Alcoholism o

Instituto de Neurologa Buenos Aires Ciudad de la Paz 1485 (C1426AHA) Ciudad Autnoma de Buenos Aires Repblica Argentina Telfono
(54 11) 4788-4800 (Lneas Rotativas) info@neurologiainba.com.ar
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Notas de inters desarrolladas por I.N.B.A.
EL ALCOHOL Y EL SISTEMA NERVIOSO - ALCOHOL, MENTE Y CEREBROUNIVERSIDAD OBERTA DE CATALUNYA U.O.C.
Universitat de Barcelona UB Universidad de Len Universidad de Alcal Madrid
Programa de Altos Estudios Universitarios AEU en Neurociencias y Salud Mental. Mster en NSM o Mster en Neurociencias. Instituto de Neurociencias INSM.
EL ALCOHOL Y EL SISTEMA NERVIOSO -ALCOHOL, MENTE Y CEREBRO-
Monografa de la materia
Dr. Alejandro Guillermo Andersson Mdico Neurlogo Ao: 2007
Instituto de Neurologa Buenos Aires Ciudad de la Paz 1485 (C1426AHA) Ciudad Autnoma de Buenos Aires Repblica Argentina Telfono (54 11) 4788-4800 (Lneas Rotativas) info@neurologiainba.com.ar
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NDICE Introduccin Definicin de alcoholismo Definicin de trminos Fuentes bibliogrficas Bases biolgicas del alcoholismo Absorcin del alcohol Distribucin en el organismo del alcohol Eliminacin del alcohol Metabolizacin del alcohol en el organismo Metabolismo del alcohol y gentica: KM y Cintica de Michaelis-Menten Metabolismo heptico del acetaldehdo: Metabolismo cerebral de etanol. Metabolismo oxidativo del etanol en otros tejidos: Metabolismo no oxidativo del etanol en otros tejidos: El Acetaldehdo El papel del acetaldehdo o etanal Interacciones entre el alcohol y otros frmacos Fuentes bibliogrficas Efectos del alcohol en nuestra fisiologa 1. Efectos agudos del etanol sobre el aparato digestivo a) Efectos sobre el esfago. b) Efectos del alcohol sobre el estmago: c) Efectos del alcohol sobre el intestino delgado d) Efectos agudos del alcohol sobre el pncreas e) Efectos del alcohol sobre el hgado I) Esteatosis II) Fibrosis III) Hepatitis alcohlica IV) Hepatitis crnica V) Cirrosis VI) Carcinoma hepatocelular Pronstico y tratamiento de la hepatopata alcohlica 2. Efectos agudos del etanol sobre el sistema cardiovascular. a) Efectos del alcohol sobre la contractilidad cardiaca b) Efectos del alcohol sobre el ritmo cardaco c) Alcohol y muerte sbita d) Efectos del alcohol sobre la funcin ventricular. Fisiopatologa de las lesiones cardacas inducidas por alcohol e) Efectos del alcohol sobre la presin arterial f) Efectos de dosis moderadas de alcohol sobre el sistema cardiovascular 3. Alcohol y cncer 4. Efectos agudos del alcohol sobre el sistema nervioso a) Intoxicacin etlica aguda. Aspectos bioqumicos Aspectos neurobiolgicos Embriaguez simple o tpica Embriaguez atpica Resaca b) Efectos del alcohol sobre la electrofisiologa cerebral c) Efectos del alcohol sobre el metabolismo cerebral. d) Efectos del alcohol sobre la circulacin cerebral. e) Efectos de dosis moderadas de alcohol f) Efectos agudos del etanol sobre el cido GAMMA sminobutrico O GABA 6 7 7 8 9 9 10 11 11 11 13 13 14 15 15 15 15 19 19 20 21 21 21 23 23 24 24 25 25 26 26 27 27 28 28 29 29 29 31 32 33 36 37 37 38 38 39 40 42 42 44 44 45 45
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g) Efectos agudos del etanol sobre el NMetil Daspartato (NMDA) h) Efectos agudos del etanol sobre otros receptores ionotrpicos i) Efectos agudos del etanol sobre canales del calcio o canales dependientes de voltaje j) Efectos agudos del etanol sobre receptores serotoninrgicos k) Efectos agudos del etanol sobre los receptores dopaminergicos l) Efectos agudos del etanol sobre el sistema opioide m) Efectos agudos del etanol y la vulnerabilidad gentica n) Enfermedades neurolgicas producidas por el alcohol Intoxicacin alcohlica Sndrome de abstinencia alcohlica Enfermedades relacionadas con trastornos nutricionales SNDROME DE WERNICKE-KORSAKOFF DEGENERACIN CEREBELOSA ALCOHLICA POLINEUROPATA ALCOHLICA MIOPATA ALCOHLICA AGUDA MIOPATA ALCOHLICA CRNICA Enfermedades de patogenia desconocida SNDROME DE MARCHIAFAVA-BIGNANI MIELINOLISIS PONTINA CENTRAL ) Sndrome alcohlico fetal o) Criterios diagnsticos en la intoxicacin etlica p) Diagnstico diferencial de la intoxicacin etlica aguda q) Tratamiento de los cuadros de IEA asociados a drogas o complicaciones Crisis Convulsivas Agitacin psicomotriz Tentativas de suicidio Intoxicaciones combinadas Fuentes bibliogrficas
Bases bioqumicas y neurobiolgicas de la adiccin al alcohol Circuitos cerebrales de recompensa Alteracin de la membrana neuronal Receptor GABAA Receptor NMDA Opioides o endorfinas Serotonina Dopamina Cambios tras la exposicin crnica Tolerancia Sndrome de abstinencia Mecanismos moleculares en la exposicin al alcohol relacionados con los canales voltaje dependientes Mecanismos moleculares en la exposicin al alcohol relacionados con la Dopamina y Acetilcolina Mecanismos celulares en la exposicin al alcohol Propiedades reforzadoras del alcohol Otras estructuras cerebrales relacionadas con las conductas adictivas Factores que influyen en la capacidad adictiva del etanol Fuentes bibliogrficas Percepcin del alcohol entre los jvenes Causas del consumo de alcohol en los jvenes Publicidad de bebidas alcohlicas. Caractersticas Fuentes bibliogrficas Patologa psiquitrica asociada al alcoholismo Epidemiologa de los trastornos psiquitricos Trastornos psiquitricos asociados al alcoholismo Etiopatogenia de los trastornos psiquitricos asociados al alcoholismo
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Estudios de antecedentes familiares Comorbilidad y cotransmisin de la dependencia frente al abuso de alcohol Estrs, alcoholismo y otros trastornos psiquitricos Caractersticas clnicas Alcoholismo y depresin Alcoholismo y suicidio Alcoholismo y trastornos de ansiedad Alcoholismo y trastornos de personalidad Alcoholismo y otras drogodependencias Alcoholismo y otras conductas adictivas Alcoholismo y otras alteraciones conductuales graves Alcoholismo y enfermedad mental grave Trastornos psicticos inducidos por alcohol Deterioro cognitivo inducido por alcohol Diagnstico de los trastornos psiquitricos asociados al alcoholismo Diagnstico diferencial Tratamiento de la patologa psiquitrica asociada al alcoholismo Farmacoterapia del alcoholismo asociado a patologa psiquitrica Otras estrategias teraputicas Fuentes bibliogrficas
Tratamiento farmacolgico del alcoholismo: I) La desintoxicacin alcohlica ii) Farmacoterapia de la deshabituacin alcohlica Frmacos antidipsotrpicos o aversivos Frmacos anti-craving Frmacos Gabargicos y de accin sobre el glutamato NMDA cido gamma-hidroxibutirico (GHB) Acamprosato Frmacos que actan sobre la dopamina. Frmacos dopaminrgicos. Bromocriptina Antagonistas dopaminrgicos Frmacos que actan sobre la serotonina. Frmacos serotoninrgicos. Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) Buspirona Ondansetron Antagonistas opiceos Naltrexona Naltrexona frente a acamprosato Nalmefene Fuentes bibliogrficas Tratamientos no farmacolgicos del alcoholismo Alcohlicos annimos A) Beber responsablemente b) Definicin de "Alcohlicos Annimos" El manejo del deseo imperioso mediante AMSB (BMSA) Dos tcnicas para el craving Los protocolos. AMSB SOLTAR! Ubicacin de ambas tcnicas en la estrategia teraputica del alcoholismo Fuentes bibliogrficas Conclusiones
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Introduccin El alcohol viene jugado un importante rol dentro de nuestra civilizacin desde hace ms de 8000 aos. Desde tiempos muy remotos el hombre aprendi a fermentar granos y jugos para obtener diferentes bebidas que, por su contenido en alcohol, le agradaban y provocaban un estado especial. Este estado mental vara sus efectos de acuerdo a la cantidad ingerida, la constitucin fsica, el estado nutricional, y las motivaciones de la persona que consume. Existen numerosos documentos antiguos con escritos sobre el uso de la cerveza, vinos y otras bebidas alcohlicas de ms de 5000 aos. Pero el proceso de destilacin aplicado a las bebidas fermentadas para potenciar su graduacin alcohloca se remonta alrededor del ao 800 despus de Cristo. Este proceso ha permitido la preparacin de bebidas y licores muy potentes que se consumen actualmente. El consumo del alcohol, es reconocido como un factor de integracin social y favorecedor de la convivencia. El alcohol es la esencia de una enorme variedad de bebidas embriagantes, que consumidas con moderacin y dentro de un contexto permitido, reduce la tensin psquica, desinhibe y provoca sensaciones de bienestar. Los bebedores "normales" disfrutan de las bebidas por esos efectos placenteros y aprecian diferentes calidades de bebidas. Sin embargo, desafortunadamente, hay un porcentaje variable de individuos en la poblacin bebedora que presentan problemas en su salud y en sus relaciones interpersonales, y hasta de adiccin, a causa del consumo excesivo de estas bebidas alcohlicas. La realidad es que la influencia del alcohol en la sociedad ha tenido gran peso como factor problemtico en la conformacin, armona y funcionamiento del individuo, de la familia, y de la sociedad. El alcohol es una droga con complejos y mltiples efectos sobre el comportamiento. Posee propiedades tanto estimulantes y euforizantes como sedantes, y sus efectos pueden ser tanto placenteros como displacenteros, dependiendo esto de mltiples factores. Actualmente el alcohol genera serios problemas en la salud biolgica y psicolgica, individual y social de las personas. En forma de: intoxicaciones agudas y crnicas, accidentes de trnsito, violencia domstica, homicidio y suicidio. Las intoxicaciones alcohlicas, tienen muchsimos tipos de presentaciones, que son distintas cuantitativamente -intensidad leve a severa- y cualitativamente. La dependencia al alcohol es una enfermedad progresiva, crnica y recidivante. El alcoholismo tiene una elevada incidencia, y prevalencia en la poblacin, adems presenta una elevada morbimortalidad. Definicin de alcoholismo El alcoholismo es una enfermedad en muchos casos de difcil diagnstico debido a las diferentes caractersticas psicolgicas de los adictos y el tiempo que tarda en desarrollarse la adiccin. Habitualmente hay una progresin en el consumo: los consumos normativos de alcohol dejan paso a consumos de riesgo, y luego vienen los consumos perjudiciales. En la mayora de los casos, el cuadro tarda en instalarse unos 10 aos. La familia, el entorno y el propio paciente no sern concientes del problema hasta que surja una franca alteracin orgnica (cirrosis, etc.) o de la conducta (perdida del trabajo). Sin embargo, hay muchos tests, que permiten detectar precozmente el alcoholismo: AUDIT, CAGE, MALT, etc. Asimismo, existen marcadores biolgicos, a saber: a) b) c) d) La gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT). El volumen corpuscular medio (VCM). Las transaminasas hepticas(GOAT y GPT). La transferrina deficiente en hidratos de carbono (CDT).
El alcoholismo se considera una enfermedad psiquitrica. La Asociacin Americana de Psiquiatra y la Organizacin Mundial de la Salud lo incluyen en sus clasificaciones diagnsticas: DSM-IV y CIE-10, respectivamente. El trastorno por dependencia del alcohol se identifica por la presencia durante un perodo de un ao, de un mnimo de los 3 siguientes sntomas: a) Tolerancia aumentada. b) Abstinencia y consumo de alcohol o tranquilizantes, para aliviar los sntomas desagradables de dicha abstinencia. c) Mayor consumo de alcohol, en cantidad y en frecuencia, del inicialmente propuesto. d) Esfuerzos infructuosos para controlar el consumo o dejar de beber. e) Mucho tiempo dedicado al consumo o a la recuperacin posterior al consumo. f) Reduccin de actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de alcohol. g) Persistencia del consumo a pesar de ser consciente de los problemas causados o exacerbados por la ingesta de alcohol. La CIE-10 destaca, adems, el deseo intenso o compulsin a beber y la disminucin de la capacidad para controlar el consumo.
Definicin de trminos Trago : 1 trago contiene alrededor de 12 gramos de alcohol y Equivale a 180ml de vino, 360 ml de cerveza, o 45ml de un licor fuerte o whiski.
Bebedor Social: Un hombre que consume mximo 2 tragos por da. Bebedor en Riesgo: beber ms de 14 tragos por semana o 4 por da. Abuso de alcohol: Uso exagerado de alcohol que crea problemas sociales, laborales, familiares o personales. Dependencia de alcohol: Consumo excesivo y crnico de alcohol acompaado de dependencia fsica y/o psicolgica. Pasar gran parte del tiempo buscando, consumiendo, o recuperndose del alcohol. Deterioro laboral. Persistir en el consumo a pesar de las consecuencias.
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Fuentes bibliofrgicas Noble J.: Textbook of Primary Care Medicine. 3ra ed, St. Louis, Mo: Mosby; 2001:428-439. Goldman L, Ausiello D. Cecil Textbook of Medicine. 22nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2004:79-80. Guardia, J.; Segura, L. (2000). "Diagnstico del alcoholismo". Monogrfico JANO (octubre, vol. LIX, nm. 1.361). Bases biolgicas del alcoholismo En el SNC, el alcohol afecta a mltiples neurotransmisores y a sus receptores. Podemos mencionar la dopamina, el glutamato, el cido gamma aminobutrico GABA, la serotonina, la noradrenalina o norepinefrina, y los pptidos opioides. De todas las alteraciones mencionadas, las ms estudiadas y aprovechadas para los tratamientos farmacolgicos, y que se perfilan como las ms especficas del alcoholismo son las alteraciones del sistema opioide endgeno de nuestro organismo. Estas alteraciones se han relacionado con el riesgo de padecer dependencia alcohlica y con la aparicin del craving o deseo patolgico de beber. Numerosos estudios con animales han demostrado que la administracin de agonistas opiceos como la morfina incrementan de forma aguda la ingesta de alcohol y en cambio el uso de antagonistas como la naltrexona o la naloxona modulan su consumo. Existen varias Hiptesis explicativas de la implicacin del sistema opioide en el alcoholismo: a) Hiptesis del exceso de opioides primarios: una elevada actividad opioide primaria incrementara la posibilidad de empezar a beber, ya que estos individuos encontraran mayor refuerzo positivo en las conductas de ingesta de alcohol y, por lo tanto, existira mayor susceptibilidad para el alcoholismo. b) Hiptesis de la deficiencia opioide primaria: existira una actividad opioide disminuida, en la que el consumo de alcohol estimulara una liberacin opioide compensadora, por lo que el alcoholismo se explicara como un fenmeno de automedicacin. c) Teora de la sensibilidad opioide al alcohol aumentada: apunta a que el incremento de la respuesta opioide al alcohol sera responsable de mantener el consumo continuado de alcohol por un sistema de "autoadiccin" opioide endgena. d) Una ltima hiptesis seala la posible capacidad del sistema opioide para modular la sensibilizacin dopaminrgica , como mecanismo de implicacin secundaria del sistema opioide en las conductas adictivas. Absorcin del alcohol El alcohol -etanol- se consume por va oral. Su absorcin se produce en el tracto digestivo. Dado que el etanol es una molcula que no puede ser ionizada, el pH de ninguno de los compartimentos del tracto digestivo influye en este proceso. El etanol posee un coeficiente de particin de 0.5, aunque en el organismo se distribuye por su hidrofilia con mayor facilidad en los medios acuosos que en los lipdicos. El etanol llega a nuestro sistema circulatorio desde la boca, el esfago, el estmago, o los intestinos. De todos modos parece que el etanol se absorbe fundamentalmente en el intestino delgado, debido a que en este rgano la presencia de microvellosidades aumentan de forma notable la superficie de intercambio que es quien posibilita su ingreso al organismo. Existen una serie de factores que parecen afectar los procesos de incorporacin-absorcin y, en consecuencia, de biodisponibilidad. Entre estos podemos mencionar: 1) El tiempo que el etanol permanece en el estmago produce un retraso en la absorcin desde el intestino, y permite su metabolismo a travs de los sistemas enzimticos contenidos en este rgano. El retardo en el vaciado gstrico se incrementa por factores tales como la presencia de comida slida en el mismo. Por el contrario, se acelera el vaciado gstrico por la gasificacin de las bebidas alcohlicas o la administracin concurrente de antagonistas de los receptores histaminrgicos H2 (muy utilizados en el tratamiento sintomtico de lceras estomacales). Estos factores delimitan la concentracin mxima de etanol en sangre pero no parecen modificar el curso temporal del mismo. 2) Las diferencias genticas en los sistemas enzimticos que metabolizan el alcohol, en los individuos producen importantsimas variaciones en la biodisponibilidad. El polimorfismo de la enzima alcohol deshidrogenasa (ADH) puede producir importantes diferencias en los niveles plasmticos de etanol. El menor nivel de expresin de esta enzima en las mujeres, produce mayores concentraciones de la alcoholemia en ellas frente a consumos idnticos en varones. Respecto de las etnias podemos mencionar una menor actividad de la ADH en la mucosa gstrica de los orientales respecto a los caucsicos. 3) El nivel de concentracin de las diferentes bebidas alcohlicas produce importantes diferencias en la velocidad de absorcin. En la medida que las bebidas son ms alcohlicas ms rpida es la absorcin. El mximo se da con un 40% de graduacin alcohlica. 4) A mayor circulacin sangunea ms absorcin. La actividad fsica de un baile intenso favorece la absorcin. 5) El ritmo menstrual no provoca cambios significativos. 6) El tabaquismo junto al consumo de alcohol, disminuye el pico mximo de alcohol en sangre por retardar el vaciado gstrico. Distribucin en el organismo del alcohol El etanol alcohol- a pesar de ser una molcula anfiptica tener una parte soluble en agua (hidroflica) y otra parte soluble en grasas (lipoflica)- se disuelve mejor en el agua. Tiene 30 veces ms solubilidad en agua que en grasas, por lo que se distribuye en el cuerpo de manera muy parecida al agua. Esto significa que la mujer por tener genticamente una mayor proporcin de grasa corporal, frente a una misma ingesta alcohlica de un hombre, por un menor compartimiento acuoso, elevar ms la concentracin plasmtica del etanol. Se debe considerar adems que la mujer tiene otro factor en contra dado por su menor peso corporal. Por ser una molcula antiptica el etanol atraviesa todas las membranas del cuerpo fcilmente. Pasa sin dificultad la barrera hematoneurolgica y llega al cerebro; luego la barrera placentaria, llrgndo al embrin en desarrollo; y finalmente a los
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pulmones desde la sangre por lo que se elimina evaporndose en el aire que respiramos.
Eliminacin del alcohol La mayor parte de la eliminacin del etanol ocurre por su metabolizacin pero existe un escaso porcentaje del alcohol que es eliminado sin sufrir transformacin alguna, mediante orina, materia fecal, sudoracin y respiracin. Habitualmente se eliminan 100 a 200mg de alcohol por litro de sangre por hora. De esta manera en normales y con cantidades habituales, solamente el 1% se elimina sin metabolizar. En los bebedores habituales esta capacidad se incrementa por induccin del MEOS. La gentica es responsable tanto de metabolizadotes rpidos, como lentos. La fructosa modificara la velocidad mxima de la ADH incrementado la metabolizacion del alcohol. El uso de anticonceptivos orales disminuye la eliminacin en un 20%. Hay un importante nmero de interacciones con los frmacos. Los tabaquistas de ms de 1 atado por da tienen mayor velocidad de metabolizacin. Metabolizacin del alcohol en el organismo El alcohol -etanol- principalmente es oxidado por el metabolismo a acetaldehido. El organo responsable de su metabolizacin es el hgado, y la enzima responsable de la oxidacin es la alcohol deshidrogenasa (ADH). Esta enzima convierte a los alcoholes en aldehidos y cetonas. La enzima oxida sacndole hidrgeno a la molcula, emplea como cofactor a la NAD (Nicotinamida-Adenina-Dinucletido). La reaccin qumica sera: Alcohol + NAD Aldehdo (Cetona) + NADH + H+ Existen tambin otros dos sistemas enzimticos hepticos que posibilitan esta misma reaccin y que adquieren importancia cuando hay niveles muy elevados de alcohol o alguna deficiencia en el sistema principal: el sistema microsomal oxidativo del etanol (MEOS), localizado en el retculo endoplsmtico de las clulas (este sistema enzimtico es miembro de la familia de los citocromos microsomales P450, y la denominacin actual ms extendida para este sistema es P450 CYP2E1), y el mediado por el complejo catalasa-perxido de hidrgeno (Compuesto I). En un segundo paso, el acetaldehido producido es metabolizado con una oxidacin ms a un cido, el acetato, principalmente ocurre esto con la aldehido deshidrogenasa heptica (ALDH). Asimismo, existen indicios claros de la existencia de un metabolismo oxidativo extraheptico del etanol en diferentes rganos corporales tales como el corazn, el estmago, los riones y el cerebro. Este metabolismo est mediado por uno o ms de los sistemas enzimticos localizados en el hgado. Adems del metabolismo oxidativo del etanol se ha descrito un metabolismo no oxidativo que da lugar a la formacin de esteres etlicos de los cidos grasos. Metabolismo del alcohol y gentica: En los seres humanos la alcohol dehidrogenasa (ADH) es un sistema enzimtico que implica varios genes y alelos que dan lugar a diferentes subtipos de enzimas. Se han identificado al menos, siete genes diferentes para la ADH. Cinco de estos genes (ADH 1, 2, 3, 4 y 5) codifican diferentes subunidades de la ADH heptica. La presencia de una u otra subunidad produce diferentes isoenzimas, las cuales se han agrupado en tres clases: ADH clase I, ADH clase II, y la ADH clase III. Para las subunidades de la ADH2 y de la ADH3 se ha descrito polimorfismo, de tal forma que la existencia en la ADH2 y ADH3 de diferentes alelos para sus subunidades produce diferencias en las propiedades cinticas de cada isoenzima. Los valores de la Km para las diferentes clases de enzimas (I, II, III) se encuentran en un rango entre 0.05 mM para la ADH2 tpica y 1M para la clase III que, por tanto, aparece como no saturable. No obstante, y debido a su baja afinidad por el sustrato, la clase III de ADH no parece participar en la oxidacin del etanol, incluso aunque se alcancen altas concentraciones en plasma. Se ha podido demostrar la distribucin no homognea de los diferentes alelos en distintas poblaciones humanas. La presencia de la subunidad 1 es muy comn entre la poblacin caucasiana; la subunidad 2 se encuentra mayoritariamente en poblaciones orientales y la subunidad 3 se ha descrito en algunas poblaciones africanas. La isoenzima de la ADH2 que contiene la subunidad 2 fue identificada como una ADH atpica en 1965 y puede, si se compara con la ADH2 tpica, oxidar etanol ms rpidamente. Por tanto, y transitoriamente al menos, los individuos con dicha isoforma del enzima acumularan mayores niveles de acetaldehido tras el consumo de etanol con las consecuencias txicas que sern descritas ms adelante. La enzima ADH no es la nica capaz de metabolizar el alcohol en el hgado. Es la ms importante cuando se ingiere baja cantidad, pero ante grandes ingestas de alcohol hay 2 sistemas enzimticos ms que se activan. Uno de ellos es el MEOS (P450 CYP2E1) sistema microsomal de oxidacin del etanol, localizado en el retculo endoplasmtico de las clulas. Este sistema enzimtico es miembro de la familia de los citocromos microsomales P450, y la denominacin actual ms extendida para este sistema es P450 CYP2E1, que corresponde a la protena purificada. Es una enzima que presenta un alta Km (8-10 mmol/l), si se compara con la ADH de bajo KM. El citocromo 2E1 puede ser inducido por la administracin crnica de alcohol. El 2E1 es, asimismo, inducido por otros compuestos tales como la acetona, isoniazida, imidazol, pirazol, 4metilpirazol, algunos de los cuales tambin son sustratos para el enzima, y por tanto, metabolizados por l. La funcin fisiolgica del P450 2E1 est relacionada con la obtencin de glucosa via metabolismo, en situaciones en las que estos niveles son bajos y los lpidos son la fuente energtica fundamental. Hay que recordar que en algunos casos, su induccin puede llevar a hepatotoxicidad, debido a que muchos txicos potenciales requieren del metabolismo microsomal para ejercer sus efectos dainos. Algunos autores opinan que con una administracin aguda de etanol, el MEOS es un sistema que contribuye en escasa medida a dicho metabolismo, tanto en presencia como en ausencia de ADH, cifrando dicha contribucin entre un 3 y un 8% respectivamente. Sin embargo, cuando los datos se refieren a los niveles de eliminacin de etanol tras un tratamiento
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crnico, estos valores alcanzan ms del 22%.
KM y Cintica de Michaelis-Menten La cintica de Michaelis-Menten describe la velocidad de las reacciones enzimticas, su nombre es en honor a Leonor Michaelis y Maud Menten.
Para determinar la velocidad mxima de una reaccin enzimtica, la concentracin de sustrato ([S]) es aumentada hasta alcanzar una velocidad constante de formacin de producto. Esa es la velocidad mxima (Vmax) de la enzima. En ese caso, los sitios activos de la enzima estn saturados con sustrato. La velocidad V indica el nmero de reacciones por segundo que son catalizadas por una enzima. Con concentraciones crecientes de sustrato[S], la enzima va alcanzando asintticamente su Vmax, pero nunca la alcanza. Por esta razn, no hay un [S] determinado para la Vmax. De todas formas, el parmetro caracterstico de la enzima est definido por la concentracin de sustrato a la cual se alcanza la mitad de la velocidad mxima (Vmax/2). De este modo, las enzimas pueden ser caracterizadas por la concentracin de sustrato a la cual la velocidad de reaccin es la mitad de la velocidad mxima. Esta concentracin de sustrato se conoce como constante de Michaelis-Menten (KM). Valores bajos indican que el complejo ES est unido muy fuertemente y raramente se disocia sin que el sustrato reaccione para dar producto. El segundo sistema enzimatico que metaboliza el alcohol en el hgado ante grandes ingestas es la Catalasa (H2O2: H2O2 oxidorreductasa, EC 1.11.1.6; CAT). Esta es un enzima tetramrico con un grupo hemo en cada subunidad. El gen de la catalasa humana ha sido localizado en el cromosoma 11 . Se encuentra en todos los organismos aerbicos y todo indica que su funcin es degradar rpidamente el agua oxigenada perxido de hidrgeno. La catalasa es uno de los ms activos catalizadores producidos por la naturaleza. La participacin de esta enzima es significativa cuando las concentraciones de alcohol son elevadas. Metabolismo heptico del acetaldehdo El acetaldehido, producido por la oxidacin del etanol o alcohol a travs de cualquiera de los sistemas enzimticos descriptos, es metabolizado en acetato por la aldehido deshidrogenada heptica. La ALDH es una enzima tetramrica que oxida gran variedad de aldehidos alifticos como el acetaldehido, adems de otros aldehidos de tipo aromtico. La ALDH mitocondrial de baja Km oxida el acetaldehido mediante la transferencia de hidrgeno al cofactor NAD y as forma el cido actico o acetato. CH3CHO + NAD+ + H2O CH3COOH + NADH + H+ En los seres humanos, se han aislado 12 genes que codifican diferentes tipos de ALDH. Sin embargo , las isoenzimas hepticas son solamente dos, la ALDH1 ubicada en el citosol y la ALDH2 ubicada en las mitocondrias; el resto de las isoenzimas se encuentran distribuidas en otros tejidos. El acetaldehido se metaboliza fundamentalmente en la mitocondria, mientras que el etanol alcohol-, se metaboliza fundamentalmente en el citosol. En realidad la ALDH2 mitocondrial tiene una variante gentica ALDH2*2 que ha sido descrita en humanos, para aproximadamente el 40% de los orientales y menos del 10% de los caucasianos. Esta isoforma de la enzima es funcionalmente inactiva debido a la sustitucin, en la posicin 487, del aminocido glutamato por lisina. Dicha sustitucin origina una ALDH (2*2) con un altsimo Km (7000 M comparada con 30 M para la ALDH2*1) y muy baja actividad especfica (10%). En estos pacientes la oxidacin del acetaldehdo es muy deficiente, producindose su acumulacion, incluso luego de un consumo moderado de alcohol. La acumulacin del acetaldehdo origina fuertes efectos txicos y da lugar al sndrome de sensibilidad al alcohol (flushing response). El cuadro es similar al observado en humanos medicados con inhibidores de la enzima ALDH como el disulfiram y la carbamida de calcio. Estos productos se han empleado como tratamiento del alcohoismo. Metabolismo cerebral de etanol. Si bien la oxidacin del etanol o alcohol en los humanos y otros animales se da en dos etapas y acontece principalmente en el hgado, tambin existen 2 sitios ms donde se metaboliza el alcohol: el metabolismo perifrico y el metabolismo cerebral del alcohol. Vale la pena considerar que si bien solamente cantidades muy pequeas de alcohol son oxidadas en el cerebro, la generacin local de acetaldehdo tiene importantes consecuencias funcionales por sus efectos a nivel de las neuronas del sistema nervioso central. En el cerebro tambin existe el sistema enzimtico llamado MEOS o microsomal CYP 450. Se sabe que la distribucin cerebral del CYP2E1 en humanos no es uniforme ; concentrndose sobre todo en neuronas de la corteza cerebra, clulas de Purkinje y granulares del cerebelo, el giro dentado y el hipocampo. De esta forma, aunque solamente cantidades muy pequeas de alcohol sean oxidadas en el cerebro, la generacin local de acetaldehdo puede tener importantes consecuencias funcionales. Esta induccin est relacionada con la aceleracin de la lipidoperoxidacin y posiblemente con los efectos txicos del etanol y la alteracin de las membranas de las neuronas. Finalmente, tambin existe el 3er sistema de metabolizacion del alcohol, el sistema catalasa-perxido de Hidrgeno, en el cerebro. La catalasa se sita fundamentalmente en los cuerpos de las neuronas catecolaminrgicas del tronco cerebral y tambin en las celulas de sostn de las neuronas neurogla-. Su concentracioon en el Sistema nervioso es mucho menor que
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en el hgado. Metabolismo oxidativo del etanol en otros tejidos: Los tejidos de otros rganos corporales tales como el rin, el corazn o el estmago tambin presentan uno o ms de los sistemas enzimticos mencionados y pueden por lo tanto oxidar el etanol a acetaldehido. El rgano ms estudiado ha sido el estmago, pensando en el posible rol de este rgano como primer paso metablico del alcohol, al entrar a nuestro organismo. En l se han descripto tres clases de ADH: clase I, clase III y clase IV, que sera casi exclusiva del estmago ya que no se encuentra en el hgado. La mayora de la oxidacin gstrica del etanol tiene lugar en la mucosa del estmago mediante la ADH clase I (ADH3) y IV. La ADH IV humana exhibe una alta Km para el etanol (37mM) y mucha actividad enzimtica, lo que hace pensar en una importante funcin protectora contra la penetracin de alcoholes externos en el organismo. El metabolismo gstrico disminuira la cantidad de alcohol que penetra en torrente circulatorio y actuar as, como un metabolismo de primer paso. Metabolismo no oxidativo del etanol en otros tejidos: Adems del metabolismo oxidativo enzimtico, tambin existen vas de metabolismo del alcohol -etanol- no oxidativas que se producen a travs de la formacin de esteres etlicos de los cidos grasos y fosfatidiletanol. Los esteres etlicos son metabolitos no oxidativos del etanol que se pueden formar in vivo mediante una reaccin catalizada por el enzima etil ester sintetasa. Se ha demostrado que en otros tejidos, incluido el hgado, se pueden formar este tipo de compuestos con la exposicin al alcohol. Los efectos fisiolgicos de la formacin de esteres etlicos consisten en la afectacin de la capacidad oxidativa de la mitocondria, aunque tambin se ha descrito su capacidad para desordenar las membranas celulares. Estos metabolitos parecen tener una especial relevancia para el dao tisular cerebral originado por el consumo crnico de cantidades abundantes de etanol. El fosfatidiletanol es sintetizado por la reaccin del etanol con la fosfatidilcolina catalizada por el enzima fosfolipasa D. Ya que se ha observado que la formacin de este compuesto es mayor en alcohlicos que en sujetos normales, se ha sugerido que la formacin de fosfatidiletanol pudiera considerarse como un marcador de la propensin al alcoholismo. Actualmente, se desconocen las consecuencias funcionales de la formacin de fosfatidiletanol, no obstante, se ha demostrado que dicha formacin aumenta la tolerancia de la membrana celular a los efectos desorganizadores del etanol. El Acetaldehdo
El papel del acetaldehido o etanal El etanol se metaboliza fundamentalmente por oxidacin enzimtica, a acetaldehdo. Tradicionalmente, el acetaldehdo acumulado en el organismo ha sido relacionado con los efectos aversivos que produce el etanol.
La mayora de las terapias farmacolgicas utilizadas para combatir el alcoholismo, tratan de impedir el metabolismo heptico del acetaldehdo administrando inhibidores de la aldehido deshidrogenada heptica -ALDH- como el disulfirn y la cianamida. O sea se impide el 2do paso y se acumula el acetaldehdo. El acetaldehdo se encuentra en niveles elevados durante la intoxicacin con etanol. Este fenmeno causa diferentes efectos que en general son conocidos bajo el concepto sensibilidad al alcohol e incluyen: vasodilatacin asociada a incrementos en temperatura cutnea, efectos subjetivos de calor y flushing facial, incremento de frecuencia cardaca y respiratoria, hipotensin arterial, sequedad de la mucosa bucal y de la garganta hecho que va asociado con broncoconstriccin y reacciones alrgicas, nauseas y dolores de cabeza, y la resaca. Las pruebas aportadas vienen de observaciones sobre los efectos de drogas que inhiben la aldehido deshidrogenada heptica -ALDH- y que, por lo tanto, producen una acumulacin de acetaldehdo en el cuerpo. Algunas de estas drogas son: Disulfiram (Antabuse NR), Coprine, Cianamida (calciumcarbamida o Temposil NR), Clorpropamida, Moxalactam y Nitrefazole. La mayora de esta sensibilidad al alcohol esta claro que es mediada por el acetaldehdo porque ha sido bloqueada cuando se coadministran inhibidores de la ADH como el 4-metilpirazole junto a los inhibidores de la ALDH como el Disulfiram o la Cianamida. El acetaldehdo se vincula tambin con los efectos patolgicos crnicos del etanol: diferentes formas de cncer en el tracto digestivo, cancer de garganta y cirrosis heptica; dao cerebral, cardiopatas, y pancreatitis. Asimismo, se se relaciona con el sndrome alcohlico fetal. Existe un amplio sector de la poblacin asitica que manifiesta una gran sensibilidad al alcohol. El polimorfismo particular de este grupo en su alcohol dehidrogenasa heptica ADH- y la aldehdo deshidrogenada heptica -ALDH- es responsable de elevados niveles de acetaldehdo frente a pequeos consumos. La respuesta de flushing es aguda rpida- y est asociada a efectos aversivos tiende a evitar el alcohol- y por ello resultara un factor de proteccin contra la intoxicacin y la adiccin al alcohol. Sin embargo al mismo tiempo que aparece el flushing aparecen los sentimientos subjetivos de euforia que por el contrario tienden a un reforzamiento positivo de la conducta hacia el alcohol. Se ha demostrado la capacidad del acetaldehdo para promover diferentes efectos en los sistemas clsicos de neurotransmisin, as como, en los sistemas de neurotransmisin mediados por neuropptidos. As, en estudios de cultivos de neuronas se han constatado cambios en las tasas de ligamiento de diferentes subtipos de receptores GABArgicos, NMDA y acetilcolina. El acetaldehdo promueve la liberacin de noradrenalina en las terminales de las neuronas noradrenrgicas del sistema nervioso perifrico. Tambin ocurrira lo mismo con los neurotransmisores serotonina y la dopamina. El acetaldehdo mimetiza, el incremento de DOPAC inducido por etanol en el cuerpo estriado. La actividad de la enzima ALDH correlaciona positivamente con la actividad de la monoaminooxidasa MAO- y con otras medidas de actividad dopaminrgica. En humanos, ha sido demostrado un vnculo entre niveles elevados de acetaldehdo y catecolaminas (epinefrina y norepinefrina)
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en individuos asiticos con respuesta de flushing durante la intoxicacin alcohlica. Resultados similares se han encontrado en individuos de occidente tratados con inhibidores de la ALDH. Respecto a los neuropptidos, se ha demostrado que el acetaldehdo es capaz de promover la liberacin de endorfinas en cultivos celulares hipotalmicos. El flushing y la inhibicin de la ALDH tambin han sido asociados con la liberacin de pptidos. A su vez, se ha observado que la naloxona inhibe el flushing producido por la clorpropamida. Este dato resulta aun de mayor inters por cuanto diferentes autores han intentado poner en relacin el reforzamiento y la recompensa de diferentes sustancias de abuso (entre ellas el alcohol/acetaldehido), con las endorfinas, as como con otros pptidos del sistema de opiceos endgenos. La propuesta de que el acetaldehdo pueda estar implicado en las reacciones de euforia, supone la posibilidad de que sea el acetaldehdo, propiamente, el que est promoviendo el consumo de alcohol. En estudios con animales, las pruebas ms directas de la implicacin del acetaldehdo en los efectos reforzantes del etanol son las aportadas por paradigmas en que se permite a los sujetos la autoadministracin de acetaldehdo. As, se ha constatado que los animales aprenden a manipular una palanca para autoadministrarse acetaldehdo perifricamente. o incluso en el encfalo. Asimismo, la preferencia por el etanol y su consumo se incrementan tras la administracin crnica ICV de acetaldehdo. Por un lado, el polimorfismo gentico de los enzimas ADH y ALDH ha sido relacionado con la proteccin contra el alcoholismo, as como, con una mayor susceptibilidad a los efectos txicos del consumo de alcohol. Los individuos con genotipos ADH2*2 y ALDH2*2 beben menos alcohol que los genotipos con isoenzimas normales. Sin embargo, aquellos que si consumen alcohol presentan una mayor propensin a desarrollar trastornos hepticos. En cambio el acetaldehido y la respuesta de flushing ha sido asociada en individuos asiticos con ALDH2*2, con sensacin de euforia y se han descrito casos de dependencia al alcohol entre estos sujetos. Tambin se dan numerosos casos de individuos que expresamente buscan coadministrarse disulfiram o cianamida con alcohol para elevar su acetaldehdo. En poblaciones caucasianas se ha demostrado una asociacin entre niveles elevados de acetaldehido y respuesta de flushing en individuos con antecedentes familiares de alcoholismo. El acetaldehdo derivado del metabolismo perifrico del etanol es difcilmente detectado en la sangre tras un consumo normal y el que se escapa del metabolismo heptico, penetra con dificultad de la sangre al cerebro debido a la presencia en la barrera hematoenceflica de una barrera metablica presentada por la ALDH. Se necesitan altos niveles de acetaldehdo en la sangre, incluso mayores de los encontrados tras un consumo muy elevado, para poder detectarlo en el fluido cerebroespinal o en tejido nervioso. El acetaldehdo se formara en el propio SNC a partir del etanol consumido por el organismo que alcanzase dicho sistema. Este acetaldehdo producido por la catalasa mediara en los efectos reforzantes del etanol a travs de su interaccin con los sistemas de neurotransmisin implicados directamente en las conductas motivadas. En este sentido, se han realizado diferentes propuestas acerca de cmo el acetaldehdo puede generar estos efectos en el SNC. As, el acetaldehdo, como el etanol, parece capaz de intercalarse en las membranas plasmticas de diferentes tipos de clulas y producir efectos localizados sobre ciertas estructuras de la membrana plasmtica, fundamentalmente proteicas. Asimismo, la simplicidad estructural del acetaldehdo parece descartar una relacin de estereoespecificidad directa entre ste y algn receptor neural. Sin embargo, esta pudiera producirse si el acetaldehdo formara algn compuesto de mayor complejidad estructural. En este sentido, parece claro que el acetaldehido es una molcula mucho ms reactiva que el etanol, debido fundamentalmente a la presencia de un grupo carbonilo que le permite interaccionar con una gran variedad de grupos nucleoflicos, especialmente si poseen algn grupo amino libre. De este modo, mediante este tipo de reacciones, el acetaldehdo forma aductos que pueden ser inestables o estables. Respecto a los primeros, se ha demostrado que son especialmente frecuentes con grupos -NH2, -SH, guanido- e imidazol- de las protenas . De este modo, el acetaldehdo, incluso a bajas concentraciones, es capaz de formar aductos con lpidos, cidos nucleicos y protenas. En el caso de los aductos formados con protenas endgenas (albmina, hemoglobina, etc), el acetaldehdo presenta una especial afinidad por los grupos lisina de estas, sin que se haya podido concluir el motivo exacto de la misma. Este tipo de compuestos s presenta una estructura ms compleja que posibilitara la estereoespecificidad con algn receptor neural. En este sentido, se ha documentado la posibilidad de que el acetaldehdo forme, in vitro pero en concentraciones similares a las producidas en el metabolismo del etanol, aductos complejos mediante su interaccin con substratos como las catecolaminas; dopamina y noradrenalina. As, se ha podido demostrar que como producto de estas reacciones de condensacin entre acetaldehdo y catecolaminas se generan una serie de compuestos conocidos genricamente como tetrahidroisoquinolinas (TIQs). Por otra parte, cuando estas mismas interacciones se producen con metabolitos serotonrgicos se formaran otras macromolculas conocidas como tetrahidro- carbolinas (THBCs). Existen diferentes informes que parecen sealar que determinados regmenes de administracin ICV de algunos de estas tetrahidroisoquinolinas o tetrahidro-carbolinas pueden incrementar la preferencia por el etanol en ratas expuestas a situaciones de libre eleccin. El salsolinol (posiblemente el TIQ ms estudiado) ha demostrado poseer efectos bifsicos dependientes de dosis sobre la actividad locomotora de ratones, pudiendo llegar a generar prdida del reflejo de enderezamiento. Este estrecho paralelismo con los efectos del alcohol, se ve nuevamente reafirmado al constatarse que esta sustancia posee efectos diferenciales en dos estirpes seleccionadas por su respuesta a los efectos hipnticos del etanol sin alterar otros que supuestamente no estn mediados por el acetaldehdo, como la hipotermia. Estos datos experimentales son interesantes a la luz de resultados en humanos donde niveles elevados de salsonilol han sido detectados en orina de sujetos alcohlicos. Respecto a los TIQs, se ha sugerido que pudieran actuar como inhibidores competitivos de determinadas enzimas implicadas en la sntesis de las catecolaminas, como el COMT, la MAO o la tirosn-hidroxilasa. No obstante las diferencias entre el umbral de saturacin de las enzimas y las concentraciones predecibles de los TIQs, hacen muy improbable que este mecanismo tenga alguna relevancia in vivo. Una segunda posibilidad seala que algunos TIQs, especialmente la tetrahidropapaverolina (THP), puede ser un importante precursor de diferentes compuestos con capacidad para actuar sobre el sistema de opiceos endgenos. Sin embargo, la afinidad de los TIQ por estos receptores parece ser slo un 50% del exhibido por agonistas opiceos propiamente dichos. Interacciones entre el alcohol y otros frmacos. La influencia del metabolismo del etanol en otras sustancias se debe en general a la interaccin directa de estas sustancias
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con alguna de las 3 vas enzimticas antes mencionadas: enzima alcohol deshidrogenasa., MEOS y catalasa. El sistema MEOS contiene como enzima fundamental al citocromo P-450 2E1 que pertenece, a una numerosa familia de protenas con propiedades catalticas conocidas, los citocromos CYP-450. Estos enzimas son los ms importantes catalizadores implicados en la biotransformacin de sustancias xenobiticas como drogas, pesticidas, carcingenos y productos naturales. Esta familia de citocromos, tambin tiene un papel muy significativo en el metabolismo de endobiticos, como esteroides o vitaminas liposolubles. El consumo crnico o excesivo de etanol produce, una induccin significativa del P-450 2E1 y otros itocromos P-450 en las clulas hepticas. El mecanismo responsable de dicha induccin no se conoce suficientemente. Adems, el consumo crnico, puede producir como consecuencia un metabolismo acelerado de sustancias que son substratos para estas enzimas. El efecto contrario, es decir, la disminucin de la tasa de metabolismo de un substrato, podra ocurrir con una dosis aguda de alcohol. Fuentes bibliofrgicas Van Ree, J.M. (1996). "Endorphines and experimental addiction". Alcohol (n. 131), pgs. 25-30. Liseman, M.A. (1989). "Central vs periferal mediation of opioid effects on alcohol consumption in free-feeding rats". Psychopharmacology (nm. 33, pgs. 407-413). Volpicelli, J.R.; Alterman, A.I.; Hayashida, M.; et al. (1992). "Naltrexone in the treatment of alcohol dependence". Arch. Gen. Psychiatry (nm. 49, pgs. 876-880). Herz, A. (1997). "Endogenous opioid systems and alcohol addiction". Psychopharmacology (Berl) (enero, nm. 129(2), pgs. 99-111). Genazzani, A.R.; Nappi, G.; Facchinetti, F.; et al. (1982). "Central deficiency of b-endorfine in alcohol addicts". J. Clin. Endocrinol. Metab. (nm. 55(3), pgs. 583-586). Gianoulakis, C.; De Waele, J.P.; Kianmaa, K. (1992). "Differences in the brain and pituitary b-endorphin system between the alcohol preferent AA and alcohol avoiding ANA rats". Alcohol Clin. Exp. Res. (nm. 16, pgs. 453-459). Efectos del alcohol en nuestra fisiologa El alcohol etlico es txico para la mayora de tejidos del organismo, su consumo crnico y excesivo se ha asociado al desarrollo del sndrome de dependencia al alcohol, pero tambin a numerosas enfermedades inflamatorias y degenerativas que pueden acabar con la vida de los sujetos que los sufren. El paradigma de las lesiones orgnicas producidas por el consumo crnico de etanol es la cirrosis heptica. Aunque esta enfermedad puede ser debida a otras causas, como una infeccin por los virus de las hepatitis B y C, desde hace aos se le considera un marcador muy fiable cuanto interesa evaluar y cuantificar a nivel poblacional las lesiones producidas por el consumo crnico de alcohol. No obstante, las lesiones hepticas por alcohol suelen iniciarse en forma de esteatosis heptica, para progresar posteriormente a una hepatitis alcohlica, una cirrosis heptica e incluso un carcinoma primitivo de hgado. De todos modos, las enfermedades producidas por el consumo crnico de alcohol afectan a casi todos los tejidos y sistemas de organismo. No deben, pues, olvidarse sus efectos sobre el sistema cardiovascular (miocardiopata alcohlica), pncreas (pancreatitis aguda y crnica), sistema nervioso central (atrofia cerebral y cerebelosa, encefalopatas), nervios perifricos (polineuropata alcohlica), sistema msculo-esqueltico (osteoporosis, miopata alcohlica) y sobre el feto (sndrome alcohlico fetal), ni tampoco las enfermedades psicoorgnicas (amnesia lacunar, demencia alcohlica), los trastornos psicticos (alucinosis, celotipia alcohlica) u otras enfermedades psiquitricas como ansiedad y depresin, a que puede dar lugar. El desarrollo de estas enfermedades depende en gran medida de la cantidad de alcohol consumido por los pacientes (dosis total acumulada de alcohol durante toda la vida del sujeto), aunque tambin influye una cierta predisposicin personal (vulnerabilidad gentica) y/o del concurso de determinadas circunstancias ambientales como malnutricin o infecciones concomitantes, como, por ejemplo, los virus de las hepatitis B y C. Dosis elevadas sobre el tubo digestivo dan lugar a trastornos de la motilidad esofgica, aparicin de reflujo gastroesofgico con todas sus posibles consecuencias, gastritis, trastornos del vaciado gstrico y diarreas. A nivel cardiovascular el consumo agudo da lugar a una reduccin aguda de la funcin contrctil del corazn y a la aparicin de arritmias cardacas. Las alteraciones agudas de la funcin contrctil del corazn se deben a un efecto inotrpico negativo del etanol sobre el msculo cardaco, pero este efecto suele quedar enmascarado por un efecto indirecto cronotrpico e inotrpico positivo secundario a la liberacin de catecolaminas. Ms importancia tiene la relacin entre consumo de alcohol y arritmias cardacas, conocido bajo el trmino de corazn del fin de semana (holiday heart), que debe considerarse como una forma preclnica de miocardiopata alcohlica. Adems de la embriaguez deben destacarse otros efectos sobre el sistema nervioso central como sus efectos sobre la electrofisiologa cerebral (potenciales evocados visuales y auditivos), el metabolismo cerebral y la circulacin cerebral. Existen posibles efectos beneficiosos del consumo de cantidades moderadas como antisptico gstrico e intestinal, sobre el sistema cardiovascular (reduccin de la mortalidad global y de la mortalidad coronaria) y sobre la enfermedad de Alzheimer. De hecho, estudios realizados durante la ltima dcada en pases de prcticamente todos los continentes han sugerido que el consumo de cantidades bajas y moderadas de alcohol reduce la mortalidad global, (posible efectos beneficiosos del consumo moderado de bebidas alcohlicas, especialmente del vino, sobre el organismo) pero muy especialmente la mortalidad por causa cardiovascular. 1. Efectos agudos del etanol sobre el aparato digestivo.
a) Efectos sobre el esfago. Numerosos estudios han sealado que la administracin aguda y crnica de alcohol, da lugar a trastornos de la motilidad esofgica y a la aparicin de reflujo gastroesofgico.
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A dosis bajas (30 gramos de alcohol) no habra efecto sobre la motilidad esofgica. En cambio, a dosis elevadas (0,8 g/kg de peso, aproximadamente 60 gramos de alcohol) por va oral, el alcohol reduce de forma significativa y transitoria la presin basal del esfnter esofgico inferior, permitiendo as el reflujo desde el estmago. Estos efectos resultan ser ms intensos en los sujetos sanos (no alcohlicos) que en los pacientes alcohlicos crnicos, lo que sugiere el desarrollo de una cierta tolerancia tras un consumo mantenido de alcohol. El efecto dura entre 8 y 24hs. En sujetos sanos, la administracin de alcohol tambin reduce la funcin motora del cuerpo medio del esfago, con reduccin tanto de la frecuencia como de la amplitud de las ondas peristlticas, pero sin afectar a la velocidad de propagacin de estas ondas. En cambio, en los alcohlicos crnicos se observa un gran aumento de la amplitud de las ondas peristlsicas. Algunos autores hablan del esfagocascanueces por la gran hipercinecia (amplitud de ondas del tercio medio del esfago superior a 150 mm de Hg). Esta alteracin manomtrica explicara que un elevado porcentaje de pacientes alcohlicos crnicos refieran disfagia leve en el tercio medio del esfago. El consumo de alcohol facilita el desarrollo de esofagitis por reflujo al reducir tanto la funcin del esfnter esofgico inferior.
b) Efectos del alcohol sobre el estmago: Desde hace aos se conocen los efectos dainos del consumo sobre la mucosa gstrica. El paradigma de estos efectos es la gastritis aguda inducida por la ingestin de grandes cantidades de alcohol. Muchos investigadores han estudiado los efectos del alcohol sobre la secrecin cida gstrica. Estudios en perros con estmagos denervados (sometidos a una vagotoma) han demostrado que la administracin tpica del etanol a bajas concentraciones (entre el 8 y 14%) produce una estimulacin transitoria de la secrecin gstrica no mediada por gastrina. En cambio, a concentraciones ms elevadas los efectos del etanol son los contrarios: inhibicin de la secrecin cida por el estmago. Estos efectos se acompaaron de alteraciones morfolgicas de la mucosa gstrica.
Estudios en animales de experimentacin han demostrado que dosis bajas de vino y cerveza producan un aumento de la secrecin de gastrina e histamina por el estmago, mientras que la administracin de la misma cantidad de alcohol en forma de etanol puro no produjo ningn efecto. Estos autores concluyeron que puede que algunos componentes no-alcohlicos de determinadas bebidas sean responsables de los efectos estimulantes de la secrecin gstrica. Se dice que el alcohol, en dosis moderadas, tendra un efecto antisptico frente a grmenes ingeridos por va oral. Los sujetos que consumen cantidades moderadas de alcohol tienen una menor prevalencia de infeccin por Helicobacter pylori que las personas abstemias.Mientras que los sujetos que consumen cantidades elevadas de alcohol tienen la misma prevalencia de infeccin que el grupo control. La resistencia del estmago a su propia auto-digestin por las enzimas que segrega se debe a la existencia de una barrera gstrica a la difusin del cido luminal. La primera consecuencia clnica de la alteracin de esta barrera es el desarrollo de una gastritis aguda. Tras una intoxicacin alcohlica aguda se desarrolla una gastritis endoscpica con eritema, erosiones, petequias y exudado de la mucosa pocas horas despus de la ingesta en ms del 80% de los casos. Los cambios son reversibles en 7 a 20 das. No se conocen con exactitud cules son los mecanismos que utiliza el alcohol para producir las lesiones gstricas, pero los trabajos ms recientes sugieren una hiperproduccin de factor alfa de necrosis tumoral (TNF- ), aumento de la apoptosis e incremento de la peroxidacin lipdica inducida por radicales libres. Otros irritantes gstricos como la aspirina o los antiinflamatorios no esteroideos pueden potenciar los efectos del alcohol y aumentar el riesgo de hemorragia. No obstante, a pesar de la evidente asociacin entre alcohol y lesiones de la mucosa gstrica, no se ha hallado ninguna evidencia concluyente de que el etanol, por si mismo, cause lcera pptica. El consumo agudo y crnico de alcohol modifica la motilidad gstrica (vaciado gstrico). Se ha referido que la ingestin de dosis bajas de alcohol no suelen modificar la motilidad gstrica. En cambio, a dosis elevadas, el alcohol disminuye la velocidad de vaciado gstrico. Por otra parte, se ha comprobado que la absorcin del etanol al torrente circulatorio depende en gran medida del vaciado gstrico: un vaciado ms rpido del estmago permite el paso de una mayor cantidad de alcohol al intestino y, con ello, una mayor absorcin y por tanto de intoxicacin. Ello se explica porque casi todo el metabolismo de primer paso del alcohol tiene lugar en el estmago por la enzima alcohol deshidrogenasa (ADH) de la pared gstrica. Cuanto ms rpido sea el paso del alcohol al intestino, ms cantidad escapar de la ADH gstrica y la cantidad absorbida ser mayor. De hecho, el metabolismo de primer paso del alcohol en los pacientes gastrectomizados es prcticamente nulo, de ah su mayor vulnerabilidad a los efectos de las bebidas alcohlicas.
c) Efectos del alcohol sobre el intestino delgado:

