Vous êtes sur la page 1sur 70

BIBLE SALLE 10

FEVRIER 2010

Professeur F. VEYCKEMANS

AIDE-MEMOIRE SALLE 10
Ces feuilles sont destines fournir aux assistants des donnes de base importantes lors de leur stage en salle 10 et guider les superviseurs qui n'y travaillent qu'occasionnellement. Voir au verso le sort rserv quiconque gare, salit ou dtruit ces pages ...

F.V.

Plan

* Liquides peropratoires * Prmdication des enfants * Transfusion * Apnes postopratoires * Caudales - Pridurales * Posologies utiles * Antibiotiques * Bricolages "maison mlange air/02 * Masque laryng * Interventions particulires (ordre alphabtique) * EMLA * Allergie au latex : liste de produits srs * Analgsie postopratoire chez l'enfant.

TABLE DES MATIERES


HYDRATATION PEROPERATOIRE..................................................................................................................... 5 PREMEDICATION DES ENFANTS........................................................................................................................ 9 TAILLES RECOMMANDEES DES SONDES TRACHEALES CHEZ L'ENFANT (DIAMETRE INTERNE) .................................................................................................................................................................................... 12 TRANSFUSION ........................................................................................................................................................ 13 ARBRE DECISIONNEL ........................................................................................................................................ 14 APNEES POSTOPERATOIRES............................................................................................................................. 15 CAUDALE................................................................................................................................................................. 16 PERIDURALE .......................................................................................................................................................... 17 POSOLOGIES UTILES ........................................................................................................................................... 18 ANTIBIOTIQUES .................................................................................................................................................... 20 BRICOLAGES "MAISON" MELANGE AIR/O2 ................................................................................................. 21 MASQUE LARYNGE .............................................................................................................................................. 23 INTERVENTIONS PARTICULIERES.................................................................................................................. 26 ATRESIE DUODENALE ....................................................................................................................................... 27 ATRESIE DE LOESOPHAGE .............................................................................................................................. 28 BRONCHOSCOPIE ............................................................................................................................................... 29 COELIOSCOPIE CHEZ L'ENFANT...................................................................................................................... 32 CORRECTION DE CLOAQUE ............................................................................................................................. 33 CORRECTION FENTE LABIALE OU PALATINE.............................................................................................. 34 DERIVATION PORTALE CHEZ LENFANT ...................................................................................................... 36 DILATATION DE L'OESOPHAGE....................................................................................................................... 38 EPISPADE .............................................................................................................................................................. 39 EXSTROPHIE VESICALE .................................................................................................................................... 40 GENITOPLASTIE.................................................................................................................................................. 41 HERNIE DIAPHRAGMATIQUE .......................................................................................................................... 42 HIRSCHSPRUNG .................................................................................................................................................. 43 HYPOSPADE ......................................................................................................................................................... 46 IMPERFORATION ANALE .................................................................................................................................. 47 INVAGINATION ................................................................................................................................................... 48 NEUROBLASTOME - NEPHROBLASTOME (WILMS)..................................................................................... 49 NISSEN ABDOMINAL.......................................................................................................................................... 50 OMPHALOCELE - GASTROSCHISIS.................................................................................................................. 51 PLASTIE OESOPHAGE ENFANT........................................................................................................................ 52 PORT-A-CATH ...................................................................................................................................................... 53 REIN PYELOPLASTIE .......................................................................................................................................... 54 STENOSE DU PYLORE ........................................................................................................................................ 55 TERATOME SACRO-COCCYGIEN..................................................................................................................... 56 VENTILATION PULMONAIRE UNILATERALE............................................................................................... 57 VESSIE-URETERE................................................................................................................................................ 58 EMLA ........................................................................................................................................................................ 59 ALLERGIE AU LATEX : LISTE DE PRODUITS SURS ...............................ERREUR ! SIGNET NON DEFINI. ANALGESIE POSTOPERATOIRE CHEZ L'ENFANT ...................................................................................... 66

HYDRATATION PEROPERATOIRE
1. Quelle solution ? * L'administration systmatique de solutions glucoses est inutile dans la plupart des cas; toutefois, pour viter une hypoglycmie asymptomatique en per ou postop., ou de dclencher des vomissements actonmiques chez les enfants prdisposs, on prfre utiliser des solutions de maintenance lgrement glucoses. Idal: Gl 1 ou 2,5 %. Solution utilise en routine St-Luc : Gl 2,5 % + Hartmann jusque 25kg

* Cas particuliers : patient sous parentrale en prop : monitorer la glycmie car hyperinsulinisme ractionnel trs probable; nouveau-n : Gl 10 % + 3 cc Ca / 500 ml car hyperK frquente; prmaturs : adapter la solution de maintenance en fonction de leurs besoins habituels et monitorer glycmie; patients dnutris; patients sous corticothrapie (greffs, hyperplasie congnitale des surrnales); maladies mitochondriales : glucose 5 % + 10 mEq KCl + 1 g gluconac Ca + 10 ml Bicar (pas de lactates !).

Rappel : besoins thoriques en glucose = 5-8 mg/kg/min.

Glycmie Prma N-n terme N-n terme et > 3 jours

Min 25 30 45

Max 125 125 125 mg/100 ml " "

Si chirurgie lourde ou patient fragile : monitorer la glycmie !

2. Quantits :

* Maintenance : = pour couvrir besoins thoriques de base en H20, ions et nergie. 2 premiers jours : 3-30 jours : 30 jours 10 kg : 10 20 kg: 3 cc/kg/h 5 cc/Kg/h 4 cc/kg/h 40 cc + 2 cc/kg > 10 h > 20 kg: 60 cc + 1 cc/kg > 20 h

+ 1 cc/kg/h par 1C > 37 C + 2 cc/kg/h si pas de nez artificiel

perfusion = mdication

mesure prcise des volumes administrs

* Remplacement : = ajouter la maintenance pour compenser - pertes dues la chirurgie - pertes prop non compenses (vomissements, etc.)

NaCl 0,9% ou Plasmalyte A ou collode de synthse (max. 20-30 ml/kg) Attention : risque dacidose mtabolique hyperchlormique si excs de NaCl 0,9% = adapter la rponse du patient : fontanelle TA, DU la pathologie du patient : garder "sec" si bronchodysplasie cardiopathie congestive diluer modrment si cyanogne.

3. Troubles ioniques 1. Perte de liquides physiologiques : on peut les compenser en multipliant le volume rcolt par la concentration ionique habituelle (ou mesure) du liquide perdu :

Contenu ionique de diffrents liquides physiologiques Na (mmol/L) Salive Suc gastrique Bile Ilostomie Diarrhe LCR Sueur 50 60 30 145 15 125 20 60 30 140 5 30 10 K (mmol/L) 20 94 51 52 30 15 41

2. Hypokalimie : (< 3 mmol/L) rtablir la diurse avant dadministrer du K calcul du total de mmol de K administrer : mmol = poids x (conc dsire conc mesure) x 0,3 vitesse dadministration : max 0,5 mmol/kg/h.

3. Hyperkalimie (> 6,5 mmol/L) chronique : lavement au Kayexalate 1 g/kg (K de 1 mmol/L par dose) peut tre rpt toutes les 2-4 heures mais augmente l'apport en Na : hypervolmie ? HTA ? hmodialyse

aigu : - CaCl2 : 5-10 mg/kg ou Cagluconate : 100-200 mg/kg/dose - Hyperventilation - Glucose + insuline : 0,5 g/kg de glucose et 0,3 U insuline/g glucose.

4. Hyponatrmie (< 130 mmol/L) en gnral, une solution isotonique de NaCl 0,9 % suffit si Na < 120 mmol/L et signes neurologiques : administration prudente de solution de Na hypertonique (risque de mylolyse centropontine !) calcul de la quantit de Na administrer : mmol = volume H2O total x (Na dsir Na mesur) o H2O total = 60 80 % du poids. 5. Hypernatrmie (> 150 mmol/L) en gnral, une solution isotonique suffit corriger la natrmie en 24 48 h une correction trop rapide peut provoquer un dme crbral calcul du dficit d'H2O libre :

H2O totale actuelle = 60 80 % du poids actuel = (1) H2O totale "normale" = Na mesur x H2O totale actuelle/Na normal = (2) Dficit en H2O libre = (1) - (2) administrer sous forme de solution glucose.

4. Jene propratoire : = souvent preuve trs pnible pour l'enfant ... et ses parents ! * Pour chirurgie lective : - pas de solides moins de 6 h avant l'opration - liquides dits "clairs" jusque 2 h prop quel que soit l'ge sauf si reflux gastrooesophagien o 3 h est + prudent. liquides clairs = eau sucre, grenadine, th lger, jus de pomme, etc. DONC pas de lait (maternel ou artificiel) pas de jus dorange avec pulpe * Compensation du jene si pas de perfusion avant linduction : 2 formules : soit calculer le dficit = heures de jene x maintenance moiti la 1re heure moiti les 2e et 3mes heures ... ajouter maintenance soit remplacer la maintenance thorique de la 1re heure par 25 ml/kg si < 3 ans 15 ml/kg si > 3 ans.

PREMEDICATION DES ENFANTS


* < 5 kg : Pas indispensable si induction au Sevoflurane Atropine 0,02 mg/kg 30 min avant l'induction. Minimum : 0,1 mg .

* 5-25 kg : proposer la prsence dun parent linduction. * > 25 kg : une bonne prparation psychologique ! Lysanxia 5 gouttes per os.

N.B. - Le contact que vous tablirez avec l'enfant lors de la visite propratoire a au moins autant d'importance que le sdatif prescrit. - prmdications efficaces mais raliser en prsence d'un(e) anesthsiste : Midazolam rectal 0,3 0,4 mg/kg (ds volume de 2 4 ml) ou Midazolam po 0,5 mg/kg max 15 mg ou Ktamine po 5 mg/kg dans coke ou grenadine OK en 10 20 min ! NE PAS ADMINISTRER LE MIDAZOLAM par voie intranasale (douleur !)

EPIGLOTTITE/OBSTRUCTION DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES CHEZ L'ENFANT Protocole de collaboration SIP ORL ANESTHESIE

But : assurer des conditions optimales d'oxygnation et de confort pour l'endoscopie et/ou l'intubation de l'enfant dans les dlais les plus brefs.

Procdure Ds que le diagnostic est pos ou suspect par le pdiatre, il contacte d'urgence : 1. le pdiatre : le superviseur SIP de garde (tl 2723) 2. l'ORL : le Professeur HAMOIR, le Docteur ROMBAUX (bip 7304) ou le Dr DE SUTTER (bip 7039) 3. l'anesthsiste : le superviseur d'Anesthsie (la nuit via le bip 1020). L'anesthsiste prviendra l'infirmire responsable du quartier opratoire (bip 2600).

Ne plus quitter l'enfant ! Un parent est autoris accompagner l'enfant jusqu'en salle d'opration.

Pas de prise de sang. Si l'tat de l'enfant le permet : RX profil des voies ariennes suprieures. Laisser l'enfant dans sa position prfre, oxygne au masque ou proximit du visage, s'il le supporte.

