ACTUALIZACIN EN FRACTURAS EXPUESTAS

DR. CARLOS CABELLO CERVELLINO RESIDENTE 2do AO ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE CICLO SEMINARIOS DE CIENCIAS BSICAS 2010 TUTOR: DR. PABLO MERY PONCE

INTRODUCCION
D !"#"$"%#:
Fractura expuesta es aquella en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior. De este modo, el concepto de fractura expuesta se identifica con el de herida, en la cual uno de sus tejidos, el hueso, se encuentra en contacto con el exterior. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatmicos y fisiopatolgicos propios de una herida y de una fractura: lesin de partes blandas y de estructuras seas con desvasculari acin, desvitali acin, contaminacin, riesgo de necrosis e infeccin de piel, celular y hueso.

C&'("!"$'$"%#:
!eg"n #rumbac$ y %ones, los sistemas de clasificacin de heridas tienen & propsitos: a.' (ra ar las directrices para la toma de decisiones en cuanto al manejo de una lesin, bas)ndose en ciertas caracter*sticas de dicha lesin. b.' +ermitir la comparacin de resultados entre distintas cohortes de estudio ,unificar criterios-. .n el caso de las fracturas expuestas, /stas se clasifican de acuerdo al mecanismo de injuria, a la severidad del da0o de partes blandas, la configuracin de la fractura y el grado de contaminacin. .n base a esto se han planteado distintas clasificaciones ,1er, 1ustilo, (rafton, 2342!5F, etc.-, sin embargo la m)s ampliamente utili ada es la clasificacin de 1ustilo. .sta clasificacin fue publicada en el %ournal of #one and %oint !urgery en 6789 por :. 1ustilo y %. 2nderson en un estudio prospectivo y retrospectivo en 6;&< fracturas de huesos largos, y fue modificada por 1ustilo, =endo a y >illiams en una publicacin del %ournal of (rauma en 67?@ ,reclasificando las fracturas tipo 555-. La clasificacin de 1ustilo ha sido tan ampliamente publicada, frecuentemente con modificaciones, que incluso las definiciones espec*ficas para cada tipo de fractura ya no son universales.

2 continuacin se presenta la clasificacin de 1ustilo tal como est) publicada por /l en un Aurrent Aoncepts :evieB del %#%! de 677;. Alasificacin de 1ustilo de las Fracturas .xpuestas: 6.' Fracturas tipo 5: la herida es menor de 6 cm, usualmente con una perforacin moderadamente limpia de la piel, producida por una esp*cula sea ,desde adentro hacia fuera-. Cay escaso compromiso de partes blandas, sin signos de aplastamiento. La fractura es generalmente de rasgo simple, transversa u oblicua corta, con peque0a conminucin. 2 menos que la lesin ocurra en un ambiente altamente contaminado, el nivel de contaminacin bacteriana es bastante bajo. &.' Fracturas tipo 55: la laceracin es mayor a 6 cm de longitud y no hay da0o extenso de partes blandas ni presencia de colgajos o avulsiones. .xiste un peque0o a moderado aplastamiento y moderada contaminacin y conminucin de la fractura. D.' Fracturas tipo 555: se caracteri an por un extenso da0o de partes blandas incluyendo m"sculos, piel y estructuras neurovasculares, y por un alto grado de contaminacin. La fractura es causada por un traumatismo de alta energ*a, resultando en gran conminucin e inestabilidad.
Fractura .xpuesta tipo 555

Las fracturas tipo 555 se dividen en D subtipos: ' 5552: buena cobertura de partes blandas, a pesar de grandes laceraciones o colgajos. 5ncluye fracturas segmentarias o muy conminutas, independientemente del tama0o de la herida. ' 555#: gran da0o con p/rdida de partes blandas, con desperiosti acin masiva, contaminacin y conminucin secundaria a traumatismo de alta energ*a. Luego de asear y debridar se requiere de un injerto para cubrir el hueso expuesto. Aaudle y !tern agregaron una subdivisin con 555#6E se logra cobertura durante la primera semana y 555#&E no se logra cobertura durante la primera semana. ' 555A: cualquier fractura expuesta con da0o arterial que requiera reparacin, independiente del grado de compromiso de partes blandas. .n una carta al editor del %#%! de 677<, 1ustilo aclara que la clasificacin final de la fractura expuesta debe reali arse slo despu/s de que el aseo y debridamiento han permitido al cirujano determinar qu/ tipo de reconstruccin es necesaria para reparar el

defecto de partes blandas, ya que con una serie de debridamientos la FpersonalidadG de la fractura puede empeorar. !eg"n algunos autores se deben considerar adem)s fracturas tipo 555: las lesiones en ambiente agr*cola ,independiente del tama0o de la herida-, lesiones por arma de fuego, fracturas con lesin neurovascular, fracturas segmentarias,amputaciones traum)ticas, fracturas expuestas de m)s de ? hrs de evolucin u ocurridas en guerra o cat)strofes naturales.

La clasificacin de 1ustilo ha sido cuestionada en m"ltiples ocasiones. Hn estudio de #rumbac$ y %ones en &@<I cirujanos ortop/dicos a quienes se les pidi que clasificaran una serie de fracturas expuestas de tibia seg"n la clasificacin de 1ustilo demostr concordancia en slo un 9;J de las fracturas ,6-. !in embargo ellos reconocen que para los est)ndares actuales, la clasificacin de 1ustilo sigue siendo la m)s utili ada y una de las m)s objetivas. Dentro del espectro de fracturas expuestas, la fractura expuesta de tibia es lejos la m)s involucrada. De todas las fracturas de tibia, el &@J de ellas es expuesta ,&-. Debido a su posicin subcut)nea y su situacin en accidentes deportivos y vehiculares, la mayor*a de los estudios est) referida a su evaluacin, estudio, manejo y pronstico.

