MARCO TEORICO DEL AREA PSICOLOGICA La Diabetes Mellitus (DM) es un padecimiento crnico degenerativo que se caracteriza por la ausencia

absoluta o relativa de insulina, siendo esta circunstancia determinante de un trastorno generalizado en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas.; mientras en Mxico aproximadamente el 8.2% de la poblacin entre 20 y 69 aos sufre DM y cerca del 30% de los individuos ignora que la tiene, por lo que se presentan complicaciones como la retinopata, neuropata, nefropata y cardiopatas.

Para el tratamiento efectivo de enfermedades crnico degenerativas se hace necesario incluir el manejo psicolgico-emocional del paciente de tal manera que el tratamiento sea integral y garantice el bienestar al paciente, el cual debe aprender conocimientos y adquirir habilidades y destrezas que le ayuden a manejar sus emociones, actitudes y forma de pensar acerca de la enfermedad as como el manejo adecuado de los cambios que impone su condicin de salud.

La diabetes como enfermedad crnico degenerativa es un trastorno orgnicofuncional que obliga a una modificacin permanente en el modo de vida del paciente, lo que implica cambios en el estilo de vida, desde modificar los hbitos alimenticios, promover la actividad fsica, manejar el estrs y ansiedad ya que estos generan inseguridades, temores, hacindolo vulnerable e incapaz de enfrentarse a sus limitaciones y sobre todo llevar a cabo el tratamiento mdico, es decir una adherencia teraputica.

Impacto Emocional en los pacientes diabticos. Los cambios emocionales y de comportamiento se originan en el diabtico desde el momento de recibir el diagnstico hasta que logra aceptar la enfermedad y se lleva un control de la misma.

Estos cambios emocionales tienen relacin con la manera de afrontar la enfermedad con sus caractersticas de personalidad, la percepcin de su entorno familiar y su crculo social y cultural. En la mayora de los casos existe una incertidumbre acerca de la situacin inmediata, sentimientos de culpabilidad y ansiedad respecto de la aparicin de la diabetes, sentimientos de incompetencia y desvalimiento en relacin con la responsabilidad del manejo de la enfermedad, temores frente a futuras complicaciones, prdida de aspiraciones y el reconocimiento de un cambio en el comportamiento familiar a causa de la enfermedad.

De manera general podemos citar los siguientes cambios emocionales que ocurren en el paciente diabtico: negacin y rechazo a la enfermedad, sentimientos y pensamientos de muerte, conflictos de dependencia-

independencia, disminucin en el inters sexual, manipulacin, ansiedad, depresin, sobreproteccin, demanda exagerada de atencin, agresividad, sentimientos de culpabilidad, autoagresin, sentimientos y pensamientos de invalidez, miedo al abandono, hostilidad, autoestima devaluada, necesidad de aprobacin y atencin. Por lo anterior se hace necesario que los trabajadores del rea de la salud intervengan con programas que den respuesta a las demandas de tipo emocional detectadas, de tal manera que el paciente aprenda a controlar y mejorar su calidad de vida, dicho programa incluye cuatro aspectos bsicos en el tratamiento de la diabetes: Lograr una adherencia al tratamiento, Llevar un control diettico, Realizar una actividad fsica y Apoyo psicolgico.

Estrs psicosocial Se han identificado diferentes variables psicolgicas que tienen impacto sobre los individuos que viven con diabetes y sobre su capacidad para manejar su enfermedad: De estos dos factores importante se han descrito, la depresin y el

estrs (Kelly L. 2006). Adems tienen que enfrentarse da a da con la responsabilidad de cuidar su salud, siguiendo las indicaciones que les da el mdico en relacin a la dieta, ejercicio, toma de medicamentos y monitoreo de su glucosa. Esto implica la necesidad de realizar cambios en el estilo de vida y este es, quiz, el reto ms difcil a vencer. En estos cambios del estilo de vida es muy importante el entorno social, los familiares, amigos y el equipo de salud pueden ser fuentes importantes de apoyo.

En enfermedades crnicas como la diabetes mellitus, el diagnstico es el principal evento estresante y en algunos casos inicia una respuesta adaptativa que los lleva a una nueva situacin de salud-enfermedad, el diagnostico puede tener tambin un severo impacto sobre la familia y en el trabajo, esta situacin puede ser modificada con el apoyo social dado principalmente por sus familiares y amigos y por las actitudes de la sociedad.

