FISIOLOGIA RESPIRATORIA Dr.

Jess Javier Martnez Garca Dr Marco Antonio Hernndez Perez UTIP HGR No1 IMSS Culiacn Sinaloa Al nacimiento el recin nacido es separado de la placenta, el pulmn necesita eliminar el liquido pulmonar fetal y conseguir un volumen pulmonar adecuado. Durante un parto vaginal, una tercera parte del lquido es expulsado por las compresiones torcicas al paso por el canal del parto, otra tercera parte es removida por los linfticos y el resto sale por los capilares. Con el establecimiento de la respiracin el lquido pulmonar ha sido removido casi en su totalidad. Al inicio de la respiracin el pulmn se llena de aire estableciendo una capacidad de reserva funcional por encima del volumen residual evitando el colapso alveolar (20-30 cmh20) el incremento de la presin de oxigeno condiciona el cierre del conducto arterioso y disminuye las resistencias vasculares pulmonares, con un incremento de la resistencia vascular perifrica, lo que incrementa la perfusin o flujo pulmonar. Cae la presin de los capilares pulmonares por debajo de la presin oncotica del plasma y se reabsorbe el liquido pulmonar intersticial. El pulmn es el rgano encargado de realizar el intercambio gaseoso. Su funcin primordial es captar oxigeno del aire para llevarlo a la sangre venosa y eliminar bixido de carbono al exterior. RESPIRACION Es el proceso biolgico de intercambio de gases entre el organismo y el ambiente. Los encargados de realizar esta accin son los pulmones quienes intercambian oxigeno y bixido de carbono a travs de la membrana alveolo capilar. Adems del sistema respiratorio se requiere la accin conjunta del sistema circulatorio que se encarga del transporte y distribucin de los gases y su intercambio en los tejidos, as como del sistema nervioso y msculo esqueltico que regulan la mecnica respiratoria. La respiracin se lleva a cabo a travs de 3 fases que son la ventilacin, perfusin y difusin. La ventilacin es el mecanismo por el cual el oxigeno llega de la atmsfera al alveolo y se elimina bixido de carbono del alveolo a la atmsfera, durante los movimientos de inspiracin y espiracin. Durante la ventilacin el volumen de gas inspirado y espirado en cada respiracin se denomina volumen corriente (VT), en el recin nacido el volumen corriente es de 5-7ml/ kg.. El volumen total de gas inspirado y espirado en un minuto se denomina volumen minuto (VE) y se calcula multiplicando el volumen corriente por la frecuencia respiratoria por minuto. VE = VT x FR VE normal es de 200 -300 ml . El aire que entra y sale de los pulmones atraviesa 2 compartimientos: ventilacin del espacio muerto anatmico en el que no se produce intercambio gaseoso, y el espacio alveolar (VA) en el que se hace efectivo el intercambio de gases, as pues el volumen corriente esta formado por la suma del espacio muerto mas el volumen alveolar. VT =VD+VA.

El volumen alveolar (VA)es la porcin del VT que llega a los alvolos perfundidos y participa en el intercambio gaseoso, su valor en el recin nacido es VA=4 ml/kg. VD corresponde a la ventilacin del espacio muerto anatmico, que incluye las vas areas conductoras y espacio muerto alveolar, donde no existe intercambio gaseoso: su valor es VD= 2ml/kg. Los sucesos de la ventilacin pulmonar pueden dividirse en volmenes y capacidades, algunos de ellos pueden medirse con el espirmetro. El volumen corriente es el volumen de aire inspirado y espirado en cada respiracin normal. El volumen de reserva inspiratoria es el volumen adicional que se puede inspirar por encima del volumen corriente normal. El volumen de reserva espiratoria es el que un individuo puede espirar por debajo del volumen corriente por espiracin forzada. El volumen residual es el volumen de aire que queda en los pulmones despus de una espiracin forzada. La capacidad vital es el volumen de reserva inspiratoria mas el volumen corriente mas el volumen de reserva espiratoria (35-40 mlkg) Capacidad residual funcional es igual al volumen de reserva espiratoria mas el vol. residual, es la cantidad de aire que queda en los pulmones tras una espiracin normal .(25mlkg) Capacidad pulmonar total es el mximo vol. al que pueden expandirse los pulmones con el mximo esfuerzo inspiratorio posible, es igual a la suma de la capacidad vital y del volumen residual. VOLUMEN PULMONAR La determinacin del volumen pulmonar se basa en la medida del gas intrapulmonar , el cual se puede medir por la cantidad de gas contenido en los pulmonares en 2 estados de insuflacin distintos: al final de una espiracin normal que es la capacidad de reserva funcional, y al final de una inspiracin forzada que es la capacidad pulmonar total (CPT) Capacidad vital con el llanto (CVC) se define como el mximo vol. de aire espirado en una sola respiracin durante un acceso de llanto. Es un test. simple para valorar el volumen pulmonar en nios en los que es difcil medir la CRF o el volumen de gas torxico. La medida del volumen corriente (Tidal) es indispensable para el conocimiento de la ventilacin minuto y para el estudio de la mecnica respiratoria en el recin nacido, las dificultades para su determinacin estn en relacin con su falta de colaboracin y en un aumento significativo de espacio muerto y de las resistencias en la va area. Se puede medir por pletismografia y neumotacografia por impedancia. DIFUSION Es el paso de oxigeno y C02 a travs de la membrana alveolocapilar del pulmn, y de los capilares a las clulas en la circulacin perifrica. La difusin de los gases depende de algunos factores como son: 1. El grosor y permeabilidad de la membrana 2. Un gradiente o diferencia de presiones del gas entre un lado y otro de la membrana. 3. La solubilidad de los gases. En esto el CO2 lleva la ventaja porque es 20 veces mas soluble y por lo tanto mas difusible que el 02 . de ah que los trastornos de

