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GUA PARA EL DIAGNSTICO,

TRATAMIENTO Y PREVENCIN
DE LA EPOC
Una gua para profesionales sanitarios
REVISADA EN 2011
Iniciativa Global Para La Enfermedad
Pulmonar
Obstructiva
Crnica
Iniciativa Global Para La Enfermedad
Pulmonar
Obstructiva
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Iniciativa Global Para La Enfermedad
Pulmonar
Obstructiva
Crnica
GUA DE BOLSILLO PARA EL DIAGNSTICO,
TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE LA EPOC 2011
Junta Directiva de la Iniciativa GOLD
Roberto Rodrguez-Roisin, MD, Espaa. Presidente
Antonio Anzueto, MD, Estados Unidos. (En representacin de ATS)
Jean Bourbeau, MD, Canad
Teresita S. DeGuia, MD, Filipinas
David S.C. Hui, MD, Hong Kong, Repblica Popular China
Fernando Martnez, MD, Estados Unidos
Michiaki Mishima, MD, Japn. (En representacin de APSR)
Damilya Nugmanova, MD. (En representacin de WONCA)
Alejandra Ramrez, MD, Mxico. (En representacin de ALAT)
Robert Stockley, MD, Reino Unido
Jorgen Vestbo, MD, Dinamarca, Reino Unido
Observador:
J. Wedzicha, MD, Reino Unido. (En representacin de ERS)
Comit Cientco de la Iniciativa GOLD
Jorgen Vestbo, MD, Dinamarca, Reino Unido. Presidente
lvar G. Agust, MD, Espaa
Antonio Anzueto, MD, Estados Unidos
Peter J. Barnes, MD, Reino Unido
Leonardo M. Fabbri, MD, Italia
Paul Jones, MD, Reino Unido
Fernando Martnez, MD, Estados Unidos
Masaharu Nishimura, MD, Japn
Roberto Rodrguez-Roisin, MD, Espaa
Donald Sin, MD, Canad
Robert Stockley, MD, Reino Unido
Claus Vogelmeier, MD, Alemania
Directora Cientca de La Iniciativa Gold
Suzanne Hurd, PhD, Estados Unidos
Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.
2010 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.
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Lderes nacionales de la Iniciativa GOLD
Representantes de numerosos pases sirven de vnculo para la divulgacin e
implementacin de los programas para el diagnstico, tratamiento y prevencin de
la EPOC. La Junta Directiva de la Iniciativa GOLD desea expresar su agradecimiento
a los numerosos especialistas que participaron en los debates de los conceptos que
aparecen en los documentos de la Iniciativa GOLD, as como por sus comentarios
durante la revisin de la Estrategia Global de 2011 para el diagnstico, tratamiento
y prevencin de la EPOC.
2011 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.
Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.
2010 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.
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NDICE DE MATERIAS
3 PREFACIO
4 PUNTOS CLAVE
5 QU ES LA ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)?
6 CULES SON LAS CAUSAS DE LA EPOC?
7 DIAGNSTICO DE LA EPOC
7 Tabla 1. Indicadores Clave Para Contemplar el
Diagnstico de EPOC
8 Tabla 2. Diagnstico Diferencial de la EPOC

9 TRATAMIENTO DE LA EPOC
9 Tabla 3. Clasifcacin De La Gravedad de la Limitacin
al Flujo Areo en la EPOC
10 Tabla 4. Evaluacin Combinada de la EPOC
11 OPCIONES TERAPUTICAS
13 Tabla 5. Frmacos de Uso Habitual en la EPOC
17 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
17 Tabla 6. Tratamiento No-Farmacolgico de la EPOC
19 Tabla 7. Tratamiento Farmacolgico de la EPOC Estable
20 TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
21 Tabla 8. Criterios para el Ingreso Hospitalario
22 EPOC Y COMORBILIDADES
23 APNDICE 1. ESPIROMETRA PARA EL DIAGNSTICO DE LA
LIMITACIN AL FLUJO AREO EN LA EPOC
24 Figura 1A. Espirometra Normal
24 Figura 1B. Espirometra Caracterstica de un Paciente con
EPOC Leve o Moderada
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PREFACIO
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una causa importante
de morbimortalidad en todo el mundo. Desde que, en 2001, la Iniciativa
Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease) public su primera gua, Global
Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, se ha
avanzado mucho en el conocimiento de la EPOC. Actualmente, el tratamiento
de esta enfermedad se centra en mejorar y reducir los sntomas, as como en
disminuir el riesgo de futuros episodios adversos como las exacerbaciones.
Este doble objetivo implica que los mdicos deben prestar especial atencin
al impacto que tiene la EPOC, tanto a corto como a largo plazo, sobre sus
pacientes. Una estrategia de manejo de la EPOC que combine la evaluacin
individualizada de la enfermedad con los objetivos del tratamiento permitir
lograr una mejor cobertura de las necesidades de cada paciente.
Los diferentes instrumentos didcticos y publicaciones dirigidos al manejo de
la EPOC (disponibles en htt://www.goldcopd.org) pueden adaptarse a los
sistemas y recursos de asistencia sanitaria locales:
Estrategia Global para el Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la
EPOC. Programa de informacin cientca y recomendaciones para la
EPOC (revisado en 2011).
Resumen de la Junta Directiva de la Estrategia Global para el
Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la EPOC (revisado en 2011:
en preparacin).
Gua de Bolsillo Para el Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la
EPOC. Resumen de la informacin asistencial del paciente para mdicos
de cabecera (revisado en 2011).
Lo Que Usted y Su Familia Deben Saber Sobre la EPOC. Folleto de
informacin para los pacientes y sus familias.
Esta gua de bolsillo se ha elaborado a partir de la Estrategia Global para el
Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la EPOC, revisin de 2011. En el
documento original se incluyen las discusiones tcnicas sobre la EPOC y su
tratamiento, los niveles de evidencia y la bibliografa especca a partir de
los estudios cientcos publicados.