Une salle d'opration est ouverte d'urgence, o l'enfant sera anesthsi et intub par l'anesthsiste en prsence du pdiatre et de l'ORL muni d'un bronchoscope rigide et du matriel de trachotomie.

La technique d'anesthsie : essayer de maintenir la respiration spontane comme dans toute suspicion d'intubation difficile O2 + Svoflurane au masque, dans la position prfre de l'enfant : prvoir une induction longue. Perfusion + hmoculture (+/- Atropine 0.01 0.02 mg/kg IV).
10

Locale de glotte avec de la Xylocane 2-3 mg/kg. Laryngoscopie : si la glotte est invisible, chercher les bulles d'air qui s'chappent de la trache.

Intubation orale + couvillon piglotte et/ou pharynx. Intubation nasale. Placer une sonde gastrique. Cette technique sera modifie suivant les circonstances : piglottite laryngotrachite bactrienne laryngite sous-glottique processus tumoral (papillomatose, syndrome lymphoprolifratif,).

L'enfant est ensuite transfr en SIP, intub.

11

Tailles recommandes des sondes trachales chez l'enfant (diamtre interne)

Sans ballonnet

Prmatur < 1000 g Prmatur > 1000 g Nouveau-n terme 3 mois 3-9 mois 9-18 mois > 2 ans

2 2,5 3,0 - 3,5 3,5 - 4,0 4,0 - 4,5 Age + 16/4

Avec ballonnet

Soit utiliser la formule "sans ballonnet" et choisir la taille infrieure de 0,5 mm Soit utiliser la formule : ge (annes)/4 + 3.

Si tube avec ballonnet: mesurer la pression dans le ballonnet (< 20 cmH2O) sassurer que la ballonnet nest ni entre les cordes vocales ni au niveau du cricode : position idale = sous le cricode et au-dessus de la carne

12

- TRANSFUSION
* Estimated Blood Volume : (= EBV) - prma 90-100 ml/kg - terme 80-90 ml/kg - 3 mois 1 an 70-80 ml/kg - au-del de 1 an 75 ml/kg calculer avant toute opration pour savoir : - quand transfuser quand prvoir une coagulopathie de dilution : syndrome du polytransfus aprs transfusion de 1,5 2 EBV (si la coagulation de dpart est normale) La coagulopathie est plus prcoce si polytrauma Utiliser Rotem !! - valuer la perte de sang maximale que l'on peut tolrer avant de transfuser : Maximum Allowable Blood Loss = EBV x (Hct-25) = ml -------------------Hctm o Hctm est Hct dpart + 25 ----------------------2 N.B. : 25 doit tre remplac par 35 si nouveau-n ou cardiopathie cyanogne. * Produits : VOLULYTE : max. 30 ml/kg HIBUMINE :OK pour assurer volmie, pas de facteurs de coagulation contenu en NaCl : 10 15 mEq/100ml PFC : ne donner que si dficit en facteurs de coagulation ! N.B. tous facteurs de coagulation sauf V et VIII ou si transfusion sup. 1,5 2 EBV est citrat ! hypocalcmie si administration rapide.

Sang : quantits donner, Sg total : ml = (Hb ds - Hb pat) x 6 x poids [GR] : 3-4 mL/kg augmente Hb de 1g/100 mL Plaquettes : 0,1 0,3 U/kg lvent le taux de 20 70000 Facteur VIII activ (Novoseven) : si polytransfus et fibrinogne > 100 mg/mL + plaquettes > 50.000 : 20 U/kg Facteur IX : 80 100 U/kg si grande insuffisance hpatique. N.B.: pour pathologies particulires type hmophilie, se rfrer l'avis spcialis.
13

ARBRE DECISIONNEL Si le taux dhmoglobine pour lge et la coagulation sont normaux au dpart :

* pertes sanguines < 10 % du volume sanguin : cristallodes 3 ml/ml de sang perdu 1er choix : solution type Ringer lactate ou Plasmalyte

* pertes sanguines 10 - 20 % du volume sanguin : collodes 1 ml/ml de sang perdu 1er choix : VOLULYTE (albumine 4 -5% chez nourrisson - nouveau-n ) maximum 15 ml/kg (si > : hmodilution facteurs coagulation) * pertes sanguines > 20 % du volume sanguin : ou Ht perop = 20 - 25 % (30 % chez le nouveau-n) transfusion de GRC et dbuter PFC

* pertes sanguines > 50 % du volume sanguin : contrle de la coagulation/ROTEM

* pertes sanguines > 150 % du volume sanguin : plaquettes si saignement clinique

* pertes sanguines > 200 % volume sanguin : GR + PFC + plaquettes vrifier fibrinogne ROTEM Fibrinolyse ?

HEMODILUTION : ne pas associer collodes de synthse diffrents risque + important de saignement si T < 35 C Hct < 27 Groupe O
14

APNEES POSTOPERATOIRES
* Population risque : - anciens prmaturs dont l'ge postconceptionnel est infrieur 60 sem. - rescap de mort subite (malaise grave) ou fratrie directe ge de moins de 2 ans. - ! si collyre de -bloquant chez nourrisson (glaucome) - "apnes obstructives du sommeil" # congnital : Pierre Robin, Treacher-Collins,Trisomie 21 ! Crouzon, mucopolysaccharidoses,, achondroplasie, laryngomalacie Prader-Willi # acquis : hypertrophie amygdales / vgtations obsit enfant ou adolescent ! dpistage en prop. !

* Prcautions : anciens prmas : viter morphiniques et curares de longue dure en perop.; si la chirurgie et l'ge le permettent, opration sous ALR (caudale ou rachi) seule. Cafine 10 mg/kg IV 30 min avant la fin de l'opration; mais : tachycardie, excitation centrale ne dispense pas de surveillance pendant 24 h postop.avec monito cardiorespiratoire; - antcdents malaise grave : surveillance intensive pour tranquilliser les parents; - apnes obstructives : penser au tube naso-pharyng; si grave, SIP.

15

CAUDALE
* Indications : toute chirurgie sous-ombilicale de l'enfant. L'efficacit de la technique diminue chez les enfants de plus de 7 ans qui, par ailleurs, se plaignent souvent de paresthsies au rveil (parfois ractions anxieuses ++) : dans ces cas, voir si une autre technique (infiltration de la plaie, bloc pnien... ) ne peut tre applique.

* Contre-indications : - coagulopathie - infection locale, sepsis - anomalie sacre (! imperforation anale) - affection neurologique volutive (moelle tire..).

* Matriel :cath IV 2 G faire prtrou avec une puiseuse pour viter "greffe de peau" dans l'espace pridural.

* Produit et doses : - lvobupi 0,25 % avec adrnaline 1/400000, ou Ropi 0,2 % + adr 1/400.000 (idal si ambulatoire) - S1-S5 : 0,5 ml/kg (circoncision) L1-S5 : 0,75 ml/kg (ortho) Th10-S5 : 1 ml/kg (hernie, orchidopexie) - toujours vrifier qu'on ne dpasse pas la dose max. de l'AL en mg/kg ! p. ex. lvobupi: 3 mg/kg. Ropi 2-3 mg/kg

- si chirurgie longue (plus de 3 h), rinjecter dose la fin : = mme concentration et volume ou mme volume et concentration ou ajouter 1-2 /kg de Clonidine la solution initiale. * Aspirer plusieurs fois pendant linjection et surveillance du trac ECG (! si ondes T slvent, si trouble du rythme ... : stop!)

16

PERIDURALE
* Indication : chirurgie majeure o l'on dsire assurer une bonne analgsie postopratoire. En parler aux parents (et lenfant si assez grand) la veille ! Si refus, proposer PCA ou infusion continue de morphine (cfr analgsie postop.).

* Contre-indications : - coagulopathie - sepsis local ou gnral - anomalie de la colonne : regarder les RX du dossier (abdomen blanc, thorax).

* Matriel : set Braun

20G si moins de 15 kg

Braun 18G (5 cm) si plus de 15 kg.

* Doses : lvobupi 0,25 % ou Ropi 0,2 % + adrnaline 1/400000 premire dose - en lombaire : 0,75 ml/kg si moins de 20 kg 0,5 ml/kg si plus de 20 kg
partir de 30 kg : mme dose que adulte

- en thoracique bas : 0,5 ml/kg top-ups : moiti de dose initiale postop. : cfr analgsie postop.
N.B.: distance moyenne (mais sd importante) "peau-espace pridural" en lombaire mm = (ge en annes X 2) + 10 ou (poids + 10) X 0,8

17

POSOLOGIES UTILES
* Calcium : gluconate : 50-100 mg/kg chlorure : 10-20 mg/kg * Antihistaminiques : - anti-H1 : Polaramine* 0,05 0,2 mg/kg 4 X/j sirop 2 mg/5 ml, ampoules 5 mg/ml - anti-H2 : ranitidine (Zantac) * Analgsiques : - Paractamol : 15 mg/kg 4 X/j (IV ou per os) - Piritramide (Dipidolor*) : titrer IV 0,1 mg/kg ( donner en 2 fois) infusion continue : idem morphine. - Morphine : cfr analgsie postop. - Ktorolac (Taradyl) : 0,5 mg/kg toutes les 8 heures (max. 72 heures) ! si < 6 mois. * Acide tranexamique (Exacyl*) : 20 mg/kg IV toutes 8 h (chirurgie hpatique) ou + si lyse documente. * Dopamine : vasodilatation splanchnique, stimulation diurse ? ! effet natriurtique Dynatra*: 1cc = 40 mg prparation : soit 1000 mcg/ml soit (poids en kg X 3) = mg de dopamine diluer 50 ml avec Gl 5 % cc/h = mcg/kg/min * Lasix* : 0,2 0,5 mg/kg IV lente Max 1 mg/kg/dose * Mannitol : 2 cc/kg de solution 20 % * Promiten* : 0,3 ml/kg injecter IV < 15 min avant Gentran* IV ou intrapritonal. 2-4 mg/kg p.o. (2 x/jour) 0,5 mg/kg IV lente (! Bradycardie, hypoTA)

18

* Antimtiques : - Primpran* 0,15 mg/kg ! si a reu DHB ou neuroleptiques - Litican* 1 mg/kg 4 X/j - Zofran 0,15 mg/kg - Novaban (Tropisetron) : 0,1 mg/kg - Dexamthasone (Aacidexam) : 0,15 mg/kg IV (prophylaxie) max 8 mg. * Produits radioopaques en IV : max 4 ml/kg * Regitine : ampoules 10 mg/ml; dose : 2 10 mcg/kg/min prparation : poids en kg X 3 = mg de rgitine diluer 50 ml avec Gl 5 % cc/h = mcg/kg/min

* Nostigmine : 20 30 g/kg (+ 10-15 g/kg atropine). Si mlange nostigmine + robinul : 0,1 ml/10 kg.

* Substitution corticodes enfant : soit 1 mg/kg hydrocortisone IV toutes les 6 h soit 25 mg/m hydrocortisone IV l'induction puis 50 mg/m/24 h la pompe

* Rmifentanil : diluer 0,3 mg x le poids de l'enfant 1 cc/h = 0,1 /kg/minute.