Un porcentaje relativamente elevado de sujetos presenta diarrea ms o menos intensa tras una intoxicacin alcohlica aguda. Esta diarrea se debe a varios factores. Por un lado, la elevada concentracin de alcohol en el intestino delgado produce un aumento de la motilidad intestinal. Varios estudios han comprobado que la ingestin aguda de alcohol causa un aumento de la motilidad intestinal, medida, por ejemplo, mediante el tiempo de trnsito oro-cecal. Este efecto se ha atribuido a una accin sobre el sistema nervioso autnomo y/o un efecto inflamatorio sobre la mucosa intestinal, pero lo ms probable es que se trate de un efecto directo del etanol sobre las fibras musculares lisas del intestino delgado. Por otro lado, la administracin intrayeyunal de alcohol a concentraciones elevadas produce lesiones hemorrgicas de la mucosa intestinal. Asimismo, la administracin de concentraciones ms fisiolgicas (45 - 60 g de etanol) a voluntarios sanos tambin produce lesiones estructurales de la mucosa intestinal demostradas por biopsia de yeyuno, junto a una reduccin de la actividad de las enzimas disacaridasas de la mucosa intestinal y una alteracin en el transporte de fluidos y nutrientes a travs de la pared intestinal, con la posibilidad de desarrollo de malabsorcin intestinal. En otras palabras, una simple dosis de alcohol ya es capaz de producir lesiones gstricas (antro) y duodenales detectables tanto a nivel macroscpico como microscpico. No obstante, tambin merece destacarse que el consumo de alcohol aumenta la permeabilidad intestinal incluso antes de que puedan observarse alteraciones de la mucosa intestinal con el microscopio ptico. De hecho, un aproximadamente un 20 % de alcohlicos crnicos presenta malanutricin calrica y/o proteica. Las
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causas de malnutricin en los alcohlicos son mltiples e incluyen una reduccin de la ingesta calrica, una maladigestin de causas gstricas y pancreticas, malabsorcin de los nutrientes en el intestino delgado, insuficiencia heptica (hepatopata crnica) e incremento de las necesidades metablicas relacionadas con el propio metabolismo del etanol. Los efectos agudos del alcohol sobre el intestino delgado contribuyen, pues, al menos en parte, en la malnutricin observada en estos pacientes. Curiosamente, en caso de dficits nutritivos, especialmente de cido flico y tiamina, se agravan las lesiones producidas por el alcohol en la mucosa intestinal y empeora la malnutricin. Sin embargo, todos estos efectos son rpidamente reversibles, ya que la diarrea suele ceder a los pocos das de abandonar la ingesta enlica.
d) Efectos agudos del alcohol sobre el pncreas El consumo excesivo de alcohol da lugar a un gran nmero de alteraciones pancreticas, entre las que destacan la pancreatitis aguda edematosa o necrotizante, y la pancreatitis crnica con o sin insuficiencia pancretica secundaria. El etanol modifica la secrecin pancretica, estimula la liberacin de secretina y promueve la secrecin pancretica a travs de varios mecanismos. El etanol induce un incremento de un 50% en la secrecin basal de amilasa.
e) Efectos del alcohol sobre el hgado

En la actualidad existen suficientes datos epidemiolgicos, clnicos y experimentales que permiten afirmar que, aunque existan otros factores que pueden contribuir a sus efectos txicos, el consumo crnico de alcohol es el responsable del desarrollo de la lesin heptica. La mayor parte del alcohol absorbido es metabolizado en el hgado, donde sufre dos procesos oxidativos, mediante los cuales pasa a acetaldehdo y posteriormente a acetato. Las consecuencias de la oxidacin del alcohol son la produccin de acetaldehdo y un desequilibrio redox, ya que se produce nicotinamida adenina dinuletido reducidao (NADH) a partir de la nicotinamida adenina dinucletido (NAD) que acta como coenzima aceptando hidrogeniones. La mayora de efectos txicos del alcohol son debidos a la desproporcin NADH/NAD y a la accin txica del acetaldehdo. Slo una proporcin relativamente pequea de alcohlicos tienen lesiones hepticas intensas, a pesar de una duracin y una magnitud de la ingesta alcohlica similar a la de los alcohlicos sin lesiones. Se deduce, por lo tanto, que existen otros factores, adems del consumo crnico de alcohol, que influyen en el desarrollo de lesiones hepticas. Entre los factores investigados destacan factores genticos como el sexo, los antgenos de histocompatibilidad y la prevalencia de las distintas isoenzimas de la alcohol y de la aldehdo deshidrogenasa, la malnutricin, alteraciones inmunolgicas y los virus de la hepatitis. El hgado por el consumo crnico de alcohol puede sufrir una serie de cambios: I) Esteatosis La esteatosis es la consecuencia de los cambios en el metabolismo de los lpidos ocasionados por el alcohol y se caracteriza por el depsito de grasa en vacuolas de distinto tamao en el citoplasma de los hepatocitos. Estas vacuolas se van uniendo hasta formar una gran vacuola nica que ocupa todo el citoplasma y desplaza al ncleo hacia la periferia de la clula. En ocasiones se asocia a dao celular y se produce una respuesta inflamatoria con participacin de linfocitos y macrfagos, constituyendo los lipogranulomas. Se localiza preferentemente en las reas centrolobulillares. La esteatosis microvesicular es una forma especial de esteatosis que se caracteriza por la presencia de mltiples vacuolas grasas de pequeo tamao en el citoplasma que no suele desplazar al ncleo. Esta lesin se distribuye en los hepatocitos situados alrededor de la vena central y muchas veces se asocia a una hepatitis alcohlica o a una colestasis. La esteatosis heptica aislada suele ser asintomtica y manifestarse slo por una hepatomegalia blanda y no dolorosa que disminuye de tamao con la abstinencia. Las pruebas biolgicas son inespecficas. La alteracin ms constante es una elevacin de la gammaglutamil transpeptidasa y un pequeo aumento de transaminasas. La ecografa abdominal muestra un hgado aumentado de tamao con una estructura muy brillante. Algunos casos de esteatosis masiva pueden presentarse con manifestaciones de insuficiencia heptica grave, con descenso del tiempo de protrombina y encefalopata heptica. Cuando la esteatosis se asocia a otras lesiones ms avanzadas como fibrosis, hepatitis alcohlica o cirrosis, las manifestaciones clnicas que predominan son las propias de estas ltimas lesiones. La esteatosis microvesicular alcohlica que, como se ha indicado, suele asociarse a lesiones de hepatitis alcohlica presenta una sintomatologa inespecfica como astenia, anorexia, nuseas, vmitos y, en ocasiones, dolor abdominal. La hepatomegalia es constante y la ictericia frecuente. Tambin es prcticamente constante el aumento de las concentraciones de colesterol y de triglicridos en el suero. En la mitad de los casos existe una hiperbilirrubinemia conjugada y un descenso del tiempo de protrombina. II) Fibrosis La fibrosis heptica sin lesiones de hepatitis alcohlica, sin esteatosis y sin cirrosis no es una entidad clnico patolgica suficientemente reconocida. Sin embargo, se ha observado que existe un nmero creciente de pacientes alcohlicos que presentan un aumento de colgeno heptico como nica lesin histolgica. Se considera que la fibrosis es secundaria a profundas alteraciones del metabolismo del colgeno que incluye un aumento de la sntesis o fibrognesis y una disminucin de la degradacin o colagenolisis. Las manifestaciones clnicas de la fibrosis heptica se caracterizan por trastornos generales inespecficos y hepatomegalia. En la analtica destaca una hipertransaminasemia moderada. La evolucin de la fibrosis heptica es poco conocida, pero se considera que la fibrosis pericelular y el engrosamiento de la pared de las venas terminales podran tener un papel importante en la progresin a la cirrosis.
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III) Hepatitis alcohlica La hepatitis alcohlica se caracteriza por la existencia de reas de necrosis celular, con un infiltrado inflamatorio constituido por leucocitos polimorfonucleares, en general de localizacin centrolobulillar. En estas reas de necrosis los hepatocitos son grandes y presentan un citoplasma claro, en cuyo interior se observan agregados de una material homogneo, intensamente acidfilo, de limites irregulares y de localizacin perinuclear, que reciben el nombre de hialina alcohlica o cuerpos de Mallory, y estn constituidos por una agregacin de fibrillas de naturaleza proteica. Estas lesiones pueden asociarse a esteatosis, fibrosis o cirrosis. El espectro clnico de la hepatitis alcohlica es muy amplio y comprende desde formas asintomticas hasta formas fulminantes con insuficiencia hepatocelular. El cuadro clnico que puede estar precedido por una temporada con una intensificacin de la ingesta alcohlica, se inicia con astenia, anorexia, nuseas y vmitos. Al cabo de pocos das puede aparece dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho y epigastrio, ictericia y fiebre. La palpacin del abdomen permite comprobar una hepatomegalia dolorosa. El resto de la exploracin muestra, a menudo, otros estigmas de alcoholismo como hipertrofia parotdea, neuritis perifrica, lengua carencial e, incluso, estigmas de hbito cirrtico. Los exmenes biolgicos revelan signos discretos de insuficiencia hepatocelular, con transaminasas ligeramente elevadas, que rara vez sobrepasan las 300 U/l. Casi siempre la aspartato aminotransferasa (AST) es superior a la alanino aminotransferasa (ALT) con un cociente AST/ALT habitualmente superior a 1.5. La gamma-glutamil transferasa (GGT) suele estar muy elevada. Asimismo por lo comn estn presentes signos de colestasis, con hiperbilirrubinemia conjugada y elevacin de la fosfatasa alcalina. La anemia macroctica es secundaria al alcoholismo o a carencias nutritivas. En la hepatitis alcohlica se observan con frecuencia trombocitopenia y leucocitosis con desviacin a la izquierda. En estos casos hay que descartar una infeccin concomitante. Las manifestaciones clnicas de la hepatitis alcohlica sugieren, a veces, un abdomen agudo como una colecistitis, una colangitis o un absceso heptico. La identificacin del factor etiolgico es importante para establecer el diagnstico. En otros casos la hepatomegalia puede tener una superficie abollonada, donde se ausculta un soplo debido a la presencia de anastomosis arteriovenosas intrahepticas y a un aumento del flujo arterial heptico. En estos casos debe efectuarse el diagnstico diferencial con un carcinoma hepatocelular. En ocasiones la hepatitis alcohlica es totalmente asintomtica y se diagnostica en pacientes alcohlicos que consultan por problemas extrahepticos o que estn ingresados para tratamiento de su dependencia alcohlica y a los que se practica una biopsia heptica debido a la presencia de alguna alteracin biolgica. Otras veces predominan las manifestaciones propias de una hepatopata crnica, en particular las derivadas de una hipertensin portal, como ascitis o hemorragia digestiva por varices esofgicas. Con menor frecuencia la hepatitis alcohlica cursa con signos y sntomas de insuficiencia hepatocelular grave, falleciendo los pacientes a los pocos das con una insuficiencia renal progresiva. Tambin de manera ocasional, la hepatitis alcohlica se asocia a esteatosis masiva, hemlisis e hiperlipemia transitoria, fundamentalmente a expensas de los triglicridos, constituyendo el sndrome de Zieve. IV) Hepatitis crnica Los alcohlicos pueden presentan lesiones semejantes a una hepatitis crnica de etiologa vrica, pero el hecho de que se recuperen tras la supresin de la ingesta de alcohol es muy sugestivo de que el agente responsable de la enfermedad sea el alcohol. La hepatitis crnica que presentan los alcohlicos no tiene unas caractersticas clnicas definidas y, en general, se detecta al practicar una biopsia heptica. Las nicas diferencias analticas de estos pacientes son unos niveles de ALT inferiores a los que se detectan en la hepatitis crnica por virus C. Asimismo, es ms frecuente que exista un aumento del volumen eritrocitario y del cociente AST/ALT y una menor concentracin srica de protenas totales y de albmina. Estas alteraciones se produciran como consecuencia del consumo crnico de alcohol. La deteccin sistemtica de los anticuerpos antivirus C permite delimitar mejor la responsabilidad del alcohol en estas hepatitis crnicas. V) Cirrosis La cirrosis alcohlica se caracteriza por la presencia de ndulos de regeneracin rodeados de tejido fibroso que reemplazan a la estructura lobulillar normal. En los estados iniciales, los ndulos son uniformes, pequeos, de unos 3 mm de dimetro, aunque en las etapas finales el tamao de los ndulos aumenta semejando una cirrosis macronodular como las de etiologa vrica. La cirrosis puede asociarse a lesiones de hepatitis alcohlica. Las manifestaciones clnicas de la cirrosis alcohlica son similares a las que presentan las cirrosis de otra etiologa, junto a alteraciones ligadas al alcoholismo. En este sentido, son ms evidentes los signos de desnutricin e hipovitaminosis, la hipertrofia parotdea y la retraccin palmar de Dupuytren. Tambin son frecuentes manifestaciones extrahepticas propias del alcoholismo como polineuritis, trastornos de conducta o cuadros delirantes indicativos de un sndrome de abstinencia. Analticamente existe una hipertransaminasemia y un aumento de la GGT, aunque los datos ms sugestivos de cirrosis son el aumento de la gammaglobulina, el descenso del tiempo de protrombina y una trombopenia como reflejo del hiperesplenismo. La cirrosis puede permanecer asintomtica, especialmente en los pacientes que dejan de beber. Cuando la enfermedad progresa aparecen los signos propios de hipertensin portal como ascitis, circulacin colateral y varices esofgicas con la posibilidad de hemorragia digestiva. Cuando el grado de disfuncin hepatocelular es muy marcado son frecuentes los episodios de encefalopata heptica. VI) Carcinoma hepatocelular Entre el 5% y el 15% de los pacientes con una cirrosis heptica alcohlica desarrollan un carcinoma hepatocelular. La causa de la degeneracin neoplsica no es conocida y, aunque existen evidencias experimentales sobre el potencial carcingeno del alcohol, es posible que los virus de la hepatitis tengan un papel fundamental en el desarrollo de muchos de estos hepatocarcinomas. En este sentido, se ha observado que existe una estrecha relacin entre los anticuerpos frente al virus C y la presencia de un carcinoma hepatocelular en todo tipo de cirrosis. El desarrollo de un hepatocarcinoma debe sospecharse ante el deterioro rpido de un paciente con una cirrosis heptica. Actualmente el hepatocarcinoma puede detectarse en fases iniciales mediante la realizacin de ecografas peridicas.
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Pronstico y tratamiento de la hepatopata alcohlica La esteatosis heptica simple tiene un buen pronstico, aunque la evolucin puede ser menos favorable en aquellos pacientes que siguen bebiendo. En estos casos se ha constatado, al repetir la biopsia, la progresin a la cirrosis. La mortalidad inmediata de la hepatitis alcohlica oscila entre el 10% y el 25% de los casos, dependiendo de la gravedad de los pacientes incluidos en cada serie. Los signos de mal pronstico que comportan una elevada mortalidad durante el primer mes despus del diagnstico son una hiperbilirrubinemia superior a 12 mg/dl, una tasa de protrombina inferior al 50%, la encefalopata heptica y la insuficiencia renal. La hepatitis alcohlica es una lesin precirrtica. En este sentido se ha demostrado que la persistencia de la ingesta de alcohol, la extensin de la lesin heptica y el sexo femenino son los factores de riesgo para la evolucin hacia una cirrosis. La cirrosis heptica compensada en los pacientes que dejan de beber tiene una supervivencia media acumulada relativamente prolongada que puede llegar a ser de casi diez aos. Los signos de mal pronstico son el aumento de la ictericia en ausencia de una hepatitis alcohlica, la presencia de ascitis refractaria al tratamiento diurtico, la encefalopata, la hemorragia digestiva por rotura de varices esofgicas y la insuficiencia renal funcional progresiva. En el tratamiento de la hepatopata alcohlica la primera medida a considerar es la abstinencia de alcohol. Con la abstinencia se consigue la curacin de las lesiones iniciales como la esteatosis, mientras que en las formas ms avanzadas es posible mejorar la supervivencia y retrasar la aparicin de complicaciones. En este sentido la probabilidad de supervivencia en pacientes con hepatopata alcohlica grave es significativamente superior en los pacientes que permanecen abstinentes que en aquellos que siguen bebiendo. En las formas graves de hepatopata alcohlica que requieren hospitalizacin es importante aplicar de manera precoz una serie de medidas generales como son la correccin de los trastornos hidroelectrolticos, mejorar el estado nutricional, administrar preparados vitamnicos, tratar las infecciones y otras complicaciones y prevenir el sndrome de abstinencia. En la hepatitis alcohlica se han ensayado diversos tratamientos especficos: glucocorticoides, esteroides anabolizantes, nutricin con aminocidos, antitiroideos, hormonas hepatotrficas (insulina y glucagn), antifibrognicos (colchicina, dpenicilamina), cianidanol y silimarina. Los resultados obtenidos hasta el momento con la mayora de ellos son negativos o contradictorios. Los nicos que han mostrado algn efecto son los glucocorticoides y los suplementos nutricionales. En este sentido, en los pacientes con una hepatitis alcohlica grave que no presentan contraindicaciones se recomienda el tratamiento con prednisona a la dosis de 40 mg administrados por va oral durante cuatro semanas, seguido de una pauta descendente durante otras dos semanas (20 y 10 mg/da, respectivamente). Asimismo, es conveniente que estos pacientes consuman al menos 30 kcal/kg y 1g/kg de protenas al da. Para ello deben administrarse suplementos nutricionales y, en caso necesario, instaurar una pauta de nutricin enteral o parenteral. La S-adenosilmetionina tambin tiene un cierto efecto favorable en la cirrosis alcohlica. 2. Efectos agudos del etanol sobre el sistema cardiovascular Como ya se ha establecido, el consumo excesivo de alcohol da lugar a patologas graves como la miocardiopata alcohlica, hipertensin arterial, arritmias y accidente vasculares cerebrales. Sin embargo, a lo largo de la historia muchos mdicos han llegado a prescribir bebidas alcohlicas con la intencin de administrar un tnico cardaco". Incluso, en los ltimos aos tambin han aparecido numerosos artculos que sugieren que el consumo moderado de alcohol reduce la mortalidad por cardiopata coronaria.
a) Efectos del alcohol sobre la contractilidad cardaca El alcohol ejerce un efecto inotrpico negativo que se traduce en una reduccin de la contractilidad cardiaca. Este efecto resulta ser dosis dependiente, dado que a mayor ingesta de alcohol, mayor depresin de la contractilidad. Como ademas el etanol estimula la liberacion de catecolaminas tambien tiene un efecto inotropico positivo. El resultado final depender de que accin prevalece. En los pacientes con miocardiopata y otros tipos de cardiopata, una ingestin de 200 ml de whisky puede producir una reduccin significativa del gasto cardaco y de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo. Tambin se ha referido que la ingestin aguda de alcohol reduce el tiempo de ejercicio hasta la aparicin de angina y aumenta la depresin del segmento ST para una misma carga de trabajo. El etanol deprime la contractilidad al inhibir el proceso de excitacin-contraccin y al interferir la captacin y liberacin de Ca2+ por el sarcolema y retculo sarcoplsmico b) Efectos del alcohol sobre el ritmo cardaco El consumo de alcohol se asocia a arritmias cardacas. El etanol tiene un efecto directo sobre el ritmo cardaco e incluso ingestas relativamente modestas de alcohol dan lugar a una taquicardia rtmica. Por otro lado, los pacientes alcohlicos crnicos presentan frecuentemente enfermedades cardacas (miocardiopata), trastornos neuro-hormonales y alteraciones electrolticas (Na+, K+, PO4- y Mg2+), que explicaran en parte la elevada frecuencia de arritmias que presentan este tipo de pacientes. Sin embargo, la ingesta de cantidades moderadas de alcohol no suelen alterar el ritmo cardaco en sujetos normales. El riesgo relativo de fibrilacin auricular, taquicardia supraventricular y extrasstoles ventriculares es dos veces superior en los sujetos que consumen ms de seis copas en relacion al de los que consumen menos de una copa al da.
El sndrome del corazn del fin de semana debe considerarse como una forma preclnica de la miocardiopata alcohlica, ya que estas arritmias pueden depender solamente de la intoxicacion aguda, o ser sintoma de una miocardiopata subclnica.
c) Alcohol y muerte sbita

Una cuarta parte de las muertes sbitas en personas jvenes o adultas de mediana edad se relacionan con una sobreingesta
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de alcohol. La correlacion se da tanto en pacientes con miocardiopatia subclinica, como en normales.
d) Efectos del alcohol sobre la funcin ventricular.

