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Panurn

83(S),

1977

ESTUDIOS LONGITUDINALES SOBRE LOS EFECTOS DE LA MALNUTRICION, EL SUPLEMENTO NUTRICIONAL Y EL ESTIMULO DEL COMPORTAMIENTO~
Josef BroZek,a D. B. Coursin4 y M. S. Read5
Seis estudios longitudinales del hemisferio occidental sobre Ia malnutricin y el desarrollo del nio constituirn un aporte importante al conocimiento humano. Hace algn tiempo se celebr una reunin en Cali, Colombia, a fin de comparar estos estudios y obtener una idea general de los resultados disponibles. El presente informe ofrece un resumen de lo examinado en la

Introduccin

La malnutricin del tipo proteicocalrica, agravada por las enfermedades infecciosas y parasitarias, constituye un grave riesgo para la salud de los habitantes de los pases pobres e industrialmente subdesarrollados. El problema recibi creciente atencin por parte de la comunidad internacional dedicada a la investigacin a mediados del decenio de 19.50 cuando los datos comenzaron a sugerir que la carencia grave de protena o caloras, o bien de ambas, en la niez no solo produca la prdida de tejidos corporales (que en casos extremos conduce a marasmo nutricional) y retraso del crecimiento fsico sino tambin retraso en el desarrollo del comportamiento. Desafortunadamente, el problema result mucho ms complejo de lo que pareca al principio, de suerte que an hoy, al cabo de unos veinte aios, persisten todava ciertas lagunas en la informacin necesaria para el establecimiento de polticas y toma de decisiones de la misma naturaleza. Pero por

fortuna, varios estudios longitudinales que se estn llevando a cabo en el hemisferio occidental, para los que se utiliza una gran variedad de mtodos, aportan y aportarn importantes contribuciones a nuestros conocimientos. Estos proyectos estn generando una gran cantidad de datos que se relacionan con los resultados del embarazo y con la salud, crecimiento fsico y desarrollo mental de los nios estudiados en diferentes condiciones nutricionales y ambientales, que reciben o no suplemento nutricional y estmulo educativo en relacin con su comportamiento. Cada vez es ms importante establecer disposiciones cooperativas entre estos proyectos a fin de facilitar la validacin cruzada de sus observaciones y conclusiones, as como los anlisis de los datos, especialmente con respecto a cuestiones para las que se necesitan datos de ms de un proyecto.
La Conferencia de Cali

Ameritan

Se publica tambin en ingls en el Bulletin of the Pan Healrh Organization. Val. XI. No. 3. 1977. *Las sohcitudes de reimpresos pueden dirigirse a D. B. Coursin, Presidente del Comit de Nutricin, Desarrollo Cerebral y Comportamiento, Consejo Nacional de Investigaciones-Academia Nacional de Ciencias, E.U.A., St. Joseph Hospital, Lancaster, Pensilvania 17604, U.S.A. Los autores J. Brofek y M. S. Read sor! miembros del Comit. JProfesor, Investigaciones, Universidad Lehigh, Bethlehem, Pensilvania, E.U.A. 4Director, Investigaciones. St. Joseph Hospital, Lancaster, Pensilvania, E.U.A. SConsultor, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington,D.C..E.U.A.

Desde hace algn tiempo se consideraba que era necesario aclarar las similitudes y diferencias en el diseo y metodologa de las investigaciones de importantes estudios longitudinales sobre los efectos de la nutricin crnica marginal o deficiente, el suplemento nutricional y el estmulo del comportamiento; tambin es importante obtener una idea general de los resultados disponibles de estos estudios. Los esfuerzos realizados por el Comit de

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Nutricin, Desarrollo Cerebral y Comportamiento,h encaminados a satisfacer esta necesidad dieron como resultado la celebracin de una reunin internacional en Cali, Colombia, del 20 al 24 de octubre de 1975. En la sesin inaugural Miguel Urrutia, Director del Departamento Nacional de Planeacin de Colombia, proclam la apremiante necesidad de su oficina y de los planificadores nacionales de otros pases en desarrollo de obtener informacin cientfica vlida referente a los costos sociales de los diferentes grados de malnutricin y, asimismo, sobre los beneficios que cabe esperar de la inversin de fondos limitados en actividades distintas (tales como la provisin de almuerzos escolares comparada con la provisin de suplementos a las madres gestantes y a los nios pequeos). Cuestiones de este naturaleza revisten carcter poltico y raramente los cientficos del campo nutricional las consideran. Pero al mismo tiempo que las propias cuestiones son engaosamente sencillas, la obtencin de informacin en la que el gobierno pueda confiar para basar sus decisiones y opciones presenta una complejidad y dificultades exasperantes. En la reunin de Cali participaron miembros del personal que representaban a los principales estudios longitudinales de Amrica Latina y a un estudio de Estados Unidos, as como miembros del Comit de Nutricin, Desarrollo Cerebral y Comportamiento, En total estuvieron representados los organismos y proyectos siguientes (enumerados alfabticamente por ciudad, pas, organismo e investigadores encargados): 1) Bogot, Colombia; Instituto Colombiano de Bienestar Familiar; J. 0. Mora y M. Guillermo Herrera. La investigacin, que se lleva a cabo en una poblacin urbana falta de recursos y muy expuesta a la malnutricin infantil, se concentra en los efectos del suplemento nutricional sobre el desarrollo del nio. Diferentes
Consejo Naaonal de Inverttgacionec. Academia Nacional de Cienciar. Comtt de Nutnch. Deyarrollo Cerebral y Comportamienta. E U.A.

