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FAINOR FACULDADE INDEPENDENTE DO NORDESTE CURSO: FARMCIA GENERALISTA COMPONENTE CURRICULAR: IMUNOLOGIA CLNICA

ANGLICA FREITAS ERLON LEITE MOITINHO FERNANDA BONFIM AGUIAR IGHOR BARRETO JOO PEDRO GUEDES DIAS PHYDEL PALMEIRA CARVALHO

DOENAS AUTO-IMUNES (ARTRITE REUMATIDE E ESCLEROSE MLTIPLA)

Vitria da Conquista BA Novembro de 2013

ANGLICA FREITAS ERLON LEITE MOITINHO FERNANDA BONFIM AGUIAR IGHOR BARRETO JOO PEDRO GUEDES DIAS PHYDEL PALMEIRA CARVALHO

DOENAS AUTO-IMUNES (ARTRITE REUMATIDE E ESCLEROSE MLTIPLA)

Trabalho apresentado como avaliao parcial para III unidade da disciplina Imunologia Clnica, Componente Curricular do curso de Farmcia Generalista, turma 8 semestre vespertino. Prof Dirceu

Vitria da Conquista BA Novembro de 2013

INTRODUO
Devido ao grande nmero de doenas, e estas causadas por diversos tipos de microrganismos, sejam estes, vrus bactrias e/ou fungos, nosso organismo est sempre sujeito a infeces, e para impedir que estas infeces aconteam contamos com grupos celulares especficos cuja principal funo baseia-se na defesa contra microrganismos infecciosos. Com uma ao coletiva e coordenada, estas clulas protegem o organismo contra a ao deste agentes/microrganismos infecciosos, tal processo denomina-se resposta imunolgica (ABBAS, 2008). A defesa contra microrganismos mediada pelas reaes iniciais da imunidade natural e as respostas tardias da imunidade adquirida. A imunidade natural ou inata a linha de defesa inicial contra os microrganismos, consistindo em mecanismos de defesa celulares e bioqumicos j existentes antes da infeco e que esto programados para responder rapidamente a infeces. J a imunidade adquirida ou adaptativa ocorre apenas aps a exposio a agentes infecciosos e se adapta infeco (ABBAS, 2008). As clulas envolvidas na resposta imunolgica so: moncitos, macrfagos, clulas dendrticas, megacaricitos e granulcitos, estas de origem mieloide, alm de clulas T, clulas B e clulas assassinas naturais (NK), de origem linfoide (ABBAS, 2008). Dentre as inmeras doenas causadas por microrganismos, o sistema imune age basicamente da mesma forma, erradicando os organismos infectantes sem lesionar os tecidos do hospedeiro. Porm, algumas vezes estas respostas so inadequadamente controladas, ou inapropriadamente direcionadas para tecidos do hospedeiro, causando uma doena. (ABBAS, 2008). Dentre as diversas anormalidades que levam o sistema imunolgico a originar patologias, este trabalho enfocar a autoimunidade citando algumas doenas autoimunes, denominao estabelecida para doenas ocasionadas pelo sistema imunolgico. A autoimunidade definida como a responsividade do Sistema Imune Adquirido (ou Adaptativo) para auto antgenos que ocorre quando os mecanismos de auto tolerncia falham (ANTELO; FILGUEIRA; CUNHA, 2008). Dentre as vrias doenas autoimunes existentes, este trabalho enfocar apenas duas, sendo: artrite reumatoide e a esclerose mltipla. Abordando os seguintes tpicos; mecanismo imunolgico,

patogenia, sintomatologia e diagnstico laboratorial de cada uma das doenas autoimunes acima citadas.