Agradecimientos: Esta gua se ha elaborado con la ayuda de las donaciones
de Almirall, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Dey Pharmaceuticals,
Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Grupo Ferrer, Merck Sharp and Dohme,
Nonin Medical, Novartis, Nycomed, Pearls Therapeutics y Pzer. Sin embargo,
los nicos responsables del texto y de las conclusiones de las publicaciones son
los miembros de los comits GOLD.
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PUNTOS CLAVE
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) es una
enfermedad prevenible y tratable, que se caracteriza por una limitacin
del ujo areo persistente, generalmente progresiva y asociada a una
reaccin inamatoria exagerada de las vas areas y del parnquima
pulmonar frente a partculas o gases nocivos. Las exacerbaciones y
comorbilidades que presenta cada paciente inuyen en la gravedad
de la enfermedad.
El factor de riesgo de EPOC ms frecuente en todo el mundo es el
tabaquismo. En muchos pases tambin se ha identicado como un
factor de riesgo para sufrir la enfermedad la contaminacin ambiental,
ocupacional o domstica (resultado de la inhalacin de humo procedente
de la combustin de biomasa).
Debe considerarse un diagnstico clnico de EPOC en cualquier
paciente con disnea, tos o expectoracin crnica y/o con antecedentes
de exposicin a factores de riesgo de la enfermedad. El diagnstico
debe conrmarse mediante una espirometra.
El tratamiento de la EPOC se ha de basar en los sntomas del paciente,
el riesgo de exacerbaciones, la gravedad de las alteraciones
espiromtricas y la coexistencia de comorbilidades.
Un tratamiento farmacolgico apropiado puede prevenir y controlar los
sntomas, reducir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones,
mejorar el estado de salud y aumentar la tolerancia al ejercicio.
Los pacientes que tienen disnea al deambular a su paso sobre una
supercie plana podran beneciarse de la rehabilitacin respiratoria
y del mantenimiento de actividad fsica.
Una exacerbacin de la EPOC es un episodio agudo caracterizado por
el empeoramiento de los sntomas respiratorios ms all de la variacin
diaria y que comporta un cambio en la medicacin.
La EPOC a menudo coexiste con otras enfermedades (comorbilidades)
que pueden tener un impacto signicativo en el pronstico.
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QU ES LA ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRNICA (EPOC)?
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) es una entidad
prevenible y tratable, caracterizada por una limitacin al ujo areo
persistente, generalmente progresiva y asociada a una respuesta
inamatoria exagerada de las vas areas y del parnquima pulmonar
frente a partculas o gases nocivos. Las exacerbaciones y comorbilidades
que presenta cada paciente inuyen en la gravedad de la enfermedad.
Esta denicin no utiliza los trminos de bronquitis crnica y ensema, y
excluye el asma (limitacin reversible al ujo areo).
Los sntomas de la EPOC incluyen:
Disnea
Tos crnica
Expectoracin crnica
Los episodios de agudizacin de estos sntomas (exacerbaciones) son
habituales.
Para establecer el diagnstico clnico de EPOC es necesario realizar una
espirometra; la presencia de un cociente FEV
1
/FVC posbroncodilatador
jo < 0,70 conrma la existencia de una limitacin crnica al ujo areo
y, por tanto, de EPOC.
La bronquitis crnica, denida como la presencia de tos y produccin de esputo durante, como mnimo, 3
meses en 2 aos consecutivos, no se asocia necesariamente a una limitacin del ujo areo. El ensema,
denido como la destruccin de los alvolos, es un trmino anatomopatolgico que a veces se usa de forma
incorrecta desde el punto de vista clnico; designa una de las diversas anomalas estructurales presentes
en los pacientes con EPOC, pero tambin puede afectar a pacientes con una funcin pulmonar normal.
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CULES SON LAS CAUSAS DE
LA EPOC?
El tabaquismo es el factor de riesgo de EPOC ms frecuente en todo el
mundo. La contaminacin ambiental, ocupacional o domstica (resultado
de la inhalacin de humo procedente la combustin de biomasa) son otros
factores de riesgo importantes para desarrollar EPOC. Los no fumadores
tambin pueden desarrollar EPOC.
El factor de riesgo gentico mejor documentado es una deciencia
hereditaria grave de alfa-1-antitripsina. Proporciona un modelo de cmo
se considera que otros factores de riesgo gentico contribuyen a la EPOC.
El riesgo de EPOC se relaciona con la carga total de las partculas inhaladas
a las que un individuo se expone durante toda su vida:
El humo del tabaco, incluidos los cigarrillos, la pipa, los puros y otros
tipos de tabaco, populares en muchos pases, as como el humo de
tabaco ambiental.
La contaminacin ambiental en el interior de los edicios, procedente
de la combustin de biomasa utilizada para cocinar y como sistema
de calefaccin en viviendas cuya ventilacin es inadecuada, constituye
un factor de riesgo que afecta en particular a las mujeres de pases en
vas de desarrollo.
El polvo y las sustancias qumicas ocupacionales (vapores, irritantes y
humos) en los casos de exposiciones intensas o prolongadas.
La contaminacin ambiental externa tambin contribuye a la carga
total de partculas inhaladas por los pulmones, aunque parece producir
un efecto relativamente pequeo como causa de la EPOC.
Adems, cualquier factor que afecte al desarrollo pulmonar durante el
embarazo y la infancia (bajo peso al nacer, infecciones respiratorias, etc.)
puede aumentar el riesgo de un individuo a desarrollar la enfermedad.
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DIAGNSTICO DE LA EPOC
Hay que contemplar el diagnstico de EPOC en cualquier paciente que
presente disnea, tos o expectoracin crnica de esputo y/o antecedentes
de exposicin a factores de riesgo de la enfermedad (Tabla 1).
Para establecer el diagnstico clnico de EPOC hay que hacer una
espirometra; la presencia de un FEV
1
/FVC posbroncodilatador <0,70
conrma la existencia de una limitacin crnica al ujo areo y, por
tanto, de EPOC. Todo el personal sanitario que trate a pacientes con
EPOC debera disponer un espirmetro. En el Apndice 1: Espirometra
para el diagnstico de la limitacin al ujo areo en la EPOC, se muestran
los parmetros de funcin pulmonar clave para realizar el diagnstico
espiromtrico y se detallan algunos de los elementos necesarios para lograr
un estudio correcto.