subgrupos empiezan a recibir el suplemento en distintos momentos del embarazo o la infancia y siguen recibindolo hasta transcurridos tres aos. Algunos subgrupos reciben tambin estimulo del comportamiento. 2) Cali. Colombia; Fundacin de Investigaciones de Ecologa Humana: Harrison E. McKay. Leonardo Sinisterray Arlene McKay. El estudio, que se lleva a cabo en una poblacin urbana de nios en edad preescolar, pobre y muy expuesta, se refiere a los efectos del suplemento nutricional sobre el desarrollo, con estmulo educativo o sin l. La edad de los nios incluidos en el proyecto oscila entre tres y seis aos. 3) Ciudad de Guatemala, Guatemala; Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam (INCAP); Robert E. Klein. Este estudio de intervencin nutricional en el desarrollo del nio se est realizando en aldeas rurales guatemaltecas. Se ha iniciado la provisin de un suplemento nutricional durante el embarazo o en diversas edades hasta los siete aos. 4) Mxico. D.F., Mxico: Instituto Nacional de Nutricin; Adolfo Chvez. Este proyecto est explorando el impacto que tiene sobre el desarrollo del nio el supfemento nutricional proporcionado durante la gestacin, lactancia y niez hasta la edad de cinco aos. El estudio, que incluye un perodo adicional de observacin ulterior de dos aos, se est efectuando en residentes de una pequea aldea mexicana. 5) Mxico, D.F., Mxico: Hospital del Nio, Institucin Mexicana de Asistencia a In Niez: Joaqun Cravioto y Elsa DeLicardie. Este estudio ecolgico, que se lleva a cabo en un pueblo semirrural, se refiere a los efectos del stress ambiental y de las variaciones naturales del estado nutricional sobre el desarrollo del nio desde su nacimiento hasta la edad de siete aos. 6) Ciudad de Nueva York (Harlem), Estados Unidos; Divisin de Epidemiologa: Escuela de Salud Pblica de la Universidad

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Algunas de las actividades que se llevan a cabo en los proyectos longitudinales descritos. En un centro de salud de un poblado rural se proporciona suplemento nutricional (arriba, izquierda); tres de las tcnicas usadas para medir los efectos de los programas de nutricin: antropometra de la madre (arriba, derecha), radiografa de mueca (abaio, izquierda), y pruebas psicolgicas (abajo, derecha). (Fotos: OPWINCAP)

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de Columbia: David Rush, Zena Stein y Mer-n Susser. Los investigadores, concentrndose en una poblacin urbana negra, muy expuesta, han estudiado la influencia que puede ejercer el suplemento nutricional administrado durante la gestacin sobre la descendencia al nacer y durante la infancia; de manera selectiva se ha estudiado esta influencia durante los primeros cuatro aos de vida.

Diseo de la investigacin

En la figura 1 se indican, para cada proyecto, los perodos de observacin sin suplemento nutricional, con suplemento nutricional y con este ms el estmulo del comportamiento. Sin embargo, a los efectos de simplificar, no se presentan las caractersticas de algunos proyectos. En Cali, Colombia, no se incluyen grupos testigo paralelos (que recibieron suplemento sin estmulo). Tampoco est representado el hecho de que las madres Perodos que se abarcaron en los proyectos de Guatemala y Mxico En el cuadro 1 figuran las fechas de inicia(Chvez) recibieran suplementos durante la cin de los proyectos y las fechas calculadas o lactancia. Adems, en el proyecto de Nueva reales de finalizacin para el acopio y anlisis York, las mujeres del estudio recibieron dos de datos y la preparacin del informe final o tratamientos dietticos durante la gestacin; presentacin en forma de monografa. tambin se utiliz un grupo testigo que re-

CUADRO l-fechos datos, y preparacin

de iniciacin de los proyectos y fechas fiiodas poro la terminacibn de documentos. Terminacin del acopio de datos Junio de 1978 Terminacin del anlisis de datos 1978a 1980

del acopio y anlisis de

Localidad (y fecha de iniciacin) 1) Bogot, Colombia (1373) 2) Cali, Colombia (1970) 3) Ciudad de Guatemala, Guatemala (1969) 4) Mxico, D.F., Mxico (Chvez, 1968) 5) Mxico, D.F., Mxico (Cravioto, 1966)

Terminacin del informe final 0 monografa Se han proyectado varias monografas; fechas todava no especificadas Otoo de 1977 o ms tarde Una serie de artculos y monografas que estar terminada para 1979 Diciembre de 1976

Fase preescolar. 1974; fase escolar, 1979 1977

Datos preescolares, septiembre de 1976 1978 a 1979

Junio de 1976

Junio de 1976

Terminado en 1974

Probablemente de 1978

a fines

Para diciembre de 1977 deber estar terminada una monografa sobre malnutricin grave Otras monografas se prepararn durante 1977-1979 No hay planes todava en firme

6) Nueva York, E.U.A. (1970)

Datos de nacimientos, abril de 1974; Datos sobre ninos de un ano,abril de 1975; Observacin ulterior seleccionada, abril de 1976

Primavera de 1976 Otoo de 1976 Probablemente en 1977

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FIGURA (+ 1.5 + + +) meses.

l-Perodos y con suplemento

de

observacin nutricional

sin ms

suplemento estmulo del

nutricional comportamiento

(0000). (+X+X):

con

suplemento cada simbolo

nutricional represento

tibi la atencin obsttrica habitual, incluida la provisin de vitaminas y minerales.