Otras investigaciones y una realizada por nuestro grupo mostr que niveles elevados de estrs se han asociado con descontrol metablico y este puede ser por dos mecanismos: un efecto psicolgico por medio del cual el estrs interrumpe rutinas de conducta relacionadas al manejo de la enfermedad como son la dieta, ejercicio y la medicacin; favoreciendo un deterioro del control metablico, por otro lado el estrs inicia cambios psicofisiolgicos con un incremento de secrecin de hormonas contra reguladoras, principalmente catecolaminas y cortisol, lo cual incrementa los niveles sanguneos de glucosa. Por otra parte se puede iniciar una respuesta adaptativa que va a depender de tres factores psicolgicos principalmente: el estrs de la vida diaria (divorcio, muerte de un familiar, accidente automovilstico, etc.), la habilidad para enfrentarse con la enfermedad y el ambiente social (Wilson 2000). La aceptacin de la enfermedad y la adaptacin al estrs pueden ocurrir durante la evolucin de la enfermedad dependiendo de diferentes factores psicosociales (DiMatteo y col. 2004).

Estrs de la vida diaria: Se ha reportado que las experiencias estresantes de la vida diaria pueden ser importantes factores etiolgicos en la pato fisiologa de enfermedades como la diabetes y la enfermedad vascular coronaria. (Pierrot y col. 1992 y Garay y col. 2000) mostr que la percepcin de mayor estrs se ha asociado con descontrol metablico (aumento de la hemoglobina glucosilada) y este puede ser por dos mecanismos: un efecto psicolgico por medio del cual el estrs trastorna la vida cotidiana, relacionada al manejo de la enfermedad como son la dieta, ejercicio y la medicacin. Habilidad para enfrentarse con la enfermedad: El coping se define como una conducta o esfuerzo cognitivo usado en un intento por tratar con un evento estresante y puede tener diferentes estilos dependiendo de la personalidad. Estilos positivos como el de afrontamiento, optimista y de apoyo se han asociado con mejor ajuste psicolgico (Willoughby y col. 2000) y mejor control glucmico. Los del tipo evasivo, emotivo se han asociado con problemas en el ajuste psicolgico, regmenes de no adherencia al tratamiento y pobre control glucemico (Grey y col. 2004). En un estudio realizado por nuestro grupo encontramos que los estilos del tipo evasivo y fatalista se asocian con mejor adherencia al tratamiento.

La seleccin del tipo de enfrentamiento que el paciente seleccione va a depender de la intensidad y duracin de la enfermedad y de la interaccin de otros factores como el apoyo social y de su propia experiencia personal, incluyendo factores emocionales y cognitivos (Coelho y col 2003, Willoughby y col. 2000). Ambiente social Se ha enfatizado que el sistema familiar juega un papel importante en la iniciacin, seleccin de sntomas, curso clnico, uso de las facilidades clnicas y la adherencia al tratamiento en diversas enfermedades crnicas. Nosotros, encontramos que el apoyo social es el principal determinante de la adherencia al tratamiento en los

pacientes diabticos y que a mayor adherencia al tratamiento haba mejor control metablico y menor grado de neuropata (Garay y col. 1995). El ambiente social es muy importante por lo que las instituciones de salud y los mdicos en la prctica clnica consideren estos factores asociados a la mejor adherencia al tratamiento y por lo tanto mejor control metablico. Negacin de la enfermedad Algunos pacientes reaccionan ante el diagnstico de diabetes con negacin, enojo, hostilidad o depresin antes de aceptar el reto que implica el tratamiento (Zorrilla Hernndez 1998). La negacin ha sido definida como un mecanismo de defensa o barrera mental establecida por el ego entre los impulsos instintivos y la realidad externa.

Al inicio de la enfermedad, el paciente sufre un impacto severo al darse cuenta de las perspectivas sombras de una enfermedad incurable, con consecuencias potenciales para su calidad de vida y su misma esperanza de vida.

La negacin reduce la respuesta al estrs, sin embargo tiene un efecto negativo sobre la adquisicin de conocimiento, habilidades y disciplinas para enfrentar la enfermedad. Encontramos adems, que la negacin aumenta con los aos desde el diagnstico antes de los cinco aos, pero la asociacin desaparece en los aos posteriores (Garay y col. 1999). Esto indica que la desaparicin de los sntomas que ocurre despus de la instalacin de la enfermedad, permite la aparicin de este mecanismo de defensa, pero a largo plazo, las primeras evidencias de complicaciones, impiden sostener la negacin. Depresin y Ansiedad. Se ha observado que la ansiedad y la depresin juegan un papel importante y complejo en la adaptacin a la diabetes juvenil (Dantzer y col. 2003), La depresin se ha encontrado que impacta significativamente a la adherencia al tratamiento en los pacientes con Diabete Mellitus tipo 2 y sugiere que una evaluacin de

depresin debe incluirse en el protocolo de tratamiento de estos pacientes (Kalsekar y col. 2006).