Tabla 1. Indicadores clave para considerar el diagnstico de EPOC
Hay que contemplar la posible existencia de EPOC y practicar una
espirometra si, en un individuo con ms de 40 aos de edad, est
presente cualquiera de los siguientes indicadores. Estos indicadores
no son diagnsticos por s solos, aunque la presencia de mltiples
indicadores clave aumenta la probabilidad de que exista una EPOC.
El diagnstico de EPOC se establece mediante una espirometra.
Disnea que suele ser:
Progresiva (se agrava con el tiempo)
En general, empeora con el esfuerzo
Persistente
Tos crnica: puede ser intermitente e improductiva
Expectoracin crnica:
cualquier cantidad de produccin crnica de esputo puede
indicar una EPOC
Antecedentes de exposicin a factores de riesgo:
Humo del tabaco (incluido el tabaco fumado en cachimbas u
otras frmulas, populares en muchos pases)
Exposicin al humo de combustibles, utilizados para cocinar y
calentar dentro del hogar
Polvo y sustancias qumicas ocupacionales
Antecedentes familiares de EPOC
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Diagnstico Diferencial. El principal diagnstico diferencial es el asma.
En algunos pacientes con asma crnica no es posible establecer una
diferenciacin clara con la EPOC mediante tcnicas de imagen y
exploraciones funcionales. De ah que actualmente el tratamiento de estos
pacientes sea similar al del asma. Otros posibles diagnsticos suelen ser
ms fciles de distinguir de la EPOC (Tabla 2).
Tabla 2. Diagnstico Diferencial de la EPOC
Diagnstico Caractersticas Orientadoras*
EPOC Inicio en la edad media de la vida
Sntomas lentamente progresivos
Antecedentes de tabaquismo crnico o exposicin a otro tipo de humos
Asma Inicio precoz (a menudo en la infancia)
Sntomas que varan de un da a otro
Sntomas nocturnos o matinales
Presencia asociada de alergia, rinitis y/o eccema
Antecedentes familiares de asma
Insuciencia Cardiaca
Congestiva
La radiografa de trax muestra dilatacin cardiaca y edema pulmonar
Las pruebas de funcin pulmonar indican restriccin espiromtrica y ausencia de
limitacin al flujo areo
Bronquiectasias Volmenes importantes de esputo purulento
En general se asocian a infeccin bacteriana
La radiografa/TC de trax evidencia dilatacin bronquial y engrosamiento de
la pared bronquial
Tuberculosis Inicio a cualquier edad
La radiografa de trax revela infiltrados pulmonares
Confirmacin microbiolgica
Elevada prevalencia local de la enfermedad
Bronquiolitis
Obliterante
Inicio a una edad ms temprana, en un individuo no fumador
Pueden detectarse antecedentes de artritis reumatoide o exposicin a humos
Descrita tambin tras un trasplante de pulmn o de mdula sea
La TC en la espiracin muestra reas hipodensas
Panbronquiolitis Difusa Predomina en pacientes de origen asitico
La mayora de pacientes son varones no fumadores
Casi todos tienen sinusitis crnica
La radiografa y la TC de alta resolucin de trax revelan opacidades nodulares
centrolobulillares pequeas y difusas e hiperinsuflacin
TC: tomografa computarizada.
*Estas caractersticas suelen ser tpicas de cada una de estas enfermedades,
pero no se dan en todos los casos. As, por ejemplo, un individuo no fumador
puede desarrollar EPOC (en especial en pases pobres, en los que, adems del
tabaquismo, pueden ser importantes otros factores de riesgo), y el asma puede
darse en pacientes adultos e incluso en edad avanzada.
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TRATAMIENTO DE LA EPOC
Los objetivos del abordaje teraputico de la EPOC son determinar la
gravedad de la enfermedad, su impacto sobre el estado de salud y el riesgo
de futuros episodios (exacerbaciones, ingresos hospitalarios, fallecimiento)
para guiar el tratamiento. Hay que evaluar de forma individual los siguientes
aspectos de la enfermedad:
Sntomas.
Grado de limitacin al ujo areo (mediante espirometra).
Riesgo de exacerbaciones.
Comorbilidades.
Evaluacin de los Sntomas. Para evaluar los sntomas deberan emplearse
cuestionarios validados, como la escala de disnea del Medical Research
Council britnico modicado (mMRC) o el COPD Assessment Test (CAT).
Determinacin del Grado de Limitacin al Flujo Areo Mediante Espirometra.
Tabla 3 recoge la clasicacin de la gravedad de la limitacin al ujo areo
en la EPOC.
Evaluacin del Riesgo de Exacerbaciones. La exacerbacin de la EPOC se
dene como un episodio agudo caracterizado por un empeoramiento de los
sntomas respiratorios del paciente ms all de la variabilidad diaria, que
obliga a un cambio de la medicacin habitual. El mejor factor pronstico
de las exacerbaciones frecuentes (dos o ms por ao) es el antecedente
de un episodio previo tratado; el riesgo de exacerbaciones aumenta
proporcionalmente al deterioro de la limitacin al ujo areo.
Tabla 3. Clasicacin De La Gravedad De La Limitacin al Flujo Areo
en la EPOC (A Partir Del FEV
1
Posbroncodilatador)
En pacientes con cociente FEV
1
/FVC posbroncodilatador <0,70
GOLD 1: Leve FEV
1
80% del valor de referencia
GOLD 2: Moderada 50% FEV
1
< 80% del valor de referencia
GOLD 3: Grave 30% FEV
1
< 50% del valor de referencia
GOLD 4: Muy grave FEV
1
< 30% del valor de referencia
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Evaluacin de Comorbilidades. La enfermedad cardiovascular, la osteoporosis,
la depresin y la ansiedad, la disfuncin musculoesqueltica, el sndrome
metablico y el cncer de pulmn son algunas de las enfermedades a
menudo concurrentes con la EPOC. Estas comorbilidades pueden inuir en
la mortalidad y las hospitalizaciones, y deben tenerse en cuenta de forma
sistemtica y tratarse de forma apropiada.
