Vous êtes sur la page 1sur 261

Manual CTO de Medicina y Ciruga 8.

a edicin Anestesiologa Oncologa mdica y Paciente termina Grupo CTO CTO Editorial

Manual CTO de Medicina y Ciruga 8.a edicin Anestesiologa Oncologa mdica y Paciente terminal Grupo CTO CTO Editorial

01. Modalidades de anestesia 1 03. Manejo de la va area 18 1.1. Conceptos generales de anestesiologa 1 3.1. Valoracin de la va area difcil 1.2. Anestesia general 1 Prediccin de una va area difcil 18 1.3. Anestesia regional 3 3.2. Clasificacin de Cormack-Lehane 20 1.4. Anestesia combinada 6 3.3. Dispositivos de manejo de la va area 20 3.4. Manejo de la va area difcil no prevista 24 3.5. Manejo de la va area difcil prevista 24 02. Visita preanestsica 7 2.1. Anamnesis 8 04. Frmaco FrmacoFrmacos ss e een nn anestesiolog anestesiologanestesiologa aa 26 2.2. Exploracin fsica 8 2.3. Valoracin del riesgo anestsico 8 4.1. Hipnticos 26 2.4. Pruebas complementarias 8 4.2. Analgsicos 30 2.5. Valoracin del riesgo cardaco 10 4.3. Relajantes musculares 31 2.6. Valoracin del riesgo 4.4. Anestsicos locales 33 de complicaciones pulmonares 12 2.7. Manejo de la medicacin habitual del paciente en la visita preoperatoria 13 2.8. Medicacin preanestsica 15 2.9. Ayuno preanestsico/prequirrgico 16

05. Monitorizacin en anestesia 36 5.1. Introduccin 36 5.2. Monitorizacin de la oxigenacin 37 5.3. Monitorizacin de la ventilacin 37 5.4. Monitorizacin de la circulacin 38 5.5. Monitorizacin fisiolgica discrecional 39 06. Complicaciones relacionadas con la anestesia 41 6.1. Hipertermia maligna anestsica 41 6.2. Reacciones anafilcticas y anaflactoides 43 6.3. Nuseas y vmitos posoperatorios 44 6.4. Despertar intraoperatorio 44 6.5. Hipotermia perioperatoria 45 6.6. Complicaciones pulmonares perioperatorias 45 6.7. Trastornos del ritmo cardaco 46 6.8. Relajacin o bloqueo muscular residual 47 6.9. Complicaciones relacionadas con la postura quirrgica 47 07. Manejo del dolor agudo posoperatorio 50 7.1. Fisiopatologa 50 7.2. Estrategia de tratamiento 51 08. Profilaxis antibitica quirrgica 53 8.1. Tipos de intervenciones quirrgicas 53 8.2. Recomendaciones generales de profilaxis antibitica perioperatoria 54 Bibliografa 56 Vil

Anestesiologa SUS 01. MODALIDADES DE ANESTESIA Orientacin MIR Tema poco importante. Sin embargo, ofrece una visin global de la especialidad y de los distintos tipos de anestesia. Es conveniente estudiar las caractersticas propias de cada modalidad anestsica, sus indicaciones y las complicaciones ms frecuentes. r Aspectos esenciales El trmino de anestesia incluye los conceptos de amnesia, analgesia y relajacin mus cular, necesarios para el correcto desarrollo de una intervencin quirrgica. [~2~| Se distinguen tres modalidades de anestesia: la anestesia general, la anes tesia regional (neuroaxial o perifrica) y la anestesia combinada (general y regional simultneas). [3] La anestesia balanceada es un tipo de anestesia general en la que se utiliza n frmacos inhalados e intravenosos. [~4~| La anestesia neuroaxial incluye las tcnicas intradural y epidural. 1.1. Conceptos generales de anestesiologa El trmino general de anestesia, incluye la combinacin de amnesia (antergrada), anal gesia y relajacin muscular, necesarios para permitir el desarrollo ptimo de intervenciones quirrgicas o tcnicas intervencionistas. Los anestesilogos tambin son responsables del mantenimiento de la homeostasis del paciente durante la intervencin quirrgica. Esto incluye la monitorizacin y el tratamiento de los cambios que pueda n producirse a nivel de la funcin cardiovascular, pulmonar, renal o neurolgica, restableciendo los parmetros a niveles fisiolgicos, minimizando los riesgos asociados a la intervencin quirrgica y contribuyendo a la rpida recuper acin del paciente. Otros campos relacionados con el desarrollo de la especialidad de anestesiologa y reanimacin son el tratamiento de dolor agudo y crnico, as como las unidades de reanimacin y cuidados crticos. 1.2. Anestesia general

La anestesia general constituye la tcnica anestsica ms frecuentemente utilizada par a la realizacin de intervenciones quirrgicas complejas. Debido a que produce grados variables de depresin respirator ia, as como la abolicin de los reflejos de proteccin de la va area, precisa de un soporte respirato rio. Tipos de anestesia general En la actualidad, est extendido el uso de frmacos anestsicos selectivos en cuanto a su mecanismo de accin. Por ello, para la realizacin de una anestesia general, se precisa la combinacin de un hipntico (inhalado o intravenoso), un analgsico (opiceo) y, en caso de ser necesario, un relajante musc ular. En funcin de la combinacin utilizada, se pueden distinguir tres tipos de anestesia general: inhalatoria, in travenosa y balanceada. T j Preguntas - No hay preguntas MIR representativas. Anestesia inhalatoria Se utiliza exclusivamente anestsico inhalatorio; generalmente sevofluorano, desfl uorano o isofluorano (derivados halogenados), a los que puede aadirse xido nitroso.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin En la actualidad, esta tcnica est reservada exclusivamente para cirude consciencia lleva asociado la prdida del control de la va area gas de muy corta duracin en nios pequeos y lactantes. y la abolicin, en mayor o menor grado, de los reflejos protectores de la misma. Anestesia total intravenosa (TIVA) Se utilizan exclusivamente frmacos anestsicos intravenosos. La combinacin consiste en la administracin de un hipntico, un analgsico opiceo y un relajante muscular (en caso de precisarse). Tras la administracin inicial de una dosis de carga en bolo (induccin anestsica), se procede a la administracin continua del frmaco mediante el uso de bombas de perfusin, consiguindose niveles plasmticos de frmaco constantes. Dichos niveles pueden modificarse en funcin del grado de profundidad anestsica necesaria para el desarrollo de la intervencin quirrgica. Esta tcnica anestsica precisa de frmacos de vida media corta, que permitan su rpida eliminacin una vez finalizada la perfusin del frmaco. La combinacin ms utilizada en la actualidad es: Hipntico: propofol. Analgsico opiceo: remifentanilo. Relajante muscular: cisatracurio o rocuronio. Anestesia balanceada En esta modalidad se utiliza la combinacin de frmacos inhalados (efecto hipntico) y frmacos intravenosos (opiceos y relajantes musculares). RECUERDA Las tres modalidades de anestesia son: la inhalatoria, la intravenosa (TIVA) y la balanceada. Fases de la anestesia general En el desarrollo de una anestesia general pueden distinguirse tres fases: induccin, mantenimiento y despertar. Induccin La induccin generalmente se realiza mediante la administracin de frmacos por va intravenosa. En ciertas situaciones, especialmente en nios, la induccin puede realizarse por medio de anestsicos inhalados, aprovechando la prdida de consciencia del nio para la canalizacin de vas perifricas. El frmaco ms habitualmente utilizado en la induccin es el propofol. En aquellas situaciones de inestabilidad hemodinmica, suele sustituirse por etomidato. Junto a la administracin del hipntico, puede asociarse pequeas dosis

de opiceos de accin corta (tipo fentanilo), especialmente en aquellas situaciones en las que est programada la intubacin del paciente. Durante la induccin anestsica, el control de la permeabilidad de la va area cobra un papel decisivo. La disminucin del nivel La va area de los pacientes anestesiados se puede manejar mediante el uso de una mascarilla facial, mascarilla larngea o un tubo endotraqueal. Si la colocacin del tubo endotraqueal es la opcin elegida, una vez alcanzado un grado de hipnosis suficiente, debe comprobarse que el paciente puede ventilarse fcilmente con mascarilla facial y, previamente a la realizacin de la laringoscopia, debe administrarse una dosis de relajante muscular. Un tipo de induccin especial lo constituye la llamada induccin de secuencia rpida (ISR). Esta tcnica est indicada en aquellos pacientes con alto riesgo de broncoaspiracin (estmago lleno, embarazadas, obstruccin intestinal, hematemesis...). Las diferencias principales respecto a la induccin en pacientes que cumplen ayuno son: Administracin nicamente de hipntico (no opiceos). No ventilacin previa con mascarilla facial (evitar insuflacin de aire en estmago). Uso de relajante muscular de accin corta (succinilcolina). Con la aparicin del antagonista especfico del rocuronio (sugammadex), el uso de rocuronio en la ISR puede constituir una alternativa en un futuro cercano. La intubacin orotraqueal es la nica opcin de manejo de la va area que minimiza el riesgo de broncoaspiracin. Mantenimiento El mantenimiento se inicia cuando la profundidad de la anestesia es la adecuada para proporcionar una analgesia, hipnosis y relajacin muscular suficientes para la ciruga. El grado de profundidad anestsica debe ajustarse al grado de estmulo quirrgico, a fin de evitar despertares intraoperatorios o excesiva profundizacin anestsica. Puede optarse por el uso de agentes voltiles o hipnticos intravenosos, que se combinan con perfusin de opiceos (anestesia balanceada o total intravenosa, respectivamente). El uso de relajantes musculares, durante el mantenimiento de la anestesia, se reserva para aquellas situaciones en las que se precisa una relajacin muscular completa para el correcto desarrollo de la tcnica quirrgica (ciruga abdominal, traumatolgica...) o en aquellas cirugas en las que movimientos involuntarios del paciente podran ser muy peligrosos (neurociruga, ciruga oftalmolgica en nios...). La presencia de un tubo endotraqueal no es, por s misma, una indicacin de uso continuado de relajantes musculares durante la ciruga, siendo suficiente una adecuada profundidad anestsica para que el paciente tolere el tubo endotraqueal. La ventilacin del paciente durante una anestesia general puede ser

espontnea o controlada (ventilacin mecnica), en funcin, principalmente, de la profundidad de la hipnosis necesaria para el desarrollo de la intervencin programada. La administracin de oxgeno debe ser ajustada a las caractersticas del paciente, optndose por la menor fraccin inspiratoria de oxgeno (Fi02) que permita una adecuada oxigenacin. La monitorizacin de una adecuada oxigenacin del paciente se realiza habitualmente me

diante pulsioximetra, siendo considerados normales valores superiores al 95%. En el caso de ventilacin controlada, deben ajustarse los parmetros del ventilador para asegurar una adecuada ventilacin. La modalidad de ventilacin mecnica ms habitual es la volumen control (ventilacin controlada por volumen o VCV). En este modo ventilatorio los parmetros que deben fijarse son el volumen corriente (6-8 ml/kg) y la frecuencia respiratoria (10-12 rpm), a lo que puede aadirse presin positiva teleespiratoria (PEEP). La monitorizacin de una adecuada ventilacin, se realiza mediante la valoracin de los niveles de C0 2 al final de la espiracin (End tidal C0 2 o EtC02). En caso de ser necesaria una valoracin ms exacta del estado de oxigenacin y ventilacin del paciente, est indicada la realizacin de una gasometra arterial. La administracin del lquidos intravenosos (cristaloides o coloides) o, si se precisa, de hemoderivados, son necesarios para el mantenimiento de la homeostasis del paciente. En este sentido se debe evitar la hipotermia, administrando dichos fluidos preferentemente calientes, mediante el uso de calentadores. Despertar Consiste en el periodo de tiempo que transcurre durante la transicin de un estado inconsciente hasta un estado consciente con recuperacin de los reflejos de proteccin intactos. Se inicia con la disminucin progresiva de la dosificacin del hipntico y opiceo hasta su suspensin. El grado de relajacin muscular debe ser el adecuado para permitir la respiracin espontnea del paciente, pudiendo ser necesario, en algunos casos, la reversin del bloqueo muscular residual. Debe asegurarse que el paciente est caliente, mediante el uso de mantas trmicas. En esta fase, se debe suministrar oxgeno a altas concentraciones, cercanas al 100%. Tpicamente la recuperacin de la respiracin espontnea es ms rpida con el uso de agentes voltiles, precediendo incluso a la recuperacin del nivel de consciencia. En cambio, con el uso de la anestesia total intravenosa, los pacientes suelen recuperar inicialmente la consciencia y posteriormente la respiracin espontnea y el control de la va area. La extubacin del paciente constituye el momento crtico de la fase del despertar anestsico. Una extubacin inadecuada puede provocar situaciones graves que comprometan la vida del paciente tales como laringospasmo y broncospasmo. Los pacientes con gran inestabilidad hemodinmica, insuficiencia respiratoria, hipotermia, va area comprometida o que han sido sometidos a cirugas muy prolongadas pueden permanecer intubados tras la ciruga, planendose su extubacin en condiciones ptimas durante su estancia en la unidad de reanimacin. La extubacin puede realizarse con el paciente despierto o bien con el paciente todava bajo anestesia profunda.

Extubacin con paciente despierto: especialmente indicada en pacientes con alto riesgo de broncoaspiracin o pacientes con va area difcil. Anestesiologa El paciente debe estar despierto, con recuperacin de la respiracin espontnea, con adecuada ventilacin y oxigenacin, reflejos de proteccin de la va area y sin bloqueo muscular residual. Una vez retirado el tubo endotraqueal, debe vigilarse la posible aparicin de complicaciones, hasta confirmar la capacidad del paciente de ventilar, oxigenar y proteger la va area. Extubacin con paciente dormido: su objetivo es intentar evitar los riesgos de la estimulacin de la va area por la presencia del tubo endotraqueal. Esta tcnica est especialmente indicada en nios y pacientes asmticos. Tambin se prefiere en algunos tipos de cirugas, en los que la aparicin de tos o esfuerzos respiratorios del paciente pueden comprometer el resultado de la ciruga (ciruga odo medio, ciruga ocular, ciruga de pared abdominal o hernias inguinales...). H RECUERDA Las tres fases de la anestesia son la induccin, el mantenimiento y el despertar. 1.3. Anestesia regional A diferencia de la anestesia general, en la anestesia regional nicamente se bloquea la conduccin nerviosa hacia y desde el rea quirrgica. Esto se consigue mediante el uso de anestsicos locales en la proximidad de la mdula espinal (anestesia regional neuroaxial) o de troncos/ nervios perifricos (bloqueos nerviosos). Esta tcnica consigue una excelente analgesia y relajacin muscular del rea quirrgica. Neuroaxial El anestsico local se deposita en la proximidad de la mdula espinal, a la que llega por difusin. Pueden distinguirse los dos tipos que se exponen a continuacin. Anestesia intradural Tambin conocida como raqudea o subaracnoidea. El anestsico local se deposita en el espacio subaracnoideo (Figura 1). Tcnica. El punto de puncin en piel corresponde al de interseccin de la lnea que une ambos bordes superiores de las crestas ilacas y la lnea que une las apfisis espinosas. Dicho punto suele corresponder al espacio L3-L4. En general, para la anestesia raqudea suelen utilizarse los espacios L2-L3, L3-L4 o L4-L5, por el menor riesgo de puncin accidental de la mdula. La puncin puede realizarse con el paciente en decbito lateral o, si la situacin clnica lo permite, en sedestacin. Una vez desinfectada una amplia superficie cutnea, se procede a la puncin raqudea. Para ello, la aguja debe atravesar el ligamento interespinoso, el ligamento amarillo, el espacio epidural, la duramadre y la aracnoides. Tpicamente la sensacin de prdida

repentina de resistencia suele delatar la entrada en el espacio subaracnoideo. La salida espontnea de LCR claro, confirma la posicin adecuada de la aguja, permitiendo la introduccin de la dosis de anestsico local deseado.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin Figura 1. Anatoma de la anestesia neuroaxial Factores que influyen en el nivel de anestesia. El punto de puncin en la anestesia intradural es fijo (entre L2-L3 y L4-L5). Sin embargo, diversas caractersticas de los anestsicos locales o la realizacin de ciertas maniobras, permiten alcanzar niveles ms altos de anestesia (Tabla 1): Baricidad. Se refiere al peso especfico del anestsico local respecto al LCR. Los anestsicos locales pueden clasificarse en: > Hiperbricos: con mayor peso especfico que el LCR. Por ello, una vez depositados en el espacio subaracnoideo, por efecto de la gravedad, se dirigen hacia regiones declives del canal medular. Se consiguen aadiendo dextrosa al anestsico local. > Isobricos: con peso especfico similar al LCR. Su distribucin ser independiente de la posicin del paciente. > Hipobricos: con menor peso especfico que el LCR. En este caso, los anestsicos locales se dirigen hacia las regiones ms elevadas del canal medular, en funcin de la posicin del paciente. Cambios en la posicin del paciente (posicin de Trendelenburg o anti-Trendelenburg), determinarn el nivel de anestesia final. Dosis del frmaco. El nivel anestsico vara de forma directamente proporcional a la dosis del anestsico local utilizada. Volumen del frmaco. Cuanto mayor es el volumen del anestsico local, mayor es la difusin del mismo en el LCR y, por tanto, pueden alcanzarse niveles ms altos de anestesia. Turbulencia del LCR. La inyeccin rpida del anestsico local, provocar una mayor turbulencia en el LCR, lo que aumentar la difusin del frmaco y el nivel de anestesia alcanzado. La realizacin de barbotaje (aspiracin y reinyeccin repetida de pequeas cantidades de LCR a travs de la jeringa de inyeccin del anestsico local) tambin aumenta la turbulencia del LCR. Opiceos. La combinacin del anestsico local junto a pequeas dosis de opiceos (generalmente 10-20 pg de fentanilo) tiene un efecto sinrgico, aumentando el efecto del anestsico local. Aumento de la presin intraabdominal. En aquellas situaciones clnicas en las que se produce un aumento de la presin AREA QUIRRGICA NIVEL SENSITIVO DERMATOMA Extremidades Inferiores D12 Cadera D10 Prstata, vejiga DIO

Vagina, tero DIO Extremidades inferiores con isquemia D8 Testculos, ovarios D8 Intraabdominal bajo D8 Intraabdominales altas D4 Tabla 1. Nivel cutneo necesario para algunos tipos de cirugas intraabdominal (embarazo, obesidad, ascitis...) se produce una disminucin del espacio subaracnoideo y, por tanto, del volumen de LCR, lo que permite una mayor difusin del anestsico local, alcanzando un nivel anestsico ms alto. Frmacos utilizados. Los anestsicos locales ms utlizados son bupivacana (isobrica o hiperbrica), mepivacana o lidocana. Duracin del bloqueo anestsico. La duracin del bloqueo anestsico es caracterstica del tipo de anestsico local utilizado. La combinacin con opiceos o vasoconstrictores (adrenalina o fenilefrina) prolonga la duracin de la anestesia intradural. Complicaciones relacionadas con la anestesia intradural. Cefalea pospuncin dural: es la complicacin ms frecuente de la anestesia neuroaxial. Suele aparecer 24 horas despus de la tcnica anestsica. Consiste en una cefalea occipital muy intensa que se irradia hacia la regin cervical posterior. Tpicamente empeora con la bipedestacin o sedestacin, mejorando con el decbito supino. Pueden asociarse otros sntomas como nauseas, vmitos, diplopia, visin borrosa o acfenos. Su etiologa radica en la prdida continua de LCR a travs del orificio de la duramadre, lo que provoca una disminucin de la presin del LCR y la traccin de nervios y vasos menngeos. Factores que han demostrado relacin con una mayor incidencia de cefalea pospuncin son: > Pacientes jvenes, preferentemente mujeres. > Uso de agujas de mayor calibre. > Uso de agujas de punta afilada (Quincke), frente a menor incidencia con agujas con punta de lpiz (Sprotte o Withacre). > Nmero de intentos de puncin: a mayor nmero de intentos, mayor probabilidad de aparicin de cefalea. El tratamiento inicial consiste en la administracin de lquidos (orales o intravenosos), analgsicos y reposo en cama en decbito supino. Si la cefalea es muy intensa y/o su duracin es mayor de 48 h, puede optarse por la administracin subaracnoidea de suero salino fisiolgico o por la realizacin de un parche hemtico epidural (para ello, se extraen 10-20 mi de sangre perifrica del propio paciente y se inyecta en el espacio epidural).

Bloqueo simptico: las neuronas del sistema nervioso simptico se localizan, a nivel medular, entre C8 y L2. Los anestsicos locales bloquean las fibras nerviosas sensitivas, motoras y tambin las fibras simpticas. Por ello, si se produce un bloqueo lo suficientemente extenso, la actividad simptica puede disminuir, apareciendo una clnica caracterstica: > Bradicardia: por predominio del tono vagal. Se trata mediante la administracin de atropina i.v. en bolo (0,5-1 mg). Si es grave y se acompaa de hipotensin, puede ser necesario el uso de efedrina o, incluso, adrenalina.

Anestesiologa > Hipotensin: la prdida del tono simptico a nivel vascular, produce una vasodilatacin de los vasos sanguneos por debajo del nivel de bloqueo (tpicamente en extremidades inferiores). Esta discrepancia entre el contenido (volumen sanguneo) y el continente (cada de las resistencias perifricas) conduce a una situacin de hipovolemia relativa, que se traduce en hipotensin, especialmente en aquellos pacientes con hipovolemia o deshidratacin previas al bloqueo intradural. La administracin juiciosa de lquidos parenterales y frmacos vasoconstrictores (efedrina en bolos i.v. de 5 a 10 mg), constituyen el tratamiento de eleccin. Retencin urinaria: el bloqueo de las fibras parasimpticas del plexo sacro puede conducir a la aparicin de retencin urinaria que precise de sondaje vesical descompresivo. Nuseas y vmitos: secundarios a hipotensin o bien al predominio del tono vagal. Su tratamiento consiste en la administracin de atropina i.v. Puncin hemtica: la salida de sangre o una mezcla de sangre y LCR, a travs de la aguja de puncin intradural, puede deberse a la puncin de una vena epidural. Si el lquido no se vuelve claro rpidamente, debe retirarse inmediatamente la aguja e intentar otro punto de puncin. Prurito: es caracterstico de la administracin de opiceos a nivel neuroaxial. Puede ser til para su control, la administracin de antihistamnicos o naloxona. Hematoma epidural: su incidencia global es baja (0,05-0,1 %) , si bien constituye una urgencia neuroquirrgica. Es ms frecuente en pacientes que reciben medicacin antiagregante y/o anticoagulante. La clnica consiste en la aparicin de lumbalgia aguda intensa junto a un dficit neurolgico tras la recuperacin del bloqueo neuroaxial o bien la ausencia de recuperacin completa de la anestesia intradural. El diagnstico se realiza mediante resonancia magntica. El tratamiento consiste en la descompresin quirrgica inmediata. Parestesias: por traumatismo directo o puncin de los nervios raqudeos. Disnea: suele aparecer en la anestesia raqudea alta. Se debe al bloqueo de las fibras nerviosas de la musculatura abdominal e intercostal. No suele comprometer la ventilacin del paciente, ya que no afecta la funcin del nervio frnico (C3-C5), por lo que los movimientos del diafragma estn preservados. El ascenso del bloqueo radicular hasta niveles superiores a C5, provoca compromiso ventilatorio franco e, incluso, apnea, precisando el uso de ventilacin mecnica. Dolor radicular transitorio: es un tipo de dolor neuroptico de distribucin radicular, intenso, que aparece tras la realizacin de una tcnica intradural y cuya duracin suele ser inferior a una semana.

Infeccin: pueden producirse meningitis, aracnoiditis y abscesos epidurales. Sin embargo, su incidencia es muy baja. Anestesia epidural Consiste en la colocacin de un catter en el espacio epidural (vase Figura 1). A travs de dicho catter, se administra el anestsico local en bolos o mediante perfusin continua. El objetivo es conseguir un bloqueo neural selectivo de segmentos dorsales, lumbares o sacros, segn la necesidad de anestesia. Los anestsicos locales alcanzan las races de los nervios espinales por difusin a travs de la duramadre desde el espacio epidural donde son infundidos. Por ello, el inicio de accin es ms lento (20-30 minutos) que la anestesia intradural (5-10 minutos). Las dosis de anestsicos locales administradas son mucho ms altas que en la anestesia intradural, ya que parte del frmaco escapa por los agujeros de conjuncin o es absorbido por el plexo venoso epidural (efectos sistmicos). Las principales indicaciones de la anestesia epidural son analgesia para el trabajo del parto, analgesia posoperatoria y el tratamiento de ciertos tipos de dolor crnico. Tcnica. El punto de puncin ms utilizado es el lumbar (similar al punto de puncin en la tcnica intradural), si bien pueden colocarse catteres epidurales a nivel cervical, dorsal y sacro. Utilizando una aguja epidural, se avanza lentamente a travs de las estructuras ligamentosas. Al llegar al ligamento amarillo, se percibe un aumento de resistencia, momento en el que se retira el fiador de la aguja y se coloca una jeringa son suero fisiolgico o aire. Se aplica entonces una presin constante al mbolo de la jeringa, al mismo tiempo que se introduce la aguja lentamente. Al introducir el bisel en el espacio epidural, se produce una marcada prdida de resistencia que permite desplazar el mbolo de la jeringa. En ese momento, se retira la jeringa y se introduce el catter epidural a travs de la aguja, cuyo bisel se dirige en direccin ceflica. El catter se avanza 3-5 cm ms all de la punta de la aguja. Una vez colocado el catter, se administra una dosis de prueba para descartar la colocacin intradural o intravascular del catter. Para ello, se administra un bolo de anestsico local junto a 10-20ug de adrenalina. Si el catter est en el espacio subaracnoideo, se producir un rpido bloqueo intradural (5 minutos); sin embargo, si el catter est en posicin intravascular, se producir un aumento de la frecuencia cardaca e hipertensin, secundaria a la infusin de adrenalina. Frmacos. Los anestsicos locales ms utilizados son bupivacana, levobupivacana y ropivacana. Pueden aadirse pequeas dosis de opiceos o adrenalina para disminuir la concentracin de anestsico local a infundir y/o prolongar su accin. Complicaciones. Son similares a las descritas para la anestesia intradural: Cefalea pospuncin tras perforacin accidental de la duramadre. Administracin errnea del anestsico local: intradural o intravascular.

Anestesia epidural alta. Sobredosis sistmica del anestsico local. Traumatismo directo de la mdula espinal: especialmente en catteres colocados por encima de L2. Absceso epidural. Hematoma epidural. Bloqueo nervioso perifrico La tcnica se basa en la administracin de anestsico local en la proximidad de los plexos nerviosos, troncos nerviosos o nervios aislados. De esta forma, la anestesia queda limitada al territorio nervado por dicho plexo o nervio y particularmente al territorio quirrgico, evitando as muchas de las complicaciones asociadas a la anestesia neuroaxial. La indicacin ms frecuente de esta tcnica anestsica es la ciruga de las extremidades. Ejemplos de bloqueos nerviosos son: bloqueo del plexo braquial, nervio cubital, nervio mediano, nervio femoral, citico, etc.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin Tcnica. El objetivo consiste en la administracin perineural de una cantidad suficiente de anestsico local, que difundir posteriormente a los nervios. La localizacin de los plexos y/o nervios puede realizarse mediante: Referencias anatmicas. Neuroestimulacin: se acopla un neuroestimulador a la aguja de puncin. Una vez conseguida la respuesta motora esperable por el nervio objetivo, al llevar la punta de la aguja a las cercanas de dicho nervio (evitndose la puncin directa del nervio), se infunde la dosis de anestsico local. Ultrasonidos: constituye la mejor opcin, pues permite una visin directa y a tiempo real del trayecto de la aguja de puncin, disminuyendo el riesgo de puncin accidental de estructuras nerviosas o vasculares. Adems, permite disminuir el volumen de anestsico local a infundir, pues se asegura su depsito en la zona perineural. Frmacos utilizados. Los anestsicos locales ms utilizados son lidocana y mepivacana, y si se quiere mayor duracin del bloqueo, bupivacana y ropivacana. Complicaciones. Toxicidad por anestsicos locales: la anestesia de nervios perifricos permite evitar los riesgos asociados a una anestesia general o neuroaxial. Sin embargo, las dosis elevadas de anestsico local necesarias para el bloqueo nervioso, pueden provocar toxicidad sistmica o del SNC si se produce la inyeccin inadvertida en espacio intravascular. Puncin nerviosa: a pesar de la utilizacin de agujas atraumticas, pueden lesionarse estructuras nerviosas. Puncin vascular: tanto venosa como arterial. 1.4. Anestesia combinada Esta tcnica consiste en la realizacin de una anestesia general junto a cualquier tipo de anestesia regional. En la Figura 2 se presenta un algoritmo con los tipos de anestesia que se han desarrollado en este captulo. ANESTESIA -*- Neuroaxial Inhalatoria > - Intradural > - Epidural Bloqueos

Balanceada perifricos Figura 2.Tipos de anestesia

Anestesiologa 02. VISITA PREANESTSICA r Orientacin Aspectos esenciales k. MIR Es el tema ms preguntado hasta la fecha. Se debe [T] La visita preanestsica es una medida fundamental para minimizar el riesgo perioperatorio del paciente estudiar bien la valoracin global del riesgo anestsico, la Ninguna prueba diagnstica ofrece mayor sensibilida d diagnstica que una anamnesis y una exploracin valoracin del riesgo cardaco fsica correctas. y el manejo de la medicacin habitual del paciente en el La clasificacin ASA slo valora el estado fsico del paci ente previamente a la ciruga, sin incluir caractersticas (D periodo perioperatorio. de la ciruga o el resultado de pruebas complementarias. Q El periodo de mayor riesgo perioperatorio tras un evento cardiovascular (IAM o ACV) es de un mes, debiendo evitarse las intervenciones no urgentes durante dicho periodo. [~5~| El manejo perioperatorio de la medicacin antiagregante de los pacientes por tadores de stent coronarios difiere dependiendo del tipo de sfen: liberador de frmacos o metlico. jjf) En general, la medicacin habitual del paciente debe mantenerse sin modificac iones hasta el da de la intervencin quirrgica. Sin embargo, se deben conocer las excepciones a dicha regla con frmacos habituales (antiagregantes, antidiabticos, inhibidores selectivos de la recaptacin de seroton ina...). [Y] Las benzodiacepinas son el grupo de frmacos ms importante como medicacin preane stsica. QT| El ayuno preanestsico tiene como principal objetivo disminuir el riesgo de br oncoaspiracin. La visita preanestsica basa su necesidad en el diagnstico preoperatorio de patologa s desconocidas por el paciente o de diversos factores que puedan aumentar el riesgo del paciente ante el acto anestsico y la intervencin

quirrgica, con objeto de minimizarlos al mximo mediante la adopcin de medidas preve ntivas y/o teraputicas concretas (MIR 05-06, 141 -DC). Los objetivos principales de la visita preanestsica son: Inicio de la relacin anestesilogo-paciente. Permite establecer una relacin de confi anza entre el paciente y el anestesilogo, contribuyendo a disminuir el miedo o la ansiedad que el paciente pueda sentir ante el acto anestsico. Valoracin objetiva, por parte del anestesilogo, del estado de salud fsico y psquico del paciente. Para ello, se realizar una anamnesis y exploracin fsica completa del paciente, adems de la valo racin de las pruebas complementarias necesarias. Correccin, en caso necesario, de las alteraciones funcionales reversibles de rgano s vitales con el objetivo de que en la fecha de la ciruga, el paciente est en la mejor situacin posible. Deteccin de riesgos especficos relacionados con el acto anestsico: va area difcil, ale rgias medicamentosas, coagulopatas, etc. Revisin de la medicacin habitual del paciente, con especial atencin a posibles inte racciones medicamentosas con los frmacos anestsicos.

Eleccin de la tcnica anestsica ms adecuada en funcin de la situacin clnica del pacient y la tcnica quirrgica. Pauta de premedicacin anestsica. Obtencin del consentimiento informado para el acto anestsico. (T) Preguntas La visita preanestsica debe realizarse preferentemente por el mismo anestesilogo q ue llevar a cabo la anesMIR 08-09, 133-DG, 258-DG tesia y, como muy tarde, el da antes de la intervencin quirrgica, con excepcin de la s intervenciones quirr - MIR 06-07, 131-DG -MIR 05-06, 141-DG gicas urgentes.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin 2.1. Anamnesis Consiste en la elaboracin de una historia clnica del paciente con especial nfasis en detectar problemas que puedan afectar al acto anestsico. Una anamnesis y exploracin fsica correctas constituyen las herramientas ms sensibles para detectar aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias. La anamnesis debe prestar especial atencin a: Alergias medicamentosas. Consumo de txicos (alcohol, tabaco u otras drogas). Patologa cardiovascular: hipertensin arterial, diabetes mellitus, cardiopata isqumica, stent coronarios, arritmias, etc. Patologa respiratoria: asma, EPOC, etc. Patologa renal: insuficiencia renal crnica, glomerulonefritis, monorreno, etc. Patologa neurolgica: epilepsia, ACV o AIT reciente, retraso mental, etc. Patologa hematolgica: coagulopatas, etc. Patologa tiroidea: hipertiroidismoo hipotiroidismo. Posibilidad de embarazo en mujeres en edad frtil. Antecedentes quirrgicos y anestsicos previos: tipo de intervencin; tipo de anestesia realizada; efectos adversos atribuibles al acto anestsico. Antecedentes familiares mdicos, quirrgicos y anestsicos. Tratamiento completo actualizado del paciente, con especial atencin a medicacin antiagregante y/o anticoagulante, as como a las posibles interacciones medicamentosas con los frmacos anestsicos. En un paciente previamente sano, de todos los datos clnicos extrables mediante la anamnesis, la capacidad o tolerancia al ejercicio fsico, es la variable que ms se correlaciona de forma global con el riesgo perioperatorio. 2.2. Exploracin fsica La exploracin fsica debe realizarse de forma sistemtica por aparatos. Deben recogerse, adems, las constantes vitales (especialmente tensin arterial y frecuencia cardaca), la talla y peso del paciente. En la valoracin preanestsica, cobra especial importancia: Exploracin cardiovascular: deteccin de arritmias, soplos cardacos, edemas en extremidades inferiores, etc. Exploracin pulmonar: hipoventilacin, ruidos respiratorios, espiracin

prolongada, acropaquias, etc. Exploracin de la va area: informa sobre la posible dificultad en la ventilacin y/o intubacin del paciente en caso de que fuera necesario (de forma prevista o no) para el desarrollo del acto anestsico. Ninguna exploracin de forma aislada es suficiente por s misma para detectar todos los casos de va area difcil. En cambio, la combinacin de varias exploraciones puede ser til para alertar sobre la posibilidad de dificultad en la intubacin, permitiendo establecer un plan de abordaje de la va area. La valoracin y el abordaje de la va area difcil se describen ms extensamente en el Captulo 3. Manejo de la va area. Exploracin de la regin corporal donde previsiblemente se va a realizar el bloqueo anestsico en el caso de anestesia regional. Calidad de los accesos venosos perifricos. 2.3. Valoracin del riesgo anestsico Se han desarrollado mltiples escalas de clasificacin de riesgo perioperatorio. Muchas de ellas valoran de forma cuantitativa el riesgo de morbimortalidad de forma global, bien refirindose a un sistema concreto (escalas de riesgo cardiovascular o escalas de riesgo pulmonar), en funcin del tipo de ciruga (riesgo quirrgico) o bien de resultados analticos extrables de las pruebas preoperatorias. Sin embargo, la escala ms utilizada para la valoracin del riesgo anestsico es el sistema de la Sociedad Americana de Anestesilogos {American Society of Anesthesiologists o ASA) (Tabla 2). Este sistema de clasificacin slo valora el estado fsico del paciente previamente a la ciruga, independientemente del tipo de ciruga y del resultado de pruebas complementarias. Por ello, constituye una valoracin cualitativa aproximada del riesgo. Sin embargo, mltiples estudios han demostrado que la escala ASA presenta una correlacin estadsticamente significativa con la mortalidad perioperatoria. Las caractersticas ms importantes a destacar de dicha escala son: No tiene en cuenta la edad del paciente, sino las morbilidades que presenta. No tiene en cuenta el tipo de ciruga a la que va a ser sometido el paciente. No tiene en cuenta ningn valor analtico ni de pruebas funcionales que puedan realizarse al paciente en la valoracin preoperatoria. Aporta una valoracin cualitativa del riesgo anestsico, no una valoracin cuantitativa del riesgo quirrgico global. Q RECUERDA La escala ms utilizada de riesgo anestsico es la de la ASA, con seis categoras, que abarcan desde el paciente sano al donante de rganos. 2.4. Pruebas complementarias Mltiples estudios han demostrado la escasa utilidad de la realizacin indiscriminada de pruebas preoperatorias de rutina para la deteccin de patologas no conocidas previamente, en un paciente previamente sano. Una anamnesis y una exploracin fsica correctas constituyen las

herramientas ms sensibles para detectar aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias. Por ello, la necesidad de pruebas complementarias para una correcta valoracin preoperatoria debe establecerse en funcin de distintas variables:

Edad del paciente. Antecedentes patolgicos y estado de salud clnico del paciente (clasificacin ASA). Tipo y/o magnitud de la intervencin quirrgica. Tipo de anestesia. Urgencia de la intervencin quirrgica. No existen guas ni pautas globalmente aceptadas para establecer el tipo y nmero de pruebas complementarias necesarias para cada tipo particular de paciente y ciruga, especialmente en pacientes distintos a ASA I. Por todo ello, la peticin de pruebas complementarias

Anestesiologa GRUPO CONDICIN FISICA SITUACIN FUNCIONAL EJEMPLOS MORTALIDAD % DE RIESGO ASA Paciente sano, salvo Puede subir un piso de escaleras o caminar Paciente sano <0 ,03 1 por el motivo de la ciruga dos manzanas sin disnea Sin ansiedad o mnima respecto a la ciruga Enfermedad sistmica Puede subir un piso de escaleras o caminar Enfermedades sistmi cas bien controladas: 0,2 leve o moderada dos manzanas pero tendr que detenerse hipertensin, diabetes, EPOC leve, asma, II sin limitaciones tras finalizar el ejercicio obesidad, epilepsia, anemia mode rada, funcionales ASA 1 con ansiedad Importante o miedo insuficiencia renal compensada ... Embarazadas en el tercer trimestre Enfermedad sistmica Puede subir un piso de escaleras o caminar Hipertensin arteria l mal controlada, diabetes 1,2 grave con limitacin dos manzanas, pero deber detenerse mellltus mal controlada con complicaciones funcional durante la realizacin del ejercicio vasculares, hipertiroidismo no cont rolado, III episodio de insuficiencia cardaca > 6 meses, cardiopata isqumica crnica, accidente cerebrovascular > 6 meses, EPOC grave, insuficiencia renal en dilisis, obesidad mrbida... Enfermedad sistmica No puede subir un piso de escaleras Angina inestable, infarto de miocardio o ACV 8 grave que constituye ni caminar dos manzanas < 6 meses, insuficiencia cardaca crni ca grave, IV una amenaza constante La disnea est presente Incluso en reposo EPOC con oxgeno crnico domiciliario, para la vida del paciente cetoacidosis o coma hiperosmolar diabtico, crisis tirotxica, politraumatizado... Paciente moribundo Rotura aneurisma de aorta abdominal, embolia 34 que no se espera pulmonar, traumatismo craneoenceflico o ACV V que sobreviva > 24 h con aumento de la presin intracraneal... sin intervencin quirrgica Donante de rganos

Paciente declarado en muerte cerebral pendiente VI de donacin de rganos Sufijo que indica ciruga Riesgo urgente (Emergency) aumentado E para cualquiera de las categoras anteriores Tabla 2. Clasificacin de laAmerican SocietyofAnesthesiologists (ASA) (MIR 06-07,1 31-DG) preoperatorias suele estar sujeta a protocolos especficos de cada is recomendacio nes tienen limitaciones aadidas: centro, aprobados por las correspondientes comisiones de quirfano. nicamente se re fiere al tratamiento anestsico del paciente. El Sin embargo, todos ellos tienen en comn el aumento del nmero y tratamiento quirrgic o puede requerir pruebas adicionales aunque complejidad de pruebas complementarias a medida que aumenta la frecuentemente su elen solaparse. edad del paciente, el grado de clasificacin ASA o la complejidad Slo se aplican a la ciruga programada o electiva (no urgente). de la ciruga. NO se aplican a aquellos pacientes que van a ser sometidos a ciru ga mayor. En el caso de pacientes ASA I (sanos), la Sociedad espaola de NO se aplican a aqu ellos pacientes que han desarrollado un proceanestesiologa, reanimacin y teraputica del dolor (SEDAR) recoso agudo adems de, o en relacin con, el proceso quirrgico que mienda la gua para la realizacin de pruebas preoperatorias de la requiere interven cin. Tabla 3: i mltiples las pruebas complementarias preoperatorias que pueden soli citarse, prcticamente cualquier prueba diagnstica puede ser neEDAD VARONES MUJERES aria en la valoracin preoperatoria del paciente. Nios Hb o Hcto Hb o Hcto ECG ECG re las pruebas preoperatorias bsicas se incluyen: < 45 aos Test de embarazo* Hemograma completo: incluye cifras de hemoglobina (Hb) y hema

Hb y Hcto en periodo frtil tocrito (Hcto), recuento leucocitario y plaquetario. Las cifras de Hb o Hcto y plaquetas son tiles en pacientes que van a ser sometidos

ECG ECG 45-65 aos

HbyHcto a cirugas en las que se espera un sangrado importante.

Test de embarazo* En el caso de anestesia regional, sobre todo neuroaxial, son n ecesarias las cifras de plaquetas en la valoracin preoperatoria. HboHcto HboHcto Bioqumica: cifras de glucosa, creatinina, sodio y potasio. Cuando ECG ECG > 65 aos Creatinina Creatinina se sospecha disfuncin heptica, pueden ser necesarias la determi Glucosa Glucosa nacin de cifras de bilirrubina, GOT, GPT y GCT. Al igual que la Radiografa de trax Radiografa de trax determinacin de TSH en el caso de sospecha de disfuncin tiroidea. Obesos y fumadores > 20 cig/da de cualquier edad: radiografa de trax Coagulacin: ind icada en sospecha de coagulopata, toma de an Bebedores > 500 ml/da de vino o g equivalentes de alcohol: coagulacin, ticoagulant es orales, ciruga con alto riesgo de sangrado, anestesia plaquetas y GGT neuroaxial... Hb: hemoglobina; Hcto: hematocrito Electrocardiograma de 12 derivaciones: ciertas alteraciones elec * Si la paciente no puede descartar embarazo trocardiogrficas son especialmente importantes desde el punto de Tabla 3. Pruebas preoperatorias para pacientes ASA I vista anestsico:

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin Alteraciones del segmento ST. Signos de isquemia, aguda o crnica. Arritmias supraventriculares: fibrilacin o flutter auricular. Sndromes de preexitacin. Bloqueos AV. Bloqueos de rama. Hipertrofia ventricular derecha o izquierda. Marcapasos implantado. Algunas indicaciones aceptadas para la realizacin preoperatoria de un ECG son: Edad superior a 45 aos, incluso ASA I. Pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Pacientes con hallazgos clnicos o exploratorios sugestivos de patologa cardiovascular. Cirugas de riesgo moderado o alto (vase Tabla 4). Radiografa de trax: no est indicada la realizacin preoperatoria sistemtica de una radiografa de trax en los pacientes ASA I, salvo en pacientes obesos y/o fumadores de ms de 20 cigarrillos/da. Indicaciones aceptadas para su realizacin son: Edad superior a 65 aos en pacientes ASA I. Patologa cardiopulmonar conocida o sospechada por la anamnesis y/o exploracin fsica. Cirugas de riesgo moderado o alto. Especialmente ciruga vascular artica, ciruga abdominal o ciruga torcica. Otras pruebas tiles en la valoracin preoperatoria son: Pruebas de funcin respiratoria: en pacientes sanos, no estn indicadas de forma sistemtica, debiendo reservarse para aquellos pacientes que presentan disnea sin causa conocida tras una correcta anamnesis y exploracin fsica. Hallazgos clnicos tales como sonidos respiratorios o alargamiento de la espiracin son ms tiles que los parmetros espiromtricos a la hora de valorar el riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias. Sin embargo, en pacientes con patologa pulmonar conocida, que van a ser sometidos a cirugas de moderado y/o alto riesgo, puede estar indicada su realizacin. Una indicacin clara la constituye la valoracin preoperatoria de pacientes con carcinoma pulmonar que van a ser sometidos a exresis quirrgica. Pruebas de funcin cardaca: deben realizarse en pacientes con sospecha de patologa cardaca tras la realizacin de una anamnesis, exploracin

fsica completa y valoracin electrocardiogrfica, etc. Asimismo, pueden ser necesarias para la valoracin del riesgo cardaco asociado a una ciruga en paciente con patologa cardaca conocida, especialmente en cirugas de riesgo moderado o alto. Entre ellas destacan: Ecocardiografa: sospecha de disfuncin valvular, insuficiencia cardaca, etc. Ergometra: sospecha de cardiopata isqumica inestable tras los hallazgos de la anamnesis o ECG. Especialmente til pues valora, adems, la situacin funcional del paciente. Pruebas farmacolgicas de estrs cardaco: indicadas en pacientes que no pueden realizar la ergometra por mala situacin funcional y/o aquellos que presentan alteraciones del ECG basal que interfieren en la interpretacin correcta del trazado de la ergometra. 2.5. Valoracin del riesgo cardaco Las complicaciones cardiovasculares constituyen uno de los riesgos ms importantes de los pacientes sometidos a ciruga no cardaca. Adems, la prevalencia de pacientes con patologa cardaca que deben ser sometidos a intervenciones quirrgicas est aumentando progresivamente. Por ello, la valoracin del riesgo cardaco es especialmente importante dentro de la valoracin preoperatoria de este subgrupo de pacientes. La valoracin del riesgo cardaco en la visita preoperatoria debe integrar la informacin obtenida mediante la anamnesis, la exploracin fsica y el electrocardiograma. Segn las recomendaciones de la ACC/ AHA (American College o Cardiology and American Heart Association) del 2007, tres son los elementos principales en los que debe basarse el riesgo de eventos cardacos mayores: Variables clnicas del paciente. Capacidad funcional o tolerancia al ejercicio del paciente. Riesgo asociado al tipo de ciruga. Historia clnica del paciente Anamnesis. Una historia detallada de los sntomas del paciente, curso clnico y tolerancia al ejercicio constituyen una importante informacin para la valoracin del riesgo cardaco. Especialmente debe interrogarse sobre patologa coronaria previa, clnica anginosa o insuficiencia cardaca, clnica de estenosis artica o enfermedad arterial perifrica. Tolerancia al ejercicio. La valoracin del estado funcional cardaco tiene valor pronstico, ya que los pacientes con buena situacin funcional tienen un menor riesgo de desarrollo de complicaciones cardiovasculares. Exploracin fsica. Debe incluir la toma de la tensin arterial en ambos brazos, la exploracin de los pulsos carotdeos en bsqueda de soplos, la auscultacin pulmonar, la palpacin abdominal y el examen de las extremidades en busca de edemas o signos de enfermedad vascular arterial perifrica. El hallazgo de signos exploratorios de insuficiencia cardaca, estenosis artica o enfermedad vascular perifrica se relaciona con un aumento del riesgo cardaco perioperatorio.

Electrocardiograma. Los hallazgos ms importantes se relacionan con alteraciones del segmento ST (tanto elevaciones como descensos), la presencia de onda Q o la deteccin de arritmias graves (vase Tabla 4). Predictores clnicos de riesgo cardaco perioperatorio La gua del ao 2007 de la ACC/AHA (sin cambios en una revisin posterior del ao 2009) resumi aquellas situaciones clnicas con un riesgo perioperatorio aumentado de infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardaca o muerte de causa cardaca (Tabla 4). Dichos predictores, que son extrados por el clnico a travs de la historia clnica, la exploracin fsica y el electrocardiograma en reposo, ayudan al mdico a elegir a aquellos pacientes que se beneficiarn de una evaluacin cardiolgica ms completa e, incluso, de la revascularizacin miocrdica. Predictores mayores. Si uno de estos factores est presente, el manejo intensivo del mismo es obligado, siendo necesario el retraso o suspensin de la ciruga prevista, salvo urgencia mayor. Entre ellos se encuentran: Infarto de miocardio reciente o angina inestable. La ACC define como infarto reciente aquel que se ha producido en el ltimo mes. Es en este periodo cuando el riesgo cardaco es mayor (MIR 08-09, 133-DG), por lo que, si bien no existen ensayos clnicos que sustenten la recomendacin, parece razonable demorar aquellas cirugas no urgentes al menos cuatro o seis semanas tras el infarto de miocardio.

La estratificacin del riesgo cardaco en pacientes con angina inestable que no han sido revascularizados se basa en la realizacin de pruebas de estrs miocrdico. Si el resultado del test no revela isquemia miocrdica, la posibilidad de infarto tras ciruga no cardaca es bajo. Sin embargo, un test de estrs positivo suele constituir indicacin de revascularizacin miocrdica. La estratificacin del riesgo cardaco o reinfarto en pacientes que han sido sometidos a revascularizacin miocrdica con el implante de stent metlicos, se basa en el riesgo de trombosis del stent asociado a la necesidad de suspensin del tratamiento antiagregante. El riesgo de reinfarto o muerte de origen cardaco est particularmente elevado en aquellos pacientes a los que se les ha implantado un stent y que suspenden el tratamiento antiagregante debido a una ciruga electiva. Dicha suspensin es particularmente delicada en el caso de stent liberadores de frmacos. La decisin de la suspensin de la ciruga o suspensin del tratamiento antiagregante, deber realizarse en funcin de la "urgencia relativa" de la ciruga, los riesgos asociados al aumento de la probabilidad de sangrado si se mantiene la medicacin antiagregante y el riesgo de trombosis del stent en funcin del tipo de stent (metlico o liberador de frmacos) y del tiempo de implantacin del stent. En relacin con el tipo y tiempo de implantacin del stent, las recomendaciones de la gua de 2007 de la ACC/AHA para ciruga programada son: > Angioplastia con baln: < 14 das: retrasar ciruga. > 14 das: realizar ciruga con AAS. > Stent metlico: < 30-45 das: retrasar ciruga. > 30-45 das: realizar ciruga con AAS. > Sfenf liberador de frmacos: < 12 meses: retrasar ciruga. > 12 meses: realizar ciruga con AAS. A pesar de estas recomendaciones, el riesgo cardaco de los pacientes est aumentado, si bien se desconoce la estratificacin y la duracin de dicho aumento de riesgo. En el caso de ciruga de urgencia en los periodos de mayor riesgo de trombosis del sfenf, debe valorarse conjuntamente la probabilidad de trombosis junto al aumento de riesgo vital asociado al sangrado quirrgico. En general, se asume el riesgo de sangrado, manteniendo el tratamiento antiagregante al menos con AAS, con excepcin de cirugas con elevado riesgo vital asociado a la hemorragia tales como: neurociruga, ciruga de mdula espinal y de cmara posterior ocular. En estos casos, la antiagregacin se suspende, reinicindola lo ms precozmente posible tras la intervencin

quirrgica, recomendndose incluso el uso de dosis de carga de AAS (250-300 mg) y clopidogrel (200-300 mg). Arritmias graves. Se incluyen el bloqueo AV avanzado, la taquicardia ventricular sostenida, episodios de taquicardia ventricular en presencia de enfermedad cardaca y arritmias supraventriculares con mal control de la frecuencia ventricular. Insuficiencia cardaca. Incluida clase funcional IV de la NYHA, insuficiencia cardaca descompensada, empeoramiento de la clase funcional o diagnstico reciente. La determinacin de los niveles de pptido auricular natriurtico (BNP) es til en el diagnstico y manejo de diversas enfermedades cardacas. Sin embargo, en la actualidad no existe evidencia de que su determinacin sistemtica en la valoracin preoperatoria mejore la evolucin de los pacientes. Anestesiologa Enfermedad valvular grave. Estenosis artica grave o estenosis mitral sintomtica. Q RECUERDA Se considera que el infarto de miocardio en el ltimo mes obliga a demorar las intervenciones quirrgicas, salvo las urgentes.