ARTRITE REUMATIDE
Tambm chamada de doena reumatide, artrite deformante, artrite

anquilosante, poliartrite crnica evolutiva (PACE), artrite infecciosa crnica, a artrite reumatoide (AR) uma doena articular inflamatria, crnica, de carter sistmico, de causa desconhecida, no supurativa associada a alteraes inflamatrias do tecido conjuntivo (FELLET & SCOTON, 2000) (REGO, 2010). Dor, tumefaco (aumento de volume, inchao patolgico de um clula tecido ou rgo) das articulaes alm de manifestaes relacionadas a outras patologias, so as manifestaes caractersticas da Artrite Reumatide (REGO, 2010). Logo que se instala (ocorre uma migrao de clulas sanguneas e de mediadores inflamatrios para o interior das articulaes, resultando em hiperplasia sinovial e das clulas linfoides), uma atividade autoimune contra a membrana sinovial (fina camada de tecido conjuntivo que reveste as articulaes) das articulaes, quadro designado sinovite (inflamao do tecido que reveste o interior da cpsula articular, a membrana sinovial), havendo aumento do lquido sinovial e proliferao do tecido da membrana, tornando-o espesso, isto propicia a formao de um tecido cicatricial, o Pannus. Pannus a designao do tecido inflamatrio neoformado (formao de tecido novo), a partir da membrana sinovial de uma articulao. Esse tecido prolifera-se sobre a cartilagem articular, revestindo-a de uma forma que impossibilite a sua deteco (REGO, 2010). Este degrada a cartilagem tipo II, por intermdio das metaloproteinases da matriz (MMPs) e por enzimas sinoviais e condrocticas, quando estimuladas por citocinas (TNFa, e as IL, 1, 6 e 17). Outro importante constituinte da cartilagem o agrecan que proporciona resistncia compresso cartilagem. Na Artrite Reumatide h diminuio do agrecan pela ao das agrecanases (outra metaloprotena) (REGO, 2010).

Alm de afetar toda a articulao, o pannus acaba se expandindo para outros tecidos, como ligamentos, tendes e ossos, gerando eroso da cartilagem articular e do osso subcondral

MECANISMO IMUNOLGICO
No espao intra-articular existe uma linha de clulas que nos pacientes com artrite reumatide aumenta devido presena de macrfagos, fibroblastos sinoviais ativados e linfcitos T. Os linfcitos T ligam-se a peptdeos artritognicos, apresentados pelas clulas sinoviais, ativam os macrfagos, que produzem citocinas para ativar os linfcitos B por estimulao policlonal. So os linfcitos B que vo produzir imunoglobulinas IgM e IgG (fatores reumatides), que vo formar complexos-imunes, e ativar o sistema complemento, que vai produzir enzimas proteolticas, causando sinovite (inflamao da membrana sinovial) e consequente ruptura dos tendes e perda do movimento articular (FELLET & SCOTON, 2000).

PATOGENIA
De etiologia desconhecida acomete predominantemente mulheres cuja faixa etria esteja entre 40 e 60 anos de idade, atinge as articulaes diartrodiais (livremente mveis), geralmente em carter simtrico, na maioria dos casos as mos e, principalmente, as articulaes interfalangeanas proximais, formando o dedo em fuso. Na evoluo produz impotncia funcional, atrofias intersseas e musculares, desvios, luxaes, sub-luxaes e anquilose (perda total da mobilidade da articulao) em fases mais avanadas (FELLET & SCOTON, 2000). De carter progressivo, acomete a membrana sinovial, uma estrutura que reveste a parede interna da cpsula fibrosa que envolve a articulao e cuja funo produzir o lquido sinovial, que nutre a cartilagem e lubrifica a sua superfcie, permitindo o movimento normal da articulao. A inflamao desta membrana acaba ocasionando dor, edema, calor e rubor articular e acentuada limitao de movimentos (FELLET & SCOTON, 2000).

SINTOMATOLOGIA
Para caracterizar um paciente como portador de AR so necessrios os seguintes sinais e sintomas, de acordo com o Colgio Americano de reumatologia:

1. Rigidez matinal: rigidez articular por pelo menos 1 hora; 2. Artrite de trs ou mais reas: pelo menos trs reas articulares com edema de partes moles ou derrame articular, observado pelo mdico; 3. Artrite de articulaes das mos (punho, interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas); 4. Artrite simtrica; 5. Ndulos reumatoides; 6. Fator reumatoide srico; 7. Alteraes radiogrficas: eroses ou descalcificaes localizadas em

radiografias de mos e punhos. 1 e 4 devem estar presentes por pelo menos 6 semanas. Alm disso, 4 dos sete itens so necessrios para classificar um paciente como portador de AR (Sociedade Brasileira de Reumatologia, 2002)

DIAGNSTICO LABORATORIAL
No existem exames laboratoriais especficos para o diagnstico da AR, entretanto os mtodos atuais servem para sugerir a presena da doena, afastar outras patologias e conhecer a intensidade do processo inflamatrio. Os testes geralmente empregados para a determinao so de aglutinao e, portanto quase exclusivamente do fator reumatide IgM. A modernizao e evoluo da investigao imunolgica fez com que novos mtodos surgissem: imunofluorescncia indireta, radioimunolgia, imunoadsoro quantitativa, demonstrando que a maioria dos pacientes soronegativos apresentava fatores reumatides da classe IgG, formando complexos imunes intermedirios. Provas sorolgicas - que determinam a presena de fator reumatoide - e o exame do lquido sinovial - til no apenas para diagnstico, mas tambm para diferenciar de outra patologias -, so os exames/teste laboratoriais mais teis na determinao de AR. Os demais exames/teste, tais como, hemograma, protena C reativa, eletroforese de protenas, entre outros, apresentam resultados inespecficos ou inalterados.