Se considera que se requiere un consumo de alcohol superior a 10 aos para que aparezcan manifestaciones clnicas de una miocardiopata alcohlica. Primero aparece una disfuncin ventricular subclnica (sistlica y/o diastlica) y posteriormente se desarrolla la miocardiopata alcohlica con signos de insuficiencia cardiaca congestiva y la posibilidad de presentar un gran nmero de arritmias supra y ventriculares o incluso una muerte sbita. En los ltimos estadios las manifestaciones de esta miocardiopata son similares a las de la miocardiopata dilatada idioptica. De todos modos, la prevalencia de manifestaciones clnicas de insuficiencia cardiaca en los pacientes alcohlicos crnicos es relativamente baja. La mayora de ellos se hallan asintomticos durante un largo periodo de tiempo. No obstante, numerosos estudios realizados en este tipo de pacientes han sealado que ya en esta fase de la enfermedad, muchos presentan alteraciones de la funcin sistlica y/o diastlica del ventrculo izquierdo. En este mismo sentido, estudios necrpsicos de corazones de pacientes alcohlicos crnicos asintomticos revelan la existencia de aumento del peso cardaco, dilatacin ventricular y cambios histolgicos de lesin miocrdica como hipertrofia de miocitos, miocitolisis vacuolar y fibrosis intersticial. Existen, pues, evidencias funcionales e histolgicas de lesin miocrdica antes de la aparicin de una miocardiopata alcohlica clnica. El consumo crnico y excesivo de alcohol altera la funcin diastlica del ventrculo izquierdo tras un consumo crnico y excesivo de alcohol. El 40% de los varones alcohlicos sin disfuncin sistlica, presentan una prolongacin del tiempo de relajacin ventricular, una reduccin de la velocidad mxima diastlica precoz, una menor aceleracin del flujo inicial y un mayor cociente aurcula y velocidad mxima precoz, parmetros todos ellos sugestivos de alteracin primaria de la relajacin miocrdica. La fase diastlica del ciclo cardaco sera ms sensible a los efectos txicos del alcohol que la fase sistlica y, en consecuencia, las alteraciones del llenado del ventrculo izquierdo seran una de las primeras manifestaciones de la miocardiopata alcohlica. Los pacientes alcohlicos crnicos presentan una fraccin de eyeccin inferior a los no alcohlicos. Tambin se les observa una dilatacin del ventrculo izquierdo. Ms del 10% de los pacientes que concurren para desintoxicarse presentan una miocardiopata subclnica. Existe una correlacin positiva entre la masa ventricular izquierda y la dosis total acumulada de alcohol, lo cual implica que el alcohol es un txico para el miocardio de un modo dosis dependiente. Hay una dosis umbral de consumo de alcohol que es de 20 Kg de etanol / Kg de peso corporal. Aproximadamente un tercio de los pacientes que han bebido ms de esta dosis total desarrollan una miocardiopata subclnica. Cuanto ms se ha bebido, mayor lesin se halla en el corazn. Los efectos de consumos moderados de alcohol slo pueden estimarse mediante los efectos producidos por dosis mucho ms altas, por lo que puede resultar inexacto. De todos modos, los pacientes con afecciones graves del corazn (miocardiopata alcohlica) haban bebido ms de 20 kg de alcohol por kg de peso, que es una cantidad realmente muy alta (ms de 1 400 000 gramos de alcohol para una persona de 70 kg. No obstante, la relacin que ha adquirido mayor atencin ha sido la observada entre consumo de alcohol y mortalidad global, ya que la curva de esta relacin tiene forma de J, lo que indica que la mortalidad de los bebedores moderados es menor que la de los abstemios y mucho menor que la de los bebedores excesivos de alcohol. En otras palabras, esta relacin traduce que el consumo moderado de bebidas alcohlicas podra tener un efecto beneficioso sobre la salud. La miocardiopata alcohlica se define como una enfermedad degenerativa del miocardio debida a un consumo excesivo de alcohol, que afecta a personas sin cardiopata coronaria, hipertensiva, ni valvular. Como no se dispone de ningn marcador especfico de esta enfermedad, la relacin entre las lesiones miocrdicas y el consumo de alcohol se basa estrictamente en datos epidemiolgicos. Los criterios diagnsticos de esta miocardiopata son: 1) Historia de ingesta prolongada de alcohol, generalmente ms de 10 aos; 2) Dilatacin del ventrculo izquierdo (dimetro telediastlico > 56 mm o mejor, un ndice telediastlico > 31 mm/m2); 3) Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo baja, generalmente inferior al 50%); 4) Exclusin de otras causas de cardiopata. Esta enfermedad se observa ms frecuentemente en pacientes alcohlicos entre 30 y 60 aos de edad con una ingesta diaria de alcohol entre 112 y 380 g (media 185 52) durante un periodo entre 10 y 40 aos (media 23 7). Los sntomas son inespecficos y similares a otras formas de miocardiopata dilatada. En cambio, su evolucin clnica depende bsicamente de su capacidad de abstinencia y del grado de disfuncin miocrdica en el momento del diagnstico. Fisiopatologa de las lesiones cardacas inducidas por alcohol Todava no se conoce con exactitud la fisiopatologa de las lesiones cardacas inducidas por el alcohol. Actualmente, se cree que las lesiones cardacas observadas en los alcohlicos crnicos se deben a un efecto txico directo del alcohol sobre el miocardio. Este efecto del etanol se ha relacionado con alteraciones de la respiracin mitocondrial y de la oxidacin de cidos grasos similares a las observadas en las mitocondrias del hgado. Tambin se ha sealado que el etanol podra inducir un cambio metablico del msculo cardaco hacia un metabolismo glucoltico anaerobio, o causar lesiones por la accin de radicales libres formados por trastornos en la peroxidacin de los lpidos o a alteraciones de la sntesis proteica. Las teoras ms actuales relacionan las alteraciones con cambios en los lpidos y protenas de las membranas biolgicas. Se ha sealado que el etanol altera los canales inicos, las bombas inicas e incluso la permeabilidad basal a los iones. Asimismo, estudios in vitro sealan que el etanol reduce la contractilidad muscular a travs de mecanismos dependientes del calcio. En los animales expuestos al alcohol se observa una reduccin de la densidad de canales de calcio del sarcolema y del retculo sarcoplasmtico.
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Tambin se observa que el etanol interfiere en la unin del calcio a la troponina e incluso en la sntesis de las protenas contrctiles. Parece haber un acuerdo en que los cambios en los flujos de calcio intracitoslico son los responsables del efecto inotrpico negativo del etanol. Queda por dilucidar hasta qu punto estos cambios son suficientemente importantes para causar una lesin irreversible de la fibra miocrdica y su posterior necrosis. Probablemente existan otros factores que junto al consumo de alcohol expliquen por qu slo una proporcin de los pacientes desarrollan una determinada complicacin de su alcoholismo. Se ha sealado que las mujeres son ms sensibles que los varones para desarrollar una hepatopata alcohlica o trastornos cerebrales (atrofia) por alcohol. Con dosis de alcohol ingeridas por las mujeres del 60% de la de los varones, la incidencia de miocardiopata subclnica es similar en uno y otro sexo. Esto significa que las mujeres son ms sensibles que los hombres a los efectos txicos del etanol sobre el miocardio. Los factores genticos tambin juegan en el desarrollo de la miocardiopata alcohlica. La enzima conversora de la angiotensina (ECA) tiene diferentes subtipos, que cambian la predisposicin hacia la hipertrofia cardiaca, el funcionalismo miocrdico y la mortalidad cardiaca. Se ha observado que el 56% de los alcohlicos con una fraccin de eyeccin inferior al 56% presentaban el genotipo ECA DD comparado con el 8% de los pacientes con funcin cardiaca normal. Los pacientes con genotipo DD de la ECA tienen una probabilidad 16 veces superior a los que tienen el alelo I, lo que indica que tambin existe una susceptibilidad gentica a las lesiones cardacas por alcohol.
e) Efectos del alcohol sobre la presin arterial La relacin entre consumo de alcohol y el desarrollo de hipertensin arterial (HTA) es conocida desde hace aos al observar una mayor prevalencia de HTA entre los pacientes alcohlicos crnicos. Hay evidencia de una tpica relacin de dosisrespuesta entre el consumo de alcohol y la hipertensin arterial cuando la ingestin supera los 30 g de etanol al da. Los bebedores de menos de esta cantidad presentan cifras tensionales menores a la de los abstemios, lo que confiere una forma de J a la relacin entre ambas variables. Se ha podido constatar un perfecto paralelismo entre las cifras de presin arterial y la ingestin alcohlica. Los sujetos que mantienen la ingestin estable tambin mantienen estable su tensin arterial. El efecto presor del alcohol tambin se ha estudiado en individuos normotensos e hipertensos. En ambos grupos, la ingestin de alcohol a dosis elevadas (entre 0,75 y 1 g de etanol/kg de peso) produca una elevacin de las presiones sistlica y diastlica, y tambin de la frecuencia cardiaca. La elevacin tensional causada por la ingestin de alcohol vara entre 5 y 8 mm de Hg. En los pacientes alcohlicos crnicos tambin se ha hallado una prevalencia de HTA superior a la poblacin general y tambin se ha observado una reduccin de las cifras tensionales al cesar su ingesta enlica, lo que tambin confirmara el efecto presor del alcohol en esta poblacin. Este efecto presor en los pacientes alcohlicos crnicos no es uniforme, ya que slo se observa en unos pacientes y en otros no. As, se ha comprobado que aproximadamente el 80% de los pacientes alcohlicos crnicos hipertensos reducen de forma significativa la presin arterial hasta alcanzar cifras prcticamente normales al mes de abstinencia. En cambio, entre los alcohlicos normotensos, slo el 50% muestran una reduccin significativa de la presin arterial. Esto sugiere la existencia de un grupo de sujetos sensibles a los efectos presores del alcohol y otros resistentes a este efecto, como ocurre con los sujetos sensibles y resistentes a los efectos presores de la sal. El efecto presor del alcohol se ha atribuido a una activacin del sistema simptico adrenrgico, a un incremento del sistema reninaangiotensina-aldosterona, a un aumento del cortisol, a un incremento de la resistencia a la insulina y/o un vasoespasmo de las fibras msculares lisas de los vasos sanguneos por alteraciones inicas (Mg++ y Ca++) o anomalas del transporte de Na+. f) Efectos de dosis moderadas de alcohol sobre el sistema cardiovascular En las ltimas dcadas numerosos estudios epidemiolgicos realizados en mltiples pases han demostrado que las curvas de riesgo de mortalidad en funcin del consumo de alcohol tienen una forma de U o de J, de modo que las personas abstemias tienen un riesgo mayor de muerte que aquellos que beben una cierta cantidad de alcohol, generalmente entre 10 y 40 gramos al da. En el otro extremo de la curva, los pacientes alcohlicos tienen una mortalidad significativamente superior a las personas abstemias y, por supuesto, mayor que aquellas que beben una cantidad reducida de alcohol.
Estos estudios han recibido gran nmero de crticas como, por ejemplo, que la mayor mortalidad de las personas abstemias podra ser debida a que en este grupo se hubieran incluido sujetos enfermos en los que se les hubiera prohibido el consumo de alcohol por algn problema mdico o incluso podra haber ex alcohlicos. No obstante, estudios ms recientes en los que se han controlado estas posibles variables han deparado resultados similares a los anteriores. En otros estudios en los que se ha diferenciado el tipo de bebida alcohlica consumida se ha observado que los efectos beneficiosos del vino tinto seran superiores a los de otras bebidas alcohlicas, que se atribuye a sus mayores efectos antioxidantes y antiinflamatorios. En 1996 la Asociacin Americana de Cardiologa lleg a concluir que los bebedores moderados de alcohol tienen un riesgo entre el 40 y 50% menos de sufrir un infarto de miocardio que los abstemios. Existe, pues, un amplio consenso sobre los efectos beneficiosos del consumo moderado de bebidas alcohlicas y del vino en particular sobre la mortalidad global y especialmente sobre la mortalidad coronaria, por lo que actualmente es frecuente que los mdicos en general y sobre todo los cardilogos aconsejen la ingesta moderada de vino a sus pacientes, si no existe una contraindicacin formal para ello. Estos efectos del alcohol sobre el sistema cardiovascular se han atribuido a los siguientes mecanismos: 1. Aumento del HDL-colesterol y especialmente de las subfracciones HDL2 y HDL3. 2. Reduccin de la capacidad de oxidacin de las partculas de LDL-colesterol. 3. Disminucin de la agregabilidad plaquetaria, reduccin del fibringeno incremento de la actividad fibrinoltica y antitrombina del suero. 4. Cambios en el endotelio vascular que modifica la sntesis de xido ntrico que causa vasodilatacin, y reduccin de la sntesis de las molculas de adhesin monocitarias y endoteliales que participan en los primeros estadios de la
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arteriosclerosis. Sin embargo, tambin se ha referido que la menor mortalidad global y el menor riesgo de presentar una cardiopata coronaria de los bebedores moderados tambin podran ser debido a que este tipo de sujetos tienen hbitos de vida ms sanos, como fumar menos, realizar ms ejercicio y seguir una dieta mucho ms sana. De hecho, el vino es uno ms de los mltiples componentes de la dieta Mediterrnea, que incluye abundantes frutas y verduras, que contienen una elevada cantidad de compuestos antioxidantes. Numerosos estudios han concluido que los efectos de vino sobre el sistema cardiovascular parecen ser mayores que los de las otras bebidas alcohlicas. No obstante, algunos crticos han sealado que la menor mortalidad observada en los bebedores moderados de vino podra deberse a otros factores diferentes al propio vino. As, en algunos estudios se ha observado que los bebedores de vino tienen niveles educativos ms elevados, fuman menos, comen mejor (ms sano) e incluso hacen ms ejercicio, por lo que su menor mortalidad podra estar ligada a estos otros factores. El vino es un alimento que forma parte de la dieta mediterrnea que incluye un consumo bajo de grasas saturadas, abundantes frutas y verduras, pan, patatas, judas y nueces, aceite de oliva y productos lcteos (principalmente queso y yogurt), junto a un consumo bajo o moderado de pescado y carne magra. Es bien sabido que las frutas y verduras tienen un contenido muy rico en antioxidantes y, de hecho, se ha sealado que la ingesta de flavonoides podra explicar gran parte de la reduccin de la incidencia de cardiopata coronaria que se observa en los pases mediterrneos. En este sentido, en otro estudio publicado recientemente se han analizado los efectos de determinadas caractersticas genticas relacionadas con el metabolismo de alcohol sobre la incidencia de cardiopata coronaria. En este estudio se investig la relacin entre el polimorfismo en el gen de la enzima alcohol deshidrogenasa tipo 3 (ADH3) y el riesgo de infarto de miocardio. En concreto compararon las caractersticas genticas de esta enzima (ADH3) en 396 pacientes que haban sufrido un infarto de miocardio con 770 controles. Los autores comprobaron que los pacientes que tenan ambos alelos de la enzima asociados con un metabolismo lento del etanol (22) tenan un riesgo mucho menor de infarto de miocardio y unos niveles de HDL-colesterol ms elevados que aqullos que tenan los dos alelos de la enzima asociados con un metabolismo ms rpido del alcohol (11). As, pues, parece que el metabolismo del alcohol guarda relacin con el riesgo de infarto de miocardio, ya que aqullos que lo metabolizan el etanol ms lentamente y, por lo tanto, mantienen niveles de alcoholemia ms elevados, tienen menor riesgo. Dada la imposibilidad de modificar la estructura gentica de un individuo por factores ambientales como dieta y ejercicio, debe concluirse que el etanol que contienen las bebidas alcohlicas es responsable de gran parte del efecto beneficioso que producen. Quedara por determinar si el vino, que adems de alcohol a baja concentracin contiene otros compuestos no alcohlicos, principalmente polifenoles tiene un mayor efecto protector que las otras bebidas alcohlicas que no los contienen o que tienen mucha menor cantidad. Como se ha comentado anteriormente, los ensayos clnicos aleatorizados aportan el mximo nivel de evidencia cientfica. Adems, slo en este tipo de estudios es posible controlar eficazmente los principales factores de confusin. bsicamente dieta y ejercicio, de modo que puedan eliminarse los efectos de antioxidantes de la comida, especialmente de frutas y verduras, y los efectos del ejercicio sobre el perfil lipdico. Slo con ensayos clnicos bien diseados en los que se controle la dieta de los sujetos podrn compararse realmente los efectos in vivo del vino con los de otras bebidas alcohlicas. Hasta el momento actual los resultados de los ensayos clnicos realizados han sido contradictorios. As, en el estudio de de Rijke y colaboradores analizaron el efecto de los componentes no alcohlicos del vino tinto, al reducir su contenido en etanol. Este vino dealcoholizado no tuvo ningn efecto sobre la susceptibilidad de las LDL a la oxidacin. Los resultados de este estudio no mostraron ningn efecto del vino dealcoholizado sobre los lpidos sricos. En cambio, en el estudio realizado por Fuhrman et al. se concluy que el consumo de vino tinto, pero no de blanco, reduca la propensin de las partculas de LDL a la oxidacin. Este efecto antioxidante del vino tinto sobre la peroxidacin lipdica no se debi a cambios en el contenido de vitamina E o de betacarotenos, sino que relacion con un aumento de la concentracin de polifenoles en plasma y en las partculas de LDL. Estos autores concluyeron que algunas sustancias fenlicas presentes en el vino tinto se absorben en el intestino, se ligan a las partculas de LDL del plasma y son responsables de las propiedades antioxidantes in vivo del vino tinto. Del mismo modo, el estudio de Nigdikar et al. confirm el efecto protector de los antioxidantes polifenlicos del vino tinto sobre el sistema cardiovascular. No obstante, en estos estudios no se control adecuadamente ni la dieta seguida por los sujetos, ni el ejercicio realizado, por lo que el efecto de estos factores de confusin sobre los lpidos plasmticos no pudo excluirse de forma total. Recientemente, se ha finalizado un ensayo clnico aleatorizado en el que se han comparado los efectos in vivo de 30 g al da de alcohol en forma de vino tinto y la misma cantidad de alcohol en forma de un destilado con un bajo contenido en polifenoles (ginebra). En este estudio se control adecuadamente dieta y ejercicio, por lo que los cambios observados deben atribuirse a las intervenciones administradas. Las principales conclusiones del estudio fueron que el etanol, por si mismo, tiene un efecto beneficioso al elevar las HDL y reducir la velocidad de oxidacin de las LDL, mientras que el vino tinto tiene un efecto adicional al poseer una mayor actividad antioxidante y, adems, poseer un marcado efecto antinflamatorio, al reducir el paso de las clulas sanguneas (monocitos) al interior de las arterias y, con ello, retrasar el desarrollo de la arteriosclerosis. En otras palabras, el vino tinto rene los efectos beneficiosos del poco alcohol que contiene y los efectos de sus componentes no alcohlicos, bsicamente polifenoles. Se ha demostrado que las propiedades antioxidantes del vino se deben principalmente a sus componentes polifenlicos. As, estudios in vitro han demostrado que los polifenoles del vino inhiben la susceptibilidad de las LDL a la oxidacin, que de acuerdo con la hiptesis oxidativa de la arteriosclerosis es el determinante del inicio de la acumulacin de clulas en el espacio subendotelial que acabarn formando la placa de ateroma, elemento central de las lesiones arteriosclerticas. De este modo, se ha demostrado la gran capacidad antioxidante de la catequina, el compuesto fenlico monomrico ms abundante en el vino tinto, muy superior a la vitamina E. La miricetina y la quercitina tambin han mostrado un potente efecto antixodante in vitro, al igual que los cidos fenlicos (cido glico), los cidos cinmicos, las antocianinas e incluso el propio resveratrol. Merece destacarse que todos estos efectos antioxidantes de los compuestos fenlicos se han demostrado in vitro, por lo que uno de los principales interrogantes que quedan por responder es saber si el efecto protector adicional que posee el vino tinto se debe a alguno o unos pocos de estos componentes. Todava sabemos poco sobre la absorcin, biodisponibilidad y metabolismo de los polifenoles, ni tampoco qu papel juegan sus metabolitos. Asimismo, es muy posible que en todos estos
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procesos pueda participar tambin el etanol presente en el vino, que de algn modo facilitara su absorcin o incluso modificar su metabolismo en el hgado u otros tejidos . Concluyendo, puede que la menor mortalidad por cardiopata coronaria en los pases mediterrneos no sea debido a su mayor consumo de vino, sino al tipo de dieta que siguen sus habitantes. Queda, pues, por establecer de forma definitiva si el consumo moderado de bebidas alcohlicas y especialmente vino tiene realmente un efecto anti-arteriosclertico o si la menor mortalidad de los bebedores moderados se debe a otros factores concomitantes, como los relacionados con la dieta y el ejercicio. 3. Alcohol y cncer La relacin entre el consumo de alcohol y el cncer se basa en estudios epidemiolgicos que han demostrado una clara asociacin entre el consumo excesivo de alcohol y el cncer bucal, larngeo y esofgico. Se ha observado que los alcohlicos tienen un riesgo 10 veces mayor de presentar cncer bucal y larngeo. En este tipo de cncer es importante el efecto combinado del abuso de alcohol y de tabaco, mientras que otros factores como las bebidas muy calientes, las deficiencias de vitaminas A y C y la mala higiene dental son menos importantes. El papel del alcohol en el desarrollo del cncer esofgico es todava ms importante ya que el riesgo relativo aumenta logartmicamente con el consumo creciente de alcohol, incluso cuando se corrigen los resultados de acuerdo con el consumo de tabaco. Los dficits de hierro, cinc y vitamina A tambin pueden estar implicados en la patogenia del cncer esofgico. El cncer heptico tambin se ha relacionado con el consumo de alcohol. La relacin entre el alcohol y el cncer de pncreas y de colon es menos clara, y en relacin a esta ltima localizacin existen estudios contradictorios sobre la influencia del consumo de cerveza en el desarrollo de cncer de recto. Existen varios estudios epidemiolgicos que muestran una asociacin entre el consumo de alcohol y el cncer de mama, aunque otros autores consideran que aunque el riesgo de desarrollar un cncer de mama entre los alcohlicos es mayor que el de la poblacin no alcohlica, las diferencias son relativamente pequeas. Dado que no existen pruebas de que el alcohol sea carcingeno per se, puede haber otros mecanismos que contribuyan a la carcinognesis. As es posible que el alcohol aumente la susceptibilidad de diversos tejidos a los carcingenos qumicos, para lo cual puede activar dichos carcingenos, alterar su metabolismo, inducir dficits nutricionales y modificar la respuesta inmunitaria. Adems, hay que considerar la presencia de sustancias contaminantes carcingenas en las bebidas alcohlicas. 4. Efectos agudos del alcohol sobre el sistema nervioso Entre todos los efectos producidos por la ingestin aguda de alcohol sobre el sistema nervioso central merece destacarse la intoxicacin alcohlica aguda. Los signos y sntomas de esta intoxicacin son bien conocidos y se correlacionan con las concentraciones de alcohol alcanzadas en sangre, que al fin y al cabo traducen los niveles de etanol en el cerebro. A medida que van aumentando la cifra de alcoholemia, el sujeto intoxicado presenta primero una fase de hiperexcitabilidad de la corteza cerebral, para presentar despus un sndrome confusional y cerebeloso, hasta llegar finalmente a sufrir un coma ms o menos profundo. Tambin merecen comentarse las intoxicaciones patolgicas y las lagunas o amnesias alcohlicas (black outs). La intoxicacin patolgica se refiere a la rpida aparicin de una excitacin extrema, con conductas irracionales o violentas, despus de la ingestin de pequeas cantidades de alcohol. Estos episodios duran de minutos a horas y suelen ir seguidos de un estado de somnolencia, del cual el paciente se despierta sin recordar nada. Por algn motivo no conocido el etanol produce un efecto excitante en lugar de sedante, de forma similar a las reacciones patolgicas observadas en los pacientes tratados con barbitricos. Las lagunas alcohlicas se refieren a las amnesias, en ocasiones de horas, que algunos pacientes presentan tras una intoxicacin alcohlica aguda. Parece tratarse de un trastorno agudo de la memoria de fijacin, sin alteracin de las otras funciones cerebrales como la memoria inmediata o la remota. Aunque se le considera como un signo de dependencia al alcohol, las lagunas alcohlicas pueden aparecer en cualquier fase del alcoholismo, incluso en los bebedores espordicos.
a)Intoxicacin etlica aguda.

La Intoxicacin etlica aguda es un sndrome clnico producido por el consumo de bebidas alcohlicas de forma brusca y en cantidad superior a la tolerancia individual de la persona. Dependiendo de la cantidad ingerida de alcohol y de la tolerancia, el curso puede oscilar desde leve desinhibicin, hasta coma, depresin respiratoria y muerte. Mediante tcnicas de neuroimagen se ha podido comprobar que la administracin aguda de etanol disminuye el metabolismo cerebral de la glucosa y aumenta el flujo sanguneo cerebral. En pacientes alcohlicos, la administracin aguda de alcohol disminuye la respuesta subjetiva de intoxicacin y aumenta la respuesta metablica. Estudios con SPECT o PET han puesto de manifiesto una posible disfuncin serotoninrgica con menor sensibilidad para la intoxicacin alcohlica en varones jvenes, con rasgos de personalidad antisocial y mayor riesgo de abuso y dependencia de alcohol. La activacin de los receptores GABA puede contribuir a los efectos de la IEA De otro lado, los sistemas dopaminrgicos intervendran ms en el inicio y mantenimiento de las respuestas reforzadas por el alcohol. Aspectos bioqumicos El alcohol etlico o etanol es un lquido claro, incoloro, voltil, inflamable, muy hidrosoluble, soluble en cloroformo y ter, 30 veces menos liposoluble que hidrosoluble. Es una molcula pequea y poco polar, que qumicamente pertenece al grupo de los alcoholes alifticos de cadena corta, y por tanto interacciona fcilmente con grupos polares y no polares de componentes de la membrana con gran capacidad de difusin en medio acuoso y lipdico. Esto explica que atraviese fcilmente la barrera hematoenceflica y llegue a cerebro en breve tiempo tras la ingesta enlica. Su aporte energtico es de 7,1 kcal/gr, sin aportar minerales, protenas o vitaminas. El etanol se obtiene por fermentacin anaerbica de los Hidratos de Carbono Fermentacin alcohlica o por Destilacin de las bebidas fermentadas. Adems de actuar como droga psicotropa y a diferencia de otras sustancias adictivas, el etanol es un txico celular y su consumo produce alteraciones multiorgnicas y daos irreversibles orgnicos que incrementan la
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morbimortalidad. Las bebidas alcohlicas contienen etanol como principal componente y responsable de las repercusiones orgnicas pero adems, contienen otros compuestos, sobre todo las bebidas fermentadas que aumentan el dao fundamentalmente en los episodios de consumos elevados. Se trata de alcoholes de bajo peso molecular (metanol, butanol), aldehdos, steres, histamina, fenoles, taninos, hierro, plomo y cobalto. Aspectos neurobiolgicos El alcohol es una droga psicotropa, fundamentalmente depresora del SNC, con accin reforzante positiva, con capacidad de crear dependencia psicofsica, tolerancia y adiccin. Sobre otros sistemas de neurotransmisin la ingesta aguda de alcohol puede inducir una sensacin subjetiva de alivio de estados emocionales desagradables y sntomas de abstinencia en pacientes con dependencia. El efecto de alivio inmediato del malestar emocional produce un efecto reforzador negativo. Los efectos reforzadores agudos del alcohol son regulados por el sistema de la amgdala ampliada. Los efectos del consumo agudo de etanol con sus propiedades reforzadoras juegan un papel importante en el desarrollo de la dependencia alcohlica. Sobre los efectos neuroendocrinolgicos, la administracin aguda de etanol produce un aumento de las concentraciones de la hormona corticotropina (ACTH) y de corticoesteroides, debido al efecto estimulante sobre la secreccin del factor liberador de corticotropina (CRF) y de vasopresina. Se crea que el etanol ejerca su accin depresora del S.N.C. al disolverse en las membranas lipdicas. El etanol era una sustancia sin receptor. Pero en los ltimos aos, numerosos estudios se han centrado en la investigacin de los receptores diana del etanol. La utilizacin de protenas recombinantes ha permitido abordar la interaccin del etanol con distintas protenas (canales inicos, receptores, enzimas involucradas en la traduccin de seales). Desde los estudios de Meyer y Overton a principios del siglo XX y Seeman en 1.972, un elevado nmero de estudios demuestran que el etanol a elevada concentracin es capaz de fluidificar los lpidos y alterar las protenas de las membranas neuronales. Y sus alteraciones en la funcin y respuesta de los receptores nos pueden explicar algunos efectos farmacolgicos del etanol, aunque hay varias limitaciones a esta hiptesis. En cuanto a la accin aguda del etanol sobre receptores asociados a canales inicos hasta ahora conocemos que los principales sistemas de neurotransmisores implicados en los efectos agudos del Etanol son el sistema Gabargico y el Glutamatrgico. La participacin de cada uno de los receptores variar segn la dosis ingerida de alcohol, concentracin sangunea y duracin de la ingesta. As, dosis bajas de etanol inhiben los sistemas de neurotransmisin inhibidores de la actividad cortical. Ello genera una desinhibicin cortical que a nivel popular es valorada como un efecto estimulante del alcohol. Dosis elevadas de etanol, incrementan la depresin central. A concentraciones > 100 mM el etanol puede interaccionar con los lpidos de la bicapa lpidica y modificar microdominios de la interaccin lpido-protena o interaccionar con los grupos polares de los fosfolpidos de membrana modificando los microdomios de algunas protenas. Embriaguez simple o tipica Es importante mencionar que todas las embriagueces son patolgicas. En las Embriagueces Tpicas los efectos psicopatolgicos son inversamente proporcionales a la tolerancia y directamente a la concentracin sangunea de Etanol. Las Atpicas presentan dosis-respuesta desproporcionada. La intoxicacin por alcohol es el trastorno mental orgnico ms comn, es de duracin limitada y dentro de una variabilidad individual puede presentarse el cuadro con diferentes cantidades de alcohol. La intensidad de los efectos es inversamente proporcional a la tolerancia desarrollada por la persona y a nivel central es directamente proporcional a la concentracin de etanol en sangre, y sta a su vez depende de la cantidad de alcohol ingerida y graduacin, de la velocidad de absorcin digestiva, de la cantidad de lquido que se beba con el alcohol (que diluir su concentracin en sangre), del peso del paciente y del tiempo que haya pasado tras su consumo. Dentro de una variabilidad individual, en el consumo agudo de alcohol existe una relacin ms clara entre las concentraciones de etanol en sangre y el perfil de los efectos farmacolgicos. El troncoencfalo y la sustancia blanca cerebral se afectan antes que la corteza. El alcohol es prioritariamente un depresor de la transmisin nerviosa en el S.N.C. y presenta tolerancia cruzada con otros psicotropos depresores del S.N.C. Las alteraciones del S.N.C. son los primeros sntomas que aparecen en el paciente. Desde el punto de vista psicopatolgico lo ms relevante son los cambios conductuales que aparecen tras la ingestin de alcohol. La Intoxicacin Etlica Aguda (IEA) afecta al 1,1% de la poblacin, sobre todo varones entre 19-28 aos. La dosis letal 50 es 5 gr./l con ingesta aproximada de alcohol de 3 gr/ Kg. peso. La mortalidad por coma etlico es del 5%. En la IEA el riesgo de sufrir TCE y Hematoma Subdural es ms del doble y est aumentado el de convulsiones, intentos autolticos e intoxicaciones combinadas. En la IEA se producen efectos reforzadores positivos y negativos. Se potencian los efectos sedativos favoreciendo la neurotransmisin inhibitoria ms que la excitatoria, sobre todo por activacin de receptores GABAA. La vulnerabilidad es mayor en el sexo femenino y menor en alcohlicos, que constituye un marcador dinmico predictor de mayor riesgo de alcoholismo, hijos de padres alcohlicos y varones con personalidad antisocial y abuso o dependencia de sustancias. Adems, la ADH y ALDH difieren genticamente. En la Intoxicacin Etlica Aguda tpica si relacionamos la sintomatologa con las concentraciones de etanol en sangre encontramos diferentes estadios en una persona que no haya desarrollado tolerancia al alcohol. Se observan sntomas clnicos con concentraciones bajas de etanol en sangre entre 20 y 30 mgr./dl. que la persona refiere como estimulacin y es debido a la inhibicin de mecanismos inhibidores de control nervioso, en concreto inhibidores de la formacin reticular que controla la actividad asociativa. En conjunto los efectos de pseudoexcitacin, sensacin de euforia, optimismo, aumento de sociabilidad, conducta espontnea y menos autocontrolada y sobrevaloracin personal se asocian a alteraciones importantes del rendimiento psicomotor, disminucin de habilidad psicomotora fina, aumento del tiempo de reaccin a estmulos y
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prdida de la capacidad de concentracin. Deterioro de la acomodacin y de la capacidad para seguir objetos, reduccin del campo visual y alteracin de la visin perifrica. Concentraciones de etanol mayores (entre 100-150 mg/dl) conlleva mayor depresin central con sintomatologa ms relevante a nivel psicolgico y psicomotor, torpeza expresiva y motora (disartria y ataxia), prdida de reflejos, sopor y sueo. Concentraciones ms elevadas (entre 400 y 500 mg/dl) producen coma, depresin bulbar, e incluso, muerte. Cuando se ha desarrollado neuroadaptacin y tolerancia al alcohol por consumo crnico, el cuadro desarrollado a igualdad de concentracin de etanol en sangre es diferente disminuyendo en estos casos los efectos motores, sedantes, ansiolticos y anestsicos. Embriaguez atpica A) Intoxicacin Alcohlica Aguda con manifestaciones Psicticas DSM III 303.00 B) Intoxicacin Alcohlica Atpica. sta debe su nombre a la dosis-respuesta desproporcionada con cambios graves y bruscos en el comportamiento asociado a agresividad fsica o verbal, agitacin y en ocasiones ilusiones y/o alucinaciones que siguen a la ingesta de cantidades relativamente pequeas de alcohol (las concentraciones de etanol en sangre suelen ser menores a 40 mgr/100 ml.). La mayor parte de personas no presentan intoxicacin con estas cantidades de alcohol. El cuadro se inicia a los poco minutos de la ingesta, de forma brusca, con conciencia obnubilada y sin coordinacin. Tras 2 3 horas de evolucin el cuadro remite, entrando en un sueo profundo y suelen presentar amnesia parcial o total del episodio. El cuadro es atpico en el sentido de que no se presenta cuando el individuo no ha bebido. Clsicamente segn la sintomatologa se diferencian los siguientes tipos: B.1. Embriaguez excitomotriz, con mana furiosa o clstica. Se manifiesta por impulsos motores destructivos. Cursa con riesgo elevado de auto y heteroagresividad. B.2. Embriaguez maniacodepresiva. Se manifiesta con episodios cortos de mana con euforia y expansividad, o con episodios de depresin con desinhibicin. Cursa con elevado riesgo autoltico. B.3. Embriaguez delirante. Se manifiesta con megalomana, celotipia, ideas persecutorias y autoacusacin. Cursa con riesgo autoltico elevado. B.4. Embriaguez alucinatoria. Se manifiesta por alucinaciones auditivas y / o visuales de contenidos violentos. Cursa con hetero y autoagresividad graves. B.5. Embriaguez convulsiva o epileptiforme de Kraepelin B.6. Embriaguez pseudorrbica, denominada de Lereboullet. Caracterizada porque el paciente se tira a morder a las personas. Cursa con importante componente histrinico. El trastorno es ms frecuente en varones mayores y tiende a repetirse en el mismo sujeto. Aparece con mayor frecuencia en pacientes con patologa y/o tratamientos psiquitricos: hipnticos y sedantes, trastorno explosivo intermitente, trastorno del control de impulsos, epilepsias con crisis del lbulo temporal (crisis parciales complejas), trastornos cerebrales orgnicos como Traumatismos Craneoenceflicos (TCE) y encefalitis, histricos, esquizofrnicos, psicpatas, pacientes con insomnio, en intensos estados de excitacin sexual y en pacientes con Linfoma de Hodking. Son muy raras en individuos sanos. Se cree que se trata de una predisposicin personal especial y no se incluye como tal en el DSM-IV, debiendo tipificarse como Intoxicacin por alcohol o Trastorno relacionado con el alcohol no especificado DSM-IV. Tabla de los estadios de la intoxicacin alcohlica. mg/100 ml 20-30mg 30-60mg 80-90mg Alcoholemia efectos y alteraciones en la conducta Sensacin de bienestar, reduccin del tiempo de reaccin, ligera alteracin del juicio y memoria. Deshibicin, relajacin, sedacin leve, alteracin de coordinacin y del tiempo de reaccin. Dificultad en la discriminacin auditiva y visual, alteraciones de la marcha, de la coordinacin, sentimientos de tristeza o de exaltacin, deseo de sguir bebiendo, enlentencimiento del habla. Torpeza motriz evidente, dificultad en las actividades mentales, como memoria y juicio, disminucin de la deshibicin, aparicin de estados emocionales de agresividad ante contrariedades. Deterioro de todas las funciones intelectuales y fsicas, conducta irresponsable, sentimiento general de euforia, dificultad para permanecer levantado, andar y hablar. Alteracin de la percepcin y del juicio. Confianza en la capacidad de conduccin e incapacidad para darse cuenta de que su funcionamiento intelectual y fsico no es el adecuado. Sentimiento de confusin o aturdimiento, dificultades para deambular sin ayuda o para permanecer levantado. Disminucin importante en la percepcin y comprensin, as como de la sensibilidad. Anestesia casi completa, ausencia de percepcin, confusin y coma. Eliminacin del alcohol 2 horas 4 horas 6 horas
110-120mg
8 horas
140-150mg
10 horas
200mg 300mg 400mg
12 horas
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500mg 600mg Resaca
Coma profundo. La muerte sobreviene por falta de respuesta del centro respiratorio.
Se define la resaca como el estado caracterizado por la presencia de al menos dos de los sntomas siguientes: cefalea, diarrea, anorexia, temblor, fatiga, naseas, alteraciones cognitivas, visuo-espaciales, hemodinmicas, hormonales y disminucin de la actividad ocupacional, que aparecen tras el consumo y metabolizacin completa del alcohol con graves repercusiones e interrupcin del funcionamiento de las tareas diarias y de las responsabilidades. La prevalencia es muy elevada y paradjicamente es mayor en bebedores de consumo bajo y moderado de alcohol que en grandes bebedores. La ingesta de 1,5 a 1,75 gr/ kg de peso de alcohol (aproximadamente 5-6 bebidas en un varn de 80 kg y 3 5 bebidas en una mujer de 60 kg) durante ms de 4-6 horas, casi siempre va seguida de sntomas de resaca. La severidad de la resaca est directamente relacionada con la cantidad de alcohol ingerida, las impurezas de otros derivados mezclados con el alcohol, la ausencia de alimentos en el estmago, la disminucin de la cantidad y calidad de sueo, el incremento de la actividad fsica durante la intoxicacin, la deshidratacin y la pobre salud fsica. Segn algunos estudios, el acetaldehdo resultante de la metabolizacin del alcohol podra ser el responsable de los efectos de la resaca.
b) Efectos del alcohol sobre la electrofisiologa cerebral