Poblaciones, dietas familiares, suplementos y estmulos del comportamiento

A continuacin se indican, para cada uno de los seis proyectos, el tamao y naturaleza de la poblacin en estudio, la dieta familiar antes del suplemento, el estimulo proporcionado, as como la composicin, ingestin diaria y momento de suministrar los suplementos nutricionales: 1. Bogot, Colombia Poblacin: En total se inscribieron 456 familias; se comenz en marzo de 1973 y se termin en octubre de 1974; en 1976 el nmero de familias participantes era de 388. Los nios comprendidos en el estudio se seleccionaron antes de nacer de madres que se encontraban en el segundo trimestre de su embarazo y que haban tenido por lo menos un hijo en edad preescolar, que segn las normas establecidas para su grupo de edad tena menos del 85% del peso normal y menos del 95% de la talla normal (normas de Colombia; por debajo del tercer percentil de las normas de talla de Harvard). Se desconoce el peso medio al nacer de esta poblacin de estudio; para un grupo similar, el peso medio al nacer era de 2,900 g. Las madres fumaban muy poco. La poblacin particip,ante estaba integrada por habitantes urbanos de escasos recursos con un ingreso familiar medio de

EUAS35 al mes. La mayora de los padres vivan en Bogot desde haca cinco aos o ms y descendan de los indgenas del altiplano. La poblacin de estudio recibi atencin de la salud a travs de un centro de salud y visitas domiciliarias quincenales. Dieta familiar: Una informacin diettica de 24 horas obtenida durante el sexto y octavo meses del embarazo indic una dieta familiar materna de 1,600 caloras y 35 g de protena, sin que se observara cambio alguno durante la gestacin. Suplemento (composicin): Leche descremada en polvo: 60 g por persona; pan enriquecido: 150 g para las madres gestantes y 75 g para los dems miembros de la familia; aceite vegetal: 20 g por persona; minerales y vitaminas para las embarazadas. Suplemento (ingestin diaria): El suplemento se proporcion en el centro de salud y se consumi en el hogar. Las madres gestantes recibieron un suplemento que contena alrededor de 800 caloras y 38 g de protena. Puesto que hubo una considerable sustitucin, el aumento diettico medio efectivo de cada madre fue de 200 caloras y 20 g de protena por da, aproximadamente. No se calcul el aumento de la ingestin diettica de los nios. Se llevaron a cabo encuestas dietticas a los 18 y 36 meses. Suplemento (momentos en que se suministr): Tres subgrupos recibieron el suplemento: desde el sexto mes de embarazo de la madre hasta los seis meses de edad del nio;

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desde el sexto mes de embarazo de la madre bros de la familia acudan al centro a recoger hasta los 36 meses de vida del nio, y desde el una cantidad suficiente de suplemento para toda la familia. Luego, una vez por semana sexto hasta el 36O mes de vida del nio. Estmulo: Se hizo un esfuerzo especial para una visitadora recoga los envases vacos ensear a las madres la manera de emplear para verificar el consumo. No se dispone de artculos domsticos con el fin de ofrecer a datos sobre la ingestin de cada nio. Suplemerlto (momeutos <JIIyur sc sumirlissus hijos una experiencia de aprendizaje tr): En el programa se incluyeron distintos mientras juegan. grupos de nios de tres, cuatro y cinco aos 2) Cali, Colombia de edad. Estmulo: La escuela ofreci el medio Poblacin: En 1970 se seleccionaron 300 nios de tres aos entre 800 familias (de un apropiado para desarrollar un programa total de 8,000). Se trataba de nios con educativo con orientacin cognoscitiva. menor peso y estatura para su grupo de edad; 3) Cuutemula que estaban por debajo del tercer percentil de Pobluc&: Se estudiaron dos grupos de las normas de talla de Harvard y por debajo del dcimo percentil de las normas de peso muestra. En uno que era una muestra transde Harvard. Los sujetos procedan de una versal, se incluyeron 1550 ninos de siete aos poblacin urbana pobre con ingresos muy o menores, en 1969. El otro, una muestra bajos, poca tendencia a emigrar y un tamao longitudinal, abarc solo a nios nacidos en el periodo 1969-1973; el nmero de sujetos medio de familia de 7.5 personas. Excluidos los 52 sujetos testigo de clase alta, el nmero de esta muestra al nacer (incluidos los nacide nios de la muestra en 1974 ascendi a dos muertos) era de 671. El estudio se llev 263. La atencin de salud de estos nios se a cabo en cuatro aldeas aisladas cuyos residentes dependan de la agricultura para su brind en un centro de salud. Dieta familiar: Se dispone de algunos datos subsistencia, y el ingreso familiar medio era sobre las raciones familiares de los nios de EUAS200 por ao. El tamao de la faalimentados en el centro de salud, pero no milia era, como trmino medio, de 6.5 miemde los que recibieron el suplemento en el bros, la estatura media de las madres era de 1.49 m y el peso medio de los nios al nacer hogar. Los nios era de 3,000 g. La atencin de la salud se Suplemento (composicin): alimentados en el centro recibieron alimentos ofreci a travs de un centro de salud y de mixtos, ms Colombiharina (variante de visitas domiciliarias quincenales. Dietu fumiliur: .Incaparina, preparada con soya y arroz, Como promedio, las maque contiene 19% de protena). La finalidad dres recibieron unas 1,650 caloras y 45 g de del proyecto consiste en satisfacer, en el cen- protena al da antes del embarazo, sin que tro, el 100% de sus necesidades proteicas y se observara cambio alguno durante la gestael 80% de sus necesidades calricas. Se cin. aliment a los nios en grupos y se les asign Suplemento (composicin): Dos aldeas entre 1 y 1.5 g de protena por kg de peso recibieron atole, una papilla que contena corporal. Los nios alimentados en el hogar unas 160 caloras y 11 g de protena por taza, recibieron paquetes preparados por el Pro- ms vitaminas y minerales. Otras dos aldeas grama Mundial de Alimentacin, ms Co- recibieron fresco, bebida que contena unas 60 caloras (pero no protena) por taza, lombiharina. Suplemento (ingestin diaria): Se llev ms vitaminas y minerales. Suplemento (ingestkh diuriu): Los centros un registro de la ingestin diaria de cada nio alimentado en el centro. En cuanto de salud proporcionaron atole (o fresco), a los nios alimentados en el hogar, miem- segn lo que solicitaran, a todos los habi-

