SERVICIOS DE LA SALUD

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El objetivo fundamental de la seguridad social en salud, es proteger a las personas contra los riesgos y consecuencias fsicas, mentales y econmicas de desarrollar o contraer una enfermedad, padecimiento o malestar. La proteccin se da a travs de la provisin de servicios de salud, tanto de carcter preventivo como curativo, en centros de atencin o en otros ambientes (comunitario, centros educativos, hogares, etc.) que se designen para cumplir dichos propsitos. Con frecuencia se indica que los servicios de salud requieren para definirse como tales, la intervencin de personal debidamente acreditado, y la aplicacin de un cierto nivel bsico de conocimiento y tecnologa mdica, paramdica y/o de enfermera3. En una definicin ms amplia, se incorporan los actos tcnicos de personal no sanitario, y la produccin de estos servicios a nivel de los hogares, en especial, los producidos a favor de discapacitados y minusvlidos, as como, en la atencin de personas en fase terminal. Este conjunto de servicios de salud, no es nico ni universal, sino por el contrario, su contenido y extensin varan sustancialmente entre los pases, los sistemas de salud, y finalmente, entre las distintas expresiones de los seguros sociales de salud. Las particularidades que los distinguen, son producto de mltiples factores, desde consideraciones respecto al conjunto de enfermedades y riesgo de la salud que ms inciden en la mortalidad y/o morbilidad de la poblacin de inters, pasando por el volumen y nivel de fondos que la sociedad destina para financiar estas prestaciones, hasta la disponibilidad de la tecnologa y el

Para muchos pases de Amrica Latina, particularmente aquellos con un alto porcentaje de poblacin indgena, la medicina tradicional sigue siendo un elemento central en la atencin de la salud, situacin que no puede obviarse. Si bien es cierto, el acceso a este tipo de atencin responde en gran medida a cuestiones de ndole cultural, tambin es producto de importantes barreras al acceso de los servicios mdicos, incluyendo desde limitaciones geogrficas hasta un modelo de atencin no ajustado a las prcticas, hbitos e idiosincrasia de estas poblaciones.

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recurso humano requerido para llevar a cabo una determinada intervencin. Por supuesto, el contexto econmico, social, demogrfico, poltico y cultural de las naciones, juega un rol central en las decisiones que se adoptan respecto al tipo y rango de servicios provistos, as como, la distribucin que la oferta tendr entre los numerosos grupos poblacionales que integran la sociedad. En las ltimas dcadas, el costo de los servicios de salud ha crecido sustancialmente, y su financiamiento ha rivalizado contra otros usos alternativos, quizs tanto o ms eficaces para el .

incremento o mejoramiento del estado de salud. Por tanto, en la actualidad, es ms notable la lucha suscitada entre los recursos limitados y las necesidades de salud ilimitadas, la cual conduce a quienes administran el seguro social de salud, a tomar decisiones respecto a los servicios que se van a suministrar y la forma de organizar la prestacin de dichos servicios. En el primer tema, la tendencia en Amrica Latina es establecer segn diversos criterios, conjuntos, planes o paquetes de servicios bsicos o esenciales, congruentes con la capacidad financiera del seguro

As por ejemplo, a mediados del 2005, en el sistema de salud chileno empez a regir el Plan Acceso Universal con Garantas Explcitas (Plan AUGE), que da derecho a los asegurados de FONASA e ISAPRES, a las atenciones y tratamientos de 56 patologas; otra experiencia similar, la constituye el Instituto Nicaragense de Seguridad Social, cuyo plan en Seguro y Maternidad est integrado por 872 enfermedades, 374 frmacos, 107 exmenes de apoyo al diagnstico y 175 procedimientos quirrgicos. En el segundo tema, la organizacin de la prestacin de los servicios, se observa un avance hacia estrategias que giran en torno a un nuevo impulso de la atencin primaria de la salud, como el eje central del sistema de atencin, y de establecimientos de salud ms prximos a las poblaciones. De igual manera, otros escenarios menos convencionales, estn siendo fomentados para actividades de promocin y prevencin de la salud, tales como, la comunidad, los centros educativos y los hogares. Es muy importante a este respecto entender el centro de trabajo y las condiciones de trabajo como fuentes de posibles riesgos a la salud, y de ah la necesaria vinculacin entre la sanidad pblica y la salud y seguridad en el trabajo. Por su parte, el nfasis del primer nivel de atencin, radica no slo en las intervenciones costo-efectivas que se llevan a cabo en l, sino tambin, en su funcin como mecanismo de referencia de los pacientes a niveles superiores de atencin, donde los costos se incrementan de una forma significativa. Es importante mencionar la necesidad de colaboracin entre las organizaciones sociales y sindicales con otros sectores involucrados tales como las administraciones locales, los colegios de mdicos, las universidades u otros centros de investigacin. De forma adicional, se ha fomentado la separacin de las funciones de financiamiento y provisin de los servicios, tan usualmente concentradas hace algunas dcadas en el mismo agente u organizacin, surgiendo como una funcin vital e intermedia, la compra o contratacin de los servicios. El principio de este enfoque, presupone que la prestacin de servicios por parte de terceros, se basa en mecanismos de contratacin y pago, que incrementan la eficiencia y el uso racional de los recursos disponible