(ambi/n se recomienda el uso de la clasificacin de la 2342!5F para las fracturas expuestas, aunque est) menos difundida que la de 1ustilo.

.n el caso de fracturas expuestas de manos y pies, la clasificacin y el manejo de las lesiones es distinta a la de los huesos largos, por ser mejor irrigados. La clasificacin est) basada en el cl)sico estudio de !Banson, ! abo y 2nderson de 6776. .studio retrospectivo de &;; fracturas distales al carpo en 6&6 pacientes, con un

seguimiento de 68D fracturas hasta la consolidacin completa, en promedio 8 semanas ,D-. !e consideran factores de riesgo para infeccin la lesin tratada posterior a &@ h, importante contaminacin de la herida y enfermedad sist/mica significativa. Ko constituyen factores de riesgo, la presencia de material de 3(!, la extensin de la herida, cierre inmediato de la herida ni la presencia de lesiones tendinosas o neurovascular. La clasificacin, que tiene car)cter pronstico para riesgo de infeccin, divide a las lesiones en & grupos (ipo 5 (asa infeccin: 6,@J L Cerida limpia L 5nicio tto M&@hrs L .nfermedad sist/mica ,'(ipo 55 (asa infeccin: 6@J L Cerida contaminada: tierra4debris, mordedura animal4humana, ambiente agr*cola4acu)tico L :etraso tto N&@hrs L .nfermedad sist/mica significativa ,O-

+osteriormente Duncan et al modificaron la clasificacin de 1ustilo y 2nderson, pero sin agregar pronstico a la lesin (ipo 5 M6cm (ipo 55 6'&cm (ipo 555 N&cm

E#!) #*'+" #*o d & ,'$" #* :

Debido a que gran parte de las fracturas expuestas ocurren a consecuencia de accidentes de tr)nsito, ca*das, uso de maquinaria industrial o secundarias a lesiones por armas de fuego, es que la primera aproximacin al paciente debe hacerse siguiendo las gu*as del 2dvanced (rauma Life !upport ,2(L!- vigentes. +osterior a la evaluacin inicial, la obtencin de una detallada historia enfocada en el mecanismo de lesin, nivel de energ*a involucrado, patolog*as concomitantes, alergias, estado de inmuni acin antitet)nica y "ltima comida ingerida, es de gran importancia. +or otra parte, durante el examen f*sico de la extremidad lesionada, se debe poner especial atencin en el examen neurovascular, evaluacin del estado de los compartimentos, la extensin del compromiso de partes blandas y el grado de

contaminacin. !er) importante comparar los pulsos en las diferentes extremidades y observar el llene capilar. .n los pacientes con compromiso vascular, la fractura debiera ser r)pidamente reducida y complementar el estudio con arteriograf*a o ultrasonograf*a Doppler. .l uso del *ndice tobillo'bra o alterado ,*ndice M ;,7- es tambi/n indicador de estudio angiogr)fico. La decisin de reali ar el salvataje de la extremidad o de proceder con una amputacin primaria, debe ser evaluado en este momento. ,ver m)s adelante-

F'$*o) ( d & ,'$" #*

Hna serie de factores ha sido involucrado con peores outcomes en los pacientes con fracturas expuestas. !in embargo la diabetes mellitus, la infeccin por P5C y el consumo de tabaco han sido asociados fundamentalmente con retraso de la consolidacin y elevadas tasas de infeccin. 2derinto y Qeating reportaron el doble de infeccin en pacientes diab/ticos con fractura tibial ,@-. La incidencia de infeccin en pacientes P5C positivos con fractura expuesta va entre el 86J y el 6;;J seg"n lo reportado en & series. ,<,9.l h)bito de fumar se asocia a altas tasas de infeccin, retardo de la consolidacin y perdidas de injertos dermoepid/rmicos o colgajos de avance.,8 ,?-

R" (-o d "#! $$"%# . $/&*"0o( d &' 1 )"d'

La infeccin de la fractura expuesta es una complicacin seria, con significativa morbilidad, riesgo de no unin e incluso de amputacin. +ara el caso de la tibia, el riesgo de infeccin en ausencia de uso profilaxis de antibiticos es de un &@J aproximadamente ,7-. La infeccin en las distintas categor*as se distribuye desde ; a &J para fracturas tipo 5, &J ' 6;J en las fracturas tipo 55 y 6; R <;J para las fracturas tipo 555.,6;, 66 .n una serie de 66;@ fracturas expuestas, +at a$is y >il$ins mostraron que la tibia era el hueso m)s propenso a sufrir infeccin ,6;,<J v4s <,DJ-. .sto fundamentalmente relacionado con su posicin subcut)nea, la importante dificultad para obtener recubrimiento y el frecuente compromiso del aporte vascular distal. ,66Ko se ha obtenido beneficio con la toma rutinaria de cultivos de la herida preoperatorio o intraoperatorio. .n relacin a este tema estudios recientes muestran que

la toma de cultivos de heridas en fracturas expuestas recientes es inefectiva en predecir infeccin o identificacin del agente patgeno ,66-. +or otro lado, los estudios demuestran una inefectividad para aislar al germen causal de un <?J cuando los cultivos son obtenidos postdebridamiento. !e debe reconocer que la mayor*a de las infecciones ocurre secundaria a patgenos nosocomiales y no a los gemenes encontrado en los cultivos obtenidos de forma pre o intraoperatorios +or lo tanto, se recomienda la toma de cultivo de las heridas slo cuando existan s*ntomas y signos de infeccin en ella.

