira Medeiros, acadmica da 9 fase do curso de Fisioterapia UNESC, aluna da disciplina de Seminrio II, venho atravs deste, solicitar a vossa colaborao para anlise deste instrumento com vistas validao do mesmo. Este instrumento faz parte do meu Trabalho de Concluso de Curso (TCC) intitulado: CONCEITO BAD RAGAZ: UMA PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO EM AMBIENTE AQUTICO DE PACIENTES COM SEQELAS SENSORIOMOTORAS POR ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO. Este instrumento ser aplicado em pacientes portadores de seqelas por AVE da regio de Cricima. O Trabalho ser realizado na piscina teraputica da Clnica de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC. O local coberto e aquecido, com temperatura entre 32 e 33. Os pacientes sero atendidos duas vezes por semana, com durao de at 40 minutos cada, durante cinco semanas. Pelo fato do Bad Ragaz ser muito verstil, apresentando uma aplicao ampla e infinitas possibilidades de variao de exerccios, indicado para o tratamento de pacientes neurolgicos, buscando em primeiro lugar uma boa funo corporal, e a atividade funcional. Os principais objetivos do Bad Ragaz so a reduo do tnus; relaxamento; aumento da amplitude de movimento; reeducao muscular; fortalecimento muscular; trao ou alongamento espinhal; melhoria do alinhamento e estabilidade do tronco; preparao das extremidades inferiores para sustentao do peso; restaurao dos padres normais de movimento das extremidades inferiores e superiores; melhoria da resistncia geral e tratamento da capacidade funcional do corpo como um todo. Os exerccios que sero aplicados atravs pelo Conceito Bad Ragaz sero nas seqelas dos membros superiores dos pacientes. A descrio do tratamento segue em anexo. Agradeo antecipadamente, Acadmica: Christine Oliveira Medeiros Professor Orientador: velin Vicente Telefone: 99475169
75
Professor Avaliador: _________________________ Parecer: ( ) vlido ( ) no vlido ( ) vlido com correes Ass.: ______________________________________ Data: ______ / ______ / _______.
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APNDICE D Termo de Compromisso para Utilizao de Dados
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TERMO DE COMPROMISSO PARA UTILIZAO DE DADOS
Os pesquisadores do projeto Conceito Bad Ragaz: Uma Proposta de Tratamento Fisioteraputico em Ambiente Aqutico para Pacientes com Seqelas Sensoriomotoras por Acidente Vascular Enceflico se comprometem a preservar a privacidade dos sujeitos da pesquisa, cujos dados sero coletados em pronturios e/ou banco de dados da Clnica de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense - UNESC, em Cricima, SC. Concordam, igualmente, que essas informaes sero utilizadas nica e exclusivamente para execuo do presente projeto. Comprometem-se, igualmente, a fazer divulgao dessas informaes coletadas somente de forma annima. Cricima, abril de 2009. Nome dos Pesquisadores
Prof.: velin Vicente Assinatura_________________________ Acadmica: Christine Oliveira Medeiros Assinatura_________________________
78
ANEXOS
79
ANEXO I CMITE DE TICA E PESQUISA
80

00004215

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UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC CURSO DE FISIOTERAPIA

CHRISTINE OLIVEIRA MEDEIROS

CRICIMA, NOVEMBRO DE 2009

CHRISTINE OLIVEIRA MEDEIROS

CRICIMA, NOVEMBRO DE 2009

CHRISTINE OLIVEIRA MEDEIROS

Cricima, 05 de novembro de 2009

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

2.1 Acidente vascular enceflico

2.1.1 Anatomia e Fisiologia

2.2.1 Sinais clnicos e sintomas

2.3.1 Bad Ragaz

2.3.1.1 Objetivos do tratamento

2.3.1.2 Progresso do exerccio

flutuadores de sustentao (SACCHELLI, 2007).

2.3.1.4 Diretrizes de tratamento

2.3.1.7 Principais padres aplicados de Membros superiores

Fonte: Dados da pesquisadora, 2009

paciente sem colocar as mos nas coxas ou no terapeuta, mantendo a posio.

Fonte: Dados da pesquisadora, 2009

Fonte: Dados da pesquisadora, 2009

Fonte: Dados da pesquisadora, 2009

Fonte: Dados da pesquisadora, 2009

3.1 Caracterizao do estudo

3.2 Caracterizao da amostra

3.3 Instrumentos para coleta de dados

Fonte: Dados da pesquisadora

3.4 Procedimentos para coleta de dados

3.5 Procedimentos para anlise de dados

4 APRESENTAO E ANLISE DOS DADOS

4.1 Anlise dos casos

a) Paciente 1 Paciente S.R.S, sexo feminino, 53 anos, com hemiplegia no hemicorpo

4.2 Anlises de dados com relao Goniometria

Fonte: Dados da pesquisadora, 2009

Grfico 2. Goniometria Paciente 2

Fonte: Dados da pesquisadora, 2009

4.3 Anlises dos dados em relao ao ndice de Barthel

Fonte: Dados da pesquisadora, 2009

4.4 Anlises de dados em relao ao Protocolo de Desempenho Fsico de FulgMeyer

Fonte: Dados da pesquisadora, 2009

Fonte: Dados da pesquisadora, 2009

Fonte: Dados da pesquisadora, 2009

4.5 Anlise da fora muscular segundo a escala de Oxford

4.6 Anlises da dor por meio da escala visual analgica (EVA)

APNDICE A Roteiro para Avaliao de Paciente com Seqela por AVE

a. Flexo em massa dos dedos ( )

Frente Costa Corrida:

( )Fstulas cutneas ( ) Nusea/Vmito ( ) Otite ( ) Afeces Agudas ( ) Febre ( ) Infeco urinria

( ) Incontinncia (urinria, fecal)

( ) Hidrofobia Relativas: ( ) Uso de tala ( ) Hipertireoidismo

( ) Hipersensibilidade aos produtos da piscina

( ) Cncer ( ) Perfurao do tmpano ( ) Imunodeficincia

( ) Patologia vascular perifrica ( ) Epilepsia/convulso ( ) Disfagia ( ) Nenhuma

_______________, _____ de _________________ de __________. (Localidade) (Data)

Responsvel:___________________________________(Acadmico responsvel) ________________________________(Professor responsvel)

APNDICE B Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE

APNDICE C Validao do Instrumento de Pesquisa

APNDICE D Termo de Compromisso para Utilizao de Dados

TERMO DE COMPROMISSO PARA UTILIZAO DE DADOS

Prof.: velin Vicente Assinatura_________________________ Acadmica: Christine Oliveira Medeiros Assinatura_________________________

ANEXO I CMITE DE TICA E PESQUISA

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_____________, _ de _____ de . (Localidade) (Data)

Responsvel:___(Acadmico responsvel) (Professor responsvel)

Prof.: velin Vicente Assinatura_ Acadmica: Christine Oliveira Medeiros Assinatura_