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2.1 Clasificacin de los servicios de salud

Los servicios de salud pueden clasificarse de muy diversas maneras, respondiendo a distintos criterios, por ejemplo:
i)

objetivo

del

servicio:

promocin

prevencin

individual o colectiva, diagnstico y tratamiento, recuperacin y rehabilitacin;

ii)

establecimiento donde se presta: en lugares de vivienda y trabajo, consultas en el domicilio de los mdicos, enfermeras o personal de nivel elemental o intermedio, unidades bsicas de salud, ambulatorios especializados y hospitales complejos donde se utilizan tecnologas sofisticadas y costosas;

iii) modalidades usadas: ordinaria, de urgencia, a domicilio, en consulta o con internamiento. La recoleccin, procesamiento y anlisis de los servicios prestados por los proveedores, de acuerdo con los criterios antes sealados, junto con informacin complementaria (edad, sexo, nivel de ingreso, zona de residencia, etc.), constituyen insumos bsicos para los procesos de planificacin, evaluacin y diseo de polticas y estrategias en los programas de salud.

Una clasificacin adicional de uso muy difundido, nace del reconocimiento de que los servicios de salud se integran a travs de redes de servicios en la que participan mltiples proveedores, pblicos y privados, y donde los recursos (fsicos, financieros, humanos y tecnolgicos) han sido distribuidos entre los centros o unidades de stos, para que puedan atender cierto nivel de complejidad asistencial. En este sentido, la distincin tradicional trata de tres niveles de atencin: primario, secundario y terciario; interrelacionados por un sistema de referencia y contrarreferencia, que tiene el papel de coordinar y dar continuidad a la atencin de las personas a travs de la red de servicios. Para los efectos, la Tabla 5, contiene una lista de los criterios tradicionales de agrupacin de los servicios de salud, as como, de las respectivas categoras que se derivan de stas.

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Tabla 5 Criterios y categoras tradicionales de agrupacin de los servicios de salud

Criterio de agrupacin de los servicios

Receptor Nivel de Prevencin

Categoras
Personales (individuo)/Salud pblica (poblacin). Fomento/Prevencin especfica/Diagnstico y tratamiento precoz, rehabilitacin y paliativos Electivos/Urgencia. Ambulatorios/Intra-hospitalarios Mdicos/Dentales/Enfermera/Obstetricia/Nutricin, etc. Agudos/Crnicos. Pblicos/Privados. Primarios/Secundarios/Terciarios.

Nivel de emergencia Lugar de Ocurrencia Especialidad Duracin Proveedor Nivel de Atencin

Agente comunitario/Partera/ En relacin con los niveles de atencin, control, y cuentan con una lista de curandero tradicional/Auxiliar puede sealarse, que en el primer nivel medicamentos para los padecimientos de enfermera/Enfermera, de atencin, se dispensan matrona/Mdico, servicios de ms comunes de la poblacin. En odontlogo, etc. promocin y prevencin de la salud, incluyendo desde la educacin para la salud (tanto a nivel individual, familiar y comunitario) hasta el diagnstico y algunas oportunidades, se disponible de equipo de rayos X y laboratorio, y en ciertos pases, los partos de riesgo normal, son atendidos en los centros del primer nivel. Para efectos ilustrativos nicamente, la Tabla 6 contiene una lista y descripcin de los servicios que habitualmente son incluidos para prestarse en el primer nivel de atencin.