Los efectos del alcohol sobre la actividad elctrica de la corteza cerebral y estructuras profundas del cerebro se han estudiado desde hace aos. El electroencefalograma, los potenciales evocados visuales y auditivos son los mtodos de anlisis ms empleados. La asociacin entre la estimulacin magntica transcranial y el electroencefalograma de alta resolucin permite obtener informacin espacial y temporal acerca de los efectos de las drogas sobre la excitabilidad y la conectividad de las distintas reas corticales, no disponible con otros mtodos de imgenes cerebrales. La excitabilidad cortical puede estudiarse directamente combinando la estimulacin magntica transcranial (EMT) con mtodos de imgenes cerebrales como la electroencefalografa de alta resolucin (EEG). Las reas motoras y no motoras pueden estudiarse y la actividad cerebral concomitante puede medirse. El etanol puede modular las respuestas electroencefalogrficas de la corteza motora evocadas por la EMT, observndose los efectos ms importantes en la corteza prefrontal derecha, lo que indica que el etanol cambia la conectividad funcional. Es ms, el etanol disminuye la amplitud de las respuestas EEG tras la estimulacin prefrontal izquierda, principalmente en las zonas anteriores de la corteza, lo que puede asociarse con la disminucin de la excitabilidad prefrontal cortical. En conjunto, la EMT combinada con la EEG aporta una nueva perspectiva de las acciones de las drogas que actan en el sistema nervioso central en el nivel cortical. Los efectos de dosis bajas de alcohol sobre los potenciales evocados visuales suelen ser mnimos y de hecho en un estudio reciente se comprobaron ms alteraciones en el examen de la funcin cerebral mediante el Wisconsin Card Sorting Test en los sujetos evaluados que trastornos de los potenciales evocados visuales. En cambio, en un estudio practicado con 40 alcohlicos asintomticos que haban acudido para desintoxicacin se comprob una prolongacin de la latencia P100 de los potenciales evocados auditivos. Esta alteracin estaba muy estrechamente relacionada con la dosis total acumulada de alcohol, de modo que los pacientes que haban bebido ms presentaron una alteracin significativamente ms acusada que los que haban bebido menos. En cambio, no se apreci ninguna alteracin inica ni nutricional en los pacientes evaluados, por lo que se concluy que debe tratarse de un efecto txico directo del alcohol sobre las vas pticas. No obstante, el estudio de los potenciales evocados auditivos ha aportado mucha mayor informacin. Por un lado, estudios en voluntarios sanos han permitido comprobar como dosis bajas y altas de alcohol alteran los potenciales evocados auditivos, pero esta afectacin es diferente segn el sujeto tenga o no un alto riesgo de desarrollar un alcoholismo. En efecto, los hijos de pacientes alcohlicos, que tienen un mayor riesgo de desarrollar un alcoholismo, presentan un mayor decremento de la amplitud la onda P200 cuando aumenta la alcoholemia (sensibilidad aguda) y un ms rpido retorno a la normalidad de esta onda P200 cuando la alcoholemia disminuye (tolerancia aguda), cuando se compara con sujetos con bajo riesgo de alcoholismo. Estos datos sugieren que los sujetos con alto y bajo riesgo de desarrollar un alcoholismo presentan diferentes sensibilidades a los efectos electrofisiolgicos del alcohol. Tambin se han hallado diferencias en los registros de potenciales evocados auditivos entre los pacientes alcohlicos crnicos y diferentes grupos control. As, se ha comprobado que los alcohlicos crnicos presentan una reduccin de amplitud y una prolongacin de la latencia de las ondas N100 y P200, junto a una alteracin de la prueba del mismatch negativity. La onda P300 (potencial evocado cognitivo) ha despertado gran inters en los investigadores, porque es la que mejor se correlaciona con los resultados de las pruebas neuropsicolgicas. Los alcohlicos crnicos tambin presentan una latencia significativamente ms prolongada de la onda P300 que sus controles. Tambin en estos casos se trataba de enfermos alcohlicos crnicos sin ningn trastorno nutricional, por lo que lo ms probable es que se trate de un efecto dosisdependiente del alcohol sobre el sistema nervioso central.
c) Efectos del alcohol sobre el metabolismo cerebral. Tambin se han estudiado los efectos agudos del etanol sobre el metabolismo cerebral utilizando la tomografa de emisin de positrones (PET). La administracin de 0,5 g de etanol/ kg de peso a voluntarios sanos reduce de la actividad global cerebral en prcticamente todas las reas. Sin embargo ahora se sabe que el etanol reduce principalmente la actividad de la corteza cerebral occipital, mientras que aumenta la actividad de la corteza cerebral temporal izquierda y de ganglios basales izquierdos. El patrn del compromiso por alcohol es similar al observado en los sujetos tratados con benzodiazepinas (lorazepam), lo que explicara la similitud de los efectos sedantes entre el alcohol y estos frmacos. d) Efectos del alcohol sobre la circulacin cerebral.
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La introduccin de la tcnica del SPECT o tomografa por emisin de fotones, permite evaluar el estudio del flujo sanguneo cerebral regional in vivo en diferentes situaciones. Cuando se aplic esta tcnica para estudiar los efectos agudos de la ingestin de etanol sobre la circulacin cerebral se obtuvieron resultados dispares. Sin embargo en general en la mayora de los trabajos se concluy que dosis bajas de alcohol causan una vasodilatacin con aumento del flujo sanguneo cerebral regional, mientras que dosis altas causan una vasoconstriccin con una reduccin del flujo sanguneo cerebral regional. No obstante, estos efectos no actan por igual en todos los territorios cerebrales. As, en un estudio con voluntarios sanos, tras la administracin de alcohol se observ un aumento de la circulacin del lbulo prefrontal derecho. No obstante, cuando los sujetos eran pretratados con naloxona endovenosa. no se apreci ningn cambio circulatorio, por lo que los autores concluyeron que la euforia que ocurre durante la ingestin aguda de etanol se asocia con una activacin de la corteza prefrontal derecha que podra estar mediada por el sistema opioide endgeno. En cambio, en los alcohlicos crnicos el patrn de alteraciones del flujo sanguneo cerebral es diferente. En ellos se observa una reduccin del flujo sanguneo cerebral global en todos los lbulos comparado con los controles, con afectacin en el 65% de ambos lbulos frontales y en menor proporcin de los lbulos temporales y occipitales. Los pacientes alcohlicos tambin presentan una alteracin de las pruebas neuropsicolgicas frontales, de tal modo que se hall una correlacin altamente significativa entre grado de hipoperfusin frontal y alteracin de las pruebas neuropsicolgicas (pruebas de trazado A y B) Estas alteraciones de la perfusin cerebral se observaron tanto mientras los pacientes mantenan la ingestin alcohlica como a los 10 das de abandonar el hbito enlico. En cambio a los 2 meses de abstinencia, el flujo sanguneo cerebral regional de los lbulos frontales se normaliz en todos los casos en que no se apreci atrofia frontal en la tomografia computada cerebral (TAC cerebral). Asimismo, se observ una correlacin negativa entre la perfusin cerebral y el consumo de etanol en el mes previo, por lo que se consider que los efectos de alcohol sobre la circulacin cerebral son agudos o subagudos. As, pues, los alcohlicos asintomticos presentan una hipoperfusin reversible del lbulo frontal, que se relaciona con la ingestin reciente de alcohol, refleja una alteracin de la funcin de estos lbulos y es independiente de la presencia de atrofia frontal. Cuando en otro estudio se repitieron las exploraciones despus de la administracin de 150 mg de naltrexona, se apreci una mayor reduccin del flujo sanguneo cerebral regional a nivel de los ganglios basales y la regin temporal izquierda, reas muy ricas en receptores opioides. Estos resultados confirman la implicacin del sistema opioide endgeno en el sndrome de dependencia al alcohol.
e) Efectos de dosis moderadas de alcohol Tambin se han referido algunos efectos beneficiosos del consumo moderado de bebidas alcohlicas sobre algunas funciones y patologas cerebrales. As, en un estudio epidemiolgico en el que se incluyeron ms de 3777 varones y mujeres mayores de 65 aos de la regin de Burdeos, Francia, se comprob que los bebedores moderados de vino tenan una prevalencia de enfermedad de Alzheimer un 75% inferior al grupo control (personas abstemias). Asimismo, en otro estudio posterior los mismos autores observaron que los sujetos mayores de 65 aos que beban regularmente cantidades moderadas de vino obtenan unos resultados en las pruebas neuropsicolgicas de evaluacin de la funcin mental significativamente mejores que las personas abstemias. De todos modos, antes de considerar estos resultados como definitivos, deberan ser reproducidos por otros grupos de investigacin, preferiblemente de otras reas geogrficas no tan ligadas con la produccin y comercializacin de vino. f) Efectos agudos del etanol sobre el cido GAMMA sminobutrico O GABA Es el principal neurotransmisor inhibidor en el cerebro y se activa a travs de 2 receptores GABAA y GABAB que estn ampliamente distribuidos en el cerebro, cerebelo y tronco cerebral. En la intoxicacin aguda por etanol se potencia la accin del GABAA favoreciendo el flujo masivo de Aniones Cl en el interior de las neuronas que conlleva hiperpolarizacin neuronal y disminucin de la excitabilidad que explicara en parte los efectos depresores del alcohol sobre el S.N.C. El paralelismo en las acciones farmacolgicas del Etanol, Barbitricos y BDZ sugiri que las tres sustancias tendran el mismo mecanismo de accin as como la dependencia y tolerancia cruzada que existen entre ellos sobre el GABAA. Estudios in vitro e in vivo han demostrado que el Etanol potencia el efecto del GABA sobre la actividad neuronal actuando sobre el receptor GABAA y podra ser el mecanismo neurobiolgico de la accin ansioltica del alcohol. Pero, dada la heterogeneidad de las subunidades del GABAA el efecto estimulante del etanol vara segn la regin del cerebro estudiada. As el etanol interacciona con un subtipo de receptor GABAA que posee la subunidad a6 y que se expresa en las clulas granulares del cerebelo. Se ha postulado que la presencia de este subtipo en el cerebelo podra estar implicada en las alteraciones motoras que se observan en la IEA, ya que la administracin de agonistas para las BDZ las previenen. Los receptores GABAA de las clulas de Purkinje del cerebelo encargadas de la posicin corporal en el espacio y de la coordinacin motora, son sensibles al etanol. La inhibicin, por la potenciacin que el etanol ejerce sobre el GABA, induce los sntomas cerebelosos de intoxicacin alcohlica como aumento del balanceo corporal e incoordinacin motora. Los sntomas de intoxicacin tras consumo de Alcohol y BDZ son menores en personas ms vulnerables al alcoholismo, y ms con antecedentes del alcoholismo paterno8. Estudios de neuroimagen confirman una respuesta menos intensa, con disminucin del metabolismo cerebral de la glucosa tras la administracin de 2 mgr de Lorazepam.Hallazgos genticos recientes relacionan menor sensibilidad al Alcohol y Diazepam, con un polimorfismo en el gen de la subunidad 6 del receptor GABA-BDZ que podra ser un factor neurobiolgico relacionado con el abuso de ambas sustancias y ser transmitido genticamente. g) Efectos agudos del etanol sobre el NMetil Daspartato (NMDA) El glutamato es el principal neurotransmisor excitador en el SNC y ejerce su accin a travs de receptores NMetil Daspartato (NMDA), el Kainato y el cido aminopropinico (AMPA). La unin del glutamato al receptor NMDA promueve la entrada de calcio en la clula. La administracin aguda de etanol tanto a elevadas dosis como a bajas dosis bloquea el receptor NMDA inhibiendo la entrada de iones calcio, bloqueo que puede a su vez contribuir a inhibir la liberacin de otros neurotrasmisores como Dopamina o Noradrenalina. El etanol parece que acta sobre el locus de la glicina. En la IEA la inhibicin del NMDA origina descenso del flujo de iones Ca a travs del canal, efecto que puede ser antagonizado por dosis elevadas de glicina.
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Pero hay estudios que apoyan la variabilidad de respuesta de los receptores NMDA al efecto del etanol en cerebro segn la zona: hay marcada inhibicin en hipocampo y culculo inferior, y no existe apenas inhibicin en el septum lateral.En el receptor NMDA, la combinacin de la subunidad NR1 con la variante NR2B es particularmente susceptible al efecto inhibidor del etanol. El NMDA tambin tiene un papel importante en la memoria, en la excitabilidad neuronal y convulsiones, en el dao cerebral excitatorio y desarrollo neuronal. La potenciacin del NMDA a largo plazo est implicada en procesos de memoria y aprendizaje. El etanol inhibe la potenciacin a largo plazo en neuronas del hipocampo tanto in vivo como in vitro. Por tanto, episodios de prdida de memoria transitoria que se dan en la IEA podran estar relacionados con inhibiciones puntuales del receptor NMDA en hipocampo.Se ha comprobado que los fetos pueden ser ms sensibles que los adultos a la exposicin al alcohol agudo por alteracin de procesos de plasticidad y excitotoxicidad mediados por receptor NMDA.
h) Efectos agudos del etanol sobre otros receptores ionotrpicos En la intoxicacin moderada, el alcohol potencia el efecto de la acetilcolina sobre los receptores nicotnicos. El consumo alcohol y nicotina suelen ir asociados, esto sugiere que el etanol podra actuar sobre los receptores nicotnicos cerebrales. la ingestin aguda de alcohol se potencia la neurotransmisin a nivel del receptor nicotnico cerebral. Este efecto se relacionado con la estimulacin motora que producen bajas dosis de etanol y con la mediacin de las propiedades recompensa del etanol.
de En ha de
i) Efectos agudos del etanol sobre canales del calcio o canales dependientes de voltaje Los canales de Calcio dependientes de voltaje son inhibidos por la administracin aguda de Etanol produciendo una reduccin de la entrada de calcio en las clulas. Esto podra relacionarse con sus efectos sedativos e hipnticos. Numerosos trabajos indican que altas concentraciones de etanol inhiben los canales tipo L, N y T pero no actan sobre los de Tipo P. Hay autores que apuntan que el etanol podra interaccionar especficamente sobre la protena del canal inico, pero los mecanismos implicados en la accin del Etanol en la regulacin del calcio y su Trascendencia en la IEA no est totalmente esclarecida. j) Efectos agudos del etanol sobre receptores serotoninrgicos En la intoxicacin moderada, el alcohol potencia el efecto de la 5HT sobre los receptores 5HT3 (el nico ligado a un canal inico). Estudios de microdilisis cerebral han comprobado que el etanol agudo induce liberacin de Dopamina y tambin de Serotonina en el ncleo accumbens, por lo que los sistemas serotoninrgicos pueden ser mediadores importantes de las acciones del etanol sobre la neurotransmisin dopaminrgica. La administracin aguda de etanol induce un aumento de la liberacin y turnover de serotonina cerebral, que en la ingesta crnica est disminuida. Se ha asociado la disminucin en la transmisin serotoninrgica cerebral con trastornos de control de impulsos, trastornos afectivos y agresividad. La ingesta aguda de alcohol eleva la serotonina con efecto reforzador negativo relacionado con alivio de estados emocionales desagradables, disforia, trastornos afectivos y control de impulsos . k) Efectos agudos del etanol sobre los receptores dopaminergicos El efecto reforzador positivo de sustancias psicotropas est relacionado con su capacidad para activar el sistema dopaminrgico mesolmbico. El Etanol aumenta el turnover de la Dopamina. Tnicas de microdilisis cerebral demuestran que la administracin sistemtica de etanol produce un incremento de la dopamina liberada en el N. Accumbens. La accin aguda del Etanol actuando en el rea tegmental ventral del mesencfalo, incrementa de forma indirecta un aumento de la frecuencia de descarga de las neuronas dopaminrgicas mesolmbico-corticales, mediante una atenuacin del tono inhibitorio que ejercen las interneuronas Gabargicas.
l) Efectos agudos del etanol sobre el sistema opioide El etanol y los opiceos presentan efectos farmacolgicos y adictivos parecidos por lo que pueden tener un sustrato neurobiolgico comn. El Etanol activa los receptores opioides. La administracin aguda de alcohol produce un aumento de la expresin gnica de endorfinas y encefalinas en cerebro. A modo de conclusin podemos decir que las funciones cerebrales dependen de un equilibrio entre neurotransmisin excitatoria e inhibitoria. La administracin aguda de alcohol inclina el equilibrio a favor de la inhibicin, potencindose los efectos sedativos por bloquear factores de irritabilidad neuronal o por potenciar neurotransmisores inhibidores como el Gaba. m) Efectos agudos del etanol y la vulnerabilidad genetica La administracin de elevadas dosis de alcohol en hijos de alcohlicos producen niveles ms bajos de prolactina, menor sensacin subjetiva de intoxicacin etlica, menores decrementos en los rendimientos cognitivos y psicomotor y bajos niveles de cortisol y ACTH. La menor sensacin subjetiva de intoxicacin alcohlica y el menor balanceo corporal o ataxia esttica tras la ingesta de elevadas cantidades de alcohol es un marcador dinmico predictor de mayor riesgo de alcoholismo. Hijos varones de padre alcohlico con baja respuesta al alcohol a los 20 aos, tienen mayor riesgo de desarrollar alcoholismo hacia los 30 aos de edad por lo que el nivel de reaccin al alcohol puede ser un mediador de riesgo del alcoholismo. La regulacin gentica del receptor GABAA puede ser un factor importante que influya en la respuesta al etanol. Hay hallazgos genticos que relacionan la menor sensibilidad al alcohol y al diacepam con un polimorfismo del gen de la subunidad a6 del receptor GABA-BDZ, sera un factor neurobiolgico trasmitido genticamente y predictor de riesgo de abuso de alcohol y BDZ sobre todo en hijos de alcohlicos. n) Enfermedades neurolgicas producidas por el alcohol
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Intoxicacin alcohlica Los sntomas de la intoxicacin alcohlica reflejan una depresin de las funciones de las neuronas del sistema nervioso central. De acuerdo con el grado de intoxicacin los sntomas mas comunes son excitacin, desinhibicin, verborrea, alteraciones de la conducta, incoordinacin de movimientos y de la marcha, irritabilidad, estupor y coma. La cantidad de alcohol necesaria para producir intoxicacin vara mucho de una persona a otra y depende, entre otros factores, del hbito alcohlico, del sexo y de la edad. Una intoxicacin leve o moderada no requiere un tratamiento especial, mientras que el coma etlico constituye una urgencia mdica grave, especialmente por la posible depresin de la funcin respiratoria. Sndrome de abstinencia alcohlica El sndrome de abstinencia alcohlica es la consecuencia de la dependencia fsica al alcohol. Las principales manifestaciones clnicas del sndrome de abstinencia son temblores, alucinaciones, convulsiones y delirio. El sntoma ms frecuente son los temblores que aparecen a las pocas horas de la abstinencia y afectan sobre todo a manos, labios y lengua, y suelen acompaarse de nauseas, diaforesis, debilidad e irritabilidad. Entre las 24 y 48 horas del cese de la ingesta alcohlica aparecen alucinaciones visuales o auditivas, que posteriormente suelen desaparecer en pocos das. Sin embargo, algunos pacientes pueden tener alucinaciones auditivas durante un tiempo prolongado y desarrollar un cuadro clnico similar a la esquizofrenia. El alcohol puede precipitar una crisis en pacientes epilpticos en el curso de una ingesta importante y ocasionar convulsiones en pacientes no epilpticos en la fase inicial del periodo de abstinencia. El delirium tremens es una manifestacin grave del sndrome de abstinencia caracterizado por confusin, alucinaciones, temblores, agitacin, taquicardia, pupilas dilatadas, sudoracin profusa y fiebre. Los pacientes se recuperan al cabo de unos das, aunque en los pacientes que presentan una patologa asociada como una enfermedad heptica o pancretica, traumatismos o neumona por aspiracin pueden tener mal pronstico. Enfermedades relacionadas con trastornos nutricionales Se pueden nombrar dentro de estas enfermedades: el sndrome de Wernicke-Korsakoff, la degeneracin cerebelosa alcohlica, la polineuropata alcohlica, la neuritis ptica, y la miopata alcoholica aguda y crnica. A continuacin se explicarn algunas de ellas. SNDROME DE WERNICKE-KORSAKOFF El sndrome de Wernicke-Korsakoff es un trastorno nutricional causado por una deficiencia de tiamina o vitamina B1. La encefalopata de Wernicke representa la fase aguda, mientras que la psicosis de Korsakoff es la fase crnica. La encefalopata de Wernicke se caracteriza por trastornos oculomotores, ataxia cerebelosa y confusin mental. Los trastornos oculomotores son nistagmus, diversos tipos de parlisis oculares u oftalmoplejia total. La ataxia afecta al tronco y a las extremidades inferiores. La confusin mental se caracteriza por desorientacin, falta de atencin y mala capacidad de respuesta. El estupor y el coma son frecuentes en las formas no diagnosticadas de encefalopata de Wernicke y que no reciben tratamiento con tiamina por va parenteral. La mayora de pacientes que no se recuperan en 48-72 horas desarrollan psicosis de Korsakoff que se caracteriza por diversos grados de amnesia antergrada y retrgrada, con conservacin relativa de otras funciones intelectuales. La enfermedad es potencialmente reversible mediante tratamiento precoz con tiamina, pero en ms del 50% de los casos la recuperacin es incompleta. DEGENERACIN CEREBELOSA ALCOHLICA La degeneracin de la corteza cerebelosa, especialmente del vermis anterior y superior y de las reas hemisfricas adyacentes, es un hallazgo frecuente en las autopsias de alcohlicos crnicos. La enfermedad es ms frecuente en hombres que en mujeres y se caracteriza por una ataxia del tronco y extremidades inferiores que condiciona una marcha inestable con conservacin de la coordinacin de las extremidades superiores. Tambin puede observarse nistagmus, disartria y temblores. La enfermedad evoluciona lentamente a lo largo de aos y puede mejorar con un aporte nutricional adecuado y el cese de la ingesta de alcohol. La prctica de una tomografa axial computarizada o de una resonancia nuclear magntica pude ayudar a confirmar la sospecha clnica. La patogenia de la degeneracin cerebelosa es desconocida, aunque se ha atribuido al dficit nutricional y los efectos txicos directos del alcohol y del acetaldehdo. POLINEUROPATA ALCOHLICA La polineuropata es probablemente la complicacin nutricional mas comn que afecta el sistema nervioso de los alcohlicos. Los sntomas comienzan distalmente y siempre se afectan primero las extremidades inferiores, a menudo de forma exclusiva. El curso es insidioso y progresivo. Los pacientes aquejan dolor, parestesias y debilidad. En los casos graves se observan dficits motores distales y simtricos y atrofia. El reflejo aquleo est disminuido o ausente, incluso en las fases asintomticas. El diagnstico clnico es claro y puede complementarse mediante electromiograma. El tratamiento consiste en la abstinencia alcohlica, administracin de vitaminas del complejo B y mejora del estado nutricional. A pesar de ello, la recuperacin es lenta y a menudo incompleta. MIOPATA ALCOHLICA AGUDA La miopata aguda alcohlica consiste en una necrosis muscular aguda que ocurre en bebedores muy importantes. La gravedad vara desde una rabdomiolisis con mioglobinuria a formas asintomticas en las que slo se observa una elevacin transitoria de las enzimas musculares. La rabdomiolisis aguda suele aparecer despus de un episodio de ingesta importante y se caracteriza por dolor sbito,
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hinchazn y debilidad en uno o varios grupos musculares, elevacin de la creatincinasa srica, mioglobinuria y necrosis de las fibras musculares. El dolor dura unos pocos das, pero la debilidad puede persistir ms tiempo. El diagnstico se basa en la clnica, en la elevacin de la creatincinasa, en la electromiografa y en la biopsia que muestra la necrosis de las fibras musculares. La complicacin ms grave es la insuficiencia renal aguda debida a una necrosis tubular provocada por la mioglobinuria. Sin embargo, en la mayora de los casos el proceso es autolimitado y la recuperacin se produce al cabo de unos das o semanas de abstinencia alcohlica. MIOPATA ALCOHLICA CRNICA Este tipo de miopata se caracteriza por una progresiva debilidad y prdida de masa muscular de los grupos musculares proximales, especialmente de las piernas. El cuadro suele ser indoloro, la mayora de pacientes no tienen antecedentes de miopata aguda y de manera casi constante se observa una neuropata perifrica asociada. El examen de la biopsia muscular muestra una atrofia selectiva de las fibras del tipo IIb. La incidencia de este tipo de miopata es desconocida ya que la atrofia de las fibras musculares tipo II es tambin frecuente en alcohlicos sin sntomas de enfermedad muscular. Est bien demostrado el papel directo del alcohol o de sus metabolitos en la patogenia de la patologa muscular. Sin embargo, no esta bien aclarado el papel concomitante de las deficiencias nutricionales, de los desequilibrios electrolticos y de la isquemia. El tratamiento consiste en la abstinencia de alcohol, en corregir las alteraciones nutricionales y de los electrolitos y en tratar la patologa renal asociada. Enfermedades de patogenia desconocida Dentro de esta categorizacin de enfermedades podemos encontrar al sndrome de Marchiafava-Bignani, a la mielinolisis pontina central y la demencia alcohlica. Se detallaran las dos primeras a continuacin. SNDROME DE MARCHIAFAVA-BIGNANI El sndrome de Marchiafava-Bignani consiste en una desmielinizacin del cuerpo calloso. Es muy poco frecuente y que se observa casi exclusivamente en alcohlicos crnicos. Se caracteriza por sntomas de afectacin bilateral de los lbulos frontales y disfuncin hemisfrica bilateral. Entre ellos destacan alteraciones del lenguaje, trastornos de la marcha, aumento del tono muscular e incontinencia urinaria. Los pacientes pueden presentar, adems, trastornos de conciencia, temblores, convulsiones, afasia, hemiparesia y otros trastornos motores. El curso es progresivo hasta la muerte que suele aparecer en pocos aos. Se desconoce la patogenia de este sndrome, aunque su asociacin con la mielinolisis pontina central o con la enfermedad de Wernicke sugiere la existencia de un factor nutricional comn. MIELINOLISIS PONTINA CENTRAL La mielinolisis pontina central es una enfermedad desmielinizante rara que se caracteriza por una disfuncin neuronal localizada en la protuberancia. Las manifestaciones clnicas consisten en cuadriparesia progresiva, parlisis seudobulbar y parlisis parcial o completa de los movimientos horizontales del ojo. La enfermedad tiene a menudo una evolucin fatal en 2 o 3 semanas y el diagnstico con frecuencia no se efecta antes del fallecimiento. La patogenia de este proceso es desconocida, aunque se ha sugerido que pueden desempear un papel los cambios bruscos en los niveles sricos de sodio producidos al corregir los desequilibrios electrolticos y la prdida de agua. No se dispone de un tratamiento especfico.
) Sndrome alcohlico fetal