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tantes de las aldeas objeto de estudio. El promedio de ingestin diaria de suplemento de las embarazadas fue de 135 caloras, ms 9.1 g de protena para el grupo que reciba el atole. La ingestin media para los nios se calcul en 10 caloras por kilo de peso corporal, por da, hacia los 18 meses de edad. La ingestin posterior de caloras se increment con la edad y el tamao corporal. Se registraron las ingestiones individuales de suplemento correspondientes a las mujeres gestantes y lactantes, y a los nios hasta que cumplieron siete aos. Los suplementos ejercieron muy poco efecto sobre el consumo habitual de alimentos en el hogar. Suplemento (momentos en que se suminisa): Las madres recibieron el suplemento al comienzo del embarazo, en cuanto decidieron acudir a los centros. A los nios se les proporcion tan pronto como las madres los llevaban a los centros, generalmente a los nueve meses de edad o posteriormente. Estmulo: No se ofreci ningn estimulo. 4) Mxico (Chvez) Poblacin: Un grupo, que no recibi suplemento, constaba inicialmente de 20 embarazadas seleccionadas en 1968 entre 40 familias. Su estatura se encontraba dentro de los lmites de 1.36-1.52 m. Estas mujeres estaban esperando su segundo, tercero, cuarto o quinto hijo. Un parto normal y un peso al nacer de 2,500 g o ms fueron los criterios utilizados para seleccionar los pares madre/ hijo que seran objeto de seguimiento ulterior. El peso medio al nacer era de 2,700 g. Otro grupo, que recibi suplemento, estaba integrado inicialmente por 20 embarazadas seleccionadas en 1970 entre 40 familias, empleando los mismos criterios mencionados. Seis pares de nios de los grupos testigo o experimentales son hermanos consanguneos. Debido .a que se produjeron algunas muertes 0 a que algunas familias se mudaron, el nmero de nios es en la actualidad de 17 en cada grupo. Los sujetos residan en una aldea aislada, con

una poblacin homognea estable que segua las normas tradicionales para la crianza de los hijos. Los ingresos familiares eran bajos, con un promedio mensual de EUA$45 a EUA $60. Como trmino medio cada familia constaba de 7.2 miembros. La atencin de la salud se ofreci a travs de un centro de salud y de visitas domiciliarias frecuentes. Dieta familiar: Una informacin diettica de 24 horas obtenida a los ocho meses de embarazo indic una ingestin media de 1,835 caloras y 42 g de protena al da. Se desconocen los cambios en la dieta durante la gestacin, si es que hubo alguno. Durante el sexto mes de la lactancia se recogi informacin diettica. Suplemento (composicin): Leche parcialmente descremada (para las madres), ms minerales. Suplemento (ingestin diaria): Las madres recibieron dos o tres vasos de leche al da, que se consuma en presencia de la visitadora, quien registraba la ingestin. Cada toma contena 120 caloras y 9 g de protena; el nmero de tomas iba en aumento desde el comienzo del embarazo hasta el final de la lactancia. El consumo medio de suplemento diario durante la gestacin era de 205 caloras y 15 g de protena; durante la lactancia estas cantidades se aumentaron a 305 caloras y 23 g de protena. A los nios se les ofreci un bibern de leche entera al da a partir de los tres meses de edad, cantidad que se fue aumentando progresivamente. El consumo de leche materna se midi mediante la determinacin del cambio en el peso del nio antes y despus de ser amamantado. Esta verificacin se efectu durante un perodo de 72 horas en nueve ocasiones, a la edad de dos a 36 meses del nio. Durante los perodos de encuesta diettica de 72 horas tambin se registr la ingestin de otros alimentos. Las ingestiones de caloras y protenas de los nios variaban con la edad. Se dispone de datos sobre estas ingestiones. Suplemento (momentos en que se suministr): Las madres recibieron suplemento a

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partir de aproximadamente, el 45O da del embarazo hasta el fin de la lactancia, y los nios a partir de los tres meses hasta los cinco aos de edad. Estmulo: No se ofreci ningn estmulo.