19

ANTIBIOTIQUES
(cfr recommandations UCL 2002) * Amikacine (Amukin ) : soit dose unique : 15 mg/kg soit 15 mg/kg/j en 3 X en 2 X si < 1 sem * Ampicilline (Pentrexyl ) : 100 mg/kg/j en 3 X
* Ampicilline + acide clavulanique (Augmentin ) : 100-150 mg/kg/j en 4 X.

* Cefazoline (Cefacidal, Kefzol, Cefazoline) : 100 mg/kg/j en 4 X


* Cefotaxime (Claforan ) : 100 mg/kg/j en 4 X

* Ceftazidime (Glazidim) : 150 mg/kg/j en 4 X


* Cefuroxime (Zinacef , Cefurim) : 150 mg/kg/j en 3 X

* Erythromycine (Erythrocine) : 25 50 mg/kg/j en 4 X * Eusaprim : 5 7 mg/kg/j de TMP (ampoules 16 mg/ml) * Gentamicine (Gomycine) : 5 7,5 mg/kg/j en 3 X si < 1 sem : 2,5 mg/kg/12 h si 1 - 4 sem : 2,5 mg/kg/8 h * Metronidazole (Anaeromet) : 7,5 mg/kg/8h * Oxacilline (Penstapho) : 150 200 mg/kg/j en 4 X * Penicilline G : 100.000 250.000 UI/kg/j en 6 X * Piperacilline (Pipcil) : 200 ml/kg/j en 4 X * Tobramycine (Obracin) : 5 7,5 mg/kg/j en 3 X * Vancomycine (Vancocin) : 40 mg/kg/j en 2 X * Tmocilline (Negaban) : 50 mg/kg/j en 2 X. * Ciprofloxacine (Ciproxine) : 20 mg/kg/j en 2 X.

20

BRICOLAGES "MAISON" MELANGE AIR/O2

1) Oxygnation des tout-petits (< 6 kgs) pendant laryngoscopie en respiration spontane :

2) NEZ ARTIFICIEL : 1. < 5 kg : HUMID-VENT MINI (= nez) 2. 5-20 kg : MEDISIZE (= nez + filtre bactrien).

3) CIRCUIT PEDIATRIQUE : < 15 kg utiliser circuit dit BFG (= Mapleson D ou F) gaz frais = 4 x [1000 + (100 x kg)] en L/min > 15 kg utiliser le circuit adulte avec gaz frais = 8 L/min pour l'induction puis 2 L/min pour maintenance si possible petit ballon (1 L).

21

ou utiliser la formule : 1) 100 - FiO2 dsire = air en L/min 2) FiO2 dsire - 20 = O2 en L/min 3) 1/2 = rapport air/O2 sur les dbitmtres pour FiO2 dsire ex. 40 % = air = 60 O2 = 10 air/O2 = 3/1.

22

MASQUE LARYNGE

23

24

25

INTERVENTIONS PARTICULIERES
Atrsie duodnale Atrsie de lsophage Bronchoscopie Coelioscopie chez lenfant Correction de cloaque Correction fente labiale ou palatine Drivation portale Dilatation de l'sophage Epispade Exstrophie vsicale Gnitoplastie Hernie diaphragmatique Hirschprung Hypospade imperforation anale Invagination Neuroblastome - Nphroblastome Nissen abdominal omphalocle - Gastroschisis Plastie colique enfant Port-a-Cath Rein Stnose du pylore Tratome sacro-coccygien Ventilation pulmonaire unilatrale Vessie - Uretre

26

ATRESIE DUODENALE
* Chirurgie nonatale semi-lective Souvent associe Trisomie 21 (anomalie cardiaque en + ?). Correction chirurgicale parfois complexe (pancras annulaire, respecter la papille choldocienne...). * Induction : bb perfus avec sonde gastrique soit classique au masque soit IV +/- Sellick * Monitoring : - classique; + artrielle si l'tat clinique de l'enfant le ncessite; - voie centrale pour le postop; - viter l'hypothermie (nez artificiel, bonnet, matelas, Bair Hugger ...); - intervention en dcubitus dorsal. * Maintenance : - 02/air + halogn + caudale 1 mL/kg lvobupi 0,20% + adr 1/400.000 ou halogn + sufentanil 0,1- 0,3 mcg/kg + curare. * MOMENT DELICAT : la sonde transanastomotique : = sonde duodnale en silastic trs molle [Vygon 2395.05 5 Fr]. Deux options : soit introduire la sonde dune longueur de 20 30 cm dans lestomac aprs linduction: le chirurgien ira la chercher dans lestomac via la duodnotomie soit introduire la sonde durant lintervention introduire un tube Portex 2.5 ou 3 bien silicon par une narine y faire glisser la sonde duodnale silicone jusque dans lestomac le chirurgien ira ly chercher pour la positionner en trans-anastomotique fixer trs soigneusement la sonde duodnale quand le chirurgien l'a bien positionne en trans-anastomotique : cela permettra de nourrir l'enfant par voie entrale ds le surlendemain ! Ne pas oublier de remettre une sonde gastrique pour viter une dilatation gastrique postop. bien identifier chaque sonde.

Truc :

* Postop. : soit intub et ventil au SI soit extubation et postop. au SI

27

ATRESIE DE LOESOPHAGE
* ! anomalies associes (cho cardiaque, VACTERL) si aorte Dr, thoracotomie G. ! si membranes hyalines ou fausse dglutition : risque de fuite importante de la ventilation par la fistule oesotrachale : ces cas ncessitent une ligature rapide de la fistule (ou son occlusion par Fogarty..), sinon hypoxie majeure. Nursing : sur le ventre, en antitrend. et aspiration pharynge par sonde de Replogghe. * Induction : - de prfrence par inhalation pour viter de ventiler avant Iintubation; - trachoscopie par ORL avant lintubation (reprage fistule); utiliser un tube nasopharyngien pour O2 et anesthsie ; si fistule bronchique : essayer dy glisser une Fogarty pour locclure jusqu sa ligature - positionner le tube de faon de : 1. ventilation symtrique 2. pas de distension gastrique la position idale est souvent trs proche de la carne. * Monitoring : - voie priphrique, si possible artrielle - voie centrale, essentiellement pour le postop. Si doute quant la possibilit de cure en 1 temps, attendre la fin de l'opration pour la mettre du ct oppos l'ventuelle cervicotomie - saturation - sttho prcordial sur l'hmithorax G. * Anesthsie : - thoracotomie Dr (petit rouleau), sauf si aorte Dr. - ventilation manuelle avec nez artificiel - 02/ air selon PaO2 et SpO2 sufentanil + atracrium ou rocuronium - au dbut : mettre sonde gastrique Ch 10 par la bouche dans le cul-de-sac suprieur pour en faciliter le reprage par le chirurgien - souvent fuite importante au moment de la ligature de la fistule - faire passer sonde gastr. RUSH 1 ou 2 en trans-anastomotique sous le contrle du chirurgien et la fixer solidement au nez ! - hypothermie, glycmie !! - garder laryngoscope et autre tube prts car le tube E.T. peut se boucher ou se dplacer tout moment. - Intub et ventil au SIP.

28

BRONCHOSCOPIE
Indications extraction d'un corps tranger intrabronchique ou trachal bronchoscope rigide broncho-aspiration, biopsies, lavage alvolaire (germe hospitalier, Tbc) bronchoscope souple ou rigide (demander l'endoscopiste avant).

A. Bronchoscope rigide Attention : le diamtre nominal des bronchoscopes rigides ne correspond pas au diamtre interne du tube endotrachal qu'on utiliserait chez ce patient. Voir tableau :

Taille de bronchoscope (Storz) recommande en fonction de l'ge Age Prma n-n 6 mois 1 an 2 ans 3 ans 5 ans 10 ans 14 ans Diamtre cricodien 4,0 mm 4,5 5,0 5,5 6,0 7,0 8,0 9,0 11,0 Tube endotrachal (ID) 2,5-3 mm 3,0-3,5 3,5-4,0 4,0-4,5 4,5-5,0 5,0-5,5 5,5-6,0 6,5 + ballonnet 7 + ballonnet Bronchoscope : taille/diam ext. 2,5/4,0 mm 3,0/5,0 3,0/5,0 3,5/5,7 3,5/5,7 4,0/6,7 5,0/7,8 5,0/7,8 ou > 5,0/7,8 ou >

1. Induction : inhalatoire (longue si corps tranger car mismatch V/Q) ou IV Locale de glotte et de trache : 3 mg/kg de xylocane 2. Introduction du bronchoscope dans la trache : tirer sur la langue avec la pince de Magill ventuellement lger jaw thrust pour dgager l'piglotte du pharynx postrieur parfois : prter le laryngoscope l'endoscopiste.

3. Brancher le circuit d'anesthsie sur le bras latral du bronchoscope (petit raccord noir). 4. Maintenance : soit O2 pur + svoflurane soit TIVA : propofol + alfentanil ou remifentanil Essayer de maintenir une respiration spontane Car = expiration active moins de trapping des gaz inspirs et pression positive = risque de dissmination de morceaux du corps tranger.
29

Si ventilation contrle : ventiler lentement en veillant assurer la vidange pulmonaire passive (expiration longue). Si toux ou blocage : propofol iv (1 mg/kg) Xylocaine 1 mg/kg iv (attention : seulement si > 20 min aprs locale de glotte et de trache !) diminuer stimulus mcanique (revenir dans la trache) En cas de dgradation brutale du patient avec difficults de ventilation : penser au pneumothorax ! Si le corps tranger risque de se fragmenter, il est prudent de placer l'enfant en dcubitus latral, sur le ct o se trouve le corps tranger, de faon viter une obstruction bronchique bilatrale en cas de fragmentation.

5. Pour ter le corps tranger, il est souvent ncessaire de le retirer "en bloc" avec le bronchoscope, ce qui ncessite une anesthsie trs profonde (bolus de propofol) ou une curarisation courte (succinylcholine ?) pour passe la glotte. Si le corps tranger est perdu au moment du passage glottique : a) inspection du pharynx b) rapide trachoscopie : si le corps tranger est dans la trache, faire un essai rapide d'extraction; en cas d'chec ou de dsaturation, le repousser dans la bronche dont il a t retir avec une sonde edotrachale et recommencer la manuvre aprs stabilisation du patient.

Surveillance prolonge en salle de rveil aprs l'extubation (risque d'dme de glotte retard) arosol adrnalin et corticodes iv si stridor.

30

B. Bronchoscope souple Le plus simple est d'utiliser un masque laryng dans lequel le fibroscope sera introduit via un raccord angulaire avec orifice obturable.

Spcifications des masques laryngs utilisables chez l'enfant

Taille Poids du patient (kg)

Volume max de

Diamtre

Diamtre max du fibroscope utilisable (mm)

gonflage du coussinet interne (mm) (pression max : 40 cmH2O !!)