Otros predictores clnicos. Definen situaciones clnicas que requieren una valoracin de la situacin clnica actual del paciente, generalmente mediante la realizacin de pruebas diagnsticas no invasivas (determinaciones analticas, ecocardiografa, etc.). Cardiopata isqumica crnica: angina estable, infarto agudo de miocardio previo o la presencia de ondas Q patolgicas en el electrocardiograma. Insuficiencia cardaca: episodio previo o insuficiencia cardaca compensada (estado funcional diferente de grado IV). Diabetes mellitus: con especial atencin a la bsqueda de posibles complicaciones vasculares. Insuficiencia renal crnica: cifras de creatinina > de 2 mg/dl. Enfermedad cerebrovascular: ACV o AIT previo. Predictores menores. Son factores de riesgo conocidos para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares pero en los que no se ha podido demostrar de forma definitiva que, de forma independiente, aumenten el riesgo cardaco perioperatorio. Por ello, no estn incluidas en las guas de manejo de la ACC/AHA. Entre ellas se encuentran: Edad superior a 70 aos. Alteraciones en el ECG: hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda o alteraciones de la onda T. Ritmo cardaco no sinusal (fibrilacin o flutter auricular con respuesta ventricular controlada). Hipertensin sistlica no controlada.

Obesidad. FACTORES DE RIESGO MAYORES que requieren manejo intensivo (revascularizacin coronaria) y pueden precisar el retraso o la cancelacin de la ciruga, con excepcin de la ciruga urgente Angina inestable Infarto agudo de miocardio reciente (< 1 mes) Insuficiencia cardaca descompensada incluida clase funcional IV de la NYHA, empeoramiento reciente o reciente diagnstico Arritmias significativas incluidas bloqueo AV avanzado, arritmias ventriculares sintomticas, arritmias supraventriculares con frecuencia cardaca > 100 Ipm en reposo, bradicardia sintomtica y taquicardia ventricular de reciente diagnstico Enfermedad valvular grave Incluida la estenosis artica grave o la estenosis mitral sintomtica OTRAS SITUACIONES CLNICAS que requieren una valoracin cuidadosa de la situacin clnica actual Historia Historia Historia Diabetes de cardiopata isqumica de accidente cerebrovascular de insuficiencia cardaca compensada mellitus

Insuficiencia renal crnica (creatinina basal > 2 mg/dl) Tabla 4. Predictores clnicos de aumento de riesgo cardiovascular perioperatorio (muerte, infarto de miocardio o insuficiencia cardaca). Gua de la ACC/AHA, 2007 Riesgo asociado al tipo de ciruga El tipo y la duracin de la intervencin quirrgica constituyen dos factores relevantes del riesgo de aparicin de complicaciones cardacas

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin perioperatorias. La gua de la ACC/AHA de 2007 estratifica el riesgo quirrgico en funcin de cada procedimiento (Tabla 5). Para ello, se distinguen tres grupos de riesgo: alto, intermedio y bajo. Para cada uno de ellos la probabilidad de sufrir un evento cardaco grave es, respectivamente, de > 5%, 1 -5% y < 1 %. Dichos porcentajes de riesgo, pueden aumentar o disminuir en funcin de las caractersticas de cada centro y de la experiencia del equipo quirrgico. Para el caso de intervenciones urgentes, las tasas de riesgo sufren un aumento en 2-5 veces respecto a cirugas programadas. ALTO RIESGO (> 5% de probabilidades de muerte de causa cardaca o infarto agudo de miocardio no fatal) Ciruga de aorta o cualquier otra ciruga mayor vascular Ciruga arterial perifrica RIESGO INTERMEDIO (1-5% de probabilidades de muerte de causa cardaca o infarto agudo de miocardio no fatal) Endarterectoma carotdea Ciruga de cabeza y cuello Ciruga ntraperitoneal o torcica Ciruga ortopdica Ciruga prosttica RIESGO BAJO (< 1 % de probabilidades de muerte de causa cardaca o infarto agudo de miocardio no fatal) Ciruga ambulatoria Procedimientos endoscpicos Procedimientos superficiales Ciruga de cataratas Ciruga de mama Tabla 5. Estratificacin del riesgo cardaco para ciruga no cardaca Gua de la ACC/AHA, 2007 2.6. Valoracin del riesgo de complicaciones pulmonares Las complicaciones pulmonares posoperatorias son una causa impor tante de morbimortalidad. La valoracin pulmonar preoperatoria es un elemento importante en la visita preanestsica del paciente (Tabla 6). Las complicaciones pulmonares posoperatorias ms graves incluyen: fallo respiratorio con necesidad de ventilacin mecnica prolongada, atelectasias, infeccin (bronquitis y neumona), broncospasmo, exacerbacin de patologa crnica pulmonar y tromboembolismo pulmonar. Durante la anamnesis se debe prestar especial atencin a aquellos sntomas que pueden sugerir la presencia de patologa pulmonar desconocida, como mala tolerancia al ejercicio fsico, tos crnica o disnea de origen no explicado. La exploracin fsica debe basarse en la bsqueda

de signos sugestivos de enfermedad pulmonar tales como: ruidos respiratorios anormales, espiracin prolongada, facies congestiva, acropaquias... La obesidad no se considera un factor de riesgo por s mismo (en ausencia de otras comorbilidades asociadas frecuentemente a ella) para el desarrollo de complicaciones cardiopulmonares, con excepcin del tromboembolismo pulmonar. Las pruebas complementarias deben estar dirigidas por la sospecha cl nica derivada de la anamnesis y exploracin fsica previas o bien por la necesidad de una evaluacin objetiva de una patologa pulmonar conocida previamente. Se debe realizar una radiografa de trax en pacientes que van a ser sometidos a ciruga de moderado o alto riesgo, o si se sospecha patologa cardiopulmonar tras la evaluacin clnica del paciente. Las pruebas de funcin respiratoria deben reservarse para aquellos pacientes con disnea de origen no aclarado o con mala tolerancia al ejercicio. En pacientes con diagnstico previo de EPOC, se recomiendan en aquellos casos en los que no puede determinarse clnicamente si la obstruccin del flujo areo ha sido corregida adecuadamente con el uso de la medicacin broncodilatadora. La realizacin de una gasometra arterial no ha demostrado utilidad para la identificacin de pacientes de alto riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias. FACTORES DE RIESGO PROBABLES FACTORES DE RIESGO (sin evidencia significativa DEMOSTRADOS en la actualidad) Edad > 50 aos Obesidad Anestesia general (en relacin con EPOC anestesia regional) Insuficiencia cardaca Apnea obstructiva del sueo Estratificacin de riesgo ASA > 2 Hlpoventilacin (pC02 > 45 mmHg) Niveles de albmina < 3,5 g/dl Radiografa de trax patolgica Ciruga abdominal, torcica, artica, Tabaquismo activo en las 8 semanas cabeza y cuello, neurociruga y ciruga

previas de aneurisma de aorta abdominal Infeccin activa del tracto respiratorio Duracin de la ciruga > 3 horas superior Uso de pancuronio como relajante muscular Ciruga de urgencia Tabla 6. Factores de riesgo asociado a un aumento de complicaciones pulmonares posoperatorias La valoracin preoperatoria del riesgo de desarrollo de tromboembolismo pulmonar debe tener en cuenta factores relacionados con el paciente y la ciruga prevista (Tabla 7). BAJO RIESGO Ciruga menor en pacientes < 40 aos sin factores de riesgo* RIESGO MODERADO Ciruga menor en pacientes con algn factor de riesgo Ciruga en pacientes 40-60 aos sin factores de riesgo ALTO RIESGO Ciruga en pacientes > 60 aos Ciruga en pacientes de 40-60 aos con algn factor de riesgo MUY ALTO RIESGO Ciruga en pacientes > 40 aos con mltiples factores de riesgo Ciruga de cadera o rodilla Politraumatizado grave o lesin de mdula espinal * Factores de riesgo para enfermedad tromboemblica venosa (ETEV): edad avanzada, cncer, ETEV previa, obesidad, insuficiencia cardaca, movilidad disminuida o presen cia de estado de hipercoagulabilidad (dficit de protena C, factor V Lelden) Tabla 7. Riesgo de enfermedad tromboemblica en pacientes quirrgicos

2.7. Manejo de la medicacin habitual del paciente en la visita preoperatoria Aproximadamente la mitad de los pacientes que van a ser sometidos a una intervencin quirrgica toman algn tipo de frmaco de forma habitual. Durante la evaluacin preanestsica, el anestesilogo debe decidir si dicha medicacin debe ser suspendida o debe continuarse durante el periodo perioperatorio. Para ello, deben tenerse en cuenta diversos factores: Patologa de base que establece la indicacin del uso del frmaco. Efectos adversos de los frmacos. Posibles interacciones medicamentosas con los frmacos anestsicos. Tipo de ciruga. Como regla general, la mayor parte de la medicacin que forma parte del tratamiento habitual del paciente, debe mantenerse sin modificaciones hasta el mismo da de la intervencin quirrgica. Sin embargo, dicha indicacin no se cumple para un reducido grupo de frmacos. Frmacos del sistema cardiovascular FRMACO RECOMENDACIN B-bloqueantes Continuar terapia incluido el da de la ciruga Calcioantagonistas Continuar terapia incluido el da de la ciruga IECA Continuar terapia incluido el da (MIR 08-09, 258-DG) de la ciruga si la indicacin es como antihipertensivo

Suspender el da de la ciruga si la indicacin es para insuficiencia cardaca y los niveles bsales de tensin arterial son bajos Inhibidores de receptores Continuar terapia incluido el da de la ciruga de angiotensina II si la indicacin es como antihipertensivo Suspender el da de la ciruga si la Indicacin es para insuficiencia cardaca y los niveles bsales de tensin arterial son bajos Diurticos Continuar terapia hasta el da de la ciruga, (MIR 08-09, 258-DG) pero no administrar la dosis de la maana Agonistas a2-adrenrgicos Continuar terapia incluido el da de la ciruga (clonidina) Estatinas Continuar terapia incluido el da de la ciruga Hipolipemiantes no estatinas Suspender un da previo a la ciruga (fibratos; cido nicotnlco...)

Tabla 8. Frmacos del sistema cardiovascular Frmacos relacionados con la hemostasia Las recomendaciones expresadas en la Tabla 9, en el caso del cido acetilsaliclico (AAS), dipiridamol y clopidrogel, se refieren al periodo de tiempo necesario para que la retirada del frmaco sea eficaz respecto a la correccin de los efectos sobre la agregacin plaquetaria. Sin embargo, se debe recordar que la indicacin de la retirada o no de la medicacin antiagregante debe tomarse tras valorar minuciosamente la indicacin de antiagregacin y los riesgos vitales derivados de su retirada o del potencial sangrado, si se mantiene el frmaco, durante la ciruga; optando por la opcin de menor riesgo, en su conjunto, para el paciente (vase el Apartado 2.5. Valoracin del riesgo cardaco). Anestesiologa Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de desarrollo de complicaciones cardiovasculares, la evidencia disponible en la actualidad parece indicar la recomendacin genrica de mantener la antiagregacin con AAS, para la gran mayora de las intervenciones quirrgicas, salvo aquellas en las que el sangrado podra ser catastrfico para el paciente: ciruga de mdula espinal, neurociruga y cmara posterior ocular. En el resto, el control de la hemorragia, debera ser quirrgico y, en caso de ser necesario, mediante el uso de transfusiones de hemoderivados (fundamentalmente plaquetas). No existe evidencia de que la estrategia de sustituir la medicacin antiagregante por heparinas (no fraccionadas o de bajo peso molecular) sea eficaz en aquellas patologas en las que claramente est establecido la necesidad de terapia antiagregante. En el caso de pacientes con tratamiento anticoagulante oral, la opcin de su sustitucin por heparina de bajo peso, a dosis de anticoagulacin, constituye la mejor opcin posible. Debe tenerse en cuenta la necesidad de suspender el anticoagulante oral cinco das antes de la ciruga, inicindose el tratamiento con heparina. Asimismo, la heparina debe suspenderse 24 horas antes de la ciruga, pudindose reiniciar 24 horas tras la ciruga (retrasar inicio si la ciruga es de alto riesgo de sangrado posquirrgico). La anticoagulacin oral, debe reiniciarse lo ms precozmente posible (a partir de las 24 horas tras ciruga), mantenindose la administracin de heparina hasta conseguir cifras de INR en el rango teraputico deseado. Cualquier tipo de ciruga electiva debera evitarse en el mes posterior de cualquier fenmeno emblico arterial (embolia arterial perifrica, accidente cerebrovascular agudo, accidente isqumico transitorio) o venoso (ETEV). Cirugas de bajo riesgo de sangrado, tales como artrocentesis, cataratas (sin necesidad de anestesia retrobulbar) o coronariografa, etc., pueden realizarse sin suspensin de la anticoagulacin oral, asegurando previamente cifras de INR en rango teraputico. FRMACO RECOMENDACIN AAS Suspender terapia Dipiridamol Suspender Clopldogrel Suspender Tlclopidina Suspender Acecumarol/warfarina 7-10 das antes de la ciruga terapia 2 das antes de la ciruga terapia 7-10 das antes de la ciruga terapia 7-10 das antes de la ciruga Suspender terapia 5 das antes de la ciruga

Iniciar terapia con HBPM a dosis anticoagulantes Suspender dosis de heparina 24 h antes de la ciruga, reinlcindose 24 h despus si hay bajo riesgo de sangrado posquirrgico Reiniciar antlcoagulacin oral una vez confirmado bajo riesgo de sangrado posquirrgico, conjuntamente con HBPM hasta alcanzar cifra de INR en rango Heparinas de bajo peso Suspender dosis de heparina 24 h antes de la ciruga, molecular (HBPM) reinicindose 24 h despus si hay bajo riesgo de sangrado postquirrgico Antiinflamatorios Suspender terapia 2-3 das antes de la ciruga no esteroideos Tabla 9. Frmacos antiagregantes y anticoagulantes En el caso de la realizacin de anestesia regional neuroaxial (intradural o epidural) los tiempos de seguridad en relacin con los distintos frmacos que afectan la hemostasia se describen en la Tabla 10. Se debe recordar que, de forma general, el mayor riesgo de sangrado se asocia a la colocacin del catter epidural y, especialmente, a su retirada. Q RECUERDA En los pacientes tratados de forma crnica con AAS o clopidogrel se recomienda su suspensin, al menos, siete das antes de la ciruga.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin FRMACO HBPM (heparina de bajo peso molecular) dosis anticoagulantes HBPM dosis profilcticas de enfermedad tromboemblica venosa HNF (heparina no fraccionada) Acecumarol A. INTRADURAL Suspender HBPM 24 h antes de la tcnica Reiniciar al menos 6 h despus de la tcnica Suspender HBPM 12 h antes de la tcnica (ETEV) Reiniciar al menos 6 h despus de la tcnica Suspender HNF 4 h antes de la tcnica (TPTA** < 1,5 veces el control) Reiniciar al menos 1 h despus de la tcnica Suspender HBPM 3-5 das antes de la tcnica + INR < 1,5 Reiniciar, al menos, 24 h despus de la tcnica RECOMENDACIN A. EPIDURAL* Suspender HBPM 24 h antes de la retirada del catter epidural Reiniciar al menos 6 h despus de la retirada del catter epidural Suspender HBPM 24 h antes de la tcnica Reiniciar al menos 6 h despus de la tcnica Suspender HBPM 24 h antes de la tcnica Reiniciar al menos 6 h despus de la tcnica Suspender HBPM 24 h antes de la tcnica Reiniciar al menos 6 h despus de la tcnica * Las recomendaciones en el momento de la realizacin de la tcnica son las mismas q ue en el caso de la anestesia intradural. Los tiempos descritos en esta columna se refieren al tiempo de segundad necesario para la retirada del catter epidural + INR: relacin normalizada internacional **TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activado Tabla 10. Frmacos anticoagulantes ante anestesia regional neuroaxial

Frmacos en endocrinologa FRMACO Hipoglucemiantes orales (excepto metformlna) (MIR 08-09, 258-DG) Metformina Insulina Glucocorticoides Hormonas tiroideas Anticonceptivos orales Terapia hormonal sustitutiva Moduladores de receptores estrognicos (tamoxifeno/raloxifeno) RECOMENDACIN Continuar terapia hasta el da de la ciruga, pero no administrar dosis de la maana, sustituyndolos por insulina rpida parenteral (subcutnea o intravenosa) Reiniciar dosis habituales cuando est asegurada la ingesta oral En ciruga con riesgo aumentado de hipoperfusin renal, aumento cido lctico y/o hipoxi a, suspender 48 h antes Sustituir por insulina rpida parenteral Reiniciar cuando est asegurada la integridad de la funcin renal y hemodinmica, as co mo la ingesta oral Continuar terapia a dosis habituales hasta el da de la ciruga. En la maana de la ci ruga, administrar insulina subcutnea (NPH, glargina o detemir) o Intravenosa (rpida) en funcin de las caracters ticas del paciente y ciruga, junto a aporte de glucosa (soluciones glucosadas o nutricin artificial) Reanudar pauta habitual una vez asegurada la ingesta oral En caso de perfusin intravenosa de insulina, mantenerla hasta 2 h despus de la dos is de insulina subcutnea Tratamientos inferiores a 3 semanas o terapias"a das alternos"tienen bajo riesgo de supresin del eje hipotlamo-hipofisario-adrenal (HHA), y deben continuar con la misma dosis de corticoides en el periodo perioperatorio Prednisona > 20 mg/da o dosis equivalentes durante > 3 semanas, debe asumirse inh

ibicin del eje HHA, siendo necesario el aumento de la dosis de glucocorticoide en el pe riodo perioperatorio Pacientes con aspecto cushingoide, debe asumirse inhibicin del eje HHA, siendo ne cesario aumento de la dosis de glucocorticoide en el periodo perioperatorio Prednisona 5-20 mg/da o dosis equivalente, durante > 3 semanas, debe realizarse t est de ACTH o asumir inhibicin del eje hipotlamo-adrenal Continuar terapia hasta el da de la ciruga Continuar hasta el da de la ciruga para intervenciones con bajo o moderado riesgo para ETEV*. Sin embargo, debe recomendarse la adopcin de otras medidas anticonceptivas por ri esgo de posibles interacciones medicamentosas con frmacos anestsicos En cirugas de alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del da de la inte rvencin Continuar hasta el da de la ciruga para intervenciones con bajo o moderado riesgo para ETEV En cirugas de alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del da de la inte rvencin Continuar terapia para intervenciones con bajo riesgo para ETEV* En cirugas de moderado-alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del da d e la intervencin En el caso indicacin para tratamiento de carcinoma de mama consultar con onclogo * ETEV: enfermedad tromboemblica venosa Tabla 11. Frmacos utilizados en endocrinologa

Anestesiologa Frmacos del sistema nervioso FRMACO RECOMENDACIN Continuar terapia hasta la noche previa a la Levodopa/carbidopa ciruga y suspenderlo el da de la ciruga Continuar terapia hasta la noche previa a la Agonistas dopaminrgicos ciruga y suspenderlo hasta al menos 12h tras la ciruga Continuar terapia incluido el da de la ciruga. En pacientes con mal control de crisis, puede Anticomiciales administrarse fenitona o fenobarbital parenteral si precisa Continuar terapia incluido el da de la ciruga. En pacientes con mal control de crisis cido valprolco puede administrarse la solucin parenteral en perfusin continua Suspender la terapia la noche previa Selegilina a la ciruga Tabla 12. Frmacos utilizados en patologa del sistema nervioso Frmacos en psiquiatra FRMACO RECOMENDACIN Inhibidores de la recaptacin Suspender la terapia 3 semanas previas de la serotonina a cirugas de riesgo catastrfico de sangrado (MIR 08-09, 258-DG) (SNC), por alteracin plaquetaria Suspender la terapia 2 semanas previas a la ciruga (riesgo de hipertensin grave y sndrome serotoninrgico). En caso de IMAO realizarse anestesia sin periodo de seguridad,

evitar administracin de efedrina, meperidlna y dextrometorfano) Continuar terapia incluido el da de la ciruga en pacientes con tratamiento a dosis elevadas Antidepresivos tricclicos Suspender terapia 7 das antes de la ciruga en pacientes en tratamiento con dosis bajas Litio Continuar terapia incluido el da de la ciruga Continuar terapia incluido el da de la ciruga Antipsicticos en pacientes de alto riesgo de crisis psicticas Benzodiacepinas Continuar terapia incluido el da de la ciruga Tabla 13. Frmacos utilizados en psiquiatra Frmacos del aparato respiratorio FRMACO RECOMENDACIN Agonistas B-adrenrgicos Continuar terapia incluido el da de la ciruga inhalados Anticolinrgicos inhalados Continuar terapia incluido el da de la ciruga Continuar terapia hasta el da de la ciruga, Teofilinas pero no administrar dosis de la maana Inhibidores de leucotrienos Continuar terapia incluido el da de la ciruga Tabla 14. Frmacos utilizados en patologa del aparato respiratorio Frmacos del aparato digestivo FRMACO RECOMENDACIN Inhibidores de la bomba de Continuar terapia incluido el da de la ciruga protones Antagonistas H2 Continuar terapia incluido el da de la ciruga Tabla 15. Frmacos utilizados en patologa del aparato digestivo Frmacos en reumatologa FRMACO RECOMENDACIN

Frmacos antirreumticos Suspender terapia 1 -2 semanas antes modificadores de la ciruga de la enfermedad Reiniciar terapia 1 -2 semanas despus (etanercept, rituximab, de la ciruga infliximab...) Continuar terapia incluido el da de la ciruga Metotrexato En pacientes con insuficiencia renal, suspender 2 semanas antes de la ciruga Sulfasalazina Suspender terapia 1 semana antes de la ciruga Azatioprlna Suspender terapia 1 semana antes de la ciruga Leflunomida Suspender terapia 2 semanas antes de la ciruga Hidroxicloroquina Continuar terapia incluido el da de la ciruga Colchicina/alopurinol Continuar terapia incluido el da de la ciruga Tabla 16. Frmacos utilizados en reumatologa Medicacin natural/productos de herbolario Son mltiples los productos de herbolario y/u homeopticos que pueden provocar interacciones con frmacos anestsicos. Adems, muchos de estos productos tienen efectos que pueden resultar perjudiciales para el paciente en el periodo perioperatorio, tales como aumento del riesgo de hemorragia, hipoglucemia, sedacin, etc. Por ello, en general se recomienda la suspensin de este tipo de productos, al menos, una semana antes de la fecha de la intervencin quirrgica. 2.8. Medicacin preanestsica La medicacin preanestsica, comnmente incluida en el trmino general de "premedicacin", tiene como objetivo fundamental la disminucin de la ansiedad y el miedo del paciente ante el acto anestsico y la intervencin quirrgica (ansilisis).

Mltiples estudios han demostrado que el estado psquico preoperatorio del paciente, tiene una marcada influencia sobre el sistema cardiovascular durante la intervencin quirrgica e, incluso, sobre las necesidades analgsicas posoperatorias. Un grado de ansilisis adecuado, puede contribuir a disminuir de forma significativa respuestas vegetativas que pueden aparecer durante la induccin anestsica, tales como: hipertensin o hipotensin, reacciones vagales o alteraciones del ritmo cardaco (principalmente taquiarritmias).

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin La medicacin habitualmente utilizada para alcanzar este objetivo son las benzodiacepinas. Son mltiples las posibilidades de eleccin, tanto en tipo como en dosis de frmaco, siendo necesario individualizar la eleccin en funcin de las caractersticas del paciente (especialmente en ancianos) y el tipo de ciruga prevista. Son mltiples las benzodiacepinas tiles como medicacin preanestsica; sin embargo, generalmente se prefieren aquellas de vida media corta, especialmente midazolam (el mismo da de la ciruga). Otras posibilidades son: lorazepam, lormetazepam, bromazepam, diazepam y clorazepato dipotsico (deben administrarse la noche previa a la ciruga). Existen diversas situaciones clnicas y/o caractersticas de los pacientes en las debe evitarse el uso de benzodiacepinas como medicacin preanestsica (es decir, la ansilisis previa a la ciruga est contraindicada): Embarazadas en el tercer trimestre de gestacin. Recin nacidos y lactantes en los primeros 6 meses de vida. Edad avanzada. Reaccin paradjica previa a benzodiacepinas (valorar neurolpticos). Coma. Shock. Insuficiencia cardaca congestiva aguda. Obesidad mrbida. Sndrome de apnea del sueo o insuficiencia respiratoria global. Traumatismo craneal o proceso expansivo intracraneal (la hipercapnia agrava la lesin cerebral). Otros tipos de frmacos pueden ser utilizados como medicacin preanestsica con distintos objetivos. Su uso est menos extendido, debiendo individualizarse su uso en funcin de las caractersticas del paciente. Profilaxis de nauseas y vmitos posoperatorios (NVPO): los frmacos de eleccin son ondasetrn, dexametasona o droperidol (no disponible actualmente en Espaa). Profilaxis de la broncoaspiracin: el frmaco ms extendido es la ranitidina. Su eficacia aumenta si se inicia su tratamiento la noche antes de la ciruga, aadiendo una nueva dosis 2 h antes de la ciruga. Profilaxis de reacciones anafilactoides: uso de antihistamnicos antiH1 (dexclorfeniramina o dimenhidrato) y anti-H2 (ranitidina). Uso de antisecretores: especialmente til en aquellas situaciones en las que se va a realizar una exploracin fibroscpica de la va area (intubacin con fibroscopio o videolaringoscopio), en las que la presencia de secreciones abundantes pueden dificultar e, incluso, impedir una correcta visualizacin. El frmaco ms utilizado en Espaa es la atropina. 2.9. Ayuno

preanestsico/prequirrgico El ayuno preanestsico tiene como objetivo minimizar el riesgo del aspiracin pulmonar asociado a la prdida de reflejos protectores de la va area. Este riesgo es particularmente elevado si la tcnica anestsica elegida es la anestesia general (especialmente durante la induccin e intubacin del paciente) o sedacin. La aspiracin relacionada con el acto anestsico fue inicialmente descrita por Mendelson en relacin con el parto; en la actualidad se define el sndrome de Mendelson como la aspiracin pulmonar de contenido gstrico relacionada con cualquier acto anestsico, incluidas las pacientes obsttricas. Diversas caractersticas pueden retardar el vaciamiento gstrico, aumentando el riesgo de broncoaspiracin. Algunas de ellas son: embarazo, obesidad, diabetes, hernia de hiato, historia de reflujo gastroesofgico, leo u obstruccin intestinal, alimentacin enteral o ciruga de urgencia. El tipo de alimento tambin se relaciona con la rapidez de vaciamiento gstrico; de tal forma que se distinguen varias categoras: lquidos claros (agua, zumo de frutas sin pulpa, t claro o caf), leche materna, frmulas para lactantes, leche no humana y slidos. La ingesta de carne o fritos tambin aumenta el tiempo de vaciamiento gstrico. En el caso de leche no humana y slidos, la cantidad de alimento ingerido tambin debe tenerse en cuenta a la hora de estimar el tiempo necesario en ayuno. En la Tabla 1 7 se exponen las recomendaciones de ayuno de la ASA (1999) para pacientes sanos (ASA I) que van a ser sometidos a ciruga programada bajo anestesia general, regional o sedacin/analgesia. En el caso de enfermedades coexistentes, situaciones que disminuyan el ritmo de vaciamiento gstrico, embarazo o ante la posibilidad de una va area difcil, dichas recomendaciones deberan ser reevaluadas, prolongando probablemente el tiempo de ayuno y adoptando medidas adicionales para disminuir el riesgo de aspiracin pulmonar. RECOMENDACIONES DE ASA (1999) ALIMENTO INGERIDO para pacientes sanos y ciruga programada Lquidos claros 2 horas Leche materna 4 horas Frmula para lactantes 6 horas Leche no humana 6 horas Comida ligera* 6 horas Premedicacin 1 11 hor horhora aa ante anteantes ss

con 150mi de agua (adultos) Premedicacin 1 hora antes con 75 mi de agua (nios) Chicles, caramelos, tabaco Evitar en las 2 horas antes * Comida ligera se define como tostada y lquidos claros Tabla 17. Recomendaciones de la American Society of Anesthesiologists (ASA, 1999)para el ayuno preoperatorio El uso rutinario de frmacos para disminuir el riesgo de aspiracin pulmonar (antiemticos, anticidos, estimulantes gastrointestinales, anticolinrgicos o frmacos que bloquean la secrecin acida) en pacientes sin riesgo aumentado aparente de aspiracin pulmonar no est recomendado. En ciruga de urgencia, en pacientes con factores de riesgo de aspiracin pulmonar, pueden adoptarse diversas medidas para disminuir dicho riesgo, tales como: Induccin de secuencia rpida para la intubacin orotraqueal en el caso de anestesia general. Presin cricoidea (maniobra de Sellick) durante la induccin de secuencia rpida, que se mantiene hasta confirmar la correcta ubicacin del tubo endotraqueal. Vaciamiento gstrico con el paciente consciente, mediante sonda nasogstrica y su retirada posterior, previo a la induccin de secuencia rpida. Posicin del paciente en anti-Trendelenburg hasta la correcta colocacin del tubo endotraqueal. Uso de ranitidina parenteral al menos 60 minutos antes de la induccin anestsica, en un intento de disminuir el pH del contenido gstrico. Uso de procinticos (metoclopamida, eritromicina, etc.). Eleccin de una tcnica regional si es posible.

Anestesiologa Casos clnicos representativos Una mujer de 48 aos va a ser sometida a una herniorrafia inguinal derecha de 1) S uspender toda la medicacin antiagregante 10 das antes de la ciruga. forma programada para el mes siguiente, motivo por el que acude a la consulta 2) Retrasar la ciruga hasta que hayan transcurrido al menos 12 meses desde la colod e preanestesia. Tiene antecedentes de hipertensin arterial; diabetes mellitus cacin de los stent. tipo 1 y cardiopata isqumica crnica con IAM hace 6 meses, con colocacin de 3) Manten er toda su medicacin hasta el da de la ciruga. dos stent farmacoactivos en dicha fecha. Su tratamiento actual incluye: enalapri l, 4) Suspender clopidogrel 10 das antes de la ciruga, manteniendo aspirina durant e insulina, aspirina y clopidogrel. Cul le parece la actitud ms correcta de las todo el periodo perioperatorio. expuestas a continuacin? 5) Suspender la aspirina 7 das antes de la ciruga, manteni endo clopidogrel durante todo el periodo perioperatorio. RC: 2

Anestesiologa Tema poco preguntado. El reconocimiento de la va area difcil y su manejo son los puntos ms importantes del captulo. Una lectura comprensiva del resto del captulo permitir conocer algunos de los dispositivos ms tiles en el manejo de la va area. Preguntas No hay preguntas MIR representativas. 03. MANEJO DE LA VA AREA Aspectos esenciales Y] La imposibilidad de un manejo adecuado de la va area es la causa ms frecuente de complicaciones graves en anestesia. [J ] Se define va area difcil (VAD) como aquella situacin clnica en la que un mdico con exp eriencia en el manejo de la va area presenta dificultades para ventilar al paciente con mascarill a facial, para la intubacin endotraqueal o para ambas. [~3~] La valoracin de la va area constituye un apartado fundamental en la visita pr eanestsica, permitiendo identificar aquellos pacientes con riesgo de VAD. [~4~] Ningn test antropomtrico tiene suficiente sensibilidad, por s mismo, para det ectar a todos los pacientes con riesgo de VAD. Sin embargo, la combinacin de varios de ellos es til para alertar s obre la posibilidad de VAD. [~5~] El test de Mallampati es una de las exploraciones ms utilizadas en el criba do de VAD. Aporta informacin de la cavidad oral y la lengua. ["5"] La clasificacin de Cormack-Lehane precisa de una laringoscopia directa y pr oporciona informacin de la visualizacin directa de la glotis. ["7] La tcnica de intubacin de eleccin en un paciente con VAD conocida es mediante fibroendoscopio con paciente despierto. La prctica de una anestesia general, implica una disminucin del nivel de conscienc ia, la prdida del control de la va area por parte del paciente, as como la inhibicin ms o menos marcada de la m ecnica ventilatoria propia. Es por ello, que deben adoptarse las medidas necesarias para asegurar un

adecuado aporte de oxgeno y ventilacin alveolar durante el acto anestsico. La dificultad en el manejo de la va area es la causa ms frecuente de complicaciones graves en anestesia. 3.1. Valoracin de la va area. Prediccin de una va area difcil Se define va area difcil (VAD) como aquella situacin clnica en la que un mdico, entren ado en el manejo de la va area, presenta dificultades para ventilar al paciente con mascarilla faci al, para la intubacin traqueal o para ambas. La VAD puede clasificarse en prevista, si ha sido detectada previame nte, o imprevista, si se presenta en el momento de la intubacin traqueal. Prediccin de ventilacin difcil. Caractersticas clnicas asociadas a dificultad de vent ilacin con mascarilla facial son: Presencia de barba. Ausencia de dientes. Obesidad (IMC > 30). Sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS). Test de mordida clase III. Edad > 55 aos. La valoracin de la va area se realiza mediante: Historia clnica Antecedentes personales y/o familiares de dificultad de manejo de la va area. Enfermedades asociadas a presencia de VAD, tales como:

Anestesiologa > Patologa tiroidea: bocio, tumores tiroideos, etc. > Radioterapia cervical previa. > Patologa maxilofacial: anquilosis temporomandibular, retrognatia, micrognatia, etc. > Macroglosia: sndrome de Down, acromegalia, hipotiroidismo, etc. > Patologa de la columna cervical: fractura o inestabilidad cervical, espondilitis, artrosis, matoide, etc. artritis reuClase 1 Paladar blando, Clase 2 Paladar blando, Clase 3 Paladar blando vula, fauces y vula y y base de la vula Clnica sugestiva de obstruccin de la pilares visibles fauces visibles visibles va area: disfona, disfagia, estridor, etc. Figura 3. Clasificacin de Mallampati (ins peccin de la cavidad oral) Clase 4 nicamente paladar duro visible Exploracin fsica. Consiste en la valoracin de parmetros antropomtricos asociados a VAD, que actan como factores predictivos de intubacin difcil y de ventilacin difcil con mascarilla facial. Ninguno de ellos, por s slo es suficiente para detectar una VAD; sin embargo, la combinacin de varios de dichos factores es de gran utilidad para alertar ante la posibilidad de VAD. La regla mnemotctnica LEMON constituye un mtodo de evaluacin para la deteccin de VAD. Comprende: L: Look externaly E: Evalate M: Mallampati score O: Obstruction ofairway N: Neck mobility L: Look externaly. Consiste en la bsqueda de las caractersticas externas de la va area que se saben asociadas a VAD: anormalidades faciales, retrognatia, obesidad, macroglosia, bocio, etc. E: Evalate. Evala la relacin entre los ejes de la faringe, la laringe y la boca y, por tanto, la posibilidad de una intubacin simple. Se realiza mediante la regla 3-3-2: La distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser al

menos de tres dedos de ancho. La distancia entre el hueso hioides y el mentn debe ser al menos de tres dedos de ancho. La distancia entre la escotadura tiroidea y el piso de la boca debe ser al menos de dos dedos de ancho. M: Mallampati score. El test de Mallampati (Figura 3) es una exploracin sencilla y til en la prediccin de VAD. Con el paciente sentado, con la cabeza en posicin neutra, se le pide que abra la boca, saque la lengua y fone. Proporciona informacin sobre la relacin entre la cavidad oral y la lengua, as como una estimacin del espacio presente para la intubacin oral mediante laringoscopia directa. Se valoran cuatro grados o clases, segn la visualizacin de las estructuras farngeas (vula, pilares y paladar blando): Clase 1: visin de paladar blando, vula, fauces y pilares amigdalinos. Clase 2: visin de paladar blando, vula y fauces. Clase 3: visin de paladar blando y base de la vula. Clase 4: visin slo de paladar duro. En general, las clases 1 y 2 se asocian con una intubacin orotraqueal fcil. La clase 3 predice dificultad para la intubacin, mientras que la clase 4, extrema dificultad. O: Obstruction of airway. Cualquier entidad clnica que provoque obstruccin de la va area superior interfiere con la laringoscopia y la intubacin traqueal. Son ejemplos: masas supraglticas, infecciones en territorio ORL y/o maxilofacial, hematomas y traumatismos cervicales, etc. N: Neck mobility. La movilidad cervical constituye un elemento importante para conseguir una rpida intubacin. Se explora solicitando al paciente que realice una hiperextensin anterior y posterior, as como movimientos laterales extremos del cuello. Patologas que limitan la movilidad cervical (artritis reumatoide, artrosis grave...) o situaciones clnicas que impiden la hiperextensin (inestabilidad de la columna cervical, politraumatizados...) se asocian a mayor riesgo de VAD. Otros test tiles en la valoracin de VAD son: Test de Patil o distancia tiromentoniana: con la cabeza en hiperextensin mxima y la boca cerrada, se mide la distancia entre la punta de la barbilla y la punta del cartlago tiroideo. Si es menor de 6,5 cm, se considera predictivo de VAD. Test de la mordida (Figura 4): valora la capacidad de subluxar la mandbula por delante del maxilar superior. Se pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior y se distinguen tres situaciones: Clase I Los incisivos inferiores muerden el labio superior, tapando

completamente la mucosa del labio Clase II Los incisivos inferiores muerden el labio superior, pero permiten la visin parcial de la mucosa / Clase III v-/' . Los incisivos inferiores pueden morder el labio superior Figura 4. Test de la mordida

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin Clase I. Los incisivos inferiores muerden el labio superior, tapando completamente la mucosa del labio superior. Clase II. Los incisivos inferiores muerden el labio superior, pero permiten la visin parcial de la mucosa. Clase III. Los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior. La clase III se asocia con una VAD (especialmente dificultad para la ventilacin). 3.2. Clasificacin de Cormack-Lehane A diferencia de las exploraciones anteriores, la clasificacin de CormackLehane precisa de la realizacin de una laringoscopia directa con la visualizacin de la glotis. Se distinguen cuatro grados (Figura 5): Grado I: visualizacin completa de la glotis. Grado II: nicamente visible el tercio posterior de la glotis y la comisura posterior. Grado III: glotis completamente tapada, slo se visualiza la epiglotis. Grado IV: slo se visualizan estructuras del suelo de la boca, no se visualiza, ni siquiera la epiglotis. Figura 5. Clasificacin de Cormack-Lehane (inspeccin larngea directa) Los grados I y II no ofrecen problema para la intubacin. Los grados III y IV se asocian con VAD, y en el grado IV la intubacin con laringoscopia directa es prcticamente imposible, siendo necesarios dispositivos de ayuda y/o tcnicas fibroendoscpicas, para lograr la intubacin. Maniobra BURP: consiste en el desplazamiento externo manual de la laringe hacia atrs (Back), hacia arriba (Up) y a la derecha (Right), mediante la presin {Pressure) sobre el cartlago tiroides. Esta maniobra puede ser til para lograr la intubacin en grados II o III de Cormack-Lehane. 3.3. Dispositivos de manejo de la va area En la actualidad se disponen de mltiples dispositivos de manejo de la va area: Mascarilla facial. Cnulas orofarngeas y nasofarngeas. Dispositivos extraglticos. Dispositivos transglticos. Laringoscopios.

Tubos endotraqueales. Videolaringoscopios. Fibroendoscopio flexible. Va area quirrgica. Mascarilla facial (Figuras 6 y 7) La ventilacin mediante mascarilla facial y bolsa autoinflable (amb), es til en ciertas situaciones: Fase de apnea previa a la intubacin endotraqueal en el paciente en ayunas. Realizacin de anestesia general exclusivamente mediante el uso de mascarilla. Reservado a cirugas o tcnicas exploratorias de muy corta duracin. Induccin anestsica en nios. Figura 6. Ventilacin manual con bolsa reservorlo y mascarilla facial

Figura 7. Mascarillas faciales Cnulas orofarngeas y nasofarngeas Son dispositivos que facilitan el mantenimiento de la permeabilidad de la va area superior durante la ventilacin con mascarilla facial. Pueden ser de insercin oral o cnula de Guedel (Figura 8) o de insercin nasal o tubo de Wendl. Dispositivos extraglticos Son dispositivos que colocados a nivel extragltico (por encima de las cuerdas vocales), permiten la ventilacin y oxigenacin adecuada del paciente. Su utilidad consiste en que evitan la intubacin endotraqueal del paciente, as como los riesgos asociados a ella. Adems, tambin son tiles en el protocolo de manejo de VAD, en aquellos casos en los que la intubacin orotraqueal no es posible. Sin embargo, no proporcionan el aislamiento completo de la va area, por lo que su uso debe evitarse (salvo emergencia) en aque Anestesiologa llos casos en los que exista alto riesgo de broncoaspiracin (estmago lleno, vmitos, reflujo gastroesofgico importante, politraumatizado, etc.). Entre los dispositivos extraglticos se encuentran: Mascarilla larngea (ML): consiste en un tubo orofarngeo con un baln de bloqueo distal que, una vez hinchado, rodea la entrada de la laringe como si fuera una mascarilla (Figura 9). Existen mltiples diseos, en un intento de mejorar la capacidad de sellado de la laringe, facilitar su insercin e, incluso, permitir la introduccin de un tubo endotraqueal a travs de la mascarilla (ML tipo Fastrach) (Figuras 10, 11, 12 y 1 3). Figura 10. Mascarilla larngea clsica

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin Figura 11. Mascarilla larngea Prosear Figura 12. Mascarilla larngea Supreme Combitubo o tubo esofgico multifenestrado: es un dispositivo de VAD que solamente se utiliza para ventilar en situaciones de emergencia. La insercin es muy fcil, incluso para personal con escasa experiencia. Consta de un tubo de doble luz, esofgica y traqueal, con dos balones de sellado, orofarngeo y traqueoesofgico. Tubo larngeo: es un dispositivo extragltico de una sola luz con dos balones de sellado, farngeo y esofgico. Dispositivos transglticos En esencia son guas semirrgidas que, introducidas en el interior de un tubo endotraqueal, facilitan su paso a travs de la glotis. Entre ellos se encuentran: Fiador o mandril (Figura 14): es un dispositivo maleable que introducido en el interior del tubo endotraqueal permite que mantenga una forma determinada que facilite la intubacin. Figura 14. Fiador de tubo endotraqueal Gua de Eschmann (Figura 15): es una gua semirrgida de 60 cm de longitud, con la punta con una ligera curvatura anterior. Su uso est indicado en aquellos casos en los que la laringoscopia directa demuestra un grado II o III de Cormack-Lehane. Una vez introducida la punta de la gua a travs de la glotis, se desliza el tubo endotraqueal a travs de la misma. Figura 15. Gua de Eschmann Introductor de Frova: es una gua similar a la de Eschmann, pero Figura 13. Mascarillas larngeas Fastrach8 con una luz interior que contiene un fi ador metlico, que confiere

Anestesiologa mayor rigidez al dispositivo y, una vez retirado, permite insuflar oxgeno durante la intubacin. Laringoscopios Son dispositivos de intubacin diseados para permitir la visualizacin directa de la glotis y permitir la colocacin del tubo endotraqueal a travs de las cuerdas vocales. Consta de un mango, al que pueden acoplarse distintas hojas o palas, curvas o rectas (Figura 16). Figura 16. Laringoscopio Un tipo especial de laringoscopio, ampliamente utilizado en la actualidad es el Airtraq (Figura 17), que comparte caractersticas con otros dispositivos ms complejos como los laringoscopios (visin mejorada de la glotis). Tubos endotraqueales Son tubos de plstico flexible, generalmente de PVC, en cuya parte distal se encuentra un baln de neumotaponamiento destinado al aislamiento de la trquea (Figura 18). La insercin puede realizarse a travs de la boca (intubacin orotraqueal) o de las fosas nasales (intubacin nasotraqueal). Existen diversos tipos de tubos endotraqueales, como el Magill, los anillados, los preformados, etc. Un tipo especial de tubos endotraqueales son los de doble luz, que permiten la intubacin selectiva del bronquio principal izquierdo o derecho y, con ello, la ventilacin unipulmonar. Se define va area segura o aislada como la presencia de un tubo endotraqueal con el baln hinchado en la luz traqueal. Esta oclusin de la luz traqueal impide el paso a la va area inferior de secreciones, sangre, contenido gstrico, etc. La insercin de un tubo endotraqueal (ET) es la maniobra de manejo de la va area de eleccin en situaciones de emergencia (estmago lleno). Para minimizar el riesgo de broncoaspiracin, la intubacin debe realizarse utilizndose la tcnica de induccin de secuencia rpida. Figura 18. Tubo endotraqueal de plstico flexible Con la ayuda de un laringoscopio, se realiza una laringoscopia directa, visualizando la glotis, y atravesando las cuerdas vocales con el extremo distal del tubo ET. Una vez atravesada la glotis, se debe inflar el baln de neumotaponamiento, y comprobar la correcta colocacin en del tubo ET en va la area mediante: Auscultacin pulmonar bilateral y epigastrio. Visualizacin de elevacin simtrica de ambos hemitrax. Deteccin de CO exhalado, mediante capnografa, a travs del z tubo endotraqueal. Esto confirma la presencia del tubo endotraqueal en va area, descartando la intubacin esofgica. Sin embargo, no descarta la intubacin selectiva de un bronquio principal.

Radiografa de trax: aporta informacin sobre la distancia entre el extremo del tubo endotraqueal y la carina, as como de la posible intubacin selectiva bronquial. Sin embargo, no sirve para confirmar la posicin del tubo endotraqueal en va area. Una vez se est seguro de la presencia del tubo ET en la va area, se proceder a la fijacin del tubo a la superficie de la cara y la conexin a ventilacin mecnica. Figura 17. Laringoscopio tipo Airtraq*

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin nejo de va area (principalmente la mascarilla larngea). Entre ellas RECUERDA se encuentran la cricotiroidotoma con aguja y la cricotiroidotoma El mtodo de eleccin para determinar que el tubo endotraqueal est posicionado en va area es la deteccin de C0 2 exhalado mediante quirrgica. capnografa. Videolaringoscopios Son dispositivos con un diseo similar al laringoscopio tradicional que permiten una visin mejorada de la glotis, similar a la que se obtiene con el fibroendoscopio, pero de uso ms sencillo. Pueden ser tiles en la intubacin endotraqueal en grado IV de CormackLehane (Figura 19). Fibroendoscopio flexible La intubacin con fibroscopio flexible tiene su indicacin principal en la intubacin de una VAD prevista con paciente despierto. La tcnica consiste en introducir el fibroscopio a travs de la glotis hasta situarse en el interior de la luz traqueal, momento en el que se utiliza el cordn flexible como gua para deslizar el tubo endotraqueal hasta situar el extremo distal a 3 cm de la carina. La intubacin puede realizarse por va oral o nasal. Va area quirrgica Constituye la tcnica de rescate de emergencia en aquellos pacientes "no intubables" y "no ventilables" con otros dispositivos de ma 3.4. Manejo de la va area difcil no prevista IMPOSIBILIDAD PARA LA INTUBACIN Pedir ayuda Ventilacin con mascarilla facial Ventilacin posible Ventilacin imposible ciruga no urgente ciruga urgente Laringoscopios especiales (Airtraq8) Combitube8 Flbrobroncoscopia flexible Tubo larngeo Mascarilla larngea Va area quirrgica Despertar al paciente Figura 20. Algoritmo de manejo de la va area difcil no prevista

3.5. Manejo de la va area difcil prevista Fibrobroncoscopia Intubacin del paciente despierto Laringoscopia Airtraq (ventilacin espontnea) Videolarlngoscopio VAD PREVISTA Va area quirrgica Figura 21. Algoritmo de manejo de la va area difcil prevista

Anestesiologa r Casos clnicos representativos Un paciente varn de 38 aos va a ser sometido a una intervencin quirrgica programada de una hernia discal L4-LS. Acude a la visita preanestsica para valora cin. Tiene como antecedentes personales: hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo 2 y obesidad mrbida con IMC de 50. En la exploracin de la va area se detecta: presencia de barba, retrognatia, distancia interincisiva menor de 2 traveses de dedo, grado 3 de Mallampati y limitacin a la extensin cervical por ciruga previa a dicho nivel. Ante estas caractersticas de exploracin de la va area, usted recomendara: 1) No precisa recomendaciones diferentes de las habituales. 2) Uso de dispositivos extraglticos para la ventilacin durante la intervencin quirrg ica. 3) Intubacin orotraqueal tras uso de bloqueantes neuromusculares de accin pro longada. 4) Intubacin endotraqueal guiada por fibroendoscopio con paciente despierto. 5) Intubacin nasotraqueal a ciegas con paciente despierto. RC: 4

Anestesiologa 04. FRMACOS EN ANESTESIOLOGA Orientacin MIR Tema poco importante hasta la fecha. Algunos de los frmacos se han comentado en otros captulos del Manual. Sin embargo, se recomienda una lectura comprensiva de los frmacos especficos de anestesia, tales como agentes inhalados, relajantes musculares y anestsicos locales. Aspectos esenciales En la prctica actual de la anestesia, se utiliza la combinacin de varios frmacos, l o ms selectivos posible en su mecanismo de accin, con el fin de asegurar la eficacia y minimizar los posi bles efectos adversos. [~2~] Con excepcin de la ketamina, todos los frmacos hipnticos carecen de propiedad es analgsicas. fJ~J La CAM (concentracin alveolar mnima) de los agentes inhalados, se refiere a l a concentracin alveolar del anestsico inhalado que evita el movimiento en respuesta a un estmulo doloroso en e l 50% de los pacientes. Este parmetro, permite una comparacin aproximada de la potencia de los distintos a gentes inhalados. [T] El sevoflurano y el desflurano son los agentes inhalados ms utilizados en la prctica clnica habitual. |~5~) El propofol, el etomidato, la ketamina y el midazolam son los hipnticos int ravenosos ms utilizados. (~6~) El remifentanilo, el fentanilo y el alfentanilo son los opiceos ms utilizado s en la prctica anestsica. [~7~j El uso de propofol asociado a remifentanilo es la combinacin actual ms frecu ente para la realizacin de una anestesia total intravenosa (TIVA). QT) Las neostigmina es un antagonista de los bloqueantes musculares no despolari zantes. |9| El sugammadex es un antagonista especfico del rocuronio y, en menor medida, d el vecuronio. [Tp] Las manifestaciones clnicas de la toxicidad sistmica de los anestsicos locales son neurolgicas (crisis

comiciales) y cardacas (arritmias malignas). En este captulo se detallan los frmacos ms importantes necesarios para el desarroll o de una anestesia general y/o regional. En la actualidad es habitual la combinacin de varios frmacos, lo ms s electivos posible en su funcin, a fin de aumentar la eficacia de la tcnica y disminuir la incidencia de ef ectos adversos. Se pueden distinguir cuatro grupos principales de frmacos: Hipnticos: - Inhalados (anestesia inhalatoria). - Intravenosos (anestesia intravenosa). Analgsicos (opiceos). Relajantes musculares. Anestsicos locales. 4.1. Hipnticos Son frmacos utilizados para la induccin y el mantenimiento anestsico. Son los respo nsables de la prdida de consciencia y la amnesia antergrada durante la anestesia general. Pueden distingu irse dos grupos: inhalados e intravenosos. Hipnticos inhalados (Tj Preguntas Los agentes de este grupo teraputico con relevancia en la prctica clnica actual son : los derivados halogenados - MIR 07-08, 140 (isoflurano, sevoflurano y desflurano) y el xido nitroso.