residentes en Harlem. De estas, 814 participaban en el estudio en el momento de dar a luz y, en 1972, participaban 523. Los criterios para la seleccin fueron los siguientes: un peso bajo antes del embarazo (inferior a 49.9 kg), o un peso de 49.9-63.5 5) Mxico (Cravioto) kg junto con: a) un escaso aumento de peso Poblacin: En total se inscribieron 307 en la gestacin, b) un hijo anterior con bajo nios nacidos en un ao civil (1966). De peso al nacer 0 c) una ingestin proteica estos, 209 completaron el estudio de siete diaria menor de 50 g. No se incluy ninguna aos. En cuanto a las madres, la edad persona afectada por el alcoholismo o la variaba de 13 a 43 aos; el peso oscilaba farmacodependencia. La talla, peso y edad entre 32 y 82 kg, y la talla entre 1.33 y 1.65 maternos eran, respectivamente, de 1.598 m, m. El peso medio al nacer de los nios era 52.6 kg, y 22 aos. La edad materna oscilaba de 2,860 g para las nias y de 2,977 g para entre 15 y 35 aos. El 43% de las madres fulos nios. Los sujetos procedan de una maba. El peso medio al nacer para los negros aldea pobre: el 46% de las madres eran anal- de Harlem era de 3,100 g, pero el peso medio al nacer en esta muestra no exceda de 2,974 g. fabetas. Las condiciones de saneamiento, medidas en una escala de 0 a 100, tenan El 71% de las madres eran solteras; las dos una mediana de 24. El 16% de las madres terceras partes tenan por lo menos 11 aos alfabetas lea el peridico; el 53% escu- de escolaridad. El ingreso familiar era bajo, aunque variable; en el momento de ingresar chaba la radio y el 10% vea televisin. En cuanto a la ocupacin, el 66% de en el estudio el 25% de las madres dependa las familias estudiadas se dedicaba a la de la asistencia social, pero con el nacimiento agricultura, el 16% a otros trabajos o arte- del hijo muchas ms podran reclamar esa sanas y el 5% al comercio o al ejercicio de ayuda. Los servicios hospitalarios de consulta una profesin. El 75% de los que vivan de externa prestaban atencin de la salud a esa la agricultura eran trabajadores contratados poblacin. Dieta familiar: En el momento de la inspara cultivar la tierra de otras personas, el 7% arrendaba las tierras y el 14% posea sus cripcin los valores iniciales eran de 1,798 propias tierras. El promedio de ingreso anual caloras y 65 g de protena al da, pero una era de EUAS174 por cada miembro de la ingestin baja constituy un criterio de selecfamilia, con un margen de EUAS3.7 a EUA cin; ms adelante los valores aumentaron. Suplemento (composicin): Un grupo de $1,784. El tamao medio de la familia era de 7.0. La atencin de la salud se ofreca a suplemento recibi 470 caloras y 40 g de protena al da, junto con minerales y vitatravs de un centro de salud. Dieta familiar: Con regularidad se efec- minas. Un grupo de complemento recibi tuaron encuestas dietticas y observaciones 320 caloras y 6 g de protena al da, ms del consumo domstico de alimentos; se minerales y vitaminas. Un grupo testigo recibi tabletas de vitaminas. Todos los dispone de datos sobre las raciones medias. Suplemento: No se proporcion suple- grupos disponan de atencin obsttrica con regularidad. mento. Suplemento (ingestin diaria): LOS grupos Estmulo: No se ofreci ningn estmulo. de suplemento y complemento recibieron un 6) Nueva York, E. U.A. suministro mensual de dos latas de suplePoblacin: En el perodo 1970-1973 se mento al da, que se entregaba a domicilio. incluy en el estudio un total de 1,051 El recuento de las-latas y los informes mensuales indicaron un consumo de 70 a 75%. embarazadas negras, de habla inglesa,

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Con esta adicin a la dieta base de las madres, la ingestin media diaria del grupo suplemento ascendi a 2,341 caloras y 108 g de protena, y la del grupo complemento a 2,283 caloras y 83 g de protena. La ingestin media diaria del grupo testigo fue de 2,065 caloras y 81 g de protena. Suplemento (momentos en que se suministr): Se inscribi a las madres durante el primer o segundo trimestre del embarazo; el promedio de edad de gestacin en el momento del registro fue de 17 semanas: no se proporcion suplemento alguno despus del parto a la madre ni a su hijo. Estimulo : No se ofreci ningn estmulo. Mtodos y mediciones Solo se describen categoras generales de mtodos y mediciones puesto que la informacin disponible es demasiado extensa para ofrecerla en esta ocasin. 1) Bogot, Colombia Se reuni una serie de datos biomdicos relativos a la gestacin, dieta, morbilidad, bioqumica, antropometra y resultados neurolgicos. A intervalos variables se efectuaron observaciones psicolgicas y mediciones de las reacciones de los neonatos, lactantes y nios, en ciertos casos hasta la edad de 36 meses. Se observaron en el hogar y en el laboratorio, las interacciones del lactante y la persona que lo atenda, y se procedi a una entrevista de la madre en su domicilio (Cf. Mora y colab.-1). 2) Cali, Colombia Se obtuvieron datos sobre las mediciones antropomtricas detalladas, exmenes clnicos y anlisis hematolgicos. Recibieron considerable cobertura las variables psicolgicas mediante las pruebas de inteligencia estandarizadas (Stanford-Binet y las escalas de inteligencia de Wechsler), las pruebas de tarea nica (Matrices de Raven), la serie de pruebas de Piaget (Montreal), una diversidad de pruebas adaptadas y establecidas local-

mente, las escalas de comportamiento para puntuar las reacciones afectivas, la determinacin de la situacin socioeconmica, las observaciones del comportamiento por los maestros y padres, y la calificacin de los maestros (Cf. McKay, McKay y Sinisterra2). 3) Guatemala Se procedi a la medicin de las variables biomdicas tanto de la madre como del hijo. Los datos para los nios se reunieron mediante la antropometra, determinaciones de las razones urea/creatinina, datos de morbilidad, y exmenes clnicos, peditricos y neurolgicos. Para las madres hubo seis categoras de obtencin de datos: exmenes prenatales, mediciones corporales, encuestas de morbilidad, ingestin diettica familiar, consumo del suplemento, y situacin socioeconmica de la familia. Se realizaron estudios especiales del consumo de leche materna por los lactantes. La actuacin psicolgica se midi en funcin de varias series de pruebas apropiadas para los nios a distintos niveles de edad, incluidos los neonatos, lactantes y nios de edad preescolar. Se trat de relacionar esos datos de pruebas psicolgicas con el rendimiento en la escuela y con la percepcin comunitaria de la inteligencia de un nio (listeza). En los datos bsicos se incluy la informacin sobre la situacin socioeconmica de las familias (Cf. Klein y colab.-3). 4) Mxico (Chvez) El estado nutricional de la madre se determin durante el octavo mes de la gestacin y al sexto mes subsiguiente al parto, mediante un registro de 24 horas del consumo alimentario, un examen clnico, la antropometra y la determinacin de los niveles de hemoglobina. En varias ocasiones durante el estudio se procedi a la evaluacin socioeconmica de la familia y a un anlisis de los factores ecolgicos; la observacin ulterior, que al principio se haba planeado para nios de seis aos como mximo, se extendi luego hasta los siete aos.