1 1,5 2 2,5 3 4

>5 5-10 10-20 20-30 > 30 Petit adulte

< 4 ml < 7 ml < 10 ml < 14 ml < 20 ml < 30 ml

5,3 6,1 7,0 8,4 10,0 10,0

2,7 3,0 4,7 5,3 7,3 7,3

31

COELIOSCOPIE CHEZ L'ENFANT


* Indications : exploration abdominale pour testicule non-palpable pour viter une laparotomie inutile en cas d'anorchidie cholcystectomie pour lithiase vsiculaire : position, comme adulte - idiopathique - secondaire hmolyse chronique (hmoglobinopathie type sphrocytose ou sicklanmie). splnectomie : position shunt porto-cave invers Hirchsprung : position DD, membres infrieurs dans le champ opratoire Fundoplicature selon Nissen (position comme adulte). Cryoprservation ovaire avant chimio : masse mdiastin ? hmostase ?

* Induction : au choix. * Maintenance : - sonde endotrachale ballonnet - monitoring : habituel, perfusion au membre suprieur - mettre une sonde gastrique ( ter aprs l'opration si chirurgien d'accord) pour viter une distension gastrique - 02/air + halogn + sufentanil; clonidine 2-4 /kg l'induction si pas hypoTA ou bradycardie - maintenir une curarisation profonde pendant toute la procdure (sauf nourrisson o pas ncessaire) - viter pression abdominale > 10 mmHg - position : - cryptorchidie : Trendelenbourg - cholcystectomie, Nissen : anti-Trend. + rotations latr. * S'attendre : TA lors de linsufflation (car rsistances priphriques mais CO !) pression intraabdominale > 10 mmHg : TA retour veineux, par compression VCI

- si anti-Trend. : tendance

- si Trend. : augmentation des pressions de ventilation, risque d'intubation bronchique - insufflation de CO2 : adapter la ventilation en fonction de la capnomtrie; risque d'embolie gazeuse; perte deau et de chaleur par le pritoine si dure prolonge - chirurgie de dure trs variable ! * Analgsie postop. : - douleur importante en salle de rveil (paules, multiples orifices) et durant +/- 24h - titrer morphinique IV (Dipi) + AINS - faire infiltrer orifices des trocarts avec de la lvobupivacane ou ropivacane.
32

CORRECTION DE CLOAQUE
* Malformation complexe souvent associe dautres malformations : - coeur ? - systme urinaire : rein unique, reflux vsico-urtral - systme digestif - vertbres (sacrum) et moelle pinire (moelle attache ? spina bifida occulta ?) enfant multiopr ds la priode nonatale Latex ? mise au point propratoire extensive, de type multidisciplinaire.

* Intervention chirurgicale complexe et longue : - en gnral, changements de position rpts : endoscopie DV DD DV DD, etc. - plus rarement, intervention uniquement en DD - de toute faon, les membres infrieurs seront inclus dans le champ opratoire : donc, ne pas y poser de voie veineuse !

* Anesthsie : - voies priphrique, veineuse centrale (2 voies) et artrielle - pridurale si pas de lsion vertbrale avant chirurgie en DD uniquement aprs la chirurgie si des changements de position sont prvus - sonde gastrique (dj pose en prop pour prparation intestinale) - contrles iono (prparation colique !), gazomtrie et glycmie - antibiotiques : ampi + amukin + mtronidazole - Bair Hugger, nez artificiel

* Postopratoire : - SIP - si possible extub (intrt pridurale) - analgsie : pridurale ou morphine iv NB : si disjonction pubienne : douleur pubienne pendant 2 semaines

33

CORRECTION FENTE LABIALE OU PALATINE * Actuellement, la fente labiale est corrige en priode nonatale (idalement dans les 10 premiers jours de vie) et la fente palatine vers 3 mois sauf pathologie cardiaque grave ou malformation faciale ou apnes du sommeil (Pierre Robin)

* Prop :

- priode nonatale :

prmaturit ? vnements prinataux ? bilirubinmie stable ?

en principe, l'enfant a t examin par un pdiatre qui a demand les examens complmentaires en fonction de la clinique (US coeur, reins, cerveau etc.) - attention car nombreux syndromes !

* Prmdication :

jene de 2 heures (eau sucre)

* Monitoring : ECG, sttho prcordial, saturomtre. Capnographie (raccord spcial ou cath court dans le tube), NIBP. Sonde thermique. Salle : lampe chauffante, si possible matelas chauffant ou Bair Hugger.

* Induction : classique svoflurane (sonde dans lame du laryngoscope pour oxygnation). ! Nouveau-n : risque de shunt D G si hypotension artrielle ( ! propofol max 2 mg/kg). * Intubation : orale avec tube RAE (! intubation bronchique). fente labiale : bloc sous-orbitaire bilatral : ropi 0,2% fente palatine : : bloc du nerf maxillaire (V2) bilatral (Ropi 0,2% 0,1 mL/kg) * Maintenance : Svoflurane; dexamthasone 0,5 mg/kg si fente palatine si prop OK : Sufentanil 0,1 - 0,2 mcg/kg ou alfentanil 5 mcg/kg ou rmifentanil 0,25 mg/kg/min. * Positionnement : DD pour fente labiale lger Trend. pour fente palatine. * Demander au chirurgien d'infiltrer les berges de la plaie ou le nerf sous-orbitaire avec Ropi 0,2 % sans Adr. (max 3 mg/kg) pour l'analgsie postop. Si fente palatine :sonde gastrique de gavage mise par le nez en fin d'opration.

34

* Extubation : toujours dlicate : oedme, narine(s) obstrue(s), troubles du tonus des muscles des voies ariennes sup ....

* Postop. :

monitoris lU 96 ou 91; si problme dextubation : SIP.

Si fente palatine ou fente labiale complexe et > 1 mois, infusion continue de morphine (0,5 mg/kg ds 50 ml, donc 1 cc/h = 10 mcg/kg/h, ne pas dpasser 15 mcg/kg/h jusqu 3 mois).

35

DERIVATION PORTALE CHEZ LENFANT


* Indications : hypertension portale cause par - thrombose portale idiopathique (ou hypoplasie veine porte) post-greffe de foie aprs cathtrisme ombilical (priode nonatale) - hypertension portale secondaire une cirrhose mais pas (encore) dindication de transplantation hpatique.

* Types de shunt : 1) porto cave : risque dencphalopathie 2) mso rex : de la veine msentrique vers un segment intrahpatique de la veine porte cest le plus physiologique, condition dtre techniquement possible (segment intrahpatique de veine porte permable) 3) splno rnal (Warren) : rare * Propratoire : - habituel + plaquettes (hypersplnisme !!) + fonction hpatique (INR, protines) + saturation lair (syndrome hpato-pulmonaire ?) - si cavernome porte (cho) : risque dhmorragie ++ commande de sang ! * Anesthsie : - induction au choix - garder la veine jugulaire interne gauche intacte pour le chirurgien : il peut devoir sen servir pour raliser le shunt - priphrique (avec rallonge adulte pour transfusion), artrielle, voie centrale - sonde gastrique (prudence : varices oesophagiennes !) - sonde urinaire facultative (selon dure prvue de lopration) - pridurale thoracique si hmostase normale - dopamine : inutile, risque daugmenter le flux portal et donc de gner le chirurgien (surtout en cas de cavernome porte) - mesures de pressions en peropratoire : - suivre PVC il arrive que le chirurgien mesure les pressions portales (msentriques) avant et aprs ralisation du shunt lui donner une rallonge dartrielle strile et la connecter sur notre ligne artrielle. remplissage : si diminution protine C et S (frquent dans cavernomes) prvoir remplissage avec PFC pour en augmenter la concentration.
36

* Postopratoire Soins intensifs (dure selon la condition propratoire et lge de lenfant). Si possible extub (selon dure de lintervention). Infusion continue de morphine si pridurale contre-indique. Si hmostase normale, lenfant est souvent plac sous hparine fractionne +/aspirine en postopratoire.

37

DILATATION DE L'OESOPHAGE * pour dilater une stnose - aprs cure d'atrsie d'oesophage : trachomalacie ? autres anomalies ? - congnitale - post-ingestion de caustique = "oesophage plein" ! (scrtions accumules au-dessus de la stnose) * Anesthsie : - intubation nasale, bonne locale de glotte - ventilation manuelle 02 pur ou 02/air + svoflurane - ! compression trache par oesophagoscope ou bougies ou ballon ! AG profonde pour viter toux - rveil complet avant d'extuber. * Installation : - tte en hyperextension - scopie en salle chir. tolrance hmodynamique ?

Anesth.

scopie

cran scopie * Antibiotique : Claforan 50 mg/kg avant dilatation;

* Salle de rveil : surveillance prolonge car


- dchirure oesophage pneumomdiastin pneumothorax - parfois une dilatation de l'oesophage sus-stnotique qui peut comprimer la trache au rveil.

38

EPISPADE
* soit chirurgie assez superficielle type correction d'hypospade (1) soit chirurgie pelvienne complexe pour correction de squelles d'exstrophie vsicale (2) se renseigner avant!

* si 1): cfr hypospade

* si 2) :

- allergie au latex ? - voie centrale pour antibiotiques postop. - pridurale lombaire postop. 48 72H.

39

EXSTROPHIE VESICALE
* chirurgie nonatale urgente (24 48e heure de vie) pour prserver la viabilit de la muqueuse vsicale nu.

* intervention en 2 temps :

- temps orthopdique : ostotomies iliaques par voie antrieure pour permettre de rapprocher les os pubiens : saigne ! - temps urologique : enfouissement et fermeture de la vessie aprs dissection des corps caverneux et rapprochement des os pubiens.

* = AG nonatale classique : -

voie priph. et artrielle aux membres sup. ( les jambes seront dans le champ opratoire et manipules par le chirurgien) - voie centrale - sonde gastrique - 02/ air/halogn - lutter contre l'hypothermie : mettre sous la lampe chauffante pour chgt de position et mise au lit - sufentanil/ curare; une caudale (1 ml/kg) permet de faire une partie de l'opration sans morphiniques.

* intub et ventil plusieurs jours au SIP dans lit spcial, membres inf. au znith.

40

GENITOPLASTIE * = en gnral enfants souffrant d'un dficit de l'un des enzymes de la synthse du cortisol traitement base de corticodes, parfois aussi de fluorocortisone si perte de sel.

* opration :

soit simple rduction du clitoris (1) soit chirurgie reconstructrice complexe (2)

* prop. :

- iono ? glycmie ? hypertension ? - couverture en corticodes: soit avis de l'endocrino pdiatrique soit dose habituelle X 2, donner IV en 4 fois/24 h

* anesthsie :

- si 1), AG + caudale - si 2), AG + pridurale lombaire 48 72 h. + voie centrale pour postop. - N.B. : les membres infrieurs sont dans le champ opratoire.