Anestsicos halogenados Son hidrocarburos cuya parte de sus molculas han sido sustituidas por un tomo halgeno (flor, bromo y cloro). A temperatura ambiente se encuentran en forma lquida, por lo que precisan de la accin de un vaporizador (integrado en la mquina de anestesia) para transformarse en gas y combinarse con la mezcla de gases administrada al paciente. Este grupo de gases no tiene efecto analgsico. S tienen cierto efecto miorrelajante. Farmacocintica Absorcin y distribucin: la mezcla de gases (oxgeno, aire y gas anestsico voltil), llega a los alvolos, mezclndose con el gas alveolar. La presin parcial del gas a nivel alveolar, determina la presin parcial del gas en sangre y, por ltimo, en el cerebro, que constituye la diana determinante de su efecto clnico. Diversos factores determinan la accin de los gases anestsicos (Tabla 18): > Solubilidad en sangre (coeficiente de particin): cuanto ms soluble es un gas en la sangre, la captacin desde el espacio alveolar es mayor, con lo que se produce un aumento ms lento de la presin parcial alveolar y, consecuentemente, el inicio de accin del anestsico es ms largo (tiempo de induccin mayor). Este efecto sera similar al observado con otros frmacos en relacin con el grado de fijacin a protenas plasmticas. > Gradiente de presin entre el gas alveolar y la sangre venosa: a mayor diferencia de gradiente, ms rpida es la difusin del gas. > Capacidad residual funcional (CRF): a menor CRF, ms rpidamente aumenta la presin parcial alveolar del gas. > Ventilacin alveolar: a mayor ventilacin alveolar, ms rpidamente aumenta la presin parcial alveolar del gas. > Concentracin inspiratoria del gas anestsico: al aumentar la concentracin del gas, aumenta la presin parcial del gas alveolar, as como la velocidad de dicho aumento. > Efecto "segundo gas": se refiere al aumento de la presin parcial de un gas halogenado, cuando se administra conjuntamente con xido nitroso. > Gasto cardaco: cuanto mayor es el gasto cardaco, mayor es la cantidad de anestsico absorbido en sangre por unidad de tiempo, hacindose ms lento el aumento de la presin parcial alveolar, por lo que se retrasa la induccin. Alta concentracin inspiratoria del gas Elevado flujo de gas fresco Aumento de la ventilacin alveolar Baja CRF

Baja solubilidad en sangre Gasto cardaco bajo Alta solubilidad cerebral Aumento del flujo cerebral Efecto "segundo gas" (combinacin con xido nitroso) Tabla 18. Factores que aumentan la velocidad de induccin de un anestsico inhalado halogenado Eliminacin: los anestsicos inhalados se eliminan en su mayor parte sin metabolizar por va respiratoria. La mayor parte de los factores que aumentan la velocidad de induccin, tambin auAnestesiologa mentan la eliminacin del gas anestsico (aumento flujo alto de gases frescos, baja solubilidad del En un mnimo porcentaje, sufren biotransformacin desflurano (0,05%), sevoflurano (5%) e isoflurano de ventilacin, anestsico...). heptica: (0,2-0,5%).

Concentracin alveolar mnima (CAM): este concepto se refiere a la concentracin alveolar del anestsico inhalado (en fase de equilibrio) que evita el movimiento en respuesta a la incisin quirrgica, en el 50 % de los pacientes. Este parmetro refleja indirectamente la presin parcial del gas a nivel enceflico y permite una comparacin aproximada de la potencia entre los distintos agentes. Se ha descrito que niveles de 1,3 x CAM previene el movimiento del 95 % de los pacientes, y que cifras de 0,3 x CAM se relacionan con el despertar del paciente. Ni la duracin de la anestesia general, ni el peso ni el tamao del paciente influyen en los valores de la CAM. Sin embargo, otros factores modifican el nivel de CAM de los anestsicos inhalados (Tabla 19). FACTORES CAM Nios t Ancianos 1 Embarazadas i Alcoholismo i Intoxicacin etlica f Fiebre t

Hipotermia l Hipoxia (p02 < 40 mmHg) i Hipercapnia (pC02 > 95 mmHg) i Shock i Anemia i Frmacos depresores SNC l Frmacos estimulantes SNC t Frmacos simpaticomimticos t Tabla 19. Factores que afectan a la concentracin alveolar mnima (CAM) La comparativa farmacocintica de los hipnticos inhalados se muestra en la Tabla 20. XIDO DESFLURANO SEVOFLURANO ISOFLURANO NITROSO (N02 ) Cociente de particin 0,42 0,68 1,46 0,47 sangre/gas Cociente de particin sangre/ 1,29 1,70 1,57 1,1 cerebro CAM 6 % 2% 1,2% 105% Tabla 20. Comparacin farmacocintica de los agentes inhalados Toxicidad Heptica. La incidencia de toxicidad heptica grave es muy baja con los anestsicos halogenados actuales, habiendo sido relacionada previamente con el uso de halotano como agente anestsico inhalado. Sin embargo, s pueden documentarse elevaciones de las cifras de transaminasas y bilirrubina.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin Renal. La incidencia de toxicidad renal significativa es excepcional con los anestsicos halogenados actuales. Vmitos. Todos los agentes halogenados son emetgenos, por lo que deben administrarse frmacos antiemticos durante la anestesia inhalatoria. Cardiovasculares. Pueden producir bradicardia, taquicardia, depresin miocrdica o hipertensin arterial. Neurolgicos. Cefalea, agitacin y delirium. Estudios recientes relacionan el uso de agentes halogenados con el desarrollo de dficit neurolgico posoperatorio e incluso demencia en paciente con cierta predisposicin gentica (aumento de la sntesis de amiloide). Hipertermia maligna. Todos los agentes halogenados pueden producirla en aquellos pacientes con susceptibilidad gentica. El riesgo aumenta con el uso de relajantes musculares despolarizantes (succinilcolina). Su uso est contraindicado en pacientes con antecedentes personales y/o familiares de hipertermia maligna. Temblor posoperatorio. Uso clnico: en la actualidad el sevoflurano y el desflurano son los agentes halogenados ms utilizados. Por ser un gas poco irritante de la va area y de olor agradable, el servoflurano se utiliza habitualmente para la induccin anestsica en nios previamente a la canalizacin de vas perifricas. En adultos generalmente la induccin se realiza mediante hipnticos intravenosos, pudiendo utilizarse posteriormente los agentes inhalados para el mantenimiento anestsico. Debido a su menor solubilidad, el desflurano es el agente halogenado que ms rpidamente induce la prdida de consciencia y, por el mismo motivo, el gas que ms rpidamente se elimina al finalizar su administracin, por lo que el despertar es ms precoz que con el uso de otros halogenados. Dada la escasa solubilidad de los anestsicos voltiles, por regla general, el despertar es ms rpido que con el uso de agentes intravenosos. Producen relajacin del msculo liso bronquial, por lo que son tiles para la anestesia en pacientes asmticos o que sufren episodio de broncospasmo durante el acto anestsico. En pacientes con inestabilidad hemodinmica se prefiere el uso de los agentes halogenados por su menor efecto depresor miocrdico respecto a la anestesia total intravenosa. Los agentes halogenados potencian el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes. xido nitroso (N02 o protxido de nitrgeno) Conocido tambin como "el gas hilarante", el papel del xido nitroso en la prctica clnica actual es muy reducido. Es un gas inorgnico, incoloro e inodoro. A temperatura ambiente se encuentra en estado gaseoso, por lo que se aade directamente a la mezcla de gases administrados al paciente mediante la mquina de anestesia.

Es el nico agente inhalatorio con propiedades analgsicas, si bien sus efectos hipnticos son escasos. Toxicidad Vitamina Bt2. Oxida de forma irreversible el tomo de cobalto de la vitamina E>]2, por lo que inhibe las enzimas que dependen de esta vitamina. La exposicin prolongada a xido nitroso se relaciona con el desarrollo de anemia megaloblstica y neuropata perifrica. Hipoxia por difusin. Se produce al suspender la administracin de N0 2 durante el despertar de la anestesia. Por una acumulacin desproporcionada de N0 2 en el espacio alveolar se provoca el descenso de la p0 2 alveolar y arterial hasta niveles hipxicos. Este efecto puede evitarse si tras suspender la administracin de N0 2, se administra una F02 del 100% durante algunos minutos. Difusin hacia espacios cerrados con aire. El N0 2 difunde hacia el odo medio, neumotorax o asas intestinales (leo paraltico), lo que provoca un gran aumento del volumen y la presin de dichas cavidades, contraindicando su utilizacin en dichas situaciones. Vmitos. Uso clnico: en la prctica clnica actual, su uso es muy limitado. Cuando se utiliza, se suele administrar conjuntamente con un agente halogenado. Aprovechando el efecto de "segundo gas", se consigue disminuir de forma significativa la CAM de ambos gases. Al ser inodoro, tambin puede utilizarse en la induccin anestsica en nios, e incluso como agente anestsico nico en procesos quirrgicos menores, aprovechando sus efectos analgsicos. Hipnticos intravenosos Los hipnticos intravenosos constituyen la opcin ms frecuentemente utilizada para la induccin anestsica. Posteriormente, puede optarse por el mantenimiento anestsico mediante hipnticos inhalados (anestesia inhalatoria) o intravenosos (anestesia total intravenosa o TIVA). Si bien todos los frmacos descritos en este grupo pueden utilizarse durante la induccin anestsica, solamente el propofol es aceptado actualmente para el desarrollo de una TIVA. A excepcin de la ketamina, ninguno de estos frmacos tiene propiedades analgsicas, por lo que deben asociarse siempre con un analgsico potente (opiceo) en el mantenimiento anestsico mediante TIVA. Propofol Es un derivado alquifenol presentado en una emulsin hidrooleosa que contiene lecitina de huevo, glicerol y aceite de soja. Mecanismo de accin: aumenta la actividad en las sinapsis inhibitorias de cido y-aminobutrico (CABA), produciendo sedacin y amnesia. Farmacocintica: la eliminacin se produce principalmente mediante metabolismo heptico.

Tras una dosis de induccin, se produce la prdida de consciencia en 15-45 segundos, con una duracin de accin entre 5-10 minutos. La vida media de eliminacin (t1/2) despus de una perfusin intravenosa presenta una curva exponencial, dependiendo principalmente del tiempo de duracin de la perfusin de propofol (por ej., t1/ 2 de 15 minutos tras una perfusin de 2 h). Farmacodinmica: SNC > La dosis de induccin produce prdida de consciencia, mientras que dosis inferiores son responsables de una sedacin consciente. > Disminuye la presin intracraneal. > Carece de propiedades analgsicas. > Tiene propiedades antiemticas.

Anestesiologa Aparato cardiovascular > Es un depresor miocrdico (inotrpico negativo). Dependiente de la dosis, produce hipotensin y disminucin del gasto cardaco. > Produce vasodilatacin perifrica. Aparato respiratorio > Produce un descenso de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente. > Reduce las resistencias de la va area, por lo que puede ser til en la induccin en pacientes con broncospasmo o asmticos. Metablico > En infusin prolongada, produce un aumento de los niveles sricos de triglicridos, amilasa y lipasa pancreticas. Uso clnico Induccin anestsica. Mantenimiento anestsico. Sedacin. Posologa Dosis de induccin anestsica: 2-2,5 mg/kg i.v. Dosis de mantenimiento: 5-10 mg/kg/hora i.v. Dosis de sedacin: 1-5 mg/kg/h o bolos repetidos de 0,5 mg/kg cada 3-5 minutos, ajustando segn respuesta. En pacientes ancianos, debilitados o con inestabilidad hemodinmica, las dosis anteriores deben disminuirse. Sin embargo, nios y pacientes jvenes, habitualmente necesitan dosis superiores para alcanzar el objetivo deseado. Efectos secundarios: adems de los referidos en el apartado de farmacodinmica: Irritacin venosa a travs del punto de inyeccin. Necrosis de tejidos tras extravasacin. Sndrome por infusin de propofol: es una entidad rara relacionada en la mayora de los casos con perfusiones prolongadas (> 48 h) y a dosis elevadas de propofol en pacientes crticos. Se caracteriza por desarrollo de cuadro de disfuncin multiorgnica, rabdomilisis, acidosis metablica, hiperpotasemia, arritmias cardacas y muerte

sbita de origen cardaco. Es secundario a alteraciones en el metabolismo oxidativo mitocondrial de cidos grasos de cadena larga. Etomidato Es un derivado imidazlico que no comparte estructura qumica con los otros anestsicos intravenosos. Mecanismo de accin: aumenta el tono inhibidor del CABA a nivel del SNC. Farmacocintica: se metaboliza a nivel heptico y por esterasas circulantes a metabolitos inactivos. Los tiempos de prdida de consciencia y de recuperacin tras una dosis de induccin son similares a los del propofol. Farmacodinmica SNC > El etomidato carece de propiedades analgsicas. > Induce prdida de consciencia y amnesia antergrada. Aparato cardiovascular > Es el hipntico intravenoso con mejor tolerancia a nivel del sistema circulatorio. Por ello, es el agente de induccin de eleccin en pacientes hemodinmicamente comprometidos. > Produce mnimos cambios sobre la frecuencia cardaca, tensin arterial y gasto cardaco. Aparato respiratorio > Produce disminucin de la frecuencia cardaca y volumen corriente. > No tiene efecto broncodilatador e incluso, en ocasiones, puede provocar aumentos leves de la resistencia de la va area. Sistema musculoesqueltico > Tras la dosis de induccin, produce mioclonas (que no deben ser confundidas con crisis comiciales). Corteza suprarrenal > Produce una inhibicin reversible y dosisdependiente de la sntesis de cortisol a nivel de la corteza suprarrenal, debido a la inhibicin enzimtica de la 11 -B-hidroxilasa, que convierte el 11-deoxicortisol en cortisol. Debido a este efecto secundario, el etomidato no debe ser utilizado en perfusin continua ni en bolos sucesivos como mantenimiento anestsico tras la induccin e intubacin orotraqueal. Uso clnico -

Induccin anestsica. Posologa - 0,3-0,6 mg/kg i.v. Efectos secundarios: adems de los descritos en el apartado de farmacodinmica: Vmitos. Irritacin venosa en el lugar de la inyeccin. Q RECUERDA El frmaco anestsico intravenoso ms utilizado es el propofol, pudindose emplear el etomidato para la induccin anestsica en los pacientes hipotensos. Ketamina La ketamina es un agente anestsico disociativo, con estructura similar a la fenciclidina. De los hipnticos intravenosos, es el nico agente que posee actividad analgsica intrnseca. Mecanismo de accin Si bien su mecanismo de accin no est claramente definido, la ketamina acta a nivel de varios receptores, provocando mltiples efectos. Se cree que estimula el N-metil-D-aspartato (NMDA) a nivel del receptor del GABA, provocando inhibicin del SNC y amnesia. Adems, provoca estimulacin de los receptores opioides a nivel de la corteza insular, putamen y tlamo, responsable de los efectos analgsicos. Tambin estimula lo receptores de catecolaminas y la liberacin de catecolaminas, lo que provoca un aumento de la frecuencia cardaca, contractilidad, presin arterial y flujo sanguneo cerebral. Farmacocintica Se metaboliza a nivel heptico a mltiples metabolitos, alguno de los cuales son activos.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin Produce la prdida de consciencia en 30-60 segundos despus de la dosis de induccin intravenosa, que puede durar entre 15-20 minutos. La administracin intramuscular retrasa el inicio de accin hasta los 5 minutos. Dosis repetidas o la infusin intravenosa continua, tienen efecto acumulativo. Farmacodinmica SNC > Produce un estado disociativo acompaado de amnesia y efectos sedantes. > Produce analgesia profunda. > Aumenta la presin intracraneal. Aparato cardiovascular > Aumento de la frecuencia cardaca, inotropismo y tensin arterial sistmica debido a la liberacin de catecolaminas endgenas. > Puede ser til en la induccin anestsica en pacientes hemodinmicamente inestables (hipovolemia). Sin embargo, est contraindicado su uso en pacientes con enfermedad coronaria o hipertensin arterial de mal control. Aparato respiratorio > Preserva los reflejos larngeos de la va area. Puede ser til para la sedacin y analgesia de pacientes en los que no se desea actuar sobre la va area o bien como agente nico para intubacin con paciente despierto (con predictores de va area difcil). > Provoca broncodilatacin por medio de sus efectos simpaticomimticos. Uso clnico Induccin anestsica. Debido a la posibilidad de su administracin intramuscular, puede ser especialmente til en pacientes en los que no es posible el acceso intravenoso. Mantenimiento anestsico. Mediante bolos sucesivos o perfusin continua. Posologa Induccin anestsica: 1-2 mg/kg i.v. o 5-10 mg/kg i.m. Mantenimiento anestsico: 1,5- 4,5 mg/kg/hora i.v. Sedoanalgesia: 0,2-1 mg/kg i.v. o 2,5-5 mg/kg i.m. Previa la administracin de ketamina, debe administrarse una benzodiacepina (midazolam) para evitar las reacciones psicolgicas

indeseables y un anticolinrgico (atropina) para disminuir las secreciones respiratorias y saliva. Efectos secundarios Aumento de las secreciones respiratorias y orales. Puede provocar agitacin psicomotriz durante el despertar, as como alucinaciones y sueos desagradables durante el posoperatorio (con menor repercusin psicolgica en los nios). En pacientes con antecedentes psiquitricos deben considerarse otros agentes alternativos a la ketamina. Aumento del tono muscular y mioclonas, especialmente en respuesta a estmulos externos. Movimientos oculares, nistagmus, blefarospasmo y aumento de la presin intraocular. Benzodiacepinas (midazolam) Si bien las benzodiacepinas se utilizan a menudo para la sedacin, la amnesia o como coadyudantes de otros agentes anestsicos, en la actualidad, solamente el midazolam tiene algunas indicaciones de uso en la induccin anestsica. Desde el punto de vista anestsico el inters farmacodinmico se cen tra en: SNC: efecto hipntico, amnsico, anticonvulsivo y relajante muscular. No tiene propiedades analgsicas. Aparato cardiovascular: ligera disminucin del gasto cardaco y vasodilatacin. Aparato respiratorio: provocan disminucin de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente. La depresin respiratoria, aumenta con el uso concomitante de opiceos. Posologa Induccin anestsica: 0,1 5-0,3 mg/kg i.v. Sedacin: 0,05-0,4 mg/kg/h i.v. La perfusin continua de midazolam, como agente sedante, est reservada para pacientes de cuidados crticos, no siendo recomendada como hipntico de mantenimiento durante intervenciones quirrgicas. Esto es debido, entre otras causas, a su efecto acumulativo, que retrasara el despertar y la extubacin del paciente en el periodo posquirrgico. El midazolam es la nica benzodiacepina que puede ser usada de forma segura por va intramuscular. El flumacenil antagoniza los efectos del midazolam a nivel del SNC. 4.2. Analgsicos Los opiceos son los analgsicos de eleccin durante el mantenimiento de la anestesia general (MIR 07-08, 140), por lo que se utilizan para complementar otros frmacos durante la induccin o el mantenimiento

de la anestesia general. Otros analgsicos como paracetamol, metamizol o AINE, pueden ser utilizados en el periodo posoperatorio, solos o en combinacin con derivados opiceos (vase el Captulo 7. Manejo del dolor agudo posoperatorio). Los opiceos ms utilizados en la prctica anestsica son: Remifentanilo. Fentanilo. Alfentanilo. Los distintos opiceos difieren en potencia, farmacocintica y efectos adversos. Mecanismo de accin Los opiceos se unen a receptores opioides especficos (|i) presentes en el cerebro (|i1) y mdula espinal (|a2), responsables de la potente analgesia que los caracteriza como grupo. Farmacocintica La eliminacin es principalmente heptica. La mayora de los opiceos tienen metabolitos inactivos que son eliminados en la orina. Remifentanilo: es el opiceo de efecto ms rpido y ms corto. Es muy poco liposoluble, lo que implica un menor volumen de redistribucin y una mayor aclaracin. Su vida media es muy corta, de 3-4 minutos, independientemente del tiempo de infusin. Por ello, tiene nulo efecto analgsico posoperatorio, siendo necesaria la administracin de otro opiceo de vida media ms larga (fentanilo, alfentanilo o morfina) previa la suspensin de la

Anestesiologa perfusin de remifentanilo, para asegurar una correcta analgesia en el posoperatorio inmediato. El remifentanilo se metaboliza por esterasas plasmticas y en el msculo esqueltico. Fentanilo: es un opiceo muy lipoflico. Presenta una marcada redistribucin a nivel de tejido muscular esqueltico y tejido adiposo, lo que justifica su vida media relativamente corta (0,51 horas). Sin embargo, a diferencia del remifentanilo, s tiene efecto acumulativo y proporciona analgesia posoperatoria. Se metaboliza principalmente a nivel heptico. Alfentanilo: es menos lipoflico que el fentanilo. Tiene un inicio de accin similar al remifentanilo. Tras su administracin repetida o en infusin continua, tiende a acumularse menos que el fentanilo. Por ello, aunque tiene efecto analgsico posoperatorio, este es menor que el fentanilo. Farmacodinmica SNC > Producen sedacin y analgesia de forma dosisdependiente. Puede aparecer euforia. Sistema nervioso autnomo > Simpaticlisis. > Aumento de la actividad vagal. - Aparato cardiovascular > Producen leve efecto inotrpico negativo. Este efecto puede potenciarse por el uso de otros agentes anestsicos con efectos depresores miocrdicos. > Descenso de la resistencia vascular perifrica, tanto arterial como venosa. > Bradicardia. Aparato respiratorio > Depresin respiratoria dosisdependiente. Disminucin de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente. > Disminucin del reflejo tusgeno. Sistema musculoesqueltico > Rigidez muscular, especialmente en la musculatura de pared torcica y abdominal, pudiendo comprometer de forma importante la ventilacin del paciente. Su aparicin est relacionada con dosis elevadas de opiceo, administracin intravenosa rpida y el uso de xido nitroso. La rigidez muscular puede revertirse mediante el uso de antagonistas opiceos y relajantes musculares.

Aparato digestivo > Nuseas y vmitos: los opiceos tienen un alto poder emetgeno. > Clicos biliares. > Estreimiento. Aparato urinario > Retencin urinaria. Uso clnico En la prctica anestsica se utilizan para: Induccin anestsica: como analgsico e inhibidor de la respuesta simptica a la laringoscopia necesaria para la intubacin orotraqueal. Mantenimiento anestsico: mediante perfusin continua (remifentanilo, fentanilo o alfentanilo) o en bolos repetidos (fentanilo o alfentanilo). El remifentanilo, es el opiceo mejor regulable y especialmente apropiado, en combinacin con propofol para la realizacin de una TIVA (anestesia total intravenosa). Posologa Remifentanilo > Bolo: 1-2 ng/kg. > Perfusin continua: 0,2-0,4 (ig/kg/min. Fentanilo > Bolo induccin: 1-2 pg/kg. > Bolos sucesivos para mantenimiento anestsico: 2-3 |ag/kg/h. Alfentanilo > Bolo: 10-20 ng/kg. > Perfusin continua: 3-5 ng/kg/min. La naloxona es un antagonista opiceo competitivo en los receptores a del cerebro y mdula espinal. Su administracin es en bolos intravenosos de 0,02-0,04 i.v., hasta obtener efecto deseado. Su vida media (aproximadamente 30 minutos) es menor que la mayora de los opiceos, con excepcin del remifentanilo. Efectos adversos: adems de los descritos en el apartado de farmacodinmica: Aparato cardiovascular: en general son bien tolerados, salvo en situaciones de inestabilidad hemodinmica o hipovolemia, que precisan del ajuste de su dosificacin. -

Fenmeno de tolerancia: en pacientes que reciben tratamiento crnico con opiceos o usuarios de drogas por va parenteral, pueden ser necesarias dosis superiores de opiceos para conseguir el efecto deseado. Prurito. Miosis. Dependencia a opiceos: la posibilidad de provocar dependencia a opiceos en pacientes no dependientes, tras el uso de opiceos durante una anestesia general o como tratamiento del dolor agudo posoperatorio, no tiene un papel significativo. 4.3. Relajantes musculares Los relajantes musculares provocan una parlisis flcida reversible de los msculos esquelticos. No tienen propiedades hipnticas ni analgsicas, por lo que siempre deben administrarse junto a un frmaco hipntico y un analgsico. Su uso provoca la parlisis de la musculatura respiratoria, por lo que es necesaria la ventilacin mecnica. Su utilizacin facilita la intubacin orotraqueal y permite el mantenimiento de la relajacin muscular necesaria para el desarrollo de ciertas intervenciones quirrgicas (por ej., intraabdominales). Tambin son tiles en aquellas cirugas en las que resulta imprescindible asegurar la inmovilidad del paciente durante la intervencin, en las que cualquier movimiento involuntario resultante de una superficializacin inadvertida de la anestesia, podra tener resultados catastrficos (por ej., neurociruga). Fisiologa de la unin neuromuscular (Figura 22) La encrucijada de la transmisin neuromuscular es la placa motora terminal. En este punto, los impulsos nerviosos son transmitidos al

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin msculo mediante un neurotransmisor endgeno, la acetilcolina (Ach). La Ach, se sintetiza en la terminacin nerviosa presinptica, almacenndose en vesculas. Cuando un potencial de accin llega al botn presinptico, se produce una despolarizacin de la membrana con la apertura de canales de Ca++. La entrada de Ca+ + en la motoneurona, produce la unin de las vesculas y la liberacin de Ach a la hendidura sinptica. La Ach se une a los receptores nicotnicos (colinrgicos) del terminal postsinptico (msculo), lo que origina la apertura del canal inico que genera entrada de Na+ al interior de la clula muscular, y salida de K+, permitiendo la propagacin del potencial de accin y, por tanto, la contraccin muscular. La acetilcolinesterasa, enzima responsable de la metabolizacin de la Ach, es sintetizada por la clula muscular, encontrndose en la membrana del terminal postsinptico, junto a los receptores nicotnicos. La mitad de molculas de Ach son hidrolizadas antes de llegar a los receptores. Las molculas que alcanzan los receptores son metabolizadas a los pocos microsegundos. El metabolismo de la Ach genera acetato y colina. La colina se reintegra al terminal presinptico para generar nuevas molculas de Ach. ^ Mitocondria j Ccetl-SCoA> <~E> ^ ^7V Vescula \~jch~7 sinptica Protuberancia sinptica Hendidura \nr 7 sinptica Acetilcolinesterasa j^"" ^ Receptor Ach Msculo Figura 22. Fisiologa de la unin neuromuscular Clasificacin de los bloqueantes musculares Los relajantes musculares ejercen su accin, interrumpiendo la transmisin del potencial de accin a nivel de la placa motora, por un mecanismo competitivo con las molculas de Ach a nivel de los receptores nicotnicos. Dependiendo del mecanismo de accin, se pueden distinguir dos tipos de relajantes musculares: despolarizantes y no despolarizantes. Relajantes musculares despolarizantes

El representante clsico es la succinilcolina. Es un agonista de la Ach, unindose tambin al receptor nicotnico postsinptico. Dicha unin provoca una despolarizacin del msculo que, a diferencia de la Ach, es ms prolongada, provocando una estimulacin continua de dichos receptores. La succinilcolina no es metabolizada por la acetilcolinesterasa, sino por la pseudocolinesterasa o colinesterasa plasmtica. Una mnima parte de la succinilcolina administrada por va intravenosa alcanza la placa motora, pues la mayora es hidrolizada por la pseudocolinesterasa. Clnicamente, el bloqueo despolarizante se manifiesta por la aparicin de fasciculaciones y posterior parlisis flcida. Se ha descrito una alteracin gentica homocigota que provoca una disminucin de la actividad de la pseudocolinesterasa plasmtica, que provoca un retraso en la metabolizacin de la succinilcolina y el mivacurio. La expresin clnica de este defecto consiste en una parlisis flcida prolongada tras la administracin de dichos agentes. No despolarizantes Compiten con la Ach por los receptores nicotnicos, pero no provocan la despolarizacin del msculo cuando se unen al receptor. A diferencia de la succinilcolina, actan como antagonistas, provocando una parlisis flcida, sin fasciculaciones previas. Los relajantes musculares no despolarizantes pueden dividirse en dos grupos: Derivados bencilisocolnicos - Mivacurio. - Atracurio. - Cisatracurio. Derivados de estructura esteroidea - Pancuronio. - Rocuronio. - Vecuronio. Las caractersticas de los relajantes musculares se muestran en la Tabla 21 . MECANISMO DURACIN METABOLIZACIN DE ACCIN Succinilcolina Despolarizante 10 min Colinesterasa srica Mivacurio No despolarizante 15 min Colinesterasa srica Atracurio No despolarizante 45 min Reaccin de Hofmann* Cisatracurio No despolarizante 40 min Reaccin de Hofmann* Pancuronio No despolarizante 100 min Renal Rocuronio No despolarizante 30 min Heptica y renal Vecuronio No despolarizante 40 min Heptica * Metabolismo plasmtico espontneo no enzimtico dependiente de temperatura y pH (l su metabolismo en hipotermia y/o acidosis).

Tabla 21. Caractersticas de los relajantes musculares Uso clnico de los relajantes musculares Succinilcolina En la actualidad, el papel de la succinilcolina est prcticamente reservado para la intubacin de emergencia (intubacin de secuencia rpida) o en aquellos casos en los que se prevea una va area difcil y no pueda realizarse con el paciente despierto (fibroscopia). La dosis es de 1,5 mg/kg, obtenindose condiciones ptimas de intubacin en 45-60 segundos, y con una duracin global del efecto de 5-10 minutos. Existen ciertas situaciones clnicas en las que el uso de la succinilcolina est contraindicado:

Anestesiologa Historia personal y/o familiar de hipertermia maligna. Miopatas*. Enfermedades neurolgicas que cursan con denervacin muscular (esclerosis lateral amiotrfica; mielopata transversa, esclerosis mltiple)*. Accidente cerebrovascular en las 72 h anteriores*. Rabdomilisis*. Hiperpotasemia. Grandes quemados en las 72 h anteriores*. Poltraumatizados en las 72 h anteriores*. Inmovilizacin prolongada (pacientes UCI)*. Infeccin productora de exotoxinas (botulismo, ttanos)*. Sepsis*. Riesgo de hiperpotasemia grave En estos grupos de pacientes debe optarse por un bloqueante neuromuscular no despolarizante para la intubacin orotraqueal. Dentro de los efectos adversos asociados a la succinilcolina, destacan: fasciculaciones, rabdomilisis, hiperpotasemia, trismos, bradicardia, aumento de la presin intraocular y reacciones anafilactoides. Relajantes musculares no despolarizantes En la actualidad, los relajantes musculares no despolarizantes ms uti lizados son rocuronio y cisatracurio. Rocuronio: tiene indicacin de uso para la intubacin de secuencia rpida, siendo el frmaco de eleccin en aquellos pacientes en los que el uso de succinilcolina est contraindicado. Adems, tambin puede ser utilizado como relajante de intubacin en ciruga programada y como relajante de mantenimiento en bolos sucesivos durante la ciruga. La dosis de intubacin de secuencia rpida es 1 mg/kg, consiguiendo un nivel de relajacin suficiente a los 60 segundos. La dosis de intubacin "programada" es 0,6 mg/kg, retrasndose la relajacin ptima para la intubacin a los 90 segundos. La dosis de mantenimiento es 0,15 mg/kg/h. Se elimina por metabolizacin heptica (70%) y renal (30%), por lo que debe ajustarse la dosis en pacientes con insuficiencia heptica y/o renal. Los efectos adversos ms frecuentes son dolor en el lugar de la administracin del frmaco, taquicardia, hipotensin y bloqueo muscular prolongado (residual). Tambin estn descritas reacciones anafilactoides, relacionadas con la liberacin de histamina. Cisatracurio: no tiene indicacin de uso en la intubacin de secuencia

rpida dado su relativamente prolongado inicio de accin. Habitualmente es utilizado como relajante para la intubacin en ciruga "programada" y como relajante de mantenimiento en bolos sucesivos o en perfusin continua. Es especialmente til en pacientes con insuficiencia heptica y/o renal, al no depender del hgado para su eliminacin (que se realiza mediante la reaccin de Hofmann). La dosis de intubacin es 0,15 mg/kg. La dosis de mantenimiento es 0,03 mg/kg, que puede repetirse cada 30-40 minutos. Los efectos secundarios ms frecuentes son hipotensin, bradicardia y reacciones anafilactoides por liberacin de histamina. Neostigmina: es un inhibidor de la acetilcolinesterasa. La inhibicin de la colinesterasa provoca el bloqueo del metabolismo de la Ach, con lo que se produce un aumento de las concentraciones de Ach en la placa motora, pudiendo competir con la molcula de relajante muscular por el receptor muscular. La neostigmina revierte el bloqueo muscular provocado por los relajantes musculares no despolarizantes (tanto derivados bencilisocolnicos, como de estructura esteroidea, excepto el mivacurio). La dosis habitual es 0,03-0,8 mg/kg. Debe administrarse una vez que el paciente ha recuperado parte del bloqueo muscular (inicio de respiracin espontnea), no siendo til para la reversin de un bloqueo muscular profundo (menor vida media que los relajantes musculares no despolarizantes). La neostigmina tambin acta a nivel de los receptores nicotnicos de los ganglios autonmicos y los receptores muscarnicos cardacos, msculo liso y glndulas exocrinas. Por ello, siempre debe administrarse junto a atropina, para evitar los efectos secundarios parasimpaticomimticos (bradicardia, broncoconstriccin, hipersalivacin...) asociados a su uso. El bloqueo muscular despolarizante no puede ser revertido mediante el uso de neostigmina. Incluso, puede provocar una prolongacin de la parlisis flcida, debido a que tambin inhibe la actividad de la pseudocolinesterasa y, por tanto, el metabolismo de la succinilcolina y mivacurio. Sugammadex: es un antagonista especfico del rocuronio y, en menor medida, del vecuronio. El mecanismo de accin consiste en la inactivacin de las molculas de sugammadex mediante la formacin de un complejo sugammadexrocuronio, inactivo a nivel de la placa neuromuscular. No tiene actividad sobre la acetilcolinesterasa, por lo que no presenta efectos parasimpaticomimticos. La dosis necesaria depende de la profundidad de bloqueo muscular presente en el momento de su administracin, variando desde 2 a 16 mg/kg y consiguiendo una reversin total del bloqueo muscular. La duracin del efecto es de 24 h, por lo que en caso de precisar nuevamente relajacin muscular, debe optarse por un relajante muscular diferente al rocuronio y vecuronio (por ej., succinilcolina y/o cisatracurio). La posibilidad de la reversin inmediata del bloqueo muscular provocado por rocuronio mediante el uso de sugammadex hace de este relajante muscular una opcin de primera lnea en la intubacin de secuencia rpida en prcticamente todos los casos. 4.4. Anestsicos locales

Los anestsicos locales (AL) son un grupo de frmacos que usados en la prctica clnica producen un bloqueo temporal y reversible de la conduccin nerviosa. Dicho bloqueo inhibe las distintas funciones de los nervios mixtos en el territorio que inervan: sensibilidad, motricidad y funciones vegetativas. Antagonistas de los relajantes musculares Pueden actuar sobre la mdula espinal y los ganglios espinales (bloqueo intradural o epidural), sobre los troncos nerviosos (anesEn la prctica clnica anestsica, se dispone de dos frmacos que anta-tesia de plexos), lo s nervios perifricos o sobre las terminaciones gonizan el efecto de ciertos relajantes musculares: la neostigmina y el nerviosa s de los nervios perifricos (anestesia por infiltracin o sugammadex. tpica).

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin Mecanismo de accin Los AL difunden a travs de la membrana lipoflica delaclula nerviosa en su forma noionizada (inactiva). Una vez en la clula nerviosa, elpH intracelular (ms bajo) disocia el AL y genera la forma ionizada del AL (activa), que es la responsable del bloqueo reversible de los canales de Na+, evitando laentrada rpida deNa+, loque provoca el bloqueo de la fase inicial del potencial de accin. El efecto analgsico de los AL sedebe al bloqueo de los estmulos nerviosos a travs de la fibras nerviosas amielnicas y poco mielinizadas, transmisoras de estmulos dolorosos. A medida que aumenta el grosor de las fibras nerviosas (fibras mielnicas), se requerir mayores concentraciones de AL. Esta caracterstica permite que, utilizando bajas concentraciones deAL, se pueda conseguir una analgesia selectiva sin prdida de la sensibilidad al tacto y presin, ni de lafuerza motora, ya que estas ltimas se transmiten por fibras mielinizadas, demayor grosor (bloqueo diferencial o selectivo). En laTabla 22se describen la clasificacin y funciones de lasdistintas fibras nerviosas. TIPO GROSOR SENSIBILIDAD DE MIELINA FUNCIN IMM) A LOS AL FIBRA a ++ 12-20 + Motora. Sensibilidad propioceptiva + 5-12 ++ Presin tctil, vibracin P A AAAA + 3-6 ++ Tono muscular y 5 + 1-4 +++ Dolor/temperatura/ tacto B + <3 ++++ SN simptico preganglionar C 0,3-1,3 ++++

Dolor/temperatura SN simptico posganglionar SN parasimptico Tabla 22. Clasificacin y funcin delas fibras nerviosas La sensacin dolorosa es transmitida por lasfibras tipo A8 y las fibras tipo C. Las caractersticas de las fibras nerviosas explica la cronologa del bloqueo producido por (osAL: Aumento de la temperatura cutnea y vasodilatacin (fibras B). Prdida de sensacin de temperatura y alivio del dolor (fibras C y A8). Prdida detono muscular (fibras Ay). Prdida de la sensacin del tacto y presin (fibras Ap). Prdida de la motricidad (fibras Aa). La recuperacin delbloqueo anestsico se producir en orden inverso a su instauracin. Estructura qumica Todos los AL son unas aminas aromticas depequeo peso molecular, bases dbiles y escasamente solubles en agua. Se clasifican endos grupos: Tipo ster Cocana. Benzocana. Tetracana. Clorprocana. Los AL tipo ster son rpidamente hidrolizados por la pseudocolinesterasa plasmtica, producindose cido paraaminobenzoico (PABA), metabolito caracterstico deeste grupo y responsable de las posibles reacciones alrgicas. La cocana constituye la excepcin de este grupo, al ser metabolizada enel hgado y no producir PABA. Los AL tipo ster solamente se utilizan para suaplicacin tpica y/o para infiltracin de tejidos. Tipo amida Lidocana. Mepivacana.

Bupivacana. Ropivacana. Levobupivacana. Prilocana. Los ALtipo amida sufren metabolizacin heptica, no producindose PABA, por loque las reacciones alrgicas son muy poco frecuentes. Los AL tipo amida son los utilizados en laanestesia regional, pudiendo administrarse para infiltracin, bloqueo subaracnoideo, bloqueo epidural, bloqueos deplexos o bloqueos denervios perifricos. Enel caso de la lidocana, tambin puede administrarse deforma tpica. Propiedades fisicoqumicas Los AL son bases dbiles que, en su formacin acuosa, se encuentran tanto ensu forma ionizada (BH+)como en suforma noionizada o base libre (B). Ambas formas se encuentran en un equilibrio que depende del pHdel medio y del valor depKa del AL. El equilibrio de disociacin de unanestsico local: B +H20 ^ BH++OH El pKa de un AL es el valor de pH en quela relacin entre la forma ionizada y de la no ionizada del AL es 1:1. La forma ionizada es la que ejerce el efecto anestsico, mientras que la no ionizada es la nica que puede atravesar la membrana lipdica para penetrar en la clula nerviosa. Las principales caractersticas que definen a los ALson: Potencia anestsica Viene determinada principalmente por la lipofilia del AL. Para ejercer su efecto farmacolgico, losAL deben atravesar la membrana de la clula nerviosa. Por ello, cuanto mslipoflico es unAL, ms potente essuaccin anestsica. Duracin de accin Est relacionada con la capacidad delAL de unin a lasprotenas. Los AL conalta unin a protenas, con una liberacin ms lenta, tendrn una duracin mayor. Periodo de latencia El inicio deaccin del AL viene determinado por el valor del pKa de cada frmaco. La proporcin deAL no ionizado cuando se inyecta en untejido con unpH de 7,4, es inversamente proporcional al va

Anestesiologa lor del pKa del AL. Por ello, los AL con bajo pKa tendrn un inicio de accin ms rpido, mientras que aquellos con un valor de pKa ms alto tendrn un inicio ms retardado. La alcalinizacin de la solucin de AL se utiliza para disminuir el tiempo de latencia del AL, si bien sus resultados clnicos son controvertidos. Otro factor que influye en la latencia de un AL es la concentracin del AL, de tal forma que a mayor concentracin de AL, menor tiempo de latencia. Bloqueo diferencial Algunos AL tienen capacidad para producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor afectacin motora, y se debe a su alto pKa. Pocas molculas en la forma no ionizada estn disponibles para atravesar las membranas lipdicas gruesas de las fibras mielinizadas (Aa y AB), mientras que s son suficientes para atravesar las membranas de fibras nerviosas amielnicas. Son ejemplos de este efecto la bupivacana, la levobupivacana y la ropivacana. Las principales caractersticas fisicoqumicas de los AL tipo amida se encuentran resumidas en la Tabla 23: DURACIN % UNIN A pKa LATENCIA (min) DEL EFECTO PROTENAS (min) Lidocana1 7,9 5-10 64 60-120 Mepivacana2 7,6 10-15 78 90-150 Ropivacana3 8,1 5-10 95 160-290 Bupivacana3 8,1 20-30 150 180-360 Levobupivacana3 8,1 10-15 150 180-360 1 AL de corta duracin 2 AL de duracin intermedia 3 AL de larga duracin Tabla 23. Caractersticas fisicoqumicas de los anestsicos locales Toxicidad

Se pueden distinguir dos grupos de toxicidades: Toxicidad local: todos los AL son neurotxicos a altas concentraciones y son capaces de producir muerte neuronal. Igualmente, todos los AL tienen un potencial miotxico. Toxicidad sistmica: Reacciones anafilcticas: los AL tipo ster producen reacciones alrgicas debido a la produccin de PABA tras su metabolizacin por la pseudocolinesterasa plasmtica. Algunos preparados comerciales de AL tipo amida contienen un conservante, el metilparabeno, de estructura qumica similar al mica, debido al aumento de la fraccin no unida a protenas del AL. Las manifestaciones clnicas de toxicidad son generalmente neurolgicas y cardacas. Los efectos secundarios a nivel del SNC suelen aparecen de forma ms precoz que los cardacos. Suelen dividirse en tres fases: 1. Prdromos: sabor metlico, entumecimiento peribucal, actenos, alteraciones visuales. 2. Fase de excitacin: agitacin psicomotriz, temblores, fasciculaciones, crisis comiciales. 3. Fase de depresin de SNC y alteraciones cardacas: disminucin del nivel de consciencia, coma, arritmias cardacas (bradicardia-asistolia hasta taquiarritmias-fibrilacin ventricular) y muerte. El tratamiento de la toxicidad sistmica de los AL consiste en medidas de sostn necesarias (02, sueroterapia), ordenar hiperventilar al paciente (disminucin de la perfusin cerebral, para reducir el flujo de AL al cerebro), benzodiacepinas, antiarrtmicos (las arritmias pueden ser refractarias a los tratamientos habituales) y otras medidas de BLOQUEO reanimacin cardiopulmonar avanzada DIFERENCIAL si fueran precisas. La infusin de lpidos -(Intralipid) se ha utilizado como parte del tratamiento de aquellos cuadros + graves de intoxicaciones sistmicas. La adicin de adrenalina a la solucin + del AL es una medida que busca dismi

+ nuir la absorcin sistmica del AL, al producir vasoconstriccin en el tejido infiltrado; pudindose aumentar la dosis total de AL administrado con menor riesgo de toxicidad sistmica (Tabla 24). Las dosis de AL deben disminuirse cuando se infiltran tejidos muy vascularizados (mucosas). Sin embargo, la medida profilctica ms eficaz para evitar la toxicidad sistmica de los AL es aspirar la jeringa previamente a la inyeccin anestsica, a fin de evitar la administracin intravascular del AL. La bupivacana es el AL ms cardiotxico y, a diferencia de los otros AL, puede provocar clnica cardaca sin presentar previamente sintomatologa neurolgica. Las dosis mximas de utilizacin de los anestsicos locales se recosen en la Tabla 24. DOSIS MXIMA DOSIS MXIMA CON ADRENALINA Lidocana 4 mg/kg 7 mg/kg PABA, que es responsable de reacciones alrgicas similares a las Mepivacana 5 mg/kg 7 mg/kg inducidas por el PABA. Ropivacana 2,5 mg/kg 2,5 mg/kg SNC y cardiolgico: las reacciones txicas sistmicas se deben a la absorcin de altas dosis inapropiadas de AL, o bien Bupivacana 2 mg/kg 2,5 mg/ kg a la administracin intravascular accidental de una dosis coLevobupivacana 3 mg/kg 4 mg/kg rrecta de AL. Los pacientes malnutridos o debilitados, con Tabla 24. Dosis mximas de utilizacin de los anestsicos locales hipoproteinemia, son ms susceptibles a sufrir toxicidad sist

Anestesiologa Orientacin MIR Tema poco importante. Se debe conocer la monitorizacin mnima necesaria para cualquier intervencin quirrgica, as como los cambios en los parmetros fisiolgicos que se producen durante las complicaciones ms frecuentes durante el acto anestsico. Preguntas No hay preguntas MIR representativas. 05. MONITORIZACIN EN ANESTESIA r Aspectos esenciales ["T") Los mnimos de monitorizacin en todo paciente sometido a una anestesia genera l incluyen monitorizacin de: Oxigenacin. Ventilacin. Circulacin. Qfj Otros parmetros recomendables de monitorizacin son: temperatura corporal, conc entracin de gases anestsicos, relajacin muscular y profundidad anestsica. fj ] La pulsioximetra de pulso nos informa del porcentaje de saturacin de oxgeno de la hemoglobina en sangre perifrica. Este concepto no debe confundirse con la presin parcial arterial de oxge no. (~4~] La ventilacin alveolar es valorada mediante capnografa, atendiendo a los niv eles de C0 2 en el aire espirado. fJ~J La monitorizacin de la relajacin muscular mediante la tcnica TOF es la medida ms eficaz para detectar la relajacin muscular residual. Se considera que el momento apropiado para la ext ubacin es aquel en el que la relacin T4/T1 es > 90% . jjH La vigilancia neurofisiolgica (BIS o entropa) constituye el mtodo ms empleado en la actualidad para monitorizar la profundidad anestsica. (T] La monitorizacin de la temperatura en el periodo ntraoperatorio debe ser centr

al. 5.1. Introduccin Los anestesilogos son responsables del mantenimiento de la homeostasis del pacien te durante la intervencin quirrgica. Esto incluye la monitorizacin de las constantes vitales y otros parmetro s fisiolgicos, que permitan una rpida deteccin de los cambios del paciente, as como la instauracin de las medida s de soporte vital necesarias. Los objetivos finales son la seguridad del paciente y la calidad de la anestesia . La Sociedad espaola de anestesiologa, reanimacin y teraputica del dolor (SEDAR), est ablece unos mnimos de monitorizacin en todo paciente sometido a anestesia general: Monitorizacin de la oxigenacin: - Concentracin de 0 2 en la mezcla de gas inspirado. - Pulsioximetra. Monitorizacin de la ventilacin: - Capnografa. - Volmenes pulmonares y presiones en la va area. Monitorizacin de la circulacin: - Trazado continuo de ECG. - Presin arterial. Otros parmetros fisiolgicos tiles que pueden ser monitorizados durante el acto anes tsico son: Relajacin muscular. Concentracin de agentes anestsicos inhalados. Profundidad de la anestesia. Temperatura corporal.

