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OFICINA DE Hospital de Emergencias EPIDEMIOLOGA Direccin Ejecutiva Jos Casimiro Ulloa

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

HOSPITAL DE EMERGENCIAS Jos Casimiro Ulloa

PLAN DE CONTINGENCIA CONTRA EL DENGUE

2013

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INDICE Pg. 3 5 7 7 8 8 9 9 9 11 12 13 13 13 13 14 14 15 16 16 17 17 17 18 20 28 28 29 31 33 34

Introduccin Justificacin Objetivo Metas mbito de Aplicacin Base Legal Aliados Estratgicos Etapas Estrategias a Desarrollar Cronograma Presupuesto Nuevas Definiciones de Casos de Dengue en el Per I. Caso Sospechoso de Dengue II. Caso Probable de Dengue III. Caso Probable de Dengue Grave IV. Caso Confirmado de Dengue V. Caso Descartado de Dengue Manejo Clnico de Casos Responsabilidad Recursos Logsticos Criterios para la Referencia de Casos Criterios para la Referencia a la Unidad de Cuidados Intensivos Criterios de Alta Conclusiones de la Reunin de Expertos sobre el Dengue Conceptos Bsicos Decisiones de Manejo Grupo A Grupo B Grupo C Equipo Responsable Anexos

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I.

INTRODUCCIN:

El dengue, es un problema de salud pblica de origen viral, transmitido por el vector Aedes aegypti, que se extiende de manera acelerada en los pases de los trpicos en todo el mundo. Los factores determinantes reconocidos para esta enfermedad, han contribuido con la presencia y persistencia del vector as como el comportamiento endmico epidmico que viene mostrando el dengue; en los ltimos aos afecta intensamente a los pases andinos y amaznicos Originalmente contenido al sudeste asitico, el dengue se dispers a otros continentes, incluyendo Amrica, donde durante los ltimos 40 aos se ha ido extendiendo hacia casi todos los lugares con presencia del mosquito vector Aedes aegypti. En los ltimos aos el dengue afect intensamente a los pases de la Regin de las Amricas, generando brotes epidmicos, a expensas de la circulacin de hasta los cuatro serotipos dengue, agravada la situacin por la emergencia que ocasiono la introduccin de la cepa americana, de reciente introduccin a la amazonia peruana, generando en el primer trimestre del ao uno de los brotes ms importantes en el pas concentrado en la Regin Loreto y que alcanzo extensin a otras regiones amaznicas y de la costa peruana. En el actual escenario, el dengue ha comprometido a pases de la regin como, Colombia, Brasil, Bolivia, Argentina, Ecuador, Paraguay, Venezuela, Mxico. Honduras, Costa Rica, Honduras, Repblica Dominicana, Per y Chile que reporta en la Isla Navidad, evidencindose la circulacin de hasta los cuatro serotipos dengue, situacin de riesgo agravada por inclemencias de los efectos del cambio climtico, proceso de urbanizacin desordenado, los problemas de abastecimiento de agua, escasa participacin comunitaria, insuficiente compromiso de los gobiernos locales, debilitamiento de los programas /estrategias de control. En este marco, la prevencin y control del dengue exige a los estados un trabajo articulado de calidad y sostenido que va desde las intervenciones para alcanzar cambio de conductas en la poblacin, vigilancia de los factores de riesgo, control del vector, atencin de los casos en el marco de una poltica de gobierno que exija a todos los actores polticos sociales y comunales pblicos y privados responsabilidad para reducir y/o minimizar el impacto del dengue sobre la poblacin. Por las caractersticas del dengue y los factores de riesgo, las poblaciones concentradas y las grandes capitales son ms vulnerables; en Lima se reporta infestacin por Aedes aegypti desde el ao 2000, notificndose un primer brote en el distrito de Comas en el ao 2005, a partir de casos importados de la Amazonia, esta situacin, dejo una importante poblacin susceptible y el permanente riesgo de transmisin, en los aos sucesivos se han registrados brotes focalizados en localidades periurbanas de la provincia de Lima, la capacidad del vector de

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adaptacin ha permitido ampliar la dispersin facilitada por las personas que trasladan el vector. El ingreso del serotipo DEN 2, cepa americana/asitica a nuestro pas ha trado consigo, cambios en la evolucin de los casos generando formas graves y severamente afectados, con gran compromiso sistmico, antes no evidenciado en el pas situacin que exige desarrollar acciones intensas y sostenidas de informacin, promocin, prevencin y control del dengue a fin de disminuir los riesgos de enfermar y morir por esta causa. En la DISA V Lima Ciudad, en el ao 2012, hasta la semana 31, se presentaron tres brotes en los distritos de Puente Piedra (Los Sureos), Comas (Carmen Medio) y Los Olivos (El Trbol), Situacin actual: Durante el ao 2012, hasta la semana 46 se han reportado 278 casos autctonos confirmados de los cuales 31 (11%) corresponden a Dengue con seales de alarma y 247 (89%) corresponden a Dengue sin seales de alarma. 136 (49%) casos proceden de la Red Puente Piedra, 122 (44%) de la Red de Salud Tpac Amaru y 20 (7%) de la Red de Salud Rmac, SMP LO. As mismo, se han presentado 72 casos importados, de los cuales 33 (46%) corresponden a dengue con seales de alarma y 39 (54%) corresponden a dengue sin seales de alarma. Actualmente el Aedes aegypti est presente en 13 distritos, lo cual configura un escenario de riesgo potencial de ocurrencia de brotes y epidemias, considerando que los determinantes para la transmisin del dengue persisten. Adems, por el incremento de casos importados de dengue desde Ucayali, existe el riesgo de presentacin de brotes por el DENV-2, genotipo Americano/asitico que se asocia a formas graves. Por ser un problema multifactorial su abordaje exige el conocimiento y compromiso de los diferentes actores y sectores polticos y sociales en bsqueda de la solucin. Ante esta situacin es importante la preparacin de los establecimientos de salud hospitalarios estableciendo planes de contingencia ante un incremento de casos y situacin de brote.