P)o!"&'2"( '#*"3"%*"$'
.l uso de antibiticos para disminuir el riesgo de infeccin en fracturas expuestas es ampliamente utili ado. La evidencia para el uso de antibiticos data reci/n de 678@, con el estudio de +at a$is et al. ,6;-. Los autores demostraron una disminucin significativa en la infeccin con el uso de cefa olina ,&,@J- comparado con el no uso de antibiticos ,6D,7J- y con el uso de penicilina O estreptomicina ,7,?J-. Los patgenos m)s frecuentemente aislados fueron el !. aureus y !. #'hemol*tico. Las fracturas de tibia fueron predominantes en este estudio. .studios posteriores han confirmado este trabajo, mostrando fuerte evidencia en relacin al uso de cefa olina en el manejo de fracturas expuestas ,6D,6@.l uso de profilaxis contra germenes gram negativos es preconi ado por varios autores, pero hasta la fecha existen informacin cient*fica insuficiente que soporte su uso de forma rutinaria. .l uso de +enicilina 1 como profilaxis para mionecrosis clostridial es frecuentemente recomendado, pero la baja incidencia de la infeccin, asociado a que un adecuado debridamiento y cierre preco de la herida son mejores medidas para disminuir su aparicin, hacen poco sustentable la recomendacin. .l uso de quinolonas tambi/n ha sido usado como alternativa a la profilaxis con cefa olina, debido a su amplio espectro bactericida y buena concentracin lograda en el tejido seo. +at a$is compar su efectividad con cefalosporinas de 6era generacin ,Aefamandole- O gentamicina, en un estudio del a0o &;;;. !e evidenci igual efectividad para prevencin de infeccin en fracturas tipo 5 y 55, sin embargo en fracturas tipo 555 los niveles de infeccin fueron de DDJ v4s 8,8J con el uso de cefalosporina de 6era generacin O gentamicinaI por lo que no se recomienda su uso como agente "nico en el caso de fracturas expuestas tipo 555.

T" +,o . d/)'$"%# d &' ,)o!"&'2"(

La profilaxis antibitica debe ser iniciada lo antes posible. Los beneficios del inicio preco de la profilaxis antibitica, tambi/n fue demostrado en el estudio de +at a$is y >il$ins ,66-, los que evidenciaron una significativa disminucin de los riesgos de infeccin en las fracturas que recibieron profilaxis antibitica antes de Dh de producida la lesin v4s m)s de Dh despu/s de ella ,@,8J, v4s 8,@J- respectivamente. !in embargo la duracin de la profilaxis a"n es tema de controversia, existiendo evidencia de que cortos per*odos de uso son tan efectivos como tratamientos prolongados, pero sin definirse a"n ese pla o de tiempo. .n el estudio de Dellinger ,6<- no se encontr diferencia entre el uso de 6 d*a de cefonicid sdico ,6&,8J-, < dias de cefonicid ,66,?J- y < d*as de cefamandol ,6D,6J-. .s claro entonces que el uso de antibiticos profil)cticos en fractura expuesta reduce los *ndices de infeccin y deben ser rutinariamente administrados. !in embargo es importante considerar la evidencia disponible con respecto a su forma de utili acin, ya que el uso inadecuado de antibiticos de amplio espectro puede aumentar el riesgo de infecciones nosocomiales, as* como el aumento del riesgo de morir por neumon*a nosocomial ,6@-. La recomendacin actual se0ala que se debe tratar con un curso corto de cefalosporina de primera generacin o similar para el manejo de los germenes gran positivo a todo tipo de fractura expuesta ,6?-, alternativamente se puede utili ar quinolonas en fracturas expuestas tipo 5 y 55. Aon respecto a la duracin, se recomienda una duracin inicial de &@ a 8& horas, sin existir evidencia que soporte la administracin de subsecuentes dosis de profilaxis antibitica por &@ R @? h despu/s de nuevos procedimientos quir"rgicos, como se utili a en muchos centros. ,66,6<, 69-

M'# 4o d &' 1 )"d' T" +,o d d 3)"d'+" #*o "))"-'$"%#

.l tiempo para la reali acin del debridamiento en fracturas expuestas, sigue siendo un tema controversial. La mayor*a de las gu*as cl*nicas recomienda que sea reali ado dentro de las 9 primeras horas de la lesin. ,68-

!in embargo, son pocos los datos que permiten sustentar tal afirmacin, la que est) basada en los estudios reali ados por Friedech en 6?7? cuando estudio la relacin entre el tiempo y la aparicin de infeccin al inocular conejillos de indias con polvo encontrado en la escalera de su casa. 2lgunos autores preconi an que el manejo de las fracturas tipo 5 podr*a ser diferido hasta la ma0ana siguiente, momento en el que se encontrar*a todas las condiciones de un pabelln que otorgue todas las garant*as al paciente, en comparacin con un pabelln de urgencia. 3tros se0alan que el manejo de las fracturas tipo 555, tendr*an mejores resultados cuando el manejo, aseo y debridamiento se reali an de forma urgente. Hn estudio publicado recientemente relacion los tiempos entre la lesin y el aseo m)s debridamiento con las tasas de infeccin, no demostrando correlacin entre los factores, lo que si recalca el estudi es la marcada diferencia en las tasas cuando el procedimiento se reali a en un centro de trauma especiali ado, en comparacin con instituciones de salud no acostumbradas al manejo de estos pacientes o que requieren trasladar a los pacientes ,6?-.