En la actualidad, la mayora de los parmetros de monitorizacin suelen estar integrados en una o dos pantallas que facilitan una rpida interpretacin y control (Figuras 23 y 24). SE i17 * 8 J 5 12 r 1 ** 663 r 31~1 "o"1 jr\m A i 38 =41 r 1 Figura 23. Monitorizacin de parmetros ventilatorios y concentracin de agentes anestsicos inhalados - ' i w I Figura 24. Monitorizacin de parmetros de oxigenacin, hemodinmicos, relajacin muscular y entropa 5.2. Monitorizacin de la oxigenacin El objetivo es asegurar una adecuada concentracin de oxgeno en el gas inspirado y en la sangre durante todo el acto anestsico. Mtodos de monitorizacin Monitorizacin de la concentracin inspirada de oxgeno: se debe medir con un analizador de oxgeno en el sistema de paciente. Debe disponer de alarma con lmite de baja concentracin de 0 2. Anestesiologa Pulsioximetra: mtodo cuantitativo continuo de medicin de la saturacin de oxgeno de la hemoglobina en sangre perifrica. Adems, informa de la frecuencia de pulso. Este dispositivo consiste en un microprocesador que calcula el porcentaje de saturacin de oxgeno en cada latido de sangre arterial que pasa a travs del sensor. Su funcionamiento se basa en la emisin de un haz de luz de baja intensidad desde un diodo emisor de luz (LED) hacia un fotodiodo receptor. La cantidad relativa de luz absorbida por ^ ja ,

la hemoglobina saturada de oxgeno es diferente de la hemoglobina no oxigenada. El microprocesador mide esas diferencias y calcula el porcentaje de hemoglobina saturada de oxgeno. Existen diferentes tipos de sensores de pulsioximetra, adecuados para distintos lugares donde aplicar el sensor. La punta de un dedo y el lbulo de la oreja son los ms utilizados. La precisin de la pulsioximetra est comprometida en diversas situaciones que deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar sus resultados. Una buena perfusin perifrica es necesaria para una correcta lectura del sensor; por ello, situaciones tales como hipotensin, vasoconstriccin perifrica, inflado de manguito de tensin arterial por encima del sensor o hipotermia, son causas frecuentes de un funcionamiento inadecuado de la pulsioximetra. La anemia grave, o niveles elevados de carboxihemoglobina tambin pueden interferir en la medicin. No debe confundirse la medicin de la saturacin de oxgeno de la hemoglobina (%Sa02) con la presin parcial arterial de oxgeno (Pa02). Ambos parmetros estn relacionados mediante la curva de disociacin de la hemoglobina. La gasometra arterial, aporta los valores de la Pa02 y de Sa02 5.3. Monitorizacin de la ventilacin El objetivo es asegurar una adecuada ventilacin alveolar durante todo el acto anestsico. Mtodos de monitorizacin Capnografa La medicin de la concentracin de C0 2 al final de la espiracin (End tidal C0 2 o EtC02) permite valorar una adecuada ventilacin durante una anestesia general. La colocacin correcta del tubo endotraqueal debe verificarse mediante la evaluacin clnica y por el anlisis del C0 2 en el aire espirado. La evaluacin clnica (auscultacin) permite valorar la ventilacin simtrica de ambos hemitrax (excluyendo la introduccin del tubo en un bronquio principal, generalmente derecho), mientras que la deteccin de C0 2 en el aire espirado permite asegurar la presencia del tubo endotraqueal en va area (excluyendo la intubacin esofgica). Durante la ventilacin mecnica en una anestesia general, niveles elevados de EtCO, reflejaran hipoventilacin alveolar, mientras que cifras bajas de EtCO-, corresponden a un exceso de ventilacin alveolar.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin El ajuste del grado de ventilacin alveolar se realiza a travs del volumen minuto (VM), modificando los valores del volumen corriente o tidal (Ve o Vt) y/o la frecuencia respiratoria (FR). VM = Ve x FR A mayor VM, mayor ventilacin alveolar y descenso en los niveles de EtCO,, y viceversa. Otras situaciones, diferentes al grado de ventilacin alveolar, en las que los niveles de C0 2 pueden alterarse son: Elevacin de las cifras de EtC02: fiebre, hipertemia maligna, sepsis, etc., y en general, cualquier situacin con un estado catablico aumentado, con aumento en la produccin de C02 . En la ciruga laparoscpica, a pesar de que el neumoperitoneo se realiza mediante la introduccin de C0 2 en la cavidad peritoneal, pudiendo producirse absorcin del gas, la hipercapnia asociada a esta tcnica quirrgica suele estar relacionada principalmente por el compromiso de la ventilacin por aumentos importantes de la presin intraabdominal. Descenso de las cifras de EtC02: hipotensin, disminucin del gasto cardaco, embolia pulmonar, embolia gaseosa, parada cardaca..., y en general, disminuye las cifras de EtC02 cualquier situacin que aumente el "espacio muerto" alveolar (alvolos ventilados pero no prefundidos). Espirometra Consiste en la medida de las presiones, volmenes y flujo en la va area. Presin: los factores principales que condicionan los valores de presin en la va area son: el volumen de aire insuflado, la resistencia de las vas areas y la distensibilidad pulmonar. Es imprescindible marcar unos niveles de alarma de presin: Mnimo: permite identificar situaciones de fuga de aire del sistema y/o desconexin accidental de la ventilacin mecnica. Mximo: permite identificar y prevenir situaciones de riesgo para el desarrollo de barotrauma. Tambin permite reconocer la presencia de la intubacin selectiva bronquial (desplazamiento tubo endotraqueal durante la ciruga) o de un neumotorax. Volmenes: aportan los valores de parmetros relacionados con la ventilacin, principalmente VM y Ve. La comparacin de los valores de dichos parmetros en la rama inspiratoria respecto a la rama espiratoria, permite detectar fugas del circuito respiratorio. Otro parmetro til relacionado con la medida de presiones es la compliance o distensibilidad pulmonar. Este parmetro relaciona el volumen de aire espirado con la presin inspiratoria

alcanzada. Flujo: la medida del flujo en los ciclos respiratorios aporta informacin de las resistencias de la va area y la distensibilidad pulmonar. Concentracin de agentes anestsicos inhalados En el caso de uso de agentes anestsicos inhalados, debe monitorizarse su concentracin en el circuito respiratorio (Figura 25). Figura 25. Monitorizacin de concentracin de sevoflurano 5.4. Monitorizacin de la circulacin El objetivo es asegurar una adecuada situacin hemodinmica del paciente. Mtodos de monitorizacin Electrocardiograma continuo: mediante el registro continuo del ECG, permite detectarse y tratarse arritmias que pueden aparecer durante el acto anestsico (bradicardia, taquiarritmias, etc.). Tensin arterial: puede realizarse mediante mtodo no invasivo o invasivo. No invasivo: manguito de tensin arterial que puede colocarse en miembro superior o inferior. Permite una monitorizacin discontinua de los valores de tensin arterial, segn periodos de tiempo prefijados (generalmente cada 5 o 10 minutos). Invasivo: mediante la canalizacin de una va arterial. Es un mtodo de monitorizacin continua de la tensin arterial. Es ms eficaz y rpida en la deteccin de los cambios agudos de la situacin hemodinmica del paciente. Es necesaria su utilizacin en aquellas intervenciones en las que se prevn situaciones de inestabilidad hemodinmica (como sangrado abundante, arritmias graves), intervenciones quirrgicas mayores o pacientes ASA lll-IV. Dbito urinario: dentro de ciertos lmites, y en pacientes con funcin renal previa conservada, la diuresis es un marcador muy til para valorar el flujo sanguneo renal e, indirectamente, la situacin hemodinmica global del paciente. La monitorizacin de la diuresis es horaria. En un paciente adulto, ritmos de diuresis entre 0,5-1 ml/kg/hora, reflejan una adecuada reposicin de fluidos durante el periodo intraoperatorio. Presin venosa central (PVC): mediante la colocacin de un catter venoso a nivel de la desembocadura de la vena cava superior en la

Anestesiologa aurcula derecha. Los puntos de acceso venoso ms utilizados son la vena yugular interna o la vena subclavia. La presin en la aurcula derecha se puede equiparar a la presin telediastlica del ventrculo derecho, siempre que no exista estenosis tricuspdea significativa. Con ello, puede estimarse el llenado ventricular derecho y, por tanto, la precarga del ventrculo derecho, es decir, una medicin aproximada del estado de volemia del paciente. Pueden realizarse medidas puntuales de la PVC (preferentemente al final de la espiracin) e, incluso su monitorizacin continua. Los valores normales de PVC son de 3-6 mmHg, medidos en un paciente sin patologa cardiopulmonar previa, en decbito supino y con respiracin espontnea. Sin embargo, dichas condiciones no suelen producirse durante una intervencin quirrgica. Por ello, la interpretacin de los valores de PVC debera hacerse ms como "tendencia" durante la intervencin quirrgica que como el anlisis estricto respecto a unos valores de referencia considerados como normales. Se debe recordar que en pacientes sometidos a ventilacin mecnica con uso de PEEP, debe restarse su valor a la medida de presin de PVC obtenida, para obtener el valor "real" de la PVC. La monitorizacin de la PVC es til especialmente en diversos escenarios: Situaciones clnicas graves: shock, sepsis, sndrome de distrs respiratorio del adulto, etc. Pacientes cardipatas con disfuncin ventricular: miocardiopata dilatada, cardiopata isqumica grave, valvulopata grave, etc. Ciruga cardaca: valvular, revascularizacin miocrdica, etc. Ciruga artica: aneurisma aorta torcica y/o abdominal. Asimismo, la presencia de una va venosa central tambin permite, entre otras, la administracin de frmacos vasoactivos, soluciones electrolticas irritantes a nivel perifrico (por ej., diluciones con alto contenido en potasio) e, incluso, servir como gua para la colocacin de un marcapasos endocavitario si fuera preciso. Otros parmetros hemodinmicos Presin de la arteria pulmonar: mediante la colocacin de un catter de Swan-Canz. La medida de la PCP (presin capilar pulmonar de enclavamiento), se correlaciona con la presin telediastlica del ventrculo izquierdo. Este tipo de catter tambin permite la medicin de la PVC. Medicin del gasto cardaco: mediante diversos mtodos tales como la termodilucin (a travs de catter Swan-Ganz), el doppler (a travs de una sonda esofgica) y la pletismografa de impedancia, o bien mediante la visualizacin en tiempo real del llenado de las cavidades cardacas y cuantificacin de la fraccin de eyeccin, con la ecocardiografa transesofgica. -

Saturacin venosa mixta de oxgeno (Svm02): obtenida a partir de una muestra sangunea de la arteria pulmonar. Refleja la relacin entre el aporte y el consumo de oxgeno. Valores inferiores al 70 % son considerados patolgicos. 5.5. Monitorizacin fisiolgica discrecional En este apartado se incluyen parmetros fisiolgicos que no estn incluidos en los mnimos imprescindibles de monitorizacin, pero que pueden resultar muy tiles en cierto tipo de situaciones concretas. Relajacin muscular La monitorizacin del bloqueo neuromuscular tiene como objetivos principales: Valorar la velocidad de instauracin y la profundidad de la curarizacin, permitiendo un mejor ajuste de la dosificacin de los bloqueantes neuromusculares. Mantener el grado adecuado de bloqueo neuromuscular intraoperatorio en funcin de las necesidades quirrgicas. Elegir el momento ms apropiado para la extubacin. Elegir el momento ms apropiado para la antagonizacin del bloqueo neuromuscular si fuera necesario. Detectar un posible bloqueo neuromuscular residual. La valoracin clnica de la profundidad del bloqueo neuromuscular (apertura ocular, elevar la cabeza, sacar la lengua...) es muy imprecisa y no es suficiente para descartar la presencia de bloqueo neuromuscular residual. Por todo ello, en aquellas cirugas en las que se precise mantener el bloqueo neuromuscular intraoperatorio, es recomendable la monitorizacin del bloqueo neuromuscular. Ciertas patologas, tales como la miastenia gravis o sndromes miastnicos y las miopatas, tambin son subsidiarias de monitorizacin. Sin embargo, en aquellas cirugas que tan slo precisan la dosis de relajacin necesaria para facilitar la intubacin endotraqueal, dicha monitorizacin no es necesaria. La valoracin objetiva de la profundidad del bloqueo neuromuscular se basa en un neuroestimulador que produce un estmulo elctrico peridico sobre un nervio motor perifrico, registrndose la respuesta contrctil del msculo nervado. El nervio ms utilizado es el nervio cubital, midindose la respuesta contrctil del msculo aductor del pulgar. El mtodo de monitorizacin ms extendido en la actualidad consiste en aplicar cuatro estmulos consecutivos (TOF o train of tour) y evaluar la respuesta. En un paciente no relajado, todas las respuestas contrctiles tienen la misma amplitud, y el cociente respuesta nmero 4 (T4)/nmero 1 (T1) es del 100% . Sin embargo, en un paciente que sufre bloqueo neuromuscular, la respuesta al primer estmulo es siempre mayor que al ltimo estmulo, por lo que el cociente T4/T1 es < 100%. Actualmente se acepta que el momento ms apropiado para la extubacin endotraqueal coincide con una relacin T4/T1 > 90%.

Profundidad de la anestesia La monitorizacin de la profundidad de la anestesia general tiene como objetivo asegurar un adecuado nivel de hipnosis durante todo el acto anestsico. Permite prevenir los despertares intraoperatorios y administrar la dosis necesarias de hipnticos, evitando los efectos secundarios por sobredosificacin. La vigilancia clnica (mediante control de constantes vitales como frecuencia cardaca, tensin arterial...) es til, pero insuficiente para ase

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin gurar una correcta profundidad anestsica, especialmente en el paciente al que se le han administrado bloqueantes neuromusculares. Todos los agentes anestsicos deprimen, en diversos grados, la actividad elctrica y metablica de las neuronas. Dicha inhibicin es directamente proporcional a la profundidad de la anestesia. Por ello, la vigilancia neurofisiolgica constituye el mtodo ms empleado en la actualidad para monitorizar la profundidad anestsica. Existen varias tcnicas neurofisiolgicas que permiten dicha monitorizacin:

Interpretacin continua del electroencefalograma (EEG): los frmacos anestsicos provocan una depresin dosis-dependiente de la actividad cerebral, que se expresa por el desarrollo de un trazado de EEG con mayor amplitud y menor frecuencia. Esta tcnica de monitorizacin es til para valorar la profundidad anestsica, as como para la deteccin precoz de sufrimiento cortical por isquemia en anestesias de alto riesgo (ciruga de cartida). Sin embargo, presenta dos inconvenientes importantes que limitan su utilizacin en la prctica clnica habitual: la complejidad de la interpretacin del trazado del EEG y la presencia de interferencias con otros dispositivos utilizados en quirfano (bistur elctrico). BIS (anlisis biespectral): consiste en un anlisis complejo del EEG y su procesamiento en un valor numrico (de 0 a 100), que refleja el grado de profundidad anestsica. Valores de BIS comprendidos entre 40 y 60, son los adecuados durante la anestesia general (Figura 26). Figura 26. Monitor de anlisis biespectral (BIS) Un varn de 28 aos est siendo sometido a una ciruga de hernia discal L3-L4, bajo anestesia general. A los 5 minutos de su colocacin en posicin de decbito prono, las alarmas de monitorizacin ventilatoria reflejan un aumento importante de las presiones en la va area. La auscultacin pulmonar demuestra la ausencia de ruidos respiratorios en hemitrax izquierdo, con ventilacin normal en el hemitrax derecho. La causa ms probable de dichas alteraciones es: Entropa: consiste en un anlisis matemtico de varios sucesivos del EEG. El resultado es otro valor numrico el grado de profundidad anestsica. Cifras de entropa son los adecuados durante la anestesia general (Figura Figura 27. Monitorizacin de entropa El BIS y la entropa son los mtodos de monitorizacin de la profundidad anestsica ms utilizados en la prctica clnica habitual. Temperatura corporal La monitorizacin de la temperatura permite identificar de forma precoz cambios que pueden afectar a la homeostasis del paciente: Hipertermia: sepsis, crisis tirotxica, hipertermia maligna, reaccin segmentos que expresa entre 40 y 60 27).

alrgica a hemoderivados, etc. Hipotermia (ms frecuente): intervenciones prolongadas, hemorragias con infusin de grandes volmenes de fluidos y/o hemoderivados, campo quirrgico extenso, etc. La temperatura de la piel no se considera apropiada para su monitorizacin durante el acto anestsico. La medida de la temperatura corporal debe realizarse mediante la colocacin de una sonda de temperatura en: esfago, vejiga, recto o nasofaringe (temperatura central). La localizacin ms habitual es a nivel del esfago. r Casos clnicos representativos 1) 2) 3) 4) 5) Intolerancia del paciente a la posicin de prono. Desplazamiento del tubo endotraqueal hacia bronquio principal derecho. Fallo del equipo de monitorizacin. Crisis de broncospasmo. Obstruccin del tubo endotraqueal.

RC: 2

Anestesiologa 06 COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA ANESTESIA Orientacin MIR Tema poco importante. Es un captulo con una orientacin muy clnica, por lo que una lectura comprensiva debera ser suficiente para identificar las caractersticas ms importantes de las complicaciones perioperatorias descritas. Aspectos esenciales [T] Las complicaciones respiratorias son las complicaciones posoperatorias ms fre cuentes. [~2~| La hipertermia maligna es una enfermedad gentica del msculo estriado esquelti co que aparece tras la exposicin a un agente desencadenante: succinilcolina y/o anestsico halogenado. rj ] La elevacin en las cifras de C0 2 espirado, taquicardia, hipertensin, sudorac in, trismus y rigidez muscular generalizada son signos precoces de hipertermia maligna. (~4~) La hipertermia es un signo tardo de la hipertermia maligna. QTJ El dantroleno es el tratamiento de eleccin de la hipertermia maligna. Los frmacos considerados de primera lnea para la profilaxisy tratamiento de las nus eas/vmitos posoperatorios son: los antagonistas de los receptores de serotonina 5-HT3 , la dexametasona y el droperidol. ["7"] El despertar intraoperatorio (DIO) es una complicacin grave por el riesgo p otencial de desarrollo de secuelas psiquitricas. Qf) El factor de riesgo ms importante para el desarrollo de DIO es la dosificacin insuficiente de los agentes anestsicos. [~g""| Se define el sndrome de Mendelson como la broncoaspiracin de contenido gstri co durante la induccin anestsica y/o intubacin endotraqueal. [Yq] La relajacin muscular residual se relaciona con un aumento de la incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias. QJJ La monitorizacin del bloqueo neuromuscular es la medida ms eficaz para evitar el bloqueoresidual. Esta situacin se relaciona con una relacin T4/T1 menor del 90% . muscular (IT) El tratamiento del bloqueo neuromuscular residual son los antagonistas de l os bloqueantes neuromusculares. 6.1. Hipertermia maligna anestsica La hipertermia maligna (HM) es el resultado de la combinacin de un paciente susce

ptible y la administracin de un frmaco desencadenante (anestsico halogenado y/o succinilcolina). Consiste en una enfermedad del msculo estriado esqueltico relacionado con un trast orno de la homeostasis del calcio en el interior de la clula muscular, que condiciona un estado hipermet ablico y un sndrome muscular, que puede provocar un fallo multiorgnico y la muerte del paciente. Fisiopatologa La susceptibilidad a la HM es gentica. Est provocada por la mutacin de genes relaci onados con la sntesis de protenas implicadas en el control de los niveles de calcio citoslico, en las clulas musculares estriadas. Aproximadamente la mitad de los casos est provocada por mutaciones localizadas en el cromosoma 19q, Preguntas relacionados con la sntesis de las protenas del receptor de la rianodina (RYR1). La mutacin de otros genes, No hay preguntas MIR representativas. localizados en distintos cromosomas, tambin se han relacionado con la HM (1 7q; 7 q; 3q; 1q; 5p, etc.). La transmisin, en aproximadamente la mitad de los casos, es autosmica dominante.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin En presencia de un anestsico halogenado y/o un bloqueante neuromuscular despolarizante (succinilcolina), se produce una elevacin de los niveles de calcio libre citoplasmtico. Este aumento provocar el inicio de una cascada bioqumica que finalizar en la destruccin de la clula muscular: contraccin permanente, liberacin de calor, aumento del consumo de 0 2 y de produccin de C0 2 (acidosis respiratoria). Si no se trata con dantroleno, se produce un aumento del metabolismo anaerobio (acidosis mixta), rabdomilisis, hiperpotasemia txica y trastornos del ritmo cardaco. La presencia de un episodio de H M en un paciente obliga al estudio familiar para detectar otros miembros familiares con predisposicin para HM. Frmacos desencadenantes Prcticamente la totalidad de los casos de H M se ha relacionado con la administracin de agentes halogenados (halotano, sevoflurano, desflurano, isoflurano, etc.) con o sin la administracin previa de succinilcolina. Tambin se han descrito casos de HM tras la administracin nicamente de succinilcolina, pero la frecuencia es mucho menor. Sin embargo, casi la mitad de los pacientes que desarrollan H M tienen historia previa de exposicin asintomtica a dichos frmacos. Esta caracterstica se explica por la variable penetrancia gentica, as como expresiones clnicas leves y/o atpicas, que condicionan la infraestimacin de la incidencia real de la HM. Es por ello, que la exposicin previa a frmacos precipitantes y/o historia familiar negativa para HM, no exime de riesgo de presentacin de HM. Presentacin clnica La presentacin tpica de la H M consiste en la aparicin de: Signos precoces Hipercapnia: es el signo ms precoz, y se detecta por la elevacin de las cifras de EtC02 (niveles de C0 2 al final de la espiracin). Taquicardia, hipertensin, vasodilatacin y sudoracin; signos relacionados con la elevacin de los niveles de C0 2 y la necesidad de eliminar calor. Rigidez muscular a nivel de los msculos maseteros (trismus). Rigidez muscular generalizada: su presencia en un paciente que ha recibido bloqueantes neuromusculares, se considera patognomnico de HM, en presencia de otros signos de hipermetabolismo muscular. Alteraciones equilibrio cido-base: acidosis respiratoria.

Signos tardos Hipertemia: la contraccin mantenida de la musculatura estriada genera ms calor del que el cuerpo es capaz de disipar. La elevacin de la temperatura puede oscilar desde minutos hasta horas despus del inicio de la sintomatologa. Rabdomilisis. Hiperpotasemia. Arritmias: en relacin con la aparicin de hiperpotasemia, que pueden precipitar el desarrollo de taquicardia ventricular y/o fibrilacin ventricular. Alteraciones del equilibrio cido-base: acidosis mixta (respiratoria y metablica). Tratamiento La H M debe sospecharse ante la aparicin de una elevacin inexplicada de los niveles de EtC02 en un paciente que es sometido a una anestesia general y que ha sido expuesto a anestsicos halogenados y/o succinilcolina. La presencia de trismus, rigidez muscular generalizada y acidosis metablica apoya la sospecha diagnstica. El tratamiento de la hipertermia maligna se basa en: 1. Suspensin del agente halogenado. Si la intervencin puede ser suspendida, se har; si no es posible, debe realizarse lo ms rpidamente posible, continuando la anestesia general con la administracin de frmacos anestsicos intravenosos (propofol). 2. Asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin: Intubacin endotraqueal del paciente (si no lo estaba). Administrar oxgeno al 100% . Ajustar la ventilacin alveolar (frecuencia respiratoria y volumen corriente), para intentar disminuir los niveles de EtC02. 3. Dantroleno. Es el nico antdoto conocido para la HM. Acta deteniendo la acumulacin de calcio intracelular, revirtiendo el estado hipermetablico muscular. Se administra un bolo inicial de 2,5 mg/kg intravenoso, pudiendo repetirse en bolos sucesivos hasta dosis de 30 mg/kg. El descenso de los niveles de C0 2 y el control del resto de la sintomatologa, suele conseguirse a los pocos minutos de la administracin del antdoto. Una vez resuelto el episodio agudo, deben administrarse bolos sucesivos de 1 mg/kg/4 h durante, al menos las primeras 24 h. 4. Tratamiento de la hiperpotasemia txica: segn medidas habituales (bicarbonato sdico, cloruro calcico, perfusin de insulinaglucosa, etc.). 5. Tratamiento de la acidosis mixta: mediante la optimizacin de la ventilacin-oxigenacin y la administracin de bicarbonato. 6. Tratamiento de las arritmias: habitualmente responden al tratamiento de la acidosis y la hiperpotasemia. En el resto de los casos

deben aplicarse los protocolos habituales. 7. Tratamiento de la hipertermia: mediante la administracin de suero salino fro intravenoso, hielo sobre la superficie corporal, lavado de cavidades con suero fro, etc. Diagnstico de la predisposicin gentica para hipertermia maligna Tras la presentacin de un cuadro clnico sugestivo de H M (la clnica es sugestiva, pero no diagnstica), los pacientes deben ser sometidos a pruebas diagnsticas especficas encaminadas a establecer el diagnstico de susceptibilidad para HM. El diagnstico puede establecerse mediante: Prueba de contractura con halotano: se realiza una biopsia de msculo estriado (vasto interno o externo del muslo), exponiendo pos

Anestesiologa teriormente los fragmentos musculares a halotano, que provoca la contractura muscular, Estudio gentico: buscando especficamente las mutaciones genticas relacionadas con susceptibilidad para HM. Puede realizarse tras una prueba de contractura con halotano positiva o buscando directamente la presencia de la mutacin gentica, si esta se conoce. Anestesia general en pacientes con susceptibilidad gentica conocida a hipertermia maligna Debe optarse por la realizacin de anestesia total intravenosa, eligiendo un bloqueante neuromuscular no despolarizante (cisatracurio o rocuronio) para la intubacin orotraqueal. Los anestsicos halogenados y la succinilcolina estn contraindicados. No est indicada la administracin profilctica de dantroleno. Debe asegurarse la disponibilidad de provisin suficiente de dantroleno. Monitorizacin completa, incluida capnografa y temperatura central. Evitar la hipotermia perioperatoria, responsable de los escalofros en el despertar del paciente. 6.2. Reacciones anafilcticas y anafilactoides Mltiples frmacos administrados durante la realizacin de una anestesia general pueden producir una reaccin alrgica. Fisiopatologa Si bien la presentacin clnica no permite distinguirlos, se distinguen dos mecanismos responsables de reacciones alrgicas en el contexto de una anestesia general: Inmunolgico: constituyen las reacciones anafilcticas reales. Mediado por nmunoglobulinas especficas tipo IgE. Precisan de exposicin previa al alrgeno responsable. Se trata de una reaccin de hipersensibilidad inmediata tipo I. Un ejemplo tpico es la alergia al ltex o a derivados sanguneos. Sin embargo, prcticamente cualquier frmaco utilizado en anestesia est descrito como causa potencial de reacciones anafilcticas. Histaminoliberacin no especfica: constituyen las reacciones anafilactoides. En este mecanismo, el agente implicado produce una liberacin de histamina por accin directa, no especfica, sobre los basfilos y los mastocitos. No est mediada inmunolgicamente ni precisa de una exposicin previa al agente para inducir la salida de histamina. Son mltiples los frmacos utilizados en anestesia que pueden provocar reacciones anafilactoides: Morfina, meperidina.

Propofol. Bloqueantes neuromusculares bencilisocolnicos: atracurio y mivacurio. Sin embargo, el cisatracurio, se ha relacionado con una incidencia mucho menor de histaminoliberacin. Antibiticos: vancomicina. Presentacin clnica La presentacin clnica es indistinguible entre los dos mecanismos fsiopatolgicos, si bien las reacciones anafilactoides suelen tener una presentacin menos grave. Los signos y sntomas pueden clasificarse en: Cardiovasculares: hipotensin, shock, arritmias, paro cardaco, etc. Respiratorios: tos, laringospasmo, broncospasmo, etc. Cutneos: eritema, urticaria, edema, etc. En las reacciones anafilcticas (ms graves) son ms frecuentes los sntomas cardiovasculares y respiratorios. Sin embargo, en las reacciones anafilactoides (ms leves) son ms frecuentes los sntomas cutneos. Diagnstico El diagnstico inicial es clnico, siendo imposible la distincin entre ambos mecanismos patognicos. Por ello, se debe establecer el diagnstico de una reaccin anafilactoide hasta que se demuestre mecanismo inmunolgico. Todo paciente que sufre una reaccin anafilactoide, debe someterse a estudios de laboratorio para descartar mecanismo inmunolgico e identificacin del agente casual. Dichos estudios son: Estudios inmediatos: deben realizarse una vez controlada la situacin clnica del paciente, idealmente en la hora posterior del inicio de la sintomatologa. Incluye la determinacin de los niveles de histamina, triptasa y la bsqueda de IgE especficas que permitan identificar el agente responsable. Estudios diferidos: recogida de todos los frmacos utilizados durante la anestesia, su relacin temporal con los sntomas, etc. Adems, deben realizarse pruebas cutneas (prick test) a los frmacos anestsicos ms habituales, incluidos los bloqueantes neuromusculares. Tratamiento Ante el inicio de clnica sugestiva, debe suspenderse la administracin del frmaco sospechoso. El frmaco de eleccin en el tratamiento de las reacciones anafilactoides es la adrenalina. Su administracin puede realizarse subcutnea, intravenosa o, incluso, a travs del tubo endotraqueal. La adrenalina tambin es el tratamiento de eleccin del broncospasmo asociado a la reaccin anafilactoide. Sin embargo, tambin pueden utilizarse B,-adrenrgicos inhalados, en aquellos casos en los que el broncospasmo persiste tras la administracin de adrenalina, o bien si

el cuadro inicialmente no se presenta con signos cardiocirculatorios (hipotensin o shock).

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin Adems, deben realizarse medidas de soporte tales como: asegurar permeabilidad de la va area, oxgeno a alto flujo e infusin de volumen intravascular. 6.3. Nuseas y vmitos posoperatorios Las nuseas y los vmitos posoperatorios (NVPO), constituyen una complicacin frecuente (20-30%), asociada a la anestesia general. Son responsables de la necesidad de un aumento de cuidados en el posoperatorio inmediato, as como de fuente de incomodidades e insatisfaccin por parte del paciente. Adems, su aparicin puede ser responsable de complicaciones graves en el paciente posquirrgico (hemorragia digestiva, dehiscencia de suturas, alteraciones del equilibrio cido-base, etc.). Fisiopatologa El SNC juega un papel determinante en la fisiologa de la nusea y el vmito. Recibe los impulsos emticos aferentes desde distintos puntos y genera las seales eferentes responsables del vmito. Los impulsos aferentes pueden provenir del tubo digestivo, orofaringe, peritoneo, pelvis renal y en el SNC, en la corteza cerebral, laberinto u otros componentes del odo. Se han identificado mltiples receptores relacionados con el reflejo emtico; entre ellos destacan los receptores histamnicos H1 , dopaminrgicos D2, opiodes, muscarnicos M1 y serotoninrgicos 5-HT3. Factores de riesgo La etiologa de las NVPO es multifactorial, habindose identificado una serie de factores predictores independientes de riesgo de presentar NVPO. Dichos factores se clasifican en: Factores relacionados con la anestesia Uso de anestsicos voltiles. Uso de opioides intraquirrgicos o posquirrgicos. xido nitroso. Administracin de neostigmina. Hipotensin y/o hipercapnia durante la intervencin. Factores dependientes del paciente Nios y adolescentes. Mujeres. No fumadores. Historia previa de NVPO. Ayuno demasiado corto (< 4 horas) o prolongado (> 12 horas)

Ansiedad preoperatoria. Factores relacionados con la ciruga Tipo de ciruga: laparotoma, tiroides, mama, estrabismo, maxilofacial, urolgica, ORL, etc. Duracin de la ciruga: a mayor duracin, mayor riesgo de NVPO. Tratamiento El manejo actual del tratamiento de NVPO incluye su profilaxis y el tratamiento del cuadro agudo. Los frmacos utilizados son para ambos casos similares e incluyen los siguientes grupos: 1. Antagonistas de los receptores de serotonina 5-HT3: ondasetrn, granisetrn, tropisetrn y palonosetrn. 2. Corticoesteroides: dexametasona. 3. Antagonistas de los receptores dopaminrgicos D2: droperidol y haloperidol. 4. Antagonistas de los receptores histamina H1: dexclorfeniramina y la prometazina. 5. Hipnticos: propofol y midazolam. Los frmacos de los grupos 1,2 y 3 son considerados de "primera lnea" en la profilaxis y el tratamiento de las NVPO. Profilaxis Indicada en aquellos pacientes de riesgo para NVPO. Incluye: Administracin de frmacos antiemticos en monoterapia o combinacin, en funcin del riesgo global de NVPO: ondasetrn, dexametasona o droperidol. Evitar anestesia general, realizando tcnica regional si es posible. En caso de anestesia general, evitar uso de agentes inhalados, eligiendo TIVA con propofol en la induccin y el mantenimiento anestsico. Evitar hipotensin, hipercapnia, hipoxia, hipoglucemia y dolor posoperatorio. Tratamiento Debe evitarse el uso del mismo frmaco utilizado como profilaxis, optndose por un frmaco de primera lnea diferente. En caso necesario, pueden ser tiles frmacos "de segunda lnea" tales como propofol, midazolam o antihistamnicos H1. El tratamiento de eleccin de las nuseas inducidas por la administracin de opiceos son los antagonistas de los receptores dopaminrgicos D2 (droperidol y haloperidol). 6.4. Despertar intraoperatorio El concepto de despertar intraoperatorio (DIO) se refiere a la recuperacin

de la consciencia durante el periodo intraoperatorio y el recuerdo explcito de detalles ocurridos durante la intervencin quirrgica. Es una complicacin grave por el riesgo potencial de desarrollo de secuelas psiquitricas (trastornos de ansiedad, estrs postraumtico, etc.). Factores de riesgo Dosificacin insuficiente de los agentes anestsicos: es el factor ms importante.

Anestesiologa Tcnica de TIVA: tiene una incidencia mayor de DIO comparado con la anestesia inhalatoria. Uso de bloqueantes neuromusculares: el movimiento involuntario del paciente durante la intervencin quirrgica es un signo de infradosificacin de la anestesia, que puede preceder al despertar intraoperatorio. Sin embargo, con el uso de bloqueantes neuromusculares los movimientos estn abolidos, perdiendo dicho signo de alarma. Adems, la relajacin muscular completa puede provocar un retraso en el reconocimiento del DIO, con aparicin posterior de secuelas ms graves. Resistencia individual a los agentes anestsicos: la presencia de factores genticos o metablicos (induccin enzimtica por frmacos, alcohol, consumo crnico de benzodiacepinas u opiodes, etc.) pueden condicionar la necesidad de aumentar la dosificacin de los frmacos para conseguir un efecto hipntico y analgsico adecuado. Tipo de ciruga: algunos tipos de intervenciones quirrgicas se han relacionado con una mayor incidencia de DIO: Ciruga del paciente politraumatizado. Ciruga cardaca. Cesrea. Probablemente, la necesidad de mantener estable el estado hemodinmico de este tipo de pacientes, se relacione con una infradosificacin de frmacos, a fin de evitar la hipotensin inducida por los agentes anestsicos. Estrategias de prevencin Administracin suficiente de agentes anestsicos: tanto intravenosos como inhalados, ajusfando su dosificacin a las caractersticas individuales de cada paciente. Los frmacos inhalados permiten una monitorizacin, a tiempo real, de su dosificacin a travs de la CAM (concentracin alveolar mnima). Sin embargo, se debe conocer que la CAM es diferente dependiendo de cada agente halogenado y que, dentro del mismo agente, es diferente dependiendo de las caractersticas del paciente, tales como la edad. En la prctica clnica actual, no existe posibilidad de determinar concentraciones sricas continuas de frmacos intravenosos, por lo que su dosificacin se basa en dosis que han demostrado eficacia en ensayos clnicos previos. El ajuste de dosificacin de los frmacos intravenosos, se realiza en funcin de los datos que aportan los dispositivos de monitorizacin de la profundidad anestsica. Monitorizacin de profundidad anestsica: los signos clnicos clsicos que aportan informacin sobre una profundidad anestsica inadecuada (hipertensin, taquicardia...) no son suficientes para una correcta monitorizacin de la profundidad anestsica. Dichas respuestas pueden aparecer en ciertos pacientes en situacin de una profundidad anestsica suficiente o bien estar ausentes en

pacientes que toman frmacos que anulan la respuesta simptica (B-bloqueantes). En la actualidad, la monitorizacin de la profundidad anestsica se realiza mediante dispositivos que cuantifican el grado de inhibicin de la actividad cerebral. Entre ellos destacan: Electroencefalograma procesado: mediante un ordenador, se procesa la informacin obtenida a partir de un EEG. ndice biespectral (BIS): realiza un anlisis de las ondas cerebrales, con el clculo posterior de un ndice que informa de la profundidad anestsica. Entropa: similar a BIS. Potenciales evocados auditivos. 6.5. Hipotermia perioperatoria El desarrollo de hipotermia perioperatoria, en la mayora de los casos, es moderada (> 34-35,5 C) y es habitual si no se adoptan medidas preventivas. La presencia de hipotermia condiciona un aumento de la mortalidad y morbilidad perioperatoria: escalofros, coagulopata, trastornos del ritmo cardaco, isquemia miocrdica, aumento de riesgo de infeccin y retraso en la cicatrizacin de la herida quirrgica. Los factores relacionados con la aparicin de hipotermia son: Alteracin de la capacidad reguladora de la temperatura debido a los agentes anestsicos. La vasodilatacin inducida por muchos frmacos anestsicos o mediante la anestesia neuroaxial (bloqueo simptico), condiciona un aumento de la prdida de calor corporal que no puede ser controlado mediante los mecanismos reguladores habituales (vasoconstriccin). Administracin de soluciones intravenosas o hemoderivados fros. Sobre todo en aquellas situaciones que requieren la infusin rpida de fluidos (sangrado abundante intraoperatorio). Exposicin del campo quirrgico. Especialmente en ciruga abdominal, con un amplio campo quirrgico expuesto a la temperatura ambiente. Las medidas preventivas ms eficaces para evitar la hipotermia son: Calentamiento cutneo con mantas trmicas durante la ciruga. Deben cubrir la mayor parte de superficie corporal posible. Calentamiento de las soluciones intravenosas o de los derivados sanguneos, previamente a su infusin. Control eficaz y rpido de las hemorragias. Dichas medidas profilcticas estn indicadas de manera universal para todos los tipos de cirugas con el objetivo de mantener la normotermia. La nica excepcin la constituyen aquellas situaciones en las que se busca la hipotermia para minimizar los efectos deletreos de la isquemia cerebral. 6.6. Complicaciones pulmonares perioperatorias Las complicaciones respiratorias son las complicaciones posoperatorias ms frecuentes, contribuyendo de forma importante a la morbimortalidad asociada al acto quirrgico y anestsico.

Fisiopatologa Para entender la fisiopatologa de las complicaciones pulmonares perioperatorias resulta til diferenciar tres periodos de riesgo en el acto anestsico: 1) Induccin anestsica: la prdida de los reflejos faringolarngeos protectores de la va area, secundaria a la prdida de consciencia inducida por los frmacos hipnticos y la relajacin muscular, aumenta el riesgo de broncoaspiracin, especialmente en aquellas situaciones que se conocen como "estmago lleno" (ausencia de ayuno, ciruga urgente, obstruccin intestinal, embarazadas, etc.). 2) Despertar anestsico: complicaciones relacionadas con los efectos residuales de los agentes anestsicos, tanto hipnticos como relajantes musculares y con la tcnica quirrgica realizada:

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin Riesgo de broncoaspiracin. Hipoxemia del despertar: en relacin con varios factores: > Atelectasias intraoperatorias: secundarias a los cambios en la relacin ventilacin/perfusin (V/Q) pulmonar asociadasa la ventilacin mecnica; uso de una Fi02 elevada durante la ventilacin mecnica; obesidad mrbida, etc. El uso de niveles bajos de presin positiva al final de la espiracin (PEEP) durante la ventilacin, disminuye su incidencia. > Hipoventilacin alveolar secundaria a los efectos residuales de los agentes anestsicos. > Aparicin de apnea obstructiva secundaria a la depresin de los msculos faringolarngeos. Alteracin de la funcin muscular respiratoria inducida por la ciruga, con reduccin de los volmenes pulmonares (capacidad residual funcional, capacidad vital, VEMS, etc.). Dolor relacionado con los movimientos respiratorios. Condiciona una disminucin de la ventilacin alveolar, marcada por un aumento de la frecuencia respiratoria y una disminucin del volumen corriente. 3) Periodo posoperatorio tardo: caracterizado por la alteracin secundaria a la ciruga de los volmenes ventlatenos, que se prolonga hasta varias semanas tras el acto quirrgico. Factores de riesgo Se describen dos grupos de factores de riesgo: Factores dependientes del paciente: Edad. Presencia de EPOC. Tabaquismo activo. Alcoholismo crnico. Insuficiencia ventricular izquierda. Clasificacin ASA > 2. Factores dependientes del acto anestsico y quirrgico: Ciruga artica, vascular, torcica, abdominal, neurociruga u otorrinolaringolgica. Tiempo de ciruga > 3 horas. Ciruga urgente.

Anestesia general vs locorregional: claramente se objetiva un aumento de riesgo en la anestesia general. Complicaciones perioperatorias Entres ellas destacan: Broncoaspiracin relacionada con la induccin/intubacin endotraqueal (sndrome de Mendelson), o bien en el periodo del despertar. Episodios de broncospasmo: pueden aparecer tras la intubacin endotraqueal, durante el mantenimiento anestsico y durante el despertar anestsico (extubacin). Hipoxemia del despertar. Atelectasias posoperatorias. Neumonas en el posoperatorio. Insuficiencia respiratoria posoperatoria: de origen multifactorial, aparece frecuentemente en pacientes con patologa pulmonar previa. Puede precisar del inicio de modos artificiales de ventilacin invasiva (intubacin endotraqueal) o ventilacin mecnica no invasiva. Manejo de las complicaciones perioperatorias Se pueden distinguir diferentes etapas en el manejo de las complicaciones pulmonares perioperatorias: Preventivas Identificacin de los factores de riesgo asociados al paciente en la visita preanestsica y su correccin en la medida de lo posible (abandono de consumo de tabaco y/o alcohol, mejora del estado nutricional, etc.). Estrategias de ventilacin pulmonar "protectoras" durante la ciruga: eleccin de volumen corriente bajo (6 ml/kg), con presiones valle < 30 cm H 20 y asociado a una PEEP baja (5-10 cm H20). Eleccin de Fi02 lo ms baja posible para asegurar una adecuada oxigenacin (Sat02 > 95%). Eleccin de la tcnica quirrgica: si bien no existen estudios comparativos de tcnicas abiertas frente a laparoscpicas para cada tipo de intervencin de ciruga abdominal, los datos fisiopatolgicos espiromtricos estn a favor del abordaje laparoscpico. El uso de la sonda nasogstrica tras la ciruga abdominal, durante un corto periodo de tiempo se ha demostrado eficaz en una recuperacin ms rpida de la motilidad intestinal y una reduccin significativa de las complicaciones pulmonares posoperatorias. Posoperatorias Oxigenoterapia. Ejercicios con incentivador respiratorio (kinesiterapia). Tratamiento del bloqueo muscular residual. Analgesia posoperatoria: de forma global, una correcta analgesia,

disminuye la incidencia de complicaciones pulmonares en el posoperatorio. Sin embargo, el uso de la va epidural ha demostrado ampliamente su superioridad, respecto a la analgesia intravenosa, tanto a nivel de eficacia como de menor incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias. Adems, las modalidades de analgesia a demanda del paciente (PCA), tanto intravenosa como epidural, tambin han demostrado una menor incidencia de complicaciones pulmonares. Antibioterapia: indicada en aquellos casos en los que se demuestra infeccin pulmonar. Ventilacin mecnica invasiva o no invasiva: en aquellos casos graves de insuficiencia respiratoria posoperatoria. 6.7. Trastornos del ritmo cardaco Los trastornos del ritmo son una complicacin frecuente en el periodo perioperatorio. Sin embargo, la mayora de las ocasiones son de carcter leve. Muchos de los agentes anestsicos utilizados, producen alteraciones de la conduccin cardaca. Adems, el periodo perioperatorio se caracteriza por un aumento del nivel de catecolaminas circulantes. Factores relacionados Varios factores se han relacionado con la aparicin de trastornos del ritmo perioperatorio:

Anestesiologa Cardiopata previa, conocida o no. Estmulos simpticos durante la ciruga y/o acto anestsico: laringoscopia, intubacin endotraqueal, dolor, etc. Alteraciones del intercambio gaseoso: hipoxia o hipercapnia. Alteraciones hidroelectrolticas o del equilibrio cido-base: hiperpotasemia, hipopotasemia, acidosis, etc. Hipotermia. Un tratamiento adecuado de los factores favorecedores (dolor, hipoxia, acidosis, etc.) resulta esencial en el tratamiento de los trastornos del ritmo cardaco. Tratamiento farmacolgico El tratamiento de la arritmia en el periodo perioperatorio, no difiere del tratamiento indicado fuera de dicho periodo. 6.8. Relajacin o bloqueo muscular residual Es el bloqueo producido por una recuperacin incompleta del efecto de los bloqueantes musculares en el periodo perioperatorio. Su presencia se relaciona con un aumento de la incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias, pudiendo provocar: hipoventilacin, hipoxemia, obstruccin de la va area superior y disminucin de los reflejos protectores de la va area. La monitorizacin de la relajacin muscular es la medida ms eficaz para evitar el bloqueo muscular residual. Esta situacin se correlaciona con una relacin de T4/T1 en el TOF inferior a 0,9 en el aductor del pulgar. El tratamiento consiste en la reversin del bloqueo muscular, mediante la administracin de antagonistas de los bloqueantes neuromusculares: neostigmina en el caso de haber utilizado bloqueantes neuromusculares no despolarizantes o sugammadex como antagonista especfico del rocuronio y del vecuronio. 6.9. Complicaciones relacionadas con la postura quirrgica La posicin del paciente en la mesa de operaciones es imprescindible para un correcto desarrollo de la intervencin quirrgica, permitiendo al cirujano un fcil acceso a las estructuras que va a operar. Sin embargo, la posicin del paciente provoca alteraciones fisiopatolgicas, sobre todo en la mecnica cardiopulmonar del paciente, que deben tenerse en cuenta durante el periodo intraoperatorio. Adems, tambin pueden aparecer lesiones irreversibles de estructuras anatmicas. Posiciones quirrgicas Las principales posiciones quirrgicas son:

Decbito supino (Figura 28). Los pies no cuelgan del borde Faja de sujeccin Abrazadera de seguridad Figura 28. Posicin de decbito supino Posicin de Trendelenburg (Figura 29). Faja de seguridad Mesa doblada a nivel de las rodillas Abrazadera de seguridad Figura 29. Posicin de Trendelenburg Posicin de litotoma (Figura 30). Rodillas flexionadas cmodamente Acolchado alrededor del pie Nalgas en el borde de la mesa ir T Abrazadera de seguridad Figura 30. Posicin de litotoma

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin Posicin en decbito prono (Figura 31). Posicin sentada (Figura 34). Faja de sujeccin \ ?-. ,.y 7 Los pies no cuelgan del borde Figura 31. Posicin en decbito prono Posicin en decbito lateral (Figura 32). Cinta adhesiva de 10 cm ancho Toalla enrollada protegiendo Faja de sujeccin plexo braquial Almohada entre las piernas Abrazadera de seguridad La pierna de abajo flexionada Flanco elevado y acolchado Figura 32. Posicin en decbito lateral Posicin genupectoral (Figura 33) Soporte acolchado Acolchado , protegiendo / plexo braquial Faja de sujeccin Abrazadera de seguridad Almohada para proteger los pies y las rodillas Figura 33. Posicin genupectoral Faja de sujeccin Acolchado para apoyar los pies Acolchado para prevenir

la tensin en las rodillas Figura 34. Posicin sentada Complicaciones mecnicas pulmonares La posicin del paciente altera los volmenes pulmonares y la relacin entre la ventilacin y la perfusin pulmonar. Los efectos principales dependiendo de la posicin quirrgica son: Decbito supino: disminucin de la capacidad residual funcional (CRF), aparicin de atelectasias en las zonas declives de ambos pulmones. Trendelenburg/litotoma: disminucin del volumen corriente, de la CRF (mayor que el decbito supino) y de la distensibilidad pulmonar. Aumento del volumen sanguneo pulmonar. Decbito prono y posicin genupectoral: hipoventilacin por compresin abdominal. Decbito lateral: alteracin de la relacin ventilacin/perfusin, con predominio del efecto espacio muerto en el pulmn superior y aparicin de atelectasias y efecto shunt en el pulmn inferior. Complicaciones cardiovasculares Las alteraciones hemodinmicas relacionadas con la posicin del paciente, estn relacionadas con la fuerza de la gravedad y con los cambios que esta produce en la distribucin del volumen sanguneo a nivel del compartimento venoso. Los efectos hemodinmicos, desaparecen al recuperar el paciente la posicin de decbito supino. La anestesia general o regional neuroaxial, disminuye los mecanismos de compensacin fisiolgica de las alteraciones provocadas por los cambios posturales. El uso juicioso de lquidos intravenosos y/o frmacos vasopresores, son tiles en el manejo de las complicaciones hemodinmicas relacionadas con las posturas quirrgicas. Lesiones nerviosas Las neuropatas perifricas son las complicaciones nerviosas ms frecuentes asociadas a la posicin quirrgica.