En estudios previos hemos encontrado que las mujeres postmenopusicas presentan mayor sintomatologa depresiva que las mujeres pre menopusicas y ms an que los hombres, adems hemos encontrado que cuando el paciente recibe mayor apoyo de sus familiares y amigos los niveles de depresin son menores y que la ansiedad es mayor a medida que el paciente va avanzando en su enfermedad (Aguilera Pea y col. 2003). Sin embargo, en otro estudio no encontramos diferencia significativas para depresin y ansiedad en los pacientes de reciente diagnstico y los de ms de cinco aos desde el diagnstico y encontramos que los pacientes que perciban mayor depresin eran los que tenan menos apoyo de sus familiares y amigos y un menor ingreso y los pacientes que perciban mayor ansiedad eran los que tenan ms aos de habrseles diagnosticado la enfermedad (Aguilar-Zavala y col 2004).

Es muy importante tomar en cuenta que el paciente con diabetes es una persona con emociones propias que la enfermedad afecta por lo que al evaluarlo debemos examinar su entorno biopsicosocial.

El apoyo psicolgico brinda a travs de sus diversas tcnicas un equilibrio emocional que le permita aceptar su padecimiento, tener conductas saludables que ayuden a controlar la diabetes y tener una calidad de vida ptima.

DISEO DEL PROGRAMA El programa de intervencin psicolgica en el paciente diabtico surge de la evidencia cientfica, a partir del anlisis y evaluacin de las caractersticas de los daos a la salud en la comunidad, representados por la incidencia y prevalencia de la Diabetes Mellitus, este programa est dirigido a los grupos de poblacin afectada y contempla los siguientes elementos:

*Trabajo en equipo multidisciplinario con la finalidad de reforzar el abordaje integral, para tal efecto intervienen mdicos, diabetlogos, enfermeras, psiclogos, trabajadoras sociales y nutrilogos, en el primer nivel de atencin, por medio del trabajo comunitario.

*Brindar herramientas por medio de la educacin que propicien el auto-cuidado y as prevenir complicaciones mayores, como son amputaciones, ceguera, problemas renales, etc.

*Propone la utilizacin de un proceso de comunicacin con esquemas novedosos y creativos, que difundan mensajes de alto impacto, con el fin de reforzar los conocimientos relativos a la salud fsica y mental y promover conductas saludables en la poblacin, dar a conocer a la poblacin los factores de riesgo.

*Formacin de grupos para fortalecer tcnicas de autocontrol, ejercicio fsico, manejo de emociones, apego a tratamiento mdico, adquisicin de hbitos y habilidades para el desarrollo de autonoma y autocontrol desde la perspectiva de psicologa de la salud.

*Desarrollo de protocolos de investigacin con enfoque multidisciplinario, en la comunidad, con grupos de poblacin afectada, con la finalidad de conocer variables que influyen en nuestra poblacin y que favorecen el no adecuado control metablico. Buscar en las familias de pacientes diabticos las caractersticas o patrones conductuales, como la autonoma, sobreproteccin, grado de cohesin familiar, ya que son factores ligados al bienestar y control del paciente, y pudieran estar asociados a factores como depresin y ansiedad, y adaptacin psicosocial a la enfermedad (Hauser, Jacobson et al. 1985).

INTERVENCIN PSICOLGICA EN DIABETES: MBITO Y APLICACIONES

Adems de los tpicos problemas de comportamiento que pueden aflorar en ciertos pacientes en los que confluyen cierto tipo de caractersticas personales, familiares y ambientales, lo ms comn en el mundo de la diabetes es toparse con problemas ms o menos generalizados sobre el mantenimiento de la adherencia al rgimen de tratamiento. Nos encontraremos desde el paciente que bebe y come como si no fuera diabtico a tenor del control social al cual se encuentra sometido, hasta el incapaz de extinguir hbitos anteriores y que atraviesa con frecuencia estados

hiperglucmicos como consecuencia del consumo de dulces en el desayuno o estados hipoglucmicos provocados por el consumo de bebidas alcohlicas en ciertos momentos o circunstancias del da. Tambin es probable, aunque menos frecuente, toparse con pacientes peculiares que provocan la ocurrencia de estados hipoglucmicos eludiendo suplementos o reduciendo sus comidas a fin de poder tomar ciertos alimentos prohibidos en su rgimen con la disculpa de estar tratando una hipoglucemia.