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II. JUSTIFICACIN:
La alta migracin interna y externa; la escasa disponibilidad e inadecuada provisin y almacenaje de agua domstica, las condiciones de Saneamiento Bsico e intradomiciliario deficientes y la situacin ambiental de elevada temperatura por el verano en la ciudad de Lima, condicionan la proliferacin y dispersin del mosquito Aedes Aegypti, lo cual asociado al grado de hacinamiento en nuestra capital condiciona una situacin emergente de elevado riesgo para la aparicin de Dengue. Las reas geogrficas de la poblacin que acude al Hospital de Emergencias Jos Casimiro Ulloa est conformada por zonas principalmente urbanas y algunas urbano marginales con una altitud promedio es de 113 msnm, con temperaturas que oscilan entre 15-27C, con precipitaciones fluviales de 0-20 mm anuales y una humedad relativa superior al 90%. El equipamiento y suministros cubren requerimientos regulares y existen reservas para contingencias, pero para una situacin de brote de Dengue debe reevaluarse. Los recursos humanos mdicos tienen amplia experiencia pero no tienen capacitacin actualizada en el tema del Diagnstico y Manejo del Dengue. Alerta Epidemiolgica: Incremento del riesgo de de brotes de dengue. Noviembre 2012.10. (AE-DISA V LC N 04-12). Ante esta eventualidad de presentarse una situacin de brote de Dengue en Lima, se hace necesario contar con un Plan de Contingencia del Dengue 2012 - 2013 actualizado y aprobado con Resolucin Directoral.

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OBJETIVOS General
Brindar una atencin adecuada a los pacientes con sospecha de Dengue y/o Dengue Grave que acuden a nuestro Hospital

Especifico
Capacitacin del equipo de salud del Hospital en el diagnstico precoz, notificacin epidemiolgica y manejo clnico teraputico de los casos de Dengue Actualizar y sensibilizar al personal sobre las medidas de prevencin del Dengue y realicen un efecto multiplicador en la poblacin. Fortalecer el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, notificando e investigando de manera inmediata: Todo incremento de febriles. Todo incremento en la atencin de casos probables de dengue. Todo caso probable o confirmado de dengue grave. Cualquier caso probable o confirmado de dengue en zonas sin antecedentes de transmisin. Organizar la atencin de pacientes ante la perspectiva de un aumento en la demanda de atencin por hospitalizacin y emergencia. Asegurar una atencin adecuada de los pacientes con sospecha de Dengue y/o Dengue grave que acude al Hospital.

METAS 80% personal profesional y tcnico de las reas de Hospitalizacin, y Emergencia actualizados en Dengue. 100% de casos de Dengue atendidos segn fluxograma de atencin establecido. 100% de casos sospechosos de Dengue con diagnstico precoz, tratamiento oportuno y orientado.

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AMBITO DE APLICACIN
El presente Plan de Contingencia es de aplicacin obligatoria por todos los niveles de atencin del Hospital de Emergencia Jos Casimiro Ulloa

BASE LEGAL
Constitucin Poltica del Per. Ley General de Salud N 26842. Decreto Supremo. N 013 -2002-SA. Aprueba Reglamento de la Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud N 27657 Decreto Supremo N 023 - 2005-SA. Aprueba Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. Reglamento Sanitario Internacional 2005. El artculo 17 de la ley N 27657 ley del Ministerio de Salud, que indica a las Oficinas de Epidemiologia y responsables de Vigilancia Epidemiolgica en las Direcciones de Salud Directiva Sanitaria N 037 -MINSA/DGE-V. O1 "Directiva Sanitaria para la Notificacin de casos en la Vigilancia Epidemiolgica del Dengue aprobada con R. M. 658-2010/MINSA. Alerta Epidemiolgica: Alto riesgo de transmisin de Dengue con presencia de Dengue Grave en el Per -Enero 2011 (AE 01-2011-DEVE N 01). Gua de Prctica Clnica para la atencin de casos de Dengue en el Per. Aprobado con R. M. N 087-2011 del 02 de Febrero del 2011. Alerta Epidemiolgica: Incremento del riesgo de de brotes de dengue. Noviembre 2012.10. (AE-DISA V LC N 04-12). RD N 768-2004/MINSA aprueba la directiva Procedimiento para la elaboracin de Planes de Contingencia para Emergencias y Desastres RM N 767-2006/MINSA se aprueba el reglamento de Organizacin y funciones de la Direccin General del HEJCU. Resolucin Directoral N 129-2010-DE-HEJCU aprueba el Manual de Procedimientos de la Oficina de Epidemiologia y Salud Ambiental del HEJCU. RD. N 091-2012-DG-HEJCU se aprueba Manual de Organizacin y Funciones del HEJCU. RM.N 526-2011/MINSA Norma para la elaboracin de documentos normativos del MINSA,.

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ALIADOS ESTRATEGICOS:
Comit Tcnico permanente de la estrategia sanitaria de Control de Enfermedades Metaxenicas. Gobierno Local Medios de comunicacin RED de Salud de Lima Ciudad Organizaciones pblicas y privadas

ETAPAS:
o De Preparacin de Recursos Humanos: sensibilizacin, convocatoria localizacin de los recursos HUMANOS (Trabajadores voluntarios). o Preparacin de materiales (Diseo, confeccin de materiales para difusin. o De Mantenimiento: a travs de acciones monitoreo y evaluacin de metas. y