D 3)"d'+" #*o "))"-'$"%#

.l debridamiento e irrigacin son vitales para el favorable manejo de las fracturas expuestas. 2unque el m/todo para la reali acin del procedimiento m)s adecuado es a"n debatido. .l rol del completo debridamiento est) claro. 1ustilo se0ala que el debridamiento es el factor m)s importante para obtener buenos resultados en el manejo de las fracturas expuestas. .l procedimiento comien a con la remocin de los elementos de contaminacin grosera y debris, lo que puede ser reali ado antes de entrar al pabelln quir"rgico. Sa en pabelln, se puede colocar un torniquete a la extremidad, pero idealmente este no debiera ser utili ado, debido a que su uso dificultar) la evaluacin de los tejidos vitales, adem)s de aumentar los da0os causados por la isquemia. +ara reali ar adecuadamente el procedimiento puede ser necesaria la ampliacin de la herida, la que idealmente debe ser longitudinal y planificada para el cierre de esta, considerando futuros colgajos. (odo tejido necrtico debe ser excindido, y la vitalidad muscular ser evaluada por la regla de las @ A: contractilidad, color, consistencia y capacidad de sangrar .l hueso desvitali ado tambi/n debe ser extra*do, sin embargo se debe ser meticuloso en el procedimiento para no dejar defectos mayores a los producidos durante la lesin, en especial al considerar superficies articulares. .n fracturas tipo 55 y 555, se recomienda la reali acin de m)s de un aseo quir"rgico para eliminar tejido desvitali ado no identificado inicialmente.

La irrigacin es usada de forma sistem)tica para remover material extra0o y disminuir la carga bacteriana. Debido a su importancia existe abundante literatura para tratar de conseguir la solucin ptima, volumen, aditivos y m/todos de irrigacin. .l volumen ptimo a utili ar aun no ha sido determinado. 2nglen ,67- recomienda el uso de DL de solucin cristaloide isotnica para las fracturas tipo 5, 9L para las fracturas tipo 55 y 7L para las tipo 555. .l uso de antis/pticos o antibiticos ha sido tambi/n probado. .l uso de povidona y clorhexidina ha sido utili ado, debido a que producen la destruccin de la pared celular de las bacterias, pero los estudios no avalan la disminucin de las tasas de infeccin con el uso rutinario. 2dem)s existe evidencia in vitro de que estas sustancias producen alteracin en el crecimiento celular y reacciones al/rgicas en estudios in vivo, por lo que su adicin a las soluciones no es recomendado ,67.l uso de soluciones con antibiticos tiene buenos resultados en estudios animales, en relacin a la disminucin de los *ndices de infeccinI sin embargo estudios en humanos han fallado en demostrar su superioridad en relacin con las soluciones est)ndares, por lo que el aumento del costo y los potenciales riesgos de reacciones al/rgicas no apoyan su uso. .l uso de jabn asociado a la irrigacin con soluciones salinas tambi/n ha sido utili ado, demostrando in vitro la alteracin de la pared bacteriana y la eliminacin del glicoc)lix bacteriano ,producto bacteriano que favorece la adhesin intercelular y con los materiales met)licos-. !u uso preservar*a la vitalidad de osteoblastos y c/lulas inflamatorias. !e recomienda su uso en casos de importante contaminacin o demora mayor a 6&h para el aseo quir"rgico. .l efecto de la presin de irrigacin tambi/n ha sido evaluado. Los estudios demuestras que la irrigacin pulsada de alta presin ,C++L- es efectiva en eliminar bacterias y part*culas de la herida ,&;-. !in embargo estudios animales recientes demuestran que la C++L es perjudicial para el hueso y tejidos blandos ,&;,&6-. Los estudios demuestran que presiones mayores a <; psi, inhiben la formacin de nuevo hueso y producen importante lesiones en el musculo en comparacin con el lavado de baja presin. La recomendacin actual indica que se debe reali ar la irrigacin con una v*a de cistoscop*a usando la fuer a gravitacional, con 9 '7 L de solucin salina normal y sumando el uso de jabn en el caso de alta contaminacin.

C" )) ,)"+')"o d &' 1 )"d'

.l cierre primario de la herida en fracturas expuestas es posible si las partes blandas permiten un cierre adecuado sin tensin. Aon las t/cnicas quir"rgicas actuales, el uso de profilaxis antibitica y adecuado debridamiento, el cierre primario se ha transformado en un procedimiento seguro, que disminuye las tasas de infeccin nosocomial al permitir la cobertura biolgica de la herida. DeLong et al ,&&- manejaron ?8 de 667 fracturas expuestas con cierre primario de la herida desp"es de irrigacin y debridamiento, no encontrando diferencias en tasas de infeccin y no unin, comparado con el cierre diferido de la herida. Ko reportaron casos de gangrena gaseosa. Cohmann et al ,&D- no encontraron diferencia en las tasas de infeccin en las fracturas tipo 5, 55 y 5552 de tibia, en comparacin con el cierre diferido. La recomendacin actual es indica que asociado al uso de antibiticos profil)cticos, adecuado debridamiento e irrigacin en un paciente sin comorbilidad, se debe intentar un cierre primario de la herida en fracturas desde las tipo 5 a las tipo 555 2, siempre que se logre un cierre sin tensin. =elvin ,69- recomienda la modificacin reali ada al punto Donati cl)sico, denominado Donati'2llgoBer con el fin de disminuir el compromiso vascular cut)neo.

A#*"3"%*"$o( &o$'& (
.l uso de antibiticos locales puede ser asociado al uso de profilaxis sist/mica, especialmente en fracturas de huesos largos, siendo el +olymetilmetacrilato ,+==2- el carrier m)s utili ado para la liberacin local de estos. .xisten en el mercado preparados de +==2 en forma de esfera ,@;g-, asociados a D,9g de tobramicina adheridos a una l*nea de sutura, la otra posibilidad es la fabricacin artesanal de bloques que se adapten al defecto seo encontrado, los que pueden asociarse a gentamicina, tobramicina o vancomicina. .stos tendr*an una liberacin m)s err)tica del antibitico en comparacin con las esferas prefabricadas.