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Adems de los procedimientos comunes (antropometra, exmenes clnicos, evaluaciones neurolgicas y determinaciones de la morbilidad), se fotografi a los nios y se midi peridicamente su consumo de alimentos durante 72 horas. No solo se aplicaron regularmente las escalas del desarrollo de Gesell, sino que tambin se obtuvieron datos sobre la actividad fsica de los nios. Se observ a los nios en una prueba estandarizada en su propio mbito y se estudiaron las interacciones madre-hijo mediante un procedimiento de muestreo de tiempo. (Cf. Chvez y Martnez-4 ). 5) Mxico (Cravioto)

Las amplias mediciones pueden agruparse en las categoras siguientes: datos familiares y parentales de carcter sociocultural, ambiental y biolgico, incluida la estatura, peso, edad y antecedentes reproductivos de los Conclusiones generales padres; datos sobre la salud, incluidos los antecedentes prenatales y del parto, resultaSolo se dispone de resultados parciales y, dos de los exmenes peditricos, y los ante- en algunos casos, preliminares, de estos procedentes de morbilidad del nio y de los yectos. Sin embargo, con carcter provisional miembros de la familia; datos nutricionales, puede llegarse a las conclusiones siguientes: incluidas las caractersticas de consumo de alimentos por el nio y la familia, y evalua- Peso al nacer cin clnica del estado nutricional del nio; datos sobre el crecimiento fsico, incluida la El estado nutricional de la madre influye edad sea: datos sobre el desarrollo mental, en el peso al nacer. Hay ciertas indicaciones incluidas las mediciones del desarrollo psico- de que puede aumentarse el peso al nacer motor, adaptativo, del lenguaje y socio- mediante suplementos nutricionales, si bien personal del nio, la escala de inteligencia de el resultado no puede considerarse universal, Wechsler apropiada a la edad, y varias y de que los nutrientes que serfan eficaces a mediciones especiales del desarrollo mental este respecto dependen probablemente de la que indican diferencias en la respuesta a las situacin de que se trate. La escasez de necesidades cognoscitivas, aptitudes senso- energa parece constituir directamente una motoras y desarrollo del habla. (Cf. Cravioto causa del bajo peso al nacer en ciertas zonas, pero hay tambin indicaciones que sugieren y DeLicardie-5 ). que las protenas pudieran ser una causa en 6) Nueva York, E.U.A. otras regiones. Adems, en el peso al nacer Con el fin de reunir datos sobre las madres interviene una serie de factores ambientales y durante la gestacin se llevaron a cabo las socioeconmicos que deben controlarse antes de poder llegar a un conocimiento completo actividades siguientes: se llen un cuestionario socioeconmico detallado, se recogieron tres de los factores a los que se debe la insufiinformaciones de dietas de 24 horas y se ciencia ponderal del recin nacido.

practicaron varias pruebas y exmenes, incluidos los anlisis de sangre y orina, determinaciones del peso corporal y la presin sangunea, as como exmenes obsttricos generales. Los neonatos fueron sometidos a mediciones corporales, a una evaluacin neurolgica y determinacin del desarrollo psquico (es decir, una observacin estructurada del comportamiento, grado de actividad, habituacin a los estmulos acsticos y tctiles, y capacidad para seguir con la vista los objetos). Ms adelante, al llegar a la edad de 44 semanas, se procedi a otra evaluacin neurolgica de los nios, junto con la determinacin del desarrollo psquico ia cual inclua una prueba de permanencia frente a un objeto, habituacin a los estmulos visuales, juego en su propio mbito e interaccin madre-hijo. (Cf. Rush y colab.-6).

Brozek et al.

ESTUDIOS

LONGITUDINALES

SOBRE

LA MALNUTRICION

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Crecimiento del nio La administracin de un suplemento nutricional a los nios pequeos mal alimentados aumenta las tasas de crecimiento, pero probablemente este aumento no lograr que el nio alcance, en efecto, el nivel de las normas aceptadas para su grupo de edad, aun cuando su aumento de estatura llegue al de las poblaciones ms favorecidas. Comportamiento Se ha informado que el suplemento nutricional proporcionado a la madre subalimentada durante el embarazo y despus del parto, as como el suplemento ofrecido al nio desnutrido, influyen de manera positiva en el comportamiento del nio. Para poder llegar a conclusiones ms definitivas a este respecto se debe esperar a que finalicen varios de los estudios. Por el momento parece ser que cuanto antes empieza la administracin del suplemento, mayores son las posibilidades de un resultado positivo. Hasta la fecha, esos efectos positivos del suplemento nutricional dados a conocer tienden a ser ms definidos en lo que se refiere a las funciones motoras que en relacin con las cognoscitivas, especialmente en los nios pequeos. Sin embargo, estos informes no son lo suficientemente coherentes como para considerar a sus resultados como definitivos. A ese respecto hay que advertir que existe una interaccin importante y compleja de los resultados del comportamiento con la situacin econmica de la familia y el estimulo social accesible al nio.

