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PERLAS PRÁCTICAS DE LA GUÍA JNC 8

Ésta nueva versión de JNC8 ofrece varias novedades: Se define con base en preguntas, que buscan ser respondidas en base a RCT, ÚNICAMENTE No se insiste en las definiciones de hipertensión y pre-hipertensión, sólo recomiendan a partir de qué punto debe iniciarse el tratamiento antihipertensivo. No se insiste en metas para cada patología específicamente; la mayoría de pacientes tienen como única meta una presión menor de 140/90 (salvo algunas excepciones). La terapia inicial puede efectuarse con cualquier anti-hipertensivo (no sólo con hidroclorotiazida), salvo los beta bloqueadores, que deberían iniciarse luego de agotar otras opciones terapéuticas.

Ilustraremos mejor las recomendaciones de ésta guía con los distintos escenarios clínicos: Escenario A: masculino de 62 años, previamente sano, con PA 170/90 ¿debería iniciarse tratamiento anti-hipertensivo? ¿cuál es la "meta" que se busca en éste caso? Según los estudios HIVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH y CARDIO-SIS, la guía sustenta que debe iniciarse tratamiento anti-hipertensivo, a partir de cifras tensionales superiores a 150/90, buscando una "meta" de PA <150/90. Aún los pacientes mayores de 60 años, se benefician de tratarse su hipertensión, disminuyendo incidencia de eventos cardiovasculares mayores (recomendación 1, JNC8) Escenario B: femenina de 50 años, con presión arterial de 140/100. ¿Debería iniciar tratamiento? ¿cuál es la meta de presión arterial diastólica en éste caso? No hay beneficio en tratar la presión de un paciente buscando una presión diastólica menor de 90mmHg (estudio HOT, HDFP, Hypertension-Stroke Cooperative, MRC, ANBP, VA cooperative). Sin embargo, si la presión diastólica es mayor a 90mmHg, el paciente sí requiere tratamiento anti-hipertensivo, como en el ejemplo anterior (recomendación 2, JNC8). No hay estudios que sustenten ésta segunda recomendación de la guía JNC8 para menores de 30 años (recomendación 2, JNC8). Se eligió el umbral de presión diastólica, pues la mayoría de estudios, buscaron específicamente desenlaces negativos, asociados a hipertensión diastólica (recomendación 2, JNC8) Otra recomendación de JNC (recomendación 3, JNC8) es que en pacientes menores de 60 años, se inicie tratamiento si presión sistólica mayor/igual de 140mmHg, buscando meta de presión sistólica menor de 140mmHg... sin embargo, ésta recomendación NO tiene clara evidencia clínica y es producto del consenso de expertos.