deteccin temprana de enfermedades no transmisibles (cncer de mama, crvico uterino, atencin diabetes, mdica etc.); de consulta sntomas y o

malestares generales; atencin dental, peditrica y ginecolgica; suministro de medicamentos bsicos; y generacin de referencias a niveles superiores de

atencin. Los centros asistenciales tpicos en este nivel, incluyen mdicos generales y/o mdicos de familia, personal de enfermera y promotores de la salud. El equipo e instrumental de es bsico, y

fundamentalmente,

medicin

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Tabla 6 Actividades de provisin de servicios caractersticas del primer nivel de atencin4

Tipo

Actividades o provisin de servicios asistenciales especficos

Atencin de programas Controles de nio sano Vacunaciones segn indicaciones programticas nacionales de salud Consulta de planificacin familiar preventivo) (nfasis Control del embarazo y puerperio Actividades prevencin cncer crvico uterino, mam y otros Programas especficos de enfermedades crnicas Actividades del programa del adulto mayor Otros Consultas Consultas de adultos, nios, ginecolgico, obsttrico y otros espontneas de Consultas y atencin ambulatoria de urgencia morbilidad Curaciones y ciruga Curaciones simples meno Consultas y atencin ambulatoria de urgencia Servicios de apoyo Laboratorio diagnstico Radiologa y otros de imagenologa y teraputico Actividades preventivas del programa de salud oral Atencin dental Atencin de odontologa general Provisin de Medicamentos esenciales y otros medicamentos y otros insumos mdicos Lentes, prtesis y otros relacionados Programa de alimentacin o suplementos: por tipo de Aporte de alimentos alimento o suplemento, segn poblacin objetivo (nios, embarazadas, adultos mayores) Educacin comunitaria Promocin de salud Visitas domiciliarias Acciones de salud Contribucin a construccin de letrinas, depsitos de ambiental (cuando se necesita o Agua potable Desinsectacin de hogares corresponde)
Los servicios de salud de los niveles secundario y terciario, estn esencialmente, concentrados en aspectos curativos que requieren de mdicos especialistas y profesionales de apoyo calificados, equipo e instrumental de alta tecnologa, tratamientos farmacolgicos de enfermedades no transmisibles o de enfermedades transmisibles en estados avanzados, cirugas ambulatorias (segundo nivel) y cirugas y procedimientos complejos. En estos niveles, se cuenta con servicios de urgencias, para atender accidentes o enfermedades sbitas. Los centros asistenciales de estos niveles, incluyen clnicas integrales, hospitales regionales y nacionales, as como, hospitales o institutos especializados en ciertas enfermedades. Hospitales y centros con recursos sofisticados en laboratorio, diagnsticos por imgenes, quirfanos, etc.

Fuente: Tomado de OPS (2004), Lineamientos metodolgicos para anlisis sectorial en salud. Una herramienta para la formulacin de polticas.

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ACTIVIDAD
Describa cules son los criterios y categoras de agrupacin de los servicios de salud en su pas, de acuerdo a la clasificacin tradicional desarrollada en la Tabla 6.

Si desea discutir este tema con otros/as participantes en el curso, le invitamos a exponer sus ideas en el Foro. Si necesita informacin adicional, acceda a los documentos disponibles en la Biblioteca virtual o bien enve un mensaje a su tutor/a.

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2.2 Atencin primaria de la salud (APS)

Uno de los elementos centrales de las reformas de los sistemas de salud de Amrica Latina, es la expansin.

El concepto de de Atencin Primaria de Salud (APS), fue adoptado en 1978 por los pases miembros de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), como una estrategia para lograr la meta de Salud para Todos en el ao 2000, lema que representaba el objetivo de que todos los pueblos del mundo al iniciar el siglo XXI, contaran con un estado de salud, tal que les permitiera llevar una vida social y econmicamente productiva. La APS enfatiza los servicios preventivos, de costo razonable para la comunidad y con una infraestructura basada en pequeos centros de atencin en la que tienen un papel relevante los agentes comunitarios de salud. Los servicios bsicos propuestos por la estrategia de APS son los siguientes ocho:
Educacin sanitaria y promocin para la salud. Suministro de agua de consumo humano. Nutricin. Atencin materno-infantil, incluida la planificacin

familiar.
Inmunizaciones. Salud Mental. Prevencin y Control de enfermedades endmicas

locales.
Tratamiento

de emergencias y traumatismos

comunes. Las prestaciones de atencin primaria, por lo tanto, se enfocan en la prevencin y promocin de la salud, actividades con altas externalidades como la vacunacin y la atencin materno-infantil, un incremento en la capacidad resolutiva en los niveles de menor costo y el acceso a un bien tan esencial como el agua de consumo humano. La estrategia de APS plantea como indispensable, la provisin del citado conjunto de prestaciones para toda la poblacin, es decir, un paquete mnimo pero universal.