sino que tambin abri las puertas al agrupamiento de informacin a travs de los proyectos. Se espera que estos resultados sean solo el comienzo y que irn seguidos de actividades de diversas clases, incluidas las enumeradas a continuacin: 1) Actividades en colaboracin, de alcance limitado y con un nmero tambin limitado de participantes, encaminadas a fines tales como el de moldear el estadonutricional. 2) Exploracin conjunta de cuestiones tcnicas importantes, especialmente las que incluyen la metodologa. 3) Evaluacin crtica de los resultados de los estudios longitudinales, junto con la determinacin de las repercusionesprcticas de los datos reunidos. Los mecanismos administrativos que respaldan la cooperacin son flexibles y pueden abarcar a un distinto nmero de individuos y grupos de investigacin. En la reunin se examinaron las formas posibles de colaboracin, incluido el intercambio de datos y personal, un nuevo examen de un acervo de datos para los que se emplean mtodos comunes de anlisis, adopcin de una forma determinada de un proyecto por otros proyectos, y creacin de grupos de trabajo concentrados en temas especficos relativamente limitados, tales como tcnicas analticas especiales o problemas metodolgicos. En un plazo bastante breve pueden introducirse ciertas medidas cooperativas en ese sentido, especialmente si abarcan un nmero limitado de individuos o proyectos y se puede confiar en gran parte en la reciprocidad para el intercambio de informacin. A menudo se necesitarn grupos de trabajo que incluyan varios proyectos, con frecuencia con la asistencia de consultores en disciplinas concretas; tal vez se requieran tambin los servicios de estos consultores para proyectos individuales encaminados a implantar medidas cooperativas. Los participantes acordaron facilitar al Comit copias de la correspondencia y de los planes relativos a las actividades cooperativas, a fin de evitar la duplicacin de esfuerzos.

La Conferencia

de Cali y sus perspectivas

La reunin de Cali fue la primera si se la considera en funcin de un intercambio de informacin cientfica acerca de las investigaciones sobre los progresos de los efectos de la malnutricin sobre el comportamiento humano. La Conferencia no solo permiti examinar ampliamente y en detalle el tema

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BOLETIN

DE LA OFICINA

SANITARIA

PANAMERICANA

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El Presidente subray la tendencia creciente hacia las intervenciones en gran escala que encierran problemas difciles y crticos de evaluacin. Este tema fue tambin desarrollado por Sol Chafkin, Vicepresidente de la Fundacin Ford. Asimismo seal que debemos averiguar no solo lo que es reproducible en las investigaciones sobre nutricin y comportamiento, sino tambin 10 que es aplicable, cules son los beneficios que ofrecen los elementos de los

programas de intervencin y a qu costo. Los gobiernos que han de adoptar decisiones concretas sobre medidas en gran escala destinadas a mejorar la calidad de la vida en sus respectivos pases necesitan urgentemente esta informacin. As, pues, la reunin se clausur haciendo eco a la declaracin preliminar de Miguel Urrutia, quien haba sealado la creciente preocupacin por las repercusiones de las investigaciones bsicas en las polticas sociales y la planificacin.

Apndice A continuacin se describen algunas de las tareas especficas y temas posibles para la colaboracin entre estudios diversos examinados en la reunin: Asuntos generales a) Es preciso llegar a un acuerdo sobre los indicadores, terminologa y procedimientos para describir el estado nutricional, incluidas la antropometra, encuestas dietticas, medicin de las raciones y sustitucin, dentro del contexto de los estudios longitudinales sobre el terreno. b) Es importante esclarecer y establecer diseos y estrategias de investigacin para el anlisis de datos generados por las investigaciones longitudinales multidisciplinarias. c) Es preciso determinar las repercusiones de poltica que ejerce la informacin disponible sobre malnutricin, suplementos alimentarios, estmulo del comportamiento y para las formulaciones de nuevas necesidades de la investigacin aplicada. Peso al nacer a) Deben definirse claramente las consecuencias del peso al nacer para la mortalidad infantil, la salud del nio y el desarrollo. b) Deben determinarse los efectos del suplemento nutricional materno sobre el peso al nacer, especialmente en relacin con el momento en que se proporciona mento. Crecimiento fsico a) Es preciso cuantificar los efectos de la infeccin y la nutricin deficiente sobre el crecimiento del nio. b) Es importante determinar la relativa eficacia de la suplementacin prenatal frente a la posnatal en el crecimiento del nio. Desarrollo del comportamiento a) Es necesario definir los aspectos cognoscitivos y del comportamiento ms vulnerables a la amenaza nutricional en varios momentos del desarrollo del nio. b) Asimismo es importante delinear los mecanismos de la amenaza y restablecimiento nutricional en relacin con el desarrollo del comportamiento. c) Se requiere tambin conocer la importancia funcional definitiva de los efectos de la nutricin deficiente y el suplemento nutricional sobre el comportamiento, con particular referencia al rendimiento escolar, el desenvolvimiento en la vida real y la estructura y funcin de la familia. d) Tambin es necesario un anlisis de la compleja interaccin entre estmulo y la nutricin, en funcin de insumos, productos y mecanismos de accin bien definidos. ese suple-

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ESTUDIOS

LONGITUDINALES

SOBRE

LA MALNUTRICION

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Resumen

Se encuentran en sus etapas finales seis importantes estudios longitudinales sobre malnutricin y desarrollo. Estos estudios se llevan a cabo en Colombia, Guatemala, Mxico y Estados Unidos. En Cali, Colombia, se llev a cabo una conferencia con el fin de aclarar las diferencias y similitudes, la que constituy un paso hacia la sntesis de los resultados. A continuacin se enumeran las caractersticas de cada estudio consideradas: Las fechas iniciales y terminales; el diseo de las investigaciones (incluidos los perodos de observacin programados y la presencia o ausencia de suplementos nutricionales y estmulos); las poblaciones estudiadas, sus dietas familiares, y los suplementos y estimulos recibidos; los procedimientos y mediciones empleados en el estudio, y las conclu-

siones generales a que se lleg. La conferencia tambin identific las oportunidades y necesidades de establecer un intercambio de informacin entre proyectos y de un enfoque en colaboracin de los problemas y temas especfico tales como peso al nacer, crecimiento fsico y el desarrollo del comportamiento. 0
Agradecimientos

