HISTORIA CLINICA INFANTIL

Fecha: 21 de Febrero de 2013. Datos del menor Nombre: D. G.. Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 05 de Diciembre de 1999. Lugar de nacimiento: Tijuana, Baja California. Edad: 13 aos. Escolaridad: Primero de secundaria. Turno: Matutino. Motivo de consulta: La madre refiere que la nia necesita apoyo a su lento aprendizaje, debido a que no ha logrado la lectoescritura, adems que presenta inmadurez en su desarrollo, dficit de atencin.

Genograma: 45 48

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Familia nuclear, compuesta por la madre que es ama de casa, el padre que trabaja como empleado en un supermercado y la hija de 13 aos. La madre refiere tener buena relacin con su hija y el padre, hace nfasis a que existe buena comunicacin entre ellos, a pesar que el padre tiene poco tiempo para convivir debido a su trabajo, aprovechan cada vez que coinciden para pasar tiempo juntos.

Antecedentes evolutivos:
Datos Prenatales La madre menciona que el embarazo no fue planeado, mas fue aceptado por ambos, tambin refiere que desde el momento que supo de su embarazo acudi con regularidad al medico cada mes y estuvo en asesoras, lea libros acerca del embarazo, etc. Sin embargo menciona que no se le realiz una radiografa de pelvis lo cual le trajo problemas posteriormente. Parto La madre tuvo que ser intervenida con una cesrea de emergencia a los 5 das de haber cumplido los 9 meses, Marisol naci con un peso de 3.700 kilogramos. La cesrea tuvo complicaciones debido a que el producto era muy grande para la pelvis tan reducida de la madre. La madre refiere que al nacer la nia trago liquido amnitico, por lo cual estuvo tres das en la incubadora. Recibi informacin por parte de la trabajadora social del imss.

Datos post natales La madre indica alimento a la menor a base de leche materna y formula, le retiro el pecho al mes puesto a que le dejo de producir. Se le retiro el bibern a los 12 meses. Desarrollo Psicomotriz El menor sostuvo la cabeza a los 8 meses, intento voltearse alrededor de los 4 meses, lo concreto a los 8 meses, comenz a sentarse sin ayuda aproximadamente a los 8 meses, para los 12 meses ya lo hacia sin ayuda. La madre manifiesta que Marisol casi no gateo, a pesar de darle estimulacin. Se sostuvo de pie sin ayuda al ao y logro sin ayuda al ao 3 meses, indica que camino en el mismo periodo, logro correr a los2 aos. No recuerda que haya subido y bajado escaleras. La toma de objetos la concreto entre los 6 meses, siendo diestra. Control de esfnteres La madre comenta que la menor dejo de usar paal a los 3 aos y que controlo esfnteres tanto diurnas como nocturnas a partir de esa edad sin complicaciones, el mtodo que utilizo para ensearle fue hablar con ella, recibi asesora de la psicloga del imss. Desarrollo del lenguaje Respecto al lenguaje el menor comenz a sonrer a los 6 meses. El balbuceo se presento igual a los 6 meses. Sus primeras palabras fueron al ao, seis meses. Actualmente la menor verbaliza frases y palabras de manera infantiloide, La madre indica que el lenguaje es entendible para la familia, que intenta comunicarse, pero que dice palabras mochas. La menor comenz a tener un lenguaje entendible alrededor de los 5 aos, pero fue hasta los 7 donde logr un poco mas de fluidez, adems que conserva problemas de lenguaje, pues segn la madre le hace falta desarrollarlo. Autonoma Personal: Auto cuidado La nia duerme en su propia cama, cuando bebe dorma en la de sus padres, la madre refiere que no precisa luz para dormir ni tiene ningn ritual para ello adems que su sueo es tranquilo. Tambin refiere que ella realiza su propio aseo. Alimentacin Actual La madre precisa que la menor come tres veces al da, con cubiertos, adems que tiene un horario establecido el cual se respeta a menos que tenga ocupaciones que no se lo permitan. Conducta Actual La madre refiere que la menor sola hacer berrinches cuando pequea y ser algo necia, adems que piensa que es algo tmida. Sin embargo dice que Tratan de platicar para hacerle ver, ensearle a saludar y cuando hace berrinches le explicamos con cario, la madre piensa que su hija tiene una buena adaptabilidad, que suele ser tmida al principio pero cuando toma confianza se adapta, pero que le falta para ser autosuficiente.

Formas de disciplina La madre menciona que a la menor se le castiga de manera verbal, hablando con ella de lo que hace mal, le advierte las consecuencias de sus actos, tambin se le manda a su cuarto cuando hace algo mal y en ocasiones se le priva de privilegios como ver la televisin o jugar cosas que le gustan. A la nia se le refuerzan las conductas adecuadas con comidas o dulces, tambin algunas veces se le lleva al cine, paseos con la familia, tambin cree que esta algo consentida por su papa y por ella y se le muestra mucho cario. Caractersticas personales y relaciones sociales La madre refiere a su hija como una nia alegre, introvertida, tranquila pasiva y dependiente, tambin menciona que esta en proceso de obediencia, por que abecs hace caso y abecs no, tambin dice que al principio se le dificulta relacionarse, pero es por que le falta seguridad, pero que ella trabaja cada da para lograr su autosuficiencia, aun sabiendo que puede ser muy protectora con ella. Juegos La nia disfruta de jugar tanto sola como acompaada, con quienes mas juega es con los padres y primas, las nicas visitas que tiene es a familiares, pues la madre aun no confa dejarla sola con compaeras de la escuela, su juego favorito son las muecas. Dinmica Familiar La familia esta compuesta por los padres y Marisol, la madre refiere que la autoridad es de ambos y que la disciplina se establece hablando, tambin dice que ellos tienen un acuerdo de como iban a criar a Marisol, mientras ella atiende la casa, el trabaja, pero es parte activa de la crianza de su hija. La madre se describe a si misma como protectora, pero que cada da trata de lograr que su hija sea independiente. Antecedentes clnicos La madre tiene asma y el padre artritis, sin embargo la nia presenta dichos padecimientos. Estudios Mdicos y Neurolgicos Asisti al pediatra, neurlogo, nutrilogo y ortopedista, debido a que la madre not el desfase en su desarrollo y le realizo varios estudios entre ellos electroencefalogramas, en cuanto al nutrilogo, la nia padeca de bajo peso, por lo cual llevo un control para corregirlo, cuando pequea asisti al ortopedista como medida correctiva al pie plano. Observaciones y conclusiones. Se puede observar que la madre esta al pendiente de su hija desde el momento de su embarazo, la madre tiene antecedentes desafortunados debido al parto, no fue informada de las consecuencias que pudiesen tener para la nia el haber pasado por eso, sin embargo nunca escatimo en atencin a sus necesidades; es notorio que la madre sobreprotege a Marisol debido a sus condiciones, la madre esta consiente del bajo nivel de desarrollo de D., en una ocasin D. fue remitida a un CAM, pero la madre la sac debido a que Marisol no estaba tan mal como los nios de ah, sin embargo la madre se nota dispuesta a cooperar para lograr el desarrollo de su hija.