41

HERNIE DIAPHRAGMATIQUE * dsormais opre aprs une priode de stabilisation aux soins intensifs pdiatriques pour
hyperractivit vasculaire pulmonaire s'assurer qu'il n'y a pas une hypoplasie pulmonaire rendant la survie impossible (= inventilable) * intub et ventil au SIP/U96 depuis qq jours (oscillation haute frquence) sous fentanyl + rocuronium, et parfois dopamine/dobutamine/noradrnaine ou Pg * parfois opr dans lunit (si transport risque de dstabiliser) * monitoring : - ne pas se fier un cathter ombilical qui sera mobilis par le chirurgien - idalement, artrielle en pr- ou postductal et saturation l'inverse (postou pr-) - mesurer pH et PaO2 avant et aprs rduction de la hernie * anesthsie : - ventilation manuelle, air/02 ou oscillateur - sufentanil/atracurium ou rocuronium si trop tachycarde - idal : normoventilation ou lgre hypercapnie passive = petits volumes haute frquence pour viter barotrauma - ! hypothermie et acidose - nouveau-n sous fentanyl depuis plusieurs jours : sattendre une tolrance aigu aux morphiniques. Associer KETAMINE (0,5-1 mg/kg) ou PENTOTHAL (2-3 mg/kg) si ventil avec oscillateur (administration dhalogns impossible). * si hernie G. : dc. dorsal et abord abdominal si hernie Dr. : dc. lat. G. et abord thoracique * drain thoracique SANS aspiration du ct de la hernie; si dtrioration brutale, exclure pneumothorax homo- ou contralatral ! * retour intub et ventil : il y a toujours une dtrioration postop. des paramtres ventilatoires (shift mdiastin / pression abdominale ...)

42

HIRSCHSPRUNG * classiquement : - colostomie en priode nonatale - abaissement transrectal du colon ou grle sain (Soave) quand 5 10kg - selon technique, parfois recoupe du moignon rectal 8 10 j aprs

mais parfois prsentation tardive ou atypique : entrocolite, pritonite ...

* COLOSTOMIE : - intervention parfois assez longue si l'on fait les biopsies - voie centrale pour antibiotiques postop. - caudale

* CURE DEFINITIVE PAR LAPAROTOMIE : - position : dcubitus dorsal, membres infrieurs inclus dans le champ opratoire - voie priph. et artrielle - voie centrale - ! enfant parfois "vid" par la prparation colique - pridurale lombaire - sondes gastrique et urinaire - ! hypothermie analgsie postop. : pri 72 h ou infusion de morphine.

* CURE DEFINITIVE SOUS COELIOSCOPIE : = dissection colique sous coelio et anastomose anale sous vision directe position : dcubitus dorsal, membres infrieurs inclus dans le champ opratoire monitoring : LA, VC, VP sondes gastrique et urinaire nez artificiel, Bair Hugger, sonde thermique pressions insufflation CO2 (< 10 mm Hg) on essaie de travailler en suspension paritale

43

installation : respirateur gauche de l'enfant

mousse sous le matelas chauffant, au niveau des crtes iliaques de l'enfant, pour soulever son abdomen

protger la tte de l'enfant avec un appui plat (= "guillotine" de cardiaque) : le chirurgien doit pouvoir se dplacer autour de l'enfant se mnager un "tunnel d'accs" vers la tte de l'enfant pour faire passer perfusions, tuyaux du respirateur, les lignes de monitorage

- anesthsie : O2/air/halogn monitorer ETCO2 et pa CO2 sufentanil, clonidine (2-4 /kg, sauf si < 3 mois) et/ou ktamine (0,5 mg/kg) pridurale ? peu utile en perop. N.B. plaque de bistouri dans le dos !

* RECOUPE MOIGNON :

- position gyncologique force - dure environ 30 min. - caudale si prine propre.

44

* OPERATION DE LYNN :

(sphinctromyotomie interne, pour formes trs localises). - position gyncologique - V.P. + caudale - dure + 60 minutes

45

HYPOSPADE
* ! malformations associes: coeur, rein, face ...

* anesthsie :

- voie priph. - caudale : lvobupi 0,25 % ou ropi 0,2 % 1 ml/kg + clonidine 1 mcg/kg ou lvobupi 0,5 % 0,5 ml/kg si > 7 ans - si cas trs complexe ou autres gestes associs (orchidopexie), pridurale lombaire. - ! saignement parfois important, difficile valuer. - antibiotique selon chirurgien

* rveil: rveiller l'enfant dans son lit, aprs mise en place de liens aux 4 membres (doit pouvoir toucher son nez mais pas son zizi avec les mains)

46

IMPERFORATION ANALE
* prop. : cho de la colonne lombo-sacre en priode nonatale pour dpister une ventuelle anomalie de la moelle ( moelle attache, lipome...) 1) BASSE: * opre en priode nonatale, pfs en urgence si occlusion ou plus tard si simple stnose ou malposition. ! malformations associes. * monitoring : standard; mettre VC si antibiothrapie postop. ou alimentation parentrale de protection. * caudale si anatomie sacre normale (voir clichs RX) (ou pridurale) * position : gyncologique force, attacher les jambes au cadre mou avec du sparadrap utilis comme une skin-traction, et Trendelenbourg. * antibiotiques selon chirurgien.

2) HAUTE: * ! malformations associes colostomie en priode nonatale + cure dfinitive vers 5 kg * cure dfinitive : soit pull-through : position allemande o le prine dpasse le bord de la table de 5 10 cm et repose sur qq compresses soit voie de Pena (abord postrieur) : dc. ventral, prine surlev (= prone jacknife) mettre du gel en silicone aux points de contact avec le bassin et le thorax pour viter des lsions cutanes vrifier pouls pdieux in fin dinstallation (risque de compression) * monitoring : voie priph. +/- artrielle voie centrale sang ! si pull-through. * analgsie postop. : soit pridurale lombaire, soit infusion de morphine

47

INVAGINATION
en gnral, pathologie du nourrisson sans cause vidente; si enfant + g, la cause est un diverticule de Meckel, une adnopathie msentrique ou un polype. Parfois en postop prcoce de neuroblastome abdominal (ilo-ilale)

* Si linvagination est rcente et en labsence de signes pritonaux, on tente une dsinvagination par rduction pneumatique ralise dans le service de radiologie. Une canule rectale est mise en place et la pression intraluminale dans le colon est progressivement augmente (maximum 120 mmHg) laide dair comprim : la progression du lavement arique et de la dsinvagination est contrle par radioscopie. Linsufflation est interrompue ds que la dsinvagination dbute. Le principal risque est la perforation intestinale. Cette procdure est ralise sous sdation (midazolam) ou sous anesthsie gnrale. Le taux de succs de la rduction pneumatique est plus lev en cas danesthsie gnrale. Il sagit en gnral dune procdure courte (10 -30 min)). On peut utiliser soit lassociation de propofol et dun morphinique de courte dure daction soit un halogn, et lintubation endotrachale nest indispensable quen cas de ballonnement important ou daltration importante de ltat gnral.

* Prop. : enfant trs calme souvent dshydrat. Hypovolmie masque (3me secteur), vagotonie suite douleur

* Opration :

courte sauf si rsection intestinale incision pararectale droite.

* Anesthsie : - induction IV ou inhalatoire (Sellick!) - si anses fort dilates : viter N20 - ventuellement caudale (limite d'efficacit) - sonde gastrique - voie centrale si rsection intestinale.

* Analgsie postop. : Paractamol ou infusion morphine si chirurgie lourde.

48

NEUROBLASTOME - NEPHROBLASTOME (WILMS)


* intervention aprs plusieurs cures de chimiothrapie pour faire fondre la tumeur.

* prop. :

- tolrance de la chimio :

problmes cardiaques ? rnaux ? neuropathie priphrique toxique ?

- bilan actuel : hmogramme mtastases ? traitement antihypertenseur ? syndrome cave ? scrtion de catcholamines ?

* monitoring :

- voie priph- + artrielle - voie centrale mettre si chirurgie trs lourde (ilus prolong, pertes ++) - sondes gastrique (et urinaire selon les cas) - suivre remplissage car dcollements importants, hmorragie ... - antibiotiques selon chirurgien

* position :

dc. dorsal, en gnral incision abdominale transversale (petit toupet).

* analgsie postop. :

soit pridurale thoracique, 72H ventuellement ne pas l'utiliser en perop. si S. cave et risque hmorragique ! soit infusion de morphine

si chirurgie trs lourde : SIP.

49

NISSEN ABDOMINAL * prop. : soit pour reflux gastro-oesophagien soit pour rgurgitation & reflux chez IMC profond = en gnral, problmes pulmonaires chroniques sous-jacents (asthme, infections rptes)

* installation :

- voie priph.; mettre V.C. si le chirurgien prvoit un postop. difficile ou si potentiel veineux dj fort utilis (double voie si IMC ou polyhandicap) - dc- dorsal avec qq compresses sous l'apoph. xiphode - prvoir 1 ou 2 toupets pour fixer les carteurs.

* important :

- placer une sonde gastrique ds le dbut de l'opration - si laparotomie : introduire par la bouche, l'entre de l'oesophage, une autre sonde qui servira calibrer l'oesophage au moment de la fundoplicature: la faire descendre dans l'estomac quand le chirurgien le demande. ! le diamtre de cette sonde = 3 x le diamtre externe du tube endotrachal - si coelioscopie : ne pas utiliser de sonde de calibrage (voir avis chirurgien). - bien fixer la sonde gastrique : 1 sparadrap en "culotte" verticalement sur larte nasale et 1 sparadrap qui fixe la sonde sur la joue.

* analgsie postop. :

soit pri thoracique (> Th 10) (mme si coelioscopie) soit infusion continue de morphine soit PCA + infiltration de la plaie.

50

OMPHALOCELE - GASTROSCHISIS
* urgence nonatale pour viter surinfection * il est important de savoir de quelle pathologie il s'agit exactement car: # omphalocle : coeur gigantisme, macroglossie, hypoglycmie(= S. de Beckwitt-Wiedeman) trisomie 13 ou 18 # gastroschisis : en gnral, pathologie isole * installation : dc. dorsal en laissant les viscres et les m. inf. emballs dans le sac de plastique qui sera t strilement par le chirurgien; en gnral, bb froid et hypovolmique. * monitoring : voie priph. et artre aux m. sup. voie centrale sonde gastrique gaz du sang, iono, glycmie * anesthsie : 02/air , sufentanil 0,3 - 1 /kg, rocuronium autres anomalies frquemment associes

prvoir SSPP chaud pour remplissage +++ lutter contre l'hypothermie : lampe, gaz, liquides se mfier de de compliance pulmonaire au moment de la rintgration

des viscres! * opration : # petit dfect : fermeture facile # grand dfect : confection dun "sac" artificiel" qui permettra de rintgrer progressivement les viscres au SIP avant la fermeture dfinitive qq jours plus tard. # dfect intermdiaire : essai de fermeture en un temps dont la tolrance sera apprcie par TA ( retour VCI) pressions d'insufflation SpO2 ou PaO2 pression intragastrique: stop si au-del de 20cm H20 (brancher colonne H20 avec robinet sur la sonde gastrique, 0 = niveau oreillette Dr.). * intub et ventil au SIP.