Anestesiologa Los mecanismos de lesin ms habituales son la compresin directa o el estiramiento del nervio perifrico. En el miembro superior, las lesiones ms frecuentes son las del plexo braquial (estiramiento) y las del nervio cubital (compresin directa). En el miembro inferior, el nervio peroneo comn es la lesin ms habitual (compresin directa). El uso de apoyos flexibles (almohadillados) y evitar las posiciones de hiperextensin, son medidas eficaces para disminuir la incidencia de estas lesiones. Lesiones oculares Son lesiones que pueden producirse mediante la compresin directa del globo ocular, o bien secundariamente a otros factores como hipovolemia, hipervolemia, hipoxia, hipertensin, etc. Incluyen desde lesiones leves (erosiones corneales) hasta lesiones graves por la gran incapacidad que generan (ceguera definitiva). Entre ellas se incluyen: Obstruccin de la arteria central de la retina: producida por mecanismo de compresin directa del globo ocular. Produce ceguera unilateral del ojo afectado. Neuropata isqumica: secundaria a anemia aguda, hipotensin, posicin de Trendelenburg... Produce generalmente ceguera bilateral. Una mujer de 32 aos va a ser sometida a una ciruga reparadora de mama derecha. Esa smtica en tratamiento crnico con combinacin de corticoides y 82-inhalados, conbuen control y sin agudizaciones recientes. Tras la induccin anestsica, con propofol, fentanilo y succinilcolina, se intuba sin incidencias. Se opta por una tcnica ane stsicabalanceada con desflurano y remifentanilo como mantenimiento. A los 10 minu tosdel inicio de la intervencin, las alarmas de los sistemas de monitorizacin refl ejan un aumento importante de los niveles de C0 2 espirado y taquicardia. A la exploracin lapaciente est sudorosa y rgida. La causa ms probable de dicha clnica es: Edema corneal: en situaciones de hipervolemia relativa a nivel craneal (posicin de Trendelenburg). Erosiones corneales: resultado de una inadecuada oclusin parpebral durante la intervencin quirrgica. Lesiones articulares Las lesiones articulares son muy infrecuentes. Las artralgias es la sintomatologa ms frecuente asociada a la posicin quirrgica. La medida preventiva ms eficaz es adecuar la posicin quirrgica lo ms posible a la anatmica en reposo articular. Respetar las curvaturas fisiolgicas de la columna vertebral, es esencial para prevenir los dolores raqudeos. Lesiones musculocutneas Las lesiones cutneas y musculares se producen principalmente mediante

un mecanismo de compresin directa. Las zonas anatmicas que se encuentran junto a las prominencias seas son las ms susceptibles. La inestabilidad hemodinmica, responsable de hipoperfusin tisular, es otro factor relacionado con dichas lesiones. La medida profilctica ms eficaz es el uso de dispositivos flexibles y almohadillados en las zonas de apoyo. r Casos clnicos representativos 1) Reaccin alrgica a desflurano. 21 Episodio de hipertermia maligna. 3) Dosificacin insuficiente de agentes anestsicos, especialmente del opiceo. 4) Episodio de despertar intraoperatorio. 5) Reaccin alrgica a propofol. RC: 2

Anestesiologa Orientacin MIR Tema poco importante. Comparte conceptos con el Tratamiento del dolor, que se estudia en el Apartado 6.3. de Oncologa mdica y Paciente terminal. Una lectura comprensiva del captulo es suficiente. (T) Preguntas MIR 10-11, 127 07 MANEJO DEL DOLOR AGUDO POSOPERATORIO r Aspectos esenciales Q~J El manejo adecuado del dolor posoperatorio es un factor importante para dism inuir la morbilidad en el periodo perioperatorio. rj~] El objetivo principal del tratamiento del dolor posoperatorio es conseguir una adecuada analgesia con las mnimas dosis de frmacos posibles, minimizando la aparicin de efectos adversos. Para ello, es habitual la combinacin de varios tipos de frmacos e, incluso, la combinacin de distintas vas de administracin. ("3"] La base del tratamiento del dolor posoperatorio es el tratamiento farmacolg ico. Sin embargo, a diferencia del manejo del dolor crnico, en el dolor agudo posoperatorio las vas ms adecuadas p ara la administracin de los frmacos son la va intravenosa y la epidural. f4~j La analgesia controlada por el paciente (PCA), tanto por va intravenosa como por va epidural, es la modalidad de analgesia posoperatoria ms adecuada en los casos de dolor posquirrgico moderado y grave. La importancia del dolor agudo posoperatorio radica en su alta incidencia y en l as repercusiones que tiene en la evolucin y recuperacin del paciente. Un manejo adecuado del dolor posoperatorio mi nimiza el sufrimiento del paciente, contribuye a una movilizacin precoz, disminuye la estancia y los co stes hospitalarios e incrementa la satisfaccin de los pacientes. Se estima que el 40% de los pacientes sometidos a una intervencin quirrgica, prese ntan dolor posoperatorio grave y que ms del 50% de los pacientes presentan un inadecuado control de dolor en el periodo posoperatorio. El dolor posoperatorio es ms frecuente y ms grave tras ciruga torcica, abdominal, lu

mbar, ciruga extensa de columna y ortopdica de huesos largos. El tratamiento del dolor posoperatorio debe ser individualizado en funcin de mltip les factores: procedimiento quirrgico, edad, antecedentes mdicos, nivel de ansiedad... El objetivo principal del tratamiento es conseguir una adecuada analgesia con la s mnimas dosis de frmacos posibles, minimizando la aparicin de efectos adversos. Para ello, es habitual la combinacin de varios tipos de frmacos e, incluso, la combinacin de distintas vas de administracin de analgsicos. 7.1. Fisiopatologa El dolor posoperatorio est provocado por la inflamacin secundaria a la lesin del te jido (incisin quirrgica, diseccin de tejidos, lesin visceral, quemadura...) o por lesin directa de fibras ne rviosas. El dolor agudo posoperatorio ms frecuente es el dolor nociceptivo (somtico y/o vis ceral). En algunos tipos concretos de cirugas puede aadirse cierto componente de dolor neuroptico, pero su i ncidencia en la fase aguda, es mucho menor. La liberacin de mediadores inflamatorios (sustancia P, prostaglandinas, serotonin a y acetilcolina) provoca una estimulacin de los receptores nociceptivos. El impulso doloroso se transmite post eriormente al asta dorsal de la mdula espinal, donde se realiza la sinapsis con la segunda neurona, que cruza al lado opuesto de la mdula y asciende a travs del haz espinotalmico hasta el sistema reticular ascendente y el tlamo. El procesamiento del

Anestesiologa estmulo doloroso, respecto a su significado y localizacin se realiza posteriormente a nivel de la corteza somatosensorial. Las estrategias de manejo del dolor agudo se basan en la utilizacin de diferentes frmacos que actan a distintos niveles de la va aferente de la transmisin del dolor. La bsqueda del sinergismo entre distintos frmacos, con distintos mecanismos de accin, permite reducir las dosis necesarias para conseguir el efecto deseado y, con ello, la incidencia de efectos adversos asociados al uso de dosis altas de un nico agente analgsico. El dolor agudo posoperatorio tiene una duracin limitada, resolvindose progresivamente tras un periodo variable de das a semanas. Repuntes en la intensidad del dolor o dolor que persiste varios meses tras la agresin quirrgica obliga a descartar complicaciones inmediatas (infeccin, dehiscencia de suturas, etc.) o crnicas (neurinoma a nivel de la incisin, etc.). 7.2. Estrategia de tratamiento La base del tratamiento del dolor agudo posoperatorio es el tratamiento farmacolgico. Sin embargo, a diferencia del manejo del dolor crnico, en el dolor agudo posoperatorio las vas ms adecuadas para la administracin de los frmacos son la va intravenosa y la epidural. Los frmacos ms utilizados son los opiceos y los AINE para la administracin por va intravenosa (MIR 10-11, 127). La va epidural se utiliza para la administracin de anestsicos locales, con o sin opiceos. Frmacos adyudantes, tales como corticoides, antidepresivos, anticonvulsivos, antiespasmdicos o miorrelajantes, tambin pueden ser tiles. Modalidades de analgesia Independientemente de la va de administracin, los frmacos pueden administrarse de diversas formas: Bolos: consiste en la administracin de pequeas dosis de analge sia, a intervalos preestablecidos y ajustados a la vida media de los frmacos utilizados. Perfusin continua: consiste en la administracin continua del frmaco analgsico. Con esta tcnica se logra un efecto analgsico continuo. Analgesia controlada por el paciente o PCA: permite la autoadministracin de pequeas dosis de analgsico a demanda del paciente. Esta tcnica permite ajustar la dosis de analgsico a la intensidad del dolor y a las necesidades del paciente, consiguindose la reduccin de la dosis global de analgsico y un mejor alivio del dolor. Requieren colaboracin por parte del paciente (nivel de consciencia, nivel cognitivo, etc.) (Figura 35). Infusin continua con PCA: esta tcnica asocia una perfusin basal

de analgsico junto a la posibilidad de la administracin de bolos del frmaco en funcin de las necesidades del paciente. Ofrece ventajas respecto a la PCA en cuanto al control analgsico durante las horas de sueo y una disminucin del nmero de bolos. Sin embargo, se asocia a un mayor consumo total de analgsico y a un mayor riesgo de depresin respiratoria en el caso de la utilizacin de opiceos (Figura 35). Figura 35. Bombas de perfusin PCA Va intravenosa Los frmacos utilizados son: Opiceos. Proporcionan un efecto analgsico rpido y potente cuando se administran por va intravenosa. Los opiceos ms utilizados en el tratamiento del dolor posoperatorio son la morfina y el fentanilo. El fentanilo es 100 veces ms potente que la morfina, tiene un inicio de accin ms rpido, siendo excepcional la aparicin de sintomatologa relacionada con la liberacin de histamina. La meperidina no se recomienda para el tratamiento de dolor posquirrgico. La administracin de opiceos en bolos se utiliza habitualmente en los casos de dolor moderado posoperatorio. La PCA con infusin continua de opiceos es la modalidad ms adecuada en los casos de dolor posquirrgico moderado y grave. Debe programarse el ritmo de infusin basal del opiceo (por ej., 1 mg/h de morfina), la dosis del bolo (1 mg), el tiempo de bloqueo hasta el siguiente bolo (10 minutos) y una dosis mxima por intervalo de tiempo (30 mg morfina/4 h). AINE. Su administracin aislada se reserva para los casos de dolor posoperatorio leve. Sin embargo, en casos de dolor moderado o grave pueden administrarse junto a opiceos, permitiendo un mejor control analgsico y una disminucin de las necesidades de opiceos.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin Va epidural Requiere la colocacin de un catter epidural para la administracin continua o en bolos de los frmacos analgsicos. Habitualmente el catter epidural se posiciona antes de la ciruga, pudiendo utilizarse durante la intervencin quirrgica, posibilitando as una disminucin de los requerimientos analgsicos incluso durante la propia intervencin. La insercin habitual de los catteres suele realizarse a nivel lumbar o dorsal bajo. Cuanto ms cercana sea la insercin respecto al dermatoma donde se realiza la incisin quirrgica, ms probable es que se produzca un control analgsico eficaz. Se ha demostrado un mximo beneficio de esta tcnica analgsica en el tratamiento del dolor posoperatorio de: ciruga torcica, ciruga abdominal alta, ciruga ortopdica de miembros inferiores (prtesis de rodilla), pacientes obesos o con enfermedad pulmonar previa. Las modalidades de administracin de los frmacos por va epidural son en bolos, perfusin continua o PCA con infusin continua. Los frmacos utilizados son: Anestsicos locales. Se prefiere frmacos con capacidad de bloqueo diferencial (bloqueo sensitivo con escaso bloqueo motor), que no interfieren en la posibilidad de movilizacin precoz del paciente. Los anestsicos locales ms utilizados son la bupivacana, la levobupivacana y la ropivacana. Pueden aadirse dosis bajas de opiceos (morfina o fentanilo) a la dilucin de anestsicos locales, para potenciar su efecto y disminuir las dosis necesarias. En ocasiones, si el bloqueo analgsico es incompleto y/o parcheado, debido a la lateralizacin del catter epidural (alternancia de dermatomas anestesiados con dermatomas que mantienen sensibilidad), puede ser til combinar la va epidural con una PCA de opiceo intravenosa. La utilizacin de la va epidural para el control analgsico posoperatorio requiere de una monitorizacin cuidadosa de los pacientes en bsqueda de la aparicin de efectos adversos y/o complicaciones de la tcnica: excesivo bloqueo motor, control analgsico adecuado, presencia de nuseas o vmitos, signos de infeccin a nivel de la insercin del catter, etc. Opiceos. Pueden administrarse conjuntamente con los anestsicos locales (PCA con infusin continua) o bien de forma aislada (generalmente en bolos). Los ms utilizados son la morfina y el fentanilo. Un efecto adverso tpico de la administracin neuroaxial (intradural o epidural) y ms frecuente que con la administracin parenteral del opiceo es el prurito. Tras la administracin neuroaxial de un opiceo, puede producirse una depresin respiratoria diferida respecto a la infusin del frmaco. Es debido a la difusin rostral del opiceo, alcanzndose altas

concentraciones a nivel del centro respiratorio, y puede aparecer hasta 12-24 horas tras la inyeccin. Otros frmacos. Son mltiples los frmacos administrados por va epidural: ketamina, meperidina, alfentanilo, hidromorfona, clonidina, etc. Bloqueos nerviosos perifricos y de plexos nerviosos Pueden ser tiles para el control analgsico posoperatorio de cirugas de extremidades, especialmente cuando se coloca un catter a nivel del plexo nervioso, que permite la infusin continua o en bolos de anestsicos locales. Va oral Estn especialmente indicados en el dolor leve-moderado. Se pueden utilizar frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), analgsicos opiceos como la codena o el tramadol, o analgsicos convencionales como el paracetamol o el metamizol.

Anestesiologa ^ PROFILAXIS ANTIBITICA QUIRRGICA Orientacin MIR Tema poco importante relacionado con el captulo de antibiticos de enfermedades infecciosas, donde se encontrar de forma ms extensa el espectro de los distintos antibiticos, y el de complicaciones posoperatorias de la ciruga general. Aspectos esenciales [~~] Las intervenciones quirrgicas se clasifican segn el riesgo de infeccin de la he rida sin la utilizacin de antibiticos en: ciruga limpia (1-5%), ciruga limpia-contaminada (5-15%), ciruga cont aminada (15-40%) y ciruga sucia (> 40%) . Q La administracin de antibiticos para la profilaxis perioperatoria se realiza de preferencia en la induccin anestsica. fJJ El antibitico elegido se administra en dosis altas y debe ser activo a los co ntaminantes habituales segn la intervencin quirrgica. CJJ En la mayora de los casos el antibitico elegido es una cefalosporina de 1.a o 2.a generacin, siendo de eleccin la vancomicina en los pacientes alrgicos a p-lactmicos. La profilaxis antibitica quirrgica perioperatoria se utiliza para evitar la prolif eracin de los microorganismos que, inevitablemente, contaminarn la herida quirrgica, disminuyendo la morbimortal idad de las infecciones asociadas a los procesos quirrgicos. 8.1. Tipos de intervenciones quirrgicas En funcin del grado de contaminacin bacteriana y, por tanto, con el riesgo de infe ccin de herida quirrgica posterior, los distintos tipos de ciruga se clasifican en: Ciruga limpia (riesgo de infeccin de la herida quirrgica entre 1-5%, sin profilaxis antibitica). Ciruga programada sin prdida de asepsia quirrgica, sin evidencia de inflamacin activa y en ausencia de seccin del tracto gastrointestinal, biliar, urinario o de la va area.

Ciruga limpia-contaminada (riesgo de infeccin del 5-15%, sin profilaxis antibitica) . Ciruga urgente considerada limpia; traumatismos cerrados; reintervenciones en la primera semana o cirugas con seccin de la va area, tracto genitourinario o gastrointestinal (salvo colon y recto), con escasa liberacin de su contenido. Ciruga contaminada (riesgo de infeccin entre el 15-40%, sin profilaxis antibitica). Ciruga colorrectal; ciruga limpia-contaminada en la que existe un proceso inflamatorio agudo no purul ento; traumatismos abiertos en las primeras cuatro horas; cirugas con seccin de tracto gastrointestin al, biliar o urolgico con abundante liberacin de su contenido. Ciruga sucia (riesgo de infeccin superior al 40% , sin profilaxis antibitica). Ciru gas con abscesos, pus o tejido necrtico; perforacin del tracto gastrointestinal, biliar o urolgico; traumat ismo abierto pasadas cuatro horas. En general, la profilaxis antibitica perioperatoria no est indicada en la ciruga co ntaminada ni en la ciruga sucia, ya que en estos casos, debe tratarse especficamente la infeccin presente. Preguntas - MIR 08-09, 121-DG En la ciruga limpia-contaminada, la profilaxis est claramente indicada. Sin embarg o, en la ciruga limpia, la profilaxis antibitica debe evitarse en aquellos casos en los que se cumplan los s iguientes factores de forma completa (todos ellos): Edad menor de 65 aos. Duracin prevista de la ciruga inferior a dos horas.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin No est prevista la colocacin de material protsico. No se prev la necesidad de transfusin. No existen factores de riesgo adicionales en el paciente, tales como: obesidad, diabetes, desnutricin, inmunodepresin, cirrosis heptica, insuficiencia renal, etc. No existe infeccin activa en otro lugar distante de la incisin quirrgica. De producirse infeccin de la herida quirrgica, esta no ser potencialmente grave. 8.2. Recomendaciones generales de profilaxis antibitica perioperatoria 1. La administracin del antibitico debe realizarse siempre dentro de las dos horas antes del inicio de la intervencin quirrgica. La induccin anestsica es el momento ms recomendable (MIR 08-09, 121-DG). 2. La va intravenosa es la va de eleccin de administracin del antibitico. 3. La dosis de antibitico administrada debe ser alta, prxima al rango superior de la dosis teraputica. 4. El antibitico elegido debe mantener el efecto antibitico durante toda la intervencin. Por ello, se elegirn los de vida medialarga. Si la intervencin se prolonga o se produjeran prdidas sanguneas abundantes (> 1-1,5 litros), debe considerarse la administracin de una nueva dosis de antibitico durante la intervencin. 5. El antibitico elegido debe ser activo frente a la mayora de los microorganismos contaminantes en funcin del tipo de intervencin. Para la mayora de las intervenciones quirrgicas en las que est indicada la profilaxis antibitica, existe consenso sobre la utilizacin de una cefalosporina de 1.a o 2.a generacin. En caso de alergia a B-lactmicos, puede emplearse vancomina. 6. En aquellos centros en los que las tasas de infeccin por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) son muy prevalentes (> 30%), est indicado el uso de vancomicina en la pauta de profilaxis antibitica. Los portadores nasales de S. aureus deben descontaminarse previamente a la ciruga. 7. La duracin ptima de la profilaxis antibitica no est claramente definida. En funcin de la duracin de la ciruga, siempre que sea posible, la profilaxis debe limitarse a una nica dosis elevada del antibitico. En todo caso, no est recomendada una duracin superior a 24 horas tras la finalizacin del acto quirrgico. 8. En pacientes con patologa valvular cardaca y riesgo de endocarditis infecciosa, no est indicada la profilaxis perioperatoria de la herida quirrgica, sino que deben aplicarse los protocolos especficos para la prevencin de endocarditis bacteriana.

En las Tablas 25 y 26 se recogen las recomendaciones de profilaxis antibitica perioperatoria en funcin del tipo de ciruga planteada, y las dosis de antibiticos recomendadas en las citadas profilaxis. anestsica ANTIMICROBIANO DOSIS INICIO DE ADMINISTRACIN Amoxicilina-cido clavulnico 2 g i.v. Induccin anestsica Ampicilina 1 g i.v. Induccin anestsica Aztreonam 1 g i.v. Induccin anestsica Cefazolina 2 g i.v. Induccin anestsica Cefonicida 2 g i.v. Induccin anestsica Cefotaxima/ceftriaxona 1 g i.v. Induccin anestsica Cefoxitina 2 g i.v. Induccin anestsica Cefuroxima 1,5 g i.v. Induccin anestsica Clindamicina 600 mg i.v. 30 min antes de la induccin anestsica Gentamicina 3-5 mg/kg i.v. 30 min antes de la induccin anestsica Levofloxacino 500 mg i.v. Induccin anestsica Metronidazol 1 g i.v. 60 min antes de la Induccin anestsica Teicoplanina 600 mg i.v. 60 min antes de la induccin anestsica Vancomicina 1 g i.v. 60 min antes de la Induccin Tabla 25. Dosis de antibiticos recomendadas en la profilaxis perioperatoria

Anestesiologa ALERGIA A p-LACTMICOS Vancomicina +/-gentamicina Vancomicina +/-gentamicina Vancomicina +/-gentamicina Vancomicina +/-gentamicina Clindamlcina +cotrimoxazol Clindamicina + gentamicina Clindamicina + gentamicina Clindamicina + gentamicina Clindamicina + gentamicina Vancomicina o teicoplanina Vancomicina + aztreonam Clindamicina o metronidazol + gentamicina Levofloxacino Levofloxacino Vancomicina + gentamicina Vancomicina + gentamicina Linezolid i.v. TIPO DE CIRUGA Ciruga cardaca Ciruga vascular Ciruga torcica Colocacin shunt Craneotoma Neurocirug NeurocirugNeurocirugNeurociruga aaa Trauma penetrante Ciruga a travs de senos paranasales o mucosas Ciruga maxilofacial y otorrinolaringolgica Apendicectoma Ciruga colorrectal o ileal Colecistectoma abierta Cirug CirugCirugCirugCiruga aaaa genera generageneragenerageneral llll o laparoscpica y yyyy digestiv

digestivdigestivdigestivdigestiva aaaa Mastectoma Herniorrafia Implantes mamarios Trasplante heptico Cesrea (urgente o tras > 6 h de rotura Ciruga ginecolgica de bolsa) y obsttrica Histerectomia Aborto en 1." o 2. trimestre Prostatectoma Biopsia prosttica transrectal Plastias vesicales Cirug CirugCirugCiruga aaa urolgic urolgicurolgicurolgica aaa Trasplante renal Nefrectoma Implantacin material protsico (pene, esfnter vesical, etc.) Ciruga ortopdica y traumatolgica Ciruga oftalmolgica ANTIBITICO DE ELECCIN Cefazolina o cefuroxima Cefazolina o cefuroxima Cefazolina o cefuroxima Teicoplanina/vancomicina + cefotaxima Cefotaxima + metronidazol Amoxicilina-cido clavulnico Amoxlcilina-cido clavulnico Cefoxitina o amoxicilina-cido clavulnico Cefazolina o amoxicilina-cido clavulnico Cefazolina Ampicilina + cefotaxima Cefazolina o amoxicilina-cido clavulnico Ceftriaxona Amoxicilina-cido clavulnico Cefazolina o cefonicida

Cefazolina o cefonicida o amoxicilina-cido clavulnico Cefuroxima 1mg en cmara anterior Tabla 26.Caractersticas fisicoqumicas de losanestsicos locales

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin BIBLIOGRAFA r Anestesio og Id Bready L, ef al. Toma de decisiones en anestesiologa, 4.a ed. Elsevier, 2008. Chestnut D, Abram SE, et al. Year Book oAnesthesiology and pain management 2010. Mosby, 2010. Heitmiller E, Schwengel D. Manual Johns Hopkins de anestesiologa. Elsevier, 2011. Miller R. Anestesia, 7.a ed. 2 vols. Elsevier, 2010. Uptodate in Anesthesia and analgesia, http://www.uptodate.com/home/clinicians/sp ecialties/surgery.html

Manual CTO de Medicina y Ciruga 8.a edicin Oncologa mdica y Paciente terminal Autores Jos Luis Cabezn Gutirrez Lourdes Rexach Cano Revisin tcnica David Pascual Hernndez Jess Corres Gonzlez

01. 1.1. Generalidades Introducci IntroducciIntroducci n nn 01 0 00 1 11 03. Epidemiologa de las neoplasias r 09 1.2. Escalas en oncologa 01 3.1. Generalidades 09 1.3. 1.4. Marcadores tumorales Criterios de respuesta 02 02 3.2. Factores de riesgo 10 1.5. Factores pronsticos y predictivos 02 1.6. 1.7. 1.8. Evaluacin de resultados en oncologa O Tipos de tratamiento en oncologaFundamentos de la radioterapia 03 04 04 04 0404 . .. Tratamient TratamientTratamient o oo farmacolgic farmacolgicfarmacolgic o oo en oncologa 12 4.1. Introduccin 12 02. Gentica del cncer 06 4.2. Principios bsicos de la quimioterapia 13 4.3. Tipos de quimioterapia 13 2.1. 2.2. El cncer como enfermedad gentica Caractersticas de las clulas malignas 06 06 4.4. 4.5. Tratamiento endocrino Tratamiento biolgico 17

18 2.3. Oncogenes y transformacin celular 07 2.4. Herencia del cncer 08

05. Urgencias oncolgicas 20 5.1. Sndrome de compresin medular 20 5.2. Sndrome de vena cava superior (SVCS) 21 5.3. Neutropenia febril 22 5.4. Hipercalcemia maligna 23 5.5. Sndrome de lisis tumoral 24 5.6. Obstrucciones oncolgicas 24 5.7. Dolor 26 5.8. Mucositis 26 06. Tratamiento del paciente terminal. Cuidados paliativos 28 6.1. 6.2. 6.3. Concepto de paciente terminal Agona. Cuidados de la agona Tratamiento de las complicaciones ms frecuentes 28 29 30 Bibliografa 42 vil

Oncologa mdica y Paciente terminal ,0 01. GENERALIDADES Orientacin Aspectos esenciales MIR Tema poco importante en el El performance status o escala ECOC es uno de los factores pronsticos fundamental es en oncologa y de MIR pero fundamental para la comprensin de los captulos vital importancia a la hora de planificar o no un trata miento. posteriores, sobre todo J"2~] Los marcadores tumorales no son diagnsticos de cncer. Son tiles para monitori zar la respuesta al trata determinadas escalas como el miento y descartar recidivas. Los ms usados en la prctica clnica habitual son: PSA, a-fetoprotena, LDH, performance status. tiroglobulina, p-HCG, CEA y CA 19.9, CA 125 y CA 1 5.3. fjj Un factor predictivo aporta informacin relacionada con la probabilidad de res puesta a un tratamiento determinado y es distinto a un factor pronstico. [4~| La radioterapia es un arma fundamental en oncologa ya que consigue dirigir s u accin sobre el tumor con escasa toxicidad a nivel sistmico, siendo posible su combinacin con agentes citostt icos para mejorar los resultados. 1.1. Introduccin La oncologa en el MIR es un tema muy preguntado. Hasta ahora se haba enfocado de f orma desglosada dentro de cada asignatura. Con la realizacin de este Manual se pretende dar una idea glo bal, profundizando en aque llos temas ms importantes y dotndolos de la visin del onclogo. 1.2. Escalas en oncologa Existen mltiples escalas en oncologa que valoran diferentes aspectos, desde el est ado general/funcional, toxici

dad de la quimioterapia (hematolgica, digestiva, neurolgica, etc.), criterios de r espuesta, etc. Las importantes en este Manual para comprender determinados aspectos del mismo, son las escalas que miden el estado fun cional, siendo la ms utilizada en la prctica clnica el performance status (PS) o Ea stern Cooperative Oncology Group (ECOC) (Tabla 1). Es fundamental, ya que se trata de uno de los factores pronsticos ms importantes e n oncologa y establece, en muchos casos, la indicacin o no de tratamiento con quimioterapia (en general, un paciente con enfermedad metastsica y un PS o ECOG > 3, suele ser indicacin de tratamiento paliativo). Otra escala que determina la reserva fisiolgica del paciente es el ndice de Karnof sky. Los pacientes que obtienen una puntuacin menor de 70 tienen peor pronstico (Tabla 2). La correcta estadificac in de la enfermedad es fundamental para establecer el tratamiento correcto y determinar el pronstico del paciente. En oncologa, lo ms utilizado para esta labor es la clasificacin TNM, que valora el tamao tumoral, l a afectacin linftica y la presencia de metstasis (MIR 09-10, 125). Se tipifica el tumor en funcin del tamao de la lesin primaria (T1-T4, donde un valo r mayor identifica un tumor de ms tamao), la afectacin ganglionar (generalmente NO y N1 para la ausencia o pres encia de ganglios Preguntas afectados) y la existencia de enfermedad metastsica (M0, ausencia y M1 , presenci a de metstasis). Para algunos tumores se utilizan estos sistemas de estadificacin anatmica, como la clasificacin de Dukes para el cncer - MIR 10-11, 121 MIR 09-10,125 colorrectal.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin ECOG -PERFORMANCE STATUS GRADO NIVEL DE ACTIVIDAD 0 Actividad normal 1 Sintomtico. Ambulatorio la mayor parte del tiempo 2 Sintomtico. En cama < 50% del tiempo 3 Permanece en cama > 50% tiempo 4 Encamado permanentemente Tabla 1.Escalas de medicin del estado funcional. ECOG -Performance status citostticos, anticuerpos monoclonales, inhibidores de la tirosina-cinasa, radioterapia, etc.), son radiolgicos. Los ms utilizados son los criterios RECIST (Response Evaluation Critera In Solid Tumors), fundamentados en la evaluacin de lesiones medibles (Tabla 4). Con la aparicin de los nuevos agentes antitumorales (anticuerpos monoclonales e inhibidores de la tirosina-cinasa) se ha com Estado funcional Capa CapaCapaCapaz zzz d ddde eee desarrolla desarrolladesarrolladesarrollar rrr un unununa aaa vid vidvidvida aaa norma normanormanormal lll Incapacida IncapacidaIncapacidaIncapacidad ddd par parparpara

aaa un unununa aaa vid vidvidvida aaa labora laboralaboralaboral lll norma normanormanormal lll Capa CapaCapaCapaz zzz d ddde eee realiza realizarealizarealizar rrr lo lololos sss cuidado cuidadocuidadocuidados sss personale personalepersonalepersonales sss Incapa IncapaIncapaIncapaIncapaIncapaz zzzzz d ddddde eeeee realiza realizarealizarealizarealizarealizar rrrrr lo lololololos sssss cuidado cuidadocuidadocuidadocuidadocuidados sssss personales personalespersonalespersonalespersonalespersonales, ,,,,, requier requierrequierrequierrequierrequiere eeeee asistenci asistenciasistenciasistenciasistenciasistencia aaaaa probado que estos criterios pueden no ser los ptimos para valorar determinadas resINDICE DE KARNOFSKY puestas (como, por ejemplo, el tratamiento % Nivel de actividad con imatinib en el del tumor de GIST), ya 100 Normal. Asintomtico que los criterios RECIST no tienen en cuenta la alteracin en la densidad de las lesiones 90 80 Normal. Sntomas mnimos Normal con esfuerzo. Sntomas presentes (puede traducir un aumento de la necrosis en el seno del tumor como consecuencia 70 Imposibilidad de trabajo y actividad normal. Realiza cuidados personales del efecto del frmaco), pudindose utilizar

60 Necesita ayuda espordica para realizar el cuidado personal en estos casos otro s criterios de respuesta, como son los criterios Choi. 50 Requiere cuidados mdicos y mucha ayuda 40 Incapacidad. Requiere cuidados especiales Es muy importante valorar la existe ncia o 30 Hospitalizacin. Incapacidad severa no de mejora clnica, ya que una indica20 Hospitalizacin necesaria. Cuidados personales y de soporte cin de continuar con el tratamiento sera 10 Exitus inminente el caso de enfermedad estable a nivel radio0 Exitus lgico pero mejora de la clnica (p. ej.,dolor). Otra posible forma de valorar la respuesTabla 2.Escalas de medicin delestado funcional. ndice de Karnofsky ta al tratamiento sera con la determinacin 1.3. Marcadores tumorales Se consideran marcadores tumorales todas las sustancias producidas o inducidas por la clula neoplsica (generalmente protenas) que reflejan su crecimiento y/o actividad y que permitan conocer la presencia, la evolucin o la respuesta teraputica de un tumor maligno. La mayora de los marcadores tumorales no son especficos de un tumor. Por s solos no son diagnsticos, siendo necesaria la confirmacin histolgica. La sensibilidad de los marcadores tumorales vara en relacin con el estadio tumoral: suele ser baja en los estadios iniciales, y elevada en los estadios ms avanzados. Estos datos sugieren que la mayora de los marcadores tumorales no son excesivamente tiles en el diagnstico, pero s en el pronstico, diagnstico precoz de recidiva y control evolutivo de un tumor (monitorizacin de la respuesta al tratamiento) (Tabla 3). Hay que destacar, por su especial utilidad en la prctica clnica habitual, los siguientes marcadores de secrecin: PSA, ct-fetoprotena, LDH, tiroglobulina, (3-HCG, CEA y CA 19.9, CA 125 y CA 1 5.3. 1.4. Criterios de respuesta Los criterios ms utilizados en oncologa para valorar la respuesta antitumoral a una determinada actuacin teraputica (principalmente a de los marcadores tumorales, siempre que se encontrasen elevados al diagnstico. Hay que recordar que aunque existen mltiples tcnicas de imagen para estadificar y diagnosticar enfermedades tumorales, tales como la TAC, RM, PET/TAC, endoscopia, ecoendoscopia, etc., el diagnstico de certeza nicamente lo proporciona el anlisis anatomopatolgico del tumor, consiguindose la muestra bien mediante puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) (MIR 10-11,121), biopsia o reseccin quirrgica. 1.5. Factorespronsticosypredictivos Un factor pronstico aporta informacin sobre la evolucin clnica de la enfermedad en el momento del diagnstico, independientemente del tratamiento aplicado. En oncologa suelen ser variables relacionadas con el crecimiento, la invasin o el potencial metastsico del tumor. Los marcadores pronsticos sirven para conocer la enfermedad, predecir la evolucin de la misma, definir grupos de riesgo, orientar los tratamientos y planificar la estrategia teraputica.

Un factor predictivo aporta informacin relacionada con la probabilidad de respuesta a un tratamiento determinado, son variables relacionadas en distinta medida con las dianas de lostratamientos. Existen factores como la expresin del oncogn HER2/neu, que son tanto factores pronsticos como predictivos (en este caso de respuesta al tratamiento con trastuzumab), pero no necesariamente los factores pronsticos de supervivencia han de ser tambin predictivos ni viceversa.

Oncologa mdica y Paciente terminal MARCADOR TUMOR Protenas oncofetales Tubo digestivo CEA Otros: mama, pulmn, pncreas, estmago, ovario Hepatocarcinoma.Tumores germinales AFP Otros: pncreas, gstrico, colon, pulmn Antgenos tumorales Cncer de ovario no mucinoso CA125 Otros: endometrio, pncreas, pulmn, mama, colon Cncer de pncreas CA19.9 Otros: gstrico, mucinoso de ovario, colorrectal, adenocarcinoma de pulmn CA 15.3 Carcinoma de mama Enzimas PSA Carcinoma de prstata Tumor germinal no seminomatoso LDH Linfoma, sarcoma de Ewing Enolasa neuronal especfica Neuroblastoma (pronstico), CPCP i Hormonas Cncer medular de tiroides Calcitonina Cribado MEN 2 Tumores trofoblsticos (3-HCG Tumores germinales

Otras hormonas (tumores endocrinos pancreticos y TGI) Gastrina Insulina PIV Glucagonoma Somatostatlnoma Miscelnea 62-microglobulina Paraprotenas Tiroglobulina 5-HIA orina Catecolaminas y metanefrinas Ferrltlna Respuesta completa (RC) Respuesta parcial (RP) Progresin (EP) Enfermedad estable (EE) Beneficio clnico (BC) Gastrinoma Insulinoma VIPoma Glucagn Somatostatina Mieloma. Linfomas Mieloma. Linfomas Cncer de tiroides Seguimiento de MTS funcionantes Carcinoide Feocromocitomas Correlacin con la extensin del hepatocarcinoma FALSOS POSITIVOS Fumadores, EPOC Enfermedad heptica Enfermedad crnica intestinal Ciruga inmediata

Enfermedad heptica Ataxia-Telangiectasia Tirosinosis hereditaria Embarazo. Endometriosis. Menstruacin. Enfermedad heptica Enfermedad de las serosas Enfermedades pancreticas Enfermedades hepticas Cncer de ovario. Cncer de pulmn. Cncer de prstata T Sensibilidad. 1 Especificidad. Elevacin en toda la patologa prosttica Tumores neuroendocrinos Otros tumores. Enfermedades benignas Embarazo Sndromes paraneoplsicos Insuficiencia renal Cncer de mama. Cncer de pulmn Tabla 3. Marcadores tumorales Desaparicin de todas las lesiones Disminucin de por lo menos 30% en la suma de los dimetros de las lesiones, tomando como referencia la suma del dimetro basal Al menos 20% de aumento en la suma de los dimetros de las lesiones, tomando como referencia la suma ms pequea en el estudio Adems del aumento relativo del 20%, la suma tambin debe demostrar un aumento absoluto de al menos 5 mm (la aparicin de una o ms lesiones nuevas tambin es considerada progresin) Ni la disminucin es suficiente para calificar para RP ni el incremento es suficiente para calificar para EP Suma de las respuestas objetivas (completas y parciales) y las estabilizaciones cuando estas duran al menos seis meses Tabla 4. Criterios RECIST 1.6. Evaluacin de resultados en oncologa En los estudios clnicos oncolgicos existe una gran variedad de resultados finales que son susceptibles de ser medidos y expresados, siendo los ms importantes los siguientes: Supervivencia libre de enfermedad (SLE): tambin llamado intervalo

libre de enfermedad; es el espacio de tiempo que media entre la erradicacin clnica de un tumor por cualquier mtodo teraputico y su reaparicin. Supervivencia libre de progresin o intervalo libre de progresin: es el espacio de tiempo transcurrido desde que se obtiene una respuesta antitumoral hasta la progresin de la enfermedad. Se utiliza principalmente en la evaluacin de frmacos en la fase metastsica de la enfermedad.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin Supervivencia global: tiempo que transcurre desde que un individuo contrae la enfermedad hasta que fallece (por cualquier causa) o se demuestra su curacin. Supervivencia cncer especfica: periodo que transcurre desde que un individuo contrae la neoplasia hasta que fallece por dicha causa o se demuestra su curacin. Tasa de respuestas: porcentaje de pacientes cuyo tumor disminuye de tamao o desaparece con el tratamiento. Duracin de la respuesta: tiempo en el que se mantiene la respuesta antitumoral. 1.7. Tipos de tratamiento en oncologa En funcin del objetivo del tratamiento oncolgico, los tratamientos se pueden dividir en los siguientes tipos: Neoadyuvante: es aquel tratamiento que se administra previo a una terapia locorregional definitiva (generalmente la ciruga) en aquellas situaciones en las que la enfermedad es resecable de entrada, con la intencin de mejorar los resultados del tratamiento en trminos de eficacia (mrgenes negativos) y efectos secundarios (p. ej., evitar una amputacin o disminuir el riesgo de sangrado), sin comprometer la supervivencia. A su vez aporta una informacin adicional muy valiosa, que es la sensibilidad de la enfermedad al tratamiento oncolgico especfico, siendo un factor pronstico el conseguir una respuesta completa patolgica (es decir, ausencia de tumor microscpico en la pieza quirrgica). Suele emplearse en los tumores de cabeza y cuello, mama, pulmn, sarcomas y cncer colorrectal. De induccin: clsicamente se denominaba as tambin a la quimioterapia neoadyuvante (en muchos artculos y manuales sigue siendo as), reservndose este trmino, en la actualidad, al tratamiento administrado antes de realizar una terapia locorregional definitiva por ser en ese momento imposible su realizacin (p. ej., metstasis hepticas masivas en cncer colorrectal). La meta principal de la quimioterapia de induccin es reducir al mximo posible un tumor avanzado, consiguiendo su reseccin quirrgica y/o su tratamiento definitivo con radioterapia a dosis radicales. Suele emplearse en cncer colorrectal y en tumores de cabeza y cuello. Adyuvante: aquel que se administra despus de un tratamiento locorregional definitivo, con la intencin de disminuir el riesgo de recada y de muerte por la enfermedad. Un claro ejemplo es el cncer colorrectal, el de mama y el de ovario. Concomitante o concurrente: el administrado en combinacin con la radioterapia. Suelen utilizarse frmacos radiosensibilizantes (potencian el efecto de la misma) como el cisplatino o el 5-fluorouracilo o sus derivados. Se emplea principalmente en el cncer de cabeza y cuello, en el de pulmn y en los ginecolgicos. Paliativo: aquel que se utiliza en situaciones en las que no es posible la curacin de la enfermedad, con la intencin de mejorar la calidad de vida (retrasar la aparicin de sntomas y/o reducir su intensidad) y

prolongar la supervivencia, todo ello con una toxicidad razonable. 1.8. Fundamentos de la radioterapia La radioterapia (RT) es una modalidad teraputica cuya accin biolgica se basa en las radiaciones ionizantes que presentan la capacidad de producir radicales libres al interaccionar con la materia y ceder la energa que vehiculizan, produciendo roturas de enlaces en molculas biolgicas, siendo la ms sensible el ADN. Si ocasionan inactivacin celular se denomina dao letal, y si producen lesiones ms o menos reparables se denomina dao subletal. La unidad de medida empleada es el Cray, que equivale a 100 rads (antigua medida). El objetivo es liberar una dosis de radiacin a un volumen de tumor definido, con el mnimo dao posible a los tejidos circundantes. Tipos de radioterapia Los tipos de radioterapia son los siguientes: Radiacin externa: administrada mediante un acelerador lineal externo. Convencional: antiguamente la planificacin de la misma se realizaba con radiologa convencional (2D), en la actualidad se puede realizar con TC (3D), PET/TC o incluso en 4D, en el que se tiene en cuenta el tiempo (p. ej., se planifica el cambio de posicin del volumen a irradiar que se genera con el movimiento de la respiracin). Con intensidad modulada (IMRT): modalidad de alta precisin donde la dosis de radiacin est diseada para conformarse a la estructura tridimensional del tumor, con el objetivo de administrar una dosis ms alta de radiacin sobre la lesin y disminuir la misma a los tejidos sanos. Guiada por la imagen (IGRT): dentro de la que se encuentra la tomoterapia, que permite realizar un estudio de imagen antes de dar cada sesin de radioterapia, adecuando diariamente el volumen planificado, ya que estn ensamblados en el mismo gantry (carcasa de la TC) de rotacin un acelerador lineal y un sistema de detectores de radiacin, que permiten adquirir una imagen TC del paciente en la posicin del tratamiento. Permite corregir las modificaciones en cuanto a la forma del tumor, la posicin del paciente, movimientos fisiolgicos, etc. El objetivo es alcanzar una mxima precisin en el volumen a tratar, realizando una escalada de dosis y disminuyendo la dosis en los tejidos circundantes. Radiociruga estereotxica (RTE): consiste en la administracin de una dosis nica de irradiacin, sobre un volumen tumoral definido y localizado en los tres ejes del espacio mediante un marco de estereotxica. Su principal indicacin son las metstasis cerebrales (menos de tres lesiones y menores de 20 mm de dimetro) y los astrocitomas de bajo grado mayores de 35 mm residuales tras ciruga o RT convencional. Braquiterapia: tcnica de tratamiento con radiaciones ionizantes donde la fuente radioactiva se sita dentro o en la proximidad del volumen a tratar. Su principal ventaja es la rpida cada de dosis que emiten las fuentes radiactivas en la zona que se quiere tratar, lo que permite administrar una gran dosis al volumen de tratamiento con una disminucin de dosis en los tejidos de alrededor. Segn la

dosis, se clasifican en baja, media o alta tasa de dosis (esta ltima no requiere ingresos, es ms rpida y con una dosimetra ms fiable). Su colocacin puede ser endocavitaria, superficial, intersticial o endoluminal en funcin del tejido a tratar. Suele utilizarse en los tumores genitourinarios (crvix, endometrio, prstata, etc.). Radioterapia intraoperatoria (RIO): tcnica de radioterapia externa que se realiza en el mismo acto quirrgico, administrndose la dosis de radiacin directamente sobre el lecho tumoral, aumentando de esa forma la precisin, pudiendo concentrar la dosis y disminuir los efectos colaterales en rganos adyacentes. En la actualidad tiene su principal aplicacin en sarcomas, aunque tambin es posible realizarla en tumores de pncreas, de recto y de mama.

Oncologa mdica y Paciente terminal Efectos secundarios Tardos: son ms graves (por ser irreversibles) e infrecuentes, como la xerostoma, fibrosis pulmonar, estenosis intestinal, rectitis y cistitis crnica, segundas neoplasias, etc. Los efectos secundarios de la radioterapia se clasifican en: Precoces: debidos a reacciones inflamatorias agudas de los rganos irradiados (epitelitis, mucositis, neumonitis, etc.) y cursan con la sintomatolo ga caracterstica (disfagia, disnea, diarrea).

Oncologa Mdica y Paciente terminal b 02. GENTICA DEL CNCER Aspectos esenciales Es uno de los temas ms (T"| Las clulas malignas surgen de alteraciones genticas. preguntados dentro de la asignatura de Gentica. Es j~2~] Se denomina oncogn al gen que, alterado o desregul ado, codifica una protena capaz de malignizar la cquiz el ms Importante de la lula. Puede haber oncogenes dominantes (malignizan, aunque la copia de su alelo sea normal) y recesivos o asignatura. factores supresores (no malignizan, funcionan con una copia sana). [~3*[ lnea alelo entes La base gentica de la mayora de sndromes de cncer familiar es la mutacin en la germinal de un de un gen supresor de tumores e inactivacin somtica del segundo alelo por ag ambientales.

|~4~J El gen diana que ms frecuentemente se altera en las neoplasias humanas es e l P53 (el sndrome de cncer familiar que origina se denomina Li-Fraumen). La protena p53 es un sistema de repa racin de defectos en el genoma celular. Si la reparacin se torna imposible, p53 media la apoptosis cel ular. QF) RB y P53 son genes que codifican la salida del ciclo celular (oncogenes rece sivos). (jT) SRC, RAS, HER2 y MYC son genes que codifican la entrada al ciclo celular. jjTJ El HER2 (tambin llamado C-ERB-B2), EGFR, VEGFR, son dianas de diversos frmaco s utilizados en mltiples tumores. QFJ BCL-2, FAS son genes que controlan la apoptosis; su alteracin tambin puede gen erar una neoplasia. [~g"j Las clulas malignas tienen un fenotipo especial: no se inhiben por contacto , poseen una relacin ncleocitoplasma a favor del ncleo, no envejecen, se desdiferencian y expresan sustanci as que sirven para seguimiento. 2.1. El cncer como enfermedad gentica La totalidad de las clulas malignas presentan algn tipo de alteracin gentica que tra nsmiten a sus clulas hijas y que, en definitiva, es la responsable del fenotipo maligno. Esta alteracin puede ser tan sutil como una simple mutacin en una base en un nico g en (p. ej., K-RAS), o ser

tan evidente como una poliploida (clulas con 90 cromosomas). Existen mltiples investigaciones y teoras que avalan la existencia, en muchos tipo s de tumores, de clulas madre malignas debido a procesos de prdida de la divisin asimtrica, de transferenci a gentica horizontal, de fusin celular, de factores microambientales o de agentes carcingenos ya descritos para las clulas diferenciadas, siendo en esos casos el origen de la neoplasia y presentando, a su vez, una sens ibilidad al tratamiento antitumoral diferente al de sus clulas hijas. Conocer mejor cmo se produce esta transf ormacin permitir disear abordajes de terapia celular ms seguros y nuevos tratamientos especficos contra es tas clulas madre tumorales. 2.2. Caractersticas de las clulas malignas Preguntas Las caractersticas biolgicas de estas clulas que las diferencian de las cl ulas normales son las siguientes (Figura 1): Autosuficiencia en las seales de crecimiento: las clulas normales requieren seales mitognicas de MIR 04-05, 1 77-CC, 231 -GT MIR 03-04, 161-GT, 237-GT crecimiento para pasar de un estado de reposo a un est ado proliferativo. Estas seales se transmiten a

Oncologa mdica y Paciente termnate? la clula mediante los receptores transmembrana de diferente clase que se unen a distintas molculas de sealizacin: factores difusibles de crecimiento, componentes de matriz extracelular, adhesin celular, molculas de interaccin. Para adquirir la autonoma de estas seales, existen tres estrategias moleculares que implican la alteracin de las seales de crecimiento extracelular, de la transduccin transcelular de la seal o alteraciones a nivel de los circuitos intracelulares. Un claro ejemplo es la mutacin de K-RAS que conlleva la generacin de estmulos proliferativos intracelulares con independencia de la unin del receptor al ligando. Ejemplos teraputicos de los tres mecanismos son: el bevacizumab bloquea el VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular) que circula a nivel srico, impidiendo la unin con su receptor, el cetuximab bloquea el receptor del EGFR (receptor del factor de crecimiento epidrmico), y el erlotinib bloquea el dominio tirosina-cinasa del EGFR que transmite la seal a nivel intracelular (es una cascada de sealizacin). Insensibilidad de las seales inhibitorias del crecimiento: en los tejidos normales existen mltiples seales antiproliferativas que mantienen quiescente a la clula para mantener la homeostasis tisular. Estas seales pueden bloquear la proliferacin por dos mecanismos: induciendo a la clula a mantenerse en la fase GO del ciclo celular (a la espera de nuevos estmulos que reinicien su ciclo celular) o bien pueden ser inducidas a renunciar de manera permanente a su potencial proliferativo por entrar en estados postmitticos (generalmente asociados con la adquisicin de determinados rasgos de diferenciacin). Las clulas tumorales pueden evitar las diferentes sealizaciones antiproliferativas, siendo un claro ejemplo la prdida del gen supresor de tumores del retinoblastoma. Evasin de la apoptosis: la capacidad del tumor para expandirse no slo depende de su tasa de proliferacin sino tambin de su tasa de eliminacin o destruccin. Evadir las seales proapoptticas es otro de los mecanismos fundamentales para supervivencia de las clulas tumorales. Un ejemplo es la produccin de factores de supervivencia como el IGF (factor de crecimiento de insulina). Potencial de replicacin ilimitado: es necesario no slo conseguir que la clula se divida sin control y se inhiban los mecanismos de muerte celular sino conseguir eliminar el lmite replicativo celular "impuesto" por la prdida en el tamao de los telomeros. La sobreexpresin de la enzima telomerasa impide que se acorten los telomeros de los cromosomas permitiendo as un nmero indefinido de divisiones celulares. Angiognesis: las clulas tumorales y las transformadas son capaces de producir el VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular). Dicho factor induce a la formacin de vasos sanguneos, lo que permite que el tumor est bien vascularizado y sus clulas no se necrosen por falta de nutrientes (MIR 04-05, 231 -GT), siendo un proceso vital en el desarrollo tumoral ya que sera imposible su crecimiento ms all de los 2-3 mm de dimetro. En los ltimos aos se han creado mltiples frmacos contra dicho mecanismo, bien actuando a nivel del factor soluble VEGF (bevacizumab) o bien contra el receptor VEGFR (pazopanib). Invasin tisular y metstasis: son necesarias mltiples alteraciones para conseguir vencer la adhesin celular, eliminar la matriz extracelular,

penetrar en los vasos y ser capaces de asentarse sobre un rgano diferente al inicial. Entre esas alteraciones se encuentran las de molculas de adhesin (cadherinas, cateninas,...), gnesis de metaloproteasas que degraden la matriz extracelular, integrinas, etc. Es probablemente uno de los campos menos investigado a nivel teraputico en el momento actual. Autosuficiencia en las seales de crecimiento D Resistencia para las seales de Evasin de la apoptosis inhibicin del crecimiento Capacidad para invadir Capacidad proangiognica tejidos y metastatizar Potencial de replicacin ilimitado Figura 1. Capacidades adquiridas por una clula tumoral 2.3. Oncogenes y transformacin celular Se denomina oncogn a un gen que, como consecuencia de una alteracin en su cdigo, o en su regulacin, codifica una protena capaz de desencadenar la transformacin maligna en la clula portadora del mismo. Una clula normal no tiene oncogenes, posee genes de control del ciclo celular; cuando uno de stos se altera o se desregula, es cuando pasa a denominarse oncogn. Atendiendo al mecanismo de accin de las protenas por ellos codificadas, se puede clasificar a estos genes en cuatro grupos: Control de la entrada en ciclo celular: la existencia de una protena codificada por un oncogn hara que la clula entrase en ciclo, sin que nadie le hubiese dado la orden para ello, y una vez originadas dos clulas hijas, volveran ambas a entrar en ciclo. Es el mecanismo por el que malignizan las protenas de los primeros oncogenes descritos, como el SRC. P. ej., SRC, RAS, HER2 y MYC (MIR 04-05, 1 77-GC). Control de la salida del ciclo celular: a los genes normales (no alterados) que codifican molculas encargadas de desmontar la maquinaria de divisin celular, cuando fueron descubiertos se les llam antioncogenes (oncogenes recesivos). Las protenas que codifican son los factores supresores. P. ej., pRB y p53. Las formas patolgicas de los factores supresores son incapaces de inducir la salida del ciclo celular. Algunos tipos de cncer humano guardan relacin con virus como el linfoma de Burkitt (Epstein-Barr), el cncer cervicouterino (virus del papiloma humano). Entre sus mecanismos de accin se incluyen la promocin de la prolifera

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin cin o la inhibicin de productos oncosupresores. Por ejemplo, las protenas E6 y E7 de HPV se ligan e inactivan los oncosupresores celulares P53 y PRB. Control de la muerte celular programada (apoptosis): la clula se negara a suicidarse, cuando fuera instada a ello, por haberse detectado cualquier mutacin en la misma. Son genes de este tipo BCL-2 y FAS. Sistema de mecanismos cualquiera que, al no Es posible reparacin de lesiones en el ADN: si se alteran los de reparacin, es fcil que surjan mutaciones en de los genes de los tres grupos estudiados anteriormente ser reparadas, favorecen la gnesis tumoral. que los oncogenes se comporten de modo dominante o recesivo:

Oncogenes dominantes: producen transformacin, aunque la otra copia del gen est normal. Suelen codificar formas anmalas (hiperfuncionantes) de protenas que inician el ciclo celular. Factores supresores (oncogenes recesivos): para que induzcan la transformacin celular, es preciso que las dos copias del gen estn alteradas. Si existe una copia sana, se comporta como dominante y la enfermedad no se desarrolla. Suelen codificar protenas cuya misin es sacar a la clula del ciclo celular y pasarla a G. Los genes de factores supresores son genes implicados en el control de salida del ciclo celular. Hay que recordar que tambin se les conoce como antioncogenes. Cuando no se expresan o lo hacen de forma ineficiente, dejan de ejercer el control sobre dicho ciclo, impidiendo que la clula abandone el ciclo de divisin y vuelva a GO. Entonces, el ciclo celular se vuelve incontrolado. Cuando existen lesiones en el ADN, P53 detiene la maquinaria del ciclo celular el tiempo necesario para que el sistema de reparacin del ADN repare los defectos. Si el dao de las molculas es tan intenso que el sistema es incapaz de repararlo, P53 se encarga de enlazar con la maquinaria de autodestruccin celular (apoptosis). La prdida de funcin de P53 impedir que una clula pueda reparar su ADN, con lo que ir acumulando mutaciones, es decir, se ir haciendo ms anaplsica y agresiva; adems, ser incapaz de autodestruirse. 2.4. Herencia del cncer El cncer no se hereda en el sentido clsico (mendeliano). La patologa oncolgica que se va a encontrar en la prctica mdica es de origen adquirido, aunque pueden existir situaciones con una predisposicin ge ntica. Se estima que, de forma global, el 5-10% de los tumores son hereditarios. El caso mejor estudiado de herencia de cncer es el del cncer de colon, donde se ha comprobado que, adems del gen predisponente, son necesarias una serie de mutaciones en otros genes que tienen lugar a lo largo de la vida, siguiendo las leyes del azar. La nica diferencia entre un sujeto que hereda el gen predisponente y otro normal es que, en el primero, el camino que tiene que realizar una clula para llegar a

ser maligna es ms corto. La prdida de funcin de los factores supresores precisa la alteracin de los dos genes situados en ambos cromosomas homlogos. Existen sujetos heterocigotos que heredan de sus progenitores un cromosoma con una copia alterada (oncogn recesivo) y otro con una copia sana. Este ltimo se comporta de modo dominante, por lo que no manifestarn la enfermedad. En estos sujetos es probable que, segn avanzan los aos, alguna de sus clulas pierda o mute la copia del gen sano y pase a tener, por tanto, dos oncogenes. Este tipo de mecanismo de oncognesis aparece, generalmente, en personas de ms de 50 aos (MIR 03-04, 161-GT). La situacin de heterocigoto se producir en familias que presentan una alta incidencia de tumores. El mecanismo de herencia, aunque aparentemente dominante, en realidad es recesivo, pero modificado por la influencia del ambiente (mutgenos qumicos, radiaciones, etc.). El sndrome de Li-Fraumen es el cncer familiar mejor conocido y se debe a la herencia, en heterocigosis, de una copia alterada del gen P53 (el ms frecuentemente alterado en patologa tumoral humana) situado en el cromosoma 1 7. Se trata de familias donde son muy frecuentes los tumores, pudiendo padecer un mismo individuo varios tumores diferentes a lo largo de la vida. Los tumores que padecen con mayor frecuencia son los de colon, los de mama y los de piel (MIR 03-04, 237-GT). Otro ejemplo clsico de cncer hereditario son las mutaciones en los genes BRCA I y BRCA 2. Dichos genes se encargan de la reparacin de la doble hlice del ADN (hay que recordar que agentes citostticos, como el cisplatino y las radiaciones ionizantes, se encargan de romper dichos enlaces). En aquellos pacientes con mutacin en alguno de estos genes, la probabilidad de acumular errores en el ADN es mayor, y con ello la incidencia de tumores, siendo los ms frecuentes el de mama y el de ovario (mayor si la mutacin es en BRCA I). A su vez presentan diferencias clnico-epidemiolgicas comparado con pacientes con cncer de mama sin la mutacin de BRCA: edad de presentacin ms temprana, tendencia a la bilateralidad, mayor sensibilidad de la enfermedad a los platinos, etc. Existen mltiples estudios en marcha sobre el papel de frmacos inhibidores de la PARP (poliadenosina-difosfato ribosa polimerasa) como el iniparib en el cncer de mama, habindose demostrado altamente efectivos en aquellos casos con mutaciones en los genes BRCA I o BRCA 2.