ESCLEROSE MLTIPLA
A esclerose mltipla (EM) uma doena desmielinizante, com episdios de ataque neurolgico, leses da substncia branca, intercalados no tempo por perodos de remisso de durao varivel e de novos ataques em espaos distintos, coma formao de novas leses (VAZ, 2012). Na maioria dos pacientes, inicia-se como uma sndrome clnica isolada, e desses 80% iro desenvolver a EM clinicamente definida. O curso da doena imprevisvel, necessitando de um longo tempo de observao ou de diagnstico de imagem por ressonncia magntica nuclear seriada. As leses na EM so multifocais e podem ocorrer em qualquer parte do sistema nervoso central. Entretanto, as localizaes podem variar de paciente para paciente, com predomnio no nervo tico, substncia branca periventricular do crebro e regio cervical da medula espinhal (VAZ, 2012). As placas esclerticas conseqentes distruio da mielina e de infiltrado de clulas mononucleares ocorrem, principalmente, ao longo dos vasos e podem ser visualizadas na superfcie do tronco enceflico e na medula espinhal, onde aparecem como placas mltiplas, vtreas pardo-acinzentadas, de forma irregular e bem circunscritas. As clulas inflamatrias, encontradas nas placas da EM, so predominantemente LT e macrfagos, sendo tambm encontrados os LB. A EM mais comum dentre todas as doenas desmielinizantes. O incio da doena ocorre entre 20 e 40 anos de idade, com predomnio entre mulheres (2:1). A influncia anual da EM de 1,5 a 11 por 100.000 indivduos, e a sua prevalncia varivel em diferentes regies geogrficas. Nos pases de clima temperado, so observados de 100 a 300 casos por 100.000 indivduos, enquanto em regies tropicais essa prevalncia baixa, cerca de 5 por 100.000 indivduos. No se sabe o que determina essa diferena, podendo ser um fator ambiental ou gentico da populao que habita essas regies. O fator gentico parece ser fundamental na EM, j que a concordncia da doena entre gmeos homozigotos de cerca de 30 a 50%. O risco de desenvolver a doena 20 a 60 vezes mais alto em parentes do primeiro grau em relao populao normal.

O HLA DR2 tem sido associado a EM em diferentes populaes, mas outras regies cromossmicas podem tambm estar envolvidas. Aspectos Clnicos A esclerose mltipla apresenta um espectro clnico altamente varivel e de difcil prognstico, definido pelos sinais e sintomas caractersticos, como acometimento visual, ataxia, fadiga, incontinncia urinria, paralisia dos membros inferiores e superiores e outros (VAZ, 2012). Aps o episdio inicial, a remielinizao ocorre, em parte, graas aos oligodendrcitos imaturos que conferem aparente recuperao clnica do paciente. A doena, entretanto, cursa de forma intermitente, intercalando perodos de remisso e de novos ataques, acometendo outras reas do sistema nervoso central. Parte dos pacientes pode cursar de forma progressiva, com evoluo rpida. Patognese A etiopatognese da esclerose mltipla ainda pouco conhecida. Acredita-se que seja uma doena auto-imune cujo evento inicial consiste na quebra da barreira hematoenceflica, seguida de infiltrao perivenular de clulas mononucleares constituda, principalmente, de clulas T auto-reativas. Estas reconhecem e atacam os componentes da mielina, resultando em rpida destruio da substncia branca, em reas circunscritas de 1 milmetro a vrios centmetros. Nos modelos experimentais da EM, em camundongos, os clones auto-reativos apresentam o fentipo Th1, apresentando leses caractersticas de hipersendibilidade do tipo IV, mas mecanismo adicional incluindo anti-corpos e complemento parece ser necesrio para a produo de placas de desmielinizao. A quebra da barreira hematoenceflica pode tambm permitir a passagem, para o sistema nervoso central, de uma populao restrita de linfcitos B, que, ao reconhecerem os auto-antgenos, so ativados e secretam os anticorpos. Esses anticorpos de produo intratecal, por serem provenientes de um nmero limitado de clones de linfcitos B, so oligoclonais. Alguns mecanismos tm sido sugeridos para explicar como ocorre a exposio dos auto-antgenos ao sistema imune: Infeco ltica por vrus, resultando na destruio de oligodendrcitos e exposio de auto-antgenos.