Con demasiada frecuencia el paciente diabtico se comporta respecto a su rgimen de tratamiento de una manera que reduce su efectividad (Gil RoalesNieto,1990). El trabajo reparador sobre este tipo de problemas del comportamiento se parece mucho al trabajo clnico habitual en Psicologa de la Salud, y cualquier psiclogo clnico especializado en salud y diabetes puede llevarlo a cabo sin ms esfuerzo adicional que el necesario para conocer las peculiaridades mdicas de la diabetes de inters para la intervencin psicolgica.

Tambin otra parte del trabajo psicolgico con pacientes diabticos, de igual o mayor importancia , pretende construir ms que reparar o reconstruir, y por ello trata de optimizar el papel del comportamiento en el logro de la mejor bioqumica posible y la consiguiente evitacin o retraso de las consecuencias de la diabetes a medio y largo plazo. Se trata de intervenciones que s resultan especficas para la diabetes, por lo que la formacin habitual de un psiclogo clnico no incluye la preparacin en este tipo de intervenciones.

ESTRATEGIAS DE INTERVENCI PSICOLGICA EN DIABETES. Las intervenciones tendentes a mejorar la adherencia al tratamiento, mediante la actuacin directa sobre las variables que la impiden o limitan, es una de las reas que ms inters est despertando entre los equipos de investigadores conductuales dedicados a la diabetes. Las aproximaciones conductuales se han dirigido, en esta rea de estudio, tanto a tratar de mejorar alguno de los aspectos parciales de la adherencia como a aplicar paquetes de tratamiento encaminados a buscar un efecto global entre las conductas de adherencia (Gil Roales-Nieto, 1990).

MEJORA DE LA ADHERENCIA EDUCACIN DIABETOLGICA.

AL

TRATAMIENTO

MEDIANTE

LA

La educacin diabetolgica de los pacientes es una condicin preliminar necesaria para probabilizar la adherencia. Mientras que algunos estudios han encontrado que la adherencia mejoraba cuando se incrementaba el nivel de conocimientos sobre diabetes de los pacientes, estos hallazgos resultan difciles de interpretar, ya que las intervenciones educativas se hicieron concurrentes con otros cambios en los sistemas de tratamiento (p.ej., Davidson, Delcher y Englund,1979; otros

estudios, sin embargo, han encontrado que a mayor educacin diabetolgica de los pacientes no corresponda necesariamente una mejor adherencia al tratamiento (p.ej., Graber, Christman, Alogna y Davidson, 1977.

La polmica contina abierta y, probablemente como una consecuencia de ella, en el intento por perfeccionar los mtodos de educacin tradicionales se han puesto a prueba varios procedimientos (Gil Roales-Nieto,1990). Uno de ellos consiste en el uso de programas de ordenador interactivos que se han utilizado para evaluar los conocimientos sobre la dieta, instruir y proporcionar consejo sobre la dieta, o instruir en el seguimiento de la dieta mediante ejemplos prcticos.

Otra aproximacin educativa diferente es la que promueve la implicacin de la familia en las sesiones educativas, la creacin de grupos de apoyo y el uso de videotapes.

Un problema fundamental que debe considerarse en estas aproximaciones de paquete es la dificultad que presentan para aislar la eficacia comparada de cada uno de sus componentes (Gil Roales-Nieto,1990). Otra aproximacin educativa diferente es la que promueve la implicacin de la familia en las sesiones educativas, la creacin de grupos de apoyo y el uso de videotapes.

INTERVENCIN PSICOLGICA EN EL CONTROL DE LAS HIPOGLUCEMIAS. Existen abundantes evidencias de que los pacientes diabticos no reconocen de manera uniforme las crisis hipoglucmicas, confunden sintomatologa y mantienen con frecuencia una confianza excesiva en su control de los episodios hipoglucmicos que no se corresponde con la realidad. Existen abundantes evidencias de que los pacientes diabticos no reconocen de manera uniforme las crisis hipoglucmicas, confunden sintomatologa y mantienen con frecuencia una confianza excesiva en su control de los episodios hipoglucmicos que no se corresponde con la realidad.