Evaluacin Combinada de la EPOC: Tabla 4 permite un mejor tratamiento de la
enfermedad mediante la combinacin de diversos parmetros de evaluacin.
Sntomas:
Poco sintomtico (mMRC 0-1 o CAT <10): el paciente es [A] o [C]
Ms sintomtico (mMRC 2 o CAT 10): el paciente es [B] o [D]
Limitacin al ujo areo:
Bajo riesgo (GOLD 1 o 2): el paciente es [A] o [B]
Alto riesgo (GOLD 3 o 4): el paciente es [C] o [D]
Exacerbaciones:
Bajo riesgo ( 1 por ao): el paciente es [A] o [B]
Tabla 4. Evaluacin Combinada de la EPOC
(Cuando se evala el riesgo, debe escogerse el ndice de riesgo
ms alto segn el estadio GOLD y los antecedentes de exacerbaciones)
Paciente Caracterstica
Clasificacin
espiromtrica
Exacerbaciones por
ao
mMRC CAT
A
Bajo riesgo
Poco sintomtico
GOLD 1-2 1 0-1 < 10
B
Bajo riesgo
Ms sintomtico
GOLD 1-2 1 2 10
C
Alto riesgo
Poco sintomtico
GOLD 3-4 2 0-1 < 10
D
Alto riesgo
Ms sintomtico
GOLD 3-4 2 2 10
Sntomas
(Puntuacin mMRC o CAT)
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OPCIONES TERAPUTICAS
Abandono del tabaquismo. Dejar de fumar es la opcin que ms puede inuir
en la evolucin natural de la EPOC. El profesional sanitario debe estimular
dicho abandono en todos los fumadores.
Los consejos que ofrecen los mdicos y otros profesionales
sanitarios incrementan signicativamente los ndices de
abandono respecto a la iniciativa de dejar de fumar por
voluntad propia. Incluso dedicando un tiempo breve (3
minutos) a recomendar al fumador que deje el tabaco se
logran unos ndices de abandono del 5-10%.
El tratamiento sustitutivo con nicotina (chicle, inhalador,
espray nasal, parche transdrmico, comprimido sublingual
o pastilla) y el farmacolgico con vareniclina, bupropin o
nortriptilina aumentan las tasas de abandono tabquico a
largo plazo; estos tratamientos son signicativamente ms
efectivos que los placebos.
Prevencin del tabaquismo. Hay que promover las normas y los programas
generales de control del tabaquismo con mensajes antitabaco claros,
coherentes y repetidos. Es preciso colaborar con las autoridades sanitarias
para que se aprueben leyes que establezcan que las escuelas, los centros
pblicos y los entornos laborales sean espacios libres de humo y animar a los
pacientes a mantener su domicilio sin humo.
Exposiciones ocupacionales. Se har hincapi en la prevencin primaria, que
puede lograrse eliminando o reduciendo la exposicin a diversas sustancias
en el lugar de trabajo. Tambin es importante la prevencin secundaria, que
se logra mediante la vigilancia y la deteccin precoz.
Contaminacin domstica y atmosfrica. Se adoptarn medidas para reducir
o evitar la contaminacin domstica que se origina a partir de la combustin
de biomasa utilizada para cocinar y calentar viviendas cuya ventilacin es
inadecuada. Se aconsejar a los pacientes que tengan en cuenta los datos
ociales sobre la calidad del aire y que, en funcin de la gravedad de su
enfermedad, eviten las actividades fsicas intensas al aire libre o permanezcan
en su vivienda durante los periodos de contaminacin importante.
Actividad fsica. Desarrollar actividades fsicas de forma regular es benecioso
para todos los pacientes con EPOC. Habra que aconsejarles repetidamente
que se mantengan activos.
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PREPARADOS FARMACOLGICOS PARA LA EPOC ESTABLE
El tratamiento farmacolgico se emplea para reducir los sntomas, disminuir la
frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado de salud y
la tolerancia al ejercicio. Cada esquema de tratamiento ha de ser especco
para cada paciente, ya que la relacin entre la gravedad de los sntomas y la
de la limitacin al ujo areo tambin est inuida por otros factores, como
la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, la existencia de insuciencia
respiratoria, la presencia de comorbilidades (enfermedad cardiovascular,
osteoporosis, etc.) y el estado de salud en general. En la Tabla 5 se recogen las
diversas clases de medicamentos que se emplean habitualmente para tratar la
EPOC. La eleccin de la clase de frmaco depende de la disponibilidad de
medicacin y de la respuesta del paciente.
Broncodilatadores. Estos frmacos son esenciales para el tratamiento de los
sntomas de la EPOC.
El tratamiento inhalado es el de eleccin.
La eleccin entre agonistas beta-2, anticolinrgicos, teolina o un
tratamiento combinado depende de la disponibilidad de la medicacin
y de la respuesta individual de cada paciente en cuanto al alivio de los
sntomas y a los efectos adversos.
Los broncodilatadores se prescriben a demanda o bien con una
pauta regular para prevenir o reducir sntomas.
Para mejorar los sntomas, es ms conveniente y efectivo el
tratamiento regular con broncodilatadores inhalados de accin prolongada
que con broncodilatadores de accin corta.
Los broncodilatadores inhalados de accin prolongada reducen
las exacerbaciones y hospitalizaciones y mejoran los sntomas y el estado
de salud, mientras que el tiotropio mejora la efectividad de la rehabilitacin
pulmonar.
La combinacin de broncodilatadores de diferentes clases
farmacolgicas puede mejorar la ecacia y reducir el riesgo de efectos
adversos en comparacin con el aumento de la dosis de un solo
broncodilatador.