ESTRATEGIAS DESARROLLAR:
1. ACTIVIDADES DE VIGILANCIA DE FEBRILES: a. Reforzamiento de la Vigilancia Activa de pacientes febriles: Se realizar una evaluacin rpida de diagnsticos sugestivos de enfermedades febriles agudas, en las reas de emergencia e incluir todos los pacientes adultos y nios. Para la activacin del Plan Contingencia de Dengue se ha determinado que un incremento por encima de 10 pacientes por da, atendidos en el primer trimestre se considera situacin inminente de brote. b. Vigilancia pasiva de resultados de laboratorio compatibles con dengue: - Se har seguimiento a todos los resultados de pacientes con enfermedades febriles agudas de aquellas muestras enviadas al Instituto Nacional de Salud (INS) a fin de cruzar informacin tanto clnica como de laboratorio. 2. ACTIVIDADES DE CAPACITACION: - Desarrollar Sesiones de Capacitacin: a. Destinadas a actualizar los conceptos de manejo y definiciones en Dengue. Solo para personal asistencial. - Desarrollar Medios Informativos b. Cada sesin de capacitacin incluir la distribucin de material informativo personal y general relacionado al Dengue. 3. ACTIVIDADES DE SUPERVISION Y EVALUACION: a. Vigilancia b. Informes de brotes c. Protocolos de atencin y de proteccin referido a Dengue
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d. Informe de reuniones de coordinacin con Autoridades Correspondientes. e. Presentacin de indicadores de atencin en los diversos servicios. f. Anlisis epidemiolgico de casos atendidos. 4. ACTIVIDADES DE ATENCIN DE CASOS PROBABLES DE DENGUE: a. Atencin en Servicio de Emergencia: i. De acuerdo al flujograma propuesto, todo paciente con sospecha clnica de dengue y signos de alarma ser evaluado y tratado por un mdico en Emergencia. Posteriormente, de acuerdo a la severidad ser derivado para hospitalizacin general o atencin especializada en Unidades de Cuidados Crticos (Anexo 01). ii. En caso de dengue grave, la primera atencin se realizar en la Unidad de Trauma-Shock. b. Atencin en Servicio de Hospitalizacin especializado: i. Atencin en Servicios de Cuidados Crticos Una vez que el paciente es estabilizado en Emergencia y presenta criterios de dengue grave, ser transferido a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde ser tratado de acuerdo al nivel de compromiso sistmico. ii. Atencin en Servicios Quirrgicos Los pacientes que ameriten ciruga para control de daos como sangrado gastrointestinal masivo u otras condiciones quirrgicas, sern tratados bajo los protocolos de atencin de los servicios. 5. ACTIVIDADES FRENTE A UN BROTE DE DENGUE: a. Investigacin de brote. i. Desarrollo de investigacin clnica para determinar riesgos y medidas a implementar. Completando los 3 informes solicitados por las autoridades sanitarias competentes. b. Mitigacin de extensin y daos. i. Preparacin de protocolos de atencin y aislamiento de casos que requieran cuidados hospitalarios generales y especializados. c. Medidas Preventivas a corto y largo plazo. i. Coordinacin con Autoridades Hospitalarias para implementar actividades de Saneamiento Ambiental en los alrededores del
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Hospital, para evitar diseminacin comunitaria. Principalmente referidas a levantamiento de ndice adico y fumigacin peri hospitalaria durante el tiempo que transcurra el brote de dengue.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:
REA ACTIVIDADES VEA febriles VEP laboratorio META N Vigilancia de febriles
52 12

TRIMESTRE I
13 3

INDICADOR Informe semanal Informe mensual Informe Trptico elaborado Trptico difundido Informe elaborado Caso Atendido Caso Atendido Caso Atendido Documento elaborado

%
100 100

II

III IV

RESULTADOS MEDIO DE ESPERADOS VERIFICACION 52 Informes elaborados 12 Informes elaborados 6 capacitaciones 1 trptico elaborado 25000 trpticos difundidos 8 Informes Elaborados 10 Casos Diagnosticados y atendidos 10 Casos Diagnosticados y atendidos 12 Casos Diagnosticados y atendidos 4 Documento Elaborado Informes Informes Lista de asistencia Cargo de recepcin Cargo de recepcin Informe

RESPON. OESA OESA OESA OESA OESA OESA OESA SERVICIOS OESA SERVICIOS OESA SERVICIOS OESA

13 13 13 3 3 3 1 3 1

Capacitacin 6 100 6 Servicios Elaboracin de 1 100 1 Capacitacin trptico Difusin de 25000 100 25000 trptico Evaluacin del Supervisin 8 100 3 cumplimiento y Evaluacin del Plan Consulta Ambulatoria Atencin de casos Hospitalizacin
10 100 10

Informe

10

100

Informe

Emergencia Deteccin de brote Informe

12

100

Informe Informe

100

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PRESUPUESTO:

CARACTERISTICAS ACTIVIDAD
Vigilancia de febriles

TRIMESTRE 1 2 3 4

INSUMO Cantidad Material de escritorio USB Elaboracin material difusin Fotocopiado

Unidad de medida

Observacin Material varios

Unidad Unidad Unidad Unidad Unidad Material varios Elaboracin de Trpticos diversos Diversos contenidos

Capacitacin

Refrigerios Gaseosas Material de escritorio

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NUEVAS DEFINICIONES DE CASO DE DENGUE EN EL PERU I.- Caso sospechoso de Dengue


Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 das de evolucin y antecedente epidemiolgico de exposicin a Dengue.

II.- Caso probable de Dengue:


1.- Caso probable de Dengue (sin seales de alarma) Todo caso sospechoso que no tiene ninguna seal de alarma y que presenta por lo menos dos de las siguientes manifestaciones: - Artralgias. -Mialgias. - Cefalea. - Dolor ocular o retro-ocular. - Dolor lumbar. - Erupcin cutnea (RASH) 2.- Caso probable de Dengue con seal(es) de alarma Se presentan generalmente desde el tercer al sptimo da del inicio de la enfermedad. Todo caso sospechoso que presenta una o ms de las siguientes seales de alarma: 1 Dolor abdominal intenso y contino 2. Dolor torcico o disnea 3. Derrame seroso al examen clnico (Pleural, Pericrdico, Ascitis). 4. Vmitos persistentes 5. Disminucin brusca de temperatura o hipotermia 6. Disminucin de la diuresis (disminucin del volumen urinario) 7. Decaimiento excesivo o lipotimia 8. Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud o irritabilidad o convulsin) 9. Hepatomegalia o ictericia 10. Disminucin de plaquetas o incremento de hematocrito III.- Caso probable de Dengue Grave Se considera a todo caso sospechoso o probable de Dengue que adems, presenta por lo menos uno de los siguientes hallazgos: -Signos de choque hipovolmico (hipotensin, taquicardia, cianosis, frialdad distal, llenado capilar > 2 segundos). - Derrame Seroso por estudio de imgenes (Radiografa Trax y Ecografa

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Abdominal). - Sangrado grave segn criterio clnico. - Escala de Glasgow < 13.