difusin se caracterizan principalmente por hipoxemia y solo en casos muy graves por retencin de C02 . Entre la presin parcial de 02 alveolar y la presin de 02 arterial hay aprox. 5-l0 mmhg de diferencia a nivel del mar, esto se debe por un lado a que no se alcanza a producir equilibrio entre el paso de la sangre capilar debido a la lenta difusin del 02 y por otro lado a que existe un cortocircuito anatmico constituido por las venas de tebesio y las venas bronquiales y pleurales las que desembocan directamente al corazn izq. sin pasar por el alveolo y representan aprox. 2-4% del gasto cardiaco. PERFUSION Es el paso de sangre a travs de los capilares alveolares y tisulares de todo el organismo esta determinado por: 1. Volumen de sangre y calidad de la hemoglobina, 2. Gasto cardiaco, 3. Permeabilidad vascular 4. Resistencias vasculares. Una alteracin de cualquiera de ellas ocasiona una perfusin deficiente. As nios con anemia, hemoglobinopatias, en estado de choque, con hipertensin pulmonar, estn expuestos a las alteraciones de la perfusion. RELACION VENTILACION PERFUSION Para que ocurra intercambio de gases entre los alvolos y los capilares, se necesitan de un lado gas y del otro sangre en proporciones adecuadas, a esto se le llama V/Q. V/Q=Ventilacin alveolar/flujo sanguneo pulmonar : 200/240= 0.8 Alteraciones en la ventilacin perfusion: 1.- Alveolo ventilado pero no perfundido (V/Q alta) 2.- Alveolo no ventilado pero si perfundido (V/Q baja) Clnicamente: PO2 baja de grado variable, PC02 variable -SAM -SDR -ATELECTASIA REGIONAL -INFECCIONES -HEMORRAGIA PULMONAR -HIPOPLASIA PULMONAR -NEUMOTORAX -DERRAME PLEURAL, ETC. En circunstancias normales el alveolo debe estar bien ventilado y a su vez bien perfundido siendo as la relacin V/Q=1. En el recin nacido esta relacin puede verse gravemente alterada por 2 circunstancias: a) incremento de la resistencia vascular pulmonar que produce una hipertensin pulmonar severa y el consiguiente shunt o cortocircuito de sangre desoxigenada de derecha a izquierda a travs del conducto arterioso y del foramen ovale. b) shunts anmalos intrapulmonares por colapso alveolares mltiples secundarios al dficit de surfactante, como es el caso del SDR del prematuro.