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Tabla 5. Frmacos de uso Habitual en la EPOC*
Frmaco Inhalador (g)
Solucin para
Nebulizador
(mg/mL)
Oral
Viales para
Inyeccin
(mg)
Duracin
de Accin
(horas)
Agonistas beta-2
De accin corta
Fenoterol 100-200 (MDI) 1 0,05% (jarabe) 4-6
Levalbuterol 45-90 (MDI) 0,21, 0,42 6-8
Salbutamol
100, 200
(MDI y DPI
5
5 mg (comprimidos)
0,024% (jarabe)
0,1 y 0,5 4-6
Terbutalina 400, 500 (DPI)
2,5 y 5
(comprimidos)
4-6
De accin prolongada
Formoterol 4,5-12 (MDI y DPI) 0,01

12
Arformoterol 0,0075 12
Indacaterol 75-300 (DPI) 24
Salmeterol 25-50 (MDI y DPI) 12
Tulobuterol 2 mg (transdrmico) 24
Anticolinrgicos
De accin corta
Bromuro de ipratropio 20, 40 (MDI) 0,25-0,5 6-8
Bromuro de oxitropio 100 (MDI) 1,5 7-9
De accin prolonga
Tiotropio 18 (DPI), 5 (SMI) 24
Combinacin de agonistas beta-2 de accin corta ms anticolinrgico en un inhalador
Fenoterol/ipratropio 200/80 (MDI) 1,25/0,5 6-8
Salbutamol/ipratropio 75/15 (MDI) 0,75/0,5 6-8
Metilxantinas
Aminofilina
200-600 mg
(comprimidos)
240
Variable,
hasta 24
Teofilina
(de liberacin retardada)
100-600 mg
(comprimidos)
Variable,
hasta 24
Corticosteroides inhalados
Beclometasona
50-400
(MDI y DPI)
0,2-0,4
Budesonida 100, 200, 400 DPI 0,20, 0,25, 0,5
Fluticasona 50-500 (MDI y DPI)
Combinacin fija de agonistas beta-2 de accin prolongada y corticosteroide
Formoterol/budesonida
4,5/160 (DPI)
9/320 (DPI)
Salmeterol/fluticasona
50/100, 250, 500 (DPI)
25/50, 125, 250 (MDI)
Corticosteroides sistmicos
Prednisona
5-60 mg
(comprimido)
Metilprednisolona
4, 8 y 16 mg
(comprimidos)
Inhibidores de la fosfodiesterasa IV
Roflumilast
500 g
(comprimidos)
24
DPI: inhalador de polvo seco; MDI: inhalador (aerosol) dosicador; SMI: inhalador soft mist (el sistema de administracin de Spiriva Respimat
emplea la energa liberada por un resorte para producir un vapor suave [soft mist] que pretende mejorar el depsito del frmaco en los pulmones).
*No todas las presentaciones estn disponibles en todos los pases; en algunos pueden estar disponibles otras.
La solucin nebulizada de formoterol se basa en el vial de una dosis unitaria que contiene 20 g en un volumen de 2,0 mL.
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Corticosteroides inhalados. El tratamiento sistemtico con corticosteroides
inhalados en pacientes con FEV
1
<60% del valor de referencia mejora los
sntomas, la funcin pulmonar y la calidad de vida, y reduce la frecuencia de
las exacerbaciones. El tratamiento con corticosteroides inhalados se asocia a
un incremento del riesgo de neumona. En algunos pacientes el abandono del
tratamiento con corticosteroides inhalados puede provocar exacerbaciones.
No se aconseja la monoterapia continuada con corticosteroides inhalados.
Tratamiento con combinacin inhalada de corticosteroides y un agonista
beta-2 de accin prolongada. La combinacin inhalada de corticosteroides
con un agonista beta-2 de accin prolongada inhalado es ms efectiva que
el tratamiento con esos agentes por separado en la mejora de la funcin
pulmonar y el estado de salud y en la reduccin de las exacerbaciones en
pacientes con EPOC moderada-muy grave. El tratamiento combinado aumenta
la probabilidad de neumona. La adicin al tiotropio de un agonista beta-
2 de accin prolongada/corticosteroide inhalado parece conferir benecios
adicionales.
Corticosteroides orales. No se recomienda el tratamiento a largo plazo con
corticosteroides orales.
Inhibidores de la fosfodiesterasa IV. En pacientes en estadio GOLD 3 y GOLD
4 con antecedentes de exacerbaciones frecuentes y bronquitis crnica, el
inhibidor de la fosfodiesterasa IV roumilast reduce las exacerbaciones
tratadas con corticosteroides orales. Estos efectos tambin se observan cuando
roumilast se aade a los broncodilatadores de accin prolongada; no se
dispone de estudios comparativos con corticosteroides inhalados.
Metilxantinas. Las metilxantinas son menos efectivas y peor toleradas que
los broncodilatadores inhalados de accin prolongada, por lo que no
se recomienda su uso si se dispone de broncodilatadores inhalados a un
precio razonable. Se ha demostrado que las metilxantinas tienen un efecto
broncodilatador modesto y un discreto benecio sintomtico en la EPOC estable
con respecto al placebo. La adicin de teolina a salmeterol, en comparacin
con salmeterol en monoterapia, produce un mayor incremento del FEV
1
y una
mejora de la disnea. Las dosis bajas de teolina reducen las exacerbaciones
pero no mejoran la funcin pulmonar posbroncodilatadora.
Otros tratamientos farmacolgicos
Vacunas. La vacuna de la gripe puede reducir la gravedad y la mortalidad
de la enfermedad en pacientes con EPOC. Se recomiendan vacunas que
contengan virus inactivados, muertos o vivos; deben administrarse una vez
al ao. La vacuna neumoccica polisacrida se aconseja en los pacientes
de 65 aos de edad con EPOC, y adems se ha demostrado que reduce la
neumona adquirida en la comunidad en los pacientes de <65 aos con un
FEV
1
<40% del valor de referencia.
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Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina. No se recomienda en el paciente
con una EPOC cuyo origen no sea un dcit de alfa-1-antitripsina.