IV.- Caso confirmado de Dengue:


1. Caso confirmado de Dengue por laboratorio Todo caso probable de Dengue que tenga resultado positivo a una o ms de las siguientes pruebas: -Aislamiento viral por cultivo celular. -RT-PCR. - Antgeno NS1 - Deteccin de anticuerpos Ig M para Dengue en una sola muestra. - Evidencia de seroconversin en Ig M en muestras pareadas. En casos de reinfeccin, cuando hay un resultado inicial y posterior de Ig M negativo, se podra confirmar el caso, por la elevacin del ttulo de anticuerpos de IgG en muestras pareadas. 2. Caso confirmado de Dengue por nexo epidemiolgico en Brotes epidmicos (No Dengue Grave) Todo caso probable de Dengue que no dispone de confirmacin por laboratorio y que tiene nexo epidemiolgico (Solo en caso de Epidemias). Cuando no hay brote o epidemia de Dengue, los casos probables debern tener prueba especfica de laboratorio.

V.- Caso descartado de Dengue:


Caso descartado de Dengue por laboratorio Resultado Negativo de Ig M e IgG en una sola muestra con tiempo de enfermedad mayora 10 das. Resultado Negativo IgM e IgG en muestras pareadas, la segunda muestra tomada con un tiempo de enfermedad mayor a 10 das. NOTA. Las pruebas negativas de RT-PCR, cultivo viral o NS7, no descartan el caso o la enfermedad.

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MANEJO CLINICO DE CASOS


El tratamiento individual de cada enfermo no puede comprenderse a cabalidad ni aplicarse adecuadamente si no est enmarcado en un conjunto de medidas organizativas y de capacitacin que deben ser aplicadas en el hospital, centro de atencin primaria y la comunidad.

Las actividades en el primer nivel de atencin deben enfocarse en:


Reconocimiento de que el paciente febril puede tener dengue. Atencin del paciente en la fase febril temprana de la enfermedad Identificar lugar de infeccin, definir niveles de riesgo y expansin La notificacin inmediata a las autoridades de salud pblica de que el paciente es un caso probable de dengue. Identificacin de los estudios tempranos de la fuga de plasma o fase crtica para iniciar la terapia de hidratacin. Identificacin de los pacientes con signos de alarma que necesiten ser referidos para su admisin y/o terapia de hidratacin intravenosa, en el segundo nivel de atencin. Si es necesario y posible iniciar la hidratacin intravenosa desde el primer nivel de atencin. Identificacin y manejo oportuno y adecuado de la fuga de plasma grave y el choque, el sangrado grave y afectacin de rganos para su referencia adecuada con el paciente hemodinmicamente estable. Dada la evolucin que pueda tener el caso, es necesario y obligatorio que los pacientes con manejo ambulatorio deban ser evaluados diariamente en la unidad de salud siguiendo la evolucin de la enfermedad y vigilando los signos de alarma y las manifestaciones del dengue grave. Es importante dar la educacin al paciente y/o familiares sobre los signos de alarma y gravedad de la enfermedad, para que al ser identificados acudan inmediatamente al centro de salud ms cercano.

Segundo y Tercer nivel de Atencin: Centros de referencia


Los centros de referencia que reciben pacientes con dengue gravemente enfermos, deben tener la capacidad de proporcionar una atencin rpida a los casos referidos. Debe asegurarse que existan camas disponibles para los pacientes que renan los criterios de admisin hospitalaria, aun cuando casos electivos tengan que ser reprogramados (de acuerdo a la reorganizacin de los servicios de salud). Todos los hospitales ante una contingencia deben tener un rea asignada para tratamiento de pacientes con dengue (Unidad de tratamiento de dengue). Estas

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unidades deben de contar con personal mdico y de enfermera que estn entrenados para reconocer pacientes de alto riesgo y para implementar tratamiento, monitoreo y seguimiento adecuado, de igual manera estas unidades deben disponer de los insumos material mdico, de laboratorio y paquetes de tratamiento correspondiente.

RESPONSABILIDAD
Es responsabilidad de las regiones, redes y micro redes disponer lo conveniente a fin de que los establecimientos de salud de todos los niveles de atencin, dispongan de manera oportuna de los recursos necesarios para la atencin y manejo de los casos de dengue. El equipo debe ser multidisciplinario, sin embargo el mnimo indispensable en la atencin lo constituyen mdicos y enfermeras, personal que segn el nivel deben ser capacitados y entrenados en el triaje y atencin de emergencia. En los centros de referencia el equipo multidisciplinario debe tener la competencia para organizar el servicio y brindar la atencin teniendo en cuenta las recomendaciones para la atencin de casos de dengue con signos de gravedad y casos de dengue grave. Deben de disponer de un ambiente accesible y adecuadamente equipado como una unidad de dengue con los recursos humanos necesarios para proporcionar atencin mdica inmediata y transitoria a los pacientes que requieran terapia hdrica endovenosa hasta que ellos puedan ser trasferidos.

RECURSOS LOGSTICOS
Recursos de laboratorio, para biometra hemtica y hematocrito disponible en al menos dos horas. Soluciones parenterales: cristaloides y equipos para administracin de soluciones intravenosas. Medicamentos e insumos mdicos: existencia suficiente de paracetamol/ acetaminofn, sales de hidratacin oral, soluciones parenterales, equipos de venoclisis, catteres endovenosos para va perifrica. Comunicacin lo ms gil y asertiva. Materiales y equipos tales como: termmetros, estetoscopios, tensimetros, balanzas, etc. Banco de Sangre y/o su equivalente segn el nivel para disponer de hemocomponentes segn el caso lo requiera. Instrumentos de registro de los casos.