El consumo crnico de alcohol durante el embarazo produce una serie de alteraciones en el desarrollo fetal que se manifiestan por un retraso en el crecimiento intrauterino que da lugar a recin nacidos de bajo peso, anomalas congnitas especialmente en boca y tracto genitourinario, irritabilidad, retraso intelectual y, en los casos ms graves, el sndrome alcohlico fetal. Las anomalas craneofaciales incluyen alteraciones oculares como cavidades oculares pequeas, ptosis palpebral y estrabismo, nariz pequea con puente nasal ancho, y labio superior grande. Las alteraciones del sistema nervioso central incluyen numerosos defectos estructurales y funcionales cuyas consecuencias son microcefalia, hipoplasia del nervio ptico, disminucin de la agudeza auditiva, dificultad de aprendizaje y retraso mental.
o) Criterios diagnsticos en la intoxicacin etlica El DSM-IV21 para el Diagnstico de Intoxicacin Etlica por Alcohol incluye adems de la ingestin reciente de alcohol, cambios psicolgicos comportamentales desadaptativos durante la intoxicacin de alcohol o pocos minutos despus de la ingesta de alcohol y al menos uno de los siguientes sntomas: lenguaje farfullante, incoordinacin, marcha inestable,nistagmo, deterioro de la atencin o de la memoria, estupor o coma. Concentraciones mnimas entre 50-100 mg/100 ml de etanol en sangre tienen poca relevancia en las manifestaciones clnicas. Concentraciones de etanol en sangre entre 100-200 mg/100 ml se asocian a euforia, excitacin,verborrea, actitud discutoria, labilidad afectiva, desinhibicin de impulsos sexuales agresivos , disminucin del rendimiento intelectual y alargamiento del tiempo de reaccin a estmulos. Concentraciones de etanol en sangre entre 200-300 mg/100 ml se asocian a alteraciones de la coordinacin motora, ataxia, disartria, obnubilacin progresiva, nistagmo, dificultad para mantenerse en bipedestacin, reduccin del nivel de consciencia y alteraciones de las funciones mentales superiores, concentracin, orientacin, memoria, atencin y juicio. Concentraciones superiores a 300-500 mg/100 ml de etanol en sangre pueden producir coma profundo. Dosis superiores de etanol en sangre se consideran letales. La dosis letal en el 50% de casos( DL 50) es de 5 gr/l. que corresponde a una ingesta de alcohol aproximada de 3 grs/kg de peso segn Odermatt3. Los cuadros ms graves de IEA
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pueden causar coma, depresin respiratoria y muerte. La muerte sobreviene por parada cardio-respiratoria por mltiples causas: broncoaspiracin de contenido gastrointestinal,coma acidtico,ipoglucmico o por enfriamiento y depresin bulbar. La mortalidad asociada al coma etlico es del 5%. Unido al cuadro neurolgico se asocian alteraciones vasomotoras como inyeccin conjuntival y rubor facial que junto con fetor enlico y signos vegetativos facilitan al clnico el diagnstico. A dosis elevadas adems de disminuir la temperatura corporal interna, se produce una depresin del mecanismo regulador de la temperatura corporal. Este efecto es ms peligroso cuando la temperatura ambiente es muy baja por lo que es necesario abrigar suficientemente a la persona intoxicada para evitar mayor prdida de calor. La entrevista del paciente intoxicado de alcohol, si es posible, ha de ser personal y privada. En todo caso siempre respetuosa, cordial y en un lugar tranquilo, llamando al paciente por su nombre, recordar que es un paciente con baja autocrtica y capacidades cognitivas disminuidas. Evitar la confrontacin, facilita la colaboracin del paciente y la obtencin de informacin sobre tipo y cantidad de alcohol consumido y consumo actual de otros txicos, hbitos de consumo de drogas, enfermedades actuales, tratamientos y su cumplimentacin, traumatismos o agresiones asociadas y antecedentes personales. La entrevista a los acompaantes nos confirmar la informacin facilitada por el paciente.Algunos pacientes presentan alteraciones de conducta con auto y/o heteroagresividad, otros refieren ideas autolticas. Normalmente estos sntomas revierten al remitir la intoxicacin. Siempre hay que reevaluarle psiquitricamente en sobriedad por si procede su ingreso en unidad psiquitrica. Las pruebas biolgicas deben incluir alcoholemia, analtica general de sangre, perfil heptico y renal, transferrina deficiente en carbohidratos, gasometra arterial e iones Na, K y Mg, sistemtico de orina y determinacin de metabolitos de otras drogas psicoativas en orina. Si hay alteracin de conciencia y/o traumatismos se debe completar con estudio EKG, RX, TAC, RM, etc. Corresponde practicar una exploracin fsica bsica, descartar fracturas de cualquier localizacin, TCE y Hematoma Subdural. Valorar la presencia de signos de focalidad neurolgica, pares craneales, sobre todo exploracin de pupila, reflejos, tono muscular, sensibilidad y de alteraciones de conciencia (escala de Glasgow) orientacin, coordinacin motora, concentracin, comportamiento, lenguaje, equilibrio en bipedestacin y deambulacin. Si se trata de un paciente con Dependencia de alcohol, iniciar prevencin y/o tratamiento de Sndrome de abstinencia (S.A.A.). Si lo sospechamos estaremos alerta por si aparece hipertensin arterial o frecuencia cardaca elevadas, as como temblores, ansiedad, irritabilidad, insomnio y miedo que nos orientan al S.A.A..Siempre descartar consumo de otras drogas, sobre todo en pacientes con intento autoltico. Las drogas sedantes como BDZ y opiceos suelen ser las que se asocian ms frecuentemente. Tambin hay mayor riesgo de que aparezcan crisis convulsivas. La exploracin psicopatolgica debe ser lo ms amplia posible, evaluando sobre todo trastornos psicticos y depresivos. Si aparecen hay que volver a evaluar al paciente cuando haya revertido la intoxicacin .
p) Diagnstico diferencial de la intoxicacin etlica aguda Aunque el diagnstico de IEA sea evidente, si el paciente se encuentra en estado confusional hay que descartar siempre otros cuadros: Intoxicacin por hiposedantes, Intoxicacin por gammahidroxibutrico, estados postictales, hipoglucemia, encefalopata heptica, cetoacidosis diabtica, meningitis, encefalitis, hematoma subdural, pancreatitis aguda, intoxicacin por CO, intoxicacin por txicos industriales (benzol, gasolina...) e intoxicacin por alcohol metlico que se usa en la adulteracin de bebidas alcohlicas con riesgo de intoxicacin, o con finalidad autoltica o en pacientes que tienen acceso restringido a bebidas alcohlicas. La toxicidad deriva en gran medida de sus metabolitos el formaldehdo y el cido frmico. Por tanto es importante tener en cuenta la informacin del paciente cuando refiere que ha consumido poco alcohol o niega su uso para descartar otros procesos diferenciales. q) Tratamiento de los cuadros de IEA asociados a drogas o complicaciones
Hay IEA ms graves asociadas a otros cuadros o al consumo de otras drogas psicoactivas: Crisis Convulsivas Pueden aparecer durante la intoxicacin etlica. Son factores predisponentes la hipopotasemia, hipomagnesemia, antecedentes de epilepsa y la intoxicacin o sndromes de abstinencia por benzodiacepinas ( BDZ) o por anticonvulsivantes. Tratamiento: mantener va area permeable mediante un Guedel, administrar Oxigenoterapia y canalizar va parenteral. Administracin de Diacepam 10 mgr.i.v. Corregir hipomagnesemia e hipoglucemia con suplementos de Magnesio y suero glucosado 5%. Si no hay diagnstico de Epilepsa no mantener tratamientos con anticonvulsivantes, una vez remitida la crisis. Agitacin psicomotriz Las IEA suelen cursar con alto grado de agitacin y auto o heteroagresividad, siendo preciso la presencia de personal de seguridad y proteccin mecnica para evitar autolesiones. Extremar el ser respetuosos en el trato con el paciente. Si el paciente colabora, ofrecerle lquidos y sedacin oral con Loracepam 1-2 mgr. o Diacepam 5-10 mgr. Si se manteniene agitado, aumentar la sedacin. Algunos autores recomiendan BDZ (Diacepam 10 mgr. o Cloracepato dipotsico 50 mgr) administrados segn la urgencia del cuadro va oral, sublingual, rectal o i.v. En lo posible evitar la administracin de BDZ va i.m. porque su absorcin es ms lenta. No obstante, en la prctica clnica es preciso recurrir a la va i.m. por el estado de agitacin y/o falta de colaboracin del paciente. A pesar de que los neurolpticos disminuyen el umbral convulsivante hay autores que prefieren administar 1 ampolla i.m. de haloperidol 5mgr./20-30 mi. al considerar que las BDZ pueden producir parada respiratoria o favorecer la broncoaspiracin por exceso de sedacin en mayor medida que el aloperidol. Tentativas de suicidio Los consumos de alta graduacin en jvenes varones son un factor de riesgo de entativas de suicidio, generalmente con trastorno depresivo concomitante, historia previa de otras tentativas, aislamiento, marginacin social o patologas graves. El 15-20% de los suicidios consumados se dan en personas con problemas de alcohol. La IEA en un paciente depresivo produce
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primero efectos desinhibidores pero despus menor capacidad de juicio, mayor agresividad e impulsividad siendo posible que el paciente decida el suicidio como mejor salida a su situacin vital32. En la clnica, los pacientes se muestran hostiles con el personal y cuando descienden los niveles de alcoholemia comienzan a mejorar su actitud y afloran sentimientos de desesperanza y culpa. Frecuentemente, a la ingestin elevada de alcohol asocian otras drogas que disminuyen el nivel de conciencia. Hay que evaluar al paciente para prevenir sndromes de abstinencia y explorar el trastorno psiquitrico subyacente, dependencia de sustancias, alcohol, opiceos, benzodiacepinas, cocaina, cannabis, trastorno depresivo, psictico o trastorno de personalidad. El tratamiento ser el especfico segn la sustancia utilizada. Dependiendo de la gravedad de la tentativa se proceder a su ingreso en unidad de psiquiatra y/o el tratamiento oportuno. Intoxicaciones combinadas El policonsumo es la situacin ms frecuente en la clnica sobre todo en los jvenes y adolescentes, pero tambin en adultos que salen para divertirse, ms en fines de semana ,y tienden a consumir diversas drogas al mismo tiempo o correlativamente. Se estima que los alcohlicos tienen siete veces ms riesgo que la poblacin general de tener otras dependencias. Las intoxicaciones de dos o ms drogas son ms graves y de ms difcil manejo para el clnico. A mayor consumo de sustancias menor percepcin de riesgo asociado al consumo de otras sustancias diferentes. Es importante evaluar el consumo de todas y cada una de las sustancias, la secuencia de su uso y la finalidad, explorando las drogas secundarias, minimizadas generalmente, sobre todo si la otra droga es ilegal o si se trata de cafena o de tabaco. Los pacientes suelen tener ms trastornos psiquitricos, ms patologas familiar y social y peor respuesta a intervenciones teraputicas. Son tiles los ontroles de txicos en orina para el diagnstico. Ante toda intoxicacin de alcohol es obligado descartar que haya existido consumo de otras drogas, especialmente en los intentos autolticos. Las drogas que ms frecuentemente se asocian son las BDZ y los opiceos. Si se sospecha y/o confirma el consumo asociado de: BDZ: debemos administrar 0,25 mgr/min. de flumazenil (media ampolla de 0,5 mgr. por va i.v. lenta hasta la recuperacin con un mximo 4ampollas). Cada dosis ha de administrarse durante un tiempo mnimo de 15 segundos para evitar sndrome deprivacin. En ocasiones aparece reaccin paradjica de desinhibicin, agresivi-Izquierdo, M. 189dad, ansiedad, excitacin con consumo de BDZ asociado o no al consumo de alcohol Son ms frecuentes con BDZ de vida media corta, como el Triazolam y se dan ms en ancianos. El tratamiento puede realizarse con neurolpticos o en casos graves flumazenil pero no administrar BDZ para la sedacin. piceos: administrar una ampolla de naloxona i.v. en bolo (repetible cada 3 minutos hasta 3 dosis). En la clnica, lo sospecharemos si el paciente presenta miosis. Si no hay respuesta, sospecharemos adems Intoxicacin por BDZ. El flumazenil es til en el diagnstico diferencial, en el tratamiento de la intoxicacin por BDZ y parece ser beneficioso tambin en el coma etlico. Cannabis: administrar Diacepam 10 mgr. o Cloracepato 50 mgr. si predomina sintomatologa ansiosa o crisis de angustia. Con estado confusional o sntomas psicticos Haloperidol 5-10 mg i.m. Evitar fenotiazinas por posible crisis anticolinrgica. Cocana: Tratamiento sintomtico y de sostn. Para la agitacin del paciente que suele ser importante, administraremos BDZ. Si presenta convulsiones, Diacepam 10 mgr. i.m. Si refiere sntomas psicticos Haloperidol. Anfetaminas: Tratamiento sintomtico y de sostn. Suele remitir en 24-48horas. Tratar las convulsiones con Diacepam. La hipertensin arterial con Betabloqueantes adrenrgicos (Labetatol). La agitacin con Haloperidol 5-10 mgr., Droperidol (5-15 mg) o Clorpromazina. En ingestas masivas proceder a diuresis forzada con Acidificacin de orina. LSD: Tratamiento sintomtico. Si aparecen Crisis de Pnico administrar BDZ, y es fundamental convencer al paciente de que se encuentra protegido. Feniletilaminas: MDA, MDMA (Extasis), MMDA. Tratamiento sintomtico. Fenciclidina: Acidificacin de orina. Administrar Benzodiazepinas. No utilizar fenotiazinas. Gammahidroxibutrico: Sus efectos son potenciados por consumo asociado de alcohol, cannabis, benzodiacepinas, neurolpticos y herona. El tratamiento es sintomtico. Barbitricos: Potencian los efectos del alcohol en SNC.Si la ingesta con alcohol ha sido anterior a 2 horas y la conciencia no est deteriorada intentar lavado gstrico y carbn activado. Diuresis alcalina forzada menos con barbitricos de accin rpida, hasta tener PH urinario7,5. Metanol: Si no han transcurrido ms de 3- 4 horas hacer lavado gstrico, Alcalinizacin con Bicarbonato Sdico para corregir la acidosis metablica. La hemodilisis consigue buen aclaramiento plasmtico de metanol y formaldehido y cido frmico. Tambin parece que los efectos estn relacionados con la disrregulacin de la Cytokina modificada por los niveles elevados de Tromboxano B2 durante la induccin experimental de resaca por alcohol. Se han observado alteraciones hormonales en pacientes con resaca. La gravedad es proporcional a la concentracin de Hormona Antidiurtica que es inhibida en rin por los efectos del alcohol induciendo diuresis y deshidratacin. Tambin estn incrementados los niveles sricos de aldosterona y renina pero no se correlacionan bien con la severidad de la resaca. En relacin al metabolismo de la glucosa se sabe que el Glucagn est incrementado en la IEA pero sus efectos sobre la resaca son desconocidos. El Cortisol libre est disminuido durante la IEA pero no durante la resaca mientras que las hormonas tiroideas y la hormona de crecimiento no sufren cambios en la IEA ni en la resaca, en cambio en ambos casos se produce acidosis metablica. Los cambios hemodinmicos observados en la resaca son alteraciones en la presin sangunea y en la medida de la fraccin de eyeccin de la salida ventricular. No se ha observado vasodilatacin perifrica que s aparece en la IEA por lo que en la resaca est aumentado el trabajo cardaco pero con resistencias perifricas normales lo que explica la asociacin de la resaca al aumento de la mortalidad cardaca observada. Asimismo los pacientes con resaca tienen un trazado electroencefalogrfico lento que persiste durante ms de 16 horas despus de que los niveles de alcohol en sangre son indetectables. Aparece disminucin de la respuesta en los potenciales evocados y dficits psicomotores por lo que la resaca cursa con sntomas de depresin cortical difusa a diferencia del S.A.A. que cursa con manifestaciones de
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hiperexcitabilidad cerebral. La falta de instrumentos estandarizados dificulta la comparacin de los tratamientos para la resaca. En pacientes con resacas ocasionales se recomienda adecuada hidratacin e informacin de los efectos al paciente. La terapia sintomtica mejora los sntomas pero persisten los trastornos visuoespaciales, cognitivos y cardiovasculares. El propanolol no mejora los sntomas de la resaca y la administracin de glucosa o fructosa tampoco. El cido Tolfenmico inhibidor de las Prostaglandinas, administrado profilcticamente cuando la persona va a beber alcohol, mejora los sntomas de la resaca presentando menor cefalea, naseas, vmitos, irritacin y tristeza. La administracin profilctica de Vitamina B6 reduce los sntomas de la resaca en un 50% por mecanismo an desconocido; el Clormetiazol tambin reduce los sntomas pero disminuye el funcionamiento cognitivo y tiene efectos secundarios importantes como la sedacin. Fuentes bibliofrgicas Scherlock S. Alcohol and the liver. In, Diseases of the liver and biliary system. Ninth edition, Blackwell Scientific Publications. Oxford 1993; 370-389. Schiff E. Hepatitis C and alcohol. Management of hepatitis C. NIH concensus development conference. Bethesda 1997; 39-41. Idrovo V, Serrano C. Enfermedad heptica alcohlica. En: Gastroenterologa y Hepatologa. Asociacin Colombiana de Endoscopia Digestiva. Bogot, 1996; 645-650. Bogen E. The human toxicology of alcohol. Chapter IV in Alcohol and Man. Emerson, H. (Ed.). The Macmillan company, New York, 1932. Holford HG. Clinical Pharmacokinetics of ethanol. Clin Pharmacokinetics 1987; 13:273- 92*. Johnson RD, Horowitz, Maddox AF, Wishart JM, Shearman DJC. Cigarette smoking and rate of gastric emptying: effect on alcohol absortion. British Medical Journal 1991; 302: 20. Goodman DW, Deyking D. Fatty acid ethyl ester formation during ethanol metabolism in vivo. Proc Soc Exp Biol 1963; 113: 657. Thurman RG, Handler JA. New perspectives in catalase-dependent ethanol metabolism. Drug Metab Rev 1989; 20: 67988*. Alcohol y metabolismo humano 38 Berkaloff A, Bourguet J, Favard P, Lacroix J. Biologa y fisiologa celular: Cloroplastos, peroxisomas, divisin celular. Ed. Omega. Barcelona, 1988. Lands WEM. A review of alcohol clearance in humans. Alcohol 1998; 15: 14760*. Rout UK. Alcohol dehydrogenases in the brain of mice. Alcoholism Clin Exp Res 1992; 16: 28689. Gill, K, Menez JF, Lucas D, Deitrich RA. Enzymatic production of acetaldehyde from ethanol in rat brain tissue. Alcohol Clin Exp Res 1992; 16: 91015. Montoliu C, Valles S, Renau-Piqueras J, Guerra C. Ethanol-induced oxygen radical formation and lipid peroxidation in rat brain: effect of chronic alcohol consumption. J Neurochem 1994; 63: 185562. Smith BR, Aragon CMG, Amit Z. Catalase and the production of central acetaldehyde: A possible mediator of the psychopharmacological effects of ethanol. Addict Biol 1997;2: 277-89*. Zimatkin SM, Deitrich RA. Aldehyde dehydrogenase activities in the brains of rats and mice genetically selected for different sensivity to alcohol. Alcohol Clin Exp Res; 1995; 19: 130006. Levitt MD, Levitt DG. The critical rol of the rate of ethanol absorption in the interpretation of the studies purporting to demostrate gastric metabolism of ethanol. J Pharmacol Ex Ther 1994; 269: 29704. Laposata EA, Lang LG. Presence of non-oxidative ethanol metabolism in humans organs commonly damaged by ethanol abuse. Science 1986; 231: 49799. Wrighton SA, Pai JK, Mueller GC. Demonstration of two unique metabolites of arachidonic acid from phobol ester-stimulated bovine lymphocites. Carcinogenesis 1983; 4: 1247 51. Ortiz A, Griffiths PJ, Littleton JM. A comparison of the effects of chronic administration of ethanol and acetaldehyde to mice: Evidence for a role of acetaldehyde in ethanol dependence. J Pharmacy Pharmacol 1974; 6: 34960. Bases bioqumicas y neurobiolgicas de la adiccin al alcohol
Circuitos cerebrales de recompensa

Actualmente se sabe que los efectos agudos del etanol estn fundamentalmente mediados por su interaccin con neurotransmisores aminocidos (primordialmente en los receptores GABAA y NMDA), as como cambios paralelos en determinadas aminas como la dopamina y la noradrenalina. Las respuestas neuroadpatativas en los receptores de aminocidos subyacen probablemente en componentes importantes del sndrome de abstinencia, contribuyendo a la muerte neuronal que se encuentra en el alcoholismo crnico. Aunque no estn tan bien comprendidas, las propiedades reforzadoras del etanol parecen estar mediadas fundamentalmente por la activacin de receptores GABAA, la liberacin de pptidos opioides, la interaccin con receptores nicotnicos y la liberacin indirecta de dopamina. La determinacin de las protenas responsables de los efectos del etanol abre la posibilidad de disear frmacos que compitan con el etanol en lugares lipoflicos especficos, pudiendo as bloquear o revertir determinados efectos sin alterar la funcin de otras protenas de la membrana neuronal. La mayor parte de las acciones del etanol se deben a su interaccin con dos receptores concretos: el receptor GABAA (tambin denominado complejo receptor GABAA-ionforo Cl-) y el receptor NMDA (N-metil-D-aspartato) del glutamato. Aunque hay otros neurotransmisores inhibidores (glicina, adenosina), el GABA es el neurotransmisor inhibidor por excelencia del SNC: las neuronas que lo utilizan como neurotransmisor disminuyen de manera transitoria las respuestas de otras neuronas a estmulos posteriores. Por el contrario, el glutamato junto con el aspartato es el neurotransmisor excitador por excelencia del SNC: la respuesta de las neuronas inervadas por neuronas glutamatrgicas se ve aumentada. El etanol
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potencia la accin del GABA y antagoniza la accin del glutamato; consecuentemente, a nivel cerebral, el etanol potencia al inhibidor e inhibe al excitador: sus acciones son propiamente las de un depresor del SNC. Las conductas de auto-administracin y las de auto-estimulacin elctrica- dependen crticamente de la integridad funcional de la neurotransmisin dopaminrgica de los sistemas mesotelenceflicos, especialmente del sistema dopaminrgico mesolmbico. El haz prosenceflico medial (medial forebrain bundle), que va desde el rea tegmental ventral (tambin denominada A10) a la corteza prefrontal, pasando por el ncleo accumbens, es la estructura ms relevante dentro de este sistema dopaminrgico. El ncleo accumbens se considera una interfase neural entre motivacin y accin motora. Presenta dos territorios definidos: el ncleo (core) y la corteza (shell), cuyas conexiones dibujan sus vertientes motora y lmbica con nitidez. La corteza parece actuar como un detector de coincidencia, de seales potencialmente relevantes, capaz de activarse en situaciones conductuales con valor adaptativo, gracias a las conexiones que establece con la corteza frontal, hipocampo y amgdala. Esta activacin de la corteza refuerza secuencias motoras intencionales en el core y en la corteza prefrontal, reas que a su vez estn conectadas con los sistemas motores extrapiramidal y piramidal. El ncleo accumbens libera dopamina ante la presencia de estmulos relevantes, bien sea por ser nuevos o por ser incentivados. Estos estmulos no tienen porqu ser placenteros o estrictamente reforzadores, ya que tambin se libera dopamina ante estmulos aversivos. Su misin fundamental parece estar en la incentivacin de estmulos no-condicionados, pero no en su recuerdo o recuperacin, ni tampoco en la percepcin cognitiva de los estmulos ambientales. En la experiencia subjetiva del craving, as como en las recadas ocasionadas por el consumo o por los estmulos asociados al consumo, tambin se observa la activacin de los sustratos relacionados con este sistema de recompensa dopaminrgico. Los circuitos de recompensa no son exclusivamente dopaminrgicos e incluyen componentes a tres niveles. Conceptualmente el ms importante es el mencionado, compuesto por neuronas dopaminrgicas telenceflicas cuyas fibras terminan en el ncleo accumbens. Constituye lo que se denomina el segundo nivel de fibras de los sistemas de recompensa. La activacin de estas fibras puede ser directa (como probablemente ocurre con los psicoestimulantes), o indirecta, bien a travs de neuronas cercanas posiblemente opioides o bien a travs de diversas vas no-dopamnicas heterogneas que convergen ah anatmicamente, siendo responsables del establecimiento y modulacin del tono hednico; forman el primer nivel de recompensa. Este primer nivel de recompensa est constituido por neuronas mielinizadas descendentes cuyas fibras van por la parte caudal del haz prosenceflico medial. Estas fibras provienen de diversas estructuras (como el hipotlamo anterior lateral, la rama horizontal de la banda diagonal de Broca, el ncleo intersticial de la estra medular, el rea lateral preptica, el ncleo magnocelular preptico, el tubrculo olfatorio, la sustancia innominada y el plido ventral) y, como se ha sealado, suelen ser no-dopaminrgicas. Tienen sus sinapsis en los ncleos ventrales mesoenceflicos que contienen los cuerpos celulares del sistema dopaminrgico mesotelenceflico ascendente. Son especialmente relevantes en la auto-estimulacin elctrica. As mismo, existe un tercer nivel, cuyas neuronas llevaran las seales integradas de recompensa ms all del ncleo accumbens hacia o a travs de- el plido ventral, mediante fibras encefalinrgicas y/o gabrgicas. El crucial compenente dopaminrgico del sistema de recompensa es modulado as mismo por una amplia variedad de sistemas neurales, los cuales utilizan diversos neurotransmisores (GABA, glutamato, serotonina, noradrenalina, opioides, CCK, neurotensina,...) Estos sistemas neurales parecen tener importancia en el establecimiento del tono hednico llevado a cabo por el sistema de recompensa dopaminrgico.
Alteracin de la membrana neuronal Histricamente, se ha dado importancia a la hiptesis de la alteracin de la fluidez de la membrana neuronal que produce el etanol y otros alcoholes. sta se basaba en el hecho de que el etanol es soluble tanto en agua como en lpidos, y en que no pareca haber receptores especficos para el etanol. De manera esquemtica, la hiptesis propona que los efectos agudos del etanol seran debidos a un aumento de la fluidez de la membrana neuronal, mientras que el consumo crnico de manera compensatoriaaumentara la rigidez de la membrana, con la consiguiente alteracin de las funciones. Esta hiptesis nunca ha podido ser falseada; desgraciadamente, no puede esgrimirse mucho ms a su favor, ya que no sirve para explicar las acciones etlicas ms caractersticas, como la intoxicacin etlica, los blackouts (prdidas de memoria prolongadas durante las borracheras), gran parte de la tolerancia y la hiperexcitabilidad caracterstica del sndrome de abstinencia. Indudablemente, hay una buena correlacin entre la potencia de los diversos alcoholes y su capacidad para alterar la fluidez de la membrana. Pero probablemente sta no es ms que el reflejo de otra correlacin: la existente entre la potencia de los diversos alcoholes y su liposolubilidad. Dado que la liposolubilidad de una sustancia es la que determina su capacidad para atravesar las membranas, actualmente se piensa que la capacidad de los diversos alcoholes de alterar la fluidez de las membranas refleja indirectamente la capacidad de alcanzar e interactuar con diversas protenas situadas en el interior de la membrana, interaccin que sera la propiamente responsable de sus acciones. Aunque el etanol no tiene propiamente receptores, s que acta especficamente sobre determinadas protenas. Receptor GABAA El receptor GABAA presenta lugares de fijacin especficos, entre los que destacan: el lugar sobre el que acta el GABA, el sitio de fijacin benzodiazepnico y el lugar sobre el que, entre otros, actan los barbitricos. El etanol no acta directamente en estos tres sitios, si bien potencia las acciones de los compuestos que actan en cualquiera de ellos. Consecuentemente, el etanol favorece el flujo de cloro inducido por GABA, benzodiacepinas y barbitricos, pero no porque produzca per se la apertura del canal, sino porque potencia la accin de las sustancias que lo abren. De una manera paralela, los antagonistas de estas sustancias, tienden a antagonizar la accin del etanol.
Esta accin similar, aunque por mecanismos diferentes, del etanol, de las benzodiacepinas y de los barbitricos sobre una misma estructura (receptor GABAA) explica la mutua potenciacin de sus efectos agudos, la tolerancia cruzada que se observa entre ellos y su capacidad cruzada de paliar la sintomatologa de abstinencia. Tambin explica en el caso del alcohol los efectos ansiolticos, la ataxia y la disminucin de reflejos, as como la amnesia y el coma que se ve a dosis mayores.
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Aunque a dosis fisiolgicas el alcohol no acta directamente sobre el canal, a dosis grandes (>250 mg/dl) s que lo hace, al igual que los barbitricos. Esto justifica porqu, a diferencia de lo que ocurre con las benzodiacepinas (que carecen de esta accin directa sobre el canal), las intoxicaciones etlica y barbitrica son potencialmente mortales. La potenciacin GABA por parte del etanol no se observa en todas las circunstancias: no ocurre en todas las regiones cerebrales, ni en todos los tipos celulares de una misma regin, ni siquiera en todos los receptores GABAA de la misma neurona. Dado que el receptor est compuesto por 5 subunidades distintas, es posible una gran heterogeneidad de receptores, cada uno de ellos con distinta eficacia general y diferente afinidad sobre los diversos compuestos.
Receptor NMDA El receptor NMDA es uno de los principales receptores del glutamato, el principal neurotransmisor excitador cerebral. El receptor NMDA est acoplado a un canal catinico. Su activacin da lugar a un aumento en la permeabilidad de Na+, K+ y Ca2+, que se traduce en una despolarizacin de la membrana neuronal. Dada la potencial toxicidad intracelular de altas concentraciones de Ca2+, este canal est habitualmente bloqueado por un ion Mg2+, lo que impide el flujo intracelular de Ca2+. La accin aguda del etanol en este receptor consiste en disminuir el flujo de Ca2+ a travs del canal, que es la accin contraria a la del aspartato. El incremento del Ca2+ intracelular activa diversos enzimas celulares ocasionando cambios prolongados en la funcin neuronal, especialmente en la funcin sinptica. As, por ejemplo, la activacin NMDA es responsable de los fenmenos de potenciacin a largo plazo (long-term potentiation, LPT), participando en los procesos de aprendizaje y memoria. Al igual que en el caso del receptor GABAA, hay una gran variabilidad local y regional en las acciones del etanol sobre el receptor NMDA. Parte de esta diferente sensibilidad depende de la composicin de las subunidades de los receptores NMDA. As, las combinaciones NR1/NR2A y, sobre todo, la NR1/NR2B son ms sensibles a la inhibicin por etanol. Opioides o endorfinas Serotonina Un importante nmero de estudios, apuntan hacia una disfuncin en la neurotransmisin serotoninrgica en al menos un subgrupo de alcohlicos. Se ha descrito una disminucin del 5 HIAA, un metabolito de la serotonina, en el lquido cefalorraqudeo de pacientes alcohlicos y se postula que al incrementar el alcohol la liberacin serotoninrgica, su consumo podra normalizar los niveles de serotonina en el SNC. La disminucin de serotonina tambin est implicada en fenmenos como la impulsividad, la ansiedad o la depresin, trastornos que podran predisponer a los pacientes al consumo y a la recada alcohlica.
Dopamina La liberacin de dopamina a nivel de los ncleos de los circuitos de recompensa (rea tegmental ventral, ncleo accumbens), responsable en gran manera de sus propiedades adictivas, no es una accin directa del etanol. No se ha dilucidado an el mediador de este efecto, aunque hay estudios que indican que, adems del GABA, podran ser algn receptor opioide o nicotnico. La importancia de la transmisin dopaminrgica en las vas responsables del refuerzo positivo en animales est ampliamente aceptada. En prcticamente todas las drogas de abuso se ha demostraron un incremento de la liberacin dopaminrgica en el nucleus accumbens44. Se conoce tambin la estrecha relacin funcional existente entre el sistema opioide y el dopaminrgico, como ya se ha comentado previamente. En modelos animales, el consumo crnico de alcohol produce una alteracin en la neurotransmisin dopaminrgica, una disminucin de la liberacin de dopamina y probablemente una sensibilizacin de los receptores que podran ser segn algunos autores las bases neurobiolgicas de la adiccin.
Cambios tras la exposicin crnica Tolerancia y abstinencia son fenmenos neuroadaptativos que ocurren con las exposiciones repetidas a determinadas sustancias, sean stas adictivas o no. Su importancia reside en eso: ser uno o varios mecanismos adaptativos que, segn qu efecto, se manifiestan en mayor o menor medida. Ambos fenmenos pueden aparecer conjuntamente, lo que sugiere que probablemente compartan algunos de sus mecanismos. Histricamente, tanto en el alcohol como en otras drogas de abuso, se ha dado una gran importancia a la tolerancia, como fenmeno habitualmente ligado a la dependencia. Lo mismo puede decirse de la presencia de sintomatologa de abstinencia, fenmeno que en su momento recibi el nombre de dependencia fsica. Actualmente, al haberse perfilado ms el concepto de dependencia (como un trastorno conductual caracterizado por una disminucin del control sobre el consumo de una sustancia), los epifenmenos que se producen con la administracin crnica del etanol han visto reducida su importancia cara a la adiccin, si bien siguen siendo relevantes en ste y en otros aspectos. Tolerancia En el caso del alcohol, el estudio de la tolerancia alcohlica permite analizar tanto los efectos crnicos del etanol como la respuesta del organismo a ellos, y colabora en el anlisis de los mecanismos responsables de la sintomatologa de abstinencia. Tambin podra servir como anlisis de factor de riesgo.
La administracin repetida de etanol produce una disminucin en la intensidad de sus efectos, conocida con el nombre de tolerancia. Tolerancia es, por tanto, prdida de potencia en la intensidad de un efecto, intensidad que puede ser obtenida habitualmente mediante un incremento de la dosis. La tolerancia a los efectos del etanol puede ser producida por diversos mecanismos. A dosis altas, el etanol da lugar a la induccin enzimtica del sistema oxidativo microsomal, encargado de la propia metabolizacin del etanol. Esto ocasiona que, a igualdad de ingesta, las alcoholemias sean menores. Es lo que se conoce
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como tolerancia farmacocintica. Todo lo que no sea tolerancia farmacocintica, se considera tolerancia farmacodinmica, que se manifiesta como un menor efecto en igualdad de niveles plasmticos de etanol. Se suelen distinguir varios tipos dentro de esta tolerancia: 1) Uno ms agudo: a igualdad de alcoholemias se produce ms efecto cuando los niveles plasmticos estn subiendo que cuando estn bajando. Se conoce tambin con el nombre de efecto Mellanby; no se con exactitud si es debido a una adaptacin celular o a la redistribucin del etanol (en cuyo caso sera un fenmeno farmacocintico). 2) Otro ms conductual. Cuando se requiere la realizacin de una tarea, aun en igualdad de ingesta, se desarrolla mayor tolerancia (al efecto atxico, por ejemplo) cuando la tarea se realiza repetidamente bajo los efectos del alcohol que cuando no. Suele denominarse tolerancia conductual, y uno de sus casos particulares puede ser el state-dependent learning (aprendizaje dependiendo del estado), que puede verse en personas alcohlicas. 3) Otro u otros ms celulares: son adaptaciones celulares a la exposicin crnica de etanol que se traducen en una menor respuesta a los efectos o a algn efecto concreto- de ste. Estos mecanismos pueden ser muy variados: cambios en el nmero de receptores, en los segundos mensajeros, en el nmero o sensibilidad de canales, etc. Este conjunto heterogneo de adaptaciones se engloba dentro del nombre de tolerancia funcional o celular y es al que generalmente se hace referencia al hablar de tolerancia al alcohol.
Sndrome de abstinencia La presencia de sintomatologa de abstinencia no es considerada actualmente como algo nuclear en las dependencias. No obstante, es parcialmente responsable de algunos consumos continuados, ya que el intento de aliviar el malestar que ocasiona, puede contribuir al mantenimiento de una conducta de auto-administracin.
De manera similar a otros, el sndrome de abstinencia alcohlico es un fenmeno complejo que ocurre a diversos niveles cerebrales. En lneas generales, se caracteriza por unos sntomas contrarios a los producidos por la exposicin aguda al etanol unido a una activacin simptica. El sndrome de abstinencia refleja, en parte, las consecuencias de los cambios celulares responsables de la tolerancia alcohlica. No obstante, slo algunos de los cambios caractersticos de la tolerancia se ven reflejados en la abstinencia; de la misma manera, hay fenmenos que sin afectar a la intensidad de los efectos (a la tolerancia) juegan un papel importante en la manifestacin de la sintomatologa abstinente. El aumento de actividad simptica que se observa en el sndrome de abstinencia est en gran parte mediado por la hiperactividad del locus coeruleus, hiperactividad debida a la prdida de auto-inhibicin noradrenrgica causada por la hipofuncin de los receptores presinpticos 2-adrenrgicos. Manifestaciones de esta hiperactividad simptica son, entre otros sntomas, la taquicardia, la hipertensin, la sudoracin y el temblor. alcohol y se relaciona con el descenso del nivel de alcohol en sangre y los consecuentes cambios que esto produce en el sistema nervioso central (SNC). La sintomatologa depende de diversos factores como el grado de dependencia, la tolerancia metablica, la dosis diaria, el tiempo de consumo y tambin probablemente de la presencia de factores genticos predisponentes. La aparicin mas o menos aguda o retardada en el tiempo depende de la curva de descenso de la alcoholemia, pudiendo objetivarse entre las 4-12 horas y hasta los 3-4 das siguientes a la supresin del txico, siendo la duracin del sndome de abstinencia de 5-10 das. Son raros los cuadros de abstinencia prolongada que perduran hasta dos semanas. En un estudio comunitario realizado en Australia se objetiv que el 14% de los bebedores presentaban sudoracin el da despus de consumir alcohol, y que el 9% tenan temblor al despertarse. El sndrome de abstinencia no es infrecuente en pacientes ingresados. Un estudio reciente realizado tambin en Australia en una muestra de 2046 pacientes ingresados demostr que un 8% de los mismos presentaron sintomatologa de abstinencia al alcohol, y de stos un 8% (un 0,65% del total de la muestra) presentaban convulsiones o delirium. Los estudios acerca de la fisiopatologa del sndrome de abstinencia evalan los aminocidos inhibidores (GABA), excitatorios (glutamato), dopamina, serotonina, opiceos endgenos, noradrenalina y acetilcolina7. El etanol acta sobre los receptores GABAA y GABAB. El GABA es el principal neurotransmisor inhibidor de todo el SNC. De forma aguda, el alcohol facilita la transmisin GABArgica, abriendo el paso de cloro por el canal del receptor GABAA y su efecto crnico es el contrario produciendo una disminucin en la expresin de la subunidad del receptor GABAA. Este efecto facilitador condicionara en parte el refuerzo positivo al alcohol. El receptor GABAB est implicado en otros efectos del etanol como la hipotermia y las alteraciones de la motricidad. Durante la abstinencia al alcohol el complejo del receptor GABA se ve privado del efecto del alcohol sobre el flujo de cloro, con el consiguiente decremento de la funcin del GABA, lo que provoca desinhibicin y parte de los sntomas propios del sndrome de abstinencia. La clnica del sndrome de abstinencia se inicia entre las 6 y las 8 horas tras suprimir el consumo de alcohol y se caracteriza por craving o apetencia por el consumo, temblor fino distal, sudoracin, nuseas o vmitos, xerostoma, ansiedad y cefaleas. Se incrementan la tensin arterial y la frecuencia cardaca, y pueden existir midriasis, hiperventilacin e hipertermia. Son frecuentes las alteraciones psquicas principalmente ansiedad y cambios de humor. En los casos ms leves el SAA puede remitir espontneamente, incluso sin tratamiento de ningn tipo; pero debe tenerse en cuenta que tambin es posible que a partir de las 24-48 horas de abstinencia los sntomas aumenten en intensidad. Las convulsiones en la abstinencia al alcohol se presentan en el 5%-15% de los casos, entre las 6-8 horas de supresin del alcohol y hasta las 48 horas (con un pico mximo entre las 12-24 horas), observndose con mayor frecuencia en los individuos con grave dependencia al alcohol, en aquellos en que adems existe una dependencia mixta a barbitricos o benzodiacepinas, y en los casos en que existen antecedentes de convulsiones tanto secundarias a la supresin de alcohol, como en los afectos de una enfermedad epilptica14. Clnicamente se manifiestan en forma de convulsiones tnico-clnicas generalizadas. La presencia de una crisis parcial ha de poner en duda el diagnstico, e indica que es necesaria una evaluacin neurolgica
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completa, descartando principalmente la existencia de un traumatismo craneoenceflico. Las convulsiones del SAA evolucionan de forma favorable, sin secuelas. Si las convulsiones perduran ms de una semana se ha de sospechar una enfermedad mdica concomitante o el uso de medicaciones que disminuyan el umbral convulsivo. El sndrome de abstinencia con delirium afecta a menos de un 5% de los pacientes con sndrome de abstinencia y hasta un 30% de los pacientes que han presentado un sndrome de abstinencia con convulsiones. En un reciente estudio retrospectivo realizado en EEUU se observ que el 24% de 200 pacientes con dependencia del alcohol ingresados en un hospital americano desarrollaron un delirium tremens, lo que relacionaron con el hecho de que los pacientes presentaran una o ms enfermedades intercurrentes o con el hecho de no haber consumido alcohol en los 2 das previos al ingreso16. Se presenta con mxima intensidad entre las 48 y 72 horas, en personas con grave dependencia y tiempo prolongado de consumo, ms frecuentemente cuando son hospitalizadas o encamadas en su domicilio. Es un cuadro grave txicoconfusional que requiere ingreso hospitalario urgente y que presenta una mortalidad sin tratamiento del 20% debido a las complicaciones metablicas y enfermedades mdicas concomitantes, como alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base, infecciones intercurrentes o enfermedades cardiovasculares. La necesidad de realizar un tratamiento ptimo del sndrome de abstinencia radica en mejorar el confort del paciente, en prevenir la aparicin de complicaciones y en facilitarnos iniciar un tratamiento rehabilitador a largo plazo. Para algunos autores sigue siendo controvertido en qu casos est indicado un abordaje farmacolgico y en general, cul es el tratamiento ms apropiado en cada caso, teniendo en cuenta que entre un 13% y un 71% de los pacientes que realizan una desintoxicacin del alcohol experimentarn sintomatologa de abstinencia de forma evidente. La severidad del sndrome de abstinencia y la probabilidad de aparicin de complicaciones vendrn determinados por la historia de consumo de alcohol, sobretodo si ha habido abusos de alcohol importantes en los das antes del ingreso, la severidad de la dependencia, el nmero de desintoxicaciones previas y posiblemente tambin la historia familiar de alcoholismo. Es imprescindible practicar a todos los pacientes que vayan a realizar una desintoxicacin del alcohol un examen fsico, y una analtica que incluya bioqumica con glucosa, ionograma, parmetros de funcin renal y heptica, hemograma, pruebas de coagulacin y sedimento urinario. Hay que descartar la presencia de alteraciones cardiacas, patologa heptica o pancretica, infecciones concomitantes, sangrado gastrointestinal o enfermedades neurolgicas o psiquitricas concomitantes. En primer lugar debe estabilizarse al sujeto, corrigiendo las posibles alteraciones hidroelectrolticas, que se presentan frecuentemente en los sujetos con consumos crnicos de alcohol, e incluyen hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipokaliemia. En estos pacientes son comunes las deficiencias nutricionales y vitamnicas, por lo que se debe administrar vitamina B1 y B6, y cido flico en la mayora de los casos. La administracin de cido flico ha de ser prudente dado que si existe un dficit de vitamina B12 puede producirse una degeneracin combinada de la mdula, motivo por el que deben darse conjuntamente. Es importante recordar que la administracin de tiamina debe ser previa a la de glucosa, ya que en el caso de hipoglucemia la administracin de glucosa puede producir una depleccin de tiamina lo que puede aumentar el riesgo de encefalopata de Wernicke. Ha de realizarse una detallada entrevista clnica no solo al paciente, si no tambin a familiares y/o allegados, incluyendo el tiempo de evolucin y el patrn de consumo, la cantidad diaria de alcohol ingerida, si ha habido intentos de desintoxicacin previos y las posibles complicaciones aparecidas (sntomas de abstinencia importantes, delirium, convulsiones). Se har especial nfasis en las dosis ingeridas en los das previos a la desintoxicacin, porque en caso de consumos elevados se plantear de entrada realizar un abordaje farmacolgico en la mayora de los casos. Ser necesario investigar consumo concomitante de otros frmacos o drogas, especialmente aquellos con tolerancia cruzada con el alcohol. Una historia de sintomatologa de abstinencia en el pasado, mltiples desintoxicaciones previas, o una ingesta importante de alcohol en los ltimos das, predicen el riesgo de presentar un severo sndrome de abstinencia. Todos los pacientes con historia de convulsiones debern recibir tratamiento preventivo de manera sistemtica. El tratamiento de la desintoxicacin del alcohol puede ser igualmente seguro y eficaz tanto si se realiza de forma ambulatoria como mediante un ingreso hospitalario, siempre que se realice una seleccin adecuada de los pacientes. Aproximadamente un 70% de los pacientes que comienzan un programa de desintoxicacin ambulatoria lo finalizan con xito (35%-95%), y un 50% continan un tratamiento de rehabilitacin, segn la mayora de trabajos revisados. Entre un 10% y un 20% de los pacientes requieren ser ingresados.
Mecanismos moleculares en la exposicin al alcohol relacionados con los canales voltaje dependientes El incremento de canales de calcio voltajedependientes inducido por etanol es responsable de muchos de los signos y sntomas que aparecen en el sndrome de abstinencia, como son la intensa hiperactividad neuronal y las convulsiones potencialmente letales. La exposicin crnica al etanol da lugar a una incremento en el nmero de canales de calcio, sobre todo tipo L, que se traduce en un mayor flujo intracelular de calcio voltajedependiente, efecto que parece estar mediado por proten-kinasas C. El incremento en el nmero de canales de calcio dura unas 16 horas, lo que coincide temporalmente con el perodo de mayor riesgo de convulsiones. Estos efectos, aparte de directos, podran ser mediados por liberacin de neurotransmisores o por hiperactivacin del receptor NMDA. Concordantemente con estos datos, la aplicacin de bloqueantes de los canales de calcio (como la nimodipina) reduce, en animales de experimentacin y en humanos, los temblores, las convulsiones y la mortalidad inducida por la abstinencia etlica. Mecanismos moleculares en la exposicin al alcohol relacionados con la Dopamina y Acetilcolina
La abstinencia de etanol ocasiona una disminucin en la liberacin de dopamina y en la funcin dopaminrgica en el ncleo accumbens, disminucin que es revertida por la auto-administracin de etanol. Muy probablemente esto es relevante cara a la perpetuacin de las conductas de auto-administracin.
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Hay otros cambios descriptos cuyo significado funcional se desconoce: protein-kinasas A y C, AMPc, transportador de la adenosina, receptores muscarnicos, etc.
Mecanismos celulares en la exposicin al alcohol