Hn estudio en 6;?< pacientes demostr una tasa de infeccin de D,8J en pacientes con antibiticos locales asociados a tratamiento sist/mico en comparacin con un 6&J con el uso de profilaxis sist/mica aislada. :ecientemente se est) evaluando el uso de un carrier bioreabsorvible como el sulfato c)lcico, matri sea deminerali ada o fibras de col)geno en asociacin con antibiticos, con el fin de evitar la cirug*a de retiro del material, los estudio de #eardmore demostrar similares resultados en comparacin con el uso de +==2 asociado a antibiticos en prevenir la infeccin.

T )',"' d ,) ("%# # -'*"0' ,')' $" )) d 1 )"d'(

.l sistema P2A ,Pacuum'2ssisted Alosure- usa una presin subatmosf/rica de 6&<mmCg, aplicada sobre un sistema herm/tico sobre la herida con el fin de disminuir el edema, aumentar el tejido de granulacin y reducir el tama0o de la herida, siendo hasta la fecha r)pidamente populari ado y difundido. +arrett el al ,&@- ha reali ado estudios con m)s de 6& a0os de seguimiento demostrando que el uso de terapia de presin negativa disminuye los *ndices de reoperacin de un 67J a un @J, al disminuir los requerimientos de injerto o favorecer la activacin de los injerto utili ados en la cobertura de los defectos de partes blandas. Los *ndices de infeccin, amputacin, malaunin y no unin, no se han visto modificados con el uso del sistema de presin negativa. !in embargo un estudio de #hattacharyya ,&<- mostr que el uso de P2A no logr disminuir el retraso del cierre de la herida en m)s de 8 d*as, lo que se asoci a un aumento en la tasa de infeccin, fundamentalmente en fracturas tipo 555#

M'# 4o d !"#"*"0o d &' !)'$*/)'

Los objetivos definitivos del tratamiento de la fractura expuesta son: cierre preco de la herida o en su defecto la cobertura con injertos, prevencin de la infeccin, restauracin de la longitud de la extremidad, alineamiento, rotacin y estabilidadI consolidacin de la fractura y recuperacin de la funcionalidad. 2 pesar de los avances en los dise0os de implantes, progresos en biolog*a molecular y cirug*a pl)stica, los pronsticos para las fracturas expuestas severas ,tipo 555- sigue siendo sombr*o.

E(*'3"&"5'$"%# d &' !)'$*/)'

La estabili acin preco de las fracturas es importante para controlar el dolor, proteger las partes blandas de da0o posterior y permitir la preco movili acin. Cistricamente los resultados eran malos, con tasas de infeccin mayores al 6<J y de no unin por sobre el 8;J ,&9-. Los avances en fijacin interna, fijacin externa y enclavijado endomedular, han permitido disminuir esos niveles de complicaciones.

F"4'$"%# $o# ,&'$'(

.l uso de placas y tornillos como manejo definitivo en fracturas expuestas se hace cuestionable si pensamos en los riesgos que implica, como por ejemplo, el da0o potencial a la irrigacin periostal y a los elevados riesgos de infeccin y exposicin del dispositivo. Cansen report osteomielitis severa en 67J y falla del implante en 6&J de los pacientes con fractura de tibia tipo 1ustilo 55 y 555 al usar placas de osteos*ntesis ,&8-. .n otra serie de 78 pacientes con fracturas de tibia expuesta, Alifford et al. report altos niveles de infeccin ,@@,@J- en pacientes con fracturas tipo 555 en comparacin con el <,@J en fracturas tipo 5 y 55 cuando se utili placas de osteos*ntesis para la reconstruccin. (odos los estudios han sido reali ados con t/cnicas cl)sicas de abordajes y t/cnica quir"rgica, pero hasta la fecha no hay estudios con t/cnica m*nimamente invasiva. .stas consideraciones tienen despla ado a un segundo plano el tratamiento definitivo con placas de osteos*ntesis en fracturas expuestas.

F"4'$"%# 2* )#'
Las complicaciones se0aladas previamente han permitido que las t/cnicas de fijacin externa tengan un importante papel en el manejo las fracturas expuestas, fundamentalmente en huesos largos.

!us principales caracter*sticas son: permitir una r)pida estabili acin de la fractura, utili acin en )reas donde las partes blandas han sido da0adas, permitiendo su curacin. Hn meta'an)lisis del a0o &;;9 ,&?- demuestra que el tratamiento definitivo con el tutor externo en fracturas de tibia y f/mur presenta porcentajes de consolidacin de 7@J con un promedio de D8 semanas y un porcentaje de infeccin del 69,&J . La osteomielitis cnica se desarroll en el @,&J de los pacientes. 2 pesar de estos resultados, altos niveles de complicaciones son mostrados en la mayor*a de las publicaciones secundarios a la perdida de los pins, infeccin de los pins y malaunin ,&?-, fundamentalmente cuando se utili a como tratamiento definitivo por m)s de D meses. .sto es un problema mayor si consideramos que las fracturas 1ustilo 555# requieren m)s que D meses para su consolidacin. La infeccin de los pins se describe en el D&J de pacientes con tutor externo y lleva al desarrollo de osteomielitis y complicaciones en la conversin al sistema de inmovili acin definitivo, especialmente al enclavijado endomedular. !e preconi a una t/cnica adecuada para evitar el da0o termal y consecuentemente el aflojamiento de los pins y la infeccin, as* como la reali acin del cambio al sistema de fijacin definitiva lo antes posible, como los principales factores en la disminucin de las complicaciones asociadas al uso del fijador externo.