Oncologa mdica y Paciente terminal %~ 03. EPIDEMIOLOGA DE LAS NEOPLASIAS Orientacin MIR Aunque dentro de la medicina preventiva es uno de los temas ms importantes, en oncologa no lo es tanto. Se desarrollarn nicamente aspectos de la epidemiologa. Especial importancia del tabaco como carcinognico (preguntado en mltiples ocasiones). r Aspectos esenciales

pj~] La causa ms frecuente de muerte por cncer en nuestro medio es el cncer de pulmn en el varn y el cncer de mama en la mujer. LJ] En cuanto a las tcnicas de cribado, han demostrado su eficacia en la reduccin de la mortalidad la citologa para el cncer de crvix y la mamografa para el cncer de mama. fj ] Aunque no con la misma evidencia que la mamografa o la citologa, se aconseja realizar bsqueda del cncer de colon en sujetos mayores de 50 aos, mediante determinacin anual de sangre oculta en heces y sigmoidoscopia cada 3 a 5 aos, y del cncer de prstata en varones de ms 55 aos, medi ante examen rectal y determinacin de antgeno prosttico especfico (PSA), peridicamente. Otros mtodo s, como la autopalpacin mamaria para el cncer de mama o la placa de trax para el de pulmn, no h an demostrado reducir la mortalidad. QTJ En Espaa, son frecuentes los cnceres de colon, prstata y mama, por lo que se ac onsejan tcnicas de cribado en sujetos de edad avanzada. Qfj El tabaco es el principal carcingeno ambiental, y est relacionado, entre otros , con las neoplasias del mbito ORL, cncer de esfago y estmago, cncer de pncreas, cncer de pulmn y mesotelioma, cncer rion y vas urinarias y cncer de colon (tras exposicin muy prolongada). 3.1. Generalidades El cncer es una de las causas de muerte con mayor relevancia en los pases desarrol lados y constituye la segunda causa de muerte en Espaa. En estos pases, el ms frecuente es el de pulmn, seguido del colorrectal, mientras q ue en los pases en vas de desarrollo el ms habitual es el de crvix. El cncer de pulmn es el de mayor incidenci a a nivel mundial (en Espaa se estima que en unos aos el colorrectal llegue a ser ms frecuente que el de

pulmn). En las mujeres est ocurriendo un hecho importante en relacin con el consumo de tab aco. En algunos pases como EE.UU., el cncer de pulmn est sobrepasando al de mama como el ms frecuente. En Espaa, no obstante, el ms habitual entre las mujeres sigue siendo el de mama. En los hombres, la incidencia de cncer es el doble que en mujeres, siendo los ms f recuentes por orden (en Espaa) el de pulmn y el colorrectal. En el hombre, el primero supone un 25 % de to das las muertes por cncer, mientras que en la mujer, el cncer de mama supone un 20% de todas las muertes por cncer, siendo la primera causa de aos potenciales de vida perdidos en la mujer. La tendencia de ambos cncer es est en aumento, de forma que la mortalidad en Espaa ha aumentado en los ltimos aos, fundamentalmente d ebido al aumento de la mortalidad en varones. Aunque las tcnicas de cribado se comentan especficamente dentro de cada tipo de tu mor, es necesario recor TJ Preguntas dar de forma global que las citadas tcnicas que han demostrado su eficacia en la reduccin de la mortalidad -MIR 09-10, 226-DC son la citologa para el cncer de crvix y la mamografa para el cnce r de mama. Los nicos programas aproMIR 06-07, 175-CG bados de cribado de tumores por encima de los 65 aos son los de prstata, de colon y de mama (MIR 01-02, -MIR 02-03, 41-MP MIR 01-02, 28-MP, 192-MP 192-MP).

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin 3.2. Factores de riesgo Los factores de riesgo del cncer son los que se desarrollan en los apartados siguientes. Factores genticos El riesgo de cncer en la familia de un paciente que lo padece es bajo, si bien existe agregacin familiar para algunos tipos de cncer, como los sndromes de neoplasia endocrina mltiple I, lia y llb o el tumor de Wilms, que se heredan de forma autosmica dominante, aunque con una penetrancia variable, y el neuroblastoma, que se hereda de forma recesiva. Se estima que, de forma global, entre un 5-10% de todos los tumores son hereditarios. Existen tambin enfermedades genticas y alteraciones cromosmicas que predisponen al cncer, como los sndromes de inmunodeficiencia o las facomatosis, y en algunos tumores se han encontrado alteraciones genticas como el tumor de Wilms y el cncer vesical (cromosoma 11), el cncer de rion y pulmn (cromosoma 3), el cncer colorrectal (cromosoma 5), el cncer de mama (cromosoma 13) y el retinoblastoma (cromosoma 1). Radiaciones La proporcin de tumores debidos a exposicin a radiaciones es menor del 3%. Casi todos los tejidos son sensibles a la induccin tumoral por radiacione s ionizantes, siendo especialmente vulnerables la mdula sea, la mama y el tiroides. La radiacin solar es el principal factor de riesgo para el cncer de piel, por lo que es tambin un factor de riesgo para el melanoma. La fraccin ultravioleta tipo B es la que puede alterar el ADN, y por tanto, la que tiene capacidad oncognica. Debe tenerse en cuenta la posibilidad, que si bien es baja no es despreciable, de segundas neoplasias tras el tratamiento con radioterapia (sobre todo en aquellos casos de manejo adyuvante en los que la probabilidad de largas supervivencias es alta, como en el caso del cncer de mama, recto y prstata). Tabaco El principal carcingeno ambiental es la inhalacin del humo del tabaco, que es la primera causa de muerte, en nmeros absolutos, en Espaa. Es responsable de un tercio de todos los tumores en varones y de un 10 % de los que aparecen en mujeres. Se ha demostrado relacin con el tabaco y el cncer de cavidad oral, de labio, de faringe, de laringe, de esfago, de pulmn, de pncreas, de hgado, de estmago, de rion, de vejiga y de crvix. Se considera que la forma de consumo menos peligrosa del tabaco es fumar en pipa, mientras que la ms peligrosa son los cigarrillos (el cncer de labio es, sin embargo, ms frecuente en los que fuman en pipa). La relacin entre el tabaco y el cncer sigue una relacin lineal, de forma que a mayor consumo, mayor frecuencia de cncer. Los fumadores pasivos muestran tambin un riesgo mayor de cncer que los no convivientes con fumadores (un 25 % ms en el cncer de pulmn respecto a los sujetos no fumadores). Cuando se produce el abandono del hbito tabquico, se reduce el riesgo de forma importante despus de 10-15

aos. Es tema de controversia si llega a igualarse el riesgo de contraer cncer de pulmn de un no fumador (MIR 01-02, 28-MP). Alcohol El alcohol acta como cocarcingeno del tabaco en los casos de cncer de boca, faringe, laringe y esfago. Tambin se asocia a hepatocarcinoma y a cncer de mama. Dieta Los factores que influyen en la dieta son los siguientes: Crasas: las grasas saturadas han sido relacionadas fundamentalmente con el cncer colorrectal y con el cncer de mama. Vitaminas: la vitaminas A, C, y E se han mostrado como protectoras frente a las neoplasias. Se ha encontrado que el efecto del tabaco sobre el desarrollo de cncer de pulmn es antagonizado por la vitamina A. Parece tambin que los retinoides podran disminuir el nmero de segundas neoplasias despus de haber tratado un cncer de cabeza o de cuello. No obstante, no existe una evidencia cientfica slida que demuestre el efecto protector de dichas vitaminas. Ahumados: se han relacionado con el cncer de estmago. Dieta rica en calcio: podra disminuir el riesgo de cncer de colon. Obesidad: se ha relacionado con un aumento en el nmero de cnceres de vescula biliar, colon, endometrio y con los posmenopusicos de mama. Exposicin ocupacional Cloruro de vinilo: angiosarcoma heptico. Aminas aromticas: vejiga. Benceno: LMA (leucemia mieloctica aguda). Asbesto: pulmn, mesotelioma. Polvo de madera: fosas nasales. Hidrocarburos aromticos: escroto. Factores hormonales Dietilestilbestrol (embarazo): cncer de clulas claras vaginal (hijas). Embarazo: disminuye el riesgo de cncer de ovario y si se produce en edades tempranas, tambin el de mama. Menopausia tarda y menarquia precoz: cncer de mama, endometrio y ovario. Multiparidad y relaciones sexuales promiscuas: cncer de crvix. Andrgenos: cncer de prstata.

Estrgenos posmenopusicos (terapia sustitutiva sin progestgenos): cncer de tero. Frmacos Agentes alquilantes: LMA y cncer de vegiga. Inmunosupresores como la ciclosporina o los corticoides: LNH (linfoma no Hodgkin).

Oncologa mdica y Paciente terminal Aspirina: parece disminuir ei riesgo de cncer de colon y mama (MIR 02-03,41-MP). Agentes biolgicos VEB: linfoma de Burkitt, cncer de cavum. VHB y VHC: hepatocarcinoma. Papilomavirus: cncer de crvix (MIR 06-07, 1 75-GC), vulva, ano y tumores de cabeza y cuello. Principalmente los tipos 16 y 18 (ocasionan el 70-75% de los tumores de crvix). HTLV-I: leucemia de clulas T del adulto. VIH: LNH, sarcoma de Kaposi. H. pylori: cncer de estmago (MIR 09-10, 226-DG). Schistosoma haematobium: adenocarcinoma vesical. Clonorchis sinensis: colangiocarcinoma.

Oncologa mdica y Paciente terminal 04. TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN ONCOLOGA Orientacin MIR Tema poco preguntado. Importancia de los nuevos agentes antitumorales ya que desde hace unos aos han empezado a preguntarlos. La herramienta fundamental deben ser los Desgloses. Preguntas -MIR09-10, 127 12 Aspectos esenciales pf] Los alquilantes actan en cualquier parte del ciclo celular. Pueden producir s egundas neoplasias, esterilidad y mielosupresin. 0 La ciclofosfamida es un txico urotelial, que puede producir cistitis hemorrgica y carcinomas uroteliales. 0 El melfaln es el alquilante ms leucemgeno. Se utiliza en el mieloma mltiple asocia do a prednisona. El cisplatino es el alquilante ms nefrotxico y emetgeno. 0 El metotrexato es mielosupresor, ya que inhibe una enzima implicada en el meta bolismo del cido flico. 0 La indicacin ms importante del 5-fluoruracilo es el cncer colorrectal. 0 La bleomicina produce neumonitis intersticial. 0 La vincristina, el oxaliplatino y el paclitaxel, caractersticamente producen ne urotoxicidad. 0 Las antraciclinas y el trastuzumab son cardiotxicos. [To| Los nuevos tratamientos biolgicos pueden utilizarse en combinacin con la quim ioterapia por presentar un perfil de toxicidad diferente. Estn revolucionando el mundo de la oncologa. 4.1. Introduccin En la ltima dcada, el arsenal teraputico en oncologa ha experimentado un importante avance debido, en gran medida, al mejor conocimiento de la biologa molecular y de las vas de sealizac in celular encargadas de la proliferacin, apoptosis, neoangiognesis y otros procesos vitales en el desar rollo neoplsico.

Se cuenta con ms armas teraputicas con diferente perfil de toxicidad y distinto me canismo, lo que ha permitido su combinacin, alterando en un nmero no despreciable de neoplasias su curso natura l, incluso llegando a convertir a algunas de ellas en enfermedades crnicas (un claro ejemplo es la leuc emia mieloide crnica (LMC) Philadelphia positiva y el uso de imatinib). A lo largo de todo este captulo se van a desarrollar brevemente los frmacos ms impo rtantes de cada grupo farmacolgico, de forma que permitan tener una idea global de los elementos con lo s que cuenta el onclogo en su prctica clnica habitual. Estos frmacos se pueden dividir de la siguiente manera: Quimioterpicos o citostticos. Terapias hormonales. Terapias biolgicas. No se debe olvidar que un pilar fundamental en la terapia oncolgica es la radiote rapia, comentada de forma somera en el Captulo I, Apartado 1.8. Fundamentos de la radioterapia, centrndose a hora exclusivamente en el tratamiento farmacolgico.

4.2. Principios bsicos de la quimioterapia Las clulas tumorales no siguen un crecimiento exponencial sino gompertziano, en el que la razn de crecimiento declina tanto como la masa celular crece (es decir, presenta un crecimiento inicial elevado para ir disminuyendo segn aumenta su tamao). El objetivo principal de la quimioterapia es la destruccin de las clulas rpidamente proliferativas mediante diferentes mecanismos como la alteracin de procesos metablicos, del ADN, del ARN y de la sntesis proteica. Debido a esta accin general poco especfica, se ocasiona la muerte de aquellas clulas sanas con un alto ndice de proliferacin (epitelios, folculos pilosos, clulas hematopoyticas, etc.). A causa de los diferentes mecanismos de accin de los citostticos, existen mltiples esquemas de poliquimioterapia que incluyen varias fases del ciclo celular, con la intencin de abarcar el mayor nmero posible de clulas tumorales, puesto que la destruccin celular por parte dichos agentes sigue una cintica de primer orden, es decir, destruye un porcentaje fijo de clulas, pero no todas. La mayor parte de los agentes antineoplsicos son ms eficaces sobre las clulas que se estn dividiendo que sobre las que estn en reposo. Existe una relacin inversa entre el nmero inicial de clulas (masa tumoral) y la curabilidad. Fases del ciclo celular Las fases del ciclo celular son las siguientes (Figura 2): Fase C1: periodo posmittico en el que cada clula comienza su crecimiento. Tiene lugar la sntesis de ARN y de protenas. Se encuentra en equilibrio con la fase de reposo G0. Mitosis Comienzo del ciclo (La clula se divide) La clula se prepara para dividirse La clula replica su ADN Figura 2. Fases del ciclo celular Oncologa mdica y Paciente termina) Fase S: se sintetiza el ADN. Fase G2: periodo premittico, en el que contina la sntesis de ARN y de protenas. Fase M: fase de la mitosis, al final de la que tiene lugar la divisin celular. La duracin del ciclo celular vara, de un tipo celular a otro, en un amplio rango que oscila entre 16 y 260 horas.

Los frmacos quimioterpicos se pueden dividir, segn sea su actividad sobre la cintica celular, en los siguientes tipos: fase-especficos (actan nicamente sobre una fase determinada) o no especficos de fase (actan, por tanto, sobre un mayor nmero de clulas). La principal limitacin de la dosis y del intervalo de administracin de la quimioterapia es la toxicidad sistmica. Existen esquemas de dosis densas (acortan el intervalo entre dosis) y altas en determinados tumores y pacientes (en general jvenes, con una buena situacin basal, sin comorbilidades) que han demostrado ser ms eficaces que los esquemas tradicionales. Es importante, a su vez, entender el concepto (en tumores slidos) de las altas dosis de quimioterapia con posterior trasplante autlogo de mdula sea (utilizado principalmente en tumores de clulas germinales y sarcomas refractarios a varias lneas de tratamiento), en los que la realizacin del trasplante no es por un defecto en la mdula, sino para superar antes la fase de aplasia mantenida que generaran unas dosis tan altas de citostticos. 4.3. Tipos de quimioterapia Los diferentes tipos de quimioterapia estn estructurados en funcin del agente quimioterpico que se paute en cada ocasin. A continuacin se describen estos agentes. Agentes alquilantes Consituyen el grupo de antineoplsicos ms utilizados. Se unen mediante enlace covalente al nitrgeno de la guanina del ADN , alterando la transcripcin y la replicacin del mismo. Por este mecanismo, son citotxiLa clula se agranda cos, carcinognicos y mutag y fabrica nuevas protenas nicos. Afectan a clulas que estn en cualquier fase del ciclo celular. La clula se GO A largo plazo pueden producir detiene azoospermia y amenorrea por atrofia ovrica en las mujeres, asimismo, inducen la aparicin de leucemias mieloblsticas en Punto de restriccin el 2 % de los casos, cifra que au

La clula decide si debe o no seguir el ciclo menta si se aade radioterapia celular al tratamiento. El principal efecto adverso es la mielosupresin, dosis-dependiente. Son muy emticos.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin Los agentes alquilantes se dividen en cinco familias, que son: Mostazas nitrogenadas: ciclofosfamida, ifosfamida, mecloretamina, clorambucil y melfaln. Etilaminas: tiotepa. Alquilsulfonatos: busulfn. Nitrosureas: carmustina, lomustina, estreptozocina. Triacinas: dacarbacina. Mostazas nitrogenadas Ciclofosfamida: es un antineoplsico de muy amplio espectro, siendo utilizado en el tratamiento de: neoplasias hematolgicas (tanto leucemias como linfomas), cncer de mama, cncer microctico de pulmn, sarcomas, neuroblastoma y retinoblastoma, as como en el acondicionamiento de determinados trasplantes de mdula sea. Como agente inmunosupresor, es de eleccin en el lupus, en las vasculitis necrotizantes, en el rechazo de trasplantes, en la artritis reumatoide y en las citopenias inmunitarias. Su efecto secundario ms ca_ racterstico es la cistitis hemoRECUERDA rrgica (5-10%) que se previe La ciclofosfamida se utiliza muy ne con hiperhidratacin y con frecuentemente para la granulomatosis de Wegener. la administracin de MESNA; adems de la mielosupresin, otros efectos son la pigmentacin cutnea y de uas, la alopecia y la estomatitis, la insuficiencia gonadal y el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Se puede administrar por va oral (biodisponibilidad del 90%) y por va venosa. Ifosfamida: es un anlogo del frmaco anterior que se emplea en neoplasias testiculares (germinales) y sarcomas. Es neurotxico (de forma reversible) y ms urotxico (cistitis hemorrgica) que la ciclofosfamida. Mecloretamina: indicada en la enfermedad de Hodgkin (forma parte del MOPP), en la micosis fungoide (de uso tpico) y como agente esclerosante intrapleural. Est contraindicada en el embarazo. Es un frmaco que provoca la aparicin de vesculas si se extravasa y es mielosupresor. En desuso en la actualidad. Clorambucil: posee biodisponibilidad oral del 100%. Se emplea en el tratamiento de sndromes linfoproliferativos como la leucemia linf

|RECUERDA Tanto la LLC como la macroglobulinemia de Waldenstrm producen adenopatas, a diferencia OI del mieloma mltiple. _o o tica crnica o la macroglobulinemia de Waldenstrm. Puede producir: erupcin cutnea, neumonitis intersticial, neuropata perifrica y hepatoxicidad, adems del resto de efectos secundarios de los agentes alquilantes. Es hepatotxico. Melfaln: utilizado en el tratamiento del mieloma mltiple, y en el acondicionamiento de trasplantes de mdula para neoplasias slidas. Tiene toxicidad acumulada en las clulas pluriRECUERDA potenciales (stem) y es el que En el mieloma mltiple, suele con mayor frecuencia produce combinarse melfaln + predni leucemias secundarias y sn sona. dromes mielodisplsicos. Etilaminas Tiotepa: se utiliza en el cncer superficial de vejiga en instilaciones vesicales, y en derrames pericrdicos y pleurales malignos de forma local. Alquilsulfonatos Busulfn: su uso principal son los sndromes mieloproliferativos crnicos y el acondicionamiento para el trasplante medular en la leucemia y el mieloma. En su toxicidad destaca la aplasia medular (por dao a la clula madre), la fibrosis pulmonar progresiva, el sndrome pseudoaddison, las cataratas y las convulsiones. Nitrosureas Las nitrosureas (carmustina, semustina y lomustina) son muy liposolubles y atraviesan muy bien la barrera hematoenceflica, por lo que son

muy tiles en tumores cerebrales. Otras indicaciones son las siguientes: linfomas Hodgkin, no Hodgkin, melanomas y tumores del SNC. Poseen hepatotoxicidad (20%), y pueden provocar neuritis ptica y fallo renal progresivo. La estreptozocina es una nitrosurea que se emplea en el tratamiento de tumores endocrinos (tumores de los islotes pancreticos y en el tumor carcinoide). Temozolomida Este frmaco se administra por va oral. Presenta gran liposolubilidad por lo que atraviesa la barrera hematoenceflica, siendo, por ello, utilizado en tumores y metstasis del SNC (puede combinarse con la radioterapia holocraneal). Tambin se emplea en el tratamiento del melanoma. Como toxicidades ms frecuentes hay que destacar la hematolgica, nuseas, vmitos, diarrea y astenia. Compuestos de platino (cisplatino, carboplatino y oxaliplatino) Los compuestos de platino son los nicos metales pesados que se utilizan como antitumorales. Se unen mediante enlace covalente al ADN y a las protenas nucleares. Sus indicaciones son mltiples (cncer testicular, pulmonar, de mama, digestivos, genitourinarios, linfomas, etc.), emplendose en casi todos los tipos tumorales en alguna de sus lneas. Dentro de sus efectos secundarios se puede destacar: El cisplatino se acumula en las clulas tubulares renales produciendo un fracaso renal agudo. Para evitarlo, se hidrata abundantemente al paciente y se le administra manitol para forzar la diuresis. Tambin puede provocar insuficiencia renal crnica (por lo que es fundamental medir el aclaramiento de creatina antes de su uso). Adems, produce sordera, neuropata perifrica y tubulopata renal. Es el antineoplsico ms emetgeno, siendo caracterstica la emesis retardada que puede durar hasta cinco o seis das desde su administracin. Desde hace unos aos, se dispone de un nuevo frmaco antagonista de los receptores de la neurocinina 1 (involucrados en la patogenia de la emesis inducida por quimioterapia) como el aprepitant, que en combinacin con otros frmacos como el dolasetrn (bloqueador de la serotonina), se utiliza en la profilaxis de la emesis inducida por esquemas altamente emetgenos, mejorando sensiblemente en control de la misma. El carboplatino es menos nefrotxico, pero ms hepatotxico y mielotxico (toxicidad limitante de dosis). El oxaliplatino tiene un poder nefrotxico menor, pero con mayor efecto neurotxico (es una de sus principales toxicidades limitantes

Oncologa mdica y Paciente terminal de dosis, pudiendo aparecer de manera aguda o crnica, empeorando con los ciclos sucesivos del frmaco) Todos los compuestos de platino son mielosupresores. Antimetabolitos Los antimetabolitos son sustancias que, debido a su similitud con compuestos naturales, actan como falsos sustratos, interfiriendo en el metabolismo celular. Son activas en la fase S (sntesis de ADN) del ciclo celular. Metotrexato El metotrexato es un anlogo del cido flico que inhibe la dihidrofolato reductasa. Es un medicamento que se elimina slo por va renal y no lo hace por dilisis, por lo que no se debe administrar si existe insuficiencia renal. Se acumula en el lquido pleural y peritoneal, liberndose posteriormente y causando toxicidad. No pasa al LCR, por lo que hay que administrarlo intratecalmente. Est indicado en: leucemias linfoblsticas agudas, linfomas, profilaxis y tratamiento de la afectacin menngea por leucemias o carcinomatosis, coriocarcinoma y sarcomas. Es fundamental medir sus niveles en sangre por si fuese necesario reducirlos con el uso de cido folnico. En cuanto a su toxicidad: presenta mielosupresin importante (se rescata con cido folnico), es muy emtico, y provoca fibrosis heptica crnica, nefrotoxicidad y mucositis grave. En la administracin intratecal produce aracnoiditis, alteraciones de los pares craneales y encefalopata desmielinizante. La toxicidad hematolgica y digestiva son limitantes de dosis. Como inmunosupresor, se utiliza en la artritis reumatoide deformante. Anlogos de las pirimidinas (citarabina, 5-fluorouracilo, capecitabina, gemcitabina) Citarabina (ARA-C): su indicacin principal son las leucemias mieloides agudas. Tambin se utiliza en las leucemias linfoblsticas agudas y como segunda lnea en linfomas. La mielosupresin, los vmitos y la estomatitis son importantes. Adems es neurotxico (cerebelo y neuropata perifrica) y hepatotxico (ictericia colestsica). 5-fluorouracilo (5-FU): interfiere la sntesis de timidilato. Su principal indicacin es el cncer colorrectal. En el gstrico, esofgico y en el de mama, tambin se utiliza. El cido folnico aumenta su actividad. Existe comercializado un profrmaco oral llamado capecitabina, de amplio uso en la prctica clnica por la mayor comodidad en su administracin. En cuanto a su toxicidad, produce mielosupresin y toxicidad gastrointestinal, con estomatitis y diarrea. Se ha descrito un sndrome

de isquemia miocrdica y ataxia cerebelosa. La capecitabina presenta como efecto caracterstico el sndrome mano-pie (dolor, hinchazn, adormecimiento, cosquilleo o enrojecimiento, e incluso lesiones ampollosas). Cladribina (2-clorodesoxiadenosina, 2-CDA): se emplea en el tratamiento de la tricoleucemia. Gemcitabina: hay que destacar su toxicidad hematolgica (principalmente en forma de trombopenia). Muy utilizada en combinacin o en monoterapia en cncer de pulmn, pncreas, ovario, va biliar y linfomas. Anlogos de las purinas (fludarabina, pentostatina, cladribina, 6-mercaptopurina, tioguanina) Fludarabina: anlogo de la adenosina, derivado del antiviral vidarabina (ARA-A). Se emplea en sndromes Iinfoproliterativos crnicos (leucemia linftica crnica, linfoma no Hodgkin de bajo grado) y la macroglobulinemia de Waldenstrm. Es neurotxico (20%), mielotxico e inmunosupresor, aumentando el riesgo de infecciones oportunistas. Puede provocar anemia hemoltica autoinmunitaria. Pentostatina (2-desoxicoformicina): anlogo de la adenosina. Es inhibidor de la adenosindesaminasa. Sus principales indicaciones son la tricoleucemia y los sndromes linfoproliferativos crnicos T (linfomas y leucemias). Es un potente inmunosupresor. Es hepatotxico y provoca toxicidad gastrointestinal. 6-mercaptopurina: interfiere en la formacin de cidos guanlico y adenlico. Se utiliza en las fases de mantenimiento del tratamiento de la leucemia linfoblstica aguda y de la leucemia promieloctica. Produce hepatotoxicidad (necrosis celular y colestasis intraheptica), eosinofilia y pancreatitis. 6-tioguanina: se utiliza en el tratamiento de las leucemias agudas. Tiene la misma toxicidad que la 6-mercaptopurina. Pemetrexed Se comporta como una antifolato multidiana que ejerce su accin mediante la inhibicin de mltiples enzimas, entre las que se encuentra la timidilato-sintetasa. Su va de administracin es la endovenosa. Se emplea principalmente en combinacin con platino o en monoterapia en el cncer de pulmn. Como toxicidades ms frecuentes destacan las siguientes: la hemotolgica, la digestiva y la astenia. Es necesario administrar, durante su utilizacin, tratamiento con cido flico y vitamina B|2. Alcaloides de origen vegetal Alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina, vinorrelbina y vinflunina) Los alcaloides de la vinca impiden la formacin de microtbulos, unindose a la tubulina e inhibiendo su polimerizacin; con ello alteran la metafase en el proceso de divisin celular. Adems impiden la sntesis de ARN. Se utilizan en: leucemias linfoblsticas agudas, en los linfomas no Hodgkin y Hodgkin y en el mieloma mltiple. La vincristina se emplea como inmunosupresor en citopenias inmunitarias y en el tumor de Wilms. La vinblastina se usa, adems, en el cncer de testculo y de mama. La vinorrelbina se utiliza en el cncer de mama,

de pulmn y de ovario. La vinflunina es el alcaloide de la vinca ms moderno, emplendose en la actualidad en el cncer de vejiga. La principal toxicidad de la vincristina es la neuropata perifrica y autonmica. Adems puede provocar sndrome de secrecin inadecuada de ADH y mielotoxicidad. La vinblastina ocasiona hepatotoxicidad y fotosensibilidad, aunque es menos neurotxica.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin Taxanos (docetaxel y paclitaxel) Los taxanos alteran los microtbulos (los fijan). Ampliamente utilizados en oncologa, destacando su uso en el cncer de pulmn, de ovario, de mama. Entre sus efectos adversos destacan las reacciones de hipersensibilidad , la neuropata perifrica (sobre todo con el paclitaxel), las arritmias cardacas (bloqueo A-V y taquicardia ventricular), la mielotoxicidad, los edemas en miembros inferiores (docetaxel) y el sndrome de fuga capilar (docetaxel). Recientemente se ha comercializado una forma de paclitaxel unido a la albmina (nab-paclitaxel) que muestra mayor efectividad y presenta menor toxicidad. Inhibidores de la topoisomerasa Epipodofilotoxinas (etopsido, tenopsido) Estos frmacos inhiben la topoisomerasa II, enzima que repara el ADN. El etopsido (VP-16) se emplea en linfomas no Hodgkin, en el cncer testicular, de ovario, de pulmn y en las leucemias mieloides. El tenopxido se utiliza en el tratamiento de leucemias linfoblsticas. Producen intensa leucopenia y reacciones de fiebre, hipotensin y broncospasmo. Antraciclinas (doxorrubicina, daunorrubicina, idarrubicina, epirrubicina) Se clasifican tambin como antibiticos antitumorales. Actan inhibiendo la topoisomerasa II. Se emplean en neoplasias hematolgicas y en otros muchos tumores (p. ej., cncer de mama, sarcoma, cncer de ovario). Su principal efecto adverso es la cardiotoxicidad, que puede ser aguda (arritmias, pericarditis, miositis) o crnica irreversible (dependiente de la dosis acumulada) con insuficiencia cardaca refractaria, que se potencia con la ciclofosfamida, la radioterapia y el trastuzumab. Adems producen mielosupresin, estomatitis y alopecia intensa. Son frmacos muy vesicantes; con la extravasacin pueden producir necrosis cutneas. Existen formas liposomales que disminuyen en parte la toxicidad del frmaco. Irinotecn (CPT-11) y topotecn Ambos frmacos actan sobre la topoisomerasa I. Se administran de forma intravenosa, existiendo a su vez una formulacin oral para el topotecn. La toxicidad ms frecuente del irinotecn es digestiva (principalmente diarrea, debido a un sndrome colinrgico agudo) y hematolgica, siendo la ms destacable del topotecn la hematolgica. El irinotecn se utiliza en el cncer colorrectal, gstrico, glioblastoma multiforme (segunda lnea) y en el cncer de pulmn, mientras que el topotecn se emplea en el tratamiento del cncer de pulmn microctico (segunda lnea), de crvix y de ovario. Antibiticos antitumorales Mitoxantrona Impide la sntesis de ADN y de ARN. Es un frmaco de segunda lnea en la leucemia aguda mieloblstica, en los linfomas y en el cncer de

prstata. Causa cardiotoxicidad y neutropenia severa. Dactinomicina Inhibe la sntesis de ARN. Se utiliza en el rabdomiosarcoma, en el tumor de Ewing y en el carcinoma trofoblstico. Bleomicina Rompe el DNA. Se emplea en el tratamiento de linfomas no Hodgkin y Hodgkin, del cncer de cabeza y de cuello y en el de testculo. Se utiliza para pleurodesis en derrames pleurales malignos. Su toxicidad principal es la neumonitis intersticial (10%), relacionada con la edad y con la dosis, aunque tambin pueden aparecer reacciones alrgicas y toxicidad mucocutnea. Mitomicina C El uso de este frmaco ha quedado relegado a los tumores del canal anal. Como efecto secundario, Q RECUERDA presenta sndrome hemoltico En las anemias microangioptiurmico (con fracaso renal y cas, es de esperar la presencia anemia microangioptica). de esquistocitos en el frotis. Mitramicina (plicamicina) Se ha empleado en la hipercalcemia tumoral porque bloquea la accin de la PTH sobre los osteoclastos. Es muy txica (medular, renal, heptica...). Otros agentes Hidroxiurea Inhibe al enzima nucletido reductasa y, por tanto, la sntesis de ADN. Se utiliza en el tratamiento de los sndromes mieloproliferativos crnicos, donde es el frmaco de eleccin. El principal efecto txico es la mielosupresin, que limita la dosis, pero se recupera rpidamente al suspenderla. ^1 RECUERDA Inhibe la enzima nucletidoLa hidroxiurea aumenta el volu- reductasa y, por tanto, la sn men corpuscular medio. tesis de AD N Procarbacina Es un medicamento usado mayormente en la enfermedad de Hodgkin (MOPP) y en menos ocasiones en los linfomas no Hodgkin y en los tumores cerebrales Es un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) y puede precipitar crisis hipertensivas con alimentos ricos en tiramina o con frmacos simpaticomimticos (antidepresivos tricclicos). Con el etanol, produce efecto disulfiram. Es carcinognico y neurotxico (neuropata perifrica). Dacarbacina

Es un agente alquilante que sustituye a la procarbacina en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin. Tambin se emplea en el tratamiento del melanoma. Produce toxicidad hematolgica tarda y mantenida.

L-asparaginasa Es la nica enzima que se utiliza como frmaco antitumoral. Depleciona los niveles extracelulares de asparagina, de la que dependen los linfocitos. Su indicacin es la leucemia linfoblstica aguda. Es un frmaco muy txico: presenta reacciones de hipersensibilidad (anafilaxia), hemorragias (por disminucin de factores de coagulacin, por lo que hay que medir los niveles de fibringeno), necrosis heptica, hiperlipemia, fracaso renal agudo y pancreatitis (5%). Amsacrina Es un frmaco de segunda lnea en las leucemias mieloblsticas. Mitotane Agente txico para las mitocondrias, que se emplea en la suprarrenalectoma mdica en el carcinoma suprarrenal y en el sndrome de Cushing ectpico. Tretinona (cido alo-transretinoico-ATRA) Este frmaco induce a la diferenciacin y maduracin de clulas tumorales. Provoca remisiones cortas en leucemia promieloctica aguda (LAM M3). Como efecto secundario ms llamativo preU RECUERDA senta el llamado sndrome de La traslocacin tpica de la LAMM3 es t(15;17). ctusa ., ,c. , . c... , capilar fiebre, infiltrados r pulmonares y edema cutneo). 4.4. Tratamiento endocrino Glucocorticoides (prednisona, metilprednisolona y dexametasona) Los glucocorticoides se utilizan en casi todos los tratamientos de linfomas y de leucemias linfoides (puesto que son frmacos linfocitolticos). Poseen un uso extendido (principalmente la dexametasona por su potencia y bajo efecto mineralocorticoide) para el manejo de mltiples complicaciones en oncologa, tales como lesiones cerebrales con edema vasognico, astenia tumoral, sndrome de vena cava superior, compresin medular, carcinomatosis peritoneal, etc. Entre sus efectos secundarios ms frecuentes se encuentran el sndrome de Cushing, inmunosupresin, osteoporosis, y retencin hidrosalina. Antiandrgenos (bicalutamida, flutamida) stos frmacos bloquean los receptores de los andrgenos en tejidos perifricos. Estn indicados en el tratamiento del cncer de prstata metastsico, junto con anlogos de las gonadotropinas. Oncologa mdica y Paciente terminalEstrgenos (dietilestilbestrol y etinilestradiol)

Se utilizan como antiandrgenos en el cncer de prstata diseminado y como tratamiento paliativo en el de mama. Pueden favorecer la aparicin de cardiopata isqumica y de tromboembolismo venoso. Antiestrgenos (tamoxifenoy toremifeno) Se emplean como adyuvantes en mujeres premenopusicas con cncer de mama, y como tratamiento paliativo de la enfermedad metastsica en mujeres premenopusicas y posmenopusicas. El principio activo se une al receptor de los estrgenos y trabaja como un agonista/antagonista dbil en funcin del tejido en el que se encuentren (antagonista en mama y hueso y agonista a nivel endometrial). Debido a que la forma activa del tamoxifeno es su metabolito, el endoxifeno, y que se requiere para ello un metabolismo heptico, se ha demostrado que los frmacos inhibidores de la recaptacin de la serotonina (sobre todo, la paroxetina) alteran su metabolismo, disminuyendo su eficacia. Puede causar amenorrea, aumenta el riesgo de tromboembolismos y de padecer carcinoma de endometrio. Reduce el riesgo de muerte de causa cardiovascular y evita la osteoporosis. Progestgenos (acetato de megestrol y medroxiprogesterona) Se utilizan en el tratamiento del cncer de mama, de endometrio y, sobre todo, como agentes estimulantes del apetito. Inhibidores de la aromatasa (anastrozol, letrozol y exemestano) Existen tres generaciones de este grupo de frmacos, siendo los de tercera generacin los utilizados realmente en la clnica; a su vez se dividen en esteroideos (exemestano) y no esteroideos (anastrozol y letrozol). Inhiben la va enzimtica, que convierte los andrgenos en estrgenos en los tejidos perifricos, principal fuente de estrgenos en la mujer posmenopusica. Estn indicados en la adyuvancia y en la fase metastsica del cncer de mama hormonosensible en mujeres posmenopusicas, habindose demostrado ms eficaces que el tamoxifeno. Como principales efectos secundarios hay que destacar que provocan osteoporosis (al contrario del tamoxifeno que protege el hueso), artralgias, mialgias y sofocos. Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (goserelina, leuprolide) Se utilizan en el tratamiento del cncer de prstata metastsico, ya que disminuyen los niveles de andrgenos con o sin antiandrgenos (es 1 7

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin necesario asociarlos, al menos, una semana para evitar el efecto estimulante que puede tener sobre la secrecin de testosterona durante los primeros das). Tambin se emplean en la adyuvancia del cncer de mama hormonosensible, junto con el tamoxifeno, en mujeres premenopusicas que no se quedan amenorreicas tras el tratamiento con quimioterapia. Como efectos secundarios ms frecuentes se distinguen los sofocos, la impotencia, la sudoracin, la cefalea y la depresin. RECUERDA En el cncer de prstata deben asociarse con antiandrgenos, porque inicialmente elevan los andrgenos. Anlogos de la somatostatina (octretida) Se emplean en el tratamiento sintomtico de los pacientes con tumor carcinoide metastsico o con tumores secretores de pptido intestinal vasoactivo, y en los tumores neuroendocrinos con captacin positiva en el octreoscan (tcnica de medicina nuclear que detecta aquellas zonas con gran cantidad de receptores de somatostatina). Suprimen la liberacin de pptidos gstricos y pancreticos. Puede aparecer hiperglucemia como efecto indeseable. Ketoconazol Es un derivado imidazlico no estrognico con actividad antifngica. Se emplea en oncologa por la propiedad que tiene de bloquear la actividad de varias enzimas dependientes del citocromo P-450, tanto a nivel testicular como suprarrenal, disminuyendo de un modo rpido (en menos de 24 horas) la sntesis de testosterona. Se utiliza como segunda o sucesivas lneas hormonales en el cncer de prstata avanzado hormonosensible, solo o en combinacin con antiandrgenos. Como toxicidades destacan las nuseas, los vmitos, la ginecomastia, la diarrea, la hepatotoxicidad y la insuficiencia suprarrenal (es necesario administrar corticoides sustitutivos durante el tratamiento). Acetato de abiraterona Es una pequea molcula que inhibe de forma irreversible el citocromo CYP1 7 (incluida la 17,20-liasa y la 17 a-hidroxilasa) que bloquea la sntesis de esteroides a nivel suprarrenal. Todava no ha sido aprobado su uso (se encuentra pendiente de resultados de estudios fase III) pero parece tener una importante actividad en pacientes con cncer de prstata avanzado que han progresado a mltiples maniobras hormonales. 4.5. Tratamiento biolgico Citocinas inmunorreguladoras (interfern a) El interfern a recombinante est aprobado para el tratamiento de la leucemia mieloide crnica, la tricoleucemia y el sarcoma de Kaposi asociado a SIDA, la hepatitis crnica B y C. Constituye un tratamiento adyuvante eficaz en el melanoma de alto riesgo y posee actividad en el linfoma no Hodgkin de bajo grado, el mieloma mltiple y el carcinoma de clulas renales. Actualmente, se encuentra en desuso debido a la aparicin de frmacos que actan contra nuevas dianas teraputicas

ms efectivas que limitan su uso. Produce un sndrome pseudogripal, leucopenia, labilidad emocional y reacciones autoinmunitarias. Los interferones [3y y no se emplean en la clnica como antitumorales. lnterleucina-2 recombinante Estimula la citotoxicidad celular y a las clulas NK, y la proliferacin de diversas subclases de linfocitos CD4. Se utiliza en el carcinoma de clulas renales y en el melanoma metastsico. Anticuerpos monoclonales Junto con los inhibidores multicinasa (IMK), los anticuerpos monoclonales han revolucionado la teraputica en oncologa en la ltima dcada. Su mecanismo de accin se basa en bloquear bien el ligando circulante mediante la unin del mismo con el anticuerpo (p. ej., el bevacizumab con el VEGF) o bien mediante la unin directa con el receptor, impidiendo la unin con su ligando, evitando la seal de transmisin intranuclear (como en el caso del cetuximab y del EGFR). La Figura 3 resume las diferentes vas de sealizacin intracelular y sus receptores transmembrana sobre los que pueden actuar diferentes frmacos (tanto anticuerpos monoclonales como los ITK). A continuacin se resumen los ms importantes: Bevacizumab Ligando Receptor de membrana Inhibidores de la cinasa SOS RAS RAF PTEN MEK + Everolimus Temsirolimus mTOR STAT 3/5 MAPK V / Supervivencia Proliferacin angiognesis Figura 3. Mecanismo de accin de los nuevos frmacos en oncologa Bevacizumab: anticuerpo monoclonal recombinante humanizado lgG1 dirigido contra el factor de crecimiento vascular endotelial

(VEGF). Se une a todas las isoformas del VEGF-A e impide su asociacin con el receptor del VEGF 1 y 2 (VEGFR) en la superficie de clulas endoteliales, produciendo la inhibicin de la angiognesis tumoral. Hay que destacar como efectos secundarios ms caractersticos los siguientes: HTA (20-50% siendo grave en el 10-15%), alteraciones en el proceso de cicatrizacin de las heridas (se recomienda suspenderlo y reintroducirlo al menos cuatro semanas antes o despus de una intervencin quirrgica o procedimiento invasivo), perforacin gastrointestinal, hemorragias (la ms frecuente es la epistaxis), fenmenos tromboemblicos arteriales, proteinuria (5%), etc. Como se puede observar, son efectos secundarios muy distintos a los de la quimioterapia clsica (mielotoxicidad, alopecia, emesis y mucositis). Cetuximab: anticuerpo monoclonal recombinante humanizado lgG1 dirigido contra el dominio extracelular del receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR). EGFR se sobreexpresa en una amplia variedad de tumores slidos (colon, pulmn, cabeza y cuello y pncreas, entre otros). Se une a EGFR evitando la homodimerizacin o la heterodimerizacin del receptor. Este fenmeno impide la autofosforilacin del receptor y el inicio de la cascada de sealizacin intracelular de EGFR. Como toxicidad caracterstica presenta rash acneiforme (efecto secundario ms frecuente, hasta el 90 % de los pacientes lo desarrolla), que se resuelve tras suspender el tratamiento, as como toxicidad ungueal, hipomagnesemia, etc. El desarrollo de toxicidad parece ser un marcador de actividad antitu moral. Rituximab: anticuerpo monoclonal quimrico humano-murino IgC1 dirigido contra el antgeno de membrana CD20, que se expresa en ms del 95 % de los linfomas no Hogdkin B. Dentro de la toxicidad ms frecuente se encuentran las reacciones infusionales (aunque pueden producirla todos) con fiebre, escalofros, urticaria, hipotensin, cefalea, angioedema, etc., el sndrome de liberacin de atocinas (paso de mltiples citocinas intracelulares al torrente sanguneo tras la destruccin masiva de linfocitos CD20+ por rituximab), el sndrome de lisis tumoral y la linfopenia (50% de los pacientes). Trastuzumab: anticuerpo monoclonal recombinante humanizado lgG1 dirigido contra el dominio extracelular de HER-2/NEU. La sobreexpresin de HER-2/NEU se observa en el 20-30% de los cnceres de mama y se asocia a neoplasias ms agresivas. Su toxicidad caracterstica es la cardaca, que es el efecto secundario ms grave (aparece en el 5-7% de los pacientes tratados con trastuzumab en monoterapia, 12 % asociado a paclitaxel y hasta el 30 % si se asocia a antraciclinas). Es preciso monitorizar la funcin cardaca durante el tratamiento (MIR 09-10, 127), ya que puede presentar disfuncin sistlica con insuficiencia cardaca congestiva asociada. Suele ser reversible tras suspender el tratamiento y responde a las medidas teraputicas habituales. Tambin produce diarrea leve y autolimitada (25%). Inhibidores de la cinasa Actan inhibiendo la cascada de transmisin a nivel intracelular, en diferentes puntos, en funcin de los frmacos. Muchos de ellos actan Oncologa mdica y Paciente terminal. sobre mltiples dianas, impidiendo la proliferacin celular y la angiognesis.

Algunos de ellos se combinan con anticuerpos monoclonales para conseguir una inhibicin completa de la va (p. ej., trastuzumab con lapatinib). Los ms importantes son los siguientes: Sunitinib: inhibidor multicinasa (IMK) del VEGFR 1-3, PDGFR (receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas), c-kit, FLT3 y RET. Indicado para el tratamiento de tumores malignos no resecables y/o metastsicos del estroma gastrointestinal (GIST) despus del fracaso del tratamiento con mesilato de imatinib, y en primera lnea de cncer renal metastsico en pacientes de buen e intermedio pronstico. Toxicidad ms importante: hipotiroidismo, HTA, diarrea, nuseas, astenia, mucositis, cardiopata isqumica, despigmentacin cutnea, mielotoxicidad, hemorragias, etc. Imatinib: IMK de las protenas BCR-ABL, c-kit y PDGFR. Utilizado en la leucemia mieloide crnica (LMC), leucemia linftica aguda (LLA), sndromes mielodisplsicos y en los GIST. Toxicidad ms frecuente: nuseas, diarrea, edemas (son tpicas las "ojeras"), mielotoxicidad y hepatotoxicidad. Sorafenib: IMK de VEGFR 2 y 3, PDGFR, c-kit, FTL3 y Raf. Indicado en el hepatocarcinoma y en el carcinoma renal metastsico. Toxicidad: eritrodisestesia palmoplantar (sndrome mano-pie), HTA, isquemia cardaca, hemorragias, etc. Lapatinib: es un inhibidor de la tirosina-cinasa (ITK) acoplada a los receptores del factor de crecimiento epidrmico EGFR (ErbB1) y HER2 (ErbB2). Aprobado su uso en combinacin con capecitabina en cncer de mama metastsico HER2 positivo. Toxicidad: astenia, nauseas, diarrea, alteraciones cutneas y cardiotoxicidad. Erlotinib: ITK del EGFR que bloquea la transduccin de seales del mismo. Indicado en primera lnea de cncer de pulmn metastsico con mutacin del EGFR positivo, otras fallo de una lnea de tratamiento anterior, y en cncer de pncreas metastsico en combinacin con gemcitabina. Toxicidad: cutnea (rash acneiforme, sequedad), ocular, diarrea, vmitos, neumonitis intersticial, tos, etc. Gefitinib: igual que el erlotinib pero sin la aprobacin para el cncer de pncreas. Inhibidores de mTOR Actan inhibiendo mTOR (diana de la rapamicina en mamferos que controla la divisin celular), provocando la detencin del ciclo de divisin celular de las clulas tumorales tratadas en G1 por la interrupcin selectiva de la traduccin de ciertas protenas reguladoras del ciclo celular. Existen los dos tipos que se citan a continuacin: Temsirolimus: es un inhibidor selectivo de mTOR. Est aprobado su uso en primera lnea de cncer renal metastsico de pobre o mal pronstico. Toxicidad ms frecuente: anemia, nuseas, exantema, edema y astenia e hiperglucemia, hiperlipidemia, etc. Everolimus: otro inhibidor de mTOR con similar mecanismo de accin y toxicidad. Aprobado su uso en el tratamiento del cncer renal metastsico tras fallo de un inhibidor del VEGF (bevacizumab o un ITK).

1Q

Oncologa mdica y Paciente terminal 05. URGENCIAS ONCOLGICAS Aspectos esenciales Orientacin MIR Es un tema secundario dentro (TJ El tumor primario que ms metstasis vertebrales produce es el cncer de pulmn. de la Seccin de Oncologa mdica y Paciente terminal. [T] Ante la menor sospecha de sndrome de compresin medular hay que administrar de inmediato dexametasona. Lo ms preguntado es la etiologa del sndrome de EJ] Un dolor en la columna vertebral torcica que empeora a pesar de medidas conse rvadoras y con decbito vena cava superior. Hay que supino, debe hacer sospechar de la existencia de una compresin medular. leer los aspectos esenciales y no emplear ms tiempo del ["4] El sndrome de vena cava superior suele ser debido al cncer de pulmn (microctico ) y, en segundo lugar, debido. a linfomas torcicos. (5] La urgencia metablica ms frecuente en oncologa es la hipercalcemia. fjFJ El sndrome de lisis tumoral es ms frecuente en neoplasias hematolgicas de alta replicacin (Burkitt, leucemias linfoblsticas agudas...). [Y] Para prevenir el sndrome de lisis tumoral es til el suero salino, el alopurino l y la alcalinizacin de la orina. [~8~| Hay que pensar en un cuadro de obstruccin intestinal ante la presencia de d olor abdominal tipo clico, vmitos, estreimiento con ausencia o disminucin de expulsin de gases y distensin abdom inal. ["9"] La mucositis es un efecto secundario muy frecuente de los agentes citosttic os, que a veces incluso requiere analgesia con mrficos y nutricin parenteral. Existen varias urgencias mdicas en pacientes terminales (vase Figura 4) que se exp onen a continuacin. 5.1. Sndrome de compresin medular Se trata de una verdadera emergencia mdica en cualquier fase evolutiva de la enfe

rmedad. Constituye la tercera complicacin neurolgica ms frecuente tras las metstasis cerebrales y las encefalopatas toxicometablicas, siendo una de las ms limitantes, afectando a un 5-10% de los pacientes oncolgicos. Se estima que podra afectar al 3-5% de los pacientes con cncer, y que el 10 % de l os pacientes con metstasis seas pueden desarrollarla. La tendencia a producir metstasis seas y compresin medula r depende del tipo de tumor. El ms frecuente es el mieloma, seguido del cncer de prstata, de mama y de pulmn. La afectacin ms frecuente es en trax 60-70%, lumbosacra 13-66% y cervical 4-15%. La compresin me dular puede ser mltiple en un 4-16% de los casos. La causa ms frecuente son las metstasis seas con afectacin vertebral. El tumor primi tivo que la presenta con mayor incidencia es el de pulmn (15% de los casos), siendo el segmento dorsal don de con ms frecuencia asienta la compresin (70%). El diagnstico clnico es de sospecha: Dolor persistente y localizado, por lo general, a nivel del segmento afectado, q ue aumenta con la maniobra de Valsalva (primer sntoma). Preguntas Prdida progresiva de fuerza en miembros inferiores. Parestesias e hipoestesia en territorio afectado. - MIR 05-06, 137 Prdida de control esfinteriano cuando el cuadro est muy avanzado, con el consiguie nte mal pronstico. - MIR 02-03, 56 MIR 01-02,149 La RM es el mtodo diagnstico de eleccin.