Antibiticos. No se recomiendan, excepto para el tratamiento de las
exacerbaciones de origen infeccioso y otras infecciones bacterianas.
Frmacos Mucolticos. Los pacientes con produccin de esputo viscoso pueden
beneciarse del tratamiento con mucolticos (por ejemplo, carbocistena),
aunque los benecios globales son insignicantes.
Antitusgenos. Su administracin no est recomendada.
Vasodilatadores. El xido ntrico est contraindicado en la EPOC estable. No
se recomienda emplear agentes moduladores del endotelio para el tratamiento
de la hipertensin pulmonar.
OTROS TRATAMIENTOS
Rehabilitacin. Los pacientes con EPOC, sea cual sea el estadio de la
enfermedad, se benecian de los programas de entrenamiento fsico, ya
que mejoran la tolerancia al esfuerzo y sntomas como la disnea y la fatiga.
Los benecios pueden prolongarse incluso despus de un solo programa de
rehabilitacin respiratoria. La duracin mnima para que un programa sea
efectivo son 6 semanas; cuanto ms se prolonga, mejores son los resultados.
Los benecios desaparecen tras concluirlo, pero cuando se mantiene el
entrenamiento fsico en el domicilio, el estado de salud del paciente se mantiene
por encima de los niveles previos a la rehabilitacin.
Oxigenoterapia. La administracin prolongada de oxgeno (>15 horas/da)
a pacientes con insuciencia respiratoria crnica ha demostrado aumentar
la supervivencia en pacientes con hipoxemia grave en reposo. Se iniciar la
oxigenoterapia en los pacientes que presenten:
PaO
2
7,3 kPa (55 mmHg) o SaO
2
88%, con o sin hipercapnia,
conrmada en dos ocasiones en un periodo de tres semanas, o bien
PaO
2
entre 7,3 kPa (55 mmHg) y 8,0 kPa (60 mmHg) o SaO
2
del 88%,
si hay evidencia de hipertensin pulmonar, edemas perifricos que
sugieran insuciencia cardiaca congestiva o policitemia (hematocrito
>55%).
Soporte ventilatorio mecnico. La combinacin de ventilacin no invasiva con
oxigenoterapia prolongada puede ser de utilidad en un subgrupo seleccionado
de pacientes, especialmente en aquellos con marcada hipercapnia diurna.
Puede mejorar la calidad de vida. Se ha descrito que con la presin positiva en
la va respiratoria (CPAP) se obtienen claros benecios tanto en la supervivencia
como en el riesgo de ingreso hospitalario.
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Tratamientos quirrgicos. La ventaja de la ciruga reductora del volumen
pulmonar (CRVP) respecto al tratamiento mdico se limita a pacientes con un
ensema predominante en los lbulos superiores y una reducida capacidad
de ejercicio antes del tratamiento; no obstante, la CRVP es costosa en trminos
de coste-efectividad para un programa sanitario que no incluya ciruga. El
trasplante pulmonar ha demostrado mejorar la calidad de vida y la capacidad
funcional en pacientes con EPOC muy grave adecuadamente seleccionados.
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TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
Una vez que se ha diagnosticado la EPOC, el abordaje efectivo debera
basarse en la evaluacin individualizada de los sntomas actuales y de los
futuros riesgos:
Mejorar los sntomas
Mejorar la tolerancia al ejercicio
Mejorar el estado de salud
y
Prevenir la progresin de la enfermedad
Prevenir y tratar las exacerbaciones
Disminuir la mortalidad
Habra que alcanzar estos objetivos con el menor nmero posible de efectos
secundarios del tratamiento, un problema adicional en pacientes con EPOC
y otras comorbilidades, por lo que es necesario identicarlas y tratarlas.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
En la Tabla 6 se resume el tratamiento no farmacolgico de la EPOC segn la
evaluacin individualizada de los sntomas y la agudizacin.
REDUCE LOS SNTOMAS
REDUCE EL RIESGO
Tabla 6. Tratamiento no-Farmacolgico de la EPOC
Categoras de
pacientes
Esencial Recomendado
Depende de las
guas locales
A
Abandono del
tabaco (incluye
tratamiento
farmacolgico)
Actividad fsica
Vacunacin
antigripal y
neumoccica
B, C y D
Abandono del
tabaco (incluye
tratamiento
farmacolgico)
Rehabilitacin
pulmonar
Actividad fsica
Vacunacin
antigripal y
neumoccica
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO
En la Tabla 7 se propone un modelo para el tratamiento farmacolgico inicial
en el manejo de la EPOC segn la evaluacin de sntomas y riesgo (Tabla 3).
Broncodilatadores Recomendaciones:
Son preferibles los de accin prolongada a los de accin corta,
tanto para los agonistas beta-2 como para los anticolinrgicos.
Cuando los sntomas no mejoran con un nico frmaco, debe
considerarse emplear la combinacin de agonistas beta-2 (de
corta o larga duracin) con anticolinrgicos.
Por su mayor ecacia y sus menores efectos secundarios, son
preferibles los broncodilatadores inhalados a los orales.
Dada la evidencia sobre la ecacia relativamente escasa de la
teolina y sus mayores efectos secundarios, su uso no se recomienda
a no ser que no se disponga de otros broncodilatadores o
resulte ms barato que el tratamiento broncodilatador de accin
prolongada.
Corticosteroides e Inhibidores de la Fosfodiesterasa IV Recomendaciones:
No existe evidencia para recomendar una pauta teraputica
corta con corticosteroides orales en pacientes con EPOC a n de
identicar a los que podran responder a corticosteroides inhalados
u otras medicaciones.
Se aconseja el tratamiento sostenido con corticosteroides
inhalados en pacientes con limitacin al ujo areo grave o muy
grave, as como en pacientes con exacerbaciones frecuentes que
no se controlan adecuadamente con broncodilatadores de accin
prolongada.
No se recomienda la monoterapia con corticosteroides orales a
largo plazo en la EPOC.
No se recomienda la monoterapia con corticosteroides inhalados
a largo plazo en la EPOC, porque es menos efectiva que la
combinacin de corticosteroides inhalados y agonistas beta-2 de
accin prolongada.