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Solicitud de exmenes, hojas de histrica clnica, evolucin y monitoreo de casos. Flujogramas de atencin y de decisiones para el manejo de casos. Cartillas de educacin e instruccin para los pacientes y familiares.

Criterios para la referencia de CASOS


Presencia e identificacin de SIGNOS DE ALARMA Nivel de compromiso del paciente Grupo de riesgo: Gestantes, nios y ancianos Paciente con antecedentes de portar otra patologa

Criterios para la referencia a Unidad de Cuidados Intensivos


Choque que no responde a tratamiento convencional (tres cargas con cristaloide). Fuga importante de plasma con distrs respiratorio. Pulso dbil. Hemorragia grave. Sobrecarga de volumen. Disfuncin orgnica (tal como dao heptico, cardiomiopata, encefalopata, encefalitis y otras complicaciones inusuales)

Criterios de alta
Ausencia de fiebre por 48 Horas. Mejora clnica manifiesta (bienestar general, apetito, hemodinamia estable, buena diuresis, no distrs respiratorio) Normalizacin o mejora de los exmenes de laboratorio: tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos) Hematocrito estable

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CONCLUSIONES DE LA REUNION DE EXPERTOS SOBRE EL DENGUE (01/03/2011) 1. Los pacientes con dengue, mueren por shock por extravasacin de plasma. 2. Sin Aedes aegypti no hay dengue. 3. La defervescencia de la fiebre marca el inicio de la etapa crtica (signos de alarma). 4. El dolor abdominal intenso y constante es el signo de alarma ms frecuente. 5. El dolor abdominal indica extravasacin del plasma. 6. Todo paciente con signos de alarma, debe recibir de inmediato cristaloides EV, a dosis mencionada en la GUA - MINSA. 7. El hematocrito es un marcador de severidad e indica prdida de lquidos, y de su recuperacin. 8. El recuento de plaquetas, es indicativo para la evolucin clnica. 9. Recuperado de los signos de alarma, se debe mantener la rehidratacin intravenosa. la 10. Todo paciente con dengue y co-morbilidad debe ser manejado en forma individualizado. 11. En toda gestante, debe ser retrasada las labores de parto y sostenerse con rehidratacin EV en la fase crtica. 12. El propsito en la atencin del paciente es realizar todos los esfuerzos mdicos para evitar el shock. 13. Evitar, en lo posible, maniobras e invasiones instrumentales. 14. Todo paciente que ingresa en shock y dao orgnico, debe ser tratado de inmediato y luego referido a los establecimientos de referencia para la atencin de casos de dengue. 15. El dao severo de rganos es indicador de dengue grave, an sin extravasacin de plasma. 16. La plaquetopenia, la bradicardia sinusal y el estado de conciencia, se recuperan al pasar la fase crtica. 17. Existe la fase de convalecencia que dura semanas meses, para recuperar la homeostasis habitual. 18. No es imprescindible los exmenes de diagnstico laboratorial para el manejo de casos probables de dengue, el diagnstico es clnico. 19. Fortalecer la implementacin de la gua prctica del manejo de casos de dengue a todo nivel, a travs de las capacitaciones. 20. Pacientes febriles de manejo ambulatorio, debern entregar un volante donde indiquen los signos de alarma y las recomendaciones.

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Clnica y tratamiento de casos de DENGUE

Diagnstico, evaluacin de la fase y severidad de la enfermedad


Es dengue? Qu fase del dengue? (febril/crtica/recuperacin) Existen signos de alarma? Tiene co-morbilidad u otro riesgo? Cul es el estado de la hemodinamia e hidratacin? Tiene choque?

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CONCEPTOS BSICOS
Es crucial conocer los cambios que se producen en el organismo, luego que el virus del dengue es introducido cuando un mosquito a picado a un ser humano (inmunopatologa), para el seguimiento, diagnstico, tratamiento de rutina y el abordaje del caso grave para salvarle la vida.

Dos grandes cambios inmunopatologicos se presentan:


Extravasacin de lquidos del espacio Intravascular al Extravascular Disminucin plaquetaria que activa la cascada de coagulacin (CID) La lesin de las esclusas de la Zonula Occludens provoca un escape de lquidos del espacio intravascular al espacio extravascular. La hipovolemia desencadena una serie de respuestas homeostticas que tienen como fin mantener una mejor perfusin de los rganos ms nobles

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CURSO DEL DENGUE Dengue es una enfermedad sistmica y dinmica El espectro clnico incluye varias formas de manifestaciones clnicas severas y no severas Despus de un periodo de incubacin la enfermedad comienza abruptamente y puede ser seguida de las siguientes 3 fases: Fase febril Fase Critica Fase de Recuperacin

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Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar o empeorar Aquellos que mejoran despus de la defervescencia tienen DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA Aquellos que empeoran van a manifestar signos de alarma: DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

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FASE CRTICA SIGNOS DE ALARMA Los signos de alarma son el resultado de un aumento significativo de la permeabilidad capilar. Marcan el inicio de la fase crtica. Signos de alarma Dolor abdominal espontneo o a la palpacin Vmitos persistentes Acumulacin de fluidos, clnicamente demostrable Sangrado de mucosas Letargia; irritabilidad Hepatomegalia >2cm Laboratorio: Aumento del Hto junto con una cada rpida del recuento de plaquetas

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.SIGNOS DE ALARMA: 1. Dolor abdominal intenso y continuo 2. Vmitos persistentes 3. Dolor torcico o disnea 4. Derrame seroso al examen clnico 5. Disminucin brusca de temperatura o hipotermia 6. Disminucin de la diuresis (disminucin del volumen urinario) 7. Decaimiento excesivo o lipotimia 8. Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud irritabilidad o convulsin) 9. Hepatomegalia o ictericia 10. Incremento brusco de hematocrito, asociado a disminucin de plaquetas. 11. Hipoproteinemia.