Citlisis Figura 4. Urgencias oncolgicas Es esencial hacer un diagnstico clnico precoz (Figura 5), ya que la evolucin futura depende del tiempo transcurrido entre el inicio del cuadro y la actuacin. SOSPECHA DE COMPRESIN MEDULAR Exploracin neurolgica Normal Alterada Dexametasona en altas dosis Normal Anormal RM Tratamiento Metstasis Ausencia sintomtico epidurales de metstasis I I RT con dexametasona TTO sintomtico MTX seas sin afectacin del espacio epidural RT Figura 5. Manejo clnico-teraputico de la compresin medular Oncologa mdica y Paciente terminal Tratamiento De la rapidez de instauracin del tratamiento va a depender, en gran medida, que el cuadro sea o no irreversible. Ante la ms mnima sospecha clnica, se iniciar tratamiento con corticoides (dexametasona [DXM]) a dosis altas. El tratamiento especfico es con ciruga descompresiva (en aquellos casos que sea posible) y/o radioterapia (en la mayora de las ocasiones). 5.2. Sndrome de vena cava superior (SVCS) Es la expresin clnica de la obstruccin total o parcial al

Hipercalcemia maligna flujo sanguneo a nivel de la cava superior en su trayecto hacia la aurcula derecha. La obstruccin al flujo de la vena cava puede ser consecuencia de la invasin o de la compresin externa de enfermedades neoplsicas, de fibrosis secundaria a inflamacin o de trombosis. Actualmente, la causa ms frecuente es la neoplasia de pulmn (cncer microctico el ms habitual, cncer epidermoide y adenocarcinoma) siendo la responsable del 70 % de los casos y los linfomas del 5-15%. RECUERDA Las cuatro T del mediastino anterior son: Tiroides, Timoma, Teratoma y el Terrible linfoma. La clnica suele ser progresiva y gradual, siendo el sntoma ms frecuente y precoz la disnea seguida de hinchazn facial y de miembros superiores; y como signos clnicos ms habituales se encuentran la ingurgitacin venosa yugular y la presencia de circulacin colateral en trax. La trada clsica se define como edema en esclavina (cara, cuello y ambas regiones supraclaviculares) (Figura 6), circulacin colateral toracobraquial y cianosis en cara y extremidades superiores. Otros sntomas habituales son: somnolencia, cefalea, vrtigo, actenos, alucinaciones y convulsiones. Suele aparecer empeoramiento de la clnica cuando el paciente se inclina hace delante, en decbito o con la maniobra de Valsalva. El diagnstico es clnico, objetivndose en la radiografa de trax una masa en el mediastino superior derecho (85% de los casos) y en un 25 % derrame pleural derecho. Entre el 2-4% de los pacientes con carcinoma broncognico presentan una obstruccin de la vena cava superior a lo largo de su evolucin. La principal prueba diagnstica es la TC torcica (MIR 01-02, 149).

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin Figura 6. Paciente con edema en esclavina Tratamiento El tratamiento consiste en: Medidas generales: Reposo en cama con cabecera elevada y oxigenoterapia, para reducir la presin venosa. Diurticos y dieta hiposdica para reducir el edema. La respuesta es inmediata, aunque puede precipitar una trombosis. Corticoides: dexametasona en dosis altas (MIR 01-02, 149). Heparina de bajo peso molecular: a dosis teraputicas en caso de trombo intracava o asociado a catter y a dosis profilcticas en su ausencia, a no ser que existan contraindicaciones para su uso. Tratamiento especfico: Radioterapia: en la actualidad, el SVCS rara vez constituye una urgencia radioterpica, slo en determinados casos, como en aquellos en los exista deterioro clnico severo del paciente con alteraciones de conciencia o compromiso respiratorio, es preciso administrar radioterapia de forma urgente sin un diagnstico histolgico previo. Quimioterapia: es el tratamiento de eleccin en tumores quimiosensibles (linfomas, cncer microctico de pulmn, tumor de clulas germinales, etc.). Se debe instaurar en funcin del tipo histolgico. 5.3. Neutropenia febril La neutropenia febril es un evento frecuente en los pacientes oncolgicos en tratamiento quimioterpico, que se asocia a una morbimortalidad elevada que requiere una actuacin tanto diagnstica como teraputica precoz que, en la mayora de los casos, es emprica (Tabla 5). GRAVEDAD Grado Grado Grado Grado I: entre 1.500-1.999 Leve: entre 500-1.000 II: entre 1.000-1.499 Moderada: entre 100-499 III: entre 500-999 Grave: < 100 IV: menor de 500

Tabla 5. Clasificacin de la neutropenia Los pacientes neutropnicos tienen un riesgo elevado de sufrir infecciones graves junto con alteraciones en la respuesta inflamatoria que puede dificultar la deteccin de la infeccin. La causa de la neutropenia suele ser mltiple: corticoterapia, quimioterapia, radioterapia y alteracin de los mecanismos de defensa, tanto humorales como celulares, inherentes al propio tumor (sobre todo en linfomas, leucemias y mielomas).

Etiologa Es importante destacar que hasta en el 20-50% de los casos de neutropenia febril la etiologa es desconocida. La causa ms frecuente son los grmenes grampositivos (destacando el Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans), aunque en los ltimos aos se est objetivando un rebrote de los grmenes gramnegativos (los ms habituales son: Pseudomona aeruginosa y Escherichia coli). Presentan una incidencia aumentada de microorganismos multirresistentes y de etiologa fngica respecto a otros subgrupos de pacientes (debida al uso de antibiticos profilcticos, corticoides, catteres, nutricin parenteral, etc.). Diagnstico Es importante destacar que en el paciente neutropnico son frecuentes las manifestaciones atpicas como la falta de pus y, en ocasiones, una extensa necrosis tisular. Es fundamental tener en cuenta la existencia de un posible foco infeccioso (tos, sndrome miccional, celulitis, diarrea, etc.) y la presencia o no de un proceso neoplsico con ruptura de barreras fisiolgicas. Las infecciones ms frecuentes son la septicemia, la infeccin pulmonar, la relacionada con catteres y la que afecta a boca y orofaringe. Por tanto, a parte de una anamnesis y de una exploracin fsica rigurosa, se debe solicitar una analtica de sangre completa con gasometra venosa (para conocer el pH y el lactato), pedir si es posible la PCR y la procalcitonina (marcadores de una posible bacteriemia y de la evolucin posterior de la misma), hemocultivos diferenciales (extraccin de va perifrica y del catter para intentar dilucidar si el origen de la bacteriemia es del catter), urocultivo, coprocultivo (si existe diarrea) y radiografa de trax. En caso de mala evolucin en 48-72 h, se debern repetir los cultivos. Si la evolucin es trpida en una o dos semanas y en funcin de la clnica, se ha de valorar la realizacin de una TC para descartar abscesos o un proceso fngico sistmico (aspergilosis o candidiasis hepatoesplnica). Se debe evaluar la conveniencia de solicitar otros cultivos en funcin de la clnica (esputo, exudado de herida, lquido asctico, etc.). Tratamiento La neutropenia febril es una situacin de gravedad que conlleva una elevada mortalidad. Por ese motivo, se debe iniciar un tratamiento

Oncologa mdica y Paciente terminal antibitico emprico de amplio espectro. Actualmente se recomienda el tratamienTRATAMIENTO to en monoterapia con un antibitico de amplio espectro con actividad antipseudomona (de eleccin un carbapenem, pero Foco podra utilizarse ceftazidima o cefepime). infeccioso En aquellos casos que cursan con shock sptico, sera recomendable la asociacin de un B-lactmico junto con un aminoglucsido. NO Existe un grupo de pacientes de bajo riesgo que pueden tratarse de forma ambulatoria (B-lactmico asociado a quinolona) si Criterios de bajo riesgo cumplen una serie de requisitos (ausencia de foco infeccioso salvo si procede de un catter o de las vas urinarias, carencia de S. Amoxiclavulnico criterios de sepsis grave, condiciones so +/- ciprofloxacino ciales del paciente que permitan realizar el tratamiento ambulatorio y una buena evolucin tras llevar a cabo tratamiento antibitico intravenoso tras 24 horas en observacin). La Figura 7 resume el procedimiento de actuacin ante la neutropenia febril. Cuantificar Reevaluar clnica, realizar nuevos cultivos neutrfilos y aadir un glucopptido +/- ciprofloxacino Uso de factores estimulantes de colonias (G-CSFoGM-CSF) Si > 500, mantener Si < 500, dejar Reevaluacin el antibitico hasta el antibitico hasta

a los 5-7 das Profilaxis primaria: siempre que el escompletar 7 das que superen esa cifra quema quimioteraputico utilizado tenga un riesgo de producir neutropenia superior al 20%.

Profilaxis secundaria: indicada en pacientes que experimentan complicaciones neutropnicas despus del primer ciclo de quimioterapia (que no recibieron profilaxis primaria con factores estimulantes) en los que disminuir la dosis de quimioterapia comprometera la evolucin de la supervivencia. Tratamiento de la neutropenia febril: indicado en los siguientes casos: Hipotensin, shock o fracaso multiorgnico. Neutropenia > 100/mm!. Neutropenia prolongada (> 10 das). Infeccin fngica. Neumona. Debut febril estando hospitalizado. Neutropenia afebril: en este caso NO est indicado. 5.4. Hipercalcemia maligna La hipercalcemia maligna es la urgencia metablica ms frecuente en oncologa, con una incidencia global del 15-20%, pudiendo aparecer hasta en un tercio de los pacientes con cncer, mostrndose con mayor incidencia en el mieloma, en el cncer de mama y en el carcinoma epidermoide de pulmn. S Tratamiento emprico ajustado al foco infeccioso No. Tratamiento combinado o monoterapia de amplio espectro Reevaluacin a las 72 h _L Profilaxis previa con quinolona

NO S T Incidencia gram + multirresistentes I Incidencia gram Reevaluar clnica, realizar nuevos cultivos y aadir un antifngico Figura 7. Algoritmo teraputico de la neutropenia febril Aunque la causa ms habitual de hipercalcemia es el hiperparatiroidismo primario, en los pacientes hospitalizados la causa ms frecuente es el cncer. [ RECUERDA La causa ms frecuente de hipercalcemia en un paciente ambulatorio es el hiperparatiroidismo primario. En un paciente ingresado, es el cncer. Los mecanismos por los que un tumor puede provocar hipercalcemia son los siguientes: Humoral: 80 % de casos. Por secrecin del pptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP). Ostelisis: 15-20%. Por reabsorcin sea por parte de osteoclastos. Produccin de vitamina D. Sobre todo, en linfomas Produccin de PTH. Raro en tumores distintos a los adenomas paratiroideos. Factores potenciadores son la inmovilidad, la deshidratacin y la insuficiencia renal prerrenal. Asimismo, los tratamientos hormonales

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin (estrgenos, antiestrgenos, andrgenos), diurticos tiacdicos y el tratamiento con vitamina D o calcio. La clnica depende ms de la velocidad del aumento de la calcemia que de la cifra final. Los sntomas son con frecuencia de inicio insidioso, inespecficos y difciles de distinguir de los debidos a la enfermedad de base, su tratamiento o morbilidad asociada, por lo que es necesario un alto grado de sospecha. La somnolencia ocurre en el 50 % de los pacientes. Otros sntomas incluyen: sed, poliuria, vmitos, anorexia, estreimiento, dolor abdominal y cuadro confusional. Q RECUERDA La trada somnolencia-sed-poliuria obliga a descartar una hiper calcemia. Tratamiento La intensidad del tratamiento depende de la gravedad de los sntomas y del estadio de la enfermedad. No siempre hay que tratar a todos los pacientes con hipercalcemia moderada-intensa (calcio corregido mayor de 12 mg/dl). Es improbable que el tratamiento aumente la supervivencia en hipercalcemias graves; en estos casos, algunos autores defienden nicamente el sintomtico. El procedimineto de actuacin comienza con la administracin de suero salino fisiolgico (es la medida ms importante) junto con furosemida tras corregir el dficit de volumen existente. Los bifosfonatos (pamidronato, zolendronato) asociados reducen de forma eficaz y rpida el calcio srico sin apenas efectos secundarios (es necesario vigilar la funcin renal). Los corticoides pueden ser tiles (sobre todo, en tumores como los linfomas y mielomas) pero su mecanismo de accin es lento (entre 5 y 7 das) por lo que no son eficaces en la fase aguda. La calcitonina es el hipocalcemiante ms rpido que existe, siendo til cuando hay que reducir de forma rpida los niveles de calcio, o cuando la hidratacin enrgica y los diurticos estn contraindicados (insuficiencia renal o cardacas graves). 5.5. Sndrome de lisis tumoral El tratamiento quimioterpico eficaz de los tumores puede precipitar la liberacin de potasio, fosfato, cido rico y otros productos de degradacin de las clulas. Las manifestaciones clnicas se derivan de los trastornos electrolticos producidos; estas manifestaciones son las siguientes: Hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia y acidosis lctica. Hipocalcemia secundaria a la hiperfosfatemia, produciendo tetania e irritabilidad muscular intensa. El sndrome de lisis tumoral se produce con frecuencia en el linfoma de Burkitt, en la leucemia linfoblstica aguda y en otros linfomas de

alta malignidad, como el carQ RECUERDA cinoma de pulmn de clulas Alcalinizar la orina es til para pequeas. Aparece entre el disolver los clculos de cido primer y quinto da despus de rico. , - i , concluida la quimioterapia. Tratamiento Es fundamental la prevencin de dicho sndrome, sobre todo en aquellas neoplasias altamente replicativas muy sensibles al tratamiento, y en aquellas situaciones elevada carga tumoral. Esto se consigue con hidratacin abundante con suero salino, alopurinol y alcalinizacin de la orina con bicarbonato (para mantener un pH urinario superior a 7). La rasburicasa es una enzima urato-oxidasa recombinante que transforma el cido rico en alantona, que a su vez es hidrosoluble y se elimina fcilmente por la orina, disminuyendo los niveles de cido rico en 3-4 horas. Se suele reservar para aquellos casos en los que no es suficiente con las medidas anteriores. 5.6. Obstrucciones oncolgicas Obstruccin intestinal Se define como la interrupcin del trnsito intestinal secundaria a una causa mecnica o bien funcional. Entre un 3-5 % de los pacientes con una neoplasia avanzada desarrollan esta complicacin, presentndose con mayor frecuencia en los casos de cncer de colon (10-25%) y de ovario (5-40%). Conviene recordar que tambin existen otras causas no tumorales de obstruccin (entre el 20-35%) en el paciente oncolgico (neuropata, uso de frmacos (opiceos, antidepresivos, espasmolticos), adherencias postradiacin, impactacin fecal, etc.). Por orden de frecuencia, son las siguientes: Obstruccin de intestino delgado: adherencias en mayor proporcin que hernias externas (70-80% del total). Obstruccin de intestino grueso: carcinoma ms frecuente que diverticulitis del sigma, y sta ms que vlvulo (mayor del 90 % del total). La fisiopatologa de la obstruccin intestinal se resume en la Figura 8. Liberacin Estasis sustancias circulatorio hipotensoras, Activacin del OBSTRUCCIN + protelisis y de endotoxinas, complemento pared flora bacteriana

intestinal intestinal Acumulacin de lquidos en asas Intestinales (T, "ercer espacio) - Deshidratacin -T Catecolaminas - Acidosis metablicas - Hipoventilacin - Alteraciones hidroelectrolticas - Compresin vena cava - T Catecolaminas Figura 8. Fisiopatologa de la obstruccin intestinal

RECUERDA En general, hay quepensar en obstruccin intestinal ante la presencia de: dolor tipo clico + vmitos + estreimiento con ausencia o disminucin en la expulsin de gases +distensin abdominal. Puede faltar alguno de estos sntomas, sobre todo si es un cuadro suboclusivo, situacin ms habitual en pacientes oncolgicos terminales. El diagnstico se basa en la clnica y en la radiografa deabdomen (si es posible en bipedestacin) (Tabla 6 y Figura 9). Otras pruebas tiles sonel trnsito baritado, elenema opaco y la TC abdominal (esta ltima es la tcnica ms precisa ya que selocaliza el punto y lacausa de laobstruccin). INTESTINO DELGADO INTESTINO GRUESO Vlvula ileocecal Vlvula ileocecal Complet CompletCompleta aa Incomplet IncompletIncompleta aa competente incompetente Distensin de Menor Distensin del Distensin de asas con niveles distensin colon anterior colon e intestino hidroareos Presencia de a la obstruccin delgado con que se agrupan gas distal Ausencia de ausencia de en patrnde Difcilde gas distal,si la gas distal, si la escalera diferenciar con obstruccin es obstruccin es Disminucin o leo adinmico completa completa ausencia degas (en ste, el distal colon aumenta de tamao) y la OIG con vlvula leoceal incompetente (no gas distal) Tabla 6. Diagnstico delaobstruccin intestinal Figura 9.Radiografa de unpaciente con obstruccin intestinal completa El tratamiento se basa en dos pilares: Ciruga. Engeneral, serecomienda intervenir si laesperanza de vida del enfermo es superior a dos meses, y si haexistido ciruga desobstructiva previa y esta hasido efectiva durante ms de seis meses. El tratamiento quirrgico de la obstruccin intestinal en el paciente terminal presenta una alta mortalidad (15-30%), alto riesgo de fstulas, malos resultados y supervivencia corta. Tratamiento farmacolgico. Basado en dieta absoluta, reposicin hidroelectroltica, SNC con aspiracin (enfuncin de la clnica del paciente), nutricin parenteral, analgsicos, antiemticos (de eleccin,

los setrones), corticoides, antisecretores y espasmolticos. Oncologa mdica yPaciente termi Si la causa es un fecaloma, es preciso intentar la extraccin manual del mismo. Se debe tener precaucin con el empleo de laxantes por va rectal, debido al riesgo decomplicaciones que presentan. Espasmolticos (hioscina). Haloperidol. Esteroides: dexametasona. Si noceden los vmitos, se debera valorar el sondaje nasogstrico conectado a una bolsa para vaciamiento gstrico por gravedad, e indicar dieta absoluta (MIR 02-03, 56). El tratamiento antiemtico de eleccin en la obstruccin intestinal maligna completa refractaria es el octretido (MIR 05-06, 137). Obstruccin biliar La causa deobstruccin biliar ms frecuente en pacientes oncolgicos es mecnica, secundaria a cncer de pncreas, de va biliar, ampulomas, hepticos y pormetstasis ganglionares. Clnicamente, loms habitual es la presencia de ictericia con o sin coluria, con o sin acolia. Si el cuadro evoluciona o si losniveles de bilirrubina son altos, no es infrecuente que aparezca prurito, prdida de peso y diarrea por malabsorcin secundaria a dficit de sales biliares. El diagnstico se basa en la clnica: analtica (destacar el aumento de la fosfatasa alcalina y GGT,aunque tambin pueden elevarse la bilirrubina directa y las transaminasas), tcnicas radiolgicas (ecografa [es la tcnica de eleccin], TC concontraste y RM) y tcnicas radiolgicasteraputicas: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) y colangiografa transparieto-heptica (CTPH). El tratamiento sefundamenta en dos bases: Mdico: si hayprurito, se pautan antihistamnicos; es necesario valorar los desaturantes de la bilis como el cido ursodesoxiclico. Si aparece fiebre, se debe iniciar antibioterapia emprica con piperacilinatazobactam. Hay que emplear analgsicos si el paciente refiere dolor. La quimioterpia puede plantearse unavez resuelta la obstruccin encaso debuen estado general, y sieltumor es quimiosensible. Tcnicas de derivacin biliar: Quirrgica: es la tcnica de eleccin en aquellos casos (los mnimos) en los que la ciruga tenga fines curativos. Endoprtesis: tcnica de eleccin debido a su carcter mnimamente invasivo y resolutivo. Pueden colocarse mediante CPRE o CTPH. Obstruccin urinaria La causa ms habitual de obstruccin de la va urinaria en pacientes oncolgicos es debida a la compresin tumoral, bien a nivel ureteral (tumores ginecolgicos, vas urinarias, renal, vesical, etc.), bien a nivel uretral (tumor de prstata, vejiga, crvix, endometrio...). Las manifestaciones clnicas dependen de la localizacin de la obstruccin:

Tracto urinario inferior: retraso para iniciar la miccin, disminucin de la fuerza y del tamao del chorro, goteo terminal, escozor al orinar, retencin aguda deorina con presencia de globo vesical. Tracto urinario superior: dolor en flanco y fosa lumbar unilateral o bilateral segn sea la obstruccin, con irradiacin a genitales o sndrome miccional. 75

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin El diagnstico se basa en la anamnesis: exploracin fsica, analtica (especial atencin al perfil renal y excrecin fraccional de sodio) y radiolgico (la tcnica de eleccin es la ecografa, siendo la TC una prueba ms sensible para detectar la etiologa de la obstruccin). El tratamiento se fundamenta en dos bases: Mdico: lo primero que hay que hacer es colocar un sondaje urinario, obligado en caso de anuria. Si el paciente comienza a orinar tras dicha maniobra, el problema obstructivo tendr su origen en el tracto urinario inferior. Es preciso evitar el uso de agentes nefrotxicos o que disminuyan la tasa de filtrado glomerular (los ms usados son los AINE y los IECA). La radioterapia y la quimioterapia se podrn plantear una vez resuelto el cuadro en funcin de la tumoracin primaria. La hormonoterapia puede ser de utilidad en el cncer de prstata. Tcnicas de derivacin urinaria: Quirrgicas: estn indicadas en los casos de tratarse de la manifestacin inicial de la enfermedad en un tumor resecable. No quirrgicas: son el tratamiento de eleccin en los casos de obstrucciones completas en las que la integridad funcional de los rones se ve amenazada por la hidronefrosis secundaria con el consecutivo dao renal irreversible. Si la obstruccin es baja, puede realizarse una cistostoma suprapbica o catter uretral, mientras que si es alta, se llevar a cabo una nefrostoma percutnea o colocacin de endoprtesis ureterales internas. 5.7. Dolor Es una de las urgencias oncolgicas ms frecuentes. Vase el Apartado de Dolor del epgrafe 6.3. Tratamiento de las complicaciones ms frecuentes. 5.8. Mucositis cin potencialmente mortal. En funcin de su gravedad, se clasifica en diferentes grados (Tabla 7). 0 00000 No mucositis 1 11111 Irritacin o eritema indoloro 2 22222 Eritema, edema y/o lceras dolorosas que permiten la ingesta oral Eritema, edema y/o lceras dolorosas que no permiten 3 33333 la ingesta de slidos

Necesida NecesidaNecesidad dd d dde ee soport soportsoporte ee entera enteraenteral ll o oo parentera parenteraparenteral ll (n (n(no oo toleranci tolerancitolerancia aa 4 44444 d dde ee lquidos lquidoslquidos) )) 5 55 Exitus (National Cncer Institute Common Toxicity Criterio, versin 3.0,2003) Tabla 7. Grados de mucositis segn su gravedad Supone la atrofia del epitelio junto con eritema y edema, y suele cursar clnicamente con sensacin de sequedad de boca y de quemazn, odinofagia, sensacin de lengua "algodonosa", que evolucionan desde el eritema hasta las vesculas o lceras hemorrgicas, y como complicaciones indirectas puede sobreinfectarse e, incluso, ser el foco de entrada de una septicemia (muchos de los pacientes se encuentran neutropnicos). El diagnstico se realiza mediante una clnica sugestiva, exploracin de la cavidad oral, toma de muestras de las lesiones en caso de sospecha de sobreinfeccin (Candida, virus herpes, anaerobios, etc.) y una analtica si se supone neutropenia (Figura 10). MEDIDAS GENERALES Higiene oral /prtesis -enjuagues SS / HC03~ Lidocana 2% si dolor -+/-antifngicos Mucositis G l/ll Mucositis G lll/IV Analtica (HG, BQ, coagulacin), OTRA CLINICA sueroterapia, analgesia sistmica,

I I antifngicos sistmicos OBSERVACIN 24 HORAS Analtica control ESTADO En oncologa, el trmino mucositis engloNUTRICIONAL ba todas las alteraciones que se producen sobre las mucosas corporales (desde la FIEBRE POSIBILIDAD BUENO I DESNUTRICIN INGESTA orolabial hasta la anogenital) como consecuencia del tratamiento quimioterpico y radioterpico. ALTA Dieta suave, La mucositis que aparece en los labios, lenHidratacin gua, encas, paladar y faringe se denomina estomatitis (es la que se va a tratar en este captulo). Se produce en un 30-50% de los pacientes en tratamiento con quimioterapia (los ms txicos seran el metotrexato, 5-fluorouracilo, citarabina y doxorrubicina) y hasta en el 90-100% de los que reciben radioterapia sobre la cavidad oral. Disminuye la calidad de vida del paciente oncolgico debido al dolor, la malnutricin, el retraso en la administracin del tratamiento, la estancia hospitalaria ms prolongada y, en algunos pacientes, el riesgo de una infecCONTROL DOLOR Complementos NO SI

PIC Nutricin ALTA S NO Fluconazol v.o. HC, fluconazol i.v. ALTA Descartar otro foco OTRAS TOXICIDADES lll/IV I I NO S

Figura 10. Algoritmo diagnstico-teraputico de la mucositis

Oncologa mdica y Paciente terminatj El tratamiento se basa en medidas higinico-dietticas (correcta hidratico. Es fundamental controlar el dolor, siendo preciso en determinadas tacin, higiene oral, etc.) y en enjuagues antispticos, pudindose usar ocasiones el tratamiento con opiceos parenterales, dieta absoluta y preparados con anestsicos tpicos para el control del dolor. En caso nutricin parent eral hasta que se soluciona el cuadro. de sobreinfeccin, hay que tratarla segn sea la sospecha o el diagnsPaciente de 57 aos diagnosticada de cncer de mama metastsico, en tratamiento con hormonoterapia que acude a Urgencias por cuadro de dolor en cara anterior de l muslo derecho con disminucin de fuerza para la flexin del muslo derecho (3/5) de unas 24-48 h de evolucin. Se realiza analtica de sangre en la que se objetiva un calcio corregido de 12,3 mg/dl y una fosfatasa alcalina (rango normal de 45-1 45 Ul/I) de 240 Ul/I. Cul sera la actitud a seguir? 1) Le ajustara el tratamiento analgsico y solicitara una cita ambulante con el trau matlogo. 2) Realizara unos marcadores tumorales ante la sospecha de progresin de la enferme dad. 3) Ante la sospecha de compresin medular/radicular solicitara un rastreo seo e iniciara tratamiento con dexametasona. 4) Administrara un bolo de dexametasona y solicitara una radiografa dorso-lumbar urgente para descartar afectacin metastsica sea. 5) Solicitara una radiografa dorso-lumbar urgente para descartar afectacin metastsic a sea. RC: 4 Una paciente intervenida hace 2 aos de un tumor epidermoide del pulmn derecho y diagnosticada de metstasis seas y hepticas hace 2 meses, acude a Urgencias por notar hinchazn de la cara y el cuello, tos seca y disnea progresiva hasta hacerse de mnimos esfuerzos. En la exploracin se evidencia edema en esclavina y en la radiogr afa de trax, ensanchamiento mediastnico. Indique, de entre las siguientes, cul es la conducta ms adecuada: 1) Se debera realizar una resonancia magntica y biopsia de la lesin antes de tomar cualquier decisin. 2) Se debera realizar una resonancia magntica para complementar el estudio e iniciar tratamiento radioterpico urgente. 3) Se debera realizar una tomografa axial computarizada del trax e iniciar tratamie nto con esteroides a altas dosis y radioterapia urgente. 4) Se debera realizar una prueba diagnstica radiolgica para completar el estudio (resonancia magntica o tomografa axial computarizada). 5) El estudio (excepto el anatomopatolgico) se puede dar por concluido y se debera comenzar con quimioterapia urgente y biopsiar la lesin lo antes posible. MIR 01-02, 149; RC: 3 Paciente de 56 aos, diagnosticado de carcinoma epidermoide de pulmn con

metstasis seas, hepticas y pulmonares. Basalmente, su ndice de Karnofsky es de 20, y est encamado el 100% del da. Sigue tratamiento con cloruro mrfico 10 mg/4 h s.c, dexametasona 4 mg/8 h s.c, haloperidol 2,5 mg/8 h s.c. y midaloza m 7,5 mg s.c. por la noche. El paciente comienza con agitacin psicomotriz progresiva. Se realiza analtica que evidencia calcemia de 13 mg/dl. No se produce mejora tras administrar 2 dosis de 5 mg va s.c. de haloperidol. Qu actuacin propondra? 1) 2) 3) 4) Sedacin con midazolam por va subcutnea por agitacin como evento terminal. Administracin de clodronato para corregir hipercalcemia. Administracin de calcitonina para corregir hipercalcemia. Continuar con la administracin de 5 mg de haloperidol cada 4 h, hasta alcanzar

30 mg. 5) Administracin de sueroterapia, monitorizacin de diuresis, y si la respuesta no es idnea, administracin de furosemida intravenosa. RC: 1 Paciente de 62 aos al que recientemente se le ha realizado una gammagrafa sea en la que se precia captacin en vrtebras dorsales, 3.a y 4.a costillas izquierdas, sa cro y ambas ramas ileopubianas sugerentes de metstasis seas. En los ltimos das ha comenzado a presentar alucinaciones y discreta agitacin psicomotriz. Casos clnicos representativos Se puede sospechar que los sntomas que presenta el paciente puedan ser secundario s a una hipercalcemia. Es probable que el paciente requiera analgesia por presentar dolor seo. Es probable que tenga un cncer de pulmn o de prstata. El paciente corre riesgo de sufrir una fractura patolgica. Todas son ciertas. RC: 5 La lesin de la imagen: Es una lcera tumoral. El objetivo del tratamiento es conseguir que la lcera se cierre. El objetivo del tratamiento es mantener limpia la lcera. Todas son ciertas. 1 y 3 son ciertas. RC: 5 Varn de 29 aos diagnosticado de osteosarcoma de 1." costilla que refiere prdida de fuerza en miembros inferiores con historia reciente de cadas y disestesias en MSI. En la analtica que se realiza presenta una elevacin de la calcemia y de la fosfatasa alcalina. Se realiz una radiografa en

la que se aprecian los hallazgos que pueden verse en la imagen: 1) Debe averiguarse si el paciente tiene dolor dorsal. 2) Sera conveniente realizar una resonancia magntica. 3) Se debe iniciar tratamiento con corticoides (dexametasona) de forma urgente. 4) Se debe avisar a radioterapia para que valoren un inicio precoz de tratamiento. 5) Todas son correctas. RC: 5

M--: Oncologa mdica y Paciente terminal 06 MIR Gran parte se dedica a farmacologa (AINE y opiceos). Como en el anterior, basta con conocer muy bien los Aspectos esenciales. Pero lo ms importante, con diferencia, es dominar perfectamente las preguntas de los Desgloses. Por ello, entre la seleccin de preguntas importantes, en este captulo se han seleccionado TODAS. Es fcil de estudiar ya que en muchos casos es aplicar el sentido comn. Preguntas -MIR 10-11, 118, 125, 126 -MIR09-10, 123,125, 129, MIR08-09, 137, 141 -MIR07-08, 36 MIR 06-07, 133, 134 MIR 05-06, 138 MIR 04-05, 138, 139 MIR 03-04, 215, 216 MIR 02-03, 57, 156 -MIR01-02, 150, 229 TRATAMIENTO DEL PACIENTE TERMINAL CUIDADOS PALIATIVOS Aspecto AspectoAspectos ss esenciale esencialeesenciales ss ["""I Lo que verdaderamente define al paciente terminal es el agotamiento de los tratamientos especficos para su enfermedad. [T] Los cuidados paliativos pretenden aliviar el dolor y otras molestias indesea bles, pero no curar la enfermedad. [~3~| Estos cuidados no slo se centran en aspectos somticos, sino tambin emocionale s (apoyo a la familia durante el duelo, etc.). ~4~ Los cuidados paliativos no aceleran la muerte. QT) Los cuidados paliativos no son solamente para el paciente, sino tambin para s us familiares. fjf| Los sntomas ms frecuentes en el paciente terminal son: la debilidad, el dolor , la ansiedad, el estreimiento

y la anorexia. [Y\ El dolor es el sntoma ms frecuente en la evolucin del paciente oncolgico. [~8~| El dolor nociceptivo responde a los opiceos y a los AINE. {] El dolor neuropatas mejora con antidepresivos y anticonvulsivos. [Joj El tratamiento del dolor debe ser pautado, evitndose los analgsicos a demanda , y por va oral siempre que sea posible. p~~] La escalera analgsica de la OMS tiene tres escalones: 1-AINE o paracetamol, 2Opiceo menor, 3-Opiceo mayor. Se habla de un 4. escaln-Medidas intervencionistas. [2~] No debe combinarse dos analgsicos del mismo escaln ni tampoco un opiceo menor c on un opiceo mayor. |l3 | Los AINE y los opiceos menores tienen techo teraputico, los opiceos mayores n o. fl~4~) Para el manejo del dolor por metstasis seas son tiles los AINE, los corticoi des y los bifosfonatos. Q~5J Peculiaridades importantes de algunos opiceos: pentazocina (agonista-antagon ista), buprenorfina (agonista parcial), meperidina (no es aconsejable para el dolor crnico). [Tol El efecto secundario ms frecuente de los opiceos y frente al que no se genera tolerancia es el estreimiento. J7] La disnea del paciente terminal se trata con opiceos, salvo si existe un gran componente ansioso (benzo diacepinas). rjJTJ Los bifosfonatos (el ms usado es el zolendronato) se utilizan para el contr ol del dolor seo por metstasis, para evitar fracturas patolgicas y para la hipercalcemia tumoral. 6.1. Concepto de paciente terminal El paciente terminal es aquel que cumple los siguientes criterios: Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva o incurable. Escasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento activo especfico para la pa tologa subyacente. Presencia de sintomatologa intensa, mltiple, multifactorial y cambiante. Impacto emocional en el paciente, en su familia y/o equipo teraputico. Pronstico de vida limitado a semanas o meses.

Oncologa mdica y Paciente terminal. Se considera paciente oncolgico en fase terminal a aquel en el que existe un diagnstico histolgico exacto y probado de cncer, con posibilidades limitadas de respuesta al tratamiento especfico, y un pronstico limitado de vida (MIR 05-06, 138). En la decisin teraputica de un paciente afectado por una enfermedad neoplsica es fundamental determinar el estadio tumoral. Los elementos clave para definir el estadio de diseminacin de un tumor son la determinacin del tamao tumoral, afeccin de los ganglios linfticos y de la presencia de metstasis (TNM) (MIR 09-10, 125). Existen mayores problemas a la hora de definir al paciente no oncolgico en fase terminal, dada la evolucin ms variable de ste. Partiendo de los criterios antes expuestos, el paciente no oncolgico terminal se caracteriza por el diferente manejo del tratamiento especfico: el tratamiento especfico para la patologa de base ha sido optimizado al mximo posible para el paciente. En general, cuando existe, debe mantenerse en la fase final de la enfermedad. As, por ejemplo, la mejor manera de tratar la disnea de la insuficiencia cardaca es optimizar el tratamiento de esta ltima. La sustitucin del tratamiento especfico por el tratamiento paliativo puro es una excepcin justificada slo en situaciones de proximidad de la muerte. Asimismo, en estos pacientes se habla de pronstico vital limitado sin especificar tiempo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defini en 1990 los cuidados paliativos como el cuidado total de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento con intencin curativa. Siendo de especial relevancia el control del dolor y otros sntomas fsicos, as como la atencin de los problemas psicolgicos, sociales y espirituales. Por tanto, los cuidados paliativos (MIR 10-11, 126): Aseguran la vida, pero aceptan la muerte como algo inevitable. Ni aceleran ni posponen la muerte. Proporcionan alivio del dolor y de otros sntomas indeseables. Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible. Ofrecen un sistema de apoyo a la familia para afrontar la enfermedad y el duelo. Realizan una atencin integral e individualizada, cubriendo los aspectos fsicos, psicolgicos, sociales y espirituales. El enfermo y la familia son la unidad a tratar y constituyen el ncleo fundamental. El objetivo principal de los cuidados paliativos es cuidar y no abandonar al enfermo ni a su familia, en cualquier situacin o circunstancia sociosanitaria, en el contexto de la presencia de cncer, SIDA u otra enfermedad crnica (enfermedad de Alzheimer...). Para ello, se utilizarn los siguientes principios: Anticiparse a los sntomas siempre que sea posible. Efectuar una valoracin clnica exhaustiva antes de iniciar un tratamiento

(vanse Tablas 1 y 2 del Captulo I). Explicar al paciente "lo que est ocurriendo" y por qu, utilizando para ello un lenguaje adecuado y comprensible. Acordar con el paciente (hasta donde sea posible) las diferentes opciones teraputicas. Proporcionar informacin amplia a los familiares, dado que se trata de agentes fundamentales de cuidados bsicos. Buscar opiniones de expertos, si los resultados iniciales no son los esperados. Supervisar muy estrechamente los tratamientos. Ante la noticia de que un enfermo padece una dolencia terminal, el mdico ha de dar respuestas aproximadas y nunca exactas sobre su pronstico, a partir de las estadsticas y de las experiencias del facultativo, ya que en medicina no hay nada "exacto" (MIR 10-11, 118). 6.2. Agona. Cuidados de la agona Se define la agona (o situacin de ltimos das) como el estado que precede a la muerte en las enfermedades en las que la vida se extingue gradualmente o, periodo de transicin entre la vida y la muerte, que aparece en la fase final de muchas enfermedades. El paciente se encuentra prximo a la muerte (horas o das), siendo la situacin general del enfermo muy mala, estando encamado, estuporoso y/o desorientado, y suele haber una imposibilidad para ingerir lquidos y/o medicacin (MIR 01-02,150). El objetivo en esta fase es mantener al enfermo en las condiciones ms confortables posibles, prevenir las crisis de sntomas (dolor, disnea, etc.), as como el recuerdo doloroso. La intervencin con la familia se centra en disminuir la ansiedad y la angustia ante la inminencia de la muerte, y ensear qu hacer ante las situaciones previsibles que se puedan producir. En esta fase, los sntomas ms frecuentes son los siguientes: dolor, agitacin, disnea, nuseas y vmitos, respiracin ruidosa y deshidratacin (Tabla 8). En general, la hidratacin y/o la nutricin parenterales no aportan beneficio al paciente agonizante. SNTOMA CNCER SIDA INSUFICIENCIA CARDACA EPOC ENFERMEDAD RENAL Dolor 35-96% 63-80% 41-77% 34-7% 47-50% Depresin 3-77% 10-82% 9-36% 37-71% 5-60% Ansiedad 13-79% 8-34% 49% 51-75% 39-70% Confusin 6-93% 30-65% 18-32% 18-33% Astenia 32-90% 54-85% 69-82% 68-80% 73-87% Disnea 10-70% 11-62% 60-88% 90-95% 11-62% Insomnio 9-69% 74% 36-48% 55-65% 31-71% Nuseas 6-68% 43-49% 17-48% -30-43% Estreimiento 23-65% 34-35% 38-42% 27-44% 29-70% Diarrea 3-29% 30-90% 12% -21% Anorexia 30-92% 51% 21-41% 35-67% 25-64% Tabla 8. Sntomas ms frecuentes del paciente terminal

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin Si el paciente est tratado con opiceos potentes y aparece dolor, se ajustar la dosis subiendo un 50%. No se debe interrumpir bruscamente un tratamiento con opiceos (MIR 03-04, 215), requirindose, en general, el aumento de su dosis. La morfina y la oxicodona se pueden administrar por va subcutnea cada cuatro horas. La metadona se puede administrar tambin por va subcutnea cada 12 horas, pero tiene una vida media muy larga y diferente de unos pacientes a otros, lo que hace complicada su dosificacin, a no ser que se disponga de amplia experiencia en el manejo de este frmaco. En el tratamiento de los "estertores de la agona" est indicada la administracin de anticolinrgicos para disminuir el volumen de las secreciones (MIR 04-05, 139). 6.3. Tratamiento de las complicaciones ms frecuentes Las complicaciones ms frecuentes que suelen apararecer en enfermos terminales son: dolor, disnea, estreimiento, astenia/anorexia/caquexia, ansiedad, sndrome confusional o delirum. Dolor Generalidades Entre un 50-75% de pacientes con cncer tendrn dolor a lo largo de su enfermedad, aumentando estas cifras segn avanza el estadio y en el paciente terminal. Adems, constituye un motivo frecuente de consulta en las urgencias oncolgicas. La causa ms comn es la invasin tumoral, destacando la sea. La obstruccin de visceras huecas, la compresin nerviosa y la vascular y la alteracin de mucosas son otras causas frecuentes de dolor por invasin tumoral. Cabe destacar que hasta en un 20 % de los casos, el dolor oncolgico es causado por el tratamiento antitumoral (ciruga, quimioterapia o radioterapia). Tipos de dolor El dolor se puede clasificar segn su mecanismo fisiopatolgico, su secuencia temporal, su intensidad y segn los sndromes dolorosos especficos. La clasificacin ms til es la fisiopatolgica por sus implicaciones farmacoteraputicas en dos tipos fundamentales de dolor: el neuroptico y el nociceptivo. Las fibras nerviosas que llevan ambos tipos de dolor, al llegar a la mdula espinal procedentes de las races dorsales, atraviesan la lnea media, alcanzando el cordn lateral opuesto, y ascienden por el fascculo espinotalmico lateral. En este momento, se distinguen dos vas de ascenso (Figura 11): Haz neoespinotalmico, que termina en la corteza parietal y se encarga de los aspectos sensitivo-discriminativos del dolor (localizacin e intensidad). ' Haz paleoespinotalmico, cuyos axones terminan de manera difusa por la corteza cerebral, especialmente en la zona orbital frontal, y

que provoca el componente afectivo del dolor. Haz paleoespinotalmico (comp. subjetivo) Mesencfalo N.rojo Haz neoespinotalmico (comp. sensitivo-discriminativo) Mdula espinal Va reticulotalmica Figura 11. Vas de transmisin del dolor La OMS divide el dolor en dos grandes grupos: Nociceptivo. Se produce por la estimulacin de receptores nociceptivos a nivel cutneo o visceral, a travs de las vas aferentes (fibras A-5 y C). Se puede subclasificar en somtico y visceral. Somtico: el ms frecuente, producido por estimulacin de nociceptores cutneos, seos (la causa ms habitual de dolor oncolgico es la invasin sea) o de partes blandas. El paciente lo describe como sordo, continuo y bien localizado (p. ej., metstasis seas). Visceral: por estimulacin de nociceptores de visceras. El paciente lo explica como profundo, mal localizado, siendo frecuente el dolor referido (p ej., metstasis hepticas). El dolor referido es el que aparece en reas alejadas pero que estn inervadas por el mismo segmento medular que inerva el rgano enfermo. El dolor nociceptivo responde generalmente a los analgsicos, opiceos y AINE convencionales. Es caracterstico el buen control analgsico con antiinflamatorios en el caso de lesiones tumorales seas. Neuroptico. Ocasionado por alteracin de nervios perifricos o de la mdula espinal o bien por toxicidad de tratamientos quimioterpicos (oxaliplatino, alcaloides de la vinca, taxanos, etc.). El paciente lo refiere como quemante, con reagudizaciones en forma de calambres o descargas (p. ej., tumor de Pancoast que afecta al plexo braquial). El dolor neuroptico es de difcil manejo, siendo necesario, en muchas ocasiones, asociar mltiples frmacos, con especial beneficio de los anticonvulsiQ RECUERDA El dolor neuroptico responde mejor a anticomiciales o antidevos (los ms usados son la pregabalina, gabapentina y carbamacepina) o los antidepresivos presivos. (amitriptilina, venlafaxina y duloxetina). Generalmente, el dolor se manifiesta en forma de dos patrones: dolor basal, que es el que hace disminuir la calidad de vida del paciente da a da; y dolor irruptivo, una reagudizacin del basal, ms intenso.

Dentro de este dolor irruptivo se distinguen: Incidental: relacionado con una actividad conocida (p. ej., al moverse en la cama, al toser...). Idioptico: sin desencadenante conocido. Valoracin del dolor El dolor es siempre una experiencia subjetiva y, por tanto, el dolor que refiere el paciente es el que tiene (no se debe utilizar placebo para valorar el componente psicolgico del dolor). Todo dolor crnico debe ser concretado segn su localizacin (Figura 12), su intensidad, el tiempo de evolucin, el tipo temporal, los factores exacerbadores y mitigadores, las alteraciones funcionales que produce en las actividades diarias (sueo, aseo personal, deambulacin, socializacin...), el impacto en el estado de nimo del paciente y la respuesta a analgsicos previos y actuales. Figura 12. Localizaciones del dolor Las actividades bsicas de la vida diaria (AVD bsicas) son las siguientes: 1) comer; 2) vestirse; 3) asearse; 4) continencia de esfnteres; 5) ir al servicio; 6) levantarse de la cama y de una silla (MIR 09-10, 132). Las actividades instrumentales son: uso del telfono, compras, preparacin de la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de transporte, manejo de su medicacin y manejo de sus asuntos econmicos (Tabla 9). La medida de la intensidad del dolor tiene utilidad para el seguimiento y la valoracin de la respuesta al tratamiento analgsico, y se puede hacer mediante una escala validada. Se puede utilizar una escala categoricoverba l con adjetivos sencillos (leve-moderado-grave-muy grave), escalas numricas (por ej., escala de 0 a 10) o escalas visuales analgicas que permitan evaluar la respuesta al tratamiento analgsico. El cuestionario especfico Brief Pain Inventory (BPI) o cuestionario breve del dolor (CBD) en pacientes con dolor de causa neoplsica se encuentra validado en castellano. Oncologa mdica y Paciente terminal. En nuestro medio, la ms utilizada es la escala visual analgica (EVA), graduada del 0 (no le duele nada) al 10 (el peor dolor que pueda imaginarse), permitiendo adems evaluar la respuesta al tratamiento analgsico, aunque existen otras muchas escalas tambin vlidas. ACTIVIDADES BSICAS 1. Comer 2. Vestirse 3. Asearse 4. Continencia de esfnteres 5. Ir al servicio 6. Levantarse de la cama y de una silla

ACTIVIDADES INSTRUMENTALES Uso del telfono Compras Preparacin de la comida Cuidado de la casa Lavado de la ropa Uso de medios de transporte Manejo de su medicacin Manejo de sus asuntos econmicos Tabla 9. Actividades bsicas de la vida diaria (AVD bsicas) (MIR 09-10,132) Tratamiento farmacolgico del dolor El tratamiento farmacolgico del dolor descansa en dos pilares fundamentales: a) el empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y b) el de opiceos. Se basa principalmente en la escalera analgsica de la OMS (Figura 13). NEUR0M0DULACI0N 4 0 escaln DOLOR GRAVE 3. 3. e r escaln DOLOR MODERADO Opiceo potente 2. escaln No opiceo Frmaco adyuvante Opiceo dbil 1. 1. cr escaln No opiceo Frmaco adyuvante No opiceo Frmaco adyuvante Morfina Codena, tramadol Paracetamol, AINE I Si es necesario, terapia "en ascensor" ALIVIO DEL DOLOR Figura 13. Escala analgsica de la OMS (modificada) (MIR 03-04,216) Los principios bsicos del tratamiento del dolor son los siguientes (MIR 03-04, 216): El tratamiento debe ser pautado: se recomienda utilizar la escalera analgsica, al tratarse de un mtodo sencillo, eficaz y validado. El

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin concepto es muy simple: en el primer escaln, se recomienda el uso de un AINE (al paracetamol se le saca de este grupo, pudindolo combinar con cualquier AINE), y cuando este falle en el control del dolor, se aade un opiceo dbil (segundo escaln). Cuando esta combinacin deja de ser efectiva, el opiceo dbil es reemplazado por uno potente (tercer escaln), manteniendo el tratamiento del primer escaln (MIR 10-11,125; MIR 09-10, 123; MIR 08-09, 141; MIR 06-07, 134). No debe utilizarse dos analgsicos del mismo grupo simultneamente. No necesariamente hay que empezar en el primer escaln; segn sea la intensidad del dolor y el estado fsico del paciente, se puede iniciar el tratamiento por el segundo o el tercer escaln. Los analgsicos coadyuvantes, definidos como frmacos que alivian el dolor en situaciones especficas, sin ser considerados analgsicos estandarizados, pueden ser tiles en cualquier escaln si el tipo de dolor lo precisa. Se incluyen los antidepresivos, los anticomiciales, los anestsicos locales, las benzodiacepinas, los corticoides, los antagonistas de los receptores glutamatrgicos (NMDA), los bifosfonatos y los psicoestimulantes. La administracin debe ser "reloj en mano": la dosis siguiente tiene que administrarse antes de que desaparezca el efecto de la anterior, evitando el uso de analgsicos a demanda. Se ha de utilizar, preferentemente, la va oral. Antiinflamatorios no esteroideos (Tabla 10) PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y VA INTERVALO Paracetamol 500-1.000 mgv.o. 4-6h ASS 500-1.000 mgv.o. 4-6h Ibuprofeno 200-400 mg v.o. o rectal 4-8 h 500-550 mg v.o. o 250-275 mg Naproxeno 6-8 h va rectal Ketorolaco 10 mg v.o. o 30 mg I.v. 6h 575 mg v.o. o 2.000 mg I.v. Metamizol 6-8-12 h o 1.000 mg va rectal 100-150 mg o 100 mg va rectal Dclofenaco 8-12h

o 75 mg i.m. Proxcam 20 mg v.o. 24 h Celecoxib 100-200 mgv.o. 12-24h Tabla 10. Prioridad de los AINE de uso habitual Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se diferencian en su eficacia y en su toxicidad relativas; es decir, un AINE en concreto puede tener una accin antiinflamatoria mayor o ser ms txico que otro del mismo grupo, por lo que se considera que su utilidad teraputica depende tanto de su eficacia como de su toxicidad relativa. Su analgesia es limitada debido a la presencia de techo teraputico, esto es, el aumento de las dosis no mejora el control del dolor, y s eleva el riesgo de efectos adversos. No producen ni tolerancia ni dependencia fsica (Tabla 11). AINE sin actividad antiinflamatoria: el paracetamol posee actividad analgsica y antipirtica similar a otros AINE, pero tiene escasa actividad antiinflamatoria. Presenta una buena biodisponibilidad, tanto por va oral como rectal, y tiene una baja incidencia de efectos adversos. Por su seguridad, sigue siendo el frmaco de eleccin en este grupo. Puede combinarse con cualquier otro AINE. Q RECUERDA El paracetamol sigue siendo el frmaco de eleccin del grupo del primer escaln por su seguridad. FRMACO GRUPO FARMACOLGICO PROTOTIPO cido Saliclico acetilsaliclico Metamizol Pirazolonas Fenilbutazona Enlicos Pirazolidindionas Piroxicam, Oxicams meloxicam cidos Indolactico Indometacina Actico Pirrolactco Ketolorolaco Fenilactico Diclofenaco

Propinico Naproxeno Antranlico cido mefenmico Nicotnico Clonxina Sulfoanilidas Nimesulida No cidos Alcalonas Nabumetona Paraaminofenoles Paracetamol Tabla 11. Clasificacin de los AINE AINE con actividad antiinflamatoria: son un grupo heterogneo de frmacos que comparten propiedades farmacolgicas y, en general, reacciones adversas. Poseen actividad antiinflamatoria, analgsica y antipirtica. No se deben combinar. Dentro de este grupo, el metamizol es el que menor poder antiinflamatorio posee, pero es uno de los mejores antipirticos (buen control del dolor visceral). El naproxeno es de eleccin en la fiebre de origen tumoral. Mecanismo de accin La mayora de sus acciones teraputicas y de sus efectos secundarios estn relacionados con la inhibicin de la actividad de las ciclooxigenasas y la consiguiente inhibicin de la sntesis de prostaglandinas (PG) y tromboxanos, que participan en grado diferente en la patogenia de la inflamacin, el dolor y la fiebre, as como en otros muchos procesos fisiolgicos (Figura 14). Se sabe que existen, al menos, dos ciclooxigenasas con acciones diferentes (COX-1 y COX-2). La COX-1, la isoforma constitutiva, est presente en concentraciones estables en muchos tejidos y es responsable de la produccin continua de PG para funciones fisiolgicas, como la regulacin del flujo sanguneo renal, la excrecin de sodio o la proteccin de la mucosa gstrica. La isoforma COX-2 es inducida en clulas migratorias (monocitos y macrfagos), clulas sinoviales y condrocitos por citocinas y otros estmulos inflamatorios; se expresa en las inflamaciones y predomina en el sistema nervioso central y mucosa gstrica. Todo esto sugiere que las acciones teraputicas de los AINE se podran deber a la inhibicin de COX-2 y que los efectos indeseables se relacionaran con la inhibicin de COX-1. En general, los AINE inhiben ambas enzimas o bien la COX-1, en mayor medida. Existe una nueva generacin de AINE que inhiben de forma "preferente" la COX-2, por lo que no presentan los efectos relacionados con la inhibicin de la COX-1, se asocian con una irritacin y sangrado digestivo mucho menor y parecen tener un efecto menor sobre la funcin plaquetaria que los AINE tradicionales. Han demostrado utilidad en el tratamiento del dolor, debido a su perfil txico ms favorable (aunque tienen efectos adversos cardiocirculatorios y renales). El rofecoxib y el celecoxib son inhibidores selectivos de la COX-2 (MIR 01-02, 229). Nabumetona y meloxicam

tienen cierto grado de selectividad COX-2. El AAS inactiva (acetila) irreversiblemente las dos COX. El resto de los AINE lo hacen de manera reversible.