El inhibidor de la fosfodiesterasa IV roumilast se puede emplear
para reducir las exacerbaciones en pacientes con un perl clnico de
bronquitis crnica, con limitacin al ujo areo, grave o muy grave,
y antecedentes de exacerbaciones frecuentes que no se controlan
de forma adecuada con broncodilatadores de accin prolongada.
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20
TRATAMIENTO DE LAS
EXACERBACIONES
Se dene como exacerbacin de la EPOC un episodio agudo caracterizado
por un empeoramiento de los sntomas respiratorios ms all de la
variabilidad diaria y que obliga a un cambio en la medicacin habitual.
La causa ms frecuente de exacerbacin son las infecciones del rbol
bronquial (vrica o bacteriana).
Evaluacin de la gravedad de la exacerbacin
Medicin de gases en sangre arterial (en el hospital): la presencia
de una PaO
2
< 8,0 kPa (60 mmHg) con o sin PaCO
2
> 6,7 kPa (50
mmHg) respirando aire ambiente indica insuciencia respiratoria.
La radiografa de trax es til para excluir otros diagnsticos
alternativos.
Un ECG puede ayudar para el diagnstico de problemas cardiacos
asociados.
Otras exploraciones de:
El recuento total de glbulos rojos permite identicar policitemia o
sangrado.
La presencia de esputo purulento durante una exacerbacin puede
ser un indicador suciente para iniciar un tratamiento antibitico
emprico.
Una analtica general en sangre puede detectar alteraciones
electrolticas, diabetes o desnutricin.
No se aconseja hacer una espirometra durante las exacerbaciones, porque
son difciles de realizar y los resultados pueden no ser ables.
Opciones teraputicas
Oxgeno. Se debe modular el oxgeno suplementario para lograr mejorar
la hipoxemia del paciente y alcanzar una SaO
2
del 88-92%.
Broncodilatadores. Para el tratamiento de las exacerbaciones son preferibles
los broncodilatadores inhalados agonistas beta-2 de accin corta, con o
sin anticolinrgicos de accin corta.
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21
Corticosteroides sistmicos. Los corticosteroides sistmicos acortan el tiempo
de recuperacin, mejoran la funcin pulmonar (FEV
1
) y la hipoxemia arterial
(PaO
2
) y reducen el riesgo de recadas precoces, los fracasos teraputicos
y la duracin de hospitlaizacin. Se recomienda una dosis de 30-40 mg de
prednisolona al da durante 10-14 das.
Antibiticos. Deberan administrarse antibiticos en pacientes:
Con los siguientes sntomas principales: incremento de la disnea,
aumento del volumen de esputo, incremento de la purulencia del
esputo.
Con un incremento de la purulencia del esputo y otro sntoma
principal.
Que precisen ventilacin mecnica.
Otros tratamientos. De acuerdo con las caractersticas clnicas del paciente,
debe considerarse un aporte apropiado de lquidos, prestando especial
atencin a la administracin de diurticos y anticoagulantes, al tratamiento
de las comorbilidades y a los aspectos nutricionales. Asimismo, siempre
deben aplicarse medidas estrictas contra el tabaquismo activo.
Hay que hospitalizar a todos los pacientes que presenten caractersticas de
exacerbacin grave (Tabla 8). Los criterios para el diagnstico y tratamiento
de las exacerbaciones de la EPOC que requieren ingreso hospitalario
dependern de los recursos y medios locales de los que disponga cada
centro.
Tabla 8. Criterios para el ingreso hospitalario
Marcado incremento de la gravedad de los sntomas
EPOC grave
Aparicin de nuevos signos fsicos
Ausencia de respuesta teraputica
Presencia de comorbilidades graves
Exacerbaciones frecuentes
Edad avanzada
Soporte domiciliario insuciente
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EPOC Y COMORBILIDADES
La EPOC coexiste frecuentemente con otras enfermedades (comorbilidades)
que pueden tener un impacto signicativo en el pronstico. En general, la
presencia de comorbilidades no debera alterar el tratamiento de la EPOC
y stas deberan ser tratadas como si el paciente no tuviera EPOC.
La enfermedad cardiovascular (incluidas la cardiopata isqumica, la
insuciencia cardiaca, la brilacin auricular y la hipertensin) es la
principal comorbilidad en la EPOC, y probablemente sea la ms habitual e
importante. Los betabloqueantes cardioselectivos no estn contraindicados en
la EPOC.
La osteoporosis y la ansiedad/depresin son comorbilidades importantes en
la EPOC; a menudo estn infradiagnosticadas y se asocian a un peor estado
de salud y a un pronstico ms desfavorable.
El cncer de pulmn afecta con frecuencia a los pacientes con EPOC; se ha
demostrado que es la causa ms habitual de muerte entre los pacientes con
EPOC moderada.
Tambin las infecciones graves, especialmente las del rbol bronquial, son
frecuentes en la EPOC.
La coexistencia de sndrome metablico y diabetes es ms habitual en
pacientes con EPOC; probablemente la diabetes tenga un mayor impacto en
cuanto al pronstico.
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APNDICE I. ESPIROMETRA
PARA EL DIAGNSTICO DE LA
LIMITACIN AL FLUJO AREO
EN LA EPOC
La espirometra es indispensable para el diagnstico clnico de EPOC,
y siempre debera estar al alcance de todos los profesionales sanitarios
responsables del cuidado de pacientes con EPOC.
Qu es una espirometra?
La espirometra es una prueba funcional sencilla que cuantica la cantidad de
aire que espira una persona respecto al tiempo total que precisa para ello.
Un espirmetro es el aparato que se emplea para medir el grado de
efectividad y rapidez del pulmn a la hora de vaciarse.
Un espirograma consiste en una curva volumen-tiempo.
Los parmetros espiromtricos empleados para el diagnstico de la EPOC
incluyen (Figuras 1A y 1B):
FVC (capacidad vital forzada): volumen mximo de aire que se
alcanza durante una espiracin en una maniobra forzada.