Expresso de antgeno viral na superfcie de oligodendrcitos e conseqente dano celular imunomediado. De etiologia desconhecida, a esclerose mltipla (EM) uma doena crnica e

progressiva do Sistema Nervoso Central (SNC), resultante de uma predisposio gentica relacionada a algum fator ambiental, tambm com presumida origem autoimune (BARRETO, 2004). Os indivduos acometidos so geralmente jovens e do sexo feminino.

MECANISMO IMUNOLGICO
Caracterizada por inflamao de linfcitos T, que atinge o SNC, principalmente a substncia branca, atravs de leses desmielinizantes (BARRETO, 2004). Uma leso desmielinizante entendida como sendo uma inflamao e destruio da mielina, esta uma estrutura de revestimento da fibra nervosa, que um fio de conduo dos impulsos nervosos, a mielina responsvel pela alta velocidade de conduo desses impulsos, assim leses que acometam a mielina acabam comprometendo a conduo do impulso nervoso, podendo afetar a viso, a sensibilidade, o equilbrio e os movimentos do corpo (BARRETO, 2004).

PATOGENIA
Conforme o curso, a doena pode ser classificada, basicamente, em quatro formas principais (NOSEWORTHY; LUCHINETTI; RODRIGUEZ, 2000): Forma surto-remisso (ou remitente-recorrente): os sintomas duram de 24 horas a trs semanas e desaparecem totalmente, podendo deixar mnima seqela. o que chamamos de SURTO. O paciente pode, por exemplo, acordar pela manh com perda ou diminuio da viso em um olho, recuperando-a espontaneamente aps alguns dias. Surtoremisso o padro de inicio da doena em cerca de 85% dos casos; Forma progressiva primria: h uma progresso lenta desde o incio da doena, sem a ocorrncia de surtos. Incide em menos de 15% dos casos;

Forma progressiva secundria: aps um longo perodo na forma surtoremisso, a doena progride com agravamento da incapacidade. Incide em cerca de 50% dos pacientes aps dez anos do incio da doena sob a forma surtoremisso;

Forma progressiva em surtos: raramente ocorre. Caracteriza-se por recadas agudas sobrepostas a um curso progressivo primrio.

No possvel estabelecer em determinado paciente como ser a evoluo da doena, porm uma frequncia menor de surtos no incio com predomnio de sintomas sensoriais e visuais parece estar associada uma evoluo mais favorvel.

SINTOMATOLOGIA
Os sintomas iniciais surgem geralmente antes dos 55 anos de idade, os pacientes podem apresentar uma variedade de sintomas, as queixas iniciais comuns so: Fraqueza; Parestesias (sensao anormal e desagradvel sobre a pele, queimao, dormncia, coceira); Disestesias (enfraquecimento ou perda de algum dos sentidos); Perda visual subaguda; Diplopia (viso dupla); Desequilbrio e alteraes do funcionamento esfinctrico vesical ou intestinal. Os sintomas duram pouco tempo e desaparecem aps alguns dias, podendo haver um intervalo de meses ou anos at o aparecimento de outros sintomas, podendo os sintomas inicial retornarem e progredirem.

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Os critrios para, estabelecer o diagnstico da EM so clnicos. Utilizam-se as informaes da anamnese para caracterizar a presena dos surtos e o exame neurolgico para estabelecer correspondncia entre os surtos e a estrutura do SNC lesada. No laboratrio: Pesquisa de bandas oligoclonais nas imunoglobulinas do Liqudo Cefalo Raquidiano (LCR);

E estudo da imagem do encfalo e medula espinal por resonncia


magntica. Estes exames permitem evidenciar a existncia de processo inflamatrio no LCR e leses em estruturas do SNC sem traduo clnica, permitindo que as exigncias para os critrios de diagnstico definido venham a ser preenchidas. Quando o diagnstico se realiza com auxlio laboratorial recebe a denominao de EM laboratorialmente definida (Sociedade Brasileira de Neurologia, 2001).