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FASE CRTICA SIGNOS DE ALARMA Puede evolucionar a dengue severo con: Escape severo de plasma que lleva al choque (choque por dengue) Distrs respiratorio Sangrado severo Dao severo de rganos El perodo de escape de plasma, clnicamente severo, usualmente dura de 24 a 48 horas

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FASE DE RECUPERACIN Y CONVALESCENCIA


La reabsorcin gradual de fluidos a partir del compartimiento extravascular ocurre en las siguientes 4872 horas. Aumenta la sensacin de bienestar, se estabiliza la hemodinamia y mejora la diuresis. Puede aparecer el clsico exantema de islas blancas en un mar rojo El Hto se estabiliza o puede disminuir por el efecto de dilucin de la reabsorcin de lquidos. El recuento de GB usualmente comienza a aumentar enseguida despus de la defervescencia. La recuperacin de las plaquetas es tpicamente ms tarda que el de los leucocitos.

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Decisiones de Manejo
En dependencia de las manifestaciones clnicas y otras circunstancias, el paciente puede: Ser enviado a su casa Grupo A Ser hospitalizado Grupo B Requiere tratamiento de emergencia Grupo C Notificacin de la enfermedad

Grupo A
Quines pueden ser enviados a su casa? Puede tolerar volmenes adecuados de lquidos por va oral Orina por lo menos una vez cada 6 horas No tiene ningn signo de alarma, especialmente cuando cede la fiebre El hematocrito es estable No hay otras condiciones coexistentes. Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar progresin de la enfermedad y la aparicin de signos de alarma hasta que estn fuera del periodo crtico. Cuidados en la casa Qu debe hacerse? Reposo en cama y con mosquitero Ingesta apropiada de lquidos (5 vasos o ms en adultos y proporcional en nios) Leche, jugos de frutas y solucin salina isotnica/ agua de arroz, sopa Agua sin electrolitos puede causar trastornos hidroelectrolticos Paracetamol (no ms de 4 gramos al da en adultos y dosis indicada en nios) Compresas para la fiebre Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los alrededores.

Que debe evitarse? No ingerir esteroides ni AINES Ej. cido acetil saliclico (aspirina), diclofenaco, naproxeno, etc. (IV, IM VO ni en supositorios) Si el pacientes est tomando uno estos medicamentos debe consultar con su Mdico la conveniencia de continuar el tratamiento No administrar antibiticos

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Grupo B
Quines deben ser referidos para manejo intrahospitalario?
Los pacientes con cualquiera de los siguientes: Signos de alarma Condiciones co-existentes como embarazo, lactancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolticas crnicas, etc. Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive lejos de servicios mdicos, o sin medios de transporte confiable.

Paciente derivado al hospital Dengue con signos de alarma:


Obtener el valor del hematocrito antes de hidratar al paciente, sin retardar el inicio de la administracin de lquidos intravenosos Administrar solo soluciones isotnicas como SSF 0.9%, Ringer-lactato, Solucin de Hartmann Comenzar con 10 ml/kg por 1-2 hr, luego Reducir a 3-5 ml/kg por 2-4 hr y luego continuar la reduccin de acuerdo a la respuesta y estado clnico del paciente Si el hematocrito sigue igual o solo aumenta mnimamente, continuar con la misma velocidad de infusin. Si hay empeoramiento de los signos vitales e incremento rpido del hematocrito, aumentar la velocidad de infusin a 10 - 20 ml/kg por 1-2 hr.

Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por solamente 24 48 hr. Reducir los fluidos e I.V. gradualmente cuando la severidad del escape de fluidos disminuya, al final de la fase crtica indicado por: La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son adecuadas El hematocrito disminuye por debajo de la lnea de base en un paciente estable.

Monitoreo por el mdico tratante:


Los pacientes con signos de alarma deben ser monitoreados hasta que termine el perodo de riesgo. Debe mantenerse un detallado balance de lquidos. Signos vitales y perfusin perifrica (cada 1-4 horas hasta que el paciente est fuera de la fase crtica) Diuresis (cada 4-6 horas) Hematocrito (antes y despus del reemplazo de lquidos, luego cada 6-12 horas)

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Glicemia (antes de hidratacin y luego de acuerdo a criterio clnico cada 12 a 24 horas) Funciones de otros rganos segn evolucin clnica Vigilar Hipotensin

Dengue sin signos de alarma:


Estimular la ingesta de lquidos por va oral. Si no tolera la va oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer con o sin dextrosa para mantenimiento Los pacientes deben iniciar la va oral despus de unas horas de recibir fluidos por va IV.

Monitoreo por el personal de salud:


Patrn de temperatura Volumen de ingreso y egreso de fluidos Diuresis Volumen y frecuencia Signos de alarma Hematocrito, leucocitos y plaquetas

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Grupo C
Quines requieren tratamiento de emergencia y deben ser referidos de urgencia? Dengue severo
1. Escape severo de fluidos con shock y/o acumulacin de fluidos con distrs respiratorio. 2. Sangrado severo 3. Dao severo de rgano/s Dao heptico con GOT/AST >= 1000 o t/ALT >= 1000 Alteracin de la conciencia con GCS < 15 o BCS < 5 Dao miocrdico con disminucin de fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo

Tratamiento de Emergencia Choque con Hipotensin


Los pacientes con choque hipotensin deben recibir tratamiento ms vigoroso. Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20 ml/kg como bolo, administrado en 15 minutos, para sacar al paciente del choque lo antes posible. Los pacientes con dengue severo deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.