C&'0o #do+ d/&')

.l uso de clavos endomedulares es un m/todo seguro y efectivo para el tratamiento de las fracturas expuestas de huesos largos. La t/cnica ofrece ventajas biomec)nicas superiores a la fijacin con placas, fundamentalmente en la preservacin de la longitud, alineamiento y control rotacional, a trav/s del sistema de bloqueoI permitiendo preco mente la carga de peso y movili acin articular. Hna revisin reciente con respecto al tratamiento de fracturas de tibia encontr un porcentaje de unin de 7<J para los clavos no fresados ,<DJ de fracturas 1ustillo tipo 555- y 78J para clavos fresado ,@DJ fracturas 1ustilo tipo 555-, sin embargo el uso de injerto seo fue requerido en un 6<,<J de los casos con un D&J de los pacientes que requiri al menos otro procedimiento posterior para lograr la consolidacin de la fractura ,&?-. La infeccin entre el 9 y 8J de los casos fue reportada para los casos de fractura, sin distinguir entre los diferentes tipos de fractura seg"n la clasificacin de 1ustilo. Hn trabajo reciente de Qa$ar y (ornetta demostr que el uso del enclavijado medular fresado inmediato en fracturas diafisiarias de tibia fue seguro y efectivo en 6@D casos con fracturas que variaban entre 1ustilo tipo 5 y 555#, con un DJ de infeccin reportada.

C&'0o( #do+ d/&') ( !) ('do( 06( #o !) ('do

.l uso de clavo endomedular es una modalidad de tratamiento efectivo, seg"n lo que se se0al anteriormente. !in embargo, la decisin de fresar o no el canal medular es a"n controversial. La insercin de un clavo endomedular fresado permite la colocacin de un dispositivo de mayor di)metro, lo que favorece la estabilidad de la fractura y disminuye las tasas de fracaso de este. 2dem)s se cree que el hueso proveniente del fresado servir*a como injerto seo favoreciendo la consolidacin. !in embargo, tambi/n se argumenta un aumento de las tasas de infeccin y no unin cuando asociado a la lesin de partes blandas, que afectar*a la irrigacin periostalI se asocia al da0o de la circulacin endostal producto del fresado, lo que est) demostrado en varios estudios animales ,&7,D;-, donde la circulacin endostal se ve comprometida en un 8;J en clavos fresados versus un D6J en no fresados. 3tros estudios reconocen este efecto, pero se0alan que no tiene implicancias en el tiempo o calidad del callo seo formado. Hn meta'an)lisis llevado a cabo por #handari et al ,D6- demostraron que no existe diferencia entre clavos fresados y no fresados en tasas de infeccin, riesgo quir"rgico, no unin o infecciones profundas en el manejo de fracturas expuestas de tibia. !e concluye entonces que no hay evidencia que soporte la superioridad del clavo fresado frente al no fresado en el tratamiento de fracturas expuestas.

F"4'$"%# 2* )#' 0 )(/( #$&'0"4'do #do+ d/&')

2 pesar del extenso uso de ambos sistemas de fijacin, la presencia de estudios de buena calidad para comparar ambos m/todos es escasa ,69-. .l meta'an)lisis llevado por #handari demostr tambi/n que el clavo endomedular no fresado tiene un 6?J menos en la probabilidad de una segunda cirug*a y un D6J menos de riesgo de infeccin superficial comparado con fijacin externa. (ambi/n determino que el clavo no aumenta los riesgos de no unin ni de infeccin profunda en fracturas tipo 555# en fracturas de tibia expuesta. Aomo limitacin del estudio, no se compar los resultados entre clavo fresado y fijador externo. 3tro estudio ,&?- tambi/n demostr mayores niveles de nounin y reoperaciones comparando el clavo endomedular con el tutor externo. 2unque a trav/s de estos datos, se demuestre una marcada superioridad del clavo endomedular por sobre el fijador externo, este sigue teniendo un importante rol en las fracturas expuestas, fundamentalmente en el manejo de la lesin de partes blandas.

C'+3"o ' $&'0o #do+ d/&') ,o(* )"o) ' !"4'$"%# 2* )#'
Aomo se mencion, el uso del clavo endomedular se prefiere como tratamiento definitivo al tutor externo especialmente en huesos largo, este "ltimo tiene un rol fundamental como m/todo de inmovili acin transitorio, fundamentalmente hasta que las partes blandas permiten la reali acin del tratamiento definitivo. .studios antiguos revelaban elevadas tasas de infeccin posterior a la conversin. :ecientemente, los estudios revelan tasas de infeccin profunda entre el <J y 9J de los casos. .stos estudios emplean un intervalo de tiempo entre la remocin del tutor externo y la colocacin del clavo endomedular, para la granulacin de los sitios de insercin de los pins. Hn reciente estudio en &6& fracturas expuestas report una tasa de 7J de infeccin y tasas de unin de m)s del 7;J. Hna importante diferencia entre las tasas de infeccin se produce cuando el intervalo de tiempo es mayor o menor de &? d*as ,D,8 v4s &&J-, otros estudios sugieren que este intervalo es m)s seguro cuando es menor de 6; a6@ d*as ,69-