51

PLASTIE OESOPHAGE ENFANT * pour atrsie oesophage avec dfect important


ou oesophagite caustique N.B. : thoracotomie D : si plastie gastrique G : si plastie colique

* monitoring :

voie centrale artrielle et voie priph. membre sup. Droit sonde urinaire

* installation :

dc. lat. selon thoracotomie + cervicotomie G le bras suprieur libre ! (sera dans le champ) pas d'appui derrire la hanche : fixer avec bande calicot.

* perop. :

- rexpansion rgulire poumon ou ventilation unipulmonaire - ! compression gros vaisseaux - mettre sonde de Salem en transanastomotique en fin d'intervention, sous contrle chirurgical. La sonde sera multiperfore pour dcomprimer la plastie. - antibiotiques : selon chirurgien.

* postop. : intub et ventil au SIP.

52

PORT-A-CATH
* prop. selon pathologie: oncologie pd., mucoviscidose ... = souvent patients potentiel veineux limit. ! souvent plac avant toute chimie chez neuro- ou nphroblastomes : syndrome cave ! scrtion catcholamines ?

* position :

D. dorsal, lger Trendelenbourg petit appui sous l'paule du ct o il sera mis

* anesthsie :

sufentanil 0,2 - 0,3 halogn Peep

/kg

* antibiotiques :

trs large spectre, selon chirurgien attention aux fautes de strilit!

* faire infiltrer la plaie en fin dintervention.

53

REIN pyloplastie
(nphrectomie totale ou partielle).

* Prop. :

HTA?

rare

lectrolytes, cratinine

* monitoring : # chirurgie simple et prop. Nl: standard + voie priph. # autres : ajouter voie centrale artrielle si chirurgie hmorragique prvue

* antibiotiques : selon chirurgien si nphrectomie partielle avec refroidissement sous glace in situ : mannitol 20 % : 2 cc/kg au dbut de la dissection du rein

* position : dc. lat., fixer le bassin avec sparadrap plastifi

* analgsie postop. :

pridurale Th 10 48 H ou infusion morphine ou PCA

* mettre une sonde gastrique chez les tout-petits car tendance ilus transitoire.
* si moindre doute pour la plvre, RX thorax avant d'extuber.

54

STENOSE DU PYLORE
* = urgence mdicale urgence chirurgicale ! Volmie et lectrolytes doivent tre corrigs avant l'opration: postposer si K+ < 3 mEq/l Cl- <95 mEq/l hypovolmie clinique (fontanelle)

* Prop. : outre biologie,

ancien prmatur ? pathologie nonatale ?

* Induction :

aprs vidange gastrique : rsidu souvent norme, surtout si OED soit inhalatoire soit IV : alfentanil 5-10 mcg/kg + propofol 2-3 mg/kg + atracurium +/- Sellick !

* Maintenance :

02/N20/Isoflurane et ventilation contrle, curares inutiles si hypotension: remplir avec NaCl ou SSPP; viter hypothermie mettre sonde gastrique CH8; le chirurgien demande parfois d'injecter de l'air aprs la pyloromyotomie pour vrifier l'tanchit de la muqueuse : raspirer rapidement sinon distension abdomen au rveil!

* Analgsie postop :

1) faire infiltrer la paroi avec de la bupivacane 0,25 % (max 3 mg/kg) 2) suppos Paractamol 20 mg/kg aprs dose de charge de 40 mg/kg

* Rveil : dlicat car tendance l'hypoventilation due - alcalose mtabolique - hyperventilation perop. monitoring d'apne si patient risque ou si extubation difficile.

55

TERATOME SACRO-COCCYGIEN * intervention en priode nonatale, non urgente sauf si rupture, ncrose ou dcompensation
cardiaque (shunts A-V). * 4 types : I II III masse externe avec petite composante prsacre masse externe avec composante intrapelvienne importante tumeur peu visible l'extrieur, mais masse pelvienne importante s"tendant dans l'abdomen IV masse prsacre sans composante externe.

!! 10 % d'anomalies sacres ou de mningomylocle associes! * Problmes : si grosse tumeur, - risque hmorragique par consommation de plaquettes (CIVD) dans la tumeur ou d'origine chirurgicale - risque de dcompensation cardiaque suite la prsence de fistules A-V dans le tissu tumoral - compression vessie/uretres/intestins/vaisseaux des membres infrieurs * chirurgie : si possible radicale (petit risque de malignit), par voie antrieure, postrieure ou combine selon le type de tumeur. * monitoring : - standard + artrielle et voie centrale si masse importante ou gros risque hmorragique - voie priphrique au membre sup. - sonde gastrique - vrifier commande de sang! * position: - abord antrieur : dcub. dorsal - abord postrieur : dcub. ventral + Trendelenbourg important ter partie articule de la table pdiatrique m. infs. dans le champ opratoire (mobilisation hanches) rouleau sous le thorax pour bonne ampliation thoracique sans hyperpression abdominale * si petite tumeur, extubation en fin dopration. * analgsie postop. : morphine IV si chirurgie lourde si anatomie mdullaire OK : pridurale ?

56

VENTILATION PULMONAIRE UNILATERALE


Chez l'enfant, la ventilation pulmonaire unilatrale est utilise : soit pour viter la contamination d'un poumon par du sang ou du pus provenant du poumon opr, soit pour faciliter l'accs chirurgical en cas de chirurgie par thoracoscopie ou de thoracotomie. Ventilation pulmonaire unilatrale chez l'enfant : matriel en fonction de l'ge

Age (annes)

Tube bronchique ID (mm)

Fogarty (Fr) 3 4 5 5 6 6 6 6 7

Arndt (Fr)

Swan-Ganz (Fr) 4

Univent

Double lumire (Fr)

0,5-1 1-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12-14 14-16

3,5-4 4-4,5 4,5-5 5-5,5 5,5-6 6 + ballonnet 6,5 + ballonnet 6,5-7 + ballonnet 7 + ballonnet

5 5 5 5 7 7 9 9

5 5 5 5 7 7 7 7 3,5 3,5 4,5 4,5 6 26 26-28 32 35

57

VESSIE-URETERE
reflux vsicourtral mgauretre urtrocle, etc ...

* parfois prcde d'une cystoscopie : veiller ce que le liquide de rinage vsical soit tide!

* petit enfant :

- voie priph. - pridurale L2-L3 - remplissage important (NaCl ou collode) pour - curarisation rarement ncessaire diurse

* grand enfant : idem, pridurale ou PCA

* Antibiotiques : selon chirurgien

* le chirurgien demande souvent d'injecter du Lasix pour voir jaculer les uretres en fin d'opration: essayer de l'viter par le remplissage. Si ncessaire, petite dose (0,5 mg/kg).

* Analgsie postop. :

pridurale 48 72 H si fonction rnale OK : TARADYL 0,5 mg/kg IV 3 X/j pendant 48 h (max 20 mg) prvoir antispasmodique urinaire type Ditropan ou AINS per os ds la reprise de l'alimentation orale (prvention spasmes vsicaux).

58

EMLA

59

60

ALLERGIE AU LATEX

A lheure actuelle, lallergie au latex est la deuxime cause de choc anaphylactique peropratoire chez ladulte (22,3% des cas, venant aprs l'allergie aux curares en France) et sans doute chez lenfant .
Laugmentation importante des cas rapports depuis les annes 1980 est due : - dune part laugmentation de la consommation des produits en latex (notamment les gants dans le cadre des prcautions universelles contre les infections) - dautre part une augmentation de la charge antignique du latex naturel car les usines ont t dlocalises prs des plantations dHvas et le temps de lavage des produits finis a t diminu.

1. Formes cliniques d'allergie au latex


On distingue plusieurs types de ractions possibles en prsence de latex : raction allergique de type I, lie la prsence dIgE spcifiques dirigs contre les protines contenues dans le latex et dont les manifestations sont reprises dans le tableau 1. Le dlai dapparition des symptmes est variable (5 150 min) : classiquement, la raction commence quand des particules de latex entrent en contact avec les surfaces muqueuses du patient (cavit buccale, arbre bronchique, nez, conjonctives, pritoine, urtre, ..) mais des dlais plus courts peuvent tre observs en cas de sensibilisation importante : raction cutane au contact des gants en latex , bronchospasme en pntrant dans un local o du latex a t utilis, choc lors du sondage urinaire. dermatite allergique de contact : il s'agit d'une raction allergique de type IV conscutive la sensibilisation de lymphocytes T lun des additifs ou acclrateurs utiliss lors du processus de vulcanisation (voir plus loin). Elle se prsente sous forme drythme avec vsicules localis la zone de contact cutan avec le latex (gants) (eczma aigu) ou drythme sec avec prsence de crevasses (eczma chronique). Le prurit est toujours important dermatite irritative de contact, raction irritative peu spcifique lamidon de mas ou au pH alcalin des gants poudrs. Le patient prsente rougeur, prurit et sensation de brlure dans la zone de contact cutan avec le latex (gants) : cela entrane une eczmatisation rapide et peut favoriser une sensibilisation avec production dIgE. Seule la raction allergique de type I peut causer un choc anaphylactique. Bien quune quipe ait dcrit des techniques de dsensibilisation chez quelques patients le seul traitement efficace de lallergie au latex est prventif : il faut viter le contact avec lallergne. Prurit Urticaire Rhinite Conjonctivite Angio-dme dme laryng Bronchospasme Troubles digestifs divers Hypotension, collapsus Choc anaphylactique

Tableau 1 : Manifestations cutanes et extracutanes lies une sensibilisation aux protines du latex 2. Nature et composition du latex
Le latex est le liquide laiteux obtenu par saigne du tronc de Hva brasiliensis (cao-otchu signifie bois qui pleure en indien). Il sagit dune mulsion de particules de cis-1-4-polyisoprne qui contient 2% de protines dont 40% sont hydrosolubles. Ces protines hydrosolubles (au nombre de 240) sont les allergnes potentiels du latex. Le latex subit une prparation industrielle complexe qui comprend une centrifugation puis laddition de conservateurs, dacclrateurs et dantioxydants pour obtenir la vulcanisation lors de lchauffement. En fin de processus, le caoutchouc ainsi obtenu est moul (pour faire des sondes ou des sucettes, par exemple) ou tremp sur une forme (pour faire des gants ou des prservatifs, par exemple) et sch. Le processus se termine par une srie de lavages destins liminer les particules hydrosolubles. Les sources dantignes partir des produits en latex sont les protines hydrosolubles qui entrent en contact avec la peau, les muqueuses ou le sang (seringue, valves dinjections etc) et les protines aroportes car adsorbes aux particules damidon de mas dont sont saupoudrs lintrieur de la plupart des gants pour faciliter leur enfilement. 61

3. Population risque dallergie au latex 3.1. Prdisposition gntique


Certains patients ont une prdisposition gntique devenir allergiques au latex : - lenfant porteur dune mningomylocle opre - le patients atopique - le patient souffrant dallergie alimentaire : certaines structures protiques tant communes, il peut exister une allergie croise entre, les bananes, les chtaignes, les kiwis, les avocats, les figues, la farine de sarrasin, les ananas, les melons, les raisins, les fruits de la passion, les pinards, les pches, les papayes, les noisettes, les noix et le latex. Il peut galement ne s'agir que dallergies concomittantes

3.2. Contacts rpts avec du latex


Certains patients ont des contacts frquents avec le latex et sont exposs dvelopper une allergie : - lenfant multiopr, surtout si les oprations ont eu lieu en priode nonatale ou durant la premire anne de vie : malformation urinaire complexe (exstrophie vsicale), malformation anorectale, cloaque, atrsie de lsophage . On estime que le risque dallergie au latex est multipli par 5,4 en cas doprations multiples avant lge dun an. - lenfant en contact frquent avec du latex cause de soins infirmiers : polyhandicap (lavements vacuateurs etc.) - le personnel soignant (mdecins, infirmires) surtout sil utilise frquemment des gants en latex (salle dopration, services mdico-techniques) - les mtiers o lon est en contact frquent avec le latex : industrie du caoutchouc (pneus) coiffeurs, techniciens de surface, personnel de restauration, commerants en alimentation

4. Diagnostic
En cas danamnse vidente, par exemple dangio-dme de la face lors du gonflage dun ballon de baudruche, le diagnostic est clinique et les examens complmentaires ne sont pas indispensables mais auront pour but de prouver dfinitivement le diagnostic et de dlivrer au patient allergique une carte durgence allergique. On distingue des tests cutans et des tests sanguins. Ces tests sont raliss dans une consultation spcialise en allergologie ou en dermatologie: - soit en propratoire en cas de suspicion dallergie au latex, - soit 4 6 semaines aprs un incident de type allergique de manire tablir un diagnostic causal prcis.