FEV
1
(volumen espiratorio mximo en el primer segundo): volumen
espirado en el primer segundo de una espiracin mxima tras una
inspiracin profunda. Dicho parmetro cuantica lo rpido que
puede vaciarse el pulmn.
Cociente FEV
1
/FVC: FEV
1
expresado en funcin de la FVC;
proporciona un ndice clnicamente til de la limitacin al ujo areo.
El cociente FEV
1
/FVC se encuentra entre 0,70 y 0,80 en un adulto sano; un
valor por debajo de 0,70 indica limitacin al ujo areo y, por tanto, EPOC.
El valor del FEV
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est inuido por la edad, el sexo, la altura y la raza,
y tiene que expresarse en porcentaje en funcin del valor de referencia.
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Aunque existe una extensa bibliografa sobre los valores de referencia del
FEV
1
, es aconsejable utilizar los ms apropiados para cada poblacin de
referencia.
Por qu debe practicarse una espirometra en la EPOC?
Se precisa una espirometra para establecer el diagnstico clnico
de EPOC.
Junto con la presencia de sntomas, la espirometra permite
clasicar la gravedad de la EPOC y puede ser una gua para el
tratamiento especco escalonado.
Una espirometra normal excluye el diagnstico de EPOC.
Figura 1A. Espirometra Normal
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
Tiempo (segundos)
5
1
FEV
1
= 4L
FVC = 5L
FEV
1
/FVC = 0,8
V
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n

(
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t
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s
)

5
4
3
2
1
1 2 3 4 5 6
FEV
1
= 1,8L
FVC = 3,2L
FEV
1
/FVC = 0,56
Alteracin
obstructiva

Figure 2.1B. Spirometry - Obstructive Disease Figure 2.1A. Spirometry - Normal Trace
Tiempo (segundos)
Figura 1B. Espirometra Caracterstica de un Paciente con EPOC Leve o Moderada*
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= 1,8L
FVC = 3,2L
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Cuanto ms reducido es el porcentaje predictivo del FEV
1
, peor es
el pronstico.
El FEV
1
disminuye a lo largo del tiempo y habitualmente desciende
ms rpido entre los pacientes con EPOC que en sujetos sanos.
La espirometra tambin puede utilizarse para monitorizar la
progresin de la enfermedad, pero para ser ms able habra que
considerar las determinaciones como mnimo cada 12 meses.
Qu se precisa para realizar una espirometra?
Existen diversos tipos de espirmetro. Espirmetros de fuelle o campana (en
general, slo estn disponibles en los laboratorios de funcin pulmonar). La
calibracin debe vericarse frente a un volumen conocido (por ejemplo, a
partir de una jeringa de 3 litros) y a intervalos regulares. Tambin existen
aparatos porttiles, que a veces incorporan sistemas electrnicos de
calibracin.
Para garantizar que la prctica e interpretacin de la espirometra sean
ptimas, y para excluir errores, es muy til obtener una copia impresa de
la grca de la curva volumen-tiempo.
La mayora de espirmetros funcionan con electricidad, para el
funcionamiento del motor y/o de los sensores. Tambin estn disponibles
aparatos que funcionan con batera y con conexiones al ordenador y
obtencin de copias impresas.
Es esencial aprender a calibrar el aparato y saber cundo y cmo limpiarlo.
Cmo realizar una espirometra?
La espirometra se efectuar con el paciente en posicin sentada.
Algunos pacientes pueden mostrar ansiedad durante la realizacin de las
maniobras correctas, por lo que se les debe tranquilizar. Es muy til dar
unas explicaciones previas sobre el tipo de prueba que se va a realizar y
acompaarlas de una demostracin prctica. El paciente debe:
Realizar una inspiracin mxima.
Ponerse la boquilla entre los labios y cerrarlos perfectamente sobre ella.
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Acto seguido, cuando reciba la orden, iniciar una espiracin
forzada con la mayor rapidez y energa posible hasta que haya
vaciado por completo los pulmones.
Volver a realizar una inspiracin mxima, de forma relajada.
La espiracin debe continuar hasta que el paciente no pueda espirar ms
aire; se prolongar como mnimo durante 6 segundos y puede requerir
hasta 15 segundos.
Al igual que sucede con cualquier otra exploracin, los resultados de
una espirometra slo sern vlidos si el paciente efecta la espiracin
satisfactoria y completamente. Tanto para la FVC como el FEV
1
, hay que
tomar el mayor valor obtenido de cualquiera de las tres curvas practicadas,
tcnicamente satisfactorias, y los valores en estas tres curvas no deben
variar ms del 5% o 100 mL (el mayor de los dos). El cociente FEV
1
/FVC
se calcula utilizando el valor mximo del FEV
1
y de la FVC a partir de las
tres curvas aceptables desde el punto de vista tcnico (no necesariamente
las mismas).
Los pacientes con dolor torcico o accesos frecuentes de tos pueden ser
incapaces de realizar maniobras satisfactorias; en tal caso, debe anotarse
esta circunstancia.
Dnde encontrar informacin ms detallada sobre la espirometra:
1. GOLD. Se puede acceder a una gua de espirometra para mdicos de
cabecera y material didctico en diapositivas:
http://www.goldcopd.org
2. American Thoracic Society:
http://www.thoracic.org/adobe/statements/spirometry1-30.pdf
3. Australian/New Zealand Thoracic Society:
http://www.nationalasthma.org.au/publications/spiro/index.htm
4. British Thoracic Society:
http://www.brit-thoracic.org.uk/copd/consortium.html
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NOTAS
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La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica es subvencionada por donaciones de:
2011 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.
Consulte la pgina web de GOLD en www.goldcopd.org
Almirall
AstraZeneca
Boehringer Ingelheim
Chiesi
Dey Pharmaceuticals
Forest Laboratories
GlaxoSmithKline
Grupo Ferrer
Merck Sharp and Dohme
Nonin Medical
Novartis
Nycomed
Pearl Therapeutics
Pfizer
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