F'$*o) ( !7("$o( . o)*o83"o&%-"$o(

Hn factor importante para lograr buenos resultados en el tratamiento las fracturas expuestas es el estado de da0o y recuperacin que presenten las partes blandas. Hna adecuada cobertura, que asegure un adecuado aporte de sangre y c/lulas inflamatorias, osteoprogenitoras y un adecuado ambiente para el desarrollo de la respuesta inflamatoria y de reparacin es de vital importancia. .n este sentido estudios con utili ando prote*nas seas morfogen/ticas ,#=+- presenta importantes ventajas. Las #=+ son miembros de la familia de factores de crecimiento T, que juegan un importante rol en la curacin de las fracturas induciendo a las c/lulas mesenquim)ticas a diferenciarse en c/lulas osteoprogenitoras. Las #=+'& y #=+'8 han sido evaluadas en el manejo de fracturas expuestas. .n estudios randomi ados entre poblaciones con cuidados est)ndar v4s cuidados est)ndar m)s la incorporacin de #=+'& a trav/s de un carrier de col)geno en el sitio de fractura al tiempo del cierre de la herida. Los resultados demostraron disminucin significativa en los porcentajes de reintervencin quir"rgica y menores tiempo en consolidacin de la fractura. =uestran adem)s menores tasas de infeccin en los tipos 5552 y 555# tratados con #=+'& comparados con los casos control :esultados similares fueron encontrados en un estudio prospectivo con el uso de #=+'8 .stos estudios demostraron una relacin costo'efectiva favorable para el uso de las #=+ basado en la probable reduccin en la probabilidad de una segunda intervencin quir"rgica. ,&<.l uso de ultrasonido y estimulacin el/ctrica tambi/n ha sido utili ada y evaluada en estudios cl*nicos, basado en la experiencia en el tratamiento de no uniones. Casta la fecha sin datos concluyentes para optar por su uso de forma cotidiana.

M'# 4o d &'( ,')* ( 3&'#d'( S'&0'*'4 d &' 2*) +"d'd . '+,/*'$"%#

Las fracturas tipo 555, especialmente las tipo 555# y 555A se asocian a importante da0o seo y de partes blandas que hacen plantear la importante decisin de intentar reconstruir la extremidad o la necesidad de reali ar una amputacin. La decisin requiere de la importante colaboracin del paciente y de su familia, as* como del registro detallado de la condicin de ingreso y ulterior evolucin, idealmente asistido con registro fotogr)fico.

!e han descrito numerosos !cores para la evaluacin de las extremidades con probabilidad de amputacin, todas con ventajas y desventajas seg"n los estudio disponibles. La m)s utili ada actualmente es la escala =.!! Escala MESS (Mangled Extre !t" Se#er!t" Sc$re % .scala que otorga valor pronstico sobre la probabilidad de requerir una amputacin la extremidad afectada. .val"a @ factores combinando estado hemodin)mica de paciente al ingreso, edad, da0o de partes blandas y la isquemia de la extremidad. .ste es un sistema simple de evaluacin inicial al ingreso del paciente a urgencias, que va a predecir con gran sensibilidad la necesidad de amputar, ayudando al cirujano la dif*cil decisin en la que se ve encontrada, evitando de esta manera una demora innecesaria en una amputacin inevitable, disminuyendo la probabilidad de infecciones mayores, gangrena y sepsis.

R $o#(*)/$$"%# d * 4"do( 3&'#do(

.n los casos de fracturas expuestas asociadas a da0o mayor de partes blandas ser) requerida la cobertura de la herida a trav/s de distintas modalidades quir"rgicas. La relevancia de cubrir la herida de forma adecuada es que permite disminuir las tasas de infeccin al permitir la llegada de antibiticos, promover la respuesta inmune nativa, adicionalmente a que permite la recuperacin de la consolidacin de la fractura y cicatri acin de las partes blandas.

La reconstruccin puede ser reali ada a trav/s de, flaps rotacionales, injertos fasciocut)neos o injerto de tejidos libres. La locali acin, tama0o y volumen del defecto son los principales factores a considerar para la toma de decisin.

T" +,o ,')' &' $o3 )*/)'

La reconstruccin de los tejidos blandos debiera ser reali ada dentro de los 8 R 6; d*as post injuria. La literatura es inconsistente en determinar un tiempo ptimo para la reali acin de los procedimientos, aunque los estudios son consistentes en que la demora en reali arlos se relaciona con peores resultados. Fischer en su estudio demostr que en fracturas de tibia 555#, la reconstruccin antes de 6; d*as se asocia a disminucin de las tasas de infeccin en relacin al procedimiento reali ado de forma tard*a ,6?J v4s 97J- ,D&-.

Bibliografa
1.

Brumback RJ, Jones AL: Interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia: The results of a survey of t o hun!re! an! forty"five orthopae!ic surgeons# J Bone Joint SurgAm $%%&'():$$)*"$$))# +ourt"Bro n +,, Rimmer -, .rakashv/, ,c0ueen ,,: The epi!emiology of open long bone fractures# Injury $%%1'*%:2*%"23&# Swanson TV, Szabo RM, Anderson DD. O en !and "ra#tures$ #%assi"i#ation. J &and Surg 'Am( )**)+ ),-).$)/)0)/1 rognosis and

2.

3.

4.

A!erinto J, 4eating J5: Intrame!ullary nailing of fractures of the tibia in !iabetics# J Bone Joint Surg Br *661'%6:)31")&*# 7arrison 8J, Le is +., Lavy +B: 9pen fractures of the tibia in 7I: positive patients: A prospective controlle! singleblin! stu!y# Injury *66&'32:12*"12)# 9;Brien <=, =enton JR: 9pen tibial fracture infections in asymptomatic 7I: antibo!y" positive patients# Ort!o Re2$%%&'*3:))*"))&# 7arvey <J, Agel J, -el>nick 7-, +hapman JR, 7enley ,B: =eleteriouseffect of smoking on healing of open tibia"shaft fractures# Am J Ort!o *66*'3$:2$1"2*$# +astillo R+, Bosse ,J, ,ac4en>ie <J,.atterson B,, L<A. -tu!y ?roup: Impact of smoking on fracture healing an! risk of complications in limbthreatening open tibia fractures# J Ort!o Trauma *662'$%:$2$"$2(#18. 7auser +J, A!ams +A Jr, <achempati# .at>akis ,J, 8ilkins J, ,oore T,: /se of antibiotics in open tibial fractures#3%in Ort!o Re%at Res $%13'$(1:3$"32# ?ustilo RB, An!erson JT: .revention of infection in the treatment of one thousan! an! t enty"five open fractures of long bones: Retrospective an! prospective analyses# J Bone Joint Surg Am $%()'21:&23"&21# .at>akis ,J, 8ilkins J: 5actors influencing infection rate in open fracture Ort!o Re%at Res$%1%'*&3:3)"&6# oun!s# 3%in