La exposicin prolongada al etanol aumenta el crecimiento de las dendritas y axones neuronales en diversas regiones cerebrales. Este incremento en la longitud de las neuritas probablemente altera la funcin cerebral retrasando la conduccin elctrica e interfiriendo en la remodelacin sinptica, que interviene en los procesos de aprendizaje y en el desarrollo. Estos hechos contribuyen a la disfuncin cognitiva que se observa en alcohlicos con demencia y en nios con el sndrome alcohlico fetal, as como al desarrollo de tolerancia y de los fenmenos subyacentes a la sintomatologa de abstinencia. Parte de las acciones celulares que el etanol produce a largo plazo podran inducir alteraciones en la expresin gnica o ser consecuencia de ellas. La exposicin crnica al etanol altera la expresin de muchos genes, como el de la proopiomelanocortina, el del transportador de glucosa, el de la tirosinhidroxilasa, diversas isoformas de proteinkinasa C, etc; la trascendencia de cada uno de estos hechos est an por determinar. Entre las molculas cuya expresin gnica se ve aumentada por el alcohol se encuentran las chaperonas. Estas molculas intervienen en el trfico celular de protenas y son necesarias para la insercin de protenas en las membranas, lo cual sugiere que los cambios producidos por el etanol en el trfico de protenas contribuyen a la respuesta adaptativa del cerebro al etanol, planteando as nuevos puntos para el desarrollo de alternativas teraputicas.
Propiedades reforzadoras del alcohol Lo caracterstico de toda dependencia trastorno conductual en el que est disminuido el control sobre el consumo de una determinada sustancia- es la existencia de una necesidad o compulsin hacia la toma peridica o continuada de esa sustancia. Los deseos de consumir suelen ser habitualmente desencadenados por la presencia de estmulos, originalmente neutros, que por condicionamiento clsico pavloviano- han adquirido un valor aadido, han sido incentivados, habiendo sufrido lo que se denomina un proceso de incitacin predominante. Los estmulos asociados al consumo pueden ser externos (una calle, una persona, unas luces, una cancin, una botella) o internos (sensacin de frustracin, tristeza, ira, soledad o estrs), no estando necesariamente relacionados con las propiedades farmacolgicas de la sustancia; el conocimiento y la extincin de estas asociaciones tienen una gran importancia en el tratamiento de la dependencia y en la prevencin de recadas. Adems de esto, para que la conducta de auto-administracin se instaure es necesario que la sustancia consumida tenga propiedades reforzadoras. El concepto reforzador es el contrario del concepto aversivo. Se utiliza en psicologa experimental para eludir el empleo de trminos difcilmente objetivables como necesidad, deseo o compulsin. Un estmulo es reforzador si su aplicacin aumenta las posibilidades de que vuelva a ser aplicado; dado que es el individuo o el animal de experimentacin quien aplica el estmulo, la conducta queda reforzada por sus consecuencias: es un tipo de condicionamiento instrumental denominado condicionamiento operante. Si ste no existe, no hay conducta de bsqueda y, consecuentemente, no existe dependencia ni trastorno adictivo alguno.
El potencial de reforzamiento de un compuesto (del etanol en nuestro caso) no es una propiedad absoluta: refleja el exceso de sus caractersticas reforzadoras frente al de sus caractersticas aversivas en un individuo concreto y en una situacin determinada. Depende de la va de administracin y de las caractersticas farmacocinticas del preparado (lo cual no suele ser relevante en el caso del etanol), del estado anmico del consumidor (es mayor en situaciones de estado de nimo negativas) y de muchas otras circunstancias. Al ser una sustancia capaz de generar dependencia, el etanol tiene propiedades reforzadoras;consecuentemente, administrado de forma aguda, baja el umbral de las conductas de auto-estimulacin elctrica y activa los circuitos cerebrales implicados en la gnesis y en el mantenimiento de las conductas adictivas, circuitos denominados circuitos cerebrales de recompensa. Aunque en los ltimos 20 aos ha mejorado notablemente el conocimiento de algunos de los elementos que constituyen estos circuitos, su estructura anatmico-funcional se conoce de una manera bastante imperfecta, no slo en lo que respecta al reforzamiento, sino tambin en lo referente a los procesos ms generales de aprendizaje y ondicionamiento.
Otras estructuras cerebrales relacionadas con las conductas adictivas Adems de las neuronas y fibras dopaminrgicas del haz prosenceflico medial, muchas otras estructuras cerebrales estn implicadas en las conductas adictivas. Aunque se desconoce exactamente cmo, se supone que los fenmenos que reflejan un procesamiento complejo a nivel cognitivo como algunas memorias, la atribucin subjetiva y el craving- dependen de mecanismos neocorticales. El hipocampo y la amgdala son responsables de los procesos de condicionamiento ambiental, como los estmulos ( cues) especficos o contextuales relacionados con el consumo. Estas estructuras lmbicas conectan con las estructuras dopaminrgicas del estriado ventral (corteza, shell, y ncleo, core, del ncleo accumbens) para ejercer el control de las acciones instrumentales y sus consecuencias. Algunas estructuras motoras juegan tambin un papel en las dependencias. Entre ellas se encentran: el estriado dorsal (caudado-putamen), como encargado de la formacin de hbitos; vas estriatales, que a travs de los circuitos plido-talmicos llegan a regiones ejecutivas cerebrales, como la corteza frontal; as mismo, la va dopaminrgica nigro-estriatal que se dirige al caudadoputamen podra participar en la sensibilizacin y en el estrs, funcin que corresponde principalmente a las proyecciones dopaminrgicas del rea tegmental ventral. Las conexiones descendentes que pasan a travs de la sustancia gris periacueductal probablemente medien aspectos aversivos de la dependencia, compitiendo con las eferencias del estriado ventral y dorsal (globo plido) hacia el tronco del encfalo. Las neuronas colinrgicas del prosencfalo basal (ncleo basal de Meynert) juegan un papel importante en la activacin cortical (cortical arousal). Su estimulacin por eferencias del ncleo accumbens probablemente sea parcialmente responsable del desencadenamiento de las conductas de bsqueda.
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As mismo, el ncleo tegmental pednculopontino (con neuronas en su mayor parte colinrgicas, pero tambin glutamatrgicas) parece actuar como una interfase entre los ganglios basales y las eferencias motivacionales incentivadas del sistema accumbensplido. Su integridad parece necesaria para la adquisicin de una conducta reforzada, pero no para su mantenimiento. Las aferencias que el ncleo tegmental pednculo-pontino recibe de los ganglios basales y del sistema accumbens-plido son fundamentalmente inhibidoras, mediadas por GABA. Por ltimo, el locus coeruleus, ncleo que contiene neuronas noradrenrgicas, juega un papel relevante en los sndromes de abstinencia que se observan con algunas sustancias adictivas, como es el caso del etanol.
Factores que influyen en la capacidad adictiva del etanol En modelos animales, el etanol no es muy adictivo; es decir, stos no suelen estar muy dispuestos a hacer grandes esfuerzos por auto-administrarse el etanol. Esto mismo ocurre con otros compuestos como el TETRAHIDROCANNABINOL (THC) (principio activo de la cannabis) y la MDMA (xtasis), por ejemplo. La interpretacin ms plausible de este hecho es que probablemente estas sustancias no acten directamente en los sistemas de recompensa; su accin sera mediada por alguna activacin previa, lo que dara lugar a ms posibilidades de modulacin. Este hecho se traduce en los humanos en que la mayor parte de los consumidores regulares de estas sustancias (etanol, delta 9-THC y MDMA) no se vuelven dependientes, que es justo lo contrario de lo que ocurre con las sustancias por las que los animales de experimentacin se esfuerzan en administrarse, como la cocana, herona y nicotina.
El poder reforzador del etanol, al igual que ocurre con otras sustancias de abuso, es mayor en las situaciones asociadas a estados de nimo negativos (clnicos o subclnicos), especialmente si son crnicos. Por otro lado, la dependencia de etanol al igual que otras dependencias- se caracteriza por una disminucin del repertorio de recursos para enfrentarse a la realidad, especialmente a las situaciones que afectan al estado de nimo. El correcto abordaje de estas, previo a la instauracin de la conducta adictiva o posteriormente a ella, es una medida eficaz, que adems mejora la calidad de vida de los pacientes. Aunque puede haber dependencia alcohlica sin el desarrollo del cortejo sintomatolgico de la abstinencia, la aparicin de ste suele ser manifestacin de un mayor consumo alcohlico, que se traduce en un mayor nmero de problemas relacionados con el alcohol. La aparicin de sintomatologa de abstinencia dota al consumo de etanol de un mayor poder reforzador, siendo en algunas personas un factor clave en su conducta de autoadministracin. Fuentes bibliofrgicas Robinson, T.E.; Berridge, K.C. (1993). "The neural basis of drug craving: an incentive-sensitization theory of addiction". Brain Res. Review (nm. 18, pgs. 247-291). Samson, H.H.; Harris, R.A. (1992). "The neurobiology of alcohol abuse". TINS (nm. 13, pgs. 206-211). Diamond I, Gordon AS. Cellular and molecular neuroscience of alcoholism. Physiol Rev 1997; 77: 1-20. Faingold CL, NGouemo P, Riaz A. Ethanol and neurotransmitter interactions: from molecular to integrative effects. Prog Neurobiol 1998; 55: 509-535. Stubbs CD, Slatter SJ. Ethanol and protein kinase C. Alcohol Clin Exp Res 1999; 23: 1552- 1660. Tabakoff B, Hellevuo K, Hoffman PL. Alcohol. En Schuster CR, Kuhar MJ (eds) Pharmacological aspects of drug dependence: toward an integrated neurobehavioral approach. Springer-Verlag (Berln), 1996, pp: 373-458. (8) Franks NP, Lieb WR. Molecular and cellular mechanisms of general anesthesia. Nature 1994; 367: 607-614. Wirkner K, Poelchen W, Koles L, Muhlberg K, Scheibler P, Allgaier C, Illes P. Ethanol-induced inhibition of NMDA receptor channels. Neurochem Int 1999; 35: 153-162. Altman J, Everitt BJ, Glautier S, Markou A, Nutt D, Oretti R, Phillips GD, Robbins TW. The biological, social and clinical bases of drug addiction: commentary and debate. Psychopharmacology 1996; 125: 285-345. Cam J, Ayesta FJ. Farmacodependencias. En Flrez J, Armijo JA, Mediavilla A (eds) Farmacologa humana, Masson (Barcelona), 1997, pp: 565-591. Ayesta FJ. Tolerance and physical dependence: physiological manifestations of chronic exposure to opioids. En Almeida OFX, Shippenberg TS (eds) Neurobiology of opioids, Springer-Verlag (Berlin), 1991, pp: 387-405. Ayesta, F.J. 77 *Suwaki H, Kalant H, Higuchi S, Crabbe JC, Ohkuma S, Katsura M, Yoshimura M, Stewart RC, Li TK, Weiss F. Recent research on alcohol tolerance and dependence. Alcohol Clin Exp Res 2001; 25: 189S-196S. Wolfe SM, Victor M. The relationship of hypomagnesaemia and alkalosis to alcohol withdrawal symptoms. Ann NY Acad Sci 1969; 162: 973-984. *Gardner EL. Brain reward mechanisms. En Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG (eds) Substance abuse: a comprehensive textbook, Williams & Wilkins (Baltimore), 1997, pp: 51-85. Ikemoto S, Panksepp J. The role of nucleus accumbens-dopamine in motivated behavior: a unifying interpretation with special reference to reward-seeking. Brain Res Rev 1999; 31: 6-41. (26) Self DW, Nestler EJ. Molecular mechanisms of drug reinforcement and addiction. Annu Rev Neurosci 1995; 18:463-495. Koob GF, Roberts AJ, Schulteis G, Parsons LH, Heyser CJ, Hyytia P, Merlo-Pich E, Weiss F. Neurocircuitry targets in ethanol reward and dependence. Alcohol Clin Exp Res 1998; 22: 3-9. Le AD, Kiianmaa K, Cunningham CL, Engel JA, Ericson M, Sderpalm B, Koob GF, Roberts AJ, Weiss F, Hyytia P, Janhunen S, Mikkola J, Bckstrm P, Ponomarev I, Crabbe JC. Neurobiological processes in alcohol addiction. Alcohol Clin Exp Res 2001; 25: 144S-151S. Roberts AJ, McDonald JS, Heyser CJ, Kieffer BL, Matthes HWD, Koob GF, Gold LH. -opioid receptor knockout mice do not self-administer alcohol. J Pharmacol Exp Ther 2000; 293: 1002-1008. Samson HA, Hoffman PL. Involvement of CNS cathecolamines in alcohol self-administration, tolerance, and dependence: preclinical studies. En Kranzler HR (ed) The pharmacology of alcohol abuse. Springer-Verlag (Berlin) 1995, pp: 121-137. Hodge CW, Samson HH, Chapelle AM. Alcohol self-administration: further examination of the role of dopamine receptors in
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Causas del consumo de alcohol en los jovenes La mayora de los jvenes toman bebidas alcohlicas: Para sentirse bien y divertirse.
Para descansar y olvidar el estrs. Para escapar. Porque les gusta el sabor de las bebidas alcohlicas. Para estar ms a gusto en reuniones. Para ser parte del grupo. Para emborracharse
Publicidad de bebidas alcohlicas. Caractersticas Mtodos para para atraer a nios y adolescentes al consumo de alcohol.
Mtodos para que la percepcin que tienen los consumidores en las publicidades como consecuencia del consumo de bebidas alcohlicas sean de sexo, xito y diversin. En ocasiones presentan sus productos como un medio para solucionar problemas. Es frecuente que las publicidades presenten a la mujer como un objeto sexual que se puede obtener gracias al consumo del producto. Las mujeres son ms fciles de conseguir cuando se est bajo los efectos del alcohol
Un anuncio del whisky Ballantines muestra el vientre de una mujer con un bandern con el nmero dieciocho tatuado debajo del ombligo y la cremallera de sus vaqueros semiabierta. Debajo de esta imagen, una botella de Ballantines, con la forma de una bolsa, llena de palos de golf. El significado es claro, la botella contiene el instrumento (los palos, el whisky) para lograr el triunfo, llegar al ltimo hoyo del campo, alcanzar el xito sexual. Fuentes bibliofrgicas Blzquez Blanco, A. Rubio Valladolid, G. Adolescencia y alcohol. Gua prctica de intervencin en alcoholismo. NILO Industrias grficas S.A. Madrid. 2000.P.p. 337 344. Salcedo Aguilar, F. Et al. Consumo de alcohol en escolares, motivaciones y actitudes. Atencin Primaria. Vol. 15. n 1 Enero 1995. Pascual Pastor, F. Et al. Evaluacin de las caractersticas de los alcohlicos jvenes y peculiaridades de su consumo. Adicciones. Vol.12, suplemento 1. 2000. p. 73-74. Lukina, M.M. & S.A. Dzhevakhashvili, Consultant L.L. Resnjanskaja. Alcohol and young people in the Russian mass media. Moscow State University. Conference on Young People and Alcohol. O.M.S. ADIGRAM (Asociacin de Distribuidores de Grandes Marcas de Bebidas), informe sobre su posicin y actuaciones sobre el consumo de bebidas alcohlicas, Madrid, 1997. CLARK, ERIC. La publicidad y su poder, primera edicin, Barcelona, Planeta, 1989, pgina 360-390 Snchez Garca, Rubn y Cutio Riao, Jos Carlos, Control y anlisis de la publicidad 1999, Sevilla, FACUA, 1999. (7) DE ANDRS, AMADO JUAN, Mecenazgo & Patrocinio: Las claves del marketing del siglo XXI, Madrid, Editmex, 1993. Patologa psiquitrica asociada al alcoholismo Los pacientes alcohlicos suelen presentar sndromes psiquitricos asociados, sobretodo de ansiedad y depresin, que con frecuencia son trastornos inducidos o agravados por el propio consumo de alcohol y que tienden a mejorar en pocas semanas, cuando el paciente ha efectuado un tratamiento de desintoxicacin y consigue mantenerse en remisin de su alcoholismo. Sin embargo, en ocasiones se trata de trastornos psiquitricos independientes, que adems del tratamiento del alcoholismo requieren un tratamiento especfico. Se trata de la llamada patologa dual, en la que concurren uno o varios trastornos psiquitricos, asociados a la patologa adictiva y en la que el alcoholismo suele estar asociado al abuso o dependencia de otras sustancias (cocana, opiceos, benzodiazepinas, etc.). El paciente alcohlico que presenta una patologa psiquitrica severa tiene un mayor riesgo de problemas psico-sociales, recada y suicidio. Su tratamiento puede ser decisivo para evitar la agravacin progresiva y un posible fatal desenlace. Dichos pacientes requieren un abordaje integrado de su patologa dual,
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en una unidad especializada, con un seguimiento intensivo y durante un tiempo ms prolongado, de lo habitual. El programa de intervencin debera trabajar con la motivacin del paciente para conseguir tanto su buena disposicin hacia el abandono del consumo de sustancias, como la estabilizacin de su patologa psiquitrica (con la ayuda de farmacoterapia) y tambin el aprendizaje de estrategias de afrontamiento, orientadas hacia la prevencin de recadas. La presencia de dos o ms trastornos mentales en el mismo paciente recibe el nombre de comorbilidad. Cuando dicha comorbilidad es debida a la concurrencia de un trastorno por abuso de sustancias, asociado a otro trastorno psiquitrico, recibe la denominacin de trastorno dual o diagnstico dual. Los pacientes con diagnstico dual estn ms discapacitados y requieren ms recursos teraputicos que los que slo tienen un diagnstico por abuso de sustancias u otro tipo de trastorno psiquitrico aislado. Adems, tienen un mayor riesgo de suicidio, de quedarse sin hogar, de tener otros problemas legales o mdicos y de hospitalizaciones ms prolongadas y frecuentes. Las dificultades diaagnsticas que plantean estos pacientes repercuten en que el tratamiento no llegue a ser completo. Adems, los centros de tratamiento suelen estar especializados en psiquiatra o bien en drogodependencias, pero no en ambas disciplinas a la vez, con lo cual el paciente difcilmente obtiene la respuesta teraputica apropiada e incluso puede quedar fuera del sistema asistencial.
Epidemiologia de los trastornos psiquitricos