CTCLOOXIGENASA AINE TRADICIONALES COX-1 COX-2 (constitutiva de tejidos) (inducida por monocitos y macrfagos) PG PG Regulacin del flujo sanguneo renal Efectos inflamatorios Excrecin de sodio Proteccin de la mucosa gstrica Figura 14. Inhibidores de la COX-2 Acciones farmacolgicas Accin analgsica: actan en los tejidos inflamados impidiendo la sntesis de prostaglandinas y el papel sensibilizador de las mismas; tambin en el sistema nervioso central, inhibiendo las respuestas mediadas por aminocidos excitadores. Son eficaces en dolores leves y moderados. En la actualidad, los AINE se usan principalmente: Como tratamiento de base del dolor crnico, solos o asociados a analgsicos opiceos. Como tratamiento especfico del dolor provocado por las metstasis seas. Como tratamiento ocasional en el manejo de episodios de dolor agudo incidental. Accin antipirtica: se utiliza el AAS, el paracetamol, el metimazol y la indometacina (fiebre tumoral). La fiebre se produce cuando los pirgenos (citocinas, toxinas, etc.) provocan la sntesis de prostaglandinas en regiones hipotalmicas especficas. El efecto antipirtico se debe a la inhibicin de estas prostaglandinas. Accin antiinflamatoria: no se conoce bien el mecanismo. Podran actuar sobre diversos mediadores. Accin antiagregante plaquetaria: nicamente es significativa en el caso del AAS, que acetila irreversiblemente la COX-1 plaquetaria e impide la formacin del TXA2, que es un mediador importante de la agregacin plaquetaria. Accin uricosrica: es consecuencia de la inhibicin competitiva (comparten un mismo sistema) del transporte de cido rico desde la luz del tbulo renal al espacio intersticial. Slo ocurre con determinados AINE (dosis elevadas de salicilatos, fenilbutazona y diclofenaco) que, por ello, son tiles para favorecer la excrecin urinaria de acido rico. Farmacocintica

Se absorben casi completamente por va oral. Son escasamente afectados por el primer paso heptico, aunque posteriormente son intensamente metabolizados. Se fijan en proporcin elevada a las protenas y presentan bajos volmenes de distribucin. Su eliminacin es fundamentalmente renal. Reacciones adversas Los AINE se asocian con diferentes efectos adversos, cuya prevalencia aumenta con la edad. Oncologa mdica y Paciente terminal Alteraciones gastrointestinales. Las ms frecuentes (30-40%) son efectos menores: pirosis, dispepsia, gastritis, epigastralgia, y alteracin del ritmo intestinal. Aunque la dispepsia es un factor limitante para el uso de AINE, se sabe que su presencia no predice la existencia de lesin en la mucosa gstrica, visualizada endoscpicamente. Sin duda, el efecto adverso que ms preocupa y el que limita ms el empleo de los AINE es su capacidad para lesionar la mucosa gstrica (15%) y duodenal (5%), causando erosiones y lceras. Existen dos mecanismos lesinales: Un efecto local, dependiente del pH y del preparado que se utilice, que produce una lesin superficial aguda que suele ser asintomtica y puede resolverse an con la toma crnica de AINE, y que puede minimizarse usando preparaciones con cubierta entrica, profrmacos, o reduciendo la acidez del medio con antagonistas de los receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones. Un efecto sistmico, que se produce por medio de la inhibicin de la sntesis de PG, que se encargan de proteger la mucosa gastroduodenal estimulando la liberacin de moco y bicarbonato y que son vasodilatadoras, lo que da lugar a una disminucin del flujo sanguneo mucoso y puede producir lceras gastroduodenales profundas y crnicas, que pueden, a su vez, sangrar y perforarse. Esto quiere decir que, aunque un AINE se administre por va parenteral, tambin puede producir lceras gastroduodenales y sus complicaciones, especialmente cuando se administra de forma crnica. El ibuprofeno, el diclofenaco y el meloxicam son los menos gastrolesivos; el AAS, el sulindac, el naproxeno y la indometacina se sitan en un nivel intermedio; el ketorolaco, el ketoprofeno y el piroxicam son los ms gastrolesivos. En los pacientes que toman AINE, el riesgo de desarrollar reacciones adversas graves (sangrado o perforacin) asociadas a estos medicamentos es aproximadamente tres veces mayor que para los que no toman AINE, estimndose que su frecuencia es del 1 -5%. Asimismo, hay varios subgrupos de pacientes para los que existe un riesgo adicional, que son los que tienen antecedentes personales de lcera, hemorragia digestiva o perforacin relacionada con el consumo de AINE, los mayores de 60 aos, los que consumen AINE en dosis altas o de accin prolongada, y los que consumen simultneamente anticoagulantes orales o corticoides.

De acuerdo a todo lo indicado anteriormente, las recomendaciones actuales son: Siempre que sea posible, se evitar la utilizacin de AINE. El paracetamol es el tratamiento de eleccin en el dolor leve-moderado sin componente inflamatorio importante. El ibuprofeno en dosis analgsica y administrado durante el menor tiempo posible, es el AINE menos gastrolesivo y, por ese motivo, es una buena alternativa al paracetamol. En pacientes de alto riesgo (edad superior a 60 aos, antecedentes de lcera pptica, uso concomitante de anticoagulantes o corticoides) en los que la utilizacin de un AINE sea imprescindible, se recomienda la utilizacin profilctica de RECUERDA misoprostol (anlogo de la PGE El efecto secundario ms fre 2) o inhibidores de la bomba de cuente del misoprostol es la diarrea. protones (omeprazol) durante el tiempo que dure la adminis tracin del AINE. En los pacientes de bajo riesgo (los dems pacientes no incluidos en el apartado de "alto riesgo") no est indicada la utilizacin de misoprostol, ya que su uso se asocia a un bajo beneficio po

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin tencial y, sin embargo, a un alto coste. En estos pacientes en los que la dispepsia es el efecto secundario ms frecuente, su aparicin puede prevenirse y/o tratarse con un anticido o un frmaco anti-H2 tipo ranitidina o famotidina. Renales. Toxicidad aguda: en situaciones de compromiso de la perfusin renal, aumenta la sntesis de prostaglandinas, cuyo papel es esencial para asegurar una velocidad de filtracin y un flujo renal adecuados. Los AINE pueden desencadenar diversas nefropatas de carcter agudo, por disminucin del flujo renal (sndrome nefrtico, nefritis intersticial, vasculitis, hipoperfusin renal). Adems, los AINE favorecen la retencin de sodio y potasio, por lo que pueden provocar edemas, agravar una insuficiencia cardaca o una hipertensin. Toxicidad crnica: el consumo prolongado de AINE puede producir una nefropata intersticial crnica, que desemboca en una necrosis papilar e insuficiencia renal crnica (nefropata por analgsicos), observndose, sobre todo, con la asociacin prolongada de paracetamol ms AAS. Los AINE ms nefrotxicos son la indometacina y el fenoprofeno. Por hipersensibilidad (1-2%). Rinitis alrgica, edema angioneurtico, erupciones maculopapulosas, urticaria, sndrome de Stevens-Johnson, prpura, sndrome de Lyell, asma bronquial o shock anafilctico. Hematolgicas. Anemia aplsica, trombopenia, agranulocitosis, anemia hemoltica. Son raras e idiosincrsicas. Los medicamentos que ms lo producen son: fenilbutazona y metamizol. Neurolgicas. Tinnitus, sordera, vrtigo, cefalea. Hepticas. Aumento transitorio de las transaminasas, citlisis, colestasis, hepatitis. Algunas de las reacciones adversas mencionadas son no dosis-dependientes. Son reacciones idiosincrsicas que se producen a nivel cutneo, hematolgico, sistema nervioso central (SNC), hgado y del sistema inmunitario. Respecto a la frecuencia relativa de aparicin de los efectos adversos, el ms habitual es el gastrointestinal y, en segundo lugar, los del SNC. Las recomendaciones generales en la utilizacin de AINE podran resumirse de la siguiente forma: Utilizar prioritariamente AINE de vida media corta; tardan menos en alcanzar niveles estables y la probabilidad de acumularse produciendo toxicidad es menor que en el caso de AINE de vida media larga. Aunque la eficacia analgsica de los AINE es similar, existe una variabilidad individual que hace que unos pacientes respondan mejor a un determinado AINE que otros; por ello, si un paciente presenta intolerancia o es refractario a un determinado AINE, es razonable suspenderlo y cambiarlo por otro de distinta familia (mantener durante una semana el tratamiento antes de cambiarlo). Es aconsejable utilizar los ms conocidos. Es mejor emplear los que llevan ms aos en el mercado, ya que se conocer mejor su

perfil de seguridad. Producen su efecto analgsico actuando a nivel perifrico y, por tanto, ejercen efecto aditivo con los opiceos que actan a nivel central. No deben utilizarse dos AINE simultneamente; no se consigue mayor eficacia analgsica y, sin embargo, la probabilidad de producir efectos secundarios es mayor. Interacciones Las ms importantes son: El uso conjunto con diurticos y aminoglucsidos aumenta el riesgo de insuficiencia renal. Aumentan los efectos de las sulfonilureas y el riesgo de hipoglucemia secundaria. Incrementan el riesgo de hemorragias secundarias a los anticoagulantes orales. Disminuyen el efecto de los diurticos, IECA y B-bloqueantes en la hipertensin arterial, con un peor control. Favorecen la intoxicacin por litio, al elevar los niveles de este frmaco. Favorecen la ototoxicidad de vancomicina, aminoglucsidos y eritromicina. Potencian el ahorro de potasio por los diurticos ahorradores, por lo que pueden provocar hiperpotasemia. Analgsicos opiceos Los opiceos son agonistas (algunos agonistas parciales o antagonistas) de receptores opiceos p, K y a localizados principalmente en el sistema nervioso central y en el msculo liso digestivo, pupilar y vascular (en el msculo liso produce relajacin), con las siguientes funciones (Tabla 12): Receptores mu (p), cuya estimulacin determina analgesia supraespinal potente, euforia, miosis y depresin respiratoria. Receptores kappa (K), responsables de una accin analgsica menos potente, miosis y sedacin. Receptores sigma (a), cuya estimulacin produce alucinaciones, disforia y estimulacin psicomotora (para algunos autores no son verdaderos receptores opiceos, dado que sus acciones no son revertidas por la naloxona). El ms importante de estos receptores es el p. RECEPTOR CARACTERSTICAS Analgesia supraespinal Depresin respiratoria U Euforia

Sedacin moderada Miosis Analgesia espinal K Sedacin intensa Miosis Alucinaciones a Disforia Estimulacin psicomotora Tabla 12. Receptores opiceos Desde el punto de vista analgsico, los opiceos se dividen en opiceos dbiles y opiceos potentes. El antagonista de estos receptores ms usado para revertir los efectos de los opiceos es la naloxona. Opiceos dbiles: son tiles en el dolor moderado y cuando el dolor leve-moderado no se puede controlar con nicamente con AINE. Los ms usados son la codena, la dihidrocodena y el tramadol (Tabla 13). A diferencia de los opiceos potentes, tienen techo analgsico, no debiendo combinarse con stos. Sus efectos secundarios son comunes a los opiceos potentes, por ello se describirn ms adelante. Codena: ejerce su efecto analgsico al unirse a los receptores opiceos p, aunque lo hace con baja afinidad. Existen preparados de codena y de paracetamol o aspirina, reconocidos como asociacin til. Comparte efectos adversos con otros opiceos. En altas dosis es mal tolerada, debido a la produccin de importantes nuseas. La dihidrocodena aporta un preparado de liberacin retardada que permite una dosificacin cada 12 horas.

Dextropropoxifeno: no aporta ninguna ventaja, y se transforma en un metabolito activo que puede acumularse. Su uso est indicado nicamente como alternativa a la codena, cuando sta no se tolera bien. Tramadol: es el opiceo de segundo escaln de eleccin. Su potencia es similar a la codena, pero menos astringente. Amplia experiencia, disponible en va parenteral. Tiene cierto efecto sobre el dolor neuroptico debido a su caracterstica inhibicin en la recaptacin de la serotonina y de la noradrenalina. Dada su baja afinidad por los receptores opiceos, no produce de manera significativa dependencia o depresin respiratoria. PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y VA INTERVALO Codena 60 mg v.o. 4 h Tramadol 50-100 mg v.o. o 100 mg i.v./i.m. o 12-24 mg en infusin i.v. continua 6-12 h Tabla 13. Principales opiceos dbiles El principal uso de estos frmacos es el tratamiento del dolor moderado. Se incluyen dentro del segundo escaln analgsico de la OMS. Opiceos potentes (Tabla 14): son los analgsicos ms potentes conocidos. Su accin farmacolgica va a depender de la estimulacin de receptores especficos situados fundamentalmente en el SNC; dicha estimulacin est relacionada con la capacidad del frmaco para unirse al receptor (afinidad) y con la capacidad de generar acciones farmacolgicas (actividad intrnseca). Otras indicaciones teraputicas de los opiceos son como antitusgenos y para el control de la disnea. PRINCIPIO DOSIS Y VA INTERVALO ACTIVO Sulfato 4 h en liberacin rpida/12 h 10-30 mg v.o. de morfina en liberacin retardada Cloruro mrfico 5 mg i.v. o s.c. 4h Fentanilo 12-25 ug/h 72 h 0,2-0,4 mg s.l. o 0,3-0,6 Buprenorfina 6-8 h mg i.v./l.m. 30 mg i.m./i.v./s.c.

Pentazocina 3-4-6 h o 60 mg va rectal Meperidina 100 mg i.v./i.m. 6-8 h 4 h en liberacin rpida/12 h Oxicodona 5-15 mg v.o. en liberacin retardada Tabla 14. Principales opiceos potentes Los opiceos se clasifican en cuatro grupos, segn su accin sobre los receptores (p, K y a). Agonistas puros: morfina, oxicodona, fentanilo, metadona y meperidina (o petidina). Tienen gran potencia analgsica por su alta afinidad y por su actividad sobre los receptores p (aunque algunos pueden actuar sobre otros receptores). Prcticamente sin techo analgsico. Su escasa afinidad y actividad sobre los receptores a hace excepcionales los efectos debidos a ellos; todo lo anterior los hace ser medicamentos de eleccin en el tratamiento del dolor. Q RECUERDA La morfina, la metadona y la oxicodona son los medicamentos de eleccin en el tratamiento del dolor grave en cuidados paliativos. Agonistas parciales: buprenorfina. Tiene una baja actividad intrnseca y una alta afinidad por los receptores p, lo que implica menor potencia analgsica que los anteriores y la existencia de techo Oncologa mdica y Paciente terminajo analgsico, al no conseguir mayor analgesia subiendo la dosis por encima de un nivel. Agonistas-antagonistas: pentazocina. Su baja actividad intrnseca en receptores p y alta sobre los a, implica gran riesgo de provocar disforia, cuadros psicomotores y alucinaciones. No se usa en la prctica habitual. Antagonistas puros: naloxona, naltrexona. Su gran afinidad por los receptores los hace capaces de desplazar al resto de los opiceos y, al tener una actividad intrnseca nula, son el tratamiento de eleccin en la intoxicacin por opiceos. Otras acciones de los opiceos son: supresin de la tos, nuseas, vmitos, estreimiento, disminucin de la secrecin gstrica, biliar y pancretica, incremento del tono del esfnter vesical, aumento de la presin intracraneal, etc. Agonistas puros Morfina: es el opiceo de referencia para todos los dems, con accin fundamentalmente sobre el receptor p. Se encuentra disponible en distintas formas, como la va oral, rectal y parenteral. La va oral existe en forma de solucin o comprimidos tanto de liberacin rpida como de liberacin sostenida. La duracin de la analgesia es de 4 y 12 horas

respectivamente. Tiene un primer paso heptico, donde se metabolizan 2/3 partes de la dosis. La relacin de la potencia por va oral frente a la subcutnea y la intravenosa es de de 1:2:3 (MIR 04-05, 138). Hasta un 5% de los individuos son acetiladores rpidos. En ellos, la duracin de accin de los comprimidos de liberacin sostenida es de 8 horas. Esto supone en la prctica que estos pacientes van a estar controlados las primeras 8-9 horas, empezando posteriormente con dolor; as se beneficiarn de un intervalo de dosificacin de 8 horas. La eliminacin de la morfina es por va renal. Fentanilo: disponible en uso intravenoso, como parche transdrmico, y en preparacin oral transmucosa, es 20-30 veces ms potente que la morfina, con una vida media variable entre 6 y 20 horas. Una de sus principales ventajas es la administracin transdrmica, lo que permite un intervalo de 72 horas entre parches. Es til en pacientes que han perdido la va oral. Sin embargo, en pacientes con dolor no estable dificulta el ajuste de dosis. Oxicodona: presenta doble potencia que la morfina. Su ventaja principal es su vida media ms larga (12 horas), teniendo adems un pico de liberacin ms rpido. Es ms segura en ancianos y en insuficiencia renal y heptica, por no tener metabolitos txicos como la morfina. Parece que es ms efectiva en el dolor neuroptico que la morfina. No debe partirse ni machacarse (puede absorberse demasiado rpido, con consecuencias peligrosas). Existen formulaciones orales, subcutneas e intravenosas. Meperidina: opiceo agonista con efectos similares, pero con el gran inconveniente de tener un metabolito (normepiridina) con la mitad de potencia analgsica y una vida media de 15-20 horas, que tras administraciones repetidas puede acumularse provocando hiperexcitabilidad del SNC con alteraciones del humor, temblor, mioclonas e incluso convulsiones. Todo lo anterior lo hace ser un frmaco no recomendado en el tratamiento del dolor crnico de cualquier etiologa (MIR 02-03, 57). Metadona: es un opiceo agonista con potente accin analgsica en dosis equivalentes con la morfina. Disponible por va oral y parenteral con un ratio de potencia de 1:2. La vida media plasmtica puede llegar a 48 horas, mientras que su efecto analgsico dura entre 4 y 8 horas; esto puede hacer que se acumule tras administraciones repetidas y producir mayor frecuencia de efectos adversos. Es metabolizada en el hgado y eliminada por va renal. Los efectos secundarios son los de

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin cualquier agonista, considerando su efecto acumulativo. Suele reservarse para los casos de mal control del dolor tras rotacin a diferentes opiceos (es una de las maniobras para intentar controlar el dolor cuando persiste a pesar de aumentar la dosis del mismo), ya que la equivalencia de dosis es complicada, y al ser muy lipfilo se acumula en tejidos grasos, con una farmacocintica a veces impredecible. Agonistas parciales Buprenorfina: opiceo agonista parcial. La va de administracin ms utilizada es transdrmica (generalmente se cambia cada 3 das y medio, unos 2 parches a la semana). Teniendo en cuenta que en el tratamiento crnico del dolor se precisan dosis progresivas, este frmaco podra llegar a antagonizar su propia actividad agonista, lo que obliga a utilizarlo con precaucin en pacientes dependientes de los opiceos por la posibilidad de desencadenar un sndrome de abstinencia. Agonistas/antagonistas Pentazocina: agonista sobre todo en receptores a y K y antagonista en los p, lo que puede precipitar un sndrome de abstinencia en pacientes dependientes de los opiceos. Por su accin sobre los receptores a, produce disforia. En desuso en la actualidad. Antagonistas puros Naloxona y naltrexona: poseen gran afinidad con los receptores, pero sin actividad intrnseca; desplazan al resto de los opiceos de los receptores. Se utilizan en el tratamiento de la intoxicacin aguda por opiceos (naloxona) y en la deshabituacin de pacientes dependientes de opiceos. Cabe destacar la aparicin de compuestos va oral que combinan un opiceo mayor (oxicodona) y la naloxona (prcticamente no se absorbe a nivel digestivo) para evitar o disminuir el estreimiento secundario a opiceo. Vas de administracin de los opiceos Oral: es la va preferible, siempre que se pueda. Intranasal, sublingual, bucal, rectal y transdrmica: son una buena alternativa en los pacientes que no toleran la va oral. Ofrecen la ventaja de eliminar el primer paso heptico y ser rpidamente conducidos a la circulacin sistmica. Intravenosa o en infusin: la frecuente utilizacin de catteres para facilitar el acceso intravenoso de la quimioterapia ha hecho que esta va de administracin se haya extendido para el tratamiento del dolor crnico. Los bolos intravenosos proporcionan la ms rpida pero corta duracin de la analgesia. La infusin continua es una va de administracin adecuada en pacientes con dolor y sufrimiento continuo. Infusin intermitente o continua subcutnea: est indicada en pacientes que presentan intolerancia oral u obstruccin, y en aquellos que tienen malos accesos venosos. Infusin epidural o intratecal: aunque la mayora de los pacientes consiguen un control adecuado del dolor con la va oral, en aquellos que presenten efectos adversos intolerables o que sean incapaces de tomar la medicacin durante meses, la infusin intratecal o epidural consigue un adecuado control de la sintomatologa. Su uso junto con bajas dosis de analgsico local ha demostrado eficacia en

el control del dolor neuroptico. Efectos adversos de los opiceos En general, los efectos secundarios de los opiceos en dosis equianalgsicas no difieren de modo importante entre ellos (vase Tabla 15). Destacan los siguientes: Estreimiento: se produce por relajacin del msculo liso. Es el efecto secundario ms frecuente de los opiceos, afectando a casi el 100 % de pacientes. La fisiopatologa del estreimiento en trata mientos con opiceos parece estar ocasionada por aumento del tono segmentario y por disminucin de los movimientos peristlticos del intestino. No tiene habituacin, por lo tanto, lo ms importante es la prevencin. Todo paciente que vaya a recibir un tratamiento prolongado con opiceos, debe recibir profilaxis contra el estreimiento que consiste en: buena hidratacin, evitar la inmovilizacin si es posible, dieta rica en fibra y aadir algn laxante, preferiblemente osmticos o estimulantes del peristaltismo tipo sensidos. Depresin del centro respiratorio: es potencialmente el efecto secundario ms grave, aunque no existen casos descritos de la misma en pacientes que toman correctamente opiceos como analgsicos; es menos frecuente de lo que se cree. Parece que esto se debe a: El propio dolor ejerce un efecto estimulante sobre el centro respiratorio, que contrarrestara el efecto sedante. La estimulacin que produce el acumulo de C0 2 y la tolerancia que presenta dicho centro al tratar el dolor con dosis repetidas de opiceos. No obstante, se deber estar pendiente de si un paciente que recibe opiceos presenta un cuadro brusco de deterioro del estado de consciencia, con bradipnea, respiracin superficial y miosis que progresa a midriasis. El tratamiento de eleccin ser naloxona intravenosa o intramuscular (MIR 07-08, 36). Nuseas y vmitos: se producen por activacin de la zona gatillo del SNC. Aparecen en un tercio de los pacientes, son dosis-dependientes y se desarrolla tolerancia en 3-5 das. Generalmente no es necesaria la profilaxis, siendo suficiente el tratamiento puntual cuando aparecen (como frmaco de eleccin se elige el haloperidol). Espasmos de las vas biliar y urinaria: debe evitarse el uso de opiceos en el clico biliar (salvo la meperidina), por espasmo del esfnter de Oddi, aqunque no existen estudios que confirmen dicho defecto. La retencin urinaria se ocasiona con ms frecuencia en ancianos, pudiendo ser necesario, en algn caso, el sondaje vesical (aunque no es demasiado frecuente). Somnolencia, sedacin: aparece en la quinta parte de los pacientes, es dosis-dependiente y presenta tolerancia despus de 3-5 das de utilizar la misma dosis. Este efecto puede ser incluso deseable en

algunos pacientes, por lo que su prevencin y manejo son controvertidos. Puede ser til la cafena o el metilfenidato los primeros das del tratamiento si la sedacin es excesiva. Encefalopata por opiceos: efecto infrecuente que conlleva confusin, agitacin y delirium. Siempre hay que buscar un desencadenante mdico, que deber ser tratado. Es til el haloperidol y la disminucin o rotacin de opiceo. La presencia de confusin y alucinaciones debe hacer sospechar un exceso de dosis y pueden desaparecer al reducirla. Al no producir tolerancia y no ser posible tratarlas, obligan a cambiar el opiceo, dado que parecen no existir reacciones cruzadas entre ellos. Dependencia: con un uso correcto, es un efecto muy raro. Se evita retirando los opiceos (una vez controlado el dolor basal) de forma lenta. La tolerancia no debe ser considerada un efecto secundario en pacientes con dolor crnico maligno; se soluciona elevando la dosis hasta alcanzar nuevamente la analgesia deseada. La dependencia psquica no debera considerarse en pacientes que sufren dolores importantes y con una esperanza de vida limitada. Otros efectos secundarios: sudoracin, prurito (responde a antihistamnicos, aunque no es una reaccin alrgica) astenia, xerostoma (se previene con buena hidratacin y buena higiene oral), confusin y alucinaciones. Las mioclonas son ms frecuentes en la insuficiencia renal y con morfina. Intolerancia a la morfina: es un cuadro poco frecuente, que consiste en nuseas peristentes, leo paraltico, vrtigo, inestabilidad, diaforesis, sedacin exagerada, alodinia (dolor secundario), mioclonas, alucinaciones e incluso delirium. Ante este cuadro, hay que suspender la morfina y cambiarla por otro opiceo.

EFECTO DOSIS FRECUENCIA TOLERANCIA PROFILAXIS SECUNDARIO DEPENDIENTE Estreimiento 100% S No Nuseas, vmitos 40-50% S S Sedacin 20 % S S Sd. confusional 2% No No Alucinaciones 1 % No No Tabla 15. Efectos secundarios de los opiceos TIPO Y FRMACO INDICACIN Amitriptilina Clorimipramina Dolor neuroptico Antidepresivos Imipramina Depresin subyacente Insomnio asociado Venlafaxina Duloxetina Clorpromacina Dolor somtico Neurolpticos y visceral Levomepromacina Obstruccin intestinal Carbamacepina Clonazepam Dolor neuroptico paroxstico Fenitona Anticomiciales Mioclonlas Gabapentina por opiceos Pregabalina Lorazepam Dolor crnico Espasmos musculares Benzodiacepinas Midazolam

Agitacin en fase de agona Prednisona Metstasis seas Esteroides Hgado metastsico Dexametasona Cefaleas por metstasis Antihistamnicos Hidroxicina Dolor somtico y visceral Zolendronato Dolor secundario Bifosfonatos y pamidronato a metstasis seas Tabla 16. Principales frmacos adyuvantes Situaciones especiales: en pacientes ancianos o muy debilitados, con insuficiencia renal y heptica es conveniente empezar con dosis de un 50 % menos de la dosis habitual. Las benzodiacepinas y las fenotiacinas potencian la depresin respiratoria. Analgsicos adyuvantes Existe una serie de frmacos adyuvantes que se usan en los pacientes con dolor (Tabla 16). Estn indicados en las siguientes situaciones: Para aumentar la eficacia analgsica de los opiceos. En el manejo de sntomas concurrentes que exacerban el dolor (nuseas, vmitos, ansiedad, depresin, etc.). Para tipos especficos de dolor (p. ej., dolor neuroptico). Adems, tienen indicacin especfica para el tratamiento de las cefaleas por hipertensin intracraneal por metstasis (corticoides), del dolor abdominal por distensin heptica en el hgado metastsico (dexametasona) y del dolor asociado a las metstasis seas (corticoide asociado a AINE; bifosfonatos). Cuarto escaln Constituido por tcnicas intervencionistas cuando con frmacos del tercer escaln, junto con un coadyuvante, no es posible controlar adecuadamente el dolor. Existen mltiples tcnicas como la neuromodulacin, la neurlisis (daar los nervios, principalmente utilizado en el Siempre 5-10 das primeros No No

No CARACTERISTICAS El efecto anticolinrgico y la sedacin limitan las dosis Administracin nocturna en dosis bajas Antiemticos y sedantes Dosis bajas nocturnas Mielosupresin por carbamacepina Ansiolticos, hipnticos, anticonvulsivos, miorrelajantes Antiemtico y sedante Potencia la accin de los opiceos Controlar posible hipocalcemia y osteonecrosis mandibular Oncologa mdica y Paciente terminal plexo celaco en el cncer de pncreas o el plexo braquial en el tumor de Pancoast), catteres epidurales para la administracin de opiceos o anestsicos, etc. Disnea Sntoma frecuente en el cncer de pulmn (50-60%), aunque con menor incidencia tambin se presenta en pacientes con neoplasias en otras localizaciones (alrededor del 20%). La incidencia aumenta a medida que la enfermedad progresa. Es el sntoma fundamental en la insuficiencia respiratoria y la insuficiencia cardaca avanzadas. En caso de insuficiencia renal que da lugar a anasarca es tambin un sntoma muy frecuente. Los pacientes con demencia muy grave pueden presentar disnea como consecuencia de las frecuentes infecciones respiratorias que sufren. Etiologa Neoplasias: obstruccin bronquial, sndrome de vena cava superior, ascitis con distensin abdominal, derrame pleural, linfangitis carcinomatosa, metstasis pulmonares,

caquexia, etc. SIDA: infecciones de vas respiratorias, sarcoma de Kaposi, etc. Insuficiencia de rgano: insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal. Demencia: infecciones de las vas respiratorias. Secundaria a tratamiento: neumectoma, quimioterapia (bleomicina por toxicidad pulmonar, adriamicina por toxicidad cardaca), debilidad, anemia. Causas concurrentes: atelectasia, embolismo pulmonar, EPOC, asma, edema agudo de pulmn (EAP), insuficiencia cardaca, neumonitis (radica o farmacolgica), etc. Por supuesto, si la causa de la disnea se puede revertir, no hay ninguna razn para no hacerlo. Los pacientes terminales no estn excluidos de padecer disnea por causas reversibles (cardiolgicas, broncospasmos, anemia, TEP, etc.). Si la disnea est en relacin con la progresin de la enfermedad cancerosa (obstruccin tumoral, linfangitis carcinomatosa...) y no existe tratamiento antitumoral especfico, el procedimiento va encaminado a disminuir la sensacin subjetiva de la misma. Tratamiento En causas irreversibles, el frmaco de eleccin son los opiceos. Si cursa con gran componente de ansiedad, es necesario utilizar, de entrada, benzodiacepinas. Es habitual que haya que emplear medicamentos de ambos grupos conjuntamente.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin Opiceos: la morfina es el frmaco de eleccin (MIR 06-07, 133; MIR 03-04, 215). Benzodiacepinas: diazepam, midazolam. No est demostrado qu papel desempean los corticoides en el tratamiento de la disnea terminal. Parece que podran mejorar algunos parmetros respiratorios, al disminuir el componente inflamatorio asociado al desarrollo tumoral. Son vasodilatadores que mejoran la precarga en el EAP. Se suelen utilizar en dosis altas en obstruccin de va area, linfangitis carcinomatosa o sarcoma de Kaposi. Igualmente discutido es el uso del oxgeno. Ha demostrado su eficacia en caso de hipoxemia. Cuando sta no existe, habitualmente no se usa, ya que disminuye la calidad de vida del paciente (dependencia, ansiedad, sequedad de mucosas, peor comunicacin y movilidad). nicamente se recomienda en esos casos cuando ya se utilizaba previamente y presenta dependencia psicolgica. Disnea terminal Los pacientes muestran crisis de pnico o disnea irreversible, con sensacin del enfermo de morir asfixiado en aquellos con situacin de agona. Es una urgencia en cuidados paliativos. El tratamiento de eleccin se realiza con cloruro mrfico asociado a midazolam intravenoso. Estreimiento El estreimiento no es una enfermedad, es un sntoma que puede ser el resultado de diversas causas subyacentes, siendo uno de los problemas ms frecuentes en pacientes con patologas terminales (encarnamiento, opiceos, obstruccin intestinal, escasa ingesta hdrica, hipercalcemia, frmacos, etc.). La disminucin de la ingesta de alimentos disminuye la masa fecal; muchos de los frmacos que se utilizan en esta fase, como la amitriptilina, los opiceos..., RECUERDA contribuyen al estreimiento; El efecto secundario ms fretambin influye en su empeo cuente de los opiceos es el es ramiento la disminucin de la treimiento. actividad fsica (MIR 09-10, 129; MIR 02-03, 156). Tratamiento Cuando se puede identificar una causa especfica, debera ser tratada, mientras que cuando se utilizan laxantes, se est actuando nicamente

sobre el sntoma. Los frmacos ms utilizados son los osmticos (lactitol y lactulosa) y los estimulantes del trnsito (sensidos). En caso de no deposicin en 48-72 h, deber administrarse un enema siempre que no est contraindicado. Astenia/anorexia/caquexia Aunque hay tumores especialmente anorexgenos (cncer de estmago o cncer de pncreas), prcticamente todos los pacientes terminales van a presentar sntomas constitucionales en mayor o menor medida. Tratamiento El uso de corticoides se asocia con un aumento del apetito (no necesariamente con ganancia de peso), sobre todo el primer mes de tratamiento. Se recomienda dexametasona o metil-prednisolona. En general, no se aconseja aportar suplementos nutricionales ni forzar la alimentacin (en el paciente terminal), pero s son muy utilizados en el paciente con cncer no terminal y con desnutricin. El acetato de megestrol tampoco est especialmente indicado. Aunque la ganancia de peso es mayor que con los corticoides, se desconoce cul es la dosis teraputica adecuada, cunto tiempo se mantiene la respuesta y cules son sus efectos secundarios. En principio, su accin sera mayor que con la dexametasona. Diarrea No es un sntoma frecuente ni relevante en el paciente oncolgico terminal. Suele confundirse con la llamada "pseudodiarrea por rebosamiento", que cursa con deposiciones lquidas en pacientes con obstruccin parcial por impactacin fecal. Es obligatorio descartar la existencia de un fecaloma. Tratamiento Especfico segn la causa que lo produzca: extraccin manual del fecaloma. Farmacolgico: en general, se puede utilizar loperamida. Obstruccin intestinal El diagnstico se basa en la presencia de los siguientes signos/sntomas: ausencia de emisin de gases/heces, dolor abdominal, nuseas y/o vmitos (fecaloideos). Puede faltar alguno de estos sntomas, sobre todo si es un cuadro suboclusivo, situacin ms frecuente en pacientes oncolgicos terminales (vese Captulo 5, Apartado 5.6. Obstrucciones oncolgicas. Obstruccin intestinal). Ansiedad Es una respuesta ante la incertidumbre, que surge cuando se ve amenazada la propia sensacin de integridad, de coherencia, de continuidad o la sensacin de ser agente activo. Esta respuesta suele provocar un estado emocional en el que el paciente se siente tenso, nervioso, preocupado o atemorizado. Esta puede ser adaptativa

o funcional (proporcional a la amenaza que supone el diagnstico de cncer) o desadaptativa o disfuncional (desproporciona!). Su prevalencia en pacientes oncolgicos se estima en torno al 25%, presentando un 20 % de ellos trastornos adaptativos con ansiedad. El diagnstico se establece segn los criterios de la clasificacin DSMIVTR. En cuanto a su tratamiento, hay que destacar la utilidad de la psicoterapia y de medidas farmacolgicas, siendo los frmacos ms usados las benzodiacepinas (principalmente lorazepam y alprazolam). Si se

Oncologa mdica y Paciente termina] asocia un componente depresivo, se puede utilizar antidepresivos (de eleccin ISRS) y si se asocia con delirium, haloperidol o clorpromazina. Sndrome confusional o delirium Se define como un estado confusional agudo que est ocasionado por una disfuncin orgnica cerebral difusa y se caracteriza por alteraciones en el nivel de consciencia y en la atencin, asocindose alteraciones cognitivas y de la percepcin. Su frecuencia en pacientes oncolgicos vara entre un 30-50% en el momento del ingreso, siendo aproximadamente del 90 % en los ltimos das de vida. En cuanto a su etiologa, no suele existir una causa nica responsable, sino que el origen suele ser multifactorial, estando implicados tanto factores predisponente s (edad, dficit cognitivo, deshidratacin, alteraciones metablicas, enfermedad orgnica cerebral, polifarmacia, opiceos, benzodiacepinas, aislamiento social, dficit sensorial, cambio de entorno, etc.) como factores desencadenantes (lesiones cerebrales, insuficiencia cardaca, renal, heptica, respiratoria, psicotropos, AINE, etc.). Clnicamente puede cursar de varias formas: Hiperactivo: el paciente se encuentra agitado, hipervigilante y con activacin psicomotriz. Hipoactivo: el enfermo se muestra aptico, somnoliento, enlentecido y con marcada disminucin de la atencin y del nivel de alerta. Respecto a los sntomas que presentan los pacientes en la fase final de la vida: 1) El dolor es muy prevalente en los pacientes con cncer pero no lo es en pacientes con insuficiencia cardaca. 2) La astenia es un sntoma de poca importancia. 3) La evaluacin de los sntomas tiene que realizarse de una forma global y teniendo en cuenta sus repercusiones en la persona. 4) La mejor forma de valorar la presencia de los sntomas es esperar a que el paci ente los relate de manera espontnea. 5) Todas son ciertas. RC: 3 Los principios de un control de sntomas efectivo incluyen: 1) Historia clnica detallada. 2) Es ms importante conocer la intensidad y frecuencia de los sntomas que realizar un diagnstico del mecanismo o causa subyacente de cada sntoma. 3) La exploracin fsica que puede incomodar a estos pacientes no siempre es necesar ia. 4) El paciente necesita que le traten el sntoma y no necesita que le informen sob re

el mismo. 5) Todas son ciertas. RC: 1 Anciano de 95 aos de edad con pluripatologa senil, diagnosticado de insuficiencia cardaca congestiva en fase terminal, por lo que ha precisado de mltiples ingresos hospitalarios, habindose demostrado en uno de ellos, mediante ecocardiografa, una fraccin de eyeccin ventricular inferior al 20% . Tras una semana de ingreso hospitalario con tratamiento adecuado con oxgeno, vasodilatadores, diurticos y frmacos inotrpicos positivos parenterales, el paciente se encuentra en situacin de fracaso multiorgnico, y presenta una disnea muy intensa secundaria a un edema agudo de pulmn. Cul sera la conducta ms adecuada a seguir? 1) Baln de contrapulsacin-artico. 2) Cateterismo cardaco con angiografa coronaria y ventriculografa izquierda. 3) Catter de Swan-Ganz para valorar mejor el tratamiento diurtico. Su diagnstico es exclusivamente clnico (siguiendo los criterios DSM-IV): Alteracin de la consciencia y de la atencin. Alteraciones cognitivas o perceptivas no asociadas a un sndrome demencial establecido. Estas alteraciones se instauran en un periodo corto de tiempo (horas-das) y tiende a fluctuar a lo largo del da. Existe una causa orgnica subyacente, trastorno mdico general, medicamentos o combinaciones de varios factores. El tratamiento consta de medidas no farmacolgicas (proporcionar un ambiente tranquilo, evitar excesivos estmulos, eludir restricciones fsicas, etc.) y farmacolgicas. Dentro de stas, es importante intentar identificar factores potencialmente causantes del cuadro y corregirlos. Los frmacos de eleccin son los neurolpticos, siendo el patrn de referencia el haloperidol, pudindose utilizar los atpicos una vez controlada la fase aguda (como tratamiento de mantenimiento). En caso de refractariedad a varias dosis de haloperidol, se puede emplear clorpromazina y, si no cede, midazolam (existen preparados parenterales de estos tres frmacos) (MIR 08-09, 137). Es importante valorar al paciente para descartar que presente un globo vesical y/o un fecaloma (los opiceos favorecen ambos procesos) ya que es una de las causas de agitacin con una solucin especfica. Casos clnicos representativos 4) Morfina intravenosa. 5) Envo a su domicilio, en su pueblo, para que fallezca all. MIR 03-04, 215: RC: 4

La siguiente tabla: Es un mini-ESAS. Sntomas Es un mtodo til para realizar un repa so diario de los sntomas del paciente. Dolor Los huecos en blanco de la prime ra columna se complementarn con Disnea otros sntomas importantes para el Nuseas paciente. 4) Para evaluar la Intensidad de los sn tomas se debe de utilizar siempre la misma herramienta de medida. 5) Todas son ciertas. RC: 5 Varn de 83 aos que presenta una cardiopata isqumica no revascularizable a consecuencia de la cual presenta una fraccin de eyeccin inferior al 20% . Lleva implantado un desfibrilador. Ingresa por disnea severa de reposo, dolor en el pe cho y intranquilidad severa. Se ha hecho una optimizacin del tratamiento cardiolgico pese a lo cual la situacin del paciente ha empeorado, presentando una disminucin del nivel de consciencia y un aumento de la disnea. jQu actitud propondra? 1) Iniciara tratamiento con dosis bajas de morfina como tratamiento de la disnea y del dolor precordial. 2) Desactivara el DAI dado que es previsible que se active durante la agona del paciente. 3) Aadira al tratamiento midazolam para intentar que estuviera tranquilo. 4) 1 y 3 son ciertas. 5) Todas son ciertas. RC: 5

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin r Casos clnicos representativos Paciente de 64 aos que ingresa por disnea. Pese a haberse optimizado el tratamien to para su patologa pulmonar de base (fibrosis pulmonar) la paciente continua presentando una disnea que le impide realizar cualquier actividad y adems persist e en reposo. Cul sera la actitud a seguir? 1) Como la paciente no tiene un cncer, lo indicado es continuar con el tratamiento de su enfermedad de base, siendo peligroso iniciar un tratamiento sintomtico con morfina. Dado que la paciente no tiene cncer, no estn indicados los cuidados paliativos. Dado que la disnea de la paciente es muy grave ser necesario sedarla. La paciente tiene una fibrosis pulmonar, por lo que lo adecuado sera mantener optimizado el tratamiento especfico para su enfermedad y aadirle morfina para disminuir la disnea. Todas son falsas. RC: 4 Paciente que sufre un cncer de colon con metstasis hepticas, ascitis y carcinomatosis peritoneal que cuando vamos a verle presenta muy mal estado general. Est encamado, estuporoso y no es capaz de tomar nada por boca. Presenta adems frialdad y cianosis en los dedos de las manos y los pies, as como oliguria. Pese a su bajo nivel de consciencia no tiene un gesto relajado y a la palpacin de l abdomen hace un gesto que sugiere que le estamos provocando dolor. Hasta ahora e l paciente estaba en tratamiento con sulfato de morfina por va oral, que pareca tene r bien controlado el dolor derivado de su hepatomegalia, pero hoy no se lo han dad o al no ser capaz de tragar. Qu actitud debemos tomar? 1) El paciente parece que va a fallecer en pocas horas y ya no necesita tratamie nto con morfina. 2) Se debe mantener el tratamiento con morfina administrndolo por una va subcutnea, como la que se muestra en la Imagen, en una dosis equivalente a la que se le estaba dando por va oral.

3) Como el paciente est estuporoso y la morfina puede disminuir an ms su nivel de consciencia, se deber calcular la dosis de morfina subcutnea con una reduccin respecto a la dosis oral que tomaba previamente. 4) Se debe mantener el tratamiento con morfina administrndolo por una va subcutnea como la que se muestra en la imagen en una dosis que se calcula como 1/2 de la dosis que se estaba administrando por va oral a la que se realizar un incremento de 1/3 de la dosis total diaria ya que el control del dolor no era bu eno. 5) Se debe administrar la morfina por va subcutnea, calculando una subida de dosis superior al 50%, para conseguir que el paciente est sedado. RC: 4 Mujer de 62 aos diagnosticada hace 10 de cncer de mama, tratada con ciruga y quimioterapia con recidiva en la mama, que requiri mastectoma radical, en seguimiento por el Servicio de oncologa. Hasta hace un mes era independiente para todas las AVD bsicas e instrumentales, aunque ltimamente le peda a su marido que fuera l el que hiciera la compra, porque le dola la pierna izquierda y el cargar con peso empeoraba el dolor. Durante la ltima semana ya no puede ocuparse de las tareas de la casa y prcticamente ha dejado de salir a la calle para evitar los tres escalones que tiene el portal. No se atreve a entrar y salir sola de la baera por el dolor que tiene en la zona de la rodilla izquierda. Desde hace 2 das apenas puede caminar, no puede ir sola al WC y necesita ayuda para levantarse de la cama o de un sof, as como para asearse y vestirse. Sigue controlando los esfnteres y come sola. Es capaz de hablar por telfono y controla su medicacin. Cuando el dolor se hace insoportable se toma un ibuprofeno de 600 mg. Hoy acude a Urgencias porque ya no puede sujetarse de pie y el dolor se ha hecho insoportable con cualquier mnima movilizacin. Una de las siguientes funciones NO se incluye dentro de las actividades bsicas de la vida diaria: 1) 2) 3) 4) 5) Comer. Vestirse. Asearse. Manejar su medicacin. Continencia de esfnteres.

MIR 09-10, 132; RC: 4

Nuestra paciente: 1) 2) 3) 4) 5) Es independiente para 2 AVD bsicas y 2 instrumentales. Es dependiente para todas las AVD instrumentales. Es dependiente para 2 AVD bsicas y tres instrumentales. Como no puede levantarse de la cama es dependiente para todas las AVD. Es dependiente para 5 AVD bsicas.

RC: 1 El dolor que presenta nuestra paciente: Es de origen seo, por lo que no responder al tratamiento con opioides. Es debido a metstasis seas de su cncer de mama, por lo que podra responder, al menos en parte, al tratamiento con AINE. Presenta una fractura patolgica que como est sobre una metstasis no se podr operar. 1y 2 son ciertas. Todas son ciertas. RC: 2 Pese a la analgesia pautada, la paciente sigue con dolor. La estrategia a seguir ser: 1) Tratamiento quirrgico de la fractura. 2) La radioterapia de la zona afectada por metstasis seas puede contribuir a alivi ar el 3) 4) 5) dolor. Como analgsicos se pueden asociar AINE y morfina pautados con horario fijo. Los corticoides son frmacos adyuvantes que pueden contribuir a la analgesia. Todas son ciertas.

RC: 5 En el tratamiento del dolor: 1) 2) 3) 4) 5) Se debe pautar a demanda. La escalera analgsica es un mtodo complicado de utilizar. No deben utilizarse dos analgsicos del mismo grupo simultneamente. Siempre hay que empezar en el primer escaln. Los analgsicos adyuvantes slo se deben utilizar cuando se ha llegado al tercer

escaln. RC: 3 Uno de los siguientes efectos adversos de los opiceos es el ms frecuente, dosisdependiente y no presenta tolerancia (no desaparece al mantener la dosis un tiem po); por tanto, obliga a pautar tratamiento para prevenirlo al mismo tiempo que se inicia el tratamiento opiceo: 1) Estreimiento.

2) Sedacin. 3) Nauseas. 4) Confusin. 5) Prurito. RC: 1

Oncologa mdica y Paciente termi r Casos clnicos representativos Seale la correcta: 1) En cuidados paliativos la va de eleccin para la administracin de frmacos es la va subcutnea. 2) En el control de sntomas es esencial monitorizar la respuesta al tratamiento p au tado. 3) Los sntomas se mantienen estables en el tiempo. 4) La escala ESAS de valoracin de sntomas ha cado en desuso por existir en la actualidad escalas ms adecuadas para realizar esta valoracin. 5) Todas son correctas. RC: 2 Respecto a la escalera analgsica de la OMS es cierto que: 1) El paracetamol no puede incluirse en ningn escaln. 2) Algunos autores proponen un cuarto escaln que comprende tcnicas instrumentales. 3) Los AINE no son nunca la primera opcin en el tratamiento del dolor. 4) El tramadol pertenece al tercer escaln. 5) La dosificacin de la metadona es la ms sencilla de los frmacos del tercer escaln. RC: 2 Cul de los siguientes no es un efecto secundario de los opiceos? 1) 2) 3) 4) 5) Depresin respiratoria. Retencin urinaria. Prurito. Hipersudoracin. Diarrea.

RC: 5 Cul de los siguientes frmacos no es de utilidad para el tratamiento del dolor neuro ptico? 1) Duloxetina. 2) Morfina. 3) Pregabalina. 4) Ketorolaco. 5) Oxcarbacepina. RC: 4

Un paciente de 73 aos, hipertenso y con antecedentes de endarterectoma carotdea derecha hace 2 aos, es diagnosticado de carcinoma de pncreas con metstasis perifonales, hepticas y pulmonares. El paciente rechaza el tratamiento con quimiot erapia, aceptando nicamente manejo sintomtico. Recibe tratamiento con morfina de liberacin prolongada (llegando hasta 300 mg/da), lorazepam y metoclopramida, consiguindose un control adecuado de los sntomas. En la ltima semana reaparece dolor abdominal y nuseas y se aade dificultad para la deglucin y periodos de agitacin. El paciente est caquctico, postrado, confuso, ictrico y con sequedad de mucosas. Cul de las siguientes afirmaciones, sobre el manejo del paciente, cons idera correcta? 1) La dosis de morfina que recibe es la mxima aconsejada para evitar depresin respiratoria, por lo que se debera asociar otro tipo de analgsico para controlar e l dolor. 2) Haloperidol, clorpromacina y midazolam son frmacos tiles para controlar la agitacin del paciente terminal. 3) La hidratacin intravenosa alivia el sufrimiento causado por la deshidratacin te rminal sin prolongar la agona. 4) Se debe forzar la ingesta por va oral, enteral o parenteral, para mejorar los sntomas. 5) La confusin no es frecuente en pacientes oncolgicos terminales, por lo que se debe realizar un CT craneal para descartar complicaciones de su enfermedad vascular cerebral. MIR 08-09, 137; RC: 2 El delirium se caracteriza por: 1) 2) 3) 4) Inicio progresivo y curso permanente. El paciente est atento. No existe una alteracin del nivel de consciencia. Tiene siempre una base orgnica que lo origina.

5) Su tratamiento fundamental es el tratamiento sintomtico con neurolpticos. RC:4

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin BIBLIOGRAFA Oncologa mdica y Paciente terminal Cabezn L, Mrquez I, Soria A. Manual CTO de Urgencias oncolgicas. Madrid. CTO Editor ial, 2009. DeVita VT, Hell man S, Rosenberg SA. Principies and Practice of Oncology, 7, h e d. Philadelphia. Lippincott Williams&Wilkins, 2005. Gua de prctica clnica sobre cuidados paliativos. Guas de prctica clnica en el SNS. Min isterio de Sanidad y Consumo. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. San Sebastin, 2008. Internet: http//publicac iones.administraciones.es Gua prctica de diagnstico, tratamiento y seguimiento de tumores neuroendocrnos. Vers in 1. Abril 2010. EdikaMed S.L. IPSEN PHARMA. Hanahan D, Weinberg RA. The Hallmarks of Cncer Review. Ce/7, Vol. 100, 57-70, Jan uary 7, 2000. Lorenz KS, Lynn J, Dy SM, e al. Evidence for Improving Palliative Care at the End of Life: A Systematic Review. Ann Intern Med 2008; 148: 147-159. Nez Olarte JM, Lpez Imedio E, (eds.). Gua rpida de manejo avanzado de sntomas en el pa ciente terminal. Madrid. Editorial Mdica Panamericana, 2007. Porta J, Gmez X, Tuca A (eds.). Control de sntomas en pacientes con cncer avanzado y terminal, 2.a ed. Editorial Aran, 2008. Skeel RT. Handbook of cncer chemotherapy, 7t h ed. Philadelphia. Lippincott Willi ams & Wilkins, 2007. Uptodate in Oncology. http://www.uptodate.com/home/clinicians/specialties/oncolo gy.html Watson M, Lucas C, Hoy A, Back I, (eds.). Manual Oxford de Cuidados Paliativos. Madrid. Grupo Aula Mdica, 2007. 42