En trminos operativos, la APS es considerada en muchos pases como el eslabn inicial en la cadena de atencin, o la puerta de ingreso a los sistemas de salud, donde se resuelven los problemas de menor complejidad tcnica y desde donde se refieren los problemas de mayor complejidad diagnstica y teraputica, hacia los niveles sucesivos de la cadena de atencin. La calidad de los servicios brindados.

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2.3 Factores condicionales del contenido de los servicios de salud

Ninguna sociedad ni sistema de salud, ni aquellos pases de ms altos ingresos, se encuentran en la capacidad de satisfacer todas las necesidades de salud de sus habitantes. Los administradores o los responsables de formular las polticas y lineamientos generales en materia de salud, estn totalmente conscientes de tal realidad, y en muchos pases, se ha optado por establecer conjuntos o paquetes de servicios de salud bsicos, esenciales o mnimos, como un mecanismo viable, en procura de convertir en financieramente sostenible la prestacin de los servicios. En tanto, se intenta ampliar su cobertura a otros grupos poblacionales tradicionalmente excluidos, por ejemplo: personas sin capacidad contributiva y poblaciones rurales dispersas. Los paquetes son un esfuerzo consciente de seleccionar los servicios a los que un seguro social o agencia pblica se comprometen con sus asegurados, intentando que stos respondan a las necesidades sanitarias prioritarias que ellos

exhiben, en caso contrario, se corre el riesgo que la oferta final de servicios guarde poca o ninguna relacin con un criterio razonable que defina lo que es ms importante. En trminos muy generales, el Convenio 102 de OIT, relativo a la norma mnima de la seguridad social, estipula el contenido de las prestaciones mdicas que un seguro social debera proporcionar a sus asegurados. El artculo 10 del citado convenio, se circunscribe a dos posibles estados, en los siguientes trminos:

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Artculo 10
1. Las prestaciones debern comprender, por los menos: a) en caso de estado mrbido: la asistencia mdica general, comprendida la visita a domicilio; la asistencia por especialistas, prestada en hospitales a personas hospitalizadas o no hospitalizadas, y la asistencia que pueda ser prestada por especialistas fuera de los hospitales; el suministro de productos farmacuticos esenciales recetados por mdicos u otros profesionales calificados; y la hospitalizacin, cuando fuere necesaria; y b) en caso de embarazo, parto y sus consecuencias; la asistencia prenatal, la asistencia durante el parto y la asistencia puerperal prestada por un mdico o por una comadrona diplomada; y la hospitalizacin, cuando fuere necesaria. (...) La definicin de las prestaciones mdicas debe iniciarse con un anlisis del perfil epidemiolgico de la poblacin, caracterizado por las principales causas de enfermedad y muerte, y la interaccin del proceso salud-enfermedad con sus determinantes demogrficos, econmicos y sociales.

En los pases de la regin, an subsistente cuadros epidemiolgicos dominados por la incidencia de enfermedades transmisibles, pero tambin, en algunos otros, como Chile, Uruguay, Argentina, Cuba y Costa Rica, las enfermedades crnico-degenerativas (padecimientos cardiovasculares, neoplasias, tumores, etc.) son en la actualidad, las ms importantes. En esta descripcin del perfil epidemiolgico de carcter dual, no debe omitirse enfermedades como el VIH/SIDA, y las muertes y lesiones por causas violentas, pues las tasas de incidencia de ellas continan creciendo, provocando altsimos costos a los sistemas de salud. Arriagada et al.(2005), construye a partir de las respuestas a un cuestionario de 17 Ministerios de Salud de Amrica Latina, una lista de los principales problemas de salud que aquejan a sus respectivos pases, en orden de importancia5.