Los pacientes psiquitricos tienen un riesgo aumentado de desarrollar drogodependencias y los pacientes drogodependientes tambin tienen un mayor riesgo de presentar otros trastornos psiquitricos. Aproximadamente una tercera parte de los pacientes psiquitricos presentan tambin abuso de alguna sustancia, en algn momento de su vida, el doble de la proporcin esperada para la poblacin general. Por otro lado, ms de la mitad de los pacientes drogodependientes han presentado algn otro trastorno psiquitrico a lo largo de su vida.
Trastornos psiquitricos asociados al alcoholismo Los trastornos psiquitricos que aparecen asociados con mayor frecuencia al alcoholismo, son trastornos de personalidad antisocial (21 veces ms probable que en la poblacin general), la mana (62 veces ms), la esquizofrenia (4 veces ms) y el abuso de drogas (39 veces ms). Y las drogodependencias que aparecen asociadas al alcoholismo, por orden de mayor a menor frecuencia seran las de cocana, hipnosedativos, opiceos, alucingenos, estimulantes y cannabis. Aunque los sntomas aislados de ansiedad y depresin aparecen asociados con frecuencia al alcoholismo, los trastornos depresivos o de ansiedad no son mucho ms prevalentes que entre la poblacin general.
En la poblacin general, los trastornos de ansiedad son los trastornos psiquitricos ms prevalentes, llegando, segn algunos estudios hasta el 25% de la poblacin. Entre un 23% y un 70% de pacientes alcohlicos presentan tambin trastornos de ansiedad, sobretodo neurosis de ansiedad y fobias. Por otro lado, del 20% al 45% de pacientes con trastorno de ansiedad tiene antecedentes de alcoholismo. Dicha comorbilidad entre alcoholismo y trastornos de ansiedad es ms prevalente entre los dependientes que entre los abusadores de alcohol. Entre los trastornos psiquitricos asociados al alcoholismo destacan los trastornos de personalidad (57-78%), que se distribuyen entre los de tipo paranoide (7-44%), antisocial (3-47%), lmite (16-32%), histrinico (6-34%), por evitacin (232%), y dependiente (4-29%).
Etiopatogenia de los trastornos psiquitricos asociados al alcoholismo Los trastornos psiquitricos podran conducir al alcoholismo. Los pacientes con sntomas psiquitricos podran recurrir a beber, como auto-medicacin de sus sntomas de ansiedad. En tal caso, el trastorno psiquitrico precedera al alcoholismo en varios aos y el alcoholismo sera secundario.
Sin embargo, por otro lado, el consumo excesivo de alcohol contribuye al desarrollo de sntomas psiquitricos, como el deterioro de la expresin emocional, sntomas de ansiedad, depresin, y trastornos de conducta que producen desadaptacin social. Se trata de sntomas o sndromes psiquitricos, inducidos por el consumo excesivo de alcohol o por su abstinencia, en el contexto de un alcoholismo primario. Estos sntomas o sndromes psiquitricos inducidos por el alcohol tendern a su remisin espontnea, pocos das o semanas despus de haber abandonado el consumo de alcohol.
Estudios de antecedentes familiares Si dos trastornos tienen una relacin causal, es decir, cuando uno de ellos es consecuencia del otro, los familiares de los probandos presentarn un riesgo aumentado para el trastorno causal y tambin para la combinacin de ambos trastornos, pero no para la forma pura del trastorno secundario. Por ejemplo, si el alcoholismo es secundario a la ansiedad, los familiares de probandos con ansiedad deberan presentar una mayor tasa de ansiedad aislada o bien asociada al alcoholismo, pero una tasa normal de alcoholismo. Sin embargo, si ambos trastornos comparten una etiologa comn (neurobiolgica o ambiental), es decir que ambos trastornos son consecuencia de un tercer factor; los familiares de los probandos con uno de los dos trastornos presentarn tambin elevadas tasas de la forma pura del otro trastorno, en comparacin a la poblacin general. Es decir que si la ansiedad y el alcoholismo comparten una etiologa comn, los familiares de probandos con ansiedad deberan presentar un riesgo aumentado de alcoholismo y viceversa.
Los estudios de familiares deben incluir un nmero suficiente de probandos, con formas puras de cada trastorno, as como sujetos control que no presenten ninguno de los trastornos. Mediante este procedimiento se han detectado factores de susceptibilidad compartida para el alcoholismo y el trastorno de pnico, ya que los familiares de probandos con trastorno de pnico aislado tambin presentan un elevado riesgo de alcoholismo. Pero la conclusin del estudio es que el alcoholismo y la ansiedad pueden ser transmitidos de manera independiente, dentro de los familiares y que cuando los trastornos de ansiedad y el alcoholismo son comrbidos pueden ser tambin
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cotransmitidos. El estudio de Yale incluy 226 probandos, distribudos en cuatro grupos, los que presentaban un trastorno por dependencia del alcohol, los que presentaban un trastorno de ansiedad, los que presentaban ambos trastornos (dependencia del alcohol y ansiedad) y los que no presentaban ningn trastorno del eje I, ni tampoco un trastorno de personalidad antisocial. Los familiares de los probandos con un trastorno de ansiedad presentaron un riesgo aumentado para el desarrollo de ambos trastornos y ms aumentado todava cuando el probando presenta la comorbilidad alcoholismo y ansiedad asociados. La presencia de un trastorno de ansiedad en el probando parece aumentar el riesgo para la dependencia del alcohol en los familiares, pero la dependencia del alcohol en los probandos no aument el riesgo de los familiares para los trastornos de ansiedad, lo cual sugiere que algunos factores etilgicos pueden ser compartidos y que incluyen factores genticos, ambientales o de exposicin prenatal, como el consumo materno de alcohol, que puede predisponer para ambos trastornos. A partir de un estudio con mujeres gemelas, se ha comprobado que la etiologa de los trastornos de ansiedad y el alcoholismo, en las mujeres, podra ser parcialmente atribuible a factores genticos comunes de vulnerabilidad compartida para ambos trastornos. Los parientes masculinos dependientes del alcohol tenan el doble de posibilidades de presentar un trastorno de ansiedad que los parientes varones no dependientes del alcohol; mientras que en las parientes mujeres alcoholdependientes la probabilidad era 37 veces mayor. Las probabilidades de presentar un trastorno psiquitrico comrbido pueden variar en funcin del sexo. Por ejemplo, para el trastorno de pnico, la odds ratio (o razn de ventaja) es del 06 para los varones alcohlicos, pero llega al 42 en el caso de las mujeres. Y con respecto al trastorno de ansiedad, la probabilidad de que un pariente dependiente del alcohol presente un trastorno de ansiedad asociado, suele ser tambin mayor en las mujeres (37 veces mayor) que en los varones (2 veces mayor).
Comorbilidad y cotransmisin de la dependencia frente al abuso de alcohol La dependencia del alcohol, en los probandos se asocia con ms frecuencia a la dependencia que al abuso de alcohol, en los familiares. La probabilidad de heredar un trastorno por dependencia del alcohol sera mayor que la de heredar un trastorno por abuso de alcohol, por lo que se podra considerar que el abuso podra estar ms relacionado con factores ambientales, de tal manera que la dependencia del alcohol tendera a agruparse en determinados familiares, mientras que el abuso no tiene por qu hacerlo. Los trastornos de ansiedad en los probandos tambin se asocian a la dependencia del alcohol, en los familiares, pero no al abuso de alcohol. Por tanto, la dependencia del alcohol y los trastornos de ansiedad pueden ser consecuencia de factores de riesgo subyacentes compartidos, que podran ser en parte genticos. El alcoholismo puede estar asociado a trastornos afectivos y trastornos de ansiedad. La comorbilidad es ms frecuente en mujeres. Los pacientes alcohlicos con ansiedad comrbida experimentan una abstinencia del alcohol ms severa y una mayor tendencia a la recada. Por otro lado, la abstinencia del alcohol puede mimetizar los sntomas de angustia y de ansiedad generalizada. Los nios que experimentan niveles elevados de ansiedad tienen un riesgo ms elevado de utilizar el alcohol como auto-medicacin de dichos sntomas de ansiedad, en la vida adulta. Por tanto, su identificacin y tratamiento precoces podra ayudar a prevenir un potencial abuso o dependencia del alcohol, en el futuro. Estrs, alcoholismo y otros trastornos psiquitricos La exposicin a situaciones estresantes es una experiencia humana que se repite con frecuencia. El estrs intenso puede inducir alteraciones fisiolgicas y conductuales que van desde los trastornos psiquitricos hasta la disfuncin del sistema inmunolgico. Determinadas experiencias estresantes pueden inducir sntomas depresivos, mientras que otras pueden generar ansiedad. Algunas son breves y transitorias pero otras pueden ser persistentes o tener efectos retardados o desencadenar otras prdidas (econmicas o de apoyo social) que van a empeorar la situacin de la persona. El estrs incontrolable puede llegar a inducir un estado de indefensin aprendida, con modificaciones en la neurotransmisin que pueden aumentar la vulnerabilidad individual hacia la psicopatologa. La capacidad para afrontar y resolver los problemas puede tener un efecto amortiguador del impacto del estrs.
Las experiencias vitales tempranas de exposicin al estrs pueden inducir sensibilizacin y respuesta aumentada ante las situaciones estresantes, lo cual podra estar en relacin con las elevadas tasas de recada de algunos trastornos psiquitricos como la depresin. Los psicoestimulantes, el alcohol y otras sustancias pueden inducir tambin efectos de sensibilizacin y respuestas alteradas del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal. La mayor vulnerabilidad hacia el alcoholismo puede estar en relacin con una predisposicin gentica, pero tambin las experiencias repetidas de estrs intenso pueden aumentar el riesgo de padecer tanto una drogodependencia como otros trastornos psiquitricos. La gentica y el estrs actuaran facilitando la progresin del proceso de neuroadaptacin al alcohol, que sera ms intenso y permanente; aumentando de esta manera el riesgo de desarrollar alcoholismo, bien sea por mecanismos hereditarios o bien adquiridos. Dichas experiencias de estrs pueden ser mediadas tanto por factores internos (como un trastorno psiquitrico) como por agresiones ambientales (como un traumatismo psquico o la prdida de un miembro de la familia). Adems, uno de los neurotransmisores implicados en los efectos del estrs sobre el proceso de neuroadaptacin y sensibilizacin es la serotonina, que tambin se encuentra implicada con los trastornos afectivos y los de ansiedad. Por otro lado, los pacientes alcohlicos en recuperacin precoz suelen presentar una baja tolerancia al estrs, y las situaciones estresantes van a aumentar el riesgo de recada, activando el circuto que implica a la amgdala, el crtex frontal dorso-lateral, y los ganglios basales, lo cual se puede manifestar en forma de respuestas de craving, ante dichas situaciones stresantes.
Caractersticas clnicas Segn el tipo de comorbilidad asociada al alcoholismo, las caractersticas clnicas del trastorno global pueden ser diferentes.
Alcoholismo y depresin El consumo excesivo continuado de bebidas alcohlicas podra inducir estados depresivos graves pero transitorios, en cualquier persona que no tenga antecedentes de depresin. Los sntomas depresivos remiten rpidamente durante las 4-6 semanas posteriores a la desintoxicacin. A las 3 semanas de abstinencia, el grupo de pacientes alcohlicos primarios que
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presentaba depresin secundaria mostraba una reduccin del 49% de los sntomas depresivos; mientras que el grupo de pacientes que presentaba depresin primaria y alcoholismo secundario slo tuvo una reduccin del 14%. Ningn estudio ha demostrado que los trastornos depresivos pueden ser la causa del alcoholismo. Sin embargo, el consumo excesivo continuado de alcohol puede inducir sntomas afectivos transitorios, incluso en personas que no tenan antecedentes de depresin. Por otro lado, la depresin puede formar parte del proceso de recuperacin de cualquier conducta adictiva. El hecho de tener que renunciar al consumo de alcohol o la prdida de relaciones interpersonales significativas puede resultar emocionalmente doloroso. El 80% de pacientes alcohlicos presentan algn episodio depresivo mayor, a lo largo de su vida, que suele ser la consecuencia del consumo excesivo, ms que la presencia de un trastorno depresivo independiente, sobretodo en varones alcohlicos primarios. Para efectuar el diagnstico diferencial entre el trastorno depresivo primario y el inducido es importante explorar la presencia de antecedentes de un posible trastorno afectivo, previo al inicio del alcoholismo, ansiedad de separacin en la infancia, fobias o trastornos de ansiedad, reaccin hipomanaca a los antidepresivos, o antecedentes familiares de trastorno bipolar. La depresin, asociada al alcoholismo predice pobres resultados para el tratamiento del alcoholismo, por lo menos en varones y un aumento del riesgo de conductas suicidas. Los estados emocionales negativos son el factor de recada ms habitual. Los episodios depresivos pueden aumentar el riesgo de recada, mientras que la remisin de la depresin predice un menor riesgo de recada en el consumo de alcohol Cuando un trastorno psiquitrico (como la depresin), ha sido inducido por el consumo excesivo de alcohol, tambin va a mejorar con la abstinencia continuada de bebidas alcohlicas. El consumo excesivo de alcohol interfiere con la recuperacin de otro trastorno psiquitrico asociado, (como depresin) y puede generar lo que se ha dado en llamar un trastorno psiquitrico refractario al tratamiento, incluso cuando dicho trastorno recibe el tratamiento farmacolgico apropiado (como antidepresivos). Alcoholismo y suicidio Cuando aumenta la venta y el consumo de alcohol, en un determinado pas, tienden a aumentar tambin las tasas de suicidio y de homicidio. Parecen ser ms bien las bebidas destiladas las que estaran asociadas al suicidio, mientras que el consumo de bebidas fermentadas no parece influir en la tasa de suicidios. Los dos trastornos mentales que con mayor frecuencia se asocian al suicidio son la enfermedad depresiva y el alcoholismo. El alcoholismo es ms frecuente entre los suicidios de varones y, particularmente, entre los alcohlicos de inicio precoz. La muerte por suicidio es ms frecuente en los pacientes alcohlicos (5%-27%) que en la poblacin general (1%). Un 15%-25% de todos los suicidios se producen en pacientes alcohlicos. Las prdidas sociales recientes, los efectos depresgenos, txicos y desinhibidores del alcohol, los sntomas persistentes de depresin y los rasgos de personalidad, pueden contribuir a los gestos suicidas. Otros factores que aumentan el riesgo suicida son la edad avanzada, estado separado o viudo, desempleo o jubilacin, enfermedad somtica y polidrogodependencia, etc. Un 18-20% de alcohlicos han intentado el suicidio, en alguna ocasin. La probabilidad de suicidio entre los alcohlicos es 60-120 veces mayor que en la poblacin general. Entre las personas que se suicidan, el 15-30% son pacientes alcohlicos. La depresin y el alcoholismo, se encuentran entre las primeras causas del suicidio y con frecuencia estn asociados. El 90-94% de suicidas presentan un trastorno psiquitrico. Entre ellos, el 47-70% presentan un trastorno afectivo, el 15-25% presentan alcoholismo y el alcohol precipita el suicidio en el 68% de los casos. Al comparar los rasgos de personalidad, entre los alcohlicos que presentan intentos de autolisis, con los que no los han tenido, se aprecia una mayor psicopatologa, impulsividad, rasgos paranoides, ansiedad, aceleracin psicomotriz y conductas extravagantes; a la vez que una menor seguridad y ms baja auto-estima. Alcoholismo y trastornos de ansiedad Schuckit y colaboradores establecen la diferenciacin entre trastornos psiquitricos concurrentes e independientes. Los pacientes alcohlicos presentan una elevada prevalencia de trastornos afectivos y de ansiedad, pero la mayora de ellos son concurrentes. En funcin de la prevalencia de vida, los trastornos de ansiedad, entre los pacientes alcohlicos se distribuyen en agorafobia con trastorno de pnico (315%), trastorno obsesivo-compulsivo (246%), fobia social (219%), trastorno de pnico (204%), fobia simple (144%) y agorafobia (sin trastorno de pnico) (133%) (23). Ross y colaboradores (24) encuentran la prevalencia ms elevada para el trastorno por ansiedad generalizada (507%), s eguida por los trastornos fbicos (305%). Estos autores consideran que nicamente el trastorno de pnico y la fobia social seran ms prevalentes, como trastornos de ansiedad independientes y que entre los trastornos independientes, slo habra un riesgo aumentado para el trastorno bipolar, trastorno por angustia y fobia social, entre los alcohlicos primarios, con antecedentes familiares de alcoholismo. Los trastornos psiquitricos independientes seran los que se inician antes del alcoholismo o que permanecen durante perodos de abstinencia de ms de 3 meses y se acompaan de antecedentes del mismo trastorno, en sus familiares. El alcoholismo puede inducir trastornos de ansiedad. Tal vez en personas vulnerables y en relacin con las prdidas de relaciones, fracaso formativo o vocacional, acontecimientos vitales o episodios repetidos de abstinencia (hiperadrenrgicos). Una disregulacin noradrenrgica que es todava mayor en los que adems del alcohol abusan de la cocana. Por otro lado, los pacientes con trastorno de ansiedad presentan 25 a 43 veces ms riesgo para el alcoholismo que la poblacin general. Segn un estudio prospectivo reciente, existe una relacin causal recproca entre los trastornos de ansiedad y el alcoholismo. Los trastornos de ansiedad tendran una mayor probabilidad de desarrollar alcoholismo y viceversa. Stockwell destaca los sntomas afectivos (miedo, ansiedad) dentro del Sndrome de abstinencia del alcohol. El efecto de rebote de ansiedad e insomnio seran poderosos estmulos condicionados, que induciran a un nuevo consumo de alcohol. Los sntomas de abstinencia del alcohol pueden confundirse con la ansiedad generalizada o con crisis de angustia. Esto puede llevar a la prescripcin de benzodiazepinas, cuyo consumo continuado produce efectos de rebote, empeora la severidad de la
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abstinencia, la intensidad de la dependencia y el pronstico de su recuperacin, sobretodo cuando son de vida media corta y cuando tienen un efecto reforzador. Hay muchas evidencias de que incluso el consumo moderado de alcohol puede interferir en la recuperacin de un trastorno afectivo o de ansiedad. Por tanto, lo prudente es recomendar la abstinencia del alcohol a dichos pacientes, (por lo menos durante su recuperacin). El curso del alcoholismo influye claramente en el curso de la depresin. La remisin del alcoholismo aumenta claramente la probabilidad de remisin de la depresin e incluso tiene un cierto efecto protector de la recada, en el trastorno depresivo. Alcoholismo y trastornos de personalidad La prevalencia de trastornos de personalidad en pacientes alcohlicos se ha situado entre un 15 y un 25% y la de alcoholismo en los trastornos de personalidad alcanza el 50% al 75%. El alcoholismo induce trastornos de conducta, que pueden acompaarse de violencia verbal o fsica, no respetar los derechos de los dems, mentiras, falta de honestidad, y otros rasgos de conducta antisocial. Pero, el trastorno de personalidad antisocial se inicia a los 15 aos de edad y persiste incluso tras la abstinencia prolongada del alcohol. El trastorno de personalidad antisocial se asociara con mayor frecuencia al tipo II de Cloninger o al tipo B de Babor, que se caracterizan por rasgos de conducta antisocial, bsqueda de lo novedoso, baja evitacin de lo perjudicial, inicio precoz del abuso de alcohol y de los problemas asociados. La presencia de conductas antisociales graves, en diversas reas de funcionamiento, que se inician antes de los 15 aos de edad y que persisten durante la vida adulta, es el requisito diagnstico imprescindible para diferenciarlo de la conducta antisocial secundaria al alcoholismo. Se trata de personas impulsivas, violentas, que les gusta asumir riesgos e incapaces de aprender de sus errores o de beneficiarse del castigo. Que van a tener dificultades para controlar el consumo de sustancias, ya que la mayora de ellos van a tener graves problemas con el alcohol secundarios, a lo largo de su vida y tambin problemas con otras drogas, violencia, interrupcin prematura de tratamiento y mal pronstico. Suelen representar el 5% de mujeres y el 10-20% de los hombres que solicitan tratamiento del alcoholismo. Alcoholismo y otras drogadependencias Cada vez con mayor frecuencia, el alcoholismo aparece asociado al abuso o dependencia de otras drogas. En la poblacin general de Estados Unidos, las personas con dependencia del alcohol tienen 5 veces ms probabilidades de tener alguna otra drogodependencia asociada (18% frente al 35%). Los abusadores de diversas sustancias suelen ser ms jvenes y presentar ms problemas relacionados con el alcohol o las drogas. La prevalencia de alcoholismo entre dependientes de cocana podra ser de hasta el 84% y entre los dependientes de opiceos, del 65%. Los pacientes alcohlicos presentan un mayor riesgo de dependencia de cocana, hipnosedativos, opiceos, alucingenos, estimulantes y cannabis; siendo la prevalencia de dependencia de nicotina y de benzodiazepinas, claramente superior a la de la poblacin general. El consumo de otras sustancias puede aumentar el riesgo de recada en el consumo de alcohol, en los pacientes alcohlicos que se encuentran en recuperacin. Por este motivo habr que ampliar la intervencin, al consumo de todo tipo de sustancias, cuando se pretende una completa recuperacin del alcoholismo. Adems, el sndrome de abstinencia de otras drogas puede iniciarse das despus de la abstinencia de alcohol y una persona dependiente de diversas sustancias puede presentar diversas oleadas de abstincia que se van superponiendo. Sin embargo, cuando el paciente acude a solicitar tratamiento, su demanda suele estar centrada en una de las sustancias que toma pero, con frecuencia, no considera que el consumo de otras sustancias le sea perjudicial y no se muestra interesado en cambiar sus patrones de consumo de las otras sustancias. Conviene aplicar, por tanto, tcnicas motivacionales, con la finalidad que el paciente progrese de fase motivacional con respecto a las otras sustancias y llegue a aceptar la necesidad de reducir o abandonar su consumo, que con frecuencia va a requerir un ingreso para la desintoxicacin de las diversas sustancias que toma. Aunque la retirada de todas las sustancias sera el objetivo ideal, se puede hacer una aproximacin progresiva, partiendo de objetivos ms realistas y que puedan ser aceptados por y pactados con el propio paciente. Por ejemplo, dejar de utilizar la va intravenosa y pasar a la va oral, mediante un programa de mantenimiento con metadona. O bien sustituir benzodiazepinas de vida media corta por una pauta decreciente de otro tipo de benzodiazepinas de vida media larga, a la vez que iniciamos una pauta de mantenimiento con anticomiciales (valproato, topiramato, gabapentina, etc.). Otros objetivos a tener en cuenta seran evitar la prescripcin de frmacos potencialmente letales cuando se toma una sobredosis o cuando se toman asociados al consumo excesivo de alcohol. Efectuar determinaciones peridicas de las diversas sustancias en orina, para monitorizar su consumo. Incorporar al paciente a un grupo motivacional o bien de prevencin de recadas. Puede ser til fijar objetivos intermedios, sencillos de alcanzar, y otros objetivos ms ambiciosos, a largo plazo. Tambin conviene tener en cuenta y transmitir, tanto al paciente como a sus familiares, que el proceso de recuperacin va a ser a largo plazo, que se van a producir perodos de remisin (parcial o completa), interrumpidos por episodios de recada ms o menos prolongados, y que la mejora, en cualquiera de las reas de funcionamiento del paciente drogodependiente es siempre valiosa, as como tambin lo es conseguir detener el proceso de agravacin progresiva de la dependencia de diversas sustancias que, inevitablemente, inducira otros trastornos mdicos y psiquitricos asociados. Alcoholismo y otras conductas adictivas Existen elevadas tasas de comorbilidad entre dependencia del alcohol y ludopata. Los resultados de un estudio comparativo entre gemelos varones monozigticos y dizigticos sugieren que la comorbilidad alcoholismoludopata se podra atribuir a los factores genticos ms que a los ambientales. Respecto a los trastornos de la conducta alimentaria, segn el estudio epidemiolgico de comorbilidad de los Estados Unidos existen elevadas tasas de comorbilidad entre las drogodependencias y la bulimia y tambin entre anorexia restrictiva y abuso de drogas pero no entre anorexia y alcoholismo. La bulimia nerviosa y el subtipo de anorexia que cursa con atracones de comida y comportamiento purgativo, estn ms frecuentemente asociadas al alcoholismo que la anorexia nerviosa restrictiva. De hecho ambos subgrupos de trastornos de la alimentacin podran tener caractersticas de personalidad distintas. Las primeras suelen presentar conducta impulsiva e inestabilidad emocional, mientras que las anorxicas restrictivas suelen presentar conductas compulsivas y ms controladas.
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Los estudios genticos de seis trastornos psiquitricos mayores en mujeres, que incluyen bulimia y alcoholismo, proponen que ambos trastornos estaran en relacin con entidades genticas distintas y seran consecuencia de factores causales independientes. Alcoholismo y otras alteraciones conductuales graves Una elevada proporcin de personas que han cometido delitos con violencia y tambin sus vctimas se encuentran bajo los efectos del alcohol, cuando se produce el incidente violento. Sobretodo cuando se trata de personas jvenes. Las personas sin hogar, presentan elevadas tasas de trastornos psiquitricos y abuso de sustancias. Las mujeres sin techo presentan una elevada prevalencia de esquizofrenia y trastorno bipolar, asociado a drogadependencias. Las madres acogidas en residencias presentan trastorno por estrs postraumtico y depresin mayor, asociados a drogodependencias. Las mujeres sin hogar y tambin las que viven en contextos sociales de pobreza, tienen mayor riesgo de sufrir violencia y abuso sexual, as como una elevada prevalencia de trastorno de estrs postraumtico, depresin mayor y abuso de sustancias. El consumo de alcohol juega un importante papel en la violencia familiar, incluidos los malos tratos a la mujer e hijos, a los ancianos, abuso sexual, violacin y homicidio. Los estados de intoxicacin alcohlica estn tambin relacionados con accidentes de trfico, delitos contra la propiedad y otros delitos. Los pacientes alcohlicos (que haban estado ingresados, al menos 1 vez) tenan 35 veces ms probabilidades de presentar delincuencia registrada (delitos violentos, contra la propiedad y de trfico) que los pacientes control (en un estudio suizo). La mayora presentaban trastornos de personalidad (sobretodo el antisocial), ms antecedentes de suicidio y conducta agresiva; ms abuso de drogas, inicio ms precoz del tratamiento psiquitrico y eran ms jvenes. Alcoholismo y enfermedad mental grave El alcoholismo es el trastorno mental comrbido ms frecuente en personas con enfermedad mental grave, como esquizofrenia o trastorno bipolar. La esquizofrenia tiene una mayor prevalencia de vida entre los alcohlicos (38%) que en la poblacin general (15%). Por otro lado, entre los pacientes esquizofrnicos, la prevalencia de alcoholismo (337%) es tambin ms elevada que en la poblacin general (135%), segn el estudio E.C.A. (2). Segn el estudio ECA, el 337% de esquizofrnicos y el 426% de bipolares reunan criterios de alcoholismo (abuso o dependencia de alcohol), comparado al 167% de la poblacin general. Segn estudios el 97% de personas con mana cumplan criterios de dependencia del alcohol, a lo largo de su vida, siendo particularmente frecuentes en jvenes, pacientes hospitalizados, servicios de urgencias y albergues para personas sin hogar. Entre los factores etiolgicos hay que tener en cuenta que la deriva social que sufren los enfermos mentales graves les lleva a una mayor exposicin y ms fcil acceso al alcohol y las drogas; puede haber un intento de aliviar o auto-medicar determinados sntomas de la enferemedad mental y los efectos secundarios de la medicacin y puede ser tambin un intento de evitar ser etiquetados como pacientes mentales. Los enfermos mentales severos con una drogadependencia asociada tienen un elevado riesgo de inestabilidad en su alojamiento e incluso de quedarse sin hogar. Adems presentan un mal cumlplimiento de la medicacin y son atendidos con frecuencia en los servicios de urgencias, hospitales y prisiones. Adems suelen presentar abuso de otras drogas, mal cumplimiento de la medicacin, viven en circunstancias estresantes y carecen de redes de apoyo social. Cuando los pacientes mentales graves dejan de beber, presentan muchos signos de mejora en su bienestar, por tanto se puede deducir que el alcoholismo comrbido empeora la adaptacin de los enfermos mentales graves. Su evolucin espontnea tiende hacia el empeoramiento, con una elevada proporcin de los que se quedan sin hogar y presentan conductas desadaptadas, hospitalizaciones frecuentes y estancias en prisin. Sin embargo, cuando abandonan el consumo de alcohol, mejora su adaptacin y su pronstico. En el estudio ECA, entre los pacientes esquizofrnicos que dejaron de beber, disminuyeron las tasas de depresin y hospitalizacin, al ao de seguimiento. El abuso de alcohol y otras drogas suele pasar desapercibido en los servicios psiquitricos, lo cual puede conducir a sobremedicar a los pacientes y formular planes de tratamiento inapropiados, en los que se descuidan intervenciones como desintoxicacin, educacin y aconsejamiento sobre sustancias de abuso. Hay pocas evidencias de que los pacientes psiquitricos puedan mantener un consumo moderado de alcohol u otras drogas, durante largos perodos de tiempo, sin volver a presentar problemas relacionados con el consumo excesivo. Por tanto, deben ser evaluados cualquier consumo de sustancias y cualquier antecedente personal de problemas relacionados con el alcohol o las drogas, ya que con frecuencia les resulta ms fcil hablar de sus pautas de consumo en el pasado que de su consumo actual. Para su cribaje, se pueden utilizar cuestionarios de deteccin de consumo excesivo o de sntomas de dependencia del alcohol. De acuerdo con los criterios DSM, si el consumo de alcohol es persistente e induce problemas sociales, vocacionales, psicolgicos o fsicos, debera ser considerado como abuso o dependencia. En los pacientes psiquitricos, pequeas cantidades de alcohol o drogas pueden inducir problemas psicolgicos o reaparicin de los sntomas de enfermedad mental, que pueden evolucionar hacia una clara drogodependencia. Las personas sin hogar presentan diagnstico dual en un 10% - 20%, debido a su elevado riesgo de perder el apoyo familiar y el hogar estable. Adems, suelen presentar abuso de otras drogas, enfermedades mdicas, problemas legales, antecedentes de alteraciones conductuales, traumatismos, deficientes habilidades sociales y vocacionales, as como una pobre red de apoyo. Suelen sufrir malestar psicolgico y desmoralizacin, detenciones por la polica, encarcelamientos, aislamiento de sus familiares y victimizacin. Su retencin en tratamiento es particularmente difcil. Suelen presentar conductas desadaptadas, como intimidar o amenazar a otras personas, que les son necesarias para sobrevivivir en la calles, pero que van a dificultar su participacin en los programas de recuperacin, que simpre son a largo plazo, incluso durante aos. Trastornos psicticos inducidos por alcohol Determinados trastornos psicticos pueden ser inducidos por el alcohol: delirium, alucinosis, trastorno delirante (paranoia, celotipia), intoxicacin alcohlica idiosincrsica. Adems, el abuso de alcohol suele asociarse al de otras drogas (psicoestimulantes, alucingenos, fenciclidina, a otros trastornos mdicos (SIDA, hemorragia cerebral, coma heptico, etc.), y puede asociarse a la epilepsia del lbulo temporal, que tambin puede inducir trastornos psicticos orgnicos. El diagnstico
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se efecta a travs de la informacin de familiares o amigos, exploracin fsica y neurolgica, sntomas de intoxicacin o abstinencia (caractersticos de cada sustancia), analtica general (de urgencia), determinacin de sustancias en la orina (de urgencia) y neuroimagen (TAC, RM, SPECT). En la elaboracin del diagnstico dual conviene tener en cuenta la edad de inicio de la dependencia del alcohol, edad de inicio del trastorno psiquitrico, edad de la primera abstinencia prolongada (ms de 3 meses) y la evolucin del trastorno psiquitrico, durante los perodos de abstinencia prolongada. En los pacientes politoxicmanos, el diagnstico dual debe tener en cuenta la sustancia o sustancias que contribuyeron al inicio del trastorno psiquitrico, las que producen una reactivacin de los sntomas psiquitricos y la evolucin del trastorno psiquitrico durante los perodos de abstinencia prolongada (confirmada por detecciones peridicas de etanol y otras sustancias en orina). Deterioro cognitivo inducido por alcohol En la clasificacin DSM IV se consideran la demencia persistente, el trastorno amnstico persistente inducidos por alcohol y los otros trastornos cognoscitivos. En la etiologa de los trastornos cognoscitivos, asociados al alcoholismo, intervienen diversos factores causales, como son la desnutricin e hipovitaminosis, la neurotoxicidad del etanol y el acetaldehdo, las alteraciones metablicas de la intoxicacin o la abstinencia y las alteraciones en la neurotransmisin por aminocidos excitadores. Los dficits cognitivos ms frecuentes son la alteracin de las funciones viso-perceptivas, la prdida de capacidad para el razonamiento abstracto y las dificultades en la resolucin de problemas, capacidad de aprendizaje y de memorizacin. Suelen ser dficits transitorios y reversibles, que experimentan una importante mejora a las 3-6 semanas despus de dejar de beber. Con la abstinencia prolongada el paciente puede seguir mejorando, aunque ms lentamente. Los tests neuropsicolgicos son el mejor instrumento diagnstico, para evaluar tanto la severidad del deterioro, como su evolucin hacia la mejora, cuando el paciente se mantiene abstinente, consiguiendo una mayor precisin que las tcnicas de neuroimagen. El trastorno amnstico inducido por alcohol puede ser transitorio, por intoxicacin aguda, en forma de laguna amnstica o tambin persistente, es el llamado sndrome de Korsafoff, que suele aparecer tras la encefalopata aguda de Wernicke. La demencia alcohlica es un trastorno orgnico persistente que cursa con deterioro de la memoria y una o ms alteraciones cognoscitivas, del tipo afasia, apraxia, agnosia, alteracin de la ejecucin (planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin) y deterioro significativo de la actividad laboral o social. El deterioro en la comprensin, aprendizaje a partir de la experiencia y memorizacin de experiencias pasadas, junto con otros dficits en el control de impulsos, planificacin de la conducta, expresin inadecuada de las emociones, etc., van a condicionar las posibilidades de recuperacin del paciente, ya que aumentan el riesgo de recada.
Diagnstico de los tratornos psiquitricos asociados al alcoholismo Schuckit aconseja efectuar un anlisis cronolgico retrospectivo desde la infancia y precisar la edad de (1) inicio del abuso o dependencia del alcohol (2) perodos de abstinencia de varios meses (o aos) (3) inicio de trastornos psiquitricos mayores (no de sntomas psiquitricos aislados). Si los sndromes psiquitricos no precedieron el inicio de la dependencia o abuso de alcohol o no persistieron durante ms de 4 semanas de abstencin continuada, nos indica que el alcoholismo es el problema mayor y que los sndromes psiquitricos asociados, aunque pueden ser importantes, son transitorios y se pueden considerar inducidos por la intoxicacin o por la abstinencia del alcohol. El alcoholismo primario es un trastorno mental que tiene una evolucin espontnea predictible que se conoce como historia natural del alcoholismo, de manera que determinadas seales suelen aparecer a una edad determinada: 13-15 aos: inicio del consumo de alcohol 15-17 aos: primera intoxicacin alcohlica aguda 16-22 aos: primer problema relacionado con el alcohol 25-40 aos: inicio de la dependencia del alcohol, marcado por graves dificultades relacionadas con el consumo excesivo de alcohol, como: ruptura de una relacin significativa, detencin por conducir embriagado, evidencia de abstinencia del alcohol, advertencia por un mdico que el alcohol perjudica su salud, interferencia significativa con el funcionamiento laboral o acadmico. Esta progresin cronolgica nos puede ayudar en el diagnstico diferencial del alcoholismo primario, siempre que tengamos en cuenta que los episodios de consumo excesivo se pueden alternar con otros episodios transitorios de abstencin continuada o de consumo moderado, de pocas semanas o meses de duracin, pero que a la larga van a conducir a la recada en el consumo excesivo. El A.S.I. (Addiction Severity Index) es un instrumento diagnstico que nos permite evaluar la severidad de la dependencia, obteniendo un perfil de su funcionamiento en diversas reas: estado mdico general, situacin laboral, consumo de drogas, consumo de alcohol, situacin legal, relaciones personales, adaptacin familiar y estado psicolgico. Su repeticin, unos meses despus, permite comprobar los progresos en las diversas reas, adems de los cambios en el consumo de las diversas sustancias. Se trata de una medicin objetiva de los progresos del paciente, que nos permite obtener conclusiones, cuando parece que no mejora, y comprobar si ya ha empezado a progresar en su recuperacin. Una pregunta que, por otro lado, nos hacen siempre sus familiares y para responder a la cual necesitamos una evaluacin polidimensional, que no tenga nicamente en cuenta el consumo de sustancias o las alteraciones conductuales del paciente, sino tambin otros aspectos de su adaptacin, estado mdico y psicolgico, bienestar personal, etc. Adems se van a tener en cuenta las incidencias en su evolucin, como pueden ser su asistencia a las actividades teraputicas programadas, el grado de cumplimiento de la medicacin y los acontecimientos no deseados, como separacin de la pareja, detencin por la polica, etc.
Diagnstico diferencial Cuando el paciente presenta antecedentes de traumatismo crneo-enceflico o prdida de conocimiento post-traumtica, conviene hacer adems una exploracin electroencefalogrfica, alguna exploracin de neuroimagen (estructural o funcional) y una evaluacin neuropsicolgica o del posible deterioro cognitivo. Algunos trastornos de personalidad pueden ser de etiologa orgnica. El trastorno orgnico de personalidad puede ser secundario a una etiologa traumtica, infecciosa, vascular, etc. Cursa con
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alteraciones emocionales (labilidad emocional, euforia superficial e injustificada, cambios rpidos de humor hacia la irritabilidad, ira y agresividad; o bien sntomas de apata y abulia. Una toma de decisiones impulsiva, sin tener en consideracin las posibles consecuencias, que le lleva a cometer actos antisociales. Suspicacia, ideacin paranoide o preocupacin excesiva por un tema abstracto. Alteraciones del lenguaje del tipo circunstancialidad, sobre-inclusividad, pegajosidad, hipergrafa, etc. Disminucin de la sexualidad o cambio del objeto de preferencia sexual. Incluye el sndrome del lbulo frontal, trastorno de personalidad de la epilepsia lmbica y personalidad orgnica pseudopsicoptica. El trastorno de personalidad antisocial (TPAS), la esquizofrenia y el trastorno bipolar I suelen aparecer antes del inicio del alcoholismo y suelen ser verdaderos trastornos comrbidos. La presencia de un trastorno psiquitrico mayor independiente, como TPAS, esquizofrenia o trastorno bipolar I, va a imponer el curso caracterstico de dichos trastornos psiquitricos y va a empeorar el pronstico del alcoholismo, al igual que tambin lo hace el abuso de otras sustancias psicotrpicas.
Tratamiento de la patologa psiquitrica asociada al alcoholismo

Los objetivos del tratamiento de los trastornos duales son bsicamente conseguir la retirada del alcohol y las dems sustancias, junto con la estabilizacin de los dems trastornos mdicos y psiquitricos. Se pueden producir situaciones de riesgo elevado que requieren tratamiento inmediato y conviene discriminar si la urgencia es prioritariamente mdica, psiquitrica o de ambas patologas a la vez. Las situaciones de riesgo elevado psiquitrico son aquellas en que la persona puede poner en peligro su propia vida o la de los dems, debido a su conducta violenta e impulsiva, que puede convertirse en extremadamente peligrosa cuando el paciente se encuentra intoxicado. El objetivo inicial es el de estabilizar la crisis aguda, lo cual puede requerir la hospitalizacin psiquitrica involuntaria. Por otro lado, las emergencias sociales como quedarse sin hogar, victimizacin o no poder atender las necesidades bsicas, requieren una intervencin social urgente. Las necesidades biopsico-sociales deberan ser abordadas de manera global. El programa de tratamiento debera estar fundamentado en una buena relacin teraputica. La intervencin psicoteraputica inicial se orienta hacia persuadir y motivar al paciente para que se implique y comprometa con el programa. El terapeuta tendr que explorar y averiguar lo que el paciente desea y necesita. Resulta imprescindible un programa integrado en el que un nico equipo especializado, tanto en drogodependencias como en salud mental, atienda simultneamente toda la patologa mental del paciente, tanto desde el punto de vista farmacoteraputico, como psicoteraputico, como su integracin familiar y socioocupacional. El paciente con patologa dual requiere un abordaje conductual y psicoeducativo, pero no psicodinmico. El abordaje psicoteraputico confrontativo va a aumentar la defensividad del paciente y los intentos de facilitar su introspeccin van a producirle un intenso malestar emocional que puede disparar un estado de craving de beber o tomar otras drogas o medicacin tranquilizante. Los objetivos de la prevencin de recadas son la deteccin de los signos de recada, la identificacin de las causas de la recada y el desarrollo de estrategias de intervencin especfica, para interrumpir el proceso de recada. Las experiencias estresantes habituales, que no suelen alterar el funcionamiento de una persona saludable, pueden tener un intenso impacto en el paciente con diagnstico dual y pueden llevarle a la recada. Las determinaciones de sustancias en la orina, el test de alcohol en el aire espirado y los marcadores biolgicos de consumo excesivo de alcohol permiten monitorizar el posible consumo de sustancias del paciente. La determinacin de niveles plasmticos de frmacos permite conocer su cumplimiento teraputico y si los niveles del frmaco son los ms apropiados. El aprendizaje de tcnicas de relajacin, meditacin, biofeedbak, prevencin de recadas y ejercicio fsico moderado, permiten una reduccin progresiva de la medicacin. El paciente y sus familiares necesitan informacin e intercambiar experiencias con otros pacientes y familiares, acerca del tratamiento. Dado que el riesgo de suicidio y el de hepatotoxicidad puede ser especialmente elevado en los pacientes alcohlicos con patologa dual, conviene supervisar y monitorizar intensivamente la medicacin que toman. El tratamiento ambulatorio convencional suele ser insuficiente para el tratamiento de este tipo de patologa. Se requiere la hospitalizacin completa inicial para efectuar una completa evaluacin diagnstica, el tratamiento de desintoxicacin de alcohol y otras drogas y el inicio de tratamiento y estabilizacin de la patologa psiquitrica. Posteriormente a la hospitalizacin completa conviene que el paciente pase por una hospitalizacin parcial o por un medio residencial, tipo comunidad teraputica, para conseguir la estabilizacin completa de la psicopatologa y la reduccin o abandono estables del consumo de alcohol y otras drogas. Posteriormente se podra pasar a un seguimiento intensivo individual, grupal y familiar, junto con determinaciones frecuentes de drogas en orina, cobertura psicofarmacolgica (no adictiva), tcnicas cognitivoconductuales, grupos de prevencin de recadas y grupos con los familiares. Se trata de un abordaje a largo plazo y por etapas, que debe durar aos, mas que semanas o meses y conviene utilizar intervenciones motivacionales previamente a las intervenciones orientadas hacia la abstinencia. Se han propuesto cuatro etapas que tienen una cierta superposicin: 1. Compromiso: desarrollar relaciones de confianza o una alianza de trabajo. 2. Persuasin: ayudar al paciente a percibir y reconocer las consecuencias adversas del consumo de sustancias y desarrollar su motivacin hacia la recuperacin. 3. Tratamiento activo: ayudarle a conseguir la remisin estable, bien sea mediante consumo controlado o bien mediante abstencin continuada, que sera la mejor opcin. 4. Prevencin de recadas: ayudarle a mantenerse en remisin estable. Es preferible trabajar con el paciente en su ambiente natural y si acaso recurrir al ingreso breve, en unidades de desintoxicacin, lo cual va a facilitar el diagnstico, el desarrollo de una relacin teraputica y el inicio de la tarea de motivacin del paciente; para pasar despus a la hospitalizacin parcial, que contribuya a consolidar tanto el compromiso del paciente como su persuasin y toma de conciencia del problema. El nmero de pacientes en remisin estable va aumentando con el paso de los aos de tratamiento y aproximadamente el 50% consiguen la abstencin continuada cuando llevan unos tres aos de tratamiento. Farmacoterapia del alcoholismo asociado a patologa psiquitrica
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Algunos medicamentos tienen un cierto efecto reforzador, que no tendra mayor importancia en una persona sana pero que puede resultar decisivo para que un paciente drogodependiente haga un mal uso, abuso o desarrolle tolerancia, dependencia, y abstinencia o sobredosis de dicho frmaco. Es comprensible que esto suceda con los frmacos psicoestimulantes (anfetaminas, metilfenidato) y con los frmacos opiceos (meperidina, morfina, codena), pero para muchos profesionales resulta desconocido e inesperado que un paciente con un trastorno dual desarrolle abuso o dependencia de frmaco hipno-sedativos o antiparkinsonianos. Las benzodiazepinas son frmacos psicoactivos, que inducen refuerzo conductual, tolerancia, abstinencia y tienen potencial de abuso. Sobretodo entre los pacientes drogodependientes, que pueden tener una respuesta diferente al resto de la poblacin, tanto al alcohol como a las benzodiazepinas. Cuando se trata de un paciente depresivo psictico o esquizofrnico descompensado, se requiere la administracin rpida y a dosis elevadas de psicofrmacos, en rgimen de hospitalizacin, para evitar auto o heteroagresiones; siempre acompaado del tratamiento de desintoxicacin apropiado, en funcin de las diversas sustancias que toma el paciente. Sin embargo, una vez superada la intervencin en crisis o cuando se presenten otros trastornos psiquitricos, de menor severidad, es preferible recurrir a frmacos que no sean psicoactivos, ni reforzadores de la conducta de auto-administracin, como buspirona, beta-bloqueantes, antidopaminrgicos y eutimizantes. Una vez superada la primera etapa de desintoxicacin, es preferible no prescribir benzodiazepinas (BZD) e intentar retirarlas con una pauta muy lentamente decreciente, cuando el paciente se ha convertido ya en abusador o dependiente. Las benzodiazepinas de vida media corta, como alprazolam o lorazepam, pueden ser sustitudas por otras de vida media ms prolongada, como clonazepam, clorazepato o bromazepam, y retiradas progresivamente. Tanto Imipramina como Desipramina han demostrado su eficacia para el tratamiento de de pacientes alcohlicos que presentan depresin, pero los antidepresivos tricclicos presentan un peligroso potencial de sobredosis letal en los alcohlicos deprimidos, por el riesgo de inducir arritmias cardacas, que se puede evitar utilizando inhibidores selectivos de recaptacin de monoaminas (serotonina y noradrenalina). Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) estn contraindicados en los pacientes alcohlicos Los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina han demostrado ser eficaces para reducir tanto los sntomas depresivos como la conducta de beber en exceso en los alcohlicos deprimidos. El trastorno bipolar parece tener una mejor respuesta a los eutimizantes del grupo de los anticonvulsivantes, como valproato o carbamazepina y una menor respuesta al Litio, que adems tiene una mayor potencial txico en sobredosis. Buspirona ha demostrado mejorar la retencin en tratamiento y disminuir la frecuencia de consumo de alcohol, en pacientes con elevados niveles de ansiedad. Adems, carece de potencial adictivo y no tiene efectos depresores sinrgicos, cuando se asocia al consumo de alcohol. Sus inconvenientes pueden ser la latencia de la respuesta teraputica ansioltica, entorno a las 2 semanas, la necesidad de dosis ms elevadas en los pacientes alcohlicos (entorno a los 60 mg/da) y la tendencia a un bajo cumplimiento de la pauta prescrita. El entrenamiento en relajacin, la prctica de ejercicio fsico moderado y los cuidados higinico-dietticos pueden contribuir a mejorar tanto la ansiedad, como el sueo, como el estado de nimo, de manera significativa, en el paciente alcohlico en recuperacin. Los beta-bloqueantes, como propanolol, pueden atenuar las descargas adrenrgicas de las crisis de angustia, bloqueando el componente somtico de la ansiedad. Tambin pueden disminuir el temblor y la inquietud. No son frmacos psicoactivos, no tienen efectos reforzadores y no alteran el nimo. Dado que desarrollan tolerancia, pierden eficacia con su administracin continuada, por lo que se recomienda utilizarlos para prevenir determinadas situaciones que el paciente anticipe que pueden ser angustiosas, durante un episodio de ansiedad o en la etapa final de la retirada de BZD, para combatir sntomas como temblor, taquicardia, angustia, etc. Descartando siempre previamente sus posibles contraindicaciones, como las crisis asmticas o bradicardia. Los antihistamnicos, como difenhidramina, doxilamina, hidroxicina, etc., pueden ser utilizados como hipno-inductores, aprovechando sus efectos sedativos, pero el rpido desarrollo de tolerancia reduce su eficacia a largo plazo, por lo que es preferible reservarlos para cuando se retiran la BZD hipno-inductoras, durante un tiempo limitado y pasar despus a su utilizacin opcional, no diaria. Los antipsicticos atpicos, como olanzapina o quetiapina y los antidopaminrgicos sedativos, que inducen pocos efectos extrapiramidales (tiapride, tioridazina, etc.) pueden ser utilizados tambin como inductores del sueo y pueden mejorar la disforia, paranoidismo, hostilidad interpersonal, control de impulsos, inestabilidad emocional, ansiedad y somatizaciones. Adems podran tener un cierto efecto anti-craving y reducir el riesgo de conductas impulsivas que pueden conducir a la recada. Los eutimizantes del tipo anticomiciales (valproato, carbamazepina, topiramato, gabapentina, etc.) pueden estabilizar el estado de nimo del paciente y permiten prescindir incluso de la utilizacin de otros frmacos como antidepresivos, en pacientes cuyos estados de estrs, conflico interpersonal, malestar emocional o craving, induzcan alteraciones transitorias del estado de nimo. Adems, podran atenuar los sntomas de flashback relacionados con el consumo de drogas o con el trastorno de estrs postraumtico y tampoco tienen riesgo de abuso o dependencia. Los pacientes alcohlicos presentan una mayor incidencia de traumatismos crneo-enceflicos que pueden dejar como secuela alteraciones comiciales del tipo epilepsia del lbulo temporal, difcimente detectables con el electroencefalograma convencional. Cuando las posibles alteraciones emocionales y conductuales del paciente tienen un trasfondo de alteracin bioelctrica, debido a una antigua lesin cerebral, se puede obtener una buena respuesta teraputica con anticomiciales. Dado que el Litio y la Carbamazepina requieren una monitorizacin frecuente y conllevan el riesgo de graves efectos adversos, es preferible utilizar los dems anticomiciales. El Disulfiram, a dosis de 250 mg/da, cuya eficacia requiere de una administracin supervisada, puede ser una gran ayuda cuando el paciente presenta comorbilidad psiquitrica o adictiva, se propone no tomar bebidas alcohlicas y siempre que el frmaco consiga reforzar dicho propsito. Por otro lado, no parece aumentar significativamente el riesgo de empeoramiento de la sintomatologa del paciente psictico ni el de interacciones con los psicofrmacos. Adems, algunos estudios han evaluado su posible utilidad teraputica cuando el paciente presenta una dependencia asociada de cocana o cuando se encuentra en programa de mantenimiento con metadona. Naltrexona y acamprosato son frmacos que pueden reducir el consumo de alcohol, la prdida de control tras un consumo inicial y, en ocasiones, incluso el deseo de beber. Otras estrategias teraputicas La monitorizacin de los niveles plasmticos de los psicofrmacos administrados puede ser una buena medida para
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comprobar el cumplimiento teraputico, por parte del paciente, verificar si los niveles plasmticos son teraputicos a las dosis habituales, o bien si va a requirir dosis mayores que las habituales para obtener niveles plasmticos realmente teraputicos; o tambin vigilar que niveles plasmticos excesivamente elevados pudieran ocasionar efectos adversos. Las determinaciones peridicas de etanol, benzodiazepinas y otras drogas en la orina, as como la determinacin de etanol en el aire espirado (alcotest) nos permiten conocer la intensidad y frecuencia del consumo de sustancias por parte del paciente, durante su recuperacin. La psicoterapia cognitivo-conductual ha demostrado su eficacia para el tratamiento, tanto del alcoholismo, como para la depresin, fobias, angustia, trastorno obsesivocompulsivo, etc. La terapia conductual dialctica podra ser eficaz para el tratamiento del trastorno lmite de personalidad. En general, la sinergia entre dichas psicoterapias especializadas y la farmacoterapia consiguen mejores resultados que cada una de ellas por separado. La psicoterapia individual y grupal, orientadas hacia la reduccin del consumo de sustancias y, si es posible, su total abstinencia, estar orientada hacia la prevencin de recadas y la intervencin en crisis, cuando se produzca dicha recada, con la finalidad de evitar que arrastre al paciente a un episodio de auto-destruccin o al abandono del programa teraputico. La colaboracin con los familiares puede resultar decisiva para prevenir recadas o cuando menos, detectarlas precozmente y minimizar sus consecuencias ser de utilidad para mejorar la comunicacin con el paciente, cambiar dinmicas familiares patolgicas y disear un plan de tratamiento de cara al alta del paciente hospitalizado. Fuentes bibliofrgicas Cornelius, J.R.; Fisher, B.W.; Salloum, I.M.; et al. (1992). "Fluoxetine trial in depressed alcoholics". Alcohol Clin. Exp. Res. 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Tratamiento farmacolgico del alcoholismo: El tratamiento del alcoholismo, como el de otras drogodependencias, tiene como mnimo dos fases claramente diferenciadas: la desintoxicacin, y la deshabituacin. El proceso de desintoxicacin suele durar de 1 a 2 semanas, mientras que la deshabituacin completa comprende un perodo de 5 aos.
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I) La desintoxicacin alcohlica La desintoxicacin alcohlica es el tratamiento o prevencin del sndrome de abstinencia y tambin la fase inicial del tratamiento de la dependencia alcohlica. Puede presentarse como una urgencia mdica o como un procedimiento programado y consensuado entre mdico y paciente. Puede ser una emergencia en los siguientes casos:
Cuando se objetiva la presencia de algn sntoma o signo de abstinencia, Frente a una condicin mdica grave (ascitis, etc.), En el caso de patologa psiquitrica o depresin, cuando el riesgo de suicidio est incrementado, cuando existen trastornos familiares o sociales importantes (maltratos, violencia, etc.), riesgo para s o para terceros.
La desintoxicacin se realiza con cobertura farmacolgica (para prevenir el sndrome de abstinencia), aunque en algunos casos basta con aislar al paciente del txico y esperar su completa eliminacin, y no se requiere tratamiento farmacolgico alguno. Es indicacin mdica el uso de tratamiento farmacolgico en la desintoxicacin en todos los pacientes que presenten algn signo/sntoma de abstinencia, en aquellos que beben en ayunas, refieren temblores u otros signos matutinos de abstinencia, en los que tienen antecedentes de haber presentado con anterioridad cuadros de abstinencia. Dado que la aparicin del sndrome de abstinencia no se puede predecir con exactitud al no existir an ningn marcador biolgico fiable, muchos autores recomiendan el uso de frmacos de forma preventiva en todas las desintoxicaciones. No es necesaria la administracin de frmacos en pacientes que beben de forma intermitente que nunca hayan presentado sndrome de abstinencia, ni aquellos que o hayan ingerido alcohol en las ltimas 72 horas y no presentan ningn signo o sntoma de abstinencia. De este modo, se desaconseja el uso de frmacos en pacientes que no acepten una abstinencia completa a corto plazo. Los frmacos usados para la desintoxicacin alcohlica son: Las benzodiacepinas de vida media larga como el diacepam y el clordiacepxido, a dosis superiores a la ansioltica. Las benzodiacepinas, como el lorazepam y el oxacepam en pacientes con signos o sospecha de hepatopata. El tetrabamato, cuando se requiera menor sedacin o exista insuficiencia respiratoria. El clometiazol. La tiaprida. La clonidina. Los beta bloqueantes.
Y como coadyuvantes:
Todos estos frmacos tienen una amplia seguridad y eficacia teraputica y su eleccin depender de los antecedentes y situacin orgnica del paciente, de la gravedad del cuadro de abstinencia y del contexto (hospitalario o ambulatorio) donde se realice la desintoxicacin. Las principales complicaciones mdicas de la desintoxicacin alcohlica son, por sobredosificacin: hipersomnia, sedacin, encefalopata heptica, depresin respiratoria. Por infradosificacin: ansiedad, insomnio, irritabilidad, sndrome de abstinencia, convulsiones, delirium. Es muy importante recordar la necesidad de aadir siempre vitaminoterapia (tiamina a dosis de 200-300 mg/da) para prevenir el sndrome de Wernicke-Korsakoff y otras complicaciones neurolgicas.
Ii) Farmacoterapia de la deshabituacin alcohlica