1. Si la condicin del paciente mejora, Administrar infusin de cristaloides a 10 ml/kg/ en 1 hr Luego de mejora clnica con hematocrito evolutivo reducir gradualmente la infusin de cristaloides. 2. Si los signos vitales siguen an inestables (persiste el choque), repetir el bolo de cristaloide a igual dosis. Luego evaluar clnicamente y determinar hematocrito: Si el hematocrito aumenta comparado con el control inicial o permanece muy elevado administrar solucin de coloides a 10-20 ml/kg/ en a 1 hora. Si el hematocrito disminuye sin mejora clnica, indica sangrado y debe iniciarse transfusin de sangre a la brevedad posible

Por qu hay sangrado en el Dengue Severo?


Las hemorragias que se producen en el Dengue son a) El producto de las lesiones en el endotelio vascular, b) Trombocitopenia, c) Disfuncin de las plaquetas y d) Alteracin de los factores de coagulacin.

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Tratamiento de emergencia: Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas


Administrar 5-10 ml/kg de paquetes de GR o 10-20 ml/kg de sangre fresca completa a una velocidad apropiada y observar la respuesta clnica. Una buena respuesta clnica incluye la mejora del estado hemodinmico y el balance cido-base Considerar repetir la transfusin de sangre si: Hay ms prdida de sangre o No hay aumento apropiado del hematocrito posterior a la transfusin

Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados severos. Es usado en la prctica clnica y puede exacerbar la sobrecarga de fluidos.

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Equipo responsable
Dr. Manuel Vlchez Zaldvar Dr. Luis Enrique Arvalo Hernndez Dr. Oscar Rubn Becerra Garca Dr. Jackson Hernando Delgado Cceres Dr. Jorge Humberto campos Zavaleta Dra. Ely Roxana Filio Zapata Lic. Mara Elizabeth Vsquez Bonifacio C.P.C. Cosme Cceres Atayupanqui Srta. Ceferina Guzmn Vela Sr. Leonardo Omar Landauro Malpartida Lic. Edison Hurtado Len Dra. Sonia Escudero Vidal Dr. Fernando Montealegre Scott Dr. Eddie Enrique Vargas Encalada Dr. Juan Carlos Carril lvarez Dr. Augusto Dulanto Zorrilla Dr. Jaime Vsquez Yzaguirre Dr. Reynaldo Soto Urbina Lic. Cecilia M. Hurtado Colfer Dr. Violeta Iris Dvila Ildefonso Dr. Pal Araujo Prez Q.F. Elva Esther Palomino Gmez Lic. Mara Elena Malabrigo Morales Lic. Rosa Guizado Carmona Lic. Never Haydee Guillen Principe Director General Sub Director General/ Director Mdico Director de la Oficina Ejecutiva de Administracin Director de la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratgico Jefe de la Oficina de Apoyo a la Docencia e Investigacin Jefa de la Oficina de Asesora Jurdica Jefe de la Oficina de Personal Jefe de la Oficina de Economa Jefe de la Oficina de Logstica Jefe de la Oficina de Servicios Generales Jefe de la Oficina de Comunicaciones Jefe de la Oficina de Gestin de la Calidad Jefe del Departamento de Anestesiologa Jefe de la Oficina de Seguros Jefe del Departamento de Medicina Jefe del Departamento de Ciruga Jefe del Departamento de Traumatologa Jefe del Departamento de Neurociruga Jefa del Departamento de Enfermera Jefe del Departamento de Patologa Clnica Jefe del Departamento de Diagnstico por Imgenes Jefe del Departamento de Farmacia Jefa del Departamento de Servicio Social Jefe de la Oficina de Estadstica e Informtica Jefa del Departamento de Nutricin

Dr. Miguel Augusto Carrin Moncayo Jefe de Oficina de Epidemiologa y Salud Ambiental

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ANEXOS

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ANEXO 1

GLOSARIO DE DEFINICIONES: Caso autctono Es todo caso notificado cuyo lugar probable de infeccin sea la ciudad de Lima. Caso importado Es todo caso notificado cuyo lugar probable de infeccin sea fuera de la ciudad de Lima. Fiebre Temperatura axilar mayor o igual a 38C. Muerte por Dengue Es el caso confirmado de Dengue por laboratorio que fallece por dicha enfermedad. Nexo epidemiolgico en Dengue Es la relacin en tiempo y lugar que existe entre un caso probable con un caso confirmado de Dengue en una localidad donde existe transmisin del mismo. Zona endmica de dengue rea geogrfica en la cual la enfermedad est presente en forma continua Zona no endmica de dengue rea geogrfica sin casos autctonos o con casos autctonos aislados.

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FLUJOGRAMA DE ATENCION DE PACIENTE

AREA: CONSULTORIO EXTERNO Y EMERGENCIA

CASO PROBABLE DE FIEBRE POR DENGUE (Febril < 7 das, cefalea, dolor retro-ocular, mialgias/artralgias, erupcin cutnea, residente o procedente de zona con dengue)

PRUEBA DEL TORNIQUETE.

NEGATIVO

NEGATIVO

BUSCAR SEALES DE ALARMA

POSITIVO BUSCAR SANGRADOS NEG.

CASO PROBABLE DE DENGUE SIN SEALES DE ALARMA (TRATAMIENTO AMBULATORIO) Instruir a pacientes y familiares a cerca de la vigilancia de sangrado, petequias o signos de alarma para llevarlo al Establecimiento de Salud ms cercano. POSITIVO

1.

CASO PROBABLE DE DENGUE CON SEALES DE ALARMA

Dolor abdominal intenso y continuo Dolor torcico o disnea Derrame seroso al examen clnico Vmitos persistentes Disminucin brusca de la temperatura o hipotermia Disminucin de la diuresis Decaimiento excesivo o lipotimia Somnolencia, irritabilidad o convulsin.

2. 3. 4.

POR LO MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES HALLAZGOS: 1. Signos de choque hipovolmico. 2. Derrame seroso( Por imgenes) 3. Sangrado grave, segn criterio clnico 4. Escala de Glasgow < 13.

5. 6. 7. 8.