MECANICA DE LA RESPIRACION Y MECANICA PULMONAR Los mecanismos de la respiracin suponen el paso de molculas de gas dentro y fuera del aparato respiratorio. La inspiracin es un proceso activo, dinmico y son los msculos inspiratorios los que producen cambios de presin que hacen que el aire circule por el rbol respiratorio . En el caso de respiracin artificial es un gradiente de presin generado artificialmente por el respirador, el que mueve el aire a travs del rbol respiratorio. En el aparto respiratorio existen 2 gradientes de presin: a)La presin media de la va area (Paw), referida como la presin entre la boca y el espacio alveolar. b) La presin transpulmonar referida como la presin entre la boca y el espacio pleural (PA). Durante la inspiracin, las fuerzas generadas producen la expansin de la caja torcica disminuyendo la presin alveolar por debajo de la presin atmosfrica. La diferencia de presin generada produce un flujo de aire al interior de los pulmones, hasta que las presiones se igualan de nuevo, con lo que finaliza la inspiracin. Durante la espiracin se producen cambios inversos a los ocurridos en la inspiracin: la Presin Alveolar es superior a la atmosfrica y el gas fluye al exterior por mecanismos pasivos. Mecnica pulmonar: Para el conocimiento de la mecnica de la respiracin se utiliza entre otras pruebas las correspondientes a las propiedades elsticas del pulmn, conocidas como distensibilidad pulmonar o compliance pulmonar que es la capacidad que tienen los pulmones y la caja torcica de dejarse distender por efecto de la presin positiva y de retornar a la posicin de reposo despus de una expansin . Se define como cambios de volumen producidos por cambios de presin: COMPLIANCE PULMONAR: .(CL) En el recin nacido normal o sano la CL= 3-6 ml/cm H20. (0,003 a 0,006 l/cmH20) y en un RN prematuro con sndrome de Dificultad Respiratoria la CL= 0.5- l ml/cm H20,( 0,0005 a 0,001 l/cmH20) lo que significa una distensibilidad muy disminuida.(atelectasias- dficit de surfactante).,en los pacientes con Neumona la compliance se encuentra en valores normales o un poco disminuida ( No hay dficit de surfactante o es muy leve ) con valores de 0.002 a 0.003cmH20.( 2 a 3ml/cmH20 ). En pacientes con Sndrome de Aspiracin de Meconio ( SAM) la compliance puede verse comprometida dependiendo del grado de aspiracin, dicha compliance puede ser levemente baja 0.002 l / cmH20 ( 2ml / cm H20) o cuando hay aspiracin masiva de meconio y se consume el surfactante la compliance puede ser muy similar al RN con SDR, (0.001 = 1ml /cmH20). En el RN con Taquipnea , el volumen pulmonar es adecuado , no hay un compromiso alveolar , la compliance se encuentra dentro de lo normal ( CL =0.003-0.006cmH20L) de 3 a 6ml/cmH20 ,

RESISTENCIA Es la propiedad que describe la capacidad de conduccin del gas a travs de la va area y tubo endotraqueal, depende del dimetro de los bronquiolos, numero de segmentos , gas inspirado, flujo laminar y la viscosidad tisular. El Dr.Wall demostro que: Si un tubo endotraqueal (TET) con una longitud de 14.8cm y 2.5mm(10 Fr) de dimetro interno(DI) ,si se acorta 4.8cm de longitud y se deja con 10cm de largo se reduce la resistencia al flujo de gas , quedando con una resistencia similar a un TET de 3mm.(12 Fr ) , y el acortamiento del TET de 3mm (12Fr) a una longitud de 10 cm , la resistencia se iguala a la de un TET de 3.5mm ( 14Fr ). La resistencia del TET de 2,5mm (R: 80-100cmH20L/seg) La resistencia del TET es 3.0mm (R:60-70cmH20L/seg) La resistencia del TET de 3.5mm ( R:40-50cmH20L/seg). La resistencia del TET de 4.0mm (R: 30 a 40 cmH20Lseg El incremento en el flujo de gas en el ventilador modifica notablemente la resistencia incrementndose a ms del doble con un cambio de flujo de 5 a 10 litros. La Canula ET de 2.5mm(10Fr ) de DI , la resistencia es de : 38 cmH20L/seg con un flujo de 5 lts.a 86cmH20L/seg con un flujo de 10 lts.

4.-La resistencia del tubo endotraqueal ( 3.5 -4mm de dimetro interno) en los neonatos aspirados de meconio es muy similar a la resistencia del RN normal siendo esta de 30 a 50cmH20L/seg.) pero se ve incrementada por el meconio, (resistencia viscosa) llegando alcanzar resistencias de 100-200 cmH20L/seg. Ya que comentamos sobre la resistencia del TET es conveniente recordar que un 66% de la resistencia de la va respiratoria se encuentra en la nariz y faringe, un 10% ms en la laringe y epiglotis,y el resto un 24% se encuentra en la traquea y primeras 4 ramificaciones bronquiales, el resto de la va area no ofrece resistencia. Por qu no hay resistencia si la va area es ms pequea. Como se explica?________________________________________________________________ ______________________________________________________________________. 5.-Los flujos de aire que entran a la va area pueden ser turbulentos o laminar, el flujo laminar se considera ms fisiolgico y es el ideal para un adecuado intercambio gaseoso, los flujos altos en la mquina condicionan flujo turbulento en la va respiratoria , entre ms pequeo el flujo de gas en la maquina tiende hacerse ms laminar. CONSTANTE DE TIEMPO (K) Es el producto de la compliance para la resistencia. Es la unidad de tiempo necesaria para que la presin alveolar alcance el 63% del cambio total de la presin que se inicio en la va area, durante la ventilacin con presin positiva. Para equilibrar estas presiones se necesitan de 3 a 5 constantes del tiempo y para que el volumen de gas liberado sea completo.

ejemplo: un recin nacido sano tiene resistencia 30 cm,H20/L/seg, y una compliance de 0.004 L/cm H20/seg. K = 30 x .004 = 0.12 seg (una kt) 0.12 x 5 kt= 0.6 segundos.