Cuando se considera la dependencia alcohlica nicamente como una consecuencia directa de las capacidades euforizantes y altamente reforzantes del alcohol (teoras del refuerzo positivo), el tratamiento se centra en evitar este refuerzo placentero, utilizando bsicamente frmacos antidipsotrpicos como el disulfiram o la cianamida clcica. Cuando la hiptesis que prevalece apunta que el consumo de alcohol se mantiene en el tiempo debido a la aparicin de tolerancia y sndrome de abstinencia (teoras del refuerzo negativo), el tratamiento se dirige a paliar o evitar el sndrome de abstinencia y se centra en la desintoxicacin del paciente alcohlico. Asmismo, de forma ms reciente aparecen las nuevas teoras de la sensibilizacin neuronal que postulan que una vez instaurada la adiccin esta se vehiculiza a travs de una va neuronal especifica responsable del deseo patolgico e irrefrenable de consumo o craving. Las estrategias teraputicas se basarn entonces consecuentemente en modificar o revertir estas lesiones o disfunciones neurolgicas utilizando los nuevos frmacos anticraving.
Frmacos antidipsotrpicos o aversivos

Los frmacos antidipsotrpicos o aversivos como el disulfiram y la cianamida clcica han sido los frmacos ms usados en el tratamiento del alcoholismo y siguen emplendose en la actualidad. Estos frmacos interfieren el metabolismo del alcohol, inhiben la accin de la aldehidodeshidrogenasa y provocan un incremento de los niveles plasmticos de acetaldehido responsable de los sntomas desagradables de taquicardia, hipotensin, rubefaccin, cefalea, etc. A pesar de todo su eficacia parece escasa, mejora si se consigue aumentar la adhesin al tratamiento con supervisin por parte de un familiar o persona responsable, o asociando el disulfiram a otros programas de tratamiento, tanto psicosocial como farmacolgico. El mecanismo teraputico residira ms en el miedo a los efectos que provoca el consumir alcohol que en la propia accin farmacolgica per se.
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Frmacos anti-craving Estos frmacos se clasifican segn el sistema neurotransmisor sobre el que actan. Su efecto es disminuir o anular el deseo compulsivo o imperioso de consumir alcohol o craving. El craving es el fenmeno que se evala para explicar la posible eficacia de todos estos nuevos frmacos. Frmacos Gabargicos y de accin sobre el glutamato NMDA El alcohol de forma aguda, a corto plazo, aumenta las acciones GABA (acido gamma aminobutrico) neurotransmisor inhibitorio, sobre sus receptores y disminuye las de los aminocidos excitatorios, tales como el glutamato, sobre los receptores NMDA. El alcohol reducira la frecuencia de los impulsos elctricos deprimiendo la actividad del SNC. El alcohol de forma crnica, a largo plazo, hace que el organismo se adapte disminuyendo la actividad del sistema Gabargico inhibidor y aumentando la actividad glutamatrgica excitatoria. El resultado es un aumento de la excitabilidad neuronal para contrarrestar los efectos depresores del alcohol.
Al suprimir el consumo de alcohol, o sea durante la abstinencia, desaparece el efecto depresor, y como las neuronas han quedado hiperexcitables, aparecen la ansiedad, el insomnio y el craving. cido gamma-hidroxibutirico (GHB) El GHB es un metabolito del neurotransmisor GABA, con actividad neurotransmisora y neuromoduladora. Disminuye el craving y mejora la abstinencia frente al alcohol. Pero tiene riesgo de adiccin y sobredosis. El GHB es un potente depresor del Sistema Nervioso Central y su consumo produce una subida temporal de la concentracin de la dopamina en el cerebro. Su margen teraputico muy estrecho y efectos variables de paciente a paciente -incluso en la misma persona en diferentes das- la tornan una droga de riesgo. Acamprosato El acamprosato es un derivado simple del aminocido esencial taurina: el cido acetilhomotaurnico. Presenta actividad como agonista GABA y como inhibidor a nivel de los receptores glutamatrgicos tipo NMDA. Los estudios demuestran su eficacia: a) Previene las recadas alcohlicas a medio y largo plazo, b) Reduce el craving para el alcohol. El acamprostato logra resultados significativos contra placebo de lo siguiente: 1. Abstinencia continua. 2. Das de abstinencia acumulada. 3. Cumplimiento (nmero de pacientes que permanecen en el tratamiento al finalizar el estudio). 4. Compulsin (craving). Hay esquemas de tratamiento por 3, 6 12 meses.
Frmacos que actan sobre la dopamina. Frmacos dopaminrgicos. Bromocriptina

Se trata de un agonista dopaminrgico de accin prolongada. A pesar de que los estudios con animales demuestran una reduccin del consumo de alcohol y los primeros estudios clnicos parecan prometedores, la publicacin por Naranjo y colaboradores 45 de un estudio multicntrico con una muestra mas amplia de pacientes y un mayor seguimiento, pone en duda su eficacia. El estudio de Lawford con 83 pacientes propone un efecto selectivo de la bromocriptina para los portadores del alelo A1 del gen para el receptor D2 dopaminrgico . Antagonistas dopaminrgicos El Tiapride es un antagonista dbil de los receptores D2 que carece de los tpicos efectos secundarios de los neurolpticos. Algunos estudios han demostrado un cierto efecto en pacientes alcohlicos pero las muestras son pequeas y por el momento se requieren an estudios ms amplios. Otros antipsicticos, como el flupentixol han sido tambin estudiados, y aunque inicialmente los resultados preliminares parecan esperanzadores un reciente estudio con una muestra de 281 pacientes y un seguimiento de 6 meses con 10 mg de flupentixol no pudo demostrar ninguna eficacia de este frmaco para mantener la abstinencia al alcohol.
Frmacos que actan sobre la serotonina. Frmacos serotoninrgicos. Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) En general los resultados obtenidos han sido poco claros. 20. Habra cierta reduccin del craving pero no una diferencia en las tasas de abstinencia de los pacientes tratados con fluoetina en los pacientes con alcoholismo moderado. Los mejores resultados se daran en los pacientes alcohlicos con sndrome depresivo.
Seran similares los resultados con citalopram y sertralina. Buspirona La buspirona es un agonista 5-HT1A con perfil ansioltico. Los estudios con este frmaco realizados en pacientes alcohlicos que presentan trastornos concomitantes de ansiedad no confirman su posible eficacia. Malec y colaboradores realizaron un meta-anlisis con los cinco estudios publicados hasta 1996 poniendo en evidencia que la buspirona tena un efecto solo en las
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tasas de retencin al tratamiento. Asmismo, este efecto de la buspirona pareca mas asociado a la reduccin de sintomatologa psicopatolgica que a la modificacin del craving . Por ltimo, Linnoila y su grupo, en un reciente estudio doble ciego, en el que los pacientes recibieron buspirona durante todo un ao, no pudieron demostrar ningn efecto significativo para la buspirona ni en el tiempo hasta la primera recada ni en la adhesin al tratamiento. Ondansetron El ondansetron es un frmaco serotoninrgico que acta a nivel del receptor 5-HT3 y que se usa como potente antiemtico. En algunas hiptesis, el receptor serotoninrgico 5-HT3 se ha relacionado con las conductas adictivas. Johnson y colaboradores han realizado un reciente estudio en alcohlicos de inicio precoz y con carga gentica familiar de alcoholismo con ondansetron ms naltrexona y terapia grupal, en el que detectan una disminucin de la cantidad y frecuencia de consumo de alcohol con esta combinacin teraputica.
Antagonistas opiceos
Estudios de laboratorio y clnicos han demostrado la eficacia de los tratamientos con antagonistas opioides en la dependencia alcohlica. Se sugiere la posibilidad de una disfuncin endgena primaria de los sistemas de endorfinas y encefalinas en las personas que espontneamente consumen alcohol. La administracin de alcohol altera el contenido de endorfinas y encefalinas en el cerebro e hipfisis. Las recadas en la ingesta de alcohol podran deberse a un nivel anormalmente bajo de endorfinas centrales secundarias a un fenmeno de feed-.back por el incremento agudo de las endorfinas, producidas por el consumo crnico de alcohol. Otras teoras sostienen que las propiedades reforzantes del alcohol son debidas en gran medida a la activacin producida por esta sustancia en el sistema opioide endgeno y que los antagonistas opioides inhibiran la capacidad reforzante del alcohol y por lo tanto el deseo de consumir. Tambin se ha postulado que los inhibidores opiceos podran modular la actividad dopaminrgica, que se ha relacionado estrechamente con el deseo compulsivo de beber o craving. La naltrexona reduce, por ejemplo, la liberacin refleja de dopamina en el nucleus accumbens, modulando la sensibilizacin dopaminrgica. Esta ltima hiptesis reviste gran inters ya que la sensibilizacin neuronal ha sido considerada como el mecanismo neurobiologico responsable de la adiccin y el craving.
Naltrexona La naltrexona fue el primer frmaco al que se le otorg un efecto especifico sobre el deseo de beber o craving y su uso como tratamiento del alcoholismo se generaliz rpidamente desde su aprobacin por la FDA (Food and drug administration ) en 1993. A partir de los trabajos iniciales de Volpicelli y OMalley se realizaron mltiples estudios con naltrexona versus placebo. La Naltrexona reduce en todos los estudios las escalas de craving utilizadas. En el estudio de OMalley y colaboradores el tipo de psicoterapia utilizado (coping skills o terapia de apoyo) condiciona la eficacia del frmaco. Los pacientes que recibieron terapia de apoyo mas naltrexona incrementaron las tasas de abstinencia total, mientras que en los pacientes que recibieron terapia cognitiva con habilidades de afrontamiento (coping skills) adems de naltrexona, no se obtuvo diferencias en cuanto a abstinencia respecto al grupo control pero se disminuy los episodios de ingesta elevada de alcohol ( heavy drinking). Es interesante destacar que en el estudio de Volpicelli y en el de OMalley, ya mencionado, la Naltrexona disminuye las recadas en pacientes que prueban el alcohol, disminuyendo el nmero de das de consumo y las cantidades totales de alcohol. Estos estudios a pesar de tener un tiempo de seguimiento corto, mantienen un aceptable rigor metodolgico y sus resultados van siendo confirmados por la mayora de estudios mas recientes, tanto doble ciego, as como por amplios estudios de farmacovigilancia. En este sentido, un novedoso estudio realizado en nuestro medio por Rubio y colaboradores comparando un ao de tratamiento con 50 mg/dia de naltrexona versus acamprosato (1665-1998 mg/dia), demuestra incluso un mayor efecto en la disminucin del nmero de recadas y de los das de abstinencia acumulados con la naltrexona respecto del acamprosato Por otro lado, tambin es importante resear que el trabajo de Chick y colaboradores no detecta diferencias en la abstinencia total entre grupos y que el ms reciente estudio realizado por Krystal y colaboradores con una amplia muestra de pacientes varones (n=627) y 12 meses de tratamiento no ha podido demostrar ninguna diferencia significativa respecto el grupo placebo en el porcentaje de das con consumo y el nmero de bebidas alcohlicas consumidas por da de consumo . Asmismo, el estudio de seguimiento realizado por Anton refleja una prdida de las diferencias significativas a las 14 semanas de retirar el tratamiento y Kranzler publica un estudio negativo con ms abandonos con naltrexona que con placebo o nefazodona por efectos secundarios de la naltrexona. El problema de la falta de cumplimiento o abandono del tratamiento por efectos secundarios o poca motivacin, se ha revelado como un factor importante en la eficacia del tratamiento con naltrexona y quizs las nuevas presentaciones de este frmaco en forma de liberacin retardada y subcutneapuedan, en un futuro, mejorar el cumplimiento teraputico. Kranzler y colaboradores, en un estudio preliminar usando naltrexona depot, detectaron concentraciones en plasma de naltrexona hasta 30 das despus de la inyeccin adems de demostrar un efecto del preparado, superior a placebo, en la disminucin de consumos elevados (heavy drinking). Sin embargo, la eficacia de estos preparados est an por demostrar y estudios con animales alertan de una perdida de la eficacia de la naltrexona para disminuir el consumo de alcohol, si esta se administra de forma sostenida. Por ltimo, la posibilidad de la Naltrexona de reducir la intensidad del consumo de alcohol en pacientes alcohlicos no abstinentes, abre interesantes posibilidades teraputicas en el mbito de reduccin de daos que estn an por explorar.
Naltrexona frente a acamprosato Slo un estudio compara la eficacia de naltrexona y acamprosato. En dicho estudio, multicntrico y simple ciego, participaron 157 varones con dependencia alcohlica segn criterio DSM-III-R y con un medio familiar estable. De ellos, 77 pacientes recibieron 50 mg/d de naltrexona y 80 pacientes acamprosato en dosis entre 1.665 y 1.998 mg/da. Los resultados de este estudio muestran que, frente a acamprosato, el tratamiento con naltrexona reduce el nmero de recadas [Peto OR (IC
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95%): 0,32 (0,16, 0,63), p=0,001]; logra un mayor nmero de das de abstinencia evaluado como das de abstinencia acumulada [DPM (IC 95%): 63 (24,80, 101,20), p=0,001]; prolonga el tiempo hasta la recada [DPM (IC 95%): 22 (9,99, 32,01), p=0,0002]; reduce el consumo [DPM (IC 95%): 5 (7,04, 2,96), p=0,0001] y el grado de ompulsin [DPM (IC 95%): 4 (7,48, 0,52), p=0,02]. En cuanto a la tasa de cumplimiento, es significativamente mayor en el grupo tratado con naltrexona que en el tratado con acamprosato [Peto OR (IC 95%): 2,39 (1,03, 5,53), p=0,04]. No se observan diferencias en los niveles de GGT entre los grupos de tratamiento. Los efectos adversos fueron significativamente superiores en el grupo naltrexona que en el de acamprosato y determinaron que dos pacientes del grupo naltrexona fueran retirados prematuramente del estudio. Nalmefene El Nalmefene es un antagonista opiceo especfico para el receptor delta que se presenta como una posible alternativa a la Naltrexona. Existen dos estudios con este frmaco, el primero, con una muestra pequea y dos dosis de nalmefene (10 y 40 mg/da) aunque no aument la abstinencia respecto a placebo, s disminuy los episodios de consumo severo de alcohol. Posteriormente, los mismos autores estudiaron una muestra ms amplia con dosis de 20 mg/da y 80 mg/da obteniendo resultados parecidos44. Con todo, los estudios con este frmaco son an muy preliminares y su utilidad y seguridad clnica siguen pendientes de confirmacin. La naltrexona ha sido objeto de una investigacin ms exhaustiva que el acamprosato. El nico de los estudios revisados que compara ambos frmacos ofrece resultados favorables a la naltrexona en la mayora de las variables: recada, abstinencia acumulada, tiempo hasta la recada, consumo, compulsin y cumplimiento; sin embargo, los efectos adversos tambin fueron significativamente superiores en el grupo de naltrexona que en el de acamprosato, que result mejor tolerado. 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Tratamientos no farmacolgicos del alcoholismo Alcoholicos annimos A) Beber responsablemente Las actitudes responsables hacia la bebida deben servir para comportarnos de tal manera que nunca tengamos que sentirnos avergonzados o arrepentidos de nuestra conducta. As, para el individuo que bebe ocasionalmente o con regularidad, pero que no es un alcohlico y est consciente del peligro de llegar a serlo, existen ciertas normas o reglas que le permiten con seguridad evitar el estado de ebriedad y sus consecuencias. Tales normas, traducidas a consejos que pueden servir a toda persona, son las siguientes: 1 Reconoce tus verdaderos lmites. Casi todos los individuos que beben tienden a presumir que "aguantan" ms que otros, pero esto es algo sin sentido. Aparte de que el "aguante" mayor o menor no es motivo de orgullo, casi siempre se produce un autoengao al no querer reconocer que se est ebrio cuando ya los dems lo notan con seguridad. 2 Come mientras bebes. Los alimentos se mezclan con el alcohol y evitan que su absorcin sea demasiado rpida. Muchas personas disfrutan mejor la comida si la acompaan con bebidas de baja graduacin alcohlica. Tambin hay que aadir que existen factores psicolgicos que inducen a beber menos si al mismo tiempo se consumen alimentos slidos. 3 No tomes rpidamente. Bebe para disfrutar y degustar tu bebida, no para buscar los efectos del alcohol. Como observacin, sabemos que el bebedor que "se adelanta" y que apura a sus compaeros "para que no se le queden atrs", es por lo regular alguien que no se detiene fcilmente y que casi siempre llega a la embriaguez. 4 Acepta la invitacin a tomar una bebida slo cuando realmente lo desees. No debes admitir ninguna presin para beber cuando no quieres. Si lo permites, niegas el valor que puede tener el departir con otros una situacin amable en la que se ingiera moderadamente bebidas alcohlicas.
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5 Evita "tragos" aqu y all. Ciertos individuos toman a cualquier hora, y a toda hora ofrecen un "trago". Pero no tienes por qu aceptarlo, sobre todo si se trata de tomar por tomar. 6 Si comes fuera de tu casa y tienes que regresar manejando tu automvil, es preferible que no ingieras alcohol. En todo caso, bebe moderadamente y con la comida, nunca despus. Est plenamente comprobado que la capacidad de conducir un vehculo disminuye mucho incluso con bajos niveles de alcohol en la sangre. 7 Siempre que puedas, evita la bebida fuera del ambiente familiar. Muchos de quienes toman en los bares (no todos, por supuesto) buscan ms bien los efectos del alcohol que la relacin social. Esto no quiere decir que el "tomar la copa con los amigos" sea una irresponsabilidad, todo depender de si se respetan las "reglas" que estamos recomendando. 8 No tomes para "relajarte" o tranquilizarte, cuando lo que realmente necesitas es un cambio de actividad o un poco de descanso. Tomar cada vez que ests intranquilo, preocupado o deprimido, puede convertir al alcohol en una necesidad que te conduzca hacia el alcoholismo. b) Definicin de "Alcohlicos Annimos" ALCOHOLICOS ANONIMOS es una comunidad de hombres y mujeres que comparten su mutua experiencia, fortaleza y esperanza para resolver su problema comn y ayudar a otros a recuperarse del alcoholismo. El nico requisito para ser miembro de A.A. es el deseo de dejar las bebidas alcohlicas. Para ser miembro de A.A. no se pagan honorarios ni cuotas. AA se financia con sus propias contribuciones. No est afiliada a ninguna secta religiosa, partido poltico, organizacin o institucin alguna. El objetivo de sus miembros es mantenerse sobrios y ayudar a otros alcohlicos a alcanzar el estado de sobriedad. Alcohlicos Annimos est integrada por ms de 2,000,000 de alcohlicos recuperados en los Estados Unidos, Canad y otros pases. Estos hombres y mujeres se renen en grupos locales que cuentan con un puado de miembros en algunos lugares y con centenares de personas en las ciudades ms grandes. En la actualidad, las mujeres representan el 35 por ciento del total de miembros.
El manejo del deseo imperioso mediante AMSB (BMSA) Definimos la conducta adictiva como "el uso compulsivo de una sustancia (por ejemplo, el alcohol) o actividad". Y el deseo imperioso (craving) como "un pensamiento obsesivo, intruso, no confortable, funcional a iniciar una accin para obtener la sustancia o realizar la actividad". En el deseo imperioso, aumenta la concentracin de dopamina en el nucleus accumbens y se encuentran niveles descendidos de serotonina. Una de las funciones del nucleus accumbens activado es el denominado "incentivo destacado": la modulacin de la manera en que percibimos los estmulos, hacindolos ms atractivos y deseados.
Si el deso imperioso por alcohol no es satisfecho, se dan las condiciones para la instalacin del sindrome de abstinencia: un conjunto de signos y sntomas que van desde la sudoracin, taquicardia, temblor, ansiedad extrema, dolores de cabeza, palidez e inestabilidad emocional, hasta el insomnio, pesadillas, ataques de pnico, convulsiones y, en los grandes bebedores, delirium tremens. El sindrome de abstinencia se contina y confunde con el deseo imperioso, que lleva al consumo que resuelve momentneamente el craving...y refuerza todo el proceso cada vez ms. Despus de una a cuatro semanas de abstinencia de alcohol, comienza la denominada sobriedad. La importancia de manejar el deseo imperioso es evitar las recadas que pueden producirse durante la sobriedad por ceder ante el craving.
Dos tecnicas para el craving Dentro del arsenal teraputico destinado a combatir la adiccin al alcohol, y especficamente destinado a reducir y eliminar el deso imperioso en cuestin de minutos, destaca el uso en diferentes pases, de la denominada Activacin Multi Sensorial Breve, o AMSB, popularmente llamada "tapping".
Al utilizar AMSB en la adiccin alcohlica, ante el comienzo de los sntomas del craving, se disparan una serie de estmulos sensoriales protocolizados, con determinados parmetros de combinacin entre la intensidad de los estmulos, su duracin, su frecuencia, las vas aferentes sensoriales y sus diferentes combinaciones. En diferentes estudios, la infusion en diferentes estructuras del SNC del inhibidor de la sintesis proteica anisomicina en el momento del deseo imperioso, produce respuestas amnsicas del mismo (Nader, Schafe, 1989),lo que no sucede si la infusion se realiza en momentos distintos de la percepcin del craving. Si, de acuerdo a lo anterior, al mismo tiempo que se experimenta el deseo imperioso (no en otro momento en que no est el deseo en la conciencia) se envan desde la periferia, seales moduladas tambin sensoriales pero sin significado emocional, como la AMSB, estas seales sobrecargan, desorganizan, descontextualizan, interfieren (accin anisomicine-like de inhibicin de la sintesis proteica?) y generan entropa (colapsan) en la superposicin de sensaciones en las que consiste el craving, hacindole perder la capacidad compulsiva que induce al consumo. Es conocido desde Han y Souvannakitti, Wu y Deng que posterior a los estmulos sensoriales perifricos, como la AMSB, se encuentra serotonina aumentada en plaquetas y mastocitos. Hemos encontrado el mismo incremento luego de AMSB en diferentes localizaciones perifricas. Una evidencia sugerente del papel de la serotonina en la AMSB es que sus efectos son neutralizados por uno de sus antagonistas, la metisergida y por la cinanserina, bloqueante de los receptores serotonnicos y potenciados por su precursor, el L-triptofano. Por otra parte, la destruccin experimental de las vas serotoninrgicas descendentes produce disminucin de los efectos. Ma PQ, en 1992, demostr que los estmulos cutneos incrementaban el nmero de clulas C-fos positivas en el ncleo del rafe central, lo que sugiere una accin serotoninrgica a nivel de los genes. Otra tcnica utilizada con eficacia significativa en el momento del deseo imperioso es la denominada SOLTAR! En ella, se toma conciencia y se acepta la presencia del craving y mediante una combinacin de maniobras kinestsicas y contenidos cognitivos, se "sueltan" las emociones y sensaciones ("resistencias", en el lenguaje de SOLTAR! ) que sustentan el deseo
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imperioso. La tcnica es ms dificil de describir mediante el lenguaje que de realizar vivencialmente. Esrealmente sorprendente como es posible reducir de manera casi instantnea la fuerza del craving y la consiguiente ingesta de alcohol posterior.
Los protocolos. AMSB Cuando se percibe que el deseo imperioso se va a instalar: "traba" en la lnea media a nivel del abdmen, sensacin en la garganta, etc.: 1. Se toma plena conciencia de las sensaciones durante algunos segundos. 2. Se acepta plenamente la sensacin. 3. Con los pulpejos de las terceras falanges del segundo, tercero y cuarto dedos de una mano, se percute unas diez o doce veces en: apex craneano, medio de la frente, una ceja y luego la otra, encima de una oreja y luego la otra, alrededor de un ojo y luego el otro, alrededor de la boca, sobre los labios, yendo de una a otra comisura, sobre la horquilla esternal, bajo una clavcula y luego la otra, bajo una axila y luego la otra, con un brazo extendido, palma hacia arriba, se percute en la cara anterior del miembro superior, desde el hombro hasta los extremos de los dedos, yendo y viniendo cinco veces (cambiar de brazos); y, finalmente, simultneamente: tararear una cancin, parpadear mirando al frente y "dibujar" en el aire con ambas manos el signo de infinito u ocho acostado. SOLTAR! Inmediatamente de realizado el protocolo de AMSB, se cierran los ojos y se inclina el mentn sobre el trax en una brevsima interiorizacin, y se toma conciencia de la percepcin o no de una "traba" en la lnea media. Se apoya la palma de una mano (/como si fuera "una ventana de una hoja") sobre la proyeccin de la sensacin. Se realiza una inspiracin profunda. al mismo tiempo encogiendo los hombros y cerrando con fuerza el puo de la otra mano y al exhalar largamente se dejan caer los hombros, se afloja la tensin del puo permitiendo que se extiendan los dedos, y se "abre" la mano (hoja de ventana) que est sobre el tronco, con la sensacin de "soltar" la traba de la lnea media.
Si todas estas maniobras se realizan a la vez, de manera inmediata cede la sensacin de la lnea media...y el deseo imperioso. Puede ser necesario repetir la tcnica ms de una vez para eliminar elo deseo. Ubicacin de ambas tcnicas en la estrategia terapeutica del alcoholismo Estos y otros protocolos de AMSB y SOLTAR! nos han dado grandes resultados en el control efectivo casi instantneo del deseo imperioso. Pero ambas tcnicas deben insertarse en programas integrados de manejo de la adiccin alcohlica y solo tienen sentido como parte (muy importante, pero solo parte) de una estrategia teraputica multidisciplinaria para la adiccin.
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Conclusiones El etanol interacta con protenas situadas en la membrana neuronal y que son responsables de la transmisin de seales. La mayor parte de las acciones del etanol se deben a su interaccin con dos receptores ligados a canales inicos: el receptor GABAA, sobre el que acta el aminocido inhibidor GABA, y el receptor NMDA, sobre el que acta el aminocido excitador glutamato; el etanol potencia la accin del GABA y antagoniza la accin del glutamato. No obstante, estos dos receptores no son responsables de todas las acciones celulares del etanol. La administracin crnica de etanol da lugar a un fenmeno neuroadaptativo caracterizado por la tolerancia a los efectos del etanol y de sintomatologa de abstinencia cuando las concentraciones de ste disminuyen. Entre los mltiples cambios que se observan los ms relevantes parecen ser un incremento en determinadas subunidades del receptor GABAA, en el nmero de receptores NMDA, as como en el nmero de canales voltaje-dependientes, sobre todo tipo. La administracin repetida de alcohol con los procesos neuroadaptativos, genera alteraciones en prcticamente todos los sistemas de neurotransmisin. La relevancia de estos hechos sobre las conductas de auto-administracin es relativa; ya que probablemente muchos de ellos sean epifenmenos. Al igual que las restantes las sustancias adictivas, la administracin aguda de etanol disminuye el umbral de las conductas de estimulacin elctrica, seal inequvoca de que posee propiedades reforzadoras. Las propiedades reforzadoras del etanol parecen ejercerse fundamentalmente a travs de sistemas de neurotransmisin GABA, jugando tambin muy probablemente un papel relevante los pptidos opioides y los receptores nicotnicos. Los descubrimientos sobre las bases celulares y moleculares de las acciones del etanol estn abriendo nuevas vas para el tratamiento y la prevencin de muchos de los efectos deletreos que la exposicin al etanol produce. Es tambin muy probable el desarrollo de nuevos compuestos que faciliten el tratamiento de la dependencia alcohlica. No obstante, conviene destacar que, tanto en la dependencia alcohlica como en las otras dependencias, los frmacos ayudan a modificar las conductas, no las cambian directamente. Aunque muy probablemente van a mejorar los tratamientos disponibles, esta circunstancia previsiblemente no cambie durante bastante tiempo. Aproximadamente el 50% de pacientes con enfermedades mentales graves desarrollan un trastorno por abuso de sustancias. Esta tasa es probablemente ms elevada entre los jvenes con antecedentes de violencia o que duermen en la calle y entre los pacientes atendidos en servicios de urgencias. Con frecuencia, el consumo perjudicial o el abuso de sustancias, pasa desapercibido a los cnicos que trabajan en salud mental. Los procedimientos estandarizados de cribaje y evaluacin diagnstica dual, podran mejorar este problema. Para optimizar el rendimiento teraputico se debe planificar el tratamiento, tanto del abuso de sustancias como de la comorbilidad psiquitrica. La intervencin teraputica debe efectuarse por expertos en patologa dual, en una unidad especializada en el abordaje de dichas patologas, integrando el tratamiento del trastorno mental, con el del abuso de sustancias, y siempre a largo plazo.
Neurologa. INBA Instituto de Neurologa. Electroencefalogramas. Mapeo Cerebral. Estudios de Sueo. Potenciales Evocados. Electromiogramas. Evaluacin Electrofisiolgica del Temblor. Toxina Botulnica. Consultorio de Neurologa. Enfermedades Desmielinizantes. Epilepsia. Consultorio de Dolor. Jaqueca. Neurootologa Mareos y Equilibrio. Biomecnica de la Marcha. Parkinson. Consultorio de Trastornos de Ansiedad, Fobias, Pnico y Depresin. Psiconeuroinmunoendocrinologa (PINE). Activacin Multisensorial Breve (AMSB). Evaluacin de la Memoria. Psicologa. Psicopedagoga. Nutricin

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Notas de inters desarrolladas por I.N.B.A.

EL ALCOHOL Y EL SISTEMA NERVIOSO - ALCOHOL, MENTE Y CEREBROUNIVERSIDAD OBERTA DE CATALUNYA U.O.C.

Universitat de Barcelona UB Universidad de Len Universidad de Alcal Madrid

EL ALCOHOL Y EL SISTEMA NERVIOSO -ALCOHOL, MENTE Y CEREBRO-

Dr. Alejandro Guillermo Andersson Mdico Neurlogo Ao: 2007

crnico, estos valores alcanzan ms del 22%.

c) Efectos del alcohol sobre el intestino delgado:

e) Efectos del alcohol sobre el hgado

c) Alcohol y muerte sbita

de alcohol. La correlacion se da tanto en pacientes con miocardiopatia subclinica, como en normales.

d) Efectos del alcohol sobre la funcin ventricular.

a)Intoxicacin etlica aguda.

200mg 300mg 400mg

500mg 600mg Resaca

b) Efectos del alcohol sobre la electrofisiologa cerebral

) Sndrome alcohlico fetal

Circuitos cerebrales de recompensa

Mecanismos celulares en la exposicin al alcohol

Epidemiologia de los trastornos psiquitricos

Tratamiento de la patologa psiquitrica asociada al alcoholismo

Ii) Farmacoterapia de la deshabituacin alcohlica

Frmacos antidipsotrpicos o aversivos

Frmacos que actan sobre la dopamina. Frmacos dopaminrgicos. Bromocriptina

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