9. Hepatomegalia o ictericia 10. Disminucin de plaquetas o incremento de hematocrito.

CASO PROBABLE DE DENGUE GRAVE

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ANEXO 3 CAPACITACIN DEL PERSONAL DEL HOSPITAL JOSE CASIMIRO ULLOA El Objetivo de la capacitacin es contar con personal entrenado para la atencin de nuevos casos de pacientes con cuadros sospechosos de Dengue. Se desarrollara el siguiente temario: Enfermedad del Dengue, medidas de prevencin. Diagnstico y Tratamiento.

Se realizaran ponencias y talleres sobre los referidos temas, dirigido a todo el personal nombrado, contratado, residente e Internos del Hospital.

Dr. Miguel Augusto Carrin Moncayo Dr. Cesar Augusto Balczar Briceo Dra. Raquel Apaza vila Dr. Miguel Augusto Carrin Moncayo Dr. Cesar Augusto Balczar Briceo Dra. Raquel Apaza vila Dr. Miguel Augusto Carrin Moncayo Dr. Cesar Augusto Balczar Briceo Dra. Raquel Apaza vila

08 FEBRERO

08:00 -09:30 am. 15:00-16:30 pm. Auditorio del 2do. Piso

14 FEBRERO 15 FEBRERO

08:00 -09:30 am. 15:00-16:30 pm. 08:00 -09:30 am. 15:00-16:30 pm. .

Se reprogramara segn necesidad de los servicios.

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ANEXO 4

REQUERIMIENTOS: Para el adecuado desarrollo del presente plan se requiere: 1. RECURSOS HUMANOS
ACTIVIDADES

VIGILANCIA ACTIVA DE FEBRILES (1)


Actividad realizada por personal de salud en todos los servicios asistenciales del Hospital (Hospitalizacin, Consulta Externa y Emergencia.

VIGILANCIA ACTIVA DE CASOS SOSPECHOSOS (2)


Actividad realizada por el mdico de Vigilancia Epidemiolgica en todos los s ervicios hospitalarios

CAPACITACION PERSONAL SALUD (3)


Coordinada y desarrollada por personal de la Oficina de Epidemiologia y Salud Ambiental del HEJCU y docentes invitados.

ELABORACION DE TRIPTICO (4) Oficina de Comunicaciones EVALUACION Y SEGUIMIENTO DE CASOS (5)


Personal de la Oficina de Epidemiologia y Salud Ambiental del HEJCU

EVALUACION DE PLAN (6)


Oficina de Epidemiologia y Salud Ambiental del HEJCU, Comit de Infecciones Intrahospitalarias.

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2. RECURSOS LOGISTICOS:
DESCRIPCION INSUMOS: PAPEL BOND A-4 BOLIGRAFOS FOLDERES MANILA A-4 MICAS TAMAO A-4 ARCHIVADOR DE PALANCA T/STANDAR FOLDER PLASTIFICADO TAMAO A4 STANDAR PLUMON PARA PIZARRA ACRILICA COLOR AZUL PLUMON PARA PIZARRA ACRILICA COLOR ROJO MEMORIA PORTATIL USB DE 8 GB GASEOSAS personal REFRIGERIOS CHINCHES CABEZA DE COLORES SERVICIOS: SERV. DE IMPRESIN TRIPTICOS SERV. DE FOTOCOPIADO 25 400 millares Copias 04 24 10 100 4 12 12 6 3 800 800 3 Millar Unid. Unid. Unid Unid Unid Unid Unid Unid Unid Unid Cajas CANTIDAD UNIDAD MONTO SOLES TOTAL

a. b. c. d. e. f. g.

Fluxograma de bolsillo, 02 Banderolas 02 Banners 03 tintas de Impresora HP DSKJET6980 01 Tijeras grandes 05 cintas adhesivas 100 micas A4

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IMPLEMENTACION INSUMOS DE FARMACIA (ESTRATEGIA SANITARIA LOCAL METAXENICAS COMPONENTE DENGUE):

MEDICAMENTOS - Paracetamol. - Sales de Hidratacin. - Soluciones Cristaloides. - Metamizol. - Poligelina. OTROS: - Equipo de venoclisis. - Branulas. - Llave triple va. - Alcohol 90. - Algodn. - Esparadrapo. - Gasa. - Alcohol yodado. - Otros. RECURSOS HUMANOS: Se debe asegurar la atencin adecuada y de calidad de los pacientes con dengue para lo cual se dispondr de Personal asistencial: Mdicos, enfermeras, tcnicos de enfermera, personal de laboratorio, personal de farmacia, Estadsticos y cualquier otro personal que realice actividades de atencin directa de pacientes con Dengue. Personal administrativo que realiza actividades de soporte al equipo de trabajo asistencial para la atencin de pacientes con Dengue (Casos sospechosos y/o Confirmados). Forma de obtencin del Recurso Humano en caso que la demanda sobrepasara la capacidad de la Institucin: Contratacin de personal asistencial especializado para la atencin directa de pacientes y la elaboracin de informacin (CAS, por producto), horas de trabajo adicional del personal Nombrado o contratado que realiza actividades conexas a dicha atencin sea personal asistencial como administrativo. (Presupuesto Por Resultados E.S.L. METAXENICAS)

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ANEXO 5

PAUTAS PARA TOMA DE MUESTRA DE DENGUE 1. Los servicios debern notificar a Epidemiologa, con la ficha de notificacin llena, todos los casos probables de Dengue, segn las definiciones de caso. 2. Epidemiologa coordinar con Laboratorio del Hospital de Emergencias Jos Casimiro Ulloa, quien ser responsable de la toma de muestra y centrifugado respectivo. (En forma gratuita) 3. En turnos tarde y noche, Domingos y/o feriados; las rdenes sern realizadas por el mdico de guardia; quien coordinar con el Laboratorio del Hospital la toma de muestra. 4. Laboratorio conservar la muestra a 20c, e informar al da siguiente a la Oficina de Epidemiologa para el registro, y luego la remitir al Laboratorio Referencial de la DISA V Lima Ciudad. 5. La Oficina de Epidemiologia o el Laboratorio del Hospital entregarn los resultados de los pacientes a los Servicios, segn corresponda.

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