Como temas centrales de la Estrategia Mundial en Salud Ocupacional, desde un punto de vista global internacional, se mencionan: el asbestos, la silicolisis, la hepatitis B y el sida; adems coexistir con otras patologas relacionadas con el trabajo tales como el cncer, las alteraciones msculo-esquelticas o la salud mental. Profesionales
5

Los Accidentes de Trabajo y las Enfermedades un problema de salud pblica.

son

tambin

Con base en datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), correspondientes al ao 2002, se estimaron los Aos de Vida Saludable Perdidos (AVISA) por 1,000 habitantes por distintas causas y regiones, en su condicin de medida de la carga de la enfermedad. Los resultados sealan que el nivel general de AVISA de Amrica Latina y el Caribe es sustancialmente menor al promedio mundial, pero es casi un 50% ms alto que los pases de alto ingreso de la Organizacin de Cooperacin y Desarrollo Econmicos. Cuando se profundiza en el anlisis, se determina que en los pases de ingresos altos y medios de la regin, la importancia relativa de las enfermedades transmisibles es significativamente menor que en los pases de ingresos bajos. Otra caracterstica que destaca en la regin, es la alta incidencia, en trminos relativos, de las muertes violentas y accidentes, con especial impacto en el grupo de hombres adultos (CEPAL, 2006).

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Tabla
Amrica Latina: Principales problemas de salud en orden de importancia6
Pas Argentina Problemas de salud segn orden de importancia Primero Enfermedades del sistema circulatorio (insuficiencia cardiaca) Mortalidad materno-infantil Dolencias no transmisibles Prevalencia de factores de riesgo de enfermedades crnicas Enfermedades crnicas y degenerativas Segundo Tumores malignos (traqueas, bronquios y pulmn) Enfermedades crnicas infecciosas Dolencias infecciosas transmisibles Accidentes y violencias Tercero

Bolivia Brasil Chile

Enfermedades del sistema respiratorio (insuficiencia respiratoria aguda) Desnutricin Causas externas Trastornos de salud mental Enfermedades infecciosas de transmisin vectorial, enfermedades de Lesiones por transmisin sexual causas externas (violencia) Enfermedades de transmisin sexual, VIH/S IDA Enfermedades crnicas transmisibles y no transmisibles Enfermedade s nutricionales Enfermedade s emergentes Enfermedades crnica

Colombia

Lesiones de causa externa intencionales y no intencionales Tumores Enfermedades crnico degenerativas Lesiones por causa externa Enfermedades infecciosas de transmisin vectorial Enfermedade s transmisibles Enfermedades de transmisin vectorial e infecciosas Enfermedades de transmisin sexual Enfermedades crnico degenerativas Enfermedades transmisibles y crnicas Cncer Enfermedades cardiovasculare s

Costa Rica Ecuador

Enfermedades del sistema circulatorio Enfermedades infecciosas de transmisin vectorial Enfermedades infecciosas

El Salvador

Guatemala Honduras Nicaragua

Mortalidad materno infantil Enfermedades infeccionas Mortalidad materna, infantil y perinatal Enfermedades crnicas Enfermedades prevenibles que afectan a grupos vulnerables Mortalidad materna e infantil elevadas. Enfermedades infecciosas Alta morbi-mortalidad materno- infantil Enfermedades cardiovasculares Accidentes de trnsito y violencia

Panam Paraguay

Enfermedades emergentes, accidentes de trnsito y violencia materna Malnutricin e infantil. Mortalidad materna. Accidentes Enfermedades asociadas al cncer

Per

Repblica Dominicana Uruguay Venezuela

Fuente: Arriagada et al ., Polticas y Programas de Salud en Amrica Latina. Problemas y propuestas, Serie Polticas Sociales N 114, Santiago de Chile, Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), 2005.

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ACTIVIDAD

De acuerdo con el Convenio 102 de OIT, relativo a la norma mnima de la seguridad social, como se viene aplicando o desarrollando en su pas. Indique que mejoras se deberan realizar.

Si desea discutir este tema con otros/as participantes en el curso, le invitamos a exponer sus ideas en el Foro. Si necesita informacin adicional, acceda a los documentos disponibles en la Biblioteca virtual o bien enve un mensaje a su tutor/a.