CONCLUSO A autoimunidade pode ser sistmica ou rgo especfica e resulta de uma falha nos mecanismos gerais que mantm tolerncia ao prprio organismo, somados a fatores que contribuem para o desenvolvimento de autoimunidade (APCs e linfcitos anormais, fundo gentico que predispe, processos inflamatrios e infeces). Existem alguns mecanismos de autoimunidade que podem ser representados por: Defeito no mecanismo de deleo clonal (ex: falha na apoptose por anormalidades no FAS ou FAS-L; Perda da anergia da clula T: pode ocorrer nos processos inflamatrios, infeces e necrose tecidual, onde se tem APCs ativadas que podero apresentar antgenos prprios aos linfcitos e expressar molculas coestimulatrias; Ativao policlonal de linfcitos (ex: infeco com produo de

superantgenos); Reao cruzada entre antgenos prprios e microbianos; Liberao de antgenos sequestrados (ex: processos inflamatrios); Defeito na regulao de linfcitos Th1 e Th2; Falha do linfcito T supressor;

Compreende-se que a doena auto-imune ocorre quando o sistema imunolgico produz anticorpos (clulas de defesa) que atacam estruturas do prprio organismo, em outras palavras, so um tipo de desordem imunolgica caracterizada pela diminuio da tolerncia aos componentes do prprio organismo, de modo que ocorre uma falha no mecanismo de distino entre antgenos constituintes do organismo e aqueles externos, como vrus e bactrias.

O sistema imunolgico o responsvel pela "defesa" do corpo contra agentes considerados agressores ao mesmo. Exemplos desses agressores so os vrus, as bactrias. Para combater esses agentes, o sistema imunolgico produz algumas clulas de defesa, conhecidas como anticorpos, que atacam e destroem esses agentes. Normalmente, aps ter destrudo os agentes agressores, o sistema imunolgico entende que a funo daquele anticorpo acabou e para de produzir, como um "liga" e "desliga". Nas doenas auto-imune, o sistema imunolgico "liga" por algum motivo, mecanismo no completamente conhecido, e perde a capacidade de "desligar", passando a produzir anticorpos continuamente, e esses anticorpos reconhecem alguma estrutura do organismo como o "agente agressor", fazendo com que esse ataque se perpetue. Esses anticorpos podem atacar diversas estruturas e rgos do nosso corpo, causando diversas doena. Alguns exemplos de doenas auto-imune:

doenas reumatolgicas: artrite reumatide, lpus eritematoso, esclerodermia; doenas nos msculos: miastenia gravis; doenas endcrinas: tireide (Hashimoto), pncreas (Diabetes mellitus 1), doenas de pele: psorase, lupus cutneo; doena neurolgica: esclerose mltipla; doena gastrointestinal: doena de Crohn, retocolite ulcerativa, gastrite autoimune;

doenas

hematolgicas:

anemia

hemoltica

auto-imune,

prpura

trombocitopnica idioptica.

REFERNCIAS
Associao Mdica Brasileira. Conselho Federal de Medicina CFM. Sociedade Brasileira de Reumatologia. Artrite Reumatide: Diagnstico e Tratamento. 2002. 15p. Associao Mdica Brasileira. Conselho Federal de Medicina CFM. Sociedade Brasileira de Neurologia. Diagnstico e Tratamento da Esclerose Mltipla. 2001. 10p.

Barreto, Danielle Marques; Rodrigues, Fayanny Mayara Ferreira; Souza, Patrcia Monteiro; Denadai, Rafael Leite; Dutra, Geane Alves. Esclerose Mltipla: Consideraes Gerais e Abordagem fisioteraputica, 2004. Rego, Catarina Messias. Artrite Reumatide: Fisiopatologia e Teraputica Biolgica. Universidade da Beira do Interior Faculdade de Cincias da Sade. [Dissertao de Mestrado]. Covilh, Portugal. Junho de 2010. 103p. Fellet, Aloysio J.; Scotton, Antnio Scafuto. Artrite Reumatide. Moreira JR. ed. Noseworthy, J.H; Lucchinetti, C; Rodriguez, M; Weinshenker, B.G. Multiple sclerosis. N Engl J Med. 2000. 343:938-952p. VAZ, Adelaide J. Imunoensaios: fundamentos e aplicaes. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. ROITT & DELVES. Ivan M.; Peter J. Fundamentos da Imunologia. Guanabara Koogan Editorial Mdica panamericana. 10 ed. 2004.