cerebrovasculares y renales (recomendación 6). pues no hay estudios diseñados en ésta población de pacientes. con relación a lo que veníamos haciendo hace varios años: la quinta recomendación JNC8.  En el paciente anterior. MDRD y REIN-2 (recomendación 4. ¿con cuál anti-hipertensivo debería iniciar el tratamiento? o De acuerdo a la recomendación No. no aplica para pacientes con falla renal crónica y edad mayor de 70 años. JNC8). ¿Debo disminuir la presión arterial por debajo de 130/80? Este es uno de lo cambios más llamativos de JNC8.. (recomendación 4. JNC8)   Y si nuestra paciente tiene proteinuria.Escenario C: la misma paciente del escenario anterior. El estudio ACCORD-BP. bloqueadores de receptores de angiotensinaII. mencionada en la guía. JNC8) Nota: tener en cuenta que la recomendación inmediatamente anterior (#4). REIN-2). se basa en los resultados de los estudios SHEP. sin embargo. .. puede iniciarse cualquiera de las 4 clases farmacológicas de medicamentos recomendada en la guía (inhibidores de enzima convertidora de angiotensina. nos indica iniciar tratamiento si presión es >140/90. mayores de 18 años se benefician de disminuir la presión a menos de 140/90mmHg. la evidencia es insuficiente para determinar si hay beneficio en mortalidad o desenlaces cardiovasculares o cerebrovasculares. 6. calcio-antagonistas. IECA. CCB. no sustenta ésta afirmación. en población "no negra". esto no ha sido confirmado en otros estudios (AASK. ¿cuál es la meta de presión arterial para éste paciente? Una vez más nos sorprende la guía. pues tienen la misma eficacia en relación a mortalidad global y desenlaces cardiovasculares. tiene depuración de creatinina menor de 60. Nota: tampoco la presión diastólica tratarse buscando que sea menor de 80mmHg.. previniéndola. ARA2. Syst-Eur y UKPDS). que comparó disminución de presión arterial menor de 140mmHg con presión sistólica menor de 120mmHg. "en adultos menores de 70 años con enfermedad renal crónica. Éste afirmación se sustenta en los resultados de los estudios AASK. salvo en análisis pos-hoc del estudio MDRD. buscando como meta primaria una disminución de la presión por debajo de dicho umbral (<140/90) en pacientes diabéticos (recomendación 5. diabético. diuréticos tiazídicos). No hay RCT que sustenten un valor inferior a 130/70 para pacientes diabéticos con hipertensión arterial. Ésta recomendación. con terapia anti-hipertensiva para disminuir presión arterial a menos de 130/80" (pág 6. no mostró diferencias significativas (salvo en reducción de ECV). ¿se buscan metas más estrictas de presión? (menores de 130/80): nuevamente el peso de la evidencia. Los pacientes con enfermedad crónica.... Escenario D: masculino de 40 años. no hay evidencia que respalde tal conducta. o La única diferencia la tienen los diuréticos tiazídicos en relación a la falla cardíaca: son superiores a todos los otros anti-hipertensivos.. párrafo 4).

hidralazina. JNC8 no recomienda que los betabloqueadores sean usados como terapia de primera línea para hipertensión (en un estudio su uso se asoció a mayores desenlaces cardiovasculares. reserpina y furosemida. Esto no ha sido confirmado en otros estudios.cuando se comparan IECAS con CCB en relación a prevención de falla cardíaca. se encuentra que IECAS son superiores a CCB. clonidina (agonistas a2 central). agravamiento de falla cardíaca en comparación con el uso de diuréticos tiazídicos). es hasta 25 mg/día. . Tampoco se ha comprobado que la combinación a/beta bloqueador sea eficaz. espironolactona. JNC8 cataloga como terapias de segunda línea: alfa bloqueadores (en un estudio demostró peores desenlaces cerebrovasculares. nebivolol (beta bloqueador vasodilatador). infarto agudo de miocardio y ECV en comparación con ARA2). En la siguiente tabla encontrará las dosis óptimas de anti-hipertensivos según estudios clínicos: * La dosis más segura para hidroclorotiazida.