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La situacin de Amrica Latina y el Caribe en materia de necesidades

poblacin de los Estados Unidos en los ltimos cuarenta aos, concluyeron que durante todo este perodo el gasto mdico se increment para todas las personas, pero que el aumento fue desproporcionado para las personas muy jvenes (con menos de un ao de edad) y para los individuos de edades altas (con 65 y ms aos de edad). Con base en el gasto medio de los individuos de 35 a 44 aos de edad, las personas de entre 65 y 74 aos gastaron 3.3 veces ms, cifra que aument hasta 4.5 veces en el caso de los individuos entre 75 y 84 aos y a 5.5 veces en las personas de ms de 84 aos. Los resultados anteriores corresponden consistentemente con las cifras reportadas en los informes peridicos de la OECD, en los que el gasto sanitario de las personas mayores 65 aos es 3.3 veces superior al

sanitarias es muy diversa. Si bien, a nivel agregado, la regin se acerca rpidamente a los pases desarrollados en cuanto al efecto de enfermedades no transmisibles, no se ha resuelto an de manera satisfactoria el problema de las enfermedades ligadas a un menor grado de desarrollo, como las transmisibles y las maternoinfantiles. Este fenmeno, usualmente denominado rezago epidemiolgico, determina un doble desafo para los sistemas de salud de Amrica Latina y el Caribe. Asimismo, la heterogeneidad subregional se manifiesta en un rezago epidemiolgico

marcadamente ms acentuado en los pases de menores ingresos y que afecta en mayor medida a su poblacin infantil.

Un segundo factor a considerar, es la estructura etaria de la poblacin. Las tasas de utilizacin de los servicios de salud de los adultos mayores duplica la correspondiente a personas adultas en edad laboral, y sus costos pueden superar en tres o ms veces los

resto de individuos. En el grupo de pases seleccionados del cuadro siguiente, se puede apreciar como esta relacin es de casi 5 veces en algunos pases. Con un nivel mayor de detalle, los datos relativos a Canad, muestran el

crecimiento dramtico que ocurre en los gastos en salud conforme se progresa hacia edades ms all de los 65 aos, arribando a casi 20 veces en aquellos individuos de 85 o ms aos de edad, respecto al grupo de 0-14 aos.

vinculados con este grupo. No existen estudios de estas relaciones para

pases en desarrollo, pero por ejemplo, una investigacin de Cutler y Meara (1997), distintas quienes con informacin a de la

encuestas

efectuadas

40

El

impacto en

del

envejecimiento Latina, se v. la complementariedad con otros condicionantes de la salud, tales como, el acceso a agua potable y la letrinizacin; vi. la decisin sobre el nivel tecnolgico de los equipos y tratamientos, entre otros ms. La demanda de servicios de salud tambin se incrementa debido a los procesos descrito, demogrficos porque el que se han de

demogrfico

Amrica

presume ser ms dramtico en trminos de costos, pues el estado medio de salud de los adultos mayores latinoamericanos, enfrenta perodos ms prolongados de morbilidad que en el caso de los habitantes de los pases desarrollados. Este

fenmeno responde a que el incremento de la esperanza de vida en estos ltimos pases, deviene de un proceso gradual vinculado con mejoras sustanciales en las condiciones de vida y las prcticas en salud, en tanto, las ganancias en los pases de la Regin estn ligadas ms a los avances mdicos.

cuadro

enfermedades se transforma y evoluciona hacia algunas que son ms costosas de atender, como es el el caso de las las

cardiovasculares,

cncer,

insuficiencias renales y algunas otras, El tercer punto a incluir en la definicin de la lista de atenciones mdicas que un seguro social de salud se compromete a entregar, son los costos de los entre las que se cuentan la diabetes y el sida. Otro factor que afecta el costo de los servicios de salud de los sistemas de seguridad social es el fuerte incremento de precios que se ha producido en el sector de medicinas y tratamientos

servicios de salud. El costo de los recursos e insumos de un gran pas a medida, varan otro, de

sustancialmente dependiendo variables como: en

mdicos. Estos son cada vez mejores, debido al avance tecnolgico, pero

tambin mucho ms costosos. No queda claro en el presente, por tanto, si la superioridad tratamientos mdica justifica de el los nuevos aumento

i. el nivel medio de remuneraciones del personal mdico y de enfermera, ii. la productividad recursos media de los

desmesurado de sus costos. El Mxico, por ejemplo, el ndice de precios de los medicamentos se increment al doble que el promedio de precios al

iii. la poltica de medicamentos que se adopte, eligiendo entre medicamentos genricos y de marca; iv. la concentracin o dispersin de la poblacin cubierta;

consumidor desde 1995 (IMSS, 2002).

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