4.1. Tests cutans


On peut utiliser : - un test picutan (patch-test) : peu dangereux mais peu fiable - un prick-test, ralis soit avec une lancette imprgne de latex commercial, soit par piqre de la peau travers le surnageant du liquide dincubation obtenu aprs immersion de morceaux de gants en latex coups pendant 24-48 h dans du NaCl 0,9% ; ce test est relativement spcifique et peu dangereux - un test de provocation : on place un doigt de gant en latex sur un doigt mouill du patient : une rponse positive produit une raction prurigineuse et dmateuse en 5 minutes. Ce test ne peut tre effectu quen cas de ngativit du prick-test malgr une anamnse hautement suggestive.

4.2. Tests sanguins


Il sagit de mettre en vidence les IgE spcifiques pour le latex avec la technique RAST. La sensibilit et la spcificit des rsultats dpendent du test commercial utilis. Il existe des faux ngatifs et des faux positifs : leur interprtation doit donc prendre en compte lanamnse et lexamen clinique ainsi que lexistence ventuelle dautres sensibilisations allergiques. Ces tests ne peuvent remplacer les prick-tests.

5. Prise en charge 5.1. Prvention primaire


62

tant donn que le fait dtre porteur dune mningomylocle ou dtre opr plusieurs fois avant lge dun an augmente considrablement le risque de dvelopper une allergie au latex, il est dsormais recommand que les chirurgiens et anesthsistes qui prennent ces patients en charge en priode nonatale utilisent des gants sans latex et vitent tout matriel contenant du latex ds la premire intervention. Cette mesure a diminu nettement lincidence de lallergie au latex chez ces enfants risque .

5.2. Prvention secondaire


Il sagit de reconnatre le patient allergique au latex ou grand risque de ltre et de prendre les prcautions ncessaires pour viter le dclenchement dune raction anaphylactique. 5.2.1. Consultation danesthsie Linterrogatoire recherche systmatiquement les notions datopie et de ractions allergiques surtout chez les patients qui font partie de la population risque . Une anamnse danesthsies antrieures sans problme doit tre apprcie avec prudence car ces procdures ont galement t pour lenfant autant doccasions de se sensibiliser aux produits utiliss dont le latex. Outre le fait dappartenir une population risque (voir plus haut), les lments anamnestiques suivants doivent faire souponner un risque dallergie au latex : - le patient qui a prsent une raction bizarre dont la cause est reste inexplique lors dune intervention prcdente : bronchospasme, hypotension prolonge lenfant qui prsente un gonflement des lvres et/ou du visage et/ou des problmes respiratoires lorsquil manipule un ballon de baudruche. Certains patients allergiques au latex sont galement allergiques loxyde dthylne qui est le gaz le plus utilis pour striliser le matriel mdical (gants, aiguilles, cathters, prothses etc). Dans ces cas, il faut tenter dobtenir du matriel strilis au rayonnement gamma ou faire tremper le matriel utiliser dans du NaCl 0,9% pour en luer loxyde dthylne. La notion dallergie ou de suspicion dallergie au latex doit tre clairement note dans le dossier du patient, signale au chirurgien et toute lquipe soignante tant au quartier opratoire quen unit dhospitalisation afin que toutes les prcautions dcrites ci-aprs puissent tre prises. 5.2.2. Prmdication Lutilisation dune prmdication dite antiallergique , associant antihistaminiques H1 et H2 et parfois un corticode est inutile voire dangereuse car elle peut retarder le diagnostic de raction allergique en en masquant les premiers signes 5.2.3. viction du latex Il faut viter le contact avec les formes hydrosolubles et aroportes des protines du latex. Le matriel de soins contenant du latex est progressivement remplac par un quivalent sans latex : ainsi, les seringues et les trousses de perfusion utilises St Luc sont sans latex. Il est galement utile de disposer dune liste du matriel contenant du latex tablie par le pharmacien hospitalier et facilement disponible (Tableau 2). Lidal est de disposer galement dun chariot spcial ne contenant que du matriel sans latex (gants, sondes, drains etc) et quon peut dplacer lendroit o le patient est pris en charge. Il faut galement vrifier que le matriel chirurgical qui sera utilis (champs autocollants usage unique, valves des trocarts pour laparoscopie, prservatifs pour protger les sondes dchographie endooesophagienne etc) est exempt de latex. Les gants dits hypoallergniques ne peuvent tre utiliss dans ces cas car ils sont, en ralit, composs de latex. Il convient de nutiliser que des gants latex free .

5.2.3.1. viction en salle dopration


La premire prcaution est dutiliser une salle dopration ou un local dont latmosphre ne contient pas de particules de latex : le plus simple est donc de prendre en charge le patient allergique ou risque lev dallergie au latex en premier lieu le jour opratoire. Le renouvellement rgulier (10 20 fois par heure) de lair dans le local durant la nuit qui prcde est la meilleure garantie contre la prsence de protines de latex aroportes. Si cela nest pas possible, il est impratif que des gants sans latex soient utiliss pour tous les cas anesthsis et/ou oprs avant le cas dallergie au latex. Il est galement important dutiliser un circuit danesthsie sans latex (noprne ou silicone) ; en cas dutilisation dun respirateur (dont les connexions internes et le soufflet sont souvent en caoutchouc), il est utile dutiliser un filtre antibactrien et antiviral. La seconde prcaution est dviter un contact avec les protines hydrosolubles en nutilisant que du matriel sans latex (gants en lastomres synthtiques comme le noprne (voir Tableau 2) pour toutes les manipulations en rapport avec le cas : prparation du matriel opratoire ou danesthsie, prparation des mdicaments, ALR etc. 63

5.2.3.2. viction en salle de rveil, aux soins intensifs et en unit dhospitalisation


Il est important que chacun des membres de la chane des soignants qui prend en charge le patient ait connaissance de son allergie et des prcautions particulires prendre (voir tableau 2). Le patient est idalement hospitalis dans une chambre 1 lit ; si cela nest pas possible (en SI par exemple), il est impratif que tous les patients de la chambre ou de la salle soient soigns avec des gants sans latex pour viter larosolisation de particules de latex adsorbes la poudre des gants et donc un risque de raction respiratoire. De mme, un chariot ne contenant que du matriel sans latex doit tre disponible dans la chambre pour viter que du matriel contenant du latex soit utilis par erreur ou par distraction.

5.2.3.3. viction domicile


Il est important de donner aux parents une liste du matriel mdical et non-mdical (Tableau 3) contenant du latex ainsi quune liste des alternatives disponibles pour viter que le patient se sensibilise davantage ou ne prsente une raction grave loin du milieu hospitalier. De mme, le port dune carte dalerte signalant lallergie au latex est indispensable.

5.2.4. Attitude en cas de raction anaphylactique.


Les modalits du traitement du choc anaphylactique sont celles de tout choc anaphylactique : administration dadrnaline et remplissage vasculaire. Les ractions plus lgres comme une ruption urticarienne ou un bronchospasme sont traites en loignant lallergne et en administrant un traitement symptomatique (antihistaminique ou bronchodilatateur, par exemple).

Personnes ressources aux Cliniques universitaires St Luc: Madame D Wouters (Pharmacie) Drs D Tennstedt (dermatologie), F Pirson (pneumologie) et F Veyckemans (Anesthsiologie)

Objets en latex Gants dexamen ou chirurgicaux en latex Sonde urinaire Garrot en latex

quivalents sans latex Gants en PVC, silicone, noprne Sonde en silicone garrot en tissu 64

Drain de Penrose set dadministration intraveineuse brassard de tensiomtre sparadrap lectrodes ECG Fixation en sparadrap pour capteur de saturomtre usage unique Masque danesthsie Pistons de seringues coussins et pneus de chaise roulante Alze de lit en caoutchouc bouchons de flacons de mdicaments

drain en silicone (Jackson-Pratt) Set sans valve dinjection ni connexion en latex brassard sans latex Autre moyen de fixation (bande de gaze, Opsite) lectrodes sans latex dans ladhsif (attention aux tubulures et aux poires utilises en consultation) Utiliser une fixation sans latex ou un capteur sans latex (par exemple pince pour loreille) masque en silicone seringue dont le piston est en silicone ou lastomre synthtique matriau synthtique alze en tissu dcapsuler pour prlever sans ponctionner le bouchon de latex ou choisir un conditionnement avec bouchon en lastomre protection sans latex protection sans latex circuit en noprne ou silicone placer un filtre antibactrien et antiviral la connexion patient-machine autre monitorage tubulures en PVC insufflateur en silicone (vrifier labsence de latex au niveau de la valve)

protection de sonde thermique protection de sonde dchographie circuit accessoire danesthsie respirateur danesthsie avec soufflet en caoutchouc cathter de Swan-Ganz (ballonnet en latex) tubulures de stthoscope Ballon dun insufflateur manuel (Ambu)

Tableau 2 : Objets contenant du latex et donc susceptibles de dclencher une raction dhypersensibilit lors de soins mdicaux ou infirmiers et solutions alternatives

Jouets et ballons en caoutchouc ballons de baudruche ttines de biberon ou sucettes Gants de nettoyage rideaux de douche bouillotte adhsifs (certaines colles par exemple)

tapis de sol (gymnastique, camping) semelles lastiques bonnet de bain masque de plonge poigne de raquette de sport Lanires Prservatifs

gomme
En vert : risque plus lev de raction anaphylactique En rouge : risque modr En noir : risque faible