El papel de los inhibidores directos de renina.¿Y si mi paciente requiere un segundo anti-hipertensivo. que mostró que los diuréticos tiazídicos en comparación a IECAS en los pacientes de raza negra. ¿cambiaría el orden de iniciación de los anti-hipertensivos? Aunque no se cita evidencia que respalde ésta afirmación. pues la guía no analizó RCT con ésta población en particular. diabético e hipertenso (160/90). cuál asociar? la recomendación no especifica cuál es el segundo anti-hipertensivo más óptimo. porque en comparación con IECAS. No hay evidencia que sustente la recomendación 8 en pacientes mayores de 75 años. que tiene hipertensión y falla renal crónica (estadio 3). pues los distintos estudios no han mostrado beneficios en relación a desenlaces cardiovasculares o renales. podría ser un diurético tiazídico o un calcio-antagonista (recomendación 7). fueron menos efectivos que los diuréticos en prevenir falla cardíaca. los expertos de la guía recomiendan. Escenario E: Adulto de 50 años. mostraron ser más efectivos en mejorar los desenlaces cerebrovasculares y cardiovasculares (incluyendo aparición de falla cardíaca). ¿Y si mi paciente tiene enfermedad cardiovascular. la recomendación pone como primera línea también a los calcio-antagonistas. Dicha recomendación viene del análisis de subgrupos del estudio ALLHAT. fuera de raza negra y tuviera proteinuria. un IECA o ARA2 es recomendable como terapia inicial". así que podría asociarse cualquiera de otro grupo (a excepción de los beta bloqueadores). Escenario F: Adulta de 45 años. en la actualidad no se ha aclarado. IECAS o ARA2. vendría dada por su falla renal y la proteinuria.   Y si nuestra paciente del escenario F. mestiza. previamente sana. pero no hubo otras diferencias significativas. de raza negra. existiría alguna diferencia en el tratamiento anti-hipertensivo? como las recomendaciones de JNC8 podrían no aplicarse a grupos de pacientes con enfermedad cardiovascular. en pacientes de raza negra. que "en pacientes de raza negra con falla renal crónica y proteinuria. Ello aplica a todos los pacientes con IRC con hipertensión independientemente de la raza o de sí es o no es diabético (recomendación 8) Sin embargo. el tratamiento anti-hipertensivo inicial o adicional debe incluir IECA ó ARA2 para mejorar los desenlaces renales. Los calcio-antagonistas. La terapia inicial en pacientes de raza negra. Sin embargo. disminuyen de forma sustancial la ocurrencia de enfermedad cerebrovascular. ¿Cuál es el anti-hipertensivo inicial? El anti-hipertensivo inicial para un paciente de raza negra y que sea diabético. NO son superiores para prevenir desenlaces cardiovasculares. si se les compara con un beta bloqueador o calcio antagonista. . ¿Cuál es el anti-hipertensivo inicial a usar? En pacientes mayores de 18 años con enfermedad renal crónica e hipertensión.

<140/<90 para menores de 60 años o con diabetes o con falla renal. Iniciar un medicamento. sí es diabético o sí es nefrópata crónico. añadir un segundo medicamento antes de alcanzar la dosis máxima con la primera medicación. Falla renal crónica?: inicie IECA o ARA2 (no combinarlos). o IECA o ARA2. antes de añadir un tercer medicamento. solos o en combinación.Recuerde: el inicio de IECAS o ARA2 puede incrementar (generalmente en baja magnitud) creatinina sérica y potasio en pacientes con falla renal. Iniciar un primer medicamento. a. y establezca las metas de presión arterial: <150/<90 si mayor de 60 años. en ésta población. C. llevar ambos medicamentos a dosis máxima. La guía recomienda tres estrategias: A. bien sea separados. vigilar más estrechamente estos parámetros para evitar efectos adversos. 3. Raza negra SIN diabetes o falla renal crónica: inicie diurético tiazídico y/o calcio-antagonistas. Seleccione una estrategia de titulación de los anti-hipertensivos. Defina el(los) anti-hipertensivos iniciales. 4. b. Iniciar con dos medicamentos al mismo tiempo. . Raza no negra SIN diabetes o falla renal crónica: inicie diurético tiazídico. B. Implemente cambios en el estilo de vida 2. llevarlo a su dosis máxima (ver tabla anterior). ¿Existe un algoritmo para el tratamiento del paciente con hipertensión? la guía original ofrece un diagrama de flujo (p10) que puede ser resumido de la manera siguiente: 1. Si la presión no se controla. y si la presión arterial no se controla. Es necesario por tanto. o en combinación fija (ésta recomendación aplica si la presión arterial inicial del paciente es mayor de 160mmHg (sistólica) o mayor de 100mmHg (diastólica). Determine edad del paciente. c. y añadir un segundo medicamento: los medicamentos de primera línea son diuréticos tiazídicos/ IECA/ ARA2 / calcio antagonistas.