Este informe se prepar con la cooperacin activa de los participantes en la Conferencia de Cali, Colombia, y sepublica en su nombre. Sehace constar el agradecimiento a las personas que se encargaron de resumir las sesionesde la reunin, incluyendo a Henry Ricciutti, Richard H. Barnes y R. E. Klein. La Conferencia recibi asistencia financiera de la Fundacin Ford, con la subvencin administrada por el Departamento de Nutricin y Ciencias de Alimentacin del Instituto de Tecnologa de Massachusetts.

REFERENCIAS ment. Symposia of the Swedish Nutrition FounJ. 0.. et aI. Nutritional supplementation dation 12: 168-181, 1974. and the outcome of pregnancy.Am J Clin (4) Chvez, A. y C. Martnez. Nutrition and developNutr (En prensa.) ment of children from poor rural areas: V. (2) McKay, H. E., A. McKay y L. Sinisterra. Behavioral Nutrition and behavioral development. Nutr intervention studies with malnourished chilRep Internat ll: 477-489, 1975. dren: A review of experiences. En D. J. Kallen, (5) Cravioto, J. y E. R. DeLicardie. Environmental and ed. Natrition, Development and Social Benutritional deprivation in children with learnhavior. U.S. Department of Health, Education, ing disabilities. En W. M. Cruickshank y D. P. and Welfare, DHEW Publication No. (NIH) Hallahan, eds. Perceptual und Learnmg 73-242, Washington, D.C., 1973, pgs. 121Disabilities in Children. Volume 2. Research 145. nnd Theory. Syracuse University Press, Syra(3) Klein, R. E.. C. Yarbrough, R. E. Lasky y J. P. cuse, N.Y., 1975, pgs. 3-102. Habicht. Correlations of mild to moderate (6) Rush. D., Z. Stein, G. Christakis y M. Susser. The protein-calorie malnutrition among rural prenatal project: The first 20 months of operaGuatemalan infants and preschool children. tion. En M. Winick, ed. Nutrition and Fetal En J. Cravioto, L. Hambraeus y B. Vahlquist, Development. Wiley, Nueva York, N.Y., 1974, eds. EarIy Malnutrition and Mental Developpgs. 95-125. (2) Mora,

Longitudinal

studies

on the effects and behavioral

of malnutrition, nutritional stimulation (Summary)

supplementation,

Six major Western Hemisphere longitudinal studies of malnutrition and development are in their final stages.These studies are taking place in Colombia, Guatemala, Mexico, and the United

States. As a step toward synthesis of the results, a conference was held at Cali, Colombia, with the aim of clarifying differences and similarities. The following features of each study were considered:

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The starting and completion dates; the research design (including scheduled periods of observation and the presente or absence of nutritional supplements and/or stimulation); the populations involved, their home diets, and the specific supplements and stimulation received; procedures and

measurements used in the study; and any general conclusions reached. The conference also identified opportunities and needs for exchange ol information between projects and for a collaborative approach to such specific problems and topics as birth-weight, physical growth, and behavioral development.

Estudos

longitudinais

sobre os efeitos da desnutrico, e do estmulo ao comportamento

da suplementago (Resumo)

alimentar

Encontram-se em suas fases finais seis importantes estudos longitudinais sobre desnutrico e desenvolvimento no Hemisfrio Ocidental. Esses estudos esto sendo feitos nos Estados Unidos, na Colmbia, na Guatemala e no Mxico. Com vistas para a sintetizaco dos resultados, realizou-se em Cali, na Colmbia, urna conferncia destinada a esclarecer diferencas e similaridades, na qual foram considerados os seguintes aspectos de cada estudo: datas de incio e concluso; planejamento da pesquisa (inclusive perodos programados de

observaco e a presenta ou ausencia de suplementos e/ou estmulos alimentares); popula@es estudadas, suas dietas domsticas e os suplementos e estimulos especficos recebidos; procedimentos e mensuraces utilizados no estudo; e quaisquer concluses gerais a que tenham chegado. A conferencia identificou tambm as oportunidades e necessidades de intercmbio de informaces entre projetos e de colaboraCo no enfoque de problemas e temas especficos tais como peso ao nascer, crescimento fsico e evolu@o do comportamento.

Etudes

longitudinales

sur les effets et de la stimulation

de la malnutrition, du comportement

du supplment

nutritionnel

(Rsum)

Six grandes tudes longitudinales de la malnutrition et du dveloppement sant en voie dachvement en Colombie, au Guatemala, au Mexique et aux Etats-Unis. Pour claircir les diffrences et expliquer les similitudes et, partant, pour entreprendre la synthke des rsultats, une confrence a eu lieu Cali (Colombie). Les caractristiques ci-aprs de chaque tude ont t examines: les dates initiales et les dates dachvement; le plan de recherche (y compris les priodes prvues dobservation ainsi que la prsence ou Iabsence de supplments nutritionnels ou de

stimulation); les populations concernes, leurs rgimes alimentaires familiaux les supplments et les stimulations spcifiques reTus; les procdures et les mesures utilises ainsi que les conclusions gnrales auxquelles les tudes ont abouti. La confrence a galement identifi les possibilits et les besoins dtablir un change dinformations entre les projets et de mettre au point une mthode de collaboration pour la solution de probl2mes spcifiques comme le poids la naissance, la croissance physique et le dveloppement du comportement.