Tableau 3 : Objets contenant du latex et donc susceptibles de dclencher une raction dhypersensibilit dans la vie quotidienne

65

ANALGESIE POSTOPERATOIRE CHEZ L'ENFANT


* Posologies utiles - Paractamol : 60 90 mg/kg/24 h (1) p. os: 60 80 mg/kg/j On commence par une dose dite "de charge" de 25-30 mg/kg Suivie de - 15 mg/kg/ 6 heures si > 3 mois - 15 mg/kg/ 8 heures si < 3 mois (2) p. rectum : 1re dose = 40 mg/kg suivie de - 20 mg/kg/ 6 heures si > 3 mois - 20 mg/kg/ 8 heures si < 3 mois (3) IV : paractamol (PERFUSALGAN) 15 mg/kg 4 x/j N.B. si < 10 jours : 7,5 mg/kg 4x/j. Tenir compte des diverses voies d'administration (risque dintoxication !) Suppositoires : 100, 200, 350 et 600 mg Sirop: 160 mg/5 ml

- AINS : s'assurer qu'il n'y a pas de contre-indication comme: - pathologie rnale ou hpatique - troubles de l'hmostase (plaquettes !) - intolrance l'aspirine (asthme !) - dshydratation - risque de saignement digestif Ktorolac : 0,5 mg/kg toutes les 8 h (max 30 mg/dose et max 48 h) Naproxne: Apranax cs 275 mg dose: 5 mg/kg toutes 12 h Ibuprofene : Malafen sirop : 20 mg/mL; dose: 10 mg/kg toutes 8 h Brufen drages 200 mg - Antispasmodiques : (= effets 2aires atropiniques !) Ditropan cs 5 mg: 1 c 2 x /jour si > 5 ans >< spasmes vsicaux

66

- Valtran

: > 10 ans : 10 gouttes 3 X/jour 2-10 ans : 1 goutte/anne 3 X/jour 6 mois 2 ans : 2-3 gouttes 3 X/jour < 6 mois : 1 goutte 3 X/jour

- Antimtiques : # mtoclopramide (Primpran) : IV 0,15 mg/kg; max 3 X/jour # alizapride (Litican) : IV 1mg/kg 2 3 X/jour # dompridone (Motilium) : gouttes 10mg/mL/33 gouttes < 1an: 1 goutte/kg 3 X/jour > 1an: 2 gouttes/kg 3 X/jour # ondanstron (Zofran) : IV 0,075 0,15 mg/kg # tropistron (Novaban) : IV 0,04 - 0,1 mg/kg - Myorelaxants : adjuvants trs utiles chez les IMC, surtout en cas de chirurgie orthopdique, pour rduire les spasmes musculaires rflexes trs douloureux (mme si pridurale !) diazepam (Valium) : cs 2, 5 ou 10 mg dose : commencer avec 0,25 mg/kg 2 4 fois/jour si spasmes +++ : midazolam IV 10 30 g/kg/h aprs bolus de 100 g/kg.

* MORPHINE IV CONTINUE : (Anaesthesia: 38: 1075-1078, 1983) - indication : analgsie aprs chirurgie majeure ou dans une rgion trs sensible si ALR impossible (cavit buccale ...), refuse par les parents, contre-indique (hmostase) ou inefficace (KT out). - prparation : si < 50 kg: 1 mg/kg de morphine dans 50 mL NaCl 0,9 % donc, 1 mL/h = 20 g/kg/h toujours avec valve antireflux ! si > 50 kg: 50 mg de morphine dans 50 mL Na Cl 0,9% donc, 1 mL = 1 mg - utilisation : 1) titrer l'analgsie en salle de rveil (40 100 g/kg) sauf si analgsie rsiduelle suffisante 2) dmarrer 1 ml/h et ajuster en fonction de douleur, sdation et frquence respiratoire - si D : augmenter de 0,5 mL/h ou bolus de 1 cc par infirmire (pompe AIM plus, lock out 30 min.). - si trop endormi ou obstruction VASup : diminuer de 0,5 mL/h - si bradypne et/ou dsaturation : stimuler et O2 stop infusion et appeler la garde (Narcan ?) 3) feuille d'ordres rose complte et signe + prvoir les effets 2aires :

67

nauses, vomissements : cfr antimtiques rtention urinaire : arrter pompe jusqu' diurse N.B.: 1) si utilise pendant > 48 heures, sevrage progressif 2) si nourrisson < 3 mois ou ex-prma < 6 mois, non ventil : ne mettre que 0,5 mg/kg dans 50 mL NaCl (1mL = 10 g/kg) et, aprs une dose de charge de 50 g/kg injecte en 10 15 minutes, aprs une chirurgie majeure non cardiaque, les doses horaires suivantes ( adapter la rponse de lenfant ! !) entranent des taux plasmatiques de morphine compatibles avec une normoventilation si < 1 mois : 7-10 g/kg/h si 1 mois 3 mois : 10-20 g/kg/h si 3 mois 6 mois : 20-25 g/kg/h (Anesth Analg 86: 958-63, 1998) N.B.: si postop. cardiaque et/ou besoins en inotropes, rduire les doses de 50 % (J Cardiothor & Vasc Anesth 7: 396-398, 1993). 3) pour passer la morphine p. os en cas de douleur persistante et dabsence de voie dentre : calculer la dose reue en iv pendant les 24 dernires h en mg = X la multiplier par 3 : Y = 3X et prescrire Y mg de morphine p. os par 24h, rpartir en 6 prises de sirop 1, 2 ou 5 mg/ml (prescription magistrale). 4) Infusion continue de Dipidolor : dilution et doses identiques morphine. * PCA: (IV ou pridurale) - indication: post-op. de chirurgie majeure - slection du candidat: - accepte de prendre sa douleur en charge - pour les plus jeunes, est capable d'apprcier diffrents niveaux de douleur: piqre d'insecte est < que doigts dans la porte - ne pas promettre l'analgsie complte ( tu n'auras pas mal ) mais le contrle personnel de celle-ci - rassurer sur l'absence de risque de toxicomanie - si anxit importante, proposer une autre technique qui ne ncessite pas d'intervention personnelle (infusion continue). - instructions l'enfant et la famille: tape essentielle! - seul l'enfant pousse sur le bouton - la pca soulage la douleur opratoire: si cphales, mal de gorge ou mal la perfusion, ne pas actionner le bouton mais appeler l'infirmire! - pour actionner le bouton, il faut pousser et relcher la pression: un bouton maintenu enfonc ne fonctionne pas. - aprs avoir pouss, attendre quelques minutes pour valuer l'effet de la dose reue - dosage : Morphine soit PCA seule : bolus de 20g/kg, lock out 5 7 minutes
68

dose 4 h : 0, 25 mg/kg soit PCA + infusion continue: semble tre le 1er choix chez les plus jeunes (ils n'ont qu' ajuster le niveau d'analgsie mais ne doivent pas tout faire) en tout cas les 24-48 premires heures idal : 4 g/kg/h et bolus de 20 g/kg => (pompe AIM plus). ici : 10 15 g/kg/h et bolus de 15 g/kg, lock out de 10 min. NB : ninitier la PCA que chez un patient analgsi (titrer la morphine en salle de rveil). - surveillance : cfr adultes : VAS, sdation, effets 2aires, enregistrement ! s'assurer que les instructions sont comprises que personne d'autre ne pousse qu'on contacte un anesthsiste avant d'administrer un somnifre, un anxiolytique ou un anti-H1 !

* INFUSION PERIDURALE CONTINUE - indication : post-op. de chirurgie majeure - doses 1) initiale peropratoire : Lvoupi 0,25 % + adrnaline ou Ropi 0,2 % < 20 kg : lombaire : 0,75 ml/kg thoracique : 0,5 ml/kg > 20 kg : lombaire : Lvobupi 0,25 % ou Ropi 0,2 % thoracique : (lvobupi 0,5 %) 0,1 ml par anne et par dermatome (6 8) > 40 kg: idem adulte si > 3 mois : on peut ajouter 0,25 g/kg de sufentanil si pas de morphiniques en iv linduction ou + 1 g/kg de clonidine en pri avec la 1re dose (! sdation au rveil) ou 0,3 g de clonidine par ml de solution pour infusion continue 2) suite perop. : - soit top-ups de 1/2 de la dose initiale (sans morphinique) environ toutes 90 minutes - soit infusion continue 0,2 mL/kg/h de bupi 0,125 % (ou ropi 0,2 %) + sufentanil 0,25 g/mL environ 30 min aprs la dose initiale 3) post-opratoire : infusion continue de bupi 0,125 % 0,2 mL/kg/h, seule si < 3 mois (max 48 h) ou ropi 0,2 % 0,2 mL/kg/h (max 36 h si < 3 mois) (Br J Anaesth 85:347-53, 2000) Si < 3 mois : dilution ropi 0,1 % aprs 36 h + sufentanil 0,25 g/mL si > 3 mois ou clonidine 0,3 g/ml N.B. si dbit 1 ml/h : utiliser seringues de 20 ml. Recommandations SFAR pour la bupivacane : (idem pour levo- et ropivacane) doses max: 0,2 mL/kg/h (= 0,25 mg/kg/h) si 6 12 mois 0,25 mL/kg/h (= 0,35 mg/kg/h) si 1 4 ans
69

0,32 mL/kg/h (= 0,40 mg/kg/h) si > 4 ans - Ordres : 1) feuille rose spciale pour l'tage 2) prparer solution pour 24h 3) dose de dpart = 0,2 mL/kg/h si douleur : viter les bolus par anesthsiste ltage (risque de pic sanguin toxique de bupi) faire augmenter le dbit 0,35 mL/kg/h (max 0,5 mg/kg/h) pendant 2 heures et revenir ensuite au dbit initial si sdation excessive ou bloc moteur MI : stop et appel au bip si rtention urinaire : stop infusion jusqu' diurse puis reprendre la mme dose surveiller mobilit MI et points de pression (escarres!) 4) pas de morphiniques IV, IM ou p. os tant que l'infusion pridurale est en cours 5) ajouter paractamol, AINS ou antispasmodiques selon type de chirurgie 6) prvoir analgsie de relais avant l'arrt de la pri : ne pas arrter progressivement mais laisser KT en place 6 h aprs larrt pour valuer lanalgsie de relais. - Problmes classiques : # dconnection : couper le morceau distal du KT (1 cm) et reconnecter (pas d'alcool !) # fuite dans pansement : frquent avec KT 23G si analgsie OK : ne rien faire si enfant douloureux : vrifier KT et refaire pansement # occlusion: essayer d'injecter, si rsistance soit au niveau du raccord soit dans pansement : changer un peu la position du patient (kinking intervertbral) si inefficace, retirer KT de 1 cm (parfois coud sous la peau) # fivre: + signes de bactrimie : ter le KT + point de ponction rouge ou purulent : ter le KT et mettre le bout distal en culture + absence dautres signes dinfection : laisser le KT en place N.B. : douleurs dans le dos et/ou signes neurologiques (paralysie, douleur MI, incontinence...) : avis neurologique en urgence et RMN (collection pridurale ?).

70