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

:alen>iano +., +hattar"+ora =, 9;@eill A, 7ubli <7, +u!Aoe <A: <fficacy of primary oun! cultures in long bone open eBtremity fractures: Are they of anyvalueC Ar#! Ort!o Trauma Surg *66*'$**:*2%"*)$# .at>akis ,J, 7arvey J. Jr, Ivler =: The role of antibiotics in the management of open fractures# J Bone Joint Surg Am $%(&'2):23*"2&$# 7auser +J, A!ams +A Jr, <achempati -R, +ouncil of the -urgical Infection -ociety: -urgical Infection -ociety gui!eline: .rophylactic antibiotic use in open fractures# An evi!ence"base! gui!eline#Surg In"e#t -4ar#!mt. *66)'(:3(%"&62# =ellinger <., +aplan <-, 8eaver L=, et al: =uration of preventive antibiotic a!ministration for open eBtremity fractures# Ar#! Surg $%11'$*3:333"33%#

13.

14.

15.

16.

J# -tuart ,elvin, ,=, =erek ?# =ombroski, ,=, Jesse T# Torbert, ,=, -tephen J# 4ovach, ,=, John L# <sterhai, ,=, -amir ,ehta, ,=# 9pen Tibial -haft 5ractures: I# <valuation an! Initial 8oun! ,anagement #J Am A#ad Ort!o Surg *6$6'$1:$6"$% A report by the British 9rthopae!ic AssociationDBritish Association of .lastic -urgeons 8orking .arty on the management of open tibial fractures: -eptember $%%(# Br J 5%ast Surg $%%('26:2(6"213# An!re .ollak, Alan Jones# The relationship bet een time to surgical !ebri!ement an! inci!ence of infection after open high"energy lo er eBtremity trauma# JBJ- am *6$6' %*:(E$2 Anglen J9: 8oun! irrigation in musculoskeletal inAury# J Am A#ad Ort!o *66$'%:*$%"**)# Surg

17.

18.

19.

20.

=irschl =R, =uff ?., =ahners L<, <!in ,, Rahn BA, ,iclau T: 7igh pressure pulsatile lavage irrigation of intraarticular fractures: <ffects on fracture healing# J Ort!o Trauma $%%1'$*:&)6"&)3# 7assinger -,, 7ar!ing ?, 8ong ora at ,=: 7igh"pressure pulsatile lavage propagates bacteria into soft tissue# 3%in Ort!o Re%at Res *662'&3%:*("3$# =eLong 8? Jr, Born +T, 8ei -F, .etrik ,<, .on>io R, -ch ab +8: Aggressive treatment of $$% open fracture oun!s# J Trauma $%%%'&):$6&%"$62&# 7ohmann <, Tets orth 4, Ra!>ieAo ski ,J, 8iesnie ski T5: +omparison of !elaye! an! primary oun! closure in the treatment of open tibial fractures# Ar#! Ort!o Trauma Surg *66('$*(:$3$"$3)# .arrett B,, ,atros <, .riba> JJ, 9rgill =.: Lo er eBtremity trauma: Tren!s in the management of soft"tissue reconstruction of open tibia" fibula fractures# 5%ast Re#onstr Surg *66)'$$(:$3$2"$3**# Bhattacharyya T, ,ehta ., -mith ,, .omahac B: Routine use of oun! vacuum"assiste! closure !oes not allo coverage !elay for open tibia fractures# 5%ast Re#onstr Surg *661'$*$:$*)3" $*))# .uno R,, Teynor JT, @agano J, ?ustilo RB: +ritical analysis of results of treatment of *6$ tibial shaft fractures# 3%in Ort!o Re%at Res $%1)'*$*:$$3"$*$#*# Bach A8, 7ansen -T Jr: .lates versus eBternal fiBation in severe open tibial shaft fractures: A ran!omi>e! trial# 3%in Ort!o Re%at Res $%1%'*&$:1%"%&# ?iannou!is .:, .apakosti!is +, Roberts +: A revie of the management of open fractures of the tibia an! femur# J Bone Joint Surg Br *66)'11:*1$"*1%# 4lein ,., Rahn BA, 5rigg R, 4essler -,.erren -,: Reaming versus non"reaming in me!ullary nailing: Interference ith cortical circulation of the canine tibia# Ar#! Ort!o Trauma Surg $%%6'$6%:3$&"3$)# -chemitsch <7, 4o alski ,J,- iontko ski ,5, 7arrington R,: +omparison of the effect of reame! an! unreame! locke! intrame!ullary nailingon bloo! flo in the callus an! strength of union follo ing fracture of the sheep tibia# J Ort!o Res $%%2'$3:31*"31%# Bhan!ari ,, ?uyatt ?7, - iontko ski ,5, -chemitsch <7: Treatment of open fractures of the shaft of the tibia# J Bone Joint Surg Br *66$'13:)*")1#

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

5ischer ,=, ?ustilo RB, :arecka T5: The timing of flap coverage, bonegrafting, an! intrame!ullary nailing in patients ho have a fracture of the tibial shaft ith eBtensive soft"tissue inAury#J Bone Joint Surg Am $%%$